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Retinopata diabtica
L. Negredo Bravo
Oftalmlogo. Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro de Logroo. La Rioja.

En el presente artculo se hace especial hincapi en la retinopata diabtica como una de las causas ms importantes de ceguera de nuestro tiempo. Se analizan los aspectos epidemiolgicos de la enfermedad, sus mecanismos patognicos, manifestaciones oftalmoscpicas y una serie de recomendaciones para su deteccin precoz. Asimismo, se comentan con especial inters los estudios realizados en los ltimos aos sobre los que se han fundamentado los protocolos teraputicos que se usan actualmente.
La retinopata diabtica es uno de los temas que mayor inters despierta, no slo en el campo de la oftalmologa sino tambin en el de la medicina en general. Constituye la complicacin ocular ms habitual de la diabetes mellitus y es una de las causas ms importantes de ceguera en el mundo, y la ms frecuente de personas en edad laboral en pases industrializados. Los cambios en el estilo de vida y las costumbres que favorecen factores de riesgo de diabetes mellitus, tales como el sedentarismo y la obesidad, as como la mayor esperanza de vida de estos pases, hacen que la diabetes mellitus tipo 2 est alcanzando caractersticas epidmicas. Se espera que la prevalencia de la diabetes mellitus duplique a la actual en el ao 2010, y que alcance los 300 millones de afectados en todo el mundo en el ao 20251. Gracias a los avances teraputicos ha mejorado notablemente la esperanza de vida del paciente diabtico. Este hecho ha aumentado las posibilidades de que desarrolle complicaciones crnicas, entre las que se encuentra la retinopata diabtica. Sus elevadas incidencia y prevalencia, su alto potencial para provocar ceguera si no se adoptan las medidas teraputicas oportunas, y su repercusin econmica, la convierten en un problema sociosanitario de primer orden.
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Resulta de capital importancia para todos los profesionales que atienden a los pacientes diabticos incrementar y actualizar sus conocimientos sobre los efectos oculares de la diabetes mellitus para poder prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente sus complicaciones. Con el presente artculo se pretende llevar a cabo una actualizacin de estos conocimientos en lo que respecta a la retinopata diabtica, que ayude a difundir las conclusiones de varios estudios multicntricos realizados en los EE.UU. sobre los que se basan los nuevos criterios de actuacin. Recientemente, la Asociacin Americana de Diabetes y el Grupo de Asesores de la OMS han propuesto una serie de modificaciones en los criterios establecidos en 1979 por el National Data Group de la Asociacin Americana de Diabetes para el diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus. De acuerdo con la nueva terminologa, hablaremos de diabetes mellitus tipos 1 y 2 en vez de insulinodependiente y no insulinodependiente ya que ambos tipos difieren ms en su fisiopatologa que en la necesidad de ser o no tratados con insulina. Asimismo, utilizaremos los nuevos valores para definir diabetes, tolerancia alterada a la glucosa, glucemia patolgica en ayunas y normalidad (tabla 1).

Aspectos epidemiolgicos de la retinopata diabtica

La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera entre los 20 y los 60 aos de edad en pases industrializados y la quinta causa de todos los casos de ceguera legal en cualquier grupo de edad2. Solamente dos afecciones la superan como causa de nuevos casos de ceguera si es valorada toda la poblacin de estos pases en cualquier grupo de edad: la degeneracin macular y el glaucoma adquirido. En Espaa se han realizado dos estudios para valorar la prevalencia de retinopata diabtica entre pacientes diabticos hospitalizados obtenindose cifras del 43,83 y del 53,3%4.

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TABLA 1. Nuevos criterios de alteracin de la glucemia En ayunas Normal Glucemia alterada en ayunas Tolerancia alterada a la glucosa Diabetes < 110 mg/dl 110125 mg/dl 110125 mg/dl 126 mg/dl* Tras 2 h de sobrecarga de glucosa < 140 mg/dl < 140 mg/dl 140199 mg/dl 200 mg/dl* Sntomas de diabetes + glucemia al azar 200 mg/dl

*En dos ocasiones. Informe del Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasificacin de Diabetes Mellitus. Asociacin Americana de Diabetes y Organizacin Mundial de la Salud.

En otros tres trabajos realizados en pacientes diabticos pertenecientes a grupos de poblacin no seleccionada, se documentaron valores de prevalencia de retinopata diabtica entre el 24,4 y el 44,7%5-8 y de prevalencia de ceguera legal originada por sus complicaciones entre el 4,6 y el 5,8%5. Existen otros estudios realizados en Europa que proporcionan cifras similares a las publicadas en nuestro pas, pero el trabajo que ms datos epidemiolgicos ha aportado sobre la retinopata diabtica es el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)9-11. Para su realizacin fueron identificados todos los pacientes diabticos en un rea concreta del sur de Wisconsin, durante un perodo de tiempo de un ao. Dichos pacientes fueron divididos en tres grupos: menores de 30 aos de edad en el momento del diagnstico (requeran insulina), mayores o con 30 aos de edad cumplidos en el momento del diagnstico, que precisaban tratamiento con insulina, y mayores o con 30 aos de edad cumplidos en el momento del diagnstico sin requerimientos de insulina. Tras determinar el estado retiniano de base lo documentaron con cuidadosas fotografas de fondo de ojo. Los anlisis de resultados, 4, 10 y 14 aos despus han proporcionado datos sobre la prevalencia de retinopata diabtica, retinopata diabtica proliferante y edema macular clnicamente significativo (tabla 2), y han establecido los factores que pueden ayudarnos a identificar a pacientes diabticos con alto riesgo de padecer retinopata diabtica.

