1

Anestezia la pacientul cu stomac plin

Daniela Ionescu

, Calin Mitre

, Dan Corneci

,
Dorel Sndesc

, A. Rdu

, E. Gurmare

Importana recomandrilor
Regurgitarea pasiv a coninutului gastric i aspirarea acestuia n plmni
poate f urmat de producerea pneumoniei de aspiraie, afeciune grevat
de o mortalitate ridicat, al crui tratament este costisitor i de lung du-
rat. Incidena acestui fenomen n perioada perianstezic este raportat la
0,7-5/ 10 000 anestezii (1).
Severitatea i letalitatea afeciunii cresc drastic n cazul unui pH acid (pH<
2,5) i a aspirrii unui volum peste 30 ml. Aspirarea particulelor solide din
coninutul gastric este urmat de obstruarea cilor aeriene cu calibru egal cu
dimensinea particulelor i producerea unor atelectazii consecutive (2).
Regurgitarea coninutului gastric se produce n condiiile n care sfncte-
rul gastro-esofagian nu mai funcioneaz normal i atunci cnd presiunea
intra-abdominal (i implicit cea intragastric) depete presiunea de n-
chidere a sfncterului gastro-esofagian (cardiei).
Situaiile fziologice sau patologice care predispun la regurgitare sunt:
diabetul ( se pierde controlul sfncterului esofagian inferior datorit neuro-
patiei), obezitatea, hernia hiatal,sarcina, existena maselor abdominale care
cresc presiunea intra-abdominal, traumatismele i administrarea opioidelor
n scop analgetic, poziia Trendelenburg sau de litotripsie.
Pentru ca s aib loc aspirarea coninutului gastric n plmni trebuie ns
ca refexele de protecie ale cii aeriene s fe deprimate sau absente, acest
lucru producndu-se n situaiile n care este alterat sau se pierde starea de
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009
2
contien, ca n cazul induciei anesteziei sau a tuturor afeciunilor nsoite
de alterarea contienei (come, AVC, intoxicaii, stop cardiac etc.).
Riscul regurgitrii i aspirrii coninutului unui stomac plin n condiiile
anesteziei a condus la recomandarea postului preanestezic ori de cte ori
este posibil naintea unei intervenii chirurgicale. Acest risc a dus totodat
i la formularea recomandrilor de conduit anestezic n cazul pacienilor
socotii cu stomac plin, recomandri elaborate de societi profesionale
sau de specialiti n domeniu.
n cele ce urmeaz redm principalele gesturi care trebuie respectate n
cazul anesteziei la pacientul cu stomac plin, aa cum rezult din datele din
literatur n momentul de fat. Menionm c aceste recomandri sunt ori-
entative i nu au caracter de argument juridic. Mai mult aceste recomandri
se pot modifca n timp odat cu apariia unor studii n literatura de specia-
litate care s justifce modifcarea sau cu apariia unor substane cu caliti
superioare care s ndeplineasc dezideratele impuse de recomandri.
Scopul recomandrilor
Scopul elaborrii acestor recomandri este contientizarea anestezitilor
i a medicilor specialiti n urgene asupra seriozitii cu care trebuie abor-
dat aceast problem din cauza riscurilor pe care le presupune, informarea
anestezistului asupra pailor care trebuie parcuri n contextul anesteziei la
pacientul considerat cu stomac plin, precum i asupra potenialelor compli-
caii care pot apare pe parcursul acesteia.
Ne-am propus de asemenea actualizarea cunotinelor referitoare la acest
subiect pe baza evidenelor din literatur cunoscut find faptul c studii
serioase aprute n literatur pot modifca uneori conduita anestezic n
direcia creterii gradului de siguran pentru pacient.
Metodologia de elaborare
Metodologia de elaborare a presupus ca prim pas formarea unui grup de
lucru care s studieze literatura dedicat acestui subiect i aprut n ulti-
mii ani. Grupul de lucru ales a inclus profesori i confereniari universitari,
personaliti cu experien i publicaii n domeniu, dar i tineri rezideni n
ideea deprinderii cunotinelor i metodologiei de elaborare.
Grupul de lucru a fost constituit de: Conf. Dr. D. Ionescu, Conf. Dr. C. Mitre,
Sef Lucr. Dr. D. Corneci, Prof. Dr. D. Sndesc, Dr. A. Rdu, Dr. E. Gurmare.
