ANSIEDAD ANGUSTIA

JUAN JOS CRUZ VENEGAS Mdico Psiquiatra

Ansiedad - Angustia
- Trmino inventado en el siglo XVIII, fsico escocs William Cullen.
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El siglo XIX se les llamaba Neurosis.

En el siglo XX el punto de vista cambi con el modelo psicodinmico de S. Freud.

del latn anxietas, angustia, afliccin Respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carcter displacentero, aspectos corporales o fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema perifrico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos.
La ansiedad tiene una funcin muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. En la actualidad se estima que un 20.5% o ms de la poblacin mundial sufre de algn trastorno de ansiedad, generalmente sin saberlo.

ANSIEDAD ANGUSTIA GENERALIDADES

De todos los trastornos mentales, probablemente los ms habituales y los que se han visto ms afectados por los cambios de criterios diagnsticos. An los clnicos deben saber distinguir la ansiedad normal de la patolgica. Todas las personas saben lo que es sentir ansiedad: los hormigueos en el estmago antes de la primera cita, la tensin que usted siente cuando su jefe est enojado, la forma en que su corazn late si usted est en peligro. La ansiedad lo incita a actuar. Lo anima a enfrentarse a una situacin amenazadora. Lo hace estudiar ms para ese examen y lo mantiene alerta cuando est dando un discurso. En general, lo ayuda a enfrentarse a las situaciones.

Trastornos de Ansiedad

Son de los trastornos psiquitricos de mayor prevalencia Importante causa de disfuncionamiento Los tratamientos disponibles son de los ms eficaces en la medicina clnica Inter-juego entre aspectos genticos y experienciales

Trastornos de Ansiedad

Ansiedad: Miedo fuera de proporcin para el contexto de la situacin vital

En los ltimos 15 aos, se han mantenido relativamente estables en su ubicacin nosogrfica

Ansiedad - Angustia
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La angustia como fenmeno emocional, es el ms frecuente en la poblacin general.

El 20% de cohortes supuestamente sanas han experimentado ansiedad en un momento u otro de su existencia.
Ms de parte de pacientes que asisten a consulta externa experimentan alguna forma de ansiedad. El 15% de pacientes que van al mdico general presentan ansiedad clnicamente detectable.

T. De Angustia-Epidemiologa

Prevalencia: 1,5% a 3,5%

Entre 1/3 y 1/2 tienen tambin Agorafobia Edad de Inicio: Adolescencia tarda o adultez temprana Sexo: Ms frecuente en mujeres (relacin 2 a 1)

T. De Angustia-Comorbilidad
50%-65% con T. Depresivo Mayor 15%-30% con Fobia Social 8%-10% con T. Obsesivo-Compulsivo 10%-20% con Fobia Especfica 25% con T. Ansiedad Generalizada Tambin frecuente con Abuso de Sustancias

ANSIEDAD: HISTORIA

Hace ms de un siglo Freud acu el trmino neurosis de ansiedad e identific dos tipos : Uno que resulta de la represin de la lbido (neurastenia, hipocondriasis y las neurosis de ansiedad) y otro que resulta de pensamientos o deseos reprimidos ( Histeria, fobias y neurosis obsesiva). Con la publicacin de Inhibiciones, Sntomas y ansiedad, Freud cre una nueva teora sobre la ansiedad: una externa, real y la ansiedad interna neurtica.

Ansiedad - Angustia
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Estado emocional de miedo no resuelto o de activacin de alerta sin direccin especfica. Combinacin difusa de emociones con una estructura cognitiva afectiva orientada hacia el futuro. Reacciones emocionales: sentimientos de tensin, aprensin, nerviosismo y preocupacin as como activacin o descarga del SNA. Naturaleza anticipatoria. Puede entenderse como una respuesta normal y necesaria o como respuesta desadaptativa o ansiedad clnica.

ANSIEDAD NORMAL
CARACTERSTICAS GENERALES Episodios poco frecuentes. Intensidad leve o media. Duracin limitada.

ANSIEDAD PATOLGICA
Episodios repetidos. Intensidad alta. Duracin prolongada.

