Retinopata

HIPERTENSIVA
Editor responsable Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin Arterial Sociedad Mexicana de Hipertensin

Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensin Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensin Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensin Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensin Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa Miembro del American College of Cardiology Miembro del American Heart Association Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM

Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

Miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmologa Miembro del Consejo Mexicano de Oftalmologa Miembro de The Pan-American Association of Ophthalmology PAAO Miembro de The European Society os Cataract and Refractive Surgeons ESCRS Miembro de The American Academy of Ophthalmology Miembro de The International Society of Refractive Keroplasty Miembro Fundador del Colegio Nacional de Investigacin en Ciencias Visuales Ex-Presidente del Centro Mexicano de Cornea y Ciruga Refractiva (2005) Profesor Asociado del curso de Posgrado de Alta Especialidad en Medicina en Enfermedades Oculares Externas.

Dra. Ana Lilia Prez Balbuena

Retinopata hipertensiva

a hipertensin arterial se define como una presin diastlica igual o mayor a 90 mm Hg y una sistlica igual o mayor a 140 mmHg. En Mexico la hipertensin arterial afecta a 16 millones de personas y es el primer factor de riesgo de mortalidad a escala mundial.1 La hipertensin arterial, por el hecho de ser una enfermedad sistmica, compromete rganos como el cerebro, el corazn, el rin y tambin el ojo. La retinopata hipertensiva es la principal manifestacin ocular de la hipertensin arterial, pero no la nica. El compromiso conjuntival, la coroidopata hipertensiva y la neuropata hipertensiva son otras manifestaciones oculares de la hipertensin arterial.2, 3 En la hipertensin arterial, tanto esencial, como secundaria, se afecta precozmente la retina y se observan alteraciones en el fondo de ojo denominadas clsicamente retinopata hipertensiva. Aunque parece haber una asociacin clara entre las alteraciones retinianas y el aumento de las cifras de presin medias, parece que existen otros factores asociados con la retinopata como aterosclerosis, edad avanzada, enfermedades de la arteria cartida, etc.2, 3 La prevalecia de retinopata en pacientes hipertensos, una vez excluidas otras causas como diabetes, vara entre 8-11% segn autores. Aunque al conjunto de cambios en el fondo de ojo se le ha venido denominando retinopata hipertensiva, se ha demostrado que estos cambios se deben a tres tipos de manifestaciones independientes.4 1) Retinopata hipertensiva 2) Coroidopata hipertensiva 3) Neuropata ptica hipertensiva

Estos tres cuadros se deben a que los vasos retinianos, coroideos y de la cabeza del nervio ptico, por sus diferencias anatmicas y fisiolgicas, responden de distinta forma a las elevaciones de la presin arterial. Hay varios aspectos condicionantes en la retinopata hipertensiva: 1. La gravedad de la hipertensin, que se refleja en el grado de retinopata y en los cambios vasculares que origina. 2. La duracin, que tambin se refleja en el grado de retinopata y en los cambios vasculares esclerticos, aunque no parece influir en la prevalencia de los mismos. 3. La rapidez de la instauracin de la hipertensin. 4. El estado previo del rbol vascular retiniano.

Fisiopatologa
Las manifestaciones oculares de la hipertensin arterial son producidas por el dao que causa en los vasos arteriales conjuntivales, retinianos, coroideos y de la cabeza del nervio ptico. De estas, las que tienen ms relevancia clnica son la retinopata hipertensiva, la coroidopata hipertensiva y la neuropata hipertensiva.5

RETINOPATA HIPERTENSIVA
En la hipertensin hay una prdida de la autorregulacin, con dilatacin de las arteriolas precapilares. Se produce la separacin de las uniones de las clulas endoteliales y por tanto una alteracin focal de la ba-