Grupul de lucru a fcut revista literaturii n domeniu, selectnd acele studii
publicate de colective prestigioase, studii efectuate pe un numr mare de
pacieni i protocoalele unor societi n domeniu.
S-au elaborat astfel recomandrile grupului de lucru referitoare la an-
3
estezia la pacientul cu stomac plin, care au fost analizate de toi membrii
grupului de lucru (seniori) care i-au exprimat consensul sau observaiile.
Recomandrile fnale au ntrunit consensul tuturor membrilor grupului de
lucru i au inut cont de observaiile acestora.
Observaiile grupului de lucru
Suntem datori s informm utilizatorii acestor recomandri c ele au va-
loare tiinifc i nu au puterea i rolul de argumente sau instrumente juri-
dice. Mai mult aceste recomandri trebuie actualizate periodic (aa cum de
altfel se procedeaz n literatura internaional n domeniu) n baza studiilor
care apar ulterior n literatur, ceea ce face posibil modifcarea nivelului de
eviden al unor recomandri.
Ca n cazul tuturor recomandrilor, acestea nu vor putea f folosite n toa-
te cazurile fr excepie.La decizia de a le respecta sau nu, clinicianul va ine
cont de protocoalele locale, experiena personal i condiia pacientului.
NB. Elaborarea recomandrilor nu a implicat nici un ajutor fnanciar de la
companiile productoare de medicamente sau cooperarea cu acestea.
Recomandrile grupului de lucru referitoare la anestezia
pacientului cu stomac plin
Postul preanestezic
Avnd n vedere gravitatea aspiraiei pulmonare a coninutului gastric, se
impune respectarea postului anestezic ori de cte ori acest lucru este posibil.
Acesta este obligatoriu pentru pacienii operai electiv. La pacienii operai
n urgen perioada de post preoperator este dictat de gravitatea urgenei
chirurgicale.
Nu trebuie uitat c n urgen, chiar dac se respect intervalul de post
preoperator, pacientul poate f considerat cu stomac plin din cauza afeciu-
nii de baz: distensie abdominal, durere i administare de opioizi etc.
Pe de alt parte, chiar dac se respect durata postului, unii pacieni ope-
rai electiv vor f considerai cu stomac plin: pacienii obezi, cei cu hernie
hiatal, pacienii cu neuropatie diabetic etc.
Durata postului s-a redus n prezent la 2 h pentru lichide clare i la 6 h
pentru alimente solide (3,4) att pentru aduli ct i pentru copii.
La copii, n plus se va putea administra lapte matern pn la 4 h pre-
operator, iar laptele din formule sau laptele de vac se va considera similar
alimentelor solide (4).
Referitor la natura alimentelor ingurgitate trebuie precizate urmtoarele:
- administrarea de ap sau ceai pn la 2 h naintea interveniei crete
4
satisfacia pacientului i amelioreaz evoluia postoperatorie. Mai mult,
administrarea de lichide dulci pn la acelai interval diminueaz stresul
perioperator, evoluia glicemiei i nu determin creterea cantitii de
suc gastric (5,6,7);
- ceaiul sau cafeaua sunt considerate de unele protocoale similar lichide-
lor clare (4); alte protocoale includ cafeaua la alimente;
- ceaiul / cafeaua cu lapte sunt considerate n categoria alimentelor so-
lide;
- guma de mestecat nu va f permis pacientului n ziua interveniei (4);
- bomboanele i alte dulciuri se vor considera alimente solide.
Identifcarea pacienilor cu risc de aspiraie
Orice pacient operat n urgen va f considerat cu risc de aspiraie.
Dintre pacienii operai electiv,vor f considerai cu potenial risc de as-
piraie cei la care exist risc de refux mecanic datorat presiunii intra-ab-
dominale crescute sau refuxului, precum i cei cu disfuncii ale sfncterului
esofagian inferior.Astfel pacienii cu:
- obezitate
- refux gastroesofagian, hernie hiatal
- poziie de litotomie pe masa de operaie (i LMA)
- neuropatie diabetic
- tratamente cu opioide, nicotin, antidepresive trciclice, beta-agoniti,
anticolinergice
vor f considerai cu potenial risc de aspiraie (4,6).
Msuri pentru diminuarea aciditii i volumului secreiei gastrice
n ceea ce privete realizarea acestui deziderat se pune problema:
A - care sunt cele mai efciente substane?
B - care este timing-ul optim pentru atingerea acestei efciene maxime?
C -care sunt asocierile de substane care s realizeze ambele deziderate?
