__________ (ciudad), __________ de __________ de 20__________.
El da __________ de __________ de 20__________ Pagar(mos) a __________o a su orden la cantidad de dlares estadounidenses __________. Por igual valor recibido en ___________ (detallar si corresponde) a mi entera satisfaccin pagadero sin protesto (art. 50, decr. ley 5965/63) en ___________ (lugar donde se realizar el pago). Firmante: __________ Calle: __________ Localidad: __________ Firma: __________ Aclaracin: __________