P. 1
Appropriatezza Delle Cure

Appropriatezza Delle Cure

|Views: 454|Likes:
Published by platone21
appropriatezza delle cure ipasvi questionario
appropriatezza delle cure ipasvi questionario

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: platone21 on Jul 25, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/30/2014

pdf

text

original

Sections

  • PRIMA PARTE – Definizioni (1)
  • PRIMA PARTE – Definizioni (2)
  • PRIMA PARTE – Definizioni (4)
  • PRIMA PARTE – Definizioni (5)
  • PRIMA PARTE – Definizioni (6)
  • PRIMA PARTE –Europa (1)
  • PRIMA PARTE –Europa (2)
  • PRIMA PARTE –Europa (3)
  • PRIMA PARTE –Italia (1)
  • PRIMA PARTE –Italia (2)
  • PRIMA PARTE – Varie definizioni
  • PRIMA PARTE – Varie definizione
  • PRIMA PARTE – Concetti correlati (1)
  • PRIMA PARTE –Concetti correlati (2)
  • PRIMA PARTE – Concetti correlati (3)
  • PRIMA PARTE – Concetti correlati (4)
  • PRIMA PARTE – Concetti correlati (5)
  • PRIMA PARTE – Concetti correlati (6)
  • PRIMA PARTE – Concetti correlati (7)
  • PRIMA PARTE – Appropriatezza clinica e organizzativa (1)
  • PRIMA PARTE – Appropriatezza clinica e organizzativa (2)
  • PRIMA PARTE – Appropriatezza clinica e organizzativa (3)
  • PRIMA PARTE – Sovra/sotto-utilizzo
  • PRIMA PARTE – Prospettive (1)
  • PRIMA PARTE – Prospettive (2)
  • PRIMA PARTE – Prospettive (3)
  • PRIMA PARTE – Prospettive (4)
  • SECONDA PARTE – Variazioni della pratica clinica (1)
  • SECONDA PARTE – Variazioni della pratica clinica (2)
  • SECONDA PARTE – Variazioni della pratica clinica (3)
  • SECONDA PARTE – Cause delle variazioni (1)
  • SECONDA PARTE – Cause delle variazioni (2)
  • SECONDA PARTE – Metodi e misure delle variazioni
  • SECONDA PARTE – Metodi (1)
  • SECONDA PARTE – Metodi (2)
  • SECONDA PARTE – Metodi (3)
  • SECONDA PARTE – Metodi (4)
  • SECONDA PARTE – Misure (1)
  • SECONDA PARTE – Misure (2)
  • SECONDA PARTE – Misure (3)
  • SECONDA PARTE – Misure (4)
  • SECONDA PARTE – Misure (5)
  • SECONDA PARTE – Esempio tonsillectomia (1)
  • SECONDA PARTE – Esempio tonsillectomia (2)
  • SECONDA PARTE – Esempio tonsillectomia (3)
  • SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (1)
  • SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (2)
  • SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (3)
  • SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (4)
  • SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (5)
  • SECONDA PARTE – Indi ce di deprivazione
  • SECONDA PARTE – Esempio tonsillectomia - deprivazione
  • SECONDA PARTE – Esempio malattia coronarica (1)
  • SECONDA PARTE – Esempio malattia coronarica (2)
  • SECONDA PARTE – MDI
  • SECONDA PARTE – PRO
  • SECONDA PARTE – Strumenti rilevazione e misurazione (1)
  • SECONDA PARTE – Strumenti rilevazione e misurazione (2)
  • SECONDA PARTE – Esempio day surgery (1)
  • SECONDA PARTE – Esempio day surgery (2)
  • TERZA PARTE – PRO (1)
  • TERZA PARTE – PRO (2)
  • TERZA PARTE – PRO (3)
  • TERZA PARTE – PRO (4)
  • TERZA PARTE – DRG (1)
  • TERZA PARTE – DRG (2)
  • TERZA PARTE – DRG (3)
  • TERZA PARTE – Italia, APR-DRG (1)
  • TERZA PARTE – Italia, APR-DRG (2)
  • TERZA PARTE – Metodo RAND
  • TERZA PARTE – Metodo Delphi
  • TERZA PARTE – Tecnica NGT
  • TERZA PARTE – Conferenza Consenso
  • TERZA PARTE – Criteri RAND appropriatezza (1)
  • TERZA PARTE – Criteri RAND appropriatezza (2)
  • TERZA PARTE – Risultati RAND (1)
  • TERZA PARTE – Risultati RAND (2)
  • TERZA PARTE – Sovrautilizzo (overuse)
  • TERZA PARTE – Sottoutilizzo (underuse)
  • TERZA PARTE – Schema RAND /UCLA
  • TERZA PARTE – Fasi RAND (1)
  • TERZA PARTE – Fasi RAND (2)
  • TERZA PARTE – Fasi RAND (3)
  • TERZA PARTE – Fasi RAND (4)
  • TERZA PARTE – Fasi RAND (5)
  • TERZA PARTE – Fasi RAND (7)
  • TERZA PARTE – Fasi RAND (8)
  • TERZA PARTE – Fasi RAND (9)
  • TERZA PARTE – Limiti RAND
  • TERZA PARTE – Conclusioni RAND

Formazione per il governo clinico

APPROPRIATEZZA

PRIMA PARTE – Background, definizioni, modelli concettuali

Appropriatezza Concetto complesso e multidimensionale, con diverse prospettive di lettura

PRIMA PARTE – Background, definizioni, modelli concettuali

Appropriato:
• • • • adeguato preciso calzante opportuno (dizionario Zingarelli)

PRIMA PARTE – Background. conveniente. definizioni. giusta per la situazione . modelli concettuali Si riferisce a: • espressione verbale • comportamento • azione • scelta adatta.

definizioni.PRIMA PARTE – Background. modelli concettuali Appropriatezza in ambito sanitario: • una cura è appropriata se si associa a un beneficio netto ovvero quando massimizza il beneficio/minimizza il rischio per il paziente • c‟è un punto prima del quale e uno oltre il quale un servizio diventa inappropriato .

PRIMA PARTE – Background. definizioni. modelli concettuali L’appropriatezza • comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti • la procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto • va misurata per evitare che la complessità delle cure mediche non determini il mancato godimento di cure necessarie ovvero cure inutili .

PRIMA PARTE – Definizioni (1) • Le varie definizioni proposte implicano “effetti positivi per il paziente” (revisione del 2008 ha identificato 14 definizioni di alttettanti articoli èubblicati nel1996-2006) • La definizione RAND ha introdotto i concetti di “rischi” e “benefici” .

.PRIMA PARTE – Definizioni (2) La definizione RAND si applica a un paziente “medio” che si presenta ad un medico “medio”: una procedura è appropriata se: il beneficio atteso supera le eventuali conseguenze negative con un margine sufficientemente ampio. tale da ritenere che valga la pena effettuarla viene considerata inappropriata una procedura il cui rischio sia superiore ai benefici attesi.

PRIMA PARTE – Definizioni (4) • • Definizioni degli anni ‟80-‟90: risposta adeguata ai bisogni del singolo paziente Successivamente viene considerata la variabile “costi sanitari” (in crescita e dato il mutato contesto economico): i third-payer mettono un freno al rimborso delle prestazioni fornite .

nell’ambito delle risorse che la società rende disponibili” .PRIMA PARTE – Definizioni (5) Definizione complessa: processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per la salute del paziente.

dalle risorse di un determinato sistema sanitario e infine dai valori prevalenti sia nel sistema stesso sia nella società in cui si è sviluppato.PRIMA PARTE – Definizioni (6) Il giudizio di appropriatezza dipende dai medici interpellati. . dal luogo dove vivono. dal peso di evidenze e di esiti. da pazienti e famiglie.

PRIMA PARTE –Europa (1) • Raccomandazione n. gli Stati firmatari della Convenzione si impegnano a garantire un “accesso equo a cure della salute di qualità appropriata” . 17 del Comitato dei Ministri del Consiglio d‟Europa (1997): appropriatezza elencata tra “le componenti potenziali della qualità dell‟assistenza sanitaria” • Convenzione di Oviedo sui Diritti dell‟Uomo e la biomedicina (1997). all‟art.3.

per quanto generica e ripreso il report del Director of Research and Development of the Department of Health (1993) .PRIMA PARTE –Europa (2) • Workshop Ufficio regionale europeo WHO (2000) in collaborazione con il Ministero della Salute tedesco: riconosciuta la definizione RAND.

PRIMA PARTE –Europa (3) • selezione sulla base di prove dell‟intervento con la maggiore probabilità di produrre gli esiti di salute attesi • soddisfatti determinati criteri • disponibili competenze tecniche e altre risorse per prestazione con uno standard sufficiente • modalità accettabili dal paziente • informazioni al paziente e suo coinvolgimento • preferenze del paziente (scelta tra interventi efficaci) avversi che si potrebbero verificare. • contesto sociale e culturale • giustizia nell‟allocazione delle risorse .

PRIMA PARTE –Italia (1) • PSN1998-2000: criterio per definizione LEA (D.Lgs 229/99) • Appropriatezza organizzativa dell‟assistenza ospedaliera (liste DRG a rischio di inappropriatezza) • Appropriatezza clinica è l‟oggetto del SNLG (PSN 1998-2000) coordinato dall‟ISS • definizione complesso (differenza efficacia. efficienza…) .

sulla base di standard riconosciuti. fornito nei modi e nei tempi adeguati. terapeutico.PRIMA PARTE –Italia (2) Definizione Glossario Ministero della Salute. L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo. riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività). diagnostico. rischi e costi . con un bilancio positivo tra benefici.

PRIMA PARTE – Varie definizioni .

PRIMA PARTE – Varie definizione .

data la sua complessità e multidimensionalità.PRIMA PARTE – Concetti correlati (1) L‟appropriatezza è una dimensione della qualità dell‟assistenza e. sono molti i termini ad essa correlati .

PRIMA PARTE –Concetti correlati (2) • Efficacia nella pratica clinica (effectiveness): grado in cui i miglioramenti di salute raggiungibili sono effettivamente raggiunti • Efficacia teorica (efficacy): l‟abilità della scienza e della tecnologia sanitaria di produrre miglioramenti nella salute quando usate nelle condizioni più favorevoli .

livello socioeconomico. genere. indipendentemente da fattori quali età. disabilità. scolarità . etnia.PRIMA PARTE – Concetti correlati (3) Equità: capacità del sistema di rispondere ai bisogni di gruppi e singole persone. sulla base dei possibili benefici.

.PRIMA PARTE – Concetti correlati (4) Efficienza: rapporto tra risorse impiegate e l‟intervento erogato. considerando anche le modalità di applicazione delle risorse.

PRIMA PARTE – Concetti correlati (5) Necessità clinica (uno dei modi per descrivere l‟appropriatezza da parte finanziatori negli Stati Uniti e in Canada e per definire i criteri di rimborso dei servizi): i servizi clinicamente necessari sono “quelli di cui un paziente ha bisogno per sottrarsi a conseguenze negative sulla propria salute”. .

PRIMA PARTE – Concetti correlati (6) Servizi necessari o critici: quelli destinati a un “paziente in determinate condizioni tali da indurre il medico a effettuare un certo trattamento. . poiché il non farlo costituirebbe una scelta deleteria per la salute del paziente”.

. organizzativa. meodo di pagamento vigente) • il contesto istituzionale e organizzativo. orientamento personale. professionale): le differenze nel ricorso ai servizi risultano da più fattori combinati: • caratteristiche pazienti (socio-demografiche. gravità clinica) • attitudini professionisti (scuola di riferimento.PRIMA PARTE – Concetti correlati (7) Variabilità della pratica clinico-assistenziale (geografica.

PRIMA PARTE – Appropriatezza clinica e organizzativa (1) • Appropriateness of a service. determinante della appropriatezza organizzativa. appropriatezza clinica • Appropriateness of setting. Lavis ed Anderson (fine anni ‟90) .

PRIMA PARTE – Appropriatezza clinica e organizzativa (2) Appropriatezza clinica • livello di efficacia di una prestazione per un particolare paziente • determinata in base a informazioni cliniche e diagnostiche • orienta verso l‟intervento sanitario verosimilmente benefico (simile a RAND) • non considera i costi .

PRIMA PARTE – Appropriatezza clinica e organizzativa (3) Appropriatezza organizzativa • identifica la situazione in cui l‟intervento viene erogato (ambito assistenziale. quindi la relazione costi-efficacia • utile per verificare corrispondenza tra asistenza teoricamente richiesta e assistenza concretamente offerta . professionisti coinvolti) • considera l‟appropriata quantità di risorse (efficienza operativa).

• concetto di appropriatezza va inquadratao nel contesto di sottoutilizzo (under-use) e sovrautilizzo (over-use) delle prestazioni Sharpe e Faden (fine anni ‟90) .PRIMA PARTE – Sovra/sotto-utilizzo • l‟appropriatezza non è concetto dicotomico (appropriato vs inappropriato) ma un continuum di situazioni a diversa “intensità” di appropriatezza.

PRIMA PARTE – Prospettive (1) L‟equilibrio tra benefici e rischi della definizione di appropriatezza proposta dalla RAND deve essere letto secondo almeno tre prospettive .

quando sono disponibili solo case report o studi clinici non controllati . quando il rapporto è dimostrato da RCT conclusivi o replicati • raccomandati (o controindicati). con equilibrio tra benefici e rischi incerto. quando il rapporto è dimostrato da un RCT o una revisione sistematica o altri studi di buona qualità • potenzialmente benefici (o dannosi).PRIMA PARTE – Prospettive (2) 1) Livello di evidenza. classifica interventi sanitari in base a rapporto rischi-benefici: • fortemente raccomandabili (o fortemente controindicati).

PRIMA PARTE – Prospettive (3) 2) Prospettiva dei pazienti. che contribuire alla determinazione dell‟appropriatezza: • rispetto ad un “paziente medio”: le informazioni su esiti e misure contribuiscono alle stime di efficacia • rispetto al “singolo paziente”: mirata sull‟accettabilità della cura (intervento è accettabile o desiderabile se “liberamente accettato da un paziente informato o da un suo rappresentante”) .

PRIMA PARTE – Prospettive (4) 3) Prospettiva della società (sempre più importante in conseguenza dell‟incremento dei costi): • una società deve definire gli obiettivi di salute che si è disposti a perseguire • in base a evidenze scientifiche. elementi relativi alla distribuzione sociale o alla necessità di contenere i costi . valori etici condivisi dalla società.

efficienza e sicurezza • Rimangono sostanzialmente invariate . variabilità geografica nell‟accesso alle cure e nell‟utilizzo dei servizi da parte di popolazioni residenti in determinate aree • Differenze di equità. gestione di pazienti • Evidenziate già dagli anni ‟40 (chirurgia) • Rapporto del King‟s Fund Institute (1988) ricostruisce storia delle variazioni per esplorare allocazione risorse.SECONDA PARTE – Variazioni della pratica clinica (1) • Variazioni delle pratiche clinico-assistenziali tra aree geografiche. variazioni di performance. organizzazioni sanitarie.

SECONDA PARTE – Variazioni della pratica clinica (2) • Questione della variabilità desiderabile (“positiva”) rispetto a indesiderata (“negativa”) • Se le differenze evidenzia inappropriatezza: – quali sono le cure alle quali attribuire le differenze? – dove la frequenza di cure inappropriate è più elevata (c‟è sovrautilizzo da parte di regioni/strutture o professionisti?) – dove la frequenza di cure inappropriate è più bassa c‟è sottoutilizzo)? • O la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o al di là dell’uno o dell’altro estremo?” (modificato da Evans) .

SECONDA PARTE – Variazioni della pratica clinica (3) • Non esiste una relazione chiara e ripetibile tra appropriatezza e variabilità geografica • Differenze risultano da combinazione di diversi fattori (pazienti. organizzazione e contesto) • … La difficoltà consiste nel ridurre la quota di variabilità “cattiva” (limiti professionali. fallimenti) e quella buona” (esigenze dei singoli pazienti) (modificato da Mulley) . professionisti.

organizzazione (orari. suggerimenti • fattori inerenti il sistema dell’offerta: disponibilità di servizi nella zona di residenza. adesione a linee guida. distanze geografiche. numero di posti letto).SECONDA PARTE – Cause delle variazioni (1) Fattori che comportano ricorso a prestazioni: • fattori riconducibili al paziente: gravità clinica. inclinazione al rischio decisionale. fiducia. sistemi di finanziamento e incentivazione • fattori riguardanti il professionista: competenza. esperienza. influenza medico curante. . convinzioni e percezioni sulla malattia. tipo di comunità e famiglia. tempi d‟attesa.

2011 .SECONDA PARTE – Cause delle variazioni (2) Variations in Health Care. The King’s Fund.

che implica la costruzione e la validazione di ipotesi e di modelli statistici .SECONDA PARTE – Metodi e misure delle variazioni L‟identificazione dei fattori che possono spiegare le differenze di utilizzo di servizi o di prestazioni sanitarie costituisce una sfida concreta.

nota già negli anni „30 e diffusasi negli anni ‟80-‟90 • mira a descrivere le differenze geografiche nella distribuzione di un fenomeno (per esempio il ricorso a un determinato servizio o prestazione sanitaria. fattori ambientali . caratteristiche dei pazienti. la frequenza di una patologia) e dare spiegazioni in termini di attitudini dei professionisti.SECONDA PARTE – Metodi (1) Small-area variation analysis (SAV) • metodologia di analisi dei servizi sanitari.

il referral bias.SECONDA PARTE – Metodi (2) Differenze di pratica clinica: • secondo aree geografiche di residenza • secondo singoli ospedali o servizi (in questo caso è necessario affrontare specifici problemi di metodo inerenti. ad esempio. il case-mix) .

SECONDA PARTE – Metodi (3) Referral bias • è un selection bias. i professionisti applicano criteri diagnostici o terapeutici diversi . che si verifica quando si confrontano gruppi differenti come comparabili • accade di interpretare le differenze come effetto di variabili in studio. mentre sono invece intrinseche ai gruppi a confronto • si verifica quando le preferenze degli individui o le pratiche locali influiscono sulla selezione.

SECONDA PARTE – Metodi (4)

Case-mix • è una caratteristica misurabile di gruppi o popolazioni utile per descrivere e quantificare la diversità della casistica con probabilità diversa di esiti, complicanze e eventi • non tenerne conto determina distorsioni nei risultati delle osservazioni, errate interpretazioni, decisioni e interventi scorretti/dannosi • la variabilità del case mix viene trattata attraverso procedure di case mix adjustment

SECONDA PARTE – Misure (1)

Variations in Health Care. The King’s Fund, 2011

SECONDA PARTE – Misure (2)

• Range differenza tra il valore più alto e il valore più basso osservati. È una misura intuitiva ma fortemente influenzata dai valori estremi. • Range interquartile distanza tra il primo quartile (che corrisponde al 25° percentile) e il terzo quartile (il 75° percentile). Anche questa misura è abbastanza intuitiva e meno influenzata dagli estremi: tuttavia è basata su due sole osservazioni. • …

ha gli stessi limiti delle due precedenti misure di range. Relativamente intuitiva e basata su tutte le osservazioni. • … . • Deviazione standard (DS) misura il grado di dispersione dei dati rispetto alla media. Facilmente comprensibile.SECONDA PARTE – Misure (3) • … • Quoziente tra gli estremi rapporto tra il valore più alto e il più basso. Non fornisce alcuna informazione sul pattern di variazione.

non consente l‟aggiustamento per le variazioni intra-area (ad es. Ha il vantaggio di poter essere usata per confrontare le variazioni tra dati espressi con differenti unità di misura. Tuttavia. è sensibile a piccoli cambiamenti se il valore della media è molto vicino allo 0 e non è intuitiva come le misure più semplici • … . • Coefficiente di variazione (CV) rapporto tra DS e media.SECONDA PARTE – Misure (4) • …. le variazioni casuali).

• Componente sistematica di variazione (SCV) è fondata su un modello che considera il numero di eventi osservati in relazione al numero atteso secondo la distribuzione per età e genere della popolazione in studio. . Consente l‟aggiustamento per le variazioni intra-area.SECONDA PARTE – Misure (5) • ….

• Più o meno nello stesso periodo fu condotto a New York uno studio su 1.000 bambini in età scolare con tonsilliti aute ricorrente . parecchi studi sulle differenze di pratica clinica si sono concentrati sull‟intervento chirurgico di tonsillectomia • Glover (1938) osservò che la frequenza della tonsillectomia variava fino a 20 volte tra i vari quartieri di Londra.SECONDA PARTE – Esempio tonsillectomia (1) • Storicamente.

infine. che raccomandarono l‟intervento nel 45%. non era stata consigliata la tonsillectomia furono inviati a un terzo gruppo di medici che consigliarono l‟intervento nel 44% dei casi. se tutti i bambini a cui era stata raccomandata la procedura l’avessero effettivamente subita. i bambini ai quali.SECONDA PARTE – Esempio tonsillectomia (2) Risultati: il 61% dei bambini aveva già subito una tonsillectomia. per due volte di seguito. il rimanente 55% fu visitato da un altro gruppo di medici che raccomandarono l‟intervento nel 46%. . il rimanente 39% fu visitato da un gruppo di medici scolastici. In definitiva. sarebbero stati operati 935 su 1000.

SECONDA PARTE – Esempio tonsillectomia (3) • Revisione Cochrane: intervento efficace nei bambini con tonsillite grave e ricorrente (per malattia più lieve indicazioni modeste). ma persistono differenze di 7 volte • In Italia “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia” (documento PNLG 2003) poi Linea Guida (2008) • Riduzione interventi di chirurgia tonsillare e variazioni geografiche ( tasso per 10.4 nel 2004) .000 da 10.5 nel 2002 a 9.

colecistectomia e by pass aorto-coronarico • Frequenze variabili tra un Primary Care Trust (PCT) e l‟altro . angioplastica coronarica.SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (1) • Procedure chirurgiche comuni/di provata efficacia (Inghilterra 2009-2010): sostituzione o revisione protesica di anca e ginocchio. rimozione di cataratta.

The King’s Fund.SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (2) Variations in Health Care. 2011 .

SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (3) • Persistenza nel tempo delle variazioni: confronto tra 20052006 e 2009-2010. rimozione di cataratta e tonsillectomia • Al di là delle variazioni. maggiori le differenze (come nella tonsillectomia) . nel tempo il ricorso alle procedure si è mantenuto sostanzialmente invariato nei diversi centri • Le differenze nel ricorso agli interventi sanitari sarebbero correlate al grado di consenso professionale minore è il consenso. per tre procedure comuni: sostituzione protesica dell’anca.

The King’s Fund. 2011 .SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (4) Variations in Health Care.

. con un ricorso più elevato per le persone di condizioni più disagiate misurate da uno specifico indice di deprivazione.SECONDA PARTE – Esempio procedure chirurgiche (5) L‟osservazione del ricorso alle sei procedure a bassa efficacia (isterectomia per via addominale. isteroscopia. isterectomia per via vaginale. tonsillectomia. puntura lombare) sembra associato alle condizioni socio-economiche. miringotomia.

.SECONDA PARTE – Indi ce di deprivazione Il concetto di deprivazione: • usato da diverse discipline • associato a misure/indicatori in grado di quantificare lo stato di bisogno degli individui che abitano in una certa zona • tradizione con finalità epidemiologiche riferita a singole cause di mortalità o singole patologie • introdotti diversi indicatori di deprivazione per esaminare come condizioni socioeconomiche diverse comportino differenze nella mortalità e nell‟efficacia dei trattamenti.

SECONDA PARTE – Esempio tonsillectomia . ricorso prevale tra persone svantaggiate (overuse) . ricorso maggiore tra bambini di famiglie benestanti. con evidenze su appropriatezza da parte dei medici e istruzione/informazione della popolazione.deprivazione • Esempio tonsillectomia (periodo ampio da Glover a dati Department of Health): connessione tra differenze di utilizzo degli interventi sanitari e il rischio di disuguaglianze nell‟accesso alle cure. determinate più da condizioni cliniche o preferenze dei pazienti. • Quando la procedura approvata dalla comunità medica. quanto dalle condizioni socio-economiche.

. comorbosità e condizioni generali di salute) • La letteratura internazionale ha documentato. terapia medica. angioplastica. differenze nel ricorso a BPAC o PCI fino a 5-10 volte. in diversi ospedali o aree geografiche. scelta in base a gravità ed estensione della malattia.SECONDA PARTE – Esempio malattia coronarica (1) • Esempio malattia coronarica (opzioni: by pass. età.

stadio della malattia) • processo decisionale imperfetto: i pazienti delegano al medico. il medico non inquadra il paziente e non ne comprende le preferenze (fondamentale l‟informazione al paziente) .SECONDA PARTE – Esempio malattia coronarica (2) Due spiegazioni per le differenze: • soglia variabile per scelta del trattamento (incertezza negli stadi precoci di malattia riguardo a possibile beneficio. tipo di paziente.

Considera diverse componenti (nel 2007.SECONDA PARTE – MDI Multiple Deprivation Index (MDI): usato in analisi prodotte nel Regno Unito e diffuse dai Department for Communities and Local Government. 7 ambiti): 1) reddito 2) occupazione 3) condizioni di salute e disabilità 4) istruzione. competenze e training 5) barriere relative a condizione abitativa e uso servizi 6) criminalità 7) ambiente di vita .

SECONDA PARTE – Esempio protesi d’anca (1) Intervento protesi d’anca come esempio di differenze e disuguaglianze: • Associazione negativa tra ricoveri per intervento di sostituzione protesica dell‟anca e misure di bisogno socio-sanitario. • … . come il Multiple Deprivation Index (MDI): i pazienti più poveri hanno minore probabilità di essere sottoposti all‟intervento.

questi pazienti provengono da aree geografiche con minor tasso di sostituzione protesica dell‟anca • … . • Inoltre. PROMs del NHS: Oxford Hip Score e indice di qualità della vita EQ-5D del 20092010): valori più bassi per i pazienti con indice di deprivazione più elevato.SECONDA PARTE – Esempio protesi d’anca (2) • … • I pazienti in condizioni di svantaggio socio-economico riferiscono uno stato di salute peggiore (Patient Reported Outcomes Measurements.

ritardo nell‟accesso all‟intervento e quindi condizioni più gravi. nel momento in cui vi accedono. • … SECONDA PARTE – Esempio protesi d’anca (2) . Quest‟ultima osservazione potrebbe trovare diverse spiegazioni: grado più elevato di comorbosità.• … • La relazione tra deprivazione e intervento di protesi d‟anca agisce quindi su due livelli: i pazienti “più poveri” hanno meno probabilità di essere sottoposti all‟intervento pur avendone necessità e. o altri fattori riconducibili alla condizione socio-economica. dichiarano di “stare peggio” rispetto ai pazienti più benestanti.

. la deprivazione. • Osservazioni analoghe sono state fatte per altre procedure. il genere. come la rivascolarizzazione coronarica e l‟intervento di cataratta. i cui determinanti principali risultano essere l‟età.SECONDA PARTE – Esempio protesi d’anca (2) • … • Esistono quindi chiare evidenze della disuguaglianza di accesso alla sostituzione protesica dell‟anca in Inghilterra. la residenza in aree rurali e l‟etnia.

piuttosto che adottare la tradizionale prospettiva clinica o professionale sugli outcome • I PRO possono essere raccolti attraverso questionari autocompilati o attraverso interviste • Al concetto di PRO è connesso quello di Patient Reported Outcomes Measurements (PROMs). che identifica una gamma di strumenti di rilevazione e misurazione .SECONDA PARTE – PRO • Patient Reported Outcome (PRO): terminologia “ombrello” che identifica approccio/metodologia orientati a cogliere il punto di vista dei pazienti.

se rivolti alla valutazione della qualità di vita o alla valutazione soggettiva dello stato di salute: • SF-36 Health Survey • SF-12 Health Survey • Sickness Impact Profile • Nottingham Health Profile • Health Utilities Index • Quality of Well-Being Scale • EuroQol-EQ-5D • Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems-CAHPS .SECONDA PARTE – Strumenti rilevazione e misurazione (1) Generali.

per i pazienti adulti con asma • Kidney Disease Quality of Life Instrument. per i pazienti con malattie renali • Oxford Hip Score.SECONDA PARTE – Strumenti rilevazione e misurazione (2) Specifici per patologia: • Adult Asthma Quality of Life Questionnaire-AQLQ. per i pazienti sottoposti a intervento di protesi d‟anca .

con vantaggi per i pazienti (maggiore tempestività.SECONDA PARTE – Esempio day surgery (1) • Day surgery (DS) in 20 anni ha modificato organizzazione dei servizi sanitari: numero elevato di interventi chirurgici in regime diurno. minor rischio di rinvii e ritardi. con notevoli differenze geografiche (Audit Commission anni ‟90 sulle 25 procedure maggiormente cost-effective in DS . più sereno e rapido rientro a casa) e per l‟efficienza del sistema (notevole riduzione dei giorni di degenza). minor rischio di infezioni. • Nel NHS il 70% interventi sono effettuati in DS.

resezione transuretrale Ca vescica. il 20% delle quali non effettuate in DS: 67-87% tra le varie strutture. artroscopia. tonsillectomia e colecistectomia laparoscopica: sotto-utilizzo • Alcune procedure: associazione negativa con indicatori di svantaggio socio-economico • Circoncisione. tunnel carpale.SECONDA PARTE – Esempio day surgery (2) • Inghilterra: 2009-2010 1 milione di procedure candidate a DS. attitudine clinica dei professionisti) . cataratta: prevale degenza ordinaria • Secondo Audit Commission contano caratteristiche offerta (infrastrutture. • Cataratta: variazioni minime (88-100%).