A. La aceast ntrebare rspunsul este relativ uor de dat avnd n vedere
c cele mai efciente i mai studiate substane sunt antagonitii H
2
i inhibi-
torii de pomp protonic (IPP) (8,9,10).
Ambele categorii de substane reduc volumul sucului gastric cu cel puin
11 ml, iar pH-ul crete cu 2,3-3,4 unitati (4).
Dintre antagonitii H
2
disponibili n Romnia,

famotidina i ranitidina (i.v.)
au fcut obiectul celor mai multe studii. Unele dintre acestea au demonstrat
c efectul famotidinei este mai pronunat dect cel al ranitidinei, att din
punctul de vedere al pH-ului ct i al volumului sucului gastric (11) i c

administrarea unei singure substane are acelai efect ca i asocierea mai

multora (12).
n cazul IPP, rabeprazolul, lansoprazolul i omeprazolul au fost cele mai
studiate substane (6,8,9,10) fr ca s existe pn n prezent o concluzie
ferm privind efciena comparativ a acestor substane..
B. Concluziile studiilor sunt acelea c aceste substane au efcien maxi-
m dac sunt administrate n 2 doze, n noaptea dinaintea i n dimineaa
interveniei. Dac totui ele trebuie administrate numai naintea interveniei
atunci cele mai efciente sunt rabeprazolul i lansoprazolul. Omeprazolul
trebuie administrat n seara dinaintea interveniei pentru o efcien maxi-
m n ceea ce privete riscul de aspiraie.
Meniuni ale grupului de lucru. Majoritatea acestor studii s-au fcut pe
pacieni operai electiv i puine s-au concentrat asupra pacienilor operai
n urgen,fapt care poate duce la rezultate diferite fa de cele menionate
mai sus. Apreciem c sunt necesare n continuare studii pe grupuri mai largi
de pacieni operai n urgen pentru ca cele enunate mai sus s aib un
grad de eviden mai mare.
Mai menionm c rezultatele obinute n cazul proflaxiei aspiraiei pul-
monare nu se aplic n cazul tratamentului bolii ulceroase,cnd IPP sunt de
departe substanele de elecie.
C. Asocierea metoclopramid/famotidin/citrat sau metoclopramid/IPP/ci-
trat pare s confere o secreie gastric cu pH semnifcativ crescut i volum
semnifcativ sczut (13).
Concluzia grupului de lucru.La pacienii operai n urgen ca i la cei
operai electiv dar socotii cu risc pentru regurgitare i aspiraie pe lng
postul preanestezic (dac este posibil) se va administa pregtirea preope-
ratorie cu anti H
2
/IPP citrat (30 ml) + metoclopramid cu aproximativ 2 h
preoperator.
Msuri pentru reducerea volumului gastric.
Sonda de aspiraie naso-gastric (SNG)
n toate situaiile de stomac plin,naintea induciei anestezice se va plasa
SNG. Aceasta va f meninut i n cursul induciei anestezice i ulterior pe
durata anesteziei (6,14,15,16), deoarece s-a demonstrat ca prezena acesteia
nu afecteaz calitatea manevrei Sellick i nu crete riscul de regurgitare n
cursul induciei. Mai mult exist preri conform crora prezena SNG asi-
gur posibilitatea evacurii lichidelor care au tendina de a regurgita din
stomac, micornd astfel presiunea exercitat asupra sfncterului esofagian
inferior.
6
Anestezia la pacientul cu stomac plin
Inducia
Pregtirea slii de operaie
Se verifc aparatul de anestezie i se aeaz la ndemn, se verifc 2
lame de laringoscop i 2 sonde traheale de dimensiuni diferite, bujia i as-
piratorul care trebuie s asigure o presiune negativ pn la 100 KPa ( 760
mmHg) pentru a putea aspira lichidele vscoase sau n cantitate mare.
Se verifc etaneitatea circuitului de aspiraie i dac este posibil se pre-
gtete i un aspirator de rezerv. Se verifc targa sau masa de operaie
pentru a f siguri c acestea permit aezarea rapid a pacientului n poziie
Trendelenburg n cazul n care regurgiteaz.
Se pregtesc substanele anestezice necesare.
Poziia pe masa de operatie
Pacientul va f aezat pe masa de operaie n poziie anti-Trendelenburg
(cu capul uor ridicat) pentru a preveni pasiv regurgitarea lichidelor gastrice
datorit efectului gravitaional i reducerii presiunii intragastrice (17,18).
n plus poziia anti-Trendelenburg contribuie la scderea presiunii intra-
craniane i intraoculare la acei pacieni la care acest lucru este indicat (19).
