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ACTUALIZACIN

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


F. Alberca de las Parras, F.J. lvarez Higueras, E. Belch Segura y F. Carballo lvarez
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave:
- Enfermedad por reflujo gastroesofgico - Endoscopia - Inhibidores de la bomba de protones - Esofagitis

Resumen
El reflujo gastroesofgico es una entidad de alta prevalencia clnica que consiste en el paso de contenido gstrico o duodenal al esfago en ausencia de vmitos, eructos o cualquier otra situacin que lo induzca. Se produce por un desequilibrio entre factores defensivos esofgicos (barrera antirreflujo, aclaramiento esofgico y defensa tisular) y factores agresivos (el material refluido, el aumento de presin intragstrica y el retraso de vaciamiento). La pirosis y la regurgitacin son los sntomas principales, aunque tambin se pueden presentar otros como la disfagia, la tos crnica, el dolor torcico, la patologa otorrinolaringolgica y el asma. La respuesta clnica al tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones es una primera etapa en el proceso diagnstico y puede continuar con la realizacin de endoscopia alta y pHmetra en casos seleccionados. La llave del tratamiento son los inhibidores de la bomba de protones, habindose establecido actualmente que las pautas descendentes (dosis altas iniciales) son las ms coste-efectivas. Slo un pequeo porcentaje de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico necesita ciruga y se suele limitar a la aparicin de complicaciones como el esfago de Barrett, las estenosis y el adenocarcinoma esofgico o al fracaso del tratamiento mdico.

Keywords:
- Gastroesophageal Reflux Disease - Endoscopy - Protom Pump Inhibitors - Oesophagitis

Abstract
Gastroesophageal reflux disease
Gastroesophageal reflux is a highly prevalent clinical entity consisting of the passage of gastric or duodenal contents into the esophagus in the absence of vomiting, belching, or any other situation that induces. It is caused by an imbalance between esophageal defensive factors (antireflux barrier, esophageal clearance and tissue defense) and aggressive factors (the refluxed material, increased intragastric pressure and delayed emptying). Heartburn and regurgitation are the main symptoms but also may be other as dysphagia, chronic cough, chest pain, otolaryngology pathology and asthma. Clinical response to treatment with inhibitors of proton pump is a first step in the diagnostic process and may continue with the implementation of upper endoscopy and pH monitoring in selected cases. The key to treatment are the proton pump inhibitors, having shown that descending patterns (high initial doses) are the most cost-effective. Only a small percentage of patients with gastroesophageal reflux disease need surgery and is usually limited to the occurrence of complications such as Barretts esophagus, strictures and esophageal adenocarcinoma or failure of medical treatment.

Medicine. 2012;11(1):1-12 1

Enfermedades del aparato digestivo (I)

Concepto

El reflujo gastroesofgico (RGE) consiste en el paso de contenido gstrico o duodenal al esfago en ausencia de vmitos, eructos o cualquier otra situacin que lo induzca. Es un fenmeno fisiolgico que sucede varias veces al da, durante breves perodos de tiempo y especialmente despus de las comidas, sin producir sntomas ni lesiones anatomopatolgicas. En consecuencia, la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como un proceso patolgico que aparece cuando el reflujo del contenido del estmago produce complicaciones y/o sntomas, debido a la persistencia e intensidad de los mismos, alterando de forma considerable la calidad de vida del paciente1. La ERGE se cataloga como una enfermedad benigna, Mecanismos etiopatognicos pero puede alterar de forma considerable las actividades cotidianas; los aspectos laborales, sociales y psicolgicos se La ERGE es la consecuencia de un desequilibrio entre los pueden ver afectados, especialmente cuando los sntomas son factores y mecanismos defensivos del esfago y los factores graves o aparecen por la noche e interfieren el sueo2. agresivos, a favor de estos ltimos (tabla 1). Determinar en qu grado los sntomas de la ERGE perjudican la calidad de vida no es fcil3. Algunos autores justifican situar el punto de corte en dos o ms episodios de snMecanismos defensivos esofgicos tomas por semana4,5. Tradicionalmente, el reflujo cido se ha identificado como Se instauran a 3 niveles: la barrera antirreflujo, el aclarael factor crtico para el desarrollo de la ERGE en la mayora miento esofgico y los mecanismos propios de la mucosa de los pacientes; sin embargo, la disponibilidad de nuevos (tisulares). mtodos diagnsticos, como el Bilitec y la impedanciometra, ha permitido observar que el reflujo de material dbilmente Barrera antirreflujo cido, no cido (gastroduodenal)6 e incluso gaseoso es capaz Se localiza a nivel de la unin gastroesofgica, de integridad y de producir sntomas molestos y complicaciones en algunos funcin compleja, ya que depende de varias estructuras: el pacientes. Estos hallazgos demuestran la variedad en cuanto esfnter esofgico inferior (EEI), el ngulo de His, la comprea formas de presentacin clnica de esta enfermedad que hasin extrnseca diafragmtica y el ligamento frenoesofgico. cen, junto a su diversidad etiopatognica y fisiopatolgica, La principal estructura es el EEI. Dicho msculo presenque se trate de una enfermedad muy heterognea. Tal es as, que ta de manera fisiolgica relajaciones espontneas, conocidas no existe una correlacin entre la clnica, la intensidad del como relajaciones transitorias del EEI, que son responsables reflujo y el grado de lesin esofgica. en gran medida de los episodios de RGE en los pacientes con La pirosis funcional, considerada como una entidad difeERGE. Estas relajaciones no estn relacionadas con la derenciada de la ERGE, se define por la presencia durante al glucin, son ms prolongadas (ms de 10 segundos) y no se menos 6 meses de sensacin de quemazn retroesternal (pirosis) en ausencia de alteraciones estructurales o metablicas, trastornos motores o reflujo esofgico TABLA 1 patolgico, como causa de los snMecanismos etiopatognicos en la enfermedad por reflujo gastroesofgico 7 tomas . No se incluyen los pacientes con esfago sensible al cido ni Mecanismos defensivos Factores lesivos los que mejoran con el inhibidor de Barrera antirreflujo EEI Material refluido cido + pepsina la bomba de protones (IBP) como Compresin diafragma crural Reflujo duodenobiliar Ligamentos frenoesofgicos ensayo teraputico, lo que la difengulo de His rencia de la ERGE no erosiva8.
Aclaramiento esofgico Peristalsis esofgica Salivacin Defensa tisular Capa preepitelial de moco, agua y bicarbonato Membrana/uniones intercelulares Neutralizacin/expulsin hidrogeniones Reparacin/multiplicacin celular Postepitelial: flujo sanguneo
EEI: esfnter esofgico inferior.

