Caps 11 A 20 Livro Imunologia

C
Citocinas
Jlia Berger Guimares Maria Lcia Scroferneker
Conceito
Citocinas so um grupo de protenas responsvel pela comunicao entre as diversas clulas do sistema imunolgico. Assim como os hormnios servem de mensageiros do sistema endcrino, as citocinas so as mensageiras do sistema imunolgico. Entretanto, diferem dos hormnios endcrinos por no serem produzidas por glndulas especializadas, mas por clulas. Regulam a intensidade e a durao da resposta imunolgica pela estimulao ou pela inibio da ativao/proliferao/diferenciao de diversas clulas. Tambm tm ao sobre a secreo de anticorpos e outras citocinas, regulam o crescimento de clulas, inamao e reparo tecidual. Linfocinas so citocinas secretadas na imunidade adaptativa por linfcitos ativados. Interleucinas (IL) so citocinas secretadas por determinados leuccitos que tm ao sobre outros leuccitos. Foram identicadas e enumeradas, mas acredita-se que outras ainda possam ser descobertas. Quimiocinas so interleucinas de baixo peso molecular, envolvidas na quimiotaxia. Apresentam grande importncia na resposta inamatria.
Propriedades
As citocinas se ligam a receptores especcos na membrana das clulas, gerando transduo de sinais intracelulares, que levam alterao na expresso gnica. A suscetibilidade de uma clula a determinada citocina causada pela presena desses receptores de superfcie. Uma determinada citocina pode ligar-se: ao receptor da mesma clula que a secretou, exercendo ao autcrina; s clulas prximas daquela que a secretou, exercendo ao parcrina; s clulas em diversas regies distantes do corpo, exercendo ao endcrina. Diferentemente dos hormnios, a maioria das citocinas apresenta aes autcrina e parcrina. Alm disso, podem ser secretadas por muitos tipos de clulas e ligar-se aos receptores de diversas clulas. Dessa forma, linfcitos ativados por antgeno secretam citocinas que podem inuenciar nas demais clulas da resposta imunolgica. Por exemplo, citocinas secretadas por um linfcito TH ativado tero atividade sobre linfcitos B e T-citotxico, clulas NK, macrfagos, granulcitos etc.
132
Imunologia Bsica e Aplicada
Funes
Sua funo est relacionada mensagem intercelular que provoca atividades biolgicas particulares, aps sua ligao ao receptor de uma clula responsiva. Apesar de uma variedade de clulas secretarem citocinas, as principais so linfcitos TH e macrfagos. O desenvolvimento das respostas imunes celular e humoral, induo da resposta inamatria, regulao da hematopoiese e controle da proliferao e da diferenciao celulares esto entre as inmeras respostas siolgicas que envolvem as citocinas. As citocinas no so especcas a um antgeno, podendo ligar-se a qualquer receptor para o qual apresentem anidade. Entretanto, o sistema imunolgico, de maneira global, apresenta especicidade a determinado antgeno. difcil de conciliar a no-especicidade das citocinas com a especicidade do sistema imune. Uma das maneiras de conciliar por meio da regulao da expresso de receptores para citocinas na superfcie das clulas. Freqentemente esse receptor s expresso na superfcie celular aps o contato dessa clula com um antgeno. Dessa forma, a ativao de citocinas est limitada a um linfcito ativado por um antgeno. Outra maneira de manter a especicidade das citocinas pela interao direta entre a clula produtora de citocina e a clula responsvel pelo gatilho na secreo delas. No caso da clula TH, a maior produtora de citocinas, interaes celulares fortes ocorrem quando o TCR reconhece o complexo MHC-antgeno na superfcie da APC. Como exemplos de APCs, temos macrfagos, clulas dendrticas e linfcitos B. As citocinas secretadas na interao dessas clulas alcanam elevada concentrao local, atingindo as APCs, mas no clulas mais distantes que no formem complexo com o linfcito TH. Alm disso, a meia-vida das citocinas na corrente sangnea ou em outros uidos extracelulares usualmente muito curta, permitindo que elas tenham ao por perodo limitado e em distncia curta. Quando o organismo est sob o ataque de um patgeno especco, ocorre seu reconhecimento e a ativao da imunidade inata, que provoca mecanismos de inamao. Alm disso, a imunidade adaptativa tambm estimulada. Ela age durante toda a vida da maioria dos vertebrados,
controlando a expresso de molculas co-estimulatrias e induzindo a secreo de citocinas e quimiocinas adequadas. Essas vo direcionar os linfcitos da imunidade adaptativa para seus stios de ao (Tabela 11.1).
Citocinas
Fator de necrose tumoral (TNF)
Produzido por macrfagos, LT, NK, clulas endoteliais e queratincitos, pode ser de dois tipos: TNF- e TNF-. Suas funes se equivalem s da IL-1 acrescida das seguintes: quimiotaxia para neutrlos e aumento da desgranulao; aumento da adeso das clulas endoteliais, por meio da expresso de molculas de adeso da membrana celular, quando em maior quantidade; estimulao de clulas endoteliais e da produo de prostaglandinas, IL-6 e fator prcoagulante, que tem a capacidade de iniciar a cascata de coagulao, quando presente em maior quantidade. Isso indica a capacidade do TNF de causar infartos e necroses hemorrgicas em tumores; reao de Schwartzman (hemorrgica) e a coagulao intravascular disseminada (CIVD) ocorrem aps a exposio sistmica ao TNF; aumenta a atividade fagoctica de macrfagos e neutrlos; efeito citotxico; estimula diferentes clulas envolvidas na resposta inamatria a secretarem outras citocinas. Alm disso, em geral o TNF tem a propriedade de aumentar expresso de MHC-I e est associado a quadros clnicos, como caquexia, artrite reumatide, linfomas, inamao, infeco, choque sptico, esclerose mltipla, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren e tireoidite de Hashimoto.
Citocinas
133
Tabela 11.1. Principais citocinas e suas respectivas funes Funes biolgicas Citocinas IL-1 Secretada por Moncitos, macrfagos, clulas B, dendrticas e endoteliais, outros tipos Clulas/tecidos TH e clulas B NK Clulas endoteliais Macrfagos e neutrfilos Hepatcitos Hipotlamo IL-2 Clulas TH1 Clulas TH e T citotxicas Clulas T Algumas clulas NK IL-3 IL-4 Clulas TH, NK e mastcitos TH2, mastcitos e NK Clulas hematopoiticas e mastcitos Clulas B ativadas Clulas B em repouso Timcitos e clulas T Macrfagos Mastcitos IL-5 TH2 e mastcitos Clulas B ativadas Eosinfilos IL-6 Moncitos, macrfagos, TH2, clulas da medula ssea Clulas B proliferadas Clulas plasmticas Clulas tronco-hematopoiticas, clulas mielides Hepatcitos IL-7 Medula ssea, clulas do estroma do timo Atividade Co-estimula ativao, promove maturao e expanso clonal Aumenta atividade Aumenta expresso de ICAMs Atrao quimiottica Induz sntese de protenas de fase aguda Induz febre Induz proliferao Auxilia crescimento Aumenta atividade Auxilia crescimento e diferenciao, estimula secreo de histamina Co-estimula ativao, estimula proliferao e diferenciao, induz switching de IgG e IgE Estimula a expresso de MHC-II Induz proliferao Inibe a expresso de MHC-II e aumenta atividade fagoctica Estimula crescimento Estimula proliferao e diferenciao, induz switching para IgA Promove crescimento e diferenciao Promove diferenciao terminal das clulas Estimula secreo de anticorpo Auxilia na promoo da diferenciao Induz sntese de protenas de fase aguda
Clulas tronco-hematopoiticas, Induz a diferenciao em clulas B e T clulas linfides Clulas T em repouso Aumento da expresso de IL-2 e seus receptores Quimiocinas, atrao quimiottica, induo de aderncia ao endotlio vascular e extravasamento para os tecidos Age como mitognica e auxilia proliferao na ausncia de antgeno Supresso da produo de citocinas, reduzindo assim indiretamente a produo de citocinas pelo TH1 Down-regulation da expresso de MHC-II Promove diferenciao Promove diferenciao Induz sntese de protenas de fase aguda
IL-8 IL-9 IL-10
Macrfagos e clulas endoteliais TH TH2
Neutrfilos Algumas TH Macrfagos APCs
IL-11
Clulas da medula ssea
Progenitor de clulas B Megacaricitos Hepatcitos
134
Funes biolgicas Citocinas IL-12 Secretada por Clulas B, macrfagos Clulas/tecidos Clulas T-ativadas Clulas NK, LAK e TH1 ativado IL-13 IL-15 TH Clulas T Macrfagos Clulas T e epitlio intestinal NK Clulas B ativadas IL-16 Clulas T e eosinfilos Clulas T CD4 Moncitos Eosinfilos IL-17 IL-18 Clulas T Macrfagos ativados Macrfagos Clulas T NK IFN- IFN- IFN- Leuccitos Fibroblastos TH1, TC e NK Clulas no-infectadas Clulas no-infectadas Clulas no-infectadas Macrfagos Diversos tipos de clulas Clulas B proliferadas TH2 Clulas inflamatrias TGF- Plaquetas, macrfagos, linfcitos e mastcitos Moncitos e macrfagos Macrfagos ativados Clulas epiteliais, endoteliais, linfides e hematopoiticas Clulas B proliferadas TNF- Macrfagos e mastcitos Clulas tumorais Clulas inflamatrias
+
Atividade Ao sinrgica IL-2 Estimula proliferao Inibe ativao e libera citocinas inflamatrias Importante regulador da resposta inflamatria Estimula o crescimento do epitlio e a proliferao das clulas T Auxilia proliferao Auxilia proliferao e diferenciao Quimiotaxia, induz expresso de MHC-II, induz sntese de citocinas, suprime proliferao induzida por antgenos Quimiotaxia, induz MHC-II Quimiotaxia, induz adeso celular Promove inflamao Induz produo de IFN- Aumenta citotoxicidade NK Inibe a replicao viral Inibe a replicao viral Inibe a replicao viral Aumenta atividade Aumenta expresso de MHC-I e II Induz switching para IgG, bloqueia o switching para IgE e IgG induzido pela IL-4 Inibe proliferao Mediao de importantes efeitos na hipersensibilidade Atrao quimiottica Induz aumento na produo de IL-1 Inibe proliferao, inibindo a resposta inflamatria e promovendo a cura Induz switching para IgA Efeito citotxico Induz secreo de citocinas e sua resposta para perda de peso exacerbada (caquexia) associada inflamao crnica Efeitos similares ao TNF- Aumenta atividade fagoctica
TNF-
TH1 e T-citotxicos
Clulas tumorais Macrfagos e neutrfilos
TH: T-helper: clulas T-auxiliares; TC: clulas T-citotxicas; NK: clulas natural killer; IFN: interferon; TNF: tumor necrosis factor - fator de necrose tumoral; MHC: major histocompatibility complex antgeno de histocompatibilidade principal; Ig: imunoglobulina; switching: mudana da classe da imunoglobulina, sem alterar sua especificidade ao antgeno.
Citocinas
135
Fator estimulador de colnias de granulcitos e macrfagos (GM-CSF)

Liberado por neutrlos e colnias de LB, estimula proliferao e diferenciao de progenitores de granulcitos e macrfagos e aumenta a ativao e a sobrevida de granulcitos maduros. Est associado a quadros clnicos como mielodisplasia, leucemia e osteossarcoma.
Transforming growth factor- (TGF-)

um grupo de fatores que possui papel fundamental no crescimento e na diferenciao celulares. A maioria das clulas, inclusive linfcitos e macrfagos, tem capacidade de produzi-lo e quase todas as clulas apresentam receptores de alta anidade para essa citocina. Por sua extensa ao biolgica, a nica citocina secretada como complexo latente extracelular que deve ser convertida na sua forma ativa. Seus efeitos sobre o sistema imunolgico incluem inibio da proliferao e diferenciao de clulas, bem como efeitos estimulatrios, como a induo da proliferao de clulas CD8, ampliao da maturao de LT e clulas de memria. Alm disso, tem a capacidade de inibir a citotoxicidade e a produo de anticorpos (com exceo da Ig-A)
inibe a produo de citocinas pr-inamatrias e quimiocinas e inibe a expresso de MHC-II. As IL-19, IL-20, IL-22, IL-24, IL-26, IL-28A/B e IL-29 foram descobertas e agrupadas na famlia da IL-10-interferon. Curiosamente, diferentes citocinas dessa famlia compartilham receptores. Apesar disso, parece que elas no executam efeito biolgico similar IL-10. Em contraste com IL-10, cuja atividade foi extensamente estudada, pouco se sabe sobre essas citocinas. Supe-se que tenham atividade pr-inamatria. A IL-22 a mais caracterizada do grupo. Com relao interao entre IL-10 e IL-22, foi visto que a presena de concentraes crescentes de IL-22 durante a estimulao de clulas por IL-10 no demonstrou efeito de modulao da IL-10. Alm disso, foi possvel comprovar a ao da IL-22 em receptores IL-10R2. Em contrapartida, a presena da IL-10 tambm no demonstrou modulao nos efeitos da IL-22.
Interleucina-23
Estudos utilizando ratos decientes em IL-23 identicaram como essa citocina importante na patognese da doena auto-imune. Nesse caso, foi demonstrado que IL-23 promove o desenvolvimento de uma populao de linfcito T CD4+ que produz IL-6, IL-17 e TNF. Estudos futuros devero caracterizar os mecanismos moleculares pelos quais a IL-23 produz esse aumento de clulas T patognicas e sugerese que isso poder proporcionar novas medidas teraputicas para as doenas auto-imunes.
Interleucina-4
A IL-4 uma citocina com mltiplas funes que modula a imunidade pela ao em diversas clulas. Talvez a mais importante seja sua capacidade de regular a diferenciao de linfcitos T e B. Alm disso, tambm reconhecida por modular a ativao de macrfagos. Estimula a expresso de MHC-II e induz ainda o switching de classes para IgE nos linfcitos B e plasmcitos.
Receptores de citocinas
Para exercerem suas nalidades biolgicas, as citocinas devem ligar-se a seus receptores especcos, expressos na membrana de clulas responsivas. Devido a esses receptores estarem presentes em variados tipos de clulas, as citocinas tm a capacidade de interagir com cada uma delas. A clonagem de genes de receptores de citocinas tem permitido rpido avano na identicao e caracterizao desses receptores.
Interleucina-10
A IL-10 uma das mais importantes citocinas imunorreguladoras com efeitos antiinamatrios e imunossupressivos, sendo macrfagos e moncitos as clulas mais afetadas. Nessas clulas, IL-10
Estrutura geral dos receptores

A maioria dos receptores pertence a uma das cinco famlias:
136
receptor da superfamlia das imunoglobulinas; receptor da classe I de citocinas (tambm conhecido como receptor da hematopoetina); receptor da classe II de citocinas (tambm conhecido como receptor da famlia do interferon); receptor de TNF; receptor de quimiocinas. A maior parte desses receptores, que pertence aos sistemas imune e hematopoitico, pertence ao grupo da classe I de citocinas.
Transduo de sinais
Os receptores das classes I e II de citocinas agem atravs da tirosina quinase. Estudos demonstraram que um dos primeiros eventos aps a ligao da citocina com um desses receptores uma sucesso de fosforilaes na protena tirosina. Esses estudos utilizaram INF-, uma citocina da classe II. Essa molcula foi originalmente descoberta pela sua capacidade de bloquear ou inibir a replicao em uma variedade de vrus. Essa atividade antiviral compartilhada com IFN- e IFN-. Entretanto, ao contrrio desses interferons, INF- participa do processo central da imunorregulao. Alm do INF-, inmeros outros ligantes das classes I e II demonstraram causar a dimerizao de seus receptores. Um elemento importante na especicidade da citocina vem da especicidade de sua ligao aos seus receptores. Alm disso, cada citocina em particular induz a transcrio de genes especcos. Esse gene ser responsvel pela variedade de efeitos tpicos daquela citocina.
dia para clulas CD8+). Aps a diferenciao em clulas efetoras, elas voltam circulao atravs da linfa e disseminam-se pelo corpo. Pela expresso de novas molculas de superfcie, as clulas efetoras adquirem a capacidade de penetrar nos vasos capilares e entrar em contato direto com clulas parenquimatosas infectadas, por exemplo, epitlio respiratrio infectado pelo vrus inuenza. Essas clulas agem como alvo para as clulas citotxicas e so mortas. No caso das infeces bacterianas, as clulas so mortas ou por clulas citotxicas ou por citocinas, como IFN-, liberado por outras clulas efetoras.
Infeces e citocinas
Assim como a atividade citoltica das clulas T-CD8+ e a produo de anticorpos por linfcitos B, a secreo de citocinas tambm contribui para o controle das infeces bacterianas. A produo de citocinas inamatrias como TNF-, IL-1, IL-8 e IL-12 crucial na resposta infeco. Essas citocinas recrutam populaes de clulas ao local da inamao, induzem maturao de clulas dendrticas e geram resposta especca ao microrganismo invasivo. Estudos em humanos demonstraram que as clulas epiteliais respiratrias geram atividade antimicrobiana, mesmo na ausncia de estruturas glandulares. A diferenciao da via area epitelial em clulas produtoras de muco dependente de citocinas do linfcito TH2 (IL-4, 5, 9 e 13). Assim como os vrus, algumas bactrias patognicas desenvolveram mecanismos para modular a produo de citocinas, com modicao da resposta imunolgica. A micobactria um bom exemplo da manipulao de citocinas. Ela pode induzir a formao de citocinas antiinamatrias. Macrfagos infectados produzem IL-6, que inibe a ativao das clulas T, assim como IL-10 e TGF-. A IL-10 imunossupressora de diversas maneiras, incluindo a inibio da ativao de macrfagos, a supresso da produo de citocinas inamatrias e a produo de molculas da imunidade especca (por exemplo, MHC-II). A induo das citocinas imunossupressoras pela micobactria tambm pode produzir a ativao de clulas T-supressoras, contribuindo, dessa forma, para a inibio da atividade imunolgica.
Citocinas e linfcitos T
Clulas T imaturas so clulas de vida longa que fazem parte do pool de linfcitos circulantes e migram continuamente do sangue para a linfa atravs de zonas especializadas do tecido linfide secundrio, do bao, dos linfonodos e das placas de Peyer. A sobrevivncia dessas clulas requer contato contnuo com o MHC, combinado com a exposio IL-7. Acredita-se que esses dois ligantes induzem leve sinalizao, que suciente para manter essas clulas vivas, mas no induzem a clula a entrar no ciclo celular. Como os agentes infecciosos, geralmente, tm replicao muito rpida, o sistema imune primrio deve ter uma resposta to intensa quanto possvel. A diviso de clulas T antgeno-dependentes muito rpida (trs a quatro divises ao
Citocinas
137
A expresso de MHC-II em macrfagos inativos muito baixa e INF- um importante indutor de MHC-II nesses macrfagos. A micobactria tem a capacidade de inibir a expresso de MHC-II, interferindo na sinalizao mediada pelo INF-, tornando-se um importante fator de dano resposta das clulas TH a essa bactria. Essa capacidade imunossupressora propicia meios de modular os mecanismos de defesa e o reconhecimento imunolgico. A Chlamydia trachomatis, um patgeno transmitido sexualmente que causa doenas do trato urogenital e infeces oculares, tambm inibe a expresso das molculas de MHC-II de superfcie induzidas por INF- nas clulas infectadas. Alm disso, ela tambm consegue inibir as molculas MHC-I constitutivas e as induzidas por INF-.
Quimiocinas
Quimiocinas so um grupo de citocinas pr-inamatrias com mecanismos de ao e especicidade distintos. Suas funes so a promoo da quimiotaxia por meio de gradientes de concentrao em direo ao stio inamatrio, a ativao celular atravs dos receptores de superfcie, o auxlio na diferenciao das clulas da linhagem hematopoitica e tambm a opsonizao. Como
exemplo de sua atividade, j foram descobertas 36 quimiocinas secretadas pelas clulas endoteliais tmicas como: MCP-1 ou CCL2 (protena quimioatrativa para moncitos), MCP-2 ou CCL8, MCP-3 ou CCL7, MCP-4 ou CCL13, CCL5, CCL21 e CCL25 (recrutamento de clulas T-precursoras do fgado para o timo fetal). Existe uma mudana de nomenclatura desse grupo especial de citocinas. Elas recebiam a denominao de famlia SCY (small cytokine), mas atualmente so chamadas de superfamlia das quimiocinas. O subgrupo anteriormente chamado SCYC agora se chama C (C-chemokines), representado pela XCL1 e XCL2. O subgrupo anteriormente chamado de SCY-B agora se chama de CXC (CX-chemokine). Seus principais representantes so: MIP-2 (monocyte inamatory protein), RTCK-1 (thymus chemokine-1), IL-8 ou CXCL8, que atuam ativando neutrlos, e ainda CXCL9, CXCL10 at CXCL16. O subgrupo anteriormente chamado de SCY-A agora chamado de CC (CC chemokines). Seus representantes so a eotaxina (recrutamento de eosinlos), a MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), as MIP 1 e 3, a CHAK (chemokine-activate killer) e ainda CCL1 at CCL28. O ltimo grupo chamado de CXXXC (CXXXC chemokines) e representado pela CX3CL1.
Langrish CL, Chen Y, Blumenschein et al. IL-23 drives a pathogenic T cell population which induces autoimmune inflammation. J Exp Med 2005;201:233-40. Major J, Fletcher JE, Hamilton TA. IL-4 Pretreatment selectively enhances cytokine and chemokine production in lipopolysaccharide-stimulated mouse peritoneal monocytes. J Immunology 2002;168:245663. Orange JS, Fassett MS, Koopman LA et al. Viral evasion of natural killer cells. Nature Immunology 2002;3(11):1006-12. Sprent J, Tough DF. T cell Death and Memory. Science, Vaccines and Immunity 2001;293:345-8. Wolk K, Witte E, Reineke U et al. Is there an interaction between interleukin-10 and interleukin-22? Genes And Immunity 2005;6:8-18.
Bibliografia
Benedict CA, Norris PS, Ware CF. To kill or be killed: viral evasion of apoptosis. Nature Immunology 2002;3(11):1013-18. Ganz T. Antimicrobial polypeptides in host defense of the respiratory tract (review). J Clin Invest 2002;109:693-7. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Innate immune recognition. Ann Rev Immunology 2002;20:197-216. Hornef MW, Wick MJO, Rhen M et al. Bacterial strategies for overcoming host innate and adaptive immune responses. Nature Immunology 2002;3(11):1033-40.
Regulao da resposta imune

Gustavo Brando Fischer Maria Lcia Scroferneker
Introduo
O sistema imunolgico desenvolveu-se com o objetivo de manter a homeostase e o adequado funcionamento dos sistemas biolgicos, evitando distrbios causados pela presena de substncias estranhas ao organismo. Aps o contato com um antgeno, uma srie de alteraes no sistema imune ocorre com o objetivo de elimin-lo e restabelecer a homeostase. Leuccitos polimorfonucleares, sistema complemento, anticorpos, citocinas, linfcitos T e B, macrfagos, clulas dendrticas e clulas NK esto entre os componentes imunes que so ativados na resposta a um antgeno. Para que haja resposta imunolgica adequada, preciso que exista uma regulao de todos os componentes do sistema imune. Isso importante, pois as mesmas substncias que eliminam os antgenos tambm tm o potencial de causar dano aos tecidos e aos rgos prprios. A seguir, os mecanismos de regulao da resposta imunolgica referente a cada componente do sistema imune.
O antgeno
O antgeno o desencadeador da resposta imune, ativando os linfcitos T e B aps ligao com seus receptores especcos. Algumas caractersticas do antgeno, como sua natureza, dose e via de entrada, tm inuncia no tipo e na magnitude dessa resposta. A principal diferena observada com relao natureza dos antgenos a sua constituio: eles podem ser proticos ou constitudos por polissacardeos e lipdios. Os antgenos polissacardicos e lipdicos, como as bactrias encapsuladas, no so apresentados aos linfcitos em associao ao MHC (major histocompatibility complex) e, por isso, a resposta celular contra eles ser T-independente. Essa resposta consiste de anticorpos IgM e tem curta durao. J os antgenos proticos, como a maioria dos vrus, estimulam a imunidade humoral e celular, originando uma resposta celular T-dependente, com formao de memria imunolgica de longa durao. Isso explica porque um indivduo infectado ou vacinado contra um vrus permanece resistente nova infeco por perodo longo ou at por toda a vida, o que no to freqente com relao a bactrias encapsuladas. A localizao do antgeno no organismo inuencia a resposta imune. Os vrus so microrganismos essencialmente intracelulares e utilizam tal recurso para escapar da resposta imune humoral especca exercida pelos anticorpos presentes no plasma. Nesse caso, a resposta imune ser em grande parte
140
citotxica, exercida pelos linfcitos TCD8+ e clulas NK diretamente contra as clulas infectadas. Nesse caso, ocorre eliminao antignica, porm tambm destruio das clulas prprias infectadas. Isso pode gerar de certa forma comprometimento grave do tecido ou rgo afetado, como o caso das hepatites virais. Os antgenos bacterianos so em grande parte extracelulares, o que por um lado facilita a resposta imune humoral especca, porm tambm pode gerar conseqncias negativas ao organismo. Por exemplo, antgenos provocam a formao de complexo antgeno-anticorpo que pode se depositar em outros tecidos e causar dano tecidual, como os glomrulos renais ou articulaes. Da mesma forma, antgenos podem se ligar a molculas de superfcie de clulas do hospedeiro e ativar o sistema complemento, causando dano de estruturas do prprio hospedeiro. A dose de antgeno a que o indivduo exposto inuencia a amplitude da resposta imune gerada. A dose tima para que um antgeno seja imunognico varia conforme o antgeno. Em geral, grandes doses de antgenos proticos administrados repetidamente induzem tolerncia especca em linfcitos T e inibem a resposta imune, enquanto grandes doses de antgenos polissacardicos induzem tolerncia em linfcitos B especcos, impedindo a produo de anticorpos. Com relao porta de entrada do antgeno, sabe-se que antgenos administrados de forma subcutnea ou intradrmica costumam ser imunognicos, o que no ocorre com antgenos administrados por via intravenosa ou oralmente, que induzem, dessa forma, tolerncia imunolgica. Isso pode ser explicado pelo fato de que, nos tecidos subcutneos e intradrmicos, esto localizadas as clulas especializadas na captao e na apresentao do antgeno para a tima ativao do sistema imune, as chamadas APC prossionais. Isso pde ser observado em camundongos infectados com o vrus da coriomeningite linfoctica (LCMV) por via subcutnea, os quais desenvolveram imunidade.
Os leuccitos polimorfonucleares
Aps a penetrao do antgeno no hospedeiro, as primeiras clulas a chegarem no stio de infeco so os leuccitos polimorfonucleares. So
clulas de vida curta que raramente excedem 24 horas e que morrem logo aps liberarem os seus grnulos com toxinas. O processo que envolve a migrao dessas clulas at o stio infeccioso complexo e requer o funcionamento de numerosas estruturas. Ao ocorrer uma infeco em determinada regio do organismo, quimiocinas so liberadas a partir do local atingido e ativam clulas endoteliais prximas a apresentarem na sua superfcie molculas de adeso sinalizadoras. assim que os polimorfonucleares que esto circulando na corrente sangnea so capazes de perceber o local da injria tecidual. No momento em que receptores de adeso na superfcie dos polimorfonucleares se ligam s molculas de adeso endoteliais, outros receptores so expressos e o leuccito torna-se capaz, ento, de realizar a diapedese e chegar aos tecidos perivasculares. Pelo estmulo de quimiocinas e de gradiente de toxinas e produtos inamatrios, os microlamentos de actina e miosina intracelulares so ativados e ocorre a migrao da clula em direo ao stio da infeco. Quando esses leuccitos reconhecem as partculas antignicas por meio dos PAMPs (pathogen-associated molecular patterns), so ativadas vias intracelulares que levam os grnulos de toxinas at a superfcie, liberando-as para o meio externo. Muitas dessas toxinas so formadas por radicais livres de oxignio e enzimas de destruio tissular, como a elastase, mieloperoxidase, proteinases, colagenases e outras. importante observar que ao mesmo tempo que tais toxinas destroem o antgeno, tambm causam dano tissular se ocorrer exposio prolongada ao antgeno ou a falta de mecanismos de controle. o que acontece, por exemplo, na artrite reumatide, em que a ativao crnica dos polimorfonucleares na cpsula articular causa destruio de todas as estruturas circunjacentes, levando s manifestaes clnicas conhecidas. Da mesma forma, a SARA (sndrome da angstia respiratria do adulto) est relacionada com o estmulo inamatrio crnico e a liberao macia de toxinas e citocinas dos polimorfonucleares no pulmo. Sabe-se que indivduos neutropnicos apresentam manifestaes pulmonares mais brandas do que indivduos sem qualquer tipo de imunossupresso. A siopatogenia do ensema tambm est relacionada com a ao da elastase derivada dos leuccitos no pulmo.
141
Alm dos riscos que envolvem a ativao leucocitria, como visto anteriormente, sabe-se que todo o processo de ativao, sinalizao e quimiotaxia controlado por grande nmero de receptores e molculas. necessrio um perfeito funcionamento de todas essas estruturas para uma resposta imune ecaz. Existem doenas ligadas s decincias de cada uma dessas etapas, como, por exemplo, Chediak-Higashi com anormalidade na morfologia dos grnulos de toxinas, decincia das molculas de adeso integrinas e selectinas, decincia de lactoferrina, decincia de mieloperoxidase, decincia de NADPH oxidase, decincia de quimiocinas etc. Todas essas decincias provocam infeces de repetio nos indivduos afetados.
nhos e defender-se hereditria. Dessa forma, a capacidade da resposta imune varia de indivduo para indivduo. Existem duas categorias de genes que so capazes de controlar a resposta imunolgica: genes para receptores, que codicam os receptores das clulas B e T, determinando a existncia de uma resposta a certo antgeno e os genes da resposta imune, que inuenciam na qualidade e na extenso da resposta. Os genes da resposta imune se subdividem em genes que codicam o MHC ou no. Existem numerosos loci para esses genes, cada um inuenciando em um nvel a resposta a determinado antgeno.
As clulas apresentadoras de antgenos

As clulas apresentadoras de antgenos (APCs) so indispensveis para a induo da resposta imune dependente de linfcitos T. Elas tm o papel de apresentar o antgeno em associao com molculas do MHC ao linfcito, na presena de molculas co-estimulatrias, aumentando sua proliferao e diferenciao. Portanto, a presena de APCs competentes estimula a resposta imune, enquanto sua ausncia leva a respostas decientes. A ausncia de molculas co-estimulatrias na superfcie da APC pode levar tolerncia. Por outro lado, a apresentao por clulas dendrticas e macrfagos, ditas APC prossionais, que expressam grande quantidade de MHC-II e molculas co-estimulatrias, resulta em uma ativao altamente efetiva dos linfcitos T. Uma vez estimulados, os linfcitos T produzem citocinas, entre elas o interferon- (IFN-), que provoca a ativao de macrfagos. Um resultado lento da liberao de IFN- a aquisio de atividade citoltica pelos macrfagos, podendo destruir as clulas vizinhas, inclusive as prprias clulas T, que se ligam a eles atravs das molculas do MHC. Assim, os macrfagos ativados passam a ter duas funes: ajudar a eliminar os antgenos e limitar a durao da resposta imune por meio da lise das clulas antgeno-especcas.
Genes que codificam molculas MHC-II

Estes genes inuenciam nas interaes entre as clulas do sistema imune e no seu processo de ativao. Com os genes para o MHC-I, determinam a responsividade da resposta imune. Tambm determinam a capacidade de ligao do antgeno (agretopo) ao seu local de ligao no MHC (desetopo). Se essa associao for fraca, o reconhecimento e a ativao da clula TH estaro comprometidos. Da mesma maneira, clulas TH incapazes de serem ativadas por uma ligao MHC + antgeno alterada no conseguiro ativar adequadamente as clulas T-citotxicas. A funo desses genes antgeno-especca e, conseqentemente, o organismo estar preparado para responder melhor a determinados antgenos do que a outros.
Genes que codificam o MHC-I

Estes genes regulam a ativao das clulas T citotxicas e T supressoras. As prprias molculas do MHC-I podem ter funo imunorregulatria. Essas molculas existem tambm na forma solvel, alm da forma ligada membrana celular, e inibem a resposta imune pela interao com o TCR (T-cell receptor) e outros receptores. Nas clulas NK (natural killer cells), por exemplo, a ligao das molculas do MHC-I provoca a inibio da funo citotxica.
Regulao gentica
Atualmente se sabe que a capacidade que um organismo tem de identicar antgenos estra-
142
Genes no relacionados ao MHC

