Cirugia Laparoscopica Avanzada

Ciruga Laparoscpica Avanzada
Tomo II
Editores
ALFREDO SEPULVEDA CARLOS LIZANA

KURT SEMM FRANCOIS DUBOIS
http://bookmedico.blogspot.com
Ciruga Laparoscpica Avanzada

Tomo II
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Inscripcin No.98145
ALFREDO SEPULVEDA CARLOS LIZANA
INDICE - PROLOGO
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Dr. Alfredo Seplveda Dr. Carlos Lizana

Unidad de Ciruga Clnica Las Condes AUTORES Arregui Maurice Indianapolis - USA Burdiles Patricio Hospital Clnico Universidad de Chile Casielles Elizabeth Enfermera Central Procesamiento Clnica Las Condes Castillo Octavio Unidad de Urologa Clnica Santa Mara Carvajal Adrian D.F. Mexico Chigot Jean Paul Hospital de la Salpetriere Pars, Francia Csendes Attila Hospital Clnico Universidad de Chile Cortz Manolo Hospital Metropolitano Quito - Ecuador Dallemagne Bernard Liege - Blgica Dubois Francois Centre Medico-Chirurgical de la Porte de Choisy Pars - Francia De Vinatea Jos Hospital G. Almenara I. Lima - Per Fernndez Manuel Depto. Radiologa Clnica Las Condes Flynn Anita MIT, A.I. Lab. Cambridge - USA Franklin Morris Southeast Surgical Office San Antonio, Texas - USA Garcia Enrique Depto. Anestesiologa Clnica Las Condes Gigot Jean Francois Bruselas - Blgica
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Grinspan Ricardo Buenos Aires - Argentina Hernndez Federico Hospital Barros Luco-Truddeau Jacobs Moises Laparoscopic and Laser Surgery Institute of Miami - USA Kuster Gustavo Scripp Clinic La Jolla, California - USA Kleiman Aldo Rosario - Argentina Larach Jorge Unidad de Ciruga Clnica Las Condes Larran Augusto Unidad de Ciruga Clnica Las Condes Lombillo Juan Laparoscopic and Laser Surgery Institute of Miami - USA Miranda Efran Instituto de Endociruga Cincinati, OH- USA Mouret Philipe Lyon - Francia
Pinotti Enrique Universidad de Sao Paulo Brasil Reddick Eddie Nashville - USA Romero Adelaida Instrumentadora Clinica Las Condes Rossi Ricardo Universidad de Harvard USA Ross Marcelo Hospital Naval Punta Arenas Salinas Marcela Unidad de Ciruga Clnica Las Condes Schutte Hans Hospital Clnico Universidad de Chile Semm Kurt Kiel - Alemania Speranza Jos Rosario - Argentina
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CIRUGIA LAPAROSCOPICA AVANZADA
INDICE
N 01 02 03 04 05 06
CAPITULO ANTECENTES HISTORICOS DE LA LAPAROSCOPIA
Autores Kurt Semm
LOS COMIENZOS DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Francois Dubois HISTORIA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN USA FRONTERAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA LA REVOLUCION CELIOSCOPICA: EXITO SORPRENDENTE EQUIPOS E INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO Eddie Reddick Jean Paul Chigot Philippe Mouret Hans Schtte, Julio Yarmuch Marcela Salinas, Gino Olavarra, Alfredo Seplveda
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MANEJO DE LA CAMARA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA
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INSTRUMENTACION EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Adelaida Romero INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Italo Braghetto, Federico Hernndez
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TECNICA FRANCESA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Alfredo Seplveda, Carlos Lizana RADIOLOGIA Y COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Manuel Fernndez, Dulia Ortega Enrique Garca, Ramn Coloma
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ANESTESIA PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
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TECNICA AMERICANA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN COLECISTITIS AGUDA COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Manolo Cortez
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Jose de Vinatea y col Jorge Larach, Carlos Carvajal
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INDICE
No Captulo Autores
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UNA HISTORIA DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Aldo Kleiman
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ESTERILIZACION Y DESINFECCION DEL INSTRUMEN- Elisabeth Casilles y col. TAL COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA POR VIA TRANSVESICULAR ULTRASONIDO LAPAROSCOPICO TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA COLEDOCOLITIASIS PERIODO POSTOPERATORIO NORMAL Y COMPLICACIONES LESIONES DE LA VIA BILIAR DESPUES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA CIRUGIA LAPAROSCOPICA ABDOMINAL AVANZADA ENDO HERNIOPLASTIA
Gustavo Kuster Maurice Arregui, Daniel Castro Carlos Lizana, Alfredo Seplveda Attila Csendes, Patricio Burdiles Ricardo Rossi, Horacio Asbn Marcelo Ross Ricardo Rossi, Horacio Asbn
Juan Lombillo Maurice Arregui, HERNIORRAGIA INGUINAL LAPAROSCOPICA Daniel Castro BASES FISIOLOGICAS DE LA CIRUGIA ANTI-REFLUJO Patricio Burdiles
EN LA ERA LAPAROSCOPICA ABORDAJE LAPAROSCOPICO DEL R.G.E. : CALIBRACION CARDIAL TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO REPARACION LAPAROSCOPICA DE LAS HERNIAS PARAESOFAGICAS TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA ACALASIA ESOFAGICA ABORDAJE LAPAROSCOPICO DE LAS COLECTOMIAS VAGOTOMIAS POR VIDEO CIRUGIA ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
Augusto Larran Bernard Dallemagne Gustavo Kuster Enrique Walter Pinotti y col. Moiss Jacobs Francois Dubois Jean Francois Gigot
No
Captulo
Autores
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TECNICA DEL NEUMOPERITONEO CIRUGIA LAPAROSCOPICA SIN PNEUMOPERITONEO CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN UROLOGA LAPAROSCOPIA Y CANCER ABDOMINAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE COLON RESECCION ESOFAGICA VIDEO ASISTIDA CIRUGIA TORACICA VIDEO ASISTIDA (CTVA) TECNO-CIRUGIA : 2001 CIRUGIA DEL MAANA : MICROMOTORES Y MICROROBOTS AVANCES EN INSTRUMENTAL PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Alejandro Weber Jorge Cueto y col. Jos Speranza Octavio Castillo Jorge Larach Morris Franklin Federico Hernndez Ricardo Grinspan Adrian Carbajal Anita Flynn
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Efran Miranda
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PROLOGO
Dr. Alfredo Seplveda R. Clnica Las Condes Santiago - Chile
Reflexionemos sobre lo que ha pasado en estos 5 aos de la Revolucin Laparoscpica. Pensemos quien se ha beneficiado con esta revolucionaria tcnica. Primero, las grandes empresas que producen el instrumental requerido. Estas empresas fabricantes de instrumentos endoscpicos estudiaron desde el punto de vista econmico la situacin futura del mercado e hicieron predicciones. Creyeron que este reino de la ciruga endoscpica se iba a extender, conquistar e incluso someter a casi todo el imperio de la ciruga tradicional. Pensaron que slo algunas provincias, muy alejadas del centro no iban a ser conquistadas. Varias de estas predicciones se han demostrado ahora errneas. As por ejemplo, pensaron que a esta fecha, el 90 - 95% de las colecistectomas se haran por el nuevo mtodo: acertaron. Pensaron en ms del 50% de las apendicectomas: erraron. La cifra no llega al 10%. Herniorrafias previstas 50%, realidad 10%; ciruga de colon prevista 40%, realidad, menos de 10%; ciruga gstrica prevista 30%, realidad menos de 10%. Tambin se han beneficiado los cirujanos, especialmente los que se iniciaron precozmente. Tuvimos un fuerte mayor ingreso econmico y sobre todo una posicin destacada entre nuestros pares, dentro y fuera del pas natal, situacin esta que desacomod el stablishment quirrgico al desplazar a unos por estos advenedizos al mundo de los Congresos y Cursos. Ambas cosas eran una situacin impensada y dolorosa para muchos. Y esto no slo ocurri a nivel de Sociedades, sino de personas, colegas, amigos de toda una vida que se separaron por idnticas razones.
