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Obstetricia

clínica

de Llaca-Fernández

Obstetricia

clínica

de Llaca-Fernández

Obstetricia clínica de Llaca-Fernández Segunda edición Dr. Julio Fernández Alba Especialista en Ginecoobstetricia

Segunda edición

Dr. Julio Fernández Alba

Especialista en Ginecoobstetricia Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México Profesor Titular de Ginecología y Obstetricia de Pre y Posgrado Escuela de Medicina Universidad Anáhuac, México Norte

Escuela de Medicina Universidad Anáhuac, México Norte MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS •

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

Director editorial: Javier de León Fraga Corrección de estilo: Ignacio Sánchez Herrera Supervisor de edición: Héctor F. Guerrero Aguilar Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada Composición y formación: Servicios editoriales 6Ns, S.A. de C.V.

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requeri- rán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de ma- nera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis reco- mendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con res- pecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para re- cabar información sobre los valores normales.

OBSTETRICIA CLÍNICA DE LLACA-FERNÁNDEZ

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio sin autorización escrita del editor.

por cualquier medio sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2009 respecto a la segunda

DERECHOS RESERVADOS © 2009 respecto a la segunda edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C.P. 01376, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736

ISBN - 13: 978-970-10-7345-2

1234567890

08765432109

Impreso en México

Printed in Mexico

Mexicana Reg. Núm. 736 ISBN - 13: 978-970-10-7345-2 1234567890 08765432109 Impreso en México Printed in Mexico

Contenido

A manera de prólogo, Prefacio, x

ix

Módulo I Morfología y fisiología obstétricas,

1

01 Gametogénesis y fecundación,

3

Gametogénesis,

3

Espermatogénesis,

4

Ovogénesis,

5

Fecundación,

8

02 Nidación y placentación,

17

Marco de referencia,

17

Transporte tubario del huevo,

18

Sitio de implantación,

19

Anormalidades placentarias,

24

03 Crecimiento y desarrollo fetales,

31

Nomenclatura,

31

Crecimiento,

31

Desarrollo,

37

04 Fisiología materna,

49

Aparato genital y abdomen,

Otras estructuras del aparato genital,

Peso corporal,

49

51

50

 

Aparato cardiovascular y hematológico,

51

Aparato respiratorio,

54

Aparato urinario y riñón,

54

Aparato digestivo,

55

Piel y articulaciones,

55

Sistema endocrino,

56

Módulo 2 Propedéutica obstétrica,

63

05

Diagnóstico del embarazo,

65

Diagnóstico clínico,

65

Diagnóstico por laboratorio y gabinete,

67

Integración del diagnóstico,

70

06

Vigilancia prenatal,

Marco de referencia,

Panorama clínico,

77

77

77

07 Evaluación de la salud fetal,

Diagnóstico prenatal,

Vigilancia de la salud fetal,

93

102

93

Inducción de la madurez pulmonar fetal,

106

Prospectiva, 107

Módulo 3 Patología de la primera mitad

 

del embarazo,

115

08 Pérdida gestacional temprana,

117

Marco de referencia,

117

Panorama clínico y conducta de manejo, Prospectiva, 127

120

09 Embarazo ectópico,

135

Marco de referencia, Panorama clínico,

Programa terapéutico, Prospectiva, 144

135

136

143

10 Enfermedad trofoblástica

gestacional,

151

Marco de referencia, Panorama clínico,

Programa terapéutico, Prospectiva, 158

151

156

158

Módulo 4

Enfermedades intercurrentes

con la gestación,

167

11 Enfermedades cardiovasculares

v

y nefropatías,

169

Cardiopatías,

Hipertensión arterial,

Nefropatías,

169

178

174

vi

Contenido

12 Enfermedades inmunológicas y hemáticas,

189

Lupus eritematoso sistémico,

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, Púrpura trombocitopénica autoinmunitaria,

Incompatibilidad Rh, isoinmunización y enfermedad

hemolítica perinatal, Anemia, 199

189

193

194

196

13 Tumores uterinos,

209

Fibromiomatosis uterina y embarazo,

Lesiones precursoras y cáncer cervicouterino

209

en el embarazo,

211

14 Tumores ováricos y mamarios,

221

18

Embarazo gemelar,

Marco de referencia,

Panorama clínico,

Programa terapéutico, Prospectiva, 294

285

285

291

290

19 Hemorragias de la segunda mitad

20

de la gestación,

301

Placenta previa,

Desprendimiento prematuro de placenta

301

normoinserta,

305

Rotura uterina espontánea,

309

Rotura prematura de membranas,

317

Tumores ováricos y embarazo,

221

 

Marco de referencia,

317

Tumores de la mama y embarazo,

224

Panorama clínico,

320

 

Panorama clínico,

225

Programa terapéutico,

323

Programa terapéutico,

226

Prospectiva, 324

15 Enfermedades endocrinas,

231

21 Nacimiento pretérmino,

331

Diabetes mellitus,

231

Marco de referencia,

331

Alteraciones funcionales tiroideas,

239

Panorama clínico,

335

 

16 Enfermedades infecciosas,

249

Programa terapéutico,

336

Infección de vías urinarias,

249

Prospectiva, 341

Panorama clínico,

251

22 Preeclampsia-eclampsia,

347

Vaginitis, 253

Marco de referencia,

347

Infección por virus de la inmunodeficiencia humana

Panorama clínico,

350

 

y síndrome de inmunodeficiencia adquirida,

Infección por virus del papiloma humano

Herpes genital,

Infección por citomegalovirus,

258

259

Rubeola, 259

Panorama clínico,

260

Hepatitis, 261

Sífilis, 261

Panorama clínico,

261

Programa terapéutico, Toxoplasmosis, 262

262

257

254

Módulo 5 Embarazo gemelar,

17 Enfermedades neurológicas, gastroenterológicas,

271

dermatológicas y pulmonares,

273

Enfermedades neurológicas,

Enfermedades gastroenterológicas,

Enfermedades dermatológicas,

Enfermedades pulmonares,

273

278

276

274

Programa terapéutico, Prospectiva, 356

354

23 Restricción del crecimiento intrauterino,

24

363

Marco de referencia,

Panorama clínico,

Programa terapéutico, Prospectiva, 369

363

368

365

Muerte fetal,

375

Marco de referencia,

Panorama clínico,

Programa terapéutico, Prospectiva, 380

375

380

378

Módulo 6 Asistencia y atención del parto,

25

387

Canal del parto y trabajo de parto,

Canal del parto, Trabajo de parto,

389

396

389

Contenido

vii

26 Mecanismo del parto,

407

 

Panorama clínico y programa terapéutico,

507

Presentación cefálica,

407

Prospectiva, 514

Presentación pélvica,

413

27 Atención del parto,

419

 

Marco de referencia,

419

Módulo 8 Periodo puerperal,

521

 

Panorama clínico,

419

35 Puerperio,

523

Programa terapéutico,

422

Marco de referencia,

523

Prospectiva, 425

Panorama clínico,

524

 

28 Analgesia y anestesia en la atención

Puerperio patológico,

526

obstétrica,

431

Infección puerperal,

527

Historia, 431

432

437

Programa terapéutico,

530

Concepto, 432

Hemorragia puerperal,

531

Procedimientos de analgesia obstétrica,

Prospectiva, 533

Procedimientos de anestesia obstétrica,

36 Lactancia materna,

539

Módulo 7

 

Marco de referencia,

539

Resolución obstétrica,

443

543

29 Inducción, conducción e inhibición del trabajo

Panorama clínico y programa terapéutico, Prospectiva, 546

de parto,

445

Marco de referencia,

Uteroinhibición, 445 Inducción del trabajo de parto, Conducción del trabajo de parto,

445

451

455

Módulo 9 Conceptos y reflexiones,

37 Lactancia materna,

Marco de referencia,

553

553

551

30 Sufrimiento (disestrés) fetal,

463

Panorama clínico,

555

Marco de referencia,

463

Prospectiva, 561

Panorama clínico,

467

Programa terapéutico, Prospectiva, 470

31 Versión por maniobras,

469

475

Marco de referencia,

Panorama clínico,

Versión por maniobras internas,

475

475

32 Fórceps,

481

Marco de referencia,

Indicaciones y técnicas, Prospectiva, 486

481

484

33 Operación cesárea,

Marco de referencia, Indicaciones, 494 Técnica quirúrgica, Prospectiva, 499

491

491

495

477

34 Hemorragias del tercer periodo del trabajo

de parto y del puerperio inmediato,

507

38 Factores obstétricos relacionados con la muerte

neonatal,

569

Marco de referencia,

569

Panorama clínico,

570

Prospectiva, 573

39 Yatrogenia en obstetricia,

Marco de referencia,

579

579

Panorama clínico,

581

Prospectiva, 582

40 La obstetricia clínica en el marco

de las evidencias,

Apéndice

587

Algunas precisiones a la terminología obstétrica, 597

Índice alfabético

603

Agradecimientos

A mis hijas Claudia y Gloria Fernández Solórzano, por la realización de la portada para este libro.

viii

Dr. Julio Fernández Alba

A manera de prólogo

Hace nueve años acudí como ferviente lector a la publicación de Obstetricia Clínica, obra conjunta del Dr. Victoriano Llaca y del Dr. Julio Fernández Alba. Ahí plasmaron, entre otras muchas cosas, su experiencia como vastos practicantes clínicos de la obstetricia y como profesores de pre y posgrado, y diseñaron lo que entonces se denominó unidades de autoenseñanza que estaban dirigidas a sus alumnos. Tuve la distinción de colaborar en ese proyecto en la década de los años de 1970, en los campos clínicos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ahora, el Dr. Julio Fernández Alba actualiza y enriquece la obra en una segunda edición, que en el título Obstetricia Clínica de Llaca-Fernández rinde tributo póstumo al maestro Victoriano Llaca, de cuya tutoría académica gozamos con privilegio, entre muchos, tanto el autor de esta nueva edición, como yo. Este libro sistematiza en sus 40 capítulos los co- nocimientos básicos y clínicos de la materia. Y la ac- tualización de la información está sustentada en poco más de 770 fuentes referenciadas al final de cada ca- pítulo, la mayoría de las cuales corresponde a bases electrónicas de medicina basada en evidencias de re- ciente publicación, lo que da a la obra vigencia de actualidad.