Normalmente estes genes so menos polimorfos do que os genes para o MHC, tendo uma participao menor na determinao da suscetibilidade do organismo aos antgenos. No entanto, alteraes na sua codicao podem levar ao desenvolvimento de doenas auto-imunes, como diabetes melito insulino-dependente, alergias e infeces. Estes genes afetam, primariamente, o metabolismo das APCs. No que diz respeito aos macrfagos, eles regulam a capacidade oxidativa dessas clulas, aumentam a atividade citotxica tumoral e antimicrobiana e tambm so capazes de aumentar a expresso do MHC-II na superfcie dos macrfagos. Da mesma forma, a regulao feita nos eosinlos determina o grau de resposta a invasores como parasitas (Tabela 12.1).
Tabela 12.1. Genes que influenciam a resposta imune Genes para receptores Responsveis pela ativao inicial das de superfcie clulas e reconhecimento do antgeno Genes para MHC-I Responsveis pela ativao e expresso das clulas T citotxicas e T supressoras Responsveis pela ativao das clulas TH e potencializao das respostas humoral e celular, e tambm hipersensibilidade tardia Afetam o metabolismo das APC, influenciando no processamento e apresentao do antgeno
Genes para MHC-II
Genes no relacionados ao MHC
Rh (Rhogan) no puerprio imediato de uma me Rh-negativo previne a sensibilizao primria ao Rh-positivo do feto, por inativar os antgenos estranhos provenientes do feto, presentes neste momento na circulao materna. Os mecanismos pelos quais os anticorpos modulam a resposta imune no esto completamente denidos. No entanto, duas interpretaes so viveis, no caso da regulao atravs da IgM: 1) os complexos imunes contendo IgM so capturados pela poro Fc do anticorpo ou receptores C3 nas APCs e so processados mais ecientemente do que o antgeno isolado; e 2) os complexos imunes contendo IgM estimulam a resposta antiidiotpica para a IgM, que, por sua vez, amplica a resposta. A administrao passiva de IgM, juntamente com o antgeno, aumenta a resposta contra ele, enquanto a IgG suprime essa resposta. O bloqueio antignico e a reao cruzada entre receptores esto entre os mecanismos utilizados para a supresso realizada pela imunoglobulina IgG. Por bloqueio antignico (Figura 12.1.) se entende o mecanismo pelos quais anticorpos administrados passivamente se ligam ao antgeno, competindo com as clulas B. O papel da IgG nesse fenmeno reside no fato de que a sua quantidade e capacidade de ligao ao antgeno esto diretamente relacionadas com sua anidade pelos receptores das clulas B. Esse mecanismo independente da poro Fc do anticorpo. Observa-se que altas doses do antgeno bloqueiam a interao do eptopo com o receptor da clula B, que se torna inapta a reconhecer esse antgeno. Tal mecanismo de bloqueio tambm impede a multiplicao das clulas B.
Os anticorpos
Os anticorpos regulam o sistema imunolgico por meio de um mecanismo de retroalimentao. A propriedade dos anticorpos de regular a resposta imune adquire importncia em diversas situaes prticas. As crianas menores de 1 ano de idade que so vacinadas precisam com freqncia de vrias doses de reforos, uma vez que os nveis de IgG materna permanecem altos na criana pelo menos durante os 6 primeiros meses de vida. Esses anticorpos podem impedir o desenvolvimento de resposta protetora e duradoura na criana. Outro exemplo o da incompatibilidade do sistema Rh, no qual a administrao de anticorpo antiMacrfago Receptor Fc Ag
Ac
Figura 12.1. Bloqueio antignico. Altas doses de anticorpos bloqueiam a interao entre o determinante antignico e o receptor da clula para aquele eptopo. A clula B torna-se inapta para reconhecer aquele antgeno. Esse bloqueio tambm impede a duplicao das clulas B. Clulas B com eptopos diferentes no so afetadas.
143
A reao cruzada entre receptores (Figura 12.2) o mecanismo pelo qual os anticorpos IgG, em uma ao Fc-dependente, inibem a diferenciao das clulas B por ligao cruzada entre o receptor do antgeno e a poro Fc da mesma clula. Doses de IgG que so insucientes para inibir completamente a produo de anticorpos tm a ao de aumentar a anidade destes, uma vez que somente clulas B de alta especicidade podem competir com anticorpos passivamente adquiridos pelo antgeno. Por essa razo, a retroalimentao feita pelos anticorpos um fator importante que determina o processo de maturao e anidade dos linfcitos.
Receptor Fc
Complexo antgeno anticorpo
Antgeno Receptor LB
Figura 12.2. Reao cruzada entre receptores. Baixas doses de anticorpos permitem a ligao cruzada pelo antgeno do receptor Fc da clula B e seu receptor para antgeno. Esse fenmeno permite a replicao celular, mas inibe a sntese de anticorpos. O efeito no eptopo-especfico.
Rede idiotpica
Em vez de explicar os processos de sinalizao celular e a interao de anticorpos, clulas e seus mecanismos efetores, a teoria da rede inicialmente proposta por Niels Kaj Jerne, em 1974 (Nobel em 1984), apresentava um novo ponto de vista sobre a atividade linfocitria, a produo de anticorpos, a seleo do repertrio pr-imune, a distino do prprio e do no-prprio, a tolerncia imunolgica, a memria e a evoluo do sistema imunolgico. Foi sugerido que o sistema imunolgico seria composto por uma rede regulada de clulas e molculas que se reconhecem, mesmo na ausncia de antgenos. Esse ponto de vista estava em conito com a teoria da seleo clonal j existente naquela poca, que
assumia que o sistema imunolgico seria composto por um conjunto discreto de clones celulares originalmente em repouso e a atividade apenas existiria quando um estmulo externo se apresentasse no organismo. Porm, descobertas recentes mostraram que o conjunto discreto de clones celulares com imunoglobulinas de superfcie especcas composto, na verdade, por um imenso grupo de clulas com uma gama innita de especicidades. A idia de que a especicidade um conjunto de receptores prontos e denidos na ontogenia e espera dos antgenos foi substituda pelos conceitos de aleatoriedade nos processos de gerao e maturao das molculas de anticorpo. Essa aleatoriedade abrange os conceitos de imunoedio, maturao de anidade e hipermutao somtica, os quais so processos contnuos e independentes do contato com os antgenos. Essa aleatoriedade leva idia de que novas molculas de anticorpos podem ser vistas como elementos invasores ao organismo, sendo tratadas como antgenos. Segundo Jerne: O sistema imunolgico constitudo por uma rede enorme e complexa de partopos que reconhecem conjuntos de iditopos que so reconhecidos por conjuntos de partopos, assim, cada elemento pode reconhecer e ser reconhecido. Iditipo o conjunto de eptopos encontrado dentro ou prximo dos stios de reconhecimento de antgenos das imunoglobulinas e dos TCRs, sendo cada um desses eptopos chamado de iditopo e a resposta do sistema imune contra cada iditopo conhecida como antiidiotpica. O partopo representa a regio varivel de ligao da molcula de anticorpo. Os iditopos podem se encontrar dentro ou fora do partopo (Figura 12.3). Os anticorpos antiidiotpicos so denidos como anticorpos que se ligam a conformaes idiotpicas dentro ou prxima do stio de combinao do antgeno na imunoglobulina ou no TCR. Os anticorpos antiidiotpicos se ligam a iditopos localizados no ou prximos ao partopo. O comportamento da rede idiotpica pode ser explicado do seguinte modo: quando um dado antgeno invade o nosso organismo, seu eptopo reconhecido (com vrios graus de especicidade) por um conjunto de diferentes partopos, chamado p1. Esses partopos p1 esto associados a um conjunto de iditopos i1. O smbolo P1i1 denota o conjunto total de molculas de anticorpo e linfcitos B capazes de reconhe-
144
Poro Fab
Poro Fc Poro Fab
que apresentam iditopos do conjunto i1 associados a partopos que no reconhecem o antgeno em questo. Aes dos anticorpos antiidiotpicos contra iditopos que esto dentro de partopo podem desencadear uma reao cruzada, ativando a clula B. No entanto, se a poro Fab antiidiotpica estiver fora do partopo, pode haver interao do sinal entre a poro Fab e o receptor Fc, resultando em regulao negativa da clula B (Figura 12.4).
Linfcito B
Iditopos
1. Ativao
Ac antiiditopo
Iditipo Partopo Linfcito B
Figura 12.3. Iditipo. Um iditipo consiste de eptopos associados com a regio V da poro Fab do anticorpo. Cada eptopo designado a um iditopo. Estes, por sua vez, podem estar associados com o partopo ou fora dele.
2. Inibio Ac antiiditopo Receptor Fc
cer esse antgeno. Na teoria da rede imunolgica, cada partopo do conjunto p1 reconhece um conjunto de iditopos e todo o conjunto p1 reconhece um conjunto ainda maior de iditopos. Esse conjunto i2 de iditopos chamado de imagem interna do eptopo (ou antgeno), pois ele reconhecido pelo mesmo conjunto p1 que reconhece o antgeno. O conjunto i2 est associado a um conjunto p2 de partopos expresso por molculas e receptores celulares do conjunto p2i2. Alm disso, cada iditopo do conjunto P1i1 reconhecido por um conjunto de partopos, de forma que todo o conjunto i1 reconhecido por um conjunto p3 ainda maior de partopos que esto associados aos iditopos i3 de anticorpos e linfcitos pertencentes a um conjunto p3i3 chamado de conjunto antiidiotpico. Seguindo esse esquema, possvel chegar a conjuntos cada vez maiores de receptores que reconhecem e so reconhecidos por conjuntos previamente denidos na rede. Alm do conjunto P1i1, existe um conjunto paralelo P1i1 de molculas e receptores
Figura 12.4. Modelos de inibio e ativao segundo a localizao da ligao entre anticorpos antiidiotpicos.
Exemplos do funcionamento da rede antiidiotpica envolvem, principalmente, a siopatognese das doenas auto-imunes. Anticorpos antiinsulina (P1i1) causam a formao de anticorpos antiidiotpicos (P2i2) que apresentam o iditopo semelhante insulina, pois se ligam ao iditopo que complementa a molcula de insulina, e isso denominado de imagem em espelho ou imagem interna. Ento, os anticorpos P2i2 ligam-se aos receptores de insulina, mimetizando a sua ao. Outro exemplo o desenvolvimento de auto-anticorpos antiacetilcolina e sintomas miastnicos em coelhos imunizados com Bis-Q, uma substncia qumica orgnica que se liga acetilcolina. Nesse caso, os coelhos desenvolveram anticorpos antiidiotpicos anti-Bis-Q (P1i1) e tambm uma populao de anticorpos anti-receptor de acetilcolina (P2i2) com efeitos deletrios na placa motora. Em outro exemplo, a imunizao de ratos
145
com auto-anticorpos anti-DNA provocou o surgimento de vrios outros auto-anticorpos com sinais patolgicos de nefrite e depsitos renais de complexos antgeno-anticorpo. Outra resposta antiidiotpica a resposta humana imunizao por toxide tetnico. Indivduos previamente imunizados com toxide tetnico (TT) e toxide diftrico receberam imunizaes de reforo e foram monitorados para o desenvolvimento de anticorpos antittano e anticorpos antiidiotpicos (contra os antittano). Os anticorpos antiidiotpicos foram detectados em duas semanas aps a imunizao de reforo, permanecendo detectveis durante os quatro meses do estudo. O aparecimento dos anticorpos antiidiotpicos foi associado com a diminuio e posterior desaparecimento dos anticorpos antittano (iditopo). Mas o ttulo total de anticorpos antittano s diminuiu parcialmente, o que indica que clones idiotpicos de anticorpos antittano no foram afetados. A observao repetida da eliminao de um clone de anticorpos que apresentem iditopo dominante pelos anticorpos antiidiotpico, sem haver diminuio signicativa da populao total de anticorpos contra o antgeno externo (em virtude da expanso clonal de linfcitos com iditopos diferentes do dominante), tem levantado dvidas sobre um papel principal do anticorpo antiidiotpico na regulao. De qualquer forma, as aplicaes clnicas dos conceitos de rede idiotpica so muitas. A patognese de certas doenas auto-imunes poderia estar: 1) na falha da produo de anticorpos antiidiotpicos, permitindo a expanso descontrolada de auto-anticorpos ou de um clone de linfcitos; 2) na formao persistente de anticorpos antiidiotpicos, formando complexos com os respectivos iditopos e provocando depsitos de imunocomplexos, j observado em glomrulos; ou 3) estimulao de receptores por anticorpos antiidiotpicos, mimetizando efeitos siolgicos, como na doena de Graves, o que pode ocorrer quando o sistema idiotpico perde sua auto-regulao e deixa de ser auto-limitado, passando a induzir doenas imunomediadas. Outros exemplos do uso teraputico da rede antiidiotpica podem ser exemplicados com o uso das imunoglobulinas endovenosas polivalentes. Esses anticorpos antiidiotpicos podem ser usados para bloquear auto-anticorpos patognicos e assim tratar enfermidades imunes. A prpura trombocitopnica imunolgica e a sensibilizao
Rh nas mulheres Rh-negativas so exemplos de como anticorpos introduzidos nos organismos de indivduos com doenas causadas por anticorpos podem, por meio de suas interaes idiotpicas, bloquear o seu efeito. Portanto, o que ocorre que, em alguns indivduos, existe quebra de tolerncia que leva falta de regulao idiotpica com subseqente produo de mltiplos anticorpos antiidiotpicos em cadeia extensa. Tais indivduos, provavelmente, tm fatores predisponentes, como fatores genticos e hormonais, decincias imunes ou exposio a determinados agentes do meio ambiente.
Os linfcitos
A ativao das clulas B e T arma o sistema imunolgico para uma resposta adequada ao antgeno invasor, realizando esse processo tanto por eliminao direta do antgeno por clulas efetoras (resposta celular) quanto por anticorpos especcos (resposta humoral). Nesse processo, uma srie de mecanismos regulatrios so necessrios para modular a ativao das clulas T efetoras e a produo de anticorpos pelos linfcitos B. A expresso da funo imunolgica o resultado de uma srie complexa de eventos imunorregulatrios que ocorrem em fases. Tanto os linfcitos B como os T, por meio de sinais apropriados, so ativados, proliferam e se diferenciam. Essa ativao pode ser o evento nal, com a produo de anticorpos ou citotoxicidade, como pode servir de mecanismo regulador que modula outras funes. Os linfcitos T chamados de convencionais so aqueles 5% de clulas T competentes TCD4+ ou TCD8+ que migraram do timo para os rgos linfides e esto aptas a exercer as suas funes de auxlio e citotoxicidade por meio de seus receptores / de superfcie. Porm, existem os linfcitos chamados no-convencionais no extenso repertrio de clulas T. O primeiro grupo de linfcitos T no-convencionais foi descrito h vrios anos e constitudo pelos linfcitos T /. Essas clulas no so selecionadas no timo e, portanto, o seu repertrio independente da existncia desse rgo linfide primrio. Existem outras populaes de linfcitos T recentemente descobertas que tambm no sofrem maturao tmica ou, porm, fazem-no de maneira diferente daquela dos linfcitos convencionais. Entre essas clulas, esto os linfcitos T-reg (T-reguladores),
146
as NKT e os linfcitos TCD8 /, uma populao que se origina a partir de timcitos duplo-positivos expostos a doses timas de antagonista. Os linfcitos T-reg so importantes nos mecanismos de tolerncia perifrica, atuando com supresso ativa direta. Diferentes tipos de clulas T-reg tm sido descritas, como as TH3, as Tr1 e, o exemplo mais conhecido, as clulas TCD4+CD25+, que expressam as molculas CTLA-4, GITR e Foxp3. Essas clulas podem ser ativadas por antgenos prprios e no-prprios e, uma vez ativadas, podem suprimir clulas T de maneira antgeno no-especca. Os efeitos supressivos no so restritos ao sistema imune adaptativo, mas podem tambm inuenciar as clulas do sistema imune inato, como moncitos, macrfagos e clulas dendrticas. Exercem sua ao pela secreo de citocinas inibitrias (como IL-10 e TGF-) ou tolerizando APCs por interaes clula-clula. Elas constituem apenas uma pequena frao das clulas TCD4 circulantes e so comumente identicadas pela expresso de IL2Ra (CD25), assim como de Foxp3. O Foxp3 foi identicado como marcador celular caracterstico das T-reg e sua expresso essencial para o desenvolvimento e a funo dessa clula. A expresso de Foxp3 em linfcitos T convencionais pode conferir atividade supressora e esses tambm passam a expressar CD25. O Foxp3 age estabelecendo e mantendo o programa gentico da T-reg e funciona como regulador negativo da ativao de clulas T e talvez como efetor transcricional de programas de citocinas antiinamatrias. As clulas Tr1 produzem IL-10 e IL-4, enquanto as clulas TH3 produzem IL-10 e TGF-. Os linfcitos NKT parecem ser originados dos mesmos precursores duplo-positivos dos linfcitos T convencionais. Essas clulas podem apresentar molculas CD4 ou CD8 na superfcie, apresentam um TCR com repertrio limitado e possuem receptores caractersticos como os NK1.1 (CD161) e receptores da famlia Ly-49 e NKG2. Distribuem-se no fgado, no bao, no timo e na medula ssea, sendo menos abundantes nos linfonodos. Representam menos de 1% da populao de linfcitos. Secretam IFN-, TNF-, IL-4 e IL-13. Possuem uma molcula de CD1d ligada ao TCR e tal fato possibilita que sejam reconhecidos alguns antgenos que no o so pelos linfcitos T convencionais. Apresentam receptores do tipo toll e so capazes de reconhecer glicosilceramidas das bactrias Gramnegativas pelos seus CD1d. Tal via de sinalizao
possibilita o reconhecimento de patgenos que no apresentam ligantes para TLR em sua parede celular. Esto envolvidas nas respostas alrgicas, inamatrias, tumorais e na auto-imunidade, alm de participarem na regulao da resposta imune. A ativao dessa clula parece ser benca nos modelos murinos de diabetes e artrite induzida pelo colgeno, alm de mediar a tolerncia ao enxerto pela supresso da resposta celular atravs da secreo de IL-10 e IL-13. Os linfcitos CD8 / apresentam a molcula CD8 homodimrica ao contrrio da forma heterodimrica / dos linfcitos T convencionais. A forma homodimrica no parece ser um co-receptor eciente do TCR. Clulas CD8 / so amplamente presentes nos linfcitos intra-epiteliais do intestino. A sua origem controversa, porm alguns autores demonstraram a sua origem tmica. Esses linfcitos parecem expressar genes tpicos do sistema imune inato, como receptores NK. Alguns linfcitos TCD8 convencionais podem expressar CD8 /, que esto envolvidas na memria imunolgica celular. Mais estudos so necessrios para o completo entendimento do comportamento dessas populaes de linfcitos T no-convencionais. Apesar disso, existe a tendncia crescente em acreditar que as doenas auto-imunes, apesar de multifatoriais, so causadas primariamente por decincia na regulao imune efetuada pelas clulas com atividade supressora em vez da simples ao de clulas autoreativas nos tecidos-alvos (Figura 12.5).
Clula auto-reativa
Clula regulatria
Auto-imunidade
Figura 12.5. Esquema do mecanismo imunolgico causal nas doenas auto-imunes, envolvendo a regulao do grupo de clulas com atividade supressora.
147
Os linfcitos TCD4+ convencionais so subdivididos em duas populaes distintas conforme a produo de citocinas. Assim, encontramos a subpopulao TH1, produtora de INF- e IL-2, e os TH2, produtores de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. O primeiro subgrupo ativa as clulas T citotxicas e leva resposta do tipo hipersensibilidade tardia, enquanto os TH2 regulam negativamente a intensidade da resposta imune atravs da secreo de IL-10, inibidora da produo das demais citocinas. Os TH2 induzem produo de grande quantidade de imunoglobulinas especcas pelos linfcitos B, respondendo a antgenos que requerem altos ttulos de anticorpos para sua eliminao. A regulao cruzada das subpopulaes de TH demonstra que citocinas como o INF-, secretadas pelas TH1, podem inibir a ativao das TH2, assim como a secreo de IL-10 pelas TH2 impede a expresso da molcula B7 nos linfcitos B e a expresso de IL-12 nas APC, inibindo a ativao de TH1. A ativao preferencial de um subgrupo resulta na regulao da resposta em torno de um efetor particular, tornando-a mais especca. Estudos recentes observaram que a resposta imune totalmente desregulada quando se inativa a subpopulao de TH2 (mas no de TH1), sugerindo que o processo mediado por essas clulas seja diretamente responsvel, ao menos em parte, pela regulao siolgica normal da resposta imunolgica. Grande parte dos efeitos reguladores dos linfcitos e tambm dos moncitos ocorre por meio de seus mediadores solveis, que regulam a maturao das clulas B e T. A presena de macrfagos necessria para a ativao tima dos linfcitos. A interao macrfago-antgeno leva produo de IL-1, IL-6 e TNF (tumor necrosis factor), que induzem produo de receptores de IL-2 nos linfcitos e secreo de citocinas, resultando na ativao e expanso das clulas efetoras e reguladoras. Em um indivduo normal, as respostas longa e elevada das clulas NK podem levar ao desenvolvimento de uma srie de reaes auto-imunes, necessitando, portanto, de um sistema que regule sua atividade. A existncia de equilbrio dinmico entre as populaes de clulas NK e de linfcitos T-citotxicos parece ser essencial para os mecanismos de defesa do hospedeiro. Se os precursores T no reconhecem o antgeno que lhes est sendo apresentado, as clulas NK podem suprir essa falha com uma resposta menos
especca, mas ecaz. No entanto, se os linfcitos T-citotxicos reconhecem o antgeno e so ativados, as clulas NK imediatamente limitam sua atividade, permitindo que sejam os T citotxicos os principais responsveis pela defesa mediada por clulas. A partir dessas observaes, vericou-se que os linfcitos so capazes de controlar a ativao e a resposta das clulas NK por meio de vrios mediadores solveis, entre eles, IL-4 e TGF-, ambos produzidos pelos linfcitos TH2, responsveis pelos efeitos supressores. As clulas T citotxicas CD8+, ativadas durante uma infeco viral, tambm so capazes de competir com as NK por fatores trcos, como a IL-2, processo esse que termina por controlar a proliferao de ambas as populaes. A depleo de clulas NK em animais de laboratrio resulta em uma imunidade suprimida no somente contra uma srie de patgenos, mas tambm de tumores, bem como da resposta vrus-especca realizada pelas clulas T. As clulas NK determinam quando um linfcito CD8+ ativado vai apenas proliferar, mas no se diferenciar (na ausncia de clulas NK), ou proliferar e sofrer diferenciao em um efetor citoltico (na presena das clulas NK). A maturao nessas condies requer o contato direto entre as clulas, sugerindo que a expresso do CD56 seja um fator importante, modulando o reconhecimento aloantignico e proporcionando ativao NK adequada, alm de servir como molcula acessria para o linfcito T citotxico. interessante salientar que as clulas T de memria requerem igualmente a presena das clulas NK para que se diferenciem em linfcitos efetores. Estudos em linhagens tumorais mostraram que a supresso de clulas NK impede a diferenciao dos linfcitos em T citotxicos tumores-especcos, abolindo a imunidade protetora contra o tumor. As clulas NK tambm exercem atividade acessria/reguladora para os linfcitos auxiliares CD4+, tanto na sua interao com APCs como na sua ativao em clulas efetoras, fazendo parte, juntamente com a IL-12, da cascata que leva diferenciao preferencial dos TH0 em TH1. O auxlio prestado pelas clulas NK aos linfcitos auxiliares CD4+ tambm facilita a diferenciao dos precursores T citotxicos CD8+ em clulas efetoras. Recentemente, foi identicada uma populao de linfcitos TH produtores de IL-17 e diferentes das populaes tradicionais TH1 e TH2.
148
Alm disso, a formao dessa populao no dependente das citocinas que medeiam o desenvolvimento dos linfcitos TH1 e TH2. Ainda no est claro se essas clulas denominadas de TH17 so linfcitos TH0 diferenciados diretamente em clulas produtoras de IL-17 ou se so clulas TH modicadas pela presena de IL-23, importante citocina envolvida no desenvolvimento dos LTH17. A IL-17 (tambm conhecida como IL-17 A) membro da famlia da IL-17, a qual tem ainda como membros a IL-17B at a IL-17F. O receptor de IL-17 est presente em todos os tecidos, e a sua ligao provoca a ativao das vias intracelulares NF- (nuclear factor-kappa beta) e JNK (JUN amino-terminal kinase). A IL-17 possui ao pr-inamatria, induzindo a produo de IL-6, GM-CSF e de outras quimiocinas por broblastos e clulas epiteliais. Portanto, a IL-17 exerce importante papel na defesa contra agentes infecciosos. Porm, sua superexpresso resultou em dano inamatrio ao hospedeiro, incluindo artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, esclerose mltipla e asma.
Interaes neuroimunoendcrinas
Entre as diversas evidncias da interao funcional entre o sistema imune e o neuroendcrino, um dos achados mais importantes o fato de que os dois sistemas compartilham uma diversidade de mediadores endgenos e exgenos que tem por objetivo nal a homeostase do organismo. Existem vrios nveis de interao entre os dois sistemas: hormnios clssicos e neurotransmissores tm receptores especcos nas clulas imunes e modulam sua atividade; as citocinas podem agir em clulas do sistema neuroendcrino, modicando sua funo e o estmulo imune; os hormnios liberados pelo hipotlamo induzem as clulas linfides a sintetizar neuropeptdeos que, por sua vez, podem inuenciar a atividade do sistema neuroendcrino, assim como as citocinas e outras molculas citocina-like, que potencialmente esto aptas a modular a atividade do sistema imune e so produzidas por clulas do sistema nervoso. Entre as clulas do sistema imune, os linfcitos so aqueles que mais se assemelham a uma clula neuroendcrina, apresentando em sua superfcie receptores para peptdeos neuroendcrinos e hormnios hipotalmicos, assim como tam-
bm possuem a capacidade de produo desses neuropeptdeos. Pode-se vericar a presena e a atividade de peptdeos derivados da pr-opiomelanocortina (POMC), como o ACTH, -endornas e hormnio -melancito estimulante (-MSH), bem como citocinas e xido ntrico (NO) em diversas clulas imunolgicas, entre elas, fagcitos e macrfagos. A migrao dessas clulas para os locais de inamao, como sua ativao, so processos bsicos afetados e modulados por hormnios, opiides e citocinas. Dentro da regulao neuroimunolgica, est includa a presena de clulas imunes como moncitos, macrfagos e linfcitos, com as mesmas caractersticas encontradas no restante do organismo, fazendo parte da microglia e secretando, sob condies adversas, citocinas e mediadores inamatrios, o que pode provocar desde leves alteraes de comportamento at coma e destruio neuronal permanente. Entre os mediadores mais potentes de neurotoxicidade liberados por moncitos/macrfagos, pode-se observar o NO (xido ntrico), que age como uma exotoxina. Por outro lado, um nmero grande de citocinas tambm sintetizado pelas clulas da glia, principalmente IL-1, IL-2, IL-4 e TNF- que, alm das funes de defesa, tambm agem como fatores neurotrcos. Sabe-se que a IL-1 inibe a secreo neuronal de acetilcolina, interferindo diretamente no processo da memria, enquanto a IL-6 pode estimular a expresso do HIV nos moncitos infectados, o que sugere que processos inamatrios, no somente cerebrais, mas em qualquer local do corpo, podem precipitar a encefalopatia da sndrome da imunodecincia adquirida. Inuncias do sistema nervoso regulam diretamente o sistema imune. Estudos clssicos com induo de imunossupresso e leses de hipotlamo em animais mostram reduo importante das respostas celular e humoral a antgenos exgenos. Da mesma forma, a secreo de neurotransmissores modica o processo inamatrio. Alteraes induzidas experimentalmente no sistema nervoso alteram a funo imune sistmica, sugerindo que a imunocompetncia seja regulada centralmente por uma srie de mecanismos: cada hormnio secretado pela hipse anterior est sob controle neuroendcrino do hipotlamo, e sua secreo alterada por diversos estmulos, como sinais do ambiente externo, ritmo de sono e estresse fsico e emocional. Por sua vez, cada
149
um desses hormnios tem ao direta ou indireta na resposta imune. O exemplo mais convincente dessa modulao a ativao da secreo adrenocortical em resposta a estmulos inamatrios ou antignicos. As clulas imunocompetentes so tambm afetadas diretamente pela ao do hormnio do crescimento (GH) e da prolactina. A capacidade das clulas dos rgos linfides primrios e secundrios depende do contato com o hormnio do crescimento e com a prolactina. Os sinais que regulam o crescimento e a diferenciao linfocitria podem ser divididos em trs categorias: sinais hormonais (GH e prolactina), sinais antignicos e de molculas de adeso, e sinais liberados por citocinas. O eixo hipotlamo-hipse-adrenal medeia a imunossupresso e serve como antagonista endcrino dos efeitos imunoestimulatrios do GH e da prolactina. Outros hormnios, incluindo tiroxina e hormnios sexuais, tm efeitos imunorregulatrios. Um controle particularmente importante mediado pelos corticosterides, endornas e encefalinas, todos sendo liberados durante situaes de estresse, tendo ao imunossupressiva. Os prprios linfcitos podem responder ao fator liberador de corticotrona e gerar seu prprio ACTH que, por sua vez, induz a liberao de corticosteride. H muito se estabeleceu o papel imunossupressor dos corticosterides, ignorando o fato de que, nas concentraes siolgicas, eles podem aumentar ou suprimir as funes imunolgicas. Quando em situaes de estresse fsico ou emocional, por exemplo, os corticosterides suprimem a produo de citocinas, mas em concentraes siolgicas podem promover a produo e a liberao de citocinas, como IL-6 e TNF-. Outro efeito observado a induo do aumento de receptores para as citocinas. Na resposta de fase aguda, reao sistmica leso tecidual e/ou infeco, ocorrem produo e liberao de citocinas e corticosterides e a interao entre IL-6 e corticosterides (endgenos) teria a funo de proteger o indivduo das conseqncias potencialmente letais do processo de septicemia, induzindo a produo de protenas de fase aguda. Contrariamente, a administrao exgena de corticosterides durante a sepse tem efeito supressor. Acredita-se que os corticosterides tenham tambm outras funes: seleo das clulas T durante seu desenvolvimento, inuncia na apresentao de antgenos, modulando a expresso
de molculas do MHC, e modicao na produo de citocinas, induzindo alterao no balano TH1/ TH2, favorecendo respostas baseadas na funo TH2. As clulas imunocompetentes contm quantidade importante de peptdeos, hormnios e receptores classicamente encontrados nas clulas nervosas ou do tecido endcrino (Tabela 12.2).
Tabela 12.2. Hormnios e neuropeptdeos encontrados nas clulas imunocompetentes Hormnio Corticotropina Hormnio de crescimento Tireotrofina Prolactina Gonadotrofina corinica Encefalinas Peptdeo intestinal vasoativo Somatostatina Vasopressina Ocitocina Neurofisina Meio encontrado Linfcito B Linfcito T Clulas T Clulas mononucleares Clulas T Linfcitos B Leuccitos mononucleares, mastcitos Leuccitos mono e polimorfonucleares Timo Timo Timo
Os linfcitos dos rgos linfides perifricos so inervados pelos sistemas simptico e parassimptico, como os da placa de Peyer do intestino que, quando estimulados, secretam peptdeo vasoativo intestinal (VIP). O VIP regula o trco de clulas imunocompetentes atravs do intestino delgado. Essas clulas tambm contm RNAm da POMC que codica corticotrona e endornas, responsveis pela sua imunorreatividade. A expresso gentica e a liberao hormonal pelos linfcitos, assim como na hipse, esto condicionadas ao eixo hipse-adrenal, aumentando com a secreo de ACTH e diminuindo com o aumento dos glicocorticides sricos. Esse fenmeno tambm observado nos macrfagos. A secreo de hormnio da tireide e de prolactina est sob a mesma regulao descrita anteriormente. O correto funcionamento da reao imune depende do perfeito funcionamento da resposta hipse-adrenal. Estudos em animais mostram que defeitos hormonais podem levar, em situaes de estresse, ao desenvolvimento de doenas auto-imunes, como artrite reumatide, o que no se observa em animais com o funcionamento ntegro do eixo.
150
Bibliografia
Chen Y, Ma Y. Roles of cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4 in the inductive phase of oral tolerance. Immunology 2002;105(2):171-80. Dong C. Diversification of T-helper-cell lineages: finding the family root of IL-17 producing cells. Nature Immunology 2006;6:329-33. Furtado GC, De Lafaille MA, et al. Interleukin 2 signaling is required for CD4(+) regulatory T cell function. J Exp Med 2002;196(6):851-7. Gangadharan D, Cheroutre H. The CD8 isoform CD8aa is not a functional homologue of the TCR co-receptor CD8ab. Curr Op Immunology 2004; 16(3):264-70. Itoh M, Takahashi T, Sakaguchi N, Kuniyasu Y, Otsuka F, Sahaguchi S. Thymus and autoimmunity production of CD25+CD4+ naturally anergic and supressive T cells as a key fynction of the thymus in maintaining immunologic selftolerance. J Immunology 2004;162:5317-26. Jiang H, Chess L. Regulation of immune responses by T cells. N Engl J Med 2006;354:1166-76. Kaneko M, Mizunuma T, Takimoto H, Kumasawa Y. Development of TCRab. CD8aa intestinal intraepithelial lymphocytes promoted by interleukin-15-producing epithelial cells constitutively stimulated by gram negative bacteria via TLR 4. Bio. Pharm Bull 2004;27(6):883-9.
Kenny E, Mason D, Saoudi A, Pombo A, Ramirez F. CDalfa is an activation marker for a subset of a peripheral CD4 T cells. European J Immunology 2004;34(5):1262-71. Kim SV, Flavell RA. CD8alfa/alfa and T cell memory. Science 2004; 304(5670):529-30. Mchugh RS, Whitters MJ et al. CD4(+)CD25(+) immunoregulatory T cells: gene expression analysis reveals a functional role for the glucocorticoid-induced TNF receptor. Immunity 2002;16(2):311-23. Piccirillo CA, Letterio JJ et al. CD4(+)CD25(+) regulatory T cells can mediate suppressor function in the absence of transforming growth factor beta1 production and responsiveness. J Exp Med 2002;196(2):237-46. Poussier P , Ning T, Banerjee D, Julius M. A unique subset of self-especific intraintestinal T cells maintains gut integrity. J Exp Medicine 2002;193(11):1491-7. Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD4+ regulatory T cells in immunological tolerance to self and non-self. Nature Immunology 2005;6(4):345-52. Schwartz RH. Natural regulatory T cells and self-tolerance. Nature Immunology 2005;6(4):327-30. Shimizu J, Yamazaki JS et al. Stimulation of CD25(+)CD4(+) regulatory T cells through GITR breaks immunological self-tolerance. Nat Immunol 2002;3(2):135-42.
Tolerncia imunolgica
Angela Zanonato Fbio Murads Girardi Ricardo Machado Xavier
Introduo
Historicamente o estudo da tolerncia iniciou em 1905, quando Ehrlich e Morgenroth publicaram os primeiros experimentos sugerindo que os indivduos no poderiam se tornar facilmente imunizados contra seus prprios antgenos. A seguir, Owen sugeriu que a tolerncia aos antgenos prprios era adquirida durante o desenvolvimento do sistema imune. Em 1953, Billingaham, Brent e Medawar, em um trabalho reconhecido com o prmio Nobel, injetaram tecidos alognicos (diferentes indivduos da mesma espcie) em fetos de camundongos durante a vida intra-uterina, os quais desenvolveram tolerncia aos mesmos antgenos teciduais durante a vida adulta, evidenciada por transplantes cutneos do mesmo camundongo doador. Esses experimentos foram a base para os estudos subseqentes na rea da tolerncia imunolgica. O sistema imunolgico tem como princpio bsico desenvolver mecanismos capazes de destruir potenciais microrganismos invasores em prol da defesa do hospedeiro. Desde o surgimento dos elementos mais primitivos do sistema imune, a capacidade de diferenciar os antgenos prprios dos estranhos ao organismo se fez essencial, processo que se tornou cada vez mais especco com o desenvolvimento da imunidade adaptativa. O sistema imune inato diferencia o prprio (self) do no-prprio (nonself) pela identicao de padres moleculares comuns presentes em componentes microbianos. J a resposta imune adaptativa mediada essencialmente por linfcitos T e B, os quais expressam altas concentraes de receptores antignicos especcos, gerados de modo aleatrio por recombinao gnica. Teoricamente acredita-se que esse processo possa gerar cerca de 109 receptores de clulas T (TCR) diferentes, muitos deles capazes de reagir contra antgenos prprios do organismo, alm de inmeras clulas B capazes de produzir anticorpos auto-reativos. A tolerncia imunolgica compreende os processos de eliminao ou neutralizao de linfcitos com potencial de auto-reatividade, preservando uma resposta ecaz contra os antgenos externos. Neste captulo, estudaremos os mecanismos de gerao e manuteno de tolerncia das clulas envolvidas com a imunidade adaptativa, essencialmente os linfcitos do tipo T e B. Conforme j estudado no captulo de regulao da resposta imune, todos os processos imunolgicos so modulados por diversos reguladores humorais e celulares, os quais participam tanto de mecanismos efetores diretos
152
quanto da gerao de tolerncia a determinados antgenos. Dessa forma, os estudos da regulao e da tolerncia se sobrepem em diversos aspectos e sua dissociao nem sempre possvel.
Tolerncia central e perifrica relao com a ontogenia do sistema imune

Os mecanismos de tolerncia obedecem ontogenia das clulas do sistema imune, sendo divididos em centrais, quando ocorrem na fase do desenvolvimento celular no nvel dos rgos linfides primrios (medula ssea e timo), e perifricos, em relao fase de desenvolvimento ocorrida dentro dos rgos linfides secundrios (linfonodos, bao e tecidos linfides associados mucosa). Embora os mecanismos de tolerncia centrais sejam ecientes, eles no so capazes de eliminar todos os linfcitos auto-reativos, em parte porque nem todos os auto-antgenos so expressos nos rgos linfides primrios. Os mecanismos de tolerncia perifrica permitem o renamento do processo de tolerncia de linfcitos potencialmente auto-reativos fora do seu stio primrio de desenvolvimento.
se ligam ao MHC, ou se ligam com muito baixa anidade, sofrem morte induzida por negligncia, j que no recebem sinais provindos da interao com TCR que permitam a continuao de sua maturao (seleo positiva). Por outro lado, clulas com alta anidade pelo complexo MHC/ auto-antgeno sofrem apoptose (deleo clonal, principal forma de seleo negativa). Esse processo ocorre ainda na fase em que os timcitos so duplamente positivos (CD4+ e CD8+). As remanescentes com anidade intermediria terminam o processo de maturao e migram para os tecidos linfides perifricos/secundrios. Os processos de seleo se desenvolvem principalmente na medula tmica, zona rica em molculas co-estimulatrias (CD80 e CD86), clulas dendrticas e epiteliais medulares, cruciais na apresentao de antgenos caractersticos de tecidos perifricos. A edio do receptor um mecanismo de tolerncia no qual a ligao de um auto-antgeno ao TCR, durante o desenvolvimento de um timcito, promove rearranjo secundrio do gene do receptor de antgeno, na tentativa de gerar um novo TCR que no seja auto-reativo. Esse um dos principais mecanismos de tolerncia no desenvolvimento de um linfcito B, mas de menor importncia para os processos de tolerncia central de clulas T (Tabela 13.1).
Tabela 13.1. Relao entre afinidade de ligao MHCTCR e tolerncia imunolgica Apresentao de antgenos pelas clulas epiteliais tmicas Alta afinidade Deleo clonal
Tolerncia de clulas T e de clulas B

Tolerncia T
Tolerncia central de clulas T A marca registrada da tolerncia central das clulas T a deleo clonal, por meio da induo de apoptose de progenitores de clulas T que tenham alta anidade por auto-antgenos. Outros processos incluem a negligncia e a edio do receptor de clulas T. Esses trs processos reduzem ou eliminam a maturao de clulas auto-reativas, sendo considerados mecanismos de seleo negativa. Essa a principal forma de eliminao de linfcitos T auto-reativos em nvel central, permitindo a sobrevivncia de apenas 3% a 5% dos linfcitos que saem do timo em estgio maduro para a periferia. O grau de anidade na ligao de timcitos com os complexos apresentadores de antgenos dene o destino dessas clulas. Aqueles que no
Moderada afinidade Seleo positiva Baixa afinidade Negligncia
Tolerncia perifrica de clulas T (fine tune ajuste fino) Apesar da alta ecincia dos mecanismos centrais de tolerncia, linfcitos T com algum potencial de auto-reatividade acabam escapando para a periferia, j que nem todos auto-antgenos se encontram disposio no timo. Ao receberem estmulo antignico adequado, esses linfcitos podem provocar quebra da tolerncia, o que exige a necessidade de mecanismos perifricos de controle. Algumas dessas clulas auto-reativas, aps interao de alta anidade com o complexo MHC/ auto-antgeno, escapam da induo de apopto-
153
se, recebendo sinais estimulatrios e diferenciando-se em clulas T regulatrias. Essas se dirigiro periferia, onde posteriormente participaro de mecanismos de tolerncia perifrica, restringindo a resposta imune pela interao com contato direto com outros linfcitos ou da sntese de citocinas inibitrias, como IL-10 e TGF-, mecanismo conhecido como supresso. Detalhes desses processos ainda no so muito bem conhecidos, mas atualmente so objeto de intensa investigao. Trs principais tipos celulares tm sido considerados como potenciais fentipos de clulas T regulatrias: clula T regulatria CD4+ CD25+; linfcitos epiteliais intestinais CD8+; e clulas T natural killer (NKT). Alguns estudos demonstraram que os corpsculos de Hassal, agrupados concntricos de clulas reticulares epiteliais exclusivos do timo, podem estar envolvidos nesse processo, produzindo citocinas capazes de estimular clulas dendrticas para a gerao de clulas T regulatrias. Clulas T no sucientemente estimuladas ou inecientemente co-estimuladas podem ser levadas irresponsividade (anergia) frente aos antgenos especcos para seu TCR. Algumas das clulas T anrgicas produzem IL-10, o que suprime a ativao de outras clulas T. Outras expressam CD152 (tambm conhecido por CTLA-4 protena associada a linfcito T citotxico), o qual se liga com alta anidade s molculas co-estimulatrias CD80 (B7-1) e CD86 (B7-2) das clulas apresentadoras de antgeno, impedindo a ligao dessas com seu receptor nos linfcitos T (CD28) e inibindo sua ativao. Outras clulas T auto-reativas simplesmente ignoram seus peptdeos-alvo. Vrios mecanismos podem estar envolvidos na ignorncia, como nveis baixos de expresso antignica; presena de separao fsica entre as clulas T e os antgenos (barreira hematoenceflica); ausncia de molculas co-estimulatrias na interao do complexo peptdeo-MHC com o TCR; ou ausncia de co-estimulao das clulas T-auxiliares quando da ativao de clulas T CD8. Entretanto, a apresentao de antgenos na ausncia de co-estimulao pode no apenas gerar ignorncia, mas tambm deleo por apoptose das clulas T auto-reativas. Isso tambm pode ocorrer em virtude da carncia de fatores de crescimento pelos quais todas as clulas T ativadas competem ou pelo fato de alguns tecidos apresentarem normalmente ligante para Fas (via
indutora de apoptose), como, por exemplo, as cmaras oculares, levando morte de clulas T que entrarem nesse tecido. Estudos com transplantes alognicos de clulas tumorais mostraram que alguns stios do organismo so protegidos da resposta imunolgica, j que o desenvolvimento de reao imune nesses locais poderia ser potencialmente lesivo. Exemplos de stios imunoprivilegiados (santurios imunolgicos) so: olhos (crnea, cmara anterior, cavidade vtrea e espao subretiniano), crebro (ventrculos e corpo estriado), tero gravdico e placenta, testculos, crtex adrenal e folculos pilosos, bem como certos tumores podem apresentar essas caractersticas que favorecem o seu desenvolvimento. O mesmo princpio pode ser observado em relao a alguns rgos ou tecidos que, quando transplantados a stios convencionais, duram por longo tempo ou at indenidamente, sem sofrer ataque do sistema imune e conseqente rejeio. O fenmeno do stio imunoprivilegiado d-se pela inibio de efetores dos sistemas imune inato e adaptativo por meio de diversos mecanismos geradores de tolerncia: falta de drenagem linftica na cmara anterior do olho, cavidade vtrea e espao subretinal; ausncia de expresso de MHC-II e baixa expresso de MHC-I de superfcie, apresentando de forma inecaz os antgenos intracitoplasmticos; presena da barreira anatmica sangue-olhos, similar hematoenceflica; presena de fatores imunomodulatrios solveis e de superfcie celular, inibindo a ativao de clulas efetoras do sistema imune em qualquer fase de sua ativao; menor imunogenicidade dos antgenos localizados na cmara anterior do olho, mediada por clulas e molculas incapazes de amplicar a resposta imune (clulas TCD8+ e anticorpos noxadores de complemento).
Tolerncia de clulas B
Durante o desenvolvimento das clulas B, existe delicado balano entre apoptose e proliferao para moldar um repertrio diversicado de anticorpos. semelhana dos linfcitos T, o regulador central desse processo seletivo o receptor de clulas B (B cell receptor BCR). Para sobreviver at a maturidade, um linfcito B imaturo necessita ultrapassar diversos check-points no interior da medula e dos rgos linfides perifricos.
154
Tolerncia central de clulas B Uma vez que as clulas B imaturas passem a expressar um receptor de superfcie, seu destino guiado de acordo com a natureza do ligante. Antgenos prprios guiam os linfcitos imaturos para morte celular por apoptose (deleo); produo de novo receptor por edio; ou induo de estado permanente de insensibilidade, tambm denominado ignorncia imunolgica. Uma clula ignorante denida como uma clula que possui alta anidade para um autoantgeno, mas no o percebe. Isso ocorre porque o antgeno est em baixa concentrao ou no faz ligao cruzada entre receptores de clulas B (no proporciona o sinal necessrio para a ativao de clulas B independente de linfcitos T). Algumas clulas passam por um intervalo antes da morte celular, durante o qual a clula B auto-reativa pode ser resgatada, sofrer rearranjos gnicos e trocar de um receptor por outro que no mais seja auto-reativo (edio de receptores). Isso s ocorre porque as protenas RAG (recombination activating gene), que regulam o rearranjo gnico dos receptores de clulas B, somente deixam de ser expressas quando os linfcitos atingem seu completo estado de maturidade, j na periferia. Tolerncia perifrica de clulas B A tolerncia central dos linfcitos B menos rgida que dos linfcitos T. Cerca de metade das clulas pr-B precoces que entram na medula perdida nos processos de induo de tolerncia, tanto por falhas no processo de rearranjo gnico do receptor quanto por deleo clonal de linfcitos B imaturos. Das clulas liberadas para a periferia, mais de 90% so de longa sobrevida, e uma frao menor morre a cada dia, sendo substituda por novos pools de linfcitos. A especicidade do receptor inui na sobrevivncia de clulas B perifricas. Algumas morrem porque se ligam a antgenos prprios, apesar dos mecanismos de tolerncia central. A sucessiva perda de clulas B garante que receptores diferentes sejam produzidos continuamente por sntese de novas clulas na medula ssea, visando ao encontro de novos desaos antignicos, enquanto a persistncia da prognie que sobreviveu retida para assegurar o combate s infeces. A teoria mais aceita para explicar a tolerncia perifrica de clulas B maduras baseada na hip-
tese do duplo sinal, na qual a ativao de clulas B por antgenos proticos depende de dois sinais estimulatrios: um proveniente do prprio antgeno e outro derivado da ao co-estimulatria das clulas T (ativao T-dependente de clulas B). Em alguns casos as clulas B podem ser ativadas por antgenos multivalentes capazes de prover, por reao cruzada, os dois sinais estimulatrios sem a presena das clulas T (ativao B por via T-independente). No entanto, essas consideraes no explicam como as clulas B distinguem os antgenos T-dependentes de antgenos multimricos prprios. Na tentativa de resolver essas questes, foi recentemente proposta a hiptese de que as clulas B usariam um sistema semelhante ao das clulas NK para discriminar o prprio do no-prprio. Fraes dos antgenos prprios so capazes de estimular receptores inibitrios das clulas B, impedindo o desencadeamento de resposta imune a esses determinados antgenos. Alguns autores acreditam em uma via evolutiva comum entre uma clula primordial inata que se diferencia em clulas NK e clulas B e T, pois essas no expressam receptores inatos, mas mantm uma gama de receptores inibitrios. O descobrimento de clulas NKT reforou essa idia, na medida em que essas preservam caractersticas tanto das clulas NK quanto das clulas T. A noo de que as clulas B expressam receptores capazes de reconhecer ligantes prprios amplamente distribudos no nosso corpo tem vrias implicaes na tolerncia imunolgica e na auto-imunidade. Por exemplo, os tecidos so protegidos dos efeitos deletrios do sistema complemento por meio da expresso de vrias molculas reguladoras, como CD46, CD55 e CD35, que trabalham suprimindo a ativao do complemento e, portanto, a fase inicial da resposta imune mediada por anticorpos. Entretanto, os tecidos diferem na expresso de marcadores prprios capazes de inibir a resposta imune mediada por clulas B. Essa heterogeneidade tecidual pode explicar a maior vulnerabilidade de determinados tecidos quebra da tolerncia. Os mecanismos de tolerncia T e B so alvos de intensas especulaes e ganham ou perdem credibilidade conforme novas evidncias e achados ocorrem. Certamente vrios aspectos discutidos anteriormente no so denitivos, e sua importncia e aceitao variam de enfoque conforme as crenas de cada autor ou o surgimento de novas evidncias experimentais (Figura 13.1 e Tabela 13.2).
155
Peptdeos prprios Clula prpria Linfcito B Receptores inibitrios Ligantes inibitrios
Figura 13.1. Ilustrao do mecanismo de tolerncia B perifrica, conhecido como hiptese do duplo sinal, em que sinais inibitrios provindos de ligantes de clulas prprias inibiriam a ativao de clulas B, semelhana do processo ocorrido com as clulas NK. Tabela 13.2. Quadro comparativo da tolerncia B e T, central e perifrica Central Medula ssea e timo (clulas T) Perifrica (refinamento da tolerncia) rgos Linfides secundrios Ignorncia Deleo clonal Anergia Stios e rgos imunoprivilegiados
Linfcitos T
Seleo negativa Deleo clonal Negligncia Edio de receptores Seleo positiva Supresso
Linfcitos B
Deleo clonal Edio de receptores Ignorncia
Hiptese do duplo sinal (receptores inibitrios)
Tolerncia a antgenos intestinais

