(LIVRO) Tratamento Da Dependência de Crack, Àlcool e Outras Drogas Aperfeiçoamento para Profissionais de Saúde e Assistência Social PDF

Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas: aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social
Ministrio da Justia
Secretaria Nacional de Polticas Sobre Drogas
PRESIDENTA DA REPBLICA DILMA ROUSSEFF
VICE-PRESIDENTE DA REPBLICA MICHEL MIGUEL ELIAS TEMER LULIA
MINISTRO DA JUSTIA E PRESIDENTE DO CONSELHO NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS JOS EDUARDO CARDOZO
SECRETRIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS PAULINA DO CARMO ARRUDA VIEIRA DUARTE
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Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas Superviso Tcnica e Cientca Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte Reviso de contedo Carla Dalbosco Aldo da Costa Azevedo Andrea Donatti Gallassi Mariana Queiroz de Almeida Iza Cristina Justino Impresso: Assis Artes Grcas
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Responsveis Tcnicos Lisia von Diemen Slvia Chwartzmann Halpern Flavio Pechansky Equipe Tcnica Anne Orgler Sordi Fernanda Kreische Silvia Bassani Schuch
B823
Brasil. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas: aperfeioamento para prossionais de sade e assistncia social / Superviso Tcnica e Cientca Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte SENAD. Responsveis Tcnicos Lsia Von Diemen, Silvia Chwartzmann Halpern e Flavio Pechansky - UFRGS. Braslia : SENAD; 2012. 248 pag. ISBN 978-85-60662-67-8 1. Dependncia de Drogas. 2. Teraputica. I Duarte, Paulina do Carmo Arruda Vieira. II Von Diemen, Lsia. III Halpern, Silvia Chwartzmann. IV Pechansky, Flvio. V Universidade Federal do Rio Grande do Sul CDU 613.83:616-08
Catalogao na publicao: Maria Luiza Farias de Campos CRB10/1820
Apresentao
Prezado(a) Cursista, A Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD , do Ministrio da Justia, tem a satisfao de apresentar o Curso Tratamento da dependncia de crack e outras drogas: aperfeioamento para prossionais de sade e assistncia social. A oferta desta capacitao faz parte das metas previstas no Programa Crack, possvel vencer, lanado pela Presidenta Dilma Rousseff em dezembro de 2011, que ampliou as aes do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas, implementado pelo Governo Federal em 2010. O objetivo desenvolver aes articuladas que contemplem a preveno do uso, o enfrentamento ao trco de drogas e, sobretudo, o fortalecimento da rede de cuidado aos usurios de crack, lcool e outras drogas e seus familiares. O curso executado pelo Centro de Pesquisa em lcool e Drogas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS e Hospital de Clnicas de Porto Alegre e tem por objetivo integrar e articular a rede de cuidado composta pelos diferentes servios de sade e assistncia social, auxiliando os prossionais no enfrentamento dirio dos problemas decorrentes do consumo de crack e outras drogas, principalmente com relao populao que se encontra em maior vulnerabilidade. O material didtico foi cuidadosamente preparado com base em conhecimentos tcnico-cientcos atualizados, convergentes com a Poltica Nacional sobre Drogas PNAD e a Poltica Nacional sobre lcool PNA , visando ao aperfeioamento das aes desenvolvidas no mbito do Sistema nico de Sade SUS e do Sistema nico de Assistncia Social SUAS. Desejamos que este Curso promova reexes e embase as aes desenvolvidas em sua atuao prossional, de modo a potencializar as atividades de preveno, tratamento e reinsero social presentes em seu cotidiano de trabalho, de forma articulada com a rede comunitria de seu municpio. Bom trabalho!
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas Ministrio da Justia
Sumrio
Mdulo 1: Introduo ............................................................................................................... 9
Captulo 1 Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres............................................................................................11 Captulo 2 Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas .................21
Mdulo 2: Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia ...............................................27

Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo 3 lcool .............................................................................................................29 4 Maconha .........................................................................................................49 5 Cocana e Crack ...............................................................................................55 6 Inalantes .........................................................................................................65 7 Ecstasy ...........................................................................................................71 8 Alucingenos ...................................................................................................75 9 Opioides ..........................................................................................................79 10 Tabaco ..........................................................................................................85 11 Anfetaminas ..................................................................................................99 12 Benzodiazepnicos ........................................................................................103
Mdulo 3: Tratamento ........................................................................................................109

Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo 13 14 15 16 17 18 Princpios gerais de tratamento .......................................................................111 Abordagem, avaliao, comorbidades e encaminhamento para tratamento .........115 Intervenes breves, entrevista motivacional e estgios de mudana ...................125 Preveno da recada ...................................................................................137 Abordagem familiar ......................................................................................149 Gerenciamento de casos ...............................................................................159
Mdulo 4: Preveno, legislao e polticas pblicas sobre drogas .....................167

Captulo 19 Preveno ...................................................................................................169 Captulo 20 A poltica e a legislao brasileira sobre drogas ................................................187 Captulo 21 Legislao e polticas pblicas sociais e de sade .............................................197
Mdulo 5: Sistema nico de Assistncia Social SUAS: perspectivas para o trabalho integrado com a questo do crack, lcool e outras drogas........205
Captulo 22 Sistema nico de Assistncia Social SUAS ...................................................207 Captulo 23 Proteo Social Bsica: a importncia da dimenso preventiva do uso e dependncia do crack, lcool e outras drogas ..............................................................211 Captulo 24 Proteo Social Especial: aes integradas para a ateno a situaes de risco pessoal e social associadas ao uso/dependncia de crack, lcool e outras drogas .....................221
MDULO 1
Introduo
CAPTULO 1
Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes idosos e mulheres1

Em cada fase da vida, diferentes fatores aumentam o risco do uso de crack, lcool e outras drogas. Ao avaliar um paciente, importante lembrar disso para no esquecer de pesquisar e conhecer a inuncia desses fatores para propor estratgias adequadas de mudana de hbitos.
1.1 Adolescentes
A adolescncia um perodo de grande risco para envolvimento com uso do crack, lcool e outras drogas. Ao menos em parte, esse risco pode ser atribudo s caractersticas da adolescncia, tais como: necessidade de aceitao pelo grupo de amigos, desejo de experimentar comportamentos vistos como de adultos (isso inclui o uso de lcool e outras drogas), sensao de onipotncia comigo isso no acontece , grandes mudanas corporais gerando insegurana, incio do envolvimento afetivo, aumento da impulsividade e busca de sensaes novas. H outros aspectos importantes a ressaltar, em relao ao uso de drogas na adolescncia: no perodo compreendido entre a adolescncia e a fase jovem da idade adulta que ocorrem os maiores nveis de experimentao e problemas vinculados ao uso de crack, lcool e outras drogas.
Adaptado de PECHANSKY F, DIEMEN LV, MICHELI D, AMARAL MB. Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: mulheres, adolescentes, idosos, indgenas. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 3. p. 57-70 11
MDULO 1
Introduo
A adolescncia um perodo do desenvolvimento humano em que acontecem importantes transformaes de ordem fsica, emocional, cognitiva e social, e o uso de drogas pode comprometer esse processo. Sabe-se que os jovens podem passar muito rapidamente de um estgio de consumo para outro, ou mesmo vir a fazer uso de diversas drogas ao mesmo tempo. Por outro lado, uma grande parcela deles diminui signicativamente o consumo no incio da idade adulta, para adequar-se s expectativas e obrigaes da maturidade, como trabalho, casamento e lhos. Vrios estudos demonstram associao positiva entre precocidade do uso de drogas e desenvolvimento de dependncia.
Sexualidade e uso de drogas
A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta o lcool como sendo a substncia psicoativa mais consumida por crianas e adolescentes. A mdia de idade, no Brasil, para o primeiro uso de lcool de 12,5 anos. A forma mais comum de uso do lcool por adolescentes o binge (abuso episdico e em grandes quantidades). Alm disso, estudos epidemiolgicos tm mostrado que o incio do consumo de lcool, cigarro e outras drogas ocorre predominantemente durante a adolescncia.
A ao de algumas drogas capaz de causar desinibio e aumento do desejo sexual, o que pode deixar os indivduos (em especial, os adolescentes) mais propensos a prticas sexuais de risco. Alguns estudos mostram que, apesar dos adolescentes iniciarem sua vida sexual antes do consumo de drogas e saberem claramente as formas de transmisso do HIV, muitos deles no tomam medidas de proteo contaminao do vrus. Alm disso, os adolescentes que iniciam o consumo de drogas em fases mais precoces mostram-se ainda mais propensos a prticas sexuais de risco. Pesquisas realizadas com usurios de lcool, cocana, maconha, anfetaminas e ecstasy deixam clara a existncia de uma relao entre a presena do consumo de drogas e o aumento da incidncia das prticas sexuais de risco e da infeco pelo HIV. Diante disso, torna-se muito importante identicar os adolescentes com maiores chances de desenvolver problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas. Diversos fatores de risco j so conhecidos, podendo ser classicados em: ambientais, individuais e familiares.
Ambientais
Grande disponibilidade de drogas, normas da sociedade favorveis ao uso de determinadas substncias. As pesquisas apontam que os jovens relatam adquirir bebidas alcolicas tanto em estabelecimentos comerciais quanto em ambientes familiares e de amigos. A falta de scalizao em relao venda de bebidas alcolicas para menores de 18 anos tambm um fator agravante.
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Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres
CAPTULO 1
Familiares
Uso de lcool e outras drogas pelos pais, conitos familiares, estrutura familiar precria, pouca superviso dos pais, diculdade dos pais em impor limites aos lhos e situaes estressantes (mudana de cidade, perda de um dos pais). Estudos mostram que adolescentes cujos pais se relacionam afetivamente e tm como costume conhecer os locais que seus lhos frequentam, saber quem so seus amigos, o que eles fazem no tempo livre e como eles gastam seu dinheiro, so os que apresentam menores taxas de envolvimento com drogas.
Individuais
Filosoa de vida: encarar o consumo de lcool e outras drogas como algo normal e que no acarreta prejuzos pode facilitar seu uso abusivo. Caractersticas de personalidade: baixa autoestima, baixa autoconana, agressividade, busca de novidades, impulsividade, rebeldia, diculdade de aceitar ser contrariado so facilitadores do uso abusivo. Transtornos Psiquitricos: transtorno de conduta, transtorno de hiperatividade e dcit de ateno (principalmente, se associado com transtorno de conduta), depresso, ansiedade e outros transtornos de personalidade tambm so fatores de risco. Caractersticas genticas e familiares: histria familiar de problemas com lcool ou outras drogas um fator de risco para desenvolvimento de alcoolismo ou dependncia de outras substncias. Outros: sexualidade precoce, incio precoce de consumo de drogas lcitas como o lcool e o tabaco, amigos com alto consumo de outras drogas, baixo desempenho na escola, sentir-se rejeitado pelos amigos, ter sofrido abuso fsico ou sexual. O risco de um adolescente abusar de drogas maior quando h mais fatores de risco do que fatores de proteo presentes em sua vida. Alguns fatores de proteo ao uso de drogas so conhecidos, especialmente com relao famlia, entre eles: bom relacionamento familiar, superviso ou monitoramento dos pais em relao ao comportamento dos lhos, noes claras de limites e valores familiares de religiosidade ou espiritualidade. Outros fatores de proteo so relacionados escola, como o envolvimento nas atividades escolares de rotina (frequentar as aulas, estudar para provas, etc) e esportivas e bom desempenho acadmico.
1.2 Idosos
O consumo abusivo de lcool na terceira idade pode ser classicado em dois tipos: 1. Idosos que iniciaram um consumo pesado na juventude e o mantiveram ao longo da vida. 2. Idosos que iniciaram o consumo pesado na maturidade.
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MDULO 1
Introduo
A tabela a seguir apresenta aspectos caractersticos desses grupos:

Comparao entre alcoolismo com incio na Juventude e na Maturidade Incio na Juventude Histria Familiar de Alcoolismo Muito comum (>80%) frequente algum transtorno de personalidade Maior prevalncia de esquizofrenia Baixo nvel socioeconmico M nutrio Histria de mltiplos problemas fsicos Incio na Maturidade Menos comum (40%) Bom ajuste social durante a vida Raros skidrow (bbados de sarjeta) Mais comum morar com a famlia Histria de bom desempenho no trabalho
Funcionamento Psicossocial
O envelhecimento
O processo de envelhecimento caracterizado por profundas mudanas no s orgnicas, mas tambm ocorrem no mbito social, familiar e ocupacional. Estudos demonstram que idosos so mais vulnerveis depresso, pois vivenciam muitas perdas e limitaes como doenas fsicas. O processo de aposentadoria e a perda de relacionamentos pessoais prvios predispem ao consumo abusivo de lcool, benzodiazepnicos, antipsicticos, alm de outras medicaes. lcool, tabaco e sedativos so geralmente usados para mascarar a solido e perda de autoconana, induzir o sono e provocar relaxamento. importante saber:
importante lembrar que, devido s alteraes fsicas que acontecem neste perodo da vida, os efeitos do lcool e das outras drogas so diferentes, podendo ocasionar problemas, mesmo em pequenas quantidades.
O tabaco um dos principais fatores associados morte em pessoas idosas de ambos os sexos, principalmente naquelas que apresentam doenas cardacas e/ou pulmonares. O padro de consumo de bebidas alcolicas do tipo binge tambm ocorre na populao idosa e, portanto, deve sempre ser investigado. Estudos mostram que os idosos respondem to bem ao tratamento para dependncia e abuso de substncias quanto a populao mais jovem.
Idosos so os maiores consumidores de prescries e medicamentos vendidos sem receita mdica, de forma que o uso de mltiplas medicaes, associado ao uso concomitante de lcool, comum nessa faixa etria.
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CAPTULO 1
A identicao de alcoolismo no idoso, muitas vezes, difcil, mas alguns sinais e sintomas comuns podem ajudar. Por exemplo: uso dirio de lcool, perodos de amnsia, manuteno de uso de lcool mesmo aps ser aconselhado a parar, habilidades cognitivas alteradas, anemia, alteraes nos exames do fgado, fraturas e quedas frequentes e convulses. Vale ressaltar que entre os idosos o abuso de substncias, em especial medicamentos para tratamento de depresso, ansiedade e outras doenas, o mais comum, sendo raro o consumo de drogas ilcitas (exceto entre aqueles que as utilizavam desde a juventude). H tambm alguns problemas especcos da terceira idade que predispem ao abuso de substncias em geral, como: Doenas mdicas crnicas: algumas doenas, que ocorrem mais frequentemente nos idosos, podem estar associadas a um maior consumo de lcool e outras drogas, como artrite e osteoporose (dor crnica), insnia, neuropatias, ataques de gota recorrentes e cncer.
importante pesquisar o consumo de lcool e outras drogas dos pacientes idosos, mesmo que nada conste nos seus registros mdicos anteriores.
Problemas visuais e auditivos: correspondem a perdas funcionais comuns, as quais podem ocorrer com o avanar da idade e produzem sentimentos de isolamento, solido e tristeza. Nesse sentido, o lcool e as outras drogas podem se tornar recursos para lidar com os sentimentos desagradveis ou esquecer os problemas.
1.3 Mulheres
Os aspectos relacionados ao uso de lcool em mulheres so muito diferentes dos de uso de outras drogas e, por isso, sero abordados separadamente.
lcool
As principais diferenas entre homens e mulheres, em relao ao consumo de lcool, referem-se aos aspectos biolgicos. O corpo feminino tem menor quantidade de gua que o masculino (51% x 65%, respectivamente), o que determina que, se consumido o mesmo volume de lcool, no organismo feminino ele apresentar maior concentrao. Outra particularidade feminina a menor quantidade de lcool desidrogenase (ADH), a enzima responsvel pela primeira etapa de metabolizao do lcool no organismo, o que faz com que a mulher atinja maiores concentraes de lcool no sangue do que o homem, bebendo quantidades equivalentes. As alteraes hormonais tambm so importantes nas mulheres, pois o perodo pr-menstrual est associado a um aumento do consumo de lcool, e aquelas que apresentam tenso pr-menstrual
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MDULO 1
Introduo
(TPM) tm maior probabilidade de desenvolver abuso ou dependncia de lcool do que as que no apresentam esse problema, provavelmente em busca de alvio para a tenso. Alm disso, alguns outros fatores de risco para o desenvolvimento de problemas relacionados ao uso de lcool, por mulheres, so bem conhecidos:
Histria familiar Idade: mulheres mais jovens so usurias de lcool com maior frequncia do que as mais idosas Estado civil: solteira, separada ou divorciada Trabalhar em ambiente com predominncia de homens Ter um parceiro (namorado/marido) com problemas relacionados ao uso de lcool Ter sofrido abuso fsico, emocional ou sexual na infncia ou ter sido vtima de violncia nos relacionamentos amorosos na idade adulta Problemas psiquitricos os transtornos psiquitricos mais associados com o alcoolismo em mulheres so: depresso, transtornos de ansiedade, bulimia, transtornos de personalidade, como borderline e baixa autoestima. Com relao depresso, em geral, o consumo maior de lcool acontece aps o incio dos sintomas depressivos Uso precoce de lcool, nicotina e outras drogas Problemas de comportamento na infncia relacionados ao controle de impulsos Fatos estressantes durante a infncia e adolescncia, como morte de um dos pais, privao econmica e doena na famlia tambm aumentam a chance de problemas decorrentes do uso abusivo de lcool.
A evoluo dos problemas relacionados ao uso de lcool tambm acontece de maneira um pouco diferente entre as mulheres. Em geral, as mulheres alcoolistas:
1. Iniciam o consumo e tm problemas com o lcool em idade mais tardia 2. Consomem quantidades significativamente menores de lcool do que os homens 3. Mais frequentemente identificam um evento estressante como o desencadeador do incio de beber excessivo 4. Apresentam mais tentativas de suicdio 5. Tm mais comorbidades psiquitricas 6. Procuram tratamento, em funo de problemas de sade ou familiares, e mais comumente abusam de outras substncias lcitas (tranquilizantes, anfetaminas).
Drogas e Gestao
O uso de bebidas alcolicas na gestao pode causar uma srie de prejuzos na me e no beb. O uso dessa substncia em mulheres grvidas pode acarretar ao feto a Sndrome Alcolica Fetal, que se caracteriza pela presena de defeitos congnitos ocasionados pelo consumo materno de lcool durante a gravidez.
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CAPTULO 1
Ela considerada a causa mais comum de retardo mental infantil de natureza no hereditria.
Sndromes relacionadas ao consumo materno de lcool na gravidez Caracterizada por retardo do crescimento e alteraes dos traos faciais, que se tornam menos evidentes com o passar do tempo. Somam-se a esses alteraes globais do funcionamento intelectual, em especial dficits de aprendizado, memria, ateno, alm de dificuldades para a resoluo de problemas e socializao. Apresentam os mesmos distrbios mentais observados na SAF. No h, no entanto, retardo no processo de crescimento, tampouco alteraes faciais. Abrangem as alteraes da constituio esqueltica e de outros rgos decorrentes da exposio do feto ao lcool durante a gravidez.
Sndrome Alcolica Fetal (SAF)
Distrbios neurodesenvolvimentais relacionados ao lcool
Defeitos congnitos relacionados ao lcool
Fonte: www.einstein.br/alcooledrogas
O uso do tabaco durante o perodo gestacional tambm foi associado a uma srie de complicaes, como parto prematuro, restrio de crescimento intrauterino, deslocamento de placenta, abortamentos espontneos e placenta prvia. Placenta prvia um tipo de complicao obsttrica na qual a placenta est xada parede uterina, cobrindo parcial ou totalmente o colo do tero, podendo ocasionar hemorragia no momento do parto. Em relao ao desenvolvimento do beb, o tabaco pode causar baixo peso ao nascimento, reduo da circunferncia craniana, sndrome da morte sbita infantil, asma, infeces respiratrias, reduo de QI e distrbios do comportamento. A cocana e seus derivados tambm podem ocasionar problemas no processo gestacional e no desenvolvimento do feto. Foi vericada uma srie de anomalias congnitas, como hidrocefalia, problemas cardacos, ssura palatina e alteraes no aparelho digestivo e urinrio em bebs de mes usurias de cocana durante a gestao. Isso mostra que a cocana tem uma ao txica direta sobre o desenvolvimento fetal.
Outras Drogas
Embora o uso de drogas por mulheres tenha sido bastante estudado nas duas ltimas dcadas, ainda h carncia de dados. Os fatores de risco para problemas com drogas entre elas so parecidos com os j citados para lcool, mas apresentam certas particularidades. Quando comparadas s dependentes de lcool, as mulheres com dependncia de outras drogas que procuram tratamento: So signicativamente mais jovens Procuram tratamento por conta prpria
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MDULO 1
Introduo
Tm menos relacionamentos estveis Apresentam mais tentativas de suicdio e transtornos de personalidade.
Vale ressaltar tambm suas diferenas, em relao aos homens usurios ou dependentes de outras drogas nos seguintes aspectos:
Fatores genticos: os fatores genticos para uso, abuso ou dependncia de drogas so mais importantes para homens do que para mulheres, enquanto que os ambientais tm maior influncia sobre elas. Nas mulheres, o incio de uso de maconha e cocana est mais relacionado a fatores ambientais, mas a evoluo para abuso ou dependncia mais dependente de fatores genticos. Fatores psicolgicos: em relao aos homens, as comorbidades psiquitricas so mais comuns em mulheres com problemas com drogas, principalmente depresso e ansiedade. Fatores socioculturais: as questes socioculturais influenciam o consumo de drogas em mulheres em diversos aspectos. A presso social para manter um corpo perfeito muito grande entre as mulheres, e observa-se um elevado consumo de drogas associadas com controle de peso, como anfetaminas, nicotina, cocana e outros estimulantes. Outra questo importante que os mdicos prescrevem medicamentos com potencial aditivo, como tranquilizantes, mais frequentemente para mulheres do que para homens. Finalmente, o consumo de drogas pelas mulheres, principalmente em relao s ilcitas, altamente influenciado por parceiros sexuais.
Cabe observar, portanto, que um prossional da sade, ao conhecer os fatores de maior risco e de proteo para o uso de lcool e outras drogas em cada fase da vida de um paciente, poder abord-lo de forma mais consistente, tanto preventivamente, em pacientes no usurios, quanto terapeuticamente, em pacientes usurios que necessitam acompanhamento.
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CAPTULO 1
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CAPTULO 2
Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas

Autores
Fernanda Kreische, Anne Orgler Sordi e Lisia von Diemen
A Organizao Mundial de Sade define DROGA como sendo qualquer substncia que altera o funcionamento do organismo e que no produzida por ele.
As drogas capazes de alterar o funcionamento mental ou psquico so denominadas drogas psicotrpicas ou psicotrpicos. Psicotrpico advm da juno de psico (mente) e trpico (atrao por). Desse modo, drogas psicotrpicas so aquelas que atuam sobre o nosso crebro, alterando nossa maneira de sentir, de pensar e, muitas vezes, de agir. Essas alteraes do nosso psiquismo no so iguais para toda e qualquer droga, uma vez que cada substncia capaz de causar diferentes reaes. H diversas classicaes possveis para as drogas, dependendo do enfoque a que se propem os pesquisadores ou interessados no assunto. Alm disso, uma parte das drogas psicotrpicas capaz de causar dependncia, sendo, nesses casos, denominadas drogas de abuso, tendo em vista que o uso descontrolado observado com frequncia entre os seus usurios. Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no indivduo a autoadministrao repetida, que geralmente resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo de consumo.
Conceitos bsicos
O conceito atual de dependncia qumica descritivo, baseado em sinais e sintomas, o que lhe conferiu maior objetividade. O novo conceito, alm de trazer critrios diagnsticos claros, apontou para a
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MDULO 1
Introduo
existncia de diferentes graus de dependncia, rejeitando a ideia dicotmica anterior: dependente e no dependente. Existem, ao invs disso, padres individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de uma linha contnua, conforme gura 1 a seguir.
Problemas relacionados ao consumo de substncias psicoativas
NENHUM
LEVE
MODERADO
SUBSTANCIAL
PESADO
CONSUMO
ABUSO DEPENDNCIA
PROBLEMAS
RISCO
NENHUM
LEVE
EM MAIOR NMERO
GRAVE
Fonte: Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso Projeto Diretrizes (2002).
Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indivduo (gura 2): Consumo de baixo risco: o consumo em baixas doses, cercado das precaues necessrias preveno de acidentes relacionados. Uso nocivo: indivduos que bebem eventualmente, mas so incapazes de controlar ou adequar seu modo de consumo, podendo levar a problemas sociais (brigas, faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos (agressividade). Dependncia: quando o consumo se mostra compulsivo e destinado evitao de sintomas de abstinncia e cuja intensidade capaz de ocasionar problemas sociais, fsicos e/ou psicolgicos.
22
CAPTULO 2
A Organizao Mundial de Sade (OMS), atravs do CID-10 (Classicao Internacional de Doena verso 10), dene:
USO NOCIVO (ou prejudicial) de substncias
Padro de uso que causa prejuzo fsico ou mental sade, que tenha causado um dano real sade fsica ou mental do usurio, sem que os critrios para dependncia sejam preenchidos
Um diagnstico definitivo de dependncia s pode ser feito se 3 ou mais dos seguintes critrios tiverem sido detalhados ou exibidos em algum momento no ltimo ano: a) forte desejo ou senso de compulso para consumir substncia (COMPULSO); b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia, em termos de incio, trmino e nveis de consumo (PERDA DO CONTROLE); c) estado de abstinncia fisiolgico, quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado por sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia, ou o uso da mesma substncia com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia (SNDROME DE ABSTINNCIA); DEPENDNCIA de substncias d) evidncia de TOLERNCIA, de tal forma que doses crescentes da substncia psicoativa so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; e) abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos, em favor do uso da substncia psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessria para obter ou ingerir a substncia ou para se recuperar de seus efeitos; f) persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de consequncias manifestamente nocivas, tais como: danos ao fgado, por consumo excessivo de bebidas alcolicas; estados de humor depressivos, consequentes a perodos de consumo excessivo da substncia; ou comprometimento do funcionamento cognitivo, relacionado droga. Nesse caso, deve-se fazer o esforo para determinar se o usurio estava realmente (ou se poderia esperar que tivesse) consciente da natureza e extenso do dano.
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MDULO 1
Introduo
A Associao Psiquitrica Americana, atravs do DSM-IV (Manual de Diagnstico Estatstico, sigla em ingls, verso 4), dene:
1. Consumo contnuo, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes, causados ou aumentados pelos efeitos da substncia 2. Uso recorrente em situaes nas quais isso representa um perigo fsico 3. Uso recorrente que resulta em negligncia de obrigaes no trabalho, escola ou em casa 4. Problemas recorrentes relacionados a questes legais. Um padro mal-adaptativo de uso de substncia, que leva a prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por 3 ou mais dos seguintes critrios, e ocorre a qualquer momento em um perodo de 12 meses: 1.TOLERNCIA, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para adquirir a intoxicao ou o efeito desejado; b) acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substncia. 2. SNDROME DE ABSTINNCIA, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: a) sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia; b) a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia. DEPENDNCIA de substncias 3. Existe um desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substncia (PERDA DE CONTROLE) 4. A substncia frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um perodo mais longo do que o pretendido (PERDA DE CONTROLE). 5. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substncia. 6. Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da substncia, na utilizao da substncia ou na recuperao dos efeitos. 7. O uso da substncia continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente, que tende a ser causado ou exacerbado por ela (por exemplo, o consumo continuado de bebidas alcolicas, embora o indivduo reconhea que uma lcera piorou pelo consumo do lcool).
ABUSO de substncias
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CAPTULO 2
Na comparao entre os dois critrios, os itens abordados so praticamente idnticos, mudando apenas a forma da redao de cada item. Uma diferena marcante que a CID-10 no destaca o envolvimento do usurio com a droga, no sentido de viver em funo dela, e o DSM-IV no possui um item especco para compulso. Os dois sistemas tambm diferem na terminologia: a CID-10 classica os usurios com problema em uso nocivo ou dependncia, enquanto o DSM-IV classica em abuso ou dependncia. Nenhum dos critrios menciona a quantidade ingerida de lcool ou de qualquer droga, pois este aspecto extremamente variado e est relacionado a diferenas individuais.
Classificao das drogas

H diversas classicaes possveis das drogas. Iremos abordar a seguir uma classicao que leva em considerao o efeito farmacolgico das drogas.
1.1 Drogas depressoras

So aquelas que tornam mais lento o funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC). Podem causar sonolncia e, por causa disso, algumas dessas substncias tambm so chamadas de sedativos ou hipnticos. Vrias delas so usadas para ns mdicos, como os benzodiazepnicos, os opiceos e os indutores de sono e anestesia. Tambm as bebidas alcolicas e os inalantes so considerados drogas depressoras.
1.2 Drogas estimulantes

So aquelas que aceleram o funcionamento do SNC e provocam agitao, excitao, insnia e outros efeitos. A cocana, o crack, as anfetaminas, a nicotina e a cafena so algumas das drogas estimulantes mais comumente usadas no Brasil. Seus usurios tornam-se mais ativos, ligados.
1.3 Drogas pertubadoras

So as que produzem alteraes no funcionamento do crebro, como delrios, alucinaes e alterao na capacidade de discriminar medidas de tempo e espao. No possuem utilidade clnica (como os calmantes), tampouco podem ser utilizados legalmente (como o lcool, o tabaco e a cafena). No se caracterizam por acelerar ou lenticar o Sistema Nervoso Central. A mudana provocada qualitativa. O crebro passa a funcionar fora do seu normal e sua atividade ca perturbada. A maconha, a psilocibina (cogumelo), o LSD-25 e o ecstasy so alguns exemplos de substncias perturbadoras do SNC. O ecstasy tambm possui propriedades estimulantes e pode ser encontrado nessa categoria em algumas classicaes.
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MDULO 1
Introduo
Substncias Psicoativas
Depressoras
Estimulantes
Perturbadoras
lcool
Cocana
Maconha
Opioides
Anfetaminas
LSD
Benzodiazepnicos
Nicotina
Ecstasy
Inalantes
Figura 1. Classicao das substncias psicoativas
Referncias:
1.Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein. [25/04/2010]. 2.RONZANI T. Deteco do uso abusivo e diagnstico da dependncia de substncias psicoativas. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. 3.Marques A, Ribeiro M. Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso. In: Laranjeira R, Alves H, Arajo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes (Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina); 2002. 4.Formigoni M, Duarte P . F na preveno: preveno do uso de drogas em instituies religiosas e movimentos ans. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009.
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MDULO 2
Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia
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CAPTULO 3
lcool
Autores
Anne Orgler Sordi, Fernanda Kreische e Lisia von Diemen
Introduo
A dependncia de lcool um problema que acomete 10 a 12% da populao mundial. Muitas caractersticas, tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil, podem inuenciar o uso nocivo de lcool, bem como o desenvolvimento da dependncia ao lcool. O alcoolismo mais frequente em homens do que em mulheres, e a faixa de idade com maior problema entre os 18 e 35 anos. Pesquisas realizadas na populao brasileira pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD , em parceria com centros de pesquisas constataram na populao geral que 11% dos homens e 2% das mulheres consomem lcool diariamente. Entre estudantes do ensino mdio e fundamental, as bebidas alcolicas j haviam sido consumidas, pelo menos uma vez na vida, por 65,2% dos entrevistados, sendo a mdia de idade do primeiro consumo de 12,5 anos. Desses, 29% dos homens e 16% das mulheres relataram um consumo considerado de risco moderado a alto. Uma forma comum de consumo de lcool atravs do binge, o qual est associado a vrios tipos de riscos, principalmente em relao a acidentes de trnsito, sexo desprotegido, violncia domstica, suicdios, homicdios, entre outros. O binge pode ser denido como episdio de consumo em que a pessoa ingere 5 ou mais doses de lcool para homens e 4 ou mais doses para mulheres em uma mesma ocasio.
No existe consumo de lcool isento de riscos. O uso nocivo e a dependncia de lcool so pouco diagnosticados. O foco deve ser no diagnstico precoce.
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MDULO 2
Unidades de lcool por dose de bebida

O lcool uma substncia lcita que est presente em uma variedade incontvel de bebidas ao redor do mundo, obtidas por fermentao ou destilao da glicose presente em cereais, razes e frutas. O consumo de lcool medido por doses. Uma dose equivale a 14 gramas de lcool. Para obter as doses-equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar a quantidade da mesma por sua concentrao alcolica. Tem-se, assim, a quantidade absoluta de lcool da bebida. Em seguida, feita a converso: 1 dose para cada 14g de lcool da bebida.
Unidades de lcool em cada dose de bebida Quantidade de lcool (Volume x Teor Alcolico) 18ml 17,5ml 16ml Gramas de lcool (Volume de lcool x 0,8*) 14,4g 14g 12,8g Dose 1D = 14g 1 1 1
Bebida
Volume
Teor Alcolico
Vinho Tinto 1 lata de Cerveja Destilado
150ml 350ml 40ml
12% 5% 40%
(*) A quantidade de lcool em gramas obtida a partir da multiplicao do volume de lcool contido na bebida pela densidade do lcool (d=0,8).
Farmacodinmica e farmacocintica
O lcool consumido via oral e cerca de 20% da sua absoro se d no estmago, enquanto 80% ocorre no intestino delgado. Esse um dos motivos de a alcoolemia ser muito maior quando algum bebe de estmago vazio, o lcool vai mais rapidamente do estmago para o intestino delgado, onde a maior parte absorvida. Ele metabolizado no fgado primariamente atravs de uma enzima chamada lcool desidrogenase (ADH). As mulheres tm, em mdia, quantidades menores dessa enzima, o que faz com que ela atinja maiores concentraes de lcool no sangue do que o homem, bebendo quantidades equivalentes.
Efeitos a curto e longo prazo

O lcool um depressor do crebro e age diretamente em diversos rgos, tais como fgado, corao, vasos e estmago. A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia.
Efeitos agudos fsicos

Aumento da quantidade de urina Reduo dos reexos motores, marcha cambaleante Nuseas e vmitos Aumento da frequncia cardaca e da presso sangunea.
30
lcool
CAPTULO 3
Intoxicao
Intoxicao o uso nocivo de drogas em quantidades acima do tolervel para o organismo.
Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de depresso do Sistema Nervoso Central. Inicialmente, h sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, incoordenao motora, passando para confuso e desorientao, e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma. A intoxicao por lcool ir depender de vrios fatores, como, por exemplo, a quantidade ingerida, o grau de tolerncia e o sexo da pessoa. Um homem de 70 kg pode metabolizar cerca de 15mg/dl de lcool por hora, mas um alcoolista pode metabolizar cerca de 30mg/dl por hora. Nesses, alcoolemias como 15dg/L podem no provocar tantos sintomas clnicos. Em pessoas com alcoolemia acima de 15dg/L sem sintomas de intoxicao, deve-se pensar fortemente em um caso de dependncia da substncia.
Nveis plasmticos de lcool e sintomatologia relacionada Alcoolemia (dg/L) 3 Euforia e excitao Alteraes leves da ateno Incoordenao motora discreta Alterao do humor, da personalidade e do comportamento Incoordenao motora pronunciada Diminuio da concentrao Piora dos reflexos sensitivos Piora do humor Piora da ataxia (falta de coordenao dos movimentos) Nuseas e vmitos Incapacidade de articular as palavras Amnsia Hipotermia Anestesia Coma Morte Quadro clnico
10
20
30
40
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MDULO 2
Manejo da Intoxicao
A pessoa que apresenta sintomas graves de intoxicao deve ser encaminhada para tratamento emergencial. No manejo da intoxicao aguda por lcool, importante coletar uma histria o mais completa possvel sobre o paciente, consumo recente e prvio de lcool e histria de abstinncia. Recomenda-se colocar o paciente em um ambiente seguro e tranquilo. importante deit-lo de lado para evitar aspirao de vmito. Os sinais vitais devem ser monitorados de maneira regular e necessrio manter o paciente hidratado. Outras medidas importantes so os cuidados com o risco de quedas. Em pacientes em coma, fundamental descartar hipoglicemia e abuso de outras drogas ou uso de medicaes.
Todo o paciente com suspeita de dependncia de lcool que for receber soro com glicose deve receber antes vitamina B1 para profilaxia da Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Em casos de agitao ou comportamento agressivo, podero ser utilizados medicamentos que iro auxiliar na conteno dessa agitao, lembrando que as medicaes no iro tratar a intoxicao, apenas minimizar os seus efeitos desagradveis. Aps as medidas de suporte iniciais, pode-se coletar exames de sangue que ajudam a informar se h alteraes no fgado e o tipo de consumo de lcool do paciente:
Aumento de GGT pode representar um dano heptico agudo, alteraes em TGO e TGP so decorrentes de um provvel uso crnico de lcool, especialmente se a TGO apresenta um aumento 2 vezes maior do que a TGP . O seu aumento pode representar um abuso crnico, com provvel dependncia de bebidas alcolicas.
Enzimas Hepticas: GGT, TGO e TGP
Volume Corpuscular Mdio
O lcool tem ao txica direta sobre diversos rgos quando utilizado em doses considerveis, por um perodo de tempo prolongado. As mais frequentes so as gastrites e lceras, hepatites txicas, esteatose (acmulo de gordura nas clulas do fgado, decorrente da ao txica do lcool sobre suas membranas), cirrose heptica, pancreatites, leses cerebrais, demncia, anestesia e diminuio da fora muscular nas pernas (neurites), problemas cardacos, predisposio ao depsito de placas gordurosas nos vasos, com risco de infartos, hipertenso e acidentes vasculares cerebrais (derrames). O lcool aumenta o risco de cncer no trato gastrintestinal, na bexiga, na prstata e em outros rgos.
A deficincia de vitamina B1 (tiamina) frequente em alcoolistas, pode produzir sequelas mentais irreversveis e pode ser facilmente prevenida e tratada.
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lcool
CAPTULO 3
Avaliao do consumo de lcool

Todas as pessoas que procuram algum tipo de atendimento na rea da sade devem ser investigadas quanto ao seu padro de consumo de bebidas alcolicas. Na avaliao do paciente, sempre detalhar o padro de consumo de lcool, se h prejuzos envolvidos ou no nesse consumo. Se houver indcios de consumo problemtico, realizar uma investigao mais aprofundada, questionando sobre relacionamentos familiares, problemas no trabalho ou na escola, sintomas de tolerncia e de abstinncia, mudana no padro de consumo, na tentativa de identicar a presena de abuso ou dependncia de lcool. No aceitar respostas do tipo bebo socialmente, as quais no nos do informaes sobre o consumo do paciente. Existem dois mtodos de triagem amplamente utilizados que podem ser teis para identicar problemas com o lcool: o questionrio CAGE e o questionrio AUDIT. O CAGE composto por 4 perguntas e ele apresenta uma sensibilidade de 89%, sendo usado principalmente em ambiente clnico. Uma resposta positiva j um indicador de que o uso da substncia pode estar sendo feito de maneira patolgica e o consumo deve ser melhor investigado. O AUDIT foi desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade para rastreamento de problemas com lcool em sade pblica. composto por 10 perguntas que avaliam a quantidade e frequncia do consumo, sintomas de dependncia e problemas relacionados a isso. De acordo com a pontuao do AUDIT, podemos propor nveis diferentes de intervenes, conforme o item pontuao do AUDIT.
CAGE:
1) Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 2) As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 3) O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? 4) O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
0- NO 1- SIM 0- NO 1- SIM 0- NO 1- SIM 0- NO 1- SIM
AUDIT:
Na tabela a seguir, esto as questes que compem o AUDIT. As perguntas 1 a 8 fornecem respostas em uma escala de 0 a 4 pontos; e as respostas s perguntas 9 a 10 cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Para pontuar, basta somar o valor obtido na resposta de cada questo. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40. Conforme o valor obtido neste questionrio, podemos indicar o tipo de interveno necessria ao paciente, como descrito na tabela X.
33
MDULO 2
1. Com que frequncia consome bebidas que contm lcool? (Escreva o nmero que melhor corresponde sua situao.) 0 = nunca 1 = uma vez por ms ou menos 2 = duas a quatro vezes por ms 3 = duas a trs vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana 2. Quando bebe, quantas bebidas contendo lcool consome num dia normal? 0 = uma ou duas 1 = trs ou quatro 2 = cinco ou seis 3 = de sete a nove 4 = dez ou mais 3. Com que frequncia consome seis bebidas ou mais numa nica ocasio? 0 = nunca 1 = uma vez por ms ou menos 2 = duas a quatro vezes por ms 3 = duas a trs vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana 4. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia se apercebeu de que no conseguia parar de beber depois de comear? 0 = nunca 1 = uma vez por ms ou menos 2 = duas a quatro vezes por ms 3 = duas a trs vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana 5. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia no conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter bebido? 0 = nunca 1 = uma vez por ms ou menos 2 = duas a quatro vezes por ms 3 = duas a trs vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana 6. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia precisou beber logo de manh para curar uma ressaca? 0 = nunca 1 = uma vez por ms ou menos 2 = duas a quatro vezes por ms 3 = duas a trs vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana 7. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia teve sentimentos de culpa ou de remorsos por ter bebido? 0 = nunca 1 = uma vez por ms ou menos 2 = duas a quatro vezes por ms 3 = duas a trs vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana
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CAPTULO 3
8. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia no se lembrou do que aconteceu na noite anterior por causa de ter bebido? 0 = nunca 1 = uma vez por ms ou menos 2 = duas a quatro vezes por ms 3 = duas a trs vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana 9. J alguma vez ficou ferido ou ficou algum ferido por voc ter bebido? 0 = no 1 = sim, mas no nos ltimos 12 meses 2 = sim, aconteceu nos ltimos 12 meses 10. J alguma vez um familiar, amigo, mdico ou profissional de sade manifestou preocupao pelo seu consumo de lcool ou sugeriu que deixasse de beber? 0 = no 1 = sim, mas no nos ltimos 12 meses 2 = sim, aconteceu nos ltimos 12 meses
Pontuao do AUDIT
Significado
Interveno Psicoeducao Pacientes que pontuam baixo no AUDIT podem receber uma interveno psicoeducacional. Eles devem ser valorizados pela ausncia de problemas por abuso de bebidas, ao mesmo tempo em que devem ser ensinados sobre que um consumo abusivo e quais os riscos que podem levar a isso. Aconselhamento simples Apontar sobre os possveis riscos que o paciente pode estar se expondo ao manter este padro de consumo de lcool. Explicar sobre as consequncias de um consumo mais problemtico. Discutir limites e maneiras de controlar o uso do lcool. Encorajar para um consumo com menos risco. Aconselhamento mais elaborado e monitoramento Consiste na introduo de mudanas diretas no padro de consumo de lcool. Discute com o paciente os problemas que esto decorrendo de um consumo de lcool abusivo, riscos aos quais ele est se expondo e estratgias de mudana. Valoriza o encorajamento, a facilitao do tratamento e a diminuio de barreiras. Tambm preconiza o acompanhamento para observar a evoluo do processo de mudana. Provvel dependncia ao lcool. Encaminhamento ao especialista para avaliao de diagnstico e tratamento.
0-7
Consumo de baixo risco
8-15
Consumo com risco
16-19
Provvel abuso
20-40
Provvel dependncia
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MDULO 2
Aps o rastreamento de problemas com lcool ter identicado um possvel abuso ou dependncia, a conrmao diagnstica deve ser realizada. Pacientes com abuso de lcool podem ser tratados ambulatorialmente com intervenes breves, as quais sero discutidas em mais detalhes no mdulo de tratamento. No caso do diagnstico de dependncia, importante avaliar se o paciente pode ser desintoxicado de forma ambulatorial ou internao/hospital-dia. A partir de uma investigao criteriosa, possvel que se determine o nvel de comprometimento no momento da interveno, os problemas relacionados a esse uso e presena ou no de complicaes e comorbidades associadas.
Sndrome de Abstinncia ao lcool (SAA)

A Sndrome de Abstinncia ao lcool se inicia horas aps a interrupo ou diminuio do consumo, com o pico de sinais e sintomas normalmente entre 24-36 horas de abstinncia. A grande maioria dos pacientes ir apresentar uma SAA entre leve e moderada, com insnia, tremores e agitao, com sintomas se resolvendo em poucos dias. Entretanto, cerca de 5% apresentaro uma SAA grave e um pouco menos poder apresentar crises convulsivas. Pacientes com SAA grave no tratados ou subtratados podero evoluir para delirium tremens. Na avaliao do paciente, alguns aspectos so fundamentais para a indicao de tratamento ambulatorial ou hospitalar, como padro de consumo de lcool, sinais de gravidade da SAA, suporte social e comorbidades clnica e psiquitrica.
Sintomas mais comuns na SAA

Sintomas... Insnia, tremores, ansiedade, desconforto gastrointestinal, dor de cabea, palpitaes, falta de apetite Alucinaes: visuais, auditivas ou tteis Convulses generalizadas tnico-clnicas Delirium tremens
Fonte: Traduzido e adaptado de Bayard, Max et al. Alcohol Withdrawal Syndrome.
Tempo estimado de ocorrncias dos sintomas aps cessar o uso... 6 12 horas 12 24 horas 24 48 horas 48 72 horas
Histria do uso de lcool

Deve-se buscar informaes bsicas sobre o padro de consumo dos ltimos anos, avaliando a quantidade e a frequncia do beber. Alm disso, o padro de consumo mais recente deve ser cuidadosamente investigado, em especial o ltimo consumo ou diminuio dele. Se o paciente consumiu lcool h poucas horas e apresenta sintomas de SAA, isso indica um risco de SAA mais grave.
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CAPTULO 3
Preditores de gravidade na abstinncia alcolica

Na presena de algum dos preditores de SAA grave, considerar fortemente a desintoxicao em ambiente hospitalar, principalmente se o suporte familiar for baixo ou o acesso a um hospital for difcil. Histria prvia de abstinncia grave convulses ou delirium tremens Altos nveis de lcool srico e poucos sintomas de intoxicao Presena de sintomas de privao com alcoolemia elevada > 300mg% Idade avanada Uso concomitante de hipnticos e sedativos Problemas clnicos prvios.
Suporte Social
importante avaliar a situao de moradia do paciente, bem como a rede social em que o paciente est inserido. Para que se possa realizar a desintoxicao ambulatorial com segurana, um familiar ou pessoa prxima deve participar do tratamento e ser orientada sobre os riscos e as possveis complicaes da SAA. Mesmo em um paciente sem preditor de gravidade, cerca de 5% dos dependentes de lcool evoluem de uma SAA leve a moderada para uma SAA grave. Dessa forma, indivduos que moram sozinhos e com uma rede social pobre devem ser considerados para desintoxicao em internao ou hospital-dia.
Comorbidades clnicas e psiquitricas

A presena de comorbidades clnicas, especialmente se for grave, como diabetes melitus, cardiopatia isqumica, cirrose, pancreative crnica, entre outras, aumenta muito o risco de complicaes na SAA. As comorbidades psiquitricas devem ser avaliadas na sua gravidade e em conjunto com outros fatores, como suporte social, para indicar internao.
Determinao do comprometimento do indivduo pelo lcool

Considerou-se no consenso brasileiro, para a determinao dos nveis de comprometimento do indivduo pelo lcool, aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais decorrentes do uso da substncia. Os aspectos comrbidos tambm foram considerados, pois inuenciam diretamente a SAA. Levando em considerao a complexidade do diagnstico, possvel classicar o comprometimento do usurio crnico de lcool em dois nveis: leve/moderado e grave. A partir dessa classicao, o paciente ser encaminhado para o melhor tratamento, de acordo, tambm, com a disponibilidade da rede de servios de sade de cada local. No nvel leve/moderado, o tratamento pode ser realizado em ambulatrio ou internao domiciliar e no grave em hospital-dia ou internao.
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MDULO 2
Leve/moderado: sem preditores de SAA grave, sintomas de abstinncia leves, sem confuso mental ou alucinaes, juzo crtico preservado, sem comorbidades clnicas ou psiquitricas graves. Grave: paciente com preditores de SAA grave, sintomas mais graves de SAA (sudorese profusa, agitao intensa, vmitos, convulses atuais ou no passado), desorientao, juzo crtico comprometido, alucinaes, comorbidades clnicas ou psiquitricas graves. Para os pacientes graves, a emergncia clnico-psiquitrica ser a melhor interveno, solicitando-se a presena imediata de familiares ou amigos para orientao quanto gravidade do quadro. O paciente ser encaminhado para tratamento hospitalar especializado, sendo que a famlia dever receber uma interveno psicoeducacional sobre o transtorno, concomitantemente. Os tratamentos ambulatorial e hospitalar a seguir so baseados no consenso brasileiro da sndrome de abstinncia ao lcool.
Tratamento ambulatorial
Ao receber o paciente, a atitude do prossional de sade deve ser acolhedora, emptica e sem preconceitos. O tratamento da SAA (quadro agudo) um momento privilegiado para motivar o paciente para o tratamento da dependncia (quadro crnico): Deve-se esclarecer a famlia e, sempre que possvel, o prprio paciente sobre os sintomas apresentados, sobre os procedimentos a serem adotados e sobre as possveis evolues do quadro. Deve ser propiciado ao paciente e famlia o acesso facilitado a nveis mais intensivos de cuidados (servio de emergncia, internao) em casos de evoluo desfavorvel do quadro. importante ainda reforar a necessidade de comparecimento nas consultas remarcadas, as quais sero to frequentes quanto possvel, nos primeiros 15 dias do tratamento.
Abordagem no farmacolgica:
a) Orientao da famlia e do paciente quanto natureza do problema, tratamento e possvel evoluo do quadro. b) Propiciar ambiente calmo, confortvel e com pouca estimulao audiovisual. c) A dieta livre, com ateno especial hidratao. d) Paciente e a famlia devem ser orientados sobre a proibio do ato de dirigir veculos. e) As consultas devem ser marcadas o mais brevemente possvel para reavaliao.
Abordagem farmacolgica
Reposio vitamnica: a reposio de tiamina necessria para evitar a encefalopatia de Wernicke. realizada com tiamina (vitamina B1) intramuscular, nos primeiros 7 dias; aps esse perodo, a via oral. No Brasil, no h tiamina isolada para administrao intramuscular ou intravenosa, ento se usam 2 ampolas
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CAPTULO 3
de complexo B, cada ampola contm 100 mg de tiamina. Aps esse perodo, a tiamina passa a ser via oral, 1 comprimido de 300 mg duas vezes ao dia. Benzodiazepnicos (BDZs): a prescrio deve ser baseada em sintomas. Dessa forma, as doses recomendadas so as que, em mdia, o paciente pode receber em um determinado dia. O paciente e os familiares devem ser informados a respeito dos sintomas a serem monitorados e orientados sobre a convenincia de utilizar a maior dosagem da medicao noite. Se houver qualquer sintoma de dosagem excessiva de BZD, como sedao, deve-se proceder a interrupo da medicao. Diazepam: 20mg via oral (VO) por dia, com retirada gradual ao longo de uma semana. Clordiazepxido: at 100mg VO por dia, com retirada gradual ao longo de uma semana. Nos casos de hepatopatias graves: Lorazepam: 4mg VO por dia, com retirada gradual em uma semana. Ocorrendo falha (recada ou evoluo desfavorvel) dessas abordagens, a indicao de ambulatrio deve ser revista, com encaminhamento para modalidades de tratamento mais intensivas e estruturadas.
Tratamento hospitalar
Essa modalidade reservada aos casos mais graves, que requerem cuidados mais intensivos. Doses mais elevadas de BZDs so geralmente necessrias, e sua prescrio deve ser baseada em sintomas. Deve ser dada ateno especial hidratao e correo de distrbios metablicos (eletrlitos, glicemia, reposio vitamnica). Em alguns casos, a internao parcial (hospital-dia ou noite) pode ser indicada, e, nesses casos, a orientao familiar sobre a necessidade de comparecimento dirio deve ser reforada, e a retaguarda para emergncias deve ser bem esclarecida. A utilizao de bafmetro, quando esse recurso est disponvel, pode ser feita na chegada do paciente na unidade. Um esquema prtico para tratamento de SAA est sugerido no quadro a seguir, sendo a avaliao sintomtica baseada na Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar (quadro a seguir):
Monitoramento (sem medicao): Se CIWA-Ar < 8 na chegada internao, aplicar a escala a cada 4 horas por 72 horas. Se a CIWA-Ar inicial for >= 8, medicar e aplicar de hora em hora at estabilizar e, aps, ir espaando. Execute avaliaes adicionais conforme a necessidade. Sintomas ativos: Administre um dos seguintes medicamentos de hora/hora at a contagem de CIWA-Ar ser menor ou igual a 8 pontos. Diazepam 10mg Lorazepam 2mg Clordiazepxido 50 a 100mg Regime de horrio fixo: Administre uma das medicaes a seguir a cada 6 horas com diminuio ao longo de uma semana. Diazepam 10 mg Lorazepam 2 mg Clordiazepxido 50 mg O uso das medicaes requer avaliao e prescrio mdica. Fonte: Traduzido e adaptado de Bayard, Max et al. Alcohol Withdrawal Syndrome.
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MDULO 2
Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar Nome: Pulso ou FC: 1. Voc Voc 0 1 4 7 PA: Data: Hora: 7. Voc se sente nervoso (a)? (Observao) 0 1 4 7 No Muito leve Leve Ansiedade grave, um estado de pnico, semelhante a um episdio psictico agudo?
sente um mal-estar no estmago (enjoo)? tem vomitado? No Nusea leve e sem vmito Nusea recorrente com nsia de vmito Nusea constante, nsia de vmito e vmito
2. Tremor com os braos estendidos e os dedos separados: 0 No 1 No visvel, mas sente 4 Moderado, com os braos estendidos 7 Severo, mesmo com os braos estendidos 3. Sudorese: 0 No 4 Facial 7 Profusa 4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicaes? 5. Voc tem ouvido sons sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto? 6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos? Voc tem visto algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto coisas que no esto presentes? 0 1 2 3 4 5 6 7 No Muito leve Leve Moderado Alucinaes moderadas Alucinaes graves Extremamente graves Contnua
8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento? 0 1 2 3 4 5 6 7 No Muito leve Leve Moderado Moderado / grave Grave Muito grave Extremamente grave (observao)
9. Agitao: 0 1 4 7 Normal
Um pouco mais que a atividade normal Moderadamente Constante
10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu? (observao) 0 1 2 3 4 Orientado Incerto sobre seguramente a data, no responde
Desorientado com a data, mas no mais do que 2 dias Desorientado com a data, com mais de 2 dias Desorientado com o lugar e pessoa
Critrios diagnsticos: Escore total: 0-9 SAA Leve 10-18 SAA Moderada >18 SAA Grave
Fonte: Projeto Diretrizes. Abuso e Dependncia de lcool. 2002.
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CAPTULO 3
Dentre as complicaes dos quadros de abstinncia, podemos citar:

