COALA POSTLICEAL SANITAR FOCSANI ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE NVMNT ZI

PROIECT DE CERTIFICARE NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR OPERAI DE HERNIE INGHINALA

ABSOLVENT BDIC MIHAI

FOCSANI 2013

CUPRINS
Capitolul I. 1 Generalitati. . ........................... 1.2 Clasificarea herniilor. 1.2.1 Clasificarea herniilor. 1.2.2 Clasificarea topografica a herniillor. Capitolul II.

2.1 Diagnosticul herniilor. 2.1.1 Anamneza. 2.1.2 Examenul obiectiv local. 2.1.3 Diagnsticull diferential al herniilor. 2.2 Complicatiile herniilor. 2.2.1 Strangularea. 2.2.2 Impulsiunea. 2.3 Tratamentul hernior . Capitolul III. 3.1 Hernia inghinala. 3.1.1 Generalitati. 3.1.2 Semne si Simptome ale herniei inghinale. 3.2 Strangularea 3.3 Patogenia herniei inghinale 3.3.1 Patoogia pereteui abdominal 3.3.2 Diagnosticul diferential 3.4 Tratamentul herniei inghinale. Capitolul VI. 4.2 Motivatia lucrarii 4.1 Elaborarea planurilor de ingrijir

Capitolul I.
1. Generalitati
Hernia este o afeciune a peretelui abdominal caracterizat prin apariia unei soluii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezisten mecanic natural sczut i exteriorizarea spontan, parial sau total, temporar sau permanent, a unuia sau mai multor viscere abdominale nvelite n structuri parietale restante (peritoneu i tegument). Elementele morfologice ale unei herniisunt: - traiectul herniar - sacul herniar - coninutul herniei Traiectul herniar reprezint punctul sau zona anatomic cu rezisten sczut prin care se produce soluia de continuitate a peretelui parietal. Acesta poate fi :

- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) de ex. n hernia ombilical - un canal cuprins ntre un orificiu profund (abdominal) i un orificiu superficial (subcutanat) de exemplu n hernia inghinal oblic extern Sacul herniar este o prelungire peritoneal care nvelete organele exteriorizate. Are 2 poriuni: - colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai ngust, inextensibil situat la nivelul inelului herniar - corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferic, piriform, cu prelungiri numite diverticuli) Coninutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen (epiploon, intestin, colon, apendice, anex).Cel mai frecvent herniaz epiploonul i intestinul. Eventraia reprezinta exteriorizarea unui viscer abdominal nvelit n structuri parietale restante (peritoneu, piele) printr-un defect parietal aprut n urma aciunii unui factor extern. Defectul parietal prin care se produce eventraia este de obicei o cicatrice cu rezisten sczut dup o incizie chirurgical abdominal (mult mai rar cicatrice dup un traumatism). Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale unei eventraii: - defectul parietal - sacul de eventraie - coninutul eventraiei

1.2 Clasificarea herniilor 1.2.1 Clasificarea herniiloe

Herniile se clasific dup mai multe criterii : a) Dup sediul herniei (zone slabe preformate) - forme anatomoclinice de hernie - hernie inghinal - hernie femural - hernie ombilical - hernie epigastric - hernie incizional, Se mai pot mentiona, ca tip particular de hernie, urmatoarele: - hernii interne - ptrundere a viscerelor in zone preexistente anatomic, cum ar fi fosete peritoneale, hiatusuri, inele, sau rezultate din evolutii patologice (aderente, bride,) - hernii parastomale (in caz de ileostomii sau colonostomii).

b) Dup traiect (dup raportul dintre orificiul profund si orificiul superficial, pe de o parte, si traiectul sacului herniar, pe de alta parte) hernii directe sau indirecte - sunt descrise in cazul herniei inghinale si ombilicale: - dac cele doua orificii sunt in axul traiectului descris de sacul herniar (de obicei ax orizontal) - este vorba de hernie direct (in cazul herniei inghinale, orificiul inghinal superficial este in acelasi plan cu tendonul conjunct din foseta inghinal medial); herniile directe sunt considerate hernii de slabiciune (apar prin rezisten-ta tisulara diminuata la stres), au gat (colet) larg si traiect antero-posterior; - dac viscerul herniat (continut in sacul de hernie) descrie un traiect oblic mai lung prin peretele abdominal - hernie indirecta (in cazul herniei inghinale, sacul herniar parcurge canalul inghinal de la inelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-tora si a peretilor canalului); herniile indirecte sunt considerate hernii de fort. - in cazul herniei inghinale, orientarea clinica cu privire la varietatea de hernie (direct sau indirect) se poate realiza prin palpare, dup reducerea herniei, a pulsatiilor arterei epigastrice inferioare in interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea medial a canalului orienteaz spre hernie indirect, in timp ce palparea pe partea lateral orienteaz spre hernie direct). c) Dup modul de constituire: - in situatia in care viscerul care herniaz impinge peritoneul parietal - se formeaz un sac herniar complet, care prezint o zon initiala mai ingust (colet), un corp si un fund - in cazul in care herniaza un viscer extraperitoneal (vezica urinara, cec) - hernie cu sac incomplet (prin alunecare): viscerul extraperitoneal este gsit intim aderent la suprafata extern a sacului herniar. d) Dup continut: - epiploon (cel mai frecvent) - epiplocel - intestin mezenterial - enterocel; - apendice cecal, ovar, trompa, colon mobil; - organe fixe - hernie prin alunecare. Sunt posibile urmatoarele tipuri particulare de hernie: - hernie Littre: contine diverticul Meckel - hernie Garengoff: contine apendic - hernie Berger: prezenta concomitent de hernie inghinal si hernie femural (- hernie cu saci multipli) - hernie Pantaloon: hernie inghinal dubl (in bisac, direct + indirect). e) Dup evolutie (2% din interventiile chirurgicale abdominale sfarsesc prin constitu-ire de defecte parietale, iar 20% din operatiile pentru defecte parietale abdominale dau recidive): - dup lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul evolutiv si tipul congenital sau dobandit al herniei) - se descriu

urmatoarele tipuri de hernie (particularizare in cazul herniei inghinale indirecte): - in cazul herniei inghinale congenitale (este consecinta a persistentei canalului peritoneovaginal, care normal se oblitereaza dup nastere si ramane ca ligamentu Cloquet in interiorul cordonului spermatic, iar in caz de fibrozare partial d nastere asa numitelor inele Ramonede) - se descriu: - hernie peritoneo-vaginal: canal complet permeabil, continut herniar in contact cu testiculul; posibila asociere a hidrocelului comunicant (dispare in clino-statism); - hernie peritoneo-funicular: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului; - hernie vaginal inchistat : la situatia anterioar se adaug hidrocelul; - hernie funicular cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista chist al canalului Nuck): intre sacul herniar si vaginala testiculara se interpune un chist de cordon; - in cazul herniei inghinale dobandite - se descriu: - punct herniar: sacul herniar se afl la nivelul orificiului herniar profund; - hernie interstitial: sac aflat in plin canal inghinal; - bubonocel: fundul sacului se gseste la nivelul orificiului inghinal superficial; f) Clasificarea herniilor dup modul de producere: - hernii congenitale - apar prin persistena dup natere a unei dispoziii anatomice fetale (de exemplu persistena ductului peritoneovaginal duce la apariia herniei inghinale congenitale) - hernii dobndite apar la adult sau la vrstnic ca urmare a unui efort fizic sau slbirii rezistenei peretelui abdominal. La rndul lor herniile dobndite pot fi: -hernii de for, care sunt consecina creterii presiunii intraabdominale n cursul efortului fizic intens -hernii de slbiciune, care se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistena mecanic sczut (de obicei la pacienii vrstnici) - hernie inghinofuniculara: sacul depaseste orificiul inghinal superficial; - hernie inghinoscrotala: sac ajuns in bursa scrotal; .

1.2.2 Clasificarea topografica a herniilor

Clasificarea topografic a herniilor : - cele mai frecvente hernii din aceasta clasificare sunt herniile peretelui abdominal antero lateral. Din aceast categorie fac parte urmatoarele hernii : - herniile regiunii inghino-femurale

- herniile inghinale - herniile femurale - herniile liniei albe - herniile epigastrice (supraombilical) - herniile ombilicale - herniile subombilicale (sunt rare) - herniile liniei semilunare, denumite i hernii spiegeliene - hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin cteva zone anatomice predispus - triunghiul Petit - patrulaterul Grynfeld hernii ale planeului perineal rare Mai sunt si hernii alle peretelui abdominal posterior care sunt mai rare si care se produc in cteva zone care sunt mai predispuse ; din aceast categorie fac parte urmatoarele : - Triunghiul lui Petitt

Capitolul II.
2.1 Diagnosticul herniilor 2.1.1 Anamneza
Pacientul cu o hernie relateaz apariia unei formaiuni tumorale ntr-o zon predispus; uneori apariia formaiunii este legat de un efort declanator; formaiunea i modificvolumul cu poziia (apare sau crete n volum n ortostatism i dispare sau scade n volum la trecerea n clinostatism) Durerea nu este un simptom caracteristic pacienilor cu hernie necomplicat; uneori la debut poate aprea o durere uoar (ruptura peretelui abdominal). Dei herniile necomplicate nu sunt dureroase, totui herniile mici (femural, epigastric, spigelian) pot fi dureroase (datorit pensrii i traciunii peritoneului bogat inervat). Rata cea mai mica de recidiv a reprezentat unul dintre motivele pentru care este procedeul standard n tratamentul herniei inghinale n Statele Unite i n multe ri de pe continental european. Pornind de la aceast cucerire chirurgical n prezent i cu ajutorul corporaiilor farmaceutice au aparut noi tipuri de materiale de sintez utilizate pentru elaborarea unor noi tipuri de plas totul pentru mbuntirea permanent rezultatelor n tratarea acestei afeciuni. Alteori pacienii cu hernie relateaz o senzaie de traciune, de jen local. Condiiile de munc atrag uneori atenia asupra efortul fizic. Antecedentele pot fi uneori importante, evideniid condiii etiopatogenetice: - afeciuni care slbesc peretele abdominal (denutriia, boli caectizante - cancer, tuberculoz - , obezitatea, sarcini repetate) - afeciuni care cresc presiunea intraabdominal (tusea cronic, constipaia cronic, miciuni dificile, tumori, ascit)

2.1.2 Examenul obiectiv local

Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi n clinostatism. La inspecie se poate decela: - prezena tumorii herniare

- expansiunea la tuse a tumorii herniare (n cursul tusei, datorit creteri presiunii intraabdominale viscerele abdominale sunt mpinse n sacul herniar)

La palpare se apreciaz : - reductibilitatea (posibilitatea repunerii coninutului herniar n abdomen): prin mpingere blnd (taxis) coninutul herniei poate fi mpins n abdomen. Reductibilitatea este o trstura caracteristic herniilor. Cnd o hernie care devine nereductibil vorbim de hernie cu pierderea dreptului la domiciliu. Dispariia reductibilitii poate fi determinat de aderenele ntre coninutul i sacul herniei sau de presiunea intraabdominal ridicat mpiedic repunerea coninutului n abdomen. Impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor. n timp ce palpeaz tumora herniar (degetul examinator introdus n traiectul herniar), examinatorul solicit acientului s tueasc; n timpul tusei presiunea intraabdominal crete i mpinge coninutul herniar; ca urmare examinatorul simte cum tumora herniar lovete degetul examinator. - consistena coninutului herniar difer n funcie de natura organului herniat - elastic, renitent atunci cnd hernia conine intestin . - moale, pstoas atunci cnd herniaconine epiploon - zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis apare dac coinutul herniei este reprezentat de o ans intestinal - explorarea defectului (traiectului) parietal Reductibilitatea i impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice ale unei hernii. Percuia este posibil numai n cazul herniilor voluminoase. Prin percuie putem aprecia coninutul herniei: - sonoritate, cnd coninutul herniar este reprezentat de intestin - matitate, cnd coninutul herniar este reprezentat de epiploon.

2.1.3 Diagnosticul diferential al herniilo

Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic n urm cruia stabilim afeciunea de care sufer pacientul. Diagnosticul diferenial este procesul logic prin care excludem afeciunile care au o simptomatologie similar (asemntoare). Are rolul de a preveni greelile prin confuzia ntre afeciuni cu simptomatologie asemntoare n cazul herniilor diagnosticul diferenial ia n discuie toate formaiunile tumorale ale peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru fiecare tip de hernie.

2.2 COMPLICATIILE HERNIILOR 2.2.1 Strangularea

- reprezinta herniar reprezint principala complicaie a herniilor. Const n constricia brutal permanent a unui viscer abdominal n interiorul sacului herniar. Strangularea herniara este cea mai frecventa si mai nefasta complicatie a herniilor. Este regula apanajul herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic si inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale). Elementul cauzator al strangulatiei poate fi insa si gatul sacului, care transformat fibros in timp va deveni inextensibil si greu de invins in tendinta de reductibilitate a herniei. De asemenea, bridele si diafragmele intrasacu-lare pot fi cauze ale strangularin. Herniile luminoase, prin defectul parietal mare ca si prin continutul in eiploon, se stranguleaza mai rar, epi-ploonul fiind in aceste situatii un manson protector vremelnic pentru viabilitatea restului continutului din sac. Pe fondul acestor conditii de ordinn anatomic, intervine factorul determinant - efortul brutal - mai mult sau mai putin violent. Urmeaza apoi succesiune de secvente fizio- si morfopatologice: patrunderea in sac a unei portiuni mai mari din organul sau organele deja continute, discordanta intre continut si continator, jena in circulatia venoasa, edem, accentuarea constrictiei cu afectarea circulatiei arteriale, leziuni ireversibile - gangrena, necroza. Morfopatologic in hernia strangulata se descriu leziuni ale sacului herniar si leziuni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cu peretele edematiat, congestionat, mergand progresiv cu vechimea strangularii spre coloratie violaceu-inchis, aspect de "frunza vesteda\".In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila de lichid serocitrin initial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangrena cu perforatie a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmo-nul piostercoral.