Se practic abordul venos periferic, dac nu a fost n prealabil practicat,
dei n majoritatea covritoare a cazurilor pacienii din urgen sunt supui
unei pregtiri preoperatorii minime fe n UPU, fe n seciile de chirurgie.
Monitorizarea este cea standard impus de condiia pacientului (ECG,
SpO
2
, TA, PVC, CO
2
etc.) i nu face obiectul recomandrilor de fa.
Pre-oxigenarea
Preoxigenarea are rolul de a crea un rezervor de oxigen pulmonar care
s asigure nevoile organismului pe perioada induciei, ct pacientul nu este
intubat i ventilat.
Preoxigenarea se va face cu O
2
100% 3-5 min,cu masca inut etan pe
faa pacientului (dup ce acesta a expirat profund) i debitmetrul deschis la
6-8l/min. Dac balonul circuitului devine umfat excesiv sau crete presiu-
nea din circuit, se poate deschide valva circuitului la 30 cm H
2
O (20).
n cursul induciei i al instalrii efectului relaxantului neuro-muscular
pacientul nu se va ventila. n acele situaii n care se apreciaz c situaia
acestuia se poate deteriora n absena ventilaiei, pacientul va putea f ven-
tilat cu volume mici pn n momentul efecturii laringoscopiei.
7
Inducia anestezic
Se face prin administrarea agenilor de inducie adecvai fecrui pacient
dar care trebuie s aib aciune rapid. Pentru alegerea agentului de in-
ducie nu exist recomandri speciale; acesta va f selectat de ctre fecare
anestezist n funcie de patologia fecrui pacient, de starea sa n momentul
inducei i de experiena clinic a anestezistului. n principiu se va alege una
dintre substanele care vor f pe scurt prezentate mai jos.
Atropina
n prezent se admite c atropina trebuie s fe pregtit i se administrea-
z n pre-inducie n urmtoarele situaii:
- copii 0-8 ani la care n inducie se folosete suxametoniu
- aduli i adolesceni dac exist o bradicardie exprimat de fond sau
dac se administreaz doze multiple de suxametoniu n condiiile
unei intubaii difcile.
Opioidele
n prezent exist mai multe preri n favoarea folosirii opioizilor n inducia
la pacientul cu stomac plin, avnd n vedere c atenueaz creterile TA i ale
FC determinate de IOT, la fel ca i creterile PIC la pacienii neurochirurgicali
(21,22). n plus, s-a demonstrat c utilizarea opioizilor nu modifc tonusul
sfncterului esofagian inferior i poate ameliora condiiile de intubaie (21).
Etomidatul
Doza de inducie este de 0,2 0,3 mg/kg. Este probabil agentul de elecie
pentru majoritatea pacienilor cu traumatisme, cardiaci, hipovolemici etc.
Aceast substan determin pe lng un profl cardiovascular favorabil, un
efect cerebroprotector i scade metabolismul cerebral fr a reduce presi-
unea de perfuzie cerebral. Dintre efectele secundare, cele mai importante
sunt hipotensiunea n cazul pacienilor hipovolemici i supresia suprarenalei
(23).
Thiopentalul
Doza de inducie este de 2-4 mg/kg. Thiopentalul atenueaz creterea TA
i FC produse n cursul IOT n condiiile n care (la pacienii cu traumatisme
cerebrale) scade fuxul cerebral, metabolismul i consumul cerebral de oxi-
gen, fr a crete PIC. Astfel thiopentalul este ideal la pacienii cu PIC cres-
cut, normovolemici i/sau hipertensivi. Aceast substan nu va f utilizat
la pacienii cu hipotensiune i/sau hipovolemie. Poate determina eliberarea
de histamin (23).
8
Propofol
Doza standard este l,5-2 mg/kg. Are aproximativ acelai profl cardiovas-
cular i cerebral ca i thiopentalul. Aciunea sa se produce uor mai lent de-
ct cea a thiopentalului, dar diferena de timp este fr semnifcaie clinic.
Abolete n schimb refexele laringiene i determin bronhodilataie. Nu se
va folosi la pacienii cu hipovolemie i/sau hipotensiune (23).
Ketamina
Doza de inducie este de 1-2 mg/kg.