El WESDR encontr una estrecha relacin entre la hemoglobina glucosilada media y la aparicin de nuevos casos durante el perodo de estudio. Los pacientes con valores mantenidos de hemoglobina glucosilada media mayores o iguales al 12% presentaban retinopata diabtica 3,2 veces ms frecuentemente que los que tenan valores de hemoglobina glucosilada media menores del 12%12. Otros estudios han demostrado que el estricto control de la glucemia mediante el tratamiento intensivo con insulina retrasa la aparicin de retinopata diabtica y mejora su curso natural en pacientes con diabetes mellitus tipo 113.
Hipertensin arterial

En el WESDR se demuestra que la hipertensin arterial est relacionada con la aparicin de retinopata diabtica en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. La hipertensin arterial y la hiperglucemia son, por tanto, los factores ms importantes en el desarrollo de la retinopata diabtica9.

TABLA 2. Prevalencia de retinopata diabtica en el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy Tipo de diabetes Diabetes mellitus tipo 1 Retinopata diabtica Retinopata diabtica proliferante Edema macular clnicamente significativo Diabetes mellitus tipo 2 (no precisaban tratamiento con insulina) Retinopata diabtica Retinopata diabtica proliferante Edema macular clnicamente significativo Diabetes mellitus tipo 2 (precisaban tratamiento con insulina) Retinopata diabtica Retinopata diabtica proliferante Edema macular clnicamente significativo
Datos obtenidos de Snchez-Thorin2 y de Klein et al8,11.

Prevalencia (%) 71 23 6

Factores de riesgo de retinopata diabtica

Hiperglucemia

39 3 4

La hiperglucemia es un factor de riesgo para el desarrollo y progresin de la retinopata diabtica, la incidencia del edema macular y la necesidad de tratamiento mediante la fotocoagulacin panretiniana.

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Nefropata

La microalbuminuria est asociada con mayor riesgo de desarrollar nefropata diabtica clnica en pacientes con diabetes mellitus14. Existe discrepancia entre unos y otros autores cuando tratan de demostrar relacin entre prevalencia de retinopata diabtica grave en pacientes diabticos con y sin microalbuminuria. S queda establecida la asociacin entre pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que presentaban microalbuminuria en el momento de su inclusin en el estudio, y la aparicin posterior de retinopata diabtica proliferante. De ello se deduce el beneficio que supondran los controles oftalmolgicos regulares en dichos pacientes.
Tiempo de evolucin de la diabetes mellitus

Aumento de la glucosa

Aldosa reductasa

Aumento del sorbitol intracelular

La incidencia, prevalencia y gravedad de las lesiones de la retinopata diabtica aumentan con el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus. La retinopata diabtica es ms frecuente en el momento del diagnstico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. El comienzo de retinopata diabtica detectable clnicamente puede ocurrir entre 4 y 7 aos antes del diagnstico de la diabetes mellitus en pacientes tipo 2.
Embarazo

Prdida de pericitos

Figura 1. La aldosa reductasa cataliza la reduccin de glucosa a sorbitol. Se cree que el aumento del sorbitol intracelular es una de las causas de prdida de pericitos.

El embarazo puede afectar negativamente el curso natural de la retinopata diabtica, sobre todo en las pacientes con diabetes mellitus tipo 115. Las pacientes con diabetes gestacional no presentan un incremento del riesgo de aparicin de retinopata diabtica si se comparan con un grupo control de embarazadas normales15.
Otros factores

La hiperlipemia, determinados factores raciales y algunos antgenos de histocompatibilidad parecen tener alguna relacin con la aparicin de retinopata diabtica.

Patogenia
La hiperglucemia crnica es la causa de las complicaciones tardas de la diabetes mellitus, pero no se conoce exactamente el papel de la misma en el desarrollo y evolucin de las lesiones retinianas de la retinopata diabtica. Estas lesiones, en humanos, solamente aparecen en la retina. Posiblemente, a esto contribuye su enorme capacidad metablica y la mayor cobertura de sus capilares por pericitos16. Los primeros cambios en la retinopata diabtica se han relacionado con factores bioqumicos: aumento del sorbitol
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intracelular y glucacin no enzimtica de las protenas. La glucosa es transformada en sorbitol mediante la enzima aldosa reductasa (fig. 1). Esta reaccin, que ocurre dentro de las clulas, hace que la concentracin intracelular de sorbitol aumente notablemente. Aparte del efecto osmtico que esto supone, tambin disminuye la actividad de la enzima proteincinasa C y de la ATPasa Na-K de la membrana plasmtica. Todo ello ocasiona una prdida de pericitos en las fases ms precoces de la retinopata diabtica17. En la microcirculacin retiniana del diabtico se producen alteraciones hemodinmicas que llevan consigo el aumento de la fuerza tangencial ejercida por el flujo laminar en la pared del vaso (shear stress)18. Esto favorece el depsito de colgeno IV en la membrana basal de los capilares. La prdida de pericitos supone la alteracin de la sntesis de una glucoprotena de la membrana basal que, junto al hecho anterior, provoca un engrosamiento de la misma. La prdida de pericitos, unida al aumento de la capacidad de agregacin de los hemates, favorece la disminucin de clulas endoteliales. El engrosamiento de la membrana basal de los capilares, la disminucin de las clulas endoteliales, el aumento de la capacidad de agregacin de hemates y plaquetas, y las alteraciones hemodinmicas del flujo sanguneo favorecen la oclusin de los capilares retinianos con la consiguiente hipoxia tisular y la formacin de reas de isquemia. Esto har que entren en accin determinados factores de crecimiento