Leziunile viscerului herniar (intestin subtire, mai rar colon) sunt gradate elutiv in functie de vechimea herniei ca si de intensitatea strictiunii. Hernia strangulat este diferit de hernia ncarcerat. - hernia incarcerata este o hernie nereductibil, fr suferina vascular a coninutului herniar - hernia strangulat este o hernie nereductibil cu suferina vascular (ischemie) a coninutului herniar. Orice hernie abdominal se poate complica prin strangulare, dar complicaia apare mai des n cazul herniilor mici, n special herniile femurale. Tabloul clinic al strangulrii herniare este cel de ocluzie intestinal: - durere abdominal, mai intens la nivelul zonei herniare - vrsturi: la nceput alimentare, apoi bilioase i n final fecaloide - oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale) - alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie La examenul local vom decela formaiunea herniar care este nereductibil, dureroas, n tensiune, fr impulsiune la tuse.

2.2.2 Impulsiunea
Impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor. n timp ce palpeaz tumora herniar (degetul examinator introdus n traiectul herniar), examinatorul solicit acientului s tueasc; n timpul tusei presiunea intraabdominal crete i mpinge coninutul herniar; ca urmare examinatorul simte cum tumora herniar lovete degetul examinator. - consistena coninutului herniar difer n funcie de natura organului herniat - elastic, renitent atunci cnd hernia conine intestin . - moale, pstoas atunci cnd herniaconine epiploon - zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis apare dac coinutul herniei este reprezentat de o ans intestinal - explorarea defectului (traiectului) parietal 3.2 Tratamentul herniilor Reductibilitatea i impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice ale unei hernii. Percuia este posibil numai n cazul herniilor voluminoase. Prin percuie putem aprecia coninutul herniei: - sonoritate, cnd coninutul herniar este reprezentat de intestin - matitate, cnd coninutul herniar este reprezentat de epiploon. La adulti sunt tratate chirurgical pe masura ce cresc in dimensiuni din cauza risculuide incarcerare si strangulare. La sugari si copii, de asemenea. Intenarea dureaza 1-5 zile. Timp de recuperare variaza in functie de dimensiunea herniei, tehnica utilizata, precum si varsta si starea de sanatate a pacientului. Cele doua tipuri principale de

interventii chirurgicale pentru hernii sunt dupa cum urmeaza: Operatia clasica, deschisa. Se foloseste anestezie locala, rahidiana sau generala ; chirurgul face o incizie in zona herniei, reduce continutul acesteia inapoi in abdomen si apoi consolideaza peretele muscular prin cusaturi. De obicei, zona de slabiciune musculara este intarita cu o plasa sintetica pentru a oferi un sprijin suplimentar. Operatia moderna, aparoscopia. Chirurgie laparoscopica se efectueaza sub anestezie generala. Chirurgul face 3 incizii mici(0, 51cm) la nivelul abdomenului inferior si introduce un laparoscop-un tub subtire cu o camera video mica atasata la un capat. Camera trimite o imagine marita de la interiorul corpului la un monitor, oferind chirurgului posibilitatea de a vedea in detaliu zona de hernie si a tesutului inconjurator. In timp ce vizualizeaza pe monitor, chirurgul foloseste instrumente pentru a repara cu atentie hernia folosind o plasa sintetica, din polipropilen monofilament. Oamenii care au beneficiat de o operatie chirurgicala laparoscopica, in general, necesita de un timp de recuperare mult mai scurt. Cu toate acestea, medicul poate stabili ca metoda laparoscopica nu este cea mai buna optiune daca hernia este foarte mare sau persoana a avut interventii chirurgicale pelvine. Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod, ineficient si produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar care ingreuneaza o eventuala interventie chirurgicala ulterioara, de aceea se utilizeaza la varstnici sau pacienti tarati care nu suporta interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei si refacerea durabila a peretelui abdominal. Etapele tratamentului chirurgical sunt : - izolarea i eventual deschiderea sacului herniar - tratarea continutului - repunerea acestuia n cavitatea abdominal - rezecia parial de epiploon sau intestin (n caz de strangulare) - o rezecia sau infundarea sacului herniar - o refacerea peretelui abdominal n funcie de varietatea topografic a herniei prin procedee: - tisulare (desfiintare defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu fire monofilament, intr-o modalitate tension-free adica apozitia marginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci relaxat) - protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut al unor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestora sau pentru intarirea suturilor tisulare) Primele tentative de tratament dateaz din antichitate dar complexitatea anatomica a regiunii a ntrziat apariia unui satisfactor pn n secolul 19 cnd un chirurg italian Eduardo Bassini a descris i

practicat procedeul care i poart numele. Aceast tehnic, revoluionar pentru acea dat, pleca de la principiile anatomiei locale i unele observaii regsite n tehnica original rmn valabile i n prezent. Dei procedeul a rmas n uz n situaii bine precizate, progresele nregistrate n secolul trecut n nelegerea anatomiei i fiziologiei locale, au fcut loc unei serii de tehnici, dintre care cea a lui Schouldice a fcut carier, avnd n principal un singur scop: scderea recidivei. Toate aceste tehnici au ameliorat rezultatele obinute de procedeul Bassini dar lsnd la o parte procedeele mai puin inspirate, n general era vorba despre trunchierea variantei originale Bassini, rezultatele nu au fost pe msura ateptrilor. Motivul pentru care aceste tehnici rmn insuficiente a fost lipsa de nelegere a faptului c defectul care st la baza herniei este un defect structural, de multe ori pe fondul unei moteniri genetice, i ca nu este posibil s repari un defect, ntr-o zon puternic solicitat, folosind structuri de calitate slab. Primul care a neles acest lucru a fost chirurgul american Lichtenstein. El a demonstrat pe serii mari de pacieni, c tensiunea creat la nivelul suturii, zona care se coase peste defectul din perete, este principala cauz a recidivei. El pune astfel bazele tratamentului modern, fr tensiune, n hernia inghinal. n acest scop el utilizeaz o protez sintetic, o plas, aplicat peste defect i care, cusut la marginile defectului, preia tensiunea existent permind astfel o vindecare durabil, sigur, i elimin n acelai timp una din marile probleme ntilnit n vindecarea dup procedeele clasice durerea local durere provocat tocmai de tensiune. Totui nu ideea utilizrii protezelor n tratamentul hernie ininghinale este revoluionar, diverse tipuri de proteze sau de plastii fiind ntlnite i n trecut, ci modul n care Lichtenstein a neles rolul jucat de forele mecanice generatoare de tensiune la nivel inghinal i capacitatea plasei de a prelua i redistribui aceste fore avnd ca beneficiu o vindecare durabil. Totui un efort cel puin la fel de mare a fost necesar din partea pionierului acestor tehnici pentru a impune tehnica sa - fr tensiune tension free n lumea conservatoare chrurgical . Rata cea mai mica de recidiv a reprezentat unul dintre motivele pentru care este procedeul standard n tratamentul herniei inghinale n Statele Unite i n multe ri de pe continental european. Pornind de la aceast cucerire chirurgical n prezent i cu ajutorul corporaiilor farmaceutice au aparut noi tipuri de materiale de sintez utilizate pentru elaborarea unor noi tipuri de plas totul pentru mbuntirea permanent rezultatelor n tratarea acestei afeciuni. n Romnia plasele au fost private cu suspiciune iniial, dar aceast suspiciune era preponderant mprtit de corpul medical ultraconservator i mai puin de ctre pacieni a cror principal grij nu

este n general respectarea tradiiilor chirurgicale ci obinerea unei vindecri durabile i lipsit de dureri. Contraargumentul principal al conservatorilor a fost posibilitatea respingerii plasei de ctre organism. Aceast idee preconceput nu are evident la baza studii serioase romneti fiind mai mult o extrapolare asupra regiunii inghinale a ideii generale c un organism poate respinge un corp strin. Studiile americane impuse pentru autorizarea plaselor n scop protetic arat clar biocompatibilitatea acestora. Trebuie reinut i faptul c de foarte muli ani se utilizeaz proteze sintetice vasculare nlocuind vase mari i proteze valvulare cardiace n locul valvelor bolnave. Utilizarea protezelor este comun i altor domenii oftalmologie cristalin , ortopedie cu rezultate excelente. i procedeele clasice folosesc materiale strine firele de sutur iar proasta calitate a acestora a generat dealungul timpului numeroase probleme granuloamele de fir. Cel mai nou material pentru plase polipropilena are un grad nalt de compatibilitate prezentnd i avantajul c permite vindecarea plgii chirurgicale i n prezena contaminrii acesteia eliminnd practic una din limitele vechilor plase.

Capitollul III.
Hernia inghinala 3.1.1 Generalitati
Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) i predomin la sexul masculin. O hernie inghinala este o afectiune in care organele intra-abdominale sau o parte a intestinului subtire, apar la suprafata peretelui abdominal, sub piele, printr-o zona slaba a muschilor abdominali. O hernie inghinala apare in zona inghinala, zona dintre abdomen si coapse. Acest tip de hernie este numit inghinal, deoarece intestinul aluneca printr-o zona slab la nivelul canalului inghinal, in zona sa de deschidere la exterior. O hernie inghinala apare ca o umflatura pe una sau pe ambele parti ale abdomenului. Ea poate aparea in orice moment din copilarie pana la maturitate si este mult mai frecventa la barbati decat femei. Herniile inghinale tind sa devina mai mari cu timpul.. Cele doua tipuri de hernie inghinala au cauze diferite. Hernie inghinala indirecta. Herniile inghinale indirecte sunt hernii congenitale si sunt mult mai frecvente la barbati decat lam femei. La un fat de sex masculin, cordonul spermatic si ambele testicule, pornind din abdomen, in mod normal coboara prin canalul inghinal in

scrot, sacul care detine testicule. Uneori, intrarea in canalul inghinal nu se inchide cum trebuie, imediat dupa nastere, lasand o slabiciune in peretele abdominal. Grasimea sau o parte a intestinului subtire aluneca prin in canalul inghinal, cauzand o hernie. La femei, o hernie inghinala indirecta este cauzata alunecarea organeor genitale interne sau a intestinului subtire in zona inghinala printr-o slabiciune in peretele abdominal. Herniile indirecte sunt cel mai frecvent tip de hernie inghinala. Prematurii au un la risc crescut pentru herniile inghinale indirecte, deoarece petrec mai putin timp intrauterin in vederea inchiderii canalului inghinal. Hernie inghinala directa. Herniilor inghinale directe sunt cauzate de degenerarea tesutului conjunctiv al muschilor abdominali, ceea ce duce la slabirea acestora. Herniilor inghinale directe apar majoritar la barbati. Hernie implica grasime sau intestin subtire alunecate prin zona musculara slabita in zona inghinala. O hernie directa se dezvolta treptat din cauza stresului continuu asupra musculaturii. Unul sau mai multi dintre urmatorii factori pot provoca presiune asupra muschilor abdominali si pot agrava o hernie: ridicarea unor obiecte grele incordare pe toaleta, din cauza constipatie crestere in greutate tuse cronica Herniile inghinale directe si indirecte, de obicei, apar in pozitia verticala si dispar in pozitia culcata, in mod spontan si pot fi reduse(impinse inapoi in abdmoen) prin palpare blanda cu mana. In timp insa, prin cresterea in dimensiuni si fixarea lor la noile zone ocupate, nu se mai reduc spontan ci doar temporar la palpare.