realizados disponibles no han utilizado el mismo concepto patolgico y, por ltimo, existe variabilidad en cuanto a la descripcin de sntomas y la comprensin de la anamnesis por el paciente. La pirosis y la regurgitacin se consideran los sntomas tpicos de la ERGE, y los presentan cada mes el 25% de los adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diario el 5%4. Los ltimos estudios en la poblacin espaola sitan la prevalencia, definida como la presencia de pirosis durante 2 o ms das a la semana, en torno al 15% (IC 95%:13,216,2)9. La mayora de los casos corresponde a ERGE no erosiva y se sabe que slo unos pocos (el 15%, aproximadamente) progresan a ERGE erosiva10.

Aumento presin intragstrica Retraso vaciamiento

Relajaciones transitorias Distensin gstrica

Epidemiologa
La prevalencia de la ERGE es difcil de estimar debido a varias limitaciones. La primera es la ausencia de una prueba o patrn diagnstico de referencia (patrn oro); en segundo lugar, los diversos estudios
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Enfermedad por reflujo gastroesofgico


TABLA 2

Factores modificadores de la presin del esfnter esofgico inferior


Factores modificadores Hormonas Disminuyen la presin del EEI VIP Somatostatina Secretina Colecistocinina Estrgenos Progesterona Frmacos Antagonistas Calcio Teofilina Nitratos Anticolinrgicos Antagonistas alfa Agonistas beta Alendronato Benzodiacepinas Mrficos Prostaglandinas E1, E2 Alimentos Grasas, chocolate, caf, ctricos, bebidas carbnicas, alcohol, cebolla, especias, menta* Procinticos (cisaprida, metoclopramida, domperidona) Agonistas colinrgicos Alfa-agonistas Antagonistas beta Anticidos Prostaglandina F2 Aumentan la presin del EEI Gastrina Sustancia P Serotonina Motilina

fensa postepilelial, constituida bsicamente por el aporte sanguneo a la mucosa y que aumenta a nivel de los esfnteres y el tercio inferior esofgico en presencia de cido luminal. Mecanismos de agresin mucosa Hay que diferenciar, por un lado, el efecto lesivo del contenido refluido y, por otro, los cambios de presin intragstrica. El cido gstrico, adems de su accin lesiva propia por la ruptura intercelular y difusin al interior de las clulas, potencia la accin proteoltica de la pepsina, con mayor efecto de sta a menor pH. El reflujo duodenogstrico biliar puede traducirse en un reflujo no cido esofgico que altera la integridad de la membrana celular, favoreciendo la entrada de hidrogeniones y consiguiendo, por tanto, una lesin con un pH ms alto que el cido. Los aumentos de presin intragstrica producen un aumento del nmero de relajaciones transitorias del EEI, por lo que la distensin gstrica (distensin postprandial o retraso del vaciamiento fisiolgico o patolgico) favorece el reflujo. Un mecanismo similar, pero secundario al aumento de la presin intraabdominal, justificara, slo en parte, el reflujo que acontece en el embarazo.

EEI: esfinter esofgico inferior; VIP: pptido intestinal vasoactivo. *Los estudios son contradictorios y no concluyentes, por lo que no se puede establecer una clara relacin etiopatognica. Fuente: Grupo de trabajo de la gua prctica clnica sobre ERGE12.

Manifestaciones clnicas del reflujo


Los sntomas caractersticos asociados a la ERGE son la pirosis, la regurgitacin y la disfagia. Si bien, la coexistencia de los dos primeros es prcticamente diagnstica en su presentacin tpica, las complicaciones asociadas a la ERGE pueden estar presentes aun en ausencia de estos sntomas cardinales. Por otro lado, La distincin entre lo normal y la ERGE puede ser complicada debido a la existencia de un cierto grado de reflujo fisiolgico. No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitacin no excluye el diagnstico1.

asocian a peristaltismo esofgico. Otro caso sera la hipotona del EEI, que favorecera el reflujo por presentar menor resistencia a los aumentos de presin intraabdominal. Tradicionalmente se ha afirmado que el tono del EEI puede verse afectado por la accin de frmacos, hormonas y algunos alimentos, aunque sobre el efecto de algunos de ellos (especialmente los alimentos) no hay una clara evidencia (tabla 2). Aclaramiento esofgico El proceso mecnico del aclaramiento esofgico reside en la actividad peristltica esofgica. Existe un relacin entre la gravedad de la esofagitis en el paciente con ERGE y el grado de disfuncin peristltica que podra explicar el aclaramiento cido ms lento que presentan los pacientes con ERGE segn algunos estudios11. La salivacin es el otro componente responsable del aclaramiento, aunque su papel en la patogenia parece poco importante. Mecanismo de defensa tisular La defensa tisular se estructura a su vez en varios niveles. La secrecin de bicarbonato, agua y moco por las glndulas submucosas neutralizan en parte los hidrogeniones del cido luminal. El mecanismo de defensa epitelial se basa por un lado en la estratificacin de su epitelio, la bicapa lipdica de la membrana celular y las uniones intercelulares, que ejercen una barrera mecnica al paso de iones. La barrera funcional se establece en el interior celular, donde los hidrogeniones o bien se neutralizan mediante bicarbonato y protenas o son expulsados de la clula mediante transportadores (bomba Na/H, transportador Cl/HCO3). Por ltimo, existe una de-

Pirosis
Es generalmente descrita como una sensacin de ardor o quemazn en el rea retroesternal, ms experimentado en el perodo postprandial1. No existe una buena correlacin entre la intensidad de la pirosis y la magnitud de las lesiones esofgicas13.