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Factores hematolgicos

Prdida de pericitos

Factores hemodinmicos

Aumento de agregacin de hematies y plaquetas

Disminucin de crecimiento de clulas endoteliales

Shear stress

Acumulacin de hematies en clulas endoteliales

Prdida de clulas endoteliales

Depsito de colgeno IV en membrana basal

Oclusiones capilares

Engrosamiento de membrana basal

Factores angiognicos Hormona de crecimiento Hormonas de embarazo Angiotensina II FC similar a la insulina FC de los fibroblastos FC del endotelio vascular Factor transformador de crecimiento

Hipoxia Microaneurismas Hemorragias intrarretinianas Arrosariamiento venoso Anomalas microvasculares intrarretinianas

Isquemia

Neovascularizacin
Figura 2. Patogenia de la retinopata diabtica.

angiognico que tienen una funcin primordial en la formacin y desarrollo de los neovasos19 (fig. 2). Esto es una explicacin lgica de los mecanismos fisiopatolgicos ms relevantes que suceden en la retinopata diabtica, pero no aclara el motivo exacto por el que se ocluyen los capilares. Determinados pacientes con importantes reas de isquemia no desarrollan nunca neovasos papilares o retinianos; aunque se piensa que es debido a la separacin entre el vtreo y la retina por un desprendimiento posterior del vtreo, tampoco se conoce el motivo concreto de esta contradiccin. Se espera que el estudio de los factores de crecimiento angiognico y del flujo sanguneo retiniano suministre nuevos datos que permitan responder a estas preguntas, solucionar las complicaciones ms graves y evitar la evolucin incontrolada de la retinopata diabtica.

Signos clnicos de la retinopata diabtica

Existen unas lesiones bsicas de la retinopata diabtica que podemos agrupar en retinopata diabtica no proliferante y retinopata diabtica proliferante. Ninguna de ellas es patognomnica de la enfermedad, aunque son muy tpicos tanto su distribucin como su curso natural5,20. Antes de que aparezcan las primeras lesiones clnicas observables oftalmoscpicamente, se producen cambios en la estructura de la pared de los capilares que slo son detectables histolgica o angiogrficamente. La angiografa fluorescenica es una prueba que tiene unas indicaciones bien definidas y no debe utilizarse como prueba rutinaria o para deteccin precoz de retinopata diabtica (tabla 3).
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Figura 3. Microaneurismas, microhemorragias y exudados duros en el ojo derecho de un paciente con retinopata diabtica no proliferante. (Cortesa del Dr. Hernndez Lara.)

Figura 4. Aspecto del ojo izquierdo del mismo paciente. (Cortesa del Dr. Hernndez Lara.)

TABLA 3. Indicaciones de la angiografa fluorescenica Determinar la forma de tratamiento del edema macular clnicamente significativo diagnosticado previamente por la clnica Confirmacin de isquemia macular sospechada por la clnica Diferenciar neovasos de anomalas microvasculares intrarretinianas Evaluar una prdida de visin inexplicada Valorar la extensin de reas de isquemia

Retinopata diabtica no proliferante (figs. 3-5)

Las lesiones que aparecen en esta fase son de localizacin intrarretiniana. Las ms precoces y ms caractersticas son los microaneurismas. Para poder observarlos en la exploracin de fondo de ojo es necesario que alcancen un tamao mnimo entre 15 y 30 micras. Se forman con mayor frecuencia en la microcirculacin venosa junto a reas de no perfusin, y corresponden a dilataciones saculares que se aprecian como pequeos puntos rojos de bordes bien definidos que les confieren una imagen inconfundible para el observador que los ve por primera vez. Su pared tiene alteraciones que aumentan su permeabilidad y agravan la exudacin. Tambin en las fases iniciales de la enfermedad aparecen las microhemorragias retinianas. Pequeas roturas de la pared vascular originan sangrado que se localiza entre las capas de la retina. Las ms tpicas suelen ser redondeadas, de pequeo tamao y localizadas en las capas medias (entre la plexiforme externa y la nuclear interna). Las microhemorragias en llama o en astilla son menos caractersticas de la retinopata diabtica, pero tambin se pueden observar. Se localizan en la capa de fibras nerviosas de la retina, es decir, ms prximas a la cmara vtrea. Los exudados duros aparecen como consecuencia del depsito de lpidos y/o lipoprotenas en cualquier capa de la
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retina. Se diagnostican por su aspecto ofalmoscpico. Son formaciones redondeadas, blancoamarillentas, de lmites irregulares, pero bien definidos. Pueden presentarse aislados o confluir formando placas. Tambin se pueden disponer en patrn circinado o formando una estrella convergente en el centro de la mcula. Esto es debido a la configuracin de las fibras retinianas en esa zona. Su evolucin es variable, pueden permanecer aos o reabsorberse espontneamente o debido al tratamiento con lser. Se relacionan con el exceso de exudacin y nos orientan sobre la existencia y localizacin del edema retiniano. No hay que confundirlos con las drusas duras de la membrana de Bruch que aparecen en personas sanas y que habitualmente no tienen repercusin clnica. Los exudados o manchas algodonosas son la expresin clnica de pequeas oclusiones arteriolares bruscas que provocan microinfartos retinianos en la capa de fibras nerviosas. En la exploracin oftalmoscpica se aprecian como

Figura 5. Retinopata diabtica no proliferante (de fondo) moderada, con microaneurismas, microhemorragias, exudados duros a menos de 500 micras del centro de la mcula y exudados algodonosos.

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Figura 6. Neovasos papilares en un paciente con retinopata diabtica proliferante. (Cortesa del Dr. Hernndez Lara.)