SITUACIN O ESTMULO ESTRESANTE GRADO DE SUFRIMIENTO GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA

Reaccin comn.

esperable

y Reaccin desproporcionada.

Limitado y transitorio.

Alto y duradero.

Ausente o ligero.

Profundo.

Ansiedad - Angustia
DEFINICIN: Sensaciones subjetivas de tensin aumentada e intranquilidad difusa, definidas como experiencias conscientes, comunicable de terror y prenominiciones penosas no necesariamente relacionadas a amenazas externas. Estos estados pueden inducir cambios externos fisiolgicos, desencadenando respuestas somticas y viscerales mediadas por el SNA, el sistema Hipotlamo Pituitario Endocrino. Las situaciones precipitantes pueden simbolizar en ciertos casos, conflictos e impulsos subconscientes.

F40-F48 TRAASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS

F40 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FOBICO F40.0 AGORAFOBIA .00 Sin trastorno de pnico .01 Con trastorno de pnico F40.1 FOBIAS SOCIALES F40.2 FOBIAS ESPECIFICAS F40.8 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD FOBICA F40.9 TRANSTORNO DE ANSIEDAD FOBICA SIN ESPECIFICACION F41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD F41.0 TRASTORNO DE PANICO F41.1 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA F41.2 TRASTORNO MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO F41.3 OTRO TRANSTORNO MIXTO DE ANSIEDAD F43.8 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ESPECIFICADOS F41.9 TRANSTORNO DE ANSIEDAD SIN ESPECIFICACION F42 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO F42.0 CON PREDOMINIO DE PENSAMIENTOS O RUMIACIONES OBSESIVAS F42.1 CON PREDOMINIO DE ACTOS COMPULSIVOS (RITUALES OBSESIVOS) F42.2 CON MEZCLA DE PENSAMIENTOS Y ACTOS OBSESIVOS F42.8 OTROS TRANSTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS F42.9 TRANSTORNO OBSESIVO COMPULSIVO SIN ESPECIFICACION

Ansiedad - Angustia
Clasificacin: I. Trastornos de Angustia propiamente dichos: a) TAG b) TOC c) TEP II. Trastornos Fbicos: a) F. Simple. b) F. Social. c) Agorafobia. III. Trastornos de Pnico.

Neurosis clsicas (Psicoanaltica) y trastornos del DSM - IV Neurosis Clsica

a) Ansiedad b) Fobias c) Obsesivo Compulsivo d) Depresiva e) Histrica ( conversin) f) Histrica ( disociativa) g) Hipocondraca h) Paraflica

Clasificacin de DSM - IV
a) Trastorno de ansiedad generalizada. b) Agorafobia, fobias especficas y fobias sociales. c) Trastorno obsesivo compulsivo.

d) Trastorno distmico e) Trastorno por conversin. f) Trastorno por despersonalizacin. g) Hipocondra. h) Trastornos sexuales

Etiologa
TEORIAS BIOLOGICAS A) SNA: La estimulacin del SNA. Walter Cannon Teora de James - Lange B) Neurotrasmitores: NAD Serotonina GABA C) Estudios Genticos. D) Consideraciones Neuroanatmicas. TEORIAS PSICOLOGICAS A) T. Psicoanalticas. B) T. Conductuales. C) T. Existenciales.

Teoras Biolgicas SNA:

La estimulacin del SNA causa ciertos sntomas.

Cannon, signos conductuales y fisiolgicas se asocian a secrecin adrenal de adrenalina.

La T. de James-Lange, Respuestas a un fenmeno perifrico. La ansiedad en el SNC precede las manifestaciones perifricas. Respuesta excesiva a estmulos moderadas.

Teoras Biolgicas Neurotransmisores:

* NAD: Se regula peor, ocasionalmente explosiones de actividad. L. Coeruleus del puente rostral proyectan al crtez cerebral, sistema lmbico, tronco cerebral y mdula espinal. Estimulacin del L . Coeruleus: Miedo Agonista B-adrener (Isoproterenol), antagonista 2 adrenrgico (Yohimbina): Crisis de angustia frecuentes y graves. Clonidina ( Agonista 2 adrener) reduce la ansiedad. Niveles ms altos MHPG. * SEROTONINA: Antidepresivo serotoninrgicos. * GABA: Su papel se apoya en la eficacia de BDZ.