Tengo la certeza de que estudiantes de medicina, médicos en formación como especialistas, profesores en los diferentes niveles del proceso de enseñanza- aprendizaje, y profesionales en ejercicio de la obstetri- cia, encontrarán en esta obra respuestas a las muchas y variadas preguntas que a diario se presentan en el apasionante campo del conocimiento en esta ciencia. Desde aquellos nuestros primeros tiempos gine- coobstétricos, hace exactamente 40 años cumplidos en este 2009, aprendí a respetar la capacidad de es- tudio, y por ende, de seria enseñanza, del Dr. Fer- nández Alba. Y sólo así, testigo de ello, es que me he atrevido a aceptar escribir unas cuantas líneas, que espero sean suficientes para refrendar, más allá de la admiración profesional y el afecto personal, el ma- yúsculo valor de su trabajo. Ello, como sustentado motivo para que el futu- ro lector entre, y obtenga inevitablemente el mayor provecho.

Dr. Estanislao Díaz-Barriga D. Presidente del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia, A.C., 2008-2009 Presidente del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C., 2004-2005 Director de la Región 1 de la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, A.C., 2008-2010

ix

Prefacio

A poco menos de nueve años de la aparición de Obs-

tetricia Clínica en su primera edición, y a poco más de cinco años del súbito, inesperado y doloroso falle- cimiento del Sr. Dr. Victoriano Llaca Rodríguez, nace esta segunda edición, ahora con el agregado a su me- moria al titularse Obstetricia Clínica de Llaca-Fernán- dez. En estos años, la permanente práctica docente como titular de esta materia en la Escuela de Medi- cina de la Universidad Anáhuac, México Norte, me ha permitido vivir de cerca el uso de esta obra como libro de texto y fuente de información de jóvenes, hombres y mujeres, deseosos de aprender y aden- trarse en el conocimiento de la obstetricia, la cual se contempla como necesaria en los programas de estudio de la materia de Ginecología y Obstetricia. De ellos, de sus observaciones, comentarios, tra- bajos de revisión y bibliografía surgió el proyecto de modificar, adecuar y enriquecer los contenidos de la primera edición. En esta segunda edición se incor- poran nuevos capítulos; se han actualizado la ma- yor parte de los ya existentes; se han enriquecido los campos del diagnóstico, la terapéutica y el pronóstico

mediante la revisión de artículos y guías de bases de datos electrónicas a las que tuve acceso a través de la muy rica y vasta biblioteca electrónica remota de

la Universidad Anáhuac, de la cual se consultaron las

bases OVID, Artemisa, AccessMedicine, Journals@ Ovid Full Text, EBM Reviews-Cochrane Database of Systematic Reviews, EBM Reviews-Database of Abs-

tracts of Reviews of Effects; de todas ellas surgieron

las casi 800 citas referidas en las fuentes de informa- ción, la mayoría sistematizadas en formato de medi- cina basada en evidencias. La información científica actual está disponible de manera rápida y ordenada para quien se interesa en hacerse preguntas y aprender a buscar la respues- ta a las mismas. Un libro de texto, como Obstetricia Clínica de Llaca-Fernández, es sólo la base de la in- formación necesaria sobre un tema o entidad que sirve al estudioso como plataforma de lanzamiento para la búsqueda individual de información reciente

y confiable, en su estructura científica de origen, a la que le encuentre sentido aplicativo. Los estudiantes, profesionistas en formación como

especialistas, profesores de la materia en varios nive- les, todos encontrarán aquí cuestionarios de evalua- ción en cada uno de los capítulos, los que en poco más de 1 100 preguntas en diferentes formatos pe- dagógicos permiten un ejercicio de autoevaluación para medir el conocimiento adquirido y reforzarlo mediante un índice de respuestas correctas en cada evaluación, que no sólo señalan la misma, sino que

a manera de reforzamiento indican el porqué de la

respuesta. Tal es el objetivo y el fin de esta segunda edición de Obstetricia Clínica de Llaca-Fernández.

Dr. Julio Fernández Alba

x

Módulo 1

Morfología y fisiología obstétricas

01

capítulo

Gametogénesis y fecundación

Los gametos de los seres vivos pluricelulares tienen su origen en la proliferación de células con carac- terísticas especiales denominadas germinales, las cuales en conjunto reciben el nombre de germen. Los elementos celulares que lo constituyen tienen carácter embrionario y totipotencial, de manera que de la unión de los gametos masculino y femenino deriva el huevo, a partir del cual se desarrolla un organismo.

Gametogénesis

Se llama gametogénesis al proceso biológico me- diante el cual se obtienen las células maduras deno- minadas gametos, masculino y femenino. Conlleva dos divisiones celulares sucesivas conocidas como meiosis. Ésta da comienzo a partir de una célula germinal llamada gonocito primario que contiene 46 cromo- somas (44 autosomas y 2 gonosomas). El gonocito primario sufre una primera división celular de tipo reduccional, en la cual los cromosomas no se dupli- can, sino que los homólogos se aparean y a través de quiasmas de unión realizan un intercambio de mate- rial genético. De la primera división celular de la meiosis resul- tan dos células que contienen sólo la mitad del núme- ro de cromosomas de la especie (células haploides), denominadas gonocitos secundarios o de segundo orden. Éstos a su vez sufren un proceso de división

celular de tipo ecuacional en el que hay duplicación y separación de cromosomas, lo cual da como resulta- do cuatro células; cada una de ellas contiene 23 cro- mosomas y se conocen como gametos. Los posibles intercambios y aportes de material cromosómico y su contenido genético se llevan a cabo en forma aleatoria, lo que acentúa la mezcla de patrimonios hereditarios (fig. 01-01).

Primera opción aleatoria de intercambio de material genético

Gametos

Gonocito primario Primera división reduccional Gonocito secundario Segunda división ecuacional
Gonocito
primario
Primera división
reduccional
Gonocito
secundario
Segunda división
ecuacional

Segunda opción aleatoria de intercambio de material genético

Primera división reduccional Segunda división ecuacional
Primera división
reduccional
Segunda división
ecuacional

Fig. 01-01.

3

Esquema de la gametogénesis. Opciones de intercambio de material genético.

4

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

Fig. 01-02. Espermatogénesis. Participación de células testiculares no espermáticas.

Retroalimentación FSH-LH Activina Inhibina Célula de Sertoli Espermatogénesis Alta concentración de andrógenos
Retroalimentación
FSH-LH
Activina
Inhibina
Célula de Sertoli
Espermatogénesis
Alta concentración
de andrógenos
Testosterona
Androstenediona
Estímulo.
Secreciones nutricias
Colesterol
Célula de Leydig
Receptor de LH
Esteroidogénesis

Espermatogénesis

En la espermatogénesis, los gonocitos reciben el nombre de espermatogonias. Las espermatogonias tienen su origen en el periodo embrionario a partir de las células germinales primordiales. Al final de la tercera semana del desarrollo, las células germinales primordiales se encuentran en la pared del saco vite- lino, cerca del extremo caudal del embrión; hacia la quinta semana emigran a la gónada, específicamente a la membrana basal de los túbulos seminíferos.

En la pubertad, bajo el influjo de las gonadotropi- nas hipofisarias (FSH y LH), las células testiculares no espermáticas, conocidas como de Sertoli y de Leydig, inician su actividad. Las primeras estimulan o inhiben la secreción de FSH y LH; las segundas, estimuladas por las gonadotropinas, controlan la esteroidogénesis a partir de colesterol, cuyo esteroide predominante, el andrógeno, a su vez estimula y regula el proceso de formación y maduración de los espermatozoides (figs. 01-02 y 01-03).

Células germinales Túbulo seminífero Luz del túbulo Espermátide Basal Espermatocito de 1er orden
Células germinales
Túbulo seminífero
Luz
del
túbulo
Espermátide
Basal
Espermatocito
de 1er orden
Espermatogonia
Célula de Sertoli
Célula de Leydig
Vaso sanguíneo
Célula de Sertoli

Fig. 01-03.

Microscopia y esquema del testículo.

Capítulo 01 Gametogénesis y fecundación

5

Espermatogonia madre Tipo A Tipo B 46,XY 46,XY 46,XY Primera división 46,XY Espermatocito primario reduccional
Espermatogonia madre
Tipo A
Tipo B
46,XY
46,XY
46,XY
Primera división
46,XY
Espermatocito primario
reduccional
23,X
23,Y
Espermatocito secundario
Segunda división
ecuacional
23,X
23,X
23,Y
23,Y
Espermátides
Espermiogénesis
Espermatozoide
23,X
23,X
23,Y
23,Y
Epidídimo. Maduración espermática

Fig. 01-04.

Esquema de la espermatogénesis.

Mediante un proceso de división celular ecuacional, la espermatogonia origina dos nuevas espermatogo- nias, una tipo A o célula madre y otra tipo B, a partir de la que se inicia la espermatogénesis (fig. 01-04). Las anomalías en el proceso en cuanto al aporte cromosó- mico hacia cada grupo de células en forma balanceada conduce a alteraciones reproductivas del varón. En este proceso, al llegar a la fase de espermátide, el fenómeno recibe la denominación de espermiogéne- sis, mediante el cual estas células sufren un proceso de metamorfosis para adquirir, sucesiva y rápidamente, la forma de espermatozoide, con todas y cada una de las porciones que lo constituyen. En esta fase los cambios morfológicos y funcionales se concretan en cuatro pa- sos: a) formación del acrosoma, b) condensación del núcleo; c) formación de cuello, pieza intermedia y cola, y d) eliminación de la mayor parte del citoplasma.

Ovogénesis

En el embrión femenino, las células germinales pri- mordiales, desde la tercera y hasta la quinta semanas

del desarrollo, tienen la misma disposición y migra- ción que se describió para el embrión masculino; al llegar a las gónadas localizadas en el pliegue genital toman disposición periférica, de manera que al final del tercer mes se localizan en la porción cortical del ovario embrionario. Ahí se ven rodeadas de una capa celular que en conjunto recibe la denominación de folículo primario (fig. 01-05). A diferencia de la gametogénesis masculina, la ovogénesis empieza en el periodo intrauterino, don- de las ovogonias inician la primera división celular meiótica, se detiene en la cuarta etapa de la profase (diacinesis) y queda ahí detenida hasta la pubertad. En este periodo del desarrollo y bajo el influjo del estímulo gonadotrópico de origen hipotálamo- hipofisario, se reanuda el proceso de la ovogénesis; así se completa la primera división celular, que es de tipo reduccional. Ésta tiene la característica de ser asimétrica respecto de la cantidad de citoplasma que se aporta a cada una de las dos células resultantes de la división; así se obtiene una célula mayor llamada oocito u ovocito secundario que es haploide (23,X) y

6

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

Ovocito Corteza
Ovocito
Corteza

Fig. 01-05.

