______________, ______ de ____________ de _______.

Serasa S. A. Eu, identidade R.G. n. e inscrito(a) no C.P.F/M.F n documentos relacionados abaixo, conforme Boletim de Ocorrncia n. anexo, lavrado em Experian. Declaro, ainda, estar ciente de que a disponibilizao destas informaes para consulta est sujeita prvia anlise, pela Serasa Experian, da documentao ora apresentada. Responsabilizo-me, sob as penas da lei, pela exatido e veracidade da presente declarao, bem como da documentao ora anexada.
DOCUMENTO NMERO RGO EXPEDIDOR

, portador(a) da cdula de , rgo emissor (UF)

, declaro terem sido (completar - roubados, furtados, extraviados ou clonados ) os ,

, solicitando a incluso e a disponibilizao de tal

informao, bem como de meu n. de telefone para contato, na base de dados da Serasa

DI* CPF CNH CTPS Ttulo de Eleitor

*Documento de identificao: Carteira de Identidade, Carteira de Identidade Profi ssional (OAB, CREA, CRM e outros), Registro Nacional de Estrangeiros (RNE). Nome Completo

DDD

Telefone

Endereo

Bairro

CEP

Cidade

UF

Assinatura
FCL.0179-02 - MAI/2009