rrera hematorretiniana, lo que genera un incremento de la permeabilidad a las macromolculas plasmticas y trasudados periarteriolares focales, que es la lesin ms precoz. Antiguamente se pensaba que estos trasudados eran igual que las manchas algodonosas o sus precursores. Los infiltrados algodonosos, o mejor llamados manchas isqumicas retinianas profundas, se deben a isquemia focal aguda de la retina profunda por oclusin de las arteriolas terminales. Parece que a este nivel pueden actuar tambin las sustancias vasopresoras aumentadas en la hipertensin y presentes en la retina por la disfuncin de la barrera hematorretiniana. 6, 7 Las hemorragias retinianas se producen por distintos mecanismos: 1. Por necrosis de las paredes de arteriolas precapilares y capilares. 2. El edema del disco ptico y el edema retiniano en la distribucin de los capilares radiales peripapilares puede interferir con el retorno venoso y producir hemorragias. 3. Tambin pueden producirse por el aumento de la presin capilar. El dao endotelial conduce a la salida y depsito de protenas plasmticas en la retina profunda que se observan como exudados duros o depsitos lipdicos.8 Los exudados blandos estn formados por infarto isqumico de las fibras nerviosas, generalmente cerca de la cabeza del nervio ptico, con borrado de la fvea. Se piensa que estn causados por bloqueo del transporte axoplsmico. El edema retiniano y macular pueden ser una manifestacin de la coroidopata hipertensiva el cual se representa por rotura de la barrera hematorretiniana a nivel del epitelio coroideo y del epitelio pigmentario y difusin del lquido subretiniano a la retina. 9, 10

mia, observndose lbulos coroideos sin perfusin debido a necrosis fibrinoide de los vasos. Estas zonas de ausencia de perfusin coroidea producen focos de necrosis isqumica en el epitelio pigmentario retiniano suprayacente, que se denominan manchas de Elschnig. La isquemia coroidea tambin es responsable de desprendimientos de retina serosos por producir isquemia en las capas externas de la retina. Las manchas de Elschnig, en su etapa aguda, se aprecian como manchas amarillentas redondeadas en el epitelio pigmentario retiniano. Posteriormente, en su etapa crnica, se aprecian como lesiones redondeadas hiperpigmentadas en su centro y con un halo de hipopigmentacin en su periferia.11, 12

NEUROPATA HIPERTENSIVA

Figura 1. Arterias en hilo de plata.

COROIDOPATA HIPERTENSIVA
2 La coroides, a diferencia de los vasos retinianos, est comandada por el tono simptico. En la hipertensin arterial la coroides sufre fenmenos de isqueFigura 2. Infiltrados algodonosos.

El mecanismo no est claro. Parece que es una edematizacin secundaria a isquemia, seguida de prdida de axones y gliosis. La isquemia puede tener dos orgenes: 1. Afectacin de los vasos coroideos, ya que constituyen el principal aporte sanguneo de la cabeza del nervio ptico. 2. Difusin de sustancias vasoconstrictoras a la cabeza del nervio ptico a partir de la coroides peripapilar, lo que produce vasoconstriccin de los vasos dentro de la cabeza del nervio ptico.

Trasudados periarteriolares focales intrarretinianos

Son muy precoces y especficos de la hipertensin maligna. Tienen forma redondeada u oval y el tamao es variable: desde puntiformes hasta la mitad del tamao del disco ptico. A veces pueden fusionarse. Son de color blanco mate cuando son recientes y luego palidecen hasta resolverse.15 Se localizan tpicamente al lado de las arteriolas retinianas mayores y sus ramas principales y en las zonas profundas de la retina. Las lesiones se desarrollan totalmente en dos a tres semanas y tras su resolucin no quedan secuelas oftalmoscpicas (Figura 3).

Manifestaciones Oftalmoscpicas de la Retinipata Hipertensiva

Se dividen en vasculares y extravasculares

Manchas isqumicas retinianas profundas (infiltrados algodonosos o exudados blandos)

Son reas focales, blancas, esponjosas, opacas. Tienen formas muy irregulares. Estn principalmente en la capa nerviosa de la retina, generalmente en el polo posterior, bsicamente en la distribucin de los capilares retinianos radiales peripapilares. Comienzan como una pelcula griscea que se vuelve como una nube blanca que se fragmenta antes de desaparecer (Figura 4).