TERZA PARTE – La misura dell’appropriatezza (1) • La misura dell‟appropriatezza coinvolge clinici. • I processi formali e condivisi di valutazione appropriatezza hanno come obiettivo: – valutazione qualità assistenza – elaborazione di raccomandazioni per la pratica clinica – predisposizione di strumenti di supporto pratico al lavoro dei clinici – identificazione di aree per ulteriore ricerca . manager e policymaker. ricercatori.

scientificamente fondati • Valutazioni individuali o collettive. condivisi.TERZA PARTE – La misura dell’appropriatezza (2) • Necessari strumenti e metodi di misurazione e monitoraggio • Criteri espliciti. effettuate da esperti. • La valutazione di appropriatezza dei ricoveri ospedalieri si effettuare tramite le cartelle cliniche e dei database amministrativi grazie a strumenti come i PRUO e i DRG ad elevato rischio di inappropriatezza .

si sono diffusi e concretizzati nei Protocolli di Revisione d‟Uso dell‟Ospedale (PRUO) • Poi uso ridimensionato • Messi a punto da Laboratorio di Epidemiologia clinica dell‟Istituto Mario Negri di Milano. dell‟Ospedale San Gerardo di Monza e dell‟Ospedale Niguarda di Milano in base al Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (AEP).TERZA PARTE – PRO (1) • Anni ‟90-2000 i protocolli per la valutazione di appropriatezza del ricovero di adulti e bambini. strumento per raccolta guidata di informazioni dalla cartella clinica. attraverso set di criteri e standard .

TERZA PARTE – PRO (2) • Elaborati tenendo conto: gravità della malattia e condizioni dei pazienti. intensità assistenza e prestazioni in ciascun giorno di degenza • Griglia per definire inappropriatezza ricovero e/o giornate di degenza • Studi ospedali americani: ricoveri inappropriate compresi tra 8% e 25% • Studi fine anni „80 in Italia: ricoveri inappropriati del 26% (Ospedale San Gerardo di Monza) e 28% (Ospedale di Aosta) .

relativi a condizioni del paziente e complessità del trattamento • Giudizio di congruità del ricovero quando soddisfatto almeno un criterio • Va considerata la fase di campionamento: casuale o in base a valutazioni specifiche e contingenti (campione di “convenienza”) • I ricoveri selezionati in funzione della giornata di degenza e si risale a ritroso all‟ammissione per valutarne l‟appropriatezza oppure in base alle nuove ammissioni seguite poi nel corso della degenza. TERZA PARTE – PRO (3) . indipendenti dalla diagnosi.• PRUO struttura simile AEP: 18 criteri espliciti.

grado di specializzazione. conduzione e interpretazione di studi basati sul PRUO sono: • setting dello studio (tipologia e caratteristiche ospedale.TERZA PARTE – PRO (4) Gli altri aspetti per pianificazione.) • case-mix dei pazienti • timing della rilevazione. presenza di specifici reparti e servizi diagnostici. area geografica etc. . poiché la raccolta di informazioni può essere concorrente o retrospettiva.

all.TERZA PARTE – DRG (1) DRG a elevato rischio di in appropriatezza • Primo elenco di 43 DRG a elevato rischio inappropriatezza nel DPCM 29/11/2001.C (Definizione dei livelli essenziali di assistenza) • Riesaminata Progetto Mattoni e formulata la definizione: DRG che presentano un valore “anomalo” rispetto al corrispondente valore nazionale della percentuale di ricoveri effettuati in regime diurno e/o in regime ordinario con degenza inferiore a 2 giorni. 2. .

manca riferimento al contesto) .TERZA PARTE – DRG (2) • Individuati DRG nuovi e aggiuntivi e creata nuova lista nazionale di 55 DRG potenzialmente inappropriati dal punto di vista organizzativo • Stima di inappropriatezza basata su dati amministrativi reperibili e di raccolta economica forniti dalla SDO • Limiti: qualità (rappresentazione/codifica delle condizioni cliniche e dell‟assistenza possono essere condizionate da uso per il pagamento della prestazione. non c‟è garanzia completezza/accuratezza informazioni.

monitorandone l‟andamento nel tempo . ma piuttosto per stime di frequenza e di inappropriatezza su insiemi anche piuttosto ampi di ricoveri.TERZA PARTE – DRG (3) • Valutazione di appropriatezza a partire da dati amministrativi interessante per immediata disponibilità della informazioni su processi ed esiti • Vantaggio di uniformità anche per quanto riguarda i problemi di qualità della codifica • Utilizzo dei dati amministrativi non per valutare appropriatezza del singolo ricovero.

che. effettuati in regime ordinario per prestazioni potenzialmente eseguibili a livello ambulatoriale o in ricovero diurno. come quelle proposte dal Medicare core editor. nati nella realtà americana. è stato condotto in diverse esperienze del Nord America.TERZA PARTE – DRG (4) • Lo studio dei ricoveri ospedalieri inappropriati. o i DRG o sistemi più complessi. utilizzando le diagnosi principali di dimissione. presentano… . come MEDISGRPS.