Ansiedad Patolgica
Teoras Biolgicas Estudios Genticos:

* Casi el 50% de todos los pacientes tienen por lo menos un familiar afectado. * Mayor frecuencia de este trastorno entre los familiares de primer grado.

Ansiedad Patolgica
Teoras Biolgicas Consideraciones Neuroanatmicas:
-Locus Coeruleus y el ncleo del rafe proyectan sobre el Sistema lmbico y crtex cerebral : sustrato -Sistema Lmbico: adems de recibir inervacin serotoninrgica y noradrenrgica, tambin contiene concentraciones elevadas de receptores GABA. Dos reas del Sist.Lmbico: septohipocmpicas y el Giro cingulado. - Crtex Cerebral: conectado con la regin parahipocmpica, el giro cingulado y el hipotlamo pueden estar implicadas en produccin de sntomas de ansiedad. Tambin el crtex temporal.

Ansiedad Patolgica
Teoras Biolgicas Estudios de Neuroimagen: TC, RMN: Cierto aumento en los ventrculos. RMN: Defecto especifico en el lbulo temp. derecho. Otros estudios: Anomalas hemisferio derecho. TEP, SPECT y EEG: Ciertas anormalidades en el crtex cerebral, reas occipitales y temporales.

Ansiedad Patolgica
Teoras Psicolgicas T. Psicoanaltica: Signo del ego de que algn impulso inaceptable esta presionando para hacerse consciente y as descargar (FREUD) impulsos al ego a defenderse de forma activa contra las presiones del interior. Gnesis en el trauma del nacimiento (OTTO RANK) Transmisin de la ansiedad materna (SULLIVAN) T. Conductuales: Respuesta condicionada a estmulos ambientales especficos . Sobrestimar el grado de peligro y la probabilidad de perjuicio, infravalorar sus capacidades ante amenazas que se perciben contra su bienestar fsico y psicolgico. T. Existenciales: Respuesta al enorme vaco existencial y a la falta de sentido de su existencia.

T. De Angustia - Aspectos Bioqumicos

Amgdala: principal mediador de las respuestas al estrs Desacople del sistema NA y el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal Desregulacin de sistemas Noradrenrgico, serotoninrgico y gabargico

T. de Angustia-Gentica

Se desconoce el modo de transmisin Susceptibilidad: para un trastorno especfico o cualquier trastorno de Ansiedad? Heredabilidad estimada entre 0,3 y 0,6 T. de Angustia en familiares con el trastorno, es 4 a 10 veces ms frecuente que en controles

T. de Angustia-Aspectos dinmicos

Modelo vulnerabilidad-estrs. gatillan el inicio

Factores

de

estrs

Se puede identificar un patrn de ansiedad en la socializacin, dificultades en el manejo de la agresividad, sentimientos de frustracin o resentimiento, padres percibidos como poco continentes
Fuerte asociacin con prdidas parentales tempranas En mujeres, frecuente historia de abuso fsico o sexual

Perfil Clnico de la Ansiedad

ANSIEDAD - ANGUSTIA
COMPONENTES BSICOS
COGNOSCITIVOS: Experiencia mental interna, percepcin, evaluacin subjetiva de estmulos asociados. Tensin, recelo, pavor o temor y experta de no funcionar adecuadamente.
BIOLOGICO: Componente Fisiolgico Somtico. Incluye : Tensin muscular, respiracin rpida, boca seca, etc. CONDUCTUAL: Motor. Componentes observables. Fundamentalmente la respuesta es de evitacin o escape.

SNTOMAS SUBJETIVOS, COGNITIVOS O DEL PENSAMIENTO PREOCUPACIN. INSEGURIDAD. MIEDO O TEMOR. APRENSIN. PENSAMIENTOS NEGATIVOS (INFERIORIDAD, INCAPACIDAD). ANTICIPACIN DE PELIGRO O AMENAZA. DIFICULTAD DE CONCENTRACIN. DIFICULTAD PARA LA TOMA DE DECISIONES. SENSACIN GENERAL DE DESORGANIZACIN O PRDIDA DE CONTROL SOBRE EL AMBIENTE.