Folículos primarios

Túnica

Epitelio de revestimiento

Histología ovárica.

albugínea

cúbico simple

una célula menor, igualmente haploide, denominada primer cuerpo polar o corpúsculo polar. Por la poca cantidad de citoplasma en su contenido, rápidamen- te pierde su vitalidad y desaparece (fig. 01-06). La ovogénesis guarda estrecha relación con el pro- ceso ovárico de desarrollo y crecimiento folicular; en cada ciclo, un grupo de folículos primarios inicia su

actividad bajo el estímulo de la FSH; se estima que en la mujer inician el desarrollo 28 a 36 folículos por ciclo. El número es una constante por especie, de ma- nera que varía con ésta y recibe el nombre de quien la describió por primera vez, como: “ley de la constante folicular de Lipschuts”. Esta fase del proceso se deno- mina foliculogénesis.

46,XY 46,XY 23,X
46,XY
46,XY
23,X

Ovogonia

Primera división reduccional. Detenida desde el nacimiento en la 4a etapa de la profase

Primer cuerpo polar

Ovocito primario

23,X
23,X

Ovocito secundario contenido en el folículo en desarrollo

23,X

Corona radiada

Ovocito secundario contenido en el folículo terciario

Zona pelúcida

Ovocito maduro

en el folículo terciario Zona pelúcida Ovocito maduro Segundo cuerpo polar Segunda división ecuacional Fig.

Segundo cuerpo polar

Segunda división ecuacional

Fig. 01-06.

Fecundación

Esquema de la ovogénesis.

Cohorte de folículos en desarrollo. Fases diferentes

Capítulo 01 Gametogénesis y fecundación

Folículo en el inicio de desarrollo

7

Células de la granulosa Fig. 01-07. Ovocito Granulosa Folículo Teca Antro y líquido folicular Ovocito
Células de la granulosa
Fig. 01-07.
Ovocito
Granulosa
Folículo
Teca
Antro y líquido
folicular
Ovocito
Histología ovárica.
secundario
Desarrollo folicular.

Los folículos primarios reclutados para el desa- rrollo en un ciclo se rodean de más de una capa de células en la pared folicular; se denominan células granulares por su característica microscópica y cé- lulas de la granulosa en su conjunto. El espacio in- terior se agranda y llena de líquido y se conoce como antro folicular; el tejido conjuntivo circundante se diferencia histológica y funcionalmente en una capa conocida como teca (fig. 01-07). Tan pronto como inician el desarrollo, un buen nú- mero de folículos secundarios detiene su maduración,

de manera que sólo unos cuantos prosiguen para que, en condiciones fisiológicas, al final sólo uno alcance su desenvolvimiento total hasta folículo terciario, ma- duro o de De Graff. En esta fase ocurre la ovulación por estímulos endocrinos y paracrinos, precisamente cuando el gameto femenino está en fase de ovocito secundario y aún sin completar el proceso de la segun- da división celular meiótica (fig. 01-08). En el ovario, el folículo roto se colapsa y muestra áreas pequeñas de hemorragia; se transforma tanto la morfología como la función de las células de la

Folículo maduro

Folículo maduro; el ovocito está recién liberado

Antro y líquido folicular Teca Área de Antro Células de rotura folicular la granulosa
Antro y líquido
folicular
Teca
Área de
Antro
Células de
rotura
folicular
la granulosa

Corona

Ovocito

Células de la

Cuerpo blanco

radiada

secundario

granulosa

Fig. 01-08. Folículo maduro y rotura folicular (otro aspecto de la histología ovárica).

8

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

Epitelio de

revestimiento

Células

tecaluteínicas

Cuerpo lúteo

de revestimiento Células tecaluteínicas Cuerpo lúteo Células luteínicas de la granulosa Fig. 01-09. Cuerpo

Células luteínicas de la granulosa

Fig. 01-09.

Cuerpo lúteo.

granulosa y de la teca, dado que la esteroidogénesis propicia mayor producción de progesterona. Por su característica visual, recibe la denominación de cuerpo amarillo o cuerpo lúteo (fig. 01-09). Las diferencias sustanciales entre la gametogénesis masculina y la femenina se muestran en la figura 01-10.

Fecundación

Es el proceso de fusión de los núcleos del esperma- tozoide y del óvulo, que resulta en la formación del huevo, cuyo componente cromosómico estará re- constituido en número diploide, con 44 autosomas y dos cromosomas sexuales, XX o XY, según el aporte del gameto masculino.

 

Espermatogénesis

Ovogénesis

Inicio

Pubertad Indeterminado 4 por proceso Continuo

Embrionaria Menopausia

Límite

Número

1 por proceso

Tiempo

1 por ciclo ovárico

Fig. 01-10.

Gametogénesis. Diferencias de género.

Aporte masculino

El espermatozoide está formado por tres porciones. Sus componentes se muestran en la figura 01-11. El líquido eyaculado en el orgasmo, conocido como semen o esperma, es una mezcla homogénea de espermatozoides con secreciones de las glándu- las accesorias del aparato genital, las seminales y la prostática. A los 5 min de haberse depositado el semen, se homogeneiza a una temperatura de 37°C y a pH al- calino; el volumen de cada eyaculación es variable y depende de diferentes factores: tiene un promedio de 1.5 a 6 ml y una cuenta de 20 a 100 millones de esper- matozoides por mililitro. Las etapas de crecimiento y desarrollo que las cé- lulas espermáticas deben cumplir para ser capaces de fecundar al óvulo se muestran en la figura 01-12 y se precisan como complemento en la figura 01-13.

Aporte femenino

La capacitación espermática se completa en los epi-

telios mucosos de las vías genitales femeninas (endo- cérvix, endometrio y endosálpinx); la fusión de los gametos tiene lugar en el tercio externo de la trompa

Cabeza Segmento intercalar Cola. Pieza principal Cola. Pieza terminal Capítulo 01 Gametogénesis y fecundación Núcleo

Cabeza

Segmento

intercalar

Cola.

Pieza principal

Cola.

Pieza terminal

Capítulo 01 Gametogénesis y fecundación

Núcleo 23,X o 23,Y Galea capitis y acrosoma

Centriolo

Vaina mitocondrial

Fibra axil

Revestida

de vaina

Libre

Aporte cromosómico. Acción enzimática de lisis en zona pelúcida

Proceso bioenergético de la motilidad

Motilidad de traslación y rotación

Fig. 01-11. Espermatozoide. Esquema de sus componentes y función.

9

Producción

Maduración

y preservación

Capacitación

Activación

Maduración y preservación Capacitación Activación Tubo seminífero Epidídimo Endocérvix, endometrio

Tubo seminífero

Epidídimo

Endocérvix, endometrio

 

y endosálpinx

Espermatogénesis

Disminución de

Viabilidad

la actividad enzimática del acrosoma

la actividad enzimática del acrosoma Motilidad

Motilidad

Incorporación de

Actividad enzimática

material bioenergético

del acrosoma

 

Cambios de membrana

Interacción con zona pelúcida y ovocito. Tercio externo de la trompa de Falopio

Contacto

Penetración

Reacción de zona

Fig. 01-12. Etapas de crecimiento, desarrollo y activación del espermatozoide.

Previo a la fecundación

Zonas que debe atravesar

Una vez penetrado el ovocito

a) Eliminación en la cabeza de una capa de glucoproteína y proteínas plasmáticas seminales.

a) Corona radiante

a) El ovocito completa su segunda división meiótica, y con ello forma el pronúcleo femenino.

b) Zona pelúcida

b) Reacción acrosómica en la cual se liberan hialuronidasa y sustancias semejantes a la tripsina que permiten la penetración del ovocito.

c) Membrana celular del ovocito

b) La zona pelúcida se torna impenetrable para otros espermatozoides.

c) La cabeza del espermatozoide se separa de la cola, aumenta de volumen y forma el pronúcleo masculino.

Fig. 01-13.

Cambios espermáticos en el proceso de la fecundación.

10

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

10 Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas Espermatozoide Segundo cuerpo polar Zona pelúcida Ovocito secundario
10 Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas Espermatozoide Segundo cuerpo polar Zona pelúcida Ovocito secundario

Espermatozoide

Segundo

cuerpo polar

Zona pelúcida

Ovocito secundario

Fig. 01-14.

Fecundación e interacción de los gametos.

de Falopio, donde el ovocito se aloja una vez capta- do por ésta después de la ovulación. Dicha estructura tiene una mucosa rica en pliegues y un epitelio con- formado tanto por células secretoras como células ci- liadas. Las primeras realizan una importante función

nutricia tanto de los gametos como del huevo (figs. 01-14 y 01-15). Cuando el espermatozoide entra en contacto con la zona pelúcida, capa mucoide que forma un reves- timiento hialino alrededor de la membrana celular

Corte de la trompa de Falopio. Porción ampular

Corte de la trompa de Falopio. Porción fímbrica

Mucosa con Muscular Serosa Proyección Lámina propia pliegues múltiples digitiforme Huevo Epitelio columnar
Mucosa con
Muscular
Serosa
Proyección
Lámina propia
pliegues múltiples
digitiforme
Huevo
Epitelio columnar
Fecundación
Célula secretora
Célula ciliada
simple
no ciliada

Fig. 01-15.