come è avvenuto per il sistema APR-DRG (All Patient Refined DRG) e per il “Disease Staging”.TERZA PARTE – DRG (4) …non pochi problemi di trasferibilità in Paesi con una diversa organizzazione dei servizi socio-sanitari e diverse attitudini alla codifica amministrativa dei dati sanitari. In pochi casi. l‟utilizzo è stato circoscritto ad alcune esperienze. La loro diffusione in Italia è stata scarsa o nulla. .

vari tentativi di ottenere stime di appropriatezza dei ricoveri attraverso SDO. necessaria compilazione completa e accurata SDO .TERZA PARTE – Italia. APR-DRG (1) • In Italia con sistema informativo ospedaliero. inizio 1995 • APR-DRG considera oltre complessità assistenziale la gravità clinica (superati limiti dati amministrativi) • Limite: poiché il metodo assegna ruolo determinante alle diagnosi secondarie.

assegnate da algoritmo che considera delle diagnosi secondarie. maggiori. APR-DRG (2) • 341 DRG non differenziati per età. • 43 categorie finali per pazienti in età neonatale (0-28 giorni al ricovero. moderate. patologie concomitanti e/o complicanze. estreme). sottoclassi descrivono l‟impatto della gravità clinica su assorbimento risorse e su mortalità .TERZA PARTE – Italia. peso alla nascita quale variabile classificatoria • 4 sottoclassi di severità e 4 sottoclassi di rischio di morte (minori o assenti.

nell‟ambito di studio più ampio. anche se considerato “metodo per la costruzione del consenso” • Obiettivo: identificare le situazioni di accordo o disaccordo tra esperti. RAM: sviluppato a metà degli anni „80. lasciando opportunità di discussione .UCLA Health Services Utilisation Study. come strumento di misura del sovra/sottoutilizzo di procedure mediche e chirurgiche • E‟ variazione del metodo Delphi.TERZA PARTE – Metodo RAND • RAND/UCLA Appropriateness Method. il RAND Corporation/University of California Los Angeles .

risultati sintetizzati in tabelle e restituiti al gruppo. in cui viene inviato questionario a gruppo di esperti che rispondono anonimamente. segue reiterazione di revisioni del questionario fino alla convergenza di opinioni sul tema affrontato o fino alla stabilizzazione delle risposte degli esperti .TERZA PARTE – Metodo Delphi • Sviluppato anni „90 presso la RAND • Applicato per previsioni politico-militari. tecnologiche ed economiche • Utilizzato in varie situazioni sulla salute e medicina • Si articola in cicli ripetuti.

mentre inizia con una lista molto strutturata di indicazioni cliniche e la discussione è strettamente collegata alle misurazioni dell‟appropriatezza . aggregazione e analisi dei risultati • RAM talvolta confuso con NGT. ordinamento su scala numerica delle valutazioni sui temi da parte di ciascuno. NGT): processo strutturato in cui i partecipanti scrivono tutte le idee sul tema • Seguono: descrizione dell‟idea più rilevante e discussione.TERZA PARTE – Tecnica NGT • Tecnica del Gruppo Nominale (Nominal Group Technique.

società scientifiche ecc.) che rispondono a quesiti pre-definiti ed esprimono dichiarazioni con accettabile livello di consenso • Prevede: revisione letteratura. sintesi conoscenze disponibili. o Conferenza di Consenso (CC). cittadini. discussione plenaria • Si prolunga per 2 o più giorni e si conclude con documento scritto di consenso . metodo per la valutazione collettiva sviluppato dai NIH • Paesi europei hanno poi sviluppato varianti del metodo • Raccoglie gruppo eterogeneo di stakeholder (medici.TERZA PARTE – Conferenza Consenso • Consensus Development Conference. presentazioni di esperti. ricercatori.

ansia. tempo sottratto al lavoro) con un margine sufficientemente ampio tale da giustificare la procedura. mortalità. l’aumento dell’aspettativa di vita. la riduzione dell’ansia. morbosità. dolore. .TERZA PARTE – Criteri RAND appropriatezza (1) • Appropriatezza secondo RAND riconducibile a rapporto tra peso relativo di rischi e benefici degli interventi medici o chirurgici. • Si definisce “appropriata” una procedura in cui “i benefici attesi per la salute (ad es. il miglioramento della capacità funzionale) superi le previste conseguenze negative (es. il sollievo dal dolore. senza tener conto dei costi”.

con presa di posizione esplicita su appropriatezza .TERZA PARTE – Criteri RAND appropriatezza (2) • I trial clinici randomizzati sono insufficienti nel fornire evidenze applicabili alla vastissima gamma di situazioni clinico assistenzialirispetto alle quali i clinici devono fare scelte quotidiane • Necessità metodo che combinasse evidenze scientifiche con giudizio clinico collettivo.

isterectomia. chirurgia aneurisma aorta addominale. endoscopia diagnostica gastrointestinale. cancro mammella e sostituzione protesica dell‟anca . colecistectomia. endoarterectomia.TERZA PARTE – Risultati RAND (1) • Negli Stati Uniti applicato a bypass. cataratta. manipolazione del rachide • Diffusosi in molti Paesi compresa l‟Italia e applicato a iperplasia prostatica benigna. laminectomia. angioplastica. timpanostomia.

.TERZA PARTE – Risultati RAND (2) • Risultato importante: osservazione di mancata relazione tra volume delle procedure in diverse aree geografiche e livelli di appropriatezza (ipotesi iniziale) • Proporzione di procedure inappropriate non era associata al numero di procedure suggerendo che sia il sottoutilizzo. sia il sovrautilizzo possono verificarsi contemporaneamente nella stessa area.

TERZA PARTE – Sovrautilizzo (overuse) • Si verifica quando farmaco/trattamento somministrati senza giustificazione (tipico antibiotici. esami strumentali) • L‟overuse di cure è particolarmente evidente nel trattamento di malattie croniche (ospedalizzazione per diabete) • Frutto di eccesso strutture di cura per acuti e mancanza infrastrutture per l‟assistenza ai malati cronici in altri tipi di setting .

esame della retina nei pazienti diabetici.TERZA PARTE – Sottoutilizzo (underuse) • Si verifica quando non somministrate cure necessarie/non usate pratiche di provata efficacia (tipico terapia antitrombotica in chirurgia addominale e ortopedica. vaccino antinfluenzale ultra65enni • Frutto della discontinuità nelle cure quando più medici coinvolti su stesso paziente e della mancanza di procedure e sistemi che facilitino accesso ai servizi necessari . screening cancro della mammella.