Alucinaes auditivas (sons tipo cliques, sinos, cnticos, vozes), visuais ou tteis podem ocorrer entre 6 e 96 horas, mas apresentam pico entre 12 e 48 horas. diferenciada do delirium tremens pela ausncia de diminuio da conscincia e de atividade autonmica intensa. Tempo de durao: 3 a 4 dias. Tratamento: haloperidol 5mg/dia/VO. Durao: at esbatimento dos sintomas (3 a 4 dias). Convulses tipo tnico-clnicas, autolimitadas. Pico entre 12 e 48 horas. Risco maior em pacientes com histria de traumatismo crnio-enceflico anterior. Com frequncia, a convulso precede o delirium tremens. Tratamento: diazepam 10mg a 30mg/dia/VO. Psicose orgnica reversvel. Ocorre de 72 a 96 horas, em 5% dos pacientes. Complicao de maior risco caracterizada por confuso mental, desorientao, delrios, alucinaes vvidas (visuais e tteis), tremor intenso, letargia, agitao, insnia, hiperatividade autonmica, motora e na fala. A principal caracterstica a hiperatividade simpaticomimtica com quadro de taquicardia, hipertenso, febre, midrase e sudorese intensa. H a piora dos sintomas no final do dia. mais frequente em pacientes admitidos na emergncia por problemas clnicos ou cirrgicos que no so adequadamente investigados. A taxa de mortalidade para pacientes no tratados vai at 20%, nos tratados fica entre 5 e 10%. Os fatores de risco para DT so problemas metablicos, doena heptica, idade avanada, ataxia e polineuropatia. A morte ocorre por colapso cardaco, infeco e desidratao. Tratamento: diazepam at 60mg/dia/VO ou lorazepam 12mg/dia/VO. haloperidol 5mg/dia.
ALUCINOSE ALCOLICA
CONVULSO ALCOLICA
DELIRIUM TREMENS
Outras complicaes
Sndrome de Wernicke-Korsakoff: Essa sndrome ocorre quando h decincia de vitamina B1 (tiamina). A tiamina uma vitamina que essencial para diversos processos cerebrais e para o funcionamento neurolgico. comum a decincia dessa vitamina em pacientes alcoolistas, pois nesses indivduos a absoro da vitamina est prejudicada, o metabolismo do lcool consome tiamina e, em geral, h desnutrio presente. A prolaxia deve ser realizada em todos os pacientes com dependncia de lcool e deve ser feita atravs da vitamina injetvel, somente via oral no funciona. A dose deve ser ao menos de 200mg ao dia por 7 dias (cada ampola de complexo B contm 100mg de tiamina). A encefalopatia de Wernicke caracterizada por um quadro de confuso mental, ataxia (falta de coordenao e equilbrio), nistagmo (oscilaes involuntrias e repetitivas de um ou ambos os olhos) e oftalmoplegia (paralisia dos msculos dos olhos). Para se fazer o diagnstico, necessrio um alto grau de suspeita, j que o quadro completo acontece em apenas 15% dos pacientes. Em alcoolistas, apenas um dos sintomas j suciente para indicar tratamento. Um dos desencadeantes mais comuns a administrao de soro com glicose em dependentes de lcool
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MDULO 2
sem a reposio de tiamina. A glicose aumenta muito o consumo de tiamina pelo organismo e, em pacientes com baixas reservas, pode ser suciente para causar sintomas agudos. Se suspeita-se de encefalopatia de Wernicke, o tratamento emergencial com altas doses de tiamina deve ser realizado, para preveno de morte e do risco de evoluir para a Sndrome de Korsakoff. A Sndrome de Korsakoff ocorre quando a encefalopatia de Wernicke no adequadamente tratada e acarreta sintomas crnicos. caracterizada por um problema de memria recente que ocorre mesmo que a pessoa esteja claramente consciente. A pessoa passa a estar sempre perguntando as mesmas coisas, ou lendo a mesma pgina por horas e, at mesmo, pode acabar sendo incapaz de reconhecer pessoas que j lhe foram apresentadas muitas vezes desde o incio da doena. Um sintoma comum dessa sndrome a presena de confabulaes, ou seja, quando a pessoa inventa situaes ctcias para preencher memrias que cam faltando ao conversar com outras pessoas.
Gestao - Sndrome Alcolica Fetal (SAF)

A Sndrome Alcolica Fetal (SAF) descreve um padro observado em lhos de mes dependentes de lcool e pertence a um conjunto de sndromes caracterizadas pela presena de defeitos congnitos ocasionados pelo consumo de lcool em grandes quantidades durante a gestao. A SAF considerada a causa mais comum de retardo mental infantil de natureza no hereditria e acomete entre 4-10% dos nascidos de mes dependentes de lcool. Essa sndrome caracteriza-se por retardo do crescimento e alteraes dos traos faciais, que se tornam menos evidentes com o passar do tempo. Alm disso, ocorrem alteraes globais do funcionamento intelectual, em especial dcits de aprendizagem, memria, ateno, alm de diculdades para a resoluo de problemas e socializao. J nos distrbios neurodesenvolvimentais relacionados ao lcool, os lhos apresentam os mesmos distrbios observados na SAF; no entanto, no h retardo no processo de crescimento nem alteraes faciais, enquanto os defeitos congnitos relacionados ao lcool incluem as alteraes na constituio esqueltica e de outros rgos decorrentes da exposio do feto ao lcool durante a gravidez. As medicaes estudadas at o momento so utilizadas para o tratamento da Sndrome de Abstinncia, ou seja, situaes agudas, enquanto o quadro a seguir fala de medicaes que podem ser usadas para o tratamento crnico de alcoolismo.
Abordagem psicoterpica
A psicoterapia um tratamento psicolgico que tem por objetivo modicar pensamentos, sentimentos e comportamentos-problema, criando um novo entendimento dos pensamentos e das sensaes responsveis pela diculdade ou problema observado. Existem diversas linhas de abordagem, mas o clima de apoio e o respeito pelo paciente permitem ao terapeuta executar, com a participao deste, as mudanas necessrias para um reequilbrio de sua vida sem a necessidade de utilizar drogas.
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CAPTULO 3
Tratamento medicamentoso para dependncia de lcool

A avaliao da necessidade de medicao deve ser feita por um mdico da equipe que estiver atendendo o paciente.
O dissulfiran inibe a metabolizao do lcool, causando reaes desagradveis quando o paciente consome lcool. Essas reaes vo desde rubor facial, suor, nuseas e palpitaes, at reaes mais intensas, como falta de ar, diminuio da presso arterial, tontura e convulses. Reaes graves so menos comuns, mas podem ocorrer, como infarto do miocrdio, perda da conscincia, insuficincia cardaca e respiratria e morte. A intensidade das reaes ir depender da dose da medicao e da quantidade de lcool consumida. O paciente sempre deve ser informado sobre as reaes provocadas pela medicao (dissulfiran) e deve ser orientado a no consumir lcool em hiptese alguma (para alguns pacientes, vinagre, perfume e desodorante podem ocasionar reaes leves). A dose usual de 1 a 2 comprimidos de 250 mg ao dia, e esse medicamento pode ser utilizado regularmente ou apenas em situaes de risco, apresentando custo baixo. Sugere-se que seu uso ocorra em um programa de tratamento para dependncia de lcool. Aprovada para tratamento da dependncia de lcool, em conjunto com intervenes psicossociais (ex: psicoterapia, orientao individual e familiar). Os estudos iniciais sugeriam que a medicao diminua os efeitos prazerosos do lcool e, com isso, tambm diminua a vontade de beber. Os resultados dos testes em pacientes alcoolistas mostraram que o naltrexone, quando combinado com intervenes psicossociais, diminua em 50% a chance de recada, reduzia a vontade de beber e o nmero de dias bebendo. A medicao geralmente bem tolerada, e os efeitos adversos mais comuns so nuseas, dor de cabea, ansiedade e sonolncia. Utiliza-se o naltrexone na dose de 50 mg, uma vez ao dia. Entretanto, uma medicao cara para a realidade brasileira, com custo mensal em torno de R$ 200. Aprovada para tratamento do alcoolismo, efetiva na reduo da recada de pacientes, alm de aumentar o nmero de dias de abstinncia de lcool. vendida em comprimidos de 333 mg e, em adultos com mais de 60 kg, a dose indicada de dois comprimidos, 3 vezes ao dia, com um custo mensal de cerca de R$ 160. Os efeitos adversos mais comuns so diarreia, dor de cabea, nusea, vmito e azia. O acamprosato no tem interao com lcool e pode continuar sendo utilizado mesmo que o paciente tenha recado. No deve ser utilizado em pacientes com problemas hepticos ou renais graves.
DISSULFIRAN
NALTREXONE
ACAMPROSATO
De forma geral, um bom psicoterapeuta para dependncia de substncias psicoativas deve ser capaz de: 1. Lidar com as frustraes prprias ao tratamento de uma doena crnica. 2. Conhecer um pouco de psicofarmacoterapia. 3. Ter uma certa dose de objetividade e persistncia. 4. Ser muito afetivo.
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MDULO 2
Alm disso, h algumas caractersticas que auxiliam a estruturar uma psicoterapia de tratamento para a dependncia de lcool: 1. Conhecer a farmacologia do lcool, a subcultura da dependncia e programas de autoajuda. 2. Estar aberto a trabalhar com pacientes com caractersticas crnicas e aceitar seus problemas. 3. Estabelecer com o paciente relao positiva e de apoio. 4. Estabelecer objetivos claros no tratamento e estar constantemente informado sobre o sucesso do paciente com a abstinncia e outros aspectos do tratamento. Deixar o paciente saber que o terapeuta reconhece seu progresso na terapia. 5. Considerar outros recursos de tratamento alm da psicoterapia, estruturando ao mximo um programa de tratamento. Tomar a responsabilidade de associar o paciente a outros servios conforme necessrio. 6. Envolver membros importantes da famlia do paciente no processo de tratamento. 7. Direcionar a psicoterapia para os pacientes com maiores comprometimentos psiquitricos. esse subgrupo que pode se beneciar mais dos recursos adicionais. O quadro a seguir sumariza os principais modelos de psicoterapia, e os compara entre si, alm de compar-los com o primeiro modelo (AA), o qual no denido como um modo de psicoterapia. Os modelos no so excludentes, muitos pacientes necessitam de diferentes abordagens em diferentes fases do tratamento. Por exemplo, um mesmo paciente pode receber inicialmente entrevista motivacional para motivar a parar de beber, preveno de recada durante e logo aps a parada e participar de AA durante o processo. Alm disso, pode ser necessria a terapia de famlia ou psicoterapia psicodinmica em outros momentos do tratamento. Cabe observar que uma modalidade de tratamento no exclui a outra, contanto que se avaliem os critrios de indicao de cada tratamento, por exemplo, um paciente pode estar no AA e tambm no grupo de preveno de recada.
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CAPTULO 3
TIPO
CARACTERSTICAS E PRESSUPOSTOS Feito por ex-usurios Grupo de mtua ajuda Utiliza o conceito de doena irreversvel
VANTAGENS
DESVANTAGENS
INDICAES
12 passos (AA)
Custo baixo Muito acessvel Apoio grupal por dependentes j recuperados
Conceito Moral Grupo como nica modalidade de tratamento
Dependentes com baixa autoestima Pacientes que respondem a abordagens sociais e de grupo Pacientes que no questionam o modelo Pacientes com grande nvel de negao sobre seus problemas e que tenham bastante capacidade de verbalizao
Entrevista Motivacional
No utiliza o conceito de doena Aplicada nas fases iniciais de tratamento Centrada no paciente e na empatia do terapeuta Inclui 3 princpios: 1. colaborao; 2. evocao da motivao; 3. autonomia do paciente.
No gera resistncias e, sim, busca contorn-las abrangente Aborda ambivalncias Proporciona mudana na fala e inteno do paciente
H necessidade de treinamento especfico por parte do terapeuta
Interveno breve e tcnicas de moderao
Abordagem no estigmatizante (ex: no lida com a expresso alcoolismo) A meta abordar os problemas objetivamente
Custo e tempo reduzidos Centrado em metas parciais Boa adeso Sem estigma
Necessita alto ndice de motivao No aborda outros componentes emocionais No til para paciente que no tem hbito de registrar comportamentos
Dependentes em grau leve/ moderado (beber controlado) Dependentes sem complicaes clnicas
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MDULO 2
Preveno de Recada
Estimula aumento da autoeficcia Caracterstica preventiva Encara a recada como parte do processo Centra o problema e sua resoluo no mbito familiar Utiliza o conceito de codependncia
Custo e tempo reduzidos Objetivos visveis Boa adeso
Necessita de alto ndice de motivao No aborda outros componentes emocionais
Dependentes em grau moderado Dependentes sem complicaes clnicas
Terapia de Famlia
Aborda diversos aspectos do uso de substncias, centrando-os nos vrios componentes familiares
No permite foco individualizado no dependente Pode necessitar mais de um terapeuta
Famlias gravemente disfuncionais Famlias com mais de um dependente Famlias com prejuzos importantes causados pelo uso de substncias e com impacto nos filhos Pacientes em abstinncia Contraindicada para dependentes graves, com muita dificuldade de controlar consumo Pacientes com condies de compreenso psicolgica (capacidade de insight)
Psicoterapia Dinmica
Centrada no estilo de relacionamento interpessoal do dependente atravs da utilizao de drogas Busca compreender conflitos psicolgicos que levam ao uso de drogas
Permite grande autoconhecimento por parte do paciente
Necessita maior tempo de durao para obteno dos resultados Pode necessitar de outros tratamentos auxiliares Necessita grande treinamento por parte do terapeuta
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Referncias:
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CAPTULO 4
Maconha
Autores
Anne Orgler Sordi, Fernanda Kreische, Fernanda Lopes Machado e Lisia von Diemen
Introduo
A Cannabis uma planta originria da sia, cujo nome genrico cnhamo. No Brasil, a cannabis j foi denominada diamba, e hoje o termo maconha o mais utilizado. No Oriente, recebe nomes como ganja, dagga, charas, haxixe, bhang. Na Amrica espanhola e nos Estados Unidos, o nome marijuana o mais conhecido, mas h outros termos: grass, pot, tea, reefer, Mary Jane, weed.
Folha de cannabis
Divulgao
No incio do sculo passado, passou a ser considerada um problema social, sendo banida legalmente na dcada de 1930. O seu uso mdico declinou lentamente, pois pesquisadores no conseguiram isolar os seus princpios ativos em funo da rpida deteriorao da planta. Nas dcadas de 1960 e 70, o seu consumo voltou a crescer signicativamente, chegando ao pice no binio 1978/1979. No Brasil, o uso na vida de maconha em 2005 aparece em primeiro lugar entre as drogas ilcitas, tendo uma prevalncia de 8,8% nos entrevistados. Nos EUA, 40% da populao adulta j experimentou maconha pelo menos uma vez. Isso demonstra um aumento de 1,9% em relao a 2001. Comparando-se o resulta-
A maconha a droga ilcita mais usada mundialmente.
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MDULO 2
do de 2005 com o de outros estudos, pode-se vericar que o consumo menor no Brasil do que em outros pases, como EUA (40,2%), Reino Unido (30,8%), Dinamarca (24,3%), Espanha (22,2%) e Chile (22,4%), porm superior Blgica (5,8%) e Colmbia (5,4%).
Maconha: Brotos e folhas ressecados, esverdeados, soltos ou prensados em formato de tijolos. So picados ou esfarelados (dischavados) e enrolados em papel (sedas), formando cigarros (baseado, beck) para serem fumados. Os fragmentos tambm podem ser adicionados a massas de bolo para serem ingeridos (crazycakes). Haxixe: uma resina da maconha, na forma de bolotas ou pedaos de aspecto verde-escuro. So misturados maconha ou ao tabaco e fumados na forma de cigarros.
www.erowid.com
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A maconha. Os brotos da Cannabis [acima] so picados e triturados para a confeco do cigarro de maconha, denominado baseado.
O haxixe a resina da maconha. Seu preparo consiste na coleta dos brotos oleosos, com posterior macerao desses at formarem bolas ou tabletes endurecidos, como os observados na figura acima.
A dependncia de maconha est entre as dependncias de drogas ilcitas mais comuns. 1 em 10 daqueles que usaram maconha na vida se torna dependente em algum momento do seu perodo de 4 a 5 anos de consumo pesado. Algumas pessoas questionam o conceito de dependncia de maconha pelo fato desta substncia demorar mais tempo do que as outras drogas ilcitas para provocar dependncia. Contudo, o consumo tem aumentado em todas as faixas
Divulgao
etrias, tornando-se um problema de sade pblica em funo de suas consequncias associadas. Sendo assim, importante que os prossionais da sade trabalhem com preveno e intervenes especcas para diminuir os ndices de uso, abuso e dependncia de maconha.
Mecanismos de ao
Um cigarro de maconha ou baseado tpico contm cerca de 0,3 1g de maconha e aproximadamente 400 substncias qumicas, entre as quais destacam-se pelo menos 60 alcaloides conhecidos como canabinoides. A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maco-
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Maconha
CAPTULO 4
nha, haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC. Estima-se que a concentrao mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro de 2 a 5 mg. Sabe-se hoje que existem receptores canabinoides especcos para o THC no tecido cerebral de ratos, bem como um neurotransmissor para os receptores endgenos, denominando-o anandamida. No corpo humano, a droga se liga a receptores canabinoides em diferentes regies. As taxas de absoro orais so mais elevadas (90% a 95%) e lentas (30 a 45 minutos) em relao absoro pulmonar (50%). Aps ser absorvida no pulmo ou no trato gastrointestinal, a droga atinge a corrente sangunea e rapidamente atravessa a barreira hematoceflica. Os efeitos farmacolgicos pela absoro pulmonar podem demorar entre 5 e 10 minutos para se iniciar. Devido sua lipossolubilidade, os canabinoides acumulam-se principalmente nos rgos onde os nveis de gordura so mais elevados (crebro, testculos e tecido adiposo). A substncia metabolizada rapidamente pelo corpo, mas eliminada de forma lenta. Alguns pacientes podem exibir os sintomas e sinais de intoxicao por at 12 a 24 horas, devido liberao lenta dos canabinoides a partir do tecido adiposo. Aproximadamente 80-90% da droga eliminada em 5 dias.

H vrios fatores que inuenciam os efeitos da maconha, tais como a concentrao de THC na planta, a sensibilidade aos efeitos, as experincias prvias do usurio e o ambiente do consumo. Em geral, o uso seguido por alteraes nos sentidos (viso, audio, olfato), cognitivas (pensamento, memria e ateno) e de humor (euforia ou apatia). H alteraes da noo de tempo e espao e iluses (distores na percepo de objetos reais) visuais e auditivas. O humor pode variar de um estado eufrico (marcado por risos imotivados, fala solta e sensao de bem-estar) a sintomas de mal-estar psquico, como tristeza, sensao de pnico e perda do controle (medo de enlouquecer). O pensamento se lentica, e as associaes de ideias cam menos coerentes, tendendo mudana de assunto ou incapacidade de articular o pensamento com a mesma facilidade habitual. H um aumento exagerado do apetite, voltado principalmente para o consumo de carboidratos (larica). O consumo de maconha pode desencadear quadros psiquitricos temporrios de natureza ansiosa, tais como reaes de pnico, ou sintomas de natureza psictica. Ambos habitualmente respondem bem a abordagens de reasseguramento e, normalmente, no h necessidade de medicao. A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm da possibilidade de ser um desencadeador da doena em indivduos predispostos. Desse modo, pacientes esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem ser orientados acerca dos riscos envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos com fatores de risco e antecedentes familiares para a doena.
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MDULO 2
Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha alterao da percepo do tempo; risos imotivados; fala solta acelerao dos batimentos cardacos; conjuntiva vermelha; boca seca; temperatura corporal abaixo do normal (hipotermia); retardo do psiquismo e motricidade (retardo psicomotor); reduo da capacidade para execuo de atividades motoras complexas; tonturas e incoordenao motora; depresso e irritabilidade; alucinaes e iluses; sonolncia; ansiedade; prejuzos concentrao. sensao de relaxamento; aumento da percepo das cores, sons, texturas e paladar reduo da acuidade auditiva; aumento da acuidade visual; queda sbita da presso arterial quando o indivduo fica de p (hipotenso ortosttica); aumento do apetite; tosse; dilatao da pupila (midrase);
Efeitos euforizantes
Efeitos fsicos
Efeitos psquicos
prejuzo da memria recente; lentificao; excitao psicomotora; ataques de pnico; paranoia; prejuzo do julgamento.
Ainda existem muitas discusses em relao aos prejuzos causados pelo consumo de maconha em longo prazo. No consumo crnico da maconha, observam-se dcits cognitivos que compreendem reduo das atividades da vida diria, reduo da capacidade de transferir material da memria imediata para a memria de longo prazo, piora das tarefas de memria de cdigos, reduo da formao de conceitos, piora da estimativa de tempo, piora da capacidade de concentrao, reduo da capacidade para solucionar problemas e classicar corretamente as informaes, piora da compreenso diante de estmulos sensoriais apresentados, reduo da capacidade para realizar atividades complexas e prejuzo da representao mental do ambiente. Os prejuzos na memria e aprendizagem podem aparecer aps poucos anos de consumo. Prejuzos da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade distrao, afrouxamento das associaes, intruso de erros em testes de memria, inabilidade em rejeitar informaes irrelevantes e piora da ateno seletiva. Esses prejuzos parecem estar relacionados durao, mas no frequncia do consumo de maconha. Devido diculdade de medir a quantidade de maconha que atinge a corrente sangunea, no existem doses formais denidas de THC que produzem a dependncia. O risco de dependncia aumenta con-
H evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar prejuzos cognitivos relacionados organizao e integrao de informaes complexas, envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria.
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Maconha
CAPTULO 4
forme a extenso do consumo. A maioria dos usurios no se torna dependente, e uma minoria desenvolve uma sndrome de uso compulsivo semelhante dependncia de outras drogas. Os sintomas da sndrome de abstinncia de maconha compreendem sensao de ssura, irritabilidade, nervosismo, inquietao, insnia, sintomas depressivos, reduo do apetite e cefaleia, e podem ocorrer nas primeiras semanas aps a interrupo do uso da droga.
Tratamento
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos mesmos padres das outras substncias. Muitos estudos comprovam que os critrios atuais de dependncia aplicam-se muito bem dependncia da maconha bem como de outras drogas.
Intervenes com adultos

Na prtica clnica, a dependncia de maconha tem caractersticas muito similares aos transtornos por abusos de outras substncias, apesar de alguns sintomas parecerem menos severos. Adultos buscam tratamento em funo de abuso ou dependncia de maconha em mdia com mais de 10 anos de uso praticamente dirio e aps vrias tentativas de cessar o uso por conta prpria, sem sucesso. Eles continuam a usar a maconha, apesar dos prejuzos fsicos, psicolgicos e sociais associados. Os prejuzos mais comuns so problemas nos relacionamentos familiares, diculdades nanceiras, baixa energia e autoestima, baixa produtividade no trabalho, problemas de memria e com o sono e baixa satisfao com a prpria vida. Os tratamentos disponveis atualmente e com eccia comprovada baseiam-se principalmente em tcnicas de psicoterapia cognitivo-comportamental e entrevista motivacional. A entrevista motivacional tem como principal objetivo causar uma inquietao que leve mudana de comportamento, provocando um sentimento de ambivalncia entre o uso e a cessao do uso da maconha. O terapeuta mantm uma postura emptica, no confrontativa, trabalhando com a resistncia e explorando os prs e contras do comportamento de uso. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem como objetivo ensinar tcnicas e estratgias que auxiliem os pacientes a diminurem ou cessarem o uso da substncia. Algumas das tcnicas incluem treino em habilidades sociais, resoluo de problemas, psicoeducao em relao aos efeitos e s consequncias do uso da maconha e planejamento de estratgias para lidar com a ssura e com as situaes de risco. Testes de urina podem ser realizados para se monitorar o uso de maconha durante e aps o tratamento.
Intervenes com adolescentes e adultos jovens

Aproximadamente metade das pessoas que buscam tratamento em funo do uso de maconha tem menos de 25 anos de idade. Esses pacientes apresentam um padro diferenciado de problemas associados
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MDULO 2
ao uso da substncia, principalmente relacionados a outros comportamentos de risco, como gravidez precoce, doenas sexualmente transmissveis, evaso escolar, delinquncia e problemas com a lei. As tcnicas da terapia cognitivo-comportamental so as mesmas tanto para adultos como para jovens. Em um primeiro momento, se faz a triagem do padro de consumo da substncia, investigando frequncia, quantidade, contexto e tempo de uso. Em seguida, comeam-se a psicoeducao e o trabalho de investigao de prs e contras do uso, incitando a ambivalncia. A entrevista motivacional a abordagem que alcana melhor adeso com esse tipo de paciente e pode e deve ser usada junto com a TCC. O terapeuta precisa ter grande capacidade de empatia, compreendendo que jovens possuem um padro de comportamento impulsivo, preferindo o prazer imediato em detrimento ao de longo prazo, pois no conseguem vislumbrar consequncias negativas em suas aes. Evocar do paciente suas prprias razes para cessar o uso de maconha em vez de tentar persuadi-lo fundamental, pois, enquanto ele no perceber os prejuzos associados ao uso, no haver mudana de comportamento. Alm da TCC e da entrevista motivacional, intervenes de foco sistmico que incluam a famlia no tratamento so de especial importncia para pacientes jovens.
Referncias:
1. ANDRADE TM, ESPINHEIRA, CGA. A presena das bebidas alcolicas e outras substncias psicoativas na cultura brasileira. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 1. p. 2-10 2. Antnio Valdo Zuardi, Jos Alexandre de Souza Crippa, Francisco Silveira Guimares et al. Cannabis e Sade Mental: uma reviso sobre a droga de abuso e o medicamento. FUNPEC Editora, 2008. 3. CRUZ MS, FERREIRA MB. A rede de sade na assistncia a usurios de lcool e outras drogas: papel das UBS, CAPS ad, hospitais gerais e hospitais psiquitricos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 6. p. 30-40 4. Elkashef A, et al. Marijuana Neurobiology and Treatment. Subst. Abus. 2008; 29 (3): 17-29. 5. GALDURZ, JCF. Epidemiologia do uso de substncias psicoativas no Brasil: peculiaridades regionais e populaes especcas. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 1. p. 13-24 6. Iversen L. Cannabis and The Brain. Brain. 2003; 126, 1252-1270. 7. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein. 8. www.drugabuse.gov 9. Budney, A.J., Roffman, R., Stephens, R.S., & Walker, D. (2007). Marijuana dependence and its treatment. Addiction science & clinical practice.
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CAPTULO 5
Cocana e Crack
Autores
Igor Londero, Fernanda Kreische, Anne Orgler Sordi e Lisia von Diemen
Cocana em p
Introduo
A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial. A maior parte dos usurios concentra-se nas Amricas (70%). No Brasil, nas salas de emergncia, a cocana responsvel por 30% a 40% das admisses relacionadas a drogas ilcitas, 10% entre todos os tipos de drogas e 0,5% das admisses totais. A populao de usurios extremamente jovem, variando dos 15 aos 45 anos, com predomnio da faixa etria dos 20 aos 30 anos. A proporo de indivduos que relataram ter consumido cocana ou crack pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil est descrita na Tabela 1. Na ltima dcada, o crack se tornou um problema de sade pblica, principalmente pela gravidade da dependncia que essa forma de uso da cocana desencadeia. Assim, ser dada uma ateno especial ao crack ao longo do captulo.
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Crack_street_dosage.jpg http://en.wikipedia.org/wiki/File:CocaineHydrochloridePowder.jpg
Pedra de crack
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MDULO 2
Tabela 1: Uso na vida de cocana e crack

Regio Brasil Centro-oeste Sul Sudeste Norte Nordeste Cocana 2,9% 2,2% 3,1% 3,7% 1,3% 1,2% Crack 0,7% 0,3% 1,1% 0,9% 0,7%
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005.
Das folhas de coca ao crack e ao cloridrato de cocana

A cocana um alcaloide extrado das folhas da coca (Erythroxylon coca), planta originria dos altiplanos andinos. Genericamente, a obteno da cocana passa por duas etapas e origina diversos subprodutos.
FOLHAS DE COCA Erythroxylon coca
Macerao e tratamento qumico com solventes pesados e cidos Pureza: 0,5% a 2% de cocana nas folhas. Podem ser mascadas.
PASTA DE COCA CRACK

Subproduto da cocana. Natureza bsica. Pode ser fumado. Tratada com solventes l t e cido id clordrico. l d Pureza: 20% a 85% de sulfato de cocana. Pode ser fumada (natureza alcalina).
MERLA
Subproduto da cocana. Natureza bsica. Pode ser fumada.
CLORIDRATO DE COCANA
Produto nal do reno ("p") Pureza: 30% a 90% de cloridrato de cocana. Pode ser cheirada ou injetada (dissolvida em gua). Fonte: Abuso e Dependncia de Cocana Projeto Diretrizes
A macerao das folhas, misturada a determinados produtos qumicos, produz uma pasta de natureza alcalina, denominada pasta base de cocana. O reno da pasta origina a cocana em p (cloridrato de cocana), apresentao mais conhecida em nosso meio. O crack e a merla so a cocana em sua forma de base livre.
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Cocana e Crack
CAPTULO 5
Mecanismo de ao
A ao farmacodinmica primria da cocana, relacionada a seus efeitos comportamentais, o bloqueio competitivo da recaptao de dopamina. Esse bloqueio aumenta a concentrao dopaminrgica na fenda sinptica e resulta em maior ativao dos receptores dos tipos 1 (D1) e 2 (D2). Embora os efeitos comportamentais sejam principalmente atribudos ao bloqueio da recaptao de dopamina, a cocana tambm barra a recaptao de outras catecolaminas importantes: noradrenalina e serotonina. A interveno da cocana no uxo sanguneo cerebral e no uso de glicose pelo crebro tambm foi estudada. Os resultados da maioria dos estudos mostram que a cocana est associada reduo no uxo sanguneo cerebral e, talvez, ao desenvolvimento de reas fragmentadas de menor uso de glicose. Os efeitos comportamentais da cocana so sentidos quase imediatamente e duram um tempo relativamente breve (30 a 60 minutos). Assim, os usurios necessitam de doses repetidas da droga para manter a sensao de intoxicao. Apesar dos efeitos comportamentais rpidos, os metablitos da cocana podem estar presentes no sangue e na urina por at 10 dias.

A cocana e o crack so estimulantes do SNC, e por isso, seu consumo provoca acelerao da velocidade do pensamento, inquietao psicomotora (diculdade para permanecer parado, at quadros mais srios de agitao), aumento do estado de alerta e inibio do apetite. Quando consumidos, comum o usurio relatar sensaes de euforia e grandeza, lhe proporcionando grande energia. J quando o efeito cessa, o relato mais comum a sensao de tristeza, melancolia profunda e desesperana, o que acaba contribuindo para a recorrncia do uso em um curto espao de tempo.
Sintomas psquicos Acelerao do pensamento Inquietao psicomotora Aumento do estado de alerta Inibio do apetite Labilidade do humor, variando da euforia ao mal-estar Sintomas fsicos Aumento da frequncia cardaca Aumento da temperatura corporal Aumento da frequncia respiratria Aumento da transpirao Tremor leve de extremidades Contraes musculares involuntrias (especialmente lngua e mandbula) Tiques Dilatao da pupila (midrase)
A durao do efeito depende da via de administrao escolhida: cerca de 30 minutos quando cheirada e menos de 10 minutos quando fumada ou injetada. Ao nal, o usurio geralmente ca ssurado, isto , com vontade de consumir mais.
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MDULO 2
Incio, intensidade e durao dos efeitos do consumo da cocana e a via de administrao Administrao Via Oral Apresentao Folhas de coca mascadas Cocana refinada ("p") Cocana refinada diluda em gua Pasta de coca Crack Incio da ao (segundos) 300-600 Durao do efeito (minutos) 45-90 Pico plasmtico (mg/ml) 150 Biodisponibilidade (% absorvida) 20
Intranasal
120-180
30-45
150
20-30
Endovenosa
30-45
10-20
300-400
100
Inalatria
8-10
5-10
300-800
60-70
Fonte: Abuso e Dependncia de Cocana Projeto Diretrizes
Dentro das complicaes agudas relacionadas ao consumo de cocana e do crack, a overdose a mais conhecida, podendo ser denida como a falncia de um ou mais rgos decorrentes do uso agudo da substncia, podendo levar morte. A overdose de cocana e de crack uma emergncia mdica, e por isso requer ateno imediata. Apesar de a overdose representar um grande risco sade, tais episdios no so to comuns. A maior fonte de procura de usurios de cocana e crack por servios de sade decorrente de complicaes psiquitricas, que podem ser causadas tanto por intoxicao aguda como por sintomas de abstinncia. Quadros agudos de pnico, humor depressivo e de episdios psicticos so os mais relatados pelos usurios, e geralmente o encaminhamento se d a partir de um familiar ou rede primria de apoio do usurio. Os principais sinais e sintomas so disforia (irritao), ansiedade, agitao, heteroagressividade, sintomas paranoides e alucinaes. O prognstico dos indivduos portadores de comorbidades psiquitricas mais comprometido e aumenta a chance da procura de atendimento mdico por estes. No caso do crack, tanto na fase de abstinncia como na de intoxicao aguda, no incomum os usurios experimentarem delrios paranoides persecutrios, o que, na gria entre os usurios, se chama noia. A desintegrao pessoal gerada pelo consumo do crack evidente, sendo frequente a falta de cuidados pessoais, de higiene, m alimentao e condies precrias de moradia.
Gravidez
A cocana capaz de trazer problemas ao andamento da gestao e ao desenvolvimento do feto. Anomalias ou malformaes causadas pela ao da cocana durante a gestao (teratogenias) tambm j foram detectadas entre gestantes-usurias. Isso mostra que a cocana tem uma ao txica direta sobre o desenvolvimento fetal.
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Cocana e Crack
CAPTULO 5
O principal mecanismo sua ao sobre a circulao. A cocana atua no Sistema Nervoso Central estimulando o sistema noradrenrgico. A ativao desse sistema, alm de outras coisas, aumenta a frequncia cardaca e contrai os vasos sanguneos (vasoconstrico). Devido vasoconstrico, h uma reduo da chegada de oxignio e nutrientes para a placenta e, por conseguinte, para o feto. A cocana atravessa a barreira placentria. Desse modo, age diretamente sobre o sistema nervoso fetal. Ela provoca neste reaes semelhantes s produzidas na me. Alm disso, a ao direta da cocana sobre o feto parece provocar anomalias em alguns recm-nascidos. Parece no existir, no entanto, uma sndrome caracterstica, como ocorre entre os neonatos expostos ao lcool (Sndrome Alcolica Fetal). Alm disso, tais alteraes so raras e relacionadas a outros fatores de riscos maternos. Algumas anomalias em recm-nascidos expostos cocana durante a gestao Sistema Nervoso Central Face Acmulo de lquido cefalorraquidiano no interior da cavidade craniana (hidrocefalia) Fissura labial e palatina Defeitos no septo atrial e ventricular Transposio das grandes artrias Aumento do corao (cardiomegalia) Hrnia Agenesia (ausncia) dos rins Malformao congnita do meato urinrio Alterao quantitativa anormal dos dedos da mo e do p (polidactilia)
Recm-nascidos expostos cocana durante a gestao apresentam maior incidncia de prejuzos ao crescimento fetal e baixo peso ao nascer!!!
Corao e Circulao
Aparelho digestivo e urinrio
Extremidades
O consumo de cocana parece no trazer prejuzos ao desenvolvimento motor do recm-nascido. Os prejuzos se concentram nas funes cognitivas. Estudos com crianas na faixa etria dos 2 aos 7 anos demonstraram problemas para manter o foco da ateno, bem como na ateno seletiva. Houve ainda relatos de decincia mental leve e prejuzos da memria e do aprendizado. As alteraes cognitivas foram mais evidentes entre as gestantes que zeram uso combinado de lcool ou de outras drogas. Os achados atuais apontam para o baixo peso ao nascer como a principal complicao envolvendo o consumo de cocana durante a gestao. Quanto s alteraes cognitivas detectadas, outros fatores de risco, tais como gravidade do consumo, perodo da gestao de maior uso, nvel socioeconmico, cuidados durante a gravidez e uso associado de outras drogas, precisam ser considerados.
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MDULO 2
Tratamento
O tratamento nos casos de abuso e dependncia da cocana e do crack requer uma ateno multidisciplinar, principalmente no caso do crack, em que, normalmente, h necessidade de abordagens mais intensivas devido ao grau de desestruturao causado pelo consumo. Usurios de crack geralmente se colocam em situaes de grande vulnerabilidade e risco social, associados, muitas vezes, com problemas judiciais e de desintegrao da rede primria de apoio, o que gera, frequentemente, a necessidade de ao das mais diversas reas do conhecimento, como servio social, defensorias, clnicos gerais, aconselhamento de famlia, etc. Ao iniciar o tratamento, deve-se, primeiramente, avaliar os motivos que levaram o usurio a procurar o servio, devendo tambm ser observados a frequncia e o padro de consumo da substncia, pois, dependendo desses fatores, o processo de desintoxicao e adeso ao tratamento poder ser mais bem planejado, de forma mais eciente e com maior chance de sucesso. O incio do tratamento da dependncia de cocana e crack se d com o processo de abstinncia, o qual uma abordagem de curta durao, podendo variar de duas a quatro semanas feita em regime ambulatorial/domiciliar ou de internao em regime protegido, sendo o ltimo caso mais frequente devido ao aumento de chances de sucesso do tratamento. A sndrome de abstinncia da cocana e do crack mais frequente em usurios crnicos, o que no descarta sua ocorrncia naqueles usurios ocasionais que fazem um abuso tipo binge, principalmente quando este feito em um curto espao de tempo. A sndrome de abstinncia composta por trs fases, representadas pelo quadro a seguir:
Fases do processo de abstinncia cocana e crack Fase I - Crash Significa uma drstica reduo no humor e na energia. Instala-se cerca de 15-30 minutos aps cessado o uso da droga, persistindo por cerca de 8 horas, e podendo estender-se por at 4 dias. O usurio pode sentir depresso, ansiedade, paranoia e um intenso desejo de voltar a usar a droga, o craving ou fissura. Instalase a hipersonia, averso ao uso de mais cocana, e o indivduo desperta em algumas ocasies para ingerir alimentos em grande quantidade. Essa ltima parte pode durar de 8 horas at 4 dias. Fase II - Sndrome disfrica tardia Inicia de 12 a 96 horas depois de cessado o uso e pode durar de duas a 12 semanas. Nos primeiros quatro dias, h presena de sonolncia e de desejo pelo consumo da droga, anedonia, irritabilidade, problemas de memria e ideao suicida. Ocorrem recadas frequentes, como forma de tentar aliviar os sintomas disfricos. Fase III - Fase de extino Os sintomas disfricos diminuem ou cessam por completo, e o craving torna-se intermitente.
Fonte: Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto Diretrizes Abuso e dependncia: Crack (2011).
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Cocana e Crack
CAPTULO 5
At o momento, nenhum medicamento mostrou-se ecaz para proporcionar alvio aos sintomas de abstinncia nos casos de dependncia de cocana e crack, tampouco para atuar sobre o comportamento de busca da substncia. Algumas medidas, como medicar os sintomas apresentados, dar suporte clnico e tranquilizar o paciente com abordagens voltadas para a realidade que demonstrem segurana prossional, so as melhores condutas iniciais no que se refere aos sintomas psiquitricos relacionados dependncia de cocana e do crack. Tratamento de sintomatologia de natureza ansiosa:
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de benzodiazepnicos por via oral. Um comprimido de diazepam 10mg ou clordiazepxido 25mg pode ser eficaz. Casos de extrema agitao podem requerer a administrao de benzodiazepnicos mais sedativos pela via intramuscular (midazolam 15mg).
Tratamento de sintomatologia de natureza psictica:
A presena de sintomas psicticos (delrios paranoides, alucinaes) pode desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana). Agitaes extremas, decorrentes desses sintomas, podem necessitar de sedao. Os benzodiazepnicos intramusculares (midazolam 15mg) so os mais indicados. O haloperidol 5mg pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos, tais como a clorpromazina e a levomepromazina, devem ser evitados, pela reduo significativa que provocam no limiar de convulso.
Passados os efeitos agudos da abstinncia, espera-se uma melhora do quadro dos sintomas inerentes a esta fase, facilitando a insero de estratgias que visem mudana e reestruturao comportamental e emocional do usurio. Apesar de no existir uma abordagem especca para o tratamento da dependncia da cocana e do crack, as abordagens mais comumente usadas so a Entrevista Motivacional e a Preveno de Recada, melhor descritas no mdulo 3 deste livro. As intervenes teraputicas iniciais devem estar direcionadas para o restabelecimento e a instalao de novas rotinas de vida, evitando-se ao mximo o contato com circunstncias e situaes relacionadas ao padro de uso antes da abstinncia. Tais mudanas so possveis, e exigem a participao de uma rede primria de apoio, como a famlia, que participe ativamente tanto do monitoramento das rotinas como da adeso ao tratamento. Acompanhamento social, aconselhamento familiar, grupos de mtua ajuda, acompanhamento teraputico, consultas ambulatoriais de psiquiatria e psicoterapia so servios importantes para a manuteno da abstinncia e estruturao de uma rotina, bem como para o tratamento de possveis comorbidades psiquitricas associadas, muito frequentes nos casos de dependncia de cocana e crack.
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MDULO 2
Preveno
Modelos preventivos em dependncia qumica so extremamente complexos, principalmente pelo fato de no existirem padres xos e objetivos que denam quais so os padres de comportamento que levam algum a se tornar dependente. Mesmo assim, destacamos alguns fatores de risco e proteo para o uso e abuso do crack, conforme o quadro a seguir:
Fatores de risco Indivduo Predisposio gentica Baixa autoestima, senso de desesperana em relao vida Percepo de que amigos aprovam o uso de drogas Problemas com a vinculao social, rebeldia, personalidade desafiadora e resistente autoridade Padro de comportamento sensation seeking, curiosidade, problemas no controle dos impulsos Habilidades deficitrias para lidar com as situaes Amigos Usurios de substncias psicoativas e/ou adeptos de comportamentos desviantes Atitudes favorveis ao uso de drogas Famlia Ambiente domstico catico e conflituoso Apego inseguro e mau relacionamento entre os membros Consumo ou atitudes favorveis ao uso de substncias por parte dos pais ou outros membros Cuidados providos de modo irregular e pouco suportivo, ausncia de monitoramento Expectativas altas e irrealistas entre os membros Escola Fracasso acadmico Baixo envolvimento e ajustamento escolar Rejeio por colegas / bullying Expectatvas irrealistas e falta de apoio institucional Fatores de proteo Indivduo Crenas, valores morais e religiosidade Orientao voltada para a sade e percepo dos riscos do uso de drogas Percepo dos controles e sanes sociais, intolerncia com comportamentos desviantes e bom relacionamento com os adultos Habilidades sociais assertivas e competentes, tais como empatia, pragmatismo e bom controle interno Amigos Adeptos de modelos convencionais de comportamento e normas sociais Intolerantes com condutas desviantes Famlia Ambiente familiar suportivo, harmnico, estvel e seguro, com regras claras de conduta e envolvimento dos pais na vida dos filhos Vnculos e relaes de apego fortes, seguras e estveis Normas e valores morais slidos
Escola Polticas de integrao entre os alunos e monitoramento do desempenho escolar Normas que desencorajam a violncia e o uso de substncias psicoativas Clima positivo, voltado para o estabelecimento de vnculos Comunidade Acesso a servios de sade e bem-estar social Segurana, organizao e normas comunitrias contra a violncia e o uso de drogas Atividades de lazer, vnculos comunitrios e prticas religiosas Identidade cultural e orgulho tnico
Comunidade Disponibilidade, incentivo ao consumo e ausncia de polticas e controle para substncias lcitas Violncia, pobreza e ausncia de suporte social Desorganizao social e ausncia do Estado
Fonte: UNO United Nations Organization. Adolescent substance use: risk and protection. In: Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto Diretrizes Abuso e dependncia: Crack (2011).
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Cocana e Crack
CAPTULO 5
Referncias:
1. Associao Brasileira de Psiquiatria. Abuso e dependncia: Crack. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2011. 2. LACERDA R, CRUZ M, NAPPO, S. Drogas estimulantes (anfetaminas, cocana e outros): efeitos agudos e crnicos no SNC e em outros sistemas orgnicos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 2. p. 42-50 3. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007. [19/04/2010]. 4. Romano M, Ribeiro M, Marques A. Abuso e Dependncia de Cocana. In: Laranjeira R coordenador, Alves H, Arjo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2002. 5. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados cocana. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 461-9. 6. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein [Fevereiro/2010].
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CAPTULO 6
Inalantes
Autores
Fernanda Kreische, Anne Orgler Sordi, Igor Londero e Lisia von Diemen
Introduo
Inalante toda a substncia voltil que pode ser inalada, isto , introduzida no organismo atravs da aspirao pela boca ou pelo nariz. Abuso de inalantes a inalao intencional de uma substncia voltil com o propsito de produzir uma alterao mental. Essa distino importante, tendo em vista que h exposio a inalantes em grupos de trabalhadores, como sapateiros, pintores, trabalhadores da indstria caladista, entre outros. Nesses casos, quando a inalao no intencional, considerada um problema ocupacional e no ser abordada neste captulo. Na Tabela 1, esto descritos os diferentes tipos de inalantes com as respectivas substncias encontradas. importante destacar que, por se tratarem de muitas substncias diferentes, os efeitos e as consequncias do uso podem variar consideravelmente. No Brasil, uma mistura conhecida como lol ou cheirinho da lol muito comum, bem como o lana-perfume, este presente especialmente na poca de Carnaval. As substncias produzidas ilegalmente, como o lol e o lana-perfume, podem conter substncias diversas das apresentadas na Tabela 1, pois assim como acontece com outras drogas, h misturas das mais variadas possveis. Desse modo, os efeitos apresentados pelos pacientes podem divergir muito do esperado. Os levantamentos nacionais conduzidos pela SENAD avaliaram o uso de substncias psicoativas em diferentes populaes. Na Tabela 2, est descrito
No Brasil, os solventes esto entre as drogas mais usadas por estudantes de escolas pblicas e entre adolescentes de baixa renda.
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MDULO 2
Produto Adesivos e colas Aerossis
Exemplos Cola de sapateiro Sprays de tinta e de cabelo Gasosos Tolueno
Substncias
Butano, propano, tolueno, hidrocarbonetos, flurocarbonos xido nitroso Halotano Tetracloroetileno, tricloroetano, cloridrato de metila Acetona, tolueno, cloridrato de metila, metanol Clorofrmio e ter Cloreto de etila
Anestsicos Lquidos Produtos de limpeza Fluidos para limpeza a seco, removedores de manchas, detergentes Removedores Lol Outros Lana-perfume
Solventes
o uso na vida de inalantes encontrados no II Levantamento domiciliar, no V Levantamento no ensino fundamental e mdio e no I Levantamento entre estudantes universitrios. possvel observar na Tabela 2 que h diferenas regionais importantes, sendo as regies Sul e Norte com menor prevalncia de uso. Tabela 2: Uso na vida de solventes na populao em geral e entre estudantes de ensino fundamental e mdio e entre estudantes de nvel superior
Regio Centro-oeste Sul Sudeste Norte Nordeste Populao 7,0% 5,2% 5,9% 2,3% 8,4% Estudantes (ensino fundamental e mdio) 16,5 12,7 15,8 14,4 16,3 Estudantes (ensino superior) 18,5 14,1 21,3 6,6 22,0
Em um levantamento sobre consumo de drogas entre crianas em situao de rua, albergadas em abrigos especiais no governamentais, de seis capitais brasileiras, revelou-se que o uso experimental de drogas, alm do lcool e tabaco, ca em torno de 90%, sendo que, em Porto Alegre, o uso de solventes prevaleceu
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Inalantes
CAPTULO 6
(64%), seguido pelo uso de maconha (39%) e cocana (28%). Dados brasileiros sobre o consumo dessas substncias em crianas de rua da cidade de So Paulo indicam que quase a metade delas (47,5%) referiu como motivo para o uso razes como: gostoso e faz sonhar com coisas boas.

