ENSAIO DE VEDAO DA MSCARA (TESTE QUALITATIVO)

1.IDENTIFICAO
NOME:_________________________________________________________MAT:________
FUNO:_______________________________SETOR:_______

2.TIPO DE TESTE SENSITIVO:

Fumaa irritante (cloreto de hidrognio):
3. Respirador
3.1 Tamanho do Respirador:
4. Pelos na face:

G
Barba

5.CORREO DA VISO:

culos

Sacarina
Acetato de Isoamil(oleo de banana)
TIPO:
Meia Face
Face Total
M
P
3.2
Filtro utilizado(F. de proteo):
Bigode
Costeleta
N/A
Lentes de contato

N/A

6. TESTE QUALITATIVO DE VEDAO DA MSCARA.

6.1 Teste de presso positiva:
Fechar valvula de exalao
Satisfatorio
Deficiente
N/A
6.2 Teste de presso Negativa: Fechar abertura de entrada
Satisfatoria
Deficiente
N/A
Ensaio de vedao:
Resultado do teste:
Satisfatrio
Insatisfatrio
7. Comentarios: ________________________________________________________________________________________________
8. O empregado realiza funes com potencial exposio aos seguintes aerodispersides:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
9.O respirador ser usado durante aproximadamente ________horas por dia,_____dias por semana.
10.o funcionario realizar esforos fisicos de levantamento de pesos maiores de 17Kg durante o usoda mscara ?
SIM
NO
11.Aceitao do respiraodor
Aprovado
Reprovado
Nome do Operador do Ensaio:________________________________________________
Matricula:______________________
Assinatura do Funcionario. _______________________________________________________________________________________
Adaptao do funcionario ao respirador (avaliao aps 7 dias de uso)
_______________________________________________________________________________________________________________
Aprovado
Reprovado
DATA:_________________________
Ass:_____________________________________________

AVALIAO MDICA PARA USO DE RESPIRADORES

1.deformidades faciais.
2.Doenas Pulmonares.
3. Doenas cardiovasculares.
4.Doenas Neurolgicas.
5.Alteraes Psiquitricas.

SIM
SIM
SIM
SIM
SIM

NO
NO
NO
NO
NO

Descrio:_______________________________________________________________________________________
Realizou Espirometria?
SIM
NO
DATA: _________________________
Resultado:
Normal
Anormal
Descrio:_______________________________________________________________________________________
Resultado da Avaliao Mdica
Funcionrio est liberado sem restries ao uso de mscara.
Funcionario est liberado para o uso da mscara com restrio de esforos fisicos.
O funcionario apresenta no momento restrio ao uso de mscara.
Tipo de restrio:__________________________________________________
O funcionario possui contra indicaes definitivas para o uso de mscara.
Data do prximo FIT TEST:_________________
Data da prximo espirometria:_____________
DATA:
MDICO:_______________________________

CRM

________

TIVO)