Ketamina are efecte stimulante cardiovasculare, determin creterea TA i
a FC. Are efect bronhodilatator i nu determin depresie respiratorie. Aceas-
t substan poate determina creterea PIC, dei susintorii substanei afr-
m c aceast cretere este atenuat, ca efect fziopatologic, de absena
hipotensiunii.
Ketamina se va folosi n special n prespital, la pacienii cu status astmati-
cus i cei cu instabilitate hemodinamic i oc. Nu este recomandat la pa-
cienii cu PIC crescut, boal coronarian, stenoz aortic. n cazul folosirii
ketaminei, se mai recomand (dei nu toi autorii sunt de acord) asocierea
acesteia cu doze mici de benzodiazepine pentru evitarea efectelor psihomi-
metice (23).
Benzodiazepinele
Datorit debutului relativ prelungit al aciunii comparativ cu cel al agen-
ilor mai sus menionai, benzodiazepinele nu sunt recomandate pentru in-
ducia cu secven rapid.
Recomandarea grupului de lucru. Selectarea agentului de inducie se va
face pe baze clince, innd cont de starea pacientului, de afeciunile sale
co-existente precum i de experiena i judecata clinic a anestezistului. Este
important ca agentul de inducie ales s aib un debut de aciune rapid i
s afecteze ct mai puin hemodinamica pacientului. n cazul n care se pre-
supune o afectare hemodinamic, substanele vasoconstrictoare vor trebui
pregtite n prealabil.
Manevra Sellick (presiunea pe cricoid)
Manevra Sellick este o practic standard n inducia cu secven rapid de
peste 48 de ani. Rolul acesteia este de a comprima esofagul ntre cricoid i
coloana cervical i de a mpiedica astfel ajungerea lichidelor regurgitate n
faringe i apoi n calea aerian (24,25,26). Presiunea pe cricoid crete tonu-
sul sfncterului esofagian superior (24,25,26).
0
Unele cercetri aprute n ultimii ani au demonstrat inutilitatea acestei ma-
nevre n prevenirea aspiraiei,datorat aplicrii adesea incorecte (poziia de-
getelor n cursul compesiunii,fora compresiunii,etc), faptului c nu comprim
efcient esofagul i faptului c poate f nsoit de unele complicaii (27, 28).
Contra-argumentele la aceste afrmaii au aprut tot recent i susin fap-
tul c de fapt,n cursul manevrei Sellick,se comprim hipofaringele (post-
cricoidian) care se comport de fapt ca o structur anatomic separat,ce
mpiedic regurgitarea prin comprimarea esofagului,poziia acestuia nefind
de fapt important n cursul induciei (18,29,30).
Recomandrile grupului de lucru. Avnd n vedere argumentele din li-
teratur apreciem c manevra Sellick este indicat n cursul induciei cu
secven rapid la pacienii cu risc de aspiraie.
Manevra se va aplica respectnd urmtoarele reguli:
- ajutorul care practic manopera trebuie instruit n acest sens
- manevra se va practica progresiv de cnd pacientul ncepe s adoarm,
fora de aplicare find maxim atunci cnd pacientul a adormit
- fora maxim cu care se apas este de 40 N (1kg = 10N). Aceast for se
va putea menine mai mult de 2-3 min dac braul este in extensie,de aceea
se recomand ca dac intubaia dureaz mai mult de 2-3 min braele s se
plaseze n extensie (6, 32).
- n cursul apsrii se va menine cricoidul n poziie median. Poziia
corect este ctre cranial i posterior postero cranial - n raport cu paci-
entul. Dac n cursul induciei ventilaia pacientului devine necesar, atunci
direcia de apsare este exclusiv posterior (6,31,33).
- apsarea nceteaz atunci cnd pacientul este intubat, balonaul sondei
este umfat i intubaia corect este confrmat.
- contraindicaiile manevrei: leziunile de coloan cervical, voma activ.
Masca laringian. Locul LMA n inducia cu secven rapid
LMA i are locul n cadrul induciei cu secven rapid n cazul intubaiei
difcile. Nu trebuie ns pierdut din vedere c LMA scade tonusul sfncterului
esofagian inferior, favoriznd regurgitarea (34,35) i c plasarea LMA nu
etaneizeaz calea aerian fa de riscul aspiraiei, cel puin n varianta cla-
sic. Anestezia superfcial i plasarea incorect a LMA favorizeaz refuxul
n cazul anesteziilor pentru proceduri superfciale de elecie n respiraie
spontan, la pacienii cu risc.
n schimb LMA poate asigura ventilaia n cazul IOT difcile, poate permite
etaneizarea cii aeriene (n varianta Pro-seal) (36,37) i poate permite IOT
prin introducerea unei sonde OT prin LMA (38,39).
