REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS

PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO. PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

No. Radicado Fecha Radicacin D D M M A A A A RG No. Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG)

Nro Factura / Cuenta de cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razn Social Cdigo Habilitacin: Direccin: Departamento Municipio Cod. Telfono Cod. Nit

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Fecha de Nacimiento Direccin Residencia Departamento Municipio Condicin del Accidentado: Conductor Peatn Cod. Cod. Ocupante
CC CE PA TI RC AS MS

2do. Nombre No. Documento A Sexo F M

Telefono

Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento: Accidente de Trnsito

Naturales:

Sismo Inundaciones

Maremoto Avalancha Masacre Ataques a Municipios

Erupciones Volcnicas Deslizamiento de Tierra Mina Antipersonal

Huracn Incendio Natural Combate

Terroristas :

Explosin Incendio

Otros

Cual?

Direccin de la ocurrencia Fecha Evento/Accidente Departamento Municipio Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente: D D M M A A A A Hora H H M M

Cod. Cod. Zona U R

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento: Marca Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Vehculo de emergencia Asegurado No Asegurado Vehculo fantasma Pliza Falsa Placa: Vehculo de servicio diplomtico o consular Vehculo en fuga

Vehculo de transporte masivo Nombre de la Aseguradora No. de la Pliza Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D

Vehculo escolar

Intervencin de autoridad D M M A A A A Cobro Excedente Pliza

SI SI

NO NO

DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHCULO

1er Apellido o Razn Social 2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Direccin Residencia Departamento Municipio Residencia Cod. Cod. CC CE PA NIT TI RC No. Documento

2do. Nombre

Telfono

Total Folios

REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO. PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHCULO

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Direccin Residencia Departamento Municipio Residencia Cod. CC CE PA TI
RC

2do. Nombre AS No. Documento

Telfono Cod.

V. DATOS DE REMISION
Fecha de Remisin Persona Remitida de Persona que remite Direccin IPS que remite Departamento IPS que remite Municipio IPS que remite Fecha de Aceptacin Persona Remitida a: Persona que recibe Direccin IPS que recibe Departamento IPS que recibe Municipio IPS que recibe Cod. Telfono Cod. Cargo D D M M A A A A Cod. Cod. Telfono Cargo D D M M A A A A

VI. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

Diligenciar nicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario) Datos de Vehculo Placa No.

Datos del Conductor que transporta la vctima

1er Apellido

2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Transporto la vctima desde Tipo de Transporte Ambulancia Bsica Ambulancia Medicada
CC CE PA

2do. Nombre No. Documento Hasta Lugar donde recoge la Victima Zona U R

VII. DATOS DE LA ATENCIN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de ingreso D D M M A A A A a las H H M M Fecha de egreso D D M M A A A A a las H H M M

Cdigo Diagnstico principal de Ingreso Otro Cdigo Diagnstico de ingreso Otro Cdigo Diagnstico de ingreso

Cdigo Diagnstico principal de Egreso Otro cdigo Diagnstico principal de Egreso Otro cdigo Diagnstico principal de Egreso

VIII. DATOS DEL MEDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD TRATANTE.

1er Apellido del Mdico o Profesional tratante 2do. Apellido del Mdico o Profesional tratante

1er Nombre del Mdico o Profesional tratante Tipo Documento

CC CE PA

2do Nombre del Mdico o Profesional tratante No. Documento Nmero de Registro Mdico

IX. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una

" X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

Marque

VALOR TOTAL FACTURADO

VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

GASTOS MEDICO QUIRURGICOS GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro del anexo tcnico numero 2.

X. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Como representante legal o Gerente de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, declar bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en

NOMBRE

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO