AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL

CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO Alm da classificao dos RNs com relao sua idade gestacional em a termo, ps-termo, prematuros e prematuros extremos, devemos considerar: - Peso ao nascer: Rn de baixo peso se peso com menos de 1.500g; Rn de muito baixo peso quando menores de 1.500g Rn de extrremo baixo peso quando menores que 1.000g Qualquer dos mtodos usados abaixo para obter a idade gestacional permite classificar os R.N. em: Pr-termos: idade gestacional inferior a 37semanas A termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias Ps-termo: idade gestacional igual ou maior que 42 semanas Quando associamos o peso idade gestacional, o R.N. classificado segundo o seu crescimento intra-uterino em: - RN Grande para a Idade Gestacional (GIG): Peso acima do percentil 90 - RN Adequado para a Id. Gestacional (AIG): Peso entre o percentil 10 e 90 - RN Pequeno para a Idade Gestacional (PIG): Peso abaixo do percentil 10 Analisando ainda o peso, o comprimento e o permetro ceflico, pode-se classificar os Rns em simtricos e assimtricos. Os simtricos possuem suas medidas coincidentes no mesmo percentil da curva, e os assimtricos, em percentis diferentes, sendo com freqncia mais baixo o percentil da curva de peso.

MTODO DE CAPURRO NA AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL Mtodo de Capurro: (Somtico e Neurolgico)

Formao mamilo Mamilo pouco visvel sem arola Mamilo ntido; arola lisa dimetro < 0,75 cm 5 Fina e lisa Mamilo puntiforme Mamilo puntiforme arola de borda no arola de borda elevada elevada > 0,75 cm > 0,75 cm 10 15 Algo mais grossa, com discreta descamao Superficial 20 Grossa, com sulcos superficiais, descamao de mos e ps 15 Grossa, apergaminhada com sulcos profundos 20

A 0 Fina, gelatinosa

Textura da pele

B 0 5 Forma da orelha Chata, disforme Pavilho

Pavilho parcialmente

Pavilho

pavilho no encurvado 0 Ausncia de Tecido mamrio 0

Tamanho da glndula mamria D

parcialmente encurvado na borda 8 Dimetro < 5 mm 5

encurvado em toda borda superior 16 Dimetro 5 mm a 10 mm 10

totalmente encurvado 24 Dimetro > 10 mm 15

Sulcos plantares

Ausentes

E 0 Na linha axilar do lado oposto 0

Marcas mal definidas na metade anterior da planta 5 Entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha mdia 6

Marcas bem definidas na metade anterior e no tero anterior 10 Ao nvel da linha mdia

Sulcos na metade anterior da planta

Sulcos em mais da metade anterior da planta 20

15 Entre a linha mdia e a linha axilar anterior do mesmo lado 18 < 180

Sinal do Xale(posio do cotovelo) F

12 Posiodacabeaao levantaroRN(ngulo()c rvico-torcico) G Totalmente deflexionada = 270 0 entre 180 270 = 180

12

Idade Gestacional: a) Somtico: Somatrio dos pontos em A, B, C, D , E + 204 /7 b) Somtico-neurolgico: Somatria dos pontos em B,C,D,E,FeG+200/ 7 Para os RN com peso de nascimento abaixo de 1500 g, utiliza-se o mtodo de Ballard e cl. modificado por Constantine e cl.

Mtodo de Ballard Maturidade 0 1 2 3 4 5 Fsica Pele Gelatinosa, Lisa, rosa, veias Descamao Fenda Apergaminha- Fenda profunda vermelha, visveis superficial e/ou superficial, raras da, fenda enrugada transparente rash, poucas veias veias profunda Lanugo (no Nenhum Abundante Delgado Pequena Praticamente dorso) quantidade sem lanugo Seio Apenas Arola chata, Arola Arola Arola bem perceptvel sem boto puntiforme, borda puntiforme, formada, no elevada, borda elevada, Glndula glndula glndula mamria mamria 1 a 2 mamria 5 a 10 mm mm 3 a 4 mm

Orelha

Pavilho liso, permanece dobrado

Sulcos plantares Genital masculino Genital feminino

Sem sulcos

Pavilho levemente encurvado desdobra lentamente Marcas

Pavilho encurvado, desdobra facilmente

Pavilho bem Cartilagem formado e grossa, orelha firme, desdobra rgida imediatamente

Bolsa escrotal vazia, sem rugas Pequenos lbios, clitris proeminente TOTAL X 2 Escore Semanas 5 26 10 28

Sulcos somente Sulcos nos Sulcos em toda no 1/3 tero 2/3 anteriores a sola anterior Testculos Testculos na Testculos na descendo, poucas bolsa, rugas bolsa, rugas rugas profundas Pequenos e Grandes lbios Clitris e grandes lbios quase cobrindo pequenos lbios igualmente os pequenos completamente proeminentes lbios cobertos