O sistema imune intestinal a maior e mais complexa parte do sistema imune. No somente encontra mais antgenos que qualquer outra parte do corpo, mas tambm deve discriminar claramente entre organismos invasivos e antgenos inofensivos, como as protenas alimentares e bactrias comensais. A imunidade ativa contra materiais no-patognicos deve ser evitada, e respostas de hipersensibilidade contra antgenos dietticos ou bactrias comensais podem levar a distrbios inamatrios como a doena celaca e a doena de Crohn, respectivamente.
O denominado tecido linfide associado ao intestino (gut-associated lymphoid tissue GALT) consiste em um sistema de linfcitos espalhados pela lmina prpria e pelo epitlio da mucosa intestinal, alm de colees de grandes folculos de clulas B entremeados por reas de clulas T, compondo as placas de Peyer e os linfonodos mesentricos. Acredita-se que bactrias comensais intestinais e antgenos alimentares, por estarem em constante contato com os entercitos do epitlio intestinal, seriam captados por esses, sendo expressos nas suas superfcies juntamente com molculas do MHC-II. Entretanto, como os entercitos no produzem molculas co-estimulatrias, a interao de um linfcito T CD4+ com um complexo antgeno-MHC-II do entercito levaria a estado de tolerncia. Por outro lado, bactrias patognicas seriam captadas por clulas M, clulas intestinais especializadas, e entregues a clulas dendrticas, que, nas placas de Peyer e linfonodos mesentricos, gerariam linfcitos reativos a esses patgenos com a participao de molculas co-estimulatrias, dando origem a clulas efetoras. Outro modelo que explica a diferenciao de resposta a antgenos patognicos e incuos tem colocado as clulas dendrticas como protagonistas principais desse processo. Originrias da medula ssea, essas clulas so encontradas na periferia em rgos linfides e no-linfides, e livres nas circulaes sangnea e linftica. Uma vez em contato com o antgeno, as clulas dendrticas usam diversas vias para facilitar a captao de antgenos. Embora essas vias paream ser comprometidas com a captao de antgenos patognicos, elas tambm podem estar relacionadas com peptdeos prprios, seguindo um caminho de desenvolvimento tolerognico. Protenas alimentares e produtos de bactrias comensais seriam captados por clulas dendrticas e, na ausncia de inamao e na presena de prostaglandina E (produzida construtivamente por clulas mesenquimais e macrfagos), levariam maturao parcial de clulas dendrticas na placa de Peyer ou lmina prpria. Os antgenos seriam ento apresentados a clulas T nos linfonodos mesentricos ou nas placas de Peyer, as quais se diferenciariam at as clulas T regulatrias, produtoras de IL-10, ou clulas T-auxiliares do tipo 3, produtoras de TGF-, gerando homeostase imune em mbito local. Quando surgem patgenos no intestino, a inamao local induzida pelos efeitos dos produtos patognicos em contato
156
com receptores do tipo toll, expressos pelas clulas mesenquimais, macrfagos e clulas epiteliais. Como resultado, as clulas dendrticas na placa de Peyer ou lmina prpria maturam completamente depois de captar o antgeno e produzem IL-12.
Antgenos intestinais inertes Antgenos intestinais patognicos Entercito Clula M Entercito
Depois de migrar para os linfonodos mesentricos, ativam as clulas T, porm induzem sua diferenciao em clulas T-auxiliares do tipo 1, produtoras de IFN-, causando maior inamao local (Figura 13.2.a e 13.2.b).
Antgenos intestinais inertes
Clula dendrtica IL-10 TGF-
T-reg Homeostase T-auxiliar 3
Membrana basal Capilar Sem resposta Clula dendrtica Antgenos intestinais patognicos
IL-12 INF-
T-auxiliar 1
Inamao
Figura 13.2.a e 13.2.b. Ilustrao dos mecanismos de tolerncia a antgenos intestinais. Antgenos no-patognicos (inertes) so captados pelos entercitos, os quais so incapazes de estimular a resposta imune. Os antgenos patognicos so captados pelas clulas M, intercaladas entre os entercitos, as quais interagem com clulas dendrticas e estimulam uma via que culminar com a diferenciao de clulas T-auxiliares em subtipos inflamatrios (T-auxiliar do tipo 1). As prprias clulas dendrticas so capazes de captar diretamente os antgenos patognicos, levando a mesma via de ativao. Quando as clulas dendrticas captam antgenos inertes resposta tende a diferenciao de clulas T-auxiliares em formas inibitrias (T-reg e T-auxiliar do tipo 3).
Tolerncia do feto pelo sistema imune materno

O sistema imune tolera a persistncia de aloantgenos fetais durante a gestao, permitindo a sobrevivncia do feto na vida intra-uterina. O imunoprivilgio fetal est envolvido com diversos mecanismos indutores de tolerncia. Logo aps a implantao do embrio no tero materno, a liberao de CRH (hormnio liberador de cortico-
trona) induz a expresso de ligante Fas (CD95L) e HLA-G pelas clulas trofoblsticas, levando, respectivamente, apoptose de linfcitos maternos e inibio da ativao de clulas NK na interface materno-fetal. Acredita-se que a expanso da populao de clulas T regulatrias tambm esteja envolvida no processo de tolerncia fetal, o que poderia explicar a taxa de remisso de algumas doenas auto-imunes e o aumento de tolerncia a alguns enxertos do pai durante a gestao.
Makrigiannakis A, Zoumakis E, Kalantaridou S et al. Corticotropin-releasing hormone promotes blastocyst implantation and early maternal tolerance. Nature Immunol 2001;2:1018-23. Mowat AM. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens. Nature Reviews Immunology 2003;3:331-41. Mowat AM. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens. Nature Reviews Immunology 2003;3:331-41. Palmer E. Cell death and immunity: Negative selection clearing out the bad apples from the T-cell repertoire. Nature Reviews Immunology 2003; 3:383-91. Quah BJC, ONeill HC. Maturation of function in dendritic cells for tolerance and immunity. J Cell Mol Med 2005;9(3):643-54. Schwartz RH. Natural regulatory T cells and self-tolerance. Nat Immunol 2005;6(4):327-30. Streilein JW. Ocular immune privilege: therapeutic opportunities from an experiment of nature. Nature Reviews Immunology 2003;3:879-89. Takahama Y. Journey through the thymus: stromal guides for T-cell development and selection. Nature Reviews Immunology 2006;6:127-35.
Bibliografia
Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG. Regulatory T cells mediate maternal tolerance to the fetus. Nature Immunol 2004;3:266-71. Gavin A, At-Azzouzene D, Mrtensson A et al. Peripheral B lymphocyte tolerance. Keio J Med 2004; 53(3):151-8. Hogquist KA, Baldwin TA, Jameson SC. Central tolerance: learning self-control in the thymus. Nature Reviews Immunology 2005;5:772-82. Jiang H, Chess L. Regulation of immune responses by T cells. N Engl J Med 2006;354:1166-76. Kamradt T, Mitchison NA. Tolerance and autoimmunity. N Engl J Med 2001; 344(9):655-64. Kanellopoulos-Langevin C, Caucheteux SM, Verbeke P , Ojcius DM. Tolerance of the fetus by the maternal immune system: role of inflammatory mediators at the feto-maternal interface. Reproductive Biology and Endocrinology 2003;1:121. Janeway CA, Travers P , Walport M, Shlomchik M. O desenvolvimento e a sobrevivncia dos linfcitos. In: Janeway CA, Travers P , Walport M, Shlomchik M. Imunobiologia: O sistema imune na sade a na doena. 5a ed. Porto Alegre, Artmed, 2002.
Reaes antgenoanticorpo in vitro

Paulo Jaconi Saraiva
Introduo
Um dos maiores desaos da medicina moderna a traduo dos avanos da imunoqumica e imunobiologia em procedimentos diagnsticos e teraputicos que sero de grande utilidade na prtica da clnica mdica. No laboratrio, os testes que utilizam os princpios da imunologia, que esto sendo gradativamente elucidados e conrmados, permitem a anlise e o diagnstico de vrias doenas em diversos tipos de indivduos. Os resultados desses procedimentos, tanto quantitativos quanto qualitativos, so utilizados pelos clnicos para diagnstico, estadiamento, prognstico e possvel tratamento de vrias doenas, assim como seu levantamento epidemiolgico. No entanto, sempre importante o entendimento de que esses raramente oferecero cem por cento de exatido, ocorrendo muitas vezes a positividade em indivduos no portadores da doena que est sendo investigada e casos negativos naqueles em que, realmente, o processo patolgico est em desenvolvimento. Ao se analisar uma metodologia imunolgica, algumas variveis se sobressaem, o que permite vericar a qualidade do teste e a resposta que poder oferecer. Dessa, algumas combinaes sero importantes para a avaliao da reao quanto a sua qualidade, envolvendo os resultados positivos e negativos e suas complicaes, que passam a ser analisadas a seguir. Em primeiro lugar, um teste poder sempre levar s seguintes combinaes segundo o quadro abaixo:
Teste Positivo Negativo Doena presente Verdadeiro-positivos A Falso-negativos C Doena ausente Falso-positivos B Verdadeiro-negativos D
Sensibilidade
Refere-se porcentagem de pacientes doentes com testes positivos detectados em populao sabidamente infectada. A sensibilidade de um teste estabelecida pela seguinte relao:
Sensibilidade:
A A+C
158
Assim, um teste bastante sensvel aquele que diagnostica o maior nmero possvel de pacientes que tenham determinada doena.
estudada. Deve ser diferenciada da prevalncia sorolgica, que aquela denida pelo teste, ou seja, os verdadeiros mais os falso-positivos sobre a populao estudada. Valor preditivo positivo (VPP) Refere-se probabilidade de ocorrncia de uma doena se o resultado do teste for positivo. Ou seja: VP: A A+B
Especificidade
Refere-se percentagem de indivduos sem doena com teste negativo em populao sabidamente no-infectada. estabelecida pela seguinte relao: Sensibilidade: D D+B
Valor preditivo negativo (VPN) Dessa forma, o teste especco aquele que diagnostica como normais, ou seja, sem doena, o maior nmero possvel de indivduos realmente no doentes. Esse resultado pode ser inuenciado por vrios fatores que levam a falsos resultados positivos, como, por exemplo, indivduos poliinfectados por parasitas intestinais que apresentam uma srie de determinantes antignicas que acabam reagindo cruzadamente com os antgenos alvos dos testes sorolgicos. Outras doenas presentes que no as pesquisadas tambm podem causar o mesmo efeito. Muitas vezes difcil para um laboratrio garantir a conabilidade de um teste. Assim, na interpretao de valores, deve-se sempre levar em conta a sensibilidade e especicidade do teste utilizado. Refere-se probabilidade de no ocorrncia de doenas se o resultado do teste for negativo: VPN: D C+D
Eficincia
O teste eciente aquele que diagnostica como positivo os verdadeiros positivos e como negativo os verdadeiros negativos. Em outras palavras, refere-se relao entre os verdadeiros resultados positivos e negativos sobre toda populao estudada. Veja: Sensibilidade: A+D A+B+C+D
Prevalncia
a porcentagem de indivduos infectados em uma populao, ou seja, os verdadeiros positivos mais os falso-negativos sobre a populao
Assim, quanto maior a prevalncia da doena, maior o valor preditivo positivo do teste, e quanto menor a prevalncia, maior o valor preditivo negativo do teste. O objetivo da medicina laboratorial melhorar cada vez mais a avaliao, a acurcia e a preciso desses testes, garantindo interpretao correta, a m de facilitar a anlise dos dados. Um entendimento melhor dos mtodos usados na imunologia laboratorial proporcionaria ao estudante e ao mdico guia til para a aplicao e a interpretao correta dessa fonte de informaes. A combinao do anticorpo (Ac) com o antgeno (Ag) a reao fundamental em imunologia e se processa em dois estgios: no primeiro, h combinao especca entre o determinante antignico e o anticorpo correspondente e, no segundo, d-se o fenmeno visvel, como a precipitao ou a aglutinao, por exemplo. O antgeno, quando colocado em presena do anticorpo correspondente, interage formando um complexo (Ag-Ac) reversvel, no qual no h interferncia de ligaes no-covalentes. Essa interao Ag-Ac dependente da concentrao dos reagentes (Ag e Ac), da concentrao dos ons na soluo, do pH, da temperatura e do tempo de reao. A estabilidade do imunocomplexo formado dependente da anidade do anticorpo para com o antgeno. Do ponto de
Reaes antgeno-anticorpo in vitro
159
Concentrao do complexo antgeno-anticorpo
vista fsico-qumico, a anidade a capacidade de ligao que se exprime matematicamente por um nmero dado pela equao derivada da lei de ao das massas, mas, do ponto de vista conceitual, a anidade representa determinada congurao da molcula de anticorpo monovalente a nico stio de unio com o antgeno. Outro fator importante se refere avidez que caracterizada pela fora total de ligao de um anticorpo a um antgeno ou partcula. Para anticorpos IgG, a ligao bivalente pode aumentar a avidez de modo signicativo e, com o passar do tempo, essa adeso aos eptopos ca mais forte. Outro ponto importante a ressaltar so as foras de ligao, compostas pelo somatrio das foras coulombianas, envolvendo os grupos amina (NH3+) e carboxila (COO.)-, as pontes de hidrognio, as foras de Van der Waals (atrao de eltrons do antgeno pelos eltrons da molcula do anticorpo), bem como as foras hidrofbicas, que expelem a gua intramolecular, provocando reaes estveis em meio lquido.
Pode haver tambm excesso de antgeno e o anticorpo, no caso IgG, monomrico, s pode ligar-se a dois antgenos e suas valncias sero ocupadas rapidamente, no havendo possibilidade de formar uma rede e, conseqentemente, no havendo formao de precipitado. Esse o chamado fenmeno ps-zona; Por m, pode haver concentrao tima de antgenos e anticorpos, favorecendo a precipitao do imunocomplexo, chamado zona de equivalncia. A precipitao mxima ocorre nessa rea. Assim, a formao de linhas de precipitao em qualquer tipo de imunodifuso dependente das concentraes de antgeno e anticorpo (Figura 14.1).
Zona de equivalncia Zona de excesso de anticorpos Zona de excesso de antgenos
Tipos de reaes imunolgicas

Reaes de precipitao
uma modalidade de reao Ag-Ac em meio lquido ou semi-slido, onde antgenos multirreativos solveis, em presena de seus anticorpos correspondentes, formam um precipitado. Para que ocorra a formao do precipitado, a concentrao dos reagentes deve ser adequada a ponto de permitir a constituio de complexos em concentrao suciente. Quando antgenos so colocados junto a anticorpos, trs coisas podem ocorrer: Como um antgeno portador de vrios eptopos, existe a possibilidade de vrios anticorpos ligar-se a uma s molcula de antgeno, representando um imunocomplexo com excesso de anticorpos. Isso chamado fenmeno de pr-zona, que se refere reao de precipitao subtima. Para que se obtenha precipitao mxima, necessria a diluio do anti-soro. O fenmeno de pr-zona a causa de erros de interpretao em alguns testes quando h grandes quantidades de anticorpos;
Pr-zona
Ps-zona
Aumento da concentrao de antgenos
Figura 14.1. Curva de precipitao.
Reaes de imunodifuso em meio gelificado

As reaes de imunodifuso podem ser classicadas em simples e duplas. Na imunodifuso simples, o antgeno ou o anticorpo permanece xo e o reagente que estiver livre move-se e forma um complexo com o reagente xo. Na imunodifuso dupla, tanto o antgeno quanto o anticorpo esto livres, a m de se mover um em direo ao outro e precipitar. Reao de imunodifuso radial ou simples Mistura-se o anticorpo a um gel de gar e coloca-se em uma placa de vidro ou plstico. Aps a solidicao do gar/anticorpo, faz-se orifcios
160
de trs milmetros separados por uma distncia de 15 milmetros. Nesses orifcios, coloca-se o antgeno e a placa mantida em repouso por 48 horas em cmara mida. Onde houver reao do antgeno com o anticorpo, iro se formar halos de precipitao, cujo dimetro informar sobre a concentrao do antgeno. Assim, essa reao parte do princpio de que existe relao quantitativa entre a quantia de antgenos colocada no orifcio da placa de gar contendo anticorpos e o dimetro do anel de precipitao resultante, ou seja, quanto maior o dimetro do halo, maior a concentrao do antgeno. Uma importante aplicao clnica dessa tcnica a medida de protenas sricas, por exemplo, a concentrao de imunoglobulinas (Igs), de C3, de C4, de -feto protena, de transferrina, e tambm infeces fngicas. Um anti-soro contra a poro Fc ou a cadeia pesada da imunoglobulina pode ser colocado na placa de gar, a m de determinar a concentrao das imunoglobulinas sricas. Na prtica, apenas os nveis de IgG, IgA, IgM e IgE so medidos. Isso porque anormalidades na IgD srica ainda no foram associadas com nenhuma doena especca. J a medida da IgE til no diagnstico de alergias e parasitoses. A medida da IgG srica particularmente importante no diagnstico e na monitorizao dos pacientes com hipogamaglobulinemia (Figura 14.2).
imunocomplexos estveis que podem ser analisados visualmente. O gar colocado em placas de Petri e as amostras contendo antgeno e anticorpo so introduzidas em orifcios em lados opostos da placa, sendo deixados por 48 horas em uma cmara mida. Aps, se houver precipitao, as linhas resultantes desta, que representam os imunocomplexos, sero analisadas conrmando ou no um diagnstico. Se houver maior concentrao de antgeno ou anticorpo, as linhas se formaro prximas ao que estiver em menor concentrao. Pode ser utilizada para o diagnstico das parasitoses, micoses e doenas auto-imunes (Figura 14.3).
Ag1
Ag2
Ac1
Ag1
Ag2
Ac1/2
Ag1
Ag1/3
1/2
Ac1/3
1/8
1/4
Figura 14.3. Reao de Ouchterlony.
Reao de eletroforese
Figura 14.2. Reao de imunodifuso radial ou simples.
Reao de dupla difuso ou Ouchterlony baseada no princpio de que, quando o antgeno e o anticorpo se difundem atravs de um meio slido (gar, por exemplo), eles formam
Nesta reao, no imunolgica, as protenas so separadas de acordo com sua carga de superfcie. O meio aonde a reao ocorre teoricamente inerte, no interferindo no uxo das molculas no campo eltrico. Nesta tcnica, soro ou outros uidos biolgicos so separados pela eletroforese por tempo determinado, precipitados com corante, xados, sendo aps as tiras eludas ou analisadas por densitometria. Quando colocadas
161
em densitmetro, so detectadas absores variveis em virtude de diferentes concentraes proticas, por uma clula fotoeltrica, e reproduzidas por traado que converte essa concentrao em picos. O soro humano normal separado em cinco principais regies eletroforticas por esse mtodo, isto , albumina, 1-globulina, 2-globulina, -globulina e -globulina. A eletroforese til no diagnstico de paraproteinemias humanas, como, por exemplo, o mieloma mltiplo. Nesse distrbio um pico isolado geralmente ocorre na regio das -globulinas (Figura 14.4).
Protenas do soro
Albumina
Globulinas 2 1
Motilidade eletrofortica
cipitao. Este mtodo permite a comparao de misturas complexas de antgenos, como so encontradas no soro. No diagnstico de paraproteinemias, essa situao deve ser associada imunoeletroforese. A presena de pico na regio de -globulinas na imunoeletroforese sugere, fortemente, a presena de paraprotena monoclonal, porm a imunoeletroforese deve ser realizada para determinar qual o tipo exato de cadeias leve e pesada desta imunoglobulina. A imunoeletroforese distingue aumentos policlonais dos monoclonais das -globulinas. Alm disso, a diminuio ou a ausncia de imunoglobulinas (Igs) observadas nas imunodecincias pode ser analisada com essa tcnica. Porm, os nveis dessas imunoglobulinas devem ser analisados por outras tcnicas (imunodifuso radial, por exemplo). Como com essa tcnica, possvel identicar cadeias leves de imunoglobulinas na urina; ela importante para a deteco da protena de Bence Jones, encontrada na urina de pacientes com mieloma mltiplo. Tambm pode ser utilizada para o diagnstico de doenas parasitrias, como hidatidose e amebase (Figura 14.5).
Figura 14.4. Perfil eletrofortico obtido por densitometria.

Padro Anti-soro
Reao de imunoeletroforese Em conseqncia de sua insensibilidade reativa, a imunoeletroforese quase sempre um teste de rastreamento para anormalidades nas protenas sricas. Testes imunolgicos mais especcos e quantitativos devem ser realizados para conrmar o diagnstico. A heterogeneidade de protenas sricas humanas pode ser analisada por eletroforese, tcnica que separa as protenas de acordo com seu campo eltrico. A imunoeletroforese combina essa tcnica com a imunodifuso na mesma placa de gar. A identicao e a quanticao aproximada podem ser aplicadas para cada protena individualmente, presente no soro, na urina ou em outros uidos biolgicos. realizada em dois tempos: primeiro, os antgenos que compem o soro so separados, em uma placa de gel, de acordo com suas cargas eltricas por meio de eletroforese. Aps, uma depresso entre os orifcios contendo antgenos preenchida com anticorpos. O material ento deixado em repouso por determinado tempo a m de propiciar a difuso. Os antgenos e anticorpos formam arcos de pre-
Teste
Padro Anti-soro Teste
Figura 14.5. Reao de imunoeletroforese.
Reaes de eletroimunodifuso
Nas tcnicas de imunodifuso descritas anteriormente, o antgeno e o anticorpo entram em contato e precipitam no gar puramente por difuso. Entretanto, a chance de este encontro ocorrer, bem como a velocidade do desenvolvimento da linha de precipitao, pode ser aumentada na presena de corrente eltrica. Essa tcnica de eletroimunodifuso til no diagnstico sorolgico de doenas infecciosas pela deteco do antgeno srico. Apesar de muitas variantes terem sido descritas, apenas as duas citadas a seguir tm aplicabilidade.
162
Reao de contra-imunoeletroforese O princpio bsico deste mtodo envolve a eletroforese do antgeno e do anticorpo, presentes em orifcios separados em meio gelicado, em direes opostas simultaneamente, com precipitao resultante em ponto intermedirio entre suas origens. semelhante imunodifuso dupla, porm usa corrente eltrica para tornar a reao mais rpida (20 minutos em vez de 48 horas), sendo dez vezes mais sensvel que esta. Porm, uma tcnica apenas semiquantitativa. Sua aplicao clnica na deteco de Cryptococcus, Meningococcus e Haemophilus no liquor, e aspergilose, candidase, histoplasmose e paracoccidiodomicose, no soro (Figura 14.6).
Corrente eletrofortica
Figura 14.7. Reao de imunoeletroforese de Laurell ou em fuso.
Ag
Ac
Eletroendosmose
Figura 14.6. Reao de contra-imunoeletroforese.
Reao de imunoeletroforese de Laurell ou em fuso Consiste na combinao da imunodifuso radial e da eletroforese. O soro contendo uma quantidade desconhecida de antgeno colocado em um pequeno orifcio, em placa de gar com anticorpo especco para determinado antgeno (por exemplo, albumina). A eletroforese deste antgeno realizada e, a partir dos orifcios com antgeno, formam-se cones de precipitao, cujas reas variam de acordo com a concentrao de albumina em cada orifcio. H proporcionalidade entre as reas projetadas desses cones e as concentraes do antgeno. Com essa tcnica, possvel quanticar imunoglobulinas e componentes do complemento (Figura 14.7).
e outras componentes em suspenso so aglutinadas com freqncia quando colocadas com o anti-soro. O princpio das reaes de precipitao e aglutinao fundamentalmente o mesmo, sendo os resultados obtidos que tornam diversas umas das outras. Enquanto as reaes de precipitao so qualitativas, semiquantitativas ou quantitativas, as de aglutinao so qualitativas ou semiquantitativas, sendo, porm, mais rpidas e sensveis. A aglutinao a formao de agregados sucientemente grandes de clulas interligadas por pontes moleculares de anticorpos que se combinam simultaneamente com dois eptopos iguais, porm situados superfcie de dois elementos diferentes. No fenmeno de aglutinao, a visualizao depende somente do tamanho dos agregados formados e, conseqentemente, da relao entre anticorpo e partculas, pois, havendo distribuio eqitativa, se couber apenas uma molcula de anticorpo por partcula, no se dar aglutinao; a clula car com o anticorpo na sua superfcie, constituindo o que se chama de molcula sensibilizada. um mtodo simples e rpido para identicar vrias bactrias, fungos e grupos sangneos (ABO, Rh), alm disso, se dispusermos do antgeno, possvel determinar e quanticar anticorpos contra ele. As reaes de aglutinao podem ser classicadas diretas ou ativas, indiretas ou passivas, reversas ou de inibio. Reao de aglutinao direta ou ativa Nesta tcnica, o antgeno insolvel particulado aglutinado diretamente por um anticorpo. Eritrcitos, bactrias, fungos e uma variedade de
Reaes de aglutinao
Aglutinao o acmulo observvel de partculas que ocorre como resultado da interao especca entre uma aglutinina, usualmente o anticorpo, e o aglutingeno, ou o antgeno. Bactrias
163
outras espcies microbianas podem ser aglutinados diretamente pelo anticorpo. A pesquisa de anticorpo especco no soro, dirigido contra determinado antgeno, feita com diferentes diluies do soro (contendo anticorpos) contra a mesma quantidade de antgenos. Aps alguns minutos ou horas de incubao, a aglutinao completada e as partculas so examinadas diretamente ou microscopicamente para a evidncia de aglutinao. Os resultados so expressos de forma qualitativa ou em titulao de anticorpos, isto , pela maior diluio na qual a aglutinao ocorreu. Este ttulo deve ser diferente em pelo menos duas vezes de um padro normal, dois tubos de ensaio, para ser considerado signicativo. Por exemplo, se a reao iniciada em diluio de 1/2 (uma medida de Ac para duas de Ag), deve-se ter aglutinao pelo menos em diluio de 1/8 (uma medida de Ac para oito de Ag, ou seja, uma quantidade duas vezes menor de anticorpo ainda capaz de aglutinar a mesma quantidade de antgeno) para que seja considerado signicativo (Figura 14.8).
executados em lminas, microplacas e tubos, e o tempo, a temperatura e o material de diluio da amostra biolgica so fatores que devem ser observados em decorrncia da sensibilidade do mtodo e das caractersticas do antgeno e da reao (Figura 14.9).
Partculas de poliestireno de ltex Molculas de protena ligadas covalentemente s partculas de poliestireno de ltex
Molculas de protena
Anticorpos IgM com especificidade para as protenas ligadas
Figura 14.9. Reao de aglutinao indireta ou passiva.
Aglutinao passiva reversa Consiste na aderncia do anticorpo a partculas inertes (ltex) que podem ento ser usadas para detectar a presena de um antgeno. Em virtude da natureza protica do anticorpo, a absoro pode ocorrer espontaneamente ou pode precisar de manipulao para que ocorra. usada para a deteco de uma srie de antgenos, como: Haemophilus inuenzae, Neisseria meningitidis, rotavrus, estreptococos do grupo B e vrias drogas de uso teraputico (Figura 14.10).
Figura 14.8. Reao de aglutinao direta ou ativa.
Reao de aglutinao indireta ou passiva Aglutinao passiva ou indireta o teste que no usa o antgeno isolado, mas sim acoplado a outra partcula. A quantidade de antgenos que passaram a ser passivamente adsorvidos ou quimicamente conjugados a eritrcitos ou outras partculas inertes, como o ltex, a bentonita, a gelatina e ao carvo ativado, provocou aumento do uso das reaes de aglutinao. Muitos antgenos se conjugam espontaneamente com eritrcitos, formando reagentes estveis para a deteco de anticorpos no soro ou outro uido biolgico que contenha a protena. Os testes so normalmente
Poliestireno de ltex
Molculas de anticorpo com especificidade para antgeno a ser selecionado
Antgeno
Figura 14.10. Reao de aglutinao passiva reversa.
164
Reao de inibio da aglutinao uma reao que envolve interferncia pelo antgeno ou anticorpo, com reao Ag-Ac que teria resultado em aglutinao, caso esta inibio no ocorresse. A tcnica chamada inibio da hemaglutinao quando a partcula inerte utilizada na reao um eritrcito. H duas tcnicas de inibio da aglutinao utilizadas rotineiramente: 1. usada para detectar antgenos solveis (HBsAg, gonadotrona corinica, fator VII). Neste procedimento a amostra biolgica (fonte de antgenos) adicionada a uma quantidade de anticorpos neutralizantes. Se a amostra do paciente no possuir antgenos, a adio de uma partcula ligada a um antgeno (ltex, eritrcitos) resultar em aglutinao, pois os anticorpos livres ligar-se-o a ela. Por outro lado, se houver antgenos na amostra do paciente, nenhuma aglutinao ser observada, pois os anticorpos estaro ligados aos antgenos, no se ligando s partculas adicionadas (Figura 14.11).
1 Anticorpo aglutinante IgM 2
aglutinao ser evidente. A utilizao clssica dessa tcnica a deteco de anticorpos contra o vrus da rubola (Figura 14.12).
Controle
Vrus Hemcia Ligao do vrus s hemcias Aglutinao
Amostra do paciente com anticorpo antiviral
1
Vrus no pode se ligar s hemcias
Inibio da hemaglutinao
2
No h aglutinao
Figura 14.12. Reao de inibio da hemaglutinao utilizando partculas virais.
Reaes mediadas pelo sistema complemento

O sistema complemento um dos principais mecanismos efetores humorais do sistema imune capaz de induzir dano tecidual. A utilizao ou xao do complemento, que ocorre como conseqncia de reaes Ag-Ac, proporciona um meio sensvel e til para detectar antgenos e anticorpos no soro. Veja a seguir como o sistema complemento pode ser utilizado. Reao de citotoxicidade aquela que ocorre quando os anticorpos se xam a antgenos presentes na superfcie das clulas e, adicionando-se complemento (soro fresco de cobaias, coelho, humano) ocorrer a lise dessas clulas. uma reao muito usada para a tipicao dos antgenos do sistema de histocompatibilidade. Tendo-se os anti-soros especcos, colocando-se os linfcitos a serem pesquisados (do doador e receptor) em presena de complemento (de coelho), e deixando-se incubar a 37oC, haver leso da membrana dos linfcitos que possuam os mesmos antgenos de histocompatibilidade contra os quais o anti-soro foi preparado. A vericao da leso realizada
Amostra do paciente com antgeno solvel
Antgeno No ocorre ligao
Figura 14.11. Reao de inibio da aglutinao.
2. Uma srie de vrus tem a capacidade de induzir hemaglutinao quando combinados, in vitro, com eritrcitos tripsinizados. Esse fenmeno a base para a segunda tcnica de aplicao da inibio da aglutinao. Anticorpo para um antgeno hemaglutinante pode ser detectado no soro de pessoas que tenham o agente etiolgico. Se anticorpos contra o vrus estiverem presentes no soro do paciente, ao se adicionar eritrcitos no haver aglutinao, pois o agente hemaglutinante estar bloqueado por esses anticorpos. Se os anticorpos estiverem ausentes, a
165
adicionando-se corante suspenso, o azul de tripan ou eosina Y, j que as clulas mortas cam permeveis ao corante. Os linfcitos so considerados da mesma espcie do anti-soro quando pelo menos 20% deles so lisados. Assim, tipicando linfcitos do doador e do receptor, quanto maior a mortalidade dos linfcitos de ambos, com os mesmos anti-soros, maior a coincidncia de antgenos da histocompatibilidade. As provas cruzadas (cross-match) pr-transplante so realizadas por citotoxicidade, cruzando o soro do receptor com as clulas do doador (Figura 14.13).
Clulas + anti-soro + complemento + corante Reagente
(eritrcito anticorpo antieritrcito) que ser adicionado ao complexo inicialmente formado e, aps perodo de incubao, observa-se se houve ou no lise do eritrcito sensibilizado. Quando se pesquisa a presena de anticorpo em uido biolgico, a ausncia de lise do sistema hemoltico indica a presena de anticorpo no uido em estudo, pois, como o complemento foi consumido pelo imunocomplexo, no estar disponvel para lisar o sistema EA. Quando h lise das hemcias, diz-se que no houve consumo do complemento e que este foi desviado para a hemcia sensibilizada e a reao negativa. A reao pode ser negativa se no houver anticorpos no soro testado ou se houver anticorpos, mas no houver antgenos, no havendo formao de imunocomplexos. Essa reao usada para o diagnstico da doena de Chagas (Machado Guerreiro), slis (Wasserman), herpes e citomegalovrus, alm de outros agentes etiolgicos (Figura 14.14).
No-reagente
Reao positiva Anticorpo Antgeno
Hemcia de carneiro No h hemlise
Figura 14.13. Reao de citotoxidade.
Complemento Reao negativa Anticorpo anti-hemcia de carneiro
Reao de fixao do complemento A xao do complemento ocorre durante a interao de antgenos e anticorpos. Dessa forma, o consumo de complemento in vitro pode ser utilizado como fator para detectar e medir anticorpos, antgenos ou ambos. Esse teste uma reao bifsica. Na primeira fase, deixa-se o antgeno reagir com o soro a ser testado e, se anticorpos procurados estiverem presentes, imunocomplexos formar-se-o. O complemento ento adicionado mistura e, se os imunocomplexos estiverem presentes, o complemento se ligar a eles, sendo consumido, xado. Na segunda fase, a atividade hemoltica do complemento medida, a m de determinar a quantidade de anticorpo ou antgeno presente na mistura inicial. Clulas indicadoras (eritrcitos) so sensibilizadas com anticorpos antieritrcitos (hemolisina), formando um complexo EA
Hemlise
Figura 14.14. Reao de fixao do complemento.
Reaes com antgenos e anticorpos marcados Os imunoensaios so nomeados de acordo com o marcador que utilizado para evidenciar a reao Ag-Ac. Assim, a imunouorescncia utiliza um marcador uorescente, a tcnica de enzima imunoensaio utiliza um marcador enzimtico, a tcnica de radioimunoensaio utiliza um marcador radioativo e as tcnicas de quimioluminescncia e imunouorimtricas utilizam marcadores que emitem luz e podem ser medidas quantitativamente em luminmetro.
166
Reao de imunofluorescncia
So reaes que utilizam marcadores uorescentes para indicar reaes entre antgenos e anticorpos. O fenmeno conhecido como uorescncia consiste na capacidade de certas molculas ou compostos (uorocromos, uoroforos) de absorver energia, em geral, de uma fonte de luz incidente e converter esta energia em ftons de luz com diferentes caractersticas e comprimentos de onda. A maioria desses compostos de partculas orgnicas e a mais freqentemente usada a uorescena em virtude de suas caractersticas, que incluem alta intensidade de uorescncia, boa fotoestabilidade, ecincia desenvolvida e emisso de comprimento de onda, usualmente distinguvel dos demais. Na prtica, a uorescena geralmente preparada como isotiocianato, a m de facilitar sua ligao ao antgeno ou anticorpo, assim, uorescena isotiocianato (FITC) se combina ao antgeno ou anticorpo sendo chamado conjugado. As reaes de imunouorescncia podem ser divididas em diretas e indiretas. As diretas so reaes de nica fase, nas quais, normalmente, so pesquisados os antgenos com o uso de conjugado especco marcado com a uorescncia. As reaes indiretas so aquelas em que so pesquisados anticorpos contra antgenos j predeterminados, obedecendo seqncia de incubaes e separaes, na qual o conjugado utilizado um antianticorpo marcado com uorescena. Imunofluorescncia direta utilizada para detectar um antgeno qualquer. O antgeno reagir com anticorpo conhecido e marcado. O teste incubado, as molculas noreagentes so dispensadas e a positividade indicada pela presena de uorescncia, visualizada em microscpio especco, que indicar a reao entre o anticorpo conhecido e o antgeno presente. Essa reao , na prtica, utilizada para identicar marcadores de superfcie (CDs nos linfcitos, por exemplo), estreptococos -hemolticos do grupo A, Chlamydia trachomatis. tambm chamada de tcnica de fase nica (Figura 14.15). Imunofluorescncia indireta utilizada para pesquisar a presena de classes de anticorpos no soro do paciente. Um antgeno
Mtodo direto
Anticorpo marcado F F F
Lavagem Fluorescncia
Antgeno
Figura 14.15. Reao de imunofluorescncia direta.
conhecido, contra o qual se est pesquisando anticorpos, colocado no meio slido (lmina) para reagir com o soro do paciente. Deixa-se incubando por determinado tempo e aps lava-se a reao a m de retirar partculas no-reagentes. Uma imunoglobulina anti-Ig humana marcada com uorocromo subseqentemente incubada com os reagentes. Estes so novamente lavados e aps, em microscpio especco, a observao da uorescncia indica que o anticorpo, especco para o antgeno usado, estava presente na amostra do paciente. Utiliza-se essa tcnica na pesquisa de anticorpos circulantes na toxoplasmose, doena de Chagas, slis (FTA-ABS), anticorpos antinucleares e outros. O reagente tambm pode ser usado para detectar antgenos celulares pela incubao dessas clulas com anticorpo especco para o marcador a ser identicado, seguido pela adio de anticorpo anti-Ig marcado com uorocromo (Figura 14.16).
Mtodo indireto
Anticorpo
Lavagem
F
Lavagem Fluorescncia
F
Conjugado
Antgeno
Figura 14.16. Reao de imunofluorescncia indireta.
Reaes de radioimunoensaio (RIA)

o mtodo no qual um radionucldeo marcado utilizado para detectar a concentrao de molcu-
167
las biolgicas. uma das tcnicas disponvel mais difundidas, teis e precisas. Sua extrema sensibilidade superada apenas por tcnicas novas de imunouorimetria e quimioluminescncia. Antgenos e anticorpos marcados com istopos radioativos so muito teis em imunologia, pois protenas assim marcadas podem ser detectadas em quantidades muito pequenas e, desta forma, a sensibilidade do teste aumentada. Os marcadores utilizados podem ser trtio (3H) ou iodos radioativos (131I ou 125 I ). O 125I o marcador de escolha pela facilidade de marcao e por seu metabolismo restrito. A vantagem dessa tcnica poder determinar quantidades menores que um picograma por mililitro e a desvantagem meia-vida curta do radionucldeo utilizado ( I125 57 dias). Sendo um ensaio com ligantes, o radioimunoensaio apresenta muitas variaes, mas o princpio bsico envolve a quantidade de reagente marcado (antgeno ou anticorpo) para quanticar antgeno ou anticorpo na amostra. Sendo um teste quantitativo, a construo de uma curva de calibrao com padres e calibradores de concentraes conhecidas imperiosa para a posterior interpolao dos resultados obtidos com as amostras. Apesar das inmeras variveis que a metodologia oferece, na prtica laboratorial, os ensaios competitivos ou com excesso de reagentes utilizando fase slida so os mais empregados. O uso desses ensaios da fase slida facilita a retirada de componentes pelas lavagens, principalmente o material radioativo no-ligado, sendo esta tambm mais rpida e com controle de qualidade mais eciente. Reao imunorradiomtrica (IRMA) No ensaio imunorradiomtrico, o anticorpo deve estar em excesso na fase slida, utilizando sistema de dois stios ou duplo anticorpo (sanduche) com quantidade xa de anticorpo especco para o antgeno aderido fase slida. Os padres para a construo da curva e as solues teste so ento adicionados. Aps incubao, remove-se o antgeno no-ligado por lavagens sucessivas e incorpora-se o conjugado radioisotpico especco contra o antgeno. O anticorpo marcado (conjugado) no-ligado removido por lavagem e faz-se a medida da radioatividade na fase slida. Sendo uma reao cujo resultado diretamente proporcional quantidade de analito na amostra, maior ser a radioatividade medida na fase slida (Figura 14.17).
Anticorpo
Amostra
Conjugado radioativo
Medir radioatividade
Figura 14.17. Reao imunorradiomtrica.
Reao de competio com antgeno marcado Nesta variante, uma quantidade xa de anticorpo ligada ao suporte. Adiciona-se quantidade padronizada de antgeno marcado com radioistopo em conjunto com as amostras e os padres que determinaro a curva de calibrao e, posteriormente, a interpolao. Aps incubao, remove-se por lavagem o material no-ligado e mede-se a radioatividade. Os antgenos da amostra inibem, por competio, a ligao do antgeno marcado ao anticorpo aderido na fase slida. Dessa forma, quanto menor a radioatividade medida, maior a concentrao de analito na amostra biolgica (Figura 14.18).
Fase slida anticorpo
Antgeno marcado + antgeno amostra
Reao + separao
Figura 14.18. Reao de competio com antgeno marcado.
Reao de competio com anticorpo marcado Uma quantidade xa do antgeno imobilizada em suporte inerte, adicionando-se quantidade tambm padronizada de anticorpo marcado com o radioistopo, alm do material biolgico e padres contendo antgeno. Aps incubao, o anticorpo que no se ligou ao antgeno na fase slida e formou imunocomplexo solvel retirado do meio por lavagem e faz-se a medida da radioatividade da fase slida. O antgeno da amostra ou soluo padro inibe, por competi-
168
o, a ligao do anticorpo marcado ao antgeno imobilizado na fase slida, de modo que, de forma inversamente proporcional, quanto maior a concentrao de antgeno na amostra em teste, menor ser a quantidade de anticorpo marcado ligado fase slida (Figura 14.19).
Fase slida antgeno
Fase slida (Ag) + amostra (Ag) + anticorpo marcado
Reao + separao
Figura 14.19. Reao de competio com anticorpo marcado.
Reaes de enzima imunoensaio