3.1.2 Simptomele herniei inghinale

Simptomele de hernie inghinal includ o umflatura mic, in una sau ambele prti ale abdomenului, care poate creste in dimensiune si disprea in pozitia orizantal. La brbati, se poate prezenta ca un scrot umflat insotit de disconfort sau durere ascutita, mai ales la eforturi fizice sau exercitarea de presiune in zona inghinal. Durerile pot aprea si ca o senzatie de arsura. a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul peritoneovaginal persistent, neobliterat. Acesta este prelungirea seroasei peritoneale luata "in cap" de testicul in migratia lui din regiunea lombar ctre scrot. De regul, acest marker al descensusului testicular se oblitereaz devenind un cordon fibros, ligamentul Cloquet, in interiorul funiculului spermatic. Fibrozarea canalului poate fi total sau partial, dup cum acesta poate fi septat din loc in loc de asa numitele diafragme

Ramonede. Organele abdominale pot hernia prin acest canal si datorit particularitatilor morfologice descrise. Herniile inghinale congenitale pot fi: - hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil iar continutul herniei este in contact cu testiculul; - hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat deasupra vaginalei testiculului; - hernia vaginal inchistat; la situatia anterioar se adaug hidrocelul testicular; - hernia funicular cu chist al cordonului; intre sacul herniar si vaginal testicular se interpune un chist al cordonului rezultat prin obliterarea incomplet acestuia. Herniile congenitale se asociaz si cu anomalii de migrare a testiculului. in aceast situatie, testiculul oprit in migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezint un adevarat obstacol in calea sacului herniar, acesta schimbandu-si partial traiectul, si realizand urmatoarele forme anatomo-clinice - hernia inghino-properitoneal; testiculul blocheaz orificiul profund, iar o parte a sacului se insinueaza intre peritoneu si fascia transversalis; - hernia inghino-interstitiala; testiculul se opreste in plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se insinueaza intre muschiul oblic extern si cel intern; - hernia inghino-sperficiala; testiculului blocheaza orificul superficial, iar o parte a sacului se insinueaza intre aponevroza muschiului oblic extern si tegument. b) Herniile inghinale castigate se produc prin orificul inghinal profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale, prin mecanismele si in conditiile favorizante generale de producere a herniilor. in herniile oblice externe, sacul herniar este situat printre elementele funiculului spermatic la brbat, si cu deosebirile structurale ale acestuia; in cele congenitale (subtire translucid) fat de cele dobandite (gros cu tendinta la fibrozare). Sacul herniar se afla totdeauna lateral de pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare. Evolutiv, dup pozitia sacului fat de traiectul inghinal, herniile oblice externe se clasifica in: - punct herniar, in care se afl la nivelul orificiului herniar profund - foseta inghinal lateral lateral de plica vaselor epigastrice este locul de producere a herniilor inghinale oblice externe - foseta inghinal medie ntre plica vaselor epigastrice profunde i ligamentul ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniilor inghinale directe - foseta inghinal intern ntre ligamentul ombilico-vezical lateral i ligamentul ombilico-vezical median- este locul de producere a herniilor inghinale oblice interne.

Simptome urinare- In cazul in care herniei inghinale si herniei femurale pot apare simptome urinare, cum ar fi urinare frecventa (polakiurie) , arsuri in timpul urinarii, infectii frecvente, calculi la nivelul vezicii urinare, etc. Alte simptome: impotenta ( incapacitatea persistent de a obtine sau mentine o erectie suficient de mult timp pentru a avea un contact sexual) , pierderea functiei ejaculatorii, dispareunia (durere in timpul actului sexual) , inflamarea pielii de deasupra herniei. Riscul anesteziei generale: - inainte de operatie, anestezistul evalueaza riscurile anesteziei cu pacientul si il intreaba despre istoricul medical si de alergii la medicamente. Complicatiile cele mai probabile apar la persoanele in varsta si cele cu alte afectiuni medicale. Complicatii frecvente includ greata, varsaturi, retentie urinara, durere in gat si dureri de cap. Probleme mai grave includ atac de cord, accident vascular cerebral, pneumonie, si cheaguri de sange in picioare. Recidiva herniei: - hernia poate recidiva la cativa ani dupa operatie. Recurenta este cea mai frecventa complicatie a herniei inghinale, determinand pacientii sa se supuna unei a doua operatii. Reaparitia herniei se intalneste in operatiile unde nu se utilizeaza plasa ca mijloc de intarire a peretelui. In ultimii 20 ani, utilizarea plasei a devenit aproape o regula, ceea ce a dus la o scadere semnficativa a ratei de recidiva. Infectariiea ranilor: - riscul de infectie este mic de 2% si este mult mai probabil sa apara la persoanele in varsta si persoanele care au avut o hernie mare, complicat. Pacientii pot experimenta febra, roseata, umflaturi sau sensibilitate in jurul inciziei. Infectie postoperatorie necesita antibiotice

3.2 STRANGULAREA.
O hernie inghinala este incarcerata, daca devine blocata in zona canalului inghinal sau a scrotului si nu poate fi redusa inapoi in abdomen. O hernie incarcerata poate duce la strangularea ei, caz in care alimentarea cu sange a intestinului subtire incarcerat este pusa in pericol. O hernie strangulata este o afectiune grava si necesita atentie medicala imediata. Simptomele de o hernie strangulata includ sensibilitate extrema si roseata in zona herniei, durere brusca, ce se agraveaza intr-o perioada scurta de timp, febra, cresterea ritmului cardiac, greata, varsaturi. In cazul in care interventia chirurgicala nu se efectueaza imediat, viata este pusa in pericol, prin afectarea viabilitatii intestinului blocat in zona de hernie. Astfel poate fi necesara rezectia intestinului afectat. Strangularea reprezinta complicatia majora a herniilor externe, interne si eventratiilor. Prezenta in sacul herniar a unui segment intestinal si strictiunea sa antreneaza o ocluzie grava ce poate conduce

rapid in doar 6 ore la necroza ansei herniate. Hernia strangulata reprezinta o urgenta abdominala ce necesita un diagnostic si un tratament rapid. Se considera ca aproximativ 6% din totalul herniilor externe ajung la strangulare. Frecventa strangularii variaza cu tipul de hernie: 3040% din cele femurale, 5-8% din cele ombilicale si 3-5% din cele inghinale. Totusi in practica hernia inghinala strangulata este cel mai des intilnita datorita frecventei mari a acesteia. Tabloul clinic al unei hernii strangulate cuprinde distensia dureroasa a herniei, aceasta nu poate fi manevrata manual prin peretele abdominal, greata, varsaturi si simptome ale obstructiei intestinale. Ischemia vasculara determinata de strangularea herniei conduce la perforatie intestinala si peritonita. Strangularea herniara poate sa apara la orice virsta dar se produce frecvent intre 40-80 de ani cu un maximum de frecventa in decada a sasea de viata. Se constata o frecventa mai mare a herniilor strangulate la bolnavii virstnici. Sexul barbatesc este mai des afectat. Eventratiile strangulate apar mai frecvent la femei. Fiind vorba de o complicatie care se poate agrava in scurt timp prin necroza ansei strangulate, stabilirea cit mai precoce a diagnosticului de strangulare herniara constituie cea mai buna metoda de scadere a mortalitatii si morbiditatii postoperatorii. Complicatiile majore secundare strangularii herniare a unui segment de intestin cuprind:ocluzia intestinala, peritonita, flegmonul piostercoral, complicatiile pulmonare si stenozele intestinale tardive. Tratamentul in strangularea recenta de cel mult 6 ore se procedeaza la reducerea herniara prin taxis, dupa o prealabila sedare a pacientului. Esecul reducerii prin taxis precum si strangularile mai vechi de 10-12 ore vor fi rezolvate chirurgical. In mod normal interventia se efectueaza sub anestezie generala dar se poate apela si la anestezia locala sau locoregionala, in functie de teren. Prognosticul este in general favorabil. Acesta este dependent de mai multi factori, cum ar fi: durata de la debut la interventie, necesitatea rezectiei intestinale, virsta si terenul bolnavului si complicatiile aparute: peritonita. Continutul sacului se modifica rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gatului sacului ce devine prea stramt pentru elementele ce au herniat. Strangularea herniara este cea mai frecventa si mai nefasta complicatie a herniilor. Este regula apanajul herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic si inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale). Elementul cauzator al strangulatiei poate fi insa si gatul sacului, care transformat fibros in timp va deveni inextensibil si greu de invins in tendinta de reductibilitate a herniei. De asemenea, bridele si diafragmele intrasacu-lare pot fi cauze ale

strangularin. Herniile luminoase, prin defectul parietal mare ca si prin continutul in eiploon, se stranguleaza mai rar, epi-ploonul fiind in aceste situatii un manson protector vremelnic pentru viabilitatea restului continutului din sac. Pe fondul acestor conditii de ordinn anatomic, intervine factorul determinant - efortul brutal - mai mult sau mai putin violent. Urmeaza apoi succesiune de secvente fizio- si morfopatologice: patrunderea in sac a unei portiuni mai mari din organul sau organele deja continute, discordanta intre continut si continator, jena in circulatia venoasa, edem, accentuarea constrictiei cu afectarea circulatiei arteriale, leziuni ireversibile - gangrena, necroza. Morfopatologic in hernia strangulata se descriu leziuni ale sacului herniar si leziuni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cu peretele edematiat, congestionat, mergand progresiv cu vechimea strangularii spre coloratie violaceu-inchis, aspect de "frunza vesteda\".In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila de lichid serocitrin initial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangrena cu perforatie a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmo-nul piostercoral. Leziunile viscerului herniar (intestin subtire, mai rar colon) sunt gradate elutiv in functie de vechimea herniei ca si de intensitatea strictiunii.

3.3 Patogenie
Organele herniate se edematiaza datorita stazei venoase si inelul musculo-aponevrotic deveniy prea ingust nu mai permite reintegrarea in abdomen a continutului sacului. In producerea strangularii, in afara efortului, ca element determinant, un rol important il au inelul fibros (pentru hernia crurala si ombilicala) si gitul sacului (hernia inghinala) . Strangularea in interiorul sacului herniar apare in herniile ombilicale si inghinoscrotale voluminoase, fie prin diafragmul ce compartimenteaza sacul, care imbraca un aspect multidiverticular, fie prin aderente, bride sau aglutinari ale anselor, secundare unor procese inflamatorii cronice. Ca factor predispozant, strangularea apare de obicei la bolnavii cu hernii vechi, purtatori de bandaje herniare, la cei cu hernii ireductibile, voluminoase. Cresterea brusca a presiunii intraabdominale, consecutiva unui efort de intensitate variabila poate forta o cantitate mai mare de ansa viscerala sa patrunda in sacul herniar. Elasticitatea relativa a structurilor aponevroticofasciale de la nivelul coletului sacului antreneaza o jena importanta in circulatia venoasa si limfatica de intoarcere. Edemul care rezulta mareste constrictia si staza, instalinduse un cerc vicios care suprima si circulatia aretriala, prin compresie sau

tromboza si conduce spre leziuni viscerale ireversibile-necroza tisulara. Leziunile ce se produc prin strangularea herniara privesc sacul (care apare globulos, destins, rosu-violaceu) si continutul sau: lichid cu aspect variabil (de la serocitrin la tulbure, fetid, intotdeauna septic) si viscerele herniate (intestin subtire 60-80% din cazuri, epiplon 15% din cazuri, colon 5% din cazuri) . Intestinul strangulat trece prin trei stadii evolutive care pot fi recunoscute intraoperator: - perioada de congestie cu intestin viabil - perioada de echimoza, caracterizata prin fenomene ischemice - perioada de gangrena si perforatie, aspect de frunza vestejita a ansei cu perete subtire, flasc, friabil. La nivelul santului de strangulare leziunile sunt maxime si mai avansate cu un stadiu fata de restul ansei intestinale strangulate. Perforatia ansei strangulate in spatiul inchis al sacului herniar produce o colectie purulenta fecala-flegmon piostercoral-care poate evolua un timp local, fara comunicare cu marea cavitate peritoneala, determinind fenomene inflamatorii, de obicei evidente la nivelul tesuturilor din jur. Intervalul de timp in care se ajunge la gangrena ansei intestinale variaza in functie de intensitatea constrictiei si alti factori circulatori, fiind descrise situatii in gare gangrena apare dupa 3-4 ore. Durerea este simptomul care apare frecvent si poate lua diferite forme. De asemenea durerea poate sa apara intr-o regiune specifica altei afectiuni si poate fi confundata cu o colica biliara sau cu un ulcer peptic, acest caz fiind mai des intalnit in herniile liniei albe sau herniile ombilicale. Trebuie avut in vedere faptul ca aceste afectiuni pot coexista cu o hernie si trebuie tratate diferit. Atat timp cat hernia nu este complicata prin strangulare simptomele sunt putine, dar in momentul aparitiei complicatiilor acestea se inmultesc si apare un sindrom de ocluzie intestinala inalta. Astfel apar varsaturile care devin din ce in ce mai abundente, ansele intestinale se destind si apare meteorismul abdominal, iar tranzitul pentru materii fecale si gaze se opreste inca din primele ore ale strangularii ansei intestinale.