Tránsito espermático

Corte de trompa de Falopio. Porciones ampular y fímbrica.

del ovocito, ocurre un fenómeno de extraordinaria complejidad, ya que implica a los dos gametos. El espermatozoide cumple su última etapa de capacita- ción y mediante mecanismo bioquímico-enzimático atraviesa la zona pelúcida. En la movilidad y la reac- ción acrosómica de los espermatozoides que toman contacto con la zona pelúcida, esta zona tiene un pa- pel activo mediante tres diferentes proteínas que la conforman y que están presentes desde la etapa de foliculogénesis, en proporciones variables. A estas proteínas se les conoce por sus siglas en inglés como ZP1, ZP2 y ZP3. De los múltiples espermatozoides que rodean a esta zona, sólo uno es capaz, por sí mis- mo y por interacción con la zona pelúcida, de culmi- nar la penetración. Los estudios avanzados de los fenómenos relacio- nados con este proceso se encuentran hoy bajo ex- traordinaria precisión de acciones, estímulos, autoin- hibiciones, acciones endocrinas y paracrinas. Tanto la cabeza como la cola del espermatozoide fecundante penetran al óvulo. Cuando eso sucede, el citoplasma del gameto femenino se torna explosiva- mente activo: libera el segundo cuerpo o corpúsculo polar y se completa de esa manera la segunda divi- sión celular de la meiosis. La cubierta posnuclear de la cabeza espermática se reabsorbe; entonces quedan

Capítulo 01 Gametogénesis y fecundación

separadas la cabeza y la cola; el núcleo de la primera emigra hacia el centro del óvulo, se dispersa la cro- matina y se forman varios nucleolos; en esta fase las estructuras nucleares femenina y masculina reciben el nombre de pronúcleos. Hacia las 12 h luego de ocurrida la penetración, los dos pronúcleos estan en la zona central del huevo incipiente y sus membranas se fusionan. En esta fase ocurre una mezcla de material de nucleoplasma y cito- plasma; los nucleolos desaparecen. Los cromosomas se organizan por pares correspondientes en los deno- minados alelos y se dividen en forma longitudinal. Una vez que ambos pronúcleos, masculino y fe- menino, han duplicado su DNA, se entremezclan los cromosomas paterno y materno, se dividen en forma longitudinal y dan como resultado el restableci- miento del número diploide de cromosomas, la de- terminación del sexo cromosómico y el inicio de la segmentación. En principio forman una célula con aporte cro- mosómico diploide (46,XX o 46,XY), que correspon- de al huevo, el cual sufre con rapidez una primera división celular de tipo ecuacional, que continuará el proceso de acuerdo con esta secuencia: progre- sión tubaria, arribo a la cavidad uterina, nidación y placentación.

Fuentes de información

Bastiaan H, Franken D. The influence of homogenous zona pelluci- da on human spermatozoa hyperactivation, acrosome reac- tion and zona binding. Andrologia, 2007;39(1):7-11. Delaunay F, Thisse C, Marchand O, Laudet V, Thisse B. An inheri- ted functional circadian clock in Zebrafish embryos. Science, 2000; 289(5477):297-300. Gook DA , Edgar DH, Borg J, Martic M. Detection of zona pellucida proteins during human folliculogenesis. Human Reproduc- tion, 2008;23(2):394-402. Luisi S, Florio P, Reis FM, Petraglia F. Inhibings in female and male reproductive physiology: role in gametogenesis, conception,

implantation and early pregnancy. Human Reproduction Update, 2005;11(2):123-135. Morel F, Douet-Guilbert N, Le Bris MJ, Henry A, Amice V, Amice J, De Braekeleer M. Meiotic segregation of translocations du- ring male gametogenesis. Inter J Andrology, 2004;27(4):

200-212.

Luetjens C, Stukenborg JB, Nieschlag E, Simoni M, Wistuba J. Complete spermatogenesis in orthotopic but not in ectopic transplants of autologously grafted marmoset testicular tis- sue. Endocrinology, 2008;149(4):1736-1747.

11

12

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

Sección de evaluación

Correlacione la columna izquierda con las estructuras indicadas en el corte microscópico de testículo mostrado en la figura.

01.01 (

)

Célula de Leydig

01.02 (

)

Célula de Sertoli

01.03 Luz del túbulo seminífero

(

)

01.04 (

)

Células germinales

01.05 (

)

Luz del túbulo

E

Células germinales 01.05 ( ) Luz del túbulo E B A D C Correlacione la columna

B

A

D

C

Correlacione la columna izquierda con la figura microscópica de los elementos que participan en la fecundación.

01.06 (

)

Espermatozoide

01.07 (

)

Cuerpo polar

01.08 (

)

Zona pelúcida

01.09 Ovocito de segundo orden

(

)

C D A B
C
D
A
B

Correlacione la columna izquierda con el esquema de la ovogénesis y sus denominaciones.

01.10 (

)

Folículo en desarrollo

01.11 (

)

Ovocito primario

01.12 (

)

Ovogonia

01.13 (

)

Primer cuerpo polar

01.14 (

)

Corona radiada

01.15 (

)

Ovocito secundario

C

46,XY 46,XY
46,XY
46,XY

A

B

23,X D 23,X 23,X E
23,X
D
23,X
23,X
E

F

Capítulo 01 Gametogénesis y fecundación

13

Correlacione la columna izquierda con los elementos que participan en la espermatogénesis mostrados en la figura.

01.16 )

(

Espermátide

01.17 )

(

Espermatogonia tipo A

01.18 )

(

Espermatocito primario

01.19 )

(

Espermatozoide

01.20 Espermatocito secundario

(

)

01.21 )

(

Espermatogonia tipo B

01.22 )

(

Espermatogonia madre

B

A

46,XY 46,XY 46,XY C 46,XY D E 23,X 23,Y 23,X 23,X 23,Y 23,Y 23,X 23,X
46,XY
46,XY
46,XY
C
46,XY
D
E
23,X
23,Y
23,X
23,X
23,Y
23,Y
23,X
23,X
23,Y
23,Y

F

G

01.23 Los términos espermatogénesis y espermiogénesis son sinónimos.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

01.24 Es la célula que dentro de la espermatogénesis sufre un proceso de metamorfosis.

( )

a) Espermatocito primario

b) Espermatocito secundario

c) Espermátide

d) Espermatogonia

01.25 Es el autor que describió un número constante de folículos primarios que inician el desarrollo en cada ciclo (foliculogénesis).

( )

a) De Graff

c)

Leydig

b) Lipschüts

d)

Sertoli

Correlacione entre sí las columnas izquierda y derecha referentes a tipos distintos de células de las gametogénesis masculina y femenina y el número de cromosomas de cada una.

01.26 )

(

Espermatocito primario

01.27 )

(

Ovogonia madre

01.28 )

(

Espermatozoide

01.29 Ovocito de segundo orden

(

)

01.30 )

(

Espermátide

01.31 )

(

Primer cuerpo polar

A) Diploide

B) Haploide

01.32 Son las células participantes de la esteroidogénesis testicular.

( )

a) Sertoli

c)

Luteínicas

b) Granulosa

d)

Leydig

14

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

01.33 En el proceso embrionario de formación de la gónada femenina, las células germinales adoptan una posición periférica.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

01.34 Es la fase de la división celular en que la gametogénesis femenina queda detenida en el periodo embrionario.

( )

Profase

Metafase

Anafase

Telofase

Correlacione la columna izquierda con las estructuras que conforman un folículo ovárico maduro mostradas en la figura.

01.35

01.36

01.37

01.38

01.39

01.40

(

(

(

(

(

(

)

)

)

)

)

)

Teca interna

Células de la granulosa

Ovocito secundario

Teca externa

Corona radiada

Antro folicular

A

B

C

secundario Teca externa Corona radiada Antro folicular A B C D E F 01.41 Es la

D

E

F

01.41 Es la enzima producida en el proceso de la reacción acrosómica del espermatozoide en la fecundación.

a) Hialuronidasa

d)

Aromatasa

b) Proteína C

e)

Sintetasa

c) Leucotrieno

01.42 Las zonas que el espermatozoide tiene que atravesar en el proceso de la fecundación son las siguientes, excepto:

a) Corona radiante

b) Células de la granulosa

c) Membrana del ovocito

d) Zona pelúcida

01.43 El pronúcleo masculino en la fecundación conserva la cola del espermatozoide.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

01.44 La corona radiante es la zona ovular que impide la penetración de más de un espermatozoide.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

01.45 Son tres las diferentes proteínas identificadas en la zona pelúcida para el cumplimiento de la función de esta estructura.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

Capítulo 01 Gametogénesis y fecundación

15

Respuestas de la evaluación del capítulo 01

01.01:

C, célula de Leydig.

01.02:

D, célula de Sertoli.

01.03:

A, luz del túbulo seminífero.

01.04:

E, células germinales.

01.05:

B, luz del túbulo.

01.06:

A, espermatozoide.

01.07:

C, cuerpo polar.

01.08:

D, zona pelúcida.

01.09:

B, ovocito de segundo orden.

01.10:

D, folículo en desarrollo.

01.11:

B, ovocito primario.

01.12:

A, ovogonia.

01.13:

C, primer cuerpo polar.

01.14:

E, corona radiada.

01.15:

F, ovocito secundario.

01.16:

F, espermátide.

01.17:

B, espermatogonia tipo B.

01.18:

D, espermatocito primario.

01.19:

G, espermatozoide.

01.20:

E, espermatocito secundario.

01.21:

C, espermatogonia tipo B.

01.22:

A, espermatogonia madre.

01.23:

F, espermatogénesis es el proceso completo de formación del espermatozoide; espermiogénesis es el paso de metamorfosis de espermátide a esper- matozoide.

01.24:

C, la espermátide sufre una metamorfosis para formar el espermatozoide.

01.25:

B, Lipschüts fue el autor que describió la constante folicular.

01.26:

A, el espermatocito primario es diploide.

01.27:

A, la ovogonia madre y las de tipos A y B son diploides.

01.28:

B, el espermatozoide es una célula haploide, 23,X o 23,Y.

01.29:

B, el ovocito de segundo orden es una célula haploide.

01.30:

B, la espermátide es una célula haploide.

01.31:

B, el primer cuerpo polar es una célula haploide, y con él se pierde la mitad de la carga cromosómica de la célula germinal original.

01.32:

D, en el testículo, las células de Leydig son las encargadas del proceso de formación de hormonas esteroideas, en especial andrógenos.

01.33:

V, las células primitivas de la gónada femenina adoptan una posición periférica.

01.34:

A, la ovogénesis en el periodo embrionario se detiene en la cuarta fase de la profase, conocida como diacinesis.

01.35:

B, teca interna.

01.36:

F, células de la granulosa.

01.37:

E, ovocito secundario.

01.38:

C, teca externa.

01.39:

D, corona radiada.

01.40:

A, antro folicular.

01.41:

A, hialuronidasa es la enzima producida en el proceso de la reacción acrosómica del espermatozoide en la fecundación.

01.42:

B, las células de la granulosa ya no están presentes en el proceso de la fecundación.

01.43:

F, antes de tomar la denominación de pronúcleo masculino el espermatozoide ha perdido la cola.