Regurgitacin
Se define como la percepcin del flujo de contenido gstrico en la boca o la hipofaringe. Los pacientes suelen regurgitar material cido que se mezcla con pequeas cantidades de alimentos no digeridos. Se puede producir bien de forma espontnea o desencadenada por determinadas posturas que aumentan la presin intraabdominal. Es tpico que aparezca al inclinarse hacia delante o en decbito lateral derecho. Cuando se producen episodios de regurgitacin nocturna, se pueden manifestar en el paciente en forma de disnea o de crisis de tos irritativa1.
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4. Odinofagia: deglucin dolorosa. Es un sntoma poco comn de la ERGE pero, cuando est presenLa ERGE es una condicin que se desarrolla cuando el contenido gstrico refluido causa sntomas te, por lo general indica una lcera y/o complicaciones esofgica. 5. Dolor en la garganta y globus farngeo, definido como una sensacin casi constante de un nudo en la Sntomas Sntomas esofgicos extraesofgicos garganta con independencia de la deglucin y que se ha relacionado con la ERGE en algunos estudios. Sin embargo, el papel del reflujo Sndromes Sndromes con lesin Asociacin Asociacin propuesta sintomticos esofgica establecida esofgico en este desorden es inSinusitis cierto, ya que hay estudios que lo Sndrome reflujo tpico Esofagitis por reflujo Tos por reflujo Fibrosis pulmonar Sndrome de dolor Estenosis por reflujo Laringitis por reflujo Faringitis relacionan con una hipertensin torcico por reflujo Esfago de Barret Asma por reflujo Otitis media recurrente del esfnter esofgico superior y no Adenocarcinoma Erosiones dentales por reflujo con la presencia de RGE16. El sndrome de dolor torcico asociado a ERGE (SDTAE) es muy coFig. 1. Clasificacin de Montreal. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico. mn. Puede simular una angina de pecho y se suele describir como presin o ardor retroesternal con Estas definiciones han sustituido a las previas al consenso posibilidad de irradiacin a la espalda, el cuello, la mandbude Montreal, en las que la pirosis se defina como la sensala o los brazos que en ocasiones dura desde minutos hasta cin de ardor o quemazn que se origina en el estmago o horas, y se resuelve de forma espontnea o con anticidos. bajo trax y que asciende hacia el cuello, y la regurgitacin Por lo general, ocurre despus de las comidas, los pacientes como el retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfase despiertan del sueo, y puede ser exacerbado por el estrs go y con frecuencia a la boca14. emocional. El mecanismo ms probable para explicar el SDTAE es la exposicin de la mucosa esofgica al cido17. Disfagia La tos crnica por reflujo (TCPR) es muy comn, ya sea asociada o no a otras enfermedades, y no suele acompaarse Definida como la sensacin de dificultad para la deglucin, de otros sntomas gastrointestinales. ocurre en una proporcin pequea, pero puede ser comn en La exposicin cida del esfago y la aspiracin del conteel marco de una acidez crnica y en pacientes con esofagitis nido esofgico en la laringe y los bronquios, as como la inerosiva que traducen una lesin esofgica. Se puede resolver duccin de un reflejo esfago-traqueo-bronquial en respuestras el tratamiento con un IBP. ta a la exposicin cida del esfago han sido postulados como Las causas ms comunes de disfagia son la inflamacin del mecanismos fisiopatolgicos probables en relacin con la esfago, la esofagitis eosinoflica y la peristalsis disminuida. La TCPR17. disfagia lenta y progresiva para slidos, con episodios de obsSe han propuesto otros sndromes extraesofgicos asotruccin esofgica es sugestiva de una estenosis pptica. Por ciados a ERGE: otro lado, puede traducir complicaciones ms serias como la 1. La laringitis por reflujo cuyos sntomas se justificaran existencia de cncer de esfago, ya sea adenocarcinoma derivapor el reflujo y el reflejo vagal producido a partir del estmudo de la metaplasia de Barrett o carcinoma de clulas escamolo cido del esfago17. El trmino reflujo laringofarngeo se ha sas. Es por esto que la disfagia lenta y progresiva en el contexto utilizado para describir este proceso a menudo con un mnide una ERGE se considera uno de los sntomas de alarma. mo de sntomas esofgicos, y por lo general sin esofagitis. Otros sntomas de alarma seran la presencia de hemorraEstn descritas laringitis, estenosis larngea y traqueal. gia gastrointestinal, anemia ferropnica, vmito persistente, 2. El sndrome de asma por reflujo mediada por mecanissaciedad precoz, prdida de peso de causa inexplicada y/o mos de pH bajo y por la distensin del esfago que producen tumoracin epigstrica palpable15. un broncospasmo por va vagal. Este ltimo tambin podra La clasificacin de Montreal (fig. 1) consider como sninducirse por aspiracin del reflujo al tracto respiratorio17. tomas atpicos de ERGE y los agrup formando parte del con3. La asociacin entre ERGE y faringitis, ronquera, sinjunto de sndromes extraesofgicos asociados a la ERGE a la usitis, erosiones dentales, fibrosis pulmonar idioptica, neupresencia de: monitis recurrente, otitis media recurrente, estenosis subgl1. Nuseas. tica y el cncer de laringe tambin ha sido establecida a travs 2. Hiposalivacin. de varios estudios prospectivos12. 3. Hipersalivacin o sialorrea: emisin profusa de saliva Sin embargo, sigue siendo difcil establecer una relacin por la boca con secrecin de unos 10 ml de saliva por minucausal en un paciente individual, ya que, incluso si el reflujo to en respuesta al reflujo. patolgico se puede constatar desde el punto de vista del es4 Medicine. 2012;11(1):1-12

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

fago, rara vez se puede demostrar de forma convincente la regurgitacin patolgica o aspiracin. Dado que el RGE es muy comn, puede ser simplemente una enfermedad coexistente, sin una relacin causal.