10
Relaxantele musculare pentru inducia cu secven rapid
Pn n urm cu civa ani curara de elecie n cazul induciei cu secven
rapid era succinilcolina. Apariia pe pia a rocuroniumului a creat o alter-
nativ de luat n seam la inducia cu secven rapid.
Succinilcolina
Doza standard este 1 l,5 mg/kg. Succinilcolina este un agent depolari-
zant cu debut rapid al aciunii i o durat scurt de aciune (6 l2 min). n
cursul fasciculaiilor se poate produce o cretere a PIC, a presiunii intraocu-
lare i intragastrice (fr a se relaxa sfncterul esofagian inferior).
Avantajele folosirii succinilcolinei constau n aciunea rapid i de scurt
durat (n cazul unei intubaii difcile).
Dezavantajele sunt constituite de efectele secundare:
- stimularea muscarinic;
- hiperpotasemia;
- spasmul maseterian;
- fasciculaiile;
-declanarea hipertermiei maligne n asociere cu anestezicele inhalato-
rii;
- creterea PIC, a presiunii intraoculare i intragastrice;
- badicardia (n special la a doua doz).
n aceste condiii, succinilcolina nu se va putea folosi sau se va folosi cu
precauie n caz de:
- hiperkaliemie;
- sindrom de strivire;
- rabdomioliz;
- leziuni de glob ocular;
- arsuri;
- pacienii suspeci de hipertermie malign, defcit sau reducerea activit-
ii pseudo- colinesterazei (afeciuni hepatice, cancer, ageni citotoxici,
sarcina etc.);
- pacieni cu sindrom de denervare.
Cu toate aceste dezavantaje, succinilcolina va continua s fe standardul
n ceea ce privete curare de elecie n inducia cu secven rapid.
Rocuroniul
Rocuroniul este un miorelaxant non-depolarizant cu debut al aciunii uor
mai lent, dar cu durat de aciune mai lung dect a succinilcolinei, fapt
care constituie un dezavantaj n cazul intubaiilor difcile. n schimb rocu-
roniul nu are efectele secundare ale succinilcolinei i se poate folosi n situ-
11
aiile n care aceasta este contraindicat. n ultimii ani au existat numeroase
comparaii n literatur ntre rocuroniu i succinilcolin din punct de vedere
al condiiilor de intubaie oferite i al efectelor secundare (40-47).
Concluzia celor mai multe studii este c nu exist diferene semnifcative
ntre condiiile de intubaie oferite de cele dou substane, n special dac
la rocuroniu se adaug efectele propofolului folosit ca agent de inducie.
Doza de intubaie n cazul induciei cu secven rapid este de 0,9-1,2 mg/
kg. Cu aceast doz efectul clinic se instaleaz n 60-90 sec.
Un alt inconvenient al rocuroniului n cazul induciei cu secven rapid
era durata lung de aciune, care l-ar f contraindicat n cazul pacienilor cu
intubaie difcil.
Din acest punct de vedere, apariia sugammadexului a anulat acest nea-
juns, oferind psibilitatea reversrii rapide a blocului n cazul unei IOT dif-
cile.
Recomandarea grupului de lucru. Alegerea curarei - succinilcolin sau
rocuroniu- pentru intubaia pacientului cu stomac plin se va face n funcie
de situaia pacientului, experiena i judecata clinic a anestezistului i de
posibilitile de reversare a blocului neuro-muscular n cazul unei intubaii
difcile neprevzute.
Trezirea din anestezie
Dei nu comport diferene majore fa de o trezire ,,clasic, la trezirea
unui pacient cu risc de regurgitare trebuie luate urmtoarele precauii:
- nainte de trezire, stomacul pacientului trebuie aspirat prin intermediul
sondei nasogastrice, nainte ca aceasta s fe suprimat sau nainte de
trezirea cu SNG lasat pe loc;
- pacientul se va detuba numai cnd este complet treaz i refexele de pro-
tecie ale cii aeriene sunt complet reluate. Apariia refexului de tuse
sau screamt nu garanteaz protecia cii aeriene fa de regurgitare
i adesea pacientul poate f detubat periculos de precoce n prezena
acestor semne pentru ca regurgitarea s apar ulterior detubrii.
