145

TESTES ESPECIAIS (ORTOPDICOS)

1. Ombro

1.1. Tendinite Supra-Espinhal Tendinite do supra-espinhoso uma condio inflamatria comum do ombro que causa dor na regio anterior do ombro. Pode ser causado por trauma, excesso de uso (principalmente movimentos acima da cabea) ou falha mecnica corporal durante a atividade atltica, como o arremesso no beisebol e no boliche. Especificamente na abduo, o paciente apresenta ADM passivo dolorosa e ADM ativo limitada, e demonstra-se apreensivo ao executar esses movimentos. O arco doloroso normalmente de 60 a 90 de abduo. Nessa amplitude, o tubrculo maior passa sob o acrmio e o ligamento coracoacromial. Se a

irritao do tendo for contnua, depsitos de clcio podero se formar e resultar em tendinite calcificada. Os sinais e sintomas clnicos so: dor na regio ntero-lateral do ombro. Dor ao dormir do lado afetado, rigidez, segurar o ombro durante o uso, dor durante ADM passivo e ativo e dor a palpao localizada.

1. Teste para detectar tendinite do supra-espinhoso Com o paciente sentado, faa-o abduzir o brao a 90 na posio entre abduo e flexo para frente. Pea-lhe para abduzir o brao contra-resistncia. Fundamento - A abduo do ombro com resistncia tensiona basicamente o msculo deltide e o msculo e o tendo do supra-espinhal. Dor e/ou fraqueza na insero do tendo do msculo supra-espinhal podem indicar tendinite degenerativa ou lacerao do tendo. Dor no msculo deltide pode indicar distenso do msculo deltide.

1.1.2. Teste de coar de Apley Pea ao paciente sentado colocar a mo do lado do ombro afetado atrs da cabea e tocar o ngulo superior oposto da escpula. Em seguida pea-lhe para colocar a mo atrs das costas e tentar tocar o ngulo inferior oposto da escpula. Fundamento: a tentativa de tocar vigorosamente as regies superior e inferior opostas da escpula fora os tendes do manguito rotador. A exacerbao da dor indica tendinite degenerativa de um dos tendes do manguito rotador, que costuma ser o tendo do msculo supra-espinhal.

1.1.3. Teste de impacto de Hawkins-Kennedy Com o paciente em p, flexione o ombro para frente a 90, depois force o ombro em rotao medial sem resistncia do paciente. Fundamento: Esse movimento empurra o tendo do msculo supra-espinhal contra a face anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada indica tendinite do supra-espinhal.

1.1.4. Sinal de impacto de Neer Com o paciente sentado, segure o seu punho e passivamente movimente o ombro flexionando-o para frente. Fundamento: Mover o ombro mediante flexo para frente comprime o tubrculo maior do mero contra a margem ntero-inferior do acrmio. Dor no ombro e expresso de apreenso no rosto do paciente so sinais positivos de leso por excesso de uso do msculo supra-espinhal ou, s vezes, do tendo do bceps braquial.

1.2. Tendinite Bicipital O bceps braquial tem duas cabeas, uma longa e outra curta. A cabea longa se origina no lbio superior da cavidade glenoidal, segue lateralmente e forma um ngulo de 90 no sulco intertubercular na face superior da cabea do mero. o tendo afetado na tendinite bicipital. A tendinite bicipital um quadro crnico de dor no ombro com dor palpao do sulco intertubercular. A maior parte dos casos est associada com leses, como sinovite da cpsula adjacente, capsulite adesiva, ostefitos na rea do sulco intertubercular ou laceraes do manguito rotador. A tendinite bicipital verdadeiramente isolada permite amplitude completa de movimento passivo. Os principais sinais e sintomas so: dor na regio anterior do ombro, dor palpao do sulco intertubercular e dor com flexo e extenso passivas e ativas do cotovelo. 1.2.1. Teste do bceps braquial Com o cotovelo do paciente supinado e completamente estendido, e o ombro flexionado para frente a 45, coloque os dedos de uma mo no sulco intertubercular e a mo oposta no punho do paciente. Pea-lhe para elevar o brao para frente contra a resistncia. Fundamento: Este teste tensiona o tendo do bceps braquial no sulco intertubercular. Dor ou sensibilidade palpao no sulco intertubercular indica tendinite bicipital.

1.2.2. Teste de Lippman Pea ao paciente sentado para fletir o cotovelo a 90. Estabilize o cotovelo com uma das mos e com a outra palpe o tendo do bceps braquial e mova-o de um lado para o outro no sulco intertubercular. Fundamento: mover o tendo do bceps braquial manualmente no sulco intertubercular tensiona o tendo e o ligamento transverso do mero. Dor indica tendinite bicipital. Fisionomia apreensiva pode indicar propenso para subluxao ou luxao do tendo do bceps braquial para fora do sulco intertubercular ou ruptura do ligamento transverso do mero.

1.2.3. Sinal de Gilchrest

Com o paciente em p, pea-lhe para segurar um peso de 2,5 a 3,0 quilos e, com o brao estendido, levanta-lo na altura da cabea. Em seguida, pea-lhe para girar o ombro para fora e abaixar vagarosamente o brao na lateral. Fundamento: Esse teste semelhante ao teste de Abbot-Saunders, mas no passivo e requer o uso de peso. Abduo e rotao lateral do ombro tensionam o tendo do bceps braquial contra o ligamento transverso do mero. Dor e/ou desconforto no sulco intertubercular indicam tendinite bicipital, um estalido pode indicar subluxao ou luxao do tendo do bceps braquial para fora do sulco intertubercular, o que pode ser provocado por frouxido ou ruptura do ligamento transverso do mero ou por sulco intertubercular congenitamente raso.

1.3. Bursite A bolsa subacromial situa-se sobre os tendes do manguito rotador e continuao da bolsa subdeltidea. Bursite isolada subacromial ou subdeltidea rara. Em geral, a bursite associada a tendinite do supraespinhal adjacente. Anatomicamente, a parede sinovial interna da bolsa subdeltidea a parede externa do tendo do msculo supra-espinhal; portanto, se uma das estruturas estiver inflamada, a outra tambm estar. Algumas das causas mais comuns de bursite so trauma, excesso de uso, traumas mltiplos menores repetidos e atividade executada de modo imprprio. Os principais sinais e sintomas so: dor na regio ntero-lateral do ombro, dor ao dormir sobre o lado afetado, rigidez, segurar o ombro durante o uso, dor com ADM passivo e dor palpao localizada.

1.3.1. Sinal subacromial de apertar boto Com o paciente sentado, aplique presso bolsa subacromial. Fundamento: Pressionar a bolsa subacromial produz irritao se ela estiver inflamada. Dor localizada indica inflamao da bolsa.

1.3.2. Teste de Dawbarn Com o paciente sentado, aplique presso logo abaixo do acrmio do lado que est sendo testado. Observe se h dor ou sensibilidade palpao. Em seguida, abduza o brao do paciente alm de 90, mantendo presso no ponto abaixo do acrmio. Fundamento: O ponto abaixo do acrmio a poro palpvel da bolsa subacromial. Dor e/ou sensibilidade palpao do local podem indicar inflamao da bolsa. Quando o brao est abduzido, o msculo deltide cobre o ponto abaixo do acrmio. A cobertura desse ponto reduz a presso sobre a bolsa, diminuindo a dor se a bolsa estiver inflamada. A diminuio da dor palpao nesse ponto indica bursite subacromial.

1.4. Instabilidade Glenoumeral Anterior

A instabilidade anterior do ombro a principal causa que contribui para sua luxao. Atribui-se isso a fraqueza anatmica das estruturas anteriores da articulao glenoumeral: cpsula anterior, ligamentos glenoumerais, tendes do manguito rotador e lbio glenoidal. Existem trs tipos de luxaes anteriores, conforme a sua direo: subclavicular, subcoracidea e subglenidea. A subcoracidea a mais comum. A causa mais freqente de luxao de ombro a queda sobre o brao estendido.

1.4.1. Testa da gaveta da regio anterior Com o paciente em decbito dorsal, coloque a mo dele na axila do terapeuta. Com a outra mo, segure a parte posterior da escpula com os dedos e coloque o polegar sobre o processo coracide. Usando o brao que est prendendo a mo do paciente, segure a regio posterior do brao do paciente e puxe o mero para frente. Fundamento: A tentativa de mover o mero para frente ao mesmo tempo em que se estabilize a escpula testa a integridade da poro anterior do manguito rotador, que mantm o mero na cavidade glenoidal. Uma quantidade anormal de movimento e/ou um estalido comparado com o lado normal indica instabilidade anterior da articulao glenoumeral.

1.4.2. Teste de Rockwood Este teste uma variao do teste de apreenso anterior. Com o paciente sentado, gire lateralmente o ombro com o brao na posio neutra. Repita o teste com o brao a 45 de abduo, em seguida a 90 e depois a 120 de abduo. Fundamento: O paciente deve demonstrar visvel apreenso a 90, com dor. A 0 raramente h apreenso. A 45 a 120 deve haver mais dor com ligeira apreenso. O paciente pode afirmar que a sensao foi a mesma de quando ombro foi luxado anteriormente. Este procedimento testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da cpsula anterior, dos tendes do manguito rotador e do lbio glenoidal.

1.4.3 Teste de apreenso da regio anterior Fique em p atrs do paciente sentado. Abduza o brao afetado a 90 e gire-o lentamente para a lateral ao mesmo tempo em que estabiliza a regio posterior do ombro com a outra mo. Fundamento: Dor localizada indica luxao anterior crnica do ombro. Este teste chamado de apreenso porque tem a finalidade de provocar expresso apreensiva no paciente. Este, por sua vez, tambm pode afirma que a sensao a mesma de que quando o ombro foi luxado anteriormente. A rotao lateral do brao predispe o mero a luxar anteriormente. Este teste fora a rotao lateral para luxar o mero anteriormente da cavidade glenoidal. Se os msculos do manguito rotador, a cpsula articular e a cavidade glenoidal estiverem sem problemas, o paciente no dever sentir nenhuma dor ou demonstrar apreenso durante a realizao do teste. Ele testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da poro anterior da cpsula, dos tendes do manguito rotador e do lbio glenoidal.

1.4.4. Teste de instabilidade anterior de Andrews Com o paciente em decbito dorsal, segure a poro distal do mero, abduza o ombro a 130 e gire-o lateralmente a 90. Com a outra mo, segure a cabea do mero a partir da poro posterior e empurre-a para frente. Fundamento: Esta uma tentativa de luxar a cabea do mero anteriormente. Dor na parte anterior do ombro ou reproduo dos sintomas do paciente constitui indicao de teste positivo. Esse procedimento testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da cpsula anterior, dos tendes do manguito rotador e do lbio glenoidal. Se houver lacerao do lbio, poder ser ouvido um estalo.

1.4.5. Teste de instabilidade anterior de Rowe Com o paciente sentado, pea-lhe para colocar a mo do lado do ombro afetado atrs da cabea. Em seguida, coloque seu punho fechado contra a face posterior da cabea do mero e empurre anteriormente, usando a sua mo oposta para estender o brao do paciente. Fundamento: O examinador est tentando luxar anteriormente a articulao glenoumeral do paciente. Uma expresso de apreenso indica teste positivo. O paciente tambm pode afirmar que a sensao foi a mesma quando o ombro foi luxado anteriormente. Esse procedimento testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da cpsula anterior, dos tendes do manguito rotador e do lbio glenoidal.

1.4.6. Teste do fulcro Com o paciente em decbito dorsal e o brao abduzido a 90, coloque a sua mo sob a articulao glenoumeral e gire externamente o brao do paciente sobre a mo. Fundamento: Essa uma tentativa de luxar a cabea do mero anteriormente; uma expresso de apreenso indicao do teste positivo. O paciente tambm pode afirma quer a sensao foi a mesma de quando o ombro foi luxado anteriormente. Esse procedimento testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, cpsula anterior, dos tendes do manguito rotador e do

lbio glenoidal. Uma cavidade glenoidal congenitamente rasa tambm pode predispor o ombro luxao.

1.4.7. Teste de Dugas Com o paciente sentado, pea-lhe para tocar o ombro oposto e trazer o cotovelo para a parede torcica. Fundamento: A incapacidade de tocar o ombro oposto por causa de dor indica luxao anterior do mero para fora da cavidade glenoidal. A luxao geralmente causada por rotao lateral forada quando o brao abduzido. Quando o mero est luxado anteriormente, um sinal caracterstico a proeminncia do acrmio.

1.5. Instabilidade Glenoumeral Posterior A luxao glenoumeral posterior observada em apenas 5% a 10% das luxaes do ombro. Nesse tipo de luxao a cabea do mero desloca-se posteriormente para trs da escpula. Geralmente isso causado por trauma da regio anterior do ombro que impulsiona um forte movimento para trs da

cabea do mero. A instabilidade do manguito rotador e/ou da cpsula articular posterior pode predispor a articulao luxao posterior. 1.5.1. Teste de apreenso da regio posterior Com o paciente em decbito dorsal, flexione para frente e gire medialmente o ombro. Com a mo do terapeuta, aplique a presso sobre o cotovelo. Fundamento: Este teste tenta luxar o ombro posteriormente e tensionar o manguito rotador e a cpsula articular posterior. Dor ou desconforto localizado e uma expresso de apreenso por parte do paciente indicam instabilidade posterior crnica do ombro. O paciente pode afirmar que a sensao a mesma de quando o ombro foi luxado previamente. O mecanismo de leso, em geral, uma posio de aduo forada com rotao medial em algum grau de elevao.

1.5.2. Teste de gaveta da regio posterior Com o paciente em decbito dorsal, segure o antebrao, flexione o cotovelo e abduza e flexione o ombro do paciente. Com a mo oposta, estabilize a escpula com os dedos indicador e mdio na espinha da escpula e o polegar no processo coracide. Gire o antebrao medialmente e flexione o ombro para frente, retirando o polegar do processo coracide e forando o mero posteriormente. Fundamento: Essa uma tentativa de luxar o ombro posteriormente, forando o manguito rotador e a cpsula articular. Dor localizada e expresso de apreenso so sinais de teste positivo. Esse teste tensiona o manguito rotador e a cpsula articular posterior.

1.5.3. Teste de esforo de Norwood Com o paciente em decbito dorsal, pea-lhe para abduzir o ombro a 90, giralo lateralmente a 90 e fletir o cotovelo a 90. Com uma das mos, estabilize a escpula enquanto palpa a face posterior da cabea do mero. Com a outra mo, segure o cotovelo, trazendo o ombro em flexo para frente e forando o cotovelo posteriormente. Fundamento: Este teste tenta deslocar o ombro posteriormente, forando o manguito rotador e a cpsula articular posterior. Um teste positivo indicado pelo deslizamento da cabea do mero posteriormente para fora da cavidade glenoidal. Quando o brao retornar posio inicial, a cabea do mero dever reduzir-se. Um estalo pode acompanhar a reduo.

1.5.4. Teste de empurrar-puxar Com o paciente em decbito dorsal, segure o punho e abduza o brao a 90 e flexione-o para frente a 30. Com a mo oposta, segure o brao prximo a cabea do mero, puxe o punho para cima e empurre o brao para baixo. Fundamento: No paciente normal, at 50% de translao considerado teste negativo. Translao acima de 50% e expresso de apreenso indicam teste positivo. Esse teste tambm tenta luxar o ombro posteriormente. Ele tensiona o manguito rotador e a cpsula articular posterior.

1.6. Instabilidade Multidirecional do Ombro Instabilidade multidirecional do ombro uma combinao de instabilidade anterior e posterior do ombro.

1.6.1. Teste de Feagin Com o paciente em p, pea-lhe para abduzir o brao e colocar a mo no seu ombro. Com as duas mos, segure o mero do paciente prximo cabea desse osso e aplique a presso para baixo e para frente. Fundamento: Uma expresso de apreenso no rosto do paciente significa teste positivo. Isso indica instabilidade ntero-inferior do ombro. Esse teste uma tentativa de luxar o ombro anterior e inferiormente. Ele testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da cpsula anterior, dos tendes do manguito rotador e do lbio glenoidal.

1.6.2. Teste de instabilidade multidirecional de Rowe Para testar a instabilidade inferior, pea ao paciente para ficar em p inclinando para frente a 45. Segure o ombro do paciente com os dedos indicador e mdio sobre a face posterior da cabea do mero e o polegar na face anterior da cabea do mero. Com a outra mo, segure o cotovelo do paciente e puxe o brao para baixo. Para testar a instabilidade anterior, empurre por trs com o polegar a cabea do mero para frente e estenda o brao do paciente entre 20 e 30. Para testar a instabilidade posterior, empurre pela frente com o dedo indicador e mdio a cabea do mero posteriormente, como o ombro do paciente fletido entre 20 e 30. Fundamento: Este teste a tentativa de luxar a cabea do mero para fora da cavidade glenoidal em vrias direes. Uma expresso de apreenso e/ou desconforto no rosto do paciente sinal de teste positivo. Esse teste fora o ligamento glenoumeral, os tendes do manguito rotador e a cpsula articular.

1.6.3. Sinal do sulco Com o paciente sentado, pea-lhe para fletir o cotovelo a 90, com o ombro na posio neutra para rotao. Segure o punho do paciente com uma das mos, pressionando o antebrao com a outra. Fundamento: Pressionar o antebrao para baixo com o ombro do paciente em posio neutra uma tentativa de luxar o ombro inferiormente. Um sulco na regio ntero-lateral do ombro indica instabilidade inferior. O sulco classificado de acordo com o seu tamanho. Um sulco de + 1 indica menos de 1cm. Um sulco de +2 indica 1 a 2 cm. Um sulco de + 3 indica mais de 2 cm.

1.7. Laceraes do Lbio Glenoidal A borda da cavidade glenoidal circundada por uma margem de fibrocartilagem chamada lbio glenoidal. A poro superior do lbio se une ao tendo da cabea longa do msculo bceps braquial. Essa fibrocartilagem acrescenta profundidade cavidade glenoidal e ajuda a manter o mero no lugar. Lacerao de qualquer parte do lbio predispe luxao do mero para fora da cavidade glenoidal na direo da lacerao. Essas laceraes so relativamente comuns em atletas que executam movimento de lanamento. 1.7.1. Teste do estalo Com o paciente em decbito dorsal, o examinador coloca uma das mos sobre a face posterior da cabea do mero. Com a mo oposta ele segura o cotovelo e abduz completamente o ombro. Em seguida o examinador empurra anteriormente a cabea do mero com uma das mos e gira lateralmente o ombro com a outra mo. Fundamento: Presso anterior cabea do mero com rotao lateral do ombro tenta luxar o ombro anteriormente. Um som de estalo ou rangido indica teste positivo que sugere lacerao anterior do lbio glenoidal.

1.7.2. Teste do deslizamento anterior Com o paciente sentado, pea-lhe para colocar as mos na cintura com os polegares para trs. Com uma das mos, estabilize a escpula e a clavcula do paciente. Com a outra mo, segure o mero e aplique a fora ntero-superior ao ombro. Fundamento: Fora ntero-superior ao ombro pode lux-lo anterior e superiormente. Se for ouvido estalo ou rangido e o paciente se queixar de dor na regio ntero-superior do ombro, sinal de lacerao superior ou anterior do lbio glenoidal.

1.8. Instabilidade do Manguito Rotador

A instabilidade do manguito rotador envolve lacerao parcial ou completa dos tendes do manguito rotador. Normalmente, tal instabilidade envolve o tendo do msculo supra-espinhal, mas tambm pode envolver o tendo adjacente do subescapular ou do supra-espinhal. Laceraes incompletas em adultos jovens costumam ser causadas pro microtraumas. Em adultos mais velhos, a diminuio do suprimento sanguineo pode causar fragilidade e lacerao dos tendes. Laceraes completas normalmente se devem distenso repentina grave causada por queda ou esforo excessivo. Laceraes incompletas, em geral, assemelham-se tendinite do supra-espinhoso. Em laceraes completas o paciente no consegue abduzir o brao, e qualquer tentativa de faz-lo acompanhada por dor intensa.

1.8.1. teste da queda do brao Com o paciente sentado, abduza o brao para alm de 90. Pea ao paciente para abaixar o brao lentamente. Fundamento: Se o paciente no conseguir abaixar o brao ou se o deixar cair repentinamente indicao de lacerao do manguito rotador. Frequentemente do supra-espinhal. O msculo supra-espinhal atua como abdutor do brao e mantm a cabea do mero no lugar. Uma lacerao no tendo do msculo supra-espinhal causa instabilidade do mero em abduo, fazendo com que o brao caia subitamente.

1.8.2. Teste do supra-espinhal Com o paciente sentado ou em p, pea-lhe para abduzir o ombro em 90. Segure o brao do paciente e pressione-o para baixo contra a sua resistncia. Em seguida, instrua-o a girar os ombros medialmente, de modo que o polegar aponte para baixo. Novamente, pressione o brao contra resistncia do paciente.

Fundamento: Resistncia abduo tensiona o msculo supra-espinhal e o seu tendo. Fraqueza ou dor pode indicar lacerao do supra-espinhal ou do seu tendo. Fraqueza tambm pode indicar neuropatia do supra-espinhoso.

