Gnesis y Situacin de los Estados Fronterizos Andr Green

Hablar sobre los estados limites, es dar un cambio al paradigma Psicoanaltico, es cambiar la forma de trabajar y concebir la Psicopatologa. Es decir hacerle modificacin a la tcnica psicoanaltica clsica con este tipo de pacientes, es voltear el foco del edipo a la constitucin del yo en su formacin (a travs de la relacin madre e hijo).

Es ver la diferencia de lo traumtico Freudiano, a lo traumtico de Ferenczi que el trauma no esta en relacin con lo sucedido, si no tambin con lo no sucedido (que no paso, ni se fantaseo). Esto tiene que ver con las carencias del objeto primario (Madre); la falta de respuesta, posiblemente provocara heridas del Yo del nio no cicatrizable, que paralizan la actividad de ese Yo.

Green considera Ferenczi como el verdadero antecedente de Winnicott, sin embargo Winnicott para l, proviene del linaje Klein. Freud solamente estudio las neurosis, psicosis y la perversin; donde encontr dos mecanismos que utiliza el fetiche que es clivaje y la denegacin. En los trastornos lmites el clivaje tiene que ver con un ncleo psictico de la personalidad.

La relacin que tiene con el objeto marca dos tipos de angustias: por un lado angustias de separacin, y por el otro, las de intrusin. Estos pacientes tienen procesos de expulsin y evacuacin, segn Bion. Algo se evacua en el soma (es verdaderamente la organizacin biolgica) o por acto (la descarga en lo real).

Green propuso definir dos mecanismos fundamentales: 1.- El Clivaje (Kleiniano): puede concernir a diversas entidades, diversos sectores (psique/soma, bisexualidad masculino/femenino, pensamiento/acto, etc). No es forzosamente el clivaje de la destructividad, aunque sea el ms frecuente. 2.- Depresin (no tiene que ver nada con la depresin clnica): seria como la depresin atmosfrica. Si hay un conflicto la depresin que se manifiesta es el resultado de una autodestruccin.

Para Bion las estructuras fronterizas tienen el esfuerzo considerable para prohibirse pensar. Sobre todo no pensar. Para el paciente todos los miedos son buenos con ese fin. Sus consecuencias se observan principalmente en toxicomanas, toxicofilias, anorexia, bulimia, la huida en el dormir, la proyeccin, la renegacin, etc.

El fantasma tiene la estructura del acto, por lo que piensa Bion que el fantasma no es en absoluto elaborar nada, si no de ser evacuado. Entonces el aparato psquico no es un aparato que meramente elabora, no es un aparato que se conforma con reprimir, porque reprimir es conservar. Tambin es un aparato que, por medio de la renegacin, la forclusin, el clivaje, evacua y elimina y, con ello, se automutila.

Diferencia entre neurosis graves y fronterizos.

Las estructuras de frontera segn Andr Green (1975), son formas de nombrar a los funcionamientos psquicos que en los ltimos tiempos han permitido teorizar mas an sobre la constitucin del psiquismo, las relaciones objetales primitivas, el narcisismo, los traumas, los clivajes, y especialmente lo negativo. Para Green (1993), el Inconsciente, el principal concepto del psicoanlisis, se define por la negatividad.

Las concepciones de Green (1982), sostienen la hiptesis de la existencia de un doble narcisismo : el de vida y el de muerte, estn enriquecidas con la concepcin del dualismo pulsional tpicamente Freudiano (de vida y de muerte). Para este autor, las pulsiones, son el sostn econmico de los narcisismos mencionados anteriormente. Tambin, de la combinacin de estas pulsiones surgen las conceptualizaciones de objetalizacin y desobjetalizacin (basadas en el concepto Freudiano de investidura).

En las patologas de frontera, Green no alude a un narcisismo trfico, aliado de Eros, sino a un narcisismo relacionado con la pulsin de muerte, el narcisismo negativo. Nos plantea este autor la existencia de la doble sombra del Eros, unitario del narcisismo positivo. Este narcisismo apela a la investidura del objeto, as como del Yo, implicando su doble invertido, que aspira siempre a un retorno regresivo al punto cero.

Cabe sealar que Green propone no establecer diferencias de fondo entre la llamada patologa narcisista y los casos fronterizos. Como puntos importantes en la descripcin de estas patologas destaca: la exclusin somtica, la expulsin a travs del acto, la escisin y la decactetizacin.

En estos pacientes se manifiesta un dficit en la constitucin del complejo de Edipo y un trastorno del pensamiento, ya que al no poder construir la ausencia, el pensamiento queda empobrecido y alterado; y lo que el paciente requiere del otro, para poder continuar con su existencia, es su funcionamiento mental.