Os inalantes so rapidamente absorvidos pelos pulmes, e o incio dos efeitos bastante rpido, com durao de alguns minutos, podendo ser prolongado por horas com a inalao repetida. Os principais efeitos so caracterizados por uma depresso da atividade do crebro, lembrando os efeitos do uso de lcool, mas com ocorrncia muito maior de alucinaes. Os sintomas iniciam com euforia, desinibio e comportamentos impulsivos. Com o aumento da dose, os efeitos depressores da substncia vo se acentuando, podendo levar morte. O aparecimento dos efeitos aps a inalao foi dividido em 4 fases, como mostra a Tabela 3. Tabela 3: Efeito dos inalantes em doses escalonadas
Fase Efeitos Fase da excitao. A pessoa fica eufrica, aparentemente excitada, ocorrendo tonturas e perturbaes auditivas e visuais. Podem aparecer nuseas, espirro, tosse, muita salivao, e as faces podem ficar avermelhadas. A depresso comea a predominar. A pessoa entra em confuso, desorientao, fica com a voz pastosa, comea a ter a viso embaada, perda do autocontrole, dor de cabea, palidez e comea a ver e a ouvir coisas. A depresso se aprofunda com reduo acentuada do estado de alerta, incoordenao motora, fala enrolada, reflexos deprimidos. Aparece a depresso tardia, podendo chegar inconscincia. H queda de presso, sonhos estranhos, podendo ocorrer convulses. H possibilidade de se chegar ao coma e morte.
Primeira
Segunda
Terceira
Quarta
Fonte: http://www.imesc.sp.gov.br/infodrogas/inalante.htm
A morbidade e a mortalidade aumentam com o aumento da frequncia e quantidade de uso, exceto pela sndrome da morte sbita pela inalao. A morte sbita pode ocorrer mesmo durante os primeiros consumos, durante a inalao ou nas primeiras horas subsequentes, principalmente por alteraes no ritmo cardaco. Tambm pode ocorrer morte por sufocao ou leso acidental. O uso crnico est associado a diversos problemas e varia com o tipo de substncia inalada. Os inalantes que contm tolueno so os que mais causam morte nos neurnios, levando perda de memria
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MDULO 2
e at demncia. Alm disso, pode haver perda visual, perda auditiva e do olfato, comprometimento da coordenao motora, diculdade para caminhar. H tambm aumento do risco de alguns tipos de cncer, como leucemia e cncer do fgado.
Gravidez
O primeiro relato de alteraes fetais decorrentes do consumo materno de solventes durante a gestao foi publicado em 1979, nos Estados Unidos. Nos ltimos 20 anos, outros 100 casos foram publicados. Deformidades como lbios superiores nos, ssura palpebral curta, pregas oculares, implantao baixa das orelhas, micrognatia, unhas diminutas foram relatadas. Tais achados zeram alguns investigadores considerarem a hiptese de uma sndrome similar Sndrome Alcolica Fetal (SAF). Nesse caso, os mecanismos para os efeitos teratognicos do lcool e do tolueno seriam semelhantes. No entanto, nenhuma correlao pode ser evidenciada do ponto de vista cientco at o presente momento. Na maioria dos casos, havia: retardo do crescimento microcefalia disfunes cerebrais dficit de ateno atraso do desenvolvimento, incluindo distrbios de linguagem.
Tratamento
A intoxicao com inalantes, em geral, no requer ateno mdica e passa de forma espontnea, exceto quando h depresso respiratria, arritmias ou outros sintomas que levem ao risco de vida. De outra forma, os cuidados envolvem principalmente tranquilizao e apoio ao usurio, bem como ateno aos seus sinais vitais e ao nvel de conscincia. H poucos estudos sobre necessidades de tratamento ou modalidades de tratamento efetivas especcas para abusadores de inalantes, o que faz com que sejam utilizadas tcnicas de tratamento de outras dependncias para esses usurios, como, por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapia de grupo de mtua ajuda, terapia individual, terapia de famlia, entre outros. Cabe salientar que, dependendo das condies cognitivas do paciente, tcnicas de tratamento que dependam de bom funcionamento intelectual podem ser menos efetivas quando comparadas a abordagens mais diretivas, tais como monitoramento de atividades dirias, mudana de contexto/ambiente e limitao de acesso a recursos nanceiros. Particularmente para populaes em situaes de vulnerabilidade social, como meninos de rua, a nfase inicial do tratamento deve ser direcionada ao restabelecimento de uma rede primria de apoio e reinsero social, enfocando principalmente a adeso e o engajamento a outras atividades que no incluam o uso de inalantes. Estratgias de preveno nas escolas, com as famlias e nas comunidades so de extrema importncia.
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Inalantes
CAPTULO 6
Referncias:
1. Andrade AG, Duarte PCAV e Oliveira LG. I Levantamento Nacional sobre o Uso de lcool, Tabaco e Outras Drogas entre Universitrios das 27 Capitais Brasileiras. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Braslia: SENAD, 2010. 2. Ferigolo M, Barbosa F, Arbo E, Malysz A, Stein A, Barros H. [Drug use prevalence at FEBEM, Porto Alegre]. Rev Bras Psiquiatr. 2004 Mar;26(1):10-6. 3. LACERDA R, LACERDA L, GALDURZ J. Drogas depressoras (benzodiazepnicos, inalantes, opiceos): efeitos agudos e crnicos no SNC e em outros sistemas orgnicos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Brasllia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 2. p. 29-39 4. Lucas A, Parente R, Picano N, Conceio D, Costa K, Magalhes I, et al. [Use of psychoactive drugs by health sciences undergraduate students at the Federal University in Amazonas, Brazil]. Cad Sade Pblica. 2006 Mar;22(3):663-71. 5. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007. [19/04/2010]. 6. Galdurz, J.C.F; Noto, AR; Fonseca AM e Carlini, EA. V Levantamento Nacional sobre o consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 capitais brasileiras, de 2004. Secretaria Nacional Antidrogas e Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas. 7. Pereira D, Souza R, Buaiz V, Siqueira M. Uso de substncias psicoativas entre universitrios de medicina da Universidade Federal do Esprito Santo. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 2008;57(3):188-95. 8. Ribeiro M, Marques A. Abuso e Dependncia dos Solventes. In: Laranjeira R, Alves H, Arjo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002. 9. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados a inalantes. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 475-8. 10. Souza M, Kohlrausch E, Mazoni C, Moreira T, Fernandes S, Dantas D, et al. Perl dos usurios do servio de teleatendimento sobre drogas de abuso VIVAVOZ. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. 2008;30(3):182-91. 11. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein [Fevereiro/2010]. 12. http://www.imesc.sp.gov.br/infodrogas/inalante.htm [fevereiro/2010] 13. http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/folhetos/solventes.htm[fevereiro/2010]
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CAPTULO 7
Ecstasy
Autores
Introduo
O MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine), tambm chamado de ecstasy, ou droga do amor, uma substncia que foi sintetizada primeiramente na Alemanha em 1912, pela indstria farmacutica Merck, como uma medicao supressora do apetite. O potencial de abuso do ecstasy foi reconhecido e, a partir da dcada de 1970, as autoridades europeias e norte-americanas proibiram a comercializao da substncia. Mesmo assim, a droga continuou sendo utilizada de maneira ilegal como um estimulante, pois seu componente tem estrutura e componentes farmacolgicos semelhantes anfetamina e mescalina. A partir de 1989, a droga passou a ser difundida pela Europa, estando relacionada principalmente com festas rave e msica eletrnica. Menos de uma dcada depois, essas festas passaram a se popularizar no Brasil, organizadas por DJs brasileiros que vinham de Londres, e a droga se manteve associada a esse tipo de divertimento. A Organizao Mundial das Naes Unidas aponta que 8,5 milhes de indivduos ao redor no mundo j teriam experimentado ecstasy at o ano de 2004. No Brasil, esse consumo parece estar aumentando; entretanto, pouco se sabe sobre a prevalncia do uso desta droga na populao brasileira. Um estudo recente mostrou que a maioria dos usurios de ecstasy consome a substncia a cada uma ou duas semanas, 20% dos entrevistados a utilizam 2 a 3 vezes por semana e cerca de 0,5% faz esse consumo de maneira diria.
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MDULO 2
Farmacocintica e farmacodinmica
O ecstasy consumido na forma da ingesto oral de comprimidos redondos que possuem diferentes cores e tamanhos, sendo que algumas pessoas usam a forma inalada. Cada comprimido contm cerca de 50 a 150mg da substncia ativa. As preparaes so consideradas 90% puras, e algumas delas so misturadas a outras substncias psicoativas como LSD, cafena, ketamina ou outras anfetaminas. O ecstasy age no organismo como uma anfetamina simpaticomimtica ao interagir com liberao e recaptao de neurotransmissores no Sistema Nervoso Central (SNC), os quais esto envolvidos no controle do humor, termorregulao, sono, apetite e no controle do sistema nervoso autnomo. O efeito aps a ingesto de uma dose de MDMA inicia em cerca de 30 minutos e tem uma durao mdia de 3,5 horas. O tempo de meia-vida da substncia de 8 a 9 horas, e o pico de concentrao plasmtica ocorre em 2 horas aps a administrao oral, sendo necessrias cerca de 48 horas para a eliminao completa da droga pelo organismo. A farmacocintica do ecstasy ocorre de forma no linear, o que signica que doses mais elevadas da substncia podem causar aumentos desproporcionais nos nveis plasmticos. O ecstasy pode ser detectado na saliva, no suor e no cabelo. A maior via de eliminao da substncia pelo metabolismo heptico. O ecstasy tem um potencial aditivo, mas a dependncia fsica no comum. A tolerncia aos efeitos pode se desenvolver rapidamente aps o uso continuado da substncia.
Efeitos agudos, tardios e abstinncia

Aps a sua utilizao, o ecstasy provoca agudamente uma sensao de euforia, aproximao com os outros, aumento da capacidade perceptiva sensorial, principalmente viso e tato, uma sensao de extremo bem-estar, reduo do medo, aumento das emoes, diminuio da agresso e melhora das capacidades comunicativas. A induo de alucinao ocorre em doses altas do uso da substncia (em torno de 300 mg ou mais). O incio do efeito comea cerca de 20 minutos aps a ingesto do comprimido e pode durar por at 8 horas, o que favorece a capacidade de danar em festas por longos perodos de tempo. Os sintomas de abstinncia incluem fadiga, perda de apetite, sintomas depressivos e problemas de concentrao.
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Ecstasy
CAPTULO 7
Formas de uso Palpitaes Aumento da presso arterial Diminuio do apetite Tremor Sudorese Insnia Fadiga Tontura Dores musculares Exausto Fadiga Depresso Nusea Flashbacks Reaes de ira, raiva
Sintomas Trismo, bruxismo Nusea e vmitos Alucinaes (doses altas) Aumento da temperatura corporal Sintomas paranoides
Uso agudo
Efeitos residuais Ressaca aguda (no outro dia)
Persistentes por at 2 semanas
Ataques de ansiedade e pnico Insnia persistente Psicoses Perda de peso
Sintomas e manejo da intoxicao aguda

Um dos maiores riscos da intoxicao pelo MDMA o aparecimento da hipertermia (temperatura elevada do corpo) e da sndrome hiperpirxica (temperatura corporal maior do que 42oC). Quando se combina o aumento da temperatura corporal com atividade fsica (dana) e um ambiente quente, a situao pode se tornar grave. O aumento da temperatura corporal, bem como o aumento na presso arterial e na frequncia cardaca podem levar a leses no fgado e nos rins, acidente vascular cerebral (derrame) e convulses. Alguns indivduos bebem muita gua para evitar desidratao, o que pode resultar em nveis perigosamente baixos de sdio no sangue, levando confuso mental, convulses e delirium, podendo progredir rapidamente para coma e morte. Os prprios locais onde a droga consumida, como clubes e festas rave, aconselham os usurios a controlarem a temperatura corporal atravs da ingesto de lquidos, perodos de descanso em locais frios e retirada das roupas para reduzir a temperatura corporal. Quando o usurio levado para um atendimento mdico, essas medidas tambm podem ser tomadas. O tratamento ser voltado para a estabilizao clnica do paciente. No existe um antdoto especco para os efeitos do MDMA, portanto, medidas de suporte de vida so essenciais.
Uma das consequncias mais perigosas o desenvolvimento de hipertermia ou da sndrome hiperpirxica, podendo chegar temperatura corporal de at 43C.
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MDULO 2
Outra complicao que pode acontecer a sndrome serotoninrgica, caracterizada por confuso mental, sudorese profusa, alteraes musculares, diarreia e instabilidade cardiovascular. Ela se torna ainda mais provvel se o usurio de ecstasy faz uso concomitante de antidepressivos. Quadros de ansiedade e agitao intensa podem ser manejados com o uso de diazepam. A reduo da temperatura corporal com gelo e reposio de uidos tambm fundamental, mas deve-se ter cuidado com o risco de intoxicao hdrica e distrbios hidroeletrolticos.
Tratamento
No existem tratamentos especcos para o abuso de ecstasy. Os tratamentos mais ecazes so as intervenes cognitivo-comportamentais, que so estruturadas para ajudar a modicar o pensamento do paciente, expectativas e comportamentos, alm de aumentar as competncias para lidar com os estressores da vida. Os grupos de apoio podem auxiliar na recuperao e manuteno da abstinncia em longo prazo. No h, atualmente, nenhum tratamento farmacolgico especco para a dependncia de ecstasy.
A morte pelo uso da droga parece ser rara, mas pode ser mais comum em indivduos com problemas cardiovasculares prvios. Em outros indivduos, a morte pode ser decorrente de comportamentos bizarros de risco, levando a acidentes fatais. A morte por overdose pode ocorrer por hipertermia fulminante, convulses, leso no fgado e falncia renal.
Referncias:
1. Ferigolo M, Medeiros FB, Barros HMT. xtase: reviso farmacolgica. Rev. Sade Pblica [online]. 1998, vol.32, n.5 2. Ferigolo M; Machado AGS.; Oliveira NB. and Barros HMT. Ecstasy intoxication: the toxicological basis for treatment. Rev. Hosp. Clin. 2003, vol.58, n.6. 3. Karlsen, Sunniva Nyberg, Spigset, Olav, Slordal, Lars. The Dark Side of Ecstasy: Neuropsychiatric Symptoms after Exposure to 3,4 Methylenedioxymethamphetamine. Basic & Clinical Pharmacology & oxicology, Vol. 102, No. 1. (January 2008), pp. 15-24. 4. Xavier, CAC et al. xtase (MDMA): efeitos farmacolgicos e txicos, mecanismo de ao e abordagem clnica. Rev. psiquiatr. cln. [online]. 2008, vol.35, n.3. 5. Winstock AR, Grifths P , Stewart D. Drugs and the dance music scene: a survey of current drug use patterns among a sample of dance music enthusiasts in the UK. Drug Alcohol Depend 2001; 64:917. 6. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein. 7. www.drugabuse.gov
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CAPTULO 8
Alucingenos
Autores
Introduo
Alucingenos so substncias psicoativas que tm o poder de causar alteraes na sensopercepo, podendo tambm provocar alteraes em uma srie de processos cognitivos. O seu representante mais conhecido o cido lisrgico dietilamnico (LSD). Alm deste, anestsicos como a ketamina tambm podem causar sensaes semelhantes (como entorpecimento, movimentos desajeitados, vertigem e aumento da sociabilidade), principalmente relacionadas a sintomas dissociativos. O ecstasy pode provocar alucinaes em doses elevadas, mas por ter particularidades diferentes dessas drogas, classicado em outra categoria e por isso foi abordado em outro captulo. O LSD foi sintetizado pela primeira vez em 1938, pelo qumico suo Albert Hofmann, durante estudos sobre tratamento para cefaleia, mas foi s em 1993 que seus efeitos neuropsicolgicos comearam a ser estudados. Em 1960, as pessoas passaram a usar os alucingenos de maneira recreacional, iniciando o movimento psicodlico. O LSD era bastante estudado por suas propriedades farmacolgicas, mas, no final da dcada, ele foi considerado uma droga de abuso, sendo banido em diversos pases.
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MDULO 2
H diversos tipos de ayahuasca. Em todos, porm, o caapi e a chacrona so os ingredientes fundamentais. A bebida era uma importante ferramenta para o contato com o divino, o diagnstico de doenas, a percepo dos pensamentos dos inimigos e profecias do futuro. A experincia mstico-religiosa influencia de modo marcante o contedo alucingeno proveniente do consumo do ch. O efeito sensorial provocado pela Ayahuasca causa uma percepo de aumento da realidade (miraes), podendo provocar a impresso de entrar em contato com entidades divinas. No contexto religioso, tais fenmenos so atribudos clarividncia.
No Brasil, existe uma doutrina chamada Santo Daime, nascida na Floresta Amaznica na dcada de 1930, que utiliza uma substncia extrada da planta Ayahuasca e que apresenta potencial efeito alucingeno. Alm dessa doutrina, outras, como a Unidade Divina do Vegetal e a Barquinha, tambm utilizam esta planta.
Mecanismos de ao
Os alucingenos so comumente ingeridos via oral, atravs de pequenos papis que contm o cido sintetizado, ou por plantas e fungos naturais produtores da substncia. Uma dose de cerca de 75 a 150 microgramas de LSD seria o suciente para provocar alteraes no estado de conscincia, sendo cerca de 100 a 200 microgramas a dose ideal para se ter os efeitos alucingenos. O efeito agudo da droga dura em torno de 6 a 10 horas, sendo mais intenso aproximadamente 2 horas aps a ingesto e persistindo de maneira signicativa por cerca de 30 minutos. O tempo de meia-vida de 3,6 horas, e os metablitos da substncia podem ser detectados na urina at 4 dias aps a ingesto.
A ingesto frequente de doses moderadas de LSD tem a capacidade de gerar tolerncia droga no organismo. Por outro lado, os alucingenos tm um potencial baixo para causar dependncia. No h evidncia da ocorrncia de sintomas de abstinncia do cido lisrgico aps a cessao do uso crnico da substncia.

Os efeitos do LSD ou de outros alucingenos so imprevisveis e dependem tanto da quantidade utilizada quanto das caractersticas prvias da pessoa que consumiu a droga. Normalmente, dentro de 30 a 90 minutos pode-se experimentar alteraes fsicas e emocionais. Em doses mais altas, podem ocorrer delrios e alucinaes. A percepo do tempo pode car alterada, e usurios relatam a sensao de ver sons e escutar cores. Essas sensaes podem ser assustadoras e causar intensos sintomas de ansiedade. A durao desses sintomas pode se estender por cerca de 12 horas, o que pode gerar intensos sentimentos de medo e risco de autoagresso.
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Alucingenos
CAPTULO 8
Principais efeitos agudos decorrentes do uso de alucingenos dilatao de pupilas aumento da presso sangunea sonolncia tremores alteraes de humor aumento dos batimentos cardacos perda de apetite boca seca
Fsicos
Psicolgicos
delrios
alucinaes
O Transtorno da Alucinao Persistente: mais conhecido como flashbacks, caracterizado pela recorrncia de episdios espontneos de algumas das distores sensrias experimentadas durante o uso prvio da droga.
Flashbacks so comuns de acontecer com pessoas que usam LSD de maneira recorrente. Essa experincia pode consistir em alucinaes, porm, mais comumente, ela caracterizada por vises mais intensas de cores, halos ao redor de objetos ou falsos movimentos na borda do campo de viso. Algumas vezes, o transtorno persiste por anos aps o uso da droga. Outro risco do uso do LSD o desencadeamento de psicoses e alteraes do humor. Episdios psicticos, com delrios, alucinaes e desorganizao do comportamento, podem ocorrer, bem como alteraes do humor que oscilam entre episdios de mania e depresso. Isso acontece com mais frequncia em pessoas que j apresentam alguma predisposio a desencadear este tipo de sintoma.
Tratamento
No existe tratamento estabelecido para os ashbacks. Em alguns casos, o uso de antidepressivos pode diminuir os sintomas. Psicoterapia pode ajudar os pacientes a entender essas alteraes da percepo e reduzir o medo associado a elas. Em caso de psicoses ou alteraes do humor, o tratamento deve ser feito para a doena de base, desencadeada pelo uso da droga.
Referncias:
1. Fantegrossi WE, Murnane KS, Reissig CJ. The behavioral pharmacology of hallucinogens. Biochemical Pharmacology 75 (2008): 17 33. 2. Dyck E. Flashback: Psychiatric Experimentation With LSD in Historical Perspective. Can J Psychiatry, Vol 50, N 7, June 2005. 3. Nichols DE. Hallucinogens. Pharmacology & Therapeutics 101 (2004) 131 181. 4. Passie T, Halpern JH, Stichtenoth DO, Emrich HM, Hintzen A. The Pharmacology of Lysergic Acid Diethylamide: A Review. CNS Neuroscience & Therapeutics 14 (2008): 295314. 5. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein. 6. www.drugabuse.gov
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CAPTULO 9
Opioides
Autores
Fernanda Kreische, Anne Orgler Sordi e Lisia von Diemen
Introduo
Os opiceos podem ser de trs tipos: naturais, extrados diretamente de uma or chamada papoula; semissintticos, so obtidos em laboratrio (sintticos), mas a partir da molcula da morna (natural), e sintticos, criados totalmente em laboratrios e quase todos para utilizao mdica, principalmente como anestsico geral e para alvio de dores no caso de cncer. A herona um p nas cores branca ou marrom (brown sugar). Pode ser cheirada, fumada ou injetada. Classificao geral dos opiceos Naturais Semissintticos pio, morfina, codena, tebana Herona, oxicodona, hidroxicodona, oximorfona, hidroximorfona Metadona, meperidina, petidina, fentanyl, L-alfa-acetylmetadol ou Levometadil (LAAM)
Sintticos
Fonte: Abuso e Dependncia de Opiceos Projeto Diretrizes.
A proporo de indivduos que relataram ter consumido opiceos pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil foi de 0,23%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de 0,06%. Na tabela a seguir, pode-se observar o uso na vida de opiceos por regies. Em algumas populaes, como prossionais
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MDULO 2
Tabela 1: Uso na vida de opiceos.

Regio Brasil Centro-oeste Sul Sudeste Norte Nordeste Proporo 1,3% 0,4% 2,7% 1,3% 0,7% 2,3%
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, 2005.
da rea da sade que possuem maior acesso aos opioides prescritos e pacientes com dor crnica, a prevalncia maior em relao populao em geral. O abuso de certas medicaes prescritas, entre elas os opioides, pode alterar a atividade do crebro e levar dependncia. Enquanto ainda no se compreendem todas as razes para o aumento do abuso de drogas prescritas, sabe-se que a acessibilidade provavelmente um fator contribuinte. Existem alguns fatores preditores de grave dependncia a opioides descritos na literatura, tais como exposio a eventos traumticos durante a infncia ou vida adulta, troca de residncia, trmino de relaes amorosas e conitos com o pai. Alm disso, parece haver uma tendncia maior de abuso entre adultos mais velhos, adolescentes e mulheres.

Os opioides so comumente prescritos pelo seu efeito analgsico ou pelas suas propriedades de alvio da dor. A morna, por exemplo, frequentemente usada antes e aps procedimentos cirrgicos para aliviar a dor severa. Codena, por sua vez, muitas vezes prescrita para dor de mdia intensidade. Mesmo em doses analgsicas, os opioides produzem alteraes mentais, principalmente diminuio da ansiedade, sonolncia e sensao de tranquilidade. Entretanto, parece haver diferenas importantes de
Pupila contrada Pupila normal
Divulgao
Divulgao
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Opiides
CAPTULO 9
efeitos entre os indivduos: h experincias que vo da euforia, marcadas por sensao de prazer, devaneios e distanciamento dos problemas, sensao de mal-estar psquico, com irritabilidade, tristeza e sonolncia excessiva. Imagens onricas so bastante frequentes, qualquer que seja o padro de humor predominante. Esses efeitos tendem a diminuir ou mesmo desaparecer com o uso frequente. O uso de opioides produz outros sintomas, como nuseas e vmitos, constipao, reteno urinria, prurido nasal, diminuio das pupilas (pupilas puntiformes), viso borrada, diminuio da libido, irregularidade
Divulgao
Pupila dilatada
menstrual. Pupilas contradas e que no reagem luz so um aspecto muito caracterstico do uso de opioides. Aqueles que usam os opioides como droga de abuso tendem a faz-lo atravs da via injetvel, pois o efeito mais intenso e mais rpido. O uso injetvel est associado a outros problemas, como risco de contrair HIV, hepatites B e C, infeces nas reas de administrao, alm do risco maior de overdose. A presena da trade, representada pela miose (diminuio do tamanho da pupila), depresso respiratria e coma, sugere superdosagem de opiceos. Outros sintomas que podem surgir na overdose so frequncia cardaca muito baixa e convulses e, em alguns casos, pode levar at mesmo morte. Os opiceos tm alto potencial de dependncia. As crises de abstinncia so intensas e geralmente requerem internao. O incio dos sinais e sintomas aps a cessao do uso de opioide, de maneira geral, manifesta-se conforme descrito a seguir:
Fase Antecipatria ...aps o uso 3 a 4 horas Sinais e sintomas medo da falta do opioide, comportamento de busca, ansiedade e fissura ansiedade, inquietao, bocejos e espirros, sudorese, lacrimejamento, rinorreia, obstruo nasal, nuseas e pupilas aumentadas ansiedade severa, tremor, inquietao, piloereo, vmitos, diarreia, espasmo e dor muscular, aumento da presso arterial, taquicardia, febre e calafrios hipotenso, bradicardia, perda de energia, inapetncia, insnia e fissura
Inicial
8 a 10 horas
Total
1 a 3 dias
Tardia
at 6 meses
Fonte: Emergncias associadas ao lcool e a drogas de abuso Emergncias Psiquitricas.
Alm destas, outras complicaes psiquitricas provocadas pelo consumo de opiceos so descritas, como sndromes depressivas, ansiosas e psicticas, bem como alteraes da personalidade.
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MDULO 2
Tratamento
Anos de pesquisa tm demonstrado que a dependncia de qualquer droga (ilcita ou prescrita) considerada um doena que, como qualquer outra doena crnica, pode ser tratada efetivamente. No existe um nico tipo de tratamento apropriado para todos os indivduos dependentes de drogas prescritas. O tratamento deve levar em conta o tipo de droga usado e as necessidades individuais de cada um. As duas principais categorias de tratamento para dependncia de drogas so comportamental e farmacolgica. No entanto, ao contrrio de outras dependncias qumicas, o tratamento farmacolgico da dependncia de opiceos parece ter papel essencial. O tratamento para intoxicao por opiceos deve ser feito em unidades de emergncia, a m de proporcionar suporte clnico adequado. O coma e a depresso respiratria so achados comuns nesses casos, e o uso da naloxona (um frmaco antagonista dos receptores opioides) proposto para todos os casos em que h suspeita de intoxicao de opiceos. As medicaes que podem, por sua vez, ser utilizadas no perodo de desintoxicao de opiceos, desde que os sintomas de abstinncia apaream e justiquem o uso, so: metadona, buprenorna e clonidina. Metadona: continua sendo a droga mais administrada nos casos de sndrome de abstinncia a opiceos. As justicativas para o uso da metadona incluem a possibilidade de administrao via oral, a meia-vida longa, a menor possibilidade de variaes na concentrao plasmtica (o que representa preveno de sintomas de abstinncia), maior aderncia dos pacientes inseridos nos programas de manuteno com metadona, reduo signicativa do consumo de opiceos no prescritos, diminuio dos episdios de overdose e reduo dos comportamentos de risco para doenas infectocontagiosas. Os critrios para a terapia de substituio por metadona incluem:
o paciente deve ter, pelo menos, 18 anos de idade. Se for menor, o responsvel legal deve autorizar e acompanhar o tratamento; o paciente deve ter histria de mais de um ano de dependncia de opiceos; testes de urina devem comprovar o uso de opiceos; presena de marcas de agulhas, se droga injetvel; presena de sintomas de retirada. Este critrio no precisa ser preenchido em trs ocasies: mulheres grvidas, dependentes confinados em instituies penais e pacientes que, sabidamente, participaram desta forma de tratamento em outra ocasio.
Equivalncia de dose entre alguns opiceos: metadona: 1mg morfina: 3-4mg herona: 1-2mg meperidina: 20mg
Clonidina: indicada aps a retirada completa da metadona durante o tratamento. Administra-se com a nalidade de evitar ou amenizar os sintomas noradrenrgicos advindos da sndrome da abstinncia.
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Opiides
CAPTULO 9
Por ser um -2 adrenrgico, ecaz na reduo da sudorese, piloereo, formigamentos, nuseas, vmitos e dores musculares. Entretanto, no tem qualquer ao na reduo da ssura ao opiceo. Por esse motivo, os resultados do tratamento da sndrome da abstinncia com clonidina so controversos na literatura.Tem sido combinado o uso da clonidina ao uso da naltrexona, um potente antagonista opioide de longa durao, com o intuito de promover uma retirada abrupta e segura da metadona. essencial ressaltar que, em todo o perodo de tratamento, os pacientes devero ser inseridos em outra abordagem teraputica, como grupos de autoajuda, psicoterapias e suporte psicossocial. O tratamento farmacolgico fundamental no perodo de desintoxicao e importante aps esse perodo, mas no deve ser realizado de forma isolada. O usurio de opioides tende a ser conhecido em servios de emergncia por recorrer a eles com frequncia, alegando dores agudas para conseguir o medicamento e, com isso, uma das aes importantes compreender a rede de atendimento que esse usurio percorre para que esses servios que a compem possam ter cincia do problema e ajud-lo. As recadas esto associadas com alguns fatores, como ter uma histria familiar positiva para o uso de substncia e mltiplas recadas prvias, estar usando estratgias de enfrentamento mal-adaptadas, estar sendo exposto a um elevado nmero de situaes de alto risco e ter experimentado um elevado nmero de situaes de vida indesejveis.
Referncias:
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Tabaco
Autores
Fernanda Lopes Machado, Fernanda Kreische, Anne Orgler Sordi e Lisia von Diemen
Introduo
A Organizao Mundial de Sade estima que um tero da populao adulta mundial fume nos dias de hoje. O consumo de cigarro responsvel por cerca de 6 milhes de mortes no mundo a cada ano, sendo 5 milhes de fumantes e ex-fumantes e 600 mil de fumantes passivos. Mais da metade dos tabagistas ir morrer de causas relacionadas ao tabaco. O tabagismo considerado atualmente o maior fator causal das mortes passveis de preveno. As trs maiores causas de mortalidade associadas com tabagismo so: doena cardiovascular aterosclertica, cncer pulmonar e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). No Brasil, a proporo de indivduos que relataram ter consumido tabaco pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil foi de 19,2%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de 18,4%. Na tabela a seguir, pode ser vista a proporo de indivduos que utilizaram tabaco alguma vez na vida e nos ltimos 30 dias, por regies. A fumaa do cigarro possui mais de 4.700 substncias, algumas cancergenas e outras diretamente txicas para vrios rgos do corpo. A nicotina causa dependncia; no entanto, os danos sade causados pelo cigarro esto associados tambm a outras substncias.
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Tabela 1: Relato de uso de tabaco Regio Brasil Centro-oeste Sul Sudeste Norte Nordeste Na vida 44% 41,9% 49,3% 47,6% 37,1% 34,6% 30 dias 18,4% 18,4% 22,1% 20,1% 14,5% 13,8%
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, 2005.
Risco dos fumantes comparado aos no fumantes...
10 vezes maior de adoecer de cncer de pulmo 5 vezes maior de sofrer infarto 5 vezes maior de sofrer de bronquitecrnica e enfisema pulmonar 2 vezes maior de sofrer derrame cerebral aps 20 minutos, a frequncia cardaca e a presso arterial voltam ao normal; aps 12 horas, o nvel de monxido de carbono no sangue volta ao normal; aps 2-12 semanas, a circulao melhora e a funo pulmonar aumenta; aps 1-9 meses, a tosse melhora e a respirao fica mais fcil; aps 1 ano, o risco de doena cardaca a metade de um fumante; aps 5 a 10 anos, o risco dos diversos tipos de cncer a metade de um fumante; aps 15 anos, o risco de sofrer infarto ser igual ao de quem nunca fumou.
Se parar de fumar...
Parar de fumar difcil, e algumas pessoas necessitam de diversas tentativas antes de parar em denitivo. A cada tentativa sria que a pessoa faz para parar de fumar, ca mais prximo da parada denitiva, pois h maior experincia com as eventuais diculdades. No mundo todo, metade de todas as pessoas que j fumaram parou de fumar. Qualquer pessoa pode parar de fumar, no importa a sua idade, condies de sade ou estilo de vida. Os processos farmacolgicos e comportamentais que determinam a dependncia de nicotina so similares queles que determinam a dependncia de outras drogas, como a herona e a cocana. O uso do tabaco por pais, colegas mais velhos e a inuncia da mdia so considerados fatores de risco para o consumo de tabaco. Outros fatores associados com uso ou dependncia de tabaco incluem exposio pr-natal, sexo, idade, comorbidades como depresso ou esquizofrenia e exposio a outras drogas de abuso. Alm disso, estudos indicam que em mdia metade do risco de um fumante tornar-se um dependente depende de inuncia gentica.
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Neurofarmacologia
O principal componente aditivo do tabaco a nicotina, que afeta o Sistema Nervoso Central agindo como agonista sobre os receptores da acetilcolina. Cerca de 25% da nicotina inalada durante o ato de fumar chega corrente sangunea, por meio da qual atinge o crebro em 15 segundos. Sua meia-vida de 2 horas. A nicotina produz suas propriedades de reforo positivo ativando a via dopaminrgica no sistema de recompensa cerebral. Por ativar a dopamina, o fumante tem uma sensao de prazer e certo relaxamento, o que faz com que a pessoa queira repetir o comportamento de fumar. Pesquisas mostram que 60% dos adolescentes que fumam mais do que 2 meses acabaro fumando por mais de 30 anos. A nicotina , portanto, capaz de causar dependncia fsica e tolerncia.
Sinais e sintomas da abstinncia ao tabaco... tristeza ou apatia insnia ou excesso de sono irritabilidade, frustrao ou raiva ansiedade dificuldade de concentrao inquietude diminuio dos batimentos cardacos aumento do apetite ou ganho de peso sensao de formigamento dor de cabea aumento temporrio da tosse forte desejo de fumar (fissura)
* A maioria desaparece dentro de duas semanas, mas alguns podem persistir at um ms! Esses sintomas so sinais de que o corpo est se restabelecendo e retornando ao estado saudvel anterior ao incio do tabagismo.
Efeito a curto e longo prazo

A nicotina um estimulante leve. Embora o primeiro uso do cigarro seja tipicamente marcado por efeitos desagradveis, como dor de cabea, tonturas, nervosismo, insnia, tosse e nuseas, esses efeitos diminuem rapidamente, sendo progressivamente menos percebidos com o uso frequente. Isso possibilita novas tentativas at que se desenvolva tolerncia droga, estabelecendo um padro tpico de consumo dirio. Em um perodo que pode ser de apenas alguns meses, alguns fumantes j comeam a apresentar os primeiros sintomas de uma sndrome de abstinncia. Uma vez dependentes, os fumantes relatam prazer, estimulao, relaxamento, melhora da ateno, reduo da ansiedade, alvio do estresse, alvio da fome e eventualmente alvio dos sinais e sintomas da abstinncia. Os sintomas de abstinncia incluem irritabilidade, ssura, depresso, ansiedade, alteraes cognitivas e da ateno, distrbios no sono e aumento do apetite. Esses sintomas podem iniciar poucas horas aps o ltimo cigarro, fazendo com que, muitas vezes, o indivduo volte rapidamente a fumar. O pico dos sintomas ocorre nos primeiros dias de abstinncia e, geralmente, desaparece aps algumas semanas, podendo durar meses.
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Dependncia Psicolgica e Comportamental

Alm da dependncia qumica ou fsica, o fumante desenvolve tambm dependncia psicolgica e comportamental, que, frequentemente, podem ser at mais graves do que a fsica. A dependncia psicolgica refere-se aos papis que o cigarro desempenha na vida do fumante, como, por exemplo, companhia nos momentos de solido, suporte nos momentos de estresse, conforto nos momentos de tristeza ou parceria nos momentos de alegria e comemorao. Este tipo de dependncia pode ser identicado atravs de pensamentos tpicos relatados por fumantes, tais como: Fumar o nico jeito de aumentar minha produtividade e criatividade; Eu no consigo fazer nada sem o cigarro; S um cigarro poder me relaxar agora. A dependncia comportamental desenvolvida atravs de associaes dos efeitos prazerosos de fumar com situaes ambientais, como o caf da manh, uma bebida alcolica ou aps as refeies. Estes eventos se tornam gatilhos para fumar, pois foram usados junto com o cigarro tantas vezes que se tornaram praticamente automticos. Dessa forma, quando o fumante toma um caf, por exemplo, automaticamente acende um cigarro. As dependncias psicolgica e comportamental no tm tempo de durao mxima como a sndrome de abstinncia fsica. O ato de fumar envolve vrias associaes de comportamentos ligados a rituais, hbitos individuais e sociais que se estabelecem inconscientemente e dicultam o processo de parada e manuteno da abstinncia. Sendo assim, o tratamento envolver uma reestruturao dos pensamentos permissivos em relao ao cigarro e um processo de reorganizao da rotina, de modo a romper a associao e o automatismo do comportamento de fumar. Comportamentos associados ao consumo de cigarros:
...toma caf ... ingere bebida alcolica ... dirige ... caminha na rua ... espera algum Fumar enquanto... ... assiste televiso ... l ... fala ao telefone ... est no computador ... est numa festa ... aps as refeies ... faz uma pausa no trabalho.
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O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrom pode ser aplicado para a avaliao da gravidade da dependncia da nicotina. QUESTIONRIO DE TOLERNCIA DE FAGERSTROM PARA DEPENDNCIA DE NICOTINA Quanto tempo, depois de acordar, voc fuma seu primeiro cigarro? 0. 1. 2. 3. Aps 60 minutos. 31-60 minutos 6-30 minutos Nos primeiros 5 minutos
Voc encontra dificuldades em evitar fumar em lugares onde proibido, como, por exemplo, igrejas, locais de trabalho, cinemas, shoppings, etc.? 0. No 1. Sim Qual o cigarro mais difcil de largar ou de no fumar? 0. Qualquer um 1. O primeiro da manh Quantos cigarros voc fuma por dia? 0. 1. 2. 3. 10 11 21 31 ou menos a 20 a 30 ou mais
Voc fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia? 0. No 1. Sim Voc fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia? 1. No 2. Sim Pontuao: Leve: 0 a 4 Mdio: 5 a 7 Alto: 8 a 10
Fonte: Abuso e Dependncia da Nicotina Projeto Diretrizes.
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Gestao
A associao entre consumo de tabaco e complicaes durante a gravidez foi detectada no nal dos anos 50. Desde ento, inmeros estudos foram conduzidos abordando os efeitos do consumo de tabaco sobre o andamento da gestao, sobre o desenvolvimento fetal e do recm-nascido. O consumo de tabaco durante a gestao hoje um problema de sade pblica e uma das principais causas de complicaes na gravidez passveis de preveno. Principais complicaes gestao e ao feto relacionadas ao consumo de tabaco Gestao Parto prematuro Restrio ao crescimento intrauterino Ruptura prematura das membranas Descolamento da placenta Feto Baixo peso ao nascer Reduo da circunferncia craniana Sndrome da morte sbita infantil Asma Infeces respiratrias Diminuio da inteligncia Distrbios do comportamento
A reduo do aporte de oxignio e nutrientes ao feto, causada pela ao dos componentes do cigarro, o principal fator relacionado s complicaes observadas. Cada cigarro consumido diariamente reduz em 0,2% o peso ao nascer. Desse modo, o consumo de 10 cigarros dirios durante a gestao capaz de reduzir em 2% o peso ao nascimento. A mortalidade um tero mais frequente entre os recm-nascidos expostos ao consumo de cigarro durante a gestao. Todos esses fatores so dose-dependentes, isto , sua ocorrncia torna-se mais provvel conforme o consumo de cigarro aumenta. No que se refere a aspectos psicolgicos e mentais do beb, o consumo de cigarro na gestao tambm tem sido associado a atrasos no desenvolvimento mental e ocorrncia de transtorno de dcit de ateno e hiperatividade. Apesar das complicaes comprovadas, a interrupo do consumo de tabaco durante a gestao sempre traz vantagens para o feto. Gestantes que se abstm do cigarro antes da 30 semana, invariavelmente, do luz crianas com maior peso. Dessa forma, motivar a gestante para abstinncia ou pelo menos reduo considervel do nmero de cigarros so atitudes positivas tanto para o andamento da gestao quanto para o desenvolvimento fetal, independentemente do perodo em que se encontra a gravidez.
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Tabagismo passivo
O tabagismo passivo denido como a inalao da fumaa de derivados do tabaco por indivduos no fumantes, que convivem com fumantes em ambientes fechados. A fumaa dos derivados do tabaco em ambientes fechados pode ocasionar efeitos imediatos no fumante passivo, tais como irritao nos olhos, manifestaes nasais, tosse, dor de cabea, aumento de problemas alrgicos, principalmente das vias respiratrias, e aumento dos problemas cardacos, especialmente elevao da presso arterial e dor no peito (angina). Outros efeitos a mdio e longo prazo so a reduo da capacidade funcional respiratria (o quanto o pulmo capaz de exercer a sua funo), aumento do risco de ter aterosclerose e aumento do nmero de infeces respiratrias em crianas. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a fumaa dos derivados do cigarro torna-se ainda mais grave em ambientes fechados, uma vez que o ar poludo contm, em mdia, 3 vezes mais nicotina, 3 vezes mais monxido de carbono e at 50 vezes mais substncias cancergenas do que a fumaa que entra pela boca do fumante depois de passar pelo ltro do cigarro. A absoro da fumaa do cigarro por aqueles que convivem em ambientes fechados com fumantes causa:
1. Em adultos no fumantes: Maior risco de doena por causa do tabagismo, proporcionalmente ao tempo de exposio fumaa Um risco 30% maior de cncer de pulmo e 24% maior de infarto do corao do que os no fumantes que no se expem.
2. Em crianas: Maior frequncia de resfriados e infeces do ouvido mdio Risco maior de doenas respiratrias, como pneumonia, bronquites e exarcebao da asma.
3. Em bebs: Um risco 5 vezes maior de morrerem subitamente sem uma causa aparente (Sndrome da Morte Sbita Infantil) Maior risco de doenas pulmonares at 1 ano de idade, proporcionalmente ao nmero de fumantes em casa.
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Tratamento
Extensas pesquisas tm mostrado que tratamentos para a dependncia do tabaco funcionam. Mesmo que alguns tabagistas consigam parar sem ajuda, a maioria precisa de assistncia para parar. Aspectos importantes no tratamento do tabagismo: 1. Pergunte: todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser questionados quanto ao hbito de fumar e todos devem receber algum tipo de interveno, conforme o grco a seguir.
sim
O paciente fuma?
no
sim
Ele quer parar?
J fumou?
no
sim
no
Tratamento para dependncia
Motivao para parar
Preveno de recada
Encorajar a abstinncia
2. Aconselhe: aconselhe a parar de forma clara ( importante voc parar, e ns podemos lhe ajudar), forte ( importante que voc saiba que parar de fumar uma das coisas mais importantes que voc pode fazer para proteger sua sade agora e no futuro) e personalizada (a sua asma pode melhorar bastante se voc parar de fumar, continuar a fumar ir dicultar muito o tratamento da sua presso). 3. Avalie a motivao: pergunte se o paciente quer fazer uma tentativa de parar de fumar. Se sim, siga com o tratamento. Se o paciente disser que no, tente motiv-lo, questione sobre o que faz com que ele continue fumando. Motivos comuns so: vrias tentativas frustradas, medo de engordar, medo de no conseguir car sem o cigarro. Independentemente dos motivos apresentados, ajude o paciente a pensar sobre alternativas, como fazer exerccio fsico e melhorar a alimentao para evitar aumentar de peso. Questione sobre possveis benefcios de parar de fumar. 4. Auxilie na tentativa de parar: a avaliao do uso de medicaes e algumas orientaes ao paciente so importantes nesse momento. H vrios tratamentos farmacolgicos efetivos para
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tratar a dependncia de nicotina, e preciso avaliar se h alguma contraindicao para esse tipo de tratamento. No havendo contraindicaes, alm da eccia das alternativas propostas, deve ser levado em conta o aspecto nanceiro, j que alguns tratamentos so caros. Orientaes ao paciente: a. Marcar uma data para parar de fumar: recomenda-se que seja pelo menos em duas semanas, para dar tempo de a medicao agir, para que o paciente possa se preparar e efetuar as medidas comportamentais. b. Comunicar aos amigos, familiares e colegas da deciso de parar de fumar e pedir ajuda e compreenso (principalmente dos que fumam). c. Antecipar diculdades que ocorrero com a tentativa de parar, particularmente nas primeiras semanas. Tente identicar situaes de risco (eventos, estresse e humor deprimido, uso de lcool, ssura, ter contato com fumantes). Ajude a desenvolver estratgias de enfrentamento (aprender a antecipar e evitar situaes de risco, estratgias para reduzir estresse e humor deprimido, como lidar com a ssura) e fornea informaes sobre sintomas de abstinncia, importncia da abstinncia total (uma tragada aumenta a chance de uma recada). d. Remover produtos de nicotina do ambiente. Evitar fumar em lugares onde ca muito tempo (trabalho, casa, carro). e. Incentive a participao do paciente em grupos para tabagismo. f. Na gestao, orientar parar sem o uso de medicaes.
Tratamento medicamentoso:
Terapias de reposio de nicotina (NTRs), como a goma de mascar de nicotina e o adesivo transdrmico de nicotina, so usadas (juntamente com suporte comportamental) para aliviar os sintomas de abstinncia eles geralmente proporcionam aos usurios dosagens dos nveis de nicotina mais baixas que o tabaco, tm baixo risco de potencial de abuso e no contm os carcingenos e gases associados com o cigarro. O adesivo proporciona uma fonte contnua de nicotina por 16-24 horas, enquanto, com a goma de nicotina, o pico do nvel de nicotina no sangue alcanado em 20 minutos aps o uso. A dose deve ser ajustada dependendo do nvel de dependncia de nicotina do paciente. importante salientar que o uso da reposio de nicotina deve ser iniciado na data em que o paciente parar de fumar e no antes, como no caso das medicaes. Bupropiona antidepressivo aprovado para ajudar as pessoas a pararem de fumar. O uso da bupropiona pode dobrar a chance de parar de fumar, oferecendo uma eccia comparvel com a terapia de reposio da nicotina. A bupropiona pode ser usada tanto sozinha quanto em combinao com a terapia de reposio da nicotina, sendo que a combinao apresenta um efeito melhor. contraindicada para pacientes com histria de convulses ou transtornos alimentares. No aprovada para uso na gestao nem na amamentao.
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Goma de Nicotina Recomenda-se utilizar uma goma de 2mg ou de 4mg por hora, para dependentes mais graves, embora possa ser utilizada tambm nos intervalos, caso apaream sintomas de abstinncia. O paciente deve ser orientado a mastig-la devagar at que sinta o sabor e deixar no canto da boca para que a nicotina seja absorvida. Repetir o processo por 30 minutos ou at que o sabor desaparea. recomendado evitar o uso de caf, suco e refrigerante imediatamente antes e depois de utilizar a goma, pois eles diminuem sua absoro.
Adesivo de Nicotina Esto disponveis em formulaes de 7, 14 e 21 mg, que devem ser prescritos de acordo com a gravidade da dependncia, considerando que cada 1 mg equivale a cerca de 1 cigarro. Devem ser aplicados pela manh, uma vez ao dia, em regies musculares sem pelos, variando o local de aplicao, que pode ser repetido a cada 3 ou 4 dias. A reduo da dosagem deve ocorrer lentamente, podendo durar at um ano.
Contraindicaes: arritmia grave, angina instvel e infarto do miocrdio recente (menos de 2 semanas).
Vareniclina atua no local do crebro afetado pela nicotina e pode ajudar as pessoas a pararem de fumar aliviando os sintomas de abstinncia e bloqueando os efeitos da nicotina, se as pessoas retomam o hbito de fumar. A vareniclina tem sido testada em vrias pesquisas, e os resultados indicam um signicativo efeito nas taxas de cessao do tabagismo. A vareniclina tambm tem se mostrado ecaz na preveno de recada, no entanto, no deve ser usada em associao com terapia de reposio da nicotina. uma medicao cara, e os custos devem ser discutidos com o paciente antes da prescrio. Outras medicaes tm aumentado signicativamente as mdias de cessao de tabagismo em alguns estudos. Entretanto, at este momento, somente nortriptilina e clonidina podem ser consideradas como uma segunda linha de tratamento medicamentoso em pacientes que no responderam primeira linha de tratamento medicamentoso (terapia de reposio de nicotina, bupropiona e vareniclina). A combinao de farmacoterapia e psicoterapia se mostrou ecaz em mais de 70% dos casos. 5. Marque um retorno: encare o tabagismo como uma doena crnica, que necessita ser reavaliada constantemente. O retorno deve ser frequente no incio do tratamento, principalmente prximo data agendada para parar de fumar. Em todos os contatos futuros com o paciente, deve ser retomado o assunto e avaliadas as diculdades de se manter abstinente. Se houver recada, proponha nova tentativa.
Bupropiona Deve ser prescrito cerca de 1 a 2 semanas antes de o paciente parar completamente com o uso do cigarro. A dose pode ser iniciada com 150 mg, uma vez ao dia pela manh, e passar para duas vezes ao dia, aps 3 dias. Uso por 7 a 14 semanas, mas pode ser usada por mais tempo.
O uso das medicaes requer avaliao e prescrio mdica.
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Vareniclina A dose inicial de 0,5mg via oral, uma vez ao dia, por 3 dias, aps 0,5mg via oral, duas vezes ao dia, por 4 dias, e passar para 1mg via oral, duas vezes ao dia, a partir do 8 dia de tratamento. Preconiza-se iniciar uma semana antes da data prevista para cessar o uso de tabaco. Pacientes que no tolerarem os efeitos adversos podem necessitar de reduo temporria da dose. Se o paciente parar de fumar durante 12 semanas de tratamento, pode continuar por outras 12 semanas, para ajudar no processo de manuteno da abstinncia. Se no parou em 12 semanas de tratamento, ento suspenda a medicao e reavalie fatores que podem estar contribuindo para a manuteno do hbito.
Terapia Cognitiva e Comportamental (TCC)

A psicoterapia de abordagem cognitivo-comportamental tem se mostrado uma das intervenes de maior eccia no tratamento do tabagismo. Quando o nvel de dependncia de nicotina do fumante classicado como moderado ou grave, a TCC comumente usada em associao ao tratamento medicamentoso. Porm, quando o nvel de dependncia leve (e, em alguns casos, moderado), muitos fumantes conseguem abstinncia sem uso de qualquer medicao, apenas com a psicoterapia. O foco do tratamento principalmente na dependncia psicolgica e comportamental. Algumas tcnicas da TCC aplicadas no tratamento do tabagismo so: 1. Balana Decisria usada para trabalhar a motivao do fumante para fazer uma tentativa de parar e tambm para trabalhar ambivalncia (todo o fumante gosta de fumar, mas sabe que precisa parar em funo da sade). 2. Psicoeducao: explicar sobre o processo de dependncia e abstinncia e as mudanas de estilo de vida necessrias. 3. Psicoeducao sobre os Mtodos de Parada Parada Abrupta ou por Reduo Gradual.
VANTAGENS DE FUMAR Sinto-me mais calmo Consigo me concentrar melhor DESVANTAGENS DE PARAR DE FUMAR Posso aumentar de peso No vou saber o que fazer se estiver nervoso
DESVANTAGENS DE FUMAR Tenho mais risco de doenas Preciso parar atividades para fumar VANTAGENS DE PARAR DE FUMAR Minha sade ir melhorar Vou dar bom exemplo para meus filhos
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Parada abrupta: signica parar de fumar de uma hora para outra, cessando totalmente o uso de cigarro, ou seja, um dia fuma o usual e no dia seguinte j no fuma mais nada. Parada por reduo de quantidade: a pessoa conta os cigarros e fuma um nmero menor, predeterminado, a cada dia. Por exemplo, reduzir o nmero de cinco cigarros/dia, at que chegue o dia D e pare. Parada por adiamento: a pessoa adia a hora na qual comea a fumar por um nmero de horas predeterminado a cada dia. Por exemplo, adiar por 2 horas (1 dia comea s 9h, no 2 dia s 11h) at que em uma semana consiga cessar totalmente. 4. Exerccios de Relaxamento muitos fumantes referem que fumam para relaxar ou aliviar o estresse e, quando decidem parar, sentem-se muito inquietos e ansiosos. Exerccios de relaxamento, como respirao profunda, relaxamento muscular ou relaxamento de fantasia guiada, podem auxiliar se praticados diariamente, principalmente nas primeiras duas semanas. 5. Preveno de Recada e Tcnica da Agenda explicar ao fumante a diferena entre lapso e recada. Na preveno de recada, pode-se trabalhar com a tcnica da agenda, na qual se colocam todos os horrios do dia em uma coluna vertical, ao lado as atividades rotineiras e situaes de risco, e ao lado alternativas para lidar com a ssura. Exemplo: HORA 8h 13h 18h ATIVIDADE Aps caf da manh Aps almoo Dirigindo ALTERNATIVA Tomar banho; escutar msica; caminhar Fazer higiene bucal vagarosamente Segurar uma caneta entre os dedos, ligar o rdio e cantar
6. Tcnica da Distrao consiste em provocar uma mudana no foco da ateno para outras situaes que podem ser agradveis e disponveis no prprio ambiente. Exemplos: prestar ateno e descrever em detalhes o ambiente; contar coisas (nmero de carros vermelhos que passam na rua); sair de um evento que proporciona incmodo; fazer tarefas domsticas; ler algo em voz alta; cantarolar alguma msica; iniciar alguma atividade ldica (jogos); mentalizar imagens agradveis; planejar atividades; pensar em um lme que assistiu; elaborar um cardpio. 7. Tcnica do Carto de Enfrentamento consiste em solicitar ao fumante que faa um carto personalizado de tamanho confortvel para que possa carreg-lo consigo (na bolsa ou na carteira). Esse carto deve conter imagens (de preferncia, fotos pessoais) ou frases de forte impacto para que ele se mantenha sem fumar.
De modo geral, o tratamento envolve estratgias que auxiliem o fumante a adotar um novo estilo de vida, ciente de que no uma tarefa fcil, porm bastante possvel!
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Tabaco CAPTULO 10
Referncias:
1. Dani JA, Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Neurobiology of Addiction Nature Neuroscience. 2005:1465-70. 2. Le Foll B, George T. Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice. CMAJ. 2007 Nov;177(11):1373-80. 3. Marques A, Ribeiro M. Abuso e Dependncia da Nicotina. In: Laranjeira R, Alves H, Arajo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes - Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002. 4. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.[19/04/2010]. 5. PECHANSKY F, VON DIEMEN L. Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas ; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 5. p. 2-7 6. Rennard SIM, Rigotti NAM, Daughton DMM. Management of smoking cessation. http: www.uptodate.com; 2009 [02/12/2009]. 7. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados nicotina. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 478- 83. 8. NIDA. National Institute of Drug Abuse - www.drugabuse.gov.[16/02/2010]. 9. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein [Fevereiro/2010]. 10. http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=passivo&link=tabagismo.htm acesso em 06/12/2010 11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63952/ Treating tobacco use and dependence. Acesso em 07/09/2011. 12. Abreu, C.N, Guilhardi, H.J. (org) (2004). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: prticas clnicas. So Paulo: Roca.
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CAPTULO 11
Anfetaminas
Autores
Anne Orgler Sordi, Fernanda Kreische, Fernanda Lopes Machado e Lisia von Diemen
Introduo
Anfetaminas so substncias estimuladoras do Sistema Nervoso Central (SNC), capazes de provocar sintomas de euforia, aumento da viglia, efeitos anorexgenos e aumento da atividade autonmica dos indivduos. As anfetaminas foram inicialmente sintetizadas na Alemanha, em 1887. No incio, era utilizada para tratamento de asma e como um descongestionante nasal. Em 1930, percebeu-se que ela tinha um efeito contrrio ao esperado, de relaxamento em meninos hiperativos. A partir disso, iniciou-se seu uso no tratamento do Transtorno de Dcit de Ateno e Hiperatividade (TDAH). Porm, mesmo com a regulamentao das prescries desta substncia, ela logo passou a ser uma droga de abuso em
http://viveravidapremen.blogspot.com/2010/07/drogasestimulantes-da-atividade-mental.html
diversos pases. Atualmente, seu uso teraputico voltado para o tratamento de casos de TDAH, obesidade, narcolepsia (condio neurolgica caracterizada por episdios irresistveis de sono) como um auxiliar no tratamento de depresses refratrias. O nmero de abusadores de anfetamina no mundo todo chega a um total de 34 milhes de pessoas, extrapolando o nmero de abusadores de cocana e herona. O nmero de prescries mdicas da droga teve um aumento substancial na dcada de 1990 nos Estados Unidos. Alm disso, elas comearam a ser
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MDULO 2
Muitos dos usurios so mulheres que usam a anfetamina com o intuito de perder peso, visto que ela tem um efeito anorexgeno, porm acabam se tornando dependentes da substncia. Motoristas de caminhes tambm so usurios comuns de anfetaminas, mas com objetivo de se manterem acordados por grandes perodos de tempo.
fabricadas tambm em laboratrios clandestinos, dicultando ainda mais o controle sobre o uso do estimulante. As anfetaminas mais conhecidas comercializadas com intuito mdico so o fenproporex, mazindol, anfepramona e dietilpropiona. A metanfetamina tem uma estrutura semelhante anfetamina e possui um alto potencial adictivo. conhecida por diversos nomes como speed, crystal, ice, entre outros. Ela difere da anfetamina pela sua maior capacidade de atravessar a barreira hematoceflica e chegar em maiores concentraes no SNC. A droga tem a forma de um p cristalizado branco que pode ser facilmente dissolvido em lcool ou gua. Os abusadores tendem a utilizar a droga da forma de binges (episdios de grande quantidade de consumo), especialmente pelo seu longo tempo de meia-vida de 10 horas. Ela utilizada pela via oral, nasal ou intravenosa. Outra substncia pertencente ao grupo das anfetaminas o metilfenidato. O metilfenidato uma medicao largamente utilizada e aprovada para o tratamento de TDAH em adultos e crianas. Entretanto, vem sendo utilizada por jovens com o objetivo de melhorar a performance nos estudos, ou como estimulante em festas. considerada uma substncia com potencial de abuso. Apesar de seu consagrado uso no tratamento de TDAH, ainda existem muitas discusses acerca das demais indicaes de sua prescrio. O ecstasy ser discutido no captulo 7 devido s suas particularidades.
Mecanismos de ao
A maneira como a droga administrada bastante varivel, mas comumente consumida via oral atravs de comprimidos. As particularidades do frmaco dependem bastante do tipo de anfetamina que consumido e das propriedades industriais da medicao. Nos comprimidos de ao rpida, os efeitos comeam a aparecer em cerca de 40 a 60 minutos aps a ingesto da droga, com um pico de ao em 2 a 3 horas e uma durao total de 4 a 6 horas. Os comprimidos de liberao lenta tm um pico de efeito em 4 a 7 horas e podem chegar a uma durao de cerca de 12 horas.