SNTOMAS FISIOLGICOS O CORPORALES

SNTOMAS CARDIOVASCULARES: Palpitaciones, pulso rpido, tensin arterial alta, accesos de calor. SNTOMAS RESPIRATORIOS: Sensacin de sofoco, ahogo, respiracin rpida y superficial, opresin torcica. SNTOMAS GASTROINTESTINALES: Nuseas, vmitos, diarrea, aeorofagia, molestias digestivas. SNTOMAS GENITOURINARIOS: Micciones frecuentes, enuresis, eyaculacin precoz, frigidez, impotencia. SNTOMAS NEUROMUSCULARES: Tensin muscular, temblor, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga excesiva. SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS: Sequedad de boca, sudoracin excesiva, mareos.

SNTOMAS MOTORES U OBSERVABLES

1. 2. 3.

4.

5.

HIPERACTIVIDAD. PARALIZACIN MOTORA. MOVIMIENTOS TORPES Y DESORGANIZADOS. TARTAMUDEO Y OTRAS DIFICULTADES DE EXPRESIN VERBAL. CONDUCTAS DE EVITACIN.

Sistema Nervioso
SINTOMAS Tensin, incapacidad de relajarse. Dificultad para concentrarse o recordar, prdida de inters en actividades habituales. Mareo, pesadez, sncope. Disturbios del sueos: pesadilla, dificultad para conciliar el sueo, temores mal definidos, terror. Ftiga, debilidad. Cefalea, coordinacin pobre. Temblores, parestesia. Piloereccin. SIGNOS Expresin facial tensa. Conducta estereotipada, Ej. TICS, comerse las uas. Fumar ininterrumpidamente. Inquietud psicomotriz. Irritabilidad durante el examen fsico. Tremor fino. Exoftalmus ocasional. Manos fras y hmedas.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
SINTOMAS Palpitaciones. Presin subesternal, dolor precordial no relacionado al ejercicio. Bochornos.
SIGNOS Taquicardia sinusal. Elevacin transitoria de la presin sistlica. Soplo sistlico funcional.

Sistemas Respiratorio
Dificultad para respirar Asfixia, sofocacin. Hiperventilacin (Chevostek+, si hv. es severa) frecuencia de suspiros

Sistema Gastrointestinal
Incomodidad epigstrica. Sensacin de llenura, dispepsia, eructos, acidez. Diarrea, constipacin. Anorexia, hiperorexia compulsiva.

Sistema Genitourinario
Poliuria Amenorrea, flujo y clicos menstruales excesivos.

TRASTORNOS ASOCIADOS A ANSIEDAD

Trastornos neurolgicas Neoplasias cerebrales. Traumatismo cerebrales y sndromes contusionales. Enfermedades cerebrovasculares. Hemorragias subracnoides. Migraa. Encefalitis. Sfilis cerebral. Esclerosis mltiple. Enfermedad de Wilson. Enfermaadad de Huntington. Epilepsia.
Patologas sistmicas Hipoxia. Enfermedades cardiovasculares. Arritmias cardacas. Insuficiencia pulmonar. Anemia.

Alteraciones Endocrinas Disfuncin pituitaria. Disfuncin tiroides. Disfuncin paratiroides. Disfuncin adrenal. Feocromocitoma. Trastornos de virilazin en mujeres.
Trastornos inflamatorios Lupus eritematoso. Artritis reumatoide. Poliarteritis nodosa. Arteritis temporal. Estado de deficiencia Deficiencia de vitamina B12 Pelagra