Figura 7. Hemorragia perretiniana y exudados duros maculares.

manchas blanquecinas, de bordes imprecisos y de mayor tamao que los exudados duros. Suelen localizarse en las proximidades del nervio ptico y, aunque se corresponden con reas de isquemia, no predicen la neovascularizacin. Suelen desaparecer en 30 o 40 das dejando en el lugar que ocupaban un rea de retina isqumica. Otras enfermedades que pueden presentar este tipo de exudados son retinopata por sida e hipertensin arterial. La aparicin de anormalidades vasculares retinianas es un indicador de riesgo de retinopata diabtica proliferante. El arrosariamiento venoso es la anormalidad vascular retiniana ms importante de la retinopata diabtica. Su observacin supone la existencia de reas de isquemia retiniana y su presencia en un solo cuadrante retiniano hace que clasifiquemos la retinopata diabtica no proliferante en moderada. Si afecta a 2 o 3 cuadrantes alcanza el grado de grave y si aparece en los 4 cuadrantes hablamos de retinopata diabtica no proliferante muy grave. Su diagnstico se realiza por oftalmoscopia. Las anomalas microvasculares intrarretinianas (AMIR) son otras anormalidades vasculares que tambin indican la existencia de reas de isquemia focal. Corresponden a capilares intrarretinianos, dilatados, telangiectsicos y tortuosos, que se diferencian de los neovasos superficiales porque presentan fugas de contraste menos evidentes en la angiografa fluorescenica. La gravedad y extensin de las anomalas microvasculares intrarretinianas y su asociacin con otras lesiones ayudan a valorar la gravedad de la retinopata diabtica. Si aparecen junto con amplias reas de arrosariamiento venoso y abundantes hemorragias y microaneurismas, el riesgo de desarrollar neovasos ser ms elevado y el paciente precisar un control ms estricto.

trata, se asocia con un elevado ndice de complicaciones: progresin de los neovasos, hemorragias vtreas, traccin macular por fibrosis retiniana, desprendimiento de retina y glaucoma neovascular. En relacin con la hipoxia retiniana se producen neoformaciones vasculares que crecen sobre la retina o la papila por debajo del cuerpo vtreo. ste ejerce un papel importante en su desarrollo y en la aparicin de posibles complicaciones. En ocasiones, los neovasos crecen acompaados de tejido fibroso, en ntima relacin con la hialoides posterior que es una fina membrana que recubre el vtreo y lo sita en contacto con la retina. Cuando esta fina membrana se separa de la retina mantenindose unida a los neovasos puede desgarrarlos y originar sangrado entre ella y la retina (hemorragia prerretiniana o retrohialoidea). Si hay suficiente cantidad de sangre adopta la forma del casco de una nave (navicular) con una lnea recta en su parte superior. Cuando la sangre atraviesa la hialoides posterior se produce una hemorragia vtrea que puede reabsorberse espontneamente o precisar tratamiento mediante vitrectoma pero que, en cualquier caso, tiene tendencia a la recidiva. La traccin ejercida por la fibrosis y el vtreo sobre la retina puede causar un desprendimiento de retina que ser circunferencial si se adhiere a las arcadas vasculares, o total si la retraccin del vtreo progresa. Si la enfermedad evoluciona y se alcanzan estadios finales, el crecimiento de los neovasos se produce en otras estructuras del ojo. Cuando aparecen en el iris hablamos de rubeosis del iris, y si alcanzan el ngulo de drenaje del humor acuoso de la cmara anterior pueden desencadenar el temido glaucoma neovascular de muy mal pronstico.

Retinopata diabtica proliferante (figs. 6 y 7)

Es la forma ms grave de la retinopata diabtica. Se manifiesta en las fases tardas de la enfermedad, y es ms frecuente en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Si no se

Edema macular
Se produce por la acumulacin en el rea macular de fluido liberado por microaneurismas, capilares o epitelio pigmentario retiniano que tienen alterada su permeabilidad.
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TABLA 4. Edema macular clnicamente significativo 1. Engrosamiento de la retina en o dentro de 500 micras del centro de la mcula 2. Exudados duros en o dentro de 500 micras del centro de la mcula con engrosamiento asociado de la retina adyacente 3. Una zona de engrosamiento retiniano de extensin igual o mayor que 1 dimetro de disco, si cualquiera de sus lmites est a menos de 1 dimetro de disco de distancia del centro de la mcula
*Se requiere la presencia de al menos una de las anteriores caractersticas para poder clasificar el edema macular como clnicamente significativo. Datos obtenidos del ETDRS21.

TABLA 5. Clasificacin de la retinopata diabtica Ausencia de retinopata diabtica Diabetes mellitus sin lesiones oftalmoscpicas Retinopata diabtica de fondo (no proliferativa) Leve. Microaneurismas asociados a hemorragias retinianas leves, exudados duros o exudados algodonosos Moderada. Microaneurismas asociados a cualquiera de las siguientes: Microaneurismas o hemorragias retinianas moderadas en 4 cuadrantes o severas en menos de 4 cuadrantes Arrosariamiento venoso leve en 1 cuadrante Anomalas microvasculares intrarretinianas leves en 1-4 cuadrantes Grave. Microaneurismas asociados con signos de retinopata diabtica no proliferante moderada y/o una cualquiera de los siguientes (regla 4-2-1): Microaneurismas o hemorragias retinianas severas en 4 cuadrantes Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes Anomalas microvasculares intrarretinianas moderadas o extensas en al menos 1 cuadrante Muy Grave. Microaneurismas asociados con dos o tres de la regla 4-2-1 Retinopata diabtica proliferante Sin caractersticas de alto riesgo Con caractersticas de alto riesgo

Puede ser focal o difuso, y aparecer en cualquier fase de la retinopata diabtica. Se define como engrosamiento o aparicin de exudados duros, en un rea circular que tiene como radio la medida de un dimetro de disco desde el centro de la mcula. Su diagnstico se confirma mediante la exploracin fsica, no precisndose pruebas complementarias. El engrosamiento retiniano se debe valorar en visin binocular mediante biomicroscopia con lmpara de hendidura y una lente de contacto o no con el ojo del paciente. El oftalmoscopio de imagen directa, de visin monocular, proporciona un aumento suficiente pero no la visin de relieve necesaria para percibir dicho engrosamiento de la retina. Con l podremos apreciar los exudados duros en el rea macular que nos harn sospechar la existencia de edema macular, pero para valorar sus caractersticas se har necesaria la exploracin binocular que nos permita la visin estereoscpica. El edema macular clnicamente significativo (tabla 4) es la causa ms frecuente de disminucin de agudeza visual en la retinopata diabtica no proliferante. A continuacin veremos sus caractersticas y comprobaremos cmo la eficacia del tratamiento fotocoagulador ha quedado demostrada mediante los resultados del ETDRS21,22.