3.3.1 Patologia peretelui abdominal

Herniile sunt : -congenitale; -dobandite;

Ambele se adreseaza traiectelor si punctelor slabe abdominale.Orice formatiune care strabate abdomenul dinspre profunzime spre exterior creaza un punct slab. Ex. cicatricea ombilicala. O hernie ombilicala la un nou nascut poate cuprinde 2/3 din intestinul subtire. Mecanismul de producere a herniilor : orice punct slab abdominal poate constitui calea de formare a unui sac herniar datorita presiunii pozitive din cav. abdominala. Varietatile herniilor congenitale sunt identice cu cele dobandite ,cea mai frecventa este hernia oblica externa. 1.punctul herniar in care sacul herniei sa angajat dincolo de orificiul extern profund. 2.sacul a depasit si se gaseste intre cele 2 orificii. 3.Hernia depaseste sacul herniar ,hernie inghinoscrotala. 4.hernia coboara la nivelul testicolului. Aceste hernii pot contine intestin subtire ,mare epiplon si intestin gros, portiunea mobila a xifoidului sau colonul transvers.Uneori volumul herniei este impresionant fara a avea complicatii. Simptomatologie : -formatiunea herniara o traducem prin aparitia unor formatiuni tumoral herniare.Aceasta formatiune se mareste de volum dar dispare in decubit dorsal in timpul efortului fizic. -durerea este legata de efortul fizic , tuse.Tusea si defecatia supun musculatura abdominala la cea mai mare presiune.Pe masura ce timpul trece si hernia nu este tratata poate duce la complicatii majore, aderenta in sacul herniar a continutului cand sacul se mareste se transforma in hernie strangulata. -hernie strangulata cu necroza de ansa si fistula externa. Pierderea dreptului de domicilu,volumul fiind foarte mare ,vascularizatia si inervatia sa isi pierd functiile. -la prezenta formatiunii tumorale ,durere ,si o jena continua in pozitie de repaus. Complicatii : Ocluzia intestinala herniara in care avem toate elementele socului hemodinamic. Plasmexodie-iesirea plasmei din patul vascular.Cand presiunea depaseste presiunea sistolica intervine fenomenul de ischemie.In soc apar toxine care sunt rexorbite de celelalte formatiuni nestrangulate ,apare socul toxicoseptic.Se deschide sacul si se produce fistula intestinala .Intervine faza de catabolism si ajunge in socul toxicoseptic.Pt. diagnostic se exploreaza tubul digestiv cu o substanta hidrosolubila.Diagnosticul se bazeaza pe elementele chimice. A 2-a categorie ,herniile care se opereaza pana la varsta de 20 de ani. Cela de peste 30 de ani sunt hernii de slabiciune.(dobandite). Intre cele congenitale si dobandite nu exista diferente de complicatii,cu diferenta ca sindromul aditional apare la cele congenitale prin faptul ca exista elemente din peritoneul visceral.

Majoritatea herniilor dobandite sunt complicate si sau cu fistule.Elementul de rezistenta se numeste inelul herniar .Apar fenomene de ocluzie prin rasucirea mezoului ,cand volumul ansei este f. mare cedeaza mezoul si sunt mai multe anse care coboara prin inelul herniei .Apar si la femei (hernii inghinolabiale).sunt mai putin frecvente decat cele inghinoscrotale.Simptomatologia de debut este data de efortul intens .Tratamentul este exclusiv chirurgical.Toate procedeele chirurgicale au complicatii .Recidiva hernoara apare in 2 cauze :materialul genetic slab sau procedeul folosit pt.cura herniei este gresit si apare recidiva. Laparoscopic cura herniei se face prin protezare. Protezarea externa de cate ori procedeul abdominal depaseste constructiile anatomice se pot folosi endoproteze sau sutura acestora. Putem corecta herniile mai vechi.Sunt hernii care pot apare de mai multe ori pe acelasi traiect .Procedeul cu plasa poate fi folosit fara a deschide cavitatea abdominala.

3.3.2 Diagnosticul diferential.

Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic n urm cruia stabilim afeciunea de care sufer pacientul. Diagnosticul diferenial este procesul logic prin care excludem afeciunile care au o simptomatologie similar (asemntoare). Are rolul de a preveni greelile prin confuzia ntre afeciuni cu simptomatologie asemntoare. n cazul herniilor diagnosticul diferenial ia n discuie toate formaiunile tumorale ale peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru fiecare tip de hernie. Diagnosticul diferenial al herniilor inghinale ia n considerare urmtoarele afeciuni Pentru hernia inghino-interstiial - hernia femural - adenopatia inghinal - abcesul rece - lipomul inghinal - chistul dermoid - chistul de cordon spermatic (chistul Nck) - testiculul ectopic Pentru hernia inghino-scrotal - hidrocelul - varicocelul - tumorile testiculare - orhiepididimita i abcesul scrotal Diferenierea herniei inghinale de hernia femural se face pe seama poziiei fade linia Malgaigne: n hernia inghinal formaiunea herniar este situat deasupra liniei.

Malgaigne, n timp ce n hernia femural formaiunea herniar este situat inferior de linia Malgaigne. Abcesul rece apare n tuberculoza vertebral (morbul Pott) prin liza osoas; se formeaz cazeum2, care se scurge de-a lungul muchiului psoas i se acumuleaz n regiunea inghino-femural. Abcesul rece apare ca o formaiune tumoral fluctuent (abces fr semne inflamatorii, de uned i denumirea de abces "rece") nereductibil, fr ,impulsiune la tuse. Lipomul inghinal este o formaiune tumoral benign, rezultat prin proliferarea esutului adipos; se prezint ca o formaiune tumoral moale, bine delimitat, nedureroas, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Chistul dermoid este o incluzie ectodermic format n perioada embrionar, coninnd epiderm, derm i glande anexe; crete lent i devine evident dup o perioad ndelungat (de obicei dup pubertate). Apare ca o o formaiune tumoral, bine delimitat, nedureroas, fr semne inflamatorii, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Se poate infecta (moment n care apar i semnele celsiene) sau fistuliza3. Adenopatia inghinal inseamna mrirea de volum a unui ganglion inghinal (normal nepalpabil); traduce un proces infecios sau tumoral la nivelul membrului inferior. Se prezint ca o formaiune tumoral, bine delimitat, mobil sau fix, dureroas sau nu, acoperit de tegumente normal sau eritematos, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Hidrocelul este acumularea de lichid n vaginala testicular; apare ca o formaiune tumoral care ocup bursa scrotal (mpiedic palparea testiculului i epididimului), nereductibil, fr impulsiune la tuse; nu este posibil manevra de pensare a vaginalei testiculare (care e destins). Varicocelul este o afeciune caracterizat prin dilatarea venelor plexului pampiniform al testiculului forma iune tumoral moale, depresibil, nedureroas, distinct de testicul si epididim, evident n ortostatism, care dispare n clinostatism, cu suprafa neregulat (la palpare pachet de rme), nereductibil, fr impulsiune la tuse. Tumorile testiculare sunt tumori (de obicei maligne) ale testiculului. O tumor testicular apare ca o formaiune solid, intrascotal, dezvoltat din testicul, sensibil, de consisten mrit fa de testiculul normal, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Orhiepididimita este inflamaia testiculului i epididimului. Testiculul este mrit de volum, dureros spontan i la palpare, cu semne inflamatorii locale; formaiunea intrascrotal (testiculul inflamat) este nereductibil i nu are impulsiune la tuse. Abcesul scrotal este o colecie purulent intrascrotal. Clinic: formaiune intrascrotal fluctuent, dureroas, acoperit de tegument eritematos, nereductibil, fr impulsiune la tuse.

3.4 Tratamentul herniei inghinale

Clasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- si retro-funiculare a devenit desueta la momentul actual, multe dintre interventiile chirurgicale care se inscriau in aceasta clasificare soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de aceea abandonate. Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt: Procedee tisulare: Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe funiculul spermatic si sectionarea fasciei transversalis se sutureaza retrofunicular triplul strat (medial) format din fsacia transversalis, m. transvers si m.oblic intern (ultimii doi putand forma tendonul conjunct) la fibrele profunde ale ligamentului inghinal, iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern, suturand-o la fibrele mai superficiale ale ligamentului inghinal. Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza retrofunicular, caudal la ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselor femurale iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern (ca si la op. Bassini) Operatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, dar retrofunicular intarirea peretelui se face prin 4 suturi continue (2 suprapun ca un rever fascia transversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara a tendonului conjunct la fibrele profunde ale ligamentului inghinal), iar peste funiculul spermatic se reface aponevroza m. oblic extern, insa dublata, suprapusa in rever, prin alte 2 suturi continue; optimal se utilizeaza pentru sutura un fir de otel dar in practica curenta se accepta si monofilamentul de polipropilena; operatia este tension-free pentru ca in multiplele planuri care se realizeaza tensiunea din suturi este minima (25-100 grame); rata de recidiva este de 0,4-1,4% Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul crearii retrofuniculare a doar 3 (si intr-o varianta ulterioara 2) straturi (suturi) Procedee protetice Procedeul Lichtenstein tensionfree peretele posterior al canalului inghinal este intarit de o proteza de polipropilena suturata la fibrele profunde ale ligamentului inghinal si plasata peste m. oblic intern; in plasa se decupeaza un orificiu corespunzator orificiului inghinal profund pe unde va trece funiculul spermatic care se va aseza deasupra plasei; prefunicular se reface aponevroza muschiului oblic extern. HERNIA OMBILICALA

Hernia ombilicala este un defect al peretelui abdominal care implica exteriorizarea la nivelul inelului ombilical (buric) a unei portiuni de grasime sau a unui organ intern. Marimea herniei poate varia de la cativa milimetri la aproximativ 1 - 5 centimetri in diametru. Ombilicul este locul in care cordonul ombilical patrunde la nivelul abdomenului fetal. Cordonul ombilical nu reprezinta numai o punte de legatura dintre placenta (respectiv mama) si fat cu rol doar de suport al vaselor de stange care-l strabat, el are si rol in reglarea fluxului de stange care ajunge sa perfuzeze fatul, rol activ in resorbtia lichidului amniotic ce-l inconjura. Inainte de a se naste copilul un inel muscular inchide in mod normal cordonul ombilical. Atunci cand acest inel nu se inchide se poate dezvolta o hernie ombilicala . In timpul dezvoltarii fatului exista o mica deschizatura in muschii abdominali care permite cordonului ombilical sa treaca, conectand mama de fat. Dupa nastere, aceasta deschizatura se inchide. Cateodata insa acesti muschi nu se dezvolta suficient sau nu se intalnesc, astfel incat poata sa raman o mica deschizatura prin care se poate strecura o portiune de intestin cauzand hernia ombilicala. Herniile ombilicale sunt frecvente la sugari. In majoritatea cazurilor acestea nu provoaca durere sau alte simptome si se rezolva pe cont propriu (fara tratament) pana in jurul varstei de 2 ani (maxim 5 ani).Hernia ombilicala apare cel mai frecvent la copiii sub varsta de 6 luni. Deasemenea herniile ombilicale apar mai frecvent la copiii prematuri sau cu greutate mica la nastere. Herniile ombilicale afecteaza baietii si fetele in mod egal. Ca frecnta, ocupa locul al treilea, dupa cele inghinale si femurale, constituind aproximativ 5-l0% din totalul herniilor. La nilul ombilicului structurile anatomice sunt dispuse de la suprafata spre profunzime astfel: - pielea lipsita de stratul adipos hipodermic, adera intim la fata anterioara a inelului ombilicaldand aspectul "infundat\", caracteristic ombilicului; - inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm la adult, situat in plina intersectie aponevrotica a tecilor anterioara si poste-rioara a muschilor drepti abdominali; - elemente stigiale - uraca si arterele ombilicale obliterate, cu traiect descendent si ligamentul rotund al ficatului cu na ombilicala obliterata, cu traiect ascendent; - tesutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nil sub forma unei lame patrulatere (fascia Richet) care acopera partial sau total inelul ombilical. - peritoneul parietal anterior.

Printre adulti, este de trei ori mai frecventa la femei decit la barbati; printre copii, incidenta este egala. O hernie cistigata direct este consecinta presiunii intra-abdominale crescute cauzate de obezitate, istoric de tuse prelungita, sarcini multiple sau ridicatul obiectelor grele. Desi uneori destul de mari, herniile ombilicale la nou-nascuti tind sa se rezolve fara tratament in jurul virstei de 2-3 ani. Obstructia si strangularea herniei este rara, deoarece defectul peretelui abdominal este mai mare decit cel dintr-o hernie inghinala la nou-nascut. Dimensiunea bazei tesutului herniat este corelata invers cu riscul de strangulare (cu cit este mai ingust cu atit riscul este mai mare). Copiii sunt predispusi la malformatii datorita procesului din cadrul dezvoltarii fetale prin care organele abdominale se formeaza in exteriorul cavitatii abdominale, mai tirziu revenind in aceasta printr-un orificiu care va deveni ombilicul. Este importanta diferentierea herniei ombilicale de cea paraombilicaa , care apare la adulti si implica un defect al liniei mediene linga ombilic si de omfalocel. Cind orificiul herniar este mic (1-2 cm), 90% se inchid in primul an, iar daca aceste hernii sunt asimptomatice, reductibile si nu se maresc, nu este necesara chirurgia. Folosirea bandajelor sau a altor dispozitive pentru reducerea continua a herniei nu este recomandata. O hernie ombilicala poate fi tratata in doua maniere diferite. Chirurgul poate opta pentru sutura peretilor abdominali sau plasarea unei mese deasupra orificiului si sutura acesteia de pereteii abdominali. Cea din urma alternativa este folosita mai ales pentru defectele mai mari ale peretelui abdominal. Cei mai multi chirurgi nu vor repara o hernie decit la 5-6 ani de la nasterea copilului. Hernia ombilical este mai frecvent la bolnavii n vrst, uneori se nsoteste de o oarecare hipotrofie a musculaturii abdominale. n functie de volumul herniei, continutul si aderentele la sacul peritoneal, ea poate deveni ireductibil. Complicatiile herniei ombilicale sunt aceleasi ca si n cazul herniei inghinale si femurale: ireductibilitatea si strangularea. n cazul asocierii cu ascita, eroziunea cutanat poate s duc la perforatia pielii, cu scurgeri consecutive de ascit prin ombilic, infectia ascitei cu complicatiile septice consecutive, asociate cu o mortalitate ridicat. Tratamentul chirurgical al herniei ombilicale se practic cel mai frecvent pe cale clasic si, mai rar, pe cale laparos-copic . Tehnicile clasice presupun disectia si rezectia sacului de hernie, reintroducerea viscerelor n cavitatea peritoneal si sutura sacului la colet. Se reface apoi peretele abdominal prin sutura direct a planurilor aponevrotice. Pentru o mai solid refacere a peretelui si scderea ratei de recidive se mai poate face: - omfalectomie (rezectia inelului ombilical, permitnd o sutur de mai