A. Green seala que hablaramos especficamente de la funcin del mecanismo de la escisin en estos pacientes; pacientes que pareceran oscilar con su funcionamiento entre la psicosis, la perversin y la neurosis. Con este mecanismo de escisin, algo es rechazado y expulsado, y, por lo tanto, es impensable e inelaborable. Lo expulsado, regresa con una cualidad intrusiva y persecutoria, por va de la identificacin proyectiva.

El concepto de escisin va ligado a la confusin con el objeto y altera el juicio de realidad. Esto, implica la posibilidad de la aparicin de episodios delirantes en muchos pacientes borderline.

Para ilustrar este funcionamiento hemos tomado una vieta clnica de un paciente de 21 aos (Pedro) (Material de seguimiento - pasanta Intervenciones a partir del Htal. Psiquitrico . rea de Psicopatologa. Facultad de Psicologa de la UdelaR) Pedro es ingresado al hospital psiquitrico por una crisis delirante. Esta era su primera internacin.

El diagnstico de ingreso plantea: trastorno esquizofreniforme por abuso o dependencia de sustancias. Luego se comprueban varios elementos vinculados al funcionamiento de un paciente fronterizo. Tomando lo que Green considera como lo rechazado y expulsado y su posterior regreso con una cualidad intrusiva a travs de la identificacin proyectiva, encontramos en Pedro los siguientes elementos:

En su delirio, Pedro manifiesta: Todo tiene un significado. Me lleva a mi, tiene un nio en el brazo. Uno est parado, otro con la mano en el corazn, tiene un bebe. Yo soy el sol y la mujer es la luna y hay un hombre parado con los brazos para arriba, la mujer y el bebe. Se llega a comprender que se refera a las estatuas que se encuentran a los lados de la capilla del Hospital (Jos, Mara y Jess en brazos). Esto refiere a un padre, una madre, un hijo y la relacin entre ellos.

Dice Pedro: el corazn es una seal de que tengo que tener una buena mujer, y trabajo para dejar el porro porque si no se arma lo. Hasta que no haga el amor con una virgen, la luna llena no va a salir. (El nombre de su madre est vinculado a los astros). Hay 2 ejes que se jerarquizan y se continan en el tiempo que Pedro estuvo hospitalizado y luego durante largo tiempo en su domicilio: el trabajo y la buena mujer.

La madre de Pedro es una mujer de rasgos histrinicos, seductora, manipuladora y que se prostituye por dinero. Mantiene con su hijo un vnculo atravesado por la seduccin pero marcado por una incapacidad para hacerse cargo de las necesidades bsicas y de afecto que Pedro reclama.

Lo no asimilado del tiempo edpico en Pedro, retorna de una forma intrusiva a travs de lo delirante, desde donde intenta reconstruir una trada edpica: el padre, la madre, el hijo.

Para Green (1982; 1990) la escisin es una reaccin bsica proveniente de la disfuncin del objeto maternante que puede ser doble: A - Una falta de fusin: con la consecuencia de que en la experiencia del encuentro, el nio se enfrenta con un pecho en blanco. B - Un exceso de fusin que implica la no renuncia por parte de la madre a la dicha paradisaca de la indiscriminacin con su hijo, recuperada a travs de la experiencia del embarazo.

Por lo mencionado anteriormente, cabe sealar que la envoltura yoica opera expandindose o retrayndose, permitiendo sobrellevar la angustia que genera la excesiva separacin (prdida) o la excesiva fusin (intrusin). La imagen deteriorada y negativa que Pedro tiene de su madre, lo conducen a reiterados episodios de ira y de odio contra ella, que simultneamente se acompaan de temor ante su prdida. Durante estos momentos predominan los pasajes al acto (agresiones, abuso de sustancias, automutilaciones, episodios de ira, etc.). Percibimos a travs de estas manifestaciones que la elaboracin es un proceso imposible de consolidarse en Pedro.

En el hospital, Pedro le tira cosas a su madre y le grita: Ahora te angustias, y antes me echabas de mi casa. Esto lo grita sin mirar a su madre: Siempre se levantaba loca y yo nunca me levant loco. Y bueno, ahora por la culpa de ella y mi padre estoy ac y soy el nene. La madre es buena, luego es mala; y una y otra vez, luego de haber regresado a su casa, Pedro reitera conductas en funcin de estas vivencias: aleja su cama de la de su madre, luego las junta nuevamente; y as trascurre la existencia de Pedro: entre la separacin y la fusin.