As anfetaminas so estimulantes do SNC e causam agudamente sintomas de prazer e euforia. Alm disso, podem causar inquietao, ansiedade, reduo do apetite, acelerao da fala e do pensamento, irritabilidade, dilatao da pupila, taquicardia, elevao da presso arterial, cefaleia, tremores, calafrios e labilidade emocional. H um risco de ocorrer eventos cardiovasculares como infarto e arritmias, especial-
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Anfetaminas CAPTULO 11
Sintomas causados pelo uso da anfetamina Reduo do sono e do apetite Acelerao do curso do pensamento Acelerao da fala Diminuio da fadiga Euforia Irritabilidade Dilatao da pupila Taquicardia Elevao da presso arterial
mente em pessoas com histria prvia de problemas cardacos. O uso endovenoso, pouco comum no Brasil, pode causar intensos sintomas de prazer, sensao de poder e aumento da libido, mas traz o risco de embolias venosas, ebites e infeces. Em algumas pessoas, podem ocorrer aumento da agressividade e sintomas psicticos. Geralmente, os sintomas so limitados pelo tempo de ao da anfetamina, mas, em usurios crnicos, a droga acaba sendo utilizada como uma maneira de aliviar o desconforto dos sintomas de abstinncia. O desenvolvimento de quadros psicticos mais prolongados, inclusive esquizofrenia, pode ser desencadeado pelo uso da anfetamina, principalmente em pessoas predispostas para tal. Usurios crnicos de anfetamina, especialmente na forma de metanfetamina, podem apresentar diversas anormalidades na qumica, estrutura e funo cerebral. Os efeitos so bastante evidentes em relao a uma acelerada deteriorao da capacidade cognitiva, prejuzo da memria, da ateno e da execuo de tarefas. Como essas substncias so utilizadas de maneira crnica com a inteno de melhorar a performance de trabalho, perde-se bastante a crtica sobre a relao entre o uso de anfetaminas e a fadiga. A tentativa de abandonar o uso da medicao pode resultar em depresso e letargia. Alm disso, o uso prolongado da droga pode deixar a pessoa distante da realidade, descuidado da aparncia e dos seus compromissos, com sintomas de irritabilidade, impulsividade e paranoia. Os sintomas de abstinncia geralmente so exatamente contrrios aos efeitos da droga no organismo. Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico de anfetaminas pode ocasionar desnutrio, cardiopatias irreversveis, cegueira cortical transitria e edema agudo de pulmo.
Na overdose por anfetamina, alm dos sintomas relatados anteriormente, podem ocorrer hipertermia, hipertenso grave, convulses, colapso cardiovascular, edema pulmonar e traumas, trazendo importante risco vida do indivduo.
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MDULO 2
Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas Fissura intensa Pesadelos Reduo da energia Lentificao Humor depressivo Ansiedade Agitao
Tratamento
O tratamento para dependncia de anfetamina se assemelha aos modelos utilizados para tratamento de outras dependncias qumicas. Nos quadros de intoxicao aguda, ansiolticos benzodiazepnicos podem ser utilizados em doses usuais. Nos casos de uso crnico da substncia, as psicoterapias e tcnicas comportamentais tm demonstrado eccia em reduzir a chance de recadas. Em relao ao tratamento medicamentoso, grande parte dos estudos tem se mostrado inconclusivo.
Referncias:
1. Barr AM, Panenk JW; MacEwan W; Thornton AE, Lang DJ, Honer WG, LecomteT.The need for speed: an update on methamphetamine. Addiction. www.scienticcommons.org 2. Berman MS,Kuczenski R, McCracken JT, Edythe D. Potential Adverse Effects of Amphetamine Treatment on Brain and Behavior: A Review.Mol Psychiatry. 2009 February ; 14(2): 123142. 3. Gagliardi RJ, Rafn CN, F. Projeto Diretrizes: Abuso e Dependncia da Anfetamina. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.2002 4. Haile CN.,Kosten TR, KostenTA. Pharmacogenetic Treatments for Drug Addiction:Cocaine, Amphetamine and Methamphetamine. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, Volume 35, Issue 3 May 2009, pages 161 177. 5. Jayaram-Lindstrm N, Hammarberg A, Beck O, Franck J. Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry.2008 Nov; 165(11):1442-8. 6. Jos Carlos Fernandes Galdurz. Epidemiologia do uso de substncias psicoativas no Brasil: peculiaridades regionais e populaes especcas. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 1. p. 13-24 7. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein. 8. www.drugabuse.gov
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CAPTULO 12
Benzodiazepnicos
Autores
Fernanda Kreische, Anne Orgler Sordi, Igor Londero e Lisia von Diemen
Introduo
Os benzodiazepnicos so agentes sedativos e hipnticos de uso clnico desde a dcada de 1960. O primeiro benzodiazepnico, clordiazepxido, foi descoberto em 1954, seguido pelo diazepam que foi lanado em 1963 e por muitos outros nos anos subsequentes. Atualmente, muitos benzodiazepnicos, incluindo alprazolam, diazepam, lorazepam e clonazepam, esto entre os remdios psicotrpicos mais frequentemente prescritos no mundo, sendo responsveis por cerca de 50% de todas as prescries de psicotrpicos. Os benzodiazepnicos so comumente usados para o manejo da ansiedade e da insnia, e so utilizados geralmente pela via oral na forma de comprimidos, mas tambm h apresentaes lquidas (gotas) e injetveis. Eles tambm podem ser empregados para relaxamento muscular, sedao antes de procedimentos mdicos ou cirrgicos, tratamento de epilepsia e estados convulsivos, tratamento da abstinncia de lcool ou de sedativos. Apesar dos efeitos bencos do uso de benzodiazepnicos, eles tm potencial de abuso e deveriam ser usados somente quando prescritos. Se algum usa essas drogas por longo tempo, o corpo desenvolve tolerncia pela droga e doses maiores sero necessrias para alcanar o mesmo efeito inicial. O uso continuado pode causar dependncia fsica, mesmo nas doses prescritas, e surgir sintomas de abstinncia na interrupo ou reduo do uso. A proporo de indivduos que relataram ter consumido benzodiazepnicos pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas
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MDULO 2
psicotrpicas no Brasil foi de 2,15%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de 1,22%. Alm disso, a proporo de indivduos que consumiram alguma vez na vida benzodiazepnicos, por regies, pode ser vista na tabela a seguir. Tabela 1: Uso na vida de benzodiazepnico. Regio Brasil Centro-oeste Sul Sudeste Norte Nordeste Proporo 5,6% 3,6% 3,3% 6,6% 0,3% 6,0%
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, 2005
Os benzodiazepnicos no devem ser usados com outras medicaes ou substncias que causam depresso do SNC, incluindo medicaes para dor, alguns antigripais, medicaes anti-histamnicas e lcool. Usar depressores do SNC com essas outras substncias, particularmente o lcool, pode diminuir os batimentos cardacos e a frequncia respiratria e pode levar morte.
Efeitos a curto e longo prazos

Os benzodiazepnicos tm seus principais efeitos aumentando a atividade do sistema gabargico, principal neurotransmissor inibitrio do crebro. Os benzodiazepnicos possuem basicamente cinco propriedades farmacolgicas: sedativos, hipnticos, ansiolticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Apesar de geralmente bem tolerados, os benzodiazepnicos podem apresentar efeitos colaterais, principalmente nos primeiros dias a pessoa sente-se normalmente sonolenta e com incoordenao motora, mas, conforme o corpo se habitua com os efeitos da droga, essas sensaes desaparecem. Desse modo, os pacientes devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a acidentes, tais como conduzir automveis ou operar mquinas.
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Benzodiazepnicos CAPTULO 12
Efeitos Colaterais Possveis dos Benzodiazepnicos Sonolncia excessiva diurna (ressaca) Piora da coordenao motora fina Piora da memria (amnsia antergrada) Tontura, zumbidos Quedas e fraturas Reao paradoxal consiste de excitao, agressividade e desinibio, ocorre mais frequentemente em crianas, idosos e em deficientes mentais Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo (reversvel), quedas e riscos de acidentes de trnsito Risco de dependncia
Fonte: Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos Projeto Diretrizes.
O uso em altas doses pode causar brancos e at confuso mental (desorientao no tempo e no espao). Os benzodiazepnicos tm potencial de abuso, sendo que 50% dos pacientes que usam por mais de 12 meses apresentam sintomas de abstinncia aps cessar o uso. Por sua propriedade como calmante, muitas vezes seu uso espordico pode evoluir para o abuso em um curto espao de tempo, e, consequentemente, causar dependncia. Os sinais de tolerncia tendem a aparecer aps um perodo de tempo relativamente curto, dependendo do padro e da frequncia de uso. Os sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por benzodiazepnico so: Sinais Menores Fsicos Tremores Sudorese Palpitaes Letargia Nuseas Vmitos Anorexia Sintomas gripais Cefaleia Dores musculares Sinais Menores Psquicos Insnia Irritabilidade Dificuldade de concentrao Inquietao Agitao Pesadelos Disforia Prejuzo da memria Despersonalizao/desrealizao Sinais Maiores Convulses Alucinaes Delirium
Fonte: Emergncias associadas ao lcool e a drogas de abuso Emergncias Psiquitricas.
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MDULO 2
Os sintomas de abstinncia aos benzodiazepnicos so muito parecidos com os de abstinncia ao lcool, mas a intensidade e a durao dos sintomas so bem diferentes e iro variar tambm com o tipo e a dose da medicao usada, alm de fatores como idade, comorbidades clnicas, tempo de uso. O incio dos sintomas se d em torno de 12 a 24 horas e maior intensidade em 24 a 72 horas para os medicamentos de curta ao e ocorre em 24 a 48 horas para os de longa ao (como diazepam e clonazepam), com auge dos sintomas no quinto ao oitavo dia. A durao dos sintomas pode ser de algumas semanas at meses nos casos de abstinncia protrada. A abstinncia protrada so sintomas relativamente leves de abstinncia, como ansiedade leve a moderada, instabilidade do humor e distrbios do sono que podem permanecer por vrios meses. O uso contnuo por muitos anos causa prejuzos memria e cognio. Quando injetada, de forma no prescrita e sem indicao mdica, pode levar a complicaes agudas perigosas manuteno da vida, como parada respiratria e cardaca.
Tratamento
Anos de pesquisa tm demonstrado que a dependncia de qualquer droga (ilcita ou prescrita) considerada uma doena que, como qualquer outra doena crnica, pode ser tratada efetivamente. No existe um nico tipo de tratamento apropriado para todos os indivduos dependentes de drogas prescritas. O tratamento deve levar em conta o tipo de droga usada e as necessidades individuais do paciente. No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado no ocorre na maioria dos usurios de benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas dosagens. importante salientar que mesmo doses teraputicas podem levar dependncia.
Equivalncia aproximada das doses teraputicas de benzodiazepnicos Nome genrico Alprazolam Clordiazepxido Clonazepam Diazepam Flurazepam Lorazepam Alguns nomes comerciais Frontal, Tranquinal Limbitrol, Psicosedin Rivotril, Clonotril Valium, Valix Dalmadorm Lorax, Mesmerin Dose (mg) 1 25 2 10 30 2
O uso das medicaes requer avaliao e prescrio mdica. Fonte: Emergncias associadas ao lcool e a drogas de abuso Emergncias Psiquitricas.
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Benzodiazepnicos CAPTULO 12
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual da medicao, em regime de internao de curto prazo ou de forma ambulatorial, sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses teraputicas. Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros negociam com o paciente um prazo, que pode ser de 6 a 8 semanas. Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de reduo das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subsequentes de reduo. Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneciar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam ou clonazepam. O diazepam mostrou ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependncia, por ser rapidamente absorvido e por ter um metablito de longa durao o desmetildiazepam , o que o torna a droga ideal para o esquema de reduo gradual, pois apresenta uma reduo mais suave nos nveis sanguneos. O tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos envolve uma srie de medidas no farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a sndrome da abstinncia e manter-se sem a substncia. Tais medidas devem ser avaliadas e propostas de acordo com as maiores diculdades observadas pelo paciente, caso este que sem a substncia, como, por exemplo, instruir para que seja feita uma higiene do sono para aqueles casos em que a maior diculdade observada seja a insnia inicial. O programa psicoterpico deve estar baseado tanto no suporte e psicoeducao em relao abstinncia e seu manejo, como no tratamento dos sintomas de origem que levaram o uso inicial do medicamento, sendo muito comum a automedicao de sintomas de ansiedade de origem diversa.
Referncias:
1. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.[19/04/2010]. 2. Abuse, N. I. o. D. (2009). Principles of Drug Addiction Treatment. A Research-Based Guide, National Institute on Drug Abuse: 80. 3. Nastasy H, Ribeiro M, Marques ACPR. Abuso e dependncia de benzodiazepnicos.In: Laranjeira R, Alves H, Arajo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002.
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MDULO 3
Tratamento
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CAPTULO 13
Princpios gerais de tratamento2

Adaptao
Lisia von Diemen
A dependncia de substncias psicoativas uma doena crnica caracterizada por recadas. Tendo isso em vista, em geral um nico tratamento por curto prazo no suciente. Alm da abstinncia, o objetivo do tratamento deve ser que o indivduo retorne a um funcionamento produtivo no mbito familiar, de trabalho e na comunidade. Para a maioria dos pacientes, o tratamento um processo em longo prazo que envolve mltiplas intervenes e monitoramento regular. Existe uma variedade grande de tratamentos disponveis, e o tipo especco ou a combinao de tratamentos ir variar dependendo das necessidades individuais do paciente, do tipo de droga e da gravidade da dependncia. Alm disso, esse grupo de pacientes apresenta outros problemas, como de sade, mental, ocupacional, familiar, social e legal que devem ser abordados de forma concomitante. Os melhores programas para dependncia de substncias psicotrpicas oferecem uma combinao de terapias e de outros servios para se adequar s necessidades individuais dos pacientes. Fatores relacionados idade, ao gnero, orientao sexual, gravidez, a comorbidades clnicas (por exemplo, HIV) ou psiquitricas, histria de abuso fsico ou sexual, entre outros, podem requerer abordagens especcas. Um aspecto importante que a recada no tratamento da dependncia de substncias psicotrpicas no somente possvel como provvel, com taxas de recadas comparveis a vrias outras doenas crnicas com componentes biolgicos e comportamentais, como hipertenso e diabetes. Mesmo assim, quando
Texto adaptado de: National Institute on Drug Abuse. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research Based Guide (Second Edition), 2009. Disponvel em: http://www.drugabuse.gov/PODAT/PODATIndex.html. Acessado em 10/08/2011 111
MDULO 3
Tratamento
ocorre uma recada, muitos encaram como um fracasso no tratamento. O tratamento requer uma contnua avaliao e modicaes quando apropriado, como no tratamento de outras doenas crnicas. Um lapso ou uma recada no signica fracasso, mas, sim, que algo precisa ser ajustado no tratamento. A grande maioria dos indivduos com dependncia qumica acredita, ou acreditou em algum momento, que podem parar o uso de substncias por eles mesmos, sem tratamento. Apesar de alguns efetivamente conseguirem, a maior parte resulta em tentativas frustradas. Os princpios a seguir so adaptados de um material produzido pelo National Institute of Drug Abuse (NIDA), o qual utilizou como base resultados das ltimas dcadas de pesquisa no tratamento de problemas com substncias psicoativas. 1. Dependncia uma doena tratvel que afeta tanto a funo cerebral quanto o comportamento do indivduo. As substncias de abuso alteram o funcionamento e a estrutura do crebro, resultando em alteraes que persistem por longo tempo aps o uso cessar. Esse fato pode nos ajudar a entender por que acontecem recadas mesmo aps muito tempo de abstinncia. 2. Nenhum tratamento apropriado para todos. O ambiente de tratamento, o tipo de interveno e os tipos de servios necessrios devem ser individualizados de acordo com os problemas apresentados por cada paciente. Isso aumentar a chance de recuperao e retorno a um bom funcionamento familiar, no trabalho e na sociedade. 3. O tratamento deve ser prontamente acessvel. Tendo em vista que a dvida sobre se tratar ou no comum, ter o tratamento disponvel no momento em que o usurio decide procurar ajuda muito importante. Se no tiver acesso ao tratamento naquele momento, possvel que desista e s volte a procurar muito tempo depois. Como qualquer doena crnica, quanto antes for tratada, maior a chance de sucesso. 4. Os tratamentos efetivos atendem s mltiplas necessidades do indivduo, no somente o uso de substncias. Para ser efetivo, o tratamento precisa enfocar tambm os problemas mdicos, psicolgicos, sociais, vocacionais e legais do paciente. Os tratamentos devem ser apropriados idade, ao gnero e cultura do indivduo. 5. Permanecer em tratamento por um perodo adequado fundamental. O tempo apropriado ir depender da gravidade dos problemas apresentados pelo usurio. A maioria das pesquisas indica que so necessrios ao menos 3 meses em tratamento para que se consiga reduzir ou parar o uso de drogas e que quanto mais tempo em tratamento, maior a chance de sucesso. Como qualquer doena crnica, ocorrem recadas e o tratamento precisa ser ajustado. Como os indivduos tendem a abandonar precocemente os tratamentos, os programas devem incluir estratgias para engajar e manter os pacientes em tratamento. 6. Terapias individuais e em grupos so os tipos de tratamento mais comumente usados para tratar problemas com substncias. As terapias comportamentais variam e podem incluir motivao do paciente, incentivos para a abstinncia, habilidades para resistir s drogas, estimular atividades pra-
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Princpios gerais de tratamento CAPTULO 13
zerosas no associadas ao uso de substncias, melhorar as relaes interpessoais, entre outras. Alm disso, a participao em grupos de autoajuda durante e aps o tratamento pode ajudar a manter a abstinncia. 7. Medicaes so um elemento importante do tratamento para muitos pacientes, especialmente quando combinado a outros tratamentos. Para algumas substncias como lcool, nicotina e opioides, h medicaes que comprovadamente auxiliam no tratamento da dependncia. 8. O plano de tratamento e servios individual deve ser revisto continuamente e modicado se necessrio, de acordo com as mudanas de necessidades dos pacientes. Um paciente requer uma variedade de combinaes de servios e componentes de tratamentos durante o curso do tratamento e recuperao. Alm da terapia individual ou em grupo, o paciente pode necessitar de medicaes, servios mdicos, terapia de famlia, reabilitao vocacional, servios sociais, auxlio legal, entre outros. As necessidades vo mudando ao longo do tempo e precisam ser reavaliadas continuamente. 9. Muitos indivduos com problemas com substncias tm tambm outro transtorno mental. Todos os pacientes com problemas com substncias devem ser avaliados para a presena de outro transtorno mental pela alta frequncia com que isso ocorre. Quando detectado, as duas patologias devem ser tratadas, incluindo o uso de medicaes. 10. A desintoxicao somente o primeiro estgio do tratamento e por si s tem pouco impacto a longo prazo. A desintoxicao sozinha raramente suciente para ajudar a atingir a abstinncia a longo prazo. Portanto, os pacientes devem ser encorajados a continuar o tratamento aps a desintoxicao. 11. Tratamento no necessita ser voluntrio para ser efetivo. O tratamento involuntrio atravs da justia, da famlia ou do trabalho pode fazer com que o paciente entre no tratamento, aumente a adeso e levar ao sucesso o tratamento. 12. O uso de substncias deve ser monitorado durante o tratamento. Saber que o uso de drogas est sendo monitorado pode ajudar o paciente a se manter abstinente. Alm disso, permite a deteco e interveno precoce do problema, caso o paciente tenha um lapso ou recada. 13. Os programas de tratamentos devem avaliar a presena de HIV, AIDS, hepatites B e C, tuberculose e outras doenas infecciosas, alm de intervenes para reduzir comportamentos de risco. Todos os pacientes devem ser avaliados para essas patologias infecciosas, orientados sobre como diminuir comportamentos de risco e encaminhados para tratamento adequado quando estiverem infectados.
Referncias
1. National Institute on Drug Abuse. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research Based Guide (Second Edition), 2009. Available in: http://www.drugabuse.gov/PODAT/PODATIndex.html. Acessado em 10/08/2011
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CAPTULO 14
Abordagem, avaliao, comorbidades e encaminhamento para tratamento

Autores
Anne Orgler Sordi e Fernanda Kreische
Avaliao
Na ateno primria sade, o prossional se depara com um nmero muito grande de pacientes que vm procurar o atendimento pelos mais variados motivos. Em virtude da grande demanda de consultas que geralmente devem ser realizadas em um curto espao de tempo, a tendncia dar mais ateno para a queixa principal do paciente, deixando muitas vezes de diagnosticar outras comorbidades que podem ser importantes para a sua sade. Mas como se investiga o abuso de drogas ou a dependncia qumica?
Anamnese:
Para realizarmos uma boa anamnese, importante sabermos o que estamos tentando investigar. fundamental sabermos tambm que esses critrios diagnsticos so arbitrrios e que o fato de o paciente no fechar todos os critrios para um transtorno psiquitrico no signica que o uso da substncia no esteja trazendo prejuzo para sua sade.
A primeira informao importante de se saber que no existe um padro-ouro para o diagnstico de abuso de substncias. A avaliao depende, principalmente, de uma anamnese delicada, eventualmente de exames laboratoriais e de caractersticas no exame fsico que podem sugerir uma patologia deste tipo.
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MDULO 3
Tratamento
Muitos pacientes sentem vergonha da maneira como consomem substncias qumicas, ou, frequentemente, no percebem que fazem este uso de maneira prejudicial para a sade. Portanto, a entrevista deve ter um carter investigativo, em vez de esperar que essas informaes partam do paciente de maneira espontnea. recomendado que todos os pacientes sejam avaliados para abuso de substncias qumicas na primeira avaliao a partir dos 10 anos de idade, o que no signica que no possamos avaliar pacientes ainda mais jovens, visto que na nossa sociedade no surpreendente encontrarmos crianas mais novas consumindo drogas. A partir desta idade, recomendvel que eles sejam reavaliados anualmente em relao ao consumo de substncias psicoativas. Uma tcnica interessante nunca comear a entrevista por este assunto, procurando primeiro conhecer o paciente, perguntar sobre seu trabalho, relacionamento familiar, outras comorbidades clnicas ou psiquitricas, sobre sua alimentao, hbitos e ir aos poucos tentando entender se ele faz consumo de lcool, tabaco ou outro tipo de droga. No momento em que identicamos que ele faa consumo de alguma dessas substncias que podemos investigar melhor como esse consumo. A vinheta a seguir nos d um exemplo de como pode ser conduzido o dilogo nesta avaliao inicial:
Prossional: Conte-me um pouco sobre seus hbitos dirios. Paciente: Eu geralmente acordo pela manh, tomo caf da manh, vou para o trabalho, volto para casa e depois vou dormir. Prossional: E em que momento voc faz as refeies? Paciente: Tomo caf logo depois que acordo, almoo no bar na frente do local onde eu trabalho e o jantar varia conforme o dia. Prossional: E o que voc costuma beber no almoo e no jantar? Paciente: No almoo, bebo refrigerante, no jantar bebo normalmente cerveja. Prossional: Tem algum outro tipo de bebida alcolica que voc gosta? Paciente: Ah sim, adoro tomar um usque, mas como tambm, claro, acabo bebendo uma cachacinha.
Neste momento j obtemos a informao de que o paciente faz uso de bebidas alcolicas. Agora importante investigarmos como esse consumo. Profissional: Voc toma a cerveja no almoo tambm? Paciente: s vezes sim, mas no d pra tomar muito porque se meu chefe nota pode dar problema. Prossional: J aconteceu isso? Paciente: J. Uma vez, bebi 3 garrafas de cerveja no almoo e ele cou irritado porque eu estava meio desligado no trabalho. Prossional: E no jantar, como voc gosta de beber? Paciente: Em geral, bebo uma garrafa de cerveja na hora do jantar e depois mais uma at a hora de dormir. Prossional: E voc falou sobre a cachaa tambm. Paciente: , tomo um copinho quando chego em casa, pra relaxar.
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Abordagem, avaliao, comorbidades e encaminhamento para tratamento CAPTULO 14
A partir dessas informaes, j podemos perceber que o paciente tem um consumo abusivo de lcool. Assim, importante detalhar melhor como esse consumo. Tpicos importantes de serem abordados so: 1. Data de incio do uso 2. Doses e frequncia do consumo 3. Velocidade ou tempo de consumo para cada dose 4. Efeitos e suas duraes 5. Data do ltimo consumo 6. Sintomas de abstinncia 7. Apetite, sono e outros sintomas 8. Uso pela manh para aliviar sintomas de abstinncia 9. Perodos de abstinncia voluntrios (ressaca) 10. Tolerncia 11. Fissura ou compulso 12. Culpa pelo consumo 13. Dificuldade de controle aps a primeira dose 14. Dificuldade de recusar o uso 15. Locais e companhia para o consumo 16. Principais situaes que precipitam o consumo 17. Horrios de consumo 18. Consequncias: fsicas, patolgicas, sociais, familiares, legais 19. Comportamentos de risco: violncia, sexualidade, acidentes 20. Pensamento suicida 21. Mudana de valores/mentiras 22. Motivao para parar ou reduzir o consumo da substncia 23. Juzo crtico em relao ao consumo da substncia. Exceto em situaes de emergncia, perguntas do tipo sim/no devem ser evitadas. Se voc perguntar ao paciente se ele bebe todos os dias, a tendncia que ele responda no, e o assunto ca encerrado. Por outro lado, se voc perguntar quantas garrafas de cerveja ele bebe por dia, ele poder responder, por exemplo, no bebo uma garrafa, bebo meia. Perguntas mais abertas geralmente nos trazem mais informaes. Deixe as perguntas fechadas para o momento nal da avaliao, para obter as informaes que no puderam ser abordadas ao longo da consulta e aps o paciente j ter adquirido mais conana no prossional. O mesmo vale quando se tenta abordar os problemas relacionados ao consumo de outras drogas.
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MDULO 3
Tratamento
Abordar essas questes pode provocar um sentimento de culpa e desvalia no paciente. fundamental manter um tom compreensivo e emptico ao longo de toda a avaliao, e evitar que o paciente se sinta julgado pelo profissional.
Identicando-se um consumo patolgico da substncia, podemos caracterizar o tipo de consumo, se um abuso ou uma dependncia. Perguntas que ajudam neste diagnstico so:
Se voc bebesse essa quantidade de cerveja quando era mais novo, qual seria a consequncia? (tolerncia) Me conte como voc resolve o desconforto que ocorre quando voc sente vontade de beber? Em que momento que isso ocorre? (abstinncia)
Alm disso, devemos investigar qual a preocupao do paciente em relao ao consumo da substncia, se ele j pensou em reduzir ou parar o consumo, se ele percebe o prejuzo que este comportamento vem causando, se ele tem conhecimento dos problemas clnicos decorrentes deste hbito. Muitas vezes, no conseguimos obter todas as informaes desejadas em apenas uma consulta. De qualquer maneira, mesmo sem concluir a avaliao, importante darmos um retorno para o paciente sobre o que observamos e apontar questes mais relevantes em relao ao que ele nos contou. Ensinar o paciente sobre os problemas clnicos decorrentes deste consumo pode ter um impacto importante no desejo de iniciar um tratamento.
Exame Clnico
O exame clnico um complemento anamnese no que se refere ao diagnstico de dependncia qumica. Alguns sinais e sintomas que podem ser percebidos por prossionais no especializados na rea e que podem gerar suspeita deste diagnstico so: cheiro de cigarro ou hlito alcolico lentido ou acelerao da fala e do pensamento irritabilidade agitao psicomotora manchas nas unhas ou na ponta dos dedos evidncia de puno com agulha em veias dos membros superiores tremor de extremidades.
Comorbidades
Comorbidade pode ser denida como a ocorrncia de duas entidades diagnsticas em um mesmo indivduo. Sabe-se que o abuso de substncias psicoativa o transtorno coexistente mais frequente entre portadores de transtornos mentais, sendo fundamental diagnosticarmos corretamente as demais patologias
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envolvidas. Existe a hiptese de que o uso da substncia possa funcionar como uma espcie de automedicao para um transtorno j existente, por isso a necessidade to importante de se tratar adequadamente transtornos subjacentes. Os sintomas psiquitricos de uma doena concomitante com o abuso de substncias podem alterar a sintomatologia encontrada nesses pacientes, interferindo muitas vezes no diagnstico, no tratamento e no prognstico dos transtornos. Os transtornos mais comuns presentes em usurios de substncias qumicas so: transtornos de humor transtornos de ansiedade transtornos de conduta dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) A prevalncia de comorbidades nos pacientes com transtorno do uso de substncias psicoativas (TUS) varia bastante conforme a populao estudada. De qualquer maneira, os estudos mostram que a prevalncia de outros transtornos mentais em pacientes com TUS pode chegar a 50% dos casos. Alm disso, transtornos de personalidade tambm no so incomuns de serem encontrados nesta populao. Um estudo mostrou que o abuso de uma ou mais substncias foi relatado por 76% de pacientes com transtorno da personalidade borderline e por 95% dos pacientes com transtorno da personalidade antissocial, em adultos jovens internados em um servio psiquitrico de hospital geral. Os transtornos mais comumente encontrados nesta populao so os de humor e ansiedade, ambos com uma prevalncia que se aproxima a 30% desses indivduos. Diversos trabalhos demonstram que a comorbidade com depresso com TUS mais comum em mulheres do que em homens, sendo que destas 19% tiveram depresso em algum momento na vida. Nos homens, mais comum o abuso de substncias preceder a depresso, enquanto nas mulheres mais prevalente o oposto. Na populao de adolescentes, fundamental investigarmos o transtorno de dcit de ateno e hiperatividade (TDAH), bem como transtornos de conduta. Aproximadamente 33% dos adultos com TDAH apresentam antecedentes de abuso ou dependncia de lcool e 20% deles, histria de abuso ou dependncia de outras substncias. Estudos com pacientes esquizofrnicos mostram que quase 50% deles apresentam transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas. Em relao a mulheres com diagnstico de transtorno alimentar, essa prevalncia ca em torno de 26%. A associao entre bulimia e comportamentos bulmicos e quadros de dependncia mais forte do que em relao anorexia. A porcentagem de bulmicas que relataram abuso ou dependncia de lcool ca em torno de 23%, sendo bastante comum o abuso de anfetaminas nesta populao. Alguns autores sugerem que importante fazer o diagnstico diferencial entre abuso e dependncia de uma substncia qumica em pacientes com outras comorbidades, pois essa informao relevante para o tipo de tratamento ao qual o paciente deve ser encaminhado. Parece haver uma tendncia maior ao aban119
MDULO 3
Tratamento
dono do uso de lcool e outras drogas entre os pacientes que somente abusam delas do que naqueles que apresentam quadros de dependncia.
Transtorno do Uso de Substncias em comorbidade com:
1) Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH): Estudos mostram que indivduos com TDAH experimentam drogas mais cedo, usam-nas em maior quantidade, ficam dependentes mais rpido, com maior intensidade e curso mais longo de dependncia, demoram mais para buscar tratamento e apresentam mais problemas no tratamento. Tratamentos que so baseados em longos discursos, extensas terapias em grupo e ambientes demasiadamente estimulantes devem ser evitados, pois podem sobrecarregar o paciente com esta comorbidade. O tratamento medicamentoso com metilfenidato deve ser oferecido, pois a melhora do quadro de dficit de ateno e hiperatividade favorece a melhora dos sintomas da dependncia qumica. Transtornos de Ansiedade: Existe uma interao bidirecional entre a ansiedade e o abuso de substncias qumicas, pois a ansiedade predispe a esse consumo, assim como o consumo desencadeia sintomas ansiosos. Dessa forma, o diagnstico diferencial bastante complexo, sendo necessrio investigar a histria familiar de ansiedade, sintomas na infncia e sintomas prvios ao uso da substncia. Somente aps a desintoxicao possvel avaliar adequadamente o paciente. Esperam-se pelo menos 4 semanas aps a parada do uso da substncia para observar se persistem os sintomas ansiosos. Benzodiazepnicos para tratamento da ansiedade devem ser evitados nestes pacientes, devido ao seu potencial abusivo. H evidncia de eficcia no tratamento com inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), como buspirona, trazodona e antidepressivos tricclicos. Transtorno Afetivo Bipolar (TAB): Diversas hipteses foram levantadas para tentar explicar a alta frequncia de abuso de lcool e substncias entre pacientes bipolares. O abuso de lcool e substncias poderia ocorrer como um sintoma do TAB, ou como uma tentativa de automedicao. Alm disso, poderia desencadear os sintomas de humor em um indivduo predisposto doena. Em relao ao uso das substncias, o consumo de cocana pode aumentar durante as fases de mania ou hipomania, algumas vezes com o intuito de prolongar os estados de euforia. Nos episdios depressivos, o consumo alcolico pode aumentar em cerca de 15% dos casos, como uma tentativa de atenuar esses sintomas. Tambm pode ser usado nos episdios manacos como uma maneira de provocar a diminuio da acelerao. O risco de suicdio em bipolares com abuso de substncias cerca de duas vezes maior do que naqueles sem essa comorbidade, sendo maior naqueles que apresentavam sintomas depressivos. O diagnstico complexo, visto que a maioria das substncias qumicas pode provocar oscilaes do humor. Portanto, importante observar se as alteraes de humor permanecem nos perodos de abstinncia, para que seja feito o diagnstico da comorbidade. Em relao ao tratamento, preconiza-se o uso de estabilizadores do humor do tipo anticonvulsivantes, como cido-valproico e carbamazepina. Isso pela sua melhor eficcia nos quadros mistos e pelos riscos atribudos ao ltio, que tem uma margem de segurana menor, tornando seu uso menos seguro nesta populao. Depresso: O abuso de substncias e os transtornos depressivos causam problemas principalmente nas emoes e nos mecanismos de controle da vontade, motivao e livre arbtrio. Devido s alteraes de humor que so decorrentes do uso da substncia, devemos aguardar quatro semanas aps o incio do tratamento para esclarecer a presena, ou no, da sndrome depressiva como transtorno afetivo no induzido pela droga. Para tratamento farmacolgico, pode-se aliar medicamentos que atuam bioquimicamente sobre a motivao, com tcnicas psicoterpicas que tambm so efetivas para melhorar essa funo, como terapias cognitivo-comportamentais, entrevistas motivacionais, tcnicas de preveno de recadas e terapias interpessoais. Estudos mostram que o uso de imipramina e ISRS, como a fluoxetina, melhora os sintomas do humor e diminui o consumo de lcool, reduz as taxas de recadas e aumenta o tempo at o 1 episdio de beber pesado. Nas depresses ansiosas, deve-se evitar o uso de benzodiazepnicos, devido ao potencial aditivo dessa droga. A bupropiona poderia ter um efeito positivo em depresses com sintomas de apatia importantes.
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Esquizofrenia: Vrios estudos apontam evidncias que indivduos com doenas mentais graves utilizam-se de lcool ou drogas para aliviar os sintomas negativos, problemas de humor, ansiedade e insnia. O tempo necessrio de abstinncia de lcool ou drogas para se firmar o diagnstico de esquizofrenia ou qualquer outro transtorno psictico primrio ainda no consenso na literatura mdica e varia de semanas a meses. Muitos desses pacientes podem acabar desenvolvendo abuso de anticolinrgicos, como o biperideno, que so prescritos com frequncia para tratar os sintomas extrapiramidais. Medicaes como o dissulfiram, o naltrexone e o acamprosato podem ser includas no tratamento. Deve-se ficar atento para o risco de convulses em pacientes que abusam de lcool, visto que grande parte dos antipsicticos pode reduzir o limiar convulsivante. Transtornos Alimentares: O abuso de substncias qumicas nas mulheres com transtornos alimentares oito vezes maior do que na populao feminina em geral. As duas patologias podem ser comorbidades e, muitas vezes, so associadas tambm a outros transtornos de humor. Deve-se ficar atento para as alteraes de apetite que so decorrentes do uso da substncia, como aumento de fome pela maconha ou reduo pela cocana. Muitas substncias, como anfetamina, so usadas em funo de um transtorno alimentar primrio para provocar reduo de peso. O tratamento farmacolgico geralmente envolve altas doses de ISRS, mas a maioria dos estudos mostrou apenas melhoras em curto prazo. Em relao aos antipsicticos, embora alguns tenham sido utilizados, nenhum dos frmacos tradicionais mostrou-se eficaz.
Encaminhamento
Todo paciente identicado com um possvel transtorno relacionado ao uso de substncias qumicas, ou com potencial prejuzo devido a esse consumo, deve ser encaminhado para tratamento e acompanhamento. Com frequncia, eles no procuram o servio indicado em uma primeira orientao. A busca por um atendimento especializado no tratamento do transtorno de abuso de substncias faz parte de um processo no qual, em um primeiro momento, pode-se encontrar muita resistncia por parte do paciente. Dessa forma, fundamental o prossional que o atendeu fornecer um retorno breve para avaliar se o paciente buscou o atendimento e, caso contrrio, continuar orientando quanto necessidade do tratamento. O tratamento do dependente qumico geralmente bastante complexo, exigindo ateno de uma equipe multidisciplinar que possa oferecer assistncia clnica, psiquitrica, psicolgica, psicossocial e de atendimento familiar. Existem diversos meios para se tratar este tipo de situao, sendo a escolha denida pelo recurso disponvel e pela indicao clnica. No sistema de ateno primria sade, contamos com o atendimento em postos de sade que podem ajudar de maneira muito importante na psicoeducao dos pacientes e familiares, na assistncia psicossocial, e na abordagem clnica. Alguns postos disponibilizam ainda servio psicolgico e psiquitrico para o qual o paciente pode ser encaminhado. Alguns casos podem ser encaminhados ao especialista j no incio do acompanhamento: pacientes com suspeita de comorbidade psiquitrica, aqueles que no melhoraram com os recursos disponveis e os que j tiveram mltiplas tentativas de abstinncia sem sucesso. Pacientes que se apresentam com sintomas importantes de intoxicao aguda devem ser encaminhados para um servio de emergncia, bem como aqueles que apresentam risco de suicdio, risco de vida ou de agresso. Um dos recursos que o Sistema nico de Sade (SUS) oferece so os CAPS (Centro de Ateno Psicossocial). Para manuteno do trata-
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Tratamento
mento, alm dos CAPS, possvel contar com grupos de autoajuda, como alcolicos annimos (AA) ou narcticos annimos (NA), alm de grupos de autoajuda para familiares. Como descrito no Captulo 22, os recursos disponibilizados pelo SUAS (Sistema nico de Assistncia Social) so de extrema importncia para os usurios de substncias em situao de vulnerabilidade social. Alguns servios de alta complexidade, como hospitais pblicos, disponibilizam ambulatrios especializados para o atendimento de usurios de substncias psicoativas. Algumas regies contam com os Consultrios de Rua, os quais so abordagens feitas com usurios
de lcool e outras drogas no prprio local onde existe este consumo. O objetivo a promoo da sade e de cuidados clnicos primrios, preservando o contexto sociocultural desta populao. Alm disso, alguns locais disponibilizam Centros de Convivncia em Sade Mental, principalmente em localidades que j contam com uma forte rede de atendimento a esta populao, pois a populao que trabalha nestes centros composta por artesos e artistas, por exemplo, que promovem a cultura e o desenvolvimento de habilidades da populao que procura esses centros.
A internao hospitalar pode ser necessria quando o paciente apresentar: Situaes que requeiram observao constante (estados psicticos graves, ideao suicida ou homicida, debilitao ou abstinncia grave). Complicaes orgnicas devido ao uso ou cessao do uso da droga. Dificuldade para cessar o uso de drogas em atendimento ambulatorial. Ausncia de adequado apoio familiar e psicossocial. Necessidade de interromper uma situao externa que reforce o uso da droga.
Os servios gratuitos especializados no tratamento de abuso e dependncia qumica variam bastante conforme a regio.
Como buscar ajuda?

132: o Viva Voz uma central telefnica, gratuita e aberta populao de todo o pas, com orientaes e informaes sobre lcool e outras drogas. Por meio de telefone, prossionais das reas de sade e educao prestam atendimento a pessoas e familiares com problemas decorrentes do consumo de lcool e outras drogas, esclarecem dvidas e do orientaes sobre o assunto. O Viva Voz tambm oferece o encaminhamento para instituies de acompanhamento e tratamento disponveis na comunidade.
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http://www.obid.senad.gov.br: atravs deste site, podemos encontrar um link (onde buscar ajuda) onde podemos obter uma lista dos servios governamentais e no governamentais que fazem atendimento a usurios de crack, lcool e outras drogas, discriminado pelo tipo de atendimento e regio solicitada.
Referncias:
1. Cordioli e cols. Psicoterapias. Cap 32 (Kessler F, Diemen LV, Cardoso BM, Pechansky F. Psicoterapias para o alcoolismo). Pag 585-599. 2. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani EJR. Medicina ambulatorial, condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre: Artmed. 3. Gitlow S. Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias. 2 edio. Artmed. 2008. 4. Zaleski M et al. Diretrizes da Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas (ABEAD) para o diagnstico e tratamento de comorbidades psiquitricas e dependncia de lcool e outras substncias. Ver. Bras. Psiquiatr. 2006;28(2):142-8. 5. Flvio Pechansky, Roseli Boergen e Helena Barros. Comorbidades: Transtornos Mentais X Transtornos por Uso de Substncias de Abuso. Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas. 2004 6. http://www.obid.senad.gov.br
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CAPTULO 15
Intervenes breves, entrevista motivacional e estgios de mudana

Autores
Anne Orgler Sordi, Fernanda Kreische e Fernanda Lopes
Introduo
quase uma unanimidade entre as pessoas que apenas os que possuem determinao conseguem deixar as drogas. O tratamento de problemas com substncias sempre foi vinculado fora de vontade, determinao para parar de usar drogas. Por outro lado, se viu que, alm do desejo de parar, era preciso que os indivduos realizassem diversas mudanas em suas vidas, principalmente em seu estilo de vida. Dentro deste enfoque, surge o conceito de estgios de mudana, como uma forma de se avaliar o quanto o paciente percebe que tem um problema, se ele deseja fazer alguma coisa para mudar e quando ele pretende faz-lo. A motivao um estado de prontido ou disposio para mudana, que pode variar de tempos em tempos ou de uma situao para outra. Esse um estado interno, mas que pode ser inuenciado (positiva ou negativamente) por fatores externos (sejam pessoas ou circunstncias). A identicao do estgio em que o paciente se encontra permitir que voc avalie o quanto ele est disposto a mudar seu comportamento de uso de substncias ou seu comportamento de estilo de vida. Atravs da identicao do ESTGIO DE MUDANA em que o paciente se encontra, voc saber como se posicionar durante a interveno.
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Tratamento
Estgios de Mudana
PR-CONTEMPLAO CONTEMPLAO PREPARAO AO MANUTENO RECADA
PR-CONTEMPLAO
Neste estgio se encontram os pacientes que no consideram que o uso que fazem de lcool e/ou outras drogas lhes traga algum problema. A pessoa ainda no est considerando a possibilidade de mudana.
CONTEMPLAO
O paciente percebe que h algo errado com o seu consumo, passa a perceber alguns problemas, mas no sabe se precisa ou no mudar. Esse perodo caracterizado pela ambivalncia, ou seja, ele tanto considera a necessidade de mudar seu comportamento quanto a rejeita. Em geral, os indivduos que se encontram neste estgio conseguem perceber tanto os aspectos bons quanto os ruins em relao ao seu uso (vantagens e desvantagens), alm de terem certa conscincia da relao entre os seus problemas e o uso que fazem da substncia.
PREPARAO OU DETERMINAO
Neste estgio, o paciente reconhece o seu uso de drogas como sendo o causador de seus problemas e se prope a mudar de comportamento, desenvolvendo um plano ou estratgias que o ajudem a colocar em prtica a mudana de comportamento.
AO
Neste estgio, o paciente coloca em prtica as estratgias e os planos, desenvolvidos no estgio anterior, para conseguir atingir sua meta de mudana. Apesar de motivado a mudar de comportamento, muitas vezes o paciente pode manifestar dvidas sobre se conseguir ou no realizar a mudana (autoeccia).
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Intervenes breves, entrevista motivacional e estgios de mudana CAPTULO 15
MANUTENO
Realizar uma mudana no garante que ela ser mantida. As experincias humanas esto repletas de boas intenes e mudanas iniciais, seguidas de pequenos (lapsos) ou grandes (recadas) passos para trs. Neste estgio, o paciente estar tentando manter o comportamento mudado e, para isto, necessita ser continuamente reforado e encorajado, para evitar a recada.
RECADA
Deslizes e recadas so normais e at esperados, quando o paciente busca mudar seu padro de comportamento. O objetivo neste estgio recomear a circular a roda em vez de car imobilizado, ou seja, voltar aos estgios anteriores e recomear.
Intervenes Breves (IB)

Faz parte do senso comum que uma boa conversa pode ajudar muito algum que esteja enfrentando uma situao difcil. Isso vale tambm para pessoas com problemas devido ao abuso ou dependncia de lcool ou outras drogas. Estudando o que funciona neste tipo de conversa, prossionais de sade desenvolveram uma tcnica simples, mas muito til, conhecida como Interveno Breve (IB). A tcnica de IB foi proposta como uma abordagem teraputica para usurios de lcool, em 1972, por Sanchez-Craig e colaboradores, no Canad. Estudos epidemiolgicos mostraram que a maioria dos problemas (crnicos e agudos) relacionados ao consumo de lcool no so causados pelos indivduos dependentes (por ser uma parcela menor, causam maior dano pessoal, porm menor dano global) e sim por um grupo maior que faz uso nocivo, colocando a si e aos outros em risco. Sendo assim, a IB foi desenvolvida para diminuir o consumo de lcool em pessoas com problemas e/ou riscos de desenvolver problemas relacionados ao lcool, mas que no satisfazem o diagnstico de dependncia.
Caractersticas da IB:
Interveno estruturada, focal e objetiva Desenvolvida em curto espao de tempo (sesses variam de 5 a 45 minutos) Raras vezes ultrapassam 5 encontros Pode ser realizada por prossionais com diferentes tipos de formao (mdicos, psiclogos, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, assistentes sociais, agentes comunitrios e outros prossionais da sade), bastando que recebam um rpido treinamento para isto Centrada no cliente, com objetivo de ajudar no desenvolvimento da autonomia das pessoas, atribuindo-lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas
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Tratamento
ecaz em reduzir o consumo e os problemas ligados ao consumo de lcool (sem critrios de dependncia), e j h algumas evidncias de eccia em tratamento do tabagismo Tem se mostrado to ecaz quanto tratamentos mais intensivos (por exemplo: longas internaes), principalmente nos casos menos graves.
Um objetivo importante da IB
A IB, em geral, est relacionada preveno primria ou secundria, tendo como objetivo identicar a presena de um problema, motivar o indivduo para a mudana de comportamento e sugerir estratgias para que esta mudana possa acontecer.
Preveno primria: no caso de uso abusivo de substncias, refere-se interveno junto populao antes da existncia do primeiro contato com a droga; seu objetivo impedir ou retardar o incio do consumo de drogas. Preveno secundria: interveno realizada aps o primeiro contato com a droga j ter ocorrido; seu objetivo evitar a progresso do consumo e minimizar os prejuzos relacionados ao uso. O primeiro objetivo da Interveno Breve nesse contexto : 1. Mostrar ao usurio que seu uso de lcool ou de outras drogas o coloca em situaes de risco. Aps identificar a presena do problema e mostrar os efeitos e as consequncias do consumo abusivo, o passo seguinte : 2. Motivar a pessoa a mudar seu hbito de uso. A IB pode ajudar a iniciar uma mudana e fazer com que a pessoa aceite a responsabilidade por suas escolhas.
Procedimentos da IB (como fazer?)

Pode ser dividida em 2 passos: 1 Triagem e 2 Interveno 1.Triagem: Avaliao dos possveis riscos ligados ao lcool e tabaco investigando o padro de consumo (frequncia, quantidade e contextos). O rastreamento dos padres de consumo ter como objetivo avaliar possveis riscos e problemas relacionados e podem ser feitos utilizando o DSM-IV, o CID-10 ou instrumentos rpidos de rastreamento como o CAGE ou o AUDIT (descritos no captulo sobre lcool deste livro). Os principais itens de anlise para investigao do consumo so: O ltimo episdio do consumo (tempo de abstinncia) A quantidade de substncia consumida O ambiente do consumo (festas, rua, trabalho, amigos, desconhecidos, sozinho) Frequncia do consumo nos ltimos meses
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Investigar os sinalizadores de problemas decorrentes do uso de lcool e drogas (faltas frequentes no trabalho e na escola; histrico de traumas e acidentes frequentes; depresso; ansiedade; hipertenso arterial; sintomas gastrointestinais; disfuno sexual; distrbio do sono). 2.Interveno: Composta de tcnicas utilizadas na TCC e na Entrevista Motivacional.
Elementos da Interveno Breve

Miller e Sanchez (1993) propuseram alguns elementos essenciais que so aplicados tanto nas Intervenes Breves como ao longo do processo de Entrevista Motivacional. Esses elementos tm sido reunidos usando a abreviao FRAMES (que em ingls signica moldura, enquadramento, ou seja, voc ir enquadrar os seus procedimentos neste esquema). A sigla servir para facilitar a lembrana das etapas a serem seguidas. F R A M E S eedback (devolutiva ou retorno) esponsibility (responsabilidade) dvice (aconselhamento) enu of Option (menu de opes) mpathy (empatia) elf-efficacy (autoeficcia)
PASSO 1 FEEDBACK DEVOLUTIVA OU RETORNO

Aps a avaliao, o paciente recebe um retorno ou feedback sobre os riscos presentes em seu padro de consumo. Isso pode ser feito de diversas formas, como conversar sobre o resultado de exames e a sua conexo com o consumo de substncias do paciente, utilizar as informaes fornecidas pelo paciente sobre problemas na vida e informar que podem estar relacionadas com o seu uso de substncias, entre outros. Convide o paciente a receber sua interveno: Pelo que conversamos, parece que voc identica alguns problemas associados com o seu consumo de (lcool ou outras drogas). Vamos conversar um pouco mais sobre isso?...
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Tratamento
PASSO 2 RESPONSIBILITY RESPONSABILIDADE E METAS

Nessa etapa, ser realizada uma negociao entre o prossional e o paciente, a respeito das metas a serem atingidas no tratamento, nos casos de consumo moderado (para usurios de drogas lcitas, sem diagnstico de dependncia e que desejarem tentar esta meta) ou abstinncia da substncia (para usurios de drogas ilcitas ou com dependncia j estabelecida). Na prtica... ... A mensagem a ser transmitida ao paciente corresponde a: O seu uso da substncia uma escolha sua e ningum pode fazer voc mudar seu comportamento ou decidir por voc. Se voc percebe que isto est prejudicando sua vida e sua sade e se quiser mudar, podemos ajud-lo, mas a deciso, a escolha sua. Isto permite ao paciente ter o controle pessoal, em relao ao seu comportamento e suas consequncias.
PASSO 3 ADVICE ACONSELHAMENTO

Vrios estudos indicam que orientaes claras sobre a diminuio ou interrupo do uso de drogas reduzem o risco de problemas futuros, aumentam a percepo do risco pessoal e fornecem um motivo para que o paciente considere a possibilidade de mudana do comportamento. Na prtica... ... Oferea ao paciente material informativo sobre o uso de substncias.... Relacione os problemas atuais, relatados pelo paciente, com seu uso de substncias, como no caso de lceras gstricas e uso de lcool, ensema e uso de tabaco, maconha e problemas de memria, brigas conjugais, perda de emprego, etc...
PASSO 4 MENU OF OPTIONS MENU DE OPES

importante que o paciente se sinta fazendo parte do seu tratamento e no com um especialista lhe dizendo o que deve ou no ser feito. Se ele perceber que escolheu o caminho a seguir, a chance de xito maior. Nesta etapa, o prossional busca identicar, junto com o paciente, uma srie de estratgias para a modicao do comportamento-problema. Para tanto, o prossional e o paciente necessitam explorar de que maneira o consumo da substncia est inserido na vida do paciente para que as estratgias de enfrentamento possam ser discutidas. Na prtica... ... Sugira que o paciente faa um dirio sobre o seu uso de substncia, registrando, por exemplo: onde ele costuma usar, em que quantidade, em companhia de quem, por qual razo, etc. Isso ajudar a identicar as possveis situaes de risco.
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... Identique, junto com o paciente, outras atividades que possam substituir o uso de drogas. importante que sejam atividades que possam lhe trazer prazer, como: praticar atividade fsica, tocar um instrumento, ler um livro, passear com pessoas no usurias, etc. ... Disponibilize informaes sobre ajuda especializada, se for este o caso. Ou ajude-o a reetir sobre as coisas de que gosta, alm do uso da substncia. Se ele no souber, ou demonstrar diculdade, use essa situao como argumento para estimul-lo a se conhecer melhor, a descobrir coisas novas, novos interesses. Procure ter sempre mo opes gratuitas de lazer, dos mais diferentes tipos, como: atividades esportivas, apresentaes de msica, ocinas de artesanato, etc. ... Descubra algo que o paciente gostaria de ter e sugira que ele economize o dinheiro que gastaria com drogas para adquirir aquele bem. Faa as contas com ele de quanto ele gasta. Por exemplo: um fumante que gaste R$ 2,50 por dia com cigarros, em um ms economizaria R$ 75,00 e, em 6 meses, R$ 450,00, o suciente para comprar uma TV nova. Clculos simples como este podem ajud-lo a perceber o prejuzo nanceiro ao qual se sujeita, alm dos problemas de sade.
PASSO 5 EMPHATY EMPATIA

O paciente se sentir compreendido pelo prossional que o atende est muito ligado ao sucesso do tratamento. Empatia diferente de simpatia. Evite ter um comportamento confrontador ou agressivo. Demonstre ao paciente que voc est disposto a ouvi-lo e que entende seus problemas, incluindo a diculdade de mudar.
PASSO 6 SELF-EFFICACY AUTOEFICCIA

O objetivo aumentar a motivao do paciente para o processo de mudana, auxiliando-o a ponderar os prs e contras associados ao uso de substncias psicoativas. Voc deve encorajar o paciente a conar em seus prprios recursos e a ser otimista em relao sua habilidade para mudar o comportamento, reforando os aspectos positivos. Dicas para quem aplica a IB: Voc pode sugerir estratgias que o paciente poder usar para que esta mudana acontea. A IB uma orientao curta, podendo ser feita entre 5 minutos e 30 minutos, dependendo do tempo disponvel. Por esta razo, ela deve ser FOCAL (focando na problemtica principal) e OBJETIVA. A proposta que esta orientao seja bastante objetiva e dirigida para a mudana da forma como a pessoa usa a droga.
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MDULO 3
Tratamento
De modo geral, indica-se a utilizao de IB em uso de lcool e outras drogas, para indivduos com uso abusivo ou de risco. Casos graves (dependentes) devem ser encaminhados para servio especializado porque, em geral, esses indivduos apresentam uma gama enorme de problemas relacionados ao uso de drogas, e uma interveno breve no seria capaz de contemplar muitos aspectos, que poderiam ser importantes. importante que voc saiba identicar se a pessoa com problemas associados ao uso de lcool e outras drogas est disposta a receber ajuda e a mudar seu uso de drogas ou seu estilo de vida.
Entrevista Motivacional (EM)