15 30

20 32

25 34

30 36

35 38

40 40

45 42

50 44

AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL A idade gestacional o tempo transcorrido desde a concepo at o momento do nascimento. Por mtodos clnicos impossvel determinar o momento da concepo, podendo ser inferido de forma indireta a partir da data da ltima menstruao (DUM). Este mtodo, de uso universal, tanto mais confivel quando a me se recorda das datas das suas menstruaes e quanto mais regulares sejam seus ciclos. a) Diagnstico intra-tero: A deteco das gestaes com Rns com retardo de crescimento no fcil e depende da habilidade em se estabelecer o tamanho e a maturidade fetais. A data da ltima menstruao frequentemente desconhecida. Alguns recursos clnicos e exames complementares podem ser auxiliar. A altura uterina o mtodo mais rpido e acessvel; no entanto, pouco sensvel (somente 30% dos casos so identificados). A identificao de fatores de risco na histria materna pode auxiliar, assim como dosagens bioqumicas de nveis sricos de algumas substncias (estriol, lactognio placentrio, peptdeo C) no lquido amnitico. Entretanto, a ultrassonografia obsttrica, principalmente atravs de exames seriados, tem sido o principal mtodo para detectar retardo do crescimento intra-tero por meio da avaliao do dimetro biparietal, da relao circunferncia craniana : circunferncia abdominal, volume intrauterino total e comprimento do fmur, comparando-os com curvas ultrassonogrficas normais do crescimento intra-tero. b) Diagnstico ps-natal: Avaliao da Idade Gestacional: Quando a idade gestacional a partir da histria menstrual no conhecida, podem ser utilizados mtodos de avaliao da idade gestacional que baseiam-se nas caractersticas somticas e neurolgicas do recmnascido. Os mtodos classicamente utilizados so os de Dubowitz (1970) e Ballard (1979). Estes mtodos, apesar de apropriados para recm-nascdios pr-termo maiores,

eles sobrestimam a idade gestacional em mais de 2.5 semanas em RNPT de peso inferior a 1500 g. Recentemente um novo e ampliado mtodo foi desenvolvido por Ballard.(1991) Ele pode ser utilizado com acuracidade para todos os recm-nascidos, mesmo os de idade gestacional entre 20 e 28 semanas e deve ser preferencialmente aplicado at 12 horas de nascimento. Curvas de Crescimento Fetal: As curvas de crescimento intra-tero so utilizadas no diagnstico neonatal da adequao do crescimento fetal. Idealmente estas curvas deveriam retratar gestaes normais, com o bem estar fetal assegurado. Entretanto, as assim chamadas curvas de crescimento intra-tero so construdas com medidas tomadas aps o nascimento e o nascimento pr-termo no um evento fisiolgico e no reflete necessariamente o feto normal que permanece no tero. Entretanto, nenhuma das curvas utilizadas so aceitas com unanimidade. As crticas comumente referem-se sua antiguidade, em razo de ter havido melhora significativa da assistncia do pr e psnatal nas ltimas dcadas. A curva de crescimento intra-tero ainda mais utilizada at hoje foi desenvolvida por Battaglia & Lubchenco, em 1963, a partir de dados de 5.635 recm-nascidos brancos, caucasianos e latinos, habitando a mais de 3000 m de altitude em Denver , no Colorado. Por esta curva, so considerados pequenos para a idade gestacional os recm-nascidos com peso abaixo do percentil 10 e considera-se o limite de idade gestacional para prtermo de 38 semanas, de acordo com a Academia Americana de Pediatria (Fig. 1). Sua limitao refere-se principalmente poca em que foi realizada e devido ter utilizado um grupo tnico reduzido, proveniente de um local de alta altitude.

FIGURA 1: PESO DE NASCIMENTO EM DIFERENTES IDADES GESTACIONAIS. (GIG = grande para a idade gestacional; AIG = Adequado para a
idade gestacional; PIG = Pequeno para a idade gestacional) (Battaglia F, Lubchenco L: J. Pediatr 71:159, 1967)

A curva de crescimento intra-tero de Alexander et al, em 1996 (Fig 2), foi aceita como curva de referencia nacional nos Estados Unidos. Foram analisados aproximadamente 3,8 milhoes de Rns vivos e nicos de mulheres americanas. O fato de terem sido utilizados dados de toda a populao americana e de ser uma curva atualizada so pontos favorveis sua utilizao. Alm disso, um estudo realizado por Gomes TM, Soares FV, Moreira MEL. do Instituto Fernadez Figueiras RJ demonstrou que o uso do percentil 10 da curva de Alexander para identificao dos bebes PIG com risco para

hipoglicemia, possibilitou o diagnostico e tratamento de 84 recm-nascidos que no teriam sido submetidos a triagem. Considerando que muitas vezes, a hipoglicemia no perodo neonatal pode ser assintomtica, a ampliao do grupo de risco para realizao dos exames de triagem, pode contribuir para melhoria do cuidado neonatal e prognostico dos recm-nascidos a longo prazo.