A capacidade inerente das enzimas de agir sobre mltiplos substratos moleculares, sem serem consumidas na reao, resulta em amplicao, ou seja, a presena de quantidade relativamente pequena pode reagir com grandes quantidades de substrato, produzindo nveis detectveis de produtos vindos de sua quebra. Na prtica laboratorial, o antgeno ou o anticorpo pode ser ligado a enzimas de maneira que, ao adicionar o substrato da enzima reao, gerado um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria. A enzima imunoensaio (EIE) um mtodo quantitativo ou qualitativo em que a reao AgAc monitorada por medida da atividade enzimtica. Essa tcnica constitui alternativa para a deteco de reaes Ag-Ac que suplanta muitas das diculdades da tcnica de radioimunoensaio, como a meia-vida curta dos agentes radioativos, o custo e o dano potencial sade. O mtodo de EIE de baixo custo, as enzimas utilizadas tm longa durao (a peroxidase, por exemplo, pode durar at nove anos), simples e fcil de usar, e no necessita de aparelhagem sosticada. Pode ser dividido em duas grandes categorias, baseado no local em que a reao ocorrer. Reao homognea A reao ocorre de forma homognea na soluo, sem separao das partes. O princpio baseia-se na
capacidade do anticorpo em mediar mudana na atividade de uma enzima ligada a seu antgeno especco. Nesta tcnica, o antgeno no material biolgico do paciente a ser detectado competir com o antgeno ligado enzima (AgE) por pequena quantidade de anticorpos. Quem estiver em maior quantidade reagir com o anticorpo. Quando o AgE liga-se ao anticorpo, a atividade enzimtica diminui detectavelmente, ou seja, h menor colorao, por exemplo. Essa atividade enzimtica diretamente proporcional quantidade de antgeno pesquisado, ou seja, quanto mais antgenos livres, mais anticorpos ligar-se-o a eles, no se ligando ao AgE e no inibindo sua atividade. Na prtica laboratorial, essa tcnica utilizada para deteco de antgenos de baixo peso molecular, como drogas teraputicas, hormnios e alguns antimicrobianos. considerada simples, mas que perde pouco da sensibilidade das outras reaes imunoenzimticas (Figura 14.20).
Droga Reao
Anticorpo
Droga marcada com enzima Substrato
Figura 14.20.
Reao de enzimaimunoensaio homognea.
Reao heterognea Esta variante de reao imunolgica necessita de diferentes etapas, de modo semelhante s tcnicas de radioimunoensaio. Na reao heterognea, a separao dos componentes se torna necessria, pois a atividade da enzima no alterada pela reao antgeno-anticorpo, como ocorre na reao homognea. Os reagentes (anticorpos ou antgenos) sero absorvidos em sua fase slida, sendo as placas e os tubos de poliestireno os mais comuns. Conjugados compostos por anticorpos antiantgenos ou antianticorpos ligados a uma enzima constituem a pea fundamental da especicidade do ensaio, que ser complementado pelo uso de substratos condizentes com cada enzima. O termo Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay) identica o ensaio imunoenzim-
169
tico heterogneo que apresenta vrias alternativas, sendo que as mais utilizadas em nosso meio esto descritas a seguir.
Enzimaimunoensaio indireto
utilizado para a pesquisa de anticorpos. Neste caso, o antgeno absorvido placa, sendo adicionado posteriormente o material biolgico que, supostamente, contm anticorpos especcos para os antgenos xados ao meio slido. Aps incubao e lavagem, adiciona-se o conjugado enzimtico especco que se ligar ao anticorpo aderido ao antgeno. Aps incubao e lavagem para retirar elementos no-aderidos ao complexo principal, adiciona-se o substrato. O desenvolvimento de cor indica a presena de anticorpos contra o antgeno denido na fase slida. A variao de cor est relacionada quantidade de anticorpo no material biolgico analisado. Para um mesmo antgeno, pode-se pesquisar classes de anticorpos diversos (principalmente IgG, IgA e IgM), possibilitando diversidade enorme de caracterizaes, desde doenas infecciosas a doenas auto-imunes (Figura 14.21).
to antgeno que se quer identicar, colocada para incubao com o conjugado antgeno-enzima na fase slida. Depois de obtido o equilbrio da reao, ocorre a lavagem para a retirada dos elementos no-aderidos e adiciona-se o substrato. Se houver concentrao elevada do analito pesquisado no material biolgico, ele ocupar os espaos do anticorpo, impedindo reao do antgeno marcado com a enzima. Portanto, quanto menos cor na reao, maior a concentrao do analito na amostra, visto o antgeno marcado no-aderido ter sido retirado pelas lavagens sucessivas. Portanto, h relao inversamente proporcional entre a concentrao de antgenos na amostra e as densidades ticas obtidas (Figura 14.22).
Anticorpo
Antgeno marcado + amostra
Reao + separao
Substrato (cor)
Antgeno
Antgeno + amostra
Conjugao
Substrato (cor)
D.O.
Concentrao D.O.
Figura 14.22. Reao de enzimaimunoensaio competitivo com antgeno marcado.
Concentrao
Figura 14.21. Reao de enzimaimunoensaio indireto.
Enzimaimunoensaio competitivo
Com antgeno marcado A fase slida sensibilizada com anticorpo especco. A amostra biolgica, contendo o supos-
Com anticorpo marcado O antgeno ligado fase slida e a ligao do anticorpo marcado com enzima so, competitivamente, inibidos pela adio do antgeno presente no material biolgico que est sendo analisado. As etapas so iguais s do mtodo anteriormente descrito, quando utilizado antgeno marcado. As densidades pticas obtidas so inversamente proporcionais concentrao do antgeno na amostra (Figura 14.23).
170
Anti-IgM
Amostra
Antgeno
Fase slida (antgeno)
Amostra (Ag) + Ac marcado
Reao + separao
Substrato
Anticorpo marcado
Substrato (cor)
D.O.
D.O.
Concentrao
Concentrao
Figura 14.24. Reao de enzimaimunoensaio de captura para anticorpos IgM.
Figura 14.23. Reao de enzima imunoensaio competitivo com anticorpo marcado.
Enzimaimunoensaio de captura para anticorpos IgM

A deteco de IgM pelo mtodo indireto pode sofrer interferncias principalmente pela presena do fator reumatide, gerando resultados falso-positivos. Tambm a presena de excesso de IgG pode competir pelo antgeno imobilizado na fase slida e provocar resultado falso-negativo. Para evitar esses problemas, utilizam-se anticorpos anti-IgM xados fase slida. Adiciona-se ao material biolgico no qual se quer pesquisar o IgM especco para determinado antgeno. Aps lavagem do material, adiciona-se o antgeno especco para o qual se est pesquisando a IgM. A seguir, aps separao, adiciona-se o conjugado enzimtico antiantgeno especco e, posteriormente, observadas todas as etapas necessrias para o bom funcionamento da tcnica, adiciona-se o substrato. Este teste de captao de IgM indicado para caracterizar fase aguda de um processo infeccioso (Figura 14.24).
do um anticorpo antiantgeno especco marcado com enzima que, em contato com substrato, formar cor medida em espectrofotmetro. A taxa de degradao do substrato proporcional concentrao do antgeno (Figura 14.25).
Anticorpo
Amostra
Anticorpo marcado
Substrato (cor)
D.O.
Concentrao
Figura 14.25. Reao de enzimaimunoensaio de captura de antgenos.
Enzimaimunoensaio de captura de antgenos

Variante de tcnica imunoenzimtica, muito utilizada para identicao de hormnio e marcadores tumorais. A fase slida sensibilizada com anticorpo monoclonal antiantgeno especco. A amostra contendo o possvel antgeno incubada com a fase slida. Na seqncia, incorpora-
Reao de quimioluminescncia
uma tcnica que utiliza marcadores luminescentes, diferentes de outros fenmenos, como a uorescncia e a fosforescncia, pois o evento excitante causado por reao qumica e no
171
por fotoiluminao. A quimioluminescncia envolve a oxidao de um componente orgnico como o luminol, ou steres de acridina, ou por um oxidante, havendo a emisso de luz do produto excitado formado na reao. Essas reaes ocorrem na presena de enzimas, ons metlicos ou complexos metlicos que catalisam o processo. A conseqncia a diminuio do limiar de deteco de antgenos pela ampliao do sinal. A sensibilidade das reaes de quimioluminescncia, com limiar de deteco do atomol zeptomol, faz deste tipo de reao importante instrumento na deteco de marcadores de baixa concentrao em uidos biolgicos por tcnicas de imunoensaio. O princpio bsico de reao consiste na deteco do complexo antgeno-anticorpo utilizando uma enzima, uma molcula sintetizada (quimioluminescente) ou a mistura de molculas que atuar como substrato para a enzima e ser o emissor de luz. O luminol emite energia luminosa em meios alcalinos, na presena de um agente cataltico ou co-oxidante. Como a enzima (peroxidase, fosfatase alcalina) pode servir como um cataltico, os ensaios usam como marcador acoplado ao anticorpo antiantgeno ou antianticorpo. O luminol, por sua vez, produzir luz que ser diretamente proporcional quantidade da enzima presente. Quimioluminmetros especialmente desenvolvidos so utilizados para a quanticao da resposta, tornando o teste totalmente automatizado e com programas fechados para cada fabricante (Figura 14.26).
Reao de imunofluorimetria
Mtodo comumente utilizado para a determinao de agentes, que desencadeiam doenas infecciosas, determinao de marcadores tumorais, hormnios, bem como a identicao de alrgenos especcos. Os ensaios imunouorimtricos seguem o mesmo padro das reaes de enzimaimunoensaio heterognea, utilizando enzimas como a fosfatase alcalina ou -galactosidase, como elementos associados ao anticorpo especco para antgenos ou outros anticorpos. O que muda em relao ao enzimaimunoensaio tradicional o substrato utilizado, sendo empregado o 4-metilumbeliferil fosfato, que, em contato com a enzima, fornece composto uorescente, o 4-metilumbeliferilferona, medida na faixa de 450 nm. Esses ensaios apresentam variantes produzidas por fabricantes tradicionais. A Biolab Merieux desenvolveu o sistema Vidas, que utiliza a tcnica Elfa (enzime linked uorescent immunoassay), para a pesquisa de antgenos e anticorpos com alta sensibilidade (99,3%) e alta especicidade (98%). Da mesma forma, com pequenas variaes a Abbott desenvolveu o sistema Meia (microparticle enzyme imunoassay), utilizando os mesmos conjugados e substratos, alm dos ndices de sensibilidade, especicidade e reprodutividade serem praticamente os mesmos. A determinao de hormnios, marcadores tumorais, doenas infecciosas, tanto na pesquisa do antgeno como do anticorpo, utilizada rotineiramente empregando esse sistema imunolgico de ensaio in vitro. O sistema Unicap da Pharmacia, tambm imunouorimtrico enzimtico, mede a concentrao de IgE total e IgE especco contra mais de 300 alrgenos. A tcnica segue o mesmo princpio das outras j comentadas, na qual um anticorpo anti-IgE estar ligado fase slida para a determinao do IgE total na amostra biolgica ou ento quando se quer determinar qual alrgeno est produzindo reao de hipersensibilidade no indivduo, adsolve-se antgeno especco na fase slida. Para identicar um ou outro adiciona-se conjugado especco marcado com -galactosidase. Quando se adiciona o substrato metil-umbeliferil--D-galactosdeo, obtm-se um composto uorescente 4-metil-umbeliferilferona, com emisso de luz medida em uormetro.
Padro
Soro
Fase slida
Incubar
Conjugado luminescente
Incubar
Decantar
Deteco da luminescncia
Figura 14.26. Reao de quimioluminescncia.
172
Essas metodologias exigem equipamentos especcos, que utilizam programas individualizados, nos quais os protocolos so inseridos e no se adaptam a outros aparelhos a no ser aqueles para os quais foram programados (Figura 14.27).
Antgeno
Fase slida
Conjugado
Substrato MU P
Fluorescncia MU
Figura 14.27. Reao de imunofluorimetria.
nado reao e, se o antgeno estiver presente, j ligado ao anticorpo da fase slida, tem-se um complexo formado. A reao se completa quando adicionada uma reao facilitadora que produz quelatos de Eurpio, que, no fenmeno de tempo resolvido, so excitados com luz incidente. O comprimento de onda da luz excitadora ca na faixa dos 340 nm, permitindo que o decaimento da luz emitida que na faixa de 1 milissegundo, enquanto a faixa de decaimento da uorescncia convencional de 5 a 20 nanossegundos. Nos fenmenos de tempo resolvido, os quelatos de Eurpio ou Samrio so excitados por fachos de luz rpidos, com durao de menos de 0,5 microssegundo e, durante os 400 microssegundos a cada facho de luz, o fotodetector ca fechado, enquanto a uorescncia inespecca emitida. Nos prximos 400 microssegundos, a uorescncia do quelato medida, na faixa de 613 nm e, a cada 1 milissegundo, um novo ciclo se inicia. Os ciclos so repetidos mil vezes por segundo, fornecendo resultados de alta sensibilidade, especicidade e, principalmente, reprodutibilidade (Figura 14.28).
Reao de imunofluorimetria em tempo resolvido

O ensaio uorimtrico de tempo resolvido emprega equipamentos e reagentes especiais a m de aumentar a sensibilidade do ensaio, dosando concentraes na faixa do nano e do picomolar, tambm utilizando materiais biolgicos diversos dos convencionais, como o sangue total impregnado em papel ltro. Os quelatos de lantandeos, como o marcador no-isotpico Eurpio, em combinao com os uormetros de tempo controlado eliminam reaes de fundo que os marcadores uorescentes convencionais produzem e conseqentemente interferem na especicidade da reao. A tcnica em tempo resolvido permite medida cintica da reao antgeno-anticorpo, minimizando a interferncia da reao de fundo, aumentando a sensibilidade do ensaio, j que a substncia uorescente possui meia-vida longa e a uorescncia medida aps transcorrido perodo de excitao. A reao utiliza normalmente um anticorpo ligado a uma fase slida, a qual adicionado o material biolgico previamente preparado. Um lantandeo (Eurpio ou Samrio) aderido ao anticorpo para formar o conjunto indicador adicioAnticorpo
Antgeno Conjugado EU
Soluo facilitadora EU
EU Fluorescncia
Figura 14.28. Reao de imunofluorimetria em tempo resolvido.
Reao de fluorescncia polarizada

outro ensaio que utiliza o marcador uorescente. Esse imunoensaio homogneo utiliza luz polarizada para ativar o marcador uorescente. Essa luz polarizada consiste de ondas de luz paralelas orientadas em plano e criada quando a luz passa atravs de ltros especiais. Quando a luz polarizada utilizada para ativar um marcador uorescente, a luz emitida por este pode ser polarizada ou despolarizada, dependendo do tamanho do marcador uorescente. Molculas grandes, como as formadas quando o marcador uorescente se
173
liga ao anticorpo, por si s giram lentamente e emitem luz polarizada paralela luz polarizada de ativao. Pequenas molculas, como haptenos uorescentes livres (que no se ligaram aos anticorpos), giram mais rapidamente, emitindo assim luz em vrias direes, produzindo luz despolarizada. A luz polarizada medida em ngulo de 90o e comparada com o caminho da luz de ativao. No ensaio de uorescncia polarizada, um marcador uorescente ligado a um pequeno hapteno e, aps a ativao com luz polarizada, o hapteno marcado livre emitir principalmente luz despolarizada e pouca luz polarizada. Por exemplo, em um ensaio competitivo, haptenos marcados (do laboratrio) e haptenos no-marcados (dos antgenos no soro do paciente) competem por stios na molcula de anticorpo. Quando nenhum antgeno ou hapteno no-marcado estiver presente no soro do paciente, o hapteno marcado no sofrer competio, ligando-se totalmente ao anticorpo, gerando grandes imunocomplexos que giraro lentamente, demonstrando alto nvel de polarizao. Quando haptenos no-marcados (Ags) estiverem presentes no soro do paciente, haver competio com haptenos marcados pelos stios de ligao no anticorpo, resultando em mais haptenos marcados livres. Estes giraro rapidamente, resultando em polarizao diminuda. O grau de polarizao inversamente proporcional quantidade de antgenos presentes no soro do paciente (Figura 14.29).
Reaes de turbidimetria e nefelometria

Quando um feixe de luz passa atravs de uma soluo, alteraes na natureza do feixe ocorrero como resultado de sua coliso com partculas suspensas na soluo, de vrios tamanhos e formas. Ondas de luz dentro do feixe podem ser reetidas, absorvidas ou dispersadas quando em contato com as partculas. Na prtica, muito pode ser reduzido sobre a natureza dessas partculas solveis pela observao do grau de reexo, absoro ou disperso da luz incidente. Turbidimetria a medida de luz transmitida atravs de suspenso de partculas. Dependendo da concentrao dos analitos e do complexo imune formado, tem-se a diminuio ou no da intensidade de luz transmitida em virtude da reexo, do absoro ou do espalhamento. As leituras so denidas em unidades de absorbncia, que reetem a relao entre a luz incidente e a transmitida. Espectrofotmetros convencionais ou equipamentos especcos, que utilizem grade de difrao monocromtica e tenham capacidade de absorbncia na faixa de 290 a 430 nm, so os ideais. Os fotodetectores dos aparelhos devem medir a luz transmitida em ngulo de 0o com luz incidente, o que reduz o efeito do espalhamento da luz na medida de transmitncia. uma reao antgeno-anticorpo convencional, na qual os complexos formados so medidos conforme vo sendo produzidos em tempo pr-xado ou na medida cintica da mudana de absorbncia. O emprego de substncias, como partculas de poliestireno ou polmeros como o polietilenoglicol, aumenta a sensibilidade do ensaio. uma tcnica que apresenta vrias vantagens como a de no necessitar de separao das partes integrantes do teste, poder ser ensaiada diretamente, ser rpida, sensvel, econmica e pode ser realizada em equipamentos convencionais. empregada, principalmente, para a determinao de antgenos e anticorpos especcos, protena plasmtica, alm de outros metablitos (Figura 14.30).
Antgeno
Anticorpo
Antgeno marcado
Antgeno no-ligado ao anticorpo diminuio da luz polarizada
Antgeno ligado ao anticorpo aumento da luz polarizada
Figura 14.29. Reao de fluorescncia polarizada.
174
Fonte de luz
Sistema de deteco
zar o efeito de turvao de fundo. Exige um tempo maior de incubao dos reagentes e analitos e a diferena entre os valores correlacionada curva de referncias. Mede principalmente protenas plasmticas.
Nefelometria cintica
Soluo com imunocomplexo
Figura 14.30. Reao de turbidimetria.
Nefelometria um mtodo direto para a medida de luz dispersada por partculas suspensas na soluo. Um equipamento especco, que utiliza como fonte de luz lmpadas de mercrio ou helionenio (laser) e mede o espalhamento da luz incidente, alterada pela formao de imunocomplexos. Com o aumento de precipitao do complexo antgeno-anticorpo formado, aumenta o espalhamento e a reexo de luz e diminui a transmitncia. Uma vez que a estabilizao da intensidade da luz incidente, o comprimento de onda e o ngulo de deteco de medida (entre 30o e 70o) so estabelecidos, a disperso da luz torna-se uma medida exata, correspondente ao complexo antgeno-anticorpo formado, desenvolvido na amostra do paciente, se a concentrao do anticorpo reagente for controlada (Figura 14.31).
Sistema de deteco
Nesta reao no h necessidade da formao do plat, medindo a taxa de aumento do espalhamento em curto espao de tempo. A relao entre a quantidade do espalhamento e o tempo, aps o incio da reao, sigmoidal, sendo que no incio do teste os complexos pequenos no espalham luz. Aps limiar de tempo e reao, o espalhamento aumenta proporcionalmente, at o esgotamento dos reagentes. A taxa mxima de aumento para cada reao convertida em concentrao, empregando-se curvas j preestabelecidas. Esta variante de tcnica utilizada para a dosagem de protenas plasmticas, drogas e hormnios.
Reao de imunoeletrotransferncia
Vrios tipos de membranas sintticas absorvem to intensamente protenas que podem ser usadas como suportes para meios slidos de imunoensaios. As protenas ligadas mantm sua antigenicidade e so prontamente acessveis para provas com anticorpos. Isto levou a uma srie de ensaios altamente sensveis e especcos coletivamente conhecidos como immunoblots. Um experimento tpico de imunoeletrotransferncia consiste de seis passos inter-relacionados: 1. As protenas so separadas por eletroforese em gel de poliacrilamida, contendo dodecil sulfato de sdio (SDS-PAGE); 2. As protenas so transferidas do gel para uma membrana de nitrocelulose, onde se tornam imobilizadas, como uma rplica da banda padro no gel. Inmeras tcnicas foram tentadas a m de transferir protenas do gel para a membrana. A mais eciente o uso de campos eltricos para levar as protenas do gel superfcie das membranas. A eletrotransferncia produz rplica el na membrana, mantendo a boa resoluo do gel; 3. Os stios de ligao das protenas na membrana que no esto ligados so saturados
Fonte de luz
Sistema de deteco Soluo com imunocomplexo
Figura 14.31. Reao de nefelometria.
H duas variaes no ensaio da nefelometria, utilizando equipamentos prprios e bem caracterizados.
Nefelometria em ponto final

A leitura feita na regio do plat da precipitao, necessitando de correes a m de minimi-
175
para prevenir a ligao de anticorpos inespeccos (chamado bloqueio); 4. O meio sondado para protenas de interesse por anticorpos especcos primrios; 5. Anticorpos secundrios, especcos para os primrios e conjugados a enzimas detectveis, so usados para marcar os primeiros anticorpos; 6. As bandas com a protena marcada so facilmente visveis em razo de substratos precipitantes, que tornam os produtos coloridos (Figura 14.32).
1 2 3 4
Antgeno fracionado 1 2 3 4
Eletroforese SDS-PAGE
passo para a realizao do teste, a ta dever ser incubada com soluo de protenas inerte (leite desnatado, gelatina) para evitar a absoro inespecca de protena do material biolgico a ser analisado. Aps o bloqueio, a membrana incubada com a amostra em que se quer pesquisar anticorpos. Como nas reaes enzimticas tradicionais, as lavagens e a incubao com conjugado enzimtico o processo a seguir. Para a denio da presena de anticorpos especcos, utilizase substrato que reagir com a enzima, alm de substncia precipitante (por exemplo, NBT nitro blue tetrazoliun), que reduzida dando origem a produto corado, denindo as bandas antignicas que reagiram com o anticorpo especco. Em nosso meio, essa tcnica aplicada para a conrmao de resultados obtidos com a deteco do anticorpo, principalmente contra os vrus da imunodecincia humana (HIV) e de hepatite C (HCV). teste mais especco que os enzimaimunoensaios de terceira gerao, mas mesmo assim tcnica que pesquisa anticorpo e, portanto, no apresenta cem por cento de especicidade ou sensibilidade. Reao de southern blotting
Reao Ag Ac
Fita de vitrocelulose
Conjugado + substrato
Resultado final
Figura 14.32. Reao de imunoeletrotransferncia.
As duas variantes de tcnicas de imunoeletrotransferncia utilizadas em anlises clnicas so: western blotting e southern blotting.
Western blotting
Tcnica de alta especicidade para a deteco de anticorpos contra antgenos fracionados e xados na ta de nitrocelulose. A membrana de nitrocelulose, contendo os antgenos, serve como fase slida para a determinao de anticorpos especcos. Como primeiro
uma tcnica para anlise da estrutura do DNA. O DNA do antgeno ou da clula a ser pesquisada isolado, puricado e digerido com uma enzima que o fragmente em uma forma reproduzvel, em vrios pedaos de diferentes tamanhos. Esses fragmentos de DNA so separados de acordo com o seu tamanho por eletroforese em placa de gel agarose, na qual os pequenos movem-se mais rapidamente que os maiores. Se este DNA digerido for corado com corante de DNA uorescente, os fragmentos de DNA genmico aparecero como esfregao nico de material uorescente, pois h nmero excessivo de fragmentos de DNA para que qualquer um se destaque dos demais. A tcnica de southern blotting possibilita encontrar e examinar, em nvel macroscpico, apenas alguns dos fragmentos de DNA desejados nesta coleo obscura de milhares de fragmentos de DNA. Primeiro, os fragmentos de DNA de duplo lamento so desnaturados para separar os dois lamentos de DNA complementares. As molculas de DNA de lamento nico so, a seguir, transferidas do gel para uma membrana de nilon. Para identicar os fragmentos relevantes, entre os milhares na membrana, utiliza-se uma sonda marcada. A sonda, geralmente, um fragmento de DNA clonado (com-
176
plementar ao antgeno ou clula a ser pesquisada) que foi marcado radiativamente e desnaturado at a condio de lamento nico. Essa sonda marcada e a membrana de nilon so incubadas juntas em soluo sob condies que favoream a formao de molculas de DNA de duplo lamento. Graas especicidade apurada do cdigo do DNA, a sonda associa-se novamente apenas ao seu lamento complementar na membrana e ignora todos os outros lamentos de DNA. Aps lavar a membrana e remover a sonda no-ligada, expese a membrana a um lme de radiograa, para revelar a posio dos fragmentos com os quais a sonda se ligou, hibridizou. Existem vrias aplicaes dessa tcnica na prtica laboratorial, como a anlise de rearranjos genticos de linfcitos T e B em linfomas e leucemias que no so bem denidos quanto linhagem celular, tipagem do complexo de histocompatibilidade principal (MHC), doenas autoimunes, deteco do HIV1. Reao de imunodot Mtodo que utiliza ta de nitrocelulose rgida, tambm denominada de dot-Elisa, tem como caracterstica a xao de antgenos ou anticorpos no suporte slido sob a forma de gotas. Como as membranas de nitrocelulose absorvem protenas com grande ecincia, pequenas concentraes de antgenos ou anticorpos podem ser adicionadas ta, permitindo que uma reao imunoenzimtica, idntica em passos ao western blotting, seja realizada. As enzimas so utilizadas como marcadores associados a anticorpos especcos e o substrato contendo substncias precipitantes utilizado para quando o teste for reagente e desenvolver cor. Esse teste muito utilizado como conrmatrio de outras reaes, principalmente aquelas que utilizam os mtodos de imunouorescncia mediante o enzimaimunoensaio qualitativo. aplicado principalmente para identicao de antgenos ou anticorpos presentes nas doenas infecciosas (Figura 14.33). Reao imunocromatogrfica Utilizados como testes de triagem, os testes imunocromatogrcos permitem a determinao de antgenos e anticorpos. So qualitativos simples, no exigindo equipamentos ou instrumentos para a leitura e a interpretao.
Teste no-reagente Controle

Teste Teste
Controle
Teste reagente Controle

Teste
Teste invalidado
Controle
Teste
Figura 14.33. Reao de imunodot.
O mtodo utiliza membrana de nitrocelulose como fase slida na qual so xados os antgenos ou anticorpos e os correspondentes controles do teste. O reagente de deteco pode ser marcado com enzima, corante coloidal ou ouro coloidal. Aps a aplicao da amostra biolgica (soro, urina, fezes) por processo cromatogrco, as protenas difundem e, quando encontram as suas identidades, precipitam, sendo reveladas e fornecendo os resultados qualitativos. A determinao de anticorpos contra agentes etiolgicos que produzem doenas infecciosas, a pesquisa de alguns hormnios e os marcadores tumorais so situaes em que a tcnica empregada (Figura 14.34).
Teste no-reagente Controle
rea de teste
Teste
Amostra
Teste reagente
Teste invalidado
Controle Teste
Controle Teste
Figura 14.34. Reao imunocromatogrfica.
177
Citometria de fluxo
Tcnica que permite medir partculas ou clulas enquanto elas passam uma a uma atravs de um sensor, sendo medidas uma partcula ou clula de cada vez e no como valor mdio. O citmetro de uxo o aparelho empregado para a anlise, que avalia eletronicamente os sinais gerados pelas clulas ou partculas em suspenso, quando so interceptadas por um feixe de luz que fornea comprimento de onda especco. As clulas, ao passar pelo feixe de luz, promovem o espalhamento desta em todas as direes em padro que depende do tamanho, da forma e da estrutura da partcula ou clula. J aqueles cujas estruturas esto marcadas com uorocromos so excitados e produzem uorescncia. Os parmetros de signicado biolgico, avaliados pela citometria de uxo, so o espalhamento frontal e lateral de luz, medindo o tamanho e diferenciando as partculas e a emisso de uorescncia (Figura 14.35).
Fluxo contnuo
Clulas marcadas com anticorpos fluorescentes Analisador
Laser
Placas de deflexo do fluxo celular
Vdeo/computador
Figura 14.35. Reao de citometria de fluxo.
Como a principal funo de um citmetro de uxo a deteco de uorescncia, a utilizao de vrios conjugados marcados com diversos u-
orocromos permite a identicao de antgenos de superfcie diversos e a tcnica poder ser direta ou indireta. A citometria de uxo direta utiliza anticorpos monoclonais conjugados com marcador uorescente e fotmetro para medir a energia luminosa emitida pelas clulas. A anlise simultnea de marcadores de superfcie, volume e tamanho celular ento permitida. Nesta tcnica, a amostra de sangue do paciente incubada com um ou dois tipos de anticorpos monoclonais, a m de detectar diferentes marcadores de superfcie celular. Na forma indireta, os anticorpos monoclonais podem ser ou no conjugados a um marcador. Aps a incubao com amostra contendo linfcitos, por exemplo, um anticorpo marcado contra o anticorpo monoclonal adicionado soluo, tornando esse mtodo mais sensvel que o mtodo direto. Uma vez que as clulas so marcadas, elas so postas em uma cmara de uxo rodeada por uido isotnico pressurizado. As diferenas entre as presses deste uido e da amostra criam uxo laminar ou corrente de clulas uindo em um sentido nico, permitindo a anlise individual de partculas. Cada clula cruzar com um feixe de luz originado de uma lmpada de laser ou mercrio. Quando a clula interromper o raio de luz, esta ser dispersada e medida em ngulo de aproximadamente 90o atravs de um detector. A disperso da luz, detectada a 0o ou 360o da fonte de luz, proporcional ao tamanho da clula, enquanto a medida de disperso em ngulo de 90o proporcional a certas propriedades da estrutura interna da clula, como a granularidade. Assim, esses ngulos podem ser usados para caracterizar tipos individuais de clulas e esto relacionados como: eritrcitos < linfcitos < moncitos < granulcitos polimorfonucleares. Baseando-se nesses parmetros de disperso da luz, registros eletrnicos, chamados histogramas, podem ser desenhados para a populao celular a ser analisada. Cada tipo celular estar em determinada parte do histograma, dependendo de seu tamanho.
Bibliografia
Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Imunologia celular e molecular. 4a ed. Revinter. 2002. Carla Burtis C, Edward R, Ashwdos ER. Tietz textbook of clinical chemistry. 3a ed. W.B. Saunders, 1999. Chapel H, Haeney M, Misbah S, Snowden N. Imunologia para o clnico. 4a ed. Revinter, 2003.
Ferreira AW, vila SLM. Diagnstico laboratorial das principais doenas infecciosas e auto-imunes 2a ed. Guanabara Koogan, 2001. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Imunologia Kuby. 4a ed. Revinter, 2002. Gorczynski R, Stanley J. Imunologia clnica. 1a ed. Reichmann & Affonso, 2001. Henry JB. Diagnsticos clnicos e tratamento por mtodos laboratoriais 19a ed. Manole, 1999 Miller LE, Ludke HR, Peacock JE, Tomar RH. Manual of laboratory immunology 2a ed. Lea & Febiger, 1991.
178
Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BD, Shearer WT, Strober W. Clinical immunology principles and practice. 1a ed. Mosby Year Book, Inc. 1996. Rose NR, de Macrio EC, Folds JD, Lane HC, Nakamura RM. Manual of clinical laboratory immunology, 6a ed. American Society for Microbiology, 2001.
Scroferneker ML, Pohlmann PR. Imunologia bsica e aplicada. 1a ed. Sagra-Luzzaro, 1998. Sheehan C. Clinical immunology principles and laboratory 2a ed. Diagnosis. 1997. Stites DP , Terr AI, Parslow TG. Medical immunology. 9a ed. Appleton & Lange, 1997.
Reaes de hipersensibilidade tipo I

Scrates Salvador Maria Lcia Scroferneker
Reaes de hipersensibilidade
As reaes de hipersensibilidade (RH) constituem-se em respostas imunes que se apresentam exageradas ou inapropriadas, causando muitas vezes inamao e leso tecidual. Muitas substncias podem estar envolvidas no desencadeamento de uma reao de hipersensibilidade, dependendo, entre outras coisas, de uma suscetibilidade inerente aos indivduos. Foram descritos quatro tipos de reaes de hipersensibilidade. Cada uma dessas reaes tem causas e mecanismos siopatognicos distintos, implicando manejos clnicos diferentes. As trs primeiras so mediadas por anticorpos, enquanto a quarta est relacionada ativao de clulas T e macrfagos. A reao de hipersensibilidade tipo I, tambm conhecida como analaxia, ocorre quando mastcitos sensibilizados por imunoglobulinas da classe E (IgEs) liberam mediadores qumicos gerando uma resposta inamatria aguda. Como exemplos clnicos, podemos citar a asma e a rinite alrgica. A hipersensibilidade tipo II ocorre quando anticorpos se ligam a auto-antgenos ou antgenos externos, estimulando a fagocitose, a atividade das clulas NK (natural killers) ou a lise mediada pelo complemento. Chamamos ADCC (antibody dependent cellular citotoxicity citotoxicidade celular dependente de anticorpos), sendo seu melhor exemplo a reao de hemlise por incompatibilidade ABO, que ocorre quando transfundido inadvertidamente sangue no-compatvel. A reao de hipersensibilidade tipo III mediada por complexos antgeno-anticorpo que so produzidos em grande quantidade ou que no so retirados adequadamente de circulao pelo sistema mononuclear fagoctico (SFM). O dano tecidual ocorre pelo depsito dos imunocomplexos, associados ativao da via alternativa do sistema complemento. So exemplos desse tipo de reao as glomerulonefrites induzidas por drogas, vasculites em geral e reaes subagudas e crnicas de pele. A hipersensibilidade tipo IV, ou celular, a mais lenta de todas as reaes e mediada por linfcitos T e macrfagos. Os exemplos clnicos mais importantes so as doenas granulomatosas, como a tuberculose e a slis.
Histrico
O conceito alergia foi empregado pela primeira vez em 1906 por Clemens von Pirquet como uma capacidade alterada do corpo de reagir a uma substncia estranha, uma denio bastante ampla. Hoje, dene-se alergia como reao imunolgica especca (= hiperegia), provocadora de doena,
180
contra substncias incuas. Coombs e Gell, em 1963, propuseram a classicao das alergias nos tipos I at IV, ainda hoje empregada. As graves reaes alrgicas imediatas do tipo I so tambm chamadas de analaxias. Richet e Postier utilizaram esse conceito pela primeira vez em 1902, para uma reao alrgica aguda contra o soro do coelho. O conceito de atopia foi introduzido por Coca e Cooke em 1923. Ele se refere tendncia hereditria de desenvolver alergias do tipo I contra antgenos por inalao e eczemas. A atopia inclui, por conseguinte, eczema atpico, rinite alrgica e asma.
Epidemiologia
Segundo dados epidemiolgicos, 25% a 40% da populao de pases industrializados manifesta sintomas alrgicos. A prevalncia de uma rinite alrgica ca em torno de 10% a 15%; a de dermatite atpica, em 10%; a de uma urticria alrgica, em 10%; e a de uma asma brnquica alrgica, em 5% a 10%. A distribuio da freqncia das doenas alrgicas dependente da idade. Na lactao e na infncia, dominam as dermatites atpicas e alergias a alimentos. Na adolescncia e na idade adulta, encontram-se a rinite alrgica e a asma brnquica alrgica. Na terceira idade, diminui a prevalncia das doenas atpicas. Alm disso, encontram-se diferenas regionais. Nesse sentido, a taxa das doenas atpicas em reas urbanas nitidamente mais alta do que em zonas rurais. As pessoas em pases industrializados so mais freqentemente acometidas do que a populao de pases em desenvolvimento. Na infncia, afetam mais os meninos e, na idade adulta, mais as mulheres. Alteraes na dieta tambm so responsveis por elevada incidncia em pessoas suscetveis. No todo nas ltimas dcadas, as doenas alrgicas tiveram um ntido aumento. As mudanas na exposio aos patgenos microbianos at o momento so a explicao mais plausvel para o aumento da atopia. Ela est associada negativamente com histria de infeco com vrus do sarampo e hepatite A e com testes cutneos de tuberculinas positivos. Estudos tm mostrado que a infeco por esses patgenos induziria produo de INF-, aumentando a expresso de linfcitos TH1 que inibiriam os TH2. Por outro lado, h evidncias de que crianas que tiveram crises de bronquiolite por vrus sincicial
respiratrio (VSR) so suscetveis ao desenvolvimento de asma. Crianas hospitalizadas com essa doena apresentam um desvio de produo de citocinas como o INF- para IL-4, a citocina que induz resposta TH2. possvel que a infeco por um organismo que evoca uma resposta imune TH1 precocemente possa reduzir a probabilidade de respostas de TH2 tardiamente e vice-versa. Como vimos, fatores no-genticos tambm desempenham papel importante na gnese da alergia, tais como a sensibilizao prvia (uma pessoa s pode ser alrgica a uma substncia com a qual j teve contato), a quantidade da exposio, a via de administrao, a reatividade do rgo-alvo, o estado nutricional do indivduo, a presena de infeces concomitantes agudas ou crnicas, a temperatura ambiente ou o estado emocional do indivduo. H, portanto, um conjunto de fatores que conduzem a uma predisposio individual em produzir uma reao hipersensvel diante de um estmulo imunognico.
Definies
Os requisitos bsicos para que ocorra uma reao de hipersensibilidade tipo I so: a) a exposio prvia a um alrgeno capaz de gerar produo suciente de IgE em resposta ao estmulo em indivduo geneticamente suscetvel; b) a presena do mastcito; c) a sensibilizao; d) a reexposio ao mesmo antgeno; e) a ligao cruzada com conseqente liberao de mediadores qumicos.
Alrgenos
A maioria dos alrgenos so protenas, pois somente as protenas induzem respostas de clulas T, fundamentais para a produo da IgE. Alm de serem protenas, os alrgenos so enzimaticamente ativos, apresentados em baixas doses e possuem baixo peso molecular, alta solubilidade e estabilidade, qualidades necessrias para que possam se difundir pela mucosa e no alterar sua composio quando forem dissecados.
181
Clulas presentes na reao de hipersensibilidade do tipo I