Clasificacin de la retinopata diabtica

Se han utilizado mltiples clasificaciones para agrupar a los pacientes con retinopata diabtica. De todas ellas, actualmente es recomendable utilizar la que describimos a continuacin20. Est basada en los resultados estadsticos de dos de los ms importantes trabajos realizados para estudiar el curso evolutivo y el tratamiento de la retinopata diabtica (el DRS y el ETDRS)21-23. Es la recomendada por la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo dentro de su esquema bsico de actuacin en pacientes con retinopata diabtica. Establece diversos grados crecientes segn la gravedad de las lesiones observadas en el fondo de ojo y tiene una gran importancia para la valoracin y el tratamiento de los pacientes con retinopata diabtica (tabla 5). Aunque esta labor es competencia casi exclusiva del oftalmlogo, el mdico de familia debe familiarizarse con estos conceptos, lo que le permitir una mejor comprensin de la patologa de su paciente y del tratamiento al que le somete el oftalmlogo.

1. Hemorragia prerretiniana o hemorragia vtrea que pueda ocultar neovasos 2. Neovascularizacin extrapapilar mayor de 1/2 dimetro de disco con hemorragia prerretiniana o hemorragia vtrea 3. Neovascularizacin papilar menor de 1/4 de dimetro de disco con hemorragia prerretiniana o hemorragia vtrea 4. Neovascularizacin papilar mayor de 1/4 de dimetro de disco
Avanzada. Desprendimiento de retina por traccin, glaucoma neovascular, ptisis bulbi
Modificada de datos obtenidos del ETDRS, DRS y del texto Retinopata diabtica de Bonafonte y Garca.

Deteccin precoz
La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de aparicin de nuevos casos de ceguera, entre pacientes de 20 y 60 aos de edad, en pases industrializados.

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Las situaciones asociadas con la prdida importante de la agudeza visual en pacientes diabticos son el edema macular clnicamente significativo, las complicaciones de la retinopata diabtica proliferante y la isquemia macular. Ha quedado demostrado que las dos primeras tienen un tratamiento eficaz en un alto porcentaje de casos; no ocurre lo mismo con la isquemia macular que carece de tratamiento. Muchos pacientes diabticos con riesgo elevado de sufrir estas alteraciones permanecen asintomticos durante un largo perodo de tiempo. La deteccin precoz de estos pacientes no debe considerarse una actividad meramente clnica; es evidente el gran coste, sociosanitario y econmico, que supone la atencin de los pacientes ciegos como consecuencia de las complicaciones de la retinopata diabtica. Por tanto, su deteccin precoz y correcto tratamiento constituyen un objetivo sanitario de primer orden. Cualquier programa de cribado que usemos debe ir encaminado a identificar precozmente los pacientes diabticos con mayor riesgo de presentar las 2 complicaciones de la retinopata diabtica relacionadas con la prdida de agudeza visual importante, que tienen un tratamiento eficaz: el edema macular clnicamente significativo y la retinopata diabtica proliferante. De todas las tcnicas exploratorias usadas para el cribado de retinopata diabtica, la que ha demostrado mayor eficacia es la realizacin de pares de fotografas estereoscpicas de 7 campos visuales (fig. 8), en midriasis, y su interpretacin por personal experimentado21,24. Mediante la exploracin sin midriasis farmacolgica se pierden casos con patologa tratable que pueden ser diagnosticados mediante la exploracin realizada en midriasis.

1 7

Figura 8. Siete campos usados por el ETDRS para clasificar las lesiones observadas en el fondo de ojo. 1: disco ptico; 2: mcula; 3: sector temporal a mcula; 4: sector temporal superior; 5: sector temporal inferior; 6: sector nasal superior; 7: sector nasal inferior.

exudados duros que orientarn hacia el diagnstico de edema macular. Se recomienda un examen oftalmolgico bsico que incluya exploracin del fondo de ojo en la midriasis farmacolgica en los siguientes casos12: Pacientes entre 10 y 30 aos de edad con diagnstico de diabetes mellitus hace 5 aos. Pacientes mayores de 30 aos en el momento del diagnstico de diabetes mellitus. Anualmente a todos los pacientes de los 2 grupos anteriores a no ser que lo precisen con ms frecuencia. Mujeres con diabetes tipo 1, que tengan planificado quedarse embarazadas, deben someterse a control oftalmolgico durante el ao previo. Mujeres diabticas en el primer trimestre de embarazo. Los pacientes con sospecha de edema macular clnicamente significativo, retinopata diabtica proliferante o retinopata diabtica no proliferante grave deben ser remitidos a un oftalmlogo con experiencia en el manejo de la retinopata diabtica para su correcta valoracin y tratamiento. A pesar de los esfuerzos del estamento sanitario oficial y los propios de los profesionales sanitarios, la retinopata diabtica contina siendo una de las principales causas de ceguera. En estudios realizados para valorar el grado de cumplimento de las anteriores recomendaciones, se ha comprobado que solamente el 35-50% de pacientes diabticos entre 30 y 64 aos de edad reciben el correspondiente control oftalmolgico anual24.
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Recomendaciones para la deteccin precoz de la retinopata diabtica