ALTERACIONES VASCULARES
Alteraciones arteriolares
En la hipertensin crnica se produce esclerosis arteriolar por el efecto mantenido de la presin sangunea aumentada sobre las paredes vasculares. La esclerosis arteriolar no slo se debe a la hipertensin, tambin puede deberse a la edad. Se genera un estrechamiento generalizado o localizado. Se ha descrito como arterias en hilo de cobre por aumento del reflejo oftalmoscpico de la pared de las arteriolas retinianas esclerosadas. Las arteriolas muy esclerosadas se ven blancas, arterias en hilo de plata (Figura 1).13 Se observa aumento de la tortuosidad de las arteriolas esclerosadas. Se produce oclusin de arteriolas finas y generacin de manchas isqumicas retinianas profundas denominadas, infiltrados algodonosos (Figura 2). En la hipertensin aguda puede verse una imagen denominada errneamente espasmo arteriolar, aunque realmente no existe estrechamiento de la luz, sino que se trata de un artefacto oftalmoscpico producido por el ocultamiento parcial de la pared de la arteriola por el edema retiniano.14, 15

Cambios capilares retinianos

Se encuentran en las mismas localizaciones que las manchas isqumicas. Se producen anormalidades microvasculares como microaneurismas y cruces (shunts) arteriovenosos. Se observan como vasos retorcidos y colaterales venosos.

Cambios retinianos venosos

En la fase aguda de la hipertensin maligna son un hallazgo raro. En la hipertensin crnica son frecuentes e incluyen: Signos de cruce arteriovenoso. Estrechamiento venoso en los cruces arteriovenosos de los vasos retinianos principales. La arteria a su paso por encima de la vena causa indentacin en la misma. Estos signos estn en relacin con la gravedad de la hipertensin. Signo de Gunn. Debido a la esclerosis, la zona oculta de la vena es mayor que la columna arterial.

 Signo de Salus. El curso venoso sufre un cambio de trayecto. Aspecto de U si el cruce es perpendicular y de S, si es oblicuo. Signo de pretrombosis de Bonnet. El aumento de la presin de la arteria sobre la vena hace que el trayecto de sta sea tortuoso y dilatado, pudiendo producirse hemorragias alrededor, lo cual indica el inicio de una trombosis venosa. 15-17

Lesiones Extravasculares
Hemorragias retinianas
Es una alteracin tarda y poco frecuente. Generalmente se sitan en la capa de las fibras nerviosas y en la distribucin de los capilares radiales peripapilares y adoptan forma de llama.

Figura 3. Trasudados periarteriolares focales intrarretinianos

Edema retiniano y macular

Se debe a hipertensin maligna. Puede ser generalizado o localizado y habitualmente afecta a la regin macular. Los signos precoces de papiledema son rebosamiento de las venas, prdida de la pulsacin venosa, hiperemia de la cabeza del nervio y borrado de los mrgenes del disco.

Figura 4. Manchas isqumicas retinianas profundas (infiltrados algodonosos o exudados blandos)

Depsitos lipdicos retinianos (exudados duros)

Son amarillos, redondeados generalmente y de bordes bien delimitados. Cuando se encuentran en la zona de la mcula adoptan forma de estrella (estrella macular), aunque pueden adquirir mltiples formas y localizarse en otras zonas de la retina. Estos depsitos se desarrollan continuamente y tardan varios aos en resolverse. Tambin se puede presentar prdida de las fibras nerviosas retinianas 18 (Figura 5).

Manifestaciones Oftalmoscpicas de la Coroidopata Hipertensiva

Lesiones del epitelio pigmentario conocidas como manchas de Elschnig. Clnicamente las lesiones consisten en: 1. Anormalidades del lecho vascular coroidal. Esclerosis vascular 2. Lesiones del epitelio pigmentario 3. Desprendimiento de retina seroso

deza visual es transitoria y se normaliza al restablecerse los valores normales de presin arterial. El aspecto ms caracterstico del fondo de ojo es una vasoconstriccin generalizada. En casos ms graves se pueden apreciar hemorragias retinianas, manchas algodonosas, estrella macular, manchas de Elschnig y edema de papila. Con mucha menor frecuencia se aprecian desprendimientos de retina serosos.21

