CONSENTIMIENTO INFORMADO (ADULTO)

Yo _________________________________ identificado(a) con cdula de ciudadana N _________________ mayor de edad y en uso de mis facultades mentales, doy fe de mi consentimiento libre y voluntario para iniciar un proceso de evaluacin y posible intervencin teraputica, dependiendo del servicio solicitado al Centro XXX, con la Psicloga XXXXX.

Aclaro que antes de dar mi consentimiento libre y voluntario, se me ha explicado cada uno de los procedimientos, normas, costos, beneficios, posibles inconvenientes y el manejo tico y responsable de la informacin recopilada; la cual, slo podr ser revelada en los casos expuestos por la Ley 1090 de 2006 en el captulo I. artculos 24 al 32. Adicionalmente, en caso de no continuar el proceso teraputico despus de tres sesiones consecutivas, autorizo a un responsable del Centro para que me indague sobre los motivos del abandono; esto con el nico fin, de contribuir en el mejoramiento de la atencin prestada.

En constancia firmo,

______________________________ C.C.