- poziia n care se aeaz pacientul dup trezire este din nou subiect de
dezbatere. Se recomand fe poziia culcat n decubit lateral, fe poziia
n semieznd. Nu este recomandat poziia n decubit dorsal i cu pa-
cientul la orizontal. Probabil c cea mai corect abordare este aceea
n care optm pentru una din cele dou poziii n funcie de pacient i
patologie (ex. un pacient obez, normotensiv se va aeza n semieznd
etc.).
12
Anestezia regional la pacientul cu stomac plin
Ori de cte ori este posibil se va prefera anestezia regional la pacientul
cu risc de aspiraie i regurgitare. Astfel blocurile nervoase i anestezia regi-
onal sunt de elecie n ortopedie dar i n alte domenii chirugicale care se
preteaz la acest tip de anestezie.
Nu trebuie ns uitat c n cazul pacienilor hipovolemici sau instabili he-
modinamic, anestezia regional poate precipita prbuirea TA cu consecine
grave pentru pacient.
Recomandrile grupului de lucru. Ori de cte ori este posibil la pacientul
cu risc de regurgitare se va prefera anestezia regional. Alegerea acesteia se
va face ns innd cont de afeciunea pacientului,afeciunile coexistente,
experiena clinic a anestezistului i eventuale protocoale locale.
BIBLIOGRAFIE
1. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of
185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 8492.
2. Cephas M. Anaesthesia for the patient with a full stomach.Update in anesthesia 1994.
3. Benington S, Severn A. Preventing aspiration and regurgitation. Anaesth Int Care Med 2007; 8:368-72.
4. RCN. Clinical practice guidelines. Preoperative fasting in adults and children. A RCN guideline for multi-
disciplinary team.2005.Disponibil la: http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_fle/0009/78678/002800.
pdf
5. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Are there any benefts from minimizing fasting and optimization of
nutrition and fuid management for patients undergoing day surgery? Curr Opin Anesthesiol 2007;
20:540-544.
6. Ng A, Smith G. Gastroesophageal refux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth
Analg 2001; 93:494-513.
7. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004423. DOI: 10.1002/14651858.
CD004423.
8. Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, et al. A comparison of lansoprazole, omeprazole and ranitidine for
reducing preoperative gastric secretion in adult patients undergoing elective surgery. Anesth Analg
1996; 82: 8326.
9. Escolano F, Castano J, Lopez R, et al. Effects of omeprezole, ranitidine, famotidine and placebo on gastric
secretion in patients undergoing elective surgery. Br J Anaesth 1992; 69: 4046.
10. Nishina K, Mikawa K, Takao Y, et al. A comparison of rabeprazole, lansoprazole and ranitidine for im-
proving preoperative gastric fuid property in adults undergoing elective surgery. Anesth Analg 2000;
90: 71721.
11. Kulkarni PN, Batra YK, Wig J. Effects of different combinations of H2 receptor antagonist with gas-
trokinetic drugs on gastric fuid pH and volume in childrena comparative study. Int J Pharmacol Ther
1997; 35: 5614.
12. Maltby JR, Elliott RH, Warnell I, et al. Gastric fuid volume and pH in elective surgical patients: triple
prophylaxis is not superior to ranitidine alone. Can J Anaesth 1990; 37: 6505.
13. Stuart JC, Kan AF, Rowbottom SJ, et al. Acid aspiration prophylaxis for emergency caesarean section.
Anaesthesia 1996; 51: 41521.
14. Vanner RG, Pryle BJ. Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study.
Anaesthesia 1992; 47: 7325.
15. Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, et al. Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal
lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology 1985; 63: 4436.
16. Sinclair RCF, Luxton MC. Rapid sequence induction. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care
& Pain 2005 5(2):45-48; doi:10.1093/bjaceaccp/mki016.
17. www.aagbi.org.AAGBI Safety guideline pre-hospital anaesthesia 2009.
13
18. Ovassapian A, Salem MR. Sellicks maneuver: to do or not do. Anesth Analg 2009; 109:1360-1362.
19. Dixon BJ, Dixon JB, Carden YR, et al. Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up positi-
on than in the spine position in the severely obese patient:a randomized controlled study. Anesthesio-
logy 2005; 102:1110-5.
20. Baraka AS, Taha SK, El-Katib MF, et al. Oxygenation using tidal volumes breathing after maximal exha-
lation. Anesth Analg 2003; 97:1533-55.