Estadio I

Estadio II

Complicaciones esofgicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico


Las complicaciones esofgicas de la ERGE son esofagitis, hemorragia, estenosis, esfago de Barrett (EB) y adenocarcinoma18.

Erosin eritematosa o eritmato-exudativa, nica o mltiple, que puede afectar a varios pliegues pero no es con uente Estadio III

Erosiones con uentes no circunferenciales

Estadio IV I, II o III ms lcera o con estenosis y/o esfago corto

Estadio V Barrett con o sin lesiones de I a III

Esofagitis pptica
Supone la inflamacin de la mucosa esofgica. El grado de afectacin de la misma se establece por endoscopia segn las clasificaciones de Savary-Miller modificada19 (fig. 2) y con mayor consenso por la clasificacin de Los ngeles20 (fig. 3). Los grados ms severos donde existe ulceracin mucosa se pueden acompaar de disfagia, odinofagia y hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis o vmitos en posos de caf, si bien ste ltimo extremo es infrecuente.

Erosiones circunferenciales eritmato-exudativas Fig. 2. Clasificacin de la esofagitis de Savary-Miller modificada.

Grado A

Grado B

Una o ms rupturas mucosas, menores de 5 mm de longitud que NO se extienden entre las crestas de los pliegues mucosos Grado C

Una o ms rupturas mucosas, mayores de 5 mm de longitud que NO se extienden entre las crestas de los pliegues mucosos Grado D

Estenosis pptica

La estenosis pptica del esfago es una complicacin relativamente frecuente de la ERGE. Se ha calculado que llegan a padecerla entre Una o ms rupturas mucosas que SE extienden Una o ms rupturas mucosas que afectan por lo un 10 y un 15% de los pacientes entre las crestas de dos o ms pliegues menos al 75% de la circunferencia mucosos pero que afectan a menos del 75% de diagnosticados de esofagitis, aunla circunferencia que probablemente con la aparicin de los IBP esta cifra haya disAdems referir la existencia de Barrett o estenosis minuido considerablemente. Se ha demostrado que entre los factores que predisponen a la aparicin de Fig. 3. Clasificacin de la esofagitis de los ngeles. estenosis estn la edad avanzada, la historia prolongada de reflujo y la coexistencia de un trastorno motor esofgico grave asociado. tud y contigua a la unin gastroesofgica. La endoscopia Las estenosis son el resultado del proceso de curacin de puede revelar tambin las reas adyacentes de la esofagitis la esofagitis ulcerosa. El colgeno es depositado durante esta por reflujo. Los principales sntomas que producen son la fase y, con el tiempo, se produce un estrechamiento de la luz disfagia para alimentos slidos y la obstruccin esofgica epidel esfago. Las estenosis son, por lo general, de corta longisdica.
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Esfago de Barrett
El EB se produce cuando las clulas sanas que revisten la parte inferior del esfago (clulas escamosas) son sustituidas por clulas columnares (metaplasia intestinal), afectando a la unin gastroesofgica. Este proceso ocurre usualmente como resultado de daos constantes sobre la mucosa esofgica14. La prevalencia estimada en pacientes con ERGE es de un 3-4%21. La ERGE es el factor de riesgo ms importante del EB, aunque slo una minora de los pacientes con ERGE desarrollar esta complicacin. Los factores epidemiolgicos que predisponen a su aparicin son: ser varn de mediana edad, alrededor de 55 aos, raza blanca, nivel socioeconmico alto. El EB en s no produce sntomas. El diagnstico se realiza mediante una endoscopia digestiva alta. Las personas con EB con metaplasia intestinal tienen mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esfago, si bien el riesgo en trminos absolutos es muy bajo (1/1.000)18. Actualmente estn muy discutidos los protocolos de seguimiento, pues no han podido demostrar una mejora de la supervivencia por adenocarcinoma de esfago, entidad por otro lado con baja prevalencia. Las recomendaciones de las gua clnicas actuales son las siguientes: 1. Si no aparece displasia en dos endoscopias realizadas en 6-12 meses, hacer un control a los 3 aos. 2. Si se detecta displasia de bajo grado (DBG), control en 6 meses y luego control anual hasta demostrar ausencia de displasia en 2 controles consecutivos. 3. Si se detecta displasia de alto grado (DAG), confirmada por 2 anatomopatlogos, confirmar en 1-3 meses tras un tratamiento con IBP en doble dosis. Si se confirma, plantear un tratamiento endoscpico o quirrgico tras la evaluacin cuidadosa de la invasin.

TABLA 3

Cuestionario GERD-Q para pacientes con sntomas gastrointestinales superiores


Valorar los sntomas en los ltimos 7 das: 1. Con qu frecuencia ha tenido sensacin de quemazn tras el esternn (ardor)? 2. Con qu frecuencia ha notado que el contenido del estmago (lquido o alimento) le suba a la garganta o a la boca (regurgitacin)? 3. Con qu frecuencia ha sentido dolor en la boca del estmago? 4. Con qu frecuencia ha tenido nuseas? 5. Con qu frecuencia tuvo problemas para dormir bien por la noche debido al ardor o a la regurgitacin? 6. Con qu frecuencia tom otra medicacin para el ardor y/o la regurgitacin aparte de la que le recet el mdico? Las respuestas a cada una se puntuarn: 1: nunca; 2: 1 da; 3: 2-3 das; 4: 4-7 das. Interpretacin: Diagnstico NO ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es menor de 8 Diagnstico ERGE: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y adems la suma de 5+6 es menor de 3 Diagnstico ERGE severo: si la suma de 1+2+3+4+5+6 es mayor o igual de 8 y adems la suma de 5+6 es mayor de 3
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.