Linfcitos T
As clulas T presentes nas leses alrgicas incluem duas variedades: TH1 e TH2. O tipo TH2 predomina. conhecido que as clulas TH2 secretam IL-4 e IL-5, mas no INF-, enquanto as clulas TH1 secretam INF- e IL-2, mas no IL-4 e IL-5. A IL-4 estimula os linfcitos B a produzirem mais anticorpos IgE do que os outros tipos, e o INF-, por sua vez, retarda tal sntese. Esses resultados sugerem que a quantidade individual de clulas TH1 e TH2 determina se os linfcitos B daro origem a molculas de IgE ou outros tipos de anticorpos. Alm disso, drogas capazes de interferir na sntese ou na atividade da IL-4 podero ajudar a reduzir os nveis de IgE e assim prevenir as reaes alrgicas. Sabe-se, ento, que para a produo de IgE necessrio clulas TH2. O destino das clulas TH virgens, respondendo a um peptdeo apresentado por uma clula dentrtica, determinado pelas citocinas expostas antes e durante essa resposta e pelas propriedades intrnsecas de antgeno, dose de antgeno e via de apresentao. Um fator bastante importante na diferenciao das clulas TH em seus diferentes subgrupos efetores a quantidade e a seqncia exata do peptdeo especco utilizado para iniciar uma resposta. Grandes quantidades de peptdeos que alcanam
elevada densidade na superfcie das clulas apresentadoras de antgeno tendem a estimular uma resposta de clulas TH1, enquanto apresentaes de baixa densidade levam ao estmulo de respostas de clulas TH2. Alm disso, peptdeos que interagem fortemente com o receptor de clula T tendem ao estmulo de respostas semelhantes s do TH1, ao passo que peptdeos que se unem fracamente estimulam respostas do TH2. Essa diferena muito bem exemplicada pela alergia. Os antgenos que induzem alergia mediada por IgE geralmente so liberados em doses diminutas e fazem com que as clulas TH2 secretem IL-4, mas no INF- (Figura 15.1).
Linfcito B e IgE
O linfcito B , aps o estmulo antignico, como caso da apresentao de um alrgeno por uma APC, comea a se proliferar e diferenciar em plasmcitos. Essas clulas possuem capacidade de expressar vrios istopos de imunoglobulinas, levando sntese de diferentes classes de anticorpos com a mesma especicidade antignica. Esse fenmeno denominado switching de classes. A mudana de classe das clulas B para a produo de IgE induzida por dois sinais separados, e ambos fornecidos pelas clulas TH2. O primeiro dos sinais proporcionado pelas citocinas IL-4 e IL-13, interagindo com os receptores de superfcie das clulas, estimulando com isso o switching de classes para IgE. O segundo sinal para a mudana de classe para IgE a interao co-estimuladora en-
IFN- IL-2, 4, 5 TH1 Ativao de macrfagos
Linfcito T-auxiliar ativado IL-4, 5, 6, 9, 10, 13 TH2
IgE IgE
Linfcito B
Plasmcito
Figura 15.1. Diferenas das fases efetoras nas respostas TH1 e TH2.
182
tre o ligante CD 40 na superfcie da clula T com o CD40 da superfcie da clula B. A resposta de IgE, uma vez iniciada, pode ser amplicada ainda pelos baslos, mastcitos e eosinlos, que tambm podem estimular a produo de IgE. Quando essas clulas especializadas so ativadas pela ligao cruzada do antgeno com IgE ligada ao FcRI, elas podem expressar o CD 40L na superfcie celular e secretar IL-4, assim como as clulas TH2. Portanto, elas podem estimular a mudana de classe e a produo de IgE pelas clulas B. A IgE, um anticorpo monomrico com peso molecular de 190 mil dltons, liga-se s clulas efetoras por intermdio de sua poro Fc e tem papel-chave na mediao de reaes alrgicas e citotxicas contra parasitos aps a ligao com antgeno especco. Uma das caractersticas mais importantes da IgE a sua capacidade de se ligar aos mastcitos e baslos com alta anidade por meio da sua poro Fc. Com essa ligao, ser possvel o desencadeamento da reao de hipersensibilidade tipo I. A produo de IgE pelos linfcitos B depende da apresentao do antgeno pelas APCs e da cooperao entre as clulas B e os linfcitos TH2. As IgEs produzidas sensibilizam primeiro os mastcitos locais e depois o excedente entra na circulao, sensibilizando baslos circulantes e mastcitos teciduais em todo o organismo. A grande anidade da IgE pelo receptor FcRI de mastcitos e baslos permite que, combinada a essas clulas, a imunoglobulina esteja protegida da ao de proteases, aumentando sua meia-vida srica de poucos dias, quando livre, para vrios meses. A IgE encontra-se em concentraes mnimas no sangue, contribuindo com menos de 0,001% do total de imunoglobulinas. Est normalmente presente na superfcie de baslos e mastcitos de todos os indivduos. Os nveis de IgE costumam estar elevados ao longo de infestaes parasitrias, sendo importantes no recrutamento de eosinlos durante a imunidade a parasitos. Especula-se, inclusive, que essa imunoglobulina tenha se desenvolvido como uma defesa contra esse tipo de infeco. Embora fatores genticos e ambientais devam ser levados em considerao na anlise de um paciente, nveis elevados de IgE na ausncia de parasitas sugerem fortemente a presena de atopia. A realizao de testes de sensibilidade demonstra que 30% da populao tem resposta positiva a alrgenos comuns. Como apenas
10% da populao realmente manifesta sinais clnicos, acredita-se que o restante dos indivduos, embora produza IgE, no possua nenhum fator que precipitaria o aparecimento das reaes alrgicas. Enquanto as concentraes de anticorpos no-IgE no sangue tipicamente variam pouco de pessoa para pessoa, os anticorpos IgE podem variar consideravelmente, nunca ultrapassando os nveis de IgM e IgG.
Suscetibilidade
A sensibilizao poder causar doena localizada na mucosa nasal, na mucosa brnquica, na pele, no trato gastrintestinal ou em uma combinao de dois ou mais desses stios. Isso particularmente verdadeiro na atopia, situao na qual existe uma propenso hereditria em responder imunologicamente a vrios antgenos comuns da natureza por meio da produo contnua de anticorpos da classe IgE. Alguns indivduos reagem ao mesmo antgeno com produo de IgE, enquanto outros o fazem produzindo IgG. Embora fatores como dose, via de administrao e nmero de exposies possam estar implicados, h fortes evidncias de que o fator principal o gentico. At 40% das pessoas na populao ocidental mostram tendncia exagerada a produzir respostas IgE a uma ampla variedade de alrgenos ambientais mais comuns. Esse estado denominado de atopia. Os indivduos atpicos tm nveis mais elevados de IgE na circulao e nveis mais elevados de eosinlos que pessoas normais. Estudos de famlias atpicas sugerem loci nos cromossomos 11q e 5q, que podem ser importantes para determinar presena de atopia. O gene candidato 11q codica a subunidade do receptor de IgE de alta anidade, ao passo que no cromossomo 5q existe um grupo de genes intimamente ligados, que inclui aqueles para a formao da IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-12, IL-13 e GM-CSF. Essas citocinas so importantes na mudana de istopo para IgE, na sobrevivncia dos eosinlos e na proliferao de mastcitos. Um segundo tipo de variao hereditria nas respostas IgE est ligado regio MHC de classe II e afeta as respostas a alrgenos especcos. Muitos estudos mostraram que a produo especca de IgE est associada a certos tipos de alelos de HLA, que, em combinaes particulares de MHC/ peptdeo, favorecem uma forte resposta TH2.
183
A incidncia de alergia nos membros de uma famlia tende a ser maior do que naquelas sem esse tipo de doena, muitas vezes com expresses clnicas variadas (asma, rinite alrgica etc.). As crianas herdam uma predisposio atopia com prevalncia de histria familiar positiva trs vezes maior nos pacientes atpicos. Pais alrgicos tm chance maior do que 50% de ter lhos alrgicos. Quando apenas um dos pais alrgico, o risco de cerca de 30%. Apesar disso, alguns estudos sugerem que pessoas atpicas e no-atpicas tm o mesmo risco de desenvolver analaxia sistmica ao entrar em contato com drogas ou picadas de insetos.
Os mastcitos e os baslos possuem em seu citoplasma grnulos que contm substncias qumicas como heparina e histamina (Tabela 15.1). Essas substncias desencadeiam vrias alteraes caractersticas da reao de hipersensibilidade tipo I (Tabela 15.2). Aps a ligao cruzada de FcRI por imunoglobulinas da classe IgE, esses grnulos so liberados. Esse processo denominado desgranulao (Figura 15.2).
Tabela 15.2. Conseqncias da reao anafiltica Ao Infiltrao celular (quimiotaxia) Mediador Leucotrieno B4 PAF TNF- Fatores quimiotticos para eosinfilos e neutrfilos Histamina PAF Leucotrienos C4, D4 e E4 Prostaglandina D2 Leucotrienos C4 e D4 Histamina Prostaglandina D2 PAF
Mastcitos e basfilos
Ambos se originam da medula ssea. Enquanto os baslos esto distribudos em pequeno nmero no sangue circulante, os mastcitos encontram-se no tecido conjuntivo dos diferentes rgos, mais prximos de vasos sangneos, vasos linfticos e nervos. Os dois tipos celulares apresentam receptores de alta anidade para a frao Fc de IgE (FcRI).
Tabela 15.1. Mediadores derivados dos mastcitos Mediadores pr-formados e liberados rapidamente em condies fisiolgicas Vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular
Espasmo da musculatura lisa brnquica
Histamina Fatores quimiotticos para eosinfilos e neutrfilos Cininogenase Fator de necrose tumoral (TNF-) Interleucina-6 Endotelina-1 Superxidos Leucotrienos C4, D4, E4 (antigo SRS-A) Adenosina Bradicinina Fator ativador de plaquetas (PAF) Fator gerador de prostaglandinas da anafilaxia Prostaglandina D2 Heparina, sulfato de condroitina E Triptase Catepsina G Carboxipeptidase Peroxidase Arilsulfatase Fatores inflamatrios Citocinas geradas aps a ativao IL-1, 2, 3, 4, 5, 6 Fator estimulante de colnias de granulcitos e macrfagos Protena inflamatria de macrfagos 1a e 1b Fator quimiottico e ativador de macrfagos Fator de necrose tumoral (TNF-) Endotelina-1
Mediadores produzidos durante o processo de desgranulao
Mediadores intimamente associados aos grnulos
184
Antgenos no plen
APC IL-4
T CD4
MHC-II Plasmcito IgE
LB
Figura 15.2. Sensibilizao e desgranulao mastocitria.
A desgranulao dos mastcitos pode ocorrer por causa de vrios estmulos. As lectinas (presentes em grande quantidade no morango) podem gerar ligao cruzada entre IgEs, ligando-se a sua poro Fc, prescindindo da especicidade da poro Fab. Os componentes do complemento C5a e C3a (analatoxinas) podem ativar os mastcitos e os baslos diretamente ao se ligarem em receptores especcos na superfcie celular. Alm deles, outras substncias tambm dispensam a presena de IgE, como citocinas derivadas de mastcitos (IL8), algumas drogas (codena, morna e hormnio adrenocorticotrco sinttico), a melitina (presente no veneno da abelha) e estmulos fsicos e qumicos (calor, frio e luz solar): pacientes atpicos costumam perceber no cotidiano a importncia desses ltimos trs estmulos no agravamento de suas crises alrgicas. Essas reaes no desencadeadas por IgE so denominadas de analactides. Outras clulas do sistema imune tambm podem se ligar IgE. Eosinlos, plaquetas, macrfagos e clulas de Langerhans expressam receptores de alta e baixa anidade para essa imunoglobulina. Eosinlos e plaquetas, quando sensibilizados, tm aumentada sua citotoxicidade contra certos parasitos, como o esquistossoma. Esses dois tipos celulares tm tambm papel importante na alergia, j que contm mediadores
inamatrios que so capazes de exacerbar as reaes atpicas. Pacientes com eczema atpico (um tipo de reao cutnea) costumam apresentar clulas de Langerhans cobertas por IgE em sua pele, o que poderia estar envolvido na apresentao do alrgeno e na ativao das clulas T especcas. Essa combinao, clula de Langerhans/IgE, no vista nos pacientes atpicos livres de reaes eczematosas.
Fisiopatogenia
Nas reaes analticas, alguns componentes do sistema imune reagem a substncias estranhas que normalmente so consideradas inofensivas. Os alrgenos que costumam induzir essas reaes so geralmente protenas ou polipeptdeos grandes. Algumas molculas menores, como produtos da degradao da penicilina (grupos peniciloil), podem se combinar com protenas do paciente e tornarem-se imunognicas, funcionando como haptenos. Para que se inicie uma reao de hipersensibilidade tipo I, necessrio que haja exposio a um antgeno apropriado e que o indivduo responda a esse estmulo com uma produo aumentada de IgE. O alrgeno induz, ento, uma resposta imune denominada sensibilizao em vez da tradicional imunizao. A sensibilizao acontece na primeira vez em
185
que o alrgeno entra no organismo e ocorre da seguinte maneira: as clulas apresentadoras de antgeno (APCs) englobam a substncia estranha, fragmentando-a e expondo os eptopos na superfcie celular. Os linfcitos TH reconhecem alguns desses fragmentos e se ligam a eles. Essa ligao estimula as clulas T a secretarem IL-4 e outras citocinas que, por sua vez, estimulam os linfcitos B vizinhos a se diferenciarem at plasmcitos. A partir da IgM, esses plasmcitos, inuenciados pelos tipos de linfocinas do ambiente, produzem quantidades aumentadas de IgE. Os anticorpos IgE formados possuem uma tendncia muito forte de se ligar a receptores para sua poro Fc localizados em mastcitos e baslos. Essas clulas cobertas por anticorpos se tornam sensibilizadas. Uma vez que a sensibilizao ocorra, o indivduo permanecer assintomtico at que haja uma nova exposio ao alrgeno. Em exposies subseqentes, antgenos multivalentes do alrgeno se ligam prontamente a mais de uma molcula de IgE de uma mesma clula, formando uma ligao cruzada de anticorpos IgE adjacentes, induzindo mobilidade nas molculas de IgE e provocando alteraes na membrana plasmtica de mastcitos e baslos. Com isso, ocorre o desencadeamento de dois processos paralelos e interdependentes: (1) a desgranulao dos mastcitos com liberao de mediadores qumicos pr-formados e a (2) sntese com posterior liberao de mediadores secundrios. Esses mediadores, liberados pelos mastcitos nos tecidos circunjacentes, geram a resposta alrgica, e a natureza dos sintomas vai depender do stio envolvido e da quantidade de mediadores liberados. A desgranulao mastocitria se d por um processo ativo envolvendo ascenso e queda rIgE
pidas nos nveis celulares de AMPc. Essa elevao transitria ativa protenas quinases responsveis pela fosforilao das membranas dos grnulos dos mastcitos. A fosforilao das membranas as torna permeveis ao clcio e gua, resultando em edema dos grnulos. Ao mesmo tempo, enzimas ativadas pelo clcio liberam energia para microtbulos e microlamentos que transportam esses grnulos para a superfcie celular, na qual eles se fundem membrana e liberam seu contedo para o exterior. Vrios estmulos fsicos e qumicos (alm da ligao cruzada de IgEs) podem levar desgranulao de mastcitos e baslos, como as analatoxinas C3a e C5a, morna e codena, a luz solar, traumatismos, o calor e o frio. Entre os mediadores liberados pelos mastcitos, alguns esto bem estudados e merecem especial ateno. A histamina pode estimular a produo de muco pelo epitlio das vias areas contribuindo para sua congesto. Causa contrao dos msculos lisos dos brnquios e do intestino. Pode tambm dilatar pequenos vasos sangneos e aumentar a sua permeabilidade, o que leva ao extravasamento de lquido para os tecidos. As alteraes vasculares do origem a hiperemia e edema. Entre os mediadores secundrios, merecem ateno os lipdios, principalmente prostaglandinas e leucotrienos. Ambos se formam a partir do cido araquidnico pelas vias da cicloxigenase e 5-lipoxigenase, respectivamente, e causam constrio dos brnquios e dilatao vascular. O fator ativador de plaquetas (PAF) tambm um mediador secundrio. Ele age indiretamente pela liberao de histamina e diretamente causando broncoconstrio, vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular (Figura 15.3).
Mastcito
Histamina PGD LTC4
Vasodilatao Constrio brnquica Secreo de muco Estmulos nervosos
Grnulos
Figura 15.3. Ativao do mastcito pela poro Fc da IgE com conseqente liberao de aminas vasoativas.
186
As substncias liberadas pelos mastcitos ativados podem tambm induzir baslos, eosinlos e outras clulas a migrarem atravs dos vasos sangneos para dentro dos tecidos. Essas clulas recrutadas tambm secretam substncias que podem sustentar a resposta imune e causar leso tecidual (Figura 15.4). A Tabela 15.1 apresenta uma viso geral das alteraes bsicas da reao de hipersensibilidade tipo I e seus respectivos mediadores.
Tratamento
As terapias utilizadas podem atuar em dois nveis: (1) atenuar ou bloquear os sintomas e (2) diminuir a quantidade de IgE no indivduo por
modulao da resposta imune (imunoterapia). Em alguns pacientes, evitar o contato com o alrgeno a melhor forma de impedir o desencadeamento da reao de hipersensibilidade. Em outros casos, isso impraticvel, exigindo controle farmacolgico (Tabela 15.3). A modulao da resposta imune pode ter de 30% a 70% de eccia. No foi descrito o mecanismo de ao desse tratamento sobre o sistema imune, porm h quatro hipteses: 1. Hipossensibilizao: produo de anticorpos IgG bloqueadores da reao de hipersensibilidade tipo I. Exposies repetidas ao alrgeno por uma via diferente da usual (injees, por exemplo), em doses maiores do que as naturais, repetidamente, podem
IgE
Mastcito
Citoninas
Sntese de IgE Ativao de leuccitos Inflamao crnica Acmulo de leuccitos Adeso de leuccitos
Grnulos
Figura 15.4. Ativao do mastcito pela poro Fc da IgE com conseqente liberao de citocinas.
Tabela 15.3. Agentes farmacolgicos e suas aes sobre mastcitos Classe Anti-histamnicos -adrenrgicos Corticosterides Exemplo Difenidramina (H1) Cimetidina (H2) Salbutamol Isoproterenol Beclometasona Prednisona Mecanismo de ao Bloqueio da ao da histamina em seus receptores H1 e H2 Aumenta o AMPc pela ativao da adenilatociclase Estmulo da sntese de lipocortina, protena inibidora da produo de fosfolipase A2; aumento do nmero de receptores Aumento do AMPc pela diminuio da fosfodiesterase Inibe a fosfodiesterase; diminui o fluxo de clcio pela membrana plasmtica dos mastcitos Efeito Bloqueio dos efeitos da histamina nos diversos tecidos (til especialmente antes do incio dos sintomas) Diminuio da liberao de mediadores e contraposio aos seus efeitos nos rgos-alvo Inibio da sntese e liberao de leucotrienos e prostaglandinas; inibio da quimiotaxia e adeso celulares Diminuio da liberao de mediadores e contraposio aos seus efeitos nos rgos-alvo Inibe liberao de mediadores por mastcitos, macrfagos e eosinfilos
Metilxantinas Outras
Teofilina Aminofilina Cromolin
187
causar desvio da resposta imune de TH2 para TH1. Com a queda da produo de IL4 e IL-13, haveria um bloqueio na diferenciao de plasmcitos produtores de IgE. A IgG formada em maiores quantidades tem a mesma especicidade da IgE, competindo com ela pela ligao aos alrgenos; 2. Dessensibilizao: produzida por inoculao repetida de pequenas doses do antgeno, sucientes para que se liguem s IgEs e impeam sua ligao aos mastcitos
teciduais. Com a suspenso do tratamento, os sintomas tendem a reaparecer; 3. Tolerncia: perda de responsividade de linfcitos T e B especcos, por deleo. Parece estar relacionada ao de linfcitos T-supressores; 4. Supresso: aumento na populao de linfcitos T-supressores especcos para o alrgeno (o indivduo alrgico parece ter uma diminuio da funo supressora). Isso pode resultar na suspenso da produo de IgE e do recrutamento de mastcitos.
Charlesworth EN. The skin as a model to study the pathogenesis of IgE-mediated acute and late-phase responses. Journal of allergy and clinical immunology 1994; 6(94):1240-50. Hawrylowicz M, OGarra A. Potential role of interleukin-10-secreting regulatory T cells in allergy and asthma c. nature reviews. Immunology 2005; (5):271-83. Kay AB. Allergic and allergic diseases. New England J Med 2001; 344(1):30-7. Marone G. The clinical relevance of basophil releasability. Journal of allergy and clinical immunology 1994; (6)94:1293-303. Mori A, Suko M, Tsuruoka N et al. Allergen-specific human T cell clones produce interleukin-5 upon stimulation with the Th1 cytokine interleukin-2. International Archives of Allergy and Immunology 1995; 1-3(107):220-2. Reisman RE. Insect Stings. The New England Journal of Medicine 1994; 8(331):523-7. Tanus T, Mines D. Serum tryptase in idiopatic anaphylaxis: a case report and a review of the literature. Annals of Emergency Medicine 1994; (1)24:104-6.
Bibliografia
Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Immediate hypersensitivity. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS (eds.). Cellular and Molecular Immunol. 5.ed. New York: W. B. Saunders, 2003. pp. 432-52. Benn CS, Melbye M, Wohlfahrt J, Bjrkstn B, Aaby P . Cohort study of sibling effect, infectious diseases, and risk of atopic dermatitis during first 18 months of life. BMJ, doi:10.1136/bmj.38069.512245.FE (publicado em 30 de abril de 2004). Bochner B. Anaphylaxis. The New England Journal of Medicine 1991; 324(25): 1785-90. Brostoff J, Hall T. Hypersensitivity Type I. In: Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology. 4a ed. St. Louis, Mosby, 1996. pp. 1-17. Buentke E, Heffler LC, Wallin RPA, Fman CLO, Ljunggren HG, Scheynius A. The allergenic yeast Malassezia furfur induces maturation of human dendritic cells. Clinical and Experimental Allergy 2001; 31:1583-9.
Reaes de hipersensibilidade tipo II

Renata Farinon Maria Lcia Scroferneker
Introduo
A reao de hipersensibilidade tipo II tambm denominada reao citoltica mediada por anticorpo. Consiste na formao de anticorpos das classes IgG e IgM que reagem contra antgenos presentes na membrana das clulas ou xos em tecidos, ativando mecanismos de injria efetuados pela ativao do complemento e fagocitose.
Fisiopatogenia
A reao de hipersensibilidade tipo II ativada, na maioria dos casos, por anticorpos formados contra antgenos prprios, ou seja, auto-anticorpos. Em alguns casos, ocorre a formao de anticorpos contra antgenos estranhos que acabam reagindo contra componente tecidual prprio, o que tambm denominado de reao cruzada. Geralmente os anticorpos so das classes IgG e IgM. Ambas apresentam grande ecincia em ativar o complemento e clulas inamatrias. Ao ocorrer a ligao dos anticorpos com os antgenos de membrana ou tecidos, ativam-se mecanismos efetores da hipersensibilidade. Freqentemente, os diferentes mecanismos efetores so ativados conjuntamente, levando liberao de espcies reativas (enzimas, metablitos de O2 etc.) e injria tecidual. So eles: 1. Fagocitose da clula recoberta por anticorpo (Figura 16.1): a) a clula-alvo opsonizada pelo anticorpo se liga poro Fc do receptor dos macrfagos presentes principalmente no fgado e no bao; b) essa ligao promove a sua fagocitose, sendo eliminada no interior do fagolisossoma por metablitos de O2, radicais livres, ons e enzimas; c) por m, ocorre depleo do tipo celular acometido. Por exemplo, na anemia hemoltica auto-imune, os eritrcitos que so o alvo dos auto-anticorpos, provocando anemia. 2. Ativao do complemento (Figura 16.2): a) ocorre quando as imunoglobulinas da classe IgM e algumas IgG se ligam aos seus antgenos especcos, ativando o complemento pela via clssica e formando o MAC (membrane attack complex complexo de ataque a membrana). Com isso, promove a lise celular;
190
Macrfago Receptor Fc Ag Ac Clula-alvo
4. Citotoxicidade no-fagoctica (Figura 16.3): a) tambm chamada de ADCC (antibody dependent cellular citotoxicity citotoxidade celular dependente de anticorpo); b) depende da ligao dos anticorpos com a frao Fc dos receptores das clulas NK ou dos fagcitos, provocando ataque da clula com o antgeno na superfcie por um mecanismo diferente da fagocitose.
Ag Ac Clula-alvo Linfcito NK
Figura 16.1. Promoo da fagocitose por meio da ligao entre receptor Fc e complexo antgenoanticorpo.
C5b 6 7 8 9 = MAC Ag
Ativao da via clssica do Ac complemento
Lise
C3a, C5a C3a
Quimiotaxia e anafilaxia Opsonizao/ fagocitose
Ag
Clula-alvo
Figura 16.2. Ataque pelo sistema complemento.

Clula-alvo
Grnulos de perfurina e granzimas
Linfcito NK
b) ocorre a formao de outros componentes do complemento como o C5a e C3a, que apresentam atividade quimiottica e de analaxia, atraindo neutrlos e macrfagos para o local, e C3b, que facilita a ao de fagcitos. 3. Recrutamento e ativao de clulas inamatrias: a) ocorre por meio de dois mecanismos:
Poro Fc do fagcito se liga ao antgeno + anticorpo, estimulando a fagocitose sem ativao do complemento (Figura 16.1)
Figura 16.3. Citotoxicidade dependente de anticorpos mediada por clulas NK.
Atrao de neutrlos para o local
Liberao de enzimas, radicais livres etc.
O receptor da clula NK interage com a poro Fc do anticorpo, mudando sua congurao para clula K (killer). Esta destri a clula-alvo no por fagocitose, mas sim por um mecanismo semelhante ao usado pelo linfcito CD8, ou seja, por meio de grnulos de perfurina que se aderem membrana da clula-alvo. Ocorrem a formao de poros e o conseqente desequilbrio hidroeletroltico. Nos casos em que a clula muito grande para ser fagocitada, o fagcito tambm atua por esse mecanismo, liberando enzimas lisossmicas para o meio, danicando no s a clula-alvo como tambm as clulas vizinhas.
Aspectos clnicos
As reaes citotxicas mediadas por anticorpos provocam repercusso clnica, acarretando o surgimento de diversas doenas. O tipo de clula envolvida, as caractersticas dos anticorpos e o nmero de stios antignicos so alguns fatores que interferem no tipo de resposta clnica a ser obser-
A ligao de anticorpo + antgeno ativa a cascata do complemento, produzindo C5a, que quimiottico para leuccitos (Figura 16.2)
Leso tecidual
191
vada. As clulas mais freqentemente acometidas so as sangneas: eritrcitos (anemia hemoltica auto-imune), leuccitos (agranulocitose) e plaquetas (trombocitopenia auto-imune). Alm das clulas, outras estruturas tambm so afetadas. Como exemplo, temos o ataque aos receptores de acetilcolina da placa motora no caso da Miastenia grave, o que caracteriza o acometimento tecidual. Os anticorpos produzidos contra a membrana celular e os tecidos, conforme j mencionado anteriormente, so geralmente auto-anticorpos. O mecanismo por meio do qual so formados ainda desconhecido. Contudo, sabe-se que so capazes de promover o surgimento de doenas tecido-especcas ou rgo-especcas. Algumas das doenas auto-imunes surgem por esse mecanismo (Tabela 16.1). As reaes de hipersensibilidade tipo II tambm aparecem nas reaes transfusionais, eritroblastose fetal e reaes hemolticas a drogas, e nestas no comum a formao de auto-anticorpos, e sim anticorpos contra antgeno externo estranho ao organismo (aloanticorpos) (Tabela 16.2).
Doenas rgo/tecidoespecficas causadas por auto-anticorpos

Sndrome de Goodpasture caracterizada pela presena de auto-anticorpos contra o colgeno tipo IV presente tanto na membrana basal glomerular quanto na membrana basal dos alvolos (anticorpo anti-MBG). Por isso, essa doena promove no s acometimento renal (glomerulonefrite grave), mas tambm pulmonar (hemorragias). A maioria dos casos inicia com sintomas respiratrios como hemoptise. Os auto-anticorpos so IgGs e parecem xar bem o complemento (Figura 16.4). Contudo, o fator desencadeante para a sua formao ainda desconhecido. A ativao do complemento e a deposio de brina promovem a destruio da membrana basal. Para o diagnstico, emprega-se a imunoorescncia marcada com IgG, em que se percebe padro linear difuso e homogneo de deposio dos anticorpos ao longo da membrana basal.
Tabela 16.1. Alguns exemplos de doenas rgo ou tecido-especficas causadas por auto-anticorpos Doena Anemia hemoltica auto-imune Pnfigo vulgar Sndrome de Goodpasture Miastenia grave Prpura trombocitopnica auto-imune Neutrocitopenia auto-imune Doena de Graves Caracterstica clnica Presena de anemia em virtude da hemlise Formao de bolhas em pele e mucosas Auto-anticorpo (auto-Ac) Contra antgeno presente na superfcie do eritrcito Contra molculas de adeso (desmossomas) presentes na pele e mucosas
Caracterizada por alterao renal (glomerulonefrite) Contra colgeno tipo IV presente na membrana e alterao pulmonar (hemorragia) basal do glomrulo renal e alvolo pulmonar Fraqueza muscular progressiva Presena de trombocitopenia e sangramentos Presena de neutropenia Hipertireoidismo Contra receptor de acetilcolina da placa motora Contra protenas de membrana das plaquetas Contra antgeno presente na membrana de neutrfilos Contra o receptor de TSH das clulas da tireide, promovendo sua estimulao
Tabela 16.2. Alguns exemplos de doenas rgo ou tecido-especficas causadas por aloanticorpos Doena Doena hemoltica do recm-nascido = eritroblastose fetal Reao tranfusional Reao induzida por drogas Caracterstica clnica Lise de eritrcitos fetais, ocorrendo anemia e ictercia Lise de eritrcitos no receptor da doao Anemia e/ou trombocitopenia Aloanticorpo (Ac) Ac anti-Rh materno atravessa a placenta e chega ao feto Ac do receptor reage com eritrcitos de doador incompatvel Ac contra a droga forma imunocomplexo que adsorvido membrana do eritrcito
192
Prpura trombocitopnica auto-imune

Ac
Ac
Ativao do complemento
Lise
Ac
Figura 16.4.
Anticorpos IgG fixam o complemento e ativam a cascata, causando dano tecidual na sndrome de Goodpasture.
Ocorre formao de auto-anticorpos IgG contra antgenos prprios das plaquetas. A destruio das plaquetas promove hemorragias e hematomas. Pode haver esplenomegalia por causa da atividade aumentada do bao. O mecanismo imunolgico parecido com o da anemia hemoltica auto-imune: fagocitose de clula opsonizada e ativao do complemento, com seqestro da plaqueta ligada ao anticorpo por macrfagos esplnicos, promovendo sua remoo acelerada na circulao. A diferenciao da trombocitopenia auto-imune e das outras formas de trombocitopenia depende da deteco de anticorpo antiplaquetrio. Neutrocitopenia auto-imune Doena em que h formao de anticorpos altamente especcos contra antgenos presentes na superfcie de neutrlos. dividida em: 1. Primria: em crianas de at 3 anos sem associao com doena. Em neonatos, pode ocorrer leucopenia devido ao ataque de anticorpos maternos aos leuccitos fetais (sensibilizao da me com leuccitos do lho que atravessaram a placenta); 2. Secundria: neutrocitopenia associada com outras doenas, como lpus eritematoso sistmico, trombocitopenia auto-imune e linfomas, tendo remisso ao tratar doena de base. Miastenia grave uma doena caracterizada pela formao de anticorpos da classe IgG contra receptores de acetilcolina (ACh) presentes na juno neuromuscular da placa motora. O paciente se apresenta com fraqueza muscular progressiva. Para a transmisso do impulso nervoso normal, necessrio que haja liberao e ligao da ACh com seus receptores presentes na bra muscular. O paciente miastnico no possui problema na produo de ACh, porm apresenta nmero reduzido de receptores. Isso porque a ligao do auto-anticorpo ao receptor promove sua endocitose ou degradao celular (pelo sistema complemento ativado pela presena de anticorpos). Dessa forma, ocorre interferncia na transmisso
Anemia hemoltica auto-imune Ocorre por causa da formao de auto-anticorpos contra antgenos prprios dos eritrcitos. Os anticorpos podem ser: IgG (denominados quentes por agir somente em temperatura superior a 37oC, reagem mais com antgenos Rh e provocam destruio dos eritrcitos por macrfagos do bao) ou IgM (chamados de frios pois s agem abaixo dos 37oC, reagem com precursores dos antgenos ABO e provocam destruio por ativao do complemento). A reao contra os eritrcitos ocorre na circulao perifrica, promovendo a ativao do complemento e a fagocitose da clula opsonizada, ou seja, a ligao da IgG ao eritrcito estimula o seqestro dele pelo fagcito, promovendo lise celular e anemia. A diferenciao da anemia auto-imune e das outras formas de anemia hemoltica depende da demonstrao de anticorpos anti-eritrocitrios. Nos casos de anemia congnita, no se detectam esses anticorpos, visto que os eritrcitos que so defeituosos. O principal teste diagnstico da anemia hemoltica auto-imune o teste de Coombs: 1. Direto: pesquisa a presena de anticorpos ligados aos eritrcitos. positivo em 95% das vezes; 2. Indireto: pesquisa a presena de anticorpos livres no plasma. Possui baixa sensibilidade, visto que os anticorpos esto mais presentes nos receptores dos eritrcitos e no livres na circulao.
193
neuromuscular, no ocorrendo despolarizao do msculo de forma efetiva (Figura 16.5).

Ac Msculo
T4 e T3 elevados
Ac Receptor de ACh Neurnio Vesculas de ACh Ac Clula do folculo tireoidiano
Figura 16.5. Anticorpos anti-receptores de acetilcolina na Miastenia grave.
Figura 16.6. Ligao do auto-anticorpo aos receptores de clulas tireoidianas, provocando estmulo da secreo de hormnios tireoidianos como o T3 e T4.
Pnfigo vulgar Doena bolhosa auto-imune em que h formao de auto-anticorpos IgG contra os desmossomas da juno intercelular da epiderme. Geralmente, inicia-se com comprometimento de mucosa oral que persiste por vrios meses antes de afetar a pele. H formao de bolhas que podem sofrer eroso. O pngo do tipo vulgar o mais comum, havendo outros trs tipos de pngo: bolhoso, violceo e eritematoso. O diagnstico feito por imunouorescncia direta da pele (mostrando depsito de imunoglobulina ao longo da membrana das clulas da epiderme) ou indireta do soro. Doena de Graves Doena na glndula tireide causada por auto-anticorpos contra o receptor TSH presente na superfcie das clulas epiteliais. caracterizada por hipertireoidismo, ou seja, aumento da funo da glndula, que passa a produzir maior quantidade de hormnios T3 e T4. O TSH um hormnio produzido na hipse e responsvel pela estimulao da produo de hormnios T3 e T4 pela tireide. A ligao do auto-anticorpo com um receptor pode provocar seu estmulo ou inibio. Na doena de Graves, o auto-anticorpo, ao se ligar ao receptor de TSH, estimula a produo excessiva dos hormnios T3 e T4. Ou seja, age como o prprio TSH (o auto-anticorpo mimetiza-o), estimulando as clulas epiteliais da tireide a exercerem sua funo (Figura 16.6).
Doenas rgo/tecidoespecficas causadas por aloanticorpos

Reaes transfusionais A reao imune transfusional ocorre quando h reao entre:
Anticorpos naturais do receptor Antgenos de um doador incompatvel
A maioria dos antgenos implicados nessas reaes so fortes imunognicos e pertencem ao grupo sangneo ABO e Rh (Figura 16.7).
Antgeno do sistema ABO
Aglutinao Ativao do complemento
Ac IgM Eritrcito do doador
Hemlise intravascular
Antgeno do sistema Rh
Estimula fagocitose
Ac IgG Eritrcito do doador
Figura 16.7. Diferenas entre as reaes de hipersensibilidade tipo II nas incompatibilidades Rh e ABO com relao ao anticorpo.
194
Durante uma transfuso entre grupos incompatveis, o receptor produz anticorpos contra os antgenos presentes na membrana dos eritrcitos do sangue recebido do doador, causando destruio dessas clulas. Os anticorpos contra antgenos do grupo ABO so, geralmente, da classe IgM. A incompatibilidade promove aglutinao, ativao do complemento (ocasiona fagocitose de hemcias opsonizadas por suas fraes ou por anticorpo) e reao hemoltica das hemcias transfundidas (hemlise intravascular). J os anticorpos contra antgenos do grupo Rh so IgG. Promovem a destruio da clulaalvo por meio dos fagcitos presentes no fgado e bao (hemlise extravascular). Doena hemoltica do recm-nascido Caracterizada pela formao de anticorpos maternos da classe IgG contra antgenos das hemcias do feto. tambm conhecida como eritroblastose fetal. A incompatibilidade Rh constituise um exemplo conhecido das incompatibilidades materno-fetais. A incompatibilidade Rh s ocorre em mes Rh negativas que tenham sido sensibilizadas com sangue Rh positivo (seja por parto prvio, transfuso etc.). caracterizada pela formao de anticorpos maternos da classe IgG contra antgeno do grupo Rh. No caso da sensibilizao ter ocorrido por causa da gestao, necessrio que o feto seja Rh positivo para que seus eritrcitos com tal antgeno, ao entrar em contato com o sangue materno na hora do parto, provoquem a produo de anticorpos anti-Rh na me, sensibilizando-a. No momento do parto, o grande sangramento que garante que as clulas Rh positivas da criana entrem em contato com a circulao materna, formando os anticorpos. Podem ocorrer micro-hemorragias transplacentrias durante a gestao, mas, na maioria dos casos, o volume transfundido insuciente para provocar uma resposta imune. Portanto, o risco de sensibilizao da me aumenta durante a gestao, sendo mximo durante o parto. Assim, a doena hemoltica raramente afeta o primeiro lho (a no ser que a me j esteja sensibilizada por causa de contato prvio com sangue Rh positivo), pois a imunizao ocorre em virtude da troca de sangue nesse primeiro parto. A doena s vai realmente ocorrer numa futura
gestao, desde que o feto seja novamente Rh positivo. Nesse caso, os anticorpos anti-Rh IgG j prontos sero capazes de cruzar a barreira placentria, promovendo a lise de eritrcitos fetais (Figura 16.8).
1a gestao
Me Rh-
Feto Rh+
Sensibilizao da me e produo de Ac anti-Rh
2a gestao
Hemlise
Figura 16.8. Produo de anticorpos anti-Rh causando lise das hemcias fetais na eritroblastose fetal.
O recm-nascido com eritroblastose fetal se apresenta com anemia, ictercia progressiva e hepatoesplenomegalia, alm de reticulocitose no hemograma. A prolaxia da doena hemoltica deve ser realizada em mes Rh negativas ainda no-sensibilizadas que estejam grvidas de feto Rh positivo. Consiste em administrar anticorpos antiRhD (Rhogan) prximo ao parto ou at 72 horas depois para que os eritrcitos do feto, ao entrar em contato com o sangue da me, sofram bloqueio antignico, no permitindo a formao de anticorpos maternos. Os anticorpos administrados devem aparecer no soro da me entre 12 e 60 horas, no durando mais de cinco meses. Se durarem por mais de seis meses, podem indicar sensibilizao e falha do anti-RhD em bloquear a reao. O Rhogan previne a imunizao da me, mas no a reverte. Logo, no ser efetivo se a paciente j estiver sensibilizada. A prolaxia tambm est recomendada em caso de aborto, hemorragia, gravidez ectpica e procedimentos obsttricos (amniocentese, bipsia de vilosidades corinicas etc.), visto que aumentam o risco de hemorragia transplacentria. A administrao de imunoglobulina deve ser feita logo aps esses eventos. A realizao de exames como tipagem ABO, Rh e anticorpos irregulares (dirigidos contra ou-
195
tros grupos sangneos) deve ocorrer na primeira consulta pr-natal, a m de detectar possvel incompatibilidade. O teste de Coombs indireto um exame importante em gestantes Rh negativas para vericar a presena e a titulao de anticorpos anti-RhD. No caso de o teste de Coombs indireto ser negativo, deve-se repetir na 28a, 32a e 36a semana de gestao para averiguar possvel sensibilizao nesse perodo. Doena induzida por drogas Algumas drogas so capazes de provocar reao de hipersensibilidade contra clulas sanguneas, principalmente eritrcitos e plaquetas. Com isso, provocam anemia hemoltica e trombocitopenia. A reao induzida por drogas dividida em trs grupos de acordo com o agente:
1. Sulfonamida, fenotiazina: o organismo passa a produzir anticorpos IgG contra as drogas e/ou metablitos j que os reconhece como estranhos, induzindo a formao de imunocomplexos que se depositam na membrana eritrocitria. Ocorre ativao do complemento e destruio do eritrcito; 2. Penicilina, cefalotina: ao administrar grande quantidade dessas drogas, uma poro delas e/ou seus metablitos aderem-se diretamente na membrana do eritrcito, induzindo a formao de anticorpos IgG contra esse eritrcito. Ocorre ativao do complemento e fagocitose, causando anemia; 3. Metildopa, levodopa: induz a formao de anticorpos IgG contra antgenos Rh dos eritrcitos, levando hemlise.
Kay AB, Ravetch J, van de Winkel JGJ. Allergy and hypersensivity. In: Janeway CA, Travers P , Walport M, Shlomchik M. Immuno Biology. 4.ed. Edimbourgh: Churchill Livingstone, 1999. pp. 461-88. Maayan-Metzger A, Schwartz T, Sulkes J, Merlob P . Maternal anti-D profilaxis during pregnancy does not cause neonatal hemolysis. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition 2001; 84:60-2. Magalhes JA, Dias RSP . Rotinas em obstetrcia. In: Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhes JA. Doena Hemoltica Perinatal. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. pp.105-114.Cidade Porto Alegre. Male D. Hypersensivity-type 2. In: Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology. 6.ed. Filadlfia: Mosby, 2001. pp. 345-56. Parham P . Reaes excessivas do sistema imune. In: O sistema imune. 1.ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. pp. 269-98. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V, Collins T. Patologia estrutural e funcional. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara & Koogan, 2000. pp. 123-4, 864-5, 1152 Salama AD, Levy JB. Tolerance and autoimmunity in anti-GBM disease. Journal of the American Society of Nephrology 2003; 14:2.988-9. Scroferneker ML, Pohlmann PR. Hipersensibilidade tipo II. In: Imunologia bsica e aplicada. 2a ed. Sagra Luzzato, 1998, pp. 278-89. Vicent A. Immunology of disorders of neuromuscular transmission. Acta Neurologica Scandinavica Supplementum 2006; 183:1-7
Bibliografia
Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Diseases caused by immune responses: Hypersensivity and autoimmunity. In: Abbas AK, Lichtman, Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS (eds.) Cellular and Molecular Immunology. 5.ed. New York: W. B. Saunders, 2003. pp. 411-31. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Immediate hypersensivity. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS (eds.). Cellular and Molecular Immunology. 5.ed. New York: Saunders, 2003. pp. 432-52 Chapel H, Haeney M, Misbah S, Snowden N. Autoimmunity. In: Essentials of clinical immunology. 4a ed. Blackwell Science, 1999, pp.96-97. Chilcott J, Jones ML, Wight J, Forman K, Wray K, Beverly C, Tappenden P . A review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus-negative. Health Technology Assesment 2003; (4)7. Coleman RM, Lombard MF, Sicard RE, Rencricca NJ. Fundamental immunology. 5a ed. Dubrique, Wm.C.Brown, 1989, pp. 360-5. Hudson BG. The molecular basis of Goodpasture and Alport syndromes: beacons for the discovery of the collagen IV family. Journal of the American Society of Nephrology 2004; 15:2514-27.
Reaes de hipersensibilidade tipo III