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La tcnica ya se extendi, est insertada firme en el reino de la ciruga biliar. Los viejos y recientes rencores ya estn pasando. Reflexionemos un poco sobre ellos :Cunto habr sido soberbia de nosotros los primeros cultores y cunto habr sido envidia de los primeros no iniciados? Es decir, los viejos vicios y pecados capitales del hombre, Can y Abel, revisitado al terminar el siglo XX. Se ha insistido mucho en el beneficio que ha representado esta tcnica para los enfermos. Es parcialmente cierto. Nadie puede ignorar la disminucin del dolor, menos das hospitalizados, incisiones menores, ausencia de leo, etc. Vi en un slide en un curso, entre las ventajas de este mtodo el hecho de la realimentacin en ciruga de colon al segundo da y la eliminacin de gases por el ano a las 36 horas, etc. Pero, es verdaderamente importante que alguien en el postoperatorio de un cncer pueda ingerir algo slido a las 24 horas o a las 100 horas? Tampoco puede nadie ignorar vlidamente que la mayora de los enfermos se beneficiaron. Pero hubo otros enfermos que no se beneficiaron. Perdieron, y mucho. Algunos, hasta perdieron la vida por el mtodo. Imaginemos un 0.1%. Slo en Amrica latina con unos 200.000 operados hay 200 muertos. Y los daos de la va biliar atribuibles a curva de aprendizaje, entusiasmo excesivo, etc., etc. Si pensamos en una cifra prudente e inicial de 0.2%, hay 400 personas severamente daadas. Ganaron estos 400? Piensen en sus intimidades. Aquellos de ustedes que han lesionado va biliar con este mtodo, creen que les habra ocurrido con el mtodo abierto? Hubo en vuestros Sanatorios o Servicios en los 2 3 aos anteriores a la ciruga laparoscpica dao de la va biliar? Con soltura y sin mucha reflexin, le llamamos a esta tcnica la revolucin de la ciruga. la segunda revolucin francesa. Recuerdan ustedes hace pocos aos cuando se celebr los 200 aos de la primera Revolucin Francesa. Sealo que distinguidos pensadores franceses se preguntaron si tal revolucin fue necesaria, o al menos si necesit ser tan sangrienta. La analoga es difcil de dejar pasar de lado. Por otro lado, mejor no mencionar el fin que tuvieron las ideologas revolucionarias del siglo XX. Dos palabras sobre la ciruga laparoscpica de avanzada que yo practico y me entusiasma. No resisto citar las palabras de un telogo, profesin que me parece an ms noble que la de cirujano, aparecidas hace un tiempo en un diario de mi pas.
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En verdad, sin embargo, la democracia, dice l; la ciruga laparoscpica digo yo, vive sobre la base que existen verdades y valores sagrados que son respetados por todos. De otro modo, se hunde en la anarqua y se neutraliza a si misma. La Moral no es cosa de acuerdos. En este caso, estara sometido al juego de las mayoras. La Moral se basa ms bien en el orden interno de la propia realidad. Estamos viendo esto en los problemas urgentes, ecolgicos dice el telogo, quirrgicos, digo yo. Volvemos a darnos cuenta de que no debemos hacer todo cuanto podamos hacer. Todos sabemos que los resultados de cualquier ciruga dependen en forma importante del criterio pero tambin de la destreza del cirujano. Esta ciruga me parece a mi que ha revitalizado el viejo afn de lucimiento que todos llevamos dentro. Operamos para el paciente u operamos para hacer un video interesante que nos permita seguir siendo distinto, ahora que ya casi todos hacen la colecistectoma laparoscpica? Imaginemos qu pasara con otra actividad humana, el football, si al ver jugar a los astros de todas las pocas, Pel, Maradona, etc., se extendiera la indicacin para que en primera, segunda, tercera o cuarta divisin deba practicarse el football slo como los virtuosos lo hacen. Slo hay pocos Pel. Ellos lo hacen bien, deleitan a los dems, ganan dinero, pero no pretenden que todos jueguen as, ni el pblico lo exige, ni los otros miles de jugadores aficionados o profesionales que practican su misma profesin se sienten obligados a hacerlo. Tampoco nosotros, cirujanos del siglo XXI debemos hacer todo lo que se puede hacer, sino que slo lo que sabemos hacer y hacerlo bien. Este es el fin ltimo de este libro.