3. Disponer de una herramienta fiable para su uso en la prctica clnica habitual. En este sentido, son tiles los cuestionarios autoadministrados, ya que han demostrado efectividad clnica, aunque su utilidad no est completamente validada. Se ha publicado la Escala de sntomas GerdQ24 (tabla 3) que puede ser til para: 1. Realizar el diagnstico de ERGE. 2. Hacer un seguimiento de respuesta al tratamiento (preguntas 1, 2, 5 y 6). 3. Valora el impacto de la ERGE en la calidad de vida (preguntas 5 y 6.)

Adenocarcinoma de esfago
Se ha constatado un aumento de su incidencia en los ltimos aos, si bien sigue siendo una complicacin infrecuente pero muy grave, ya que la supervivencia global se sita alrededor del 10%22. La incidencia aumenta con la edad y la edad media en el momento del diagnstico est en torno a los 60 aos. Afecta ms a varones y son factores de riesgo importantes la obesidad, la ERGE crnica y la presencia de EB23.

Cul es el papel de la clnica en el diagnstico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico?


Se estima que cuando la pirosis y la regurgitacin cida son los sntomas predominantes, la probabilidad de que el paciente presente RGE patolgico es de aproximadamente un 70%25. Sin embargo, estos sntomas son malos predictores de gravedad al no existir una clara correlacin con los hallazgos endoscpicos13,25. Por otro lado, la existencia de epigastralgia va en contra del diagnstico clnico, pues no es un sntoma tpico. Por ello, en la escala GerdQ tanto la epigastralgia como las nuseas se consideran parmetros negativos.

Estrategias diagnsticas
Qu es necesario para realizar un correcto diagnstico en la enfermedad por reflujo?
1. Poder hacer una valoracin objetiva de los sntomas. 2. Estratificar la enfermedad del paciente para poder realizar un correcto tratamiento.
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Tiene Helicobacter pylori algn papel en el reflujo gastroesofgico?


No se debe diagnosticar ni erradicar, pues no cambian los sntomas del RGE y existen datos de que la prevalencia de la infeccin es menor en pacientes con ERGE26.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


TABLA 4

Indicaciones de endoscopia en el manejo del reflujo gastroesofgico


Sntomas persistentes o progresivos a pesar de un tratamiento apropiado Disfagia u odinofagia Prdida de peso involuntaria > 5% Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia Evaluacin de pacientes con sospecha de manifestaciones extraesofgicas o sntomas atpicos (dolor torcico, manifestaciones respiratorias u otorrinolaringolgicas) Vmitos persistentes Hallazgos de una masa, estenosis o lcera en estudios de imagen Cribado de esfago de Barrett en pacientes seleccionados (cuando est clnicamente indicado) Evaluacin de pacientes con sntomas recurrentes tras procedimientos quirrgicos o endoscpicos Para documentar la existencia de reflujo gastroesofgico cido en pacientes con endoscopia negativa que van a ser considerados para ciruga antirreflujo

Papel de la pHmetra de 24 horas en el manejo del reflujo gastroesofgico

TABLA 5

Parmetros de la pHmetra esofgica ambulatoria de 24 horas


Nmero de episodios de reflujo

Tiene algn papel en el diagnstico el ensayo clnico emprico con inhibidores de la bomba de protones?
Es la prueba ms til, simple, barata y cmoda para el paciente. Por supuesto mejor tolerada que la endoscopia o la pHmetra. Se usan IBP en dosis estndar durante 4 semanas, y se estima que esta prueba clnica tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 55% en el diagnstico de la ERGE15.

Papel de la endoscopia en el diagnstico del reflujo gastroesofgico


Se ha demostrado que conocer la gravedad de la esofagitis no es un factor esencial en la toma de decisiones en cuanto al tratamiento mdico27. Existe un acuerdo claro de que la endoscopia no debe realizarse a todos los pacientes que presentan sntomas tpicos de ERGE28, pues menos de un 5% de los no tratados presentan una esofagitis tan grave que puede llegar a aumentar el riesgo de complicaciones25. Adems, la sensibilidad de la endoscopia en la deteccin de la ERGE es inferior al 50%. Por ello las recomendaciones de las guas clnicas elaboran unas indicaciones de endoscopia en el manejo del RGE (tabla 4)28,29. La biopsia de la mucosa esofgica por endoscopia, aun con endoscopia normal, no est justificada para el diagnstico rutinario de la ERGE25. S est indicada cuando aparecen lesiones asociadas (EB, lceras, masas, estenosis irregulares) o hay dudas diagnsticas (esofagitis eosinoflica o de otro tipo)28. Sin embargo, existen discrepancias acerca de su papel en pacientes peditricos, sobre todo ante la existencia de eosinfilos intraepiteliales que no se ven en pacientes sin RGE. En cuanto al papel de la endoscopia en el control de la enfermedad tratada, ya est definido que la clnica es buen indicador de evolucin, por lo que la endoscopia no es necesaria salvo si recurriese la clnica o apareciesen sntomas compatibles con complicaciones. De hecho, ninguna gua llega a un consenso en cuanto al papel de la endoscopia en el seguimiento de la ERGE.