1.9. Instabilidade do Tendo do Bceps Braquial Um sulco intertubercular raso ou frouxo ou ligamento transverso do mero rompido pode deslizar o tendo do bceps braquial para dentro e para fora do sulco, causando dor na regio anterior do ombro com pontos com sensibilidade palpao no sulco intertubercular. Esse deslizamento doloroso tambm pode indicar lacerao no tendo do bceps braquial, que seguido por edema e equimose prximos ao sulco intertubercular e por uma projeo caracterstica do ventre do msculo bceps braquial prxima fossa antecubital (sinal de Popeye).

1.9.1. Teste de Yergason Com o paciente sentado e o cotovelo fletido a 90, estabilize o cotovelo com uma das mos. Com a mo oposta, segure o punho do paciente e faa-o girar lateralmente o ombro e supinar o antebrao contra a sua resistncia. Fundamento: A supinao do antebrao contra resistncia e a rotao lateral do ombro tensionam o tendo do bceps braquial e o ligamento transverso do mero. Dor localizado e/ou sensibilidade palpao no tendo do bceps braquial indica tendinite. Se o tendo sair do sulco intertubercular, deve-se suspeitar de rupturas ou frouxido do ligamento transverso do mero ou de sulco intertubercular congenitamente raso como causa da subluxao do tendo.

1.9.2. Teste de Abbott-Saunders Com o paciente sentado, abduza o brao do paciente e gire-o lateralmente o mximo possvel. Em seguida abaixe-o na lateral do corpo, enquanto palpa o sulco intertubercular com a outra mo. Fundamento: A abduo e rotao lateral do ombro tensionam o tendo do bceps braquial contra o ligamento transverso do mero. Um clique audvel ou palpvel no sulco intertubercular indica subluxao ou luxao do tendo do bceps braquial para fora do sulco causada por frouxido ou ruptura do ligamento transverso do mero ou sulco intertubercular congenitamente raso.

1.9.3. Teste de Ludington Pea ao paciente para juntar as mos sobre a cabea com os dedos entrelaados e alternadamente contrair e relaxar o msculo bceps braquial enquanto palpa o tendo do bceps.

Fundamento: Colocar as mos sobre a cabea fornece apoio aos membros superiores e permite relaxamento do msculo bceps braquial. Se o tendo do bceps do lado afetado no estiver se contraindo e for palpvel, deve-se suspeitar de ruptura do tendo da cabea longa do bceps braquial.

1.9.4. Teste do ligamento transverso do mero Com o paciente sentado, segure o seu punho. Abduza o ombro a 90 e gire-o medialmente com uma das mos. Com a mo oposta, palpe o sulco intertubercular. Em seguida, gire o ombro lateralmente. Fundamento: Rotao lateral do ombro movimenta o tendo do bceps no sulco intertubercular. Se sentir o tendo deslizar para dentro e para fora do sulco, deve suspeitar de ruptura ou frouxido do ligamento transverso do mero ou do sulco intertubercular.

1.10. Sndrome da Sada Torcica Sndrome da sada torcica um grupo de sinais e sintomas que resultam de compresso dos vasos subclvios e do plexo braquial na abertura superior do trax. Pode ser causada por trauma, movimentos repetitivos, excesso de uso e algumas doenas sistmicas, como diabetes e doena da glndula tireide. Os pacientes podem queixar de dor no ombro e no pescoo, alm de dormncia e

formigamento que afetam os membros superiores. O lado ulnar do membro o mais envolvido. O paciente tem dificuldade para usar o membro afetado em posio elevada ou acima da cabea. Os principais sinais e sintomas so: dor no membro superior, parestesia no membro superior, preenso fraca, edema do membro superior, membro superior frio, pele excessivamente seca do brao ou da mo e suor excessivo do brao ou da mo.

1.10.1. Teste de Adson Com o paciente sentado, avalie a amplitude do pulso radial. Compare a amplitude dos dois lados. Pea ao paciente para inspirar profundamente e reter o ar enquanto gira a cabea e eleva o queixo para o lado que est sendo testado. Se o teste for negativo, pea ao paciente para elevar e virar o queixo para o lado oposto. Fundamento: Rotao e extenso da cabea comprimem a artria subclvia e o plexo braquial. Reduo ou ausncia da amplitude do pulso radial indica compresso do componente vascular do feixe neurovascular (artria subclvia) por um msculo escaleno anterior hipertrofiado ou espstico, presena de costela cervical ou de massa, como o tumor de Pancoast. Parestesia ou radiculopatia no membro superior indica compresso do componente neural do feixe neurovascular (plexo braquial).

1.10.2. Teste costoclavicular Com o paciente sentado, examine o pulso radial. Pea-lhe para forar os ombros posteriormente e flexionar o queixo em direo ao trax. Fundamento: Forar os ombros posteriormente reduz o espao entre a clavcula e a primeira costela. O feixe neurovascular (plexo braquial, artria axilar) e a veia axilar correm em uma fenda estreita embaixo da clavcula e em cima da primeira costela. Reduo ou ausncia da amplitude do pulso radial

indica compresso ao componente vascular do feixe neurovascular. A reduo pode ter sido causada por fratura recente ou j consolidada da clavcula ou da primeira costela com ou sem formao de calo, por luxao da regio medial da clavcula ou por msculo subclvio hipertrofiado ou espstico. Parestesia ou radiculopatia nos membros superiores indica compresso ao plexo braquial com compresso da veia axilar. A compresso ao plexo braquial normalmente se verifica junto a uma raiz nervosa ou distribuio de nervo perifrico. A compresso da veia axilar costuma apresentar desconforto vascular radicular difuso, e no-localizado, junto a uma raiz nervosa ou distribuio nervosa perifrica.

1.10.3. Teste de Wright Com o paciente sentado, avalie a caracterstica do pulso radial. Hiperabduza o brao e tome o pulso novamente. Fundamento: A artria axilar, a veia axilar e os trs fascculos do plexo braquial passam entre o msculo peitoral menor e o processo coracide. A abduo do brao a 180 tensiona essas estruturas em torno do tendo do msculo peitoral menor e do processo coracide. Reduo ou ausncia de amplitude do pulso radial indica compresso da artria axilar por espasmo ou hipertrofia do msculo peitoral menor ou por deformao ou hipertrofia do processo coracide.

1.10.4. Teste de Trao Com o paciente sentado, examine o pulso radial. Enquanto mantm o pulso, estenda o brao aplicando-lhe tenso. Fundamento: O processo de trao e extenso do brao empurra a artria subclvia sobre a primeira costela. Pulso diminudo ou imperceptvel no diagnstico; entretanto, quando se repete o teste no lado oposto e ele no revela nenhuma alterao, o teste indica subluxao ou m posio da primeira costela ou uma costela cervical no lado do pulso reduzido ou obliterado.

1.10.5. Manobra de Halstead Com o paciente sentado, localize o pulso radial e observe a amplitude. Com a mo oposta, tracione o brao do paciente e pea-lhe para hiperestender o pescoo. Repita o teste no outro brao. Fundamento: A presso de trao sobre o brao traciona o feixe neurovascular (plexo braquial e artria axilar) sobre a primeira costela. A extenso do pescoo retesa os msculos escalenos. A amplitude de pulso diminuda ou imperceptvel indica a presena de costela cervical, subluxao ou mau posicionamento da primeira costela. Um componente radicular do membro superior indica compresso do plexo braquial pelo msculo escaleno anterior.

1.11. Irritao do Plexo Braquial Irritao do plexo braquial pode dever-se a vrios fatores, como presena de costela cervical, forte trao em sentido superior do brao, clavcula fraturada

ou massa apical pulmonar. Qualquer uma dessas irritaes pode causar sintomas radiculares do membro superior.

1.11.1 Teste de estiramento do plexo braquial Com o paciente sentado, pea-lhe para fletir a cabea lateralmente para o lado oposto ao lado afetado e estender o ombro e o cotovelo. Fundamento: Esse teste semelhante ao teste de elevao da perna estendida aplicada aos membros superiores. Ele tensiona o plexo braquial do lado oposto da flexo lateral da cabea. Qualquer dano ao plexo causar dor e/ou parestesia ao longo da distribuio do plexo braquial. Dor e parestesia no lado da inclinao lateral podem indicar problema na raiz nervosa. Dor cervical localizada no mesmo lado da inclinao lateral pode indicar problema da face articular cervical, porque as faces so comprimidas no lado da inclinao lateral.

1.11.2. Sinal de Bikele Com o paciente sentado, pea-lhe para abduzir o ombro a 90 e estende-lo o mximo com o cotovelo fletido. Pea ao paciente para estender o cotovelo completamente. Fundamento: Abduo e extenso do ombro impem distrao induzida por movimento ao plexo braquial. Se esse movimento sofrer resistncia e/ou se a dor radicular do membro superior aumentar provavelmente estar ocorrendo neurite do plexo braquial, irritao da raiz nervosa ou irritao menngea da envoltura das razes nervosas da regio cervical.

1.11.3. Teste de tenso do plexo braquial Com o paciente sentado e os braos na posio neutra, segure os seus braos e abduza-os passivamente at o ponto final de permissividade articular ou at o ponto de dor. Diga ao paciente para girar os braos lateralmente e manter essa posio enquanto o terapeuta apia o brao. Por fim, instrua o paciente a flexionar os cotovelos de modo que a mo fique atrs da cabea. Fundamento: Abduo e rotao lateral do ombro com flexo do cotovelo fornecem estiramento mximo ao plexo braquial e s razes nervosas de C8 a T1. A reproduo dos sintomas do paciente indica irritao do plexo braquial. Se a irritao for no nvel das razes nervosas, os sintomas radiculares tambm podem ser reproduzidos.

1.11.4. Sinal de Tinel (para leso do plexo braquial) Com o paciente sentado e com a cabea lateralmente fletida, percuta ao longo dos troncos do plexo braquial com o dedo indicador. Fundamento: Dor localizada pode indicar leso do plexo cervical. Uma sensao de formigamento na distribuio de um dos troncos pode indicar compresso ou neuroma de um ou mais troncos do plexo braquial.

2. Cotovelo

2.1. Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista) Os tendes que estendem o punho fixam-se ao epicndilo lateral. So eles: extensor radial curto do carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mnimo e extensor ulnar do carpo. Se o prprio cndilo ou os tendes comuns do extensor que se fixam a ele estiverem inflamados, forar o punho estendido em flexo pode causar irritao ao epicndilo lateral e aos tendes nele inseridos. Se houver dor no epicndilo lateral, deve-se suspeitar de inflamao nessa regio. 2.1.1. Teste de Cozen Com o paciente sentado, estabilize o antebrao do paciente. Pea-lhe para fechar e estender o punho. Em seguida, force o punho estendido em flexo contra resistncia.

Fundamento: Os tendes que estendem o punho fixam-se ao epicndilo lateral. Se o prprio cndilo ou os tendes comuns do extensor que se fixam a ele estiverem inflamados, forar o punho estendido em flexo pode causar irritao ao epicndilo lateral e aos tendes nele inseridos. Se houver dor no epicndilo lateral, deve-se suspeitar de inflamao nessa regio.

2.1.2. Teste de Mill Com o paciente sentado, pea-lhe para pronar o brao e flexionar o punho. Em seguida, instrua-o a supinar o brao contra-resistncia. Fundamento: O tendo do msculo supinador, que supina o punho, fixa-se ao epicndilo lateral. Se o prprio cndilo ou o tendo do supinador que se fixa ao cndilo estiver inflamado, a supinao do punho contra resistncia pode causar irritao ao epicndilo lateral e aos tendes nele inseridos. Dor no epicndilo lateral deve suspeitar de inflamao.

2.1.3. Sinal de Kaplan Com o paciente na posio sentada e o cotovelo ligeiramente fletido, pea-lhe para empunhar um dinammetro e anote os resultados. Em seguida, coloque uma faixa logo abaixo do epicndilo do paciente. Novamente, instrua-o a segurar o dinammetro e anote os resultados. Fundamento: Empunhar o dinammetro sem apoio aumenta a trao do tendo comum dos extensores nos epicndilos laterais, o que causa dor e produz fraqueza da mo e do antebrao. Ao colocar um apoio na posio distal ao epicndilo, a dor diminui e a fora aumenta porque a trao ao tendo comum dos extensores aliviada.

2.2. Epicondilite Medial (Cotovelo de Golfista) Epicondilite medial uma leso repetitiva do tendo comum dos flexores no epicndilo medial do mero. Aes repetitivas incluem levantar peso, bater com fora e movimentos de preenso com impacto repetitivo durante atividades esportivas. Essa leso causa microlaceraes e microavulses no epicndilo.

Os sintomas persistem por causa da trao e do movimento constante do punho e da mo. Os principais sintomas so dor localizada na poro medial do antebrao e fraqueza do antebrao. 2.2.1. Teste do cotovelo de golfista Com o paciente sentado, pea-lhe para estender o cotovelo e supinar a mo. Instrua-o a fletir o punho contra resistncia. Fundamento: Se o prprio cndilo ou os tendes comuns flexores fixados a ele estiverem inflamados, a flexo do punho contra resistncia pode causar irritao ao epicndilo medial e aos tendes nele inseridos. Se houver dor no epicndilo medial, deve-se suspeitar de inflamao nessa regio.

2.3. Instabilidade Ligamentar A instabilidade ligamentar no cotovelo relativamente rara. O ligamento colateral radial na regio lateral do cotovelo e o ligamento colateral na regio medial do cotovelo so afetados. Essa leso pode ser conseqncia de hiperextenso forada do cotovelo ou abduo forada do brao estendido. A aduo forada do brao estendido danificar o ligamento colateral ulnar. Instabilidade severa pode incluir fratura ou luxao completa do cotovelo.

2.3.1. Teste de esforo de aduo Com o paciente sentado, estabilize a parte medial do brao e aplique presso de aduo na parte lateral do antebrao do paciente.

Fundamento: A aplicao de presso de aduo na parte lateral do antebrao impe fora ao ligamento contralateral radial. Demonstrao de folga e dor indicam instabilidade do ligamento colateral radial.

2.3.2. Teste de esforo de abduo Com o paciente sentado, estabilize a parte lateral do brao e aplique presso de abduo sobre a parte medial do antebrao. Fundamento: Aplicar presso de abduo sobre a parte medial do antebrao tensiona o ligamento colateral ulnar. Espao e dor indicam instabilidade do ligamento colateral ulnar.

2.4. Neuropatia: Sndromes de Compresso

Neuropatias e sndromes de compresso do cotovelo so distrbios neurolgicos perifricos causados por trauma, uso excessivo, artrite ou consideraes posturais. Esses distrbios podem causar parestesia e fraqueza do antebrao e/ou da mo. O nervo mais afetado o nervo ulnar. Os locais de compresso ou aprisonamento podem incluir o sulco entre o olcrano e i epicndilo medial ou tnel cubital.

2.4.1. Sinal de Tinel Com o paciente sentado, percurta o nervo ulnar no sulco entre o olecrano e o epicndilo medial com um martelo neurolgico. O nervo ulnar passa nesse sulco. Fundamento: Esse teste projetado para provocar dor causada por neurite ou neuroma do nervo ulnar. Dor indica teste positivo. Possveis causas de danos ano nervo: uso excessivo ou leses repetitivas ou trauma do cotovelo; artrite da articulao do cotovelo; compresso do tnel cubital, entre as cabeas do msculo flexor ulnar do carpo; hbitos posturais que comprimem o nervo, como dormir com os cotovelos fletidos e as mos sob a cabea; subluxaes ou luxaes recorrentes do nervo.

2.4.2. Sinal de Wartenberg Com o paciente sentado, pea-lhe para colocar a mo sobre a mesa. Passivamente abra os dedos do paciente. Peca ao paciente para unir os dedos. Fundamento: O nervo ulnar controla a abduo dos dedos. A incapacidade de abduzir o dedo mnimo ao restante da mo indica neurite do nervo ulnar.

2.4.3. Teste de flexo do cotovelo Com o paciente sentado, pea-lhe para flexionar o cotovelo completamente durante 5 minutos. Fundamento: A flexo do cotovelo pode comprimir o nervo ulnar no tnel cubital. Parestesia ao longo da regio medial do antebrao e da mo pode indicar compresso do nervo ulnar no tnel cubital (sndrome do tnel cubital). Ele tambm pode ser aprisionado entre as cabeas do flexor ulnar do carpo ou por tecido cicatricial no sulco do nervo ulnar.

2.4.4. Teste de preenso em pina Pea ao paciente para pinar as pontas dos dedos indicador e polegar. Fundamento: Ao pinar, os dedos devem ficar ponta com ponta. O teste ser positivo se as polpas do polegar e do indicador se tocarem. Esse resultado causado por leso ao nervo intersseo anterior, que um ramo do nervo mediano. Ele tambm pode indicar sndrome de compresso do nervo intersseo anterior entre as duas cabeas do msculo pronador redondo.

3. Punho e Mo

3.1. Sndrome do Tnel do Carpo Sndrome do tnel do carpo uma neuropatia pro compresso do nervo mediano. A compresso ocorre sob o retinculo dos msculos flexores no punho. A fase do quadro que vai da perda sensitiva perda motora com atrofia correlaciona-se diretamente com o grau de compresso e a cronicidade dos sintomas. A maioria dos casos apresenta-se na primeira fase apenas com sintomas sensitivos intermitentes. Os principais sintomas so: perda de sensibilidade nas pontas dos trs primeiros dedos, dor na mo e no punho e preenso fraca.

3.1.1. Sinal de tinel do punho

Com a mo do paciente supinada, estabilize o punho com uma das mos. Com a outra, percuta a superfcie palmar do punho com martelo neurolgico. Fundamento: Formigamento da mo ao longo da distribuio do nervo mediano (polegar, dedo indicador, dedo mdio e metade medial do anular), indica sndrome do tnel do carpo, uma compresso do nervo mediano pro inflamao do retinculo dos msculos flexores, luxao anterior do osso semilunar, alteraes artrticas ou tenossinovite dos tendes do flexor dos dedos.

3.1.2. Teste de Phalen Flexione ambos os punhos e aproxime uma ao outro. Mantenha a posio pro 60 segundos. Fundamento: Quando ambos os punhos so flexionados, o retinculo dos msculos flexores aumenta a compresso do nervo mediano no tnel do carpo. Formigamento da mo ao longo da distribuio do nervo mediano indica compresso do nervo mediano no tnel do carpo pro inflamao do retinculo do msculo flexor, luxao anterior do osso semilunar, alteraes artrticas ou tenossinovite dos tendes do flexor dos dedos.

3.1.3. Teste de Phalen inverso Pea ao paciente para estender o punho e apertar a mo do terapeuta. Com o polegar oposto pressione o tnel do carpo. Fundamento: Estender a mo e aplicar presso ao tnel do carpo comprime ainda mais o tnel. Formigamento no polegar, no dedo indicador e na metade lateral do dedo anular pode indicar compresso do nervo mediano no tnel do carpo por inflamao do retinculo dos msculos flexores, luxao anterior do osso semilunar, alteraes artrticas ou tenossinovite dos tendes dos flexores dos dedos.

3.1.4. Teste de compresso do carpo Com o punho e a mos do pacientes estendidos, segure o punho com ambas as mos e aplique presso direta com ambos os polegares sobre o nervo mediano no tnel do carpo durante 30 segundos. Fundamento: Aplicar presso mecnica sobre o tnel do carpo aumenta a presso no nervo mediano. Formigamento na mo ao longo da distribuio do nervo mediano, indica compresso do nervo mediano no tnel do carpo por inflamao do retinculo dos msculos flexores, luxao anterior do osso semilunar, alteraes artrticas ou tenossinovite dos tendes dos flexores dos dedos.

3.1.5. Teste de torniquete Enrole o manguito de um esfigmomanmetro em torno do punho afetado, e infle-o um pouco alm da presso sistlica do paciente. Mantenha-o por 1 a 2 minutos. Fundamento: o manguito inflamado do esfigmomanmetro induz mecanicamente o aumento da presso ao nervo mediano. Formigamento da

mo ao longo da distribuio do nervo mediano indica compresso do nervo mediano no tnel do carpo por inflamao do retinculo dos msculos flexores, luxao anterior do osso semilunar, alteraes artrticas ou tenossinovite dos tendes dos flexores dos dedos.

3.1.6. Teste do pinamento Pea ao paciente para pinar um pedao de papel entre os dedos polegar, indicador e mdio enquanto o terapeuta tenta pux-lo. Fundamento: O nervo mediano inerva os msculos lumbricais, que so usados para pinar o pedao de papel. Com compresso do nervo mediano, o paciente pode ter entorpecimento e/ou cibra nos dedos na regio mediopalmar no espao de 1 minuto.

3.2. Sndrome do Tnel Ulnar O nervo ulnar passa pelo tnel ulnar (de Guyon) e inerva os msculos dos dedos mnimos e anular. Sndrome do tnel ulnar uma neuropatia de compresso do nervo ulnar. A fase do quadro que vai da perda sensitiva at motora com atrofia se correlaciona com o grau de compresso e a cronicidade dos sintomas. A maioria dos casos apresenta-se na primeira fase apenas com sintomas sensoriais intermitentes. Os principais sintomas clnicos so: dor no dedo mnimo e anular, preenso fraca, dificuldade para esticar o dedo e mo em garra.

