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Tormenta Tiroidea
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introduccin Definicin Fisiopatologa Cuadro clnico Diagnstico Manejo Situaciones especiales
Introduccin
Thyrotoxic Storm, Crisis Tirotxica o Tormenta tiroidea Emergencia Endocrina Enfermedad Crtica, amenaza la vida 10% de pacientes hospitalizados por tirotoxicosis (criterios ambiguos) 10-75% de mortalidad
Definicin
Manifestacin exagerada de los sntomas usuales del hipertiroidismo
Frecuencia cardiaca >140 lat/min Falla cardiaca congestiva Falla heptica Temperatura > 40-41.1C (104-106F) Agitacin, delirio, psicosis, estupor, coma Nauseas, vmitos, diarrea
Fisiopatologa
Aparicin de factores precipitantes
Evento Intercurrente
Ciruga, Trauma, Infarto de miocardio Tromboembolismo pulmonar, Cetoacidosis diabtica Parto, estrs emocional Infeccin severa Abandono o falta de tratamiento, pos tto I-131 Palpacin de tiroides, uso de sust. Iodadas, pos tiroidectomia
Fisiopatologa
Incremento de la hormona libre circulante Incremento de la densidad de receptores beta-adrenrgicos Modificaciones pos-receptor Aumento de la respuesta a hormona tiroidea a nivel celular
Factor precipitante
T4, T3
Aumento de manifestaciones a nivel sistmico
Cuadro clnico
Diaforesis excesiva, con fiebre alta, fuera de proporcin en relacin a infeccin
Cuadro clnico
Hipertensin sstlica con pulso amplio, hipotensin postural
Abdomen agudo, obstruccin intestinal, dolor abdominal difuso, hepatomegalia, esplenomegalia, alteraciones del perfil heptico
Dolor a nivel heptico (congestin o necrosis). Ictericia, signo de mal pronstico
Bioqumica y Laboratorio
T4 y T3 elevadas Hipercortisolemia Hiperglicemia Hipercalcemia Hemoconcentracin Leucocitsis LDH, TGO, TGP, FAlcalina
Insuficiencia cardaca congestiva Leve 5 Edema pedal Moderado 10 Rales pulmonares bibasales Severo 15 Edema pulmonar
Scoring system: >45 Altamente sugerente de Tormenta Tiroidea 2544 sugerente de tormenta inminente <25 poco probable de presentar tormenta tiroidea
Adaptado de Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):26377.
Specific therapy
Manejo
TORMENTA TIROIDEA
Propranolol (20 to 200 mg orally every 6 hours, or 1 to 3 mg intravenously every 4 to 6 hours) Antithyroid drugs (150 to 250 mg PTU or 15 to 25 mg methimazole, every 6 hours) Potassium iodide (one hour after first dose of antithyroid drugs): 100 mg KI every 12 hours Dexamethasone (2 mg every 6 hours)
Supportive Measures
Rest Mild sedation Fluid and electrolyte replacement Nutritional support and vitamins as needed Oxygen therapy Nonspecific therapy as indicated Antibiotics Cardio-supportive Cooling
Control tiroideo - Tionamidas (metimazol, propiltiouracilo) - Medicamentos iodados(cido iopanoico, ioduro potsico, solucin de lugol) - Carbonato de litio Control Adrenrgico - B-bloqueo, A-bloqueo Bloqueo de conversin de T4 a T3 - Propranolol - Corticosteroides - Propiltiouracilo - cido iopanoico
Aclaramiento de la hormona tiroidea -Aclaramiento gastrointestinal: colestiramina -Aclaramiento sanguneo: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis
Manejo: UCI
Objetivos
Correccin de alteraciones del medio interno y soporte de falla de rganos blancoTerapia de Soporte
Antitiroideos
Tiamazol: Hasta 120 mg/da (20mg c/4h)
Propiltiouracilo:
Hasta 1500 mg/da (200-250mg c/6h) Adems bloquea pase perifrico de T4 a T3
Yodo Inorgnico
Inhibicin de la liberacin de HT ya formadas dentro de la glndula (Efecto Wolff-Chaikoff) Solucin Lugol: 30 gotas/d en 3 4 tomas (8mg yodo/gota)
Agentes Iodados
Ipodato de Sodio, Acido Iopanoico.
Pueden usarse en lugar del I inorgnico
Efectos: Inhiben liberacin HT. Bloquean conversin de T4 a T3. Bloquean unin T3 a su receptor.
Administracin:
Dosis carga: 2gEV, luego 1g EV/d.
Amiodarona
Carbonato de Litio
Alternativa en pacientes con reaccin alrgica a tionamidas o agranulocitosis, alergia a Yodo.
Efecto: inhibe liberacin HT. Dosis: 300mg q6h, luego valorar para conseguir niveles alrededor de 1mEq/L
Sol ixent
Drogas Antiadrengicas
Depletan reservas de catecolaminas:
Guanetidina, Reserpina. RAM severos, eficacia baja
L-Carnitina
Manejo de Soporte
Hiperpirexia
Acetominoafen 0.5 1 gr V.O c/6h, preferible a aspirina Medios fsicos (paquetes de hielo o mantas fras)
Deplecin de volumen
(2ria a fiebre, diaforesis, vmitos, hiperpnea): soluciones salinas isotnicas con dextrosa 5-10%, suplementos vitamnicos especialmente complejo B.
Manejo de la ICC
digoxina, furosemida. La falla puede ser resultado de la tormenta pudiendo responder a disminucin de la FC con propranolol inotrpicos
Manejo de Soporte
Insuficiencia adrenal relativa:
Aclaramiento incrementado de cortisol Asoc con incapacidad relativa de las adrenales para producir suficiente cortisol Asoc de enf autoinmune tiroidea y enf Addison en el contexto de Sd poliglandular autoinmune tipo2
Hidrocortisona 300 mg E.V en dosis inicial seguido de 100 mg E.V c/8h Dexametasona 2mg E.V c/6h
La playa de Sainte-Adresse
Situaciones Especiales
B-bloqueadores y Asma
Pacientes con asma deben de recibir betabloqueadores beta 1 selectivos (bisoprolol, esmolol)
B-bloqueadores e ICC
Pacientes con historia de insuficiencia cardiaca congestiva deben de evitar el uso de estas drogas, cuando la causa es una fibrilacin auricular o si la fraccin de eyeccin es menor del 40%. Se puede asociar en forma cautelosa con digoxina Contraindicadas en pacientes con bradiarritmias, fenmeno de Raynaud, tratados con inhibidores de monoaminooxidasas y en shock.
Situaciones Especiales
Taquicardia sintomtica y Fibrilacin auricular
Usar Calcioantagonistas cuando los betabloqueadores estn contraindicados Efecto adverso hipotensor y accin inotrpica negativa, por lo que su uso esta condicionado a monitoreo en UCI.