En el pasaje al acto se manifiesta la falta de simbolizacin y la mera descarga como forma de sortear la realidad psquica. El pasaje al acto en los pacientes borderline es entendido por algunos autores como Basili H. (2002. Comunicacin en Congreso) como un modo de defensa ante el abandono. Plantea este autor: El hecho de la inconcientizacin de estos actings, depende del funcionamiento psquico, que en el caso de los border se refiere a la disociacin primitiva

En un momento, la madre de Pedro resuelve irse a vivir a un balneario sin avisarle, como forma de lograr mas intimidad con su pareja. Pedro frente a esta situacin, se queda en su casa sin querer hacer nada, sin levantarse, sin baarse y manifiesta en reiteradas ocasiones durante ese perodo: es como si perdiera el mundo. Aporta Otto Kernberg (1987. p.163): El paciente se siente vaco e impotente cuando se lo separa de su objeto idealizado.

Las conceptualizaciones de Kernberg (1987) sobre las personalidades fronterizas apuntan a definir la configuracin estable de la personalidad. Este autor hace referencia a trminos estructurales vinculados a la teora de la internalizacin de las relaciones de objeto.

Green (1982) plantea que el mecanismo de la desinvestidura narcisista o depresin primaria, que consiste en una desinvestidura radical (desde donde se intenta alcanzar un estado de vaco, de aspiracin al no ser y de acceso a la nada) es el elemento tpico del narcisismo negativo. Este narcisismo se plantea como la verdadera manifestacin de la pulsin de muerte. Narcisismo de muerte que conduce al sujeto a un estado de quietud, de reposo y de abandono de toda lucha. Elementos contrarios a los que introduce el narcisismo de vida.

Utilizando una definicin de D. Winnicott (1971), el fronterizo estara mas all de lo que podra llamarse vida psquica, intentando vivir desde la no existencia. El padre de Pedro es un padre omnipotente, ajeno, que intenta no comprometerse con la situacin, que se ha ocupado de sus hijas mujeres, pero que nunca ha establecido un vnculo adecuado con Pedro, y ante quien Pedro reitera sentir terror y miedo. A pesar de que vive muy cerca de su casa, Pedro prefiere no visitarlo o verlo, ya que segn manifiesta, solo est para exigirle cosas y reiterarle que no sirve para nada.

Green plantear la necesidad de acceder a la terceridad paterna en estos pacientes para su mejora; terceridad que ha sido obturada por la defectos o excesos de la intensidad materna. Es frecuente que durante la etapa de individuacin - separacin la madre no haya sido lo suficientemente buena en tanto gratificacin y contencin para permitir la estructuracin del aparato psquico del hijo. Esto ha impedido la separacin del objeto primario. En otra lnea, la madre, puede haber impedido toda frustracin e inhabilitado el establecimiento progresivo del principio de realidad y de las representaciones objetales.

La dada madre e hijo, transforma el vaco en un espacio de unin ilusoria. Segn Masud Khan (1978. p. 75-6), la capacidad de estar en barbecho depende de la de la madre, del padre que ayuda a la madre, y de la familia. Tambin depende de la sociedad que provee un ambiente bienhechor. Esto que describe Khan, se ve afectado en los pacientes fronterizos, percibindose alterada la capacidad mencionada.

Se manifestara en los pacientes borderline una carencia en la constitucin de objetos transicionales capaces de permitir la internalizacin gradual del objeto. Este tipo de pacientes no puede tolerar las ausencias sin un sentimiento de prdida profundo. Durante el perodo (que describamos anteriormente) de ausencia fsica temporal de su madre, Pedro cae en un episodio depresivo importante. Cuando Pedro se recupera, introduce en forma mas sistemtica un objeto distinto a su madre, pero con el cual puede fusionarse: la droga. Con este elemento es con el cual Pedro puede llenar el vaco que su madre deja.

Las fallas bsicas que se establecieron en la relacin con su madre no han podido constituir adecuadamente los procesos de individuacin - separacin, y esto permite, entre otras cosas, la aparicin de las conductas adictivas. Plantea J. Vives (2002. Comunicacin en Congreso) sobre la existencia de conductas adictivas en estos pacientes : conductas adictivas como consecuencia de perversiones en el sentido de demora, dficit en los procesos de pensamiento, fallas graves en los procesos de simbolizacin y pasajes al acto mas o menos delictivos.

Durante el perodo que se contino el seguimiento de este paciente era notoria la dificultad para acceder al entendimiento del discurso de Pedro. La falta de integracin de las representaciones contradictorias, se traduca en su discurso. Era difcil poderle otorgar un sentido al discurso de Pedro con las contradicciones coexistiendo . Esto, devela un yo fragmentado con ncleos que no pueden comunicarse entre si.