3.2.1. Trade do tnel ulnar Inspecione e palpe o punho do paciente, e verifique se h sensibilidade palpao sobre o tnel ulnar, dedo anular em garra e atrofia hipotenar. Fundamento: Os trs sinais indicam compresso do nervo ulnar possivelmente no tnel ulnar (de Guyon).

3.3. Tenossinovite Estenosante Tenossinovite estenosante no punho afeta o tendo do abdutor longo do polegar e o extensor curto do polegar. tambm chamado de doena de De Quervain ou de Hoffman. O uso excessivo do punho e do polegar responsvel pelo edema e espessamento das bainhas por onde estes passam. Os principais sinais e sintomas clnicos so: punho e polegar doloridos durante o movimento; edema sobre o processo estilide do rdio e dor palpao nos tendes e na bainha.

3.3.1. Teste de Finkelstein Pea ao paciente para cerrar o punho com o polegar fletido na superfcie palmar da mo e forar o punho medialmente. Fundamento: Cerrar o punho e for-lo medialmente pressiona os tendes abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar. Dor distal no processo estilide do rdio indica tenossinovite estenosante dos tendes do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar (doena de De Quervain).

3.4. Instabilidade Carpal Instabilidade carpal ou propenso a luxao ssea ou fratura deve-se a trauma, leso por uso excessivo ou artrite reumatide. Os ligamentos do punho permitem pouco movimento das articulaes intercarpais. Traumas, podem distender os ligamentos que, por sua vez, podem subluxar uma ou mais ossos carpais. Traumas graves podem causar fraturas incompletas ou fratura condral. Artrite reumatide pode causar enfraquecimento dos ligamentos intercarpais, o que possibilita propenso de um ou mais ossos carpais luxao ou subluxao.

3.4.1. Teste do rechao semilunopiramidal Com uma das mos, segure o osso piramidal do lado afetado, com os dedos polegar e indicador. Com a mo oposta, segure o semilunar, tambm com os dedos polegar e indicador. Mova o semilunar anterior e posteriormente, observando se h dor, frouxido ou crepitao. Fundamento: O semilunar e o piramidal so mantidos juntos por uma cpsula articular fibrosa e por ligamentos dorsais, palmares e intersseos. Dos ossos carpais, o semilunar o que mais costuma luxar. Na maioria das vezes, ele luxa anteriormente e afeta os ligamentos radio-semilunares e entre o semilunar e o piramidal. Dor, frouxido ou crepitao indica instabilidade da articulao semilunopiramidal, o que causa propenso do semilunar luxao ou subluxao. Essa instabilidade pode resultar em sndrome do tnel do carpo, paralisia do nervo mediano, compresso de tendo dos flexores ou necrose avascular progressiva do semilunar.

3.4.2. Teste de Watson Com uma das mos, estabilize o rdio e a ulna. Com a mo oposta, segure o escafide, movimentando-o anterior e posteriormente. Fundamento: O escafide tem tendncia subluxao ou luxao com trauma por hiperextenso. Dor, frouxido ou crepitao indica instabilidade do escafide com propenso a subluxar ou luxar.

3.5. Instabilidade Articular As articulaes interfalngicas constituem o local mais comum de leses na mo. As leses variam de simples entorse a leso parcial do ligamento colateral e de luxao a fratura-luxao. A estabilidade articular mantida por ligamentos colaterais em combinao com a placa volar, que produz uma caixa de trs lados em torno das articulaes. As articulaes mais comumente afetadas so as dos dedos indicador e mnimo. A instabilidade normalmente decorre de luxao. Os sinais e sintomas clnicos so: dor articular, edema articular e deformidade articular.

3.5.1. Teste de esforo em varo e valgo Com preenso em pina, segure a articulao (interfalngica distal ou proximal) com uma das mos. Com a outra mo, segure em pina o osso adjacente e aplique um esforo em varo e em valgo articulao. Fundamento: Esses procedimentos testam a integridade dos ligamentos colaterais e da cpsula articular. Se provocar dor, deve-se suspeitar de entorse capsular, subluxao ou luxao. Frouxido pode indicar lacerao na cpsula articular ou nos ligamentos colaterais da articulao decorrente de trauma.

3.5.2. Teste de frouxido do ligamento colateral ulnar do polegar Com a articulao carpometacarpal em extenso, estabilize o metacarpal com preenso em pina. Com a mo oposta, segure a falange proximal (tambm com preenso em pina) e empurre a falange radialmente. Repita o teste com a articulao metacarpofalngica totalmente flexionada. Fundamento: Quando o polegar est totalmente estendido, costuma apresenta frouxido de 6. Se a frouxido for superior a 6 at 30, o ligamento colateral ulnar e a placa volar esto danificados. Se a articulao for frouxa em flexo completa, o ligamento colateral ulnar do carpo est danificado. Se no houver frouxido em flexo, o ligamento est intacto. Se no houver frouxido em flexo completa e mais de 30 de frouxido em extenso completa, o dano limitado placa volar.

3.6. Teste da Cpsula Articular Flexibilidade e estabilidade das articulaes interfalngicas so funes das cpsulas articulares. Se essas cpsulas estiverem retesadas, podem ter movimento articular reduzido; se estiverem frouxas, podem ter movimento articular aumentado. Movimentos articulares reduzidos tambm podem ser causados por limitaes nos msculos intrnsecos das mos ou por ligamentos colaterais retesados. Esses processos podem ser causados pro artrite reumatide ou osteoartrite das mos. Os sinais e sintomas clnicos so: dor articular, edema articular, deformidade articular e movimento articular limitado.

3.6.1. Teste de Bunnel-Littler Pea ao paciente para estender a articulao metacarpofalngica ligeiramente. Tente mover a articulao interfalngica proximal para flexo. Repita esse teste com a articulao metacarpofalngica em flexo. Fundamento: Se a articulao interfalngica proximal no se flexiona com a articulao metacarpofalngica em ligeira extenso, ento h msculo intrnseco curto ou contratura da cpsula articular. Se a articulao interfalngica proximal se flexiona completamente com a articulao metacarpofalngica flexionada, os msculos intrnsecos esto encurtados. Um teste positivo indica processo inflamatrio nos dedos, como osteoartrite ou artrite reumatide.

3.6.2. Teste para ligamentos retinaculares encurtados Com a articulao interfalangiana proximal na posio neutra, tenta flexionar passivamente a articulao interfalngica. Repita o teste com a articulao interfalngica proximal na posio fletida. Fundamento: Se a articulao interfalngica distal no se flexiona com a articulao interfalngica proximal na posio neutra, os ligamentos colaterais ou a cpsula articular esto encurtados. Se a articulao interfalngica distal se flexiona facilmente quando a articulao interfalngica proximal flexionada, os ligamentos colaterais esto encurtados e a cpsula est normal.

3.7. Instabilidade do Tendo Instabilidade o u ruptura do tendo pode ser causada pro deficincia vascular, tenossinovite, distenso ou trauma. O trauma pode afetar o antebrao, o punho ou a mo. O trauma do antebrao pode danificar uma ou mais tendes longos, como os flexores profundos dos dedos e os extensores dos dedos, que se originam no antebrao e flexionam e estendem as articulaes dos dedos, respectivamente. Os sinais e sintomas clnicos so: dor no antebrao, punho e mo e movimento articular limitado ou ausente.

3.7.1. Teste do profundo Pea ao paciente para fletir a falange distal suspeita enquanto o terapeuta estabiliza a falange proximal. Fundamento: A incapacidade de fletir a falange distal indica diviso no tendo do flexor profundo dos dedos.

3.7.2. Teste do extensor e do flexor longos do polegar Estabilize a falange proximal do polegar. Pea ao paciente para flexionar e estender a falange distal. Fundamento: A incapacidade de flexionar o dedo indica leso no tendo do flexor longo do polegar. A incapacidade de estender o dedo indica leso no tendo do extensor longo do polegar.

3.7.3. Teste do extensor dos dedos Com os dedos flexionados, pea ao paciente para estend-los. Fundamento: A incapacidade de estender qualquer um dos dedos indica leso em uma poro especfica do extensor dos dedos.

3.8. Teste para Artria Radial e Ulnar Permite determinar se as artrias radial e ulnar esto suprindo adequada e plenamente a mo.

4. ATM e Coluna Cervical

4.1. Teste do Nervo Facial

4.1.1. Teste de Chvostek Este teste avalia o VII par craniano (nervo facial). Percuta a regio da partida, que est recoberta pelo masseter. Os msculos faciais se contrairo bruscamente na vigncia de hipocalcemia.

4.2. Avaliao da Circulao Vertebrobasilar A insuficincia vascular pode ser agravada por alteraes de posio na coluna cervical. A avaliao da circulao vertebrobasilar dever ser feita se houver ajuste ou manipulao cervical a ser realizado. Contra-indicaes e riscos absolutos de ajuste ou manipulao cervical podem ser minimizados de maneira significativa, ainda que descritos como pequenos, com avaliao diagnstica apropriada. Esses riscos e contra-indicaes podem ser previstos em alguns casos por testes funcionais ou provocativos e por histrico adequado (histrico familiar de AVC ou doena cardiovascular, hipertenso, tabagismo, espondilose ou artrose cervical, distrbios hemorrgicos, medicao e/ou anomalia ou patologia anatmica). Acidentes vasculares tambm podem sem evidncias de insuficincia ou dficit vascular, e procedimentos provocativos negativos. Os fatores que predispem os acidentes vasculares cerebrais so: dores de cabea, enxaqueca, tontura, dor de cabea e dor no pescoo severa e repentina, hipertenso, tabagismo, contraceptivos orais, obesidade e diabetes. Todos os testes abaixo incorporam a alterao da posio da coluna cervical. A face da rotao dessa alterao o denominador comum de todos esses testes. A rotao de C1 sobre C2 entre 30 e 45 comprime a artria vertebral na juno atlantoaxial no lado oposto ao da rotao da cabea reduzindo o fluxo sanguneo para a artria basilar. No paciente normal, essa reduo do fluxo sanguineo causado pela alterao da posio da coluna cervical no causa nenhum sintoma neurolgico, como tontura, nusea, zumbido interno na orelha, sensao de desmaio ou nistagmo. Essa ausncia de sintomas decorrente do fluxo normal da circulao colateral pela artria vertebral oposta, artrias cartidas comuns e por comunicantes do circulo arterial do crebro (polgono de Willis).

Faa um intervalo de 10 segundos entre os testes para ter certeza de que no h sintomas latentes. Se os sintomas se repetirem, no h necessidade de continuar com nenhum outro teste vascular cervical provocativo. Os sintomas e sinais clnicos exibidos em episdios vasculares cerebrais so: vertigem, tontura, confuso mental, perda de equilbrio, perda de conscincia, diplopia, disartria, disfagia, ataxia da marcha, nusea, vmito, dormncia de um lado do rosto e nistagmo.

4.2.1. Sinal de Barre-Liou Com o paciente sentado, pea-lhe para girar a cabea para um lado e em seguida para o outro. Fundamento: girar a cabea causa compresso da artria vertebral do lado oposto ao da rotao da cabea. Portanto, estar testando a desobstruo da artria vertebral do mesmo lado da rotao da cabea. Vertigem, tontura, viso turva, nusea, sensao de desmaio e nistagmo so sinais de teste positivo. Esses sinais indicam sndrome de estenose da artria vertebral. Alm disso, deve ser considerada a desobstruo das artrias cartidas e do comunicante circulo arterial do crebro.

4.2.2. Manobra funcional da artria vertebrobasilar Com o paciente sentado, palpe e ausculte as artrias cartidas comuns e subclvias quanto a pulsao ou sopros. Ao auscultar, pea ao paciente para prender a respirao. Se nenhuma das artrias for palpvel, pea ao paciente para girar e hiperestender a cabea para um lado e depois para o outro. Se houver pulsaes ou sopros, no efetue a parte da rotao e hiperextenso do teste.

Fundamento: Se houver presena de pulsaes ou sopros nas artrias cartidas ou subclvias, esse teste ser considerado positivo. Ele pode indicar compresso ou estenose das artrias cartidas comuns ou subclvia. A parte da rotao e hiperextenso do teste exercem compresso induzida por movimento na artria cerebral oposta ao lado da rotao da cabea. Vertigem, tontura, viso turva, nusea, sensao de desmaio e nistagmo constituem os sinais de teste positivo. Tambm deve ser considerada a desobstruo das artrias cartidas e do comunicante circulo arterial do crebro. Observao: Manobra funcional da artria vertebrobasilar e procedimento de triagem de George so subdivises do teste funcional vascular cerebral craniocervical de George.

4.2.3. Teste de Maigne Com o paciente sentado, pea-lhe para estender e girar a cabea e sustentar a posio por 15 a 40 segundos. Repita o teste fazendo o paciente girar a cabea para o lado oposto. Fundamento: rotao e extenso da cabea exercem compresso induzida por movimento sobre a artria vertebral no lado oposto ao da rotao. Vertigem, tontura, viso turva, nusea, sensao de desmaio e nistagmo so sinais de teste positivo. Deve ser considerada a desobstruo das artrias cartidas e do comunicante crculo arterial do crebro.

4.2.4. Teste da artria vertebral (quadrante cervical) Com o paciente em decbito dorsal e a cabea para fora da mesa, o examinador hiperestende passivamente e flexiona lateralmente a cabea e sustenta essa posio por 30 segundos. Repita o procedimento com a cabea fletida para o lado oposto. Fundamento: Flexo lateral e hiperextenso da cabea exercem ligeira compresso induzida por movimento sobre a artria vertebral no mesmo lado da flexo da cabea. Vertigem, tontura, viso turva, nusea, sensao de desmaio e nistagmo so sinais de teste positivo. Esse teste indica estenose ou compresso da artria vertebral, basilar ou cartida em um dos sete locais. Deve ser considerada a desobstruo das artrias cartidas e do comunicante crculo arterial do crebro.

4.2.5. Teste de Dekleyen Com o paciente em decbito dorsal e a cabea fora da mesa, pea-lhe para hiperestender e girar a cabea e sustentar a posio por 15 a 40 segundos. Repita o procedimento com rotao e extenso da cabea para o lado oposto.

Fundamento: Rotao e hiperextenso da cabea exercem compresso induzida por movimentos nas artrias vertebrais no lado oposto ao da rotao. Vertigem, tontura, viso turva, nusea, sensao de desmaio e nistagmo so sinais de teste positivo. . Esse teste indica estenose ou compresso da artria vertebral, basilar ou cartida em um dos sete locais. Deve ser considerada a desobstruo das artrias cartidas e do comunicante crculo arterial do crebro.

4.2.6. Teste de Hautant Com o paciente sentado e com os olhos fechados, pea-lhe para estender os braos para a frente com a palma das mos para cima. Pea a ele para estender e girar a cabea para um lado. Repita o movimento no lado oposto. Fundamento: O paciente com estenose ou compresso da artria vertebral, basilar ou subclvia sem circulao colateral suficiente tender a perder o equilbrio, soltar os braos e pronar as mos. Se isso ocorrer, existe a suspeita de estenose ou compresso da artria vertebral, basilar ou cartida em um dos sete locais.

4.2.7. Teste de Underburg Com o paciente em p, pea-lhe para fechar os olhos e observe a sua capacidade de equilbrio. Em seguida, pea ao paciente para estender os braos e supinar s mos. Observe se h dificuldade de equilbrio e se ele solta os braos ou prona os antebraos. Pea ao paciente para caminhar no loca. Em seguida, pea-lhe para estender e girar a cabea enquanto contnua examinando no local. Repita o procedimento com a cabea do paciente virada e estendida para o lado oposto. Fundamento: Caminhar no local aumenta a freqncia cardaca que, por sua vez, aumenta a taxa de fluxo sanguineo atravs dos vasos suspeitos. Extenso e rotao da cabea exercem compresso induzida por movimento nas artrias vertebrais no lado oposto ao da rotao da cabea. Vertigem, tontura, viso turva, nusea, sensao de desmaio e nistagmo so sinais de teste positivo. Esse teste indica estenose ou compresso de artria basilar, vertebral ou cartida em um dos sete locais. Deve ser considerada a desobstruo das artrias cartidas e do comunicante crculo arterial do crebro.

4.2.8. Manobra de Halpike Coloque o paciente me decbito dorsal e com a cabea para fora da mesa de exame. Apie a cabea do paciente com as mos e mova-a no sentido de extenso. Em seguida, gire e flexione a cabea para um dos lados e sustente-a por 15 a 45 segundos, observando se h nistagmo ou outros sinais neurolgicos. Repita o teste do lado oposto. Por fim, libere lentamente a cabea, permitindo que curve-a livremente em hiperextenso. Fundamento: Flexo lateral e hiperextenso em rotao da cabea exercem compresso induzida por movimento sobre as artrias vertebrais do lado oposto rotao. Vertigem, tontura, viso turva, nusea, desmaio e nistagmo so sinais do teste positivo. Esse teste indica estenose ou compresso de artria basilar, vertebral ou cartida em um dos sete locais. Deve ser considerada a desobstruo das artrias cartidas e do comunicante crculo arterial do crebro.

4.3. Comprometimento da Artria Subclvia As artrias subclvias curvam-se superior e posteriormente, sulcando a pleura e os pulmes. Em seguida, elas passam inferiormente atrs do ponto mdio da clavcula. Elas so cruzadas anteriormente pelos msculos escalenos anteriores. O comprometimento da artria subclvia pode ser produzido por aterosclerose, disfuno muscular ou leso que ocupa o espao. As condies que podem comprometer a artria subclvia so: (1) placa esclertica nas paredes da artria, (2) espasmo do msculo escaleno anterior e, (3) tumor no sulco pulmonar superior (tumor de Pancoast).

Os sinais e sintomas clnicos so: dor nos membros superiores, membros superiores frios, claudicao dos membros superiores e dor supraclavicular.

4.3.1. Procedimento da triagem de George Com o paciente sentado, mea a presso arterial de ambos os braos e anote os dados encontrados. Determine as caractersticas do pulso radial do paciente bilateralmente. Fundamento: uma diferena de 10 mmHg entre as duas presses arteriais sistlicas e um pulso radial fraco ou ausente indicam suspeita de estenose da artria subclvia no lado do pulso fraco ou ausente. Observao: Se o teste for negativo, coloque o estetoscpio sobre a fossa supraclavicular e ausculte a artria subclvia quanto a sopros. Se houver presena de sopros, suspeite de possvel estenose ou compresso da artria subclvia.

4.3.2. Teste de Adson

Palpe o pulso radial do paciente. Continue palpando-o e abduza, estenda e roda externamente o brao do paciente. Em seguida, pea-lhe para prender a respirao e volver a cabea em direo ao brao que est sendo examinado. No caso de haver compresso da artria subclvia, o pulso radial diminuir de amplitude, podendo at no ser mais percebido. Fundamento: Este teste serve para determinar a permeabilidade da artria subclvia, que pode estar comprimida por costela cervical ou por contraturas dos msculos escalenos anterior e mdio, que podem comprimi-la quando a artria passa por entre os msculos ou durante o trajeto do vaso em direo ao membro superior.

4.4. Diagnstico Diferencial: Distenso X Entorse A distenso cervical consiste em espasmo e irritao dos msculos da coluna cervical com ou sem lacerao parcial de fibras musculares. Entorse cervical a toro das articulaes da coluna cervical com lacerao parcial dos seus ligamentos. Leses traumticas como leses cervicais por acelerao e desacelerao produzem distenso e entorse. Outras condies traumticas e no-traumticas, como leses atlticas, por excesso de uso, excesso de alongamento, excesso de contrao contra-resistncia e golpe direto, costumam produzir condio muscular que pode indicar entorse. As distenses so classificadas pelo grau de dano ao tecido muscular. Os entorses so classificados pelo grau de dano ao ligamento. Os sinais e sintomas clnicos so: dor nas regies cervical e superior das costas, rigidez nas regies cervical e superior das costas, retesamento das

partes cervical e descendente do trapzio, amplitude de movimento cervical reduzida e espasmo cervical e da parte descendente do trapzio. 4.4.1. Manobra de ODonoghue Com o paciente sentado, coloque a coluna cervical em amplitude de movimento com resistncia, depois em amplitude de movimento passivo. Fundamento: Dor durante amplitude de movimento com resistncia ou contrao muscular isomtrica significa distenso muscular. Dor durante amplitude de movimento passivo pode indicar entorse de qualquer desses ligamentos: ligamentos alares, ligamento transverso do atlas, ligamento supraespinal, ligamento interespinhal, ligamento amarelo, cpsula articular, ligamentos intertransversrios, ligamento longitudinal posterior e ligamento longitudinal anterior. Observao: Essa manobra pode ser aplicada a qualquer articulao ou srie de articulaes para determinar o envolvimento ligamentar muscular. Uma vez que a amplitude de movimento com resistncia exerce presso basicamente sobre msculos e a amplitude de movimento passivo exerce presso principalmente sobre ligamentos, o terapeuta dever ser capaz de diferenciar distenso de entorse ou a combinao dos dois.