Figura 2: Curva de classificao do RN (GIG = grande para a idade gestacional; AIG

= Adequado para a idade gestacional; PIG = Pequeno para a idade gestacional) (Alexander, G.R.; Himes, J.H.; Kaufman, R.B.; MOR, J.; Kogan. M.K. Obstet Gynecol. V.87, n.2; p.163-168)

RETARDO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO (RCIU) O peso ao nascer , provavelmente, o fator isolado mais importante que afeta a morbi-mortalidade neonatal e tem impacto sobre a morbi-mortalidade infantil . O peso baixo ao nascimento possui gnese multifatorial, sendo que a durao da gestao e as caractersticas do crescimento intrauterino so fatores preponderantes. Ao nascimento, o pediatra deve reconhecer os diferentes tipos de recm-nascidos de baixo peso, por exigirem cuidados imediatos e no perodo neonatal especficos e terem prognsticos diversos. Deve-se tambm observar a causa que precipitou o nascimento prematuro ou o comprometimento do peso, ou ambos. A freqncia do RCIU est entre 10 e 15% dos nascimentos. Nos pases subdesenvolvidos, 2/3 dos RN do baixo peso (peso inferior a 2500 g), apresentam RCIU. Os fatores de risco mais comumente associados ao RCIU so os seguintes: - hbito de fumar - hipertenso arterial crnica ou gestacional - gestao mltipla

- antecedentes de RCIU - infeces perinatais crnicas (Rubola, Citomegalia, Toxoplasmose, Doena de Chagas) - anomalias congnitas - insuficiente ganho ponderal materno o - sangramento persistente no 2 trimestre de gestao - consumo de lcool - desnutrio materna. De acordo com o tempo em que se teve incio o insulto perinatal, poder haver, tambm, comprometimento da estatura e do permetro ceflico (PC).

Peso, estatura e PC: diferentes tempos em que ocorrem os picos de crescimento

estatura, PC: 20a semana (fenmenos do 2o trimestre)

peso: 33a semana (fenmenos do 3o Trimestre)

Insulto iniciado no 1o Trimestre (infeco congnita, lcool, fumo) Insulto iniciado entre a 27a e e 30a semana (pr-eclmpsia)

Alteraes na estatura, PC e peso

RCIU simtrico Alteraes no peso RCIU assimtrico RN PIG ndice Ponderal

Problemas Neonatais

<P10: RCIU assimtrico >P10: RCIU simtrico asfixia, hipoglicemia maior risco de morte hipotermia, hiperviscosidade ganho rpido de peso -crescimento lento, menores (cresc. PC estatura) aos 12 anos

Para o RN GIG: RN GIG (>P90 Curva peso/idade gestacional)

ndice ponderal

>P90 GIG obeso

< P90 RN com grandes dimenses corporais

CRESCIMENTO DA PLACENTA O crescimento placentrio cessa quando o feto e a placenta atingem, respectivamente 2300 g e 300g (sem cordo e membranas), aproximadamente aps a 36a semana da gestao. O maior interesse em avaliar o peso da placenta consiste em detectar discrepncia entre o peso placentrio e o fetal, em particular nos RN com RCIU: RCIU e peso da placenta

placenta adequada (P10 e P90) Malformaes

placenta grande (>P 90) Infeco congnita

Placenta pequena (<P10) Insuficincia Placentria

Estudo realizado por Margotto PR, Rocha. MD e Frana EM em 200 RN no Setor de Terapia Intensiva da Unidade de Neonatologia do HMIB com as suas

respectivas placentas, observamos associaes significativas entre anemia materna e placenta PIG (RR = 3,90 IC 95%: 1,42 - 10,69) RN PIG com placenta PIG e doena hipertensiva especifica de gravidez (RR = 4,16 IC 95%: 2,23 - 7,78), assim como com os achados antomo- patolgico(RR = 8,7 IC 95%: 4,67 - 16,21). RN GIG com placenta GIG e hipoglicemia (RR = 10,2 IC 95%: 4,94 - 20,32), RN PIG com placenta GIG/AIG e infeco inespecfica (RR = 1,62 IC 95%: 1,10 - 2,40). Portanto, necessrio que o mdico que assiste o RN, em especial na Sala de Parto, tenha o conhecimento das associaes de alteraes do crescimento fetal e placentrio para uma adequada assistncia destes RN e a correlao direta destas associaes com patologias perinatais. Observaes: Idade Gestacional ps-concepcional: (IGpc): Tempo transcorrido desde o nascimento do beb (Idade Gestacional + tempo em semanas de vida ps-natal). Idade Gestacional Corrigida: (IGc): Tempo transcorrido em semanas aps o beb prematuro ter atingido 40 semanas. Exemplo: RN com idade gestacional de 29 semanas. Transcorridos 12 semanas, a sua Igpc : 29 + 12 = 41 semanas e a IGc de 1 semana ( como se ele tivesse, 7 dias de vida se no tivesse nascido prematuro). Ento: IGc = IGpc 40

CURVA PONDERAL

BIBLIOGRAFIA

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