RETINOPATA HIPERTENSIVA CRNICA

Se observa en pacientes con hipertensin de larga evolucin y, a diferencia de aquellos que padecen la forma aguda, no presenta disminucin de la agudeza visual. Puede, sin embargo, comprometerse la agudeza visual por mecanismos indirectos, como veremos ms adelante. Los hallazgos ms caractersticos en el fondo de ojo son: vasoconstriccin difusa, aumento del brillo arteriolar, cruces arteriovenosos patolgicos, microaneurismas y macroaneurismas. En casos ms graves pueden apreciarse: manchas algodonosas, edema de retina, hemorragias retinianas, estrella macular, manchas de Elschnig y edema de papila. Como podemos ver, en las manifestaciones clnicas de casos graves se aprecian signos de coroidopata hipertensiva y neuropata hipertensiva, adems de los de la retinopata hipertensiva. La hipertensin arterial crnica aumenta el riesgo de padecer oclusin de rama de vena retiniana, oclusin de la vena central de la retina y oclusin de rama de arteria retiniana. La oclusin de rama de vena retiniana puede producir disminucin de la agudeza visual por compromiso de la mcula por edema, por isquemia, por hemorragias o por la formacin de una membrana epirretiniana.21-23 Adems puede comprometer la agudeza visual por hemorragia vtrea secundaria a neovascularizacin y por desprendimiento de retina traccional o regmatgeno. Tanto la oclusin de la vena central de la retina como la oclusin de rama de arteria retiniana pueden comprometer tambin la agudeza visual.9

Figura 5. Prdida de las fibras nerviosas retinianas.

Manifestaciones Oftalmoscpicas de la Neuropata Hipertensiva

Signos precoces de papiledema son: sobrellenado de las venas, prdida de la pulsacin venosa, hiperemia del disco ptico y borramiento de los mrgenes del disco y de la fvea. Signos tardos son: elevacin de la cabeza del nervio ptico y diseminacin del edema a la retina circundante, asociado a infiltrados algodonosos y hemorragias. Con tratamiento adecuado de la hipertensin generalmente el edema se resuelve y queda 19, 20 un disco plido por prdida de axones.

Cuadro Clnico de la Retinopata Hipertensiva

La retinopata hipertensiva se puede dividir en aguda y crnica.

RETINOPATA HIPERTENSIVA AGUDA

Se observa principalmente en pacientes con preeclampsia o eclampsia, pero tambin es causada por feocromocitoma o hipertensin maligna. Se caracteriza por disminucin de la agudeza visual, la que puede ser desde visin borrosa (lo ms frecuente), hasta la ceguera. Caractersticamente esta disminucin de agu-

Grado I Hipertensin benigna. Estenosis o eclerosis moderada de las arteriolas retinianas. No sntomas. Buen estado de salud. Grado II Retinopata hipertensiva ms marcada. Esclerosis moderada o marcada de las arteriolas retinianas. Reflejo luminoso arterial exagerado. Compresin venosa en los cruces arteriovenosos. Presin arterial mayor y ms sostenida que en el grupo I. Asintomticos. Buen estado de salud. Grado III Retinopata angiospstica moderada. Edema retiniano. Manchas algodonosas y hemorragias. Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas retinianas. Tensin arterial generalmente alta y mantenida (sintomtica). Grado IV Hipertensin maligna. Todo lo anterior y edema del disco ptico. Las funciones renal y cardaca pueden estar afectadas. Supervivencia reducida. 60 anos de seguimiento Grado I 1 90 3 70 5 70 Supervivencia de los pacientes (%) Grado II Grado III Grado IV 88 65 21 62 22 6 54 20 1
Cuadro 1. Clasificacin de Keith, Wagener y Barker.

CLASIFICACIN
Han sido muchas las propuestas de clasificacin de la retinopata hipertensiva desde que en 1939, Keith, Warner y Baker establecieron un primer intento de graduacin de las lesiones del fondo de ojo. Sin embargo, la gran mayora de estas clasificaciones es poco til, debido fundamentalmente a los avances en el conocimiento de la fisiopatologa y la disponibilidad de nuevos tratamientos que modifican la supervivencia de los pacientes.

La clasificacin est enfocada al pronstico de la enfermedad. Actualmente no existen diferencias en el pronstico de los pacientes con grado III y IV que siguen un tratamiento eficaz (Cuadro 1).