A EM uma abordagem que visa motivar o paciente a desenvolver um comprometimento e a tomar a deciso de mudar seu comportamento! Tem como objetivo ajudar as pessoas a reconhecer e fazer algo a respeito de seus problemas, portanto, pode ser utilizada em qualquer fase do tratamento (com pacientes que buscaram e com os que no buscaram ajuda). particularmente til com pessoas que apresentam mais resistncia em mudar ou esto ambivalentes quanto mudana.
Estilo do terapeuta na EM
O estilo pessoal do terapeuta pode ter efeitos dramticos ou estimulantes na motivao para a mudana dos pacientes! A EM requer um estilo clnico habilidoso, que tem como objetivo evocar as motivaes internas do cliente para promover mudanas comportamentais para a melhoria de sua sade. indicado que o terapeuta seja: Diretivo, mas no confrontativo Emptico e centrado no cliente Flexvel e com alta tolerncia frustrao Cooperativo (especialista em comportamentos de mudana e cliente especialista em sua vida / Processo decisrio em conjunto) Evocativo (evocar do cliente suas prprias razes e argumentos para a mudana) Respeitoso (informar, aconselhar, advertir, mas o cliente quem decidir o que, como e quando fazer). Na entrevista motivacional, o prossional no assume um papel autoritrio e sim busca criar um clima positivo e encorajador. A responsabilidade pela mudana deixada para o paciente. Os pacientes sempre sero livres para aceitarem ou no nossos conselhos. Isso certamente no signica que os terapeutas sejam desprovidos de poder. Ao contrrio, algumas pesquisas indicam que eles exercem uma inuncia surpreendente na mudana (ou na falta de mudana) de seus pacientes.
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Cinco princpios da EM: 1. Expressar empatia 2. Desenvolver a discrepncia 3. Evitar a argumentao 4. Acompanhar a resistncia 5. Promover a autoeficcia
1. Expressar empatia
A atitude que fundamenta o princpio da empatia pode ser chamada de aceitao. importante observar que a aceitao no a mesma coisa que concordncia ou aprovao. Ou seja, possvel que voc aceite e compreenda o ponto de vista do paciente sem necessariamente concordar com ele. Isto signica acolher, aceitar e entender o que ele diz, sem fazer julgamentos a seu respeito. Com uma escuta reexiva, voc deve buscar compreender os sentimentos e as perspectivas do paciente, sem julg-lo, critic-lo ou culp-lo. A empatia do prossional de sade est associada boa resposta do paciente interveno.
A aceitao facilita a mudana. A escuta reflexiva habilidosa fundamental. A ambivalncia normal.
2. Desenvolver a discrepncia
Um dos princpios da entrevista motivacional mostrar para o paciente a discrepncia entre o comportamento que ele tem, suas metas pessoais e o que pensa que deveria fazer. Quando um comportamento visto como conitante com metas pessoais importantes, tais como a prpria sade, o sucesso, a felicidade da famlia ou uma autoimagem positiva, provvel que a mudana acontea. Um bom modo de ajud-lo a compreender esse processo fazer uma comparao, exemplicando com a discrepncia, que muitas vezes existe, entre onde se est e onde se quer ou gostaria de chegar. Muitas vezes, perguntar ao paciente como ele se imagina daqui a algum tempo (alguns anos) e o que ele est fazendo para atingir sua meta poder ajud-lo a entender esta discrepncia.
A conscientizao das consequncias importante. A discrepncia entre o comportamento presente e as metas importantes motivar a mudana. O paciente deve apresentar argumentos para a mudana.
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MDULO 3
Tratamento
Quando realizada com xito, a entrevista motivacional muda as percepes do paciente (da discrepncia) sem criar uma sensao de presso ou de coao. As pessoas, com frequncia, so mais persuadidas pelo que ouvem de si mesmas do que pelo que os outros lhes dizem.
3. Evitar a argumentao
A todo o momento voc deve evitar confrontar diretamente o paciente. Quanto mais voc disser a algum Voc no pode fazer isso, mais provvel ser que se responda Eu farei. Abordagens deste tipo nada mais fazem do que tornar o paciente resistente interveno. Alm disso, tentar forar um paciente a aceitar um rtulo alcoolista pode ser contrateraputico, e no h evidncias que sugiram que a recuperao seja promovida persuadindo-se as pessoas a admitirem um diagnstico. Coloque seus argumentos de modo claro, mas sempre convidando o paciente a pensar sobre o assunto.
A crena na possibilidade de mudana um motivador importante. O paciente responsvel por decidir e realizar mudanas pessoais. H esperana na gama de abordagens alternativas disponveis.
4. Acompanhar a resistncia
Muitos pacientes podem se mostrar resistentes s sugestes e propostas de mudanas feitas por voc, mas lembre-se de que o paciente no um adversrio a ser derrotado. Ou seja, o que fazer quanto a um problema que , em ltima instncia, uma deciso dele e no sua. Entenda que a ambivalncia e a resistncia para a mudana de comportamento so normais em todas as pessoas, e sua atitude, como prossional de sade, deve ser no sentido de levar o paciente a considerar novas informaes e alternativas, em relao ao uso da substncia. Sua tarefa no gerar todas as solues, pressupe-se que o paciente um indivduo capaz, com insights e ideias importantes para a soluo de seus prprios problemas.
A argumentao contraproducente. Defender gera atitudes de defesa. A resistncia um sinal para a mudana de estratgia. A rotulao desnecessria.
5. Promover a autoeficcia
Autoeccia refere-se crena de uma pessoa em sua capacidade de realizar e de ter sucesso em uma tarefa especca. Existem vrias mensagens que promovem a autoeccia. Uma delas a nfase na responsabilidade pessoal, ou seja, devemos mostrar ao paciente que ele no somente pode, mas deve fazer a mudana, no sentido de que ningum pode fazer isto por ele. Encoraje e estimule o paciente a cada etapa vencida.
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A mensagem principal : Voc capaz de fazer isso. Voc pode ter sucesso. Alm disso, uma mensagem tambm adequada : Se voc desejar, vou ajud-lo a modicar-se. At mesmo uma srie de fracassos em tratamentos no precisa ser vista como motivo para abandonar a esperana. Ela pode ser entendida como um sinal de que essa pessoa em particular ainda no encontrou a abordagem certa.
A fora pode ser usada em benefcio prprio. As percepes podem ser alteradas. Novas perspectivas so oferecidas, mas no impostas. O paciente um recurso valioso na busca de solues para os problemas.
Referncias:
1. Formigoni M, Duarte P . F na preveno: preveno do uso de drogas em instituies religiosas e movimentos ans. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009. 2. Micheli D, Formigoni M. Os princpios bsicos de Interveno Breve e a Interveno Breve passo a passo. In: SUPERA (Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Interveno breve para caso de uso de risco de substncias psicoativas). Mdulo 4. Captulo 1. 3 ed. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009. 3. Micheli D, Formigoni M. Como motivar usurios de risco. In: SUPERA (Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas:Interveno breve para caso de uso de risco de substncias psicoativas). 3 ed. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009. 4. Miller W, Rollnick S. Entrevista Motivacional: Preparando as pessoas para a mudana de comportamentos adictivos. Ed. Artmed. Porto Alegre; 2001. 5. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein.[09/05/2010].
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CAPTULO 16
Preveno da recada3
Adaptao
Maria Carolina Furst
Introduo
Recada, ou o retorno ao uso pesado de uma substncia psicoativa aps um perodo de abstinncia ou de uso moderado, ocorre em muitos pacientes. importante diferenciar lapso de recada, pois no lapso a pessoa faz uso da substncia em uma situao especca e volta a manter a abstinncia e, na recada, a pessoa volta ao antigo padro de consumo. Abordagens tradicionais do tratamento da dependncia qumica conceituam, muitas vezes, a recada como um estado nal, um resultado negativo equivalente falha do tratamento. Assim, essa perspectiva considera apenas um resultado do tratamento dicotmico, ou seja, uma pessoa est em abstinncia ou em recada. Em contrapartida, outros modelos enfatizam a recada como um processo transicional, uma srie de acontecimentos que se desenrolam ao longo do tempo. De acordo com esses modelos, o processo de recada se inicia antes do retorno do uso da substncia. Essa conceituao fornece um quadro mais amplo de como funciona realmente a recada, o que ajudar a intervir nesse processo para prevenir ou reduzir episdios de recidiva e, assim, melhorar o resultado do tratamento.
Reviso do modelo de preveno de recada

Um aspecto central do modelo de Preveno de Recada (PR), de Marlatt e Gordon (1985), a classicao detalhada de fatores ou situaes que podem precipitar ou contribuir para a recada. Em geral, o modelo situa esses fatores em duas categorias:
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Adaptado de Larimer ME, Palmer RS, Marlatt GA. Relapse Prevention. An Overview of Marlatts Cognitive-Behavioral Model. Alcohol Res Health. 2003; 23(2): 151-60. 137
MDULO 3
Tratamento
Determinantes Imediatos da Recada Situaes de alto risco Poucas habilidades de enfrentamento Expectativas de resultado Efeito da violao da abstinncia
Antecedentes Encobertos da Recada Estilo de vida desequilibrado Compulso e fissura
A abordagem do tratamento baseada no modelo de PR:
1. Acesso s caractersticas ambientais e emocionais de situaes potencialmente associadas com a recada situaes de alto risco O terapeuta aconselha estratgias focando nas falhas do repertrio cognitivo e comportamental do paciente e, com isso, reduz o risco de recada
2. Anlise da resposta individual do usurio de substncias a essas situaes
3. Retrospectivamente examina os fatores do estilo de vida que aumentam a exposio do usurio a situaes de alto risco
Determinantes imediatos da recada

Situao de alto risco
Um conceito central do modelo de PR postula que situaes de alto risco frequentemente servem como precipitantes imediatos do incio de uso de substncia aps um perodo de abstinncia. De acordo com o modelo, uma pessoa que comeou uma mudana de comportamento, como a abstinncia, deveria passar a experimentar autoeccia elevada (sensao de poder lidar com as situaes adversas, especialmente as relacionadas com o consumo da substncia) ou domnio sobre o seu comportamento, o que deveria aumentar medida que ela mantm a mudana. Certas situaes ou eventos, no entanto, podem ser uma ameaa ao senso de controle da pessoa e, consequentemente, precipitar uma crise de recada:
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Preveno da recada CAPTULO 16
ESTADOS EMOCIONAIS NEGATIVOS... OU SITUAES DE ALTO RISCO INTRAPESSOAIS... SITUAES QUE ENVOLVEM OUTRA PESSOA OU GRUPO... OU SITUAES DE ALTO RISCO INTERPESSOAIS... PRESSO SOCIAL...
...como raiva, ansiedade, depresso, frustrao e tdio, esto associados com as taxas mais altas de recada. Esses estados emocionais podem ser causados, em primeiro lugar, por percepes intrapessoais de certas situaes (sentir-se entediado ou sozinho ao ir para um lar vazio aps o trabalho) ou por reaes a eventos ambientais (sentir raiva de uma dispensa iminente do trabalho).
...particularmente conflitos interpessoais (discusso com um membro da famlia), tambm resultam em emoes negativas e podem precipitar uma recada. ...incluindo persuaso verbal e no verbal, e presso indireta (estar em volta de outras pessoas que esto utilizando substncia). ...exposio a estmulos ligados substncia (comemoraes) ou sugestes (insinuaes), testar o autocontrole (ou seja, usar fora de vontade para limitar o consumo), e fissuras inespecficas tambm foram identificados como situaes de alto risco que poderiam precipitar uma recada.
ESTADOS EMOCIONAIS POSITIVOS...
Habilidades de Enfrentamento
Embora o modelo de PR considere a situao de alto risco como gatilho imediato da recada, , na verdade, a resposta do paciente situao que ir determinar se ele ter ou no um lapso ou uma recada. O comportamento de enfrentamento ecaz do indivduo em uma situao de alto risco um fator fundamental para evitar um lapso ou recada. Assim, quem consegue executar estratgias de enfrentamento ecazes tem menor probabilidade de recair se comparado queles que no tenham tais habilidades.
ESTRATGIAS DE ENFRENTAMENTO EFICAZES ESTRATGIA COMPORTAMENTAL sair da situao ESTRATGIA COGNITIVA falar pra si mesmo coisas positivas
Alm disso, pessoas com autoeccia elevada tm maior sucesso em situaes de alto risco, enquanto pessoas com baixa autoeccia tm falta de motivao ou capacidade de resistir ao lapso em situaes de alto risco.
Expectativas de Resultados
Tais expectativas de resultado positivo podem se tornar particularmente problemticas em situaes de alto risco quando a pessoa espera que o uso da substncia psicoativa a ajude a lidar com emoes negativas ou conitos (exemplo: beber como automedicao). O usurio foca, primariamente, na antecipao da graticao imediata, como reduo de estresse, negligenciando as possveis consequncias negativas tardias.
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MDULO 3
Tratamento
Efeito da violao da abstinncia

Existe uma diferena crucial entre a primeira violao da meta da abstinncia (isto , um lapso) e o retorno ao uso descontrolado da substncia ou abandono da meta de abstinncia (isto , uma recada completa). Embora pesquisas com diversos comportamentos aditivos tenham demonstrado que um lapso eleva em muito o risco de uma recada, a progresso do lapso para a recada possivelmente evitvel. O efeito da violao da abstinncia pode inuenciar se o lapso levar a uma recada, pois essa reao focada na resposta emocional ao lapso e nas causas que o usurio atribui a esse lapso. Reao ao lapso... Pessoas que atribuem o lapso s suas prprias falhas pessoais so mais propensas a sentir culpa e emoes negativas. Pessoas que atribuem o lapso a fatores internos alm de seu controle (por exemplo, eu no tenho fora de vontade e nunca terei condies de parar) so mais propensas a abandonar a tentativa de abstinncia. Pessoas que atribuem o lapso s suas inabilidades de lidar de maneira efetiva com uma situao de alto risco especfica, ou seja, que se do conta de que devem aprender com seus erros e, consequentemente, desenvolver formas mais eficazes de enfrentar situaes-gatilho no futuro. Propenso Recada Completa
MAIOR
MENOR
Reviso de Determinantes Imediatos da Recada

Resposta de Enfrentamento Autoeccia aumentada Probabilidade de recada diminuda
Situao de alto risco O efeito da violao da abstinncia, juntamente com as expectativas de resultado positivo podem aumentar a probabilidade de recada
Nenhuma resposta de enfrentamento
Autoeccia diminuda e expectativas de resultados positivos (para efeitos iniciais da substncia)
Recada (uso inicial de lcool)
Probabilidade de recada aumentada
Figura 1: O modelo cognitivo-comportamental do processo de recada desempenha um papel central nas situaes de alto risco e para resposta a situaes de etilista. Pessoas com respostas de enfrentamento positivas condenciaram que podem lidar com a situao (ou seja, autoeccia aumentada), reduzindo a probabilidade de recada. Reciprocamente, pessoas com resposta de enfrentamento inecaz iro experimentar uma autoeccia diminuda, a qual, juntamente com a expectativa de que o uso de lcool ter um efeito positivo (ou seja, expectativas de resultado positivo), pode resultar num lapso inicial. Esse lapso, por sua vez, pode despertar sentimentos de culpa e falha (ou seja, violao do efeito de abstinncia). O efeito da violao da abstinncia, juntamente com as expectativas de resultado positivo podem aumentar a probabilidade de recada. NOTA: este modelo tambm se aplica aos usurios de outras drogas alm do lcool.
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Antecedentes encobertos da recada

Embora situaes de alto risco possam ser conceituadas como o determinante imediato dos episdios de recada, um nmero de fatores menos bvios tambm inuencia o processo de recada. Esses antecedentes encobertos incluem fatores do estilo de vida, como um nvel de estresse elevado, alm de fatores cognitivos, que podem servir para construir uma recada, como racionalizao, negao, e um desejo de graticao imediata (ou seja, compulso e ssura). Esses fatores podem elevar a vulnerabilidade do indivduo recada, tanto por aumentar sua exposio a situaes de alto risco, bem como por reduzir sua motivao para resistir substncia psicoativa nesses momentos. Na construo das recadas, no entanto, pode ser possvel identicar uma srie de decises ou escolhas encobertas, cada uma aparentemente irrelevante, mas que em combinao denem um risco esmagadoramente alto. Essas escolhas foram denominadas decises aparentemente irrelevantes (DAI), porque elas podem no ser claramente reconhecidas como relacionadas recidiva, mas, mesmo assim, ajudam a mover a pessoa mais prxima beira de uma recada. Um exemplo disso a deciso de um indivduo abstinente comprar uma garrafa de bebida apenas no caso de visitas aparecerem.
Fatores do estilo de vida

Esses fatores envolvem: DEMANDAS EXTERNAS PERCEBIDAS DEVERES
ATIVIDADES AGRADVEIS EU QUERO
Uma pessoa cuja vida cheia de exigncias pode experimentar uma sensao constante de estresse, que no s pode gerar estados emocionais negativos, criando situaes de alto risco, mas tambm aumentar o desejo da pessoa por prazer e sua racionalizao de que a indulgncia justicada. Na ausncia de outras atividades prazerosas que no envolvem a substncia psicoativa, a pessoa pode enxergar a substncia psicoativa como o nico meio de obter prazer ou fuga da dor.
Compulso e fissura
O desejo de graticao imediata pode assumir muitas formas, e algumas pessoas podem experiment-la como uma necessidade ou ssura pelo uso de lcool e/ou outras drogas. Apesar de muitos pesquisadores e clnicos considerarem compulses e ssuras principalmente como estados siolgicos, o modelo de PR prope que ambos so precipitados por estmulos psicolgicos ou ambientais. Embora sejam, muitas vezes, usados como sinnimos, os termos compulso e ssura podem ser associados com signicados distintos. Assim, Marlatt e Gordon (1985) deniram:
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MDULO 3
Tratamento
COMPULSO
impulso relativamente sbito de participar de um ato como o consumo da substncia psicoativa
FISSURA
desejo subjetivo de experimentar os efeitos ou as consequncias de tal ato.
Entretanto, os mesmos processos podem mediar impulsos e ssuras. Dois desses processos foram propostos: (1) condicionamento provocado por estmulos associados com graticao do passado e (2) processos cognitivos associados com graticao antecipada (ou seja, as expectativas para os efeitos prazerosos imediatos do lcool).
Estratgias intervencionistas de preveno de recada (PR)

As estratgias podem ser tanto especcas quanto globais e caem em trs categorias principais: capacitao, reestruturao cognitiva e equilbrio do estilo de vida.
O primeiro passo neste processo ensinar aos pacientes o modelo de PR e dar-lhes uma viso geral do processo de recada.
Estratgias de intervenes especficas

O objetivo das estratgias de intervenes especcas identicao e enfrentamento de situaes de alto risco, melhora da autoeccia, eliminao de mitos e efeitos placebo, manejo de lapso, e reestruturao cognitiva ensinar os pacientes a antecipar a possibilidade de recada e de reconhecer e lidar com situaes de alto risco. Essas estratgias tambm tm por objetivo reforar a sensibilizao do paciente a reaes cognitivas, emocionais e comportamentais, a m de evitar que um lapso culmine em uma recada.
Identificar e lidar com situaes de alto risco

Para antecipar e planejar adequadamente as situaes de alto risco, a pessoa deve, em primeiro lugar, identicar as situaes que pode ter diculdade de enfrentar e/ou ter um maior desejo de consumir substncia psicoativa. Essas situaes podem ser identicadas usando uma variedade de estratgias de avaliao. Por exemplo, o terapeuta pode entrevistar o paciente sobre os lapsos do passado ou episdios de recada e sonhos ou fantasias de recada, a m de identicar as situaes em que o paciente tem ou poder ter diculdade em lidar. Alm disso, os pacientes que ainda no tenham iniciado a abstinncia so incentivados a monitorar o seu comportamento como, por exemplo, mantendo um registro permanente das situaes, emoes e fatores interpessoais associados ao uso da substncia psicoativa ou compulso pela
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substncia psicoativa. Esse registro permite que os pacientes se tornem mais conscientes dos precipitantes imediatos e, mesmo nos pacientes que j se tornaram abstinentes, o automonitoramento pode ainda ser usado para avaliar as situaes em que os impulsos so mais prevalentes. Uma vez que situaes de alto risco de uma pessoa tenham sido identicadas, dois tipos de estratgias de interveno podem ser usados para reduzir os riscos: 1) Primeira estratgia: implica em ensinar o paciente a reconhecer os sinais de alerta relacionados com a iminncia do perigo, isto , as pistas que indicam que o paciente est prestes a entrar em uma situao de alto risco. Esses sinais de alerta a serem reconhecidos podem incluir, por exemplo, DAIs, estresse e falta de equilbrio de estilo de vida, bem como fortes expectativas positivas sobre a substncia psicoativa. Como resultado da identicao dos sinais de alerta, o paciente pode ser capaz de tomar alguma ao evasiva (por exemplo, fugir da situao) ou, eventualmente, evitar a situao de alto risco por completo. 2) Segunda estratgia: possivelmente o aspecto mais importante da PR, envolve a avaliao de motivao existente do paciente e capacidade de lidar com situaes especcas de alto risco e, em seguida, ajudar o paciente a aprender habilidades de enfrentamento mais ecazes. Habilidades relevantes de enfrentamento podem ser de natureza comportamental ou cognitiva e podem incluir estratgias para lidar com situaes especcas de alto risco (por exemplo, recusar bebidas em situaes sociais e habilidades de comunicao assertiva) e as estratgias gerais que podem melhorar a lidar com vrias situaes (por exemplo, a meditao, a gerncia da raiva, e a autofala positiva). Para aumentar a probabilidade de que um paciente pode e ir utilizar suas habilidades quando for necessrio, o terapeuta pode usar abordagens como dramatizaes, desenvolvimento e modelagem de planos especcos de enfrentamento para gesto de situaes de alto risco.
Reforar a autoeficcia
Outra abordagem para a preveno de recadas e promoo de mudana comportamental o uso de procedimentos de melhora da eccia, isto , de estratgias para aumentar a sensao do paciente de domnio e de ser capaz de lidar com situaes difceis sem um lapso. Uma das mais importantes estratgias de reforo da eccia empregadas na PR a nfase na colaborao entre o paciente e o terapeuta, em vez de uma forma mais tpica de relao mdico-paciente de cima para baixo. Outra estratgia de reforo da eccia envolve dividir a tarefa de mudar o comportamento em subtarefas menores e mais gerenciveis, que podem ser resolvidas uma de cada vez. Assim, em vez de focar em um objetivo nal distante (por exemplo, a manuteno da abstinncia ao longo da vida), o paciente incentivado a criar pequenos objetivos mais gerenciveis, como lidar com uma situao de alto risco prxima ou passar o dia sem um lapso. Uma vez que um aumento na autoeccia est intimamente ligado realizao dos objetivos predenidos, o controle bem-sucedido dessas tarefas individuais menores a melhor estratgia para aumentar a sensao de autocontrole.
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Tratamento
Os terapeutas tambm podem melhorar a autoeccia fornecendo aos pacientes um retorno sobre o seu desempenho em outras tarefas novas, at aquelas que parecem no relacionadas ao uso de substncias psicoativas. Em geral, o sucesso, mesmo na realizao de tarefas simples, pode aumentar muito os sentimentos de autoeccia de um paciente. Esse sucesso pode estimular o esforo do paciente para mudar seu padro de uso de substncias psicoativas e aumentar a conana na sua capacidade de dominar com sucesso as competncias necessrias para a mudana. Ao desenvolver um senso de objetividade, o paciente mais capaz de ver o seu uso de substncias psicoativas como um comportamento aditivo e pode ser mais capaz de assumir maiores responsabilidades tanto para o comportamento de substncia psicoativa como para o esforo para mudar esse comportamento. Os pacientes so ensinados que mudar um hbito um processo de aquisio de habilidades, em vez de um teste da nossa fora de vontade. medida que o paciente adquire novas habilidades e se sente bem-sucedido na sua execuo, ele pode ver o processo de mudana como similar a outras situaes que exigem a aquisio de uma nova habilidade.
Eliminando mitos e efeito placebo

Para alcanar esse objetivo, o terapeuta, primeiro, provoca expectativas positivas no paciente sobre os efeitos da substncia psicoativa. Posteriormente, o terapeuta pode abordar cada expectativa, usando a reestruturao cognitiva (discutida mais adiante neste captulo) e educao sobre os resultados da investigao. O terapeuta tambm pode usar os exemplos da prpria experincia do paciente para acabar com os mitos e incentivar o paciente a considerar as consequncias imediatas e tardias do uso de substncias psicoativas. A balana decisional pode ser, frequentemente, til para deixar mais claro, tanto para o paciente quanto para o terapeuta, o papel positivo e negativo do uso da substncia na vida do paciente. Com esta balana, o paciente pode perceber que os efeitos imediatos positivos advindos do uso da droga provavelmente resultam em situaes que ele considera prejudiciais.
Gesto do lapso
Apesar das precaues e dos preparativos, muitos pacientes comprometidos com a abstinncia iro experimentar um lapso aps o incio do tratamento. As estratgias de gesto do lapso focam em travar o lapso e combater o efeito de violao da abstinncia para prevenir um episdio de recada descontrolada. A gesto do lapso inclui fazer um contrato com o paciente para limitar a extenso do uso, entrar em contato com o terapeuta o mais rapidamente possvel aps o lapso, e avaliar a situao em busca de pistas para os fatores que provocaram o lapso. Muitas vezes, o terapeuta d ao paciente simples instrues por escrito para recorrer em caso de um lapso. Essas instrues reiteram a importncia de parar o consumo de lcool (com segurana), deixando a situao de induo do lapso.
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Quadro 1. Exemplo de uma Balana Decisional para Abstinncia de lcool ou Uso de lcool*
Consequncias Imediatas Positivas Aumento da autoeficcia e da autoestima, aprovao da famlia, melhorar a sade, mais energia, economizar dinheiro e tempo, maior sucesso no trabalho Prazer imediato, reduo do estresse e da ansiedade, no sentir dor, no se preocupar com os prprios problemas, capaz de desfrutar esportes e beber com os amigos Negativas Frustrao e ansiedade, prazeres de beber negados, impossibilidade de ir a bares, raiva de no poder fazer o que quiser sem pagar o preo
Consequncias Tardias Positivas Maior controle sobre sua vida, melhor sade e longevidade, aprender sobre si mesmo e outros sem estar intoxicado, ser mais respeitado pelos outros Negativas No poder desfrutar da bebida enquanto assiste esportes, tdio e depresso, no poder manter amizade com os parceiros de bebedeira
Permanecer abstinente
Retomar o uso do lcool
Sensao de fraqueza por beber, riscos de acidentes e constrangimento, raiva do cnjuge e familiares, chegar tarde ou faltar ao trabalho, ressacas, desperdiar dinheiro
Manter as amizades com os parceiros de bebidas, poder beber enquanto assiste esportes, no ter que lidar com o cnjuge ou familiares sbrios
Possibilidade de perder amigos e trabalho, deteriorao da sade e morte precoce, perda dos amigos que no bebem ou bebem moderadamente, ser ridicularizado por outros, baixa autoestima
* Na balana, o paciente enumera as consequncias imediatas positivas e negativas de manter-se abstinente versus retomar o consumo de lcool. Essa lista pode facilitar o processo de tomada de deciso do paciente quanto ao seu consumo futuro de lcool.
A gesto do lapso apresentada aos pacientes como um kit de preparao para emergncias para a sua viagem para a abstinncia. Muitos pacientes podem nunca precisar usar seu plano de gesto de lapso, mas uma preparao adequada pode diminuir consideravelmente o dano se um lapso ocorrer.
Reestruturao cognitiva
Reestruturao cognitiva, ou ressignicao, utilizada em todo o processo de tratamento de PR para ajudar os pacientes na modicao de suas percepes e atribuies para o processo de recada. Em particular, a reestruturao cognitiva um componente crucial das intervenes a m de diminuir o efeito da violao da abstinncia. Assim, os pacientes so ensinados a reformular a sua percepo dos lapsos para v-los no
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Tratamento
como indicadores de falhas ou falta de vontade, mas como enganos ou erros na aprendizagem que sinalizam a necessidade de um maior planejamento para lidar com situaes semelhantes no futuro com maior eccia. Essa perspectiva considera os lapsos como oportunidades-chave de aprendizagem, resultantes de uma interao entre enfrentamento e determinantes situacionais, os quais podem ser modicados no futuro. Essa reformulao dos episdios de lapso pode ajudar a reduzir a tendncia dos pacientes para ver os lapsos como o resultado de uma falta pessoal ou fraqueza moral e remover a crena de que um lapso conduzir inevitavelmente a uma recada.
Estratgias globais de autocontrole do estilo de vida

Estratgias globais de autocontrole so projetadas para modicar o estilo de vida do paciente a m de aumentar o equilbrio, bem como para identicar e lidar com antecedentes dissimulados de recidiva (ou seja, os sinais de alerta precoce, distores cognitivas e instituio de recadas).
Estilo de vida equilibrado e adio positiva

Avaliar os fatores de estilo de vida associados com o aumento do estresse e reduo do equilbrio do estilo de vida um primeiro passo importante no ensino de estratgias globais de autogesto. Muitos pacientes relatam que as atividades, uma vez vistas como prazerosas (por exemplo, hobbies e interaes sociais com a famlia e amigos), foram gradualmente substitudas pela substncia psicoativa como uma fonte de entretenimento e graticao. Portanto, uma estratgia de autogesto global envolve incentivar os pacientes a buscar novamente as atividades recreativas que no envolvem a substncia psicoativa, que uma vez j os satiszeram. Alm disso, abordagens de treinamento de habilidades cognitivo-comportamentais especcas, tais como treinamento de relaxamento, controle do estresse, e gesto do tempo, podem ser usadas para ajudar os pacientes a alcanar um maior equilbrio do estilo de vida. Ajudar o paciente a desenvolver uma dependncia positiva (exemplo: meditao, exerccios ou ioga), a qual, em longo prazo, tem efeitos positivos sobre o humor, a sade e o enfrentamento, outra maneira de melhorar o equilbrio do estilo de vida. A autoeccia frequentemente aumenta como resultado de desenvolvimento de vcios positivos, em grande parte causada pela experincia bem-sucedida de aquisio de novas competncias atravs da realizao da atividade.
Tcnicas de controle de estmulos

Essas tcnicas incentivam o paciente a remover todos os itens diretamente associados ao uso da substncia psicoativa a partir de sua casa, escritrio e carro. Alm disso, realizar abordagens que proporcionam ao paciente uma gama de estratgias de preveno para recusar convites, deixando situaes de risco, ou evitar lugares ou eventos problemticos, tambm pode servir como medidas de controle de estmulos que ajudam a evitar um lapso.
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Tcnicas de gesto da compulso

Segundo esta abordagem, o paciente no deve se identicar com a compulso ou visualiz-la como uma indicao de seu desejo de consumir a droga. Em vez disso, o paciente aprende a categorizar a compulso como uma resposta emocional ou siolgica a um estmulo externo em seu ambiente, que foi previamente associada ao consumo. Em uma interveno clnica baseada nesta abordagem, o paciente ensinado a visualizar a compulso ou ssura como uma onda, assistindo a sua ascenso e queda na qualidade de observador sem ser varrido por ela. Esta tcnica de imagens conhecida como urge surng (compulso por surfar) e refere-se a denir a compulso ou ssura como uma onda que faz uma crista e ento lava a praia. Ao faz-lo, o paciente descobre que, em vez de aumentar interminavelmente at que se tornem esmagadoras, as compulses e ssuras tm um pico e desaparecem muito rapidamente se no so utilizadas. O paciente no ensinado a lutar contra a onda ou se deixar levar por ela, e, assim, ser varrido ou afogado pela sensao, mas a imaginar-se surfando na onda em uma prancha de surfe. Assim como a conceituao de impulsos e desejos como resposta a um estmulo externo, essa imagem promove o descolamento das compulses e ssuras e refora o carter temporrio e externo desses fenmenos.
Mapeamento da recada
Por m, os terapeutas podem ajudar os pacientes com o desenvolvimento de mapas da recada, isto , a anlise cognitivo-comportamental de situaes de alto risco que ressaltam as diferentes opes disponveis para os pacientes para evitar ou lidar com essas situaes, bem como suas consequncias. Esse mapeamento dos possveis resultados associados com escolhas diferentes ao longo do caminho pode ser til na identicao de DAIs. Por exemplo, se discusses com um ex-cnjuge so uma situao de alto risco, o terapeuta pode ajudar o paciente a mapear vrios cenrios possveis para interagir com o ex-cnjuge, incluindo o risco de precipitar uma discusso em cada cenrio. O terapeuta pode ajudar a identicar as respostas de enfrentamento que podem ser usadas para evitar um lapso em cada ponto de interao.
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Abordagem familiar
Autora
Silvia Chwartzmann Halpern
Introduo
Durante muito tempo, o uso e o abuso de substncias psicoativas (SPA) foram vistos como um problema individual, relacionado apenas a fatores intrnsecos ao indivduo e sua personalidade. Atualmente, existe uma viso mais abrangente da drogadio, e que as disfunes ocorridas devido ao abuso de SPA nos indivduos possuem um impacto na famlia e, consequentemente, no grupo com o qual eles interagem, ou seja, sua rede social. A drogadio um problema de propores epidmicas, que envolve todos os segmentos da sociedade com consequncias em todas as reas da vida dos usurios de drogas e sua famlia. Os prejuzos ocorrem na esfera da sade fsica e emocional, no desempenho laboral ou acadmico, e na convivncia dentro da comunidade. A dependncia qumica se expressa a partir do contexto social, e atravs da vasta e complexa gama de inter-relaes que o indivduo estabelece com o mundo externo. Trata-se, portanto, de uma doena de carter biopsicossocial, cuja origem, curso, severidade e resposta ao tratamento so, em grande parte, inuenciados por fatores familiares e socioambientais. Abordagens familiares so denidas como toda interveno que tenha a participao de um ou mais membros do grupo familiar no tratamento. As abordagens so variadas e derivadas de mltiplos referenciais tericos e, dessa forma, produzem resultados e impactos diversos. As repercusses do uso de uma substncia psicoativa ocorrem no somente no indivduo que utiliza a droga, mas tambm no seu grupo familiar e em seu contexto social. O ambiente uma varivel importante no curso do desenvolvimento do problema, ora como um fator de risco, ora como um determinante de proteo. Se, por um lado, a famlia sofre as inuncias do problema, pode tambm, por diculdades relacionais, dinmica, funcionamento e
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MDULO 3
Tratamento
conitos familiares, entre outros fatores de ordem social, precipitar o aparecimento do mesmo. Desse modo, a literatura cientca tem um amplo reconhecimento sobre a eccia de envolver as famlias no tratamento da dependncia qumica. Segundo Steiglass (2009), a adeso, a reteno e a permanncia de usurios de drogas aos tratamentos aumentam signicativamente com o envolvimento de membros da famlia na fase de pr-tratamento, assim como os resultados de longa durao surtem mais efeito quando a famlia e a rede social esto envolvidas nas abordagens. Embora haja o reconhecimento da necessidade do envolvimento da famlia no tratamento, no se tm evidncias de qual a melhor abordagem familiar existente. Pay e Figlie (2010) enumeram algumas modalidades mais comuns de abordagens familiares: Grupos de Pares: Neste modelo de atendimento, os membros da famlia so atendidos em diferentes grupos: usurios de drogas, pais, mes, irmos, cnjuges, etc. O objetivo a troca de experincias entre iguais. A interao entre pares facilitadora de mudanas, uma vez que escutar de um par no o mesmo que escutar de um profissional. Grupos de Multifamiliares: Nesta modalidade, o objetivo oferecer s famlias um espao de troca, solidariedade e ajuda mtua. O intercmbio que ocorre busca a escuta, soluo de problemas, gerando um efeito em rede. Psicoterapia Familiar: Esta compreende uma abordagem especializada com a presena de um profissional para a compreenso do padro familiar e interveno especfica. Nesta modalidade, se renem todo grupo familiar e o dependente qumico. Psicoterapia de Casal: Na terapia de casais, os mesmos podem ser atendidos individualmente ou tambm em grupos, dependendo das dificuldades apresentadas e da habilidade do terapeuta para conduzir as sesses, sem expor as particularidades de cada situao. Quando estamos diante de uma famlia enfrentando problemas com dependncia qumica, caber ao prossional avaliar qual a melhor modalidade teraputica indicar. Para isso, este deve contar com uma avaliao precisa e detalhada do grupo familiar. As abordagens no so excludentes. Muitas famlias se beneciam de uma ou mais intervenes simultaneamente.
A Teoria Sistmica e o Abuso de Substncias Psicoativas (SPA)

A abordagem familiar sistmica um referencial terico muito utilizado nas intervenes com as famlias onde existe um ou mais membros abusadores de SPA. O entendimento de que o indivduo faz parte de um contexto maior, com quem interage e se relaciona, e que a partir disso modela padres de comportamento cada vez mais evidente. A perspectiva sistmica demonstra que a famlia deve ser vista como uma unidade organizacional ou sistema em que os membros se relacionam e interagem de forma recproca. O que ocorre com um membro do grupo familiar afeta direta ou indiretamente o outro. A famlia compe diversos subsistemas (parental, conjugal, lial, fraternal, entre outros), e est em constante interao e troca,
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e busca o equilbrio atravs de regras de funcionamento, valores, crenas e desempenho de papis. Quando esse sistema passa a ter problemas, geralmente expresso atravs de um problema em um dos membros, a interveno dever ocorrer, porm com todo o grupo familiar. Steinglass (1987) acrescenta que as famlias buscam estabelecer e manter um senso de equilbrio, mas nem sempre esse equilbrio indicativo de interaes saudveis dentro da famlia. Os diferentes membros de uma famlia interagem estabelecendo uma cadeia de aes recprocas, e o abuso de drogas necessariamente causar um tipo de repercusso no sistema familiar como um todo, e no somente para o abusador de drogas. Dentro desta viso, o foco da interveno est em gerar mudanas no comportamento, no funcionamento e na comunicao de seus membros. A forma como a famlia se estrutura constitui-se em fator decisivo na preveno ou precipitao do consumo excessivo de substncias psicoativas. O uso e o abuso de drogas de um indivduo so, muitas vezes, mais que um problema individual, uma reao a conitos e desequilbrios na prpria estrutura e funcionamento familiar em que est inserido. Abordagens com bases nesse referencial avaliam diversos aspectos da dinmica da famlia, entre eles: a) as interaes e alianas entre os subsistemas; b) os padres de comunicao entre os membros; c) a capacidade dos membros da famlia resolver conflitos; d) as formas de funcionamento e enfrentamento nos diferentes momentos do ciclo de vida; e) as habilidades de mobilizao e utilizao de recursos da rede social e de sade, entre outros.
Razes para incluir os membros da famlia no tratamento

A experincia de envolver as famlias no tratamento da drogadependncia relativamente recente, e tem se constitudo em uma abordagem ecaz. A famlia deve ser envolvida ao tratamento porque:
a) a unidade bsica de relao dos indivduos, e o primeiro grupo que diretamente experimenta as consequncias dos comportamentos disfuncionais do familiar que abusa de SPA, e por isso tambm necessita de cuidados; b) um grupo de risco, pois o problema que vivencia gerador de estresses e de uma variada gama de reaes emocionais. Se no abordadas terapeuticamente, tais reaes emocionais podem amplificar os conflitos existentes; c) pois constitui-se em um importante recurso da rede de suporte do paciente, devendo ser trabalhado alianas e buscando a colaborao com a mesma, durante o tratamento;
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Tratamento
d) com a incluso da famlia, h uma diminuio do isolamento vivido pelos pacientes, evitando-se rtulos e a excluso;
e) possibilita a identificao de outros problemas familiares que requeiram tratamentos, como, por exemplo, problemas de comunicao intrafamiliar, questes relacionais, presena de sintomas psiquitricos, dependncia qumica de outros membros da famlia;
f) com uma viso mais ampliada do problema, e retirando o foco da droga, oportuniza-se aos membros da famlia a expresso de potencialidades em outras reas.
So muitos os temas a serem trabalhados com a famlia quando existe a droga envolvida em suas vidas. Frequentemente, encontram-se funcionamentos interacionais tpicos das famlias. A negao em relao existncia do problema, atribuio de culpas, extrema rigidez ou permissividade nos comportamentos, inverso nos papis desempenhados, resistncias aos tratamentos, e presena de segredos so alguns dos padres comportamentais presentes na dinmica familiar. Vericar em que momento do ciclo de vida da famlia a droga se instalou, sua trajetria transgeracional, conhecer o uso de drogas e outras adies na famlia nuclear e extensa so informaes extremamente teis para entender o problema da droga dentro de uma perspectiva evolutiva e interacional, bem como compreender o sistema de crenas culturais, sociais e ambientais das famlias so necessrios para compor a avaliao psicossocial do grupo familiar. Observao: A famlia no pode ser considerada apenas uma fonte de informao para o terapeuta. O prossional deve estar atento s necessidades de todos os membros da famlia. Cada integrante do sistema possui demandas individuais que necessitam de respostas especcas, principalmente as crianas e adolescentes, que so grupos particularmente vulnerveis e de risco.
Avaliao
Todo o processo teraputico, desde o acolhimento, a avaliao, at a formulao do plano de tratamento da famlia, deve ter um planejamento integrado. O processo de avaliao pode ser descrito em estgios. Estes podem variar dependendo de cada situao. So eles:
1. Contato inicial
No primeiro contato ou triagem, a famlia deve sentir-se acolhida e receber alguma informao que possa vincul-la ao servio que ir prestar o atendimento. Pesquisas atuais demonstram que as famlias podem ser motivadas para o tratamento no primeiro contato telefnico. fundamental que toda equipe
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seja treinada para fazer o acolhimento. O primeiro atendimento dever ser realizado o mais breve possvel para facilitar a adeso. O tratamento deve ser disponibilizado famlia oportunizando o momento em que a mesma est motivada e procura de ajuda.
2. Encontro com a famlia e estabelecimento do vnculo

muito comum a famlia buscar ajuda sem a presena do usurio de drogas. A interveno pode iniciar s com alguns integrantes da famlia. necessrio esclarecer a todo grupo familiar como funciona a abordagem que ser oferecida: suas principais diferenas em relao a outras modalidades teraputicas, a incluso de outras pessoas da famlia de origem e da rede social, regras, entre outros tpicos do contrato teraputico. Saber o que a famlia espera do terapeuta, e desmisticar falsas expectativas a respeito do tratamento so tpicos de discusso relevantes dos primeiros encontros.
3. Definir os objetivos desejados

Estes devem ser planejados juntamente com a famlia. fundamental estabelecer prioridades e metas realistas, avaliando-se onde a famlia pode e deseja chegar com a interveno e a mudana. O desao do terapeuta tambm ser o de trabalhar os diferentes objetivos e metas de cada membro da famlia, jamais impondo seus prprios objetivos e expectativas.
4. Conhecer a famlia
Interagir com todos os membros da famlia possibilita ao profissional investigar temas familiares dentro da perspectiva de cada um, e como funcionam e se comunicam dentro do ambiente. Solicitar que cada um relate detalhadamente sua histria de vida sob a perspectiva do ciclo de vida da famlia, e estabelecer uma relao com o incio de uso da droga ou outros comportamentos de risco so o ponto de partida para o entendimento dos processos funcionais, relacionais e emocionais existentes no grupo familiar. A construo do genograma til para compreender e estabelecer relaes trigeracionais. O terapeuta tambm pode fazer uso de outros recursos para compor sua avaliao, como testagens, escalas e exames, sempre com o consentimento e a aprovao dos integrantes da famlia. Observao: O genograma um instrumento grco muito utilizado pelos terapeutas para identicar os membros da famlia e seus relacionamentos at trs geraes. Este prov informaes de forma visual de toda a congurao familiar e seus padres de funcionamento, auxiliando o prossional em suas hipteses clnicas a respeito do problema, e como este evolui atravs das geraes. O genograma consiste em mapear a famlia atravs de smbolos e sinais, e pode ser realizado junto com os membros do grupo familiar e durante o tratamento. Exemplo a seguir:
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Tratamento
5. Avaliar o atual funcionamento e dinmica da famlia

Entender a relao recproca existente entre o problema atual e o funcionamento do grupo familiar necessrio para sustentar hipteses diagnsticas. Para obter informaes, importante ter em mente algumas questes: a) Qual a funo da droga para a famlia? b) Como cada membro se comporta para preservar o sistema funcionando? c) Quais sero as consequncias da mudana?
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d) Qual o ponto focal da terapia? e) Que potencialidades e competncias existem na famlia para serem desenvolvidas?
Temas importantes como orientao para lidar com recadas, adeso ao tratamento, hospitalizao, busca de recursos devem ser abordados com clareza e desmistificados. 6. Desenvolver uma hiptese diagnstica para estabelecer metas e intervenes
De posse de todas as informaes, o terapeuta poder formular um plano teraputico apropriado s necessidades da famlia. Isso envolve avaliar a motivao da mesma para a mudana e os recursos disponveis na rede.
7. Devoluo e recomendaes famlia

Indica-se que se faa um encontro com a famlia para informar sobre o resultado da avaliao e as recomendaes pertinentes. Quanto mais informada e provida de informao a famlia estiver, maior ser sua vinculao e adeso s abordagens propostas. Deve-se estabelecer um contrato teraputico que envolve informar procedimentos diagnsticos, combinar estratgias de tratamento, nmero de encontros, membros participantes (avaliar a participao de crianas), tempo de durao do tratamento, e encaminhamentos para recursos especcos.
8. Devoluo ao local de encaminhamento

A abordagem da famlia deve se constituir em uma das vrias intervenes psicossociais associadas ao plano de tratamento ao usurio de SPA. As equipes envolvidas devem trabalhar em sintonia e integradamente a m de evitar dissociaes e sobreposies de abordagens. Informar ao colega ou servio que encaminhou a famlia sobre o plano teraputico e sobre qualquer recomendao e encaminhamentos adicionais deve ser uma prtica comum entre os prossionais para garantir uma maior vinculao ao tratamento. Essas aes tm sido preconizadas como medidas facilitadoras de acesso para as famlias a novos recursos, evitando assim abandono e recadas.
Indicaes para encaminhamento da famlia para tratamento

Sempre que possvel, a famlia deve participar do tratamento do paciente, e revisar quais fatores sociofamiliares intervenientes ao problema da dependncia qumica contribuem no processo de reabilitao. O encaminhamento familiar para terapia de famlia depende de alguns fatores que variam de acordo com a faixa etria do paciente, tipo de substncia, grau de motivao da famlia, fase do tratamento, grau de complexidade de conito existente na famlia, e local de atendimento (Pay e Figlie 2010).
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Tratamento
Faixa etria: adolescentes e adultos so o grupo de maior risco para o uso de SPA, e, dessa forma, o envolvimento de familiares se faz necessrio. Enquanto que na situao de adolescentes a presena de toda famlia estimulada, no caso de usurios adultos, os cnjuges e companheiros/as compem a maior demanda, sendo a terapia de casal muitas vezes uma opo adicional. Tipo de substncia: a abordagem familiar de escolha deve tambm estar em consonncia com as estratgias teraputicas de acordo com o tipo de droga de uso, modalidade teraputica do servio e da equipe que presta a assistncia. Fase da terapia: quanto mais precocemente a famlia for encaminhada para a terapia, maior ser a chance de envolv-la no tratamento. Sempre que houver alguma motivao da famlia, esta deve servir como ponto de partida para vincul-la ao tratamento, reforar suas potencialidades, e estimular a participao de membros no usurios de drogas. Oportunizar a expresso de outros conflitos ou dificuldades que ameacem a estabilidade familiar um recurso da terapia de famlia nesses casos. Grau de complexidade de conflito existente na famlia: famlias extremamente caticas, conflituadas, nas quais exista a possibilidade de agresso, ou que algum membro esteja em risco, sugere-se evitar o confronto em sesso. Tais temas devem ser abordados em espaos de sade, legais e assistenciais protegidos e por profissionais devidamente habilitados para tal.
Abordagens familiares possuem a propriedade de auxiliar os prossionais a promover estratgias para auxiliar a famlia a resgatar competncias e a buscar mudanas em seu estilo de vida, visando a um melhor funcionamento, comunicao, desempenho de papis e maior autonomia de seus membros. So elas:
a) auxiliar a famlia a reconhecer a dimenso do problema que esto vivendo e refletir sobre possibilidades de enfrentamento; b) buscar um vnculo com a famlia oportunizando que o sistema se torne o mais franco possvel, e incentivando uma discusso aberta do problema com outros membros da famlia; c) identificar os fatores de risco para minimiz-los; d) identificar os fatores de proteo para potencializ-los; e) compreender a drogadio como um problema de sade, devendo ser tratado em servios e por profissionais com formao tcnica e treinamento especializados; f) possibilitar a ampliao de recursos de suporte e rede social; g) propiciar a incluso de um maior nmero de familiares nas abordagens; h) imprimir um carter psicoeducativo nas aes provendo a famlia de informao, auxiliando a corrigir percepes errneas e romper com a negao; i) auxiliar a famlia a manter-se motivada durante todo o tratamento, encorajando-a para mudana.
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Referncias:
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Gerenciamento de casos
Autora
Sibele Faller
Histrico e definio
O Gerenciamento de Casos (GC) uma abordagem teraputica que foi desenvolvida nos EUA, no nal dos anos 1960, quando os servios de sade mental passaram a ocorrer em ambulatrios localizados em centros de sade mental na comunidade, com assistentes sociais integrando suas equipes. Seu objetivo ajudar a melhorar o bem-estar e a qualidade de vida de pessoas que tenham problemas de sade crnicos, complexos ou emergenciais.
O modelo enfatiza uma aproximao equipe multidisciplinar, proporcionando uma extenso de tratamento, reabilitao e servios de suporte para ajudar o paciente a satisfazer as necessidades que o permite viver melhor em comunidade, prevenindo, assim, a hospitalizao.
O GC foi concebido sob vrios signicados, como, por exemplo, o de prover cuidados contnuos e compreensivos para pessoas com srios transtornos psiquitricos. Foi nos anos 1990 que esse modelo se tornou popular como uma etapa essencial no tratamento do abuso de substncias psicoativas (SPAs), ocorrendo principalmente na transio entre internao e tratamento ambulatorial. Em 1995, foi denido como um mtodo pelo qual um prossional (gerente de casos) avalia as necessidades do cliente e de sua famlia, coordenando e monitorando as mltiplas prticas e servios oferecidos pela comunidade, a m de contemplar as necessidades especcas dele. Em linhas gerais, um conjunto de intervenes que visa
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Tratamento
facilitar o desfecho no tratamento que, no caso, a abstinncia de drogas e a reinsero do usurio em seu ambiente social. Existem diferentes interpretaes para a denio e prtica do gerenciamento de caso. Devido s diferenas no contexto do cuidado, o uso de um nico modelo para todos os cenrios de sade pode ignorar as necessidades individuais de um sistema em particular. Assim, esta modalidade de interveno se popularizou sem um protocolo especco, pois depende da diversidade de adaptaes s circunstncias locais e culturais, aspectos que determinam sua denio e prtica. O GC possui as seguintes funes bsicas: a) Identificao dos pacientes b) Avaliao de necessidades c) Planejamento do tratamento d) Encaminhamento para servios apropriados e) Monitoramento dos casos para assegurar se os servios esto sendo utilizados conforme o indicado. De acordo com essa abordagem, a situao habitacional, nanceira, educacional, a sade fsica e mental e as condies do paciente de se beneciar com opes de lazer so determinantes para o sucesso do tratamento. O GC envolve cinco princpios: 1. O foco do tratamento nas potencialidades e no na patologia. 2. A relao entre gerente de caso (o profissional responsvel pelo tratamento) e paciente fundamental e constitui a base da interveno. 3. A comunidade vista como uma fonte de recursos e no como um obstculo. 4. A busca ativa pelo paciente o modo principal de interveno. 5. As intervenes so baseadas na necessidade de cada paciente.
Papel do gerente de caso

O gerente de caso funciona como um canal de comunicao com outros prossionais e o cenrio de tratamento e setores externos a esse cenrio. O prossional em questo deve possuir, preferencialmente, formao acadmica, conhecimento e experincia sobre dependncia qumica, prontido para pesquisar as diferentes reas da vida do paciente, conhecimento das caractersticas da populao local, bem como do sistema de servios. Esses prossionais devem se engajar na procura de alternativas que possam contribuir para o sucesso no tratamento.
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Gerenciamento de casos CAPTULO 18
Comumente, uma assistente social faz o papel de gerente de caso, que ser responsvel por aplicar intervenes focais junto aos usurios, sua famlia e rede social de apoio, mas outros prossionais treinados tambm podem ter essa funo. O trabalho realizado sempre considerando uma equipe, j que as responsabilidades so distribudas entre especialistas de diversas reas e servios em um modelo interdisciplinar. As principais funes do gerente de caso so: 1) realizar encontros e contatos com pacientes e, se possvel, com seus familiares tanto quanto necessrio; 2) mapear a rede de apoio ao usurio de drogas na comunidade, estabelecendo conexes com outros servios, como locais de tratamento, programas educacionais, locais de apoio s questes legais, entre outros; 3) estabelecer um plano individualizado de cuidado com objetivos claramente identicados e desenvolvidos em colaborao com o paciente; 4) orientar o paciente na resoluo de problemas especcos que podem estar relacionados ao uso de crack ou dicultando a abstinncia; 5) motivar o paciente para que ele cumpra com as combinaes realizadas; 6) atuar como interlocutor entre proposta de interveno, recursos disponveis e necessidades do paciente; 7) monitorar o paciente continuamente e revisar o plano de tratamento conforme necessidades especcas. Por m, o gerente de caso necessita apresentar uma postura de sensibilidade e disponibilidade para manter contato contnuo com o paciente e identicar suas demandas. O contato entre gerente de caso e paciente dever servir como um modelo de relacionamento interpessoal. Desse modo, pode-se dizer que o papel do gerenciador de casos assistir aos indivduos em seus objetivos pessoais, assim como ajudar o paciente a adquirir habilidades e recursos necessrios para realizar suas atividades do dia a dia, de trabalho e atividades sociais.
Interveno
Como as intervenes propostas pelo modelo de gerenciamento de casos ocorrem de acordo com os principais tipos de problema apresentados pelo paciente, ele submetido a uma avaliao anterior que contemple no somente o uso de drogas, mas outros mbitos da sua vida. Como base terica, o GC utiliza tcnicas de diversas abordagens e estratgias, principalmente de: entrevista motivacional; preveno recada; resoluo de problemas.
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Tratamento
Os principais objetivos da interveno so: auxiliar o usurio na soluo de problemas, no suporte da famlia e na reinsero no contexto de trabalho (orientao prossional e parceria com cooperativas que aceitem esse perl de trabalhador), bem como incentivar a criao de atividades prossionais dentro da comunidade como fonte de renda (cursos prossionalizantes), facilitar o acesso do paciente e seus familiares ao tratamento e manter-se alerta s mudanas nas necessidades, na motivao e nos problemas dos usurios e de seus familiares durante o curso da interveno. Em resumo, a interveno visa buscar a identicao precoce de futuras diculdades ou recadas. Sendo assim, o programa de gerenciamento de casos dividido em duas fases.
Fase I
Nessa fase, o gerente de caso ir motivar o paciente para o tratamento e trabalhar juntamente com ele para identicar recursos e necessidades humanas bsicas no satisfeitas, assim como reas que podem inuenciar a participao no tratamento. Por exemplo, o paciente pode precisar resolver problemas de transporte e locomoo para que possa procurar ou manter o emprego. Ao mesmo tempo, solucionar esse problema pode ajudar o paciente a manter a frequncia nas sesses de psicoterapia. Para que os objetivos da Fase I sejam alcanados, o gerente de caso dever atentar para os passos descritos a seguir:
1. Antes da primeira sesso com o paciente, o gerente de casos ir revisar os resultados da avaliao inicial realizada com os instrumentos propostos para identificar as reas-problema. 2. Na ocasio da primeira abordagem, elementos da entrevista motivacional podem ser utilizados, j que uma das funes do gerente de caso tornar o paciente motivado para participar do tratamento. Um bom modo de fazer isso revisar brevemente os resultados da avaliao juntamente com ele e perguntar sobre suas prioridades. Para ajudar o paciente a identificar prioridades, recursos e potencialidades, o Formulrio de Avaliao das Potencialidades do Paciente (Anexo I) pode ser aplicado. 3. Aps completar o primeiro formulrio, um Contrato Comportamental (Anexo II) dever ser desenvolvido juntamente com o paciente de modo que as metas de tratamento e o compromisso entre as partes sejam reforados. As estratgias que forem discutidas podem entrar no contrato, juntamente com os requisitos bsicos para participao na segunda fase do tratamento (ex., frequentar grupos de ajuda mtua). Esse contrato deve ser bem especfico, contemplando tanto a tarefa quanto as consequncias do no cumprimento das combinaes. No decorrer da Fase II, haver oportunidades para renegociar e revisar o contrato. Para que metas sejam delineadas, cada gerente de caso contar com uma lista de recursos disponveis na comunidade para orientar o paciente a cumprir seus objetivos. Para isso, preciso definir previamente os locais para possveis encaminhamentos na regio onde o GC ser aplicado. 4. Por fim, revisar o contrato comportamental com o paciente, perguntando se ele pensa que alguma parte do acordo pode no funcionar. Por exemplo, se o paciente no possui seu prprio meio de transporte para frequentar as sesses, o gerente de caso dever perguntar como ele planeja controlar a situao. Caso esteja tudo certo, o gerente de caso poder perguntar se existe um plano B na eventualidade de o plano original no poder ser seguido.
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Fase II
Aps o perodo de um ms, o gerente de casos ser responsvel por avaliar o paciente duas vezes (uma vez a cada 15 dias) e fazer telefonemas com o objetivo de vericar progressos atravs das combinaes especicadas nos formulrios. Est previsto, tambm, o manejo de problemas que possam surgir durante o processo. Os principais objetivos na fase II so:
1. Ajudar o paciente a se manter motivado para continuar o tratamento, utilizando tcnicas oriundas da entrevista motivacional. 2. Identificar fatores externos que aumentem o risco de recada. Esses fatores so comumente os mais associados com a tcnica de GC (ex., recursos concretos, como moradia, transporte, emprego). 3. Identificar fatores internos relacionados com a recada. Isso inclui: trauma (violncia domstica, abuso sexual, etc.), comorbidades psiquitricas (depresso, transtornos de ansiedade, etc.), problemas de aprendizagem, traos de personalidade (agressividade, perfeccionismo, impulsividade, etc.) e influncia de amigos e famlia, que podem acabar estimulando o uso de drogas. 4. Monitorar, revisar e, se necessrio, modificar o contrato comportamental, pois muitas metas devero ser cumpridas a curto prazo e sero revisadas.
O gerenciador de caso dever ter uma atitude proativa de ajudar o paciente medida que os problemas forem surgindo, prestar ateno aos progressos e reforar o comportamento do paciente quando ele obtiver sucesso (ou tiver trabalhado duro para isso). O objetivo aumentar a frequncia de atitudes positivas e incompatveis com o uso de drogas.
Estrutura das sesses