Antecedentes Histricos de la Laparoscopa
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ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA LAPAROSCOPIA
Dr.Kurt Semm Director de la Clnica de Mujeres y Escuela de Matronas de la Universidad Michaelisstrabe Kiel - Alemania
En la antigedad el Talmud babilnico (Tratado Niddah, Folio 656) describi un Siphopherot (sifn) de plomo. Estaba en su embocadura doblado hacia adentro y tena una proyeccin de madera (Drenaje de Madera). Se guiaban ambos hacia dentro de la vagina, a simple vista del ojo humano, primero hasta el cuello del tero para exponer el interior del rgano y reconocer una hemorragia proveniente de l. El concepto Reflejo se atribuye al rabe ALBUKASSIM (912 - 1013 D. de C.) segn AVISENNA (980 - 1037 D. de C.). El llevaba un espejo de vidrio hacia la vulva desplegada y lo usaba como la primera luz reflectante con el objeto de iluminar para observar el interior del cuerpo. A Tulio Caessare Aranzi le debemos la primera luz endoscpica. El utilizaba en su Figura 1: obra Tumores Praeter Naturam (Vendig Espculo vaginal Draearmiges 1587, captulo 21, pgina 172) una CmaPompeya ( Ruina 70 a. de C.) ra Obscura. Esta fue descubierta por el monje benedictino don Panuce. Ya haba sido mencionada por Leonardo da Vinci en 1519 y tambin por Porta (1589) en su Medicina Naturalis como Cmara Obscura y prescrita por primera vez con fines mdicos: Una botella de vidrio esfrica llena de agua acumulaba rayos solares que caan a travs del hoyo del postigo para proyectarlos hacia dentro de la fosa nasal. Con cielo cubierto
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Aranzi ya entonces aconsejaba luz artificial ! El desarrollo centenario del espculo vaginal (figura 1) recibi un nuevo impulso a travs del gineclogo Arnaud (Mmoires Gyncologiques 1768). Al principio l usaba la entonces ampliamente conocida y de uso habitual pequea lmpara de ladrn como lmpara endoscpica de examen para fines de iluminacin en medicina. Bozzini (1805) (figura 2) descubri el primer conductor de luz (figura 3). Este fue el momento del nacimiento para la endoscopa moderna. Este consista en un Figura 2: Autorretrato dispositivo que conDr. Philipp Bozzini duca los rayos de luz (1773 - 1809) al interior de la cavidad del cuerpo animal vivo y de all nuevamente salan reflectndose sobre el ojo. Finalmente termina el desarrollo histrico de la endoscopa con el primer endoscopio porFigura 3: ttil de Desormeaux (figura 4). De la Conductor de luz A: Portaluz, B:Conductor de luz, Academi Imperial de Medcine recibi una parte del premio Argenteuil por su presentaC: Conducto de reflexin (Bozzini 1805) cin del endoscopio el 29 de noviembre de 1843. El primer plano para el desarrollo posterior de la ciruga abdominal endoscpica fue la fotografa y la televisin. Su comienzo fue por Stein en Frankfurt quien ya en 1874 presentaba su Foto-endoscopa (figura 5). La ginecologa permiti el desarrollo metdico de la endoscopa por su labor pionera. Sin embargo, el desarrollo tcnico perfeccionado estuvo reservado para la urologa con la cistoscopa. La razn fue que a travs de una lmpara de incandescencia colocada en la punta de un endoscopio Nitze (1878) no haba ningn peligro de quemadura porque el lquido de la vejiga se ocupaba del enfriamiento respectivo (figura 6).
Figura 4: Endoscopio Desormeaux 1843
Kelling observ por primera vez en 1902 los intestinos de una perra con el abdomen lleno con aire. El describi este procedimiento como Celioscopa. El uso de este mtodo en
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Figura 5: Foto-Endoscopio Desormeaux 1874
Figura 6: Cistoscopio Nitze 1879
Figura 7: Aguja automtica Goetze 1918
Figura 8: Raoul Palmer (1904 - 1985)
Figura 9:
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seres humanos fue ejecutado en 1919 a travs del sueco Jacobaeus bajo el nombre Laparoscopa. Este mtodo supuestamente fue descubierto dos veces. En 1924 a travs del americano Steiner como Abdominoscopa y el italiano Redi (1925) como Splacnoscopa. Korbsch escribi en 1927 en Munich el ltimo libro de texto sobre laparotoraxcopa. Los gineclogos formados principalmente para actividades operativas fueron los que enseguida trataron de usar esta nueva tcnica endoscpica para procedimientos quirrgicos. Por Ferves (1939) leemos que l libera por primera vez malformaciones intraabdominales mediante la sonda para coagulacin de un cistoscopio. En Aarau, Suiza, Boesch comunic en 1935 en su informe acerca de la laparoscopa vistazos maravillosos de los genitales femeninos sin malformaciones y sobre la exposicin de rganos escondidos, como por ejemplo, los ovarios, con un elevador. El sigue relatando : Por fin ganamos mediante el laparoscopio un camino con indicaciones precisas para poder llevar a cabo la Tubo-Esterilizacin sin laparotoma. A travs de una pinza de coagulacin aislada se coagulan por va endoscpica bajo control visual los conductos en varios puntos durante 3 - 5 segundos. Nuevos descubrimientos de la misma tcnica a travs de Power y Barnes 1941 : en Ann Arbor/Michigan utilizan un peritoneoscopio para esterilizar las trompas. Para la puncin y relleno del abdomen exento de riesgo ya exista el descubrimiento en 1919 de la aguja automtica (Figura 7) de Goetze y tomaba la delantera el relleno del abdomen con oxgeno. Para la ginecologa la actuacin pionera del mdico gineclogo Raoul Palmer (Figura 8) fue de un significado muy especial. El form el procedimiento diagnstico por laparoscopa sistemtica para la Ginecologa y lo llam Celioscopa. Debido a que la tcnica abdominal presentaba especiales dificultades, el americano Decker entonces busc en 1945 una va vaginal ms al alcance de la mano del gineclogo: la va del Douglas - concerniente a la Culdoscopa (Figura 9). Sin embargo, esta tcnica, ampliada en primer lugar en Amrica, perdi su significado. Desde la perspectiva del Douglas, el diagnstico era defectuoso. Adems no permita el desarrollo de la tcnica operativa. Frangenheim promova la tendencia laparoscpica y en 1958 introdujo en Alemania la va abdominal. La laparoscopa superior con anestesia local era de ejecucin prctica y exenta de peligro. Debido a los intestinos y a los vasos sanguneos grandes, la endoscopa abdominal baja est cargada de riesgo. Por este motivo, en la Ginecologa, la Laparoscopa, desde el comienzo de los aos 60 fue rechazada como un procedimiento de alto riesgo. Unico camino: Douglascopa transvaginal segn Decker. En conjunto con Richards Fikentscher, Semm desarroll en 1955 una nueva herramienta
