CERTIFICADO DOMICILIARIO DECLARACIN JURADA

Ley N 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General Ley N 28882 - Ley de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria

Yo,___________________________________________________ D.N.I. N ________________, domiciliado(a) en en ______________________________________________,

identificado(a) con

con lo

_____________________ concordancia

establecido en la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, y la Ley N 28882 - Ley de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: La direccin domiciliaria que sealo lneas arriba, es mi domicilio real y permanente, acogindome al principio de presuncin de veracidad establecida en el Numeral 1.7 del artculo IV del Ttulo Preliminar y 42 de la Ley N 27444 para formular la presente declaracin; reconociendo adems, conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin, conforme lo regula el artculo 411 del Cdigo Penal. Formulo la siguiente declaracin jurada para los fines legales por Motivo de Trabajo. Para mayor constancia y validez; y en cumplimiento de la normatividad vigente firmo al pie del presente documento para los fines legales y administrativos correspondientes.

Trujillo,............. de ................................ del ...............

............................................................ Firma