El discurso denotaba, que si bien las palabras y las representaciones aparecan contiguas en el tiempo, faltaba la funcin ligadora de la pulsin de vida. Es el observador, el entrevistador, quien en esos casos tiene que procurarse de los nexos faltantes en el discurso, a travs de la utilizacin de su propio aparato psquico.

El paciente fronterizo - A. Green Mara Rosa Wegier

Algunos ejes clnicos Creemos importante recordar que Green toma las contribuciones de tres lineas de pensamiento: la freudiana, la kleniana y la winnicotiana.

En 1915.Freud afirma que es imposible basar la etiologa de las neurosis sobre "el estrecho piso del Complejo de Edipo". En Neurosis y Psicosis, anticipa que debera pensarse un mecanismo anlogo a la represin, que opera sobre la realidad interior, por cuyo intermedio, el yo se deshace de partes del mundo exterior. Se refiere al concepto de desmentida

Algunos antecedentes en Freud permiten pensar que este ya conceba algunos mecanismos por los cuales el yo se deformaba a s mismo, consintiendo menoscabos a su unicidad y eventualmente, segmentndose y partindose en la neurosis y psicosis.

A. Green seala que hoy en lugar de segmentacin hablaramos ms especficamente de la funcin del mecanismo de la escisin en estos pacientes que pareceran pendular entre la psicosis, la perversin y la neurosis. Uno de los resultados de este mecanismo es que algo es rechazado, segregado, expulsado, y, por lo tanto, es impensable e inelaborable. Otra consecuencia es, que lo segregado, regresa con una cualidad intrusiva, persecutoria, por va de la identificacin proyectiva.

Para Green la escisin es una reaccin muy bsica a la disfuncion del objeto maternante que puede ser doble: A) Una falta de fusin: con la consecuencia de que en la experiencia del encuentro el nio se enfrenta con un pecho en blanco B) Un exceso de fusin que implica la no renuncia por parte de la madre a la dicha paradisaca de la indiscriminacin con su hijo, recuperada a travs de la experiencia del embarazo.

Es por esto, que la envoltura o cascara yoica opera expandindose o retrayndose o ambas, para enfrentar la angustia de excesiva separacin (perdida) o de excesiva fusin. (intrusin) . Es importante recalcar que el concepto de escisin va ligado a la confusin con el objeto y altera el juicio de realidad..

La escisin dentro de la esfera psquica revela un yo fragmentado, compuesto por diferentes ncleos o archipilagos que no se comunican entre s. Hay falta de cohesin, unicidad, y coherencia, contradicciones coexistiendo, sin llegar a formar un ser individual.

Con respecto al discurso, falta la funcin ligadora de Eros. Las palabras y representaciones aparecen contiguos en el tiempo pero no en su sentido, faltan los nexos y las ligazones, como un collar de perlas que no tuviera el hilo que las une. Es al observador al que le toca establecer, con su propio aparato psquico, los nexos faltantes.

La escisin adopta diferentes formas, puede separar: Lo somtico de la psique B) la realidad psquica de la realidad externa y de la accin:
Como consecuencia, es pensable, que el soma segregado, haga intrusin en la esfera psquica, en forma de sntomas psicosomticos o hipocondras. En el "pasaje al acto", hay tambin falta de simbolizacin, es una mera descarga, que no se enlaza con nada, ya que su funcin principal es precisamente sortear la realidad psquica. Es en este sentido que" el pasaje al acto" sera lo opuesto a "la accin especifica". "(winnicot).

Tambin es importante consignar, que mientras "el retorno de lo reprimido " da origen a la "seal de angustia", propia de los neurticos, el "retorno de los elementos segregados", producto de la escisin en estos pacientes, se acompaa de sensaciones de " desvalimiento", o de "aniquilacin","terror sin nombre" (Bion) "desintegracin o agonas"(winnicot).

Otro mecanismo de defensa que el autor describe la desinvestidura narcisista o depresin primaria, constituida por una desinvestidura radical, que procura alcanzar un estado de vaco, de aspiracin al no ser y a la nada, propios del narcisismo negativo, aqu se trata menos de la presencia de un objeto persecutorio que del horror al vacio.

Esta es la verdadera significacin de la pulsin de muerte. Es como si se tratara de obtener el estado de quietud y de reposo que sigue a la experiencia de satisfaccin (narcisismo positivo) por su contrario: la inexistencia de toda esperanza de satisfaccin y el abandono de toda lucha. Un ejemplo puntual de desinvestidura lo encontramos en la psicosis blanca o el complejo de la madre muerta.

