HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

1.- IDENTIFICACION:
Fecha: Nombre del nio/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Telfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Descripcin del problema por los adultos consultantes Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

3.- IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

Cuando comenz este problema? A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio? Como ha ido evolucionando? Como han intentado solucionarlo cada familiar?

4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes Otros problemas emocionales anteriores del nio Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres, ejercicio... Datos de embarazo y parto Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras...) Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros nios y adultos)

5.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin Antecedentes somticos actuales y pasados Antecedentes psiquicos actuales y pasados Problemas socioeconmicos Problemas familiares y conyugales

6.- PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio. A menudo, excepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos, e informar a los padres previamente de ello. 6.1. Area cognitiva: Padres:

Como describen el carcter del nio, su manera de ser Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?) A qu causa atribuyen los problemas cada padre Que normas exigen cumplir al nio (estudios, aseo...) Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo Nio/a:

Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor? Que edad te gustara tener? Que clase de cosas te gusta soar o imaginar? Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia...?.Puedes explicarme en que se diferencia un nio de una nia? Contar algun sueo o pesadilla Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

6.2. Area afectiva:

Padres:

Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al nio/a Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc.) Nio/a:

Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegra, enfado y tristeza Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente

6.3. Area somtica:

Padres:

Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial Nio/a:

Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los relaciona Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

6.4. Area interpersonal:

Padres:

Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores. Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso? Nio/a:

Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)? Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos? Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...? Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan? Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un amigo y el colegio.

6.5. Area conductual:

Padres:

Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actan ante las mismas (castigos y premios) Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre Nio/a:

Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva o le parecen su profesores Pedirle que nos cuente con que actividades ,juegos y personas lo pasa mejor Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos

Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si lo pasa bien Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).

7.- DIAGNOSTICO (DSM IV)

Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III( Trastornos somticos) Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia:
Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil

A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981 A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formacin continuada en atencin primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990. DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991. J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba : Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991. Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988