Os prximos passos so apresentados para habilitar o gerente de caso a estruturar as sesses para que os objetivos do tratamento sejam consistentemente alcanados. 1. No incio da sesso, utilizar a entrevista motivacional. Uma adequada questo inicial poderia ser: Como vo indo as coisas para voc desde que voc comeou o tratamento?. Uma boa questo para quando o paciente tiver sido encaminhado para, por exemplo, algum tratamento de grupo, seria: Voc conseguiu ir ao grupo ontem?, ou ainda: O que voc achou da sesso com o grupo?. O gerente de casos precisa ouvir o paciente sem criticar e reetir partes signicativas do que o paciente disse. 2. Pacientes podem relatar que os fatores externos foram sucientemente contemplados. Se o paciente relatar o oposto, identicar as metas no atingidas e trabalhar em conjunto para alcanar os objetivos. Revisar o Formulrio de Avaliao das Potencialidades do Paciente ajudar a retomar as reas onde h necessidades e quais os recursos disponveis. Provavelmente, esses itens precisaro
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MDULO 3
Tratamento
ser revisados. Por exemplo, o paciente pode ter identicado seu carro como recurso (eu tenho meu prprio carro). Entretanto, se o carro estiver estragado, o que era um recurso passa a ser uma necessidade a ser considerada. Assim, gerente de caso e paciente devero levantar possveis solues para os problemas identicados. 3. O paciente poder identicar (ou o gerente de casos poder perceber) fatores internos que impedem o tratamento. O gerente de casos dever estar consciente da avaliao do paciente e do histrico dos fatores internos. Por exemplo, alguns pacientes podero ter relatado que uma discusso, em uma sesso de grupo sobre a origem da raiva, desencadeou suas memrias de abuso, negligncia e trauma. Antes de expor a situao traumtica para o grupo, isso deve ser discutido individualmente com o paciente, ele deve trazer a situao para os colegas, caso seja de sua vontade. Problemas atuais e constantes, como violncia domstica, podem emergir durante a sesso. Alguns gerentes de caso podero considerar esse tipo de revelao um tanto quanto densa, considerando-as como tpicos a serem evitados. Portanto, o gerente de caso dever ouvir o paciente com cuidado, validando suas preocupaes e sentimentos. Para estruturar esse tipo de problema, o gerente poder mapear os pensamentos do paciente com o objetivo de identicar problemas e explorar os vrios meios de lidar com a situao no presente. Essa estratgia serve para potencializar a capacidade de enfrentamento do paciente, mas no substitui a psicoterapia e o tratamento farmacoterpico. Seu objetivo tambm no modicar o passado ou mudar a personalidade do paciente. Em muitos casos, o paciente precisar ser encaminhado para outro prossional, como um psiclogo ou psiquiatra, principalmente quando for diagnosticado algum transtorno psiquitrico. 4. Por m, o Contrato Comportamental precisa ser revisado juntamente com o paciente. Os seguintes pontos devem estar completos: a. O paciente e o gerente de caso discutiram as combinaes da ltima semana e os objetivos foram reforados/alcanados. b. As metas e os comportamentos foram atualizados, retratando os resultados da sesso atual. importante ter certeza que as consequncias para cada comportamento foram estipuladas. c. O paciente precisa compreender o contrato. O gerente de caso precisa explorar os possveis obstculos para aumentar as chances de sucesso na execuo do contrato e desenvolver planos para ultrapassar os obstculos. Esses passos iro demandar o planejamento de sesses estruturadas e ateno s restries de tempo. O gerente de caso precisa planejar habilmente como abordar os pacientes para concluir essas etapas necessrias, permitindo o avano da sesso com certa exibilidade e espontaneidade.
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Anexo I
Formulrio de avaliao das potencialidades do paciente
STATUS ATUAL O que est acontecendo? O que est disponvel agora? DESEJOS E ASPIRAES RECURSOS PESSOAIS E SOCIAIS O que j usei no passado?
O que eu quero? Moradia Situao financeira Emprego e educao Suporte social Sade Lazer
Quais so as minhas prioridades? 1. ................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................. Comentrios: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
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MDULO 3
Tratamento
Anexo II
Contrato comportamental
Metas curto e longo prazo Consequncias e recompensas
Pessoas responsveis
Data-limite
Referncias:
1. Chan S, Mackenzie A, Tin-fung D, Leung JKY. An evaluation of the implementation of case management in the community psychiatric nursing service. J Adv Nurs 2000;31(1): 144-56. 2. Figlie NB e Laranjeira R. Case Management applied to the Treatment of Alcohol Dependence. Rev Bras Psiquiatr; 2004, 26 (Supl I). 3. Henderson J, Willis E, Walter B, Toffoli L. Community Mental Health Nursing: keeping pace with care delivery? Int J Mental Health Nurs 2008; 17:162-70. 4. Kelly PJ, Deane FP , King R, Katanzis N, Crowe TP . A taxonomy for homework usedby mental health case managers when working with individuals diagnosed with severemental illness. Communy Mental Health J 2007; 43(6):565-80. 5. Kelly J, Stephens L. Community case management for mental health. Aust Nurs J1999; 6(10):24-6. 6. Leukefeld CG, et al. Case management. 2000. Em CG Leukefeld, Behavioral therapy for rural substance abusers. The University Press of Kentucky. 7. Leukefeld CG, et al. Recommendations for improving drug abuse treatment. International Journal of Addictions 1992, 27(10): 1223-39. 8. Panzarino PJ, Wetherbee DG. Advance case management in mental health: quality and efciency combined. QRB 1990, 11:386-90. 9. Rapp CA. The strengths perspective of case management with persons suffering from severe mental illness. 1992. Em D. Saleebey, The strengths perspective in social work practice (45-58) New York: Longman. 10. Rose SM e Moore VL. Case management. (1995). Em RL Edward, Encyclopedia of social work. (CD-ROM). Washington, DC.
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Preveno, legislao e polticas pblicas sobre drogas
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CAPTULO 19
Preveno4
Autores
Fernanda Kreishe, Anne Orgle Sordi e Slvia Halpern
Os princpios relacionados a seguir destinam-se a ajudar pais, educadores e lderes comunitrios a pensar, planejar e promover programas de preveno de abuso de drogas baseados em pesquisa, para a comunidade. As referncias que seguem cada princpio so representativas de pesquisa recente.
Fatores de risco e fatores de preveno

PRINCPIO 1
Os programas de preveno devem reforar fatores de proteo e reduzir fatores de risco: o risco de se tornar um abusador de drogas envolve a relao entre a quantidade e o tipo de fatores de risco (por exemplo, as atitudes e os comportamentos negativos) e fatores de proteo (por exemplo, o apoio dos pais); o impacto potencial dos fatores de risco e de proteo varia conforme a idade. Por exemplo, fatores de risco na famlia tm maior impacto sobre uma criana mais jovem, enquanto que o abuso de drogas por amigos pode ser um fator de risco mais significativo para um adolescente; a interveno precoce em fatores de risco (por exemplo, comportamento agressivo e pouco autocontrole) frequentemente tem um impacto maior do que a interveno mais tardia, alterando
Traduzido e adaptado NIDA (National Institute of Drug Abuse). Red Book. Preventing drug use among children and adolescents. A research-Based Guide for Parents, educators and Community leaders.In Brief. 2. Ed. 169
MDULO 4
a trajetria do curso de vida de uma criana, distanciando-a dos problemas e aproximando-a dos comportamentos positivos; apesar de os fatores de risco e de proteo afetarem pessoas de todos os grupos, esses fatores podem ter um diferente impacto dependendo da idade, do sexo, da etnicidade, da cultura e do ambiente social da pessoa.
PRINCPIO 2
Os programas de preveno devem abranger todas as formas de abuso de drogas, isoladamente ou em combinao, incluindo o uso de drogas lcitas de menores de idade (por exemplo, tabaco ou lcool), o uso de drogas ilcitas (por exemplo, maconha ou ecstasy) e o uso inadequado de substncias obtidas legalmente (por exemplo, solventes), medicamentos prescritos ou a automedicao.
PRINCPIO 3
Os programas de preveno devem abordar o tipo de droga de abuso que problema na comunidade local, focar nos fatores de risco modificveis e reforar os fatores de proteo identificados.
PRINCPIO 4
Os programas devem ser adaptados para abordar riscos especcos da populao ou caractersticas do pblico-alvo, como idade, sexo e etnicidade, para melhorar a efetividade do programa.
Planejando Preveno
Programas de Famlia PRINCPIO 5
Programas de preveno baseados na famlia devem reforar o vnculo e as relaes familiares e incluir as habilidades parentais: prtica no desenvolvimento, discusso e aplicao de polticas familiares sobre o abuso de substncia e treinamento em educao e informao sobre drogas. O vnculo familiar o alicerce do relacionamento entre pais e lhos. O vnculo pode ser reforado atravs de treinamento de habilidades no apoio dos pais aos lhos, na comunicao entre pais e lhos e no envolvimento dos pais. Acompanhamento e superviso dos pais so fundamentais para a preveno do abuso de drogas. Essas habilidades podem ser melhoradas com treinamento no estabelecimento de regras, tcnicas para monitoramento das atividades dos lhos, reforo para comportamento adequado e disciplina moderada e consistente para o cumprimento das regras familiares denidas.
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Preveno CAPTULO 19
Educao e informao sobre drogas para os pais ou cuidadores reforam o que as crianas esto aprendendo sobre os efeitos nocivos das drogas e abrem oportunidades para discusses familiares sobre o abuso de substncias lcitas ou ilcitas. Intervenes breves focadas na famlia podem mudar positivamente o comportamento dos pais, reduzindo, dessa forma, os riscos de abuso de drogas de seus lhos.
Programas Escolares PRINCPIO 6

Programas de preveno podem intervir j na pr-escola abordando, nesse caso, alguns fatores de risco para o abuso de drogas, tais como: comportamento agressivo; poucas habilidades sociais; diculdades acadmicas.
PRINCPIO 7
Programas de preveno para crianas do ensino primrio devem visar melhoria do aprendizado acadmico e socioemocional, focando em fatores de risco para o abuso de drogas, tais como: agresso precoce; fracasso escolar; evaso escolar. A educao deve focar-se nas seguintes habilidades: autocontrole; conscincia emocional; comunicao; resoluo de problemas sociais; e apoio acadmico, especialmente na leitura.
PRINCPIO 8
Programas de preveno para alunos do ensino fundamental ou ensino mdio devem aumentar as competncias acadmica e social com as seguintes habilidades: hbitos de estudo e apoio escolar; comunicao; relacionamentos entre colegas; autoeccia e assertividade; habilidades de resistncia droga; reforo de atitudes antidrogas, e reforo dos compromissos pessoais contra o abuso de drogas.
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MDULO 4
Programas na Comunidade PRINCPIO 9

Programas de preveno visam, nas populaes em geral, a pontos-chave de transio, como, por exemplo, a transio para o ensino fundamental, podendo produzir efeitos bencos, mesmo entre as famlias e crianas de alto risco. Tais intervenes no separam populaes de risco e, portanto, reduzem a rotulagem e promovem a vinculao escola e comunidade.
PRINCPIO 10
Programas de preveno na comunidade que combinam dois ou mais programas ecazes, como programas de base familiar e escolar, podem ser mais ecazes do que um nico programa sozinho.
PRINCPIO 11
Programas de preveno na comunidade que envolvam a populao de vrias maneiras, por exemplo, nas escolas, nos clubes, nas organizaes religiosas e na mdia, so mais ecazes quando apresentam mensagens consistentes e amplas para toda a comunidade.
Entrega de Programa de Preveno PRINCPIO 12

As comunidades que adaptam os programas para atender s suas necessidades (normas da comunidade ou diferentes exigncias culturais) devem conservar os elementos centrais da interveno original baseada em pesquisa, que incluem: estrutura (como o programa organizado e construdo); contedo (as informaes, habilidades e estratgias do programa) e entrega (como o programa adaptado, implementado e avaliado).
PRINCPIO 13
Programas de preveno devem ser de longo prazo, com intervenes repetidas para reforar as metas de preveno original. Pesquisas mostram que os benefcios dos programas de preveno de ensino fundamental diminuem sem o seguimento de programas em nvel de ensino mdio.
PRINCPIO 14
Programas de preveno devem incluir o treinamento de professores para boas prticas no manejo na sala de aula, como reforar o comportamento adequado dos alunos. Tais tcnicas ajudam a promover o comportamento positivo dos estudantes, a motivao acadmica e o bom desempenho escolar.
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Preveno CAPTULO 19
PRINCPIO 15
Programas de preveno so mais ecazes quando utilizam tcnicas interativas, como discusses de grupo com colegas e dramatizao com os pais, o que permite a participao ativa na aprendizagem sobre o abuso de drogas e reforo de habilidades.
PRINCPIO 16
Programas de preveno baseados em pesquisas podem ser custo-efetivos. De acordo com pesquisas anteriores, dados recentes mostram que para cada dlar investido em preveno, pode ser vista uma economia de at 10 dlares em tratamento por abuso de lcool ou outra substncia.
1.1 Parte 1 Fatores de risco e fatores de proteo

Este segmento descreve como os fatores de risco e proteo influenciam os comportamentos de abuso de drogas, nos sinais precoces de risco, nos perodos de transio de alto risco e padres gerais de abuso de drogas entre crianas e adolescentes. O foco principal em como os programas podem fortalecer a proteo e interferir para reduzir riscos.
Quais so os fatores de risco e os fatores de proteo?

Pesquisas realizadas durante as duas ltimas dcadas tm tentado determinar como o abuso de drogas se inicia e como evolui. Muitos fatores podem aumentar o risco de uma pessoa para o abuso de drogas. Os fatores de risco podem aumentar as chances de uma pessoa abusar de substncias psicoativas, enquanto os fatores de proteo podem reduzir o risco. No entanto, a maioria dos indivduos em risco para o abuso de drogas no usa ou torna-se dependente de drogas. Alm disso, um fator de risco para uma pessoa pode no ser para outra. Fatores de risco e de proteo podem afetar crianas em diferentes estgios de suas vidas. Em cada etapa, os riscos que ocorrem podem ser mudados atravs de uma interveno de preveno. Riscos precoces na infncia, como comportamento agressivo, podem ser mudados ou evitados com intervenes (na famlia, na escola e na comunidade) focadas em ajudar as crianas a desenvolverem comportamentos adequados (positivos). Se no forem abordados, comportamentos negativos podem levar a maiores riscos, tais como o mau desempenho escolar e diculdades sociais, o que coloca as crianas em risco adicional para o abuso de substncias no futuro.
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MDULO 4
Programas de preveno baseados em pesquisa concentram-se em intervenes precoces no desenvolvimento da criana para reforar fatores protetores antes do desenvolvimento de comportamentos problemticos.
A tabela a seguir descreve como os fatores de risco e de proteo afetam as pessoas em cinco domnios, onde intervenes podem ter espao. Fatores de Risco Comportamento agressivo precoce Falta de superviso dos pais Abuso de substncia Disponibilidade da droga Vulnerabilidade social Domnio Individual Famlia Colegas Escola Comunidade Fatores de Proteo Autocontrole Monitoramento dos pais Competncia acadmica Polticas contrrias ao uso de drogas Forte vnculo com a vizinhana
Os fatores de risco podem inuenciar o abuso de drogas de vrias maneiras. Quanto maior o nmero de riscos a que uma criana for exposta, maior a probabilidade de ela abusar de drogas. Alguns fatores de risco podem ser mais inuentes do que outros em determinadas fases do desenvolvimento, como presso dos colegas durante a adolescncia, por exemplo. Por outro lado, alguns fatores de proteo, como um forte vnculo entre pais e lhos, por exemplo, podem ter maior impacto em reduzir riscos durante os primeiros anos. Um objetivo importante da preveno inclinar a balana entre fatores de risco e de proteo para que os fatores de proteo superem os de risco.
Quais so os sinais precoces de risco que podem predizer o abuso de drogas no futuro?
Alguns sinais de risco podem ser vistos j no incio da infncia, tais como comportamento agressivo, falta de autocontrole ou temperamento difcil. Conforme a criana torna-se mais velha, interaes com a famlia, na escola e com a comunidade podem afetar o risco da criana para um posterior abuso de drogas. As primeiras interaes infantis ocorrem na famlia, algumas vezes situaes familiares potencializam o risco de uma criana abusar de drogas posteriormente, como, por exemplo, quando houver: falta de apego e carinho pelos pais ou responsveis; paternagem inecaz, e abuso de drogas de um cuidador. Mas as famlias, por outro lado, podem oferecer proteo contra o abuso de drogas, quando houver: um forte vnculo entre pais e lhos; envolvimento dos pais na vida da criana e limites claros e reforos consistentes de disciplina.
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Interaes fora da famlia podem implicar em riscos para as crianas e adolescentes, como: comportamento em sala de aula ou habilidades sociais pobres; fracasso escolar; interao com amigos abusadores de drogas. Outros fatores como disponibilidade da droga e crenas que o abuso de drogas geralmente tolerado so riscos que podem inuenciar pessoas jovens a iniciar o abuso de drogas.
Interao com amigos abusadores de drogas geralmente o principal risco para a exposio dos adolescentes ao uso de drogas e ao comportamento delinquente.
Quais so os perodos de maior risco para abuso de drogas durante a adolescncia?

As pesquisas tm mostrado que os perodos de maior risco para abuso de drogas so durante as maiores transies da vida das crianas. A primeira grande transio para as crianas quando elas deixam a segurana da famlia e entram na escola. Mais tarde, quando avanam do ensino fundamental para o ensino mdio, elas, muitas vezes, experimentam novas situaes acadmicas e sociais, como aprender a conviver com um grupo maior de colegas. nesta fase - incio da adolescncia - que as crianas tm maior probabilidade de encontrar drogas pela primeira vez. Quando entram no ensino mdio, os adolescentes enfrentam novos desaos sociais, emocionais e educacionais. Ao mesmo tempo, eles podem estar expostos a uma maior disponibilidade de drogas, a dependentes de drogas e a atividades sociais que envolvem drogas. Esses desaos podem aumentar o risco de abusarem de lcool, tabaco e outras substncias. Quando jovens adultos saem de casa para a universidade ou trabalho e esto sozinhos pela primeira vez, o risco para abuso de drogas e lcool muito alto. Consequentemente, intervenes em jovens adultos so necessrias tanto quanto nas fases anteriores.
Uma vez que os riscos aparecem em cada transio de vida, os profissionais precisam planejar programas que fortaleam os fatores de proteo em cada fase de desenvolvimento.
Quando e como o abuso de drogas comea e progride?

O uso de drogas se inicia no Brasil em mdia aos 12 anos para lcool e um pouco mais tarde para as outras substncias. Abuso precoce inclui, muitas vezes, substncias como tabaco, lcool, inalantes, maconha e medicamentos prescritos. Os estudos mostraram tambm que o abuso de drogas no nal da infncia e incio da adolescncia est associado a um maior envolvimento com drogas. importante notar que a maioria dos jovens, no entanto, no progride ao abuso de outras drogas. Cientistas propuseram vrias explicaes do porqu algumas pessoas se envolvem com drogas e, em seguida, passam para o abuso. Uma explicao aponta para uma causa biolgica, como ter um histrico
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MDULO 4
familiar de abuso de drogas ou lcool. Outra explicao que abusar das drogas pode levar aproximao com amigos abusadores de drogas, o que, por sua vez, expe o indivduo a outras drogas. Pesquisadores descobriram que os jovens que aumentam rapidamente seu abuso de substncias tm nveis elevados de fatores de risco com baixos nveis de fatores de proteo. Gnero, raa e localizao geogrca tambm podem exercer um papel em como e quando as crianas comeam a abusar de drogas.
Intervenes preventivas podem proporcionar habilidades e apoio aos jovens com alto risco, aumentando os nveis de fatores de proteo e impedindo a escalada ao abuso de drogas.
Quadro das Aes na Comunidade Os pais podem usar informao sobre fatores de risco e de proteo para ajud-los a desenvolver aes positivas de preveno (por exemplo, falar com a famlia sobre drogas) antes de os problemas acontecerem. Educadores podem reforar a aprendizagem e o vnculo com a escola abordando os comportamentos agressivos e a falta de concentrao - riscos associados com um posterior abuso de drogas e problemas relacionados. Lderes comunitrios podem avaliar o risco na comunidade e os fatores de proteo associados ao problema das drogas.
1.2 Parte 2 Planejando a preveno de abuso de drogas na comunidade

Este segmento apresenta o processo para auxiliar as comunidades a implementarem programas de preveno baseados em pesquisa. Ele prov orientaes de como utilizar princpios de preveno, avaliar necessidades, prontido e motivao da comunidade para a ao, e avaliar o impacto dos programas implementados.
Como pode a comunidade desenvolver um plano de preveno baseado em pesquisas?

O primeiro passo no planejamento de um programa de preveno de abuso de drogas avaliar o tipo de droga que problema na comunidade, e determinar o nvel dos fatores de risco que afetam o problema. Os resultados dessa avaliao podem ser utilizados para aumentar a conscincia quanto natureza e gravidade do problema na comunidade e guiar a seleo dos melhores programas de preveno. Em seguida, avaliar a receptividade da comunidade para programas de preveno pode auxiliar a determinar os passos seguintes para implementar aes educativas antes de se iniciar o processo. Alm disso,
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uma reviso dos programas atuais necessria, a m de determinar os recursos existentes e as carncias, identicando as necessidades da comunidade e os recursos adicionais. Finalmente, o planejamento pode se beneciar da experincia de organizaes comunitrias que fornecem servios para adolescentes. A convocao de um encontro com lderes destas organizaes pode propiciar a captao de ideias e recursos para ajudar a implementar e sustentar programas baseados em pesquisas. Plano da Comunidade Programas de preveno sugerem que um plano de comunidade bem construdo deve: identificar as drogas especficas e outros problemas das crianas e adolescentes na comunidade; ter como base recursos existentes (por exemplo, programas de preveno do abuso de drogas que j tenham sido realizados ou em execuo); desenvolver objetivos de curto prazo relacionados com a seleo e realizao de programas de preveno baseados em pesquisa e estratgias; propor metas de longo prazo para que os planos e os recursos estejam disponveis para o futuro, e incluir avaliao contnua do programa de preveno.
O processo de planejamento
O planejamento geralmente se inicia com uma avaliao do abuso de drogas e outros problemas das crianas e dos adolescentes, os quais incluem mensurar o nvel de abuso da comunidade, assim como examinar o nvel de outros fatores de risco da comunidade (exemplo: vulnerabilidades sociais). O resultado da avaliao pode ser utilizado para despertar a conscincia da comunidade sobre a natureza e seriedade do problema, e servir como guia para a seleo de programas mais relevantes e suas necessidades. Esse um processo importante, caso a comunidade esteja optando por um programa relacionado preveno de base curricular em escolas, ou, por exemplo, planejando intervenes mltiplas que englobem toda a comunidade. Uma avaliao da prontido da comunidade para a preveno pode auxiliar os passos seguintes que so necessrios para educar a comunidade para antes de iniciar qualquer esforo de preveno. E, nalmente, o planejamento da comuniadade pode se beneciar de organizaes comunitrias que provm servios a jovens. Convocar reunio com lderes da comunidade pode auxiliar a coordenar ideias, recursos e expertise com o objetivo de ajudar a implementar e sustentar programas baseados em pesquisa. Planejamento para implementao e manuteno de programas requer desenvolvimento de recursos para equipes e gesto, compromissos de nanciamento a longo prazo e parcerias com sistemas existentes.
Como pode a comunidade usar os princpios de preveno no planejamento de programas preventivos?

Os princpios de preveno oferecem orientao e apoio para selecionar e adaptar de forma ecaz programas de preveno baseados em pesquisa para as necessidades especcas da comunidade. Por exemplo, o Princpio 3 identica como um plano deve abordar os problemas da droga em uma comunidade,
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e os passos que podem ser tomados para enfrent-los. O Princpio 5 explica o contedo para incluir em um programa familiar. Os princpios podem ajudar os prossionais como guia na seleo de melhores programas de preveno para sua comunidade e na prestao de melhores estratgias para coloc-los em prtica. Dessa forma, pais, educadores e lderes da comunidade podem planejar cuidadosamente como, quando e onde executar cada programa.
Como a comunidade pode avaliar o nvel de risco para abuso de drogas?

Para avaliar o nvel de risco dos jovens para o abuso de drogas, importante: medir a natureza e a extenso dos padres do abuso de drogas e tendncias; coletar dados sobre fatores de risco e de proteo em toda a comunidade; entender a cultura da comunidade e como esta afeta e afetada pelo abuso de drogas; consultar com os lderes da comunidade que trabalham com preveno de uso de drogas, tratamento, lei, sade mental e reas correlatas; avaliar o conhecimento da comunidade a respeito do problema; e, identicar os esforos de preveno j em curso para resolver essa questo.
Est a comunidade preparada para preveno?

Identicar um importante risco na comunidade nem sempre signica que esta esteja pronta para a ao. Com base em estudos de muitas comunidades pequenas, pesquisadores tm identicado nove estgios de prontido da comunidade que podem orientar o planejamento de preveno. Uma vez que os prossionais reconhecem em que fase a comunidade se encontra, eles podem dar os prximos passos para comear programas de preveno (ver tabela a seguir).
Como pode a comunidade ser motivada para implementar programas de preveno baseados em pesquisa?
Os mtodos necessrios para motivar uma comunidade a agir dependem do estgio de motivao ou prontido da comunidade, para que as aes promovidas proporcionem o mximo de benefcios. Uma forma importante de efetivar mudanas na comunidade atravs do desenvolvimento de uma parceria ativa contra as drogas na comunidade. As parcerias comunitrias de combate s drogas podem e renem-se em toda a comunidade, desenvolvem campanhas pblicas de educao e atraem patrocinadores para as estratgias de preveno do abuso de substncias. Para reforar o impacto dessas estratgias sobre os problemas de drogas na comunidade, as parcerias devem focar-se na implementao dos programas e abordagens testadas.
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Avaliando Prontido Estgio de Prontido 1. Nenhuma conscincia Resposta da Comunidade Relativa tolerncia ao abuso de drogas Nada acontece aqui, no se pode fazer nada sobre isso Conscincia, mas no motivao Lderes conscientes, alguma motivao Ativa liderana e tomada de decises Dados utilizados para apoiar programas de preveno Comunidade em geral apoia programas existentes Gestores apoiam melhorando ou expandindo os programas Conhecendo o problema de drogas da comunidade, expectativa de solues efetivas
Ao da Comunidade Ideias
2. Negao
3. Vaga conscincia
Criar motivao. Encontro com lderes comunitrios envolvidos com a preveno do abuso de drogas; usar a mdia para identificar e falar sobre o problema; incentivar a comunidade a ver como se ela se relaciona com temas comunitrios; iniciar o pr-planejamento
4. Pr-planejamento
5. Preparao
Trabalhar em conjunto. Elaborar planos para a programao de preveno atravs de parcerias e outros grupos da comunidade Identificar e implementar programas baseados em pesquisa
6. Iniciao
7. Estabilizao
Avaliar e melhorar os programas em andamento
8. Confirmao/ expanso
Institucionalizar e ampliar os programas para atingir um nmero maior da populao
9. Profissionalizao
Colocar programas multicomponentes em ao para todos
Pesquisas tm mostrado que a mdia pode sensibilizar o pblico sobre o problema das drogas de uma comunidade e prevenir o abuso de drogas entre populaes especficas.
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Como pode a comunidade avaliar a efetividade dos esforos da atual preveno?

Muitas comunidades iniciam o processo com uma reviso dos programas de preveno atuais para determinar: Quais programas esto em vigncia na comunidade? Foram utilizados padres cientcos para testar os programas durante o seu desenvolvimento? Os programas correspondem s necessidades da comunidade? Os programas esto sendo realizados conforme o planejado? Que percentagem de jovens em situao de risco est sendo alcanada pelos programas? Outra abordagem de avaliao a de monitorar os dados ao longo do tempo sobre o abuso de drogas entre estudantes, as taxas de evaso escolar, suspenses na escola, detenes por abuso de drogas, e admisses relacionadas com drogas em emergncias. Dados das avaliaes da comunidade podem servir como base para medir a mudana. Considerando que o abuso de drogas muda com o tempo, avaliaes peridicas podem garantir que os programas cumpram as necessidades atuais da comunidade. Uma vez que as comunidades esto mobilizadas, a implementao dos programas requer clara sustentabilidade, metas mensurveis, recursos a longo prazo, liderana preservada, e suporte da comunidade a m de manter as mudanas preventivas. Avaliaes contnuas mantm a comunidade informada e permitem reavaliaes peridicas de necessidades e objetivos. Aes na Comunidade PAIS podem trabalhar com outros em sua comunidade para aumentar a conscientizao sobre o problema do abuso de drogas local e a necessidade de programas de preveno baseados em pesquisa. EDUCADORES podem trabalhar com outros no sistema escolar para rever programas em curso, e identificar as intervenes de preveno baseadas em pesquisa voltadas para estudantes. LDERES COMUNITRIOS podem organizar-se em grupos para desenvolver planos de preveno, coordenar recursos e atividades, e apoiar preveno baseada em pesquisa em todos os setores da comunidade.
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1.3 Parte 3 Aplicando os princpios da preveno para programas de preveno de abuso de drogas
Este segmento descreve como os princpios de preveno tm sido aplicados para criar programas efetivos para famlias, escolas e comunidades. O objetivo oferecer informao sobre como trabalhar com fatores de risco e proteo, adaptando programas com base nos elementos-chave, implementando e avaliando programas de preveno baseados em pesquisa.
Como so os fatores de risco e de proteo abordados nos programas de preveno?

Os fatores de risco e de proteo so os principais alvos dos programas de preveno ecazes utilizados na famlia, na escola e na comunidade. O objetivo desses programas o de estabelecer novos fatores de proteo, e fortalecer os j existentes, alm de anular ou reduzir fatores de risco em jovens. Os programas de preveno so geralmente projetados para atingir as populaes-alvo em seu local de origem. No entanto, nos ltimos anos tornou-se mais comum encontrar programas para todos os gruposalvo, determinando uma variedade de locais, como um programa de base familiar, em uma escola, ou igreja. Programas de preveno tambm podem ser descritos para o pblico a que se destinam: Universal: projetados para a populao em geral, como, por exemplo, para todos os estudantes em uma escola. Seletiva: projetados para grupos de risco ou subgrupos da populao em geral, como crianas com problemas de aprendizagem ou lhos de abusadores de drogas. Indicada: projetados para pessoas que j esto experimentando drogas.
Na famlia
Os programas de preveno podem fortalecer os fatores de proteo entre as crianas, ensinando aos pais melhores habilidades de comunicao dentro da famlia, adequados estilos de disciplina, aplicao das regras rmes e consistentes, e outras abordagens de manejo familiar. Pais podem ser ensinados em como melhorar o suporte emocional, social, cognitivo, e material, que inclui, por exemplo, assistir s necessidades de sade, transporte ou curriculares de seus lhos. Pesquisa conrma os benefcios quando os pais estabelecem regras consistentes e disciplina, conversam com as crianas sobre as drogas, acompanham suas atividades, conhecem seus amigos, seus problemas e preocupaes, e esto envolvidos em sua aprendizagem. A importncia da relao pais-lhos continua ao longo da adolescncia e alm dela.
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MDULO 4
Na escola
Os programas de preveno nas escolas focam nas habilidades sociais e acadmicas das crianas, incluindo melhora nas relaes entre colegas, no autocontrole, no enfrentamento e nas habilidades de recusa s drogas. Se possvel, os programas de preveno nas escolas devem ser integrados ao programa acadmico, porque o fracasso escolar est fortemente associado com a incapacidade da criana ler ao atingir a terceira e quarta sries, e ao abuso de drogas. Os programas integrados fortalecem o vnculo afetivo dos alunos com a escola e reduzem a probabilidade de evaso. Grande parte do currculo preventivo envolve um componente de educao normativa elaborado para corrigir percepes errneas de que muitos estudantes esto abusando das drogas.
Na comunidade
Os programas de preveno trabalham em nvel comunitrio com entidades civis, religiosas, legais, e outras organizaes governamentais para melhorar regras antidrogas e comportamentos pr-sociais. Muitos programas coordenam os esforos de preveno atravs de comunicao na escola, no trabalho, nas instituies religiosas e na mdia. Pesquisas tm mostrado que os programas que atingem os adolescentes atravs de mltiplas conguraes podem ter forte impacto nas normas da comunidade. Programas de base tipicamente comunitria tambm incluem o desenvolvimento de polticas e execuo de regulamentos, envolvimento da mdia e programas de conscientizao da comunidade como um todo. importante observar, por exemplo, que algumas intervenes cuidadosamente estruturadas e orientadas pela mdia e conscientizao da comunidade tm se mostrado muito ecazes em reduzir o abuso de drogas. Exemplos incluem restrio de propaganda, reduo de pontos de venda de bebidas alcolicas, criao de zonas livres de lcool na comunidade, e aumento no preo de cigarros.
Quais so os principais elementos de programas eficazes de preveno baseados em pesquisa?

Nos ltimos anos, programas de preveno baseados em pesquisa tm se mostrado ecazes. Esses programas foram testados em diversas comunidades, em uma grande variedade de conguraes e com uma gama de populaes. As comunidades revisam os programas de preveno para determinar qual melhor se adapta s suas necessidades, no entanto, devem considerar os seguintes elementos bsicos: Estrutura - como cada programa organizado e construdo. Contedo - como as informaes, habilidades e estratgias so apresentadas; e Entrega - como o programa selecionado ou adaptado e implementado, bem como a forma como avaliado em uma comunidade especca. Ao adaptar os programas para atender s necessidades da comunidade, importante manter esses elementos fundamentais para garantir que as peas mais ecazes do programa permaneam intactas. Os elementos bsicos ajudam a construir um efetivo programa baseado em pesquisa. Os principais elementos so descritos a seguir.
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Estrutura
A estrutura aborda o tipo de programa, o pblico e os locais. Vrios tipos de programas tm se mostrado ecazes na preveno do abuso de drogas. Os programas baseados na escola foram os primeiros a serem totalmente desenvolvidos e testados, tornando a abordagem primria a alcanar todas as crianas. Programas baseados na famlia tm se revelado ecazes ao abranger crianas e pais de vrias formas. Mdia e programas de informtica esto comeando a demonstrar eccia em atingir as pessoas tanto em nvel comunitrio quanto individual.
A pesquisa tambm demonstra que a combinao de dois ou mais programas eficazes, tais como os programas da famlia e escola, pode ser ainda mais efetiva do que um nico programa isolado. Estes so chamados de programas multicomponentes.
Estrutura de programa de preveno

Tipo de programa Comunidade (Universal) Escola (Seletiva) Famlia (Indicada) Pblico Todos os jovens Estudantes de ensino mdio Jovens de alto risco e suas famlias Local Peas publicitrias Programas aps a escola Clnica
Dentro dessas categorias, os programas tm sido elaborados para atingir especicamente as necessidades de um pblico em particular, como indicado nos programas de preveno para jovens de alto risco. Exemplos de outras categorias podem incluir populaes urbanas e rurais, minorias tnicas e raciais, e diferentes grupos etrios. Pesquisadores esto testando como modicar programas para melhor acessar essas diferenas. O local descreve onde o programa ocorre. Programas de preveno so frequentemente elaborados para atingir as populaes nos seus locais de origem, como, por exemplo, os programas para jovens que so desenvolvidos em escolas. Tem se tornado comum, entretanto, para sua maior efetividade, o desenvolvimento de programas de preveno em outros locais que no somente os de origem dos grupos aos quais so direcionados. Programas voltados para a famlia abrangem as populaes em uma variedade de locais.
Contedo
O contedo composto de informaes, desenvolvimento de habilidades, mtodos e servios. As informaes podem incluir dados sobre as drogas e seus efeitos, bem como leis e polticas de drogas. Por
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exemplo, em uma interveno familiar, os pais podem receber educao e informao sobre substncias psicoativas, reforando o que seus lhos esto aprendendo sobre os efeitos nocivos das drogas no seu programa de preveno nas escolas. Isso abre oportunidade para discusses familiares sobre o abuso de drogas lcitas e ilcitas. Informao isolada sobre droga, no entanto, no tem se mostrado ecaz para conter o abuso de drogas. Combinando informaes com habilidades, mtodos e servios, os resultados so mais ecazes. Mtodos so orientados para a mudana, como a criao e aplicao de regras sobre abuso de drogas nas escolas, em casa e dentro da comunidade. Servios podem incluir aconselhamento e assistncia escolar, aconselhamento de colegas, terapia familiar, e cuidados com a sade. O acompanhamento e a superviso dos pais podem ser melhorados com o treinamento para estabelecimento de regras, mtodos para a monitorizao das atividades da criana; reforo de comportamento adequado, e disciplina moderada e consistente para o cumprimento das regras da famlia.
Contedo dos programas de preveno

Tipo de Programa Comunidade Informao Tendncias da droga Efeitos da droga Desenvolvimento de habilidade Habilidades sociais Habilidades de resistncia Habilidades parentais Mtodo Polticas tolerantes Mudanas de normas Teste de drogas em casa Controle de horrios Servios Zonas de droga livre Aconselhamento e assistncia escolar Terapia de famlia
Escola
Famlia
Sintomas do abuso da droga
Entrega
Entrega inclui a seleo ou adaptao do programa e implementao. Tipo de programa Comunidade Escola Famlia Seleo e/ou adaptao do programa Linguagem da populao Gnero Rural Implementao de caractersticas Mensagens consistentes de multimdia Sesses de estmulo Recrutamento e reteno
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Durante o processo de seleo, as comunidades tentam combinar a eccia dos programas baseados em pesquisa com as necessidades da comunidade. Realizar uma anlise estruturada dos programas existentes pode ajudar a determinar quais lacunas faltam ser preenchidas para aquela determinada comunidade. Essa informao pode, ento, ser incorporada no plano da comunidade, que orienta a seleo de novos programas baseados em pesquisa. A adaptao envolve a elaborao de um programa para atender s necessidades de uma populao especca de diversas maneiras. Programas que ainda no foram adaptados devem executar o programa tal como proposto ou incluir os elementos essenciais para garantir os resultados mais ecazes. A execuo refere-se a como um programa entregue, inclui o nmero de sesses, os mtodos utilizados e o programa de seguimento. Pesquisa tem constatado que a forma como um programa implementado pode determinar sua eccia na preveno do abuso de drogas.
O uso de mtodos interativos e sesses de reforo adequadas contribuem para consolidar o contedo do programa e as habilidades para manter os benefcios do programa.
Como pode a comunidade implementar e manter programas de preveno eficazes?

Aps considerar os fatores de risco e de proteo dentro da comunidade e selecionar e adaptar os programas de preveno para atender a esses riscos, a comunidade deve comear a implementar programas. Em muitas comunidades, as parcerias formadas durante o processo de planejamento continuam envolvidas na superviso, mas a responsabilidade pela execuo de programas individuais geralmente permanece com organizaes comunitrias em locais pblicos ou privados. Executar um programa ecaz baseado em pesquisa requer, muitas vezes, a utilizao de amplos recursos nanceiros e humanos e um srio compromisso com a formao e assistncia tcnica. Esforos para atrair e manter os participantes do programa interessados e envolvidos so importantes, sobretudo com populaes difceis de alcanar. Pesquisa mostrou que o esforo extra na criao de incentivos, horrios exveis, contato pessoal e com o apoio de lderes da comunidade ajudam a atrair e reter os participantes do programa. Em suma, a forma como um programa desenvolvido especicamente para cada populao crucial para seu sucesso.
Como a comunidade pode avaliar o impacto do seu programa sobre abuso de drogas?
Avaliar programas de preveno da comunidade pode ser um desao. Os lderes comunitrios, frequentemente, consultam peritos em avaliao, como as universidades locais ou agncias do Estado, para auxiliar no projeto de avaliao.
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Uma avaliao deve responder s seguintes perguntas: O que foi realizado no programa? Como o programa foi realizado? Quanto do programa foi recebido pelos participantes? Existe relao entre o montante recebido do programa e os resultados? O programa foi executado como previsto? O programa alcanou o que era esperado a curto prazo? O programa produziu os efeitos desejados a longo prazo? O plano da comunidade deve orientar as aes de preveno ao longo do tempo porque a comunidade precisa de mudanas. Portanto, importante vericar o andamento do mesmo e decidir se os objetivos originais esto sendo atendidos. As avaliaes podem oferecer mudana nos planos e mtodos para melhor abordar problemas atuais da comunidade.
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CAPTULO 20
A poltica e a legislao brasileira sobre drogas

Autores
Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte e Carla Dalbosco
Poltica nacional sobre drogas

A partir do ano de 1998, o Brasil d incio construo de uma poltica nacional especca sobre o tema da reduo da demanda5 e da oferta de drogas6. Foi depois da realizao da XX Assembleia Geral Especial das Naes Unidas, na qual foram discutidos os princpios diretivos para a reduo da demanda de drogas, aderidos pelo Brasil, que as primeiras medidas foram tomadas. O ento Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN) foi transformado no Conselho Nacional Antidrogas (CONAD) e foi criada a Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD)7, diretamente vinculada , ento, Casa Militar da Presidncia da Repblica. Com a misso de coordenar a Poltica Nacional Antidrogas, por meio da articulao e integrao entre governo e sociedade e como Secretaria Executiva do Conselho Nacional Antidrogas, coube SENAD mobilizar os diversos atores envolvidos com o tema para a criao da poltica brasileira. Assim, em 2002, por meio de Decreto Presidencial n. 4.345, de 26 de agosto de 2002, foi instituda a Poltica Nacional Antidrogas PNAD.
5 Reduo da demanda: aes referentes preveno do uso indevido de drogas lcitas e ilcitas que causem dependncia, bem como aquelas relacionadas com o tratamento, a recuperao, a reduo de danos e a reinsero social de usurios e dependentes. 6
Reduo da oferta: atividades inerentes represso da produo no autorizada e do trfico ilcito de drogas. As aes contnuas de represso devem ser promovidas para reduzir a oferta das drogas ilegais e/ou de abuso, pela erradicao e apreenso permanentes destas produzidas no pas, pelo bloqueio do ingresso das oriundas do exterior, destinadas ao consumo interno ou ao mercado internacional e pela identificao e desmantelamento das organizaes criminosas. Medida Provisria n. 1.669 e Decreto n. 2.632, de 19 de junho de 1998. 187
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Preveno, legislao legislao,epolticas polticaspblicas pblicasesobre reinsero drogas social
Em 2003, o Presidente da Repblica apontou a necessidade de construo de uma nova Agenda Nacional para a reduo da demanda e da oferta de drogas no pas, que viesse a contemplar trs pontos principais: integrao das polticas pblicas setoriais com a Poltica Nacional Antidrogas, visando ampliar o alcance das aes; descentralizao das aes em nvel municipal, permitindo a conduo local das atividades da reduo da demanda, devidamente adaptadas realidade de cada municpio; estreitamento das relaes com a sociedade e com a comunidade cientca. Ao longo dos primeiros anos de existncia da Poltica Nacional Antidrogas, o tema drogas manteve-se em pauta e a necessidade de aprofundamento do assunto tambm. Assim, foi necessrio reavaliar e atualizar os fundamentos da PNAD, levando em conta as transformaes sociais, polticas e econmicas pelas quais o pas e o mundo vinham passando. Em 2004, foi efetuado o processo de realinhamento e atualizao da poltica, por meio da realizao de um Seminrio Internacional de Polticas Pblicas sobre Drogas, seis fruns regionais e um Frum Nacional sobre Drogas. Com ampla participao popular, embasada em dados epidemiolgicos atualizados e cienticamente fundamentados, a poltica realinhada passou a chamar-se Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD)8. Como resultado, o prexo anti da Poltica Nacional Antidrogas foi substitudo pelo termo sobre, j de acordo com as tendncias internacionais, com o posicionamento do governo e com a nova demanda popular, manifestada ao longo do processo de realinhamento da poltica. A Poltica Nacional sobre Drogas estabelece os fundamentos, os objetivos, as diretrizes e as estratgias indispensveis para que os esforos, voltados para a reduo da demanda e da oferta de drogas, possam ser conduzidos de forma planejada e articulada. Todo esse empenho resultou em amplas e importantes conquistas, reetindo transformaes histricas na abordagem da questo das drogas. Em 2006, a SENAD coordenou um grupo de trabalho do governo que assessorou os parlamentares no processo que culminou na aprovao da Lei n. 11.343/2006, que instituiu o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD), suplantando uma legislao de trinta anos que se mostrava obsoleta e em desacordo com os avanos cientcos na rea e com as transformaes sociais.
1.1 A Lei n. 11.343/2006 Lei de drogas

A Lei n. 11.343/2006 colocou o Brasil em destaque no cenrio internacional ao instituir o SISNAD e prescrever medidas para preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas, em consonncia com a atual poltica sobre drogas.
Aprovada em 23 de maio de 2005, entrando em vigor em 27 de outubro desse mesmo ano, por meio da Resoluo n. 3/GSIPR/ CONAD. 188
A poltica e a legislao brasileira sobre drogas CAPTULO 20 19
Essa Lei nasceu da necessidade de compatibilizar os dois instrumentos normativos que existiam anteriormente: as Leis 6.368/19769 e 10.409/200210. A partir de sua edio, foram revogados esses dois dispositivos legais, com o reconhecimento das diferenas entre a gura do tracante e a do usurio/ dependente, os quais passaram a ser tratados de modo diferenciado e a ocupar captulos diferentes da lei. O Brasil, seguindo a tendncia mundial, entendeu que usurios e dependentes no devem ser penalizados pela justia com a privao de liberdade. Esta abordagem em relao ao porte de drogas para uso pessoal tem sido apoiada por especialistas que apontam resultados consistentes de estudos, nos quais a ateno ao usurio/dependente deve ser voltada ao oferecimento de oportunidade de reexo sobre o prprio consumo, ao invs de encarceramento. Assim, a justia retributiva baseada no castigo substituda pela justia restaurativa, cujo objetivo maior a ressocializao por meio de penas alternativas: advertncia sobre os efeitos das drogas; prestao de servios comunidade em locais/programas que se ocupem da preveno/recuperao de usurios e dependentes de drogas; medida educativa de comparecimento a programa ou curso educativo.
Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD)

O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas, regulamentado pelo Decreto n. 5.912, de 27 de setembro de 2006, tem os seguintes objetivos: I) contribuir para a incluso social do cidado, tornando-o menos vulnervel a assumir comportamentos de risco para o uso indevido de drogas, trco e outros comportamentos relacionados; II) promover a construo e a socializao do conhecimento sobre drogas no pas; III) promover a integrao entre as polticas de preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas; IV) reprimir a produo no autorizada e o trco ilcito de drogas; V) promover as polticas pblicas setoriais dos rgos do Poder Executivo da Unio, Distrito Federal, Estados e Municpios. O SISNAD est organizado, de modo a assegurar a orientao central e a execuo descentralizada das atividades, as realizadas em seu mbito. Com a sua regulamentao, houve a reestruturao do Conselho Nacional Antidrogas (CONAD), garantindo a participao paritria entre governo e sociedade.
Lei n. 6.368/1976, de 21 de outubro de 1976, fala sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica.
10
Lei n. 10.409/2002, de 11 de janeiro de 2002, dispe sobre a preveno, o tratamento, a fiscalizao, o controle e a represso produo, ao uso e ao trfico ilcito de produtos, substncias ou drogas ilcitas que causem dependncia fsica ou psquica. 189
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Em 23 de julho de 2008, foi instituda a Lei n. 11.754, por meio da qual o Conselho Nacional Antidrogas passou a se chamar Conselho Nacional de Polticas sobre Drogas (CONAD). A nova lei tambm alterou o nome da Secretaria Nacional Antidrogas para Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD). Esta modicao histrica era aguardada desde o processo de realinhamento da Poltica Nacional sobre Drogas, em 2004, tornando-se um marco na evoluo das polticas pblicas no Brasil. A ao do CONAD descentralizada por meio de Conselhos Estaduais e de Conselhos Municipais.
I) Atribuies do Conselho Nacional de Polticas sobre Drogas (CONAD)

Acompanhar e atualizar a Poltica Nacional sobre Drogas, consolidada pela SENAD. Exercer orientao normativa sobre aes de reduo da demanda e da oferta de drogas. Acompanhar e avaliar a gesto dos recursos do Fundo Nacional Antidrogas11 e o desempenho dos planos e programas da Poltica Nacional sobre Drogas. Promover a integrao ao SISNAD dos rgos e entidades congneres dos Estados, dos municpios e do Distrito Federal. O Decreto n. 5912/2006, com as alteraes introduzidas pelo Decreto n 7426/2010, regulamentou, ainda, as competncias dos rgos do Poder Executivo no que se refere s aes de reduo da demanda de drogas.
II) Atribuies da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD)

Articular e coordenar as atividades de preveno do uso indevido, de ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas. Consolidar a proposta de atualizao da Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD) na esfera de sua competncia. Denir estratgias e elaborar planos, programas e procedimentos para alcanar as metas propostas na PNAD e acompanhar sua execuo. Gerir o Fundo Nacional Antidrogas e o Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas (OBID)12. Promover o intercmbio com organismos internacionais na sua rea de competncia.
11
O Fundo Nacional Antidrogas composto por recursos oriundos de apreenso ou de perdimento, em favor da Unio, de bens, direitos e valores, objeto do crime de trfico ilcito de substncias entorpecentes ou de drogas que causem dependncia fsica ou psquica, e outros recursos colocados disposio da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas.
12 O OBID um rgo de estrutura do Governo Federal, vinculado SENAD, com a misso de reunir e centralizar informaes e conhecimentos atualizados sobre drogas, incluindo dados de estudos, pesquisas e levantamentos nacionais, produzindo e divulgando informaes, fundamentadas cientificamente, que contribuam para o desenvolvimento de novos conhecimentos aplicados s atividades de preveno do uso indevido, de ateno e de reinsero social de usurios e dependentes de drogas e para a criao de modelos de interveno baseados nas necessidades especficas das diferentes populaes-alvo, respeitadas suas caractersticas socioculturais.
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O trabalho da SENAD desenvolvido em trs eixos principais:
1) Diagnstico situacional
Objetivo: realizao de estudos que permitam um diagnstico sobre a situao do consumo de drogas no Brasil e seu impacto nos diversos domnios da vida da populao. Este diagnstico vem se consolidando por meio de estudos e pesquisas de abrangncia nacional, na populao geral e naquelas especcas que vivem sob maior vulnerabilidade para o consumo e o trco de drogas. Exemplos de aes: realizao de levantamentos sobre uso de drogas em diversos segmentos da populao brasileira, como, por exemplo, na populao geral, entre estudantes da educao bsica, estudantes universitrios, povos indgenas, entre outros.
2) Capacitao de agentes do SISNAD

Objetivo: capacitao dos diversos atores sociais que trabalham diretamente com o tema drogas, e tambm de multiplicadores de informaes de preveno, tratamento e reinsero social. Exemplos de aes: cursos de formao para conselheiros municipais, operadores do direito, lideranas religiosas e comunitrias, educadores, prossionais das reas de sade, assistncia social, segurana pblica, empresas/indstrias, entre outros.
3) Projetos estratgicos:
Objetivo: projetos de alcance nacional que ampliam o acesso da populao s informaes, ao conhecimento e aos recursos existentes na comunidade. Exemplos de aes: parceria com estados e municpios para fortalecimento dos conselhos sobre drogas; apoio tcnico e nanciamento a projetos por meio de subveno social; manuteno de servio nacional de orientaes e informaes sobre drogas (Viva Voz); ampliao e fortalecimento da cooperao internacional, criao da rede de pesquisa sobre Drogas, entre outros. Para potencializar e articular as aes de reduo da demanda e reduo da oferta de drogas, em janeiro de 2011 a SENAD foi transferida do Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica para o Ministrio da Justia. Essa mudana teve como principal objetivo articular as aes de preveno e as de represso ao trco numa perspectiva cidad, na qual aes de segurana pblica interagem com diferentes polticas sociais, priorizando as de preveno do uso de drogas.
1.2 A poltica nacional sobre o lcool

