CERERE

de eliberare a adeverintei prin care se atesta restituirea/nerestituirea taxei de poluare

pentru autovehicule/ taxei speciale pentru autoturisme si autovehicule sau a valorii
reziduale a taxei
Nr. ................/data ................
Catre .................................... (organul fiscal competent)
Subsemnatul/Subscrisa, ................................., cu domiciliul/sediul in
localitatea ............................, str. ....................................... nr. ......, bl. ......, sc. ...., ap. ......,
judetul/sectorul ......................................, avand C.N.P./C.U.I...................................., in
temeiul prevederilor art. 4 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.
9/2012 privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, aprobate prin
Hotararea Guvernului nr. 9/2012, solicit/solicitam atestarea faptului ca nu s-a restituit
taxa pe poluare pentru autovehicule/taxa speciala pentru autoturisme si autovehicule sau
valoarea reziduala a taxei pentru autoturismul/autovehiculul marca ......................,
tipul/varianta ..........................., fabricat in anul ..........., avand numarul de
inmatriculare ....................., numarul de identificare ..........................................................,
seria cartii de identitate ........................
Contribuabilul/Reprezentantul legal
al contribuabilului,
..................................
(numele si prenumele)
Semnatura
..............................
L.S.