Toelichting verwijderen voordat u het schadeformulier invult Het invullen en ondertekenen van het Europees schadeformulier betekent niet dat één van de partion bij voorbaat font schuld U goott slochts VERBOND VAN VERZEKERAARS 7 Verbond van Verzekeraars Postbus 93450 2509 AL Den Haag LEES DE INSTRUCTIES GOED Een volieaig Ingevutd tormuti maakt snelle schaderegeling mogolijk. INVULLEN VAN HET FORMULIER Zowel de voor- als achterkant van het Europees schadeformulier moet worden ingevuld. De VOORKANT vult u in op de plaats van het ongaval, samen met de tegenparti) Beide partjen kunnen op één formulier hun gegovens kwijt. Nadet alle gevraagde gegevens aijn vermeld en de handtekeningen zijn gezet, kan het formulier in tweeén worden gesplitst, waardoor beide partijen een eigen exemplaar hebben. De vragen op de ACHTERKANT kunt u thuis beantwoorden, Deze gegevens heett de verzekeraar of de assurantietussenpersoon nodig voor ziin administratie en voor de schade-afhandeling elichting Europees Schadeformulier bboskie invullen, U kunt uw eigen boekje of dat van de tegenpant gebruiken © Gebruik een batpen, Schr in blokletters en 2019 voor een harde ondergrond. ‘© ul op de plaats van het ongevel de voorside in, onderteken zelf en laat ook ddeteaenpartiiondertekenen, Geet een formulior aan de tegonpart ‘on neom zelf het andere exemplaar © ul this direct de achterzijde van het formulir in en stuur dit met spoed aan verzekersar. geen and * Beantwoord aan de vooriide de vragen 1m 13 en gebruik hier het voor voertuig A bestemde deel © Vul ook de achteriide volleaig in en geet onder de rubriek “sansprokeli- hid" een omschniving van het voorval © Stuur het formulier direct aan uw ‘assurantitussenpersoon of asn uw versokeraar Indien het formulior niet voldounde ruimte biedt, kunt v de aanvuilende gegevens op {en blanco vel paper schnven en ait met de aangifte meszenden ‘aanrijdings-formulie VRAAG 6 vt 17 Deze wegen hebn tengo de TVaana 13aanrijaings-tormutie! oud apnea van snes thi i gt tates vor het west | 1. datum oa siete oa ing 2. plaats igemesnie,svaat land) Inbuiton de bobouwde korn Yr he herr era) Panera sea WN essa ele Ler eE 3. gewonden Fa seo inet} io 4. andere materiéle schade ddan aan de voertuigen Aen 8, 6. verzekeringsnemer Nase Voornaam Ei Adres 2 Postcode , Woonplasts Pp Tol. nr. (van 8-17 wur) Hoo verserngsnemer mi deze shade recop afrek 8.7? 7. voertuig Merk, type Kentekenvers plaat 8. verzekering-maatschappij Polisnummer —_ Naam, adres tussenpersoon Nummer groene kaart faleen butenianders! Groene kaart galdig tot __ — Ishet voeruig allrisk verzekera? Eig. risleo ate a 9. bestuurder Naam _ 8 Voornaam _ Adres —_— fl '® Poste/Wnpl - 7 Fijbewijsnummer AIBICIOVE Datum afgite 5, getuigen: naam, adres, wel; ondersrepen wanneer het gaat om eon passagiern A ofB) zot gon kris (X) in ok van de botrefende vakjes, om de schets + 12. toedracht 6. verzekeringsnemer toverdudeigon asi sor eon 11) Veomaom Ades Postcode Woonplacts, Tol. ne. (van 8-17 uur) Heeft verzekeringsnemer mb deze schade recht op ARLOKBT.W? [neen] 7. voertuig Merk, type Kentakenivere, plaat “ea, on par 8. verzekering-maatschappij Polisnummer 10 rece in rook