bun calitate); - plasarea unei proteze preperitoneal si retromuscular sau preaponevrotic. Din punct de vedere biomecanic, plasarea protezei preaponevrotic nu are avantaje, iar frecventa infectiilor locale este mare, de aceea metoda nu este agreat de multi autori . Plasarea laparoscopic a protezei n fata defectului parietal a cptat din ce n ce mai multi adepti n ultimul timp, odat cu prezentarea rezultatelor reparrii eventratiilor pe cale laparoscopic, respectnd principiul "tension free". Defectul parietal ombilical este mai usor de disecat, desi mrimea lui poate depsi uneori eventratiile postoperatorii . Calea de abord presupune plasarea trocarelor, de obicei n hemiabdomenul stng. Ele se pot plasa si pe partea dreapt, dar n hemiabdomenul drept mrirea ficatului sau aderentele frecvente postapendicectomie, pot ngreuna accesul si vizibilitatea. Trocarul pentru optic poate fi plasat oriunde, dar se prefer proximitatea cu ombilicul, pentru ca celelalte 2 trocare de lucru s respecte triangulatia. Personal prefer telescopul la 450, pentru o vizibilitate direct a ombilicului si pentru usurinta de a-l manevra din partea ajutorului. Nu exist dificultti mari n disectia herniei, trebuie avut grij numai la evitarea lezrii continutului (anse subtiri, colon, sngerri din epiploon). Leziunea enteral contraindic plasarea protezei, care se va infecta . Dup eliberarea defectului ombilical, este bine s se disece sacul peritoneal, pentru a pune n contact proteza cu tesutul retroaponevrotic si retromuscular, dar nu este obligatoriu. Spatiul dintre protez si peritoneul nedisecat, ar predispune, teoretic, la acumularea de seroame. O problem de discutat este tipul si mrimea protezei. Proteza trebuie s fie nerezorbabil si biocompatibil. Partea dinspre peretele abdominal trebuie s provoace formarea de aderente, iar partea dinspre viscere s fie inert, s nu provoace aderente sau fistule enterale . Aceste deziderate le ndeplinesc protezele Parietex , Dualmesh, Gore-Tex, dar acestea sunt scumpe. Protezele de Prolene sau Mercilene sunt rigide si pot determina, la scurt timp sau la distant aderente foarte strnse sau leziuni viscerale, fistule, cel putin teoretic, dar si practic. Astfel de leziuni au fost descrise n cazul herniilor inghinale . Noi am folosit proteze de prolene, pentru c acestea le-am avut la ndemn, sunt mai ieftine si am avut grij s interpunem epiploonul ntre protez si masa visceral. Probabil c la hernii nu se poate face totdeauna acest lucru din cauza variettii de lungime a epiploonului. Remarcm cu satisfactie c nu am ntlnit n cazurile noastre astfel de complicatii, dup 1-4 ani de la operatie. Mrimea protezei trebuie s depseasc cu cel putin 3 cm marginile defectului parietal, acest lucru fiind valabil si n cazul eventratiilor. Se msoar defectul parietal cu ajutorul unui disector sau cu reperele de pe crligul de coagulare. Dup decuparea protezei, se introduce

nfsurat n cavitatea peritoneal, apoi se aplic peste defectul parietal. Dac n cazul herniilor inghinale, proteza nu trebuie fixat totdeauna, la defectele parietale anterioare, fixarea este obligatorie. Aceast fixare trebuie s fie sigur si rapid. Noi am folosit agrafe helicoidale Protack pe pistol de 5 mm, care se fixeaz n cteva zeci de secunde, la distant de 1-2 cm una de alta, pe marginile protezei. Trebuie evitate zonele cu vase mari, cum ar fi epigastricele, care ar putea da hemoragii, hematoame, ce ar necesita trecerea de fire suplimentare de hemostaz. Am fixat proteze si cu fire nerezorbabile, trecute transparietal, cu acul drept sau Reverdin si nnodate subcutanat. Se recomand folosirea unui instrument special de trecut fire transparietal (GORE Suture Passer Instrument). nnodarea firelor nu trebuie s produc falduri ale protezei. Firele se trec tot la 1-2 cm distant unul de altul dar timpul necesar pentru fixarea protezei este mult mai lung, 20-30 minute. n realitate, firele se trec la o distant extern de 1 cm de marginea proiectat pe tegument a protezei, pentru a pune n oarecare tensiune proteza. Suprafata extern a abdomenului este o sfer mai mare dect cea intern, iar la exuflatie, tensiunea n protez diminu considerabil. Tensiunea inadecvat a protezei poate s determine protruzia ei prin defectul parietal la exuflatie, cu rezultate biomecanice si estetice nesatisfctoare. O satisfactie mare am avut la cei 5 bolnavi cu ascit neinfectat, n cadrul cirozei hepatice. Operatia a fost rapid si a evitat complicatiile potentiale ale erodrii inelului ombilical de ctre lichidul sub tensiune. Nu am evacuat ascita dect partial, pentru a avea o mai bun imagine n camera de lucru si nu am drenat. Bolnavii au fost retrimisi serviciului de gastroenterologie a 2-a zi de la operatie, pentru tratamentul de fond al bolii si pentru a evita decompensri mari, ulterioare operatiei. Rezultatele cosmetice postoperatorii au fost bune, cele 3 seroame observate au fost punctionate, fr a apare infectia plgii sau a protezei. La 5 bolnavi cicatricea ombilical a rmas moderat deformat, din cauza mrimii mai mari a herniei, dar nici un bolnav nu a reclamat acest lucru (comparativ cu excizia ombilicului, care s-ar fi fcut pe cale clasic). Celelalte complicatii relatate n literatur (leziuni intestinale, celulit sau abcese la locul trocarelor, infectia protezei , hematoame postoperatorii, hernii la locul trocarelor), nu le-am ntlnit. n concluzie plasarea si fixarea intraperitoneal a protezei de prolene pe cale laparoscopic, n herniile ombilicale, este o metod sigur, eficace si rapid pentru bolnavi, evit riscurile complicatiilor infectioase la bolnavii obezi sau cu ciroz hepatic. Tehnica ar putea avea rezultate superioare metodelor clasice, prin scderea ratelor de recidiv, disconfort si restrictii minime impuse bolnavului postoperator. Inca din uter, in interiorul abdomenului, mai precis in spatele buricului, exista un anumit spatiu ramas deschis, care permite cordonului ombilical sa treaca, facand in acest fel legatura dintre mama de fat. Pe

masura ce copilul creste, acesta se inchide, in timp ce muschii abdominali se sudeaza. In cazul unor copii, acest lucru nu se intampla in totalitate, ramanand o mica zona libera, de marimea unui varf de deget. Aceasta problema se manifesta mai ales prin iesirea buricului mult in afara, ceea ce poarta numele de hernie ombilicala. Motivele se datoreaza intarzierii inchiderii inelului ombilical, care poate fi favorizata de o serie intreaga de cauze, cum ar fi cresterea presiunii aerului din abdomen, o stare de constipatie prelungita, reprize lungi de plans sau efort de tuse, lichid in cavitatea abdominala sau organe marite patologic. In majoritatea cazurilor, aceasta afectiune nu este dureroasa si nici nu comporta vreun pericol. Hernia care apare in jurul buricului se numeste hernie ombilicala, iar cea din zona abdominala este denumita hernie inghinala. Hernia ombilical presupune exteriorizarea sub piele, la nivelul ombilicului, a unui organ din cavitatea abdominal. Ombilicul este locul prin care trec vasele care leag ftul de placent i, prin intermediul ei, de mam. Imediat dup natere, vasele ombilicale se ligatureaz i se secioneaz, bontul lor cznd dup cteva zile. Pe locul respectiv pielea formeaz o adncitur cicatricea ombilical, ombilicul sau, popular, buricul. n profunzime, buricul corespunde unui inel fibros, o gaur lsat n muchi de vasele ombilicale. Inelul ombilical este un punct slab al peretelui abdominal i lrgirea lui, indiferent de motiv, poate duce la apariia unei hernii ombilicale. Simpla lrgire a inelului ombilical, aa cum se ntmpl de regul n sarcin, nu implic obligatoriu o hernie. Hernia ombilicala apare dac pe aici se strecoar sub piele un sac peritoneal, n care ies, temporar sau permanent, organe intraabdominale. Deplisarea cicatricii ombilicale generat de sarcin este adesea reversibil i la cteva luni de la natere ombilicul i reia aspectul iniial. Dac modificarea persist la 69 luni postnatal, trebuie consultat chirurgul pentru a confirma prezena eventualei hernii ombilicale, al crei singur tratament este cel chirurgical. Hernia ombilical poate aprea n toate situaiile n care presiunea din abdomen crete foarte mult. Creterea rapid n greutate poate genera o hernie ombilical, n anumite condiii (defect congenital n sinteza de colagen, substana care d soliditate inelului ombilical). Tuitorii cronici (marii fumtori, broniticii), pacienii care sufer de constipaie cronic, brbaii cu urinare dificil datorit problemelor cu prostata pot face hernie ombilical, pentru c n timpul efortului repetat de tuse, miciune, defecaie presiunea din abdomen crete foarte mult. Ciroza, o boal de ficat care n faze avansate presupune acumularea de lichid n burt, unele cancere digestive sau de ovar, tumorile intraabdominale voluminoase pot duce la apariia unei hernii ombilicale. n aceste cazuri

vorbim de hernie ombilical secundar. Tratamentul acesteia se adreseaz n primul rnd bolii cauzatoare i nu herniei propriu-zise. Dincolo de neplcerile estetice provocate, hernia ombilical devine cteodat o mare urgen chirurgical. Ct vreme sacul poate fi introdus cu mna napoi n abdomen, hernia este reductibil. Ea nu va disprea fr tratament chirurgical, dar operaia mai poate fi amnat. De multe ori, dup un efort fizic brusc (ridicat greuti mari, acces de tuse ori strnut) n sacul herniar intr epiploon, orul de grsime care mbrac intestinele (popular este numit prapur). De aceea, boala mai este denumit i ruptur de prapur. Blocarea epiploonului n hernie provoac dureri puternice, dar nu este n sine din cale afar de periculoas. Probleme apar cnd n hernie intr o bucat de intestin, care nu mai poate iei de acolo. Pe de o parte, se va produce o ocluzie intestinal, care poate evolua sever. Pe de alt parte, n pereii intestinului strangulat nu mai intr snge i n cel mult cteva ore el va muri. Necroza intestinului duce rapid la perforaie intestinal, care este o afeciune extrem de sever, frecvent letal. Pentru a evita o intervenie chirurgical de urgen pe un organism deja slbit prin ocluzie sau septicemia din perforaia intestinal, hernia ombilical ar trebui operat nc din fazele iniiale. Pentru asta s-au inventat mai multe procedee, de la simpla nchidere a defectului cu un fir sau dou, pn la montarea laparoscopic a unei plase. Fiecare procedeu are avantajele i dezavantajele lui, dar indiferent de ceea ce aleg de comun acord chirurgul i pacientul su, intervenia nu trebuie amnat pn la apariia complicaiilor. Pentru c inelul ombilical este relativ strmt i inextensibil, n faza de hernie strangulat necroza i perforaia intestinal se produc rapid. Astfel, o afeciune banal netratat la timp devine o urgen, cu prognostic nefast. Semne si Simptome Aproximativ 1 din 10 copii sunt afectati de o hernie ombilicala acestea sunt frecvente la copiii prematuri. Pacientul adult tipic cu o hernie ombilicala este o femeie supraponderala, multipara, intre 35-50 de ani. Femeile sunt afectate de herniile ombilicale de 3-5 ori mai frecvent decit barbatii. Ascita poate fi un factor contribuitor, facind hernia mult mai dificil de tratat. Etiologia hernierii ombilicului este multifactoriala, dar presiunea intra-abdominala crescuta si slabirea tesutului fascial in zona ombilicului sunt cele mai importante. Hernia poate fi destul de voluminoasa, cu defecte fasciale de pina la 10-15 cm, dar cele mai multe hernii au un diametru de 5 cm. Omentum, colonul si intestinul subtire pot fi regasite in sacul herniar. Adeziunile formate intre omentum si intestine fata de sac si dimensiunea relativ mica a defectului fascial comparata cu continutul