4.5. Fraturas Cervicais A classificao das fraturas cervicais decorrentes de trauma leva em considerao a ruptura ou no do canal vertebral e a estabilidade ou instabilidade da fratura. Fraturas, luxaes e fraturas-luxaes da coluna cervical em geral resultam de flexo repentina e forada da cabea e do pescoo ou de uma fora axial intensa, com um objeto que cai no topo da cabea. A principal preocupao com as fraturas cervicais a compresso ou transeco da medula espinal. A compresso de qualquer parte do SNC durante 3 a 5 minutos resulta em morte do tecido nervoso, particularmente de clulas nervosas, ou neurnios. Deve-se tomar cuidado se houver suspeita de fratura cervical. Algumas das fraturas mais comuns so fraturas do processo espinhoso, fratura de compresso axial, uma fratura composta anterior e posterior s massas laterais. A maioria das fraturas cervicais que causam incapacidade grave avaliada em situao de emergncia. Os sinais e sintomas clnicos so: dor cervical severa, paciente estabilizando a cabea, movimento cervical insignificante ou ausente, espasmo muscular cervical intenso, disfuno neurolgica dos membros superiores e dos membros inferiores.

4.5.1. Teste de percusso da coluna Com o paciente sentado e a cabea ligeiramente fletida, percuta o processo espinhoso e a musculatura associada de cada vrtebra cervical com um martelo neurolgico. Fundamento: Evidncia de dor localizada pode indicar vrtebra fraturada com ausncia de comprometimento neurolgico. Evidncias de dor radicular podem indicar vrtebras fraturadas com comprometimento neurolgico ou leso discal sem comprometimento neurolgico. Se houver suspeita de fratura, uma sria de radiografias indicada. Se houver dor radicular, identifique o nvel neurolgico afetado. Observao: Esse teste no especfico; outras condies tambm provocam resposta positiva de dor. Um entorse ligamentar provoca sinal positivo mediante percusso dos processos espinhosos. Percutir a musculatura vertebral provoca sinal positivo de distenso muscular.

4.5.2. Teste de Soto-Hall Com o paciente em decbito dorsal, pressione o esterno com uma das mos. Com a outra, flexione passivamente o pescoo do paciente em direo ao trax. Fundamento: Evidncia de dor localizada pode indicar patologia ou leso ligamentar, muscular, ssea ou doena da medula cervical. Esse teste no especifico; ele simplesmente isola a coluna cervical na flexo passiva, suspeite de defeito do disco. Quando a coluna cervical flexionada para frente, o disco intervertebral comprimido na parte anterior e estirado na parte posterior. A duramter tambm tracionada na parte posterior. Se o paciente apresenta dficit discal posterior, esse movimento pode exacerbar o defeito, resultando em compresso da medula espinal ou de raiz nervosa.

4.5.3. Sinal de Rust O paciente com leso grave na coluna cervical superior segura a cabea com as duas mos para que a coluna cervical possa suportar o seu peso. Se estiver em decbito dorsal, o paciente apoiar a cabea ao tentar-se levantar. Fundamento: O paciente com leso cervical superior grave, com distenso muscular severa, instabilidade ligamentar, defeito discal posterior, fratura cervical superior ou luxao, est sujeito a movimentos de defesa, inclusive estabilizao da cabea com trao leve para reduzir a dor.

4.6. Instabilidade Cervical A instabilidade cervical, como a fratura, normalmente est associada com trauma na cabea e na coluna cervical. Se a instabilidade for decorrente de fratura, pode ser justificada por ruptura ou afrouxamento ligamentar da articulao atlantoccipital e/ou das articulaes atlantoaxiais, o que pode causar subluxao ou luxao de uma dessas articulaes. Se houver suspeita de instabilidade cervical, a principal preocupao a compresso ou transeco da medula espinal cervical. A compresso da medula espinal cervical pode levar a srios problemas neurolgicos, e a transeco da medula espinal cervical pode levar morte. As leses mais graves medula espinal cervical so avaliadas em setores de emergncia. Os testes abaixo tentam avaliar a estabilidade das articulaes atlantooccipitais e atlantoaxiais e os ligamentos associados. Os ligamentos a serem testados so o alar e o transverso do atlas. Os sinais e sintomas clnicos so: dor cervical severa, paciente estabilizando a cabea, pouco ou nenhum movimento cervical, espasmo muscular cervical intenso, disfuno neurolgica de membros superiores e inferiores.

4.6.1. Teste de Sharp-Purser Com o paciente sentado, o examinador coloca uma das mos sobre a testa do paciente e o polegar da outra mo sobre o processo espinhoso C2 para estabilizao. Pea ao paciente para fletir a cabea lentamente enquanto o terapeuta aplica uma presso posterior com a palma da mo. indicao de teste positivo se sentir a cabea deslizar para trs durante o movimento. Fundamento: Em uma subluxao do atlas anterior decorrente de trauma grave, o atlas fica anterior ao xis com dano ligamentar alar ou transverso do atlas. O deslizamento para trs indica que a subluxao do atlas sobre o xis

foi reduzida; o deslizamento pode ser acompanhado por um tranco. A subluxao pode ser causada por ruptura ou afrouxamento do ligamento alar ou do transverso do atlas.

4.6.2. Teste de estresse do ligamento transverso do atlas Com o paciente em decbito dorsal, sustente o occipcio com as palmas de ambas as mos e terceiro, quarto e quinto dedos. Coloque os dedos indicadores de ambas as mais entre o occipcio e a C2, local correspondente, do arco posterior do atlas que no palpvel. Com cuidado, levante a cabea e a C1 da mesa, no permitindo a flexo ou extenso da coluna cervical. Mantenha essa posio por 10 a 20 segundos. Fundamento: Ao levantar a cabea e a C1 da mesa desencadeia-se, pelo dente do xis, um movimento induzido de trao posterior sobre o ligamento transverso do atlas. Este movimento deve ser limitado pelo ligamento transverso do atlas. Se o ligamento transverso do atlas estiver lacerado ou estirado pode ocorrer compresso da medula espinal atravs dessa ruptura anterior. Sinais possveis incluem: sensibilidade ao tato, espasmo muscular, vertigem, nusea, parestesia no lbio, face ou membros, nistagmo ou sensao de caroo na garganta. Isso indica hipermobilidade da articulao atlantoaxial.

4.6.3. Teste de estresse do ligamento alar Com o paciente em decbito dorsal, segure a cabea do paciente com uma das mos. Com a outra mo, isole a C2, segurando o processo espinhoso e a lmina entre o indicador e os outros dedos. Tente um movimento lateral de cisalhamento da cabea contra o xis. Deve haver movimento lateral mnimo com intensa sensao de final de movimento capsular. Fundamento: Os ligamentos alares se estendem do dento do xis at as margens laterais do forame magno. Esses ligamentos limitam o movimento lateral do crnio sobre o xis. Movimento lateral excessivo indica ruptura ou afrouxamento do ligamento alar.

4.7. Leses que Ocupam o Espao Leses que ocupam o espao da coluna cervical ou nas regies adjacentes podem ter vrias origens. Algumas massas, como defeitos discais posteriores, ostefitos posteriores, tumores e fraturas deslocadas, ocorrem dentro do canal vertebral. Os mesmos tipos de massas fora do canal vertebral incluem defeitos discais anteriores, ostefitos anteriores, tumores e fraturas deslocadas.

4.7.1. Manobra de valsalva Com o paciente sentado, pea-lhe para fazer fora como se estivesse defecando, mas concentrando a maior parte do esforo na regio cervical. Pergunte ao paciente se ele sente que a dor aumenta, e se for o caso, pea-lhe para apontar o local. Esse teste subjetivo e requer resposta precisa do paciente. Fundamento: Esse teste aumenta a presso intramenngea na coluna toda, mas o paciente deve ser capaz de localizar o estresse na coluna cervical. Dor localizada decorrente de aumento de presso pode indicar leso que ocupa espao (p, ex. defeito discal, massa, ostefito) no canal cervical ou forame.

4.7.2. Sinal de Dejerine Com o paciente sentado, pea-lhe para tossir, espirrar e fazer fora como se estivesse defecando (manobra de Valsalva). Fundamento: Dor localizada ou que se irradia para os ombros ou para os membros superiores aps essas aes, indica aumento na presso intramenngea. Essa pode ser causada por leso que ocupa espao, como defeito discal, ostefito ou massa.

4.7.3. Teste de deglutio Com o paciente sentado, pea-lhe para engolir. Fundamento: Dor com deglutio normalmente indica leso, disfuno ou patologia esofagiana ou farngea. Dor ao deglutir tem significado ortopdico. Por causa da proximidade do esfago com o ligamento longitudinal anterior da coluna cervical, a patologia anterior da coluna cervical, como defeito discal, ostefito, massa ou espasmo muscular, pode comprimir ou irritar o esfago e causar dor ao deglutir.

4.8. Compresso e Irritao Neurolgica Cervical Compresso e irritao das estruturas na coluna cervical envolvem basicamente medula espinal e razes nervosas. A compresso dessas estruturas pode ser causada por defeitos discais, ostefitos, doenas articulares degenerativas, tumores ou fraturas. A maior parte dos testes desta seo provocativa, isto , agravam a compresso quando ela existe. Se houver suspeita de compresso neurolgica, o examinador deve investigar se existe dficit neurolgico. Aps realizar esses testes e avaliar se h dficit neurolgico, selecione os procedimentos de imagem apropriados para a condio suspeita. Os sinais e sintomas clnicos so: dor cervical, dor radicular nos membros superiores, perda de sensibilidade nos membros superiores, perda de reflexos nos membros superiores e perda de fora muscular nos membros superiores.

4.8.1. Teste de compresso foraminal Com o paciente sentado e a cabea na posio neutra, aplique forte presso para baixo sobre a cabea. Repita o teste com a cabea virada para ambos os lados. Fundamento: Quando se aplica presso para baixo sobre a cabea, ocorrem as seguintes aes biomecnicas: (1) estreitamente dos forames intervertebrais; (2) compresso das articulaes dos processos articulares na coluna cervical; (3) compresso dos discos intervertebrais na coluna cervical. Dor localizada pode indicar invaso foraminal sem presso da raiz nervosa ou capsulite dos processos articulares. Dor radicular pode indicar presso sobre a raiz nervosa por reduo do intervalo foraminal (invaso foraminal) ou por defeito discal. Se houver suspeita de envolvimento de raiz nervoso, avalie o nvel neurolgico.

4.8.2. Teste de compresso de Jackson Com o paciente sentado, flexione lateralmente seu pescoo e exera forte presso para baixo sobre a cabea. Execute esse teste bilateralmente. Fundamento: Com o pescoo lateralmente flexionado e com aplicao de fora para baixo, ocorrem as seguintes aes biomecnicas: (1) estreitamento dos forames intervertebrais do lado da flexo lateral, (2) compresso das articulaes facetrias no lado da flexo lateral; (3) Compresso dos discos intervertebrais da coluna cervical. Dor localizada pode indicar invaso foraminal sem presso na raiz nervosa ou patologia da articulao dos processos articulares. Dor radicular pode indicar presso sobre a raiz nervosa por reduo no intervalo foraminal ou defeito discal. Se houver suspeita de envolvimento de raiz nervosa, avalie o nvel neurolgico.

4.8.3. Teste de compresso em extenso Com o paciente sentado, pea-lhe para estender a cabea a aproximadamente 30, e aplique presso para baixo sobre a cabea do paciente.

Fundamento: Quando se aplica fora sobre a cabea do paciente com a coluna cervical em extenso, o espao do disco intervertebral cervical se reduz posteriormente e aumenta vertical e anteriormente, com aumento da carga sobre as articulaes dos processos articulares posteriores. Se os sintomas dos pacientes diminurem, existe a suspeita de defeito discal pstero-lateral em virtude de deslocamento anterior e vertical de material discal afastando-se da raiz nervosa ou medula espinal. Presso para baixo sobre a cabea tambm comprime as articulaes dos processos articulares posteriores que, quando irritadas, podem causar dor cervical localizada. Um aumento dos sintomas radiculares dos membros superiores pode indicar patologia nos forames intervertebrais, como ostefito ou massa do disco intervertebral cervical em degenerao. Essa patologia possvel porque a presso sobre a cabea diminui o intervalo foraminal intervertebral.

4.8.4. Teste de compresso em flexo Com o paciente sentado, pea-lhe para flexionar a cabea para a frente. Em seguida, pressione-a para baixo. Fundamento: Quando o paciente flexiona a cabea para baixo sob presso, o disco intervertebral comprimido anteriormente e a carga colocada sobre o disco. Essa presso faz tambm com que a face posterior do disco se saliente. O aumento dos sintomas cervicais e/ou radiculares pode indicar defeito discal. Flexo da coluna cervical e compresso sobre a cabea tambm reduzem a carga das articulaes dos processos articulares posteriores. Uma reduo da dor esclergena localizada pode indicar leso ou patologia da articulao do processo articular.

4.8.5. Teste de Spurling Flexione lateralmente a cabea do paciente sentado e aplique forte presso gradual para baixo. Se provocar dor, o teste ser considerado positivo; no passe para o procedimento seguinte. Se no houver dor, coloque a cabea do paciente em posio neutra e aplique um golpe vertical na parte superior da cabea. Fundamento: Dor localizada pode indicar envolvimento da articulao do processo articular, em virtude de um dos procedimentos acima descritos. Dor radicular pode indicar invaso foraminal, disco intervertebral cervical em degenerao ou defeito discal com presso da raiz nervosa. Esse teste tambm pode indicar defeito discal lateral.

4.8.6. Teste de compresso foraminal mxima Com o paciente sentado, pea-lhe para levar o queixo ao ombro e estender o pescoo. Execute o teste bilateralmente. Fundamento: Rotao da cabea e hiperextenso do pescoo causam as seguintes aes biomecnicas: (1) compresso das articulaes dos processos articulares no lado da rotao da cabea; (2) Estreitamento dos forames intervertebrais no lado da rotao da cabea; (3) Compresso dos discos intervertebrais na coluna cervical. Dor no lado da rotao da cabea com componente radicular pode indicar compresso da raiz nervosa causada por patologia como ostefito ou massa ou intervalo reduzido nos forames. Dor localizada sem componente radicular pode indicar patologia da articulao do processo articular do lado da rotao da cabea e da extenso do pescoo. Dor no lado oposto ao da rotao da cabea indica distenso muscular ou entorse ligamentar. Se houver suspeita de compresso de raiz nervosa, avalie o nvel neurolgico.

4.8.7. Sinal de Lhermitte Com o paciente sentado, flexione passivamente o queixo do paciente at o trax. Fundamento: Quando a coluna cervical flexionada para frete, a medula espinal e seus envoltrios so tracionados na regio posterior, e o disco intervertebral comprimido na posio anterior, projetando-se posteriormente. Se o paciente apresenta defeito discal posterior, esse movimento pode exacerbar o defeito, resultando em compresso da medula espinal ou da raiz nervosa. Doena da medula cervical, meningite, ostefito e massas podem causar dor localizada e/ou radicular nos membros superiores e/ou inferiores. Um repentino choque eltrico sentido na coluna e/ou nos membros durante a flexo do pescoo pode indicar mielopatia cervical ou esclerose mltipla.

4.8.8. Teste de depresso do ombro Com o paciente sentado, aplique presso para baixo sobre o ombro ao mesmo tempo em que flexiona a cabea para o lado oposto. Fundamento: Quando se aplica presso ao ombro e a cabea ligeiramente fletido para o lado oposto, os msculos, os ligamentos, as razes nervosas, os envoltrios das razes nervosas e o plexo braquial so estirados e a clavcula abaixada, aproximando-se da primeira costela. Dor localizada do lado que est sendo testado indica encurtamento dos msculos, aderncia muscular, espasmo muscular ou leso ligamentar. Dor radicular pode indicar compresso do feixe neurovascular, aderncia da prega dural ou sndrome da abertura inferior do trax. No lado oposto, o intervalo foraminal reduzido, as articulaes dos processos articulares e o disco intervertebral so comprimidos. Dor provocada no lado oposto ao que est sendo testado indica reduo patolgica do intervalo foraminal, patologia das faces articulares ou defeito discal.

4.8.9. Teste de distrao Com o paciente sentado, pegue embaixo dos processos mastides e pressione a cabea do paciente para cima. Deste modo, o peso da cabea sobre o pescoo eliminado. Fundamento: Quando a cabea puxada para cima, os msculos cervicais, ligamentos e cpsulas articulares dos processos articulares so estirados. Se a dor localizada aumentar, deve-se suspeitar de distenso muscular, espasmo, entorse ligamentar ou capsulite das articulaes dos processos articulares. Alm disso, quando a cabea puxada para cima, os intervalos interforaminal e intervertebral aumentam. Alivio de dor localizada ou radicular indica invaso foraminal ou defeito discal.

4.8.10. Teste de abduo do ombro (Sinal de Bakody) Com o paciente sentado, pea-lhe para abduzir e colocar a mo no topo da cabea. Fundamento: Colocar a mo acima da cabea eleva o nervo supra-escapular, reduzindo a trao sobre o tronco inferior do plexo braquial. Esse procedimento reduz a trao sobre um nervo comprimido. A reduo ou o alvio dos sintomas do paciente indica problema de compresso extradural cervical, como disco herniado, compresso da veia epidural ou compresso da raiz nervosa, em geral na rea de C5-C6.

5. Coluna Torcica

5.1. Triagem de Escoliose/Cifose Escoliose uma deformidade da coluna vertebral no plano coronal. Trata-se de um tipo de deformidade muito comum, que progride at a maturidade do esqueleto. Hipercifose uma deformidade no plano sagital que aumenta a angulao convexa posterior. Essas deformidades podem ser congnitas ou adquiridas e so mais predominantes em mulheres do que em homens. Alguns dos problemas associados com deformao da coluna so dor, funo pulmonar diminuda, comprometimento neurolgico e perda de auto-imagem. As deformidades da coluna so melhores avaliadas por radiografias. A medida da curva escolitica pode ser obtida atravs da tcnica de Cobb-Lippman. Traa-se uma linha na placa terminal superior no topo da curva, onde o ngulo de inclinao para a concavidade da curva mais agudo. Em seguida

traada uma linha na placa terminal inferior na parte mais baixa da curva. Traam-se linhas tangenciais a essas placas finais e mede-se o ngulo da interseco.

5.1.1. Posio de Adam Com o paciente em p, o terapeuta se posiciona em p atrs do paciente e inspecione e palpe toda a extenso da coluna, procurando escoliose, hipercifose ou cifoescoliose. Em seguida, pea ao paciente para flexionar os quadris para frente. Novamente, inspecione e palpe para verificar a existncia de tais deformidades. Fundamento: Se houver presena de escoliose, cifose ou cifoescoliose com o paciente em p e se a flexo para frente reduzir o ngulo, escoliose uma adaptao funcional da coluna e das estruturas de tela subcutnea adjacentes. Ela pode ser causada por m postura, desenvolvimento unilateral excessivo da musculatura da coluna e/ou dos membros superiores, comprometimento da raiz nervosa, deficincia no comprimento da perna ou contratura do quadril. Esse tipo de escoliose em geral suave a moderado, no chegando a 25. Se houver escoliose, cifose ou cifoescoliose com o paciente em p e se o ngulo no reduzir mediante flexo para frente, deve-se suspeitar da deformidade estrutural, como hemivrtebra, fratura por compresso do corpo de uma vrtebra ou escoliose idioptica.

5.1.2. Teste de deslizamento lateral de McKenzie Com o paciente em p o terapeuta se coloca tambm em p ao lado dele. Com o ombro bloqueia a coluna torcica. Com as duas mos, segure a pelve do paciente e puxe-a em direo; mantenha essa posio por 10 a 15 segundos. Repita esse teste no lado oposto. Se o paciente tiver escoliose visvel, o lado para o qual a coluna se curva deve ser testado primeiro. Fundamento: Este teste realizado em pacientes com escoliose sintomtica. O bloqueio do ombro e o movimento da pelve foram a rea da escoliose. Se os

sintomas aumentarem do lado afetado, a escoliose est contribuindo para que eles ocorram.

5.2. Fraturas Torcicas As fraturas da coluna torcica so classificadas em anteriores ou posteriores. A regio anterior da coluna o corpo vertebral, e a regio posterior consiste em arco posterior, articulaes dos processos articulares e processos espinhosos. Fraturas da coluna torcica podem romper o canal vertebral, o que pode ocasionar comprometimento neurolgico. No caso de ruptura do canal vertebral, uma avaliao neurolgica ser essencial. Radiografias simples no plano AP e lateral devem ser reavaliadas. Na vista AP pode-se visualizar linhas de fratura e anormalidades no alinhamento, na angulao ou na translao. Na vista lateral, pode-se visualizar linhas de fratura, alinhamento, angulao e translao. Os sinais e sintomas clnicos so: dor torcica, dor na parte anterior do trax, comprometimento neurolgico nos membros superiores e inferiores. 5.2.1. Teste de percusso da coluna Com o paciente sentado e a cabea ligeiramente fletida, percurta o processo espinhoso e a musculatura relacionada de cada vrtebra torcica com o martelo neurolgico. Fundamento: Dor localizada pode indicar vrtebra fraturada com ausncia de comprometimento neurolgico ou entorse ligamentar. Dor radicular pode indicar uma vrtebra fraturada com comprometimento neurolgico ou um defeito de disco com comprometimento neurolgico.