Naam, adres tussenpersoon n Nummer groene kaart (alleen bultentanders} Groene kaart geldig tot__ ” | 13 Iehotvoertuig altsk vorzokerd? Eig. risico aa is t end schtrt “ 9. bestuurder ‘oyerce et wegadet based 15 Naom Vooraam, nam voneensiopeentiina) BL aire z Iesenetoptervoorangucten 17] _| Poste.Wnpl — Rijpewijsnummer AVBICDE vvermeld het aantal 2angekruiste vakjes Datum afgite > 10. Geet met een pill de 15. Hondtekening bestuurders ‘Eobitunguanyorsipen Asn igfuungyeeor Mt 11. zichtbare schade opmerkingen B ‘Wa ondartakening door bade parti anna sched ‘van de twee formatioren nets meer verenderen. Voor a verzoker tte. door eigen ie achtersise‘ussenpersoon: Thuis invullen STeSnEETESeESETEE! en direct doorsturen aan uw ae assurantietussenpersoon of aan uw verzekeraar Verzskeringsnemer Nears PostgrotGem giro ne. Boraep loondiensuretandig") Naam bank Giro nr. bank Bestuuider —_Geboortedatum esiochi m4) Rekening or. bank Was de bestuurder gemachtigd te iden? jainesn*) Zo neen, waarom niet? Verzekerd Chasisframe tin. stand Kenteken of motorritig Gebruik tidons voor: bedriberoepiakantifoverigpartculir gebruik) fects | er sprake van: verhuur zonder chautfeurnaxiigoederenvervoer voor derdentlesriden*) Was aan het motorrituig een zanhangericaravanlopleggerizispan gekoppeld? ja/neen*) 20 ja, wats hiervan het chassisnummer? Datum aanriding ‘Schade aan Is schade aan uw motornijtuig verzekerd? jaineen*) Polisnummer ‘uw motorrituig —Geschat schadabedrag f .-geschat door Naam en adres reparateur snes BL Wanneer gaat het motorrituig naar de reparateur? Financiering 1s uw motorsituig gefinancierd? jamneen*| Zoe. bi te Conteact nr Rechtsbijstand —_Kuntu aan een rechtsbijstandverz. rechten ontlenen? jaineen*) Polis. Maatschappi Zoi, ig er andere schade dan aan uw motorrituig?_jaineen*) Zoo, welke? Heett u een schadelinzitenden vereekering? jaineen*) Polisnr. Maatschappi Is er politi aanwezig gewees!? jaineen*) te Naam adresiwoonplaats, | ges | toot [ sarctetset ziekenhuis waar heen vervaesd igen voertuig mt) mv") tegenparti) mv") mvt) Verzekerde Tegenpartii Omstandigheden Mat weike sneiheid werd gereden? km. per uur ke. per uur tijdens voorval Binnen’buiten*) de bebouwde kom. Max. snetheid ter plaatse km, Werd goreden op een voorrangs-, vorharde, lonverharde weg of fiotspad? Rochis, links of middan op de weg? it hoevee! rijstroken bestaat deze weg? Is er een ononderbroken steep? Breedte van de weg? Werd tig riehtingverandering sangegeven? Was er sprake van drankgebruik? Werd valhelm/autogordel gedragen? Destuurder neenja passage enjat) | estuurder neers passagierneerie") Werd verlichting gevoerd? meena, sade, di, gr. bent reena, sade, ci, gr bent) Hoe was het uitzcht ter plaatse? ymetemmers") poelernmerd®) Weer: droogiregenimistsneeuwihageliizelwindstoten*): wegdek: drooginat/sneeuwhhageliizel") Wie is naar uw mening aansprokelik? Waerom meent u dat? Heelt de tegenpartju aansprakelik gesteld? ja/neen*) Bezit u thans nog een compleet sanridingsformulier voor een eventueel volgend ongeval? ja!neen*) Datum, oreanne gee opghen nae Dee wate, orn de waar eee aces “Sie lnhud on oink te eben gener. *) Doorhalen wat niet van toepassing is.