El mdico de atencin primaria desempea un papel fundamental en la deteccin precoz de pacientes susceptibles de presentar complicaciones tratables de la retinopata diabtica. En primer lugar, debe familiarizarse con la determinacin de la agudeza visual. Para ello dispondr de unos optotipos de visin lejana que le permitan valorar la agudeza visual del paciente a travs de sus gafas correctoras. Tambin debe interpretar correctamente la disminucin de la agudeza visual de cerca del paciente con sus gafas de prsbita, que puede estar indicando la presencia de edema macular clnicamente significativo. Para explorar el fondo de ojo en la midriasis puede usarse el colirio de tropicamida al 1%. Lo ms importante es descartar la existencia de neovasos; inicialmente en el disco ptico y siguiendo el curso de los vasos principales a continuacin. Despus hay que valorar el rea macular, para lo que se puede pedir al enfermo que mire a la luz del oftalmoscopio. Hay que prestar especial atencin y buscar los

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En un reciente trabajo24 se insiste en la necesidad de adoptar nuevas medidas para el control de la retinopata diabtica. Se sugiere que la exploracin de un rea limitada del fondo de ojo, que incluye los campos 1, 2 y 3 del ETDRS (fig. 8), puede ser suficiente para detectar con eficacia la presencia de lesiones de retinopata diabtica que se asocian con alto riesgo de prdida grave de agudeza visual. En dicho estudio se apunta la posibilidad de realizar este cribado desde el primer nivel sanitario con el objetivo de obtener un mayor cumplimiento24.

to, la fotocoagulacin con lser debe ser realizada con prontitud para prevenir futuras complicaciones. La existencia de retinopata diabtica proliferante con caractersticas de alto riesgo no es una contraindicacin para el embarazo ni un motivo para recomendar su interrupcin. En estas pacientes debe realizarse un control oftalmolgico estricto (una visita mensual por el oftalmlogo hasta el momento del parto).

Tratamiento
Tratamiento mdico
El control estricto de los factores de riesgo es la nica actuacin mdica que ha demostrado su utilidad para disminuir la incidencia y frenar la evolucin de la retinopata diabtica. Sin embargo, el tratamiento intensivo con insulina mediante tres inyecciones diarias, o la implantacin de una bomba de infusin, se relaciona con un aumento del riesgo de aparicin de hipoglucemias graves y con el aumento de peso de estos pacientes13. En los enfermos diabticos mal controlados durante largos perodos de tiempo es recomendable que la normalizacin metablica se logre paulatinamente, ya que se ha descrito el empeoramiento de la retinopata diabtica durante el primer ao de control estricto en relacin con hipoglucemias repetidas. La hipertensin arterial acelera la aparicin de complicaciones micro y macroangiopticas de la diabetes mellitus, y se considera un factor de riesgo en la aparicin y gravedad de la retinopata diabtica. Es frecuente que ambas enfermedades aparezcan asociadas en un mismo paciente, por lo que es necesaria su estricta vigilancia. El frmaco utilizado para controlar la hipertensin arterial en los pacientes diabticos tiene gran importancia. Se consideran de primera eleccin los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y los antagonistas del calcio, ya que se cree que la concentracin en sangre de renina-angiotensina puede ser la causa de la relacin entre la hipertensin arterial y la retinopata26. Deben evitarse las sustancias con efectos negativos en el metabolismo de los hidratos de carbono, especialmente los diurticos tiacdicos26. Asimismo, los betabloqueadores no son recomendables en los enfermos diabticos tratados con insulina ya que pueden enmascarar la clnica de las hipoglucemias. El ejercicio fsico y una dieta adecuada son medidas recomendables que ayudan a controlar los factores de riesgo. Tambin son aconsejables la supresin del tabaco27 y del alcohol, el control de los lpidos y del colesterol, y el manejo adecuado de otras enfermedades oculares que aparecen con mayor frecuencia en los enfermos diabticos (glaucoma, catarata).

Retinopata diabtica y embarazo

La retinopata diabtica tiene una alta incidencia en mujeres en edad frtil. Los cambios hormonales y metablicos propios del embarazo pueden afectar negativamente a la microcirculacin retiniana de las pacientes con retinopata diabtica. La diabetes gestacional (diabetes mellitus que aparece durante el embarazo) no implica un mayor riesgo para el desarrollo de retinopata diabtica15,25. El efecto del embarazo en la circulacin retiniana depende de la gravedad que presente la retinopata diabtica previamente al mismo15,25. En cualquier caso, tiene gran importancia lograr cifras de glucemia prximas a la normalidad en mujeres diabticas que tienen previsto quedarse embarazadas. Asimismo, es de vital importancia tratar adecuadamente, como vamos a ver a continuacin, la retinopata diabtica en estas pacientes. No se ha demostrado un incremento en el riesgo de complicaciones potencialmente amenazadoras de la agudeza visual si la retinopata diabtica es muy leve en el momento del embarazo. Se considera que una visita trimestral al oftalmlogo es suficiente a no ser que aparezcan trastornos de la visin o se detecten alteraciones en el fondo de ojo15. En las pacientes que presentan retinopata diabtica no proliferante moderada, grave y muy grave en el momento del embarazo, est aumentado el riesgo de desarrollar edema macular clnicamente significativo durante el mismo, sobre todo si tienen nefropata e hipertensin arterial. El edema macular puede asociarse a la alteracin de la circulacin capilar en la mcula. La angiografa fluorescenica estara indicada para confirmar el diagnstico de isquemia macular sospechada por la clnica. No se ha demostrado relacin entre la realizacin de angiografa fluorescenica en mujeres embarazadas y la aparicin de efectos teratgenos en el feto25. La retinopata diabtica proliferante tiene tendencia a progresar durante el embarazo si no se procede a la fotocoagulacin panretiniana antes del mismo. Aunque algn estudio ha indicado que la retinopata diabtica proliferante puede mejorar su curso en el tercer trimestre, incluso sin tratamien596
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El resto de frmacos que se han utilizado para el tratamiento coadyuvante de la retinopata diabtica basan su utilidad en fundamentos tericos correctos, pero no han probado su eficacia26. Se ha investigado especialmente si la administracin de cido acetilsaliclico mejora la evolucin de la retinopata diabtica tratada con lser. Los resultados del estudio no aportan diferencias significativas entre el grupo de enfermos tratados y el grupo control. Tampoco sugieren mayor nmero de complicaciones hemorrgicas en el grupo que se administr el frmaco, que desaconsejen su utilizacin22,28.