01.44:

F, la zona pelúcida es la que tiene la función de que una vez constituido el pronúcleo masculino haya penetración de otros espermatozoides.

01.45:

V, son tres las proteínas identificadas en la zona pelúcida, conocidas por sus siglas en ingles: ZP1, ZP2 y ZP3.

02

capítulo

Nidación y placentación

Marco de referencia

Una vez completado el proceso de la fecundación, me- diante el cual se ha obtenido una célula totipotencial, con el número de cromosomas propio de la especie humana (46,XX o 46,XY), en muy corto tiempo ocurre la primera división celular del huevo, mediante la cual se obtienen dos células conocidas como blastómeras, que tienen como característica la asimetría, ya que una de ellas es proporcionalmente mayor a la otra. Después de la segmentación se observa gran actividad proliferativa, en la que a partir de divisiones celulares sucesivas se

obtienen estructuras cuyo número de blastómeras re-

sulta progresivamente creciente y en forma individual más pequeñas, hasta quedar constituidas en un maci- zo celular que debido a su enorme parecido visual con

la mora ha recibido el nombre de mórula, constituida

por una gran cantidad de células (figs. 02-01 y 02-02). Para llegar a la fase de mórula transcurren entre tres

y cuatro días, periodo durante el cual el huevo se nu-

tre a base de las secreciones existentes en la trompa de Falopio, cuyo epitelio, conocido como endosálpinx, es rico en pliegues y cilios. A este tipo de nutrición se le

Cuerpo polar

Corona radiada

A este tipo de nutrición se le Cuerpo polar Corona radiada Huevo de dos blastómeras Blastómera

Huevo de dos blastómeras

Blastómera I

mayor

Blastómera II

menor

Fig. 02-01.

Primeras fases de desarrollo del huevo. Dos blastómeras.

17

18

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

Fig. 02-02. Huevo con cuatro y ocho blastómeras.

Fig. 02-02. Huevo con cuatro y ocho blastómeras. Huevo de cuatro blastómeras Huevo de ocho blastómeras

Huevo de cuatro blastómeras

Huevo de ocho blastómeras

reconoce como tubotrofa. Esas secreciones son ricas en proteínas, carbohidratos y electrólitos. Los pasos siguientes se pueden agrupar en cuatro etapas: transporte del huevo a través de la trompa, ubicación del sitio de implantación en la cavidad ute- rina, contacto con el epitelio endometrial e invasión de éste, y desarrollo de la placentación. Cada uno de ellos y los hechos relevantes que ocurren se muestran en las figuras 02-03 y 02-04.

Transporte tubario del huevo

Este proceso se lleva a cabo por acción de la fisiología tubaria; la movilidad peristáltica de la musculatura

de la capa media es regulada por la progesterona. Al- gunas teorías aducen como importante elemento de participación y modulación de la peristalsis tubaria señales bioquímicas emitidas por el propio huevo, si- tuación que explica la notable sincronización entre el tiempo de estancia tubaria del huevo y su llegada a la cavidad en un momento en que biológicamente tiene la capacidad de implantarse. La acción específica que cumplen los movimientos ciliares del epitelio tubario todavía no está bien acla- rada; en especies de roedores tiene que ver la acción mecánica determinada por la presencia del huevo en la luz tubaria.

I. Transporte

• Efecto mecánico del huevo

• Ondas peristálticas tubarias

• Acción de progesterona

• Movimientos ciliares

• Autorregulación por el huevo

• Movimientos ciliares • Autorregulación por el huevo II. Sitio de implantación • Cuatro zonas de

II. Sitio de implantación

• Cuatro zonas de circulación endometrial

• Señales bioquímicas del blastocisto

• Limitado a los días 21 y 22 del ciclo

Fig. 02-03.

Implantación. Pasos sucesivos: transporte y sitio.

III. Invasión

• En fondo uterino

• Ventana de implantación

• Etapa de blastocisto

• Citotrofoblasto y

sincitiotrofoblasto

• Fibronectina y receptores

y sincitiotrofoblasto • Fibronectina y receptores IV. Placentación • Nutrición hemotrofa • No existe

IV. Placentación

• Nutrición hemotrofa

• No existe rechazo inmunológico

• Desarrollo de vellosidades coriónicas (coriales)

• Vellosidades ancla

Fig. 02-04.

Implantación. Invasión y placentación.

Sitio de implantación

El huevo humano llega a la cavidad uterina como blastocisto, si bien algunos autores consideran la posibilidad de que en casos de transporte rápido pudiera hacerlo en fase de mórula, de manera que en la cavidad permanece durante un periodo, de- nominado por algunos como de preimplantación. El blastocisto se diferencia en dos capas a manera de masas celulares: la interna se transformará en el embrión propiamente dicho, situada en el polo; la masa celular externa rodea a la anterior y formará el trofoblasto. La receptividad del endometrio para la implanta- ción es un fenómeno de alta complejidad, en el que tienen lugar tiempos precisos, efectos hormonales y circulatorios, y señales bioquímicas provenientes del propio blastocisto. El periodo endometrial se limita a los días 21 y 22 del ciclo en que ocurre la fecunda- ción, y se ha llegado a demostrar inclusive por cam- bios circulatorios evaluados por ultrasonido Doppler de color en cuatro diferentes zonas, que parten de la basal del endometrio, de manera que si la terce- ra de ellas no es adecuada, puede predecirse que la implantación no sucederá. Asimismo, en la extensa superficie endometrial aparece un área específica que ha sido llamada ventana de implantación, en cuya formación se supone que participan señales bioquí- micas emitidas por el blastocisto. La sincronía entre la etapa de desarrollo del hue- vo y la receptividad endometrial debe ser tal que en su desfasamiento se explica la elevada tasa de pér- didas gestacionales de tipo ovular. La posibilidad de demostrar la ocurrencia de fecundación mediante mediciones hormonales, como la subunidad beta de gonadotropina coriónica (corial) en etapas anterio- res a la implantación, ha llevado a establecer tasas de pérdida de hasta 22%, y si a éstas se agregan los fra- casos reproductivos por aborto espontáneo, la cifra se eleva hasta 31%. De las pérdidas mencionadas, la mayor parte guarda relación con anomalías cromo- sómicas.

Capítulo 02 Nidación y placentación

19

Contacto con el epitelio endometrial e invasión

La implantación en la mayoría de los embarazos ocurre en el fondo uterino, tal vez debido a las llamadas ven- tanas de implantación. La unión entre ambas estruc- turas depende de receptores específicos en uno y otro territorios. Al respecto, se han desarrollado modelos teóricos que explican esta interacción; uno de ellos, pro- puesto por Vadillo, se representa en la figura 02-05. En esta fase, el blastocisto tiene varias caracterís- ticas, entre ellas:

1. Cavidad rodeada por un grupo celular. La pe- riferia se diferencia en dos porciones; a saber:

Superficie endometrial
Superficie endometrial

Blastocisto

Fibronectina Trofoblasto Epitelio uterino Receptor de fibronectina Superficie endometrial Trofoblasto Blastocisto
Fibronectina
Trofoblasto
Epitelio
uterino
Receptor
de fibronectina
Superficie
endometrial
Trofoblasto
Blastocisto

Fig. 02-05.

Esquema y microfotografía de la interacción entre el trofoblasto y el epitelio uterino.

20

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

una externa (formada por células de núcleo grande e hipercromático, que en conjunto ca-

rece de límites intercelulares precisos y que re- cibe la denominación de sincitiotrofoblasto)

y una interna (constituida por células de nú-

cleos con características semejantes, pero con límites celulares precisos, que recibe el nombre de citotrofoblasto). 2. Células del interior acumuladas en los polos; uno, el denominado polo embrionario, en las

etapas sucesivas de diferenciación dará lugar al embrión; otro, el llamado coriónico, da lugar a

la placenta y sus anexos.

La invasión del endometrio es un acontecimiento crítico durante la placentación regulado por la inte- racción molecular de sustancias producidas por el trofoblasto, por una parte, y por el propio microam- biente endometrial, por la otra, en la que recibe el nombre de decidua. Investigaciones moleculares han demostrado sus- tancias semejantes a las detectadas en algún tipo de cáncer, lo que apoya la hipótesis de un comporta- miento del trofoblasto como seudotumor que evita su rechazo. Al respecto, se ha expresado la hipótesis de que para su supervivencia y proliferación, las célu- las trofoblásticas son productoras de moléculas anti- apoptósticas a las que se agrega un efecto semejante al de la progesterona (P4) y la hormona de crecimien- to de origen placentario. Además, el comportamiento seudotumoral del trofoblasto es productor de molé- culas vasculogénicas y angiogénicas que le permiten aumentar la circulación local, y con ello garantizar el aporte de nutrientes y ser vehículo de excreción metabólica.

Desarrollo de la placentación y funciones placentarias

Al entrar en contacto el trofoblasto con el endometrio, que ha sufrido un importante cambio morfológico y funcional, se constituye la decidua, por actividad de

enzimas histolíticas que degradan los elementos mo- leculares de la denominada matriz extracelular. De esta forma, el blastocisto penetra en el espesor mis- mo de la decidua, que por su localización topográfica recibe la denominación de basal; en dicho periodo la nutrición se realiza con base en las secreciones deci- duales y los elementos nutricios resultantes de la lisis hística, tipo de nutrición llamada sindesmotrofa, antes conocida como prelacunar. En lo sucesivo se combinan dos fenómenos: por una parte la persistencia de actividad de lisis hística mediante acción enzimática, y por otra la locomo- ción del trofoblasto, ambas encaminadas a buscar y localizar las zonas vasculares de la decidua, que al ser alcanzadas permiten la formación de lagunas en el seno del sincitiotrofoblasto. En ellas están presentes hematíes maternos procedentes de los vasos sanguí- neos horadados, lo cual determina la denominada fase lacunar y la fase inicial de nutrición de tipo hemotrofo, que desde este momento y hasta el fin de la gestación permiten el intercambio bioenergético para obtención y eliminación de metabolitos. El fe- nómeno causativo ha sido motivo de estudio particu- lar; cuando se trata de la implantación de un tejido de características cromosómicas y genéticas diferentes (injerto), no ocurre rechazo inmunológico. Al respecto, se han expresado diferentes mecanis- mos, los cuales se mencionan en la figura 02-06. Con ellos se intenta explicar el comportamiento del em- barazo como un haloinjerto. Una vez implantado el blastocisto, entre el octavo y decimotercer días del desarrollo, se produce una rá- pida proliferación del citotrofoblasto, el cual forma cúmulos celulares radiados sobre toda la circunfe- rencia del huevo, los cuales son el esbozo de las ve- llosidades coriónicas. En esta etapa se denominan vellosidades primarias; están separadas entre sí por elementos del sincitiotrofoblasto. A partir del citotrofoblasto y de manera sucesiva se forman los siguientes derivados del mesodermo extraembrionario: amnios, vesícula blastodérmica, mesénquima coriónico y angioblastos primitivos.