21. Abou-Arab MH, Heier T, Caldwell JE. Dose of alfentanil needed to obtain optimal intubation conditions
during rapid-sequence induction of anaesthesia with thiopentone and rocuronium. Br J Anaesth 2007;
98:60410.
22. Lavazais S, Debaene B. Choice of the hypnotic and the opioid for rapid-sequence induction. Eur J
Anaesthesiol 2001; 23:6670.
23. Ionescu D. Agenii anestezici intravenoi. In Ionescu D (sub red) Anestezia total intravenoas, Academic
Pres Cluj-Napoca 2007, p.51-137.
24. Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Infation pressure, gastric insuffation and rapid sequence induction. Br
J Anaesth 1987; 59: 3158.
25. Asai T, Barclay K, McBeth C, Vaughan RS. Cricoid pressure applied after placement of the laryngeal mask
prevents gastric insuffation but inhibits ventilation. Br J Anaesth 1996; 76: 7726.
26. Vanner RG, ODwyer JP, Pryle BJ, Reynolds F. Upper oesophageal sphincter pressure and the effect of
cricoid pressure. Anaesthesia 1992; 47: 95100.
27. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth 1997; 44: 41425.
28. Lerman J. On cricoid pressure: May force be with you. Anesth Analg 2009; 109:1363-66.
29. Rice MJ, Mancusso AA, Gibbs C, Morey TE, Gravenstein N, Deitte LA. Cricoid pressure results in com-
pression of the postcricoid hypopharynx; the esophageal position is irrelevant. Anesth Analg 2009;
109:1546-52.
30. Tran DO. The correct position of the head and neck for rapid sequence induction. Anesthesiology
1987;67:861.
31. Hartsilver EL, Vanner RG. Airway obstruction with cricoid pressure. Anaesthesia 2000; 55: 20811.
32. Meek T, Vincent A, Duggan JE. Cricoid pressure: can protective force be sustained? Br J Anaesth 1998;
80: 6724.
33. Vanner RG, Clarke P, Moore WJ, Raftery S. The effect of cricoid pressure and neck support on the view
at laryngoscopy. Anaesthesia 1997; 52: 896900.
34. Akhtar TM, Street MK. Risk of aspiration with the laryngeal masks. Br J Anaesth 1994; 72: 44750.
35. Skinner HJ, Ho BYM, Mahajan RP. Gastroeophageal refux with the laryngeal mask during day-case
gynaecological laparoscopy. Br J Anaesth 1998; 80: 6756.
36. Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ. The LMA ProSeal a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J
Anaesth 2000; 84: 6504.
37. Keller C, Brimacombe J. Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the ProSeal versus the
laryngeal mask airway in anaesthetized, paralysed patients. Br J Anaesth 2000; 85: 2626.
38. Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II: a preliminary clinical report of a
new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79: 7049.
39. Kilhara S, Watanabe S, Taguchi N, et al. A comparison of blind and lightwand-guided tracheal intubati-
on through the intubating laryngeal mask. Anaesthesia 2000; 55: 42731.
40. Karcioglu O. Dilemma in rapid sequence intubation: succinilcholine vs. rocuronium. Internet J Emerg Int
Care Med 2003;7.
41. Laurin EG, Sakles JC, Panacek EA, Rantapaa AA, Redd J. A comparison of succinylcholine and
rocuronium for rapid-sequence intubation of emergency department patients. Acad Emerg Med
2000;7(12):1362-9.
42. Mitra S, Gombar KK, Gombar S. The effect of rocuronium on intraocular pressure: a comparison with
succinylcholine. Eur J Anaesthesiol 2001; 18(12):836-838.
43. Engbaek J, Viby-Mogensen J. Can rocuronium replace succinylcholine in a rapid-sequence induction of
anaesthesia? Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(1):1-3.
44. Mazurek AJ, Rae B, Hann S, Kim JI, Castro B, Cote CJ. Rocuronium vs succinylcholine: are they equally
effective during rapid-sequence induction of anaesthesia? Anesth Analg 1998; 87(6):1259-62.
45. Chung YT, Yeh LT. Effectiveness and safety of rocuronium-hypnotic sequence for rapid-sequence induc-
tion. Acta Anaesthesiol Scan 2001; 39(1):3-9.
46. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction
intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002788.
47. Halai M, Ramnarine N, McGuire B. Rapid sequence induction: an evolving beast. Anaesthesia 2009; 64:
781 792.