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para perturbacin universal (Fikenstscher y Semm 1955) para el diagnstico de las lesiones de las trompas de Falopio. Palmer empleaba la celioscopa para el diagnstico preoperatorio de pacientes estriles. Para bajar el riesgo, Semm desarroll su primer insuflador de gas de cido carbnico, el CO-Pneu (Figura 11). Primero en 1963 en la I Clnica Mdica Universitaria de Munich mediante Eisenburg, luego en 1964 en la II Clnica Universitaria de mujeres de Munich (Semm 1967). Fue a travs del CO-Pneu segn Semm que se automatiz el Neumoperitoneo con gas CO2. Conjuntamente con el desarrollo simultneo de la luz fra (Figura 12) - fuentes de luz con haz de luz sobre fibra de vidrio - fueron separaFigura 11: dos los peligros ms Primer insuflador de CO2 desarrollado por importantes de la Semm. 1962 laparoscopa en ginecologa : quemaduras y embolias por gas. Sin embargo, el procedimiento diagnstico de la Laparoscopa en la Ginecologa top con el rechazo mundial. De este modo Semm escogi Figura 12: la palabra Pelviscopa. En Alemania encontr, dentro de 3 aos, una rpida expansin de este mtodo, en primera lnea para el diagnstico de esterilidad femenina. Despus de una demostracin del CO-Pneu a travs de Semm por Melvin Cohen 1967 en Washington y la publicacin de este aparato en un pequeo libro (Cohen 1979) se lleg a la explosiva aceptacin del nuevo procedimiento pelviscpico en la Ginecologa americana. Sin embargo, contrariamente, el mtodo fue insertado en Europa en un 95% slo para la esterilizacin de trompas de Falopio, como ya 35 aos antes Boesch lo haba propuesto y realizado. Lamentablemente el nombre Laparoscopa conduca a confusin en la compra de los instrumentos y aparatos especficos de Pelviscopa Ginecolgica. El desconocimiento de las leyes mdicas para la aplicacin de corrientes de alta frecuencia en orificios corporales cerrados, fue motivo de accidentes fatales por quemaduras. Esto perjudic mucho a este mtodo. En Amrica, de inmediato comenz el amortiguamiento del peligro de quemaduras mediante la aislacin de los instrumentos, reduccin de la intensidad de la corriente, etc. Fascinado con la posibilidad de ampliar la aplicacin para fines operativos y no slo para la esterilizacin, Semm propuso en 1973 en Nueva Orleans un nuevo procedimiento -
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llamado Endocoagulacin- para detener las hemorragias. La aplicacin de corriente de alta frecuencia para la generacin de calor destructivo ya no era necesaria: El cuerpo humano ya no llegaba a estar en contacto con la corriente. La coagulacin ptima de la sangre result en 110C. (214F). Aqu comienza la verdadera historia de la CIRUGIA PELVISCOPICA AVANZADA. Se puede estructurar desde 3 criterios: 1.- Pasos histricos hacia el desarrollo de los instrumentos y aparatos quirrgicos para la Pelviscopa operativa.
2.- Etapas histricas hacia el desarrollo de procedimientos pelviscpicos operacionales: a) Perodo con detencin insegura de la hemorragia, es decir, en caso de necesidad de detener una hemorragia: Laparotoma, y b) Perodo con detencin de hemorragia ms segura, es decir, mediante endocoagulacin o Endo-Lazo, Ligadura y Sutura. 3.- Comienza el traspaso simultneo del diagnstico y pelviscopa operativa mediante uso de monitores de video. Enseguida domin el procedimiento de la corriente de alta frecuencia monopolar para fines de coagulacin, ya indicado por Boesch en 1935.
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Despus de la introduccin del cable de luz de fibra de vidrio se elimin la lmpara incandescente en la punta del endoscopio y con ello tambin el peligro de quemadura. El recin creado insuflador CO-Pneu (Eisenburg 1966) desarrollado para la medicina interna por Semm sirvi para la rpida difusin del nuevo mtodo pelviscpico (figura 11). Despus de la completa automatizacin del neumoperitoneo sigui en 1968 el primer Pelviscopio de 5 mm de dimetro, de acuerdo con los requisitos ginecolgicos segn Semm, con 30 grados de ngulo visual. Dado que justamente las tijeras separan el tejido, lleg a existir la tijera de enganche (figura 16) con la cual uno primeramente agarra el tejido a cortar, al levantarlo se controla nuevamente y recin entonces se secciona. El ya desarrollado Porta-Adaptador para la succin del cuello del tero sirvi desde 1969 para la remocin atraumtica del tero junto con la posibilidad simultnea de instilacin de solucin azul.
Figura 16:
El primer accidente fatal conocido en Amrica con la esterilizacin de alta frecuencia monopolar, estimul a Semm en 1968 a la aceptacin de la aplicacin de la corriente de alta frecuencia bipolar, ya de uso habitual en la Neurociruga desde hace dcadas. Esto, por cierto, disminua de manera importante el peligro de la aplicacin de corriente de alta frecuencia, pero no lo eliminaba completamente. Mediante la miniaturizacin, ya en 1963, se desarrollaron instrumentos de termocoagulacin (Semm 1965) para la coagulacin de superficie Portio en eritroplacas benignas y se logr introducir la endocoagulacin. en la pelviscopa (Semm 1973). Con la ayuda de la pinza cocodrilo y el coagulador de punto se consigui primeramente una hemostasia segura, sin que el cuerpo humano entrara en contacto con la corriente elctrica. Por lo dems, el calor aplicado es regulable segn la cantidad de tiempo. Con la posibilidad de detener la hemorragia en forma segura se apresur la actividad operatoria. Con el rpido aumento de las intervenciones operativas no solo aument el nimo para la operacin pelviscpica, sino al mismo tiempo aument el riesgo de hemorragias mayores a pesar de la ayuda del calor destructivo; es decir, ya no se poda detener mediante la coagulacin. En 1974 apareci, despus de remocin de una red de adherencias pelviscpica, una fuerte hemorragia, fue incontrolable. La paciente ya estaba siendo preparada para una laparotoma. All le surgi a Semm la idea de aplicar en la ginecologa el lazo Roeder, desarrollado en 1886 por Roeder para la extirpacin de amgdalas. Durante la primera
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prueba de aplicar el lazo en la cavidad abdominal, el neumoperitoneo cay completamente. All naci el aplicador de lazo. Con la tcnica de 3 lazos (Semm 1977) se podan extirpar incluso anexos sin hemorragia. Pero no todas las hemorragias se podan hacer pasar por un lazo. Semm descubri en 1978 la tcnica de sutura intracorprea con nudo extra o intracorpreo. Hace mucho tiempo que tambin el abdomen con operaciones previas ya no era una contraindicacin para una intervencin operativa pelviscpica. Con el aumento del nmero de instrumentos y el cambio relacionado con ellos, se lleg naturalmente a la prdida de gas intraabdominal, que ya no poda compensar el insuflador CO-Pneu (Semm 1967) que haba sido desarrollado en 1962 slo para fines de diagnstico. Aplicando las nuevas tcnicas de medicin y reglas surgi el insuflador CO-PneuElectrnico con el Quadrotest. Este sistema monofil-bivalente (MBS, Semm 1978) garantiza una seguridad absoluta para la paciente. Un instrumento conocido ya en sus rasgos iniciales en la cistoscopa operativa para raspaje de adenomas de la prstata, fue modificado como morcelador para fines pelviscpicos (Semm 1972). En la actual pelviscopa operativa, en la cual extirpamos hasta miomas del porte de un puo casi sin hemorragia del tero, este instrumento es sin embargo insuficiente. As naci en 1990 el S.E.M.M. (Serrated Edged Macro Morcellator)(Morcelador Macro de Cantos Cerrados) (figura 27). Con l se dejan morcelar miomas del porte de 5 cm. dentro de 2 minutos. La colpotoma posterior para el retiro del mioma ya no es Figura 27: necesaria. Las dificultades en las intervenciones operativas en Kiel aumentaron gradualmente. Al igual que en la laparotoma, se requeran aparatos de lavado intraabdominales para garantizar una buena operacin. El Aqua-Purator de 1974 dej paso en 1990 al CO2 - Aquapurator (Figura 28). Las mejores propiedades tcnicas del procedimiento endocoagulador llevaron al desarrollo de un coagulador cortante. El enucleador de mioma usado hasta ahora slo para raspaje de miomas se demostr ms tarde como especialmente til para realizar tambin Salpingolysis sin hemorragias.