Samuel Uez Maria Lcia Scroferneker
Introduo
A hipersensibilidade tipo III pode ser denida como uma reao inamatria induzida pela deposio de complexos antgeno-anticorpo em determinados tecidos do organismo. A reao tem incio quando antgenos se combinam com anticorpos na circulao (imunocomplexos circulantes) ou quando os complexos so formados em regies extracelulares, onde o antgeno pode ter sido depositado previamente (imunocomplexos in situ). A deposio desses complexos antgeno-anticorpo provoca leses teciduais resultantes da ativao de mediadores sricos, principalmente o sistema complemento. A simples formao de imunocomplexos na circulao no signica a presena de doena, pois esses so formados durante muitas respostas imunes e representam um mecanismo normal de remoo de antgenos. Os fatores que determinam se os imunocomplexos sero patognicos ou no ainda so pouco compreendidos. Porm, seu papel na patognese de doenas sistmicas, como a doena do soro e as doenas auto-imunes como a reao de Arthus, est bem estabelecido.
Patogenia das reaes de hipersensibilidade tipo III

A patognese da reao de hipersensibilidade mediada por imunocomplexos pode ser dividida em trs fases:
Formao do complexo antgeno-anticorpo

A formao do imunocomplexo iniciada pela introduo do antgeno no organismo, o qual geralmente se constitui de uma protena. Quando esse antgeno entra em contato com os linfcitos B especcos, induz sua diferenciao em plasmcitos. Ocorre, ento, o processo de seleo clonal, formando-se vrios linfcitos que passam a sintetizar e secretar anticorpos especcos para esse mesmo antgeno. A formao dos anticorpos que constituem, com o antgeno, o complexo imune circulante ocorre aproximadamente uma semana aps a penetrao do antgeno no organismo.
198
Deposio de imunocomplexos nos tecidos

Os fatores que determinam se os imunocomplexos formados iro se depositar em diversos tecidos e provocar doena ainda so pouco compreendidos. Existem alguns fatores que possivelmente esto envolvidos nesse processo, que responsvel pelo incio da reao.
Receptor para C3b
Complexo Ag/Ac
C3b
Tamanho e constituio do imunocomplexo

Os complexos grandes so praticamente inofensivos, pois so formados com grande excesso de antgenos, xando o complemento de uma maneira mais efetiva. Esses complexos so rapidamente removidos da circulao pelo sistema fagoctico mononuclear. Os complexos mais patognicos so os de tamanhos pequenos e intermedirios, pois so formados com excesso de antgenos e no conseguem xar adequadamente o complemento. Dessa forma, a propriedade de imunoaderncia do complemento ca prejudicada e os complexos, por no conseguirem estabelecer uma ligao ecaz com os eritrcitos, cam mais tempo circulando.
Figura 17.1. Ligao do complexo antgeno-anticorpo com o receptor de C3b na hemcia, caracterizando o processo de imunoaderncia.
Classe da imunoglobulina
Os imunocomplexos podem ser formados com IgM, IgG e IgA, sendo a classe da imunoglobulina um fator determinante na eliminao circulatria. A IgG ligada ao antgeno capaz de ativar o complemento pela via clssica e provocar sua reduo gradual da circulao. Porm, os imunocomplexos formados com IgA no ativam o complemento pela via clssica e apresentam uma maior predisposio ao depsito tecidual.
Outros fatores
Existem ainda outros fatores que inuenciam na deposio dos complexos nos tecidos: a carga nos imunocomplexos (aninica versus catinica); a valncia do antgeno; a anidade do antgeno em relao a vrios componentes teciduais; a capacidade de ativao do sistema complemento; a congurao tridimensional dos complexos e fatores hemodinmicos.
Estado funcional do sistema fagocitrio mononuclear (SFM)

O SFM localizado particularmente no fgado e no bao, tem a funo de ltrar e retirar de circulao os imunocomplexos circulantes. Esse processo de eliminao ocorre a partir da xao do C3b do complemento na poro Fc dos anticorpos dos imunocomplexos, seguida pela ligao do C3b aos receptores CR1 dos eritrcitos (Figura 17.1). Estes carregam os imunocomplexos at o SFM para que sejam destrudos. Assim, qualquer interferncia nesse processo, seja por sobrecarga ou por disfuno intrnseca, eleva o tempo de permanncia desses complexos antgeno-anticorpo na circulao e a chance de deposio nos tecidos.
Stios de deposio
Os glomrulos esto entre os tecidos-alvo mais estudados quanto s inuncias que determinam a deposio dos imunocomplexos. No entanto, existem vrios outros stios propensos ao depsito dos complexos: articulaes, pele, corao, zonas de turbulncia em que h alta presso sangnea (plexo coride e bifurcao de artrias), superfcies serosas e pequenos vasos sangneos. Para que os imunocomplexos formados na circulao deixem o meio vascular e depositemse nas paredes dos vasos, necessrio que haja
199
um aumento da permeabilidade vascular. Essa alterao vascular ocorre em virtude da ao dos fragmentos do sistema complemento, que, depois de formados na circulao, induzem a liberao de mediadores vasoativos.
Reao inflamatria causada por imunocomplexos

Uma vez depositados nos tecidos, os imunocomplexos desencadeiam uma resposta inamatria aguda. O evento principal dessa reao a ativao da cascata do sistema complemento e conseqente liberao de substncias biolgicas ativas. A importncia do complemento na patognese da leso tecidual sustentada pela observao do decrscimo de seus nveis sricos durante a fase ativa da hipersensibilidade tipo III. A ativao do sistema complemento promove inamao principalmente pela produo de fatores quimiotticos, que induzem a migrao dos leuccitos polimorfonucleares e moncitos (C5a), e pela liberao de analatoxinas (C3a e C5a), que aumentam a permeabilidade vascular quando se ligam aos mastcitos e baslos, provocando sua desgranulao. Nesse processo, ocorre a liberao de aminas vasoativas e fator ativador de plaquetas (FAP), que induz a agregao plaquetria.
Os imunocomplexos tambm podem interagir diretamente com as plaquetas por meio de receptores para Fc e C3b. Essa interao estimula a liberao de aminas vasoativas bem como a agregao plaquetria, resultando na formao de microtrombos sobre a superfcie exposta do colgeno da membrana basal do endotlio, exacerbando a resposta inamatria. Os leuccitos que so atrados para o stio de inamao pelos fatores quimiotticos so ativados pelo acoplamento de seus receptores de C3b e Fc por imunocomplexos, resultando na liberao de uma srie de mediadores inamatrios, incluindo prostaglandinas e peptdeos vasodilatadores, assim como diversas enzimas lisossmicas (proteases, colagenases e elastases) capazes de digerir a membrana basal, o colgeno, a elastina e a cartilagem dos tecidos (Figura 17.2). Os radicais livres de oxignio produzidos por neutrlos e macrfagos tambm atuam no dano tecidual. A leso conseqente ao desses mediadores denominada vasculite, se ocorrer em vasos sangneos; glomerulonefrite, caso ocorra nos glomrulos renais; artrite, se ocorrer nas articulaes; e assim sucessivamente.
Situaes clnicas de reaes de hipersensibilidade tipo III

Os exemplos clssicos de reaes de hipersensibilidade tipo III so a doena do soro, a reao de Arthus e as doenas auto-imunes (Tabela 17.1).
Antgenos
1
Linfcito B
5
Neutrfilos
6
Imunocomplexos
4
Complemento Anticorpos Plasmcito Agregao plaquetria
Necrose fibrinide
Figura 17.2. Patognese da reao inflamatria mediada por imunocomplexos. 1. Reconhecimento antignico pelo linfcito B. 2. Transformao do linfcito B em plasmcito. 3. Secreo de anticorpos pelo plasmcito. 4. Ligao de antgeno e anticorpo formando imunocomplexos. 5. Atrao de polimorfonucleares. 6. Liberao de substncias vasoativas e lise pelo complemento no stio inflamatrio com leso tecidual.
200
Tabela 17.1. Exemplos de doenas de hipersensibilidade tipo III Doena Doena do soro Reao de Arthus Doenas auto-imunes Composio do imunocomplexo Excesso de antgeno Excesso de anticorpos Auto-anticorpos e antgenos endgenos Tipo de deposio Generalizada Localizada Generalizada Local de deposio Arterolas, glomrulos renais e articulaes Arterolas da derme Arterolas, glomrulos renais e articulaes
Doena do soro
A doena do soro foi descrita inicialmente em pacientes submetidos soroterapia (soro heterlogo geralmente eqino) para tratamento de doenas infecciosas. Atualmente, tornou-se uma doena rara em virtude do advento da antibioticoterapia e da restrio do uso de soro heterlogo a poucas doenas. A doena do soro uma patologia autolimitada aguda causada por uma reao inamatria a imunocomplexos formados por antgenos exgenos (como os antgenos eqinos), constituindo-se no prottipo das doenas sistmicas causadas por imunocomplexos. Depois de transcorridos seis a oito dias da injeo do soro heterlogo, surge o quadro clnico que caracteriza a doena: febre, artralgias, mialgias, vasculite e glomerulonefrite aguda. Ocorre inamao do stio de injeo do soro e pode haver angioedema. Ocasionalmente, h cefalia, nuseas, vmitos e comprometimento neurolgico (mononeurite). O acometimento cardaco ou renal grave incomum. importante salientar que a dose de antgeno administrada preditora da gravidade da doena do soro. Os antgenos estranhos induzem a produo de anticorpos, levando formao de imunocomplexos circulantes. Esses complexos so formados com excesso de antgeno, pois a quantidade de anticorpos formados muito inferior aos antgenos, dicultando a xao do complemento. Alm disso, o tamanho pequeno ou intermedirio dos complexos circulantes diculta a sua eliminaTabela 17.2. Reao inflamatria da doena do soro Reao inicial Ag e Ac combinam-se formando complexos imunes Complexos Ag-Ac ativam o complemento e promovem a liberao de histamina por basfilos e plaquetas Aumenta a permeabilidade vascular, e a resposta inflamatria se inicia
o pelas clulas do SFM. Como conseqncia, h forte tendncia desses imunocomplexos deposio tecidual. Entretanto, uma vez depositados na membrana basal de vasos, os complexos acumulam-se formando agregados de anticorpos e adquirem a capacidade de ativar o sistema complemento, desencadeando a reao inamatria (Tabela 17.2). Esse processo resulta na queda dos nveis totais de complemento srico. Os achados laboratoriais so: leve leucocitose; aumento do nmero de plasmcitos na medula ssea (podendo ser encontrados no sangue); eosinolia; aumento da velocidade de eritrossedimentao ou de sedimentao globular (VSG); presena de imunocomplexos circulantes e diminuio do complemento. O diagnstico clnico, com histria compatvel e sinais e sintomas tpicos. A dosagem do complemento e a deteco de anticorpos sricos IgG e IgE por imunouorescncia so ferramentas auxiliares utilizadas na conrmao diagnstica. A doena do soro benigna e tem bom prognstico, pois a quantidade de anticorpos formados aumenta e facilita a eliminao dos imunocomplexos pelo sistema fagocitrio (Figura 17.3). Raramente ocorrem complicaes, sendo a principal delas a obstruo respiratria por edema de laringe. Pode ocorrer uma forma crnica de doena do soro mediante administrao repetida de baixas doses de antgenos. Sua cronicidade se deve elevada concentrao antignica que estimula continuamente a formao de anticorpos.
Reao tardia Complexos Ag-Ac depositam-se na parede dos vasos sangneos Complexos Ag-Ac ativam o complemento, estimulam plaquetas a formar microtrombos, atraem neutrfilos e estimulam a liberao de enzimas lisossmicas Dano sustentado na parede dos vasos sangneos
201
Complemento Antgenos Complexos imunes Leses teciduais Anticorpo livre
4 6
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Dias aps injeo do antgeno
Figura 17.3. Correlao temporal entre as leses e os nveis de Ag, Ac e complemento na doena do soro.
A prtica atual de utilizao de antibioticoterapia em altas doses propiciou o surgimento de uma doena iatrognica clinicamente semelhante doena do soro clssica. Todavia, tal patologia caracteriza-se por uma apresentao clnica mais branda e no se acompanha de diminuio dos nveis sricos de complemento. Trata-se de uma doena imunolgica reacional s drogas administradas, na qual ocorre a formao de anticorpos contra haptenos efetivos, como antibiticos -lactmicos e sulfonamidas, aps a conjugao espontnea destes com protenas carreadoras.
Reao de Arthus
A reao de Arthus refere-se a um modelo experimental em que uma leso localizada induzida por imunocomplexos. Essa reao foi descrita por Maurice Arthus, em 1903, quando observou que injees intradrmicas de um antgeno protico em coelhos hiperimunizados levava a um processo inamatrio local que progredia para uma leso necrtica hemorrgica e ulcerao. Essa reao caracterizada por inamao cutnea localizada se dava em resposta deposio de imunocomplexos em vasos sangneos da derme com conseqente vasculite aguda e necrose tecidual. Tal reao rara em humanos e ocorre apenas quando h altos nveis sricos de anticorpos, principalmente IgG. medida que o antgeno injetado na derme migra em direo parede vascular, ele se liga aos anticorpos, e imunocomplexos grandes so formados na parede dos vasos drmicos. A partir
da ligao antgeno-anticorpo, surgem os fenmenos inamatrios caractersticos da hipersensibilidade tipo III. A leso vascular resultante mediada pela ativao do complemento, seguida de recrutamento e estimulao celular. Na reao de Arthus, a ativao de neutrlos mais efetiva, uma vez que a liberao de enzimas lisossmicas e radicais livres de oxignio por essas clulas leva necrose brinide da parede dos vasos, podendo produzir hemorragia. A ativao plaquetria que ocorre por meio da liberao de FAP pelos mastcitos e baslos ou diretamente por imunocomplexos tambm mais pronunciada, causando trombos plaquetrios com neutrlos nos vasos da derme e determinando uma vasculite seguida de isquemia e necrose tecidual. Ocorre, assim, um desequilbrio na coagulao com uma concentrao de plaquetas nos trombos dos pequenos vasos. Essas alteraes da hemostasia, com o aumento da permeabilidade vascular, causam o edema e a hemorragia (Figura 17.4). As manifestaes clnicas da reao de Arthus so os sinais tpicos de inamao: edema intenso, eritema, calor e dor palpao, somados necrose e hemorragia, surgindo em poucas horas, com pico entre quatro e dez horas aps a inoculao do antgeno e localizando-se no seu stio de injeo na pele. Alm dessa forma clssica, pode ocorrer uma forma leve de reao de Arthus caracterizada por leve eritema e endurecimento no local da injeo. Essa forma freqentemente est associada terapia de dessensibilizao a alrgenos, na qual os nveis de anticorpos so insucientes para causar a forma clssica. A ocorrncia de necrose hemorrgica no stio de injeo de uma droga ou no local da picada de um inseto pode sugerir uma reao de Arthus, mas a distino com uma reao txica ou uma infeco secundria requer evidncias laboratoriais. O prognstico da reao de Arthus bom, havendo regresso da resposta inamatria em poucos dias. Essa limitao inamatria resultante da migrao dos macrfagos ao stio tecidual. Estes substituem os neutrlos em 12 a 24 horas e so capazes de eliminar os imunocomplexos circulantes. Assim como a reao de Arthus, a analaxia (reao de hipersensibilidade tipo I) tambm pode ocorrer aps a inoculao intradrmica de um antgeno. Por isso, importante destacar as diferenas entre essas duas doenas (Tabela 17.3).
Nvel srico de reagentes (Escala LOG)
202
Pele
6
Injeo de antgeno
Resoluo
Hemorragia Cicatrizao (endarterite)
Anafilaxia e quimiotaxia
+ Complemento Reao antgeno-anticorpo Necrose fibrinide
3 4
Liberao de enzimas lisossmicas pelos neutrfilos
Figura 17.4. Etapas da reao de Arthus. 1. Injeo do antgeno. 2. Reao antgeno-anticorpo. 3. Anafilaxia/quimiotaxia. 4. Liberao de enzimas lisossmicas. 5. Necrose fibrinide. 6. Cicatrizao ou hemorragia ou resoluo.
Tabela 17.3. Diferenas entre reao anafiltica e reao de Arthus Reao anafiltica Reao imediata e fugaz Apresenta anticorpo fixo a clulas e a reao pode ocorrer na ausncia de anticorpos circulantes No necessita de anticorpos precipitantes No requer complemento As alteraes vasculares so causadas por mediadores solveis, no havendo formao e precipitao de imunocomplexos na parede dos vasos acometidos O fenmeno principal o aumento da permeabilidade capilar, com intensidade moderada Necessita de sensibilizao prvia Reao de Arthus Reao lenta, requer horas (4-10h) para alcanar seu mximo e dias para desaparecer No necessita de anticorpos fixados em tecidos e a reao no se processa na ausncia de anticorpos circulantes Necessita de anticorpos precipitantes Requer complemento As alteraes vasculares so desencadeadas pela formao e precipitao de imunocomplexos na parede dos vasos comprometidos Apresenta edema intenso, hemorragia, infiltrado celular, principalmente neutrfilos e, nos casos mais graves, isquemia com necrose e perda de tecido na rea afetada Necessita de imunizao, mas no sensibilizao prvia
Doenas auto-imunes
Nas patologias auto-imunes, ocorre a produo contnua de auto-anticorpos contra antgenos prprios do organismo, gerando uma prolongada formao de imunocomplexos. Isso ocasiona uma
sobrecarga do sistema fagoctico mononuclear, eritrcitos e sistema complemento, responsveis pela remoo dos complexos. So exemplos o lpus eritematoso sistmico, a artrite reumatide, a poliarterite nodosa e outras vasculites graves.
203
Glomerulonefrite ps-infecciosa aguda A glomerulonefrite ps-infecciosa aguda uma complicao que ocorre, com maior freqncia, por determinadas cepas de estreptococo -hemoltico do grupo A denominadas nefritognicas por causarem sndrome nefrtica. Em alguns casos, pode estar relacionada a infeces estaloccicas (por exemplo, endocardite estaloccica aguda) e, mais raramente, resultante de infeces virais (por exemplo, hepatite B) ou parasitrias (por exemplo, malria). O pico de incidncia dessa patologia ocorre na infncia, dos 6 aos 10 anos de idade, mas pode acometer indivduos de qualquer faixa etria, estando os casos mais graves entre os adultos. No inverno, freqentemente observada aps faringite estreptoccica, embora possa ser conseqente a infeces em outros stios, como a pele (impetigo). Nos pases desenvolvidos, sua incidncia vem diminuindo, porm ainda uma das doenas renais mais comuns da infncia. A glomerulonefrite ps-infecciosa uma doena mediada por imunocomplexos e caracterizase por uma reao inamatria do parnquima renal desencadeada pela deposio de complexos imunes formados com antgenos do microrganismo (geralmente estreptoccico). Existe um perodo de latncia de 6 a 21 dias entre a infeco e o surgimento dos sintomas de sndrome nefrtica, sendo esse perodo correspondente ao intervalo de tempo necessrio para a produo de anticorpos especcos. Os complexos imunolgicos depositados nos glomrulos renais ativam o sistema complemento e iniciam uma resposta inamatria. A ativao to intensa que mais de 90% dos pacientes desenvolvem hipocomplementemia devido ao consumo dentro dos glomrulos. A microscopia ptica revela glomrulos muito aumentados, com espao de Bowman comprimido, inltrao difusa de moncitos e neutrlos e proliferao de clulas endoteliais, mesangiais e epiteliais, o que determina a ocluso da luz dos capilares. Na imunouorescncia, so observados depsitos granulares focais e esparsos de IgG, IgM e C3 no mesngio e ao longo da membrana basal. Os aglomerados de imunocomplexos podem ser vistos microscopia eletrnica como depsitos discretos, amorfos e densos, com aparncia seme-
lhante a corcovas de camelo (humps) e situados na superfcie epitelial da membrana basal. O quadro clnico da glomerulonefrite ps-infecciosa caracteriza-se por mal-estar, febre, nuseas, oligria, hematria, edema periorbitrio e hipertenso leve moderada. O exame qualitativo de urina revela proteinria e presena de cilindros hemticos e leucocitrios. H aumento dos ttulos sricos de anticorpos especcos para antgenos estreptoccicos como antiestreptolisina, ASLO (antistreptolysin O antiestreptolisina O), anti-hialuronidase (AHT), antiestreptoquinase e anti-DNAse. A diminuio do C3 srico durante a sndrome aguda, retornando ao normal com uma a duas semanas, tpica. O diagnstico realizado na presena de uma histria clnica clssica e achados laboratoriais compatveis. O prognstico bom, ocorrendo resoluo espontnea da nefrite em 95% dos casos. Contudo, a hematria e a proteinria podem persistir durante alguns meses. Alguns pacientes podem apresentar alteraes no sedimento urinrio durante anos aps a infeco. Nos outros 5%, desenvolve-se a glomerulonefrite rapidamente progressiva. Pneumonite por hipersensibilidade A pneumonite por hipersensibilidade, tambm chamada de alveolite alrgica extrnseca, compreende um grupo de distrbios pulmonares que se desenvolvem devido a uma deposio localizada de complexos imunes. A hipersensibilidade uma conseqncia, na maioria das vezes, da inalao de poeiras orgnicas contendo antgenos formados por esporos de bactrias termoflicas, fungos verdadeiros, protenas animais ou produtos bacterianos. A doena pulmonar do fazendeiro, por exemplo, uma pneumonite causada por inalao de poeiras geradas pelo feno mofado, que permite a rpida proliferao de actinomicetos termoflicos. Nos indivduos sensibilizados por exposio repetida a esses antgenos, a presena de grande quantidade de anticorpos especcos leva formao de imunocomplexos, que se depositam nos capilares dos alvolos. A partir do depsito, tem incio uma reao inamatria local. Os pacientes acometidos apresentam tosse e dispnia intensa algumas horas aps a inalao do antgeno. A doena do criador de pombos (tambm denominada de doena do criador de aves), pro-
204
vocada por protenas do soro, excretas ou penas de aves, tem uma patogenia semelhante. Esses exemplos de doenas patologicamente similares no esgotam o conjunto chamado pneumonite de hipersensibilidade. importante ressaltar que a resposta imunolgica aos antgenos extrnsecos envolve tanto reaes de imunocomplexos como reaes de hipersensibilidade do tipo IV. As manifestaes clnicas so variadas e caracterizam-se por ataques agudos e recorrentes de febre, dispnia, tosse e leucocitose. A radiograa de trax com inltrados nodulares e difusos e os testes de funo pulmonar demonstrando um distrbio restritivo agudo podem auxiliar no diagnstico. O reconhecimento precoce dessas doenas no incio do curso clnico extremamente importante, uma vez que a progresso para uma doena pulmonar brtica crnica pode ser evitada por meio da remoo do agente ambiental. Doena de Berger A doena de Berger ou nefropatia por IgA uma glomerulonefrite causada pelo acmulo de imunocomplexos compostos predominantemente de IgA. Os mecanismos precisos de acmulo e os antgenos envolvidos ainda no so conhecidos. Entretanto foram detectados
nveis sangneos elevados e complexos imunes formados por IgA nos pacientes acometidos por essa doena descrita primeiramente por Jean Berger. Acredita-se que esses indivduos produzam alta quantidade de IgA, que poderia no ser to eciente quando expostos a uma infeco dos tratos respiratrio ou gastrintestinal. Assim, os anticorpos se combinariam com os microrganismos infectantes (antgenos) e dariam origem grande quantidade de complexos que se depositam nos glomrulos. Estudos tm sugerido que os imunocomplexos contendo IgA dentro do mesngio ativam o complemento por meio da via alternativa. A doena de Berger a forma mais comum de glomerulonefrite no mundo e apresenta maior incidncia em pases asiticos. mais comum em homens jovens, com um pico de idade entre 15 e 30 anos. As manifestaes clnicas so variveis e incluem hematria microscpica assintomtica, hematria macroscpica intermitente, sndrome nefrtica e insucincia renal. A resoluo completa rara, sendo mais freqente um curso clnico marcado por perodos de remisso agudizados por infeces do trato respiratrio. Cerca de 20% dos pacientes evoluem lentamente para a insucincia renal terminal aps dez anos.
Gorczynski R, Stanley J. Imunologia clnica. 1a ed. Reichmann & Affonso Editores, 2001, pp. 186-201. Henry JB. Diagnsticos clnicos e tratamento por mtodos laboratoriais. 19 ed. So Paulo, Manole Ltda., 1999, pp.851-76. Miller LE, Ludke HR, Peacock JE, Tomar RH. Manual of laboratory immunology. 2 ed. Lea & Febiger, 1991, pp. 31-70. Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BD, Shearer WT, Strober W. Clinical immunology Principles and Practice. 1a ed. Mosby Year Book, Inc, 1996, pp. 2083-219 Rose NR, Macrio EC, Folds JD, Lane HC, Nakamura RM. Manual of clinical laboratory immunology. 6 ed. American Society for Microbiology, 2001, pp. 1-74. Scroferneker ML, Pohlmann PR. Imunologia Bsica e Aplicada. 1a ed. Sagra- Luzzaro, 1998, pp. 238-64. Sheehan C. Clinical immunology Principles and laboratory diagnosis. 2a ed. 1997, pp. 115-202. Stites DP , Terr AI, Parslow TG. Medical immunology. 9a ed. Appleton & Lange, 1997, pp. 211-320.
Bibliografia
Abbas AK, Lichtman AH. Diseases caused by immune responses: hypersensitivity. In: Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and Molecular Immunology. 5.ed. New York: W. B. Saunders, 2003. pp. 411-31. Burtis C, Ashwood ER. Tietz textbook of clinical chemistry. 3a ed. W.B.- Saunders Company, 1999, pp. 94-112 e pp. 205-24. Chapel H, Haeney M, Misbah S, Snowden N. Imunologia para o clnico. 4a ed. Revinter, 2003, pp. 314-32. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. O Rim. In: Bases patolgicas das doenas. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pp. 999-1066. Fernndez N, Jancar S, Snchez CM. Blood and endothelium in immune complex-mediated tissue injury. In: Trends in Pharmacological Sciences 2004; (10)25:512-17. Ferreira AW, vila SLM. Diagnstico laboratorial das principais doenas infecciosas e auto-imunes. 2 ed. Guanabara Koogan, 2001, pp. 1-8 e 9-48. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Imunologia Kuby. 4a ed. Revinter, 2002, pp. 149-68.
Reaes de hipersensibilidade tipo IV