TABLA 6. Indicaciones de la vitrectoma Hemorragia vtrea Desprendimiento de retina por traccin que afecta o amenaza mcula Desprendimiento de retina producido por un desgarro retiniano con traccin Proliferacin vascular progresiva Membrana epirretiniana que causa distorsin foveal y disminucin de la agudeza visual Traccin en nervio ptico con prdida visual Traccin de la hialoides posterior en mcula que causa edema macular Agujero macular Proliferacin vascular anterior hialoidea despus de vitrectoma previa

Tratamiento fotocoagulador con lser y tratamiento quirrgico

Las complicaciones que, con mayor frecuencia, pueden producir disminucin de agudeza visual importante en el paciente diabtico son: el edema macular en la retinopata diabtica no proliferante, las derivadas de la formacin de neovasos en la retinopata diabtica proliferante y la isquemia macular. Las diferentes formas de tratamiento con lser y la ciruga de vtreo son las dos opciones teraputicas ms tiles para prevenir y tratar las dos primeras complicaciones. Sus indicaciones (tabla 6) y el momento ms adecuado para su uso en cada caso han quedado establecidos en una serie de estudios clnicos, cuyas principales conclusiones comentaremos a continuacin. La isquemia macular carece de tratamiento efectivo. Los pacientes con retinopata diabtica proliferante que van a ser sometidos a fotocoagulacin panretiniana deben saber que esta tcnica reduce significativamente la frecuencia de aparicin de una prdida visual grave, pero no elimina completamente la posibilidad de que sta suceda. Asimismo, deben conocer la reduccin que sufrir su campo visual como consecuencia de la fotocoagulacin. Tambin pueden presentar una ligera o moderada disminucin de agudeza visual y una muy rara posibilidad de que se produzca una quemadura en el centro de la mcula. A los pacientes que van a recibir fotocoagulacin con lser por edema macular se les debe informar de que esta tcnica reduce en un 50% las posibilidades de prdida de agudeza visual de tres lneas en los optotipos de visin lejana. Del mismo modo, deben saber que es mejor realizar el tratamiento precozmente, antes de que la agudeza visual disminuya por debajo de 4/10. Como consecuencia del mismo puede aparecer un escotoma paracentral que, habitualmente, no interfiere en la visin del paciente. Tanto en uno como en otro caso suelen ser necesarias ms de una sesin para concluir el tratamiento.

titute de los EE.UU. patrocin cuatro importantes estudios que, debido a su gran rigor metodolgico, han servido para aclarar la historia natural de la enfermedad y la influencia del tratamiento sobre la misma12,26,28. Diabetic Retinopathy Study (DRS). Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS). Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Todos ellos estudios multicntricos, incluyeron la asignacin aleatoria de casos a grupos de tratamiento y control, y el enmascaramiento de los examinadores. Los tres primeros fueron ensayos diseados para valorar el tratamiento de las complicaciones despus de que hubieran ocurrido. El cuarto tuvo dos fases, una de prevencin primaria en la que se investig si un buen control metablico evitaba la aparicin de retinopata diabtica, y otra de prevencin secundaria que analiz la influencia del tratamiento intensivo con insulina en la evolucin de la retinopata diabtica ya establecida. El DRS fue diseado para valorar la utilidad del tratamiento con lser en los casos de retinopata diabtica proliferante. Confirm que la fotocoagulacin panretiniana mejoraba el pronstico en los pacientes con retinopata diabtica proliferante que tenan caractersticas de alto riesgo de padecer prdida visual grave. Sus resultados recomendaban el tratamiento en el grupo de pacientes que cumplan al menos 3 de los siguientes 4 criterios: 1. Neovascularizacin. 2. Neovasos en el disco ptico o dentro de un crculo de un dimetro de disco alrededor del propio disco ptico. 3. Neovasos de al menos 1/4 del rea del disco ptico o neovasos en la retina de al menos 1/2 del rea del disco ptico de superficie. 4. Hemorragia prerretiniana o vtrea.
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Estudios clnicos ms relevantes

Debido al gran riesgo de disminucin de la visin en pacientes con retinopata diabtica no tratada, el National Eye Ins-