Figura 28:
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Como principal adelanto se puede mencionar la aparicin del Pelvi Trainers (Semm 1986). Ahora se pudo aprender con anterioridad todos los pasos operativos intraabdominales requeridos en un espectro, por ejemplo, placenta, tero extirpado, Brathun (gallina asada), etc. sin que la paciente corra riesgos. Con la mejora de las propiedades pticas de los endoscopios por un lado y el aumento de los instrumentos y aparatos por otro lado se amplaron las posibilidades para las tcnicas operativas. Tres perodos en dos decenios se sucedieron rpidamente. Durante el primer perodo de desarrollo (Figura 30) en una hemorragia que no se poda detener sin riesgo a pesar de una alta corriente monopolar, una laparotoma se haca necesaria. Segn eso haba que limitarse a una muy cuidadosa remocin de adherencias, biopsia ovrica, remocin de fibrosis, etc. La difusin mundial de la pelviscopa se produjo como indicacin para la esterilidad de causa ovrica.
Figura 30:
Pelviscopa Quirrgica Etapas histricas segn rganos Perodo de hemostasis problemtico 1936 1946 1950 1976 Esterilizacin Tubal mediante Corriente de Alta Frecuencia Bipsia de Ovarios Fimbriolisis Esterilizacin Tubal medialte Clip Esterilizacin Tubal mediante Anillo En caso de ocurrir hemorragias fuertes - Laparotoma La cantidad de intervenciones operativas aument recin en lo esencial cuando mtodos ms seguros para detener las hemorragias fueron desarrollados : Endocoagulacin 1972, Endoligadura 1977, Endosutura 1977, Lser 1987, Vasopresina 1988. Paralelo a la esterilizacin por la endocoagulacin, los primeros logros operacionales se pudieron registrar en pacientes con esterilidad por obstruccin perifrica de trompas. La Salpingostoma Pelviscpica desplaz en Kiel ms y ms las indicaciones a la Laparotoma bajo condiciones microquirrgicas, y terminaron en 1979 con la anastomosis pelviscpica de extremo a extremo. Semm cosech primeramente fuertes carcajadas cuando present
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sus diapositivas de esta operacin en el Congreso Mundial FIGO 1981 en San Francisco. La Figura 33 da una visin cronolgica del traspaso de operaciones ginecolgicas en el Catlogo de Operaciones Pelviscpicas de Orientacin Orgnica (Figura 34).
Figura 33:
Etapas del desarrollo del la Pelviscopa operativa segn SEMM Munich/Kiel 1963 - 1992 No. = 20.000 Esterilizacin con Endocoagulacin _____________________ desde 1972 Miomanucleacin (subseroso) _________________________ desde 1975 Ovario-/Adnectoma _________________________________ desde 1976 Embarazo tubario _____________________________________ desde 1977 Miomanucleacin (intramural) _________________________ 1979 Apendicectoma _____________________________________ 1981 Sutura intestinal _____________________________________ 1983 Extirpacin de Utero (CASH) _________________________ 1991 TUMA _____________________________________________ 1992
Ciruga Pelviscpica segn SEMM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 al Utero conservativo en los Adnexos total en los Adnexos el Embarazo Extrauterino el Endometrio Transferencia Folculo -puncin y Gametospara Remocin de adherencias intraabdominales a los Intestinos para Diagnstico para cncer intraabdominal
Figura 34:
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La segura detencin de la hemorragia a travs de instrumentos endocoagulantes ya haca posible en 1975 extirpar sin hemorragia pequeos miomas pezonados y morcelarlos. Un gran atlas de color con 1.250 lminas (Semm 1978) editado en 5 idiomas resuma todas las tcnicas diagnsticas y operativas hasta esa fecha conocidas. Un atlas con 240 diapositivas de color en formato completo (Semm 1978) trajo alivio mundial al conocer la Pelviscopa. El operar, en el sentido propiamente tal, comenz recin en 1977 con la introduccin del lazo Roeder para los ligamentos. Fueron posibles amplias remociones de redes de adherencias, reseccin de fibrosis, etc.; hemorragias ms grandes se ligaban sin problemas con el lazo Roeder. Las primeras tubectomas, ovariotomas, y anexectomas seguan obligadamente, la tcnica de los 3 lazos que segn Semm 1977 garantizaba una alta seguridad. Tambin embarazos tubarios se dejaban operar radicalmente con esta tcnica desde 1977 por medio de la tubectoma o conservadoramente por medio de la Salpingotoma con sutura serosa (desde 1978). La actividad operativa se ampli una vez ms dando un salto cuando fue desarrollada la endoligadura e inmediatamente despus, anexo a ello, la endosutura (Semm 1978). Ahora se poda ligar tejidos an antes de la separacin o punzar y ligar. Tambin defectos en el peritoneo, en el msculo del tero o despus de raspaje de quistes ovricos, se poda, igual que en la laparotoma, a travs de contactar los bordes de las heridas, aplicar las tcnicas segn reglas quirrgicas clsicas. En la recin desarrollada sutura y tcnica de nudo, el antiguo material de Catgut era muy burdo para realizar con l suturas microquirrgicas despus de Salpingotomas o suturas serosas despus de perforaciones intestinales. As se pas al catlogo de operaciones pelviscpica, la tcnica de la anudacin del hilo instrumentalmente, practicada ya en la microciruga por laparotoma (Semm 1979). Con esto estaban dadas las condiciones para que Semm, en Septiembre de 1980, comenzara con la Apendicectoma Pelviscpica. Despus de numerosas remociones de adherencias intestinales se logr primeramente el 20.04.1983 suturar con xito una lesin en el intestino delgado. La paciente abandon 3 das despus de la sutura intestinal la cama de enferma. Hasta ahora se rean mundialmente de Semm como socio de un club mgico y era descalificado. La apendicectoma y sutura intestinal soltaron sin embargo, una tormenta en su contra. Para la ciruga clsica este charlatn iba demasiado lejos.