Jlia Rostirolla Schmitt Maria Lcia Scroferneker
Introduo
A reao de hipersensibilidade tipo IV tambm conhecida como reao de hipersensibilidade tardia (RHT) e caracteriza-se pela utilizao da imunidade celular (linfcitos T) como via efetora. Assim, ela no pode ser transferida de uma pessoa sensibilizada para outra no-sensibilizada atravs de anticorpos sricos. Representa uma imunidade protetora contra patgenos intracelulares, entretanto, se exagerada, pode gerar efeitos deletrios, atacando clulas do prprio organismo. Existem dois tipos bsicos de linfcitos: os linfcitos B, responsveis pela imunidade humoral por meio da produo de anticorpos, e os linfcitos T, responsveis pela imunidade celular. Estes ltimos subdividem-se em linfcitos TH CD4+, que podem ser TH0, 1 ou 2, linfcitos TC-CD8+ (ou citotxicos) e TS-CD8- (ou supressores). A reao de hipersensibilidade tardia dividida em trs fases: sensibilizao, fase efetora (ou inamatria) e resoluo. Para que ocorra o desfecho clnico, necessria uma sensibilizao prvia dos linfcitos TH. O passo central para o desenvolvimento da hipersensibilidade tipo IV a apresentao antignica na qual os LTH0 se transformam em TH1. O IFN- o mediador da RHT, aumentando a ativao fagoctica dos macrfagos e a expresso de MHC-II, secretando ainda TNF, IL-1 e IL-12. O TNF aumenta a secreo de prostaciclina (vasodilatador), IL-8 e PE selectina (molculas de adeso de linfcitos e moncitos). A IL-12 produzida pelos macrfagos e clulas dendrticas durante a apresentao antignica, induzindo a diferenciao de LTH0 em LTH1, alm de induzir a secreo de IFN- pelos LT e clulas NK. Existem trs tipos bsicos de reaes de hipersensibilidade tardia: de contato (48 a 72 horas), tuberculnica (48 a 72 horas) e granulomatosa (21 a 28 dias). As reaes iniciam-se quando antgenos so aplicados diretamente na pele ou injetados via intradrmica, ativando de formas diferentes o sistema imunolgico.
Dermatite de contato
A dermatite de contato uma reao geralmente eczematosa e pruriginosa que pode ocorrer em qualquer regio do corpo, embora seja mais freqente em mos, ps e face reas associadas com exposio ocupacional, uso de sapatos e maquiagens, respectivamente. A exposio ocupacional destaca-se entre donasde-casa que utilizam detergentes e sabes em p, trabalhadores que manejam comidas cruas (especialmente frutos-do-mar), ltex e couro.
206
A reao de hipersensibilidade tardia tipo dermatite de contato se inicia quando haptenos penetram na pele e ligam-se a protenas plasmticas presentes nos capilares da derme, que atuam como carreadores. Ocorre a seguir a internalizao do complexo hapteno-protena pelas clulas dendrticas, as quais expressam CD1 e MHC-II, atuando como clulas apresentadoras de antgeno (APC), e possuem receptores para a frao Fc dos anticorpos e complemento. Estas migram para a regio paracortical dos linfonodos regionais e ali apresentam o complexo hapteno-protena para o linfcito T CD4+, formando linfcitos T CD4+ de memria. Durante esse processo, os queratincitos induzidos por haptenos liberam citocinas inamatrias como IL-1, fator de necrose tumoral (TNF-) e fator estimulante de colnias de macrfagos e granulcitos (GM-CSF), ativando as clulas dendrticas que produzem IL-1, IL-6, IL-12 e induzindo sua migrao juntamente com o complexo hapteno-carreador aos linfonodos, aumentando a expresso do MHC-I e II, molculas de adeso, e amplicando a apresentao antignica. Essa primeira fase conhecida como sensibilizao e possui durao mdia de 10 a 14 dias (Figura 18.1). Apesar de a hipersensibilidade de contato (HC) fazer parte do grupo das RHT, estudos recentes
apontam diferenas nas suas siopatogenias. A RHT mediada por MHC-II e LTH, mas dados recentes apontam para a HC mediada por MHC-I e LT-citotxicos, tendo os LTH efeito supressor na HC, e o contrrio se sucedendo na RHT. Um fato que suporta a hiptese o de que pacientes sidticos em estgio terminal podem desenvolver dermatite de contato, mas no RHT tipo tuberculnica. Sabe-se tambm que as clulas dendrticas no so as nicas APCs que podem realizar a apresentao antignica, h tambm os queratincitos, os mastcitos da derme e as clulas endoteliais, embora esses o faam via MHC-I e linfcitos T-citotxicos. Ainda sobre a fase de sensibilizao, experimentos mostram a capacidade dos haptenos de induzir a produo de LT-citotxicos e supressor e que altas doses de hapteno produzem ambos os tipos celulares, suprimindo a HC, enquanto baixas doses deste estimulam apenas LT-citotxicos. A fase efetora a fase de recrutamento de clulas inamatrias para o local de aplicao do hapteno na pele. Ocorre quando o indivduo previamente sensibilizado entra novamente em contato com o antgeno. Forma-se novamente o complexo hapteno-protena, o qual internalizado pelas clulas dendrticas que saem da epiderme e levam o complexo at a derme,
Hapteno
Carreador
Clulas de Langerhans
IFN-
Citocinas pr-inflamatrias Arterola Vnula Linftico Tempo
Figura 18.1. Fases da RHT: o complexo hapteno-carreador processado pelas clulas de Langerhans e apresentado para os linfcitos TH que, por sua vez, ativaro os mecanismos efetores da resposta imune.
207
onde apresentado aos LTH de memria. Esses liberam interferon (IFN-) que induz a expresso de ICAM-1 e MHC-II na membrana dos queratincitos e clulas endoteliais dos capilares e induz a produo de IL-1, IL-6 e GM-CSF pelos queratincitos. Alm disso, tambm liberam histamina, serotonina, xido ntrico e prostaglandinas (principalmente PGE), os quais ativam o endotlio local e atraem leuccitos. Desse modo, amplica-se a resposta inamatria e, em 4 a 8 horas, clulas mononucleares (linfcitos TH noespeccos e poucos LT-citotxicos) inltram capilares e a epiderme. Os LTH de memria ainda, atravs da secreo de IFN-, ativam macrfagos aumentando a expresso de molculas co-estimulatrias e secretam IL-2 que realiza a expanso clonal de LT especcos. Em 48 horas, chegam os macrfagos e, de 48 a 72 horas, inicia-se a fase de resoluo com as respostas inibitrias atravs da produo de prostaglandina E (PGE), TGF- pelos mastcitos da derme e a degradao do complexo hapteno-protena-LTH. O peptdeo associado ao gene da calcitonina e o hormnio melancito-estimulante tambm participam da fase de resoluo. A IL-1 inibe o metabolismo dos macrfagos e a IL-10 diminui a expresso de MHC-II, a produo de citocinas e a proliferao clonal de LTH1. Clulas dendrticas podem, ainda, ser inativadas pelos raios ultravioleta, razo pela qual as dermatites de contato costumam melhorar aps a exposio solar. Parece que a IL-4 possui efeito supressor na dermatite de contato com vias efetoras no bem estabelecidas. A heterogeneidade dos resultados experimentais na dermatite de contato pode-se dever aos diferentes tipos de respostas (LTH, LT-citotxico ou LT-supressor) de acordo com os diferentes tipos de imungenos. Alm disso, o contato com alrgenos nem sempre resulta em dermatite de contato em indivduos sensibilizados e determinadas reas da pele no so afetadas apesar do contato, o que sugere que outros fatores, alm do alrgeno especco, so necessrios para o desencadeamento da resposta efetora na HC.
Tuberculnica
O exemplo clssico de RHT tuberculnica o teste de Mantoux ou PPD. A tuberculose uma das principais causas de morte por infeco no mundo, e o nmero de pa-
cientes com a doena ativa aumentou signicativamente nos ltimos anos devido concomitncia da infeco HIV-tuberculose e ao desenvolvimento de microrganismos resistentes a mltiplas drogas. A doena causada pelo Mycobacterium tuberculosis e a estimativa de que 20% a 43% da populao mundial seja portadora assintomtica. A vacina BCG (extrato do Mycobacterium bovis) protege contra as formas graves da doena, mas no previne a primo-infeco. Noventa por cento dos indivduos infectados permanecem com infeco latente e no desenvolvem sintomas da doena, entretanto situaes que perturbem o status imunolgico do indivduo podem propiciar a reativao, que ocorre em menos de 10% dos casos, como: infeco pelo HIV, desnutrio, idade avanada, uso de medicaes imunossupressoras (corticosterides, terapia anti-TNF), gastrectomia, silicose e diabetes melito. O screening para indivduos de baixo risco para adquirir a infeco no recomendado. O teste de Mantoux o mtodo de escolha para o rastreamento, porm no faz distino entre doena ativa e passada. Consiste num teste cutneo com 0,1 ml de derivado protico puricado (PPD), contendo cinco unidades de tuberculina injetadas intradermicamente na face anterior do antebrao. A medida transversa da indurao (indica sensibilizao prvia de LT de memria) na pele deve ser mensurada aps 48 a 72 horas por um tcnico experiente. Em geral, leva de 2 a 10 semanas aps a infeco para que haja a converso cutnea do teste. Falsopositivos no Mantoux ocorrem em indivduos previamente vacinados e naqueles com infeco por outras micobactrias. Falso-negativos resultam de m tcnica, infeces concomitantes, desnutrio, idade avanada, desordens imunolgicas, vacinas feitas com vrus, neoplasias de tecido linfide, terapia com corticosterides, estresse agudo, insucincia renal crnica, infeco pelo HIV e tuberculose fulminante (Tabela18.1). A resposta imune inicia quando o M. tuberculosis chega ao espao alveolar e encontra macrfagos, sendo internalizado e levado aos linfonodos regionais, onde apresentado aos linfcitos TH e T-citotxicos. H uma hiptese alternativa na qual o Mycobacterium causaria eroso direta do epitlio pulmonar com disseminao para o interstcio e capilares, tendo os macrfagos papel de carreadores do bacilo at o tecido linftico associado aos brnquios (Balt). Na hiptese clssica, h a liberao de
208
Tabela 18.1. Classificao do CDC para teste tuberculnico positivo Tamanho da indurao 5 mm 1. Indivduos HIV-positivos 2. Contato recente com indivduos com tuberculose ativa 3. Pacientes com alteraes fibrticas radiografia sugestivas de tuberculose prvia 4. Pacientes transplantados e com outras imunossupresses (recebendo o equivalente a > 15 mg/d de prednisona por um ms ou mais) 10 mm 1. Imigrantes recentes (< 5 anos) de pases com alta prevalncia de tuberculose (como sia, frica, Amrica Latina) 2. Usurios de drogas endovenosas HIV-negativos 3. Trabalhadores de laboratrios de micobacteriologia 4. Moradores e trabalhadores de instituies penitencirias; asilos; hospitais e outras instituies de sade; casas de abrigo para pacientes com SIDA e indigentes 5. Pessoas com as seguintes condies mdicas que aumentam o risco para tuberculose: gastrectomia, 10% abaixo do peso ideal, bypass jejunoileal, diabetes melito, silicose, insuficincia renal crnica, algumas doenas hematolgicas (como leucemias, linfomas), e outras neoplasias malignas (como carcinoma de cabea ou pescoo e pulmo) 6. Crianas < 4 anos ou crianas e adolescentes expostos a adultos de grande risco 15 mm 1. Pessoas sem fatores de risco para tuberculose Observao 1: uma reao tuberculnica considerada positiva se o dimetro transverso da rea indurada alcana o tamanho requerido para o grupo especfico. Todas as outras reaes so consideradas negativas Observao 2: pessoas que esto sob alto risco e so testadas ao ingressar num emprego, uma indurao > 15 mm considerada positiva
Adaptado de: Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44(RR-11):19.
linfcitos T e B, clulas dendrticas, macrfagos e broblastos migram para a regio pulmonar infectada, culminando na posterior formao do granuloma. Sabe-se que o TNF, produzido por macrfagos ativados, tem atividade antimicrobiana essencial (reguladora da expresso de quimiocinas e seus receptores, molculas de adeso, modulao da migrao celular), mantendo a resposta granulomatosa em sua forma latente. Moncitos so a maioria do inltrado celular (80% a 90%) local, e a proporo de LTH e LT-citotxicos de 2:1. Na RHT tuberculnica, os macrfagos so a principal APC, embora tambm se encontrem clulas dendrticas. Os primeiros tm papel central, pois so as clulas efetoras responsveis pela morte das bactrias intracelulares, mas tambm o hbitat onde reside o bacilo resistente. O macrfago, aps a ativao por citocinas, reduz o pH intrafagossomal e expe o bacilo ao oxignio e seus radicais livres. A leso tuberculnica dura geralmente 5 a 7 dias, mas, se houver persistncia da micobactria, pode-se desenvolver uma reao granulomatosa. H diversos mecanismos imunolgicos para a persistncia bacilfera: a) atenuao do processamento antignico; b) impedimento da maturao do fagossomo; c) seqestro intracelular de dmeros do MHC-II; d) inibio da expresso do gene indutor de IFN e do ativador do MHC-II; e) transformao dos radicais livres de O2 em metablitos menos txicos; f) impedimento da fuso dos macrfagos contendo o Mycobacterium com os lisossomos. Experimentos em animais sugerem que o aumento da IL-10 (principalmente produzida pelos macrfagos) no stio da infeco conjuntamente com a diminuio do TNF sistmico pode ser o evento-chave na reativao da doena. Parece que a produo precoce de IFN- pelo LTH pode determinar o desfecho da infeco, e que os LTH possuem outras funes protetoras contra o M.tuberculosis como a apoptose de macrfagos infectados via Fas-Fas ligante. Em indivduos HIV positivos, a depleo de LTH diminui a produo de IFN- com diminuio da atividade macrofgica e reativao da infeco. Caso haja excessiva multiplicao bacilfera, h perda da estrutura granulomatosa, necrose e cavitao (Figura 18.2).
IL-1 pelos macrfagos, a qual induz a produo de IL-2 nos LT, realizando a expanso clonal de linfcitos especcos e a liberao de IL-12 pelos macrfagos, estimulando a secreo de IFN- pelos LTH, amplicando a atividade macrofgica para a eliminao do Mycobacterium intracelular e produzindo TNF- e mais IL-1. Citocinas pr-inamatrias agem nas clulas endoteliais dos vasos sangneos da derme e induzem a expresso de molculas de adeso E-selectina, ICAM-1 e VCAM-1. Estas ligamse em receptores nos leuccitos (integrinas LFA-1 e VFA-1), recrutando-os para o local da inamao. Em quatro horas, chegam os neutrlos, em 12 horas moncitos e LT. Esse inltrado rompe as bras de colgeno e tem seu pico em 48 horas com a expresso de MHC-II nos queratincitos. Assim,
209
4h
12 h
48 h
Epiderme Derme Expresso de MHC-II Inflamao e edema
Tuberculina
TNF
Capilar E-selectina ICAM-I VCAM-I
Figura 18.2. Esquema das etapas do teste tuberculnico.
Granulomatosa
A RHT granulomatosa ocorre devido persistncia de microrganismos ou partculas no destrudas no interior dos macrfagos aps uma reao tipo tuberculnica. Como resultado, o inltrado perivascular linfoctico substitudo por macrfagos, os quais sofrem transformao morfolgica e formam os granulomas imunolgicos ou de corpo estranho. O primeiro formado por clulas epiteliides caractersticas (macrfagos ativados cronicamente, com abundante retculo endoplasmtico e secretores de TNF, amplicando a resposta), as quais podem fundir-se e formar clulas gigantes multinucleadas (clulas de Langhans), cercadas, ainda, por linfcitos e broblastos. Granulomas de corpo estranho podem ser desencadeados por materiais como a slica, o talco (associado a abuso de drogas endovenosas) e os os de suturas e diferem do tipo imunolgico pela ausncia de linfcitos. Granulomas imunolgicos esto presentes na tuberculose, esquistossomose, histoplasmose, goma siltica, doena de Crohn, reaes a zircnio, berlio, de Kveim na sarcoidose e a de Mitsuda para hansenase, entre outros. A principal doena que exemplica a reao granulomatosa a hansenase. A hansenase uma infeco crnica causada pelo Mycobacterium leprae, parasita intracelular obrigatrio, de multiplicao lenta e sem cultura in vitro reproduzvel. Permanece vivel vrios
dias ex vivo. A doena mais comum em pases pobres, de clima tropical, no sexo masculino. A prevalncia mundial de 1,25:10.000 habitantes e pases como ndia, Brasil, Burma, Indonsia, Madagscar e Nepal so os mais afetados, concentrando 83% dos casos registrados. Reservatrios no humanos so ratos, tatus e macacos. A transmisso ocorre principalmente pelo aerossol da secreo nasal que penetra na mucosa respiratria, no atravessando pele intacta. O principal fator de risco determinante da transmisso a proximidade de pacientes com a doena contactantes domsticos tm risco bastante aumentado de adquirir a doena e devem receber prolaxia com 2 doses da vacina BCG. Sabe-se que o perodo de incubao varia de alguns meses at 30 anos. O M. leprae no secreta toxinas, sua virulncia est associada s propriedades da parede celular. O anticorpo contra o cido glicolipdico-fenlico I (antgeno da parede celular) reete carga bacilfera, mas no confere imunidade. A apresentao clnica varia conforme a resposta imunolgica do paciente de acordo com um espectro de doena que vai da forma tuberculide at a lepromatosa. O tipo tuberculide possui mculas hipopigmentadas ou leses eritematosas anestsicas com margens elevadas ou placas com centro tendendo a cura. J o tipo lepromatoso, conhecido como hansenase anrgica devido irresponsividade do sistema imune, apresenta-se
210
com mculas, ppulas e ndulos eritematosos disseminados, sem granulomas organizados, com espessamento da epiderme, tendncia a cronicidade e complicaes em longo prazo. A resposta imune celular fundamental na defesa contra o patgeno e determina a extenso da doena. A resposta imune celular vigorosa contra o Mycobacterium na forma tuberculide limita a doena a poucas leses (granulomas bem delimitados) com ativao da via LTH1, secreo de IL-2 e INF-. O subtipo lepromatoso possui nveis baixos de IL-12 ou uma irresponsividade dos LT a esses nveis, reduzindo a resposta LTH1, assim predominando a via LTH2 com produo de IL-4, IL-5 e IL-10 e aumentando a resposta imune humoral. Outras vias da imunidade que contribuem no combate ao patgeno so a apresentao antignica via CD1 e a da granulolisina (protena antimicrobiana expressa por linfcitos T na resposta imune tuberculide). Segundo a OMS, a hansenase classicada em paucibacilfera (cinco ou menos leses na pele, sem bacilos nas amostras coletadas) e multibacilfera (seis ou mais leses com positividade ou no nas amostras). O bacilo tem predileo pelas clulas de Schwamm dos nervos perifricos, mais especicamente pela laminina, onde se replica e forma imunocomplexos que so reconhecidos por LT. Assim, ocorre aumento da resposta inamatria local e conseqente mononeurite mltipla (neuropatia autonmica motora e sensorial). Os nervos mais acometidos so, em ordem de freqncia, os dos ps, mos e rosto. A neurite, se no tratada, pode causar paralisias irreversveis. A prevalncia de neuropatia clinicamente detectvel de 10% na doena paucibacilfera e 40% na multibacilfera. Podem, ainda, ser produzidos anticorpos, no protetores, os quais formam imunocomplexos com antgenos livres, podendo
desencadear o eritema nodoso, irite, orquite, dactilite, artrite, vasculite e glomerulonefrite. O diagnstico clnico e baseado na positividade de um ou mais sinais cardinais da doena: a) leses hipopigmentadas ou eritematosas com sensibilidade diminuda; b) espessamento de nervo perifrico acompanhado de alterao de sensibilidade; c) bacilo lcool-cido resistente em amostras de pele ou bipsia. Entretanto, o padroouro para diagnstico a histologia. A preveno parcial da doena foi adquirida com a vacinao BCG (M. tuberculosis e leprae possuem antgenos comuns), entretanto, uma vacina DNA especco custo-efetiva ainda no est disponvel. A reao de Mitsuda determina a reatividade de pacientes sensibilizados, estando associada alta resistncia infeco quando positiva (Tabela 18.2).
Tabela 18.2. Reao de Mitsuda Estgio 1 (24 a 48 horas) ou reao de Fernandez (hipersensibilidade tardia tuberculnica por injeo do antgeno) Negativa: ausncia de reao ou eritema sem edema ou com edema de dimetro < 5 mm Duvidosa: eritema/edema de dimetro entre 5 mm e 10 mm Positiva fraca: eritema/edema de dimetro > 10 mm e < 15 mm Positiva moderada: eritema/edema de dimetro entre 15 mm e < 20 mm Positiva forte: eritema/edema de dimetro > 20 mm Estgio 2 (2 a 4 semanas) ou reao de Mitsuda (mensurao do granuloma) Negativa: ausncia eritema ou edema Duvidosa: eritema/edema < 3 mm Positiva fraca: infiltrado com dimetro ente 3 mm e 5 mm Positiva: infiltrado com dimetro > 5 mm Positiva forte: ulcerao
Bibliografia
Abulafia J, Vignale RA. Leprosy: accessory immune system as effector of infectious, metabolic, and immunologic reactions. Internal Journal of Dermatology 2001; 40:673-87. Brasil. Ministrio da Sade. Doenas infecciosas e parasitrias: Guia de bolso. Braslia: FUNASA, 2000. Friedmann PS. Contact sensitisation and allergic contact dermatitis: immunobiological mechanisms. Toxicol Lett 2006; 162(1):49-54. Epub 2005. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease. 7a ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005. Leprosy. The Lancet 2004; 363:1209-19. Mark BJ, Slavin RG. Allergic contact dermatitis. Med Clin North Am 2006; 90(1):169-85.
McFadden J. Contact allergic reactions in patients with atopic eczema. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 2005;(215):28-32. Orme IM, Cooper AM. Cytokine/chemokine cascades in immunity to tuberculosis. Immunology Today 1999; 20:307-12. Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology. 6a ed. Mosby, 2001. Sasaki S, Takeshita F, Okuda K et al. Mycobacterium leprae and Leprosy: a Compendium. Microbiology Immunology 2001; (11)45:729-36. Scroferneker ML, Pohlmann PR. Imunologia bsica e aplicada. Sagra Luzzatto, Porto Alegre, 1998. Seabrook TJ, Borron PJ, Dudler L, Hay JB, Young AJ. A novel mechanism of immune regulation: interferon-gamma regulates retention of CD4 T cells during delayed type hypersensitivity. Immunology 2005; 116(2):184-92. Tufariello JM, Chan J, Flynn JL. Latent tuberculosis: mechanisms of host and bacillus that contribute to persistent infection. The Lancet Infectious Diseases 2003; (9)3.
Imunidade a vrus
Ubirajara Maciel da Costa Ana Paula Ravazzolo
Introduo
O desenvolvimento das infeces virais, em funo das caractersticas prprias de cada vrus e da resposta imune do hospedeiro, pode desencadear diferentes situaes. Podem ocorrer a eliminao viral, a permanncia do vrus no organismo nas infeces latentes ou, ainda, a persistncia, com replicao viral contnua, mesmo na presena da resposta imune. Os estudos da resposta imune a vrus tm permitido um avano considervel no estudo da imunologia em geral, mas principalmente no desenvolvimento de vacinas e nas metodologias aplicadas no diagnstico das infeces virais, como o caso do vrus da imunodecincia humana, o HIV (human immunodeciency virus vrus da imunodecincia humana). Para melhor compreenso dos mecanismos envolvidos na resposta imune a vrus, abordaremos inicialmente alguns aspectos desse microrganismo que conferem certas particularidades sua interao com o hospedeiro.
Caractersticas gerais das infeces virais

Os vrus so microrganismos obrigatoriamente intracelulares, pois necessitam da maquinaria enzimtica e bioqumica da clula hospedeira, a m de produzir novas partculas virais. Os vrus apresentam uma grande diversidade quanto sua estrutura e complexidade gentica. De maneira geral, podem apresentar-se como envelopados ou no, com simetria simples ou complexa, com DNA ou RNA como material gentico, cujo tamanho pode variar de 1,7 kb (circovrus) a 235 kb (herpes-vrus). A partcula viral completa apresenta o cido nuclico (DNA ou RNA) envolto em uma camada protica morfologicamente denida, o capsdeo. Juntos, o cido nuclico e o capsdeo formam o nucleocapsdeo, os quais podem estar recobertos pelo envelope formado por uma camada lipoprotica (Figura 19.1). Projees a partir do capsdeo ou do envelope so denominadas peplmeros ou espculas e esto relacionadas com a ligao do vrus ao receptor celular, com as caractersticas antignicas ou mesmo com a capacidade patognica do vrus.
212
Espculas ou peplmeros Envelope
Infeco lenta e crnica

Nesse tipo de infeco, no ocorre a fase aguda ou esta passa despercebida. O vrus entra no organismo, infecta as clulas-alvo e permanece em um estgio de hibernao (incubao) longo, at que se inicie a replicao com maior intensidade, levando s manifestaes clnicas (por exemplo, HIV).
cido nuclico Ncleo capsdeo
Fases da replicao viral

Adsoro
a ligao de uma protena especca externa do vrus a uma poro constituinte da superfcie celular ou receptor. Um receptor viral denido como um componente da superfcie celular em que o vrus se liga especicamente, e esta interao (vrus-receptor) resulta na penetrao do vrus na clula hospedeira. A ligao do vrus a receptores especcos determina o tropismo por um hospedeiro ou tipo celular (Tabela 19.1).
Capsdeo
Figura 19.1.
Representao esquemtica das principais estruturas de um vrus, neste caso envelopado.
Padres de infeco viral

Infeco aguda
Ocorre a infeco primria com altas taxas de replicao viral em um curto espao de tempo (por exemplo, rotavrus). A evoluo da doena denida pela morte do hospedeiro ou eliminao do vrus atravs da ao do sistema imune.
Penetrao
Acontece quase instantaneamente aps a adsoro e pode ocorrer pela translocao, na qual o vrus completo passa pela membrana da clula; endocitose, em que as partculas virais cam dentro de vesculas no citoplasma celular (adenovrus); ou pela fuso do envelope viral com a membrana celular (herpes simplex virus HSV).
Infeco latente
Aps a entrada no organismo e uma primeira fase de replicao (aguda), o vrus persiste sob uma forma no-infecciosa que, de tempos em tempos, sofre reativao com liberao de partculas infecciosas (por exemplo, herpes-vrus).
Desnudamento
a liberao do genoma viral que ocorre antes do incio da sua replicao. Para alguns vrus, essa etapa ocorre durante a penetrao na clula, enquanto para outros necessrio que ocorra protelise do envoltrio viral para liberao do genoma.
Infeco crnica
Quando o vrus mantm uma contnua liberao de partculas virais ou est presente em tecidosalvo do hospedeiro (por exemplo, vrus da hepatite C HCV). A infeco crnica pode se estabelecer caso o sistema imune no consiga eliminar os vrus gerados durante a infeco aguda. Nas infeces crnicas, o quadro semelhante ao observado na infeco aguda, mas parece haver aumento na escala de tempo. O vrus tenta manter seu ciclo de replicao enquanto o sistema imune mantm seus mecanismos de defesa constantemente ativados.
Replicao gnica e expresso das protenas virais

Em virtude da grande variedade na forma de apresentao do genoma (DNA/RNA, ta dupla ou simples, segmentado ou no-segmentado), diferentes vrus desenvolveram diferentes estratgias de replicao do material genmico
Imunidade a vrus
213
Tabela 19.1. Exemplo de receptores virais Receptor CD4 Vrus (famlia) HIV, SIV (Retroviridae); HHV-7 (Herpesviridae) Clulas-alvo Moncitos, macrfagos, linfcitos T Protenas de adeso celular e de contato entre clulas Classe do receptor
ICAM-1
HRV, coxsackievrus (Picornaviridae) SV 40 (Papovaviridae); adenovrus 5 (Adenoviridae) Vrus do sarampo (Paramyxoviridae); HHV-6 (Herpesviridae) HSV, HCMV (Herpesviridae); HIV (Retroviridae); vrus da dengue (Flaviviridae)
Vrias clulas ativadas
MHC-I
Vrias Protena envolvida na regulao do complemento
CD46
Vrias
Heparan sulfato
Vrias Protenas componentes da matriz extracelular
cido silico
Influenza (Orthomyxoviridae), coronavrus humano Vrias (Coronaviridae)
HIV vrus da imunodeficincia humana; SIV vrus da imunodeficincia smia; HHV-7 herpes-vrus humano tipo 7; HRV rinovrus humano; SV40 vrus smio 40; HHV-6 herpes-vrus humano tipo 6; HSV vrus herpes simples; HCMV citomegalovrus humano.
e sntese de protenas. De maneira geral, nessa fase, ocorrem a sntese de RNA mensageiro viral a sntese das protenas virais e a produo das cpias do genoma viral por meio dos processos de transcrio e traduo.
Antgenos virais D C A B E Envelope
Empacotamento e liberao
O empacotamento ocorre medida que as protenas estruturais vo sendo sintetizadas, associando-se e formando os capsmeros. Estes, por sua vez, vo rearranjando-se e gerando o capsdeo dentro do qual o genoma viral empacotado. Nesse processo, podem estar envolvidas etapas de clivagem de algumas protenas virais. Aps a montagem da partcula viral, ocorre a liberao por brotamento (vrus envelopados), exocitose ou lise celular (Figura 19.2).
Figura 19.2. Representao da replicao viral, neste caso um vrus no envelopado: a) adsoro; b) penetrao; c) desnudamento; d) replicao do genoma e expresso de protenas virais; e) empacotamento e liberao das partculas virais.
Mecanismos efetores antivirais

Resposta imune inata
A importncia da resposta inata ou inespecca no controle das infeces virais vem sendo demonstrada em modelos animais, como, por exemplo, em camundongos transgnicos cuja atividade
do interferon- esteja comprometida. Em virtude dessa decincia, os animais tornam-se mais suscetveis s manifestaes clnicas induzidas pelo vrus inuenza. Por outro lado, a administrao de interferon tem sido empregada no tratamento de algumas infeces virais. o caso de pacientes infectados pelo vrus da hepatite C. Interferons (IFNs) Uma das primeiras reaes de um organismo contra a infeco viral a sntese de citocinas
214
antivirais, como os interferons do tipo I (IFN- e -). Os IFNs geram um ambiente intracelular que restringe a replicao viral e sinalizam a presena de vrus para a resposta imune adaptativa ou especca. Uma srie de reaes em cascata ocorre na clula infectada por vrus (transduo ou sinalizao celular), a qual leva sntese de mediadores que regulam positivamente a secreo de IFNs. Aps serem transcritos e traduzidos, os IFNs do tipo I, ao ligarem-se aos seus receptores (ligantes) presentes nas superfcies celulares, induzem a expresso de genes em clulas vizinhas, que levam a um estado antiviral. Os fatores intracelulares reguladores de IFN (IRFs) so ativados diretamente por componentes virais como o capsdeo e o RNA dupla ta. A cooperao de vrios fatores de transcrio leva sntese de trs inibidores principais: uma quinase (PKR), uma RNAse (2-5 oligoadenylate synthase) e as protenas Mx. Essas protenas atuam inibindo os processos de transcrio e traduo virais. Alm dos interferons do tipo I, o IFN- ou tipo II atua na resposta antiviral. Sua sntese, diferente dos IFNs do tipo I, ocorre em linfcitos T ativados e clulas natural-killer (NK). Embora tenha sido inicialmente descrito como uma citocina antiviral, o IFN- apresenta um leque de aes muito mais amplo: a ativao da atividade bactericida dos fagcitos promove a apresentao de antgeno via MHC classes I e II, coordena as interaes entre leuccitos e clulas endoteliais e tem efeitos na proliferao e na apoptose celulares. Mais de 200 genes so regulados pela ao do IFN-. Os IFNs de tipo II atuam por meio de receptores diferentes, mas podem desencadear aes sinrgicas por mediadores comuns na transduo de sinais intracelulares como a STAT1. O IFN- tambm ativa as protenas PKR e a 2-5 oligoadenylate synthase. Clulas NK (natural-killer) So descritas como grandes linfcitos granulares com capacidade citotxica, atuando como primeiras clulas imunitrias na infeco viral. Alm da lise de clulas infectadas por vrus, as clulas
so responsveis pela sntese de IFN- que ir inuenciar a expanso clonal dos linfcitos T. O principal mecanismo de lise da clula-alvo por meio da exocitose dos grnulos citoplasmticos, embora a apoptose induzida pelas molculas FasL (Fas ligand) e TNF (tumor necrosis factor fator de necrose tumoral) tambm ocorra. Os grnulos citoplasmticos contm vrias protenas, como a perforina e serina proteases (granzimas). A perforina, a mesma protena secretada pelos linfcitos T-citotxicos, atua por meio da formao de um poro na membrana da clula infectada, levando lise por choque osmtico. O reconhecimento das clulas infectadas por vrus e a ativao do processo de citotoxicidade se do pela ligao de receptores presentes na superfcie das clulas NK (por exemplo, CD16). O processo de inibio se d por meio de receptores que reconhecem as molculas de MHC classe I (KIR, para killer Ig-like receptors) presentes em todas as clulas nucleadas do organismo. A diminuio da expresso de protenas celulares, induzida pelo processo de infeco viral (que utiliza a maquinaria celular em benefcio prprio, para produzir suas protenas), faz com que haja diminuio no nmero de molculas MHC classe I na superfcie da clula infectada, que se torna, ento, alvo para as clulas NK. As clulas NK participam igualmente no mecanismo de ADCC (antibody dependent cellular cytotoxicity citotoxidade celular dependente de anticorpos). Outras substncias H vrias dcadas, pesquisadores descreveram substncias presentes no sangue, mucosas e secrees que no se enquadram na categoria dos interferons. Essas substncias vm sendo caracterizadas em diferentes espcies, sendo possvel detect-las desde humanos at crustceos. Como exemplo, podemos citar a glicoprotena UTI e a lipoprotena HDL (high-density lipoprotein lipoprotena de alta densidade), encontradas no soro humano e de outras espcies animais. A atividade antiviral exercida pela inibio da adsoro (UTI) e/ou de outras etapas subseqentes da replicao viral. Essas substncias parecem desempenhar papel importante no controle da viremia. Outros inibidores foram igualmente descritos em cultivos celulares, urina, no trato gastrintestinal, no
Imunidade a vrus
215
sistema nervoso central e na saliva. A maioria deles formada por glicoprotenas e lipoprotenas que, em grande parte das vezes, conservam sua atividade inibitria, mesmo sob a ao de enzimas e outros agentes desnaturantes.
Resposta imune adquirida

Anticorpos Um dos principais mecanismos de ao dos anticorpos nas infeces virais o processo de neutralizao. A denio do termo compreende a anulao do poder infeccioso do vrus por meio da ligao de anticorpos neutralizantes superfcie viral. O requisito mnimo para a neutralizao a associao dos partopos dos anticorpos com os eptopos dos antgenos virais, os quais devem estar expostos na superfcie da partcula viral. A ttulo ilustrativo, pode-se citar o nmero de molculas IgG ou IgM necessrias para neutralizar o vrus da raiva: 130-150 e 40-50, respectivamente. Demonstrou-se que existe uma relao linear entre a rea da superfcie da partcula viral e o nmero de anticorpos neutralizantes necessrios para inibir a infeco. A neutralizao ocorre, principalmente, pelo bloqueio das protenas virais responsveis pelo reconhecimento do receptor celular na primeira etapa da replicao viral, a adsoro. Altos ttulos de anticorpos levam neutralizao, enquanto baixos ttulos levariam facilitao da infeco, segundo alguns estudos in vitro. Alm do bloqueio direto, mudanas conformacionais das protenas externas e a agregao das partculas virais tm sido citadas como mecanismos mediados por anticorpos que levariam inibio da replicao viral, inclusive em etapas posteriores adsoro, como a internalizao por endocitose. Em clulas infectadas, que expressam as protenas virais na superfcie, os anticorpos podem ser responsveis por opsonizao para macrfagos, neutrlos e clulas NK. Ocorre a lise celular, mediada por anticorpos via receptor Fc. Linfcitos T Os linfcitos T apresentam vrias funes na imunidade contra os vrus, mas, sem dvida, sua maior atividade diz respeito eliminao de c-
lulas j infectadas. Por apenas alguns dias, entre a queda da titulao das clulas NK e o aumento quantitativo dos linfcitos T, estes podero atuar em conjunto com as clulas NK. Os mecanismos de atuao dos linfcitos TH so os j descritos no captulo referente resposta celular. Basicamente, atuam sobre as clulas imunitrias por meio da produo de citocinas desde a ativao e a proliferao at a sntese de anticorpos pelos linfcitos B, atuando tambm na troca de classes das imunoglobulinas. Ativam moncitos, macrfagos, clulas NK, neutrlos, alm de agirem de forma autcrina. Entretanto, so os linfcitos T-citotxicos que tm a capacidade de reconhecer os antgenos virais sintetizados na clula hospedeira e expressos em associao com o MHC classe I, presente em praticamente todas as clulas do organismo. Linfcitos TH CD4+: duas caractersticas bsicas diferem os linfcitos TH dos TC, a sua funo e o mecanismo de reconhecimento dos antgenos virais pelos seus receptores de superfcie (TCR T-cell receptor). Os linfcitos TH reconhecem as protenas virais em associao com o MHC classe II na superfcie das clulas apresentadoras de antgeno (APCs). Esse tipo de apresentao denominado exgeno, pois o vrus sofre um processamento aps ter sido fagocitado ou endocitado pelas APCs (macrfagos, clulas dendrticas, linfcitos B). Sua atuao ampla, ativando praticamente todas as clulas imunitrias efetoras. Linfcitos T-citotxicos: esse grupo de linfcitos T reconhece os antgenos virais quando estes so apresentados pela molcula MHC-I, expressa em praticamente todas as clulas nucleadas. A apresentao dos antgenos virais aos linfcitos T-citotxicos denominada endgena. As protenas virais so sintetizadas na mesma clula em que ocorre a associao com o MHC classe I. Aps a ao de proteases celulares sobre as protenas virais, os peptdeos gerados so transportados ao retculo endoplasmtico por um complexo de protenas transportadoras (TAPs). No retculo endoplasmtico, iro se associar ao MHC classe I para nalmente ser expressos na superfcie celular e reconhecidos pelos linfcitos TC por meio do TCR. A resposta imune de linfcitos T-citotxicos mais tardia e relativamente maior quando comparada com a resposta das NK nas infeces virais (Figura 19.3).
216
NK LTc
Resposta relativa
dos herpes-vrus e poxvrus, por exemplo, os genes destinados a esse tipo de controle chegam a representar mais de 50% do genoma total. As protenas virais podem agir em vrios mecanismos da resposta imune (Tabela 19.2). Os principais so:
Tabela 19.2. Mecanismos de escape virais e molculas associadas Vrus HCMV Gene/protena US3 ICP-47 EBNA-1 UL-18 EBNA-2 Hemaglutinina Mecanismo Reteno do MHC no RE Inibe a ligao de peptdeos ao TAP Inibe a degradao dentro do proteassoma MHC-I homlogo (efeito sobre as NK) Diminui a transcrio de IFN Liga a CD46 e inibe a produo de IL-12 pelos macrfagos Atividade de IL-10, diminui a resposta de Th1 Inibidor de caspases Homlogo da protena Bcl-2 (antiapopttica)
Dias ps-infeco
HSV EBV HCMV
Figura 19.3. Comparao entre a intensidade e o incio de resposta imune das clulas NK e linfcitos T-citotxicos
Mecanismos de escape viral

Para se manterem na natureza, essencial que os vrus possam replicar e infectar novos hospedeiros. Entretanto, no processo de replicao, ocorre a produo de protenas antignicas que tornam o vrus vulnervel ao sistema imune. Dessa forma, os vrus desenvolveram mecanismos de escape do sistema imune.
EBV Vrus do sarampo
EBV, EHV
BCRF-1, IL-10 gene
Adenovrus HHV-8
14.7 K ORF-16
Variabilidade antignica
a forma mais efetiva para despistar as defesas do organismo. O vrus da imunodecincia humana (HIV) e o inuenza apresentam claramente essa propriedade. Este ltimo possui em sua superfcie protenas como a hemaglutinina e a neuraminidase, que interagem com anticorpos e podem sofrer mutaes. Pequenas mudanas nessas molculas so devidas a mutaes pontuais no genoma viral (antigen drift), enquanto mutaes maiores podem ser formadas quando ocorre troca entre material gentico de diferentes vrus, isto , recombinao gentica (antigen shift). Durante uma infeco por inuenza, so gerados anticorpos neutralizantes contra a hemaglutinina viral, e alteraes na estrutura dessa molcula tornam os anticorpos preexistentes inecazes.
HCMV citomegalovrus humano; HSV vrus herpes simplex; EBV vrus Epstein-Barr; EHV herpes-vrus eqino; HHV-8 herpes-vrus humano tipo 8.
Interaes com molculas do sistema imune

Alguns vrus contam com genes destinados ao controle do sistema imune do hospedeiro. No caso
1. Interferncia com MHC e a apresentao do antgeno: a diminuio da expresso das molculas do MHC-I na superfcie da clula infectada a torna temporariamente invisvel aos linfcitos T-citotxicos, dando ao vrus um tempo extra para sua replicao. Essa menor expresso pode ser feita pela reteno das molculas do MHC-I no citoplasma da clula (adenovrus, citomegalovrus humano HCMV), pelo controle da transcrio dos genes de MHC-I (herpesvrus humano-8 ou HHV-8; gamaherpesvrus murino 68 ou MHV-68) e at mesmo pela destruio de molculas do MHC-I (protenas U2 e U11 do HCMV). Entretanto, a diminuio de molculas de MHC-I da superfcie leva ao ataque da clula infectada pelas clulas NK, que reconhecem
Imunidade a vrus
217
clulas com deciente expresso de MHCI. Mesmo assim, alguns vrus como HCMV e MCMV (citomegalovrus murino) podem gerar molculas homlogas ao MHC-I que serviriam para enganar as clulas NK. Outra via que pode servir para fuga viral do sistema imune o transporte de peptdeos produzidos no citosol at o retculo endoplasmtico (ER) pelo complexo TAP (transporter associated with antigen processing). O HSV-1 e o HSV-2 (herpes-vrus simplex, tipos 1 e 2) codicam polipeptdeos inibidores de TAP, prejudicando a formao do complexo com MHC. Uma das primeiras etapas para gerao de peptdeos antignicos ocorre por meio de protelise dentro do proteassoma no citoplasma da clula. Alguns vrus como o HCMV e o EBV (vrus Epstein-Barr) podem interferir nessa etapa, inibindo a gerao de eptopos especcos e afetando diretamente a protelise dentro do proteassoma. 2. Inibio da resposta humoral: a alterao na resposta imune humoral pode ocorrer no s pela variao antignica, mas tambm pela interferncia de protenas virais como, por exemplo, fatores do sistema de complemento. O vrus vaccinia, por exemplo, codica uma protena (VCP vaccinia complement-control protein) que est relacionada com a clivagem de C3b e C4b, interferindo tanto na via clssica como na via alternativa do complemento. 3. Interferncia com interferon (IFN): alguns vrus, como os poxvrus, podem codicar protenas com homologia aos receptores de IFN e, dessa forma, bloquear a ao deste. Alm disso, vrios vrus inibem a atividade do IFN-, que um importante ativador da imunidade celular, pelo bloqueio de sua sntese ou de fatores necessrios para sua produo, como IL-12 ou IL-18. 4. Produo de homlogos de citocinas e seus receptores: um dos mais interessantes mecanismos identicados nos ltimos anos a produo, por agentes virais (herpesvrus e poxvrus), de protenas virais semelhantes aos receptores celulares de citocinas e at mesmo de protenas semelhantes s
prprias citocinas do hospedeiro. Como as citocinas podem regular a resposta imune tanto positiva como negativamente, alguns vrus codicam suas prprias citocinas. O EBV, por exemplo, codica uma protena homloga IL-10, que uma reguladora negativa de IL-12. 5. Inibio da apoptose: a induo da apoptose de clulas infectadas por vrus, feita pelos linfcitos T-citotxicos e NKs, atravs de citocinas como TNF, tambm pode ser alvo de protenas virais. Agentes virais podem inibir a ativao das caspases e codicar homlogos s protenas anti-apoptticas, como a Bcl-2 (Tabela 19.2).
Imunopatologia
Clulas dendrticas
Embora as clulas dendrticas venham sendo apontadas como as principais responsveis pela apresentao de antgeno aos linfcitos T que desencadeiam uma efetiva ativao, elas tambm podem impedir a eliminao viral, desempenhando o papel de reservatrios. A maioria das infeces virais se inicia por mucosas e pele, stios onde se encontram as clulas dendrticas que capturam os antgenos por fagocitose e pinocitose. Aps a captura, as clulas dendrticas sofrem maturao funcional enquanto dirigemse aos linfonodos regionais. A infeco das clulas dendrticas j foi demonstrada para o vrus HIV, vrus da hepatite C (HCV), citomegalovrus (CMV) e vrus do sarampo. Pelo contato com linfcitos T, estas poderiam ser infectadas. Ou seja, as clulas dendrticas seriam os reservatrios de vrus para a infeco de linfcitos T. Na maioria das vezes, a replicao viral bloqueada ou mantida em baixos nveis nas clulas dendrticas, embora estas ltimas continuem sendo fonte de infeco para os linfcitos T.
Situaes clnicas
Sarampo
O vrus do sarampo altamente contagioso e responsvel pela morte de muitas crianas em todo o mundo (mais de 1 milho de mortes por ano em crianas do terceiro mundo). transmitido
218
por secrees orais e respiratrias. Aps uma replicao inicial, o vrus pode se disseminar para vrios rgos. De particular importncia a infeco do sistema nervoso, que pode levar a uma panencefalite esclertica subaguda anos aps a infeco inicial. O organismo desenvolve uma forte resposta imunolgica contra o vrus, mas a imunidade contra outros patgenos parece car comprometida. Essa imunossupresso permite o aparecimento de infeces oportunsticas e est relacionada s complicaes associadas ao sarampo.
tambm est associado a 3,3 milhes de casos de doena do trato respiratrio em idosos. A imunidade protetora contra o VSR efetivada por meio da produo de anticorpos neutralizantes contra as protenas virais de fuso e ligao clula.
Vrus da hepatite C (HCV)

O HCV o mais importante agente infeccioso relacionado com doena heptica crnica, cirrose e cncer hepatocelular. Dos indivduos infectados, menos de 30% recuperam-se da hepatite aguda; os restantes desenvolvem uma infeco crnica. Estudos em chimpanzs demonstraram que a resoluo da doena est relacionada com uma forte resposta de linfcitos T-citotxicos e uma baixa resposta humoral. Por outro lado, animais que manifestaram evoluo crnica da doena apresentaram fraca resposta de linfcitos T-citotxicos.
Burton DR, Williamson RA, Parren PWHI. Antibody and virus: binding and neutralization. Virology 2000; 270:1-3. Gewurz BE, Gaudet R, Tortorella D, Wang EW, Ploegh HL. Virus subversion of immunity: a structural perspective. Current Opinion in Immunology 2001; 13:442-50. Grandvaux N, Tenoever BR, Servant MJ, Hiscott J. The interferon antiviral response: from viral invasion to evasion. Current Opinion in Infectious Diseases 2002; 15:259-67. Kaiserlian D, Dubois B. Dendritic cells and viral immunity: friends or foes? Semminars in Immunology 2001; 13:303-10. Klasse PJ, Sattentau QJ. Occupancy and mechanism in antibody-mediated neutralization of animal viruses. Journal of General Virology 2002; 83:2091-108. Mahalingam S, Meanger J, Foster PS, Lidbury BA. The viral manipulation of the host cellular and imune enviroments to enhance propagation and survival: a focus on RNA viruses. Journal of Leukocyte Biology 2002; 72:429-39. Warren HS, Smyth MJ. NK cells and apoptosis. Immunology and Cell Biology 1999; 77:64-75.
Vrus respiratrio sincicial (VSR)

O VSR o principal agente de bronquiolite e pneumonia em crianas e jovens, causando aproximadamente 4.500 mortes e 91 mil hospitalizaes anualmente nos Estados Unidos. O vrus
Bibliografia
Alcami A, Koszinowski UH. Viral mechanisms of immune evasion. Trends in Microbiology 2000; (9)8:410-8. Alcami A. Viral mimicry of cytokines, chemokines and their receptors. Nature Reviews 2003; 3:36-50. Baron S, Singh I, Chopra A, Coppenhaver D, Pan J. Innate antiviral defenses in body fluids and tissues. Antiviral Research 2000; 48:71-89. Bernet J, Mullick J, Singh AK, Sahu A. Viral mimicry of the complement system. Journal of Bioscience 2003; (3)28:249-64. Boehm U, Klamp T, Groot M, Howard JC. Cellular responses to interferon-. Annual Reviews in Immunology 1997; 15:749-95. Brander C, Walker BD. Modulation of host immune responses by clinically relevant human DNA and RNA viruses. Current Opinion in Microbiology 2000; 3:379-86.
Imunidade a bactrias
Laura Prates Vitrio Maria Lcia Scroferneker
Introduo
As bactrias so clulas procariticas desprovidas de ncleos e retculo endoplasmtico. As espcies Gram-negativas apresentam paredes celulares relativamente rgidas, compostas de duas bicamadas fosfolipdicas, com uma camada de peptideoglicana intercalada. As bactrias Gram-positivas tm uma nica bicamada coberta por peptideoglicana. As bactrias sintetizam seus prprios DNA, RNA e protenas, mas dependem do hospedeiro para obter condies favorveis ao crescimento. As bactrias podem ser intra ou extracelulares em nosso organismo. Nossos mecanismos de defesa podem ser inatos ou adaptativos. Caso os mecanismos no sejam efetivos, a infeco bacteriana pode conduzir a quadros graves como sepses e choque sptico, cujo desenvolvimento tambm depende da ao do sistema imunolgico. Para se sobressair ao sistema imunolgico, algumas bactrias desenvolvem mecanismos de resistncia contra nossas defesas.
Bactrias extracelulares
So as bactrias que tm capacidade de replicar-se fora da clula do hospedeiro, como na circulao sangnea, vias areas, tecido conjuntivo, trato urinrio, cavidade intestinal, seios paranasais. As bactrias extracelulares patognicas podem causar doena por inamao, o que resulta em destruio tecidual no stio da infeco. Exemplos so as bactrias piognicas, que causam infeces supurativas, como S. aureus. Alm disso, essas bactrias podem produzir toxinas, que causam efeitos patolgicos diversos. Algumas tm endotoxinas, componentes da parede da bactria, como lipopolissacardeos (LPS) das bactrias Gram-negativas, como a E. coli. Outras secretam exotoxinas ativamente, como a C. tetani, podendo ser citotxicas, matando a clula por mecanismos diversos, interferindo na funo celular normal ou estimulando a produo de citocinas (Tabela 20.1).
Bactrias intracelulares
So aquelas que tm capacidade de sobreviver e replicar-se dentro de clulas fagocitrias, como os macrfagos em diferentes tecidos (alvolo, pele, intestino etc.) e neutrlos. Dessa forma, elas tornam-se inacessveis a qualquer protena ou clula do sistema imune na circulao. Freqentemente, o resultado da interao dessas bactrias intracelulares com o sistema imune gera conseqncias patolgicas em virtude da resposta do hospedeiro a esses microrganismos e tambm pela maior permanncia do patgeno no hospedeiro (Tabela 20.2).
220
Tabela 20.1. Exemplos de bactrias extracelulares Bactria Staphylococcus aureus Mecanismo patognico Pele: inflamao aguda e morte celular induzida por toxinas. Sistmica: induo de produo de citocinas Doenas Infeces de pele e tecidos moles, abscesso pulmonar Sndrome do choque txico, envenenamento alimentar Faringite Impetigo, erisipela, celulite Escarlatina Pneumonia Meningite Infeces do trato urinrio Gastroenterite Choque sptico Ttano Gastrite crnica lcera pptica Neoplasia gstrica Leptospirose Doena de Weil
Streptococcus pyogenes
Inflamao aguda induzida por toxinas
Streptococcus pneumoniae
Inflamao aguda induzida por constituintes de parede
Escherichia coli
Ao da toxina no epitlio intestinal, aumentando a secreo de cloro e gua. Estmulo de secreo de citocinas
Clostridium tetani
Sua toxina se liga a estruturas da juno neuromuscular, causando contrao muscular irreversvel Altera as propriedades normais do epitlio gstrico, induz alteraes mutagnicas nas clulas epiteliais e perda do controle inibitrio normal da secreo gstrica Vasculite infecciosa, que danifica as clulas endoteliais capilares, com aumento da permeabilidade intravascular, hemorragia e choque Infeco piognica hemorrgica ou necrotizante
Helicobacter pylori
Leptospira spp.
Klebsiella pneumoniae
Pneumonia Infeces de vias urinrias
Tabela 20.2. Exemplos de bactrias intracelulares Bactria Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae Neisseria gonorreae Mecanismo patognico Macrfagos ativados formam inflamao granulomatosa e destruio tecidual Doenas Tuberculose
Macrfagos ativados formam inflamao granulomatosa e destruio tecidual Produo de fatores citotxicos que danificam as clulas ciliadas das mucosas, supurao aguda seguida de inflamao crnica e fibrose Inflamao aguda, com doena sistmica causada por endotoxina
Hansenase Gonorria ou blenorragia
Neisseria meningitidis
Meningite
Mecanismos da imunidade a bactrias