1. El útero gestante es un lugar privilegiado inmunológicamente

2. La placenta es una barrera inmunológica

3. Inmunodepresión específica materna

4. Acción de factores bloqueadores de la reacción inmunológica materna

Fig. 02-06.

Mecanismos propuestos para impedir el rechazo en la implantación.

Entre los días decimocuarto y decimoquinto pos- implante, los angioblastos del corion constituyen mamelones que penetran a las vellosidades primarias; tres días más tarde éstas se ramifican, proceso para- lelo a la diferenciación del citotrofoblasto y que ter- minará en la decimotercera semana de la gestación. En el curso del embarazo las vellosidades placenta- rias sufren modificaciones: disminuyen su diámetro, aumentan la superficie del área vascular y modifican la cubierta trofoblástica. Así, durante el primer tri- mestre muestran una doble capa de sincitio y cito- trofoblasto, en el segundo la capa de citotrofoblasto se hace discontinua, y en el último y hasta el término sólo muestran la capa de sincitiotrofoblasto. Del grupo de vellosidades primarias algunas difie- ren por tener una columna citotrofoblástica, la cual penetra el espesor de la decidua más allá que el resto. Éstas cumplen una función fijadora y se les conoce como vellosidades ancla o arpón. Al fusionarse en- tre sí, forman la placa coriónica placentaria. En la unión placentaria y decidual se constituyen dos territorios de circulación. Uno fetal, a través de los vasos capilares de cada una de las vellosidades y su integración a la circulación de la cara fetal de la placenta y desembocadura en el cordón umbilical. El otro, el materno, se basa en las áreas erosionadas por las vellosidades, que crean zonas lacunares en el llamado espacio intervelloso y dan a la placenta humana

Capítulo 02 Nidación y placentación Corion Corion frondoso liso Decidua basal Decidua parietal Decidua
Capítulo 02 Nidación y placentación
Corion
Corion
frondoso
liso
Decidua
basal
Decidua
parietal
Decidua
refleja
Fig. 02-07.
Esquema que representa las relaciones anato-
motopográficas de la decidua y el corion.

21

su particularidad hemocoriónica. La vellosidad, con su epitelio trofoblástico de espesor y número de capas variable por la evolución, está en contacto dentro de la- gos sanguíneos, de manera que en condiciones norma- les no hay mezcla de sangres materna y fetal. El corion, que al comienzo prolifera en toda la su- perficie de la esfera del huevo, sufre transformación. Así, la porción que hace contacto con la decidua pro- lifera y origina la placenta; la parte que no lo hace así se atrofia paulatinamente, por lo que recibe la de- nominación de corion leve, para distinguirlo de su contraparte que se denomina corion frondoso. En lo que corresponde a la superficie endome- trial, ahora denominada decidua, se distinguen tres porciones anatomotopográficas: decidua basal, que es la que guarda relación directa con la placa corió- nica; decidua refleja, que reviste al corion liso, y decidua parietal, correspondiente a la del resto de la cavidad uterina. Conforme ocurre el crecimiento fetal y de la placenta y sus anexos, la decidua refleja se aproxima a la parietal, de manera que hacia la de- cimoséptima semana de la gestación se fusionan y se oblitera la cavidad uterina (fig. 02-07). Las diferentes estructuras que conforman la pla- centa y su relación tanto con el útero como con la unidad fetoplacentaria se muestran esquemática- mente en las figuras 02-08 y 02-09.

22

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

Fig. 02-08. Esquema de las estructuras placentarias.

Arteria espiral

Placa decidual

Venas endometriales

Tabique decidual Amnios Espacio Circulación. intervelloso
Tabique decidual
Amnios
Espacio
Circulación.
intervelloso

Sistema “tambor”

Cordón y vasos umbilicales

Corion

Vascularidad

fetal

Fig. 02-09. Feto, placenta y membranas.

Fig. 02-10. Peso de la placenta por edad gestacional.

Vasos uterinos Cotiledón Líquido amniótico Espacio intervelloso Placa coriónica Vena umbilical Arterias
Vasos uterinos
Cotiledón
Líquido amniótico
Espacio intervelloso
Placa coriónica
Vena umbilical
Arterias umbilicales
Membranas
corioamnióticas
Cuello y tapón mucoso
600 + 1 Desviación típica 500 Promedio 400 –1 Desviación típica 300 200 31 32
600
+ 1 Desviación típica
500
Promedio
400
–1 Desviación típica
300
200
31
32 33 34 35 36
37
38 39
40
41 42
Gramos

Semanas

Capítulo 02 Nidación y placentación

23

Días 21 a 32 posconcepción Vasculogénesis

Día 32 a semana 25 Formación de la red capilar

Semana 26 al término Prevalencia de angiogénesis no ramificada

Formación de novo de capilares. de novo de capilares.

Formación de redes capilares primitivas.Formación de novo de capilares. Aparición de las vellosidades maduras intermedias, que contienen 1 a 2

Aparición de las vellosidades maduras intermedias, que contienen 1 a 2 redes capilares poco ramificadas.Disminución relativa de la proliferación trofoblástica con incremento de la proliferación endotelial.

Disminución relativa de la proliferación trofoblástica conmaduras intermedias, que contienen 1 a 2 redes capilares poco ramificadas. incremento de la proliferación endotelial.

incremento de la proliferación endotelial.

Las células madre hema- topoyéticas embrionarias se hacen visibles.Se establece la conexión entre los lechos

Se establece la conexión entre los lechosLas células madre hema- topoyéticas embrionarias se hacen visibles.

Mediante angiogénesis de dos tipos: ramificada y no ramificada por gemación, formación de redesvasculares de tipo tubular. Expresión del factor de crecimiento placentario.

vasculares de tipo tubular.

Expresión del factor de crecimiento placentario.angiogénesis de dos tipos: ramificada y no ramificada por gemación, formación de redes vasculares de tipo

vasculares placentario e intraembrionario.

Expresión de las angiopoyetinas 1 y 2; aparición de receptores específicos para éstas en las vellosidades.vasculares placentario e intraembrionario. Incremento de la actividad angiogénica y con ello formación de redes

Incremento de la actividad angiogénica y con ello formación de redes capilares periféricas y aparición de las vellosidades terminales.Expresión de las angiopoyetinas 1 y 2; aparición de receptores específicos para éstas en las vellosidades.

Fig. 02-11.

Aspectos relevantes de la angiogénesis y la vasculogénesis fetoplacentaria en tres diferentes periodos del embarazo (Kaufmann, Placenta, 2004; 25 (2): 114-126.

El crecimiento placentario es casi paralelo al fetal. Por cada 100 g de peso fetal, la placenta incrementa su peso 14 g. Los pesos placentarios a diferentes edades gestacionales se muestran en la figura 02-10; al término varía entre 400 y 600 g con un peso promedio de 500 g. Con fines de correlación clinicopatológica, en general se cataloga como placenta hipotrófica aquella que al final de la gestación pesa 300 g o menos, e hipertrófica cuando su peso alcanza los 700 g o más. Este proceso se sustenta en dos fenómenos denominados vasculo- génesis y angiogénesis, cuya cronología y principales hechos fisiológicos se encuadran en la figura 02-11. La longitud del cordón umbilical varía mucho con la edad gestacional; así, en promedio, al término mide 43 a 48 cm, con un diámetro de 10 mm. Su inserción en la placa coriónica en la gran parte de los casos es de forma central. Las funciones placentarias de transporte y trans- ferencia y el mecanismo para llevarse a cabo se resu- men en la figura 02-12.

Durante el embarazo, los antimicrobianos natu-

rales se expresan en el líquido amniótico, placenta, decidua y membranas fetales; los antimicrobianos naturales son péptidos esenciales en el sistema in- mune que protegen contra infecciones bacterianas

y algunos virus, los cuales se han denominado de-

fensinas. Las defensinas humanas beta (HBD) son

la familia más grande de antimicrobianos naturales y

también tienen efecto quimiotáctico. Otra familia de moléculas que también tiene efecto antimicrobiano son las antileucoproteinasas, las cuales incluyen a la elafina y a la SLPI. En células cultivadas del amnios

se ha identificado la producción de la más potente de las defensinas HBD2, a la que se demostró su efecto antibiótico. Asimismo, esta citosina de igual manera interactúa en el sistema inmune adaptativo. Se cree que es importante en cuanto a protección del feto y su baja producción tiene relación con el nacimiento pretérmino.

24

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

 

Mecanismo

Descripción

Ejemplos de sustancias

Difusión simple.Regida por la ley de Fick (gradiente de concentración entre dos puntos del medio) dependiente

Difusión simple. Regida por la ley de Fick (gradiente de concentración entre dos puntos del medio)

Regida por la ley de Fick (gradiente de concentración entre dos puntos del medio) dependiente del tamaño

Ácidos grasossimple. Regida por la ley de Fick (gradiente de concentración entre dos puntos del medio) dependiente

 

Electrólitos 

y

la hidrosolubilidad de la sustancia.

Gasesy la hidrosolubilidad de la sustancia.

 

Difusión facilitada.  Aumenta en forma específica con el coeficiente de difusión de la sustancia. Glucosa

  Difusión facilitada. Aumenta en forma específica con el coeficiente de difusión de la sustancia. Glucosa

Aumenta en forma específica con el coeficiente de difusión de la sustancia.

Glucosa  Difusión facilitada. Aumenta en forma específica con el coeficiente de difusión de la sustancia.

 

Lactato 

 

Glicerol 

 

Transporte activo.  A contragradiente, específico, dependiente de Vitaminas hidrosolubles

  Transporte activo. A contragradiente, específico, dependiente de Vitaminas hidrosolubles

A

contragradiente, específico, dependiente de

Vitaminas hidrosolubles  Transporte activo. A contragradiente, específico, dependiente de

 

energía y mediado por transportadores.