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Solamente en Kiel 1977, un embarazo tubario tratato a travs de una Salpingotoma longitudinal con sutura serosa conservada, gan mundialmente el inters de los gineclogos. Con ello se demostr la isquemia provocada por inyectar alrededor de la trompa Vasopresina (0,05 U.I. por ml.), como algo muy favorable. El riesgo primario del pinchazo ciego, que por la ciruga en general, hasta 1988 fue considerado criminal y perseguida por medio de procesos, fue desterrado por el procedimiento Hasson en 1971 (laparoscopa abierta). Esta tcnica es sin embargo complicada, cosmticamente no satisfactoria y no elimina el problema en adherencias intestinales de base ancha. Desde 1982 habla Semm de perforacin peritoneal controlada visualmente. Esto dio la seguridad de expandir intervenciones pelviscpicas tambin a abdomenes con adherencias prediagnosticadas. El abdomen con reiteradas laparotomas ya no tiene contraindicaciones para una operacin de pelviscopa. Por el contrario, precisamente el abdomen ya antes operado presenta hoy la principal indicacin. Con ello la pelviscopa ginecolgicamente operativa se pone sobre la ciruga abdominal comn (Semm 1984). Como las zonas operadas tienen obligatoriamente un aumento de las secreciones y pequeas rezumaciones de sangre, la colocacin de un drenaje Robinson no slo evita complicaciones inmediatas, por ejemplo, hemorragias posteriores, sino acorta tambin el proceso de recuperacin y promueve el bienestar postoperatorio de la paciente notoriamente. La historia de la pelviscopa operativa comenz en 1965 en Munich slo para el cirujano de un ojo. Con el mejoramiento de la tcnica del video desde 1985 comenz la era en que el equipo completo de cirujanos poda vivir la operacin pelviscpica en la pantalla. En la ginecologa, el espectro pelviscpico alcanza hoy al 80% de todas las intervenciones ginecolgicas por laparotoma (ver Figura 33). Desde Kiel parti el impulso para la pelviscopa operativa. Semm supervisaba hasta 1992 ms de 22.000 pelviscopas. Todas las pacientes para una pelviscopa operativa eran preparadas e ilustradas para una laparotoma. Aqu descansa una diferencia basal hacia la laparoscopa cuya transicin a la laparotoma se considera mundialmente todava como falla de tcnica. La intervencin pelviscpica se realiz bajo disposicin para laparotoma, es decir, bajo condiciones de seguridad ptimas. La publicacin sobre la primera apendicectoma por pelviscopa en Septiembre de 1980 en Kiel por Semm fue rechazada con la objecin : Incluso la editorial se hara risible al publicar tal tontera. El cirujano F. Goetz lleg a conocer en 1986 en Kiel este mtodo y lo llev a su hospital. Despus de eso comenz el cambio en la ciruga general. Mouret en 1987, en Lyon, Francia, extirp con el instrumental pelviscpico la primera vescula
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endoscpicamente. Lentamente, con titubeos, los padres de la ciruga endoscpica atrajeron a los gineclogos. Tenan ellos pues una suerte difcil : en lesiones de intestinos, urter, etc., tenan que pedir ayuda cada vez a un cirujano y ste solamente meneaba la cabeza por el antiquirrgico e irresponsable proceder laparoscpico de los gineclogos. A pesar de eso, comenzaron los gineclogos mismos a realizar la histerectoma va pelviscpica. Semm describe en su enseanza de la operacin para la ciruga abdominal endoscpica en 1984, la histerectoma vaginal asistida por pelviscopa. En tumores ovricos ms grandes, seccionaba primero los ligamentos infundbulo plvicos antes de desprender el tero vaginal con anexectoma. H. Reich en 1989 perfeccion la histerectoma vaginal asistida laparoscpicamente (Lavh) hasta la seccin pelviscpica de la Arteria uterina con corriente de alta frecuencia. Semm en cambio mantiene esta extirpacin del tero totalmente extrafacial del tero en enfermedades benignas bsicamente para un overtreatment. El desarroll en 1991 la tcnica CASH interfacial. Ella va a reemplazar en el futuro la tcnica histerotmica por laparotoma y vaginal. Con ello el desarrollo pelviscpico toma influencia sobre la ciruga tradicional por laparotoma. Antes ya cirujanos ortopdicos haban asumido la endoscopa de las articulaciones (Artroscopa) con el Artropneu segn sistema Siede Semm 1978. Tambin otras disciplinas, por ejemplo la otorrinolaringologa haban desarrollado la endoscopa especialmente. Desde 1988 comenz la ciruga abdominal general con la Colecistectoma, Herniotoma y Vagotoma, etc. para hacer madurar en corto tiempo la MIS (Minimal Invasive Surgery) (Ciruga Mni Invasiva) hacia procedimientos standard, como tambin la reseccin parcial de Ampolla recti transanal, siendo estas hoy rutinas comnmente comenzadas, o campos de investigacin de la ciruga experimental. De este modo, la laparoscopa/pelviscopa ha llegado a ser, al final del siglo veinte, mundialmente un mtodo de eleccin para, por ejemplo, reemplazar en la ginecologa operativa un 80% de las laparotomas o en la ciruga general los clnicas respectivas de apendicectoma y colecistectoma abierta.