En ella Green relata la desinvestidura por depresin que hace una madre sobre su beb en el momento en que aquel necesita del vigor libidinizante de aquella para constituir su narcisismo.

La consecuencia de este modo de relacin son agujeros psquicos y representacionales en el inconsciente del hijo observables en la clnica de los estados de vaco.El nio hace una identificacin al movimiento de desinvestidura de la madre constituyndolo a este en la medula de su ser, o sea que para ser se identifica con el no ser.

A partir de estos pacientes Green promueve la ampliacin del concepto de contratransferencia, entendindose por aquella no slo los efectos afectivos negativos o positivos producidos por el paciente, sino que incluye todo el funcionamiento mental del analista, tal como es influido por el material del paciente, pero tambin por toda su formacin terica y vivencial.

En relacin al encuadre sostiene que en pacientes neurticos en general no plantea problemas, pero que en este tipo de pacientes obliga a un trabajo de elaboracin especifico por la falta de la estructuracin que los caracteriza.

El encuadre permite construir una funcin simblica por medio de la presencia -ausencia necesaria, que posibilitar la construccin de un objeto introyectable para el paciente. Dice, hace falta un enorme esfuerzo para tolerar la ausencia y diferenciarla de la perdida. En tal sentido el analista, opera all, no solo por medio de la interpretacin sino que estar ms del lado de construir un sentido nunca creado antes de la relacin analtica.

Prestara fundamentalmente funcionamiento mental y afectivo para la construccin o la neognesis de representaciones que recubran los espacios en blanco de la historia y del narcisismo. Incluir la terceridad paterna como regulacin necesaria que posibilite la distancia optima para la creacin del objeto, creacin que fue interrumpida por los defectos o excesos de intensidad materna.

Descripcin Clnica
Borderline, lmite, fronterizo es un concepto sobre la frontera en que se encuentra un sujeto ante una gran cantidad de trastornos mentales, no slo entre la neurosis y la psicosis como se pensaba en un principio. Los pacientes lmites tienen una estructura estable de inestabilidad. El campo del borderline es como un continente que se divide en regiones, algunas de ellas se comunican y otras no.

Descripcin Clnica
La ansiedad no es del tipo de angustia o seal, sino que es crnica y permanente (da y noche). Todo lo que es nuevo es objeto de miedo. Cuando el border habla (debido al mecanismo de defensa de la proyeccin) no sabemos si habla de s mismo o del otro. Tambin muchas veces habla lo contrario de lo que quiere decir.

Descripcin Clnica
Los border tienen muchas pesadillas pero no hablan de ellas, porque son incapaces de describirlas y cuando una pesadilla es rememorada, el paciente ya no sabe si es sueo o un fragmento del pasado. Durante el anlisis, el paciente muchas veces desamparado tiene la sensacin de que el analista es un fantasma. En cuanto a las perturbaciones del pensamiento, el lmite dice: no se pensar, no entiendo lo que me dice cuando me pregunta. En realidad el paciente tiene una incapacidad de representacin o de ayudar al analista a entender lo que est diciendo.

Descripcin Clnica
Sus ideas del tiempo son irreales. Por ejemplo, en su entorno sus hijos siguen siendo bebs, aunque sean adultos. En cuanto a la transferencia, los sentimientos del paciente son muy vivos pero no estn vinculados con lo que fue. Existe una falta de preconsciente y el ello parece tener una presencia importante. Toda actividad est sostenida en el acto, hay pocas estructuras intermedias, como los sueos, lapsus, o lo que represente vnculo.

Descripcin Clnica
En la contratransferencia, hay que tomar en cuenta que muchas veces todas las interpretaciones son rechazadas, el analista reacciona con un acting out, ante un acting out del paciente, ya que los afectos son tan violentos, que el analista da respuestas inapropiadas. El paciente logra arrastrar el masoquismo del analista, tomando ste ltimo el lugar de la mala madre. Hay una defensa de indiferencia del paciente para el analista; esto es la des-investidura del yo, existen sentimientos de vaco, neutralidad invulnerable. El paciente se queja de que no siente nada, lo anterior es una alucinacin negativa del sentido de las palabras.

Descripcin Clnica
En cuanto a las conductas de acting-out, stas estn asociadas al masoquismo, parecen una agresin, pero son autocastigos. Son sujetos solos, no tienen pareja, sufren de soledad pero no buscan pareja. Quieren validar el proverbio: nadie me ama. El aislamiento favorece las ideas de suicidio, aunque ste no se lleva a cabo con tanta frecuencia como en otro tipo de trastornos mentales. Los vnculos de amor se reducen a poca cosa. El tratamiento no sigue una evolucin regular, hay mejoras y luego regresiones.