Observao: Este teste inespecfico; outros quadros podem propiciar resposta de dor positiva. Um entorse ligamentar causar um sinal de teste positivo mediante a percusso dos processos espinhosos. A percusso da musculatura paravertebral demonstrar um sinal positivo de distenso muscular.

5.2.2. Teste de Soto-Hall Com o paciente em decbito dorsal, ajude-o a flexionar o queixo at o trax. Fundamento: Dor local indica patologia ssea, discal ou ligamentar. Esse teste inespecfico. Ele simplesmente isola a coluna vertebral e torcica em flexo passiva. Se o teste for positivo, execute outros testes para verificar a existncia de distenso, entorse, fraturas e leses que ocupam o espao.

5.2.3. Teste de compresso do esterno Com o paciente em decbito dorsal, exera presso para baixo sobre o esterno. Fundamento: Presso sobre o esterno e comprime as margens laterais das costelas. Se a fratura for na margem lateral das costelas ou prximo a ela, a presso sobre o esterno tornar a fratura mais pronunciada, produzindo ou exacerbando dor na rea da fratura. Observao: Tenha cuidado se houver suspeita de costela fraturada, principalmente se ele estiver deslocada. Em caso de trauma ou de suspeita de costela fraturada, a rea deve ser radiografada antes de ser realizado o teste.

5.3. Leses de Raiz Nervosa Leses de razes nervosas na regio do trax podem ser decorrentes de trauma. Existe uma modalidade maior na juno toracolombar (T11-T12) do que em T1 T10 por causa da estabilidade fornecida pela caixa torcica. por esse motivo que h grande probabilidade de leso entre T10 e T12. Leses torcicas incluem fratura em cunha, fratura por exploso e fratura-luxao. Qualquer dessas leses pode provocar leso de raiz nervosa na coluna torcica. Compresso por uma massa ou tumor na coluna tambm pode ocasionar comprometimento neurolgico. Os sinais e sintomas clnicos so: dor torcica, dor na regio anterior do abdome e perda de sensibilidade abdominal.

5.3.1. Teste de aproximao escapular passiva Com o paciente em p, segure seus ombros. Passivamente aproxime a escpula empurrando os ombros para trs. Fundamento: A aproximao passiva da escpula impe trao induzida por movimento nas razes nervosas de T1 e T2. Dor na rea escapular indica compresso ou irritao da raiz nervosa de T1 e/ou T2.

5.3.2. Sinal de Beevor Com o paciente em decbito dorsal, pea-lhe para entrelaar os dedos atrs do pescoo e levantar a cabea em direo aos ps. Este teste deve reproduzir um movimento de flexo abdominal. Fundamento: O umbigo do paciente que no tem leso de raiz nervosa fica imvel durante este teste porque os msculos abdominais esto igualmente inervados e tm a mesma fora. Em caso de leso de raiz, o umbigo se movimentar da seguinte maneira: Se o umbigo se mover superiormente, devese suspeitar de leso da raiz nervosa bilateral de T10 T12 no lado oposto. Se o umbigo se mover inferiormente, deve-se suspeitar de leso de raiz nervosa bilateral de T7 a T10. Se ele se mover inferior e lateralmente, deve-se suspeitar de leso de raiz nervosa unilateral de T7 a T10 no lado oposto.

5.3.3. Sinal de Schepelmann Com o paciente sentado, pea-lhe para flexionar a cintura para o lado esquerdo e depois para o lado direito. Fundamento: Dor no lado da flexo indica neurite intercostal. Dor no lado convexo indica inflamao fibrosa da pleura ou entorse intercostal. Na flexo

lateral, os nervos intercostais do lado da flexo so comprimidos. Se os nervos intercostais estiverem irritados, a flexo provocar dor. Alm disso, quando o paciente se flexiona lateralmente, a pleura distendida do lado oposto ao da flexo. Se a pleura estiver inflamada, dor ser provocada no lado oposto ao da flexo. Tambm pode ocorrer dor por causa de leso ou espasmo dos msculos intercostais ou do trax.

5.4. Anquilose da Articulao Costovertebral Anquilose de articulao costovertebrais rigidez ou fixao das articulaes costovertebrais relacionadas espondilite anquilosante. Trata-se de uma doena inflamatria soronegativa crnica que afeta o esqueleto axial. A ocorrncia e de 1 a 3 para cada 1.000 pessoas; mais comum em mulheres do que em homens. Ela afeta no ss as articulaes costovertebrais como tambm as articulaes sacroilacas e do quadril. A doena, que normalmente comea na coluna lombar e migra no sentido da cabea para a coluna cervical, de progresso lenta e demora dcadas para se desenvolver. Os sinais e sintomas clnicos so: dor lombar e torcico, rigidez lombar e torcica, aumenta dos sintomas durante atividade, perda de cifose, contrao do trax e expanso limitada do trax.

5.4.1. Teste de expanso do trax Com o paciente sentado, coloque uma fita mtrica em torno do trax no nvel do mamilo. Pea-lhe para expirar e anote a medida obtida. Em seguida, pea ao paciente para inspirar o mximo que conseguir; anote a medida obtida.

Fundamento: A expanso normal do trax para homens 5 cm ou mais. A expanso normal do trax para mulheres de 2,5 cm ou mais. Uma reduo na expanso normal do trax indica um quadro anquilosante, como espondilite anquilosante nas articulaes costovertebrais ou costovertebrais.

6. Coluna Lombar

6.1. Testes de Irritao/Compresso da Raiz Nervosa Lombar e do Nervo Isquitico

Dor nos membros inferiores pode ser irradiada dos tecidos ou das vsceras da regio lombar e plvica ou pode ser dor radicular proveniente do complexo da raiz nervosa da coluna. Uma das caractersticas que distinguem a dor irradiada da dor radicular que nos padres de dor irradiada, a dor na coluna mais intensa que a dor nos membros inferiores. Alm disso, a dor irradiada vaga e difcil de localizar, mas a dor radicular aguda e bem localizada. Uma das funes mais importantes que o terapeuta deve realizar a determinao da causa da dor nos membros inferiores. A dor irradiada ou radicular? A dor radicular neurognica nos membros inferiores pode ser causada por vrios fatores. O mais comum a tenso, irritao ou compresso da raiz ou razes do nervo lombar. A irritao ou compresso pode ocorrer dentro ou fora do canal vertebral. Compresses no canal intravertebral podem ser causadas por leses discais, estenose do canal vertebral, doena discal degenerativa, alteraes hipertrficas ou doena maligna na coluna. A compresso no canal extravertebral pode ser causada por disfuno muscular ou defeitos ou massas extradurais. Os sinais e sintomas clnicos so: lombalgia, dor radicular nos membros inferiores, perda dos reflexos nos membros inferiores, perda de fora muscular nos membros inferiores, perda de sensibilidade nos membros inferiores.

6.1.1. Teste de elevao da perna estendida Com o paciente em decbito dorsal, coloque um inclinmetro zerado na tuberosidade da tbia e eleve a perna dele at o ponto de dor ou 90, o que surgir primeiro. Fundamento: Esse teste alonga principalmente o nervo isquitico e as razes nervosas da coluna nos nveis de L5, S1 e S2. entre 70 e 90 de flexo do quadril, essas razes nervosas ficam completamente estiradas. Se surgir dor ou a dor aumentar depois de 70 de flexo de quadril, deve-se suspeitar de dor na articulao lombar. De 35 a 70 de flexo de quadril, as razes do nervo isquitico tensionam o disco intervertebral. Se nesse nvel houver dor radicular ou sua intensificao, deve-se suspeitar de irritao da raiz do nervo isquitico por patologia do disco intervertebral ou leso intradural. De 0 a 35 de flexo de quadril, no h movimento dural e o nervo isquitico est relativamente frouxo. Se houver dor ou ela se intensificar nesse nvel, deve-se suspeitar de comprometimento isquitico extradural, isto , msculo piriforme espstico ou leses da articulao sacroilaca. Se houver dor difusa na parte posterior da coxa, deve-se suspeitar de msculos posteriores da coxa retesados. Se suspeitar de patologia do disco intervertebral, execute os testes de Bragard e Lasgue e avalie o nvel neurolgico suspeito.

6.1.2. Teste de Lasgue Com o paciente em decbito dorsal, flexione o quadril com a perna fletida. Mantendo o quadril flexionado, estenda a perna. Fundamento: Esse teste ser positivo para radiculopatia do nervo isquitico quando: (A) No houver nenhuma dor com o quadril e a perna flexionados ou; (B) se houver dor quando o quadril estiver flexionado e a perna estendida. Quando ambos estiverem flexionados, no haver tenso do nervo isquitico. Com o quadril flexionado e a perna estendida, o nervo isquitico se alonga e, se estiver irritado, haver dor um aumento da mesma, se existente.

6.1.3. Teste de inclinao

Pea ao paciente para sentar-se mesa de exame com as mos atrs, nas costas. Instrua-o a se inclinar para frente enquanto o terapeuta mantm o nvel do queixo para evitar flexo cervical. Com uma das mos, aplique presso ao ombro para manter flexo e pea ao paciente para flexionar a coluna cervical, para frente. Em seguida, aplique presso coluna cervical para que as regies cervical, torcica e lombar sejam flexionadas. Pea ao paciente para estender uma perna; dorsiflexionar o p da perna estendida com o paciente na posio inclinada. Pea-lhe para estender a coluna cervical. Repita o teste no lado oposto e com ambos os joelhos estendidos. Fundamento: Cada fase deste teste impe ao trato menngeo uma trao induzida por movimento que aumenta durante as fases do teste. Dor em qualquer fase pode indicar irritao do trato menngeo normalmente causada por defeito discal. Se o paciente no consegue estender o joelho ou sente dor ao fazer isso ou, ainda, se a dor aumentar com dorsiflexo, o teste ser positivo, indicando aumento de tenso no trato neuromenngeo. O teste tambm ser positivo se o joelho no estender completamente, mas a dor aumentar om extenso cervical. Se ocorrer sintomas em alguma fase do teste, deve-se interromp-lo para evitar desconforto indevido ao paciente.

6.1.4. Sinal de retorso Com o paciente em decbito dorsal, execute o teste de elevao da perna estendida. Fundamento: Esse teste exerce presso com trao no nervo isquitico. O paciente com radiculopatia isquitica graves flexiona a perna no nvel do joelho para reduzir a trao.

6.1.5. Teste de trao do nervo femoral Com o paciente deitado de lado e com o lado afetado para cima, pea-lhe para flexionar levemente o membro no afetado no quadril e no joelho. Em seguida, segure a perna afetada e estenda o quadril a 15 com o joelho estendido. Em seguida, flexione o joelho para estender ainda mais o nervo femoral. Fundamento: Extenso de quadril e flexo de joelho impe presso com trao ao nervo femoral e s razes nervosas de L2 a L4. Dor que se irradia regio ntero-medial da coxa indica problema da raiz nervosa L3. Dor que se estende para o meio da tbia indica problema da raiz nervosa L4. Esse teste tambm pode causar dor controlvel, indicando compresso ou irritao de raiz nervosa no lado oposto.

6.1.6. Teste de Bragard Com o paciente em decbito dorsal, eleve a perna at o ponto de dor. Abaixe a perna 5 e dorsiflexione o p. Fundamento: A elevao da perna e a dorsiflexo do p impe presso com trao ao nervo isquitico. Se ao dorsiflexo causar dor a amplitude de 0 a 35, deve-se suspeitar de irritao extradural do nervo isquitico. Se ocorrer dor com dorsiflexo do p de 35 a 70, deve-se suspeitar de irritao das razes nervosas do nervo isquitico decorrente de problema intradural, normalmente uma leso de disco intervertebral. Dor difusa na regio posterior da coxa indica msculos dessa regio encurtados. Se suspeitar de patologia do disco intervertebral, avalie que nvel neurolgico est sendo afetado.

6.1.7. Teste de Sicard Eleve a perna do paciente que est em decbito dorsal at o ponto de dor. Abaixe 5 a dorsiflexione o hlux. Fundamento: Elevao da perna e dorsiflexo do hlux impem presso com trao ao nervo isquitico. Se a dorsiflexo causar dor na amplitude de 0 a 35, deve-se suspeitar de irritao extradural do nervo isquitico. Se ocorrer dor com dorsiflexo do p de 35 a 70, deve-se suspeitar de irritao das razes nervosas isquiticas decorrentes de problema intradural, normalmente uma leso de disco intervertebral. Dor difusa na regio posterior da coxa indica msculos da coxa encurtados. Se suspeitar de patologia do disco intervertebral, avalie que nvel neurolgico est sendo afetado.

6.1.8. Teste de Fajersztajn Com o paciente em decbito dorsal, eleve perna no afetada a 75 ou at o ponto de dor e dorsiflexione o p.

Fundamento: Esse teste causa tenso ipsilateral e contralateral das razes nervosas, tracionando lateralmente no sacro dural. Um teste de sinal positivo ocorrer quando a dor na perna aumentar ou repercutir no lado da perna afetada. Essa dor indica protruso discal normalmente medial raiz nervosa. Quando a perna no afetada elevada, a raiz nervosa desse lado tensionada, fazendo a raiz nervosa do lado oposto deslizar para baixo e no sentido da linha mdia. Se houver protruso discal medial, esse movimento aumentar a tenso sobre a raiz nervosa do lado oposto ao da flexo do quadril, aumentando tambm a dor no lado da perna afetada. Se a dor do lado afetado diminuir ao elevar a perna no afetada, deve-se suspeitar de protruso discal lateral, porque a raiz nervosa est sendo puxada para afastar-se do disco. Se o teste for positivo, avalie o nvel neurolgico afetado.

6.1.9. Teste de Bechterew Coloque o paciente sentado com as pernas pendentes pelas bordas da mesa de exame. Pea-lhe para estender um joelho de cada vez. Se no houver nenhuma resposta positiva, pea-lhe para elevar as duas pernas juntas. Fundamento: Com o paciente sentado e a perna flexionada, o nervo isquitico fica relativamente folgado. A extenso da perna impe presso com trao ao nervo isquitico se o paciente no conseguir realizar esse teste por causa de dor radicular ou realizar o teste com inclinao para trs, o nervo isquitico ou as razes nervosas lombares podem estar comprimidos, intra ou extraduralmente. Esse teste costuma ser positivo nos casos de protruso discal.

6.1.10. Sinal de Minor Pea ao paciente para colocar-se em p. Fundamento: O paciente com radiculopatia isquitica se levantar do lado no afetado e manter a perna afetada flexionada para reduzir a tenso sobre o nervo isquitico e, consequentemente, aliviar a dor.

6.1.11. Teste de flexo do joelho Com o paciente em p, pea-lhe para inclinar-se para frente.

Fundamento: O paciente com radiculopatia isquitica flexionar a perna afetada ao inclinar-se para frente. A flexo da perna reduz a trao no nervo isquitico e, consequentemente, a dor.

6.1.12. Sinal de inclinao antlgica Pea ao paciente para ficar em p ou observe-o levantar-se. Fundamento: Pacientes com protruses discais que pressiona uma raiz nervosa se inclinaro em uma direo que reduza a presso mecnica sobre o disco. Se s protruso for lateral raiz do nervo, o paciente se inclinar afastando-se do lado da dor. A dor aliviada porque quando o paciente se inclina afastando-se do defeito discal lateral, a raiz nervosa se move medialmente e se afasta do defeito, reduzindo a presso sobre a raiz nervosa. Se a protruso for medial raiz nervosa, o paciente se inclinar em direo ao lado da dor. Dor de protruso discal medial aliviada porque quando o paciente se inclina em direo ao lado da dor, a raiz nervosa se move lateralmente e se afasta, reduzindo a presso sobre a raiz nervosa. Se a protruso discal for central raiz nervosa, o paciente poder assumir uma postura flexionada. Isso ocorre porque a superfcie posterior do disco sofre trao, o que pode reduzir a rea de superfcie do defeito discal em contato com a raiz nervosa.

6.1.13. Sinal da corda de arco Com o paciente em decbito dorsal, apie a perna dele no ombro do terapeuta. Neste ponto, aplique firme presso nos msculos posteriores da coxa. Se no houver dor, aplique presso na fossa popltea. Fundamento: Dor na regio lombar ou radiculopatia um sinal positivo de compresso do nervo isquitico, seja intra ou extraduralmente. A aplicao de presso nos msculos posteriores da coxa ou na fossa popltea aumenta a tenso sobre o nervo isquitico, provocando ou exacerbando a dor do paciente.

6.1.14. Teste de tenso do nervo isquitico Com o paciente sentado, estenda passivamente o membro afetado at o ponto de dor. Abaixe a perna abaixo do ponto de dor e segure-a entre os seus joelhos. Com ambas s mos, aplique presso no espao poplteo no sentido posterior para anterior. Fundamento: Flexionar a perna impe presso com trao ao nervo isquitico. Abaixar a perna reduz a trao se o nervo isquitico estiver irritado, a dor ser aliviada. Aplicar presso adicional no espao poplteo com os dedos aumenta a presso com trao sobre o nervo isquitico, causando dor radicular, caso o nervo isquitico esteja irritado. Aumento da dor indica irritao no nervo isquitico, intra ou extraduralmente.

6.1.15. Teste do piriforme Pea ao paciente para se deitar em decbito lateral junto borda da mesa de exame. Faa-o flexionar o quadril e o joelho a 90. Coloque sua mo sobre a pelve do paciente para estabilizao e, com a mo oposta, pressione o joelho do paciente para baixo. Fundamento: Esse teste tensiona os msculos rotadores externos e o msculo piriforme. Se o nervo isquitico passar atravs do piriforme ou se esse msculo estiver em espasmo, qualquer uma dessas situaes poder afetar o nervo isquitico e causar dor na ndega ou dor radicular no membro inferior.

6.1.16. Teste da linha gltea

Pea ao paciente para se deitar em decbito ventral sobre a mesa de exame, com a cabea reta e os braos pendentes ao lado do corpo. Fique nos ps do paciente e observe a altura das ndegas. Pea-lhe para contrair os glteos individualmente. Fundamento: Os nervos L5, S1 e S2 e nervos do glteo inferior inervam os msculos glteos. Se o msculo glteo afetado estiver flcido e demonstrar menor contrao que o lado no afetado, deve-se suspeitar de leso aos nervos L5, S1 e S2 e nervos do glteo inferior.

6.1.17. Teste de Kemp Com o paciente sentado ou em p, estabilize a EIPS com uma das mos. Com a outra mo, rodear pela frente do paciente e segurar o seu ombro. Incline passivamente a toracolombar para trs no sentido oblquo. Fundamento: Quando o paciente se inclina obliquamente para trs, o saco dural do lado da inclinao se move lateralmente. Se houver presena de leso discal lateral, esse movimento aumentar a tenso da raiz nervosa sobre a leso, produzindo dor na coluna lombar, normalmente com componente radicular do lado da inclinao obliqua. Do lado oposto ao da inclinao obliqua, o saco dural se move medialmente. Se houver leso discal medial, esse movimento aumentar a tenso sobre a leso, provocando dor na coluna lombar, normalmente com componente radicular do lado oposto ao da inclinao oblqua. Se o teste for positivo, avalie o nvel neurolgico afetado. Se o paciente tiver dor localizada na coluna lombar com ausncia de componente radicular, deve-se suspeitar de espasmo muscular ou capsulite dos processos articulares.

6.1.18. Sinal de Lindner Flexione passivamente a cabea do paciente, que se encontra em decbito dorsal. Fundamento: A flexo passiva da cabea do paciente estira o saco dural. A repercusso da dor do paciente indica leso discal no nvel da dor. Dor aguda e difusa ou flexo involuntria do quadril pode indicar irritao menngea. Se suspeitar de patologia de disco, avalie o nvel afetado.

6.1.19. Teste de marcha sobre o calcanhar e nas pontas dos ps

Pea ao paciente para caminhar na ponta dos ps, em seguida sobre o calcanhar. Observe-o e veja se ele consegue suportar o peso do corpo na ponta de um p e depois sobre um calcanhar de cada vez. Fundamento: Se um defeito discal L5-S1 estiver gerando presso sobre a raiz nervosa S1, o paciente pode no conseguir sustentar o peso do corpo enquanto caminha apoiado na ponta dos ps. Isso ocorre devido fraqueza do msculo da panturrilha, que so inervados pelo nervo tibial. Se um defeito discal L4-L5 estiver gerando presso sobre a raiz nervosa L5, o paciente pode no conseguir sustentar o peso do corpo enquanto caminha apoiado nos calcanhares. Isso ocorre por causa da fraqueza dos msculos anteriores da perna, que so inervados pelo nervo fibular.

6.1.20. Teste de Hoover Este teste auxilia a determinar se o paciente est simulando ao afirmar que no pode elevar a perna, devendo ser realizado conjuntamente ao teste da perna retificada. Enquanto o paciente tenta elevar a perna, segure-lhe o calcanhar do p oposto. Fundamento: Quando o paciente est tentando realmente elevar a perna, exercer uma presso no calcanhar da perna oposta, utilizando-o como alavanca; poder ser percebida esta presso que se far de encontro mo do terapeuta. Se o paciente no exerce presso ao tentar elevar a perna, provavelmente ele no estar efetivamente tentando.