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Los Comienzos de la Colecistectoma Celioscpica
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LOS COMIENZOS DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Francois Dubois Centre Mdico - Chirurgical de la Porte de Choisy Pars - France
Los cirujanos buscan desde siempre reducir la agresividad de sus intervenciones lo que se traduce actualmente por la orientacin hacia una ciruga llamada mini invasiva. En lo que concierne a la colecistectoma esta tendencia se haba traducido por la colecistectoma por minilaparotoma que nosotros practicamos desde 1973 y de la cual habamos estandarizado la tcnica en 1983, a partir de 1.500 casos. Las ventajas frente a la tcnica clsica eran ya evidentes en lo que concerna a la simplicidad de las consecuencias operatorias, reduccin de la duracin del descanso y el tiempo sin trabajar, sin contar el beneficio esttico. Sin embargo, habiendo conocido incidentalmente que Philippe Mouret cirujano de Lyon habituado a la celioscopa haba practicado por esta tcnica algunas colecistectomas en 1987 y habiendo tenido el privilegio de ver un video del tema, las ventajas potenciales de esta practica me parecieron evidentes y me incitaron a aceptar el desafo. Adems de esta circunstancia fortuita, dos elementos fueron determinantes : - Por una parte yo dispona de un aparataje de celioscopa pues se practicaban en mi servicio celioscopas diagnsticas sobre todo en el dominio ginecolgico. - Por otra parte tena la chance de disponer en otro hospital de una unidad de ciruga experimental lo que me permiti familiarizarme con la tcnica celioscpica, dado el hecho bien sabido que los cirujanos digestivos no la usaban en Francia. Para un cirujano clsico operar con celiociruga no es evidente : la visin no es directa, sino por intermedio de un telescopio; los movimientos de los instrumentos, como consecuencia de un punto fijo intermediario estn invertidos ; no se puede introducir la
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mano o los dedos para palpar, desprender o comprimir. Aunque la prctica de la minilaparatoma nos haba acostumbrado a manipular los elementos fuera del abdomen, el paso que quedaba por dar era importante. Curiosamente, al comienzo las maniobras ms inquietantes fueron la creacin del neumoperitoneo y la introduccin a ciegas del primer trcar. Una vez que adquirimos esta tcnica y nos familiarizamos con los instrumentos, decidimos pasar a la prctica en el ser humano. Deliberadamente este paso se hizo por etapas : al principio simple exploracin celioscpica, antes de la intervencin clsica; despus introduccin de los instrumentos por los trcares y comienzo de la diseccin del pedculo, continuando la colecistectoma misma por minilaparotoma ; al final, la intervencin enteramente celioscpica. Nuestra primera colecistectoma hecha totalmente por celioscopa fue en Abril de 1988 en una mujer joven de talla mediana, que tena una litiasis vesicular de pequeo tamao, y no complicada. Las consecuencias fueron de una gran simplicidad, y la enferma qued satisfecha lo que nos incit a continuar, a pesar de las preocupaciones tcnicas que ocasionaba la operacin misma. Estas primeras colecistectomas eran en efecto la fuente de mltiples dificultades y GAGS, que ponan a prueba al cirujano y sus ayudantes. Si bien la creacin del neumoperitoneo y su mantencin eran simples, gracias al aparataje puesto a punto por una parte en Francia por M.A. Bruhat y su equipo, y por otra parte en Alemania por Kurt Semm haba muchos otros problemas. - En lo que concierne a la visin la ptica era buena pero no se dispona todava del video; se deba aplicar el ojo al ocular y slo el operador poda seguir la operacin lo que era muy molesto y frustrante para los ayudantes; el operador estaba obligado a modificar sin cesar la posicin del telescopio para aproximarse o alejarse y variar los ngulos de observacin; el ayudante al no ver nada se desplazaba involuntariamente y frecuentemente era necesario corregir la posicin. En recompensa, los ayudantes podan de tiempo en tiempo, echar una mirada sobre la regin operatoria. Por otra parte, los problemas de vapor, de ensuciamiento del objetivo y del humo estaban todava menos resueltos que ahora y obligaban a retirar el telescopio para limpiarlo. En fin, el operador deba habituarse a trabajar en visin monocular,( es todava el caso) con lo cual se imprime al comienzo imprecisin en los gestos : felizmente que en esa poca solo el operador era testigo de esta imprecisin y de la vacilacin de las maniobras. - La eleccin de los instrumentos y su pasaje a travs de la pared no eran tampoco simples. Philippe Mouret haba optado sin dificultad por una solucin mixta : pasada del
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telescopio y de ciertos instrumentos endoscpicos a travs de trcares hermticos asociadas al pasaje directo transpariental, otros instrumentos ms clsicos, un ayudante asegurando en lo posible la hermeticidad al oprimir la pared. Por mi parte, yo trataba de introducir todos los instrumentos a travs de trcares, pero esto me forzaba a no utilizar ms que los instrumentos endoscpicos disponibles : exista felizmente una instrumentacin de base puesta a punto por Semm. El problema espinoso era el de los portaclips. La prctica de la minilaparotoma, hacienco las ligaduras profundas difciles, me haba incitado a utilizar clips metlicos para hacer hemostasia : Desgraciadamente ningn portaclips disponible, de uso descartable o no, tena una seccin circular y el portaclips de Filshie utilizado para la ligadura de trompas era verdaderamente muy grueso. Hasta que un fabricante tuvo a bien producir un prototipo correcto, se debi utilizar el portaclip de la ciruga clsica con seccin rectangular tratando de asegurar le hermeticidad con la ayuda de chupetes de bibern, de dedos de guantes, etc. etc..., que era necesario unir al trcar mediante ligaduras!! La instalacin de cada clip tomaba varios minutos! En fin, los instrumentos estaban mal aislados y era necesario pegar las cintas plsticas adhesivas cerca de las extremidades para evitar las quemaduras intempestivas. - Al contrario, para la instalacin del enfermo yo fui desde el comienzo seducido por la posicin llamada de Doble equipo, el operador se colocaba entre las piernas : yo tena la prctica de esta posicin en ciruga colo-rectal y apreciaba su comodidad: esta fue la Posicin Francesa. Sea como sea, las primeras colecistectomas anduvieron bastante bien : Nosotros selecionamos los enfermos que se presentaban favorablemente y los casos no complicados. La regla era (y queda todava igual) convertir en laparotoma los casos de dificultades o de hemorragia notable : simplemente nosotros lo hacamos mas a menudo que ahora donde esta conversin se ha hecho rarsima. Decir que la colecistectomia celioscpica fue bien recibida en el medio mdico y quirrgico sera un eufemismo!; ignorada o tolerada en el mejor de los casos, las crticas ms venenosas le fueron a menudo dirigidas. Mi carrera anterior y el hecho de que yo trabajaba en un establecimiento conocido por su seriedad me protegieron un poco y contribuyeron quizs a evitar un rechazo brutal del mtodo. Sin embargo, cuando yo quise a finales de 1988, comunicar los primeros resultados de algunas docenas de casos, se me respondi (al igual que en 1980 para la colecistectoma por minilaparotoma!), que se trataba de una tcnica peligrosa y que no deba difundirse. Tambin en Francia, al igual que en USA, yo deb esperar ms de un ao para que una revista me aceptara la publicacin. Lo que vino a continuacin es conocido!!!