gastroesofgico La pHmetra esofgica permite Nmero de reflujos cidos de cuantificar el RGE cido durante ms de 5 minutos todo el tiempo de registro y fracDuracin del episodio de reflujo cido ms largo cionado en periodos predetermiTiempo (%) con pH < 4 en nados (decbito, bipedestacin, bipedestacin postprandial). Tiempo (%) con pH < 4 en Durante mucho tiempo se decbito ndice de DeMeester pens que la monitorizacin duTiempo total (%) con pH < 4 rante 24 horas era la prueba clave en el manejo del reflujo, pero se ha visto que puede existir una pHmetra normal en hasta la tercera parte de los reflujos y el 25% de las esofagitis graves. De los datos que aporta la pHmetra (tabla 5) se considera el ms importante el porcentaje de tiempo con un pH menor de 430. Antes de una pHmetra se debe realizar una endoscopia. Las indicaciones de la pHmetra de 24 horas son: 1. Confirmacin de la sospecha de reflujo en pacientes que no responden al tratamiento emprico y presentan una endoscopia negativa. 2. Evaluacin de RGE en pacientes peditricos. 3. Evaluacin tras tcnicas quirrgicas o endoscpicas antirreflujo. 4. Su papel en la evaluacin de la respuesta al tratamiento mdico y en situaciones de endoscopia patolgica (esofagitis) es muy controvertido y se debe realizar si se sospechan otras causas (reflujo alcalino, etc.).

Papel de otras pruebas diagnsticas


Impedanciometra asociada a pHmetra Mide la impedancia entre electrodos intraluminales y permite realizar diagnsticos de RGE no confirmados por otras tcnicas; adems permite discriminar los casos en que los sntomas son debidos a reflujo de gas o a contenido no cido. Manometra esofgica Su papel es secundario y discutido, y se utiliza ms cuando se asocian algunos sntomas atpicos como el dolor retroesternal o previamente a la decisin quirrgica. Radiologa baritada No tiene ninguna indicacin en el diagnstico de la ERGE, ya que la sensibilidad y especificidad son muy bajas25. Cpsula endoscpica Es una tcnica de reciente introduccin que tiene a favor no ser invasiva y su seguridad, y en contra su precio y la imposibilidad para tomar biopsias. La principal indicacin seran los pacientes que rechacen la endoscopia o en los que est contraindicada.
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Enfermedades del aparato digestivo (I)

Sntomas de RGE

Leves

Alteran calidad de vida

Sntomas/signos de alarma

Modificacin del estilo de vida Informacin Tratamiento a demanda: IBP, antiH2, anticidos

Endoscopia

Mejora

No mejora

Normal o esofagitis leve

Esofagitis grave

Otros

Curacin

Tratamiento emprico IBP con dosis estndar, 4 semanas

Tratamiento con IBP en dosis estndar, 4 semanas

Tratamiento previo

Mejora sntomas/alivio

No

No

Asintomtico tras ensayo de retirada

Doblar dosis IBP hasta 8 semanas

Doblar dosis IBP hasta 8 semanas

Tratamiento con IBP en dosis estndar, 8 semanas

No

Mejora sntomas/alivio

Mejora sntomas

Curacin Reiniciar dosis inicial o Espaciar hasta la dosis mnima eficaz o Tratamiento a demanda o intermitente Disminuir o espaciar hasta la dosis mnima eficaz o Tratamiento a demanda o intermitente

No

No

Tratamiento de mantenimiento con IBP en dosis estndar

Evaluar respuesta en 6-12 meses

Control de los sntomas

Mejora sntomas/alivio

No

No

Continuar el tratamiento

Endoscopia

Continuar el tratamiento

Derivar al especialista

Fig. 4. Algoritmo de manejo diagnstico en el reflujo gastroesofgico. IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo gastroesofgico; Tto: tratamiento.

Cul sera la pauta diagnstica ms correcta? Las guas clnicas tienen como finalidad analizar la evidencia y elaborar pautas razonadas de manejo. En este sentido, se elabor en el ao 2002 una Gua de Prctica Clnica colaborativa entre el Centro Cochrane, la Asociacin Espaola de Gastroenterologa y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria que aporta unos cuadros de toma de decisiones fciles de seguir31. Basndonos en ellos, hemos elaborado la figura 4, en la que se deben destacar varios puntos: 1. La intensidad, frecuencia y duracin de los sntomas y su efecto sobre la calidad de vida son esenciales para la toma de decisiones.
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2. En la mayor parte de los casos el tratamiento a demanda y las medidas higinico-posturales son suficientes para controlar la clnica. 3. Los IBP en dosis estndar son el tratamiento de eleccin en una ERGE con esofagitis leve. 4. Ante sntomas de alarma (disfagia, odinofagia, prdida de peso, hematemesis, anemia y melenas) es obligada la realizacin de una endoscopia. 5. Ante la persistencia de los sntomas, subir la dosis de un IBP y alargar la duracin del tratamiento han demostrado ser medidas beneficiosas. Existen IBP (esomeprazol) que aportan mayor potencia antisecretora que otros32 y el cambio puede mejorar la clnica

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

del paciente, aunque su papel en el algoritmo no est bien definido. En las esofagitis graves, cuando hay mala respuesta, ante la presencia de EB o de estenosis el paciente debe ser derivado al especialista.