A Poltica Nacional sobre o lcool resultou de um longo processo de discusso. Em julho de 2005, o ento Conselho Nacional Antidrogas, ciente dos graves problemas inerentes ao consumo prejudicial de lcool, e
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com o objetivo de ampliar o espao de participao social para a discusso de to importante tema, instalou a Cmara Especial de Polticas Pblicas sobre o lcool (CEPPA), composta por diferentes rgos governamentais, especialistas, legisladores e representantes da sociedade civil. A Cmara Especial iniciou suas atividades a partir dos resultados do Grupo Tcnico Interministerial criado no Ministrio da Sade, em 2003. Esse processo permitiu ao Brasil chegar a uma poltica realista, sem qualquer vis fundamentalista ou de banalizao do consumo, embasada de forma consistente por dados epidemiolgicos, pelos avanos da cincia e pelo respeito ao momento sociopoltico do pas. A poltica sobre o lcool reete a preocupao da sociedade em relao ao uso cada vez mais precoce dessa substncia, assim como o seu impacto negativo na sade e na segurana. Em maio de 2007, por meio do Decreto n. 6.117, foi apresentada sociedade brasileira a Poltica Nacional sobre o lcool, que tem como objetivo geral estabelecer princpios que orientem a elaborao de estratgias para o enfrentamento coletivo dos problemas relacionados ao consumo de lcool, contemplando a intersetorialidade e a integralidade de aes para a reduo dos danos sociais, sade e vida, causados pelo consumo desta substncia, bem como das situaes de violncia e criminalidade associadas ao uso prejudicial de bebidas alcolicas. Esta poltica, reconhecendo a importncia da implantao de diferentes medidas articuladas entre si e numa resposta efetiva ao clamor da sociedade por aes concretas de proteo aos diferentes segmentos sociais que vivem sob maior vulnerabilidade para o uso abusivo de bebidas alcolicas, veio acompanhada de um elenco de medidas passveis de implementao pelos rgos de governo no mbito de suas competncias e outras de articulao com o Poder Legislativo e demais setores da sociedade. Estas medidas so detalhadas no anexo II do Decreto n. 6.117 e podem ser divididas em nove categorias: Diagnstico sobre o consumo de bebidas alcolicas no Brasil. Tratamento e reinsero social de usurios e dependentes de lcool. Realizao de campanhas de informao, sensibilizao e mobilizao da opinio pblica quanto s consequncias do uso indevido e do abuso de bebidas alcolicas. Reduo da demanda de lcool por populaes vulnerveis. Segurana pblica. Associao lcool e trnsito. Capacitao de prossionais e agentes multiplicadores de informaes sobre temas relacionados sade, educao, trabalho e segurana pblica. Estabelecimento de parceria com os municpios para a recomendao de aes municipais. Propaganda de bebidas alcolicas. Merecem destaque, dentre estas medidas estratgicas para minimizar os impactos adversos decorrentes do uso de bebidas alcolicas, as aes ligadas associao lcool e trnsito, tendo em vista que,
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os problemas relacionados ao consumo excessivo de bebidas alcolicas no atingem apenas populaes vulnerveis, mas associam-se diretamente com os ndices de morbidade e mortalidade da populao geral. Por esta razo, tornou-se urgente desenvolver medidas contra o ato de beber e dirigir. Aps exaustivo processo de discusso e com ampla participao popular, a nova Lei n. 11.705, conhecida como lei seca, foi sancionada em 19 de junho de 2008, por ocasio da realizao da X Semana Nacional sobre Drogas. Esta Lei alterou alguns dispositivos do Cdigo de Trnsito Brasileiro, impondo penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a inuncia de lcool. O motorista que tiver qualquer concentrao de lcool por litro de sangue estar sujeito s penalidades administrativas, previstas no artigo 165 da Lei n. 9503/97, como multa, apreenso do veculo e suspenso do direito de dirigir por 12 (doze) meses. O motorista que apresentar concentrao de lcool igual ou superior a 0,6 g/L de sangue sofrer pena de deteno de seis meses a trs anos, alm das penalidades administrativas13. 1) Penalidades Administrativas at 0,6 g/L. 2) Penalidades Criminais a partir de 0,6 g/L. So vedados, na faixa de domnio de rodovia federal ou em local prximo faixa de domnio com acesso direto rodovia, a venda varejista ou o oferecimento de bebidas alcolicas (teor superior a 0,5 Graus Gay-Lussac) para consumo no local. Esta Lei prev tambm que os estabelecimentos comerciais que vendem ou oferecem bebidas alcolicas sejam obrigados a exibir aviso informativo de que crime dirigir sob a inuncia de lcool, punvel com deteno. Todas estas medidas tm como objetivo reduzir o nmero de acidentes de trnsito no Brasil, coibindo a associao entre o consumo de lcool e o ato de dirigir.
1.3 Plano integrado de enfrentamento ao crack e outras drogas e programa Crack, possvel vencer
O avano da criminalidade associada ao trco de drogas e as complexas relaes existentes entre situaes de risco e consumo de drogas, principalmente o crack, tm imposto desaos cada vez maiores, que exigem respostas ecazes do governo e da sociedade. Para esse enfrentamento, preciso convergir esforos de diferentes segmentos na construo de alternativas que extrapolem as aes repressivas e considerem os diversos componentes associados aos problemas decorrentes do consumo de crack e outras drogas.
13
O Decreto n. 6488, de 19 de junho de 2008, no seu artigo 2 determina que: "para fins criminais de que trata o artigo 306 da Lei n. 9.503/1997 Cdigo de Trnsito Brasileiro, a equivalncia entre os distintos testes de alcoolemia a seguinte: I Exame de sangue: concentrao igual ou superior a seis decigramas de lcool por litro de sangue (0,6 g/L);
II Teste de aparelho de ar alveolar pulmonar (etilmetro): concentrao de lcool igual ou superior a trs dcimos de miligramas por litro de ar expelido dos pulmes". 193
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Na busca por solues concretas, capazes de enfrentar os desaos que os problemas associados ao crack vm impondo a todo o pas, foi lanado em 20 de maio de 2010, por meio do Decreto n. 7.179, o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, que indicou a implementao de aes para a abordagem do tema de forma intersetorial. Esse Plano teve por objetivo desenvolver um conjunto integrado de aes de preveno, tratamento e reinsero social de usurios de crack e outras drogas, bem como enfrentar o trco em parceria com estados, Distrito Federal, municpios e sociedade civil, tendo em vista a reduo da criminalidade associada ao consumo dessas substncias junto populao. Visando ampliao e ao fortalecimento do Plano Integrado, em dezembro de 2011, j no Governo Dilma Rousseff, foi lanado o Programa Crack, possvel vencer! que prope aes em trs eixos: preveno, cuidado e autoridade. O objetivo desse Programa : PREVENO: ampliar as atividades de preveno, por meio da educao, disseminao de informaes e capacitao dos diferentes segmentos sociais que, de forma direta ou indireta, desenvolvem aes relacionadas ao tema, como educadores, prossionais de sade, de assistncia social, segurana pblica, conselheiros municipais, lderes comunitrios e religiosos; CUIDADO: aumentar a oferta de aes de ateno aos usurios de crack e outras drogas e seus familiares, por meio da ampliao dos servios especializados de sade e assistncia social, como os Consultrios na Rua, os Centros de Ateno Psicossocial lcool e drogas (CAPS ad), as Unidades de Acolhimento adulto e infantojuvenil, Centros de Referncia Especializada em Assistncia Social (CREAS), entre outros; AUTORIDADE: enfrentar o trco de drogas e as organizaes criminosas atravs de aes de inteligncia entre a Polcia Federal e as polcias estaduais. Sero realizadas tambm intervenes de segurana pblica com foco na polcia de proximidade em reas de maior vulnerabilidade para o consumo, que contaro com a ampliao de bases mveis e videomonitoramento para auxiliar no controle e planejamento das aes nesses locais. Assim como o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, o Programa Crack, possvel vencer prev uma atuao articulada entre governo federal, estados, municpios e Distrito Federal, alm da participao da sociedade civil e o monitoramento intensivo das aes. Compem a equipe responsvel pelas aes do Programa os Ministrios da Justia, Sade, Desenvolvimento Social e Combate Fome e Educao, alm da Casa Civil da Presidncia da Repblica. No mbito local, sero criados comits gestores estaduais e municipais, com o objetivo de coordenar e monitorar o andamento de todas aes realizadas. Cada vez mais, so fundamentais o conhecimento e a ampla disseminao da poltica e da legislao brasileira sobre drogas em todos os setores do pas, mostrando a sua importncia como balizador das aes
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de preveno do uso, de tratamento, de reinsero social de usurios de crack e outras drogas, bem como ao enfrentamento do trco de drogas ilcitas. O uso de crack e outras drogas afeta a todos, seja familiares, educadores, lderes comunitrios, prossionais ou cidados. A observncia legislao vigente, aliada s orientaes da Poltica Nacional sobre Drogas, da Poltica Nacional sobre lcool e do Programa de enfrentamento ao crack e outras drogas, contribui para o fortalecimento de uma rede de ateno s questes relativas ao uso de crack e outras drogas numa perspectiva inclusiva, de respeito s diferenas, humanista, de acolhimento e no estigmatizante do usurio e seus familiares.
Bibliografia
BRASIL. A Preveno do Uso de Drogas e a Terapia Comunitria. Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2006. BRASIL. Decreto n 7.179/2010, de 20 de maio de 2010. BRASIL. Decreto n 7.637/2011, de 08 de dezembro de 2011. BRASIL. Inovao e participao. Relatrio de aes do governo na rea da reduo da demanda de drogas. Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2006. BRASIL. Lei n 11.343/2006, de 23 de agosto de 2006. BRASIL. Lei n 11.705/2008, de 19 de junho de 2008. BRASIL. Poltica Nacional sobre Drogas. Braslia: Presidncia da Repblica, Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2010.
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CAPTULO 21
Legislao e polticas pblicas sociais e de sade

Autores
Silvia Chwartzmann Halpern e Marilia Borges Hackmann
Toda sociedade possui suas normas internas de regulamentao para viabilizar a convivncia harmnica entre as pessoas que nela vivem. Tais normas so concretizadas de diferentes maneiras, dependendo da organizao que a sociedade adota. Na maioria destas sociedades, tais normas se expressam atravs de leis, que buscam expressar os acordos aceitos pela populao. Na sociedade brasileira, a partir da Constituio Federal, elaborada e aprovada por representantes eleitos democraticamente pelo povo, so denidas diretrizes que orientam leis especcas. Sendo assim, tudo aquilo que est explicitado em nossa Carta Magna no pode ser regulamentado de forma diversa aos princpios ali contidos. Com o advento da Constituio Federal de 1988, a populao brasileira passa a contar com uma srie de diretrizes voltadas a assegurar direitos iguais a todos os cidados, bem como introduz conceitos de proteo social mais amplos. J em seu artigo 6, assegura que so direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio. Esses preceitos constitucionais se fazem presentes ao serem detalhados os princpios da legislao referente sade, assistncia social e, em especial, proteo da criana e do adolescente.
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MDULO 4
O Sistema nico de Sade (SUS)

Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990
Atravs da Lei n. 8.080, caram estabelecidos os dispositivos gerais que regem promoo, proteo e recuperao da sade da populao brasileira. A mesma prev integrao de aes assistenciais e atividades preventivas, alm da organizao, do funcionamento, prestao de servios. Inclui-se tambm o conjunto de aes e servios prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, e servios privados. Na lei encontra-se a descrio das suas competncias, seus objetivos, atribuies, gesto, planejamento, princpios e diretrizes. Com o advento do SUS, ca explicitado o conceito mais amplo de sade preconizado pela Organizao Mundial de Sade, que entende a sade no s como a ausncia da doena, mas, principalmente, como um completo bem-estar fsico, social e emocional. Deste modo, a pessoa deve ser inserida em um contexto social que tambm determina as condies de vida do sujeito. Baseado na premissa de que a sade um direito fundamental do ser humano, sendo o Estado responsvel por prover as condies mnimas para o seu pleno desenvolvimento, esta lei tem, baseada no artigo 196 da Constituio Federal, os seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia, ou seja, assistir a todos em todas as suas necessidades; II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, de acordo com a demanda de cada caso e em todos os nveis de complexidade do sistema, e entender a pessoa como um sujeito nico e sem fragmentar a interveno no processo de adoecimento; III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie, independente de raa, religio, credo, gnero, orientao sexual, etc; V - direito informao s pessoas assistidas a respeito de sua sade; VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio; VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocao de recursos, denio de programas e projetos a serem implantados e executados; VIII - participao da comunidade, ou seja, envolvimento do usurio desde a formulao das polticas de sade, gesto e execuo destas, at a utilizao dos recursos disponibilizados pelo sistema; IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, atravs da implantao dos servios para os municpios e regionalizao da rede de servios de sade; X - integrao das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; XI - conjugao dos recursos nanceiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; XIII hierarquizao das aes, ou seja, organizao e racionalizao dos servios pblicos, aes de sade e recursos, de modo a evitar a duplicidade dos mesmos para ns comuns.
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Legislao e polticas pblicas sociais e de sade CAPTULO 21 19
Em 28 de dezembro de 1990, passa a vigorar a Lei n. 8142, que dispe sobre a participao da populao na gesto do SUS, e sobre outras transferncias intergovernamentais de recursos na rea da sade. Desta forma, criam-se assim, em cada esfera de governo, duas instncias colegiadas: I. Conferncia de Sade II. Conselho Nacional de Sade (CNS).
I. As Conferncias Nacionais de Sade so espaos destinados a avaliar os avanos e retrocessos do SUS, e propor diretrizes para a formulao de novas estratgias de poltica de sade para a populao. Com a representao de vrios segmentos da sociedade, a Conferncia de Sade ocorre a cada 4 anos. convocada pelo Poder Executivo, ou, em casos extraordinrios, pelo Conselho de Sade. antecedida pelas Conferncias Estaduais e Municipais de Sade, que so realizadas em todo pas, que tratam dos mesmos temas j previstos para a etapa nacional e objetivam discutir e aprovar propostas prvias que contribuam com as polticas de sade e aperfeioamento do sistema. II. O Conselho Nacional de Sade composto por representantes do governo, prestadores de servios, profissionais da rea da sade e usurios, formando um rgo colegiado em carter permanente e deliberativo. O CNS possui papel preponderante na questo da sade do pas, uma vez que lhe cabe atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo da Poltica Nacional de Sade, na esfera do Governo Federal, inclusive no estabelecimento de diretrizes a serem observadas na elaborao dos planos de sade estaduais e municipais incluindo os aspectos econmicos e financeiros, em razo das caractersticas epidemiolgicas e da organizao dos recursos. Alm disso, competncia do Conselho elaborar cronograma de transferncia de recursos financeiros aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios, consignados ao SUS, aprovar os critrios e os valores para remunerao de servios e os parmetros de cobertura de assistncia, acompanhar o processo de desenvolvimento e incorporao cientfica e tecnolgica na rea de sade, visando observao de padres ticos compatveis com o desenvolvimento sociocultural do pas e propor critrios para a definio de padres e parmetros assistenciais.
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MDULO 4
Assistncia em Sade Mental

Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001
A Lei n. 10.216 dispe sobre os direitos de pessoas portadoras de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial em sade mental. De acordo com o Art. 1. desta Lei, os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. A Lei estabelece, atravs de seu pargrafo nico, os direitos da pessoa portadora de transtorno mental como listados a seguir:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneciar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.
Sobre a internao psiquitrica, a Lei prev o seguinte: O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica:
I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.
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Art. 4o A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insucientes.
Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)

Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990
um conjunto de normas do ordenamento jurdico brasileiro que tem como objetivo a proteo integral da criana e do adolescente, aplicando medidas, e expedindo encaminhamentos. Considera-se criana a pessoa de at 12 (doze) anos de idade incompletos, e adolescente de 12 anos completos a 18 anos incompletos, sendo proibido qualquer tipo de trabalho adulto a menores de 14 anos, salvo na condio do aprendiz. A partir da Constituio de 1988 e do Estatuto da Criana e do Adolescente, as crianas brasileiras, sem distino de raa, classe social, ou qualquer forma de discriminao, passaram de objetos a sujeitos de direitos, considerados em sua peculiar condio de pessoas em desenvolvimento, a quem se deve assegurar prioridade absoluta na formulao de polticas pblicas, bem como destinao obrigatria de recursos pblicos em todas as esferas de governo. Outros importantes preceitos do Estatuto da Criana e do Adolescente, que marcam a ruptura com o velho paradigma da situao irregular, so: a prioridade do direito convivncia familiar e comunitria e, consequentemente, o m da poltica de abrigamento indiscriminado; a priorizao das medidas de proteo sobre as socioeducativas, deixando-se de focalizar a poltica da infncia nos abandonados e delinquentes; a integrao e a articulao das aes governamentais e no governamentais na poltica de atendimento; a garantia de devido processo legal e da defesa ao adolescente a quem se atribua a autoria de ato infracional; e a municipalizao do atendimento; s para citar algumas das alteraes mais relevantes. O Estatuto criou mecanismos de proteo nas reas de educao, sade, trabalho e assistncia social, estabeleceu o m da aplicao de punies para adolescentes, tratados com medidas de proteo em caso de desvio de conduta e com medidas socioeducativas em situaes de cometimento de atos infracionais. O ECA versa sobre todas as competncias que envolvem a criana e o adolescente e todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando todas as oportunidades e facilidades, com o intuito de lhes facultar o desenvolvimento fsico, emocional, moral, e social, em condies de liberdade e de dignidade.
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MDULO 4
Seguindo o mesmo preceito constitucional de garantir direitos a todo e qualquer cidado, o ECA extingue o ento vigente Cdigo de Menores e introduz a ideia de que crianas e adolescentes tambm so cidados brasileiros e, portanto, detentores de direitos iguais. Para alm desses direitos, so cidados em situao de vulnerabilidade devendo, deste modo, ter sua proteo assegurada, atravs de um conjunto articulado de programas e projetos voltados a atender s demandas especcas desta populao. Com o Estatuto, tanto as crianas e adolescentes em situao de risco como aqueles que cometeram atos infracionais so alvo de polticas de proteo e insero social. So linhas de ao da poltica de atendimento:
I - polticas sociais bsicas; II - polticas e programas de assistncia social, em carter supletivo, para aqueles que deles necessitem; III - servios especiais de preveno e atendimento mdico e psicossocial s vtimas de negligncia, maus-tratos, explorao, abuso, crueldade e opresso; IV - servio de identicao e localizao de pais, responsvel, crianas e adolescentes desaparecidos; V - proteo jurdico-social por entidades de defesa dos direitos da criana e do adolescente.
So diretrizes da poltica de atendimento:
I - municipalizao do atendimento; II - criao de conselhos municipais, estaduais e nacional dos direitos da criana e do adolescente, rgos deliberativos e controladores das aes em todos os nveis, assegurada a participao popular paritria por meio de organizaes representativas, segundo leis federal, estaduais e municipais; III - criao e manuteno de programas especcos, observada a descentralizao poltico-administrativa; IV - manuteno de fundos nacional, estaduais e municipais vinculados aos respectivos conselhos dos direitos da criana e do adolescente; V - integrao operacional de rgos do Judicirio, Ministrio Pblico, Defensoria, Segurana Pblica e Assistncia Social, preferencialmente em um mesmo local, para efeito de agilizao do atendimento inicial a adolescente a quem se atribua autoria de ato infracional; VI - mobilizao da opinio pblica no sentido da indispensvel participao dos diversos segmentos da sociedade.
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Referncias:
1. Estatuto da Criana e do Adolescente. ECA. 3. ed, Braslia. 2001. 2. Lei de Sade Mental n. 10.216. Braslia. 2001. 4. Sistema nico de Sade. SUS. 1990 - Portal da Sade - www.Saude.gov.br - Principal. 5. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein.
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MDULO 5
Sistema nico de Assistncia Social SUAS: perspectivas para o trabalho integrado com a questo do crack, lcool e outras drogas
CAPTULO 22
Sistema nico de Assistncia Social SUAS

Departamento de Gesto do SUAS/SNA/MDS*
A Assistncia Social poltica pblica componente da Seguridade Social prevista pela Constituio Federal de 1988 (art. 194, 203 e 204) e regulamentada pela Lei Orgnica da Assistncia Social - LOAS (Lei n 8.742, de 1993), alterada pela Lei n 11.258, de 2005, e pela Lei n 12.435, de 6 julho de 2011. Os processos, mecanismos e instrumentos de sua operacionalizao encontram-se, por sua vez, denidos e regulamentados pela Poltica Nacional de Assistncia Social - PNAS, de 2004, e pela Norma Operacional Bsica do SUAS - NOB/SUAS, de 200514, ano em que se inicia o processo de implantao do SUAS no territrio brasileiro. A Assistncia Social est voltada garantia de direitos sociais. Opera servios, programas, projetos e benefcios, devendo realizar-se de forma integrada s demais polticas pblicas setoriais, garantindo mnimos sociais e provimento de condies para atender a contingncias sociais e acesso aos direitos sociais. Segundo as legislaes, a Assistncia Social est congurada na forma de um sistema, o SUAS - Sistema nico de Assistncia Social15, que tem como caractersticas: a noo de territrio; a centralidade no atendimento famlia;
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Igualmente em 2005, foi sancionada a Lei n 11.258 que alterou a Lei n 8.742, de 7 de dezembro de 1993, a qual dispe sobre a organizao da Assistncia Social, para acrescentar o servio de atendimento a pessoas que vivem em situao de rua. O SUAS implica numa perspectiva de integralidade e complementaridade, com o propsito de superar a fragmentao e sobreposio na poltica de Assistncia Social. Rosrio de Maria Costa Ferreira; Jos Ferreira da Crus; Mariana Lopez Matias 207
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MDULO 5
a garantia de ateno diferenciada por nveis de proteo social (bsica e especial); a gesto compartilhada das aes entre Estado e sociedade civil, sob coordenao e primazia do primeiro na atribuio de competncias tcnicas e polticas diferenciadas para as diferentes esferas federativas; a corresponsabilidade entre os entes federados; o planejamento, monitoramento e a avaliao por meio de sistemas de informaes; o controle social exercido pelos Conselhos de Assistncia Social. Conforme previso legal, de acordo com a Lei n 8.742/1993 e suas alteraes, a Assistncia Social tem por objetivos: I - a proteo social, que visa garantia da vida, preveno da incidncia de situaes de risco pessoal e social e de seus agravamentos, em especial: a proteo famlia, maternidade, infncia, adolescncia e velhice; o amparo s crianas e aos adolescentes; a promoo da integrao ao mercado de trabalho; a habilitao e reabilitao das pessoas com decincia e a promoo de sua integrao vida comunitria; e a garantia de 1 (um) salrio mnimo de benefcio mensal pessoa com decincia e ao idoso que comprovem no possuir meios de prover a prpria manuteno ou de t-la provida por sua famlia; II - a vigilncia socioassistencial, que visa analisar territorialmente a capacidade protetiva das famlias e comunidades, bem como a ocorrncia de vulnerabilidades e riscos pessoais e sociais; III - o acesso a direitos no conjunto das provises socioassistenciais. Ao ter por direo o desenvolvimento humano e social e os direitos de cidadania, a proteo social de assistncia social tem por princpios: matricialidade sociofamiliar; territorializao; proteo pr-ativa; integrao Seguridade Social; integrao s polticas sociais e econmicas. A matricialidade sociofamiliar16 e o territrio, que orientam este novo paradigma da proteo social, tm como objetivo principal fortalecer e garantir apoio famlia no exerccio de seu papel de proteo e
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Matricialidade sociofamiliar parte da concepo de que a famlia o ncleo protetivo intergeracional, presente no cotidiano e que opera tanto o circuito de relaes afetivas como de acessos materiais e sociais. Fundamenta-se no direito proteo social das famlias, mas respeitando seu direito vida privada. A centralidade na famlia recoloca a responsabilidade do Estado de apoiar as famlias, no seu papel de proteger os seus membros e indivduos. um eixo estruturante da poltica de Assistncia Social, importante para a concepo e a implementao dos servios, programas, projetos, benefcios e transferncias de renda. Nessa perspectiva, a Assistncia Social supera o conceito de famlia como unidade econmica, mera referncia de clculo de rendimento per capita e a entende como ncleo afetivo, vinculado por laos consanguneos, de aliana ou afinidade, que circunscrevem obrigaes recprocas e mtuas, organizadas em torno de relaes de gerao e de gnero (PNAS, 2004, p.90). 208
Sistema nico de Assistncia Social SUAS CAPTULO 22 19
cuidados e fortalecimento da convivncia familiar e comunitria. Assim, a famlia e os indivduos devem ser apoiados com o objetivo de exercer sua funo protetiva nos territrios em que vivem. Ainda nessa perspectiva, tem como objetivo aanar: segurana de sobrevivncia (de rendimento e de autonomia); segurana de acolhida; segurana do convvio ou vivncia familiar e comunitria; A proteo social aanada pelo SUAS tem como objetivo principal fortalecer vnculos familiares e comunitrios, na perspectiva de potencializar a autoestima, estabelecer identidades e referncias, bem como efetivar os direitos socioassistenciais por meio da implementao dos servios, programas, projetos, benefcios e transferncias de renda. O SUAS materializa assim a Poltica Nacional de Assistncia Social - PNAS, estabelecendo um novo modelo de gesto, com enfoque na proteo social que se estrutura conforme matriz padronizada de servios socioassistenciais, denidos na Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais17, organizados em dois nveis: Proteo Social Bsica (PSB) e Proteo Social Especial (PSE) de Mdia e Alta Complexidade18. Simultaneamente e de forma integrada ao SUAS, o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), por meio da Secretaria Nacional de Renda e Cidadania (SENARC), responsvel pela coordenao do Programa Bolsa Famlia (PBF), que articula aes transversais com outras polticas setoriais, em particular a poltica de Sade e Educao. Alm disso, desenvolve aes no campo da poltica de Segurana Alimentar e Nutricional por meio da Secretaria Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (SESAN). O PBF constitui-se numa estratgia de incluso social que, integrada aos servios e programas socioassistenciais, contribui para a melhoria das condies de vida das famlias. Em relao s polticas de Segurana Alimentar e Nutricional, os programas de apoio produo e acesso aos alimentos, de acesso gua, educao alimentar e nutricional, os restaurantes populares e cozinhas comunitrias, bem como o Programa Cisternas tendem a possibilitar maior autonomia e melhoria das condies de vida das famlias. O SUAS, executado de forma integrada aos programas e benefcios que transferem renda, por meio da Proteo Social Bsica e Proteo Social Especial, articulado com as demais polticas e o Sistema de Garantia de Direitos (SGD), desempenha papel fundamental na proteo social. Nos termos do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, institudo pelo Decreto n 7.179, de 20 de maio de 2010, cujas aes intersetoriais foram ampliadas e fortalecidas por meio do programa Crack, possvel vencer, lanado pelo Governo Federal em dezembro de 2011, a poltica de
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Resoluo CNAS N 109, de 11 de novembro de 2009, publicada no Dirio Oficial da Unio em 25 de novembro de 2009.
As protees sociais bsica e especial sero ofertadas pela rede socioassistencial, de forma integrada, diretamente pelos entes pblicos e/ou pelas entidades e organizaes de assistncia social vinculadas ao Suas, respeitadas as especificidades de cada ao (Lei n 8.742/1993 e suas alteraes ao Art. 6 - B, por meio da Lei n 12.431 de 6 de julho de 2011). As entidades e organizaes de assistncia social so aquelas sem fins lucrativos que, isolada ou cumulativamente, prestam atendimento e assessoramento aos beneficirios abrangidos por esta Lei, bem como as que atuam na defesa e garantia de direitos. (Art. 3 da Lei n 8.742/1993 e suas alteraes). 209
MDULO 5
Assistncia Social tem um importante papel, no enfrentamento questo do uso abusivo e dependncia de crack e outras drogas, particularmente no que diz respeito s aes de preveno e reinsero social. O texto a seguir tem como objetivo apresentar as possibilidades de atuao da Assistncia Social no trabalho com indivduos e famlias em situao de uso abusivo/dependncia de crack e outras drogas, questo complexa e desaante, que exige uma atuao intersetorial.
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CAPTULO 23
Proteo Social Bsica: a importncia da dimenso preventiva do uso e dependncia do crack, lcool e outras drogas
Departamento de Proteo Social Bsica/SNA/MDS*
A discusso sobre o uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas tem se tornado mais frequente nos meios de comunicao atuais. Seja por meio da mdia ou na observao do cotidiano das cidades, veem-se cenas que provocam perplexidade populao e demandam respostas dos poderes pblicos e da sociedade em geral. A dimenso e a complexidade do problema colocam em alerta at mesmo os pequenos municpios, demandando do poder pblico e da sociedade em geral respostas mais abrangentes, que combinem aes nas esferas da segurana pblica, da sade, da assistncia social, da educao, dentre outras, em um plano nacionalmente articulado de enfrentamento ao consumo de drogas. Alguns aspectos relativos ao fenmeno do uso, abuso e dependncia dessas substncias apontam para a importncia da dimenso preventiva das aes. preciso reconhecer, tambm, o trip biopsicossocial das dependncias qumicas, fruto da interao dinmica de trs fatores distintos: o tipo de substncia consumida, o indivduo e o seu contexto social e familiar. Dito de outra maneira, um mesmo tipo de droga pode ter efeitos diferentes em diferentes indivduos. Acredita-se que a apresentao de um nmero maior de possibilidades de apoio (familiar, comunitrio,
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Aid Canado Almeida, Adriana da Silva Pereira, Alexandre Valle dos Reis, Maria do Socorro Tabosa, Bruna D'avila de Andrade, Cristiana Gonalves de Oliveira, Keli Rodrigues de Andrade, Luciana Maria de Almeida, Mrcia Padua Viana, Maria Valdenia Santos de Souza, Rita de Cssia Alves de Abreu, Selaide Rowe Camargos 211
MDULO 5
polticas pblicas) ao indivduo diminui o risco de desenvolver uma dependncia qumica, mesmo que venha a ter contato com a droga e a experiment-la. Atuando, por meio de espaos de escuta, favorecendo a discusso, troca de experincias e construo de saberes sobre o enfrentamento das situaes de vulnerabilidade social, considera-se possvel desenvolver aquilo que se denomina resilincia, que a capacidade de se manter saudvel mesmo quando submetido a situaes adversas. No entanto, no se pode perder de vista o fato de que o consumo de crack, bem como outras drogas, est presente entre crianas ainda muito jovens. Desta forma, h a necessidade de se atuar nestas situaes, agindo, sobretudo, preventivamente. O Estatuto da Criana e do Adolescente dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente e, em seu artigo 70, estabelece como dever de todos prevenir a ocorrncia de ameaas ou violao dos seus direitos. O referido estatuto, ainda, probe a venda de bebidas alcolicas e produtos cujos componentes possam causar dependncia fsica ou psquica a este pblico. Desta forma, dever de todos proteg-los do uso dos diversos tipos de drogas existentes, sejam elas lcitas ou ilcitas. Se, por um lado, h necessidade de denio de estratgias de enfrentamento ao trco centradas na abordagem repressiva, por meio do aparato jurdico-policial, por outro lado, deve-se fortalecer as aes da rede pblica de sade para a oferta de tratamentos ecazes aos usurios, ao mesmo tempo em que se empreendem aes articuladas s demais polticas pblicas relativas preveno. No tocante preveno, h que se destacar, na ltima dcada, a criao do Sistema nico de Assistncia Social SUAS e a conformao de uma extensa rede de proteo social bsica, a partir da implantao dos Centros de Referncia de Assistncia Social CRAS, cujas equipes de referncia so responsveis pela oferta de servios socioassistenciais a famlias em situao de vulnerabilidade social e pela atuao, nos territrios, de forma a prevenir a ocorrncia de riscos e enfrentar vulnerabilidades. Assim, no mbito da assistncia social bsica destacam-se as aes de carter preventivo voltadas ao territrio, que visam ao desenvolvimento da mobilizao comunitria por meio de atividades como: campanhas e palestras, lmes, debates, projetos de conscientizao, etc. A preveno se d tambm em outras atividades que compem os servios de proteo bsica, uma vez que estes conguram espaos de convivncia estimulantes e agregadores. Estas so estratgias importantes para preveno ao uso, abuso e dependncia de drogas, na medida em que se mostram prazerosas e capazes de gerar identidade grupal, em especial para crianas e adolescentes, que, em muitos casos, encontram-se expostos a um ambiente familiar e comunitrio no qual, dentre outras vulnerabilidades, guram o consumo e a comercializao de drogas. Uma ao consistente e intersetorial de ateno aos casos de consumo de drogas no Brasil no pode prescindir dessa rede de proteo, localizada em reas de maior vulnerabilidade social, e do potencial dos servios que visam reduo de fatores de risco e promoo do desenvolvimento integral de crianas e adolescentes. Para alm das aes regularmente executadas no mbito do Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia PAIF e do Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos SCFV, organizado por ciclos de vida, trata-se agora de eleger o enfrentamento ao uso, abuso e dependncia de drogas como um desao nacional colocado para as polticas pblicas e, em particular, para a poltica de Assistncia Social.
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Proteo Social Bsica: a importncia da dimenso preventiva do CAPTULO 23 19 uso e dependncia do crack, lcool e outras drogas
Aes de preveno ao uso de crack e outras drogas em territrios de vulnerabilidade social

A anlise das vulnerabilidades sociais deve levar em conta a existncia ou no, por parte dos indivduos ou das famlias, de recursos disponveis e capazes de enfrentar determinadas situaes de risco. Assim, vulnerabilidade refere-se maior ou menor capacidade de um indivduo, famlia ou grupo social de controlar as foras que afetam seu bem-estar, ou seja, a posse ou controle de ativos que constituem os recursos requeridos para o aproveitamento das oportunidades propiciadas pelo Estado, mercado ou sociedade, sejam eles fsicos, humanos ou sociais. A condio de vulnerabilidade est, portanto, relacionada situao das pessoas e famlias no que se refere sua insero e estabilidade no mercado de trabalho, a debilidade de suas relaes sociais e, por m, o grau de regularidade e de qualidade de acesso aos servios pblicos ou outras formas de proteo social. Entende-se que a concepo de vulnerabilidade adotada pela PNAS, ao dialogar com as proposies anteriormente citadas, possibilita Assistncia Social uma viso menos determinista e mais complexa das situaes de pobreza, pois d um sentido dinmico para o estudo das desigualdades, a partir da identicao de zonas de vulnerabilidades, possibilitando um maior poder explicativo de uma realidade social cada vez mais complexa e composta por uma heterogeneidade de situaes de desproteo social. Sob esta tica, o enfrentamento das vulnerabilidades pressupe o comprometimento e a implementao das diversas polticas pblicas nacionais que tenham em suas diretrizes o desenvolvimento de aes preventivas, de natureza socioeducativa, pautadas no fortalecimento do convvio familiar e comunitrio, do protagonismo dos usurios das polticas sociais, aes de transferncia de renda e de incluso produtiva, a serem realizadas nos territrios mais vulnerveis, de risco, e destinadas aos segmentos mais excludos socialmente. Dentre as diversas vulnerabilidades e riscos sociais aos quais uma comunidade pode estar exposta, um elemento de extrema importncia, em funo de sua complexidade e amplitude, o fenmeno das drogas. O uso, abuso e dependncia dessas substncias podem agravar outras situaes de vulnerabilidade vivenciadas, podendo repercutir na qualidade de vida das famlias, na medida em que, dentre outras possibilidades, pode reduzir a capacidade produtiva dos indivduos; dicultar as relaes intrafamiliares; potencializar a ocorrncia de violncia intrafamiliar e urbana. Da mesma forma, situaes de vulnerabilidade e risco social podem, em determinados contextos, potencializar fatores de risco ao uso de drogas. Quando associadas, situaes de vulnerabilidade e risco social e uso de drogas podem conduzir a agravamentos que exigiro estratgias integradas de ateno aos usurios e suas famlias, que considerem a perspectiva social e de sade. Alm disso, a existncia de atividades relacionadas ao trco pode implicar no cerceamento do uso de espaos da comunidade e da circulao no territrio, bem como expor crianas e adolescentes a uma das piores formas de trabalho infantil. Neste contexto, a ampliao do olhar para a relao da questo do
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CRAS
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trco de drogas com fenmenos como violncia, criminalidade, e suas implicaes no contexto social das famlias, dever ser contemplada nas aes, nos servios, programas e projetos de assistncia social desenvolvidos no territrio, articulados entre si e envolvendo toda a comunidade. Tendo a Proteo Social Bsica o objetivo de prevenir situaes de vulnerabilidade e risco social, por meio do desenvolvimento de potencialidades, aquisies e o fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios, sua principal estratgia a oferta territorializada de servios socioassistenciais: atividades continuadas que objetivam a melhoria da qualidade de vida da populao, com aes focadas no atendimento de necessidades bsicas, seja por meio do PAIF ou do Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos. No obstante, para garantir a efetiva superao dos riscos ou das vulnerabilidades sociais, so necessrios um amplo conhecimento do territrio e a articulao da rede socioassistencial e intersetorial existente. A articulao pode tornar a ateno ao uso, abuso e dependncia de drogas mais ecaz do que quando so empregadas aes isoladas de cada poltica. A realizao de um diagnstico do territrio, a partir de informaes da vigilncia social e da busca ativa, identicando as potencialidades do territrio e da famlia, bem como a incidncia de situaes de vulnerabilidade e/ou risco social so preponderantes para a realizao de um trabalho preventivo dentro do territrio de abrangncia do CRAS. Tal conhecimento do territrio possibilita nortear as aes desenvolvidas no PAIF, de modo a alcanar as demandas identicadas e da necessidade de oferta de outros servios de proteo social bsica. No tocante s aes de enfrentamento ao crack e outras drogas, bem como suas consequncias nas localidades de maior vulnerabilidade social, ca evidente a importncia da oferta dos servios de proteo bsica em sintonia com demais servios, programas e projetos socioassistenciais e intersetoriais, por meio do encaminhamento e, sobretudo, da garantia do atendimento prioritrio aos indivduos e s famlias que deles necessitarem; e do desenvolvimento de aes em parceria, unindo esforos na divulgao de campanhas socioeducativas nacionais e/ou at mesmo desenvolvimento de estratgias locais de preveno.
Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia (PAIF)

As aes de proteo social bsica devem organizar-se em torno do Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS), que uma unidade pblica estatal descentralizada da poltica de Assistncia Social. Este equipamento tem como responsabilidade: a oferta do principal servio de proteo bsica, o PAIF, em reas de vulnerabilidade e risco social e a gesto territorial, articulando os demais servios de proteo social bsica. Caracteriza-se, portanto, como uma unidade que propicia o acesso das famlias rede de proteo bsica nos municpios ou no DF.
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So servios de carter continuado de proteo social bsica: Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia (PAIF) Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos (SCFV) e o Servio de Proteo Social Bsica no Domiclio para Pessoas com Decincia e Idosas19. Conforme a Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais, o PAIF:
Consiste no trabalho social com famlias, de carter continuado, com a nalidade de fortalecer a funo protetiva das famlias, prevenir a ruptura de seus vnculos, promover seu acesso e usufruto de direitos e contribuir na melhoria de sua qualidade de vida. Prev o desenvolvimento de potencialidades e aquisies das famlias e o fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios, por meio de aes de carter preventivo, protetivo e proativo. Expressa um conjunto de aes relativas acolhida, informao e orientao, insero em servios da assistncia social, tais como socioeducativos e de convivncia, encaminhamentos aos servios de outras polticas setoriais, promoo de acesso renda e, especialmente, acompanhamento sociofamiliar20.
Um dos objetivos do servio PAIF o fortalecimento da funo protetiva da famlia, contribuindo para a melhoria da sua qualidade de vida. Neste sentido, o Servio compreende a famlia como o lugar do cuidado, da proteo, do aprendizado, dos afetos, da construo de identidade e vnculos relacionais e de pertencimento, mas, sem perder de vista que ela pode tambm congurar um espao de reproduo de desigualdades e de violncia, muitas vezes reetindo o que vivenciado no mbito pblico. O uso, abuso e dependncia de drogas conguram uma importante e complexa temtica a ser abordada na esfera familiar, para qual no existe uma frmula exata. Destaca-se, entretanto, a importncia do carter protetivo, e preventivo do PAIF como forma de abordar a questo das drogas junto s famlias de seu territrio. No que se refere ao carter protetivo, destacam-se os atendimentos particularizados, por meio da acolhida e das aes particularizadas, nas quais as famlias e seus membros recebem informaes sobre o Servio e apresentam situaes mais especcas que possam vir a demandar encaminhamentos e/ou acompanhamento familiar. Em relao ao carter preventivo, destacam-se os atendimentos coletivos, por meio de ocinas com famlias e aes comunitrias, espaos propcios para realizao de campanhas, debates e mobilizao em prol de objetivos comuns. Destaca-se, ainda, que o processo de acompanhamento familiar contempla tanto o carter protetivo quanto preventivo. O acompanhamento familiar particularizado permite o desenvolvimento de aes para
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Ressalta-se que todos os servios de proteo social bsica tm carter preventivo, protetivo e proativo. O PAIF deve necessria e exclusivamente ser ofertado nos CRAS, j os demais servios podem ser ofertados neste equipamento desde que garantida a oferta com qualidade do PAIF (espao fsico e equipe compatvel), e em outras unidades pblicas de assistncia social, bem como, de forma indireta, nas entidades e organizaes de assistncia social da rea de abrangncia do CRAS. Devem, no entanto, ser referenciados ao CRAS. Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais. Resoluo n 109 - Comisso Intergestores Tripartite CIT; 2009b. Pg: 06. 215
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a superao de vulnerabilidades de forma mais singular, por meio do plano de acompanhamento familiar, buscando trabalhar as demandas da famlia acompanhada. J o acompanhamento em grupo cria espaos para discusso de temticas que interferem na dinmica familiar de um conjunto de famlias. Neste sentido, para consecuo do objetivo de fortalecimento da funo protetiva da famlia, necessria a promoo de atividades que propiciem o dilogo, a troca de experincias e valores, bem como a discusso de situaes externas que afetam a famlia e a comunidade. As ocinas com famlias so espaos propcios para sua abordagem, na medida em que suscitam a reexo sobre vulnerabilidades, riscos ou potencialidades e, portanto, contribuem para o alcance de aquisies, fortalecimento de laos comunitrios, conhecimentos, acesso a direitos e preveno de riscos. As ocinas podem abordar, dentre outros pontos: formas de preveno ao uso, abuso e dependncia de drogas; estratgias de enfrentamento ao uso, abuso e dependncia; redes de apoio e informaes sobre servios disponveis no territrio, alm de alternativas de atividades de convvio especcas por faixas etrias, em especial crianas, adolescentes e jovens; oportunidades de lazer e trabalho. Complementam o rol de objetivos do PAIF a potencializao do protagonismo e da autonomia dos indivduos e famlias e a promoo do acesso rede de proteo social e aos servios setoriais, contribuindo para garantia de direitos. Neste mbito, para o trabalho de preveno ao uso, abuso e dependncia de drogas e seus efeitos na comunidade, destaca-se a potencialidade das aes comunitrias, uma vez que estas atividades visam mobilizao social, ao protagonismo, ao sentimento de coletividade e ao fortalecimento da comunicao e organizao comunitria. Esta organizao propicia, portanto, a participao cidad, ampliando a capacidade das famlias de interferirem na construo da vida pblica de seu territrio. Dentre as diversas formas de implementao das aes comunitrias, apontam-se palestras, campanhas e eventos comunitrios, que renem condies ideais para o trabalho preventivo com a temtica das drogas. Como salientado anteriormente, estas atividades podem ser potencializadas quando realizadas em parceria com lideranas locais, atores da rede socioassistencial e demais polticas setoriais, como, por exemplo, por meio de palestras ministradas por prossionais da sade, pesquisadores, dentre outros. Dentre as atividades do PAIF que contribuem para preveno ao uso de drogas e minimizao dos efeitos gerados na famlia e na comunidade, ressalta-se, ainda, a importncia de encaminhamentos para rede socioassistencial ou intersetorial. Dentro da perspectiva preventiva, um exemplo seria a incluso de crianas e adolescentes expostos a contextos em que h uso de drogas nos demais servios de convivncia da proteo bsica. So tambm extremamente relevantes os encaminhamentos que viabilizem o acesso a polticas de gerao de trabalho e renda, educao e documentao civil, dentre outras21. Com relao a situaes que demandem acompanhamento especializado, destaca-se a referncia aos CREAS Centros de Referncia Especializados de Assistncia Social, quando identicados rompimento de vnculos e/ou violao de direitos.
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Destaca-se que conforme previsto no Protocolo Integrado de Servios, Benefcios e Transferncia de Renda no mbito do SUAS, constitui ao central do PAIF o encaminhamento de famlias para o CADASTRO NICO, bem como para acesso aos benefcios de prestao continuada. No obstante, caso exista histrico de uso abusivo de drogas por algum de seus integrantes importante que seja estabelecido o acompanhamento familiar no sentido de auxiliar a famlia evitando que tais benefcios venham propiciar a manuteno da dependncia e, portanto, o agravamento de situaes de vulnerabilidade e risco social por ela gerados 216
Neste sentido, entendem-se como pblico-alvo das aes do PAIF aquelas famlias com integrante(s) com histrico de uso, abuso e dependncia de drogas, contrarrefenciadas pelo CREAS; famlias com usurio(s) de drogas nas quais no se observa violncia; violao de direitos e/ou rompimento de vnculos, bem como a comunidade como um todo quando observada alta incidncia de uso de drogas.
O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos

O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos (SCFV) organiza-se em torno do PAIF, sendo a ele articulado. No trabalho social com as famlias, realizado pelo Servio PAIF, identicam-se os membros mais vulnerveis e que necessitam acessar o SCFV. Desse modo, as situaes de vulnerabilidade enfrentadas pelas famlias e pelos indivduos devem receber um tipo de ateno diferenciada, de acordo com as necessidades de cada pblico. Alm disso, as potencialidades das famlias devem ser ponto de partida para a organizao dos servios de proteo social bsica e para o estmulo participao social. Em razo disso, a Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais instituiu o Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos, organizado por faixa etria, tendo como objetivo prevenir possveis situaes de risco, visando melhoria da qualidade de vida. O SCFV tem como objetivos prioritrios: prevenir a institucionalizao e a segregao de crianas, adolescentes, jovens e idosos e oportunizar o acesso s informaes sobre direitos e participao cidad. Ocorre por meio do trabalho em grupos (ou coletivos) e organiza-se de modo a ampliar trocas culturais e de vivncias, desenvolver o sentimento de pertena e de identidade, fortalecer vnculos familiares e incentivar a socializao e a convivncia comunitria. O SCFV pode ser ofertado nos CRAS, em outras unidades pblicas ou em entidades privadas sem ns lucrativos, desde que referenciadas ao CRAS. Deve ainda possuir uma equipe de prossionais capacitados para atender s demandas especcas de cada faixa etria. O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos deve se organizar de forma a atender aos membros das famlias, por faixa etria, a saber: 1. crianas de at 6 anos; 2. crianas e adolescentes de 6 a 15 anos; 3. adolescentes de 15 a 17 anos; 4. idosos. Nos grupos devem ser fomentadas discusses sobre o fenmeno do uso do crack e outras drogas, conforme peculiaridade de cada faixa etria. Destaca-se ainda que, no Servio de Convivncia e Fortalecimento
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de Vnculos para Crianas e Adolescentes de 6 a 15 anos e para Adolescentes de 15 a 17 anos, as aes devem ser intensicadas. O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos para Crianas e Adolescentes de 6 a 15 anos tem por foco a constituio de espaos de convivncia, formao para a participao e exerccio da cidadania, fortalecimento do protagonismo e da autonomia das crianas e adolescentes, a partir dos interesses, demandas e potencialidades dessa faixa etria. Nesse contexto, as atividades desenvolvidas podem contemplar aes de enfrentamento ao uso e dependncia de crack e outras drogas na realizao de campanhas, eventos e gincanas, que informem crianas e adolescentes sobre as repercusses do uso dessas substncias, sesses de vdeos e outros, teatros e outras formas de manifestao cultural que possam transmitir mensagens educativas, estimulando sempre a participao e o protagonismo infantojuvenil no desenvolvimento de aes de enfrentamento ao crack e outras drogas. Nas aes de convivncia e fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios, fundamental que haja o envolvimento e a participao das crianas e adolescentes na elaborao e efetivao das aes do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. Nesse sentido, o SCFV deve assegurar espaos de discusso, estimulando a participao na vida pblica do territrio, na medida em que propicia aos usurios o desenvolvimento de competncias para a compreenso crtica da realidade social e do mundo contemporneo. O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos para Adolescentes e Jovens de 15 a 17 anos uma importante estratgia para este Plano, pois tem por foco o fortalecimento da convivncia familiar e comunitria, o retorno dos adolescentes escola e sua permanncia no sistema de ensino. Isso feito por meio do desenvolvimento de atividades que estimulem a convivncia social, a participao cidad e uma formao geral para o mundo do trabalho. O pblico-alvo constitui-se, em sua maioria, de jovens cujas famlias so benecirias do Programa Bolsa Famlia, estendendo-se tambm aos jovens em situao de risco pessoal e social, encaminhados pelos servios de proteo social especial do SUAS ou pelos rgos do Sistema de Garantia de Direitos da criana e do adolescente. Esse servio tem um papel estratgico na preveno do uso de drogas, por meio de aes socioeducativas que possibilitam aos jovens uma reexo sobre temas de interesse e diculdades que podem afetar a juventude, dentre elas, o consumo das diferentes drogas. Os encontros possibilitam um espao privilegiado para o dilogo aberto e para reexo sobre as consequncias e aes de fortalecimento da autonomia e protagonismo dos jovens. O envolvimento grupal que h nos coletivos juvenis um fator importante para a preveno, uma vez que surgem vnculos que podem reforar a autoestima, laos de amizade e outras possibilidades de fortalecimento de atitudes saudveis. No mbito das aes socioeducativas, muito importante reforar o protagonismo dos jovens, podendo surgir iniciativas de participao cidad, com atuao dos jovens em suas comunidades, por meio de campanhas, projetos de ao coletiva de interesse social, que podem gerar a produo de vdeos, apresentaes artsticas e debates com a comunidade, entre outros. Deste modo, devido complexidade da problemtica do uso de crack e outras drogas, fundamental que as equipes tcnicas dos servios socioassistenciais sejam permanentemente capacitadas. importante
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que abordem as famlias por meio de uma postura inovadora, e no moralizadora, que no esteja focada na simples disseminao de informaes e/ou represso ao uso de drogas, mas que fomente a reexo e problematizao da temtica, o desenvolvimento de projetos de vida, que deem visibilidade a outras alternativas. Os prossionais estaro desta maneira agindo de forma preventiva, proativa, protetiva e com maiores chances de alcanar efetividade em sua interveno. Por m, faz-se necessrio reforar que, nesta temtica, a poltica de Assistncia Social no autossuciente, que depende da articulao intersetorial para seu sucesso, ou seja, imprescindvel que cada ator (sade, educao, segurana pblica, assistncia social) faa sua parte, mas que todos trabalhem em conjunto, em especial nos territrios violentos e com presena de trco. Como forma de fomento desta articulao, incentiva-se a constituio de espaos de dilogo em nvel local, tal como comits gestores, compostos pelos gestores da assistncia, sade, educao, entre outros, conforme a realidade do municpio, que coordene as aes de enfrentamento ao crack e outras drogas.
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CAPTULO 24
Proteo Social Especial: aes integradas para a ateno a situaes de risco pessoal e social associadas ao uso/dependncia de crack, lcool e outras drogas
Departamento de Proteo Social Especial/SNA/MDS*
No mbito do SUAS, a Proteo Social Especial (PSE) organiza a oferta de servios, programas e projetos de carter especializado, destinado a famlias e indivduos em situao de risco pessoal e social, por violao de direitos. Sua atuao direciona-se a situaes que, concretamente, demandam trabalho social especializado no SUAS, como as exemplicadas no quadro a seguir. Violncia fsica e psicolgica Abandono Violncia sexual (abuso e explorao sexual) Trco de pessoas Situao de rua Trabalho infantil Cumprimento de medidas socioeducativas em meio aberto Afastamento do convvio familiar.
Kelvia de Assuno Ferreira Barros, Juliana Maria Fernandes Pereira, Ana Anglica Campelo de Albuquerque Melo, Ana Luisa Coelho Moreira, Mariana de Sousa Machado Neris, Juliana Marques Petroceli, Nivia Maria Polezer, Adriana de Almeida Faustino, Carlos Alberto Ricardo Junior, Maria de Jesus Bonfim de Carvalho, Aparecida Rodrigues dos Santos, Zora Yonara Torres Costa, Telma Maranho Gomes. 221
MDULO 5
As situaes atendidas nos servios de PSE incidem sobre os indivduos, suas relaes familiares e comunitrias. So situaes que envolvem conitos, tenses e, at mesmo, fragilizao ou rompimento de vnculos, alm de violao de direitos, demandando, portanto, ateno especializada e trabalho em rede. Nessa direo, a ateno na PSE tem como objetivos principais contribuir para assegurar proteo social especial nestes casos, de modo a prevenir agravamentos; e potencializar recursos e o acesso a direitos socioassistenciais e rede de proteo, na perspectiva da superao das situaes vivenciadas. Considerando as situaes atendidas e a intencionalidade da ateno ofertada, faz-se importante apontar que os servios de PSE requerem especializao no acompanhamento socioassistencial a famlias e indivduos. E considerando o princpio da incompletude institucional e a complexidade das situaes atendidas, as intervenes no mbito dos servios demandam, ainda, estreita articulao com a rede, incluindo, alm da rede socioassistencial, as demais polticas pblicas, com destaque para a poltica de Sade, e rgos de defesa de direitos (Conselho Tutelar, Poder Judicirio, Ministrio Pblico e Defensoria Pblica). Alm da oferta de servios, a PSE tambm conta com o PETI (Programa de Erradicao do Trabalho Infantil), programa que articula aes de forma integrada e complementar com o objetivo de qualicar, incentivar e melhorar o enfrentamento ao trabalho infantil22 no pas. Cabe destacar que a PSE est organizada no SUAS em dois nveis de complexidade, quais sejam: PSE de Mdia Complexidade e PSE de Alta Complexidade. Tal organizao considera a natureza e a especicidade do atendimento ofertado, de acordo com o agravamento das situaes vivenciadas por famlias e indivduos e as demandas relativas proteo social identicadas.
PROTEO SOCIAL ESPECIAL DE MDIA COMPLEXIDADE Oferta de acompanhamento especializado e continuado a famlias e indivduos em situao de risco pessoal e social, por violao de direitos.
PROTEO SOCIAL ESPECIAL DE ALTA COMPLEXIDADE Oferta de servios de atendimento integral. Destinado ao acolhimento a indivduos e/ou famlias afastados temporariamente do ncleo familiar e/ou comunitrio de referncia.
Enquanto os servios de PSE de Mdia Complexidade so destinados oferta de acompanhamento especializado, os de PSE de Alta Complexidade devem assegurar proteo integral aos sujeitos atendidos. Os servios de acolhimento devem ser ofertados em unidades inseridas na comunidade com caractersticas residenciais, ambiente acolhedor e estrutura fsica adequada, oferecendo condies de habitabilidade, higienizao, salubridade, segurana, acessibilidade e privacidade, com orientao psicossocial para a construo de novos projetos de vida e acesso a direitos sociais, at que se viabilize a transio para o retorno ao convvio familiar/comunitrio ou vida autnoma, conforme o caso.
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De acordo com a Lei n 12.435, de 6 de julho de 2011.
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Proteo Social Especial: aes integradas para a ateno a situaes de risco CAPTULO 24 19 pessoal e social associadas ao uso/dependncia de crack, lcool e outras drogas
Tanto na PSE de Mdia Complexidade quanto na PSE de Alta Complexidade, a oferta de servios deve ter carter continuado e consonncia com a realidade dos territrios. Assim, a organizao dos servios deve se estruturar, em mbito nacional, com desenho homogneo, de modo a assegurar observncia padronizao nacional do SUAS - conforme parmetros da Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais, com possibilidades, todavia, de adaptaes realidade e demandas de cada territrio. Os servios de PSE devem ser ofertados de forma descentralizada, pelo Distrito Federal e municpios, podendo, em determinados casos, ser prestado pelos estados e/ou por meio de agrupamentos intermunicipais, quando a realidade justicar a oferta de servios organizados de forma regionalizada23.
Diretrizes e objetivos da PSE de Mdia Complexidade:
DIRETRIZES QUE DEVEM NORTEAR O ATENDIMENTO NA PSE DE MDIA COMPLEXIDADE Centralidade na famlia Contextualizao da situao vivenciada, considerando o contexto familiar, social, cultural e econmico tica, respeito diversidade, singularidade, dignidade e no discriminao Respeito autonomia individual e familiar na construo de trajetrias de vida individual e familiar Especializao e qualificao do atendimento; Acesso a direitos socioassistenciais Fortalecimento da capacidade de proteo das famlias, inclusive por meio da ampliao do acesso a direitos socioassistenciais, suportes e apoios Trabalho em rede Mobilizao e participao social.
OBJETIVOS DA PSE DE MDIA COMPLEXIDADE Proporcionar o acesso das famlias e indivduos a direitos socioassistenciais e rede de proteo social Apoiar a famlia, contribuir para o fortalecimento de sua funo de proteo e colaborar para o fortalecimento ou reconstruo de relacionamentos familiares, comunitrios e com o contexto social Contribuir para a superao de padres de relacionamento familiares e comunitrios com violao de direitos Potencializar recursos para a superao da situao vivenciada Contribuir para a construo de novas referncias familiares e comunitrias, quando for o caso Fortalecer, junto aos indivduos e famlias, o exerccio do protagonismo, da participao social e da autonomia Prevenir agravamentos decorrentes das situaes de risco vivenciadas, bem como a institucionalizao Promover, junto com os (as) usurios (as), a (re)construo de projetos de vida.
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Para mais informaes sobre a oferta regionalizada de servios de PSE, recomenda-se a leitura da NOB/SUAS e, no caso de servios de acolhimento para crianas e adolescentes, as Orientaes Tcnicas: Servios de Acolhimento de crianas e adolescentes, disponveis no stio do MDS: www.mds.gov.br 223
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Diretrizes e objetivos da PSE de Alta Complexidade:

DIRETRIZES QUE DEVEM NORTEAR O ATENDIMENTO NA PSE DE ALTA COMPLEXIDADE Ofertar servios de acolhimento de forma perExcepcionalidade e provisoriedade do afastamento do convvio familiar Direito convivncia familiar e comunitria Preservao, fortalecimento ou resgate dos vnculos familiares e comunitrios, ou construo de novas referncias, quando for o caso Potencializao da famlia/ indivduo na sua capacidade protetiva e na superao de suas dificuldades Acesso a direitos socioassistenciais tica, respeito diversidade, singularidade, dignidade, acessibilidade, incluso social e no discriminao Participao dos usurios nas decises e fomento construo de novos projetos de vida Respeito autonomia individual e familiar na construo de trajetrias de vida Atendimento personalizado, individualizado e em pequenos grupos Fortalecimento da capacidade de proteo das famlias, inclusive por meio da ampliao do acesso a direitos socioassistenciais, suportes e apoios. sonalizada e em pequenos grupos, rompendo com modelos totalizantes e segregacionistas Oferecer ambiente seguro e acolhimento com dignidade e em padres de qualidade Preservar e respeitar a identidade e a histria de vida dos usurios Potencializar, junto famlia/indivduo, a sua capacidade protetiva Potencializar os recursos dos indivduos e famlias para a superao da situao vivenciada Contribuir para o fortalecimento ou resgate de relacionamentos familiares, comunitrios e com o contexto social Oportunizar a construo de novas referncias familiares e comunitrias, quando for o caso Contribuir para o fortalecimento do protagonismo, da participao social e da autonomia Prevenir agravamentos e possibilitar a (re) construo de projetos de vida, junto com os (as) usurios (as). OBJETIVOS DA PSE DE ALTA COMPLEXIDADE
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Unidades e Servios de Proteo Social Especial de Mdia Complexidade Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais
(Resoluo N 109, de 11 de novembro de 200924)
PROTEO SOCIAL ESPECIAL DE MDIA COMPLEXIDADE UNIDADE DE OFERTA SERVIO PBLICO Trabalho social especializado com famlias e indivduos em situao de risco pessoal e social, por violao de direitos, tais como: violncia fsica, psicolgica, abuso ou explorao sexual, negligncia; trabalho infantil; descumprimento de condicionalidades do PBF e do PETI relacionadas a situaes de risco pessoal e social, com violao de direitos; trfico de pessoas; abandono ou afastamento do convvio familiar devido aplicao de medida protetiva; discriminao em decorrncia da orientao sexual e/ou raa/etnia; etc.
PAEFI (Servio de Proteo e Atendimento Especializado a Famlias e Indivduos) CREAS (Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social)
Servio de MSE (Servio de Proteo Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida e de Prestao de Servios Comunidade) Servio Especializado em Abordagem Social25
Adolescentes em cumprimento de MSE de Liberdade Assistida e Prestao de Servios Comunidade, aplicadas pela autoridade judicial (Estatuto da Criana e do Adolescente).
Crianas, adolescentes, jovens, adultos, idosos, famlias, que utilizam os espaos pblicos como forma de moradia e/ou sobrevivncia.
CENTRO POP (Centro de Referncia Especializado para Populao em Situao de Rua)

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Servio Especializado para Pessoas em Situao de Rua
Jovens, adultos, idosos e famlias que utilizam as ruas como espao de moradia e/ou sobrevivncia.
Disponvel em: www.mds.gov.br
Este Servio pode ser ofertado tanto pelo CREAS quanto por Unidade a ele referenciada, de natureza pblica ou pblica no estatal. O Servio Especializado em Abordagem Social pode tambm ser ofertado no Centro de Referncia Especializado para Populao em Situao de Rua (Centro POP), conforme avaliao e planejamento do rgo gestor local. 225
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Unidades de referncia da PSE de mdia complexidade: Saiba mais!