6.1.21. Teste de Kernig Este outro procedimento destinado a tensionar a medula espinhal e reproduzir dor. Pea ao paciente para deitar em decbito dorsal, com as mos atrs da cabea forando-a a fletir de encontro ao peito. Ele poder se queixar de dor na coluna cervical e, eventualmente, na poro inferior da coluna lombar ou nas pernas, o que indicativo de irritao menngea, leso de raiz nervosa ou irritao dural, que recobre as razes nervosas. Pea-lhe para localizar o ponto de origem da dor com preciso, para poder precisar a etiologia.

6.1.22. Sinal de Beevor Este procedimento testa a integridade da inervao segmentar do reto abdominal e da musculatura para-espinhal correspondente. Os msculos retos abdominais so inervados segmentarmente pela diviso anterior primria de T5 a T12 (L1). Os msculos para-espinhais correspondentes so tambm inervados segmentarmente pela diviso posterior primria de T5 a T12 (L1). Pea ao paciente para que, em decbito dorsal com os joelhos fletidos e os braos cruzados sobre o trax, tente elevar suas costas da mesa de exame.

Enquanto ele permanece nesta posio, observe-lhe a cicatriz umbilical. Normalmente, ela no se mover. No entanto, se ela o fizer para cima, para baixo ou para um dos lados, haver acometimento da musculatura abdominal anterior e dos para-espinhais. A cicatriz se desvia em direo ao lado sadio. O acometimento segmentar de um dos retos abdominais coexiste com hipotonia dos para-espinhais. Palpe os msculos do abdmen e da coluna lombar para detectar qualquer hipotonia, sinal de atrofia ou assimetria. O sinal de Beevor se acha frequentemente presente nos pacientes com poliomielite ou meningomielocele.

6.2. Leses que Ocupam o Espao As leses da coluna que ocupam espao podem provocar estenose do canal vertebral, que o estreitamento das estruturas tubulares da coluna, compreendendo o canal central, o recesso lateral e o forame intervertebral. O quadro pode ser congnito, relativo ao desenvolvimento, adquirido, traumtico ou ps-cirrgico. Pode ser defeito discal, alterao hipertrfica ou degenerativa, cisto sinovial, fratura, tumor ou a combinao de vrios fatores. As leses que ocupam espao podem afetar as estruturas neurolgicas da coluna, como medula espinal, cauda eqina ou razes nervosas. Os sinais e sintomas clnicos so: lombalgia, dor radicular nos membros inferiores, fraqueza nos membros inferiores, perda de reflexos nos membros inferiores e perda de sensibilidade nos membros inferiores.

6.2.1. Manobra de valsalva Com o paciente sentado, pea-lhe para fazer fora como se estivesse defecando, porm concentrando a maior parte do esforo na regio lombar. Se a dor do paciente aumentar, perca-lhe para indicar o local. Este teste subjetivo e requer resposta precisa do paciente. Fundamento: Este teste aumenta a presso intramenngea. Dor localizada decorrente de aumento de presso pode indicar leso que ocupa espao vertebral ou do forame.

6.2.2. Trade de Dejerine Com o paciente sentado, pea-lhe para tossir, espirrar e fazer fora para baixo como se estivesse defecando (manobra de Valsalva). Fundamento: Dor localizada na regio lombar aps qualquer uma das aes anteriores indica aumento da presso intramenngea, com maior probabilidade de ser induzida por leso que ocupa espao. Se o paciente tiver dificuldade para espirrar, pea-lhe para inalar uma pitada de pimenta (teste de inalao de Lewin).

6.2.3. Teste de Milgram Pea ao paciente em decbito dorsal para elevar as pernas 5 a 7,5 cm acima da mesa. Fundamento: O paciente deve ser capaz de executar esse teste durante pelo menos 30 segundos sem dor lombar. Se houver dor, deve-se suspeitar de leso que ocupa espao dentro ou fora do canal vertebral. A protuso discal normalmente produz teste positivo. Pacientes com msculos abdominais fracos podem no conseguir executar esse teste.

6.2.4. Teste de Naffziger

Com o paciente sentado, comprima as veias jugulares, que se localizam aproximadamente a 2,5 cm lateralmente cartilagem traqueal. Mantenha a compresso por 1 minuto. Fundamento: Comprimir as veias jugulares eleva a presso intramenngea. Dor localizada na regio lombar indica leso que ocupa espao, normalmente protruso ou prolapso discal. Dor radicular pode indicar envolvimento da raiz nervosa. Meninge cobertura da medula espinal, que consiste em piamter, aracnide e duramter.

6.3. Diagnstico Diferencial: Comprometimento Lombar X Comprometimento Sacroilaco Dor lombar e/o radicular em uma perna pode ser causada por quadro lombar ou por quadro patolgico que afeta a articulao sacroilaca, como sndrome da articulao sacroilaca, trauma, infeco, inflamao, degenerao, tumor ou quadro semelhante a tumor. A patologia de articulao sacroilaca mais comum a sndrome da articulao sacroilaca. Ela pode causar lombalgia com ou sem componente radicular nos membros inferiores e pode ser aguda ou vaga. Os sintomas geralmente so unilaterais e predominam no lado direito. Fraqueza, parestesia e distesia so raras. Os testes abaixo ajudam a determinar se a dor lombar do paciente est relacionada coluna lombar ou articulao sacroilaca. Os sinais e sintomas clnicos so: lombalgia, dor na articulao sacroilaca agravada ao sentar-se e aliviada ao ficar em p ou ao caminhar, dor radicular nos membros inferiores.

6.3.1. Teste de Goldthwaith Com o paciente em decbito dorsal, coloque uma das mos sob a coluna lombar com um dedo em cada espao interespinhal. Com a outra mo, execute o teste de elevao da perna estendida. Observe se a dor provocada antes, durante ou depois que os processos espinhosos se abrem em leque. Fundamento: Dor radicular antes que as vrtebras lombares se abram em leque indica leso extradural, como distrbio da articulao sacroilaca (0 a 35). Dor radicular durante a abertura em leque das vrtebras lombares indica leso intradural, como leso que ocupa o espao intramenngeo (defeito discal, ostefito, massa) (35 a 70). Dor localizada aps abertura em leque das vrtebras lombares indica distrbio da articulao lombar posterior (superior a 70).

6.3.2. Teste de flexo apoiada para frente Com o paciente em p, pea-lhe para flexionar-se para frente, mantendo os joelhos retos. Repita o teste, mas apie os lios com suas mos ao mesmo tempo em que apia o sacro do paciente com seu quadril. Fundamento: Estabilizar os lios imobiliza as articulaes sacroilacas; assim, quando a flexo executada, uma leso lombar provocar dor em ambos os casos, porque as vrtebras lombares no esto imobilizadas em nenhum dos momentos. Se houver leso na articulao sacroilaca, haver dor apenas quando os lios no estiverem imobilizados.

6.3.3. Teste de Nachlas Com o paciente em decbito ventral, aproxime o calcanhar da ndega do mesmo lado. Fundamento: Flexionar a perna at a ndega estira o msculo quadrceps e o nervo femoral, que o maior ramo do plexo lombar (L2-L4). Dor radicular na

parte anterior da coxa pode indicar compresso ou sensibilidade das razes nervosas L2 a L4 por leso intradural, compresso ou sensibilidade do plexo lombar ou do nervo femoral por leso extradural (hipertrofia do msculo piriforme). O estiramento do msculo quadrceps femoral faz as articulaes sacroilacas e lombossacral se moverem inferiormente. Dor na ndega pode indicar leso da articulao sacroilaca. Dor na articulao lombossacral pode indicar leso lombossacral. Observao: Dor localizada na regio anterior da coxa e incapacidade de tocar a ndega com o calcanhar pode indicar contratura do msculo quadrceps femoral.

6.3.4. Teste do sinal da ndega Com o paciente em decbito dorsal, execute um teste de elevao passiva da perna estendida. Se houver restries, observe se a flexo do quadril aumenta com a flexo do joelho. Fundamento: Se a flexo do quadril aumentar e a dor do paciente se tornar mais intensa, o problema na coluna lombar, porque existe movimento total na articulao sacroilaca quando o joelho est em flexo. Esse resultado indicao de sinal negativo. Se a flexo no aumentar com o joelho flexionado, existe disfuno na articulao sacroilaca. Essa disfuno indica patologia da articulao sacroilaca ou da ndega, como processo inflamatrio, bursite, massa ou abcesso. Esse resultado sinal de teste positivo.

6.4. Entorse Sacroilaco A articulao sacroilaca uma articulao cartilaginosa, muito forte que produz movimento. O sacro fica suspenso entre os dois ossos ilacos e mantido no lugar por ligamentos sacroilacos intersseos dorsais muito resistentes. O movimento da articulao limitado pela tenso dos ligamentos sacrotuberal, sacroespinhal e sacroilaco. Esses ligamentos podem ser estirados, causando entorse ligamentar por um dos seguinte movimentos: (1) contratura repentina dos msculos posteriores da coxa e do abdome, que exerce uma fora rotativa sobre o lio; (2) Movimentos repentinos de toro do tronco, que podem ocorrer na prtica de esportes, como futebol americano e beisebol; (3) Trao vigorosa ao inclinar-se para frente; (4) Queda sobre uma ou ambas as ndegas. O paciente pode sentir dor lombar aguda e dificuldade para inclinar-se. Nos casos unilaterais, ao ficar em p, o paciente pode elevar o quadril do lado dolorido e evitar o peso sobre a articulao sacroilaca. Doe localizada constitui um achado comum. Os sinais e sintomas clnicos so: dor na articulao sacroilaca, marcha anormal, pontos doloridos palpao da articulao sacroilaca e dor durante a flexo para frente. 6.4.1. Teste de Gaenslen Com o paciente em decbito dorsal e o lado afetado prximo a borda da mesa de exame, pea-lhe para aproximar o joelho no trax do lado no afetado. Em

seguida, aplique presso para baixo na coxa afetada at que ela fique abaixo do nvel da borda da mesa de exame. Fundamento: A extenso da perna tensiona a articulao sacroilaca e os seus ligamentos anteriores no lado da extenso da perna. Dor desse lado indica leso geral na articulao sacroilaca, ou seja, entorse do ligamento sacroilaco anterior (ligamentos iliofemoral e isquiofemoral) ou processo inflamatrio na articulao sacroilaca.

6.4.2. Teste de Lewin-Gaenslen Pea ao paciente para deitar-se do lado no afetado e flexione a perna de baixo. Segure a perna de cima e estende-a ao mesmo tempo em que estabiliza a articulao lombossacral. Fundamento: A extenso da perna tensiona a articulao sacroilaca e os seus ligamentos anteriores no lado da extenso da perna. Dor desse lado indica leso geral da articulao sacroilaca, ou seja, entorse do ligamento sacroilaco anterior (isquiofemoral e iliofemoral) ou processo inflamatrio na articulao sacroilaca.

6.4.3. Teste de Yeoman Com o paciente em decbito ventral, segure a parte inferior da perna e flexione passivamente o joelho, em seguida estenda o quadril. Fundamento: A extenso da coxa tensiona a articulao sacroilaca e os seus ligamentos anteriores no lado da extenso da coxa. Se houver dor no lado ipsilateral, deve-se suspeitar de entorse dos ligamentos anteriores da articulao sacroilaca, ou seja, ligamento iliofemoral e isquiofemoral. Dor ou aumento da dor pode indicar processo inflamatrio ou abcesso na articulao sacroilaca.

6.4.4. Teste de estiramento sacroilaco

Com o paciente em decbito dorsal, cruze os braos do paciente e aplique presso posterior e lateral s EIAS de cada lio. Fundamento: A presso simultnea sobre as espinhas ilaca anteriores e posteriores comprimem ambas as faces da articulao sacroilaca e tensiona os ligamentos sacroilacos anteriores. Se houver dor em uma ou em ambas as articulaes, ou se a dor aumentar, deve-se suspeitar de entorse dos ligamentos sacroilacos anteriores. Dor na articulao tambm pode indicar processo inflamatrio na articulao afetada.

6.4.5. Teste de abduo sacroilaca contra-resistncia Pea ao paciente para deitar-se sobre uma dos lados com o quadril e o joelho inferiores ligeiramente flexionados. A perna superior deve est reta e abduzida. Aplique presso sobre o membro abduzido contra a resistncia do paciente. Fundamento: A abduo do quadril contra resistncia tensiona a articulao sacroilaca e os msculos abdutores do quadril. O aumento da dor na articulao sacroilaca indica entorse dos ligamentos sacroilacos no lado ipsilateral. Dor na ndega afetada ou na parte lateral da coxa indica entorse dos msculos abdutores da coxa (grupo do tensor da fscia lata e glteos).

6.4.6. Teste de estresse do ligamento sacrotuberal Coloque o paciente em decbito dorsal. Flexione completamente o joelho e o quadril do paciente, e abduza e gira internamente este ultimo. Com a outra mo, palpe o ligamento sacrotuberal, que se estende da regio posterior do sacro at a tuberosidade isquitica. Fundamento: O ligamento sacrotuberal ancora o sacro tuberosidade isquitica. A ao de abduo e rotao medial do quadril tensiona o ligamento sacrotuberal. Aumento da dor na rea do ligamento pode ser indicio de entorse.

6.5. Leses Gerais da Articulao Sacroilaca A articulao sacroilaca uma articulao sinovial resistente, com pouca mobilidade, que tem a funo de sustentar peso. Suas faces so irregulares para possibilitar alguma ligao do sacro ao lio. Trata-se de uma articulao susceptvel a inflamao causada por trauma, excesso de uso ou artrite degenerativa. A hiperostose esqueltica idioptica difusa, que produz ostefitos ao longo da face inferior da articulao sacroilaca, pode resultar em dor articular. a espondilite anquilosante, que comumente bilateral, pode causar restrio e dor. Os testes abaixo tentam aumentar a presso na articulao sacroilaca ou tracionar a articulao para iniciar ou exacerbar a dor articular.

Os sinais e sintomas clnicos so: dor na articulao sacroilaca, marcha anormal, dor palpao da articulao, dor flexo para frente, dor ao sentar. 6.5.1. Teste de Hibb Com o paciente em decbito ventral, flexione a perna at a ndega e mova-a para fora, girando o quadril para dentro. Fundamento: Este procedimento obriga a cabea do fmur a girar internamente para dentro da fossa do acetbulo, o que causa ligeira distrao na articulao sacroilaca. Trata-se de um teste especifico para a articulao do quadril, mas por causa da distrao da articulao sacroilaca, ele tambm pode ajudar na avaliao de leses nesta articulao. Dor na articulao sacroilaca indica presena de leso nesta, como processo inflamatrio ou abcesso ou entorse dos ligamentos sacroilacos. Dor na articulao do quadril indica leso nesta articulao.

6.5.2. Teste de balano plvico (teste de compresso ilaca) Com o paciente em decbito lateral, aplique forte presso para baixo sobre o lio. Realizar este teste bilateralmente. Fundamento: Presso para baixo sobre o lio transfere fora de compresso para as faces das articulaes sacroilacas. Dor nestas articulaes indica leso, como processo inflamatrio nas faces articulares do lado afetado.

6.5.3. Teste do sinal da ndega Com o paciente em decbito dorsal, faa um teste de elevao passiva da perna estendida. Se houver restries, flexione o joelho do paciente e veja se a flexo do quadril aumenta. Fundamento: Se a flexo do quadril aumentar e a dor do paciente for exacerbada, o problema na coluna lombar, uma vez que h movimento completo na articulao sacroilaca quando o joelho flexionado. Esse um sinal de teste negativo. Se a flexo do quadril no aumentar com o joelho flexionado, trata-se de disfuno da articulao sacroilaca, indicando patologia desta articulao ou das ndegas, como processo inflamatrio, bursite, massa ou abcesso. Este um sinal de teste positivo.

6.5.4. Teste do Flamingo Pea ao paciente para ficar em p sobre uma perna de cada vez, e saltar a fim de aumentar o esforo sobre a articulao. Fundamento: Este teste aumenta a presso do quadril, na articulao sacroilaca e na snfise pbica. O aumento da dor em qualquer uma dessas articulaes indica processo inflamatrio no lado da perna de apoio. Dor decorrente de trauma pode ser sinal de fratura na articulao suspeita. Dor na articulao do quadril indica bursite trocantrica.

6.5.5. Teste de mobilizao plvica Pea ao paciente para deitar em decbito dorsal. Coloque s mos sobre as cristas ilacas, os polegares nas EIAS e as palmas sobre os tubrculos ilacos. Em seguida, comprima a pelve com fora em direo linha mdia do corpo. Se o paciente se queixar de dor em torno da articulao sacroilaca, pode haver alguma patologia articular como infeces ou leses secundrias a traumas.

7. Quadril e Pelve

7.1. Luxao Congnita do Quadril Luxao congnita do quadril um quadro em que a cabea do fmur est deslocada para fora da fossa do acetbulo. frequentemente bilateral, e afeta mais as meninas do que os meninos. Como o prprio nome indica, comumente a origem congnita. Como regra, a fossa do acetbulo rasa ou mais vertical que o normal. O fmur, na maioria das vezes, encontra-se deslocada e a cpsula articular pode estar frouxa. A medida que a criana cresce, o quadril torna-se menos flexvel, e a capacidade para reduzir a luxao diminui. Se o quadril estiver luxado, ocorre limitao da aduo e encurtamento do membro. Se a sustentao de peso j tiver incio, o teste de Trendelenburg ser positivo. Normalmente, a contrao do msculo abdutor eleva o outro lado da pelve. Se o quadril estiver luxado, esses msculos deixam de funcionar de maneira eficaz, e quando a criana se apia na perna afetada, o outro lado da pelve se move para baixo.

Os sinais e sintomas clnicos so: flexibilidade reduzida do quadril, abduo limitada, claudicao indolor, dor no quadril e encurtamento do membro inferior.

7.1.1. Teste de Allis Com a criana em decbito dorsal, flexione os seus joelhos. Os ps do paciente devem se aproximar um do outro sobre a mesa. Fundamento: A diferena na altura dos joelhos indica que o teste positivo. Um joelho mais baixo do lado afetado indica luxao posterior da cabea do fmur ou reduo do comprimento da tbia. O joelho mais longo do lado afetado indica luxao anterior da cabea do fmur ou aumento do comprimento da tbia.

7.1.2. Teste do estalido de Ortolani Com a criana em decbito dorsal, segure ambas as coxas com os polegares os trocnteres menores. Em seguida, flexione e abduza as coxas bilateralmente. Fundamento: Um estalido palpvel e/ou audvel sinal de teste positivo. O estalido indica desvio da cabea do fmur para dentro ou para fora da fossa do acetbulo.

7.1.3. Sinal da telescopagem Com a criana em decbito dorsal, flexione o quadril suspeito e o joelho a 90. Em seguida, segure a coxa e empurre-a para baixo, no sentido da mesa, e depois puxe-a para cima, afastando-a da mesa. Fundamento: Se a criana tiver luxao de quadril ou quadril com potencial para ser luxado, esse procedimento provocar um movimento excessivo ou um estalido. Em geral, ocorre pouco movimento com essa ao. O movimento excessivo ser chamado de telescopagem.

7.2. Fraturas do Quadril As fraturas de quadril ocorrem com mais freqncia em pacientes idosos, em geral como resultado de uma queda. Os tipos mais comuns de fraturas de quadril so intertrocantricas e intracapsular. As fraturas intertrocantricas e as fraturas do colo do fmur na maioria das vezes no interrompem o surgimento sanguineo para a cabea do fmur, ao contrrio das fraturas intracapsulares que o interrompem, o que pode levar a ausncia de consolidao ou necrose avascular. No caso de fratura do colo do fmur, o membro pode ficar ligeiramente encurtado e virado lateralmente. Osteoporose e osteoartrite comumente desempenham um papel significativo na regio. Ocasionalmente a fratura pode estar oculta, sem trauma, e aparecer somente aps realizao de cintigrafia ssea ou ressonncia magntica.

7.2.1. Teste da Bigorna Com o paciente em decbito dorsal, percuta a regio inferior do calcneo com o punho. Fundamento: A percusso na regio inferior do calcneo transfere prontamente fortes golpes do tipo compressivo para a articulao do quadril. Dor localizada na articulao do quadril aps trauma pode indicar fratura da cabea do fmur ou patologia articular.

7.3. Testes de Contratura do Quadril A contratura da articulao do quadril um quadro de rigidez da tela subcutnea que restringe o movimento da articulao. Ela pode ser resultado de imobilizao causada por espasticidade, paralisia, ossificao ou trauma sseo ou articular. improvvel que uma articulao que se mova com freqncia desenvolva deformidade de contratura. As contraturas ocorrem em razo da perda de elasticidade, levando ao encurtamento da tela subcutnea. Os tecidos comprometidos incluem a cpsula articular, os ligamentos ou as unidades musculotendneas. as contraturas do quadril so difceis de tratar; por isso, a preveno com movimento dirio da articulao afetada fundamental para o tratamento de uma articulao contrada.

7.3.1. Teste de Thomas Pea ao paciente em decbito dorsal aproximar do trax um joelho de cada vez. Palpe o msculo quadrceps femoral do membro inferior no flexionado. Fundamento: Se o paciente flexionar o joelho oposto de maneira significativa e houver rigidez no joelho involuntariamente flexionado, deve-se suspeitar de contratura em flexo do quadril. Se no houver rigidez do msculo reto femoral, a provvel causa da restrio encontra-se na estrutura da articulao do quadril ou na cpsula articular.