Frmacos usados en el reflujo gastroesofgico


El objetivo de los frmacos es reducir la exposicin del esfago al contenido gstrico y se podra obtener tericamente mediante dos formas: a) aumentando la motilidad digestiva (con procinticos) y b) disminuyendo el pH gstrico (con antisecretores o con anticidos). Procinticos Tericamente son frmacos que podran estimular la motilidad esofagogstrica, aumentar el tono del EEI y acelerar el vaciamiento gstrico, con lo que mejoraran los sntomas de RGE. Las dosis teraputicas son: metoclopramida, 10 mg/8 horas; domperidona, 10 mg/8 horas; cleboprida, 500 mcg/8 horas; levosulpirida, 25 mg/8 horas; cisaprida, 10 mg/8 horas y cinitaprida, 1 mg/8 horas. La forma apropiada de tomarlos es en ayunas, 15 minutos antes de las comidas. El ms estudiado y efectivo es la cisaprida, aunque la aparicin de efectos secundarios graves (arritmias) ha restringido mucho su uso. En cualquier caso, no existen datos consistentes en la literatura que apoyen su uso, pues aunque han demostrado efectividad asociados a anti-H2, sus efectos son menores que con los IBP25. Quiz su papel pueda circunscribirse a aquellos casos cuyo sntoma principal sea la regurgitacin. Anticidos y alginatos Actan neutralizando la secrecin cida. Durante aos han sido los frmacos ms utilizados y son ms efectivos que el placebo en el control de los sntomas leves. Sin embargo, su papel ha quedado relegado incluso como tratamiento puramente sintomtico a favor de los antisecretores. Antisecretores Son dos tipos, los antagonistas de los receptores H2 de la histamina en la clula parietal (antiH2) y los IBP bloqueando la enzima H+/K+ATPasa. Anti-H2. Las dosis teraputicas son: cimetidina 800-1.000 mg/da; ranitidina 300 mg/da; famotidina 40 mg/da; nizatidina 300 mg/da y roxatidina 150 mg/da. Son efectivos frente al placebo en la remisin de sntomas leves e incluso en la curacin de esofagits moderadas a graves. Son frmacos bien tolerados y con muy espordicos efectos adversos, aunque el advenimiento de frmacos ms potentes como los IBP los ha dejado en segundo lugar. Inhibidores de la bomba de protones. Las dosis teraputicas o plenas son: omeprazol 20 mg/da; lansoprazol 30 mg/ da; pantoprazol 40 mg/da; rabeprazol 20 mg/da y esomeprazol 40 mg/da. Son la base del tratamiento del reflujo. La forma habitual es en dosis nica (15-30 minutos antes de una comida). Cuando los sntomas nocturnos predominan se aconseja dar la dosis por la noche.
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Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico


El tratamiento de la ERGE se basa en evitar la exposicin del esfago al material gstrico.

Objetivos del tratamiento


1. Eliminar los sntomas (pirosis y regurgitacin). 2. Cicatrizar la esofagitis (curacin). 3. Evitar la recidiva de los sntomas. 4. Tratar o prevenir las complicaciones, como el EB, la estenosis o el adenocarcinoma esofgico. 5. Mejorar la calidad de vida del paciente. Este ltimo objetivo, la afectacin de la calidad de vida en la ERGE, se relaciona directamente con la gravedad de los sntomas y es independiente de que exista esofagitis33. Por ello, al iniciar de forma precoz el tratamiento se puede conseguir mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir el impacto sobre su actividad laboral.

Mecanismos fisiopatolgicos del tratamiento


Para controlar el efecto del cido gstrico sobre la mucosa esofgica se puede actuar de dos formas: a) disminuyendo el reflujo por mecanismos fsicos, son las tcnicas antirreflujo quirrgicas y endoscpicas y b) disminuyendo la acidez del contenido gstrico, se consigue bsicamente con los antisecretores.

Modificaciones del estilo de vida


Su eficacia no est demostrada, aunque su recomendacin se considera razonable31. Son las siguientes: 1. Elevar el cabecero de la cama de 10 a 15 cm, y apoyarse sobre el lado izquierdo, sobre todo en pacientes con sntomas predominantemente nocturnos. 2. Evitar el decbito postprandial (2-3 horas). 3. Evitar alimentos que faciliten el reflujo (grasas, chocolate, cafena y alcohol) o aumenten la presin abdominal (bebidas carbnicas). 4. Dejar el tabaco. 5. Perder peso si existe sobrepeso. Existe evidencia de su efectividad, pues un 66% de los pacientes con sntomas de reflujo qued en remisin a los 6 meses de perder peso34. 6. Evitar situaciones que desencadenen reflujo: ejercicio fsico intenso, comidas copiosas, etc. 7. Evitar frmacos que producen un aumento del RGE (tabla 2).

Enfermedades del aparato digestivo (I)

Si se dan dosis mayores es mejor fraccionarlas en dos tomas. Efectos adversos. Son raros y habitualmente poco importantes. Se han relacionado con alteraciones de la funcin heptica, citopenias, gastritis atrfica, reacciones de hipersensibilidad y descenso de vitamina B12. Se puede realizar un tratamiento emprico antes de hacer pruebas? Los IBP son los frmacos de eleccin para efectuar un tratamiento emprico en la ERGE. Adems se sabe que su sensibilidad es mayor en dosis ms altas, por lo que se ha establecido que la mejor tcnica es la llamada pauta descendente, es decir, empezar el tratamiento con dosis plenas y luego ir descendiendo manteniendo al paciente oligosintomtico. Ante la no respuesta o la respuesta parcial a un tratamiento con IBP en dosis estndar durante 4 semanas se recomienda doblar la dosis del IBP y prolongar el tratamiento durante 8 semanas antes de pasar a otros estudios. Si hay respuesta, la actitud correcta es ir disminuyendo las dosis hasta conseguir la mnima eficaz para mantener al enfermo sin sntomas (pauta descendente). Existen unos inhibidores de la bomba de protones ms potentes que otros? En las dosis recomendadas, esomeprazol es algo ms eficaz, siendo su efecto ms precoz que omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, especialmente en la formas con esofagitis grave22. Esomeprazol ha demostrado un mejor control de la inhibicin cida y una mayor duracin del pH intragstrico por encima de 4 durante ms horas al da que el resto de los IBP35, as como una mayor rapidez en el alivio de la pirosis. Por ello, se recomienda como una posible pauta de mejora ante situaciones de refractariedad a otros IBP. No parece haber grandes diferencias en la respuesta a los diferentes IBP con los distintos tratamientos de mantenimiento, aunque s se ha detectado que esomeprazol de 20 mg/da es superior en ganancia teraputica a lansoprazol (15 mg/da) y pantoprazol (20 mg/da), con una tasa de remisin de la esofagitis a los 6 meses del 11 y 14% respectivamente, respecto a cada uno35,36. Son las interacciones medicamentosas un problema real? Se describen en la tabla 637. Es importante por su trascendencia actual la interaccin entre clopidogrel e IBP, pues se ha publicado que omeprazol y esomeprazol38 podran disminuir los niveles efectivos de clopidogrel, aunque estudios clnicos posteriores no demuestran un aumento de eventos cardiacos si se mantienen los IBP, y s un aumento de las hemorragias digestivas si se retiran los mismos39, por lo que la AGA no recomienda su retirada actualmente. Qu dosis de inhibidores de la bomba de protones se puede llegar a alcanzar? A mayor gravedad del reflujo, ser necesaria una mayor dosis de antisecretores o potencia de los mismos. Se han establecido dosis del doble de las basales para todos los frmacos en el caso de tratamiento en fase aguda si no responde a la terapia inicial con IBP40.
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TABLA 6