TERZA PARTE – Schema RAND /UCLA

TERZA PARTE – Fasi RAND (1)

Identificazione e selezione del problema clinico • Vanno identificati problemi di tipo clinico, esclusi quelli di carattere economico e/o organizzativo • Nella selezione del problema clinico ruolo di fattori contribuenti a formulare rilevanza: elevata frequenza di utilizzo della procedura, costi elevati, rischio elevato di complicanze (mortalità, morbosità), importanti variazioni geografiche, procedure di uso controverso, buone probabilità terapeutiche o diagnostiche, qualità evidenze

TERZA PARTE – Fasi RAND (2)

Revisione della letteratura scientifica • finalizzata a valutazione appropriatezza, va effettuata in base a revisioni Cochrane o su criteri meno stringenti (trial controllati), in assenza dei quali vanno considerati studi di coorte o case series • Fornisce supporto per formulazione giudizi degli esperti • E‟ punto di partenza per la definizione degli scenari clinici • Va riassunta in tavole e tabelle, consegnata agli esperti come riferimento in tutti i casi di disaccordo

b) mutualmente esclusive. per classificare i pazienti che potrebbero essere candidati all‟intervento in questione. elenco “scenari” o “indicazioni. in forma di matrice.TERZA PARTE – Fasi RAND (3) Costruzione scenari clinici o “indicazioni” • Lista delle “indicazioni” è il documento di lavoro principale per il panel • Elaborata. • Requisiti indicazioni: a) esaustive. c) omogenee d) gestibili .

TERZA PARTE – Fasi RAND (4) Panel di esperti • Costituzione del panel fase cruciale • Criteri selezione dipendono dal contesto • Negli USA. numero compreso tra 9 e 11 e selezione attraverso il coinvolgimento Società Scientifiche • Criteri di selezione: – Multidisciplinarietà – Credibilità – Disponibilità .

5=incerto) • Ogni membro del panel deve fare riferimento sia alla propria esperienza e giudizio clinico. 9=sicuramente appropriato.TERZA PARTE – Fasi RAND (5) Prima valutazione di appropriatezza • E‟ primo passo della vera e propria attribuzione del giudizio di appropriatezza • Ogni membro del gruppo di esperti esprime per ciascuno degli scenari proposti un giudizio su scala da 1 a 9 (1=sicuramente inappropriato. sia alle evidenze scientifiche disponibili .

mantenendo reciproca segretezza. scenario per scenario. che consente confronto del proprio giudizio con quello espresso dagli altri esperti e con quello medio.TERZA PARTE – Fasi RAND (6) Seconda valutazione di appropriatezza • Durante riunione collegiale coordinata da moderatore esperto • Analisi risultati della prima valutazione e discussione eventuali diversità di opinioni • Ogni membro riceve un report con i risultati della prima valutazione. e con il giudizio medio • … .

ulteriore valutazione degli scenari clinici .TERZA PARTE – Fasi RAND (6) Seconda valutazione di appropriatezza • … • Discussione su aree di disaccordo • Non necessario consenso ad ogni costo. anzi • Al termine del meeting.

nel caso non la prescrivese.TERZA PARTE – Fasi RAND (7) Valutazione di necessità • Necessità più stringente che appropriatezza: benefici superano talmente rischi che medico deve offrirla/prescriverla • “La cura in questione appare così chiaramente la cosa giusta da fare che il medico considererebbe non etico il non prescriverla e. potrebbe prevedere una denuncia da parte del paziente” • Necessario un 3°e anche un 4° ciclo valutazioni (via mail) • I componenti rivalutano subset indicazioni giudicate appropriate (punteggio mediano di 7-9 senza disaccordo) • Stessa scala di punteggi altri round .

la distribuzione dei risultati e le situazioni di disaccordo determinano situazioni complesse.TERZA PARTE – Fasi RAND (8) Analisi dei risultati • Punto cruciale della classificazione degli scenari • In accordo:” esclusi 2 giudizi estremi. 7-9) • In disaccordo: rimossi 2 giudizi estremi. analizzate con metodi statistici . i rimanenti scenari cadono in 1 delle 3 “regioni” di punteggio (1-3. 4-6. anche con 1 solo giudizio • Dubbie: scenari che non rientrano nei precedenti • Nella pratica. i rimanenti scenari cadono in tutte e 3 le “regioni”.

identificare aree di incertezza che meritano l‟avvio di ricerche cliniche mirate . indagare prospetticamente sovrautilizzo o sottoutilizzo. predisporre strumenti di supporto alle decisioni “sul campo” dei clinici. elaborare linee guida.TERZA PARTE – Fasi RAND (9) Utilizzo dei risultati • Criteri di appropriatezza disponibili alla fine del processo possono essere usati per: misurare retrospettivamente sovrautilizzo.

intendere diversamente concetto di beneficio e di rapporto rischio/beneficio • Difficoltà di coinvolgere altre figure professionali e sociali (amministratori sanitari.TERZA PARTE – Limiti RAND • Soggettività della valutazione: medici esperti chiamati a giudicare l‟appropriatezza possono basare le scelte su aspetti tra loro diversi. economisti e rappresentanti dell‟utenza o delle associazioni di pazienti) .

utili sia per valutare e monitorare qualità assistenza sia per produrre linee-guida • il processo di produzione delle valutazioni è considerato “poco oggettivo”. vanno resi espliciti i criteri di valutazione .TERZA PARTE – Conclusioni RAND • RAND consente produrre criteri utilizzabili per pazienti “reali” e non indicazioni generali per pazienti “teorici”. per migliorare metodologia.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->