Historia de la Laparoscopa en USA
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HISTORIA DE LA LAPAROSCOPIA EN USA

Dr. Eddie Joe Reddick Nashville - USA
Los hechos de la historia tienden a ser distorsionados a medida que pasa el tiempo. An en los cortos siete aos desde que la colecistectoma laparoscpica apareci, muchos hechos han sido perdidos o distorsionados. En un esfuerzo por guardar el recuerdo correctamente, me contact con la mayora de los pioneros de esta operacin para conocer de primera mano lo que ellos recordaban acerca de su inmersin de esta revolucin de la ciruga general. Algunos fueron tiles, otros no pudieron proveer alguna informacin, de tal manera que una vez ms, la historia ser de algn modo incompleta, pero dado que yo conoc personalmente a la mayora de los pioneros durante el perodo de desarrollo de la ciruga laparoscpica, tratar de llenar los espacios en blanco. La laparoscopa en los Estados Unidos haba sido promocionada por el Dr. George Berci durante aos. En varios libros y artculos, el expuso las virtudes diagnsticas y teraputicas de la laparoscopa. Sin embargo, hubo muy poco inters de la poblacin quirrgica general y la mayora de las laparoscopas continuaron siendo realizadas por gineclogos y gastroenterlogos hasta 1988. Entonces se tuvo conocimiento en los Estados Unidos que el Profesor Kurt Semm, un gineclogo alemn, haba extirpado apndices normales con ayuda del laparoscopio. Esto decidi a varios cirujanos a comenzar a investigar otras operaciones que pudieran ser realizadas a travs de gua laparoscpica. El Doctor Charles Phillipi en Nebraska, Eddie Phillips en Los Angeles y Leonard Schultz en Minnesota, todos intentaron resecciones laparoscpicas en animales.
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Hay otro factor que fue empujando a los cirujanos hacia la colecistectoma laparoscpica. Los radilogos, los urlogos, los internistas y los gastroenterlogos, estaban intentando encontrar alguna otra va que la quirrgica para tratar los problemas biliares. Esto iba desde la disolucin qumica de los clculos hasta la remocin mecnica de ellos, percutnea o a travs del gastroscopio, o la litotripsia extracorprea (ESWL). Aunque ninguno de estos mtodos an haba probado xito, exista un temor en el cirujano general que la operacin de bread and butter pronto sera dejada de lado de ellos por una modalidad menos invasiva. Yo haba estado trabajando en ciruga de lser desde 1985, y a travs de esta modalidad haba tenido oportunidad de aprender ciruga laparoscpica de los gineclogos que tambin usaban la terapia lser. Durante un curso multidisciplinario de ciruga lser en Augusta, Georgia en la primavera de 1988, me encontr con el Dr. William Saye, un gineclogo de Georgia. El y su socio, el cirujano general Dr. Barry McKernon, estuvieron interesados en las tcnicas del Dr. Semm, y durante el curso del fin de semana, nosotros discutimos varias posibilidades para la ciruga laparoscpica, incluyendo la remocin de la vescula. Ninguno de nosotros tena ningn conocimiento del trabajo experimental que estaban haciendo los doctores Schultz, Phillips o Phillipi, y ningn conocimiento de que la ciruga laparoscpica haba sido realizada en Alemania tres aos antes por el Dr. Muhe y varios meses ms tarde en Francia por el Dr. Mouret. El trabajo francs no haba sido publicado y el trabajo alemn haba sido enterrado en un desconocido journal.** Saye y McKernon volvieron a Georgia y realizaron la primera colecistectoma laparoscpica en los Estados Unidos en Junio de 1988. Yo lo segu con una en Nashville, Tennessee. Saye y McKernon realizaron su operacin ligando el cstico y la arteria con unos lazos preanudados. Ellos extirparon la vescula con un argn lser e hicieron la diseccin desde el fondo al cuello, tal como en la mayora de los casos abiertos. Haba un gran clculo en la vescula y no pudieron extraerlo a travs de la pared abdominal, de tal manera que la vescula fue abierta, el clculo extrado a travs de una incisin en el fondo del saco vaginal de Douglas, y la vescula removida a travs del ombligo. Ellos completaron otra colecistectoma laparoscpica, previa a tomar un descanso para realizar estos procedimientos.
Previo a mi primera colecistectoma laparoscpica, con la ayuda de Wayne Miller, mi enfermera ayudante de laser, contru un aplicador de clip. Este se origin del aplicador de clip de la US Surgical M-11 construdo para ciruga abierta. El mecanismo de deslizamiento fue retirado y el eje fue encastillado en una vaina de 7 mm para mantener el
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neumoperitoneo. Este aplicador de clip de carga modificada nica, fue manejado e introducido a travs de una vaina de trcar de 8 mm, sin vlvula en el rea subxifoidea. Como el clip haba sido cargado fuera, era muy fcil que en su pasaje a travs de la vaina se saliera, especialmente si haba un mecanismo de vlvula involucrado. Con cada postura del instrumento, se perda gran cantidad del neumoperitoneo. El instrumento tambin perda gas a travs del mango y a travs del eje. El eje fue inicialmente sellado al instrumento con cinta quirrgica, pero esto se sala casi inmediatamente. Se us tambin cera de hueso para este objeto, sin mucho ms xito. Finalmente, se utiliz superglue no slo para cerrar el eje al aplicador, sino para sellar muchos de los cracks en el mango tambin. Aunque yo llegu a ser muy rpido al insertar el instrumento y los sellos tambin ayudaron, la prdida de gas sigui siendo un problema en la historia de este aplicador. El primer paciente fue una dama joven que graciosamente estuvo de acuerdo en que yo utilizara este nuevo procedimiento en ella. Dado que yo no haba odo del Dr. Saye, y no conoca nada del trabajo alemn y francs, segn mis conocimientos, esta operacin no haba sido hecha antes. Puse en tabla este caso como laparoscopa diagnstica y colecistectoma. Mi socio cirujano general prefiri no lavarse conmigo, y el gineclogo que yo haba puesto en tabla para asistirme, no lleg para el caso. La Sra. Miller y yo nos embarcamos en nuestro trabajo, usando el KPT 532 lser como nuestro instrumento coagulador y cortante. El insuflador disponible en ese instante slo daba 3 lit de CO2/min, lo cual se prob despus absolutamente inadecuado. Sin embargo, en unas cortas 2,2 hr yo haba aislado y ligado el conducto cstico y la arteria, y ligadas ambas con el aplicador de clip modificada y ambas seccionadas. Como haba pensado extirpar la vescula desde el fondo hasta el cuello, a mitad de camino de la extirpacin de la vescula, un pinchazo en ella hizo que se desparramara bilis, y aunque fui capaz de succionarla, irrigar y limpiar lo derramado, sent necesario abrir a la paciente para asegurarle que ningn dao poda venir de la laparoscopa. La paciente tuvo una recuperacin sin complicaciones. Cuando los otros cirujanos generales descubrieron que yo haba intentado una colecistectoma laparoscpica, ellos inmediatamente pidieron a la administracin prohibir cualquier procedimiento siguiente. Afortunadamente, yo haba puesto en tabla cuatro colecistectomas laparoscpicas ms, y