Barreiras fsicas
As bactrias so excludas dos tecidos do hospedeiro por barreiras anatmicas, pele e mucosas.
A integridade de superfcies mucosas mantida pela remoo ativa de bactrias, como o movimento ciliar no trato respiratrio superior, o contnuo uxo de urina no trato urinrio baixo, a renovao das clulas epiteliais, as enzimas produzidas por algumas clulas e o pH de alguns tecidos. Todos esses mecanismos so formas de dicultar a entra-
221
da e a sobrevivncia das bactrias em nosso organismo. Um dos melhores exemplos desse sistema a mucosa intestinal que, com seus mais de 400 m2 de superfcie, uma grande porta de entrada para microrganismos patognicos. Entretanto, a secreo de enzimas por parte dessa mucosa mantm os nveis de pH da ora microbiana normal, alm de apresentar defesas especcas, como a imunoglobulina A secretora (IgAs), que controla a penetrao das bactrias nas clulas. Outro exemplo seria o epitlio traqueal, que, com o movimento de seus clios e a secreo de muco, elimina bactrias que entram por via inalatria. Lgrimas e saliva tambm dicultam a entrada das bactrias.
stio da infeco. Conseqncias dessa resposta so a injria ao tecido normal do hospedeiro e a induo de manifestaes sistmicas, pelas citocinas, como febre.
Reconhecimento
Mesmo aps esse esclarecimento, ca uma dvida interessante: como o sistema imune inato diferencia o prprio do no-prprio, se ele no tem especicidade? Ou seja, como vai haver ativao do sistema complemento, por via alternativa, e como os fagcitos vo reconhecer os microrganismos patognicos, e tudo isso ainda induzir inamao? Os componentes do sistema imune inato que discriminam entre microrganismos e clulas prprias so capazes de reconhecer estruturas encontradas nos microrganismos. Quando essas estruturas esto presentes nas clulas, elas so chamadas de padro de reconhecimento por receptores. Ou seja, possumos receptores para algumas estruturas comuns encontradas em alguns microrganismos patognicos. Esses receptores, em fagcitos, fatores do complemento ou outros leuccitos, podem induzir fagocitose, quimiotaxia ou secreo de mediadores pr-inamatrios. Uma importante estrutura conhecida o peptideoglicano, como comentado anteriormente, que um componente nico e essencial da parede celular de virtualmente todas as bactrias, similar em Gram-positivas (mais abundante) e em Gramnegativas. Envolvendo a membrana citoplasmtica bacteriana, responsvel pela manuteno da forma e da presso osmolar da bactria. Tambm um alvo conhecido para quase todos os antibiticos clinicamente teis, que inibem a sntese de parede bacteriana. Alm disso, peptideoglicano no est presente em eucariontes, sendo assim um excelente alvo para o sistema imune inato.
Flora microbiana normal

constituda por bactrias que possuem uma relao comensal ou simbitica com o hospedeiro e que auxiliam no controle do desenvolvimento de bactrias patognicas. Essa ora inuenciada por condies ambientais como a dieta, o saneamento bsico, a poluio do ar e os hbitos de higiene. As condies hormonais do indivduo tambm exercem inuncia sobre essa ora, assim como o uso de frmacos como corticides e antimicrobianos.
Bactrias extracelulares
Imunidade inata
Os principais mecanismos so: ativao do sistema complemento e fagocitose. O complemento pode ser ativado pela via alternativa atravs dos peptideoglicanos da parede celular das bactrias Gram-positivas e lipopolissacardeos (LPS) da parede celular das Gram-negativas. Isso pode ocorrer mesmo na ausncia de anticorpos, ainda enquanto a imunidade adaptativa no foi ativada. Essa ativao pode levar a opsonizao, lise da bactria pelo MAC (membrane attack complex complexo de ataque membrana), quimiotaxia, analaxia e ativao de leuccitos. Os fagcitos ligam-se s bactrias por meio de vrios receptores de membrana, alm da ligao pela opsonizao (por anticorpos, C3b do complemento etc.). A partir da, eles se ativam, adquirindo atividade microbicida, secretando citocinas e causando inltrao leucocitria no
Imunidade adaptativa
A imunidade humoral o principal mecanismo imune protetor contra bactrias extracelulares, sua eliminao e neutralizao de suas toxinas. Os anticorpos, produzidos pelos linfcitos B ativados ou linfcitos B de memria, so especcos contra antgenos da parede celular e antgenos associados s toxinas dessas bactrias, que podem ser polissacardeos ou protenas.
222
A maior funo da imunidade humoral contra bactrias extracelulares a defesa contra bactrias encapsuladas ricas em polissacardeos (que um artifcio utilizado por elas para sobrevivncia dentro do hospedeiro). Os polissacardeos so os antgenos prottipos T-independentes, ou seja, que no podem ser fagocitados, degradados e acoplados ao MHC dentro da APC para ser apresentados ao linfcito T, e assim contar com seu auxlio por meio da secreo de citocinas estimuladoras e ativadoras de diversas funes do sistema imune. Sendo assim, os mecanismos efetores utilizados pelos anticorpos para o combate a essas bactrias incluem: - neutralizao; - opsonizao e fagocitose; - ativao do complemento pela via clssica (Figura 20.1).
jrias como inamao e choque sptico (mais comumente secundrio infeco por bactrias Gram-negativas). Essas situaes ocorrem em virtude da secreo de citocinas, principalmente por macrfagos ativados, o que acontece com muito mais intensidade na resposta T-dependente (Figura 20.2).
APC IFN-
TNF MHC-II Bactrias TCR LTH Outras citocinas
Figura 20.2. Imunidade adaptativa a antgenos T-dependentes de bactrias extracelulares.
Neutralizao
Plasmcito
Opsonizao Ativao do complemento
Figura 20.1. Imunidade adaptativa a antgenos T-independentes de bactrias extracelulares.
Produo de anticorpos por linfcitos B ativados (plasmcitos) aps o reconhecimento de antgenos T-independentes. Os anticorpos so responsveis por neutralizar e eliminar as bactrias e suas toxinas pelos mecanismos j apresentados. Antgenos proticos das bactrias extracelulares ativam clulas TCD4+,, so T-dependentes e induzem produo de importantes citocinas, o que diferencia daquela resposta na ausncia de estmulo por linfcito T. Essas citocinas estimulam a produo de anticorpos, inamao local, e ativam fagocitose e atividade microbicida dos macrfagos. A citocina responsvel pela ativao dos macrfagos o interferon- (IFN-), liberada por linfcitos T, alm de TNF (tumor necrosis factor fator de necrose tumoral) e outras. As principais conseqncias da resposta do hospedeiro s bactrias extracelulares so in-
Apresentao antignica para clulas TH. H produo de interferon-, que ativa macrfagos para fagocitose e eliminao da bactria; TNF, que promove inamao local; e vrias outras citocinas que ativam a resposta humoral; APC, clula apresentadora de antgeno; APC, clula apresentadora de antgeno; MHC-II, complexo de histocompatibilidade principal; TCR, receptor de clula T; LTH, linfcito T-auxiliar; TNF, fator de necrose tumoral. Uma complicao tardia da resposta imune humoral a infeces bacterianas pode ser a gnese de doenas secundrias produo de anticorpos. Um exemplo importante a infeco por Streptococcus da faringe ou da pele, em que as conseqncias manifestam-se de semanas a meses aps a infeco. Uma seqela da infeco farngea por alguns tipos sorolgicos de Streptococcus -hemoltico a febre reumtica. Nesse caso, a infeco leva produo de anticorpos contra uma protena constituinte da parede microbiana (protena M). Alguns desses anticorpos podem fazer reao cruzada com protenas constituintes do endocrdio e depositar-se no corao, causando inamao (cardite) e, alm disso, causando artrite, ndulos subcutneos, coria de Sydenham. Outra seqela em virtude da infeco da faringe ou da pele por outros sorotipos de Streptococcus -hemoltico a glomerulonefrite ps-estreptoccica. Nesse caso, os anticorpos contra as bactrias formam complexos com o antgeno bacteriano, podendo depositar-se nos glomrulos renais e causar nefrite. Essa situao conhecida como reao de hipersensibilidade do tipo III.
223
Bactrias intracelulares
Imunidade inata
A resposta imune inata a bactrias intracelulares consiste principalmente de macrfagos e clulas natural-killers (NK). Hoje se sabe que o sistema imune inato no apenas serve como barreira contra microrganismos como tambm determina a resposta adaptativa subseqente. Isso se deve capacidade do sistema imune inato de distinguir microrganismos invasores do self, o que j foi comentado anteriormente neste captulo, e da capacidade de induzir o tipo de resposta mais adequada para o patgeno. Os fagcitos, inicialmente neutrlos e aps macrfagos, fagocitam e tentam destruir esses microrganismos, mas bactrias intracelulares patognicas so resistentes a essa degradao. O hospedeiro desenvolve uma srie de mecanismos de defesa contra os microrganismos. Dentro de macrfagos, a defesa contra essas bactrias se deve a alguns mecanismos antibacterianos. Sabe-se que intermedirios reativos de nitrognio (IRN) e intermedirios reativos de oxignio (IRO) tm papel bioqumico importante como defesa. Tem sido sugerido que esses dois mecanismos possam compensar a ausncia um do outro, o que chama a ateno para a sua importncia. Os fagcitos eliminam o microrganismo intracelular durante a fase inicial oxidativa dependente de NADPH (nicotina adenina dinucleotdeo fosfato hidrogenada) oxidase, seguida de uma fase nitrosativa prolongada, quando o crescimento bacteriano inibido por NO sintase (NOS ou sintase do xido ntrico). Alm disso, sabe-se que os nveis de IRN dentro do macrfago determinam se o microrganismo ser eliminado por via enzimtica ou por apoptose. Nesse ltimo caso, ainda no est claro, pois tambm pode ser um mecanismo da bactria exterminar clulas da primeira linha de defesa. Alm da ao direta microbicida, IRN tm efeitos imunorregulatrios relevantes para o controle de infeco. Em infeco por M. tuberculosis, tem sido encontrada forte correlao entre expresso de NOS em stios da doena e subseqente resoluo da infeco. Isso sugere que NO possa eliminar essa
bactria, o que j foi observado pela administrao de NO em doses seguras em pacientes com doena pulmonar. Pode ser que tambm exista a produo de NOS em moncitos. Entretanto, M. tuberculosis pode inibir a resposta de IFN-. Estudos recentes sugerem que espcies de Salmonella sp. so mais sensveis a NADPH-oxidase fagocitria (phox) do que a NOS. Essas bactrias intracelulares tambm ativam clulas NK, tanto diretamente quanto pela estimulao da produo de IL-2 por macrfagos, a citocina mais importante na ativao de NK. As clulas NK produzem IFN-, o qual por sua vez ativa macrfagos e promove a morte da bactria fagocitada. Alm disso, clulas NK promovem uma defesa rpida contra esses microrganismos, ainda antes do desenvolvimento da imunidade adaptativa. Isso foi comprovado por meio de experimentos com ratos, em que aqueles com imunodecincia grave de linfcitos B e T so capazes de controlar a infeco da bactria intracelular Listeria monocytogenes atravs das clulas NK. A imunidade inata pode limitar o crescimento bacteriano por algum tempo, mas geralmente no consegue erradicar essas infeces. A erradicao requer a imunidade adaptativa mediada por clulas (Figura 20.3).
Nmero de bactrias viveis
Controle de infeco
Macrfago
NK
LTH
Neutrfilo Macrfago
LTC
0 Imunidade inata 7 Imunidade adquirida
Macrfago ativado 14
Dias aps a infeco
Figura 20.3. Imunidade inata e adaptativa a bactrias intracelulares.
A resposta imune inata a bactrias intracelulares realizada por fagcitos (macrfagos e neutrlos), interagindo com clulas NK por meio de citocinas. Os macrfagos estimulam as clulas NK atravs da IL-2, e as clulas NK estimulam ma-
224
crfagos atravs de IFN-. Inicialmente, essa resposta inata ocorre por neutrlos e pelas clulas NK. A resposta imune adaptativa tpica para bactrias intracelulares a mediada por clulas, havendo ativao de macrfagos por linfcitos T. A imunidade inata controla o crescimento bacteriano, mas a imunidade adaptativa elimina esses microrganismos. NK, clula natural-killer; LTC, linfcito T-citotxico; LTH, linfcito T-auxiliar. As principais e mais estudadas bactrias intracelulares causadoras de doenas no homem so Mycobacterium tuberculosis e Salmonella typhi, causadoras de tuberculose e febre tifide, respectivamente. Tuberculose e febre tifide, embora sejam doenas com siopatologias muito diferentes, apresentam encontro inicial com o hospedeiro similar. Ambas as bactrias residem dentro de macrfagos. Os macrfagos alveolares so as primeiras clulas com que as micobactrias entram em contato. No caso da salmonela, so os macrfagos presentes nas placas de Peyer do intestino delgado. Esse primeiro contato do microrganismo com clulas do hospedeiro determina trs possveis desfechos: - a efetividade do fagcito e a eliminao do organismo ingerido; - induo de morte da clula pela bactria; - adaptao do microrganismo ao ambiente hostil dentro do fagcito, que se torna sua clula hospedeira, estabelecendo a infeco. Abrigada dentro do macrfago, a bactria pode se disseminar para linfonodos, fgado e bao. Ela se replica em stios sistmicos antes de atingir a circulao novamente e chegar ao seu stio de entrada. A partir desse ponto, tuberculose e febre tifide desenvolvem diferentes rotas. A infeco por salmonela pode resultar em bacteremia, o que pode ser fatal em caso de disseminao irrestrita. Pode tambm resultar em microabscessos (ricos em neutrlos e clulas mononucleares), o que leva resoluo da infeco, quando controlada com sucesso. O microrganismo tambm pode persistir na vescula biliar de portadores assintomticos, contribuindo para a disseminao da doena. Em contraste, a infeco por M. tuberculosis latente em um tero da populao mundial. Entretanto, menos de 10% desses indivduos de-
senvolvem a doena ativa, enquanto os outros geram uma resposta imune efetiva, contendo o bacilo dentro de leses granulomatosas. Nesse estado, a bactria persiste por longos perodos, mas no capaz de transmitir a infeco. Para isso, necessrio reativao da infeco. O que mantm essa latncia o mecanismo imune, prevenindo a reativao e os fatores de virulncia, por meio dos quais o bacilo adapta-se e aguarda para a reemergncia.
Imunidade adaptativa
A resposta imunolgica mediada por clulas a mais importante contra bactrias intracelulares. Prova disso que indivduos com decincia na imunidade mediada por clulas, como pacientes com sndrome da imunodecincia adquirida (SIDA), so extremamente suscetveis a infeces por bactrias e vrus intracelulares. A imunidade mediada por clulas consiste em dois tipos de reao: - ativao de macrfagos infectados, por sinalizao de clulas T (ligao a CD40 e IFN-), resultando em morte dos microrganismos fagocitados, ainda dentro do fagcito; - lise da clula infectada por linfcito T-citotxico (LTC), resultando em morte do microrganismo e da clula infectada (Figura 20.4).
APC IFN- Ativao dos macrfagos e morte das bactrias dentro do fagossomo
MHC-II MHC-I
MHC-II Bactria no fagossomo
TCR LTH
APC
Perfurinas e granzimas Morte da clula infectada LTC
MHC-I TCR Bactria no citosol
Figura 20.4. Reaes de imunidade adaptativa a bactrias intracelulares mediada por clulas.
Bactrias intracelulares so fagocitadas por macrfagos e podem sobreviver dentro do fagossoma ou escapar dentro do citoplasma. Os LTH respondem a antgenos ligados ao MHC-II, derivados das bactrias intravesiculares, secretando IFN-, que ativa os macrfagos para eliminar as bactrias intrafagossomais. Os LTC respondem a antgenos li-
225
gados ao MHC-I, derivados das bactrias do citosol, liberando perfurinas e granzimas para eliminar a clula macrofgica infectada. MHC, complexo de histocompatibilidade; APC, clula apresentadora de antgeno; TCR, receptor de clula T, LTH, linfcito T-auxiliar; LTC, linfcito T-citotxico. Clulas T CD4+ e T CD8+ respondem a antgenos proticos dos microrganismos fagocitados apresentados na membrana atravs do acoplamento a MHC-I e II, respectivamente. Clulas T CD4+ diferenciam-se em efetores TH1, importante estimulador da imunidade celular e ativador de macrfagos, sob estmulo de macrfagos e clulas dendrticas. Por meio da ligao a CD40, expresso na membrana de clulas T, e do estmulo de IFN-, macrfagos produzem substncias microbicidas, incluindo IRO, NO e enzimas lisossmicas. Alm disso, IFN- tambm estimula linfcitos B a produzirem anticorpos, que ativam complemento e opsonizam as bactrias (nesse caso, aquelas que ainda no foram fagocitadas), aumentando as funes efetoras dos macrfagos. J se sabe que ratos com decincia em citocinas como IFN- so extremamente suscetveis a infeces por bactrias intracelulares, como M. tuberculosis e L. monocytogenes. Aps a fagocitose de uma bactria, seus antgenos podem ser transportados dos fagossomos para dentro do citosol ou a bactria escapa dos fagossomos, entrando no citoplasma das clulas infectadas. Em ambos os casos, h estmulo de resposta de linfcitos T CD8+. Microrganismos que residem predominantemente em fagossomos, como micobactria, salmonela, brucela, clamidia, leishmania e plasmdio, ativam clulas CD4+, restritas a MHC-II, pois seus antgenos so processados por enzimas lisossmicas e o caminho de apresentao o endossmico. Nesse caso, o estmulo da resposta de linfcitos T CD8+ por outro mecanismo, por meio de vesculas apoptticas, que ser explicado posteriormente. Ao permanecerem livres no citoplasma, como L. monocytogenes, Rickettsia sp. ou T. cruzi, os microrganismos no esto muito suscetveis aos mecanismos microbicidas dos fagcitos, que ocorrem dentro dos fagossomos, pela digesto enzimtica. Nesse caso, a infeco s erradicada pela eliminao das clulas infectadas, que, conseqentemente, elimina os microrganismos que viviam no seu citosol. Essa eliminao se faz pelos LT-citotxicos,
por meio do reconhecimento das clulas infectadas, que estabelecido com a sua ligao ao MHCI, expondo antgeno bacteriano, com conseqente liberao de grnulos de perfurinas e citocinas pelos linfcitos TC. Alm da destruio da clula infectada por clulas T, uma srie de estmulos diferentes pode induzir apoptose celular, desde estmulos do patgeno, estmulos da prpria clula infectada (autoinduo de apoptose) e fatores imunolgicos do hospedeiro, como citocinas pr-inamatrias ou mediao por clulas NK.
Ativao de linfcitos T CD8+ por bactrias em fagossomos

Bactrias intracelulares, primariamente infectam macrfagos, em que o patgeno connado a fagossomas, e seus antgenos so apresentados por meio de MHC-II. Esse mecanismo de apresentao antignica por via endossmica nem sempre possvel. Sugere-se que haja outro caminho para a ativao de clulas T CD8+ contra bactrias intracelulares, atravs de vesculas apoptticas de macrfagos infectados. Assim, antgenos derivados dos patgenos de clulas infectadas chegam s clulas dendrticas no-infectadas. Estas, sendo APCs prossionais, apresentam antgenos microbianos atravs de MHC-I a clulas T. Ou seja, as vesculas apoptticas tm papel importante na funo imunolgica intrnseca, possibilitando a ativao das clulas TCD8+ quando esse mecanismo est impedido na clula infectada. Muitos caminhos j haviam sido propostos para explicar o enigma de como microrganismos intrafagossomos podem induzir ativao de clulas CD8+, restritas a MHC-I. Essa nova funo da morte celular na imunidade a bactrias requer considerao para desenvolvimento de vacinas contra infeces como tuberculose, febre tifide e malria. Para aumentar a apoptose nas clulas infectadas, vacinas poderiam ser equipadas com propriedades de induo de apoptose. Essa estratgia ativaria clulas CD8+, restritas a MHC-I, e tambm potencializaria o estmulo de clulas CD4+, restritas a MHC-II. Esse processo tambm foi considerado importante na infeco por tuberculose, pois a APC infectada pela micobactria rapidamente perde sua capacidade de apresentao antignica.
226
Injria tecidual
A ativao dos macrfagos que ocorre em resposta a microrganismos intracelulares tambm capaz de causar injria tecidual. Essa injria pode ser manifestada como reaes de hipersensibilidade tipo tardia a antgenos proticos microbianos. Em funo de as bactrias intracelulares terem desenvolvido resistncia morte, dentro dos fagcitos, elas freqentemente persistem por longos perodos e causam persistncia do estmulo antignico e ativao de clulas T e macrfagos, o que pode resultar na formao de granulomas ao redor dos microrganismos. A marca histolgica de algumas infeces por bactrias intracelulares a formao de inamao granulomatosa. Esse tipo de reao inamatria pode servir para localizar e prevenir a disseminao dos microrganismos, mas isso tambm est associado com grave comprometimento funcional causado por necrose e brose tecidual. As diferenas entre os indivduos nos padres de resposta das clulas T a microrganismos intracelulares so importantes determinantes da progresso da doena e do desfecho clnico. Como exemplo, a infeco por M. leprae. Uma possvel razo para as diferenas nessas duas formas de doena causada pelo mesmo microrganismo pode ser a existncia de diferentes padres individuais de diferenciao de clulas T e produo de citocinas.
vao do sistema imune, o que, algumas vezes, leva ao rompimento da barreira epitelial e invaso da bactria.
Ataque e colonizao da superfcie corporal

Em funo dos mecanismos de barreiras anatmicas (pele e mucosas), comentados anteriormente, motilidade e fatores de adeso (chamados adesinas) encontrados na maioria das bactrias patognicas so essenciais para a abordagem de superfcies celulares e resistncia aos mecanismos de remoo. Alm disso, a secreo de toxinas bacterianas impede as funes de proteo e facilita a colonizao. A produo de matriz extracelular protetora tambm pode facilitar a resistncia contra os mecanismos de proteo da superfcie do hospedeiro. A formao de biolme, como na Pseudomonas aeruginosa, um tpico de grande interesse. Isso ocorre pela habilidade de muitas espcies de bactrias de crescer nessas estruturas multicelulares, chamadas de biolmes. O crescimento em biolmes leva a um metabolismo microbiano alterado, produo de fatores de virulncia extracelular e diminuio da suscetibilidade a biocidas, a agentes antimicrobianos e a defesa molecular e celular do hospedeiro. Outra defesa do hospedeiro a extensa microora residente. Nesses stios, para haver colonizao efetiva de um patgeno, este necessita de estratgias para haver sucesso na competio por recursos nutricionais e espaciais. Como exemplo, podemos citar as exotoxinas de leveduras, que so capazes de induzir efeitos letais em clulas sensveis da mesma espcie ou gnero e assim so designadas por toxinas killer. Vrias dessas toxinas j foram caracterizadas siolgico-bioqumico e geneticamente.
Mecanismos de escape das bactrias

Microrganismos desenvolveram maneiras de vencer as barreiras de defesa do hospedeiro e, em alguns casos, at se utilizar de suas respostas inatas. Muitos microrganismos patognicos evitam o reconhecimento ou prejudicam a ativao imune subseqente por meio de sosticadas interaes com as defesas do hospedeiro. Alguns patgenos beneciam-se da estimulao de reao inamatria. As bactrias patognicas so capazes de invadir stios corporais ntegros, proliferar-se e causar dano tecidual substancial ou inamao sistmica, como na infeco por Shigella dysenteriae ou Mycobacterium tuberculosis. O sucesso de muitos patgenos est na sua habilidade de contornar, resistir, contra-atacar ou manipular o sistema imune do hospedeiro. Alm disso, algumas bactrias provocam a ati-
Escape do reconhecimento imune pelas superfcies mucosas

Apesar de funcionarem como barreiras mecnicas, as membranas mucosas so cobertas de fatores de opsonizao solveis, como anticorpos. Algumas bactrias fazem degradao proteoltica dessas imunoglobulinas. Esse mtodo de escape utilizado principalmente por bactrias que
227
colonizam o trato respiratrio superior, como Haemophilus inuenzae. Muitas clulas epiteliais tm a habilidade de reconhecimento especco de algumas estruturas dos patgenos (PAMPs). As estratgias mais efetivas para evitar o reconhecimento seriam proteo externa, como cpsulas, ou modicao das estruturas reconhecidas. Em algumas situaes, a inamao durante o incio do curso da infeco pode ser vantajosa, como no caso da infeco por Shigella, em que a ativao celular importante para induzir inltrado leucocitrio intestinal, que se segue com rompimento da camada mucosa intestinal, facilitando a invaso da bactria. Em contraste, microrganismos de colonizao crnica requerem escape do estmulo e ativao das defesas do hospedeiro. Um exemplo o Helicobacter pylori, que coloniza a mucosa gstrica humana e causa infeco crnica em grande parte da populao. A bactria destri um gene codicador da principal protena reconhecida pelas clulas epiteliais, reduzindo a resposta inamatria. Mais uma vez, a formao de biolme pode proteger a bactria mesmo em inamao vigente. A inibio da ativao celular por microrganismos comensais ou patognicos pode representar uma estratgia para a tolerncia da mucosa gastrintestinal a estmulos pr-inamatrios.
Entretanto, no existe resistncia completa a peptdeos antimicrobianos.
Estratgias para invadir e atravessar o epitlio

A invaso de barreiras epiteliais permite proteo contra as molculas de defesa da superfcie, j que a maior parte dos microrganismos que chegam diretamente pele intacta est destinada a morrer, pois a sobrevivncia na pele ou em folculos pilosos requer resistncia a cidos graxos, baixo pH e outros fatores antimicrobianos da pele. Algumas bactrias induzem sinalizao para as clulas do hospedeiro para haver seu englobamento e conseqente invaso celular pela bactria. Um exemplo a E. coli, que, ao invadir o epitlio do trato urinrio, escapa da limpeza da superfcie, que um mecanismo de defesa do hospedeiro. A bactria Shigella exneri, quando internalizada, libera produtos que lisam o fagossomo e permitem o escape da bactria dentro do citoplasma. J a penetrao direta da pele encontrada em patgenos transmitidos por vetores, como no caso da doena de Lyme, em que a barreira protetora da pele rompida pelo vetor. Pelo mesmo mecanismo, a Borrelia burgdorferi alcana diretamente o espao subepitelial, de onde inicia a infeco sistmica. Leptospira sp. um exemplo de migrao transcutnea ativa. Essa bactria tem a habilidade excepcional de penetrar a pele ativamente, sem o auxlio de um vetor. Outras bactrias, como Streptococcus pyogenes ou Clostridium perfringens, ambos causadores de infeco de tecidos moles, atravessam o epitlio via injrias preexistentes e degradam enzimaticamente a matriz extracelular do hospedeiro. Outras bactrias que tm maneira importante de entrada atravs da barreira epitelial intestinal so Salmonella e Shygella, que se utilizam de um tipo especial de clula, as clulas M, que esto nas placas de Peyer no intestino delgado e podem translocar pequenos antgenos luminais (e at mesmo uma bactria inteira, como neste caso) para o lado basolateral do epitlio e evitar o reconhecimento pelas clulas imunes da regio (Figura 20.5).
Resistncia a efetores antibacterianos nas superfcies epiteliais

Alm da habilidade de atrao de clulas imunes prossionais, os epitlios de superfcie corporal por si s desencadeiam uma resposta antimicrobiana efetiva. Uma grande variedade de peptdeos protege as superfcies internas e externas contra patgenos microbianos da maior parte dos organismos multicelulares. Esses peptdeos antimicrobianos ligam-se e integram-se na superfcie do invasor, induzindo distrbio da sua membrana celular e morte. Embora esses peptdeos sejam considerados relativamente resistentes digesto enzimtica, j foi encontrada degradao de alguns por proteases bacterianas. Algumas bactrias, como Staphylococcus aureus e Gram-negativas, em certas circunstncias, podem modicar sua estrutura externa para tornar-se menos suscetveis a eles.
228
1 2 3 5
Algumas bactrias ainda possuem mecanismos para manipular o trco endossmico intracelular, escapar da ao enzimtica e interferir na sinalizao intracelular, mimetizando alguns sinais (Figura 20.6).
1
Clulas epiteliais IL-8
Figura 20.5. Algumas estratgias de escape das bactrias dos mecanismos epiteliais de defesa. Preveno da opsonizao (1), utilizada para facilitar a colonizao de superfcies do hospedeiro (2). Secreo de citocinas (3) pode alterar as defesas do hospedeiro. A produo de citocinas (4) pode interferir com o reconhecimento dos antgenos e a resposta do hospedeiro. Modificao do padro de apresentao molecular (5) pode alterar a sinalizao intracelular. Escape dos fagossomos com inibio do reconhecimento celular (6) impede a eliminao pelos mecanismos de defesa do hospedeiro.
4 2
TGF- IL-10 lL-6
MHC-II
Fagcito
Escape da fagocitose
Ao alcanar o espao subepitelial, a bactria encontra as clulas locais e as clulas fagocitrias prossionais recentemente inltradas, atradas pelas quimiocinas liberadas pelas clulas epiteliais. Os fagcitos so equipados com uma variedade de receptores que detectam a presena de microrganismos invasores e se ligam a superfcies opsonizadas destes. Conseqentemente, as bactrias utilizam vrias estratgias para evitar o englobamento e a degradao pelos fagcitos e facilitar a proliferao e disseminao pelos tecidos do hospedeiro. Exemplos so a inibio da fagocitose pela formao de cpsula ou destruio e necrose celular mediadas por toxinas. Em contraste, a induo de apoptose evita a liberao de sinais pr-inamatrios. A induo de apoptose das clulas do epitlio pulmonar do hospedeiro durante a infeco por Pseudomonas aeruginosa tem papel importante na reduo da inltrao leucocitria e manuteno da funo essencial do pulmo: a oxigenao do sangue. A Salmonella e a Shigella ativam caminhos pr-apoptticos com a inteno de paralisar a defesa fagoctica.
Figura 20.6. Algumas estratgias de escape das bactrias dos mecanismos de resposta imune adaptativa. Interferncia com a fagocitose bacteriana (1). Induo de citocinas imunossupressoras, como IL-10, IL-6 e TGF- (2). Interferncia com maturao no fagossomo (3) e com processamento antignico (4).
Resistncia a mecanismos de defesa humorais

O sucesso do escape dos microrganismos da fagocitose abre caminho para a disseminao sistmica no hospedeiro por via sangnea ou linftica. Entretanto, o suprimento limitado de nutrientes essenciais, como ferro, requer alto grau de adaptao a esse ambiente. Um exemplo a Yersinia, uma bactria que carrega genes codicadores de um sistema de alta anidade ao ferro. Alm disso, as bactrias encontram a defesa humoral, como opsoninas e xadores do complemento. S. pyogenes e S. pneumoniae possuem estruturas de superfcie que se ligam a um componente regulador do sistema complemento, inibindo a quimiotaxia e formao do MAC.
Interferncia bacteriana com a secreo de citocinas

Algumas bactrias patognicas desenvolveram mecanismos para modular a produo de citocinas pelo hospedeiro, modicando sua resposta imune. Micobactria pode induzir a produo de
229
citocinas antiinamatrias. Os macrfagos infectados so induzidos a produzir citocinas imunossupressivas, como IL6, TGF- e IL10. Algumas bactrias, como Yersinia e L. monocytogenes, tambm desenvolveram mecanismos de interferncia nos caminhos de transduo do sinal para regulao de expresso de citocinas e outras protenas pr-inamatrias.
tuberculosis, que inibe a maturao do fagossomo e regula a expresso de MHC-II extracelular. Chlamydia trachomatis, um patgeno transmitido sexualmente, tambm inibe a expresso de molculas de MHC-II de superfcie.
Inibio da funo efetora de clulas T e B

Um exemplo H. pylori que capaz de enviar fatores que sinalizam apoptose em clulas T. A Neisseria gonorrheae sinaliza a inibio de ativao e proliferao de clulas CD4+, por meio de um fator que se liga a um receptor da clula T, o que contribui para a baixa especicidade da resposta imune contra essa bactria.
Nathan C, Shiloh MU. Reactive oxygen and nitrogen intermediates in the relationship between mammalian hosts and microbial pathogens. Proc Nati Acad Sci USA 2000; 97:8841-8. Navarre WW, Zychlinsky A. Pathogen-induced apoptosis of macrophages: a commom end for different pathogenic strategies. Cellular Microbiology 2000; 2:265-73. Pieters J. Evasion of host cell defense mechanisms by pathogenic bacteria. Current Opinion in Immunology 2001, 13:37-44. Philpott DJ, Girardin SE, Sansonetti PJ. Innate immune responses of ephitelial cells following infection with bacterial pathogens. Current Opinion in Immunology 2001; 13:410-6. Raupach B, Kaufmann SHE. Immune reponses to intracellular bactria. Current Opinion in Immunology 2001; 13:417-28. Scroferneker M L, Pohlmann PR. Imunidade a bactrias. In: Imunologia Bsica e Aplicada. 1 ed. Sagra Luzzato, Porto Alegre, 1998. pp. 327-346. Schaible UE, Collins HL, Kaufmann SHE. Confrontation between intracellular bacteria and the immune system. Advances in Immunology 1999, 71:267-377. Shiloh MU, Nathan CF. Reactive nitrogen intermediates and the pathogenesis of Salmonella and mycobacteria. Current Opinion in Microbiology 2000; 3:35-42. Vazquez-Torres A, Jones-Carson J, Mastroeni P . et al. Antimicrobial actions of the NADPH phagocyte oxidase and inducible nitric oxide syntase in experimental salmonellosis. I. Effects on microbial killing by activated peritoneal macrophages in vitro. The Journal of Experimental Medicine 2000, 192:227-36. Webwe JR, Moreillon P , Tuomanen EI. Innate sensors for Gram-positive bacteria. Current Opinion in Immunology 2003; 15:408-15. Winau F, Kaufmann SHE, Schaible UE. Apoptosis paves the detour path for CD8T cell activation against intracellular bacteria. Cellular Microbiology 2004; 7(6):599-607. Weinrauch Y, Zychlinsky A. The induction of apoptosis by bacterial pathogens. Annual Review of Microbiology 1999; 53:155-87. Zasloff M. Antimicrobial peptides of multicellular organisms. Nature 2002; 415:389-94.
Interferncia bacteriana com a apresentao antignica

Essa outra estratgia usada pelas bactrias patognicas para prevenir a ativao da resposta imune adaptativa. Exemplos so H. pylori, que diminui a degradao dos antgenos internalizados, e M.
Bibliografia
Abbas AK, Lichtman AH. Immunity to microbes. 5 ed. In: Cellular and Molecular Immunology. Saunders, Philadelphia, 2003. pp. 345-366 American College of Chest Physicians; Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine 1992; 6(20):864-74. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The American Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. American Journal Of Respiratory and Critical Care Medicine 1994; 149:818-24. Dziarski R. Recognition of bacterial peptidoglycanby the innate immune system. Cellular and Molecular Life Sciences 2003; 60:1793-804. Flynn JL, Chan J. Immunology of tuberculosis. Annual Review of Immunology 2001; 19:93-129. Goosney DL, Celli J, Kenny B et al. Enteropathogenic Escherichia coli inhibits phagocytosis. Infection and Immunity 1999; 67:490-5. Hajjar AN, Ernst RK, Tsai JH et al. Human Toll-like recptor 4 recognizes host-specific LPS modifications. Nature Immunol 2002; 3:354-9. Harding CV, Ramachandra L, Wick MJ. Intercation of bacteria with antigen presenting cells: influences on antigen presentation and antibacteria immunity. Current Opinion in Immunology 2003; 15:112-9. Hornef MW, et al. Bacterial strategies for overcoming host innate and adaptive immune responses. Nature Immunology 2002; (11)3:1033-9. Janeaway Jr CA, Medzhitov R. Innate immune recognition. Annual Review of Immunology 2002; 20:197-216. Maganin S, Maguilnick I. Mecanismos imunognicos da infeco por Helicobacter Pylori. Revista HCPA 1997; (2)17:76-82. Mastroeni P , Vazquez-Torres A, Fang FC et al. Antimicrobial actions of the NADPH phagocyte oxidase and inducible nitric oxide synthase in experimental salmonellosis. II. Effects on microbial proliferation and host survival in vivo. The Journal of Experimental Medicine 2000; 192:237-48.

Caps 11 A 20 Livro Imunologia

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Caps 11 A 20 Livro Imunologia

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

C

Imunologia Bsica e Aplicada

IL-8 IL-9 IL-10

Macrfagos e clulas endoteliais TH TH2

Neutrfilos Algumas TH Macrfagos APCs

Clulas da medula ssea

Progenitor de clulas B Megacaricitos Hepatcitos

Imunologia Bsica e Aplicada

Clulas tumorais Macrfagos e neutrfilos

Fator estimulador de colnias de granulcitos e macrfagos (GM-CSF)

Transforming growth factor- (TGF-)

Estrutura geral dos receptores

Imunologia Bsica e Aplicada

Regulao da resposta imune

Imunologia Bsica e Aplicada

Regulao da resposta imune

As clulas apresentadoras de antgenos

Genes que codificam molculas MHC-II

Genes que codificam o MHC-I

Imunologia Bsica e Aplicada

Genes no relacionados ao MHC

Genes para MHC-II

Genes no relacionados ao MHC

Regulao da resposta imune

Complexo antgeno anticorpo

Imunologia Bsica e Aplicada

Poro Fc Poro Fab

Iditipo Partopo Linfcito B

2. Inibio Ac antiiditopo Receptor Fc

Regulao da resposta imune

Imunologia Bsica e Aplicada

Regulao da resposta imune

Imunologia Bsica e Aplicada

Regulao da resposta imune

Imunologia Bsica e Aplicada

Imunologia Bsica e Aplicada

Tolerncia central e perifrica relao com a ontogenia do sistema imune

Tolerncia de clulas T e de clulas B

Moderada afinidade Seleo positiva Baixa afinidade Negligncia

Imunologia Bsica e Aplicada

Peptdeos prprios Clula prpria Linfcito B Receptores inibitrios Ligantes inibitrios

Deleo clonal Edio de receptores Ignorncia

Hiptese do duplo sinal (receptores inibitrios)

Tolerncia a antgenos intestinais

Imunologia Bsica e Aplicada

Antgenos intestinais inertes

Clula dendrtica IL-10 TGF-

T-reg Homeostase T-auxiliar 3

Tolerncia do feto pelo sistema imune materno

Reaes antgenoanticorpo in vitro

Imunologia Bsica e Aplicada

Reaes antgeno-anticorpo in vitro

Concentrao do complexo antgeno-anticorpo

Zona de equivalncia Zona de excesso de anticorpos Zona de excesso de antgenos

Tipos de reaes imunolgicas

Aumento da concentrao de antgenos

Figura 14.1. Curva de precipitao.

Reaes de imunodifuso em meio gelificado

Imunologia Bsica e Aplicada

Figura 14.3. Reao de Ouchterlony.

Reaes antgeno-anticorpo in vitro

Figura 14.4. Perfil eletrofortico obtido por densitometria.