Algunos cationes  energía y mediado por transportadores.

 

Aminoácidos 

Ácidos grasostransportadores. Algunos cationes   Aminoácidos   Arrastre por solvente. El aumento progresivo del

 

Arrastre por solvente.  El aumento progresivo del espacio intercelular de los tejidos fetales requiere procesos paracelulares.

  Arrastre por solvente. El aumento progresivo del espacio intercelular de los tejidos fetales requiere procesos

El aumento progresivo del espacio intercelular de los tejidos fetales requiere procesos paracelulares.

Electrólitos a mayor demandapor solvente. El aumento progresivo del espacio intercelular de los tejidos fetales requiere procesos paracelulares.

Procesos vesiculares.Medidos por receptores de membrana. Inmunoglobulinas

Procesos vesiculares. Medidos por receptores de membrana. Inmunoglobulinas

Medidos por receptores de membrana.

InmunoglobulinasProcesos vesiculares. Medidos por receptores de membrana.

   

Moléculas grandes   

 

Roturas vasculares  Ocasional. Hierro

  Roturas vasculares Ocasional. Hierro

Ocasional.

Hierro  Roturas vasculares Ocasional.

coriodeciduales.

 

Eritrocitoscoriodeciduales.  

Fig. 02-12.

Mecanismos de transporte y transferencia placentaria.

Anormalidades placentarias

El proceso de implantación y placentación puede te- ner desviaciones y dar lugar a la aparición de pato- logías obstétricas que repercuten sobremanera en la salud maternofetal; se pueden agrupar en anomalías de la topografía de inserción, alteraciones en el grado de penetración uterina y anormalidades morfológicas de la placenta.

Alteraciones del sitio de inserción placentaria

La inserción anormal de la placenta causa dos pato- logías; si éstas ocurren fuera de la cavidad uterina hay embarazo ectópico; cuando sucede en las porciones bajas del útero, tiene lugar la placenta previa.

Alteraciones del grado de penetración placentaria

En cuanto al grado de penetración, bajo condiciones normales las vellosidades coriónicas atraviesan el espe- sor de la decidua, de modo que en el alumbramiento, al desprenderse la placenta con el corion es expulsa- da parte de decidua; por ello, la placenta humana es

considerada como deciduocoriónica. En casos anor- males, la penetración de las vellosidades es más pro- funda y genera la patología conocida como acretismo placentario, que se manifiesta en el tercer periodo del parto al no poder realizar el alumbramiento. Por el grado de penetración anormal en el acre- tismo placentario se reconocen tres tipos: placenta acreta, cuando las vellosidades hacen contacto con el miometrio; increta, al penetrar esta capa muscu- lar, y percreta, al alcanzar la serosa uterina. En esta última, en casos excepcionales se describe la placen- ta percreta dextruens, que determina la perforación uterina en todas sus capas y que se manifiesta como síndrome abdominal agudo. El acretismo placenta- rio puede ocurrir en la totalidad de la placenta, en uno o varios cotiledones de ésta o sólo en una peque- ña porción, por lo que se clasifica como total, parcial o focal (fig. 02-13). Esta patología placentaria muestra aumento pro- gresivo en su incidencia, lo que se relaciona con el hecho de que la frecuencia de la operación cesárea ha ido en aumento; así, por ejemplo, Wu, en una re- visión de 20 años en Estados Unidos, refirió que en

Capítulo 02 Nidación y placentación

25

 

Percreta (P).

Ectópico

Hasta serosa

Miometrio A I P Increta (I). Hasta miometrio Acreta (A). Contacto con miometrio Previa Hemorragia
Miometrio
A
I
P
Increta (I).
Hasta miometrio
Acreta (A).
Contacto con miometrio
Previa
Hemorragia anormal. Tercer trimestre y tercer periodo del trabajo de parto
Microscopia
de placenta acreta
Miometrio
Vellosidades coriales
Ausencia de decidua basal

Fig. 02-13.

Anormalidades placentarias de inserción y penetración.

1965 la tasa de cesárea fue del 4.5%, en 1982 del 12.5% y en 2002 del 23.5%. Debido a que el antecedente de cirugía uterina es un factor de riesgo para acretismo, esta patología de penetración era excepcional entre 1930 y 1950, cuan- do se informaba un caso por cada 30 mil nacimien- tos, en 1950 era de un caso por 2 500, y para el primer decenio del siglo xxi las casuísticas manifestaban una frecuencia de un caso por cada 533 nacimientos. El autor, en un total de 111 casos de acretismo que se resolvieron mediante histerectomía obstétrica, seña- la que en 31.5% de los casos el diagnóstico clínico no fue corroborado en histopatología, 55.9% fue placen- tas acretas, 8.1% incretas y 4.5% percretas.

Anormalidades morfológicas de la placenta

Varían mucho las descripciones al respecto. En gene- ral, y por su repercusión clínica, deben considerarse:

inserción velamentosa del cordón umbilical, que ocurre en menos del 1% de los casos y que puede ser causa de rotura de vasos fetales en el curso del tra- bajo de parto o en la extracción mediante operación cesárea; y la rareza de placenta extracoriónica, en la que las membranas amnióticas se originan por dentro del disco placentario. Queda una zona amplia extracoriónica, asociada a roturas muy tempranas de dichas membranas y alteraciones del desarrollo fetal asociadas al oligohidramnios.

26

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

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Research, 2008;63(4):353-357.

Sección de evaluación

02.01 Al ocurrir la primera división celular del huevo, las blastómeras resultantes son simétricas.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

02.02 Número de días que transcurren a partir de la fecundación para la formación de la mórula:

( )

a) 1 a 2

c)

5 a 6

b) 3 a 4

d)

7 a 8

02.03 Los siguientes son hechos fisiológicos que ocurren en el proceso de transporte del huevo a través de la trompa de Falopio, EXCEPTO:

( )

a) Ondas peristálticas tubarias

d)

Acción de fibronectina

b) Autorregulación por el huevo

e)

Acción de progesterona

c) Efecto mecánico del huevo

02.04 Días del ciclo a los que se limita la receptividad del endometrio para la implantación:

( )

a) 17 a 18

c)

21 a 22

b) 19 a 20

d)

23 a 24

Capítulo 02 Nidación y placentación

27

02.05 Es el porcentaje de pérdidas gestacionales por no poderse llevar a cabo la implantación:

( )

a) 18%

c)

26%

b) 22%

d)

30%

02.06 El citotrofoblasto es central en su relación con el sincitiotrofoblasto.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

02.07 La zona de la decidua en relación con el sitio de implantación del blastocisto se denomina refleja.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

02.08 Es el periodo después de la fecundación en que aparecen los primeros esbozos de las vellosidades coriónicas:

( )

a) 8o. a 13er. días

b) 14o. a 19o. días

c) 20o. a 25o. días

d) 26o. a 30o. días

02.09 Son derivados del mesodermo extraembrionario los siguientes, excepto:

( )

a) Amnios

b) Vellosidad primaria

c) Vesícula blastodérmica

d) Mesénquima coriónico

e) Angioblastos primitivos

02.10 Es la semana de la gestación en que termina el proceso de diferenciación del citotrofoblasto:

( )

a) 5

d)

17

b) 9

e)

21

c) 13

02.11 Las siguientes son las capas de trofoblasto que revisten a una vellosidad coriónica del tercer trimestre:

( )

a) Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto

b) Citotrofoblasto

c) Sincitiotrofoblasto

d) Citotrofoblasto y corion liso

02.12 Es el nombre con que se conoce a las vellosidades coriónicas que penetran en el espesor de la decidua más que la mayor parte de ellas:

( )

a) Arpón

c)

Maduras

b) Primarias

d)

Acretas

02.13 Es la semana de edad gestacional en que se fusionan las deciduas refleja y parietal:

( )

a) 11

d)

17

b) 13

e)

19

28

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

02.14 Es el área de circulación materna en la unión uteroplacentaria:

( )

a) Espacio intervelloso

b) Capilares arteriovenosos

c) Vellosidades extracoriónicas

d) Arteriolas espirales

02.15 La placenta humana es de tipo hemocoriónico y en condiciones normales no permite la mezcla de sangres materna y fetal.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

02.16 El corion que guarda relación con la decidua basal recibe la denominación de liso.

(

)

Falso

(

)

Verdadero

Correlacionar la columna izquierda y el esquema siguiente la cual se refiere a las distintas denominaciones de la decidua, de acuerdo con su relación con la implantación.

02.17

02.18

02.19

(

(

(

)

)

)

Parietal

Refleja

Basal

B C A
B
C
A

02.20 Es el peso promedio de la placenta, en gramos, al término del embarazo:

( )

a) 300 g

d)

600 g

b) 400 g

e)

700 g

c) 500 g

02.21 Es la longitud promedio, en centímetros, del cordón umbilical al término del embarazo:

( )

a) 49 a 54 cm

c)

37 a 42 cm

b) 43 a 48 cm

d)

31 a 36 cm

Correlacionar entre sí las columnas izquierda y derecha referentes a anormalidades placentarias y la causa de su origen.

02.22 (

)

Acretismo placentario

a) Anomalía morfológica

02.23 (

)

Placenta extracoriónica

b) Anormalidad de sitio de implantación

02.24 (

)

Placenta previa

c) Anormalidad de grado de penetración

02.25 (

)

Embarazo ectópico

Capítulo 02 Nidación y placentación

29

Correlacionar entre sí las columnas izquierda y derecha referentes a la angiogénesis y vasculogénesis fetoplacentaria y el periodo de cre- cimiento y desarrollo placentarios en que ocurre cada uno de ellos.

02.26 Formación de redes capilares primitivas

(

)

02.27 Las células madre hematopoyéticas embrio- narias se hacen visibles

(

)

02.28 Aparición de las vellosidades maduras inter- medias

(

)

02.29 Expresión del factor de crecimiento placen- tario

(

)

02.30 Incremento de la proliferación endotelial

(

)

a) Días 21 a 32 posconcepción

b) Día 33 a semana 25

c) Semana 26 al término

Correlacionar entre sí las columnas izquierda y derecha referentes a los mecanismos de transporte y transferencia placentarios y el que utiliza cada una de las sustancias listadas en orden alfabético.