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El estudio no precis si la fotocoagulacin resultaba til en casos de retinopata diabtica proliferante sin estas caractersticas y en casos de retinopata diabtica no proliferante grave o muy grave23. Para valorar lo anterior se dise un nuevo estudio, el ETDRS, que a su vez investig el papel de la fotocoagulacin en el tratamiento del edema macular diabtico, y la influencia del cido acetilsaliclico en la evolucin natural de la retinopata diabtica. De sus resultados se deduce que la toma de 650 mg/da de cido acetilsaliclico no afecta el curso de la retinopata diabtica; ni previene su progresin ni favorece la aparicin de hemorragias retinianas o vtreas, pero s disminuye la incidencia de enfermedades coronarias en pacientes diabticos21,22. Tambin demuestra el riesgo que tienen los pacientes con retinopata diabtica grave no proliferante de desarrollar caractersticas de alto riesgo en un ao, indicando la necesidad de realizar fotocoagulacin panretiniana si no es posible un control estricto de dichos pacientes. Por ltimo define el edema macular clnicamente significativo como hemos visto en la tabla 3, y su indicacin de tratamiento fotocoagulador con lser. El DRVS evalu los riesgos y los beneficios de realizar vitrectoma precoz en pacientes con retinopata diabtica proliferante grave. Confirm su utilidad para tratar el desprendimiento de retina con traccin por proliferacin vitreore-

tiniana. Asimismo, demostr que el tratamiento precoz con vitrectoma mejora el pronstico de los pacientes diabticos tipo 1 con hemorragia vtrea. No aport la misma significacin estadstica en el caso de diabticos tipo 229. El DCCT comprob que el tratamiento intensivo con tres o ms inyecciones, o mediante una bomba de insulina, reduce el riesgo de desarrollo de retinopata diabtica en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en un 76% (prevencin primaria)13. Administrando el mismo tipo de tratamiento intensivo con insulina a otro grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que presentaban retinopata diabtica, se comprob que el estricto control de la glucemia disminua el riesgo de progresin de la retinopata diabtica, en el grupo tratado, en un 54%. Estos beneficios en la evolucin clnica se pusieron de manifiesto despus del tercer ao de tratamiento ya que durante los dos primeros se constat un empeoramiento de la retinopata. Estos pacientes fueron estrechamente vigilados para minimizar el riesgo de hipoglucemias.

Tratamiento refractivo
La correccin de los defectos de refraccin adquiere una especial importancia en los pacientes diabticos. Una graduacin adecuada servir para aprovechar al mximo una visin parcialmente disminuida como consecuencia de la

Puntos clave

La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera, entre los 20 y 60 aos en los pases industrializados. La incidencia, prevalencia y severidad de las lesiones de la retinopata diabtica aumentan con el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus. El control estricto de la glucemia es la nica actuacin mdica que ha demostrado su utilidad para disminuir la incidencia y frenar la evolucin de la retinopata diabtica. Las complicaciones de la retinopata diabtica proliferante son la causa ms frecuente de disminucin severa de agudeza visual en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. El edema macular clnicamente significativo es la causa ms frecuente de disminucin severa de agudeza visual en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La fotocoagulacin con lser es una forma de tratamiento eficaz del edema macular clnicamente significativo. La fotocoagulacin panretiniana con lser est indicada en el tratamiento de la retinopata diabtica proliferante con caractersticas de alto riesgo. La toma diaria de 650 mg de cido acetilsaliclico no altera el curso de la retinopata diabtica en pacientes diabticos. El tratamiento precoz con vitrectoma mejora el pronstico de los pacientes diabticos tipo 1 con hemorragia vtrea. El mdico de familia tiene una importancia capital en la prevencin de la retinopata diabtica.
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enfermedad y para valorar el grado real de repercusin de la misma sobre las estructuras oculares. Un estudio demostr que el 30% de los pacientes diabticos, remitidos a un centro de ayuda para baja visin, podan mejorar su agudeza visual modificando la graduacin de sus lentes correctoras30.

medidas teraputicas adecuadas, estaremos dando un gran paso para eliminar una de las causas ms importantes de ceguera de nuestro tiempo.

Bibliografa

Conclusin
La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de aparicin de nuevos casos de ceguera, en personas en edad laboral, en pases industrializados31. Los cambios en el estilo de vida de la sociedad occidental y el envejecimiento de la poblacin estn contribuyendo a la expansin de la diabetes mellitus con caractersticas epidmicas. La alta prevalencia de la retinopata diabtica en estos enfermos y el elevado coste sociosanitario que conlleva su atencin ha obligado a los diferentes organismos del estamento sanitario a adoptar medidas para paliar estos efectos. El National Eye Institute de los EE.UU. impuls y patrocin la realizacin de varios de los estudios que hemos analizado a lo largo de este artculo. Sus resultados han servido para unificar criterios y establecer pautas de actuacin que han permitido un mejor conocimiento del curso natural de la enfermedad y de su respuesta a los diferentes tratamientos. Actualmente hay en marcha un proyecto que, con el nombre Diabetes 2000, pretende eliminar la ceguera de causa evitable debida a las complicaciones de la retinopata diabtica. Sus objetivos, estrategias de actuacin y mucha ms informacin se pueden consultar en la siguiente direccin de internet: http://www.eyenet.org. A pesar del gran esfuerzo realizado, todava son muchos los pacientes diabticos que no reciben una correcta atencin oftalmolgica. Cualquier esfuerzo destinado a difundir estos conocimientos y la trascendental importancia de su puesta en prctica debe ser bienvenido y alentado. Todos los profesionales sanitarios que trabajan con estos pacientes deben sensibilizarse ante esta situacin. Las autoridades sanitarias, conscientes de la misma, deben articular las medidas necesarias que permitan a dichos profesionales disponer de las mejores condiciones para llevar a cabo su labor. Los pacientes deben recibir informacin clara y concisa sobre su enfermedad y educacin bsica para que comprendan cmo afectan los cambios de estilo de vida en la aparicin de ciertas enfermedades y la repercusin y coste sociosanitario que stas llevan consigo. De esta forma podrn concienciarse del alcance real de su problema y exigir la atencin que necesitan. Si se ponen los medios para detectar a tiempo las complicaciones tratables de la retinopata diabtica y se adoptan las

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