O CREAS a unidade pblica estatal de atendimento e referncia para o trabalho social especializado no SUAS. Conforme Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais, todo CREAS deve ofertar o PAEFI, podendo, a depender da realidade e demanda do territrio, ofertar outros servios de PSE de mdia complexidade. Sua implantao, funcionamento e a oferta direta dos servios cons-
CREAS
tituem responsabilidades do poder pblico local e, no caso dos CREAS Regionais, do Estado e municpios envolvidos, conforme pactuao de responsabilidades. Saiba mais: consulte www.mds.gov.br
O Centro de Referncia Especializado para Populao em Situao de Rua (Centro POP) a unidade pblica e estatal, lcus de referncia e trabalho social especializado com populao adulta em situao de rua. Conforme Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais, todo Centro POP deve ofertar o Servio Especializado para Pessoas em Situao de Rua. A depender da realidade local, a unidade poder tambm ofertar o
CENTRO POP
Servio Especializado em Abordagem Social. A unidade deve representar espao de referncia para o convvio grupal e acompanhamento de pessoas em situao de rua. As estratgias adotadas para o acompanhamento devem buscar favorecer: Acesso a direitos socioassistenciais e rede de proteo social Construo gradativa do processo de sada da situao de rua e fortalecimento da autonomia Fortalecimento da autoestima e construo/reconstruo de projetos de vida Resgate/fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios, ou construo de novas referncias, quando for o caso Fortalecimento de vnculos de pertencimento, da mobilizao e participao social Encaminhamento para incluso no Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal. Saiba mais: consulte www.mds.gov.br
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Unidades e servios de proteo social especial de alta complexidade Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais
(Resoluo N 109, de 11 de novembro de 2009)
Conforme mencionado, a PSE de Alta Complexidade tem como o objetivo ofertar servios especializados com vistas a aanar segurana de acolhida a indivduos e/ou famlias afastados do ncleo familiar e/ou comunitrios de origem. Com a nalidade de aanar acolhimento e desenvolver atenes socioassistenciais a famlias e indivduos para possibilitar a reconstruo de vnculos sociais e conquistar maior grau de independncia individual e social, as aes socioassistenciais visam proteger a dignidade e os direitos humanos e monitorar a ocorrncia dos riscos e do seu agravamento. Em razo do pblico ou das situaes atendidas, os servios de PSE de Alta Complexidade descritos a seguir podero se articular com a rede de ateno questo do uso abusivo e dependncia de crack e outras drogas: PROTEO SOCIAL ESPECIAL DE ALTA COMPLEXIDADE SERVIO PBLICO
Pessoas em situao de risco social que demandem afastamento temporrio do ncleo familiar e/ou comunitrio de referncia Famlias/indivduos em situao de rua Mulheres, acompanhadas ou no de seus filhos, em situao de violncia domstica e familiar, causadora de leso, sofrimento fsico, sexual, psicolgico ou dano moral Pessoas em situao de abandono e/ou sem referncia familiar. Os servios so organizados para o atendimento de cada segmento separadamente, considerando suas especificidades e legislaes relacionadas, quando for o caso (crianas e adolescentes26, idosos, pessoas em situao de rua, mulheres etc.). Jovens entre 18 e 21 anos em processo de desligamento de servio de acolhimento para adolescentes Jovens e adultos em processo de sada das ruas. Crianas e adolescentes, inclusive aqueles com deficincia, aos quais foi aplicada medida de proteo, por motivo de abandono ou violao de direitos, cujas famlias ou responsveis encontrem-se temporariamente impossibilitados de cumprir sua funo de cuidado e proteo. Famlias/indivduos atingidos por situaes de emergncia e calamidade pblica (incndios, desabamentos, deslizamentos, alagamentos, dentre outras), que tiveram perdas parciais ou totais de moradia, objetos ou utenslios pessoais, e se encontram temporria ou definitivamente desabrigados Famlias/indivduos removidos de reas consideradas de risco, por preveno ou determinao do Poder Judicirio.
Servio de Acolhimento Institucional Pode ser ofertado nas seguintes unidades: Abrigo institucional Casa-Lar Casa de Passagem
Servio de Acolhimento em Repblica
Servio de Acolhimento em Famlia Acolhedora
Servio de Proteo em Situaes de Calamidades Pblicas e Emergncias
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Por determinao da autoridade judiciria (Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990). 227
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PETI: a interveno na questo do uso/dependncia de crack e outras drogas associado ao trabalho infantil
O Programa de Erradicao do Trabalho Infantil PETI compreende um conjunto de aes integradas e complementares de carter intersetorial. Integrante da Poltica Nacional de Assistncia Social, no mbito do SUAS o Programa compreende a transferncia de renda, o trabalho social com famlias e a oferta de servio de convivncia e fortalecimento de vnculos para crianas e adolescentes que se encontrem em situao de trabalho. A interveno do Programa se materializa, portanto, por meio de servios j existentes no SUAS, a saber: 1. Quanto ao acompanhamento familiar: a. Servio de Proteo e Atendimento Especializado a Famlias e Indivduos PAEFI (CREAS) b. Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia PAIF (CRAS). 2. Quanto identicao: a. Servio Especializado de Abordagem Social. 3. Quanto criana/adolescente: b. Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos SCFV. Uma das linhas de ao do programa refere-se transferncia de renda s famlias, a ser realizada por meio do Programa Bolsa Famlia (PBF) ou do prprio PETI, quando a famlia no possuir os requisitos de elegibilidade de acesso ao PBF. O PETI possui, ainda, em seu desenho a diretriz de cadastramento das situaes de trabalho infantil no Cadastro nico, o monitoramento do acesso de crianas e adolescentes a direitos e sua garantia (condicionalidades) e a gesto da informao atravs dos sistemas: Cadnico, SIBEC, SISPETI e SICON. Frente ao exposto, pode-se concluir que o impacto do Programa na colaborao do enfrentamento do uso de crack e outras drogas aparece em trs linhas de atuao: Preveno Proteo Colaborao ao enfrentamento. H que se reconhecer, portanto, que o Programa possui um grande potencial para colaborao no enfrentamento das questes relacionadas ao uso de crack e outras drogas, j que: Cumpre o papel de proteo e cuidado de crianas e/ou adolescentes Qualica o tempo em que as crianas e adolescentes so atendidos nos SCFV Atua na preveno das situaes de risco das crianas e dos adolescentes, evitando assim sua permanncia nas ruas, expostas a todas as situaes de vulnerabilidades e risco pessoal e social Impacta positivamente no: a) relacionamento familiar; b) desenvolvimento infantojuvenil atravs da oferta de atividades ldicas, esportivas, artsticas, educacionais, dentre outras; c) desempenho escolar.
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O trabalho socioassistencial nos espaos pblicos: possibilidades de atuao do servio especializado em abordagem social
Nos espaos pblicos, o Servio Especializado em Abordagem Social congura-se como importante canal de identicao de situaes de risco pessoal e social que podem, em determinados casos, associar-se ao uso, abuso ou dependncia de drogas. Ofertado de forma planejada e continuada, o Servio objetiva assegurar trabalho social de busca ativa e abordagem social, considerando como territrio de sua atuao os espaos pblicos, tais como: praas, locais de intensa circulao de pessoas e existncia de comrcio, terminais de nibus, trens, metr, dentre outros. Constituem pblico deste Servio: crianas, adolescentes, jovens, adultos, idosos e famlias que utilizam os espaos pblicos como forma de moradia e/ou sobrevivncia. Para alm da identicao destas situaes e busca da resoluo de necessidades mais imediatas, o Servio representa estratgia essencial para o acesso a benefcios socioassistenciais e vinculao rede de servios socioassistenciais e das demais polticas pblicas, na perspectiva da construo do processo de sada das ruas. A vinculao aos servios socioassistenciais e rede de proteo, em muitos casos, somente ser possvel por meio de um processo gradativo de aproximao, conhecimento e construo de vnculos de referncia e conana do pblico atendido com os prossionais e com o Servio. Nessa conjuntura, a aproximao gradativa para a construo de vnculos entre usurios (as) e equipes tem a nalidade, dentre outras, de envolv-los (as) no acompanhamento especializado nas unidades de referncia da PSE de mdia complexidade do SUAS nos territrios Centro POP e CREAS. H que se destacar que, no caso de pessoas adultas em situao de rua, a vinculao a servios socioassistenciais poder incluir encaminhamento a servio de acolhimento, a depender da realidade de cada caso.
SERVIO ESPECIALIZADO EM ABORDAGEM SOCIAL
CREAS
CENTRO POP
SERVIO DE ACOLHIMENTO
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Percebemos, portanto, que, no mbito do SUAS, o Servio Especializado em Abordagem Social constitui importante canal para a identicao de situaes que venham a demandar aes e atendimentos continuados na rede socioassistencial e, ainda, de servios de sade e das demais polticas pblicas. A atuao da equipe requer, portanto, o conhecimento sobre as ofertas existentes nos territrios, incluindo a rede de servios, benefcios, programas de transferncia de renda, etc., que podero ser acessados. importante, ainda, que a equipe busque identicar as redes de apoio que os seus (as) usurios (as) dispem nos espaos onde convivem/sobrevivem. Uma das primeiras e mais importantes aes a serem realizadas pelo Servio para a interveno qualicada nos espaos pblicos ser o mapeamento dos territrios e locais onde se observam, dentre outras, situaes de risco pessoal e social associadas ao uso ou dependncia de crack e outras drogas. Para este mapeamento pode-se recorrer, inclusive, a dados e informaes preexistentes levantadas por outras unidades/ servios socioassistenciais (CRAS, CREAS, etc.) ou pelo prprio rgo gestor da Assistncia Social do municpio, assim como dados e informaes produzidas por outras polticas, em especial a poltica de Sade. Este mapeamento ser um importante instrumento para fundamentar o planejamento da atuao articulada e coordenada das reas da assistncia social e sade nos territrios. Cabe destacar que tanto o mapeamento quanto o planejamento e o desenvolvimento de intervenes nestes espaos podem se dar de modo conjunto entre a poltica de Sade e de Assistncia Social. importante destacar que a abordagem nos locais com pessoas em situao de risco social associadas ao uso ou dependncia de crack e outras drogas deve ser realizada conjuntamente pelas equipes dos servios socioassistenciais e as equipes de sade que tambm atuam nos espaos pblicos/rua (por exemplo: consultrios na rua). Esta observao importante, pois, alm das demandas relativas assistncia social, muitas situaes demandaro avaliao imediata de prossionais da sade quanto necessidade de encaminhamento a servios especcos de sade, frente s implicaes do uso ou dependncia de drogas. Nesses casos, somente uma atuao intersetorial poder promover resultados satisfatrios, seja do ponto de vista fsico/biolgico, seja do ponto de vista social. importante enfatizar que somente as equipes de sade tm competncia para avaliar os encaminhamentos necessrios na sua rea de atuao. Nesse sentido, a partir da avaliao destes prossionais, os (as) usurios (as) podero ser encaminhados tanto para servios de tratamento ambulatorial (como os CAPS), de internao (hospitalar, unidade de acolhimento da sade, etc.) como de pronto-atendimento, conforme demandas identicadas. A avaliao de sade ser importante, ainda, para identicar outras demandas de sade, para alm da questo do uso de crack e outras drogas. Nos casos de risco extremo sade, que demandem imediato atendimento nesta rede, o momento mais adequado para o incio do acompanhamento socioassistencial dever ser avaliado conjuntamente pelas equipes. A articulao e, consequentemente, a realizao de encaminhamentos para a rede socioassistencial dependero das especicidades apresentadas pelas famlias e indivduos em situao de rua e das demandas mais imediatas de atendimento. certo, pois, que sua equipe dever atuar em estreita articulao
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com o Centro POP27 e servios de acolhimento, no caso de populao adulta ou famlias, e com o CREAS e Conselho Tutelar nos casos de crianas e adolescentes os quais sero melhor abordados adiante. Tais servios de mbito da PSE representam espaos estratgicos para a oferta de trabalho social especializado com famlias e indivduos em situao de rua. Devido a isto, o trabalho das equipes da assistncia social nas ruas, a partir da situao de cada indivduo, deve, necessariamente, incluir a informao sobre os recursos da rede socioassistencial existentes no territrio que possam ser acessados. A insero destas pessoas em uma rede de proteo intersetorial dever estar associada tambm ao acesso a benefcios e programas de transferncia de renda (PBF, BPC, PETI, dentre outros), de modo que as equipes dos servios socioassistenciais estejam atentas ao perl exigido, promovendo os encaminhamentos necessrios, quando for o caso. Orientaes e encaminhamentos para o acesso documentao pessoal e a incluso no Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal devero tambm ser realizados pelas equipes dos servios socioassistenciais sempre que houver demanda. A incluso no Cadastro nico dever ser feita quando a famlia apresentar o perl para tal, mesmo que se congure como famlia unipessoal28. Tal incluso deve estar associada vinculao a servios socioassistenciais e rede de proteo social, para que intervenes de carter intersetorial, considerando a realidade de vida destes indivduos e famlias, possam conduzir a resultados mais efetivos. No processo de aproximao gradativa, ao longo do desenvolvimento do trabalho de abordagem social com adultos que utilizam a rua como espao de moradia e/ou sobrevivncia, a equipe dever esclarecer o seu papel e aproximar-se para a constituio de vnculos de conana, buscando tornar-se uma referncia no espao da rua. Nesse processo, importante que a equipe no perca de vista o momento em que cada usurio se encontra, respeitando decises e escolhas. Por isso, a abordagem dever ser qualicada e, em muitos casos, persistente, utilizando diversos meios e estratgias que permitam ao (a) usurio (a) vislumbrar novas possibilidades e projetos de vida, que os mobilize para adeso s alternativas disponveis na rede. Frente aos desaos colocados para o desenvolvimento do trabalho de abordagem social, faz-se necessrio que os prossionais sejam qualicados para este trabalho e que tenham oportunidade de participar de atividades que ampliem seus conhecimentos e habilidades. Alm disso, fundamental que tenham a possibilidade de discutir casos em equipe, inclusive com as equipes dos servios de sade, de modo a planejar, avaliar e aperfeioar continuamente o processo de trabalho, frente diversidade e complexidade das situaes que se apresentaro no cotidiano. importante, ainda, que tenham claros a misso e objetivos
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Nos locais onde no houver esta unidade especfica, as pessoas adultas em situao de rua podero ser acompanhadas tambm pela equipe do CREAS, a exemplo das situaes que envolverem crianas/adolescentes em situao de rua. Quando o indivduo adulto, idoso ou adolescente maior de 16 anos encontra-se desacompanhado de outros familiares, ou seja, sem referncia familiar. 231
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traados pelo Servio, que se associa, fundamentalmente, nalidade da poltica de Assistncia Social, qual seja, atuar no campo da proteo social. Ateno especial deve ser dada situao de crianas e adolescentes que utilizam as ruas como espao de moradia e/ou sobrevivncia, casos em que a equipe do Servio de Abordagem dever observar os encaminhamentos necessrios para a sua efetiva proteo. Nos casos em que identicado uso ou dependncia de crack ou outras drogas, os encaminhamentos para a rede de sade devero ser avaliados por suas equipes presentes nas ruas, que possuem competncia para tal. No que diz respeito particularmente s competncias da poltica de Assistncia Social, o Servio de Abordagem dever: comunicar ao Conselho Tutelar a situao identicada, para aplicao de medidas protetivas e comunicao autoridade judiciria, sempre que necessrio; identicar junto criana/adolescente os motivos que conduziram sada de casa e trabalhar pela busca ativa de familiares/pessoas de referncia e de rede social de apoio que possam contribuir para a retomada do convvio e construo do processo de sada da situao de rua. Esta busca ativa deve, inclusive, considerar os registros de famlias que procuram por crianas/adolescentes desaparecidos. importante destacar que o trabalho pela busca ativa da famlia da criana/adolescente em situao de rua deve sempre considerar a participao da criana ou do adolescente no processo, inclusive para analisar se h possibilidades de retorno ao convvio familiar ou se trata de demanda para encaminhamento a servio de acolhimento, situao na qual a autoridade judiciria dever ser comunicada, para avaliao da situao e providncias relacionadas. Norteada tambm por metodologia de trabalho pautada na gradativa aproximao e vinculao rede de proteo, a abordagem social realizada com crianas/adolescentes em situao de rua deve primar pelo resgate dos direitos que no estejam acessando em razo da situao identicada, em particular o direito convivncia familiar e comunitria. Deve-se buscar, sempre que possvel - e esta representar a melhor alternativa para a criana/adolescente -, viabilizar seu retorno ao convvio familiar, acompanhado de suportes e apoios que possam se mostrar necessrios para auxiliar a famlia no exerccio do papel de cuidado e proteo29. To logo seja localizada, a famlia deve ser sensibilizada ao atendimento pela equipe do PAEFI, ofertado pelo CREAS, para acompanhamento do processo de retomada do convvio familiar. Nos casos em que no houver possibilidades de retomada do convvio, a equipe deve trabalhar junto ao Conselho Tutelar e autoridade judiciria buscando a gradativa vinculao da criana/adolescente a servio de acolhimento, onde sua segurana, direitos e proteo podero ser melhor assegurados. Igualmente, deve-se trabalhar com as situaes de crianas/adolescentes em situao de rua que no faam uso de drogas. Para esses casos, intervenes que visem construo do processo de sada da rua tero papel fundamental de prevenir situaes mais complexas e o agravamento da situao de risco a que
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Ex: encaminhamento da criana ou adolescente para servio de convivncia e fortalecimento de vnculos da PSB; para atividades de esporte, cultura e lazer; retomada dos estudos; incluso da famlia em programas de transferncia de renda, se identificado perfil; alm dos encaminhamentos para a sade, seja para a criana/adolescente, seja para a famlia. 232
j se encontrem expostas. A priorizao da retomada das possibilidades de convvio familiar, ou encaminhamento para servio de acolhimento, se for o caso, acompanhada do acesso a direitos, como educao e incluso em servios de convivncia e fortalecimento de vnculos da PSB, impactaro de modo particularmente benco e preventivo. De modo geral, importante que se busque trabalhar com intervenes precoces, uma vez que quanto mais tempo a criana e o adolescente permanecerem nesta situao, mais complexa poder se mostrar a reverso deste processo. Nas situaes de trabalho infantil, o Servio Especializado em Abordagem Social deve articular-se com a coordenao ou pessoa de referncia do PETI para garantir a incluso no Programa, o apoio especializado famlia e a insero das crianas/adolescentes no SCFV e/ou em outras aes socioeducativas. O acompanhamento familiar inicial pela equipe do PAEFI e, posteriormente, pelo PAIF, conforme previso no Programa, representa, ainda, uma importante estratgia para a superao da situao vivida e proteo da criana/adolescente. Finalmente, importante destacar que as intervenes no espao da rua possuem uma perspectiva tambm preventiva, podendo, por exemplo, ser um espao para disseminao de campanhas, orientao e sensibilizao relativas a cuidados com sade, acesso a direitos, enfrentamento de situaes de violao de direitos, etc. Agora que tratamos do trabalho nos espaos pblicos, pelo Servio Especializado de Abordagem Social, que pode ser ofertado pelo CREAS, unidade especca referenciada ao CREAS, ou pelo Centro POP , conforme realidade e organizao da gesto local, passaremos a tratar do trabalho nas unidades de referncia da PSE de Mdia Complexidade, enfocando como o trabalho social nestes equipamentos pode contribuir para a preveno ao uso de crack e outras drogas e para a identicao e o acompanhamento destas situaes, quando associadas a riscos pessoais e sociais.
Centro POP: fortalecendo a rede de atendimento a pessoas em situao de rua

Nunca perdi a esperana de sair da rua e sonhava. Mas eram sonhos pequenos, sabe? De cortar o cabelo, tomar um banho, comer em uma mesa. Coisas que fazem a diferena entre ser humano e nada. Foi o que me salvou - Tio Nicomedes30. O Centro POP (Centro de Referncia Especializado para Populao em Situao de Rua) a unidade pblica e estatal de referncia da PSE de Mdia Complexidade para o trabalho social especializado com a populao adulta em situao de rua.
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Disponvel em: diariotiao.zip.net 233
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Todo Centro POP deve, necessariamente, ofertar o Servio Especializado para Pessoas em Situao de Rua, que, de acordo coma Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais, atende a jovens, adultos, idosos e famlias em situao de rua. Alm deste Servio, a Unidade pode ofertar tambm o Servio Especializado em Abordagem Social, conforme avaliao e planejamento do rgo gestor local, desde que isso no incorra em prejuzos ao desempenho da oferta do Servio Especializado para Pessoas em Situao de Rua. Quando no ofertado pelo Centro POP , o Servio de Abordagem Social dever atuar em estreita articulao com o mesmo, buscando a gradativa vinculao de pessoas jovens/adultas/idosas em situao de rua a esta Unidade e aos servios de acolhimento do SUAS, quando for o caso. O Centro POP representa um importante e estratgico equipamento para o atendimento socioassistencial especializado e a construo gradativa do processo de sada das ruas. A ateno ofertada visa possibilitar tanto o acesso aos espaos e recursos da Unidade (tais como: espaos para higienizao e guarda de pertences), quanto ao trabalho social especializado que deve ser, concomitantemente, desenvolvido na perspectiva do acesso a direitos socioassistenciais, (re)construo de projetos de vida, trabalho com a auto-estima e autonomia, com vistas construo gradativa do processo de sada das ruas. Nessa direo, o Servio Especializado para Pessoas em Situao de Rua deve atuar junto s possibilidades de retomada do convvio familiar ou o fortalecimento de vnculos com pessoas de referncia, assim como na articulao estreita com os servios de acolhimento da PSE de Alta Complexidade, os quais tambm representam importantes recursos para a construo gradativa do processo de sada das ruas, especialmente nos casos de indivduos que j se encontrem sem referncia familiar e nos casos em que no haja mais possibilidades de retomada imediata deste convvio. O acompanhamento especializado, ofertado por este Servio, pode ser realizado por meio de diversas tcnicas e metodologias, incluindo a realizao de atendimentos continuados, atividades coletivas e ocinas que possibilitem o fortalecimento da autoestima e da identidade, o desenvolvimento de sociabilidades e o fortalecimento de vnculos interpessoais e/ou familiares que oportunizem a ( re ) construo de novos projetos de vida com os (as) usurios (as). O acompanhamento tambm deve contemplar os encaminhamentos para assegurar a incluso deste pblico no Cadastro nico para Programas Sociais e a benefcios socioassistenciais, inclusive o BPC, conforme necessidades e perl identicado. Para facilitar a incluso no Cadastro nico e acesso a direitos, o endereo do Centro POP poder, inclusive, ser utilizado como endereo de referncia pelo usurio (Portaria GM/MDS n 376/2008). Na perspectiva da integrao entre servios, benefcios e transferncia de renda, estes encaminhamentos devem ser realizados no contexto de sua vinculao aos servios. As possibilidades vislumbradas no trabalho social desenvolvido neste Servio podem ser reunidas no Plano de Acompanhamento Individual e/ou Familiar, cuja construo deve acontecer de forma participativa envolvendo a equipe e os (as) usurios (as). Na construo e no desenvolvimento do plano de acompanhamento deve-se identicar necessidades, demandas e potencialidades dos (as) usurios (as) e da rede local, na perspectiva da construo do processo de sada da situao de rua. Assim, iniciativas de outras polticas
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como Trabalho e Renda e Habitao, dentre outras, devero ser buscadas, assim como o acompanhamento conjunto com a rede de sade quando identicadas estas demandas. Ao proporcionar espao de acompanhamento especializado populao em situao de rua, o Centro POP ser tambm espao estratgico para o trabalho com a questo da sade, seja para o desenvolvimento de atividades preventivas, seja para a identicao de demandas desta natureza, alm do acompanhamento em parceria com servios de sade daquelas situaes que exijam atendimento concomitante pelas duas polticas. Assim, o Centro POP pode incorporar atividades como ocinas de preveno, com temas diversos (como DSTs e AIDS e uso/dependncia de crack e outras drogas) e recepcionar visitas de equipes de sade para encaminhamentos necessrios. Deve, ainda, incorporar, em sua dinmica de funcionamento, reunies/trabalhos conjuntos entre equipe do Servio e equipes de sade - em especial de sade mental para planejamento; encontros peridicos para discusso de caso; e at mesmo desenvolvimento de atividades conjuntas de acompanhamento das situaes que exigirem a ateno concomitante das duas polticas. Fique sabendo! A Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua (2008) aponta os problemas de alcoolismo e/ou outras drogas como um dos principais motivos pelos quais essas pessoas passaram a viver e morar na rua (35,5%), seguido do desemprego (29,8%) e conflitos familiares (29,1%). Dos entrevistados, 71,3% citaram pelo menos um desses trs motivos para a situao de rua (sendo que estes podem estar correlacionados entre si ou um ser consequncia do outro, tendo em vista que a situao de rua , muitas vezes, ocasionada por todo um contexto social de ausncia de oportunidades e vivncia de situaes violadoras de direitos). Estes e outros dados apresentados nessa pesquisa indicam que possveis intervenes junto a esta populao devam ser potencializadas intersetorialmente.
Tendo em vista o exposto, no Centro POP podero vir a ser identicadas realidades nas quais a situao de rua se associe ao uso ou dependncia de crack e outras drogas, as quais demandaro sensibilizao para avaliao pela rede de sade, seguida dos encaminhamentos necessrios para assegurar estes cuidados. A equipe do Centro POP , alm de conhecer as ofertas na rea da sade existentes no territrio, deve poder contar com uxos com previso de possibilidades de trabalho e encaminhamento dos (as) usurios (as) quando identicadas demandas afetas a esta rea, por exemplo, a questo do uso de crack e outras drogas. Particularmente em relao situao de rua associada ao uso/dependncia de drogas, o Centro POP representar uma importante retaguarda para o acompanhamento na rede de sade, seja na realizao do trabalho social com os indivduos que permaneam em atendimento ambulatorial, seja para aqueles, por exemplo, que se encontrem sem referncia familiar e prestes a receber alta de tratamento hospitalar, momento em que a rede de assistncia social poder tambm ser acionada. Diante disso, conclui-se que o trabalho conjunto entre as polticas de Sade e Assistncia Social ser fundamental para que se desenvolva um trabalho integrado, que inclua cuidados necessrios no campo da sade e o fortalecimento de outros campos/reas da vida destes indivduos. Esta uma perspectiva essencial
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no trabalho com a questo do uso abusivo/dependncia de drogas associada a situaes de risco pessoal e social, cujo enfrentamento requer a construo de novos projetos de vida, a interao em outros espaos e grupos de referncia e o resgate/fortalecimento/construo de vinculaes familiares e comunitrias.
CREAS e sade mental: juntando as pontas na ponta

Como j vimos, o CREAS a unidade pblica estatal, de abrangncia municipal ou regional, que tem como papel constituir-se em lcus de referncia da oferta de trabalho social especializado no SUAS a famlias e indivduos em situao de risco pessoal ou social, por violao de direitos. Conforme tambm j mencionado, toda unidade CREAS deve obrigatoriamente ofertar o PAEFI (Servio de Proteo e Atendimento Especializado a Famlias e Indivduos), de acordo com os parmetros dispostos na Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais. O PAEFI congura-se como servio de apoio, orientao e acompanhamento especializado a famlias em situao de risco pessoal e social, por violao de direitos. Suas atenes devem buscar a promoo de acesso a direitos socioassistenciais, rede de proteo, suportes e apoios que possam contribuir para o fortalecimento da funo protetiva das famlias e o exerccio de seu papel de cuidado, proteo e socializao. A reconstruo de relaes familiares e a perspectiva de preservao/fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios, ou construo de novas referncias, quando for o caso, devem tambm ser buscadas ao longo do acompanhamento no conjunto de estratgias direcionadas superao das situaes vivenciadas que impliquem em violncia/violao de direitos. Responsvel pelo acompanhamento especializado ofertado no CREAS, as aes desenvolvidas no PAEFI devem fundamentar-se na tica e no respeito heterogeneidade, nas potencialidades, nas diversidades, na histria, na dignidade e na identidade dos indivduos e famlias, assim como no respeito autonomia destes sujeitos na construo da trajetria de superao das situaes vivenciadas. Conra a seguir as situaes que podero motivar o incio do acompanhamento da famlia/indivduo pelo PAEFI: Violncia intrafamiliar (fsica, psicolgica) Negligncia ou abandono Violncia sexual: abuso e/ou explorao sexual Afastamento do convvio familiar devido aplicao de medida de proteo Trco de pessoas Situao de rua Vivncia de trabalho infantil Discriminao em decorrncia da orientao sexual e/ou raa/etnia Descumprimento de condicionalidades do PBF e do PETI em decorrncia de violao de direitos.
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Embora o ingresso no Servio esteja relacionado a situaes especcas vivenciadas por famlias ou indivduos, como apontado anteriormente, sua equipe dever ampliar o olhar para a famlia no decorrer do acompanhamento, buscando compreender o histrico de vida familiar e individual e contextualizar a situao vivida, considerando o contexto familiar, comunitrio e social, assim como as fragilidades/diculdades e as potencialidades/recursos dos indivduos e da famlia. Conforme j apontado neste texto, muitas vezes as famlias atendidas pelo PAEFI tambm podero vivenciar a realidade do uso de crack e outras drogas. Nesse contexto, este Servio poder vir a se conformar como um importante espao para a identicao de demandas de interveno no campo da sade, frente a possveis efeitos do uso/dependncia de crack e outras drogas. Os prossionais devero, nesses casos, estar preparados para orientar e promover o suporte devido famlia/indivduo, acionando, a partir de suas escolhas, servios de sade que possam oportunizar atendimento adequado. importante destacar aqui a importncia da garantia de servios que possam atuar tanto no tratamento no campo da sade, quanto no acompanhamento especializado no mbito do SUAS, buscando fortalecer recursos e apoio para o enfrentamento da situao. Nestes casos, fundamental que a equipe do PAEFI realize encontros peridicos com a equipe de sade mental para a discusso dos casos atendidos, planejamento e avaliao das intervenes, sempre tendo em vista o aprimoramento do trabalho e a qualicao do atendimento famlia.
ATENO! O trabalho desenvolvido pelo PAEFI no deve substituir o trabalho a ser realizado pela sade mental no que diz respeito ao tratamento do uso/dependncia de drogas, que poder tambm incluir o trabalho com a famlia.
A seguir, indicamos alguns exemplos de aes que podem ser desenvolvidas pelo PAEFI, quando observada demanda de situaes de risco pessoal e social associadas a circunstncias de uso/dependncia de crack e outras drogas: Acompanhamento especializado e continuado das famlias/indivduos, com foco na discusso e superao das situaes de risco pessoal e social (violncia/violao de direitos). Encaminhamento para Incluso do Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal viabilidade de acesso a programas de transferncia de renda (Ex: PBF), quando contemplar o perl. Encaminhamento para acesso ao BPC, quando contemplar perl. Encaminhamento para acesso documentao pessoal, quando for o caso. Encaminhamentos monitorados para a rede de sade (Ex: CAPS) e para os CRAS, tendo em vista a insero de membros da famlia nos Servios de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos. Trabalho em rede e articulao intersetorial, considerando as demandas identicadas (demais polticas pblicas, rgos de defesa de direitos, dentre outras).
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Quando da identicao de situaes de uso abusivo/dependncia de crack e outras drogas no acompanhamento pelo PAEFI, importante que se processe o encaminhamento devido para a rea da Sade e que, a partir de uma avaliao conjunta (servio de sade e servio socioassistencial), dena-se sobre a continuidade do acompanhamento pelo CREAS. Se a avaliao indicar a necessidade de acompanhamento da famlia concomitantemente pelo PAEFI e pelo servio de sade, as equipes devero reunir-se periodicamente para assegurar uma convergncia positiva das aes, que potencialize o trabalho intersetorial. Nesses encontros podero, por exemplo, ser discutidas as competncias de cada um, limites de atuao, intervenes conjuntas e elaborao de Plano de Acompanhamento Individual e/ou Familiar integrados. Estes encontros podero representar, ainda, espaos estratgicos para a discusso e estudo de casos em conjunto, que contribuam para aprofundar o conhecimento compartilhado da situao e qualicar ainda mais o trabalho com a famlia.
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e os CAPS AD sero importantes parceiros dos CREAS para o atendimento destas famlias/indivduos que vivenciem situaes de risco pessoal/social, por violao de direitos, e uso/dependncia de crack e outras drogas.
Finalmente, importante destacar que os CREAS tambm representam espaos estratgicos importantes para o desenvolvimento de aes preventivas ao uso /dependncia de drogas. A realizao de ocinas e outras atividades incluindo as famlias, crianas, adolescentes e at mesmo a comunidade podem contribuir para o fortalecimento das estratgias preventivas nos territrios.
CREAS na medida: servio de proteo social a adolescentes em cumprimento de medida socioeducativa de liberdade assistida (LA) e de prestao de servios comunidade (PSC)
Este Servio tem a nalidade de prover acompanhamento especializado a adolescentes em cumprimento de medida socioeducativa em meio aberto, determinada judicialmente, conforme previso no Estatuto da Criana e do Adolescente. Deve contribuir para o acesso a direitos e para a ressignicao de valores na vida pessoal e social dos (as) adolescentes. Ao desenvolver o PIA (Plano Individual de Atendimento) de cada adolescente, a equipe do Servio dever estar atenta ao seu contexto de vida, considerando suas relaes familiares, comunitrias e sociais. Nas situaes em que a equipe do Servio perceber o uso ou dependncia de crack e outras drogas, dever considerar esta situao para o desenvolvimento do acompanhamento, esclarecendo o (a) adolescente e seus familiares sobre as possibilidades de tratamento e a sua importncia. Nessas situaes, o acompa-
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nhamento no Servio dever utilizar-se de estratgias para motivar e apoiar o (a) adolescente e sua famlia na busca por cuidados de sade. Ao traar estratgias que envolvam tambm as famlias dos (as) adolescentes, a equipe dever proceder aos encaminhamentos necessrios, a partir das demandas apresentadas, inclusive para servios de sade que possibilitem a avaliao e o tratamento do uso ou dependncia de crack e outras drogas. Igualmente, deve-se avaliar se h necessidade de acompanhamento familiar especializado pelo PAEFI. Quando houver demanda de internao para tratamento de sade, a equipe do Servio dever avaliar, em conjunto com a equipe de sade, a possibilidade de continuidade do acompanhamento do adolescente em cumprimento de Liberdade Assistida (LA) pelo Servio. Os casos de internao para tratamento de sade dos adolescentes em cumprimento de Prestao de Servios Comunidade (PSC) devero ser encaminhados para avaliao da autoridade competente, tendo em vista a especicidade da MSE e a impossibilidade do seu cumprimento nesse contexto. Nas situaes em que o atendimento na sade no indicar internao, a equipe do Servio dever atuar em estreita articulao com a equipe de sade que atenda ao adolescente e sua famlia. A elaborao de planos de atendimento integrados e a realizao de intervenes conjuntas para a obteno de melhores resultados conguram estratgias a serem consideradas pelas duas equipes. No contexto de uso ou dependncia de crack e outras drogas, sempre que possvel, o fortalecimento dos vnculos familiares congurar-se- como importante objetivo a ser perseguido pelo Servio, assim como o fortalecimento da funo protetiva da famlia, para que esta possa dar apoio ao (a) adolescente no enfrentamento da questo. Na mesma direo, as vinculaes sociais e comunitrias devem tambm ser observadas e trabalhadas ao longo do acompanhamento, buscando sempre que possvel inserir o (a) adolescente em grupos e espaos de interao favorveis ao seu desenvolvimento. A construo de novas possibilidades de interao e vinculaes sociais poder contribuir para que o adolescente ocupe novos espaos e papis sociais. A relevncia da atuao, nesta direo, corroborada por diversos estudos que apontam que, em alguns contextos, pode haver relao do ato infracional e do uso de drogas na adolescncia com o contexto de interao grupal no qual o adolescente se encontra inserido. Finalmente, cabe destacar que, no contexto do acompanhamento da MSE, poder-se- buscar oportunizar o desenvolvimento de aes preventivas ao uso ou dependncia de drogas que envolvam a participao protagonista dos adolescentes. Estas estratgias so particularmente importantes no trabalho com adolescentes que, segundo dados de pesquisa, constituem pblico particularmente vulnervel ao consumo de drogas.
As aes desenvolvidas ao longo do cumprimento da MSE, de carter individual ou coletivo, podero ser planejadas estrategicamente para maior interao do (a) adolescente com o seu contexto social, contribuindo para o acesso a direitos, novas vivncias e oportunidades; para a capacidade de reflexo sobre suas aes; e para a (re)construo de projetos, sem perder de vista, contudo, a perspectiva da sua conscientizao, frente ao ato infracional praticado.
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Servios de Acolhimento
No mbito do SUAS, os servios de acolhimento so destinados a famlias e/ou indivduos com vnculos familiares rompidos ou fragilizados, ou at mesmo sem referncia familiar. Visam garantir proteo integral aos sujeitos atendidos,
SERVIO DE ACOLHIMENTO
com atendimento personalizado e em pequenos grupos, pautado no respeito a diversidades de ciclos de vida, arranjos familiares, raa/etnia, religio, gnero e orientao sexual.
ATENO! Os Servios de Acolhimento do SUAS no devem ser confundidos com instituies da rede de sade destinadas internao para tratamento da dependncia de crack e outras drogas.
Os servios de acolhimento do SUAS devem atuar de forma articulada com as demais polticas pblicas e servios da rede, de modo a realizar aes complementares, evitando sobreposies. Destaca-se, em particular, que a interface permanente com a rede de servios de sade de suma importncia, sobretudo para estabelecer uxos de atendimento e encaminhamento nos casos que demandem acompanhamento por esta rea. Nas situaes em que a Sade avaliar que, em razo do uso ou dependncia de crack e outras drogas, h necessidade de internao em unidade de acolhimento de sade para tratamento da dependncia qumica, este indivduo/famlia que se encontrar sem referncia familiar ou moradia convencional poder ser encaminhado, aps a alta em sade, para os servios de acolhimento do SUAS.Nestas situaes, se houver seguimento do tratamento em sade na rede ambulatorial, importante que tais servios atuem de forma articulada e coordenada. Ao ingressar nos Servios de Acolhimento do SUAS, o indivduo deve ser acolhido em servios adequados s suas necessidades e especicidades, e ter possibilidades de interagir e compreender a dinmica estabelecida neste contexto, bem como de participar das denies e decises relativas a encaminhamentos que possam repercutir sobre sua trajetria de vida. Desde o momento inicial da acolhida no servio que deve ser o mais acolhedor possvel , a equipe tcnica deve comear o investimento junto s possibilidades de retorno familiar. Ao longo de todo o perodo de acolhimento deve-se buscar, ainda, o fortalecimento da autonomia, o desenvolvimento de potencialidades, a garantia de acesso rede de proteo social e reinsero social. Nas situaes em que o indivduo/famlia j for usurio do servio de acolhimento e ao longo deste atendimento for observado o uso ou dependncia de crack e outras drogas, a equipe do servio dever buscar a sensibilizao para a realizao de um trabalho articulado, conjunto e/ou complementar e, conforme avaliao tcnica, o encaminhamento a um servio de internao ou acolhimento de sade para o devido tratamento. Nestes casos, a equipe do servio socioassistencial deve planejar o desligamento da pessoa dependente de forma qualicada, com o cuidado de no revitimizar o usurio do servio. Deve realizar,
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ainda, a superviso do perodo de permanncia do dependente na unidade de sade, tendo em vista as possibilidades de reintegrao familiar e comunitria ou, na sua impossibilidade, o seu retorno ao servio de PSE de alta complexidade. Nestes casos, a escuta prossional deve ser qualicada, principalmente em relao (re)signicao do uso de drogas e ao afastamento do convvio familiar e comunitrio. Alm disso, ser necessrio buscar resgatar e reconstruir com o indivduo/famlia sua rede de relacionamentos familiares e sociais e vnculos institucionais adquiridos durante a vida, na tentativa de fortalecer suportes e apoios e prevenir episdios e situaes crticas.
O usurio de crack e outras drogas deve ser tratado sob a perspectiva de que esta uma questo de sade pblica. O diagnstico e o tratamento do uso, abuso ou dependncia de drogas so de competncia da poltica pblica de sade. O trabalho com o uso, abuso ou dependncia exige uma abordagem intersetorial e intervenes em rede, incluindo, alm da questo da sade, as vrias outras dimenses da vida destes sujeitos, como: relaes familiares, comunitrias, interaes sociais, vida ocupacional, etc. A ateno qualificada ao usurio e sua famlia exige uma compreenso complexa da questo. Julgamentos, culpabilizaes e posturas moralistas devem ser evitadas. A famlia deve ser buscada e includa no acompanhamento, sempre que possvel. O conhecimento sobre o uso, abuso e dependncia de drogas deve alimentar o planejamento e o desenvolvimento de polticas preventivas nos territrios. Os Servios de Acolhimento do SUAS no devem se confundir com servios da rede de sade voltados ao tratamento da dependncia qumica.
Nota
Referncias
Tome
BRASIL. Conselho Nacional de Assistncia Social. Norma Operacional Bsica (NOB/SUAS).Resoluo N 130, de 15 de julho de 2005. Braslia, 2005a. BRASIL. Conselho Nacional de Assistncia Social. Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS). Resoluo N 145, de 15 de outubro de 2005.Braslia, 2005b. BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua. Braslia, 2008. BRASIL. Comisso Intergestores Tripartite. Protocolo de Gesto Integrada de Servios, Benefcios e Transferncias de Renda no mbito do Sistema nico de Assistncia Social SUAS. Resoluo N 07, de 10 de setembro de 2009. Braslia, 2009a. BRASIL. Conselho Nacional de Assistncia Social. Tipicao Nacional de Servios Socioassistenciais. Resoluo N 109, de 11 de novembro de 2009. Braslia, 2009b. BRASIL. Conselho Nacional de Assistncia Social e Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente. Orientaes Tcnicas: Servios de Acolhimento para Crianas e Adolescentes. Braslia: 2009c. BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Orientaes Tcnicas: Centro de Referncia de Assistncia Social CRAS. Braslia, 2009d.
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MDULO 5
BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Levantamento Nacional de Servios de Acolhimento para Crianas e Adolescentes. Braslia, 2011a. BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Orientaes Tcnicas: Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social CREAS. Braslia, 2011b. BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Orientaes Tcnicas: Centro de Referncia Especializado para Populao em Situao de Rua - Centro POP. Braslia, 2011c. GABBARD, G.O. Psiquiatria Psicodinmica. 2 Ed. Porto Alegre, ARTMED, 1998. MINAYO E DESLADES. A Complexidade das Relaes entre Drogas, lcool e Violncia. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 1998. NOTO, Ana Regina; GALDURZ, Jos Carlos F.; NAPPO, Solange A.; FONSECA, Arilton M.; CARLINI, Carla M. A.; MOURA, Yone G.; CARLINI, E. A. Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas entre Crianas e Adolescentes em Situao de Rua nas 27 Capitais Brasileiras. So Paulo, UNIFESP, CEBRID, 2003.
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PARA SABER MAIS

Apresentamos a seguir algumas indicaes de instituies pblicas, privadas e rgos no governamentais onde voc encontrar informaes conveis sobre drogas. SENAD Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD Esplanada dos Ministrios Bloco T 2 Andar sala 208 Braslia DF. CEP: 70.064-900 www.senad.gov.br Central de Atendimento VIVA VOZ 132 OBID Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas www.obid.senad.gov.br No Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas (OBID), voc ir encontrar muitas informaes importantes. Contatos de locais para tratamento em todo o pas, instituies que fazem preveno, grupos de ajuda mtua e outros recursos comunitrios. Voc encontra, ainda, informaes atualizadas sobre drogas, cursos, palestras e eventos. Dentro do OBID, h dois sites especcos voltados para os jovens: Mundo Jovem e Jovem sem Tabaco, alm de uma relao de links para outros sites que iro ampliar o seu conhecimento. Mundo Jovem: www.obid.senad.gov.br/portais/mundojovem Jovem sem Tabaco: www.obid.senad.gov.br/portais/jovemsemtabaco
Outras Referncias
MINISTRIO DA SADE: www.saude.gov.br Disque Sade: 136 CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL CAPS www.saude.gov.br Disque Sade: 0800 61 1997 CONSELHOS ESTADUAIS SOBRE DROGAS Para saber o endereo dos Conselhos do seu estado, consulte o site: www.obid.senad.gov.br CONSELHOS MUNICIPAIS SOBRE DROGAS Para saber o endereo dos Conselhos do municpio, consulte o site: www.obid.senad.gov.br
Grupos de autoajuda
ALCOLICOS ANNIMOS AA www.alcoolicosanonimos.org.br Central de Atendimento 24 horas: (11) 3315 9333 Caixa Postal 580 CEP 01060-970 So Paulo AL-ANON Grupos para familiares e amigos de alcolicos. www.al-anon.org.br AL-ATEEN Grupos para adolescentes e jovens afetados pelo alcoolismo de algum familiar. www.al-anon.org.br NARCTICOS ANNIMOS NA www.na.org.br Grupos Familiares NAR-ANON Grupos para familiares e amigos de usurios de drogas www.na.org.br FEDERAO DE AMOR EXIGENTE Programa de proteo social, que visa preveno e qualidade de vida, atravs de grupos de apoio. www.amorexigente.org.br
Leituras que ajudam

Srie de publicaes disponibilizadas pela SENAD: As publicaes listadas a seguir so distribudas gratuitamente e enviadas pelos Correios. Esto tambm disponveis no portal do OBID (www.obid.senad.gov.br) e no site da SENAD (www.senad.gov.br) para download. Cartilhas da Srie Por Dentro do Assunto Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas Senad, 2010 Drogas: Cartilha para Educadores Drogas: Cartilha Mudando Comportamentos Drogas: Cartilha lcool e Jovens Drogas: Cartilha para Pais de Adolescentes Drogas: Cartilha sobre Tabaco Drogas: Cartilhas para Pais de Crianas Drogas: Cartilha sobre Maconha, Cocana e Inalantes.
Glossrio de lcool e drogas. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2010 Livreto Informativo sobre Drogas Psicotrpicas Leitura recomendada para alunos a partir do 7 ano do ensino fundamental. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD e Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas CEBRID da Universidade Federal de So Paulo, 2010.
Outras referncias de leituras

Anjos cados Como prevenir e eliminar as drogas na vida do adolescente Iami Tiba. So Paulo: Gente, 1999. Cuidando da Pessoa com Problemas Relacionados com lcool e Outras Drogas Coleo Guia para Famlia. v.1. Selma de Lourdes Bordin; Marine Meyer; Srgio Nicastri; Ellen Burd Nisenbaum e Marcelo Ribeiro. So Paulo: Atheneu, 2004. Depois daquela viagem: Dirio de Bordo de uma Jovem que aprendeu a viver com AIDS. Valria Piassa Polizzi. So Paulo. tica, 2003. Desao da convivncia Pais e Filhos Ldia Rosenberg Aratangy. So Paulo: Gente, 1998. Doces Venenos Conversas e Desconversas sobre Drogas Ldia Rosenberg Aratangy. So Paulo: Olho Dgua, 1991 Drogas, Preveno e Tratamento: o que voc queria saber sobre drogas e no tinha a quem perguntar. Daniela Maluf e cols. So Paulo: Cia. Editora, 2002 Drogas Mitos e Verdades Beatriz Carlini Cotrim. So Paulo: tica, 1998. Esmeralda Por que no dancei Esmeralda do Carmo Ortiz. So Paulo: Editora Senac, 2001. Liberdade Poder Decidir Maria de Lurdes Zemel e Maria Elisa De Lamboy. So Paulo, FTD, 2000. Pais e Filhos companheiros de Viagem Roberto Shinyashiki. So Paulo: Gente, 1992. Satisfaam Minha Curiosidade As Drogas Susana Leote. So Paulo: Impala Editores, 2003. O vencedor Frei Betto. So Paulo. tica, 2000. Tabebuias: ou Histrias Reais daqueles que se livraram das drogas na Fazenda da Esperana Christiane Suplicy Teixeira. So Paulo. Cidade Nova. 2001.
Filmes sobre o Tema:

28 Dias, 2000. Direo: Betty Thomas A corrente do bem, 2000. Direo: Mini Leder Bicho de Sete Cabeas, 2000. Direo: Las Bodanzky Despedida em Las Vegas, 1996. Direo: Mike Figgis Dirio de um adolescente, 1995. Direo: Scott Kalvert proibido fumar, 2009. Direo: Anna Muylaert. Ironweed, 1987. Direo: Hector Babenco La Luna, 1979. Direo: Bernardo Bertolucci Maria Cheia de Graa, 2004. Direo: Joshua Marston Meu nome no Johnny, 2008. Direo: Mauro Lima Notcias de uma guerra particular, 1999. Direo: Joo Moreira Salles e Ktia Lund O Informante, 1999. Direo: Michael Mann Por volta da meia-noite, 1986. Direo: Bertrand Tavernier Quando um homem ama uma mulher, 1994. Direo: Luis Mandoki Ray, 2004. Direo: Taylor Hackford Rquiem para um sonho, 2000. Direo: Darren Aronofsky Todos os coraes do mundo, 1995. Direo: Murillo Salles
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
Ministrio da Justia

(LIVRO) Tratamento Da Dependência de Crack, Àlcool e Outras Drogas Aperfeiçoamento para Profissionais de Saúde e Assistência Social PDF

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Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas: aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social

PRESIDENTA DA REPBLICA DILMA ROUSSEFF

VICE-PRESIDENTE DA REPBLICA MICHEL MIGUEL ELIAS TEMER LULIA

Catalogao na publicao: Maria Luiza Farias de Campos CRB10/1820

Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas Ministrio da Justia

Mdulo 2: Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia ...............................................27

Mdulo 3: Tratamento ........................................................................................................109

Mdulo 4: Preveno, legislao e polticas pblicas sobre drogas .....................167

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes idosos e mulheres1

Sexualidade e uso de drogas

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres

A tabela a seguir apresenta aspectos caractersticos desses grupos:

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres

Sndrome Alcolica Fetal (SAF)

Distrbios neurodesenvolvimentais relacionados ao lcool

Defeitos congnitos relacionados ao lcool

Tm menos relacionamentos estveis Apresentam mais tentativas de suicdio e transtornos de personalidade.

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres

Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas

Fernanda Kreische, Anne Orgler Sordi e Lisia von Diemen

Problemas relacionados ao consumo de substncias psicoativas

Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas

USO NOCIVO (ou prejudicial) de substncias

Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas

Classificao das drogas

1.1 Drogas depressoras

1.2 Drogas estimulantes

1.3 Drogas pertubadoras

Figura 1. Classicao das substncias psicoativas

Anne Orgler Sordi, Fernanda Kreische e Lisia von Diemen

Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia

Unidades de lcool por dose de bebida

Vinho Tinto 1 lata de Cerveja Destilado

150ml 350ml 40ml

Efeitos a curto e longo prazo

Efeitos agudos fsicos

Intoxicao o uso nocivo de drogas em quantidades acima do tolervel para o organismo.

Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia

Enzimas Hepticas: GGT, TGO e TGP

Volume Corpuscular Mdio

Avaliao do consumo de lcool

0- NO 1- SIM 0- NO 1- SIM 0- NO 1- SIM 0- NO 1- SIM

Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia

Consumo de baixo risco

Consumo com risco

Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia

Sndrome de Abstinncia ao lcool (SAA)

Sintomas mais comuns na SAA

Histria do uso de lcool

Preditores de gravidade na abstinncia alcolica

Comorbidades clnicas e psiquitricas

Determinao do comprometimento do indivduo pelo lcool

Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia

Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia

Um pouco mais que a atividade normal Moderadamente Constante

Dentre as complicaes dos quadros de abstinncia, podemos citar:

Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia

Gestao - Sndrome Alcolica Fetal (SAF)

Tratamento medicamentoso para dependncia de lcool

Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia

Custo baixo Muito acessvel Apoio grupal por dependentes j recuperados

Conceito Moral Grupo como nica modalidade de tratamento