7.3.2. Teste de contratura do reto femoral Pea ao paciente para deitar em decbito dorsal com a perna para fora da mesa de exame e flexionado a 90. Pea-lhe para flexionar o joelho oposto at o trax e segur-lo. Palpe o msculo quadrceps femoral do membro inferior que est flexionado fora da mesa e verifique se h retesamento. Fundamento: Se o paciente estender involuntariamente o joelho da perna que est flexionada for da mesa e houver retesamento nessa perna, deve-se suspeitar de contratura em flexo do quadril. Se no houver retesamento no msculo reto femoral, a provvel causa da restrio encontra-se na estrutura da articulao do quadril ou na cpsula articular.

7.3.3. Teste de Ely Pea ao paciente para deitar em decbito ventral na mesa de exame. Em seguida, segure o seu tornozelo e passivamente flexione o joelho at a ndega. Fundamento: Se houver retesamento do msculo reto femoral ou contratura em flexo de quadril, o paciente flexionar o quadril do mesmo lado, levantando a ndega da mesa. Essa flexo espontnea do quadril reduz a presso de trao sobre o msculo reto femoral induzida pela flexo passiva do joelho.

7.3.4. Teste de Ober Com o paciente em decbito lateral, abduza a perna superior e, a seguir, solte-a. Execute o teste bilateralmente. Fundamento: O tensor da fscia lata e o trato iliotibial abduzem o quadril. Se a perna no conseguir descer lentamente, deve-se suspeitar de contratura do msculo tensor da fscia lata ou do trato iliotibial.

7.3.5. Teste do piriforme Pea ao paciente para deitar-se do lado oposto da perna que est sendo testada. Pea-lhe para flexionar o quadril a 60 com o joelho totalmente fletido. Com uma das mos estabilize o quadril; com a outra, pressione o joelho para baixo. Fundamento: Se o msculo piriforme estiver contrado, o paciente sentir dor quando o joelho for pressionado porque essa ao contrai o msculo piriforme. Se houver dor citica, o msculo piriforme pode estar pinando o nervo isquitico. Em 15% da populao o nervo isquitico passa atravs do msculo piriforme.

7.4. Leses Gerais da Articulao do Quadril O quadril uma articulao sinovial esferide cuja estabilidade proporcionada pela cpsula e pelos fortes ligamentos que a circundam. Essa articulao tem a funo de sustentar peso e est sujeita vrias leses e processos patolgicos. Alguns dos problemas mais comuns relacionados articulao do quadril so osteoartrite, entorses, fraturas, luxaes, bursite, tendinite, sinovite e necrose avascular da cabea do fmur. Os sinais e sintomas clnicos so: dor no quadril, encurtamento do membro, membro voltado lateralmente e dor que se difunde para a regio medial da coxa. 7.4.1. Teste de Patrick (Fabre) Com o paciente em decbito dorsal, flexione uma das pernas e posicione a planta do p sobre a mesa. Segure o fmur e pressione-o em direo fossa do acetbulo. Em seguida, cruza a perna do paciente sobre o joelho oposto. Estabilize a EIAS do outro lado e pressione para baixo o joelho cujo quadril est sendo testado. Fundamento: Esse teste fora a cabea do fmur para a fossa do acetbulo, fornecendo congruncia mxima s faces articulares. Dor no quadril indica processo inflamatrio na articulao do quadril. Dor decorrente de trauma pode

indicar fratura na fossa do acetbulo, no limbo do acetbulo ou no colo do fmur. Dor tambm pode ser sinal de necrose avascular da cabea do fmur. Fabre sigla de flexo, abduo e rotao externa. Esta a posio do quadril ao iniciar-se o teste.

7.4.2. Teste de Trendelenburg Com o paciente em p, coloque as mos na cintura do paciente com os polegares sobre a EIPS de cada lio. A seguir, pea-lhe para flexionar uma perna de cada vez. Fundamento: Quando o paciente fica em p com uma perna flexionada, o peso suportado por uma articulao intacta do quadril juntamente com os ligamentos e msculos daquele lado. Se o paciente no conseguir ficar em p sobre uma perna s por causa da dor e/ou porque a pelve oposta cai ou deixa de elevar-se, o teste considerado positivo. Este teste verifica a integridade da articulao do quadril, da musculatura e dos ligamentos relacionados que localizam-se no lado oposto ao da flexo de quadril. Um resultado positivo deste teste geralmente indica patologia da articulao do quadril.

7.4.3. Teste de Frico Com o paciente em decbito dorsal, flexione o quadril a 90, flexione completamente o joelho e gire o quadril medialmente. Supondo-se que o paciente no tenha nenhuma leso ou patologia, aplique presso para baixo e lateralmente sobre o joelho. Fundamento: Este teste semelhante ao teste de Patrick, que tensiona as faces ntero-medial e pstero, lateral da cpsula articular. Dor e/ou sensao de rangido, indicam teste positivo. Este resultado pode sugerir um processo inflamatrio na articulao coxofemoral, como osteoartrite. Dor aps ocorrer trauma pode indicar fratura da fossa do limbo do acetbulo.

7.4.4. Teste de Laguerre Com o paciente em decbito dorsal, flexione o quadril e o joelho a 90. Gire a coxa lateralmente e o joelho medialmente. Pressione o joelho para baixo com uma das mos e puxe o tornozelo para cima com a outra mo. Fundamento: Este teste fora externamente a cabea do fmur para dentro da fossa acetabular, como osteoartrite, dor aps ocorrer trauma pode indicar fratura da fossa ou limbo do acetbulo.

8. Joelho

8.1. Instabilidade dos Meniscos Os meniscos so discos fibrocartilaginosos em forma de meia-lua interpostos entre os cndilos do fmur e da tbia. As funes dos meniscos so muitas. A funo principal a transferncia de carga ou sustentao de peso, e a funo secundria a absoro de impacto durante a marcha. Supe-se que os meniscos tambm contribuem para a estabilidade e lubrificao da articulao. Finalmente, por causa das terminaes nervosas nos cornos anterior e posterior, a propriocepo fornece um mecanismo de retroalimentao para a posio da articulao. Uma ruptura ou perda dos meniscos, parcial ou completa, prejudica a sua capacidade de funcionamento e predispe a articulao a alteraes degenerativas. A leso de toro ao joelho com o p em posio de sustentao de peso a leso mais comum aos meniscos. Como os 20% restantes dos meniscos so dotados de suprimento vascular, leses perifricas podem ser tratadas. Como a poro interna dos meniscos, que corresponde a 80%, avascular, portanto as leses nessa regio raramente se recuperam. Os sinais e sintomas clnicos so: dor localizada na regio medial ou lateral da articulao, amplitude limitada de movimento no joelho, movimento com

crepitao, derrame na articulao, joelho deformado, dor ao subir e descer escadas e dor ao agachar.

8.1.1. Teste de compresso de Apley Com o paciente em decbito ventral, flexione a perna a 90. Com o joelho do terapeuta estabilize a coxa do paciente. Segure o tornozelo e aplique a presso para baixo e gire a perna medial e lateralmente. Fundamento: Os meniscos separam os cndilos tibiais dos cndilos femorais. Quando o joelho flexionado, os meniscos se deformam para manter a congruncia entre os cndilos tibiais e femorais. A flexo do joelho exerce presso para baixo com esforo de rotao medial e lateral aos meniscos j deformados. Dor ou crepitao em qualquer lado do joelho indica leso desse lado.

8.1.2. Teste de McMurray Com o paciente em decbito dorsal, flexione uma das pernas. Gire-a lateralmente medida que a estende; gire-a medialmente medida que a estende. Fundamento: Flexo e extenso do joelho deformam o menisco para manter a congruncia entre os cndilos tibiais e femorais. Flexionar e estender o joelho com rotao medial e lateral foram ainda mais os meniscos j deformados. Um estalido audvel ou palpvel indica leso ao menisco.

8.1.3. Teste de Bounce Home Com o paciente em decbito dorsal, pea-lhe para flexionar a perna. Quando esta estiver flexionada, envolva o calcanhar do paciente com a mo em concha e pea-lhe para relaxar os msculos deixando o joelho cair. Fundamento: A extenso do joelho envolve a rotao do fmur sobre a tbia. Se houver leso do menisco, a rotao do fmur sobre a tbia poder ser bloqueada e o paciente no conseguir estender completamente o joelho. A sensao de final de movimento semelhante ao atrito entre borrachas ao estender completamente a perna tambm sinal positivo.

8.1.4. Teste de deslocamento da dor palpao de Steinman Com o paciente em decbito dorsal, flexione o seu quadril e joelho a 90. Coloque os dedos polegar e indicador nas linhas articulares medial e lateral do joelho, respectivamente. Com a outra mo, segure o tornozelo do paciente e alternadamente flexione e estenda o joelho enquanto palpa a linha articular inteira. Fundamento: Quando o joelho estendido, o menisco move-se para frente quando o joelho flexionado, o menisco move-se para trs. Se a dor parece mover-se anteriormente quando o joelho estendido, ou posteriormente quando flexionado, deve-se suspeitar de ruptura ou leso do menisco.

8.1.5. Teste do escape do menisco Com o paciente em decbito dorsal e com o quadril e a perna flexionados a 90, palpe os meniscos sobre a linha articular medial anterior at o ligamento colateral tibial. Com a outra mo, gire a perna medial e lateralmente enquanto observa se o menisco que est sendo palpado continua presente ou desapareceu. Fundamento: Quando o joelho for flexionado a 90, o fmur dever girar medialmente sobre a tbia. Se o menisco no desaparecer durante a rotao da perna, deve-se suspeitar de ruptura de menisco, pois a rotao da tbia est bloqueada.

8.1.6. Teste de Helfet modificado Com o paciente sentado e os ps sobre o solo, observe a localizao da tuberosidade da tbia em relao linha mdia. Passivamente estenda a perna do paciente e torne a observar a localizao da tbia em relao patela. Fundamento: No joelho normal, a tuberosidade da tbia situa-se na linha mdia quando o joelho est em flexo de 90. Quando o joelho estendido, a tuberosidade da tbia move-se em linha com a margem lateral da patela. Se isso no ocorrer, deve-se suspeitar de ruptura do menisco, pois a rotao da tbia est bloqueada.

8.1.7. Sinal poplteo de Cabot Com o paciente em decbito dorsal, pea-lhe para abduzir a coxa e cruzar a perna do joelho afetado. Segure o tornozelo com uma das mos e, com a outra, palpe a linha articular com os dedos polegar e mdio. Peca ao paciente para endireitar o joelho isometricamente contra a resistncia do examinador. Fundamento: Resistir extenso de joelho de quatro tensiona o menisco. Dor na linha articular indica ruptura ou patologia do menisco.

8.1.8. Sinal de Bohler Com o paciente em decbito dorsal, estabilize a poro medial da coxa com uma das mos e, com a outra, aplique estresse em valgo sobre a face lateral da perna. Em seguida, estabilize a poro lateral do joelho e aplique estresse em varo sobre a face medial da perna. Fundamento: A presso lateral ou medial sobre o joelho distraciona a cpsula articular e o menisco no lado oposto ao da presso. Dor no lado oposto pode indicar leso na cpsula articular ou do menisco. Observao: Este teste semelhante ao teste de estresse em valgo e varo para defeito de ligamento colateral. Se o resultado for positivo, avalie defeitos do ligamento colateral no lado oposto ao da presso.

8.1.9. Teste de raspagem medial-lateral de Anderson Com o paciente em decbito dorsal, segure a perna do joelho afetado e coloque-a entre o tronco e o brao do terapeuta. Com os dedos polegar e indicador da outra mo, palpe as linhas articulares ntero-lateral e medial.

Aplique estresse em valgo sobre o joelho enquanto ele flexionado passivamente e, em seguida, estresse em varo enquanto ele estendido passivamente. Use um movimento circular e aumente o estresse em valgo e em varo aps cada circulo completo. Fundamento: Este movimento tensiona o menisco na regio medial com estresse em valgo e na regio lateral com estresse em varo. Dor e/ou sensao de raspagem com o movimento podem indicar ruptura ou patologia do menisco.

8.1.10. Estalido redutor Este procedimento aplicvel queles pacientes com joelho fixo devido ruptura ou deslocamento do menisco. A posio requerida para o teste a mesma que para o teste de McMurray, o paciente em decbito dorsal, o examinador segura-lhe o calcanhar e o p com uma das mos e o joelho com a outra de modo que o polegar e os outros dedos toquem cada um dos lados da linha articular. O objetivo do procedimento do estalido redutor o de trazer de volta a seu lugar a poro rota ou deslocada do menisco. Para faz-lo, flexione o joelho enquanto ele rodado interna e externamente. Em seguida, rode e estenda a perna at que o menisco deslize de volta posio original, quando ento ouvir o estalido caracterstico. Este teste destravar o joelho que estiver fixo (resultante de ruptura do menisco) e permitir a extenso completa da articulao.

8.1.11. Teste do final de extenso abrupto Este teste destina-se a avaliar a presena de falhas na extenso completa da articulao do joelho que, na maioria dos casos, secundria ruptura de menisco, derrame intracapsular ou s estruturas frouxas intrnsecas articulao do joelho. Com o paciente em decbito dorsal, segure-lhe o calcanhar e dobre o joelho at atingir a flexo completa. Em seguida, deixe que o joelho se estenda passivamente. O joelho se estender completamente, sendo que o final do movimento se dar de maneira abrupta. No entanto, se o joelho pende oferecendo pouca resistncia, demonstrvel por atrito que impede a continuao da extenso, provavelmente deve haver ruptura de menisco ou outro bloqueio similar.

8.2. Testes das Pregas A prega sinovial uma dobra no revestimento sinovial do joelho, que se estende do corpo adiposo infrapatelar medialmente sob o tendo do quadrceps femoral superiormente ao retinculo lateral da patela. Essa prega pode tornar-se inflamada, espessa e/ou fibrtica em decorrncia de trauma ou excesso de uso, resultando em sintomas clnicos. Se a prega estiver inflamada, pode estar presente um problema patelofemoral mais complexo. Os sinais e sintomas clnicos so: dor na regio anterior do joelho, dor na regio anterior do joelho em flexo prolongada, reduo da dor com aumento da atividade, estalido ou crepitao no joelho em extenso ou flexo.

8.2.1. Teste da prega mediopatelar Com o paciente em decbito dorsal, flexione a perna afetada a 30. Com a outra mo, mova a patela medialmente. Fundamento: Movendo a patela medialmente com a perna em flexo de 30 pince a prega entre o cndilo medial do fmur e a patela. Dor indica aderncia da prega patela e inflamao. A prega o remanescente de um septo embrionrio que d origem cpsula articular do joelho.

8.2.2. Teste da prega Hughston Coloque o paciente em decbito dorsal e segure a sua perna. Flexione-a e girea medialmente. Mova a patela medialmente com o calcanhar da outra mo e palpe o cndilo medial do fmur com os dedos da mesma mo. Flexiona e estende o joelho ao mesmo tempo em que sente um lado da prega expor-se subitamente sob seus dedos.

Fundamento: A exposio sbita de um lado da prega sob seus dedos indica que ela pode estar inflamada e presa patela. A incidncia de prega da patela varia de 18% a 60% da populao, de acordo com diferentes autores.

8.3. Instabilidade Ligamentar Os ligamentos so imprescindveis para a estabilidade do joelho. As leses ligamentares figuram entre os distrbios mais graves do joelho. A instabilidade ligamentar normalmente deve-se a um esforo traumtico imposto ao joelho durante a sustentao de peso. Um estresse em valgo pode distender ou lacerar o ligamento colateral tibial. Um estresse em varo pode distender ou lacerar o ligamento colateral fibular. Ambos os estresses aliados fora rotacional tambm podem distender ou lacerar os ligamentos cruzado anterior (LCA) e posterior (LCP). Os sinais e sintomas clnicos so: dor no joelho, limitao na amplitude de movimento, dificuldade na sustentao de peso no estgio agudo, derrame articular e joelho voltado para fora (instabilidade crnica do joelho). 8.3.1. Sinal de gaveta

Com o paciente em decbito dorsal, flexione a perna e coloque o p sobre a mesa. Segure atrs do joelho fletido e aplique presso de puxar e empurrar sobre a perna. Os tendes dos msculos posteriores da coxa devem estar relaxados para que este teste seja preciso. Fundamento: Se houver um movimento tibial superior a 5 mm em relao ao fmur quando a perna for tracionada, deve-se suspeitar de leso ou lacerao de determinado grau em uma ou mais das seguintes estruturas: LCA, cpsula pstero-lateral, cpsula pstero-medial, ligamento colateral tibial (se houver mais de 1 cm de movimento), trato iliotibial, LCP, complexo arqueado-poplteo. Se o movimento excessivo ocorrer quando a perna for empurrada, deve-se suspeitar de leso de uma das seguintes estruturas: LCP, LCA ou complexo arqueado-poplteo.

8.3.2. Teste de Lachman Com o paciente em decbito dorsal e o joelho em flexo de 30, segure a coxa do paciente com uma das mos e estabilize-a. Com a outra, segure a tbia e puxe-a para frente. Fundamento: Se houver sensao de folga ou translao anterior quando a tbia for movida para frente, deve-se suspeitar de lacerao dos seguintes ligamentos: LCA e LCP. Este o teste mais confivel para ruptura de LCA, porque o joelho no precisa estar fletido a 90, como sinal de gaveta; existe

menos envolvimento do menisco, e menor probabilidade de espasmo nos msculos posteriores da coxa.

8.3.3. Teste de Lachman inverso Com o paciente em decbito ventral, flexione a perna a 30. Com uma das mos, estabilize a parte posterior da coxa, assegurando-se de que os msculos posteriores da coxa esto relaxados. Com a mo oposta, segure a tbia e empurre-a posteriormente. Fundamento: Presso posterior na tbia tensiona o LCP. Uma sensao de final de movimento com folga e translao posterior da tbia indicam leso ou lacerao no LCP.

8.3.4. Teste de Slocum Coloque o paciente em decbito dorsal com o p sobre a mesa de exame em rotao medial de 30. Estabilize o p com o joelho (terapeuta), segure a tbia com a mo e puxe-a em direo ao terapeuta. Fundamento: Este teste semelhante ao sinal de gaveta, exceto que aqui o p est em rotao medial de 30. Se ocorrer translao tibial e sensao de final

de movimento com folga quando a tbia for deslocada para frente, deve-se suspeitar de instabilidade ou lacerao de alguma das seguintes estruturas: LCA, cpsula pstero-lateral, ligamento colateral fibular, trato iliotibial.

8.3.5. Teste de Losee Com o paciente em decbito dorsal, segure a perna dele com uma das mos, gire-a lateralmente e apie contra o abdome (do terapeuta). Flexione a perna a 30 para relaxar os msculos posteriores da coxa. Com a outra mo, segure o joelho colocando o polegar atrs da cabea da fbula e os outros dedos sobre a patela. Aplique estresse em valgo sobre a face lateral do joelho e presso para frente, atrs da cabea da fbula enquanto estende o joelho. Fundamento: Girar a perna lateralmente em flexo a 30 e aplicar estresse em valgo comprimem a estrutura no compartimento lateral do joelho. Essa compresso pode acentuar uma subluxao anterior da tbia. Enquanto estende o joelho e aplica estresse em valgo, observe se ocorre impacto palpvel. Este impacto pode indicar subluxao anterior da tbia, que um reproduo de experincia anterior do paciente com instabilidade, e leso ou lacerao de uma ou mais das seguintes estruturas: LCA, cpsula articula pstero-lateral, complexo arqueado-poplteo, ligamento colateral fibular, trato iliotibial.

8.3.6. Teste de distrao de Apley Coloque o paciente em decbito ventral e flexione a perna a 90, estabilizando a coxa com o joelho (terapeuta). Puxe o tornozelo do paciente enquanto gira a perna medial e lateralmente. Fundamento: A distrao do joelho retira a presso do menisco e provoca tenso nos ligamentos colaterais fibular e tibial. Dor com distrao indica leso ou instabilidade ligamentar inespecfica.

8.3.7. Teste de estresse em valgo Com o paciente em decbito dorsal, estabilize a regio medial da coxa. Segure a poro inferior da perna e empurre-a medialmente. Execute este teste com o joelho em flexo de 20 a 30. Fundamento: Se a tbia mover-se excessivamente afastando-se do fmur quando o joelho estiver em extenso completa, pode haver lacerao em algum desses ligamentos: ligamento colateral tibial, ligamento meniscofemoral posterior, cpsula medial posterior, LCA, LCP. Se ocorrer o que foi descrito acima quando o joelho estiver em flexo de 20 a 30, pode haver instabilidade em algum desses ligamentos: ligamento colateral tibial, ligamento meniscofemoral posterior, LCP.

8.3.8. Teste de estresse em varo Com o paciente em decbito dorsal, estabilizar a regio lateral da coxa. Segure a poro inferior da perna e empurre-a lateralmente. Em seguida, execute este teste em flexo de 20 a 30. Fundamento: Se a tbia mover-se excessivamente afastando-se do fmur quando o joelho estiver em extenso completa, pode haver instabilidade em algum desses ligamentos: ligamento colateral fibular, cpsula pstero-lateral, LCP, LCA. Se ocorrer o que foi descrito acima quando o joelho estiver em flexo de 20 a 30, pode haver instabilidade dos seguintes ligamentos: ligamento colateral fibular, cpsula pstero-lateral, trato iliotibial.