herniar mare predispun aceste hernii la incarcerare. Pacientii se pot prezenta la medic fie cu un nodul ombilical sau acuzind durere ombilicala. Durerea poate fi descrisa ca o senzatie de tragere sau brusca si acuta cind este asociata cu tusea sau incarcerarea. Desi, aproximativ 40% dintre pacienti sunt asimptomatici la momentul descoperirii herniei, 60% dintre acestia acuza durere, senzatie de presiune, greata sau varsaturi. Pacientii pot observa un nodul moale cu protruzie in zona ombilicala. Acesta devine mai mic cind pacientul este relaxat, sau dur si proeminent cind pacientul tuseste sau isi contracta muschii abdominali. In relaxare continutul herniei este usor reductibil in abdomen, permitind herniei sa devina moale. Pe masura ce continutul herniar se mareste, pielea care acopera hernia devine mai subtire si se poate eroda sau ulcera prin necroza de presiune. Mai mult, deoarece aceste hernii tind sa apara la pacientii obezi, pielea herniara este predispusa la dermatita de contact si la formarea secretiilor purulente prin combinatia dintre umezeala si frictiune intre faldurile de piele. Principalul simptom al unei hernii ombilicala este o umflatura situata la nivelul ombilicului, de consistenta moale. Hernia ombilicala necomplicata nu este deobicei dureroasa. Hernia ombilicala este deobicei prezenta la nastere, dar nu poate fi observata imediat. Hernia deobicei nu este vizibila atunci cand bontul ombilical se desprinde (la cateva zile pana la cateva saptamani dupa nastere). Marimea herniei poate varia de la cativa milimetri la aproximativ 1 - 5 centimetri in diametru. Hernia ombilicala necomplicata poate fi impinsa inapoi in abdomen cu ajutorul degetului (este reductibila). Hernia devine mai evidenta cand copilul plange sau tuseste. Unele hernii ombilicale au o cantitate mare de piele care le acopera. Cu toate ca acestea nu sunt periculoase, ele atrag mai mult atentia decat alte hernii ombilicale din cauza aspectului lor neobisnuit majoritatea cazurilor, hernia ombilical se nchide spontan pn n jurul vrstei de 3 ani. Dac nu se ntmpl acest lucru, dup vrsta de 3-4 ani este imposibil s se mai nchid i necesit intervenie chirurgical, susine medicul chirurg. De asemenea, dac hernia ombilical este mai mare de 1,5-2 centimetri i se afl n tensiune, este recomandabil ca intervenia chirurgical s se practice ntre 1 i 3 ani. Frecvent la biei Hernia inghinal sau inghinoscrotal este cea mai frecvent afeciune congenital ntlnit n chirurgia pediatric, spune dr Laura Topor. Prinii pot observa o formaiune n regiunea inghinal sau scrotal, ce apare de obicei n timpul creterii presiunii intraabdominale (cnd copilul st n picioare, plnge, tuete etc.). Cnd copilul este relaxat

sau st culcat pe spate, formaiunea se poate reduce spontan sau n mod blnd cu mna. Hernia inghinal afecteaz ambele sexe, dar n proporie mai mare bieii dect fetele (raportul este de 10 la 1). Aproximativ 5% din nounscui fac hernie inghinal. Nou-nscuii prematuri au un risc mult mai mare de apariie a acestei hernii. n aproximativ 20%-50% din cazuri, hernia inghinal este bilateral. "Hernia inghinal (alturi de hidrocel i chistul de cordon spermatic) face parte din patologia canalului peritoneovaginal. Acest canal se formeaz n viaa intrauterin prin coborrea testiculului din abdomen n scrot. n mod normal, la natere acest canal se resoarbe i dispare (pentru a nu permite testiculului s ajung napoi n abdomen). Persistena acestui canal dup natere poate duce la apariia herniei inghinale, a hidrocelului sau a chistului de cordon spermatic", explic dr Laura Topor. Dei fetele nu au testicule, ele au un canal inghinal i astfel hernia poate s apar i n cazul lor. n majoritatea cazurilor, hernia ombilical se nchide spontan pn n jurul vrstei de 3 ani. Dac nu se ntmpl acest lucru, dup vrsta de 3-4 ani este imposibil s se mai nchid i necesit intervenie chirurgical, susine medicul chirurg. De asemenea, dac hernia ombilical este mai mare de 1,5-2 centimetri i se afl n tensiune, este recomandabil ca intervenia chirurgical s se practice ntre 1 i 3 ani. Frecvent la biei Hernia inghinal sau inghinoscrotal este cea mai frecvent afeciune congenital ntlnit n chirurgia pediatric, spune dr Laura Topor. Prinii pot observa o formaiune n regiunea inghinal sau scrotal, ce apare de obicei n timpul creterii presiunii intraabdominale (cnd copilul st n picioare, plnge, tuete etc.). Cnd copilul este relaxat sau st culcat pe spate, formaiunea se poate reduce spontan sau n mod blnd cu mna. Hernia inghinal afecteaz ambele sexe, dar n proporie mai mare bieii dect fetele (raportul este de 10 la 1). Aproximativ 5% din nounscui fac hernie inghinal. Nou-nscuii prematuri au un risc mult mai mare de apariie a acestei hernii. n aproximativ 20%-50% din cazuri, hernia inghinal este bilateral. "Hernia inghinal (alturi de hidrocel i chistul de cordon spermatic) face parte din patologia canalului peritoneovaginal. Acest canal se formeaz n viaa intrauterin prin coborrea testiculului din abdomen n scrot. n mod normal, la natere acest canal se resoarbe i dispare (pentru a nu permite testiculului s ajung napoi n abdomen).

Persistena acestui canal dup natere poate duce la apariia herniei inghinale, a hidrocelului sau a chistului de cordon spermatic", explic dr Laura Topor. Dei fetele nu au testicule, ele au un canal inghinal i astfel hernia poate s apar i n cazul lor. Intervenia chirurgical Copilul cu hernie inghinal trebuie consultat de medic la scurt timp dup ce prinii observ formaiunea din regiunea de jos a abdomenului. Diagnosticul precoce i tratamentul chirurgical sunt foarte importante pentru a evita complicaiile (strangularea herniei care poate duce la pierderea unui testicul sau a unui ovar ori a unei poriuni din intestin). Din pcate, subliniaz dr Laura Topor, se ntmpl de multe ori ca prima prezentare cu copilul la medic s se fac atunci cnd hernia este deja strangulat, adic formaiunea din regiunea inghinal nu se poate reduce, este dureroas, n tensiune, iar copilul este agitat, refuz alimentaia, prezint vrsturi. Tratamentul herniei ombilicale Hernia ombilicala beneficiaza exclusiv de tratament chirurgical. Cu alte cuvinte, odata aparuta, nu se poate rezolva decat prin inchiderea chirurgicala a defectului. Pentru hernia ombilicala, exista o sumedenie de procedee de reparare a peretelui abdominal. Interventia se poate face clasic sau laparoscopic, prin abord minim invaziv. Pentru ca defectul ombilical este de regula de mici dimensiuni, o perioada lunga de timp hernia ombilicala a fost operata exclusiv prin asa-zise procedee tisulare, adica folosind materialul clientului, fara a pune plasa. Pentru ca s-a demonstrat ca rata de recidiva este destul de mare in acest caz, astazi se considera ca o hernie ombilicala trebuie operata cu plasa, indiferent de abordul ales. Prin abord clasic (incizia tegumentelor de deasupra herniei), plasa se poate pune deasupra muschiului, intre muschi si teaca lui, in spatele muschiului sau chiar in abdomen (exista plase speciale, de forma unei umbrelute). Fiecare tehnica are indicatiile si contraindicatiile ei. Prin abord laparoscopic, in imensa majoritate a cazurilor plasa se pune direct in abdomen, in spatele peritoneului (exista descrise si tehnici care decoleaza (desprind) mai intai peritoneul de peretele abdominal si pun plasa in spatele muschiului. Ca si in cazul umbrelutei pentru hernie ombilicala din procedeul clasic, plasele care se monteaza laparoscopic au proprietati speciale. Procedeul laparoscopic este evitat in cazul herniilor ombilicale complicate cu strangulare de intestin, mai ales daca este vorba de o necroza cu perforare de ansa intestinala. Dupa mecanismul de producere, herniile ombilicale se clasifica in: - hernii directe (de slabiciune), care apar mai ales la femei obeze, multipare cu modificari involu-bile ale peretelui abdominal, prin

dilatarea inelului ombilical si protruzia sub tegument a viscerelor acoperite de peritoneu si fascia Richet; - hernii indirecte (de forta), mai frecnte la barbati, la care viscerele acoperite doar de peritoneu, se insinueaza pe sub fascia Richet si trarseaza inelul ombilical, ajungand sub tegument. Anatomia patologica. Sacul herniar, este foarte subtire si se poate rupe, iar daca tegumentul se ulcereaza exista pericolul deschiderii la exterior a cavitatii peritoneale si infectarea ei consecutiva; Coletul sacului adera strans la inelul ombilical inextensibil constituind un factor de risc pentru strangularea continutului. Continutul sacului este cel mai adesea epiploon sau intestin subtire, mai rar colonul transrs sau stomacul. Semnele clinice. in formele necomplicate sunt minore: disconfort si dureri locale moderate dupa efort fizic sau ortostatism prelungit. Examenul clinic obiectiv descopera in regiunea ombilicala o formatiune pseudo-tumorala de marime variabila acoperita cu tegumente destinse sau chiar violacee, cu consistenta inegala, usor bose-lata, moderat dureroasa si greu reductibila datorita aderentelor intramusculare precoce. Caracteristic este evolutia continua, hernia ombilicala denind mai voluminoasa, multidirticu-lara si nereductibila, prin aderentele de cauza in-flamatorie. Complicatia cea mai frecnta si totodata cea mai grava este strangularea prin strictiunea continutului la nilul inelului ombilicaf sau intrasacular prin aderentele realizate in timp, rezultand loul clinic al unei ocluzii, cand continutul este intestinul subtire. Ruptura inlisurilor herniare este rara si impune, ca si in cazul strangularii, interntia chirurgicala de urgenta. Tratamentul herniei ombilicale este in principiu chirurgical, cel ortopedic recomandandu-se in prezenta contraindicatiilor tratamentului operator. Tratamentul chirurgical comporta anumite precautii date fiind particularitatile de structura ale regiunii ombilicale. Capcana in care pot cadea chirurgii este mirajul aparent al simplitatii refacerii peretelui netinand cont de rezistenta redusa a elementelor pe care le au la indemana. De aceea frecnta crescuta a recidilor dupa o refacere simplista a determinat imaginarea mai multor procedee care presupun disectii mai largi in aceasta regiune. S-a cristalizat de-a lungul timpului necesitatea omfalectomiei asociat cu disectia larga a structurilor aponevrotice si sutura acestora in dublu strat suprapus. Experienta clinicii noastre a impus, mai mult ca in alte regiuni herniare, refacerea peretelui la acest nil prin plasarea de proteze sintetice in teaca muschiului drept abdominal, properitoneal. Simptomatologia herniei ombilicale presupune aparitia in dreptul buricului si foarte rar linga acesta a unei formatiuni (umflaturi) care

creste la efort, la tuse. Din ceea ce spuneti dumneavoastra e foarte posibil sa suferiti de hernie ombilicala si va sfatuiesc sa va prezentati imediat la un consult la un medic chirurg. Acesta poate stabili in ce stadiu se afla boala si daca este necesara o interventie chirurgicala imediata. Astfel de operatii se fac la Spitalul de Urgente Iasi sub anestezie generala, iar perioada de spitalizare poate dura citeva zile sau mai mult in functie de caz. Oricum, este absolut necesar sa va prezentati la un consult la un medic chirurg si pentru asta va trebuie doar o trimitere de la un medic de familie. Cu cit va prezentati mai repede la medic, cu atit evitati riscul aparitiei unor complicatii care va pot pune viata in pericol." Herniile apar mai frecvent in anumite regiuni ale corpului Herniile apar mai frecvent in anumite regiuni ale corpului: regiunea abdomenului, regiunea canalului inghinal si coapsei superioare, precum si regiunea ombilicala (zona buricului). El pot aparea de asemenea in oricare alta parte a organismului unde sint cicatrici dupa operatii chirurgicale suportate. Exista si citeva reguli care daca sint respectate pot preveni aparitia herniilor: mentine-ti greutatea corpului tau in limite sanatoase pentru inaltimea ta si particularitatile corpului tau. Daca crezi ca esti supraponderal sau obez, vorbeste cu medicul tau sau un dietician referitor la un regim alimentar sanatos si program de exercitii; maninca regulat fructe, legume si cereale. Nu doar pentru ca sint bune in general pentru organismul tau, ci si pentru ca ele contin fibre vegetale care previn constipatia si luxatiile; fii atent cind ridici sau duci obiecte grele - nu ridica sau cara lucruri prea grele. Daca trebuie sa ridici obiecte grele, sprijina-le de genunchi, si nu pe talie; nu fuma fumatul poate cauza o tuse persistenta, iar aceasta poate afecta muschii tai abdominali.

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTILOR CU HERNIE INGHINALA

Elaborarea planurilor de ngrijire Cazul I 1. Interviul

Numele: M.Prenumele: S.Vrsta: 50 aniSex: masculinStare civil: cstorit de 32 aniOcupaie: pensionar Religie: ortodoxCondiii de via:locuiete cu soia i o nepoat ntr-o cas cu 4 camere.Diagnostic medical la internare: Anevrism de aort Elemente fizice:RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV 2. Motivele internrii : dispnee, palpitaii,fatigabilitate,ameeli, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 50 de ani, n evidena clinicii medicale din anul 2009 cuAnevrism de aort se interneaz pentru reevaluare clinicobiologic. 4. Antecedente personale: - in urma cu 2 ani a fost operata de hernie inghinala 5. Antecedente heredocolaterale - mama a murit n urm cu 2 ani n urmaunui infarct de miocard. 6. Simptomatologie obiectiv: Stare general: afebril, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg,Stare de nutrii e: alteratStare de contien: pstratFacies: simetricTegumente: palide,. Mucoase: normal colorate.Fanere: normal implantate.esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic. Sistem osteoarticular: aparent integru. Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,s onoritate pulmonar normal, dispnee la efort Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiec tiv, semnede marire a inimii stngi AV=80/min, TA=150/95mmHg, Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresi bil,nedureros, spontan la palpare. Tranzit intestinal: fiziologic. Gogle.roFicat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordulcostal; splin nepalpabil Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml(declarativ), urini normocrome.Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semen de iritaie meningean; OTS, ROT prezent bilateral.

