FINCA LA PERLA

FORMATO DE SOLICITUD DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL (EPP)

VERSIN PAGINA

01 1 DE 1

I. IDENTIFICACIN DEL FUNCIONARIO:

CEDULA DEPENDENCIA / SECCIN

APELLIDOS

NOMBRES ESTAMENTO Docente : Empleado Pblico: Trabajador Oficial:

CARGO TELFONO OFICINA

II. RIESGOS PRESENTES EN LA DEPENDENCIA, LAS TAREAS ASOCIADAS A LOS RIESGOS Y E.P.P. REQUERIDOS

RIESGO OCUPACIONAL

TAREA ASOCIADA AL RIESGO

ELEMENTO DE PROTECCIN PERSONAL (E.P.P.) REQUERIDO

III. AUTORIZACIN

Debe llevar el sello y la firma del jefe inmediato, certificando la existencia de los riesgos y las tareas asociadas a los riesgos, desarrolladas por el subalterno.

Firma - Sello:

Firma -Sello

Firma:

Vo Bo. Jefe Inmediato

Vo Bo. S. Salud Ocupacional

Servidor Pblico Solicitante