TRASTORNOS ASOCIADOS A ANSIEDAD

Patologa diversas Hipoglucemia Sndrome carcinoide Neoplasias sistmicas Sndrome premenstrual Enfermedades febriles e infecciosas crnicas Porfiria Mononucleosis infecciosa Sndrome posenceflico Uremia Patologas txicas Abstinencia del alcohol y otras sustancias Anfetaminas Agentes simpatomimticos Agentes vasopresores Cafena y abstinencia de cafena Penicilina Sulfonamidas Cannabis Mercurio Arsnico Fsforo Organofosfatos Disulfuro de carbono Benceno Intolerancia a la aspirina

TRASTORNOS PSIQUITRICOS IDIOPTICOS

Depresin Mana Esquizofrenia Trastornos de ansiedad Ansiedad generalizada Crisis de angustia Trastornos fbicos Trastorno por estrs postraumtico

T. de Angustia-Paraclnica
Orientada en funcin de la clnica E.C.G. Rutinas Perfil tiroideo

T. De Angustia-Conducta
MANEJO DE LA CRISIS:
-Proporcionar al paciente un ambiente tranquilizador - Brindarle informacin sobre las crisis: -Son autolimitadas -Tienen tratamiento especfico -Tienen expresin fisiolgica, pero no ponen en riesgo la vida

T. De Angustia-Conducta

Evaluar necesidad de intervencin farmacolgica En agudo: benzodiacepinas de alta potencia y rpida absorcin: Alprazolam 0,5 a 1 mg. v/o Luego de la crisis, expectativa aprehensiva por temor a la recurrencia. Pueden mantenerse las bzd. hasta la consulta con el psiquiatra

T. De Angustia-Conducta

El tratamiento especfico ser realizado por el especialista

Mejores resultados con tratamiento combinado: biolgico y psicolgico

Tratamiento farmacolgico
La eleccin del tratamiento requiere de una adecuada valoracin: inicio, duracin, patologas asociadas Considerar en funcin del perfil del frmaco y posibles efectos secundarios Historia familiar de tratamiento y antecedentes de buena respuesta a frmacos especficos

Tratamiento farmacolgico
Primera lnea: ISRS -Comenzar con dosis bajas (los pacientes con pnico son ms sensibles a los frmacos) -Aumentos graduales hasta alcanzar dosis teraputicas -Advertir sobre latencia y efectos secundarios ms frecuentes -Aproximadamente 60% de respuesta

Tratamiento farmacolgico

Benzodiacepinas: primera opcin

asociadas

como

Si se requiere rpido efecto o hay respuesta parcial a los ISRS De preferencia de alta potencia

Tratamiento farmacolgico

Venlafaxina: Potente efecto anti-pnico, a dosis menores que las antidepresivas, en general, de segunda lnea
Otras opciones: tricclicos, IMAO

Tratamiento farmacolgico
Se recomienda mantener el tratamiento por lo menos un ao luego de la mejora sintomtica El retiro del frmaco debe ser lento y gradual En caso de reaparecer las crisis: reiniciar el tratamiento farmacolgico

Tratamiento psicoteraputico
T. cognitivo-conductual: altamente eficaz Adaptada al paciente y a los sntomas dominantes: -Psicoeducacin -Control de la respiracin y relajacin muscular -Reestructuracin cognitiva -Exposicin (situacional o enteroceptiva)

Curso y Pronstico

Curso fluctuante Los pacientes con trastornos crnicos, muestran un patrn de exacerbaciones y remisiones En 10 aos: 30% estn bien 40-50% han mejorado, pero persisten con algn sx. 20-30% estn igual o peor

ALGUNAS FOBIAS ESPECFICAS

ACROFOBIA AILUROFOBIA ARACNOFOBIA ALTURAS GATOS ARAAS

ORNITOFOBIA
BRONTOFOBIA CANCEROFOBIA CLAUSTROFOBIA CINOFOBIA HIPOFOBIA INSECTOFOBIA MISOFOBIA NOSOFOBIA NICTOFOBIA OFIDIOFOBIA RODENTOFOBIA TANATOFOBIA

PJAROS
TRUENOS CNCER ESPACIOS CERRADOS PERROS CABALLOS INSECTOS SUCIEDAD ENFERMEDAD/LESIN OSCURIDAD SERPIENTES ROEDORES MUERTE

VENEROFOBIA

ENFERMEDADES VENREAS