Probleme de dependenta

Obiective

Interventiile asistentei Medicale

Evauare

Alterarea comunicarii

Alterarea respiratiei (dispnee 22R/ Deshidratare min)

Alterarea starii de Imposibilitatea de constienta. recreere.

Alterarea circulatiei Deficit de cunostinte

Pacientul - comunic cu sa fie bolnavul si il comunicati incurajez v cu - il pun in personalul legatura cu medical pacientii cu Autonome aceeasi boala Pacienta cu evolutie sa nu Pacientul hidratez favorabila. prezinte sa se pacientul cu dispnee hidrateze lichide 2L pe - am conform zi. invatat pacientu cum varstei. sa faca exercitii de respiratie. - am masurat respiratia si am notat in F.O. - am aerisit Pacientul salonul - asez Pacientul - asigur sa nu pacientul in - am asezat sa se pacientului prezinte pat, pacientul in recreeze. reviste pentru ameteli. monitorizez pozitia a citi. functiille vitale semisezand - asigur si notez in pentru a liniste in salon. foaia de favoriza - insotesc observatie. respiratie. pacientul la plimbare - monitorizez Pacientul - monitorizez functiile sa nu functiile vitale vitale. prezinte - comunic cu Pacientul - educ si palpitatii. pacienta sa pacientul incerc sa o acumuleze linistesc despre boala, cunostinte - urmaresc ii ofer pliante despre si reviste efectul boala. medicale medicamentulu Pacientul i pentru o buna sa informare - invat pacienta dobandeas sa despre manance ca afectiune. legume si aptitudini fructe - explorez obiceiuri se - invat nivelul de pacienta deprinderi sa cunostinte intrerupa al noi. bonavului consumul de privind boala , cafea. modul de manifestare masurile preventive si curative, modul de participare la interventii si la procesul de recuperare.

Delegate

Stare generala stabila - am Pacientul se TA=120/70 administrat hidrateaza mmhg oxigen 3L/ min corespunzator. R=20/min P=85 b/min P=95/min R=18/ min TA=125/80 Pacientul are mmhg incredere in Pacientul echipa de prezinta ingrijire. ameliorarea dispneei. Stare generala Pacientul stabile. nu Pacientul este prezinta relaxat. ameteli. P=85/min TA= 110/60 R=18/min P=90 / min TA=125/70 R=19 / min mmhg

Am administrat Propnol 1cp.

Pacientu nu prezinta palpitatii. Pacienta este receptiva la acumularea de noi cunostinte, prezinta o dorinta de cunoastere mare fiind nerabdatoare de a cunoaste cat mai multe lucruri.

1.Interviul Numele i prenumele: P. MVrsta: 27 aniSex: masculinStare civil: cstorit de 3 aniDomiciliu : IaiOcupaie: Inginer Naionalitate : romnReligie: catolicCondiii de via:locuiete cu soia ntrun apartament cu 3 camere. 2.Motivele internrii: palpitatii,tahicardielipotimie,hipotensiune arterial, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 27 de ani, acuz palpitatii de mult timp,, se interneaz pentru investigaii si tratament 4. A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani 5. A.H.C : - mama n vrst de 58 de ani este hipertensiv. 6. Simptomatologie obiectiv : Stare general: afebril, talie 1,70 m, greutate: 75 kg,Stare de nutriie: alteratStare de contien: pstratFacies: simetric. Tegumente: normal colorate. Mucoase: normal colorate. Fanere: normal implantate. esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante, godeu. Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil. Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic. Sistem osteoarticular: aparent integru. Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,s onoritate pulmonar normal, micri ventilatoriifiziologice, dispnee la efort Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, AV=90/min, TA=130/75 mmHg,soc apexian spatial v intercostal sting , artere periferice pulsatile Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii,depresib il, nedureros, spontan la palpare. Tranzit intestinal: fiziologic.Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar larebordul costal; splin nepalpabil.Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml(declarativ), urini normocrome.Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semenede iritaie meningean;OTS, ROT present bilateral, simetric.

Alterarea Probleme de respiratiei dependenta

Pacientul sa Obiective nu prezinte dispnee.

Autonome Delegate Interventiile asistentei medicale

Evaluare

Culegerea datelor Surse de informare:

- foaia de observatie;- pacientul;- echipa de ingrijire;- apartinatorii. Date privind identitatea pacientului Nume: Petrica .Prenume: C. Data nasterii: 16 august 1970 Sex: Masculin Domiciliu: Ploiesti Stare civila: casatorit Nationalitate: romana Religie: ortodoxa Ocupatie: Ospatar Conditii de viata: bune; locuieste impreuna cu sotia i copilul intr - un apartament de 3 camere. Gusturi personale: 1. Mod de alimentatie: Masticatie i deglutitie fiziologice; - Prefera: fructe; - Nu consuma alcool; - Nu este fumator. 2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme; - Lecturi; - Petrecerea timpului impreuna cu familia. Date privind starea de sanatate anterioara Date antropometrice: Greutate: 68 kg;Inaltime: 1,82 m;Grupa sanguina: A II;Rh: pozitiv. Limite senzoriale: Auz: clinic normal; Vaz: acuitate vizuala bilaterala normala; Somn: insuficient, cu treziri repetate. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta;personale fiziologice i patologice: neaga alte afectiuni. Informatii legate de boala Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala;- dureri la nivelul fosei iliace drepte;greturi;- varsaturi;- constipatie. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in epigastru i in fosa iliaca dreapta, cu greturi i varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi repetate i dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta.

Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice i simptome de hernie inghinala. Data internarii: 27.05.2013 Diagnosticul la internare: Hernie inghinala. Stare generala alterata. Tegumente i mucoase normal colorate. Tesut subcutanat normal reprezentat.Tesut muscular normoton, normokinetic.Sistem osteo-articular integru morfofunctional.Sistem ganglionar limfatic nepalpabil. Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile; - torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egala;percutie sonoritate pulmonara; - auscultatie murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace normale; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; - puls 65 b/min; - A.V. 65 b/min. Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; - durere in fosa iliaca dreapta; - greturi, varsaturi;- tranzit intestinal absent; - apasare musculara discreta in etajul abdominal inferior. Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; - mictiuni fiziologice. Sistemul nervos: - ROT prezente bilateral.Sistem endocrin: - normal. NevoiafundamentalaManifestari deindependentaManifestari dedependentaSursa de dificultate 1. A respira i a aveao buna circulatie- respiratie normala - R = 17 r/min 2. A bea i a manca - dentitie buna,mucoasa bucalaintegra, roz i umeda - greata - varsaturi - dureresenzatie de voma 3. A elimina - urina normala - tranzit intestinaldeficitar - scaun absent- varsaturi- imposibilitatea de adefeca 4. A se miscai aavea o buna postura- mers autonom - postura inadecvata - durere

5. A dormi i a seodihni- insomnie, dificultatede a se odihni- durere 6. A se imbraca idezbraca- este apt sa seimbrace i sa sedezbrace singur 7. A-i mentine temperatura corpuluiin limite normale - temperatura in limitenormale (T=36o-37oC) 8. A fi curat, ingrijit,a-i protejategumentele imucoasele- piele curata, neteda,catifelata - par curat i ingrijit - tegumente umede iroz 9. A comunica - comunica normal 10. A evita pericolele - pacientul incearca saevite pericolele 11. A actiona conform propriilor convingeri i valori - pacientul participa laslujbele religioase 12. A fi preocupat invederea realizarii - imagine pozitivadespre sine 13. A se recrea - lectura - vizionare de filme 14. A invata cum sa-i pastreze sanatatea - pacientul este dornicde a acumulacunostinte noi - cunostinteinsuficiente despre boala sa - lipsa de informatii DIAGNOSTIC NURSING - Insomnie cauzata de dureri manifestata prin dificultatea de a se odihni. Alimentatie i hidratare spontane, deficitare, din cauza greturilor i a senzatiei de voma. - Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca.-Alterarea mobilitatii fizice din cauza durerii in epigastru i a umflaturii din zona inghinala. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Obiective:Pacientul sa fie informat cu privire la interventia chirurgicala; sa fie pregatit fizic i psihic. - Interventia chirurgicala sa se desfasoare fara complicatii.- Pacientul sai recapete in cel mai scurt timp independenta. INTERVENTII AUTONOME I DELEGATE - Conditiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura optima a mediuluiambiant - Functiile vitale sunt monit orizate i notate in foaia de observatie.

- Este asigurat un program de odihna corespunzator, iar somnul pacientului este supravegheat.Pacientul este sfatuit sa respecte repausul fizic i psihic. - Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala.Pacientului ii este explicata necesitatea efectuarii examenelor de laborator i ii este recoltat sange.

PREGATIREA PREOPERATORIE

Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au intr-o masura mai mare sau mai micateama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta madicala va trebui sa-i faca bolnavului o primire calda i sa arate de la inceput bolnavului ca are in personalul spitalului prieteni care sevor ocupa de sanatatea lui i ca acestia vor face tot ce tr ebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos. PACIENTULUI - i se asigura repausul fizic; - i se asigura un regim alimentar usor; - seara se efectueaza o clisma evacuatoare; - efectueaza o baie generala; - in ziua interventieichirurgicala, pacientul nu bea i nu mananca nimic; asigura lenjerie curata; - badijoneaza zona in care se va face interventia chirurgicala; noteaza functiile vitale. PERIOADA INTRAOPERATORIE Pacientul intra in sala de operatie cu urmatoarele valori ale functiilor vitale: T.A. = 130/75 mmHg; P = 86 pulsatii/minut; R = 19 respiratii/minut; T = 36,5 .Interventiile pe perioada intraoperatorie sunt: ajuta pacientul in sala de operatie sa se dezbrace; ajuta pacientul sa se aseze pe masa de operatie cat mai confortabil; instaleaza perfuzia i mentine linia venoasa in timpul operatiei; supravegheaza bolnavul in timpul interventiei chirurgicale: - facies; - coloratia tegumentelor;- aspectul extremitatilor;- pupilele.Toate acestea au aspect normal.Interventia chirurgicala decurge bine; nu au aparut complicatii.Functiile vitale se mentin in limite normale.Pacientul este insotit in salonul de terapie intensiva. Pe timpul transportului se supravegheaza: - linia venoasa; - coloratia pielii; - perfuzia; - starea de calm sau agitatie. Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2 ore dupa operatie. APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII

CAZUL II.

Culegerea datelor Surse de informare: - foaia de observatie;

- pacientul; - echipa de ingrijire; - apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului

Nume: P. Prenume: C. Data nasterii: 16 august 1970 Sex: Masculin Domiciliu: Ploiesti Stare civila: casatorit Nationalitate: romana Religie: ortodoxa Ocupatie: Ospatar Conditii de viata: bune; locuieste impreuna cu sotia i copilul intr-un apartament de 3 camere. Gusturi personale: 1. Mod de alimentatie: - Masticatie i deglutitie fiziologice; - Prefera: fructe; - Nu consuma alcool; - Nu este fumator. 2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme; - Lecturi; - Petrecerea timpului impreuna cu familia.

Date privind starea de sanatate anterioara

Date antropometrice: Greutate: 68 kg; Inaltime: 1,82 m;

Grupa sanguina: A II; Rh: pozitiv. Limite senzoriale: Auz: clinic normal; Vaz: acuitate vizuala bilaterala normala; Somn: insuficient, cu treziri repetate. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta; - personale fiziologice i patologice: neaga alte afectiuni.

Informatii legate de boala

Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala; - dureri la nivelul fosei iliace drepte; - greturi; - varsaturi; - constipatie. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in epigastru i in fosa iliaca dreapta, cu greturi i varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi repetate i dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice i simptome de hernie inghinala.

Data internarii: 27.03.2013 Diagnosticul la internare: Hernie inghinala. Examenul clinic general:
Stare generala alterata. Tegumente i mucoase normal colorate.

Tesut subcutanat normal reprezentat. Tesut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic nepalpabil. Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile; - torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egala; - percutie sonoritate pulmonara; - auscultatie murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace normale; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; - puls 65 b/min; - A.V. 65 b/min. Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; - durere in fosa iliaca dreapta; - greturi, varsaturi; - tranzit intestinal absent; - apasare musculara discreta in etajul abdominal inferior. Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; - mictiuni fiziologice. Sistemul nervos: - ROT prezente bilateral; - RFM prezente bilateral.