CLASIFICACIN DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE OFTALMOLOGA (1947)

Clasifica la retinopata segn los tipos de hipertensin: Retinopata de la hipertensin aguda o retinopata angioplstica. Retinopata de la hipertensin crnica. Hipertensin terminal maligna. Hipertensin aguda en glomerulonefritis. Hipertensin progresiva crnica en glomerulonefritis. Hipertensin maligna terminal en glomerulonefritis. Esta clasificacin tiene la desventaja de ser de uso clnico muy limitado, utiliza una graduacin del estrechamiento arteriolar poco prctico y depende del denominado espasmo arteriolar para su graduacin,

CLASIFICACIN DE KEITH, WAGENER Y BARKER

Establece cuatro grupos de retinopata basndose en la correlacin entre los hallazgos clnicos y la supervivencia. Las limitaciones de esta clasificacin analizadas por Hayreh son las siguientes: Los grados III y IV no son estadios progresivos de los grados I y II. Esta clasificacin no distingue adecuadamente el componente hipertensivo y ateroesclertico de los cambios vasculares y pueden incluirse dentro de estos grados cambios debidos a la aterosclerosis arteriolar por la edad.

que carece de base cientfica y, por otro lado, resulta de manejo complicado.24

CLASIFICACIN DE LEISHMAN (1957)

Establece siete subgrupos de cambios hipertensivos. Esta es complicada y confusa.

CLASIFICACIN DE SCHEIE (1953)

Grado I. Aumento de reflejo luminoso arteriolar con compresin arteriovenosa mnima Grado II. Aumento de los signos y desvo de las venas en los cruces arteriovenosos Grado III. Arteriolas en hilo de cobre y marcada compresin arteriovenosa Grado IV. Arteriolas en hilo de plata y cambios importantes en los cruces arteriovenosos Clasifica las manifestaciones clnicas de la hipertensin en cuatro grados. Esta clasificacin tiene el inconveniente de asumir que la esclerosis se debe exclusivamente a la hipertensin e ignora el proceso de envejecimiento. Por otro lado, est basada en criterios subjetivos y carece de datos pronsticos; es de escasa utilidad clnica.

CLASIFICACIN DE TSO Y JAMPOL

Divide la retinopata hipertensiva en distintas fases: Fase vasoconstrictiva Fase exudativa Fase esclertica Grado I. Hipertensin benigna. Estenosis o eclerosis moderada de las arteriolas retinianas. No sntomas. Buen estado de salud. Grado II. Retinopata hipertensiva ms marcada. Esclerosis moderada o marcada de las arteriolas retinianas. Reflejo luminoso arterial exagerado. Compresin venosa en los cruces arteriovenosos. Presin arterial mayor y ms sostenida que en el grupo I. Asintomticos. Buen estado de salud.

Cambios seniles. Esclerosis involutiva Sndrome vascular escleroinvolutivo Paciente senil. la presin sistlica por arteriosclerosis Elevacin de Rectificacin del trayecto de las arteriolas. Ligera estrechez, ramificaciones en ngulo recto. Prdida de brillo de la estra sangunea luminosa

Retinopata hipertensiva Sndrome vascular esclerohipertensivo Retinopata esclerohipertensiva Sndrome vascular hipertonohipertensivo Edad adulta senil + hipertensin arterial benigna Hipertensin sostenida Jvenes. Elevacin intensa y rpida de la presin diastlica con un aumento concordante de la sistlica Arterias en hilo de cobre y plata. Signos de cruce. Parnquima retiniano normal Hemorragias. Exudados duros. Papiledema: retinopata esclerohipertensiva malignizada Aparente estenosis arteriolar. Dilatacin y tortuosidad venosa. Signo de Guist. Las arterias parecen no alcanzar la mcula mientras que se observan muy prximas a ella las venas, que estn dilatadas y tortuosas. Parnquima indemne Hemorragias dispersas y edema difuso. Exudados duros. Estrella macular. Exudados algodonosos. Signos de cruce. Papiledema: retinopata hipertono-hipertensiva malignizada
Cuadro 2. Clasificacin de Snchez Solorio

Retinopata hipertonohipertensiva

Elevacin de la tensin arterial diastlica muy intensa o brusca

PAS (mm Hg) ptima Normal Normal-Alta Grado 1 Hipertensin leve Subgrupo limtrofe Grado 2 Hipertensin moderada Grado 3 Hipertensin grave HTA sistlica aislada Subgrupo limtrofe <120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 180 140 140-149

PAD (mm Hg) <80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 110 <90 <90
Cuadro 3. Clasificacin de la HTA segn la OMS, 1999.