Interacciones de los inhibidores de la bomba de protones


Omeprazol Aumenta la toxicidad de ciclosporina, fenitona, diacepam, anticoagulantes orales, antipirina, aminopirina y claritromicina Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol Lansoprazol Aumenta los niveles de teofilina Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol Pantoprazol No hay interacciones significativas Rabeprazol Puede aumentar los niveles de digoxina Disminuye la absorcin de ketoconazol e itraconazol Esomeprazol Aumenta la toxicidad de diacepam Disminuye los niveles de antiproteasas

Se pueden utilizar a largo plazo en el reflujo gastroesofgico? Se debe hacer un tratamiento de mantenimiento porque la recidiva a los 6 meses si se retira la medicacin oscila entre el 75 y el 90%, siendo ms frecuente si partimos de los casos ms graves41. Se ha demostrado que el mejor mtodo es el descendente, es decir, comenzar con tratamiento en dosis plenas y luego ir disminuyendo a la mnima dosis eficaz42. Lo que se busca es mantener al paciente asintomtico u oligosintomtico, y existe una clara relacin entre esta situacin y la curacin endoscpica, lo que obvia la necesidad de una endoscopia de control43. Adems, se sabe que el tratamiento debe ser igual de potente haya o no esofagitis para que remitan los sntomas44. Esta pauta ha demostrado ser ms costeefectiva que la pauta ascendente (empezar por dosis bajas e ir subiendo segn respuesta)45. Es el tratamiento a demanda o intermitente una pauta til en el mantenimiento? Ambos se consideran clave como forma de tratamiento de mantenimiento, superiores incluso a la pauta de IBP diario crnico. Se han impuesto en el manejo de los enfermos desde Atencin Primaria y se ha demostrado que en casos no graves es la pauta ms coste-efectiva tras una pauta de IBP emprico45. El tratamiento intermitente consiste en dar IBP en dosis estndar durante 1 o 2 semanas cada vez que se presenten sntomas. Con sta se disminuye a la mitad la necesidad de IBP sin afectar la calidad de vida46. En el tratamiento a demanda el paciente toma la decisin de tomar el IBP diario cuando tenga sntomas o cuando existan desencadenantes que le pueden producir una recidiva. Se disminuye el consumo a un tercio sin merma de la calidad de vida y con satisfaccin para los enfermos47. Y si no hay respuesta con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (refractariedad)? Ante la falta de respuesta con dosis altas tras 8 a 12 semanas de tratamiento debemos excluir las siguientes situaciones: incumplimiento en la toma de la medicacin y asociacin de factores agravantes: obesidad, alcohol, tabaco, frmacos, etc. Una alternativa

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

es el tratamiento endoscpico o quirrgico que siempre debe plantearse al paciente de forma individualizada.

Tratamiento endoscpico
En los ltimos aos se han ensayado varios tratamientos, no habindose definido an ninguno netamente superior ni con resultados lo suficientemente convincentes. Se ha utilizado la ablacin por radiofrecuencia (Stretta), el Endocinch, la sutura endoscpica, el Plicator y el Esophyx entre otros, pero an se trata de tcnicas en investigacin.

Tratamiento quirrgico
La tcnica ms extendida es la funduplicaura que busca reconstruir la barrera antiflujo, y que puede ser abierta o por va laparoscpica. Tiene buenos resultados, con datos de un 90% de xito teraputico a los 10 aos48. Sin embargo, en el estudio LOTUS, un ensayo clnico aleatorizado, multicntrico, europeo, en el que se compar el tratamiento mdico (esomeprazol 20 a 40 mg/24 horas) con la ciruga antirreflujo laparoscpica, se apreciaron mejores resultados con esomeprazol a los 5 aos (92 frente a 85%), adems con menores sntomas lgicamente debidos a la propia ciruga (dificultad para eructar o vomitar, disfagia, distensin)49. En un trabajo a largo plazo (12 aos) no se ha visto diferencia en la prevencin de complicaciones (adenocarcinoma y estenosis), encontrando que un porcentaje muy alto de pacientes seguan necesitando IBP a pesar de la ciruga50. Por lo tanto, las indicaciones de la ciruga quedaran limitadas a la refractariedad al tratamiento mdico (recurrencias frecuentes, intolerancia por efectos secundarios, etc.) y/o el deseo del paciente. Se debe tener presente a la hora de informar al paciente que la morbilidad global es cercana al 5%, incluyendo complicaciones mdicas y quirrgicas, y se debe informar de la experiencia del equipo quirrgico local22.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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