Sistem endocrin: - normal. Nevoia fundamentala 1. A respira i a avea o buna circulatie 2. A bea i a manca Manifestari de independenta - respiratie normala - R = 17 r/min - dentitie buna, mucoasa bucala integra, roz i 3. A elimina umeda - urina normala - tranzit intestinal deficitar 4. A se misca i a avea o buna postura 5. A dormi i a se odihni 6. A se imbraca i dezbraca 7. A-i mentine - este apt sa se imbrace i sa se dezbrace singur - temperatura in - mers autonom - scaun absent - postura inadecvata - insomnie, dificultate de a se odihni - varsaturi - imposibilitatea de a defeca - durere - durere - greata - varsaturi - durere - senzatie de voma Manifestari de dependenta Sursa de dificultate

temperatura corpului limite normale in limite normale (T=36o-37oC) 8. A fi curat, ingrijit, - piele curata, a-i proteja tegumentele i mucoasele 9. A comunica 10. A evita pericolele 11. A actiona neteda, catifelata - par curat i ingrijit - tegumente umede i roz - comunica normal - pacientul incearca sa evite pericolele - pacientul participa

conform propriilor

la slujbele religioase

convingeri i valori 12. A fi preocupat in - imagine pozitiva vederea realizarii 13. A se recrea despre sine - lectura - cunostinte insuficiente despre boala sa - lipsa de informatii

- vizionare de filme 14. A invata cum sa- - pacientul este i pastreze sanatatea dornic de a acumula cunostinte noi

DIAGNOSTIC NURSING - Insomnie cauzata de dureri manifestata prin dificultatea de a se odihni. - Alimentatie i hidratare spontane, deficitare, din cauza greturilor i a senzatiei de voma. - Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca. - Alterarea mobilitatii fizice din cauza durerii in epigastru i a umflaturii din zona inghinala.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Obiective: - Pacientul sa fie informat cu privire la interventia chirurgicala; sa fie pregatit fizic i psihic. - Interventia chirurgicala sa se desfasoare fara complicatii. - Pacientul sa-i recapete in cel mai scurt timp independenta.

INTERVENTII AUTONOME I DELEGATE

- Conditiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura optima a mediului ambiant. - Functiile vitale sunt monitorizate i notate in foaia de observatie. - Este asigurat un program de odihna corespunzator, iar somnul pacientului este supravegheat. - Pacientul este sfatuit sa respecte repausul fizic i psihic. - Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala. - Pacientului ii este explicata necesitatea efectuarii examenelor de laborator i ii este recoltat sange.

Problema
Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor i varsaturilor manifestata prin constipatie.

Obiective
Pacientul sa nu prezinte greturi i varsaturi, sa fie echilibrat hidroelectrolitic i nutritional in 24 ore.

Interventii autonome i delegate

- asistenta ajuta pacientul in l; - protejeaza lenjeria cu musama i o aseaza in functie de pozitia pacientului; - aseaza pacientul in decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - administreaza substante acidulate cu lamaie (reci), fara a fi dulci, la 2-3 ore in portii mici (100 ml); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale;

Evaluare
Pacientul este nutritional. Greutatea corporala se mentine constanta. Pacientul prezinta o stare de bine i confort.

timpul varsaturilor, sprijinindu- echilibrat

- administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal manifestat prin dureri in epigastru i in fosa iliaca dreapta i greturi. Dificultate de a Pacientul sa se odihni din cauza durerilor. beneficieze de somn corespunzator nevoilor sale. Pacientul sa nu prezinte dureri in epigastru i in fosa iliaca dreapta in 2 zile. evacuatoare simpla. - asistenta asigura repausul fizic i psihic in perioadele evolutive; - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioase) i urmareste efectele medicatiei; - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului). - asistenta invata pacientul tehnici de relaxare: exercitii respiratorii timp de cateva minute inainte de a adormi; - asigura pacientului un climat de 18 20oC, umiditatea mediului, aerisirea salonului; - ii ofera pacientului o cana cu lapte cald seara, inainte de culcare i ii recomanda o baie calda; - administrweaza medicamentele prescrise de medic, in cantitatile corespunzatoare: Diazepam 1 Dupa administrarea medicatiei, pacientul poate sa se toata noaptea, iar la trezire este linistit i odihnit. Durerile abdominale sau redus.

linistit i o temperatura in salon odihneasca

tb seara; - urmareste efectul medicamentelor asupra organismului pacientului.

Tratament
Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala.

PREGATIREA PREOPERATORIE
Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au intr-o masura mai mare sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta madicala va trebui sa-i faca bolnavului o primire calda i sa arate de la inceput bolnavului ca are in personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui i ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos.

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI

- asigura repausul fizic; - asigura un regim alimentar usor; - seara efectueaza o clisma evacuatoare; - efectueaza o baie generala; - in ziua interventiei chirurgicala, pacientul nu bea i nu mananca nimic; - asigura lenjerie curata; - badijoneaza zona in care se va face interventia chirurgicala; - noteaza functiile vitale.

PERIOADA INTRAOPERATORIE
Pacientul intra in sala de operatie cu urmatoarele valori ale functiilor vitale:

- T.A. = 130/75 mmHg; - P = 86 pulsatii/minut; - R = 19 respiratii/minut; - T = 36,5 oC. Interventiile pe perioada intraoperatorie sunt: - ajuta pacientul in sala de operatie sa se dezbrace; - ajuta pacientul sa se aseze pe masa de operatie cat mai confortabil; - instaleaza perfuzia i mentine linia venoasa in timpul operatiei; - supravegheaza bolnavul in timpul interventiei chirurgicale: - facies; - coloratia tegumentelor; - aspectul extremitatilor; - pupilele. Toate acestea au aspect normal. Interventia chirurgicala decurge bine; nu au aparut complicatii. Functiile vitale se mentin in limite normale. Pacientul este insotit in salonul de terapie intensiva. Pe timpul transportului se supravegheaza: - linia venoasa; - coloratia pielii; - perfuzia; - starea de calm sau agitatie. Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2 ore dupa operatie.

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a bea i a manca Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca i de a avea o buna postura Nevoia de a dormi i de a se odihni Nevoia de a se imbraca i dezbraca Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a se recrea Nevoia de a invata cum sa-i pastreze sanatatea

MANIFESTARI DE DEPENDENTA
Restrictie alimentara Greturi, varsaturi Restrictie de a se mobiliza Somn agitat, oboseala, slabiciune Dificultate de a se imbraca i dezbraca Durere la nivelul plagii operatorie Oboseala, disconfort Anxietate, neliniste

SURSE DE DIFICULTATE
Anestezie Anestezie Anestezie. Durere Durere la nivelul plagii operatorie Durere Interventia chirurgicala Durere Necunoasterea evolutiei bolii in urma interventiei chirurgicale

APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII

Probleme Alterarea ritmului cardiac i respirator. Obiective Pacientul sa prezinte respiratie i circulatie in limite fiziologice. Interventii autonome i delegate Am observat, masurat i inregistrat functiile vitale. administreaza perfuzii intravenoase. Evaluare La inceput, pacientul a prezentat o usoara postrahianestezica, iar a doua zi functiile lui vitale ajung in limite Starea de disconfort. Cauze: plaga operatorie. Manifestari: durere, insomnie. Pacientul sa prezinte durere diminuata in intensitate pana la disparitie. Pacientul sa prezinte stare de confort fizic. Am explicat pacientului care este pozitia corecta pentru diminuarea durerii: decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate. De asemenea am invatat pacientul sai sustina plaga cand tuseste. La indicatia medicului se administreaza: Algocalmin 2 f/zi i.m., Mobilizare inadecvata. Pacientul sa-i mentina pozitia Fenobarbital 1 f/zi i.m. Am instruit pacientul cu privire la mentinerea Datorita mobilizarii pasive i active, la normale La 30 de minute dupa administrarea antialgicelor durerea s-a diminuat, iar la 2 zile durerea a disparut, mentinandu-se doar jena la mobilizare.

La indicatia medicului se hipotensiune

Cauze: rahianestezie, plaga operatorie.

impusa de rahianestezie in primele 24 de ore. Sa se mobilizeze precoce pentru a preveni accidentele tromboembolice.

pozitiei de decubit dorsal 24 de ore pacientul fara perna in primele 24 de ore. Am mobilizat pasiv la inceput pacientul i apoi, treptat, mobilizare activa. Am schimbat pozitia pacientului pentru prevenirea escarelor. Am informat pacientul ca odata cu revenirea din anestezie va simti durere la nivelul plagii. Am supravegheat atent revenirea sensibilitatii la membrele inferioare pentru a combate parestezia la nivelul acestora. Am asigurat pacientului repausul fizic i psihic. Am explicat cu rabdare pacientului regimul alimentar pentru zilele postoperatorii i am administrat cantitatea de lichide necesara doze mici. Am explicat pacientului importanta consumului In a patra zi de la interventia se deplaseaza fara sa prezinte durere, doar jena in zona operatiei.

Durere la nivelul Pacientul sa-i plagii operatorii din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin stare de iritabilitate, facies crispat. exprime diminuarea durerii pana la disparitie in 48 72 de ore.

Pacientul a stat in decubit dorsal, fara perna, in primele ore de la interventia chirurgicala apoi, cu ajutor, s-a ridicat. A doua zi chiar a coborat din pat i a facut plimbari usoare prin salon.

Regimul alimentar postoperator.

Pacientul sa fie alimentat conform stadiului de evolutie. Sa inteleaga importanta regimului i sa-l respecte. Pacientul sa-i reia tranzitul intestinal

Pacientul a inteles importanta regimului i l-a respectat. Toleranta digestiva a fost normala.

Reluarea tranzitului

intestinal.

in 3-4 zile.

de lichide i a mobilizarii precoce pentru reluarea tranzitului i prevenirea constipatiei.

chirurgicala pacientul prezinta scaun spontan, iar din a doua zi a prezentat eliminari de gaze. Plaga a avut evolutie favorabila spre vindecare. Dupa 7 zile plaga operatorie s-a cicatrizat, pacientul externandu-se vindecat din punct de vedere chirurgical.

Plaga operatorie.

Plaga sa prezinte evolutie normala spre cicatrizare.

Am supravegheat permanent pansamentul plagii operatorii i am efectuat schimbarea zilnica a acestuia.

EXCAMENE PARACLINICE POSTOPERATOR Analiza

V.S.H.

Mod de recoltare
0,4 citrat de Na (3,8%) + 1,6 ml sange venos, fara staza venoasa (eprubeta vacutainer cu dop negru).

Valori normale
3-5 mm/1 h 5-10 mm/2 h 20-50 mm/24 h La femei, V.S.H.-ul este mai mare cu 1-3 mm. 0,8-2 g

Valori reale
4 mm/1 h

Glicemie

Se recolteaza 2 ml sange venos i se omogenizeaza cu 4 mg NaF (eprubeta vacutainer cu dop rosu). Se recolteaza 2 ml sange

0,97 g

H.L.G.

4000-8000/mm3

5000 / mm3

- leucocite - trombocite - eritocite - Hb Uree

venos i se omogenizeaza EDTA ( eprubeta vacutainer cu dop mov).

250000-400000/mm3 barbat) 4,2-4,8 mil./mm3 (la femeie) 13 2 g la femei 0,2-0,4g sau 20-40 mg%

328000 / mm3 4,45 mil./mm3

cu substanta anticoagulanta 4,5-5,5 mil./mm3 (la

Se recolteaza 5-10 ml sange venos fara anticoagulant (eprubeta vacutainer cu dop rosu). Se recolteaza 5-10 ml sange venos fara anticoagulant (eprubeta vacutainer cu dop rosu). Se recolteaza 4,5 ml sange venos cu 0,5 ml oxalat de potasiu.

11,1 g/dl 40 mg%

Creatinina

0,6-1,2 mg%

0,8 mg%

Timp de protrombina : timpul Howell

85-100 % protrombina activa 130 - 230 150

TRATAMENTUL Denumire medicament

Algocalmin

Forma de prezentare
fiole

Actiune
- antiagregant - tranchilizant - antispastic -sedativ, hipnotic cu actiune prelungita - antispastic - antiinfectios - antitoxic - antispastic

Doza zilnica
2 f/zi

Doza unica
1f

Fenobarbital

fiole

1 f/zi (seara)

1f

Mialgin Vitamina C Metoclopramid

fiole fiole capsule

2 f/zi 2 f/zi 1 cp/zi

1f 1f 1 cp

Ser fiziologic

flacon

- hidratare - solvent pentru diferite medicamente

500 ml/zi

500 ml

EXTERNAREA PACIENTULUI
Diagnostic medical la externare: hernie inghinala. Numar de zile de spitalizare: 6 zile. Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical. Pacientul P.C., in varsta de 41 de ani, se interneaza la Spitalul de Urgenta Ploiesti, in sectia de Chirurgie, acuzand: - umflatura in zona inghinala; - dureri la nivelul fosei iliace drepte; - greturi; - varsaturi; - constipatie. In urma investigatiilor se stabileste diagnosticul: hernie inghinala i se impune interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala s-a efectuat sub anestezie generala. Evolutia postoperatorie a fost favorabila i se externeaza dupa 6 zile de spitalizare, vindecat chirurgical.

BILANTUL AUTONOMIEI LA EXTERNARE

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic i nutritional. Alimentatie adecvata calitativ i cantitativ. Se deplaseaza fara dificultate, dar efirtul fizic este limitat. Plaga operatorie este vindecata.

Mictiuni fiziologice: 4-5 / zi. Tranzit intestinal normal. Pacientul prezinta somn odihnitor, satisfacator din punct de vedere calitativ i cantitativ. Se externeaza cu o stare generala buna.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
Sa evite efortul fizic. Sa consume o alimentatie echilibrata calitativ i cantitativ. Sa evite ortostatismul prelungit. Sa evite frigul i umezeala. Sa se odihneasca dupa fiecare masa. Sa se prezinte la controlul medical.