Grado III. Retinopata angiospstica moderada. Edema retiniano. Manchas algodonosas y hemorragias. Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas retinianas. Tensin arterial generalmente alta y mantenida (sintomtica). Grado IV. Hipertensin maligna. Todo lo anterior y edema del disco ptico. Las funciones renal y cardaca pueden estar afectadas. Supervivencia reducida. Al igual que otras clasificaciones se fundamenta en la vasoconstriccin arteriolar. Por otro lado, pueden combinarse varias fases en un mismo individuo y no definirse como entidades diferentes.

ra la OMS junto con la Sociedad Internacional de Hipertensin hacen recomendaciones basadas en los datos de varios estudios epidemiolgicos y de ensayos clnicos, por los que relacionan las cifras de hipertensin arterial con los riesgos de enfermedad cardiovascular (Cuadro 3). En la segunda se presentan los criterios del VII informe para la clasificacin de la presin arterial en mayores de 18 aos (Cuadro 4). En la tercera clasificacin la OMS relaciona esta enfermedad con las lesiones de los rganos blanco. En la ltima clasificacin la JNC VII relaciona la hipertensin arterial con la lesin de los rganos blanco y otros factores de riesgo cardiovascular (Cuadro 5).24-26

CLASIFICACIN DE SNCHEZ SALORIO

Esta clasificacin tiene la ventaja de identificar tanto el efecto de la arterosclerosis secundaria al proceso de envejecimiento como los cambios secundarios a la hipertensin, as como el efecto de la hipertensin aguda y crnica sobre un rbol vascular ms o menos protegido por cambios esclerticos previos; por esto nos parece recomendable para el control evolutivo de los pacientes (Cuadro 2). Aqu presentamos cuatro clasificaciones que actualmente usamos en atencin primaria; en la prime8

Evolucin
Con tratamiento las lesiones retinianas son reversibles y con frecuencia la visin vuelve a la normalidad. La hipertensin maligna no tratada tiene muy mal pronstico. La supervivencia al ao con retinopata grado III es de 65% y con grado IV es de 21%. Hoy en da, con los nuevos tratamientos antihipertensores disponibles y la dilisis, el pronstico ha mejorado y no existen diferencias entre los grados III y IV. Algu-

PAS (mm Hg) ptima Normal Prehipertensin Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180

PAD (mm Hg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110

Cuadro 4. Clasificacin de la presin arterial en mayores de 18 aos (JNC-VII), 2003.

nos autores encuentran una supervivencia a cinco aos de 74% y una supervivencia media de 12 aos.16,17 La supervivencia en general es mayor en los pacientes que logran el control con tratamiento de su presin arterial y que no tienen signos de afectacin de otros rganos como proteinuria. No existe un tratamiento oftalmolgico especfico para la retinopata, aunque se est investigando la posible eficacia de compuestos como el factor de crecimiento nervioso.

Tratamiento
El tratamiento es un buen control de la presin arterial, con el que se puede obtener la regresin de las lesiones. Actualmente sabemos que no existe un nivel de consumo de tabaco seguro y que incluso la exposicin al humo del cigarro de otras personas puede tener efectos perjudiciales. Tenemos que hablar con cada persona sobre el problema del tabaco, porque la disminucin del ndice de su consumo slo proviene de poblaciones que realmente hacen algo al respecto.

Tabaquismo Dislipidemia Diabetes mellitus (DM) Edad > 60 aos Sexo (varn y mujer posmenopusica Historia familiar de cardiopata: mujer < 65 aos y varn < 55 aos Lesin rgano blanco: Corazn: hipertrofia ventricular izquierda, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca Ataque cerebrovascular Nefropata Enfermedad arterial perifrica Retinopata Grupo A Grupo B Grupo C Sin factores de Al menos un factor Lesin en rgano riesgo ni lesin de riesgo, no DM, blanco y/o DM en un rgano sin lesin en grano con/sin factores blanco blanco de riesgo Normal-alta Modificaciones del Modificaciones del Medicamentos estilo de vida estilo de vida Tipo 1 Modificaciones del estilo de vida 12 meses Medicamentos Modificacin del Medicamentos estilo de vida 6 meses, si hay varios factores de riesgo medicamentos? Medicamentos Medicamentos 9

Factores de riesgo:

Tipo 2 y 3

Cuadro 3. Caractersticas asociadas con mayor riesgo de desarrollar hipertensin arterial.

Referencias Blibliogrficas
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CONSEJO MEXICANO CONTRA LA HIPERTENSIN

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