8.4. Disfuno Patelofemoral A patela protege a face anterior da articulao do joelho. Ela tambm funciona como um fulcro que aumenta a vantagem mecnica do msculo quadrceps. A patela situa-se na incisura troclear. Com extenso e flexo normais a patela desliza suavemente na incisura. A dor e a disfuno na regio anterior do joelho podem ser causadas por uma anomalia na posio da patela na incisura troclear ou por um trauma direto na patela. Anomalias patelofemorais incluem fraturas, luxaes, sndromes de desalinhamento, condromalcia patelar e artrite patelofemoral. Os sinais e sintomas clnicos so: dor na regio anterior da articulao do joelho, derrame na articulao do joelho, sensao de estalido, crepitao na articulao, desconforto ao subir escada e desvio do joelho. 8.4.1. Teste de raspagem da patela Com o paciente em decbito dorsal, mova a patela medial e lateralmente enquanto pressiona-a para baixo. Fundamento: Dor embaixo da patela indica condromalcia, artrite retropatelar ou fratura condral. Osteocondrite da patela tambm produzir dor na patela. Do acima da patela pode indicar bursite pr-patelar.

8.4.2. Teste de Apreenso da patela Com o paciente em decbito dorsal, desvie medialmente a patela no sentido lateral. Fundamento: Um olhar de apreenso no rosto do paciente e uma contrao do msculo quadrceps femoral indicam uma tendncia crnica luxao lateral. A dor tambm sinal de teste positivo.

8.4.3. Teste de compresso da patela O paciente em decbito dorsal com as pernas relaxadas e em posio neutra. Primeiramente, empurre a patela distalmente, no interior do sulco troclear. Em seguida, pea-lhe para contrair o quadrceps, enquanto que, ao mesmo tempo, o terapeuta palpe e impem resistncia patela, que se mover sob seus dedos. O movimento da patela deve ser de deslizamento uniforme; qualquer irregularidade de suas superfcies articulares causa crepitao durante a movimentao da patela. Se o teste for positivo, o paciente em geral se queixa de dor e desconforto. Clinicamente, os pacientes referem mais dor ao subir escadas e ao se levantar da cadeira. Estas queixas so compatveis com esta condio, j que, durante estas atividades, a superfcie irregular da patela forada de encontro ao sulco troclear. Outras patologias como condromalcia

patelar, defeitos osteocondrais ou alteraes degenerativas no interior do sulco troclear podem precipitar os sintomas dolorosos durante aquelas atividades. Este teste se prope a determinar o estado das superfcies articulares da patela e do sulco troclear do fmur.

8.4.4. Teste de Dreyer Com o paciente em decbito dorsal, pea-lhe para elevar a perna ativamente. Se o paciente no conseguir elevar a perna, estabilize o tendo do quadrceps femoral logo acima do joelho. Neste ponto, pea-lhe para elevar a perna novamente. Fundamento: Se o paciente conseguir elevar a perna na segunda vez, deve-se suspeitar de fratura traumtica da patela. O msculo reto femoral, que um flexor primrio do quadril, est fixado na patela pelo tendo do quadrceps femoral. Se a patela estiver fraturada, o tendo do quadrceps no ser estabilizado. A estabilizao manual do tendo do quadrceps femoral possibilita flexo do quadril.

8.5. Derrame na Articulao do Joelho Derrame interno e ao redor da patela pode ser causado por trauma, infeco, doena articular degenerativa, artrite reumatide, gota ou pseudogota. O liquido pode conter sangue, gordura, linfcitos e cristais como urato, pirofosfato e oxalato. Os sinais e sintomas clnicos so: dor no joelho ao caminhar, inflamao na regio anterior do joelho, temperatura elevada na articulao do joelho perceptvel ao toque.

8.5.1. Teste de rechao patelar Com uma das mos, circunde a patela e aplique presso para baixo sobre a sua face superior. Usando o dedo indicador da outra mo, empurre a patela contra o fmur. Fundamento: Se houver presena de liquido no joelho, a patela se elevar mediante presso. Quando a patela for empurrada para baixo, ela bater no fmur com uma percusso palpvel.

8.5.2. Teste do empurro Com o paciente em decbito dorsal, use os dedos para empurrar o lado medial da patela para cima, no sentido da bolsa suprapatelar, duas ou trs vezes e, simultaneamente, empurre a face lateral da patela para baixo com a outra mo. Fundamento: Se houver a presena de uma onda de liquido sinovial, esta se concentrar na borda medial inferior da patela, causando uma salincia nessa rea.

8.5.3. Teste de flutuao Coloque o paciente em decbito dorsal, segure a coxa na regio da bolsa suprapatelar com uma das mos e, com a outra mo, segure a perna imediatamente abaixo da patela. Pressione para baixo, alternando as mos. Fundamento: Se houver presena de liquido sinovial, o terapeuta sentir flutuar alternadamente sob a mo. Esta flutuao indica derrame articular significativo.

9. Tornozelo e P

9.1. Instabilidade Ligamentar A articulao do tornozelo formada pela tbia, fbula e tlus, que so mantidos juntos por ligamentos que proporcionam estabilidade e movimento articular. Estes so o talofibular anterior e posterior, tibiofibular anterior, o calcaneofibular e o deltideo. Se algum desses ligamentos estiver rompido, a tbia pode se separar da fbula, tornando o tlus instvel. O grau de ruptura desses ligamentos determina o grau de instabilidade talar. A maior parte dessas leses est relacionada a esportes, e o mecanismo de leso mais comum a fora de supinao ou inverso. O ligamento que mais sofre leso o talofibular

anterior, frouxido ou instabilidade articular pode levar a entorses crnicos do tornozelo. Os sinais e sintomas clnicos so: edema do tornozelo, dor no tornozelo esttico, dor com movimento passivo e dor palpao no ligamento afetado.

9.1.1. Sinal de empurrar e puxar o p Coloque o paciente em decbito dorsal e estabilize o tornozelo com uma das mos. Com a outra mo, segure e pressione a tbia empurrando-a posteriormente. Em seguida, segura a face anterior do p com uma das mos e a face posterior da tbia com a mo oposta, puxando-a anteriormente. Fundamento: Espaamento decorrente de trauma ao empurrar a tbia sinal de ruptura do ligamento talofibular anterior. Espaamento ao puxar a tbia indica ruptura do ligamento talofibular posterior.

9.1.2. Teste de estabilidade lateral Com o paciente em decbito dorsal, segure um dos seus ps e inverta-o passivamente. Fundamento: Se houver espaamento decorrente de trauma, deve-se suspeitar de ruptura do ligamento talofibular anterior e/ou ligamento calcaneofibular.

9.1.3. Teste de estabilidade medial Com o paciente em decbito dorsal, segure o p e everta-o passivamente. Fundamento: Se houver espaamento decorrente de trauma, deve-se suspeitar de lacerao do ligamento deltideo.

9.2. Sndrome do Tnel do Tarso A sndrome do tnel do tarso ocorre quando o nervo tibial encarcera-se no seu tnel ao passar atrs do malolo medial para entrar no pe. O tnel pode ser comprimido intrnseca ou extrinsecamente. Leses que ocupam espao so responsveis por 50% dos casos. Trauma direto e dorsiflexo constante respondem por uma poro significativa de outros 50%. Um grau elevado de p

chato pode estirar indevidamente o nervo tibial, causando sndrome do tnel do tarso. Outras causas, como calo de fratura, gnglio da bainha do tendo, lipoma, entorse, plexo venoso obstrudo e pronao excessiva da parte posterior do p, devem ser investigadas.

9.2.1. Teste do Torniquete Coloque um manguito de esfigmomanmetro em torno do tornozelo afetado, e infle-o at pouco acima a presso arterial sistlica do paciente. Mantenha-o por 1 a 2 minutos. Fundamento: Sndrome do tnel do tarso a compresso do nervo tibial abaixo do retinculo do msculo flexor no tornozelo. A compresso da rea pelo manguito acentua o estreitamento do tnel, aumentando a dor do paciente. Se surgir dor ou se a mesma for exacerbada, deve-se suspeitar do comprometimento do tnel do tarso

9.2.2. Sinal de Tinel do p Percuta a rea sobre o nervo tibial com um martelo de sinal neurolgico. Fundamento: Parestesias que se irradiam para o p indicam irritao do nervo tibial que pode ser causada por uma constrio no tnel do tarso.

9.3. Ruptura do Tendo do Calcneo A ruptura do tendo do calcneo costuma ocorrer em adultos entre 30 a 50 anos de idade. Em geral, espontnea em atletas, os quais apresentam a maior parte dessas leses. Alguns autores sugerem que ela se deve reduo da vascularidade no tendo a medida que o paciente envelhece. O mecanismo que causa a ruptura a dorsiflexo forada do p quando o sleo e o gastrocnmio se contraem. Geralmente a ruptura ocorre 2 a 6 cm da insero do tendo do calcneo no prprio calcneo. Como a face proximal do tendo se retrai, em geral costuma haver um defeito palpvel no tendo. 9.3.1. Teste de Thompson Peca ao paciente em decbito ventral para fletir o joelho. Comprima os msculos da panturrilha contra a tbia e a fbula. Fundamento: Quando os msculos da panturrilha so comprimidos, os msculos gastrocnmio e sleo contraem-se mecanicamente. Esses msculos fixam-se ao tendo do calcneo que, por sua vez, flexiona plantarmente o p. Se o tendo do calcneo estiver rompido, a contrao dos msculos gastrocnmio e sleo no flexionar plantarmente o p.

9.3.2. Teste de percusso do tendo do calcneo Percuta o tendo do calcneo com um martelo de sinal neurolgico. Fundamento: Exacerbao da dor e perda de flexo plantar indicam ruptura do tendo do calcneo. Observao: O paciente deve estar em boas condies neurolgicas para que este teste seja vlido.

9.4. Outros Testes Para Tornozelo e P

9.4.1. Teste para p plano rgido ou flexvel Observe os ps do paciente enquanto ele fica de p apoiado sobre os dedos e ao sentar. Se o arco longitudinal medial estiver ausente em ambas as posies, o paciente ser portador de p plano do tipo rgido. No entanto, se o arco estiver presente enquanto ele se apia sobre os dedos dos ps e ao estar sentado, desaparecendo quando fica de p, distribuindo o peso por todo o p, trata-se de um p plano flexvel, passvel de correo mediante palmilhas ortopdicas que sustentem o arco longitudinal.

FLEXVEL RGIDO

9.4.2. Teste de toro tibial Nas crianas, o desvio medial dos pododctilos se deve excessiva rotao interna da tbia. Se o terapeuta suspeitar de uma toro tibial, inicialmente dever localizar os pontos de referncia sseos fixos das extremidades distal e proximal da tbia: o tubrculo tibial abaixo do joelho e os dois malolos do tornozelo. Normalmente, uma linha, imaginria que liga os malolos est rodada 15 externamente, a partir de uma perpendicular que liga o tubrculo tibial ao tornozelo. Se houver toro tibial interna, a linha maleolar poder formar um ngulo reto com a linha perpendicular.

10. Testes Ortopdicos Diversos

10.1. Insuficincia Arterial Perifrica A insuficincia arterial perifrica pode comprometer tanto os membros superiores como os inferiores. Ela pode ocorrer em razo de obstruo, ocluso traumtica, aterosclerose, doena de Buerger ou fenmeno de Raynaud. Os pacientes que desenvolvem insuficincia arterial geralmente demonstram um dos trs padres clnicos: (1) dedos frios, cianosados, plidos e/ou doloridos (fenmeno de Raynaud); (2) isquemia dos dedos ou; (3) dor e cibra durante exerccio (claudicao). Em geral, o tempo de preenchimento venoso torna-se mais prolongado aps a elevao do membro. O fluxo prejudicado ou a insuficincia arterial pode ser adequado para as atividades metablicas dos msculos em repouso, mas no mantm a circulao necessria ao aumento das taxas metablicas durante exerccio. Por isso, os testes de exerccio, como flexo e extenso de brao e de perna ou caminhada, podem reproduzir os sintomas do paciente. Os sinais e sintomas clnicos so: dor nos membros, membros frios, reduo da amplitude de pulso, palidez ou rubor, queda de cabelo, pele brilhante, claudicao e gangrena. 10.1.1 Teste de Buerger

Com o paciente em decbito dorsal, pea-lhe para elevar uma perna de cada vez. O paciente deve consecutivamente dorsiflexionar e flexionar plantarmente o p elevado por 2 minutos no mnimo. Em seguida, a perna abaixada, deixando-a pender para fora da maca com o paciente sentado. Fundamento: Elevar e flexionar o p reduz o fluxo sanguineo nos membros inferiores. O ato de abaixar a perna e deixa-la pender para fora da mesa aumentar a circulao sangnea tanto da perna como do p. Este ltimo assumir uma colorao avermelhada, e as veias se distendero. Este processo leva a menos de um minuto. Se demorar mais, o teste ser positivo quanto ao comprometimento arterial do membro inferior.

10.1.2. Teste de Allen Pea ao paciente para abrir e fechar a mo vrias vezes, rapidamente, e ento comprima-lhe o pulso vigorosamente, retendo na palma a circulao venosa. Coloque o polegar sobre a artria radial e os dedos anular e mdio sobre a artria ulnar, comprima-as de encontro s estruturas sseas subjacentes de maneira a oclu-las. Com os vasos ainda ocludos pea ao paciente para abrir a mo. A palma dever se mostrar plida. Libere uma das artrias mantendo a presso sobre a outra. Normalmente a mo se enrubescer de pronto. Caso isto no ocorra, ou a cor retorne lentamente, a artria que foi liberada estar parcial ou completamente obstruda. A outra artria dever ser testada a seguir e a outra mo examinada de modo a prover dados comparativos. Fundamento: Abrir e fechar o punho consecutivamente reduz o fluxo sanguineo na mo, causando branqueamento. Quando a presso de uma das artrias for liberada, dever ocorrer circulao mais intensa na mo, o que lhe conferir uma cor avermelhada, e as veias se distendero. Uma demora superior a 10 segundos para retornar a cor natural s mos indica insuficincia da artria ulnar ou da artria radial. A artria que est sendo testada a que no est sob ocluso manual.

10.2. Trombose Venosa Profunda TVP a formao de cogulo semelhante a um cordo que geralmente surge nas veias profundas dos msculos da panturrilha. Essa ocluso venosa resulta em edema e cianose dependente. A causa pode ser iatrognica ou resultante de danos ao endotlio causados por trauma, hipercoagulabilidade associada a tumor maligno ou contraceptivos orais, ou ainda, estase que ocorre com permanncia prolongada no leito. Quando no tratada, cerca de 20% dos trombos podem se estender para o sistema venoso proximal e causar embolia, o que representa srio risco de vida: 90% dos mbolos pulmonares originam-se no sistema venoso profundo das pernas. 10.2.1. Sinal de Hoveer Com o paciente em decbito dorsal, pea-lhe para elevar a perna afetada enquanto o terapeuta coloca uma das mos sob o calcanhar do lado no afetado. Fundamento: O paciente que est supervalorizando os sintomas no elevar a perna afetada, e nenhuma presso ser exercida sobre o calcanhar no afetado. Se o paciente estiver realmente tentando elevar a perna mas for incapaz de faze-lo o examinador sentir presso do calcanhar do lado no afetado.

10.2.2. Teste do banco de Burn Pea ao paciente para ajoelhar na mesa de exame e flexionar-se, tocando o solo enquanto o terapeuta estabiliza suas pernas. Fundamento: Pacientes com lombalgia sero capazes de realizar este teste porque no envolve nenhuma atividade estressante da coluna. A tenso exercida sobre os msculos posteriores das pernas. Se o paciente com lombalgia no for capaz de realizar o teste, deve-se suspeitar de eu esteja exagerando os sintomas.

10.2.3. Teste de Magnuson Pea ao paciente sentado para apontar o local da dor. Em seguida, distraia-o executando qualquer teste irrelevante. Depois, pea-lhe para apontar o local da dor novamente.

Fundamento: O paciente que realmente sente dor apontar o local especfico ambas s vezes, ao contrrio do paciente que est exagerando os sintomas, que no conseguir apont-lo duas vezes.

10.2.4. Manobra de Mannkopf Com o paciente sentado, toma a freqncia do seu pulso em repouso. Em seguida, estimule o local de queixa do paciente tateando-o com o dedo. Tome o pulso novamente. Fundamento: O sistema simptico controla a vasoconstrio e a freqncia cardaca. Quando a rea de dor for provocada, o paciente realmente com dor passar pelo fenmeno de lutar ou fugir, aumentando a freqncia cardaca (em 10% ou mais) e a presso arterial. Essa reao ocorre abaixo do nvel consciente e no est sob controle do paciente. Se a freqncia cardaca no aumentar, o paciente pode estar exagerando os sintomas.

10.2.5. Sinal de Homan Coloque o paciente em decbito dorsal, dorsiflexionado o p e comprima a panturrilha. Fundamento: Dor profunda da parte posterior da perna ou panturrilha pode indicar TVP. Dorsifletir o p exerce estiramento dinmico sobre o msculo gastrocnmio e presso sobre as veias profundas. A compresso da panturrilha pressiona o tecido subjacente contra o trombo, estimulando a resposta nociceptiva.

10.3. Irritao e Inflamao Menngeas Irritao menngea um quadro localizado, geralmente causado por presso mecnica sobre uma seo especfica das meninges, como disco intervertebral herniado, estenose do canal vertebral ou tumor. A meningite causada por infeco bacteriana ou viral, e comumente desenvolve-se de hematgenos espalhados na corrente sangnea provenientes de um local infectado distante ou por contaminao contgua de uma estrutura local, como a nasofaringe. A infeco causa exsudao de clulas e protenas no espao subaracnideo. A reao menngea espalha-se pelo SNC, envolvendo as meninges que revestem a medula espinhal e o encfalo.

10.3.1. Teste de Kernig Com o paciente em decbito dorsal, pea-lhe para flexionar o quadril e o joelho a 90 com a perna inferior paralela mesa. Em seguida, pea-lhe para estender o joelho do lado que est sendo examinado. Fundamento: Com o quadril e o joelho fletidos, o nervo isquitico e o saco dural ficam relaxados. A extenso do joelho coloca trao sobre o nervo isquitico, consequentemente sobre o saco dural ou as meninges. Incapacidade de estirar a perna ou dor ao fazer esse movimento indica irritao menngea ou comprometimento da raiz nervosa. Observao: Se a meninge bacteriana estiver presente, o paciente poder apresentar rigidez do pescoo e da nuca, temperatura elevada e dor de cabea que aumenta com movimentos sbitos do pescoo. Este teste tambm provocar dor radicular no paciente com radiculopatia isquitica.

10.3.2. Sinal de Lhermitte Com o paciente sentado pea-lhe para flexionar passivamente a cabea at o trax.

Fundamento: Flexionar o pescoo estira a medula espinhal e as meninges. Dor aguda que se irradia pela coluna abaixo ou para os membros superiores ou inferiores pode indicar irritao dural, menngea ou de razes nervosas, bem como mielopatia cervical ou esclerose mltipla.

10.3.3. Sinal de Brudzinski Coloque o paciente em decbito dorsal e flexione o pescoo at o trax. Fundamento: Flexo do pescoo exerce trao sobre o saco dural e a medula espinhal. Irritao do saco dural causa dor no nvel de irritao. Flexo dos joelhos reduz a trao sobre a medula espinhal e as meninges. Se o paciente flexionar os joelhos, o teste ser positivo e indica irritao menngea ou comprometimento de raiz nervosa. Observao: Deve-se suspeitar de meningite bacteriana se o paciente apresentar rigidez do pescoo e da nuca, temperatura elevada e dor de cabea que aumenta com movimentos sbitos do pescoo. Este teste tambm provocar dor radicular no paciente com radiculopatia isquitica.

10.4. Medies das Pernas A medio dos membros inferiores realizada para avaliar a discrepncia anatmica verdadeira no comprometimento das pernas em relao falsa discrepncia. O encurtamento real de um membro inferior pode ser causado por defeito congnito de desenvolvimento, crescimento epifisrio prejudicado ou fratura. A falsa impresso de uma perna mais curta pode ser causada por obliquidade plvica, escoliose ou deformidade de aduo ou abduo do quadril. Cada um desses fatores pode causar um defeito biomecnico distinto que leva lombalgia ou dor localizada nas articulaes dos membros inferiores. 10.4.1. Comprimento real das pernas Com o paciente em p, pegue uma fita mtrica e mea ambos os lados a partir da espinha ilaca ntero-superior. Fundamento: Essa uma medida real dos membros inferiores do paciente. Compare as medidas de ambos os lados. Qualquer diferena indica perna curta anatmica.

10.4.2. Comprimento aparente das pernas Com o paciente em decbito dorsal, mea bilateralmente a distncia entre o umbigo e o malolo medial. Fundamento: Qualquer diferena nas duas medidas indica deficincia funcional da perna, que pode ser causada por deformidades musculares ou ligamentares de contratura.