02.31

(

)

Ácidos grasos

a) Difusión simple

02.32

(

)

Aminoácidos

b) Difusión facilitada

 

c) Transporte activo

02.33

(

)

Electrólitos a mayor demanda

d) Arrastre por solvente

02.34

(

)

Gases

e) Procesos vesiculares

 

f) Roturas vasculares coriodeciduales

02.35

(

)

Glicerol

02.36

(

)

Glucosa

02.37

(

)

Hierro

02.38

(

)

Inmunoglobulinas

02.39

(

)

Lactato

02.40

(

)

Vitaminas hidrosolubles

 

Respuestas de la evaluación del capítulo 02

02.01:

F, las dos blastómeras resultantes de la primera división del huevo son asimétricas.

02.05:

B, 22% es la estimación de pérdidas gestacionales al no poderse llevar a cabo la implantación.

02.02: B, 3 a 4 días son los que transcurren para la formación de la mórula.

02.06:

V, en el primer trimestre del embarazo, la existencia de dos capas de trofoblasto permite distinguir en la porción central al citotrofoblasto.

02.03: D, la acción de la fibronectina ocurre en la fase de implantación.

02.07:

F, la decidua relacionada con el sitio de implantación del blastocisto se denomina decidua basal.

02.04: C, en los días 21 y 22 del ciclo, en que se da la fecundación, se presenta la receptividad endometrial para la implantación.

02.08:

A, entre el octavo y el decimotercer días del desarrollo aparece el esbozo de las vellosidades coriónicas.

30

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

02.09:

B, los derivados del mesodermo extraembrionario son:

amnios, vesícula blastodérmica, mesénquima coriónico y angioblastos primitivos.

02.10:

C, el proceso de diferenciación del citotrofoblasto termi- na en la decimotercera semana.

02.11:

C, las vellosidades coriónicas del tercer trimestre muestran una sola capa de sincitiotrofoblasto.

02.12:

A, vellosidades ancla o arpones es el nombre que se da

las vellosidades coriónicas (coriales) que penetran más profundo en la decidua.

a

02.13:

D, la fusión de las deciduas refleja y parietal ocurre en la decimoséptima semana.

02.14: A, es el espacio intervelloso el área de circulación materna en la unión uteroplacentaria.

02.15:

V, la placenta humana es de tipo hemocorial y en ella no ocurre mezcla de sangres materna y fetal.

02.16:

F, el corion relacionado con la decidua prolifera y se denomina frondoso; en el polo opuesto paulatinamente se atrofia y se denomina liso.

02.17: C, la decidua parietal es la que reviste la superficie uterina y que no está en relación con el sitio de implantación.

02.18:

A, la decidua refleja es la que reviste al blastocisto en el polo contrario al de implantación.

02.19:

B, la decidua basal es la que está en relación directa con

el sitio de implantación.

02.20: C, el peso promedio de la placenta al término del embarazo es de 599 g, con un mínimo de 400 g y un máximo de 600 g.

02.24:

B, la placenta previa es una anomalía del sitio de implantación.

02.25:

B, el embarazo ectópico es una anomalía del sitio de implantación.

02.26:

B, la formación de redes capilares primitivas ocurre del día 33 a la semana 25 del desarrollo.

02.27: A, las células hematopoyéticas madre se hacen aparentes entre los días 21 a 31 del desarrollo.

02.28:

C, las vellosidades maduras intermedias aparecen después de la semana 26.

02.29:

B, la expresión del factor de crecimiento placentario ocurre entre el día 33 y la semana 25 del desarrollo.

02.30:

C, el incremento de la proliferación endotelial ocurre entre la semana 26 y el término.

02.31:

A, los ácidos grasos atraviesan la membrana placentaria mediante difusión simple.

02.32:

D, los aminoácidos atraviesan la membrana placentaria mediante transporte activo.

02.33: D, los electrólitos a mayor demanda atraviesan la membrana placentaria mediante arrastre por solvente.

02.34:

A, los gases atraviesan la membrana placentaria mediante difusión simple.

02.35:

B, el glicerol atraviesa la membrana placentaria mediante difusión facilitada.

02.36:

B, la glucosa atraviesa la membrana placentaria mediante difusión facilitada.

02.37:

F, el hierro atraviesa la membrana placentaria mediante roturas vasculares.

02.21:

B, la longitud promedio del cordón umbilical al término del embarazo es de 43 a 48 cm.

02.38: E, las inmunoglobulinas atraviesan la membrana placentaria mediante procesos vesiculares.

02.22:

C, el acretismo placentario es una anormalidad de grado de penetración de las vellosidades coriónicas.

02.39:

B, el lactato atraviesa la membrana placentaria mediante difusión facilitada.

02.23:

A, la placenta extracoriónica (extracorial) es una anormalidad morfológica.

02.40:

C, las vitaminas hidrosolubles atraviesan la membrana placentaria mediante transporte activo.

03

capítulo

Crecimiento y desarrollo fetales

Nomenclatura

La denominación que se da al producto de la concep- ción se basa convencionalmente en la edad gestacio- nal por semanas. Así, de la fecundación a la segunda semana se le llama huevo, de la segunda a la décima embrión, y de la décima en adelante, feto. La literatura en relación con aspectos diversos de la reproducción asistida menciona con frecuencia el término “preembrión”, que se maneja artificialmente para sustentar prácticas cuestionables ética, moral y legalmente, sin que en lo biológico exista dicho pe- riodo. Se entiende por crecimiento a la formación, por división progresiva, de nuevas células y con ello de tejidos (hiperplasia), asociada a incremento del ta- maño de las mismas (hipertrofia). Por desarrollo se entiende la maduración progresiva de las funciones de aparatos y sistemas. En la figura 23-01, correspondiente al capítulo de restricción del crecimiento intrauterino, se represen- tan tres etapas bien definidas para el crecimiento del producto y las variables que establecen la heteroge- neidad de valores antropométricos del feto (ahora conocido como fetometría). Durante la época “preultrasónica”, las descrip- ciones sobre el crecimiento y desarrollo del feto se sustentaban mucho en observaciones biológicas de especies inferiores, que se extrapolaban al humano; o bien por observaciones clínicas de inferencia ante la

pérdida gestacional, fuese temprana o en nacimien- tos inmaduros o pretérmino; en la actualidad, la ma- yor parte de la información procede justamente de observaciones ultrasónicas seriadas en poblaciones amplias de gestantes normales. De ahí se han gene- rado tablas de crecimiento de diferentes segmentos anatómicos del feto que son útiles para valorar la evolución normal y detectar su desviación.

Crecimiento

Saco gestacional

Mediante ultrasonido con transductor vaginal, a la cuarta o quinta semana se puede identificar el saco gestacional, es decir, cuando los límites de la sub- unidad beta de gonadotropina coriónica se detectan en 800 mUI/ml; su crecimiento es de 1.5 mm por día (alrededor de 1 cm por semana). La medición pro- medio de esta estructura entre la quinta y la décima semanas se muestra gráficamente en la figura 03-01.

Embrión

Hacia la sexta semana, los ecos embrionarios mues- tran clara distinción de la formación cefálica y cau- dal; se puede realizar una medición de la longitud cráneo-cóccix, que establece por correlación la edad gestacional (considerada siempre como semanas completas a partir del primer día de la fecha de la úl- tima menstruación y referida en algunos textos como

31

32

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Edad gestacional 5 5.5
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Edad gestacional
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
(semanas)
Milímetros
10
13
17
20
24
27
31
34
38
41
45
Milímetros

Fig. 03-01.

Crecimiento del saco gestacional.

edad menstrual). El crecimiento de esta medición de

la sexta a la decimocuarta semanas se muestra gráfi-

camente en la figura 03-02.

Polo cefálico

A partir de la duodécima semana de gestación es cla-

ramente identificable el polo cefálico del feto. Con ello resulta posible realizar diversas cuantificaciones diametrales y circunferenciales, dada la mejor definición imagenológica. El diámetro biparietal contribuye a la

medición de mayor confiabilidad; en la figura 03-03 se muestran gráficamente los porcentiles (percentilas o centilas), 50 y 90 de la decimocuarta a la cuadragé- sima semanas de edad gestacional.

Circunferencia torácica

El perímetro del tórax durante la primera mitad de la gestación crece casi en forma lineal, y los valores estandarizados tomados directamente se muestran en forma gráfica en la figura 03-04.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Edad gestacional 6 7 8
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Edad gestacional
6
7
8
9
10
11
12
13
14
(semanas)
.45
.92
1.5
2.2
3.1
4.1
5.2
6.5
7.9
Centímetros

Fig. 03-02.

Centímetros

Crecimiento de la longitud cráneo-cóccix.

Capítulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

33

115 105 95 85 75 65 55 45 35 25 15 Edad gestacional 14 16
115
105
95
85
75
65
55
45
35
25
15
Edad gestacional
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
(semanas)
p10
25
31
37
44
50
55
61
66
72
77
82
65
87
90
p50
29
36
41
49
56
62
67
73
78
83
88
91
94
96
p90
34
41
47
54
62
67
74
79
85
90
94
97
100
102
Milímetros

Fig. 03-03.

Valores en milímetros

Fetometría. Diámetro biparietal; medición ultrasónica.

Circunferencia abdominal

La circunferencia abdominal es susceptible de visua- lización clara y medición a partir de la vigésima sema- na; constituye una parte importante de la fetometría, pues es básica para calcular el peso fetal y constituye uno de los elementos que se modifican en las altera-

ciones del crecimiento; las medidas directas entre la novena y la vigésima semanas se muestran de mane- ra gráfica en la figura 03-05 (se toman como valores de referencia máximo, medio y mínimo). La figura 03-06 muestra la circunferencia correspondiente a la medición por ultrasonido en sus centilas 10, 50 y 90, de la vigésima a la cuadragésima semanas.

Edad gestacional 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 (semanas)
Edad gestacional
9 10
11
12 13
14
15 16
17 18
19 20
(semanas)
Máxima
50
66
77
92
115
128
135
150
160
176
185
192
Media
48
58
68
85
101
113
128
138
147
159
170
180
Mínima
45
51
59
77
92
102
116
129
132
139
156
166

Fig. 03-04.

Valores en milímetros

Fetometría. Circunferencia torácica; medición directa.

34

Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas Edad gestacional (semanas) 9 10 11 12 13 14
Módulo 1 Morfología y fisiología obstétricas
Edad gestacional
(semanas)
9
10
11
12
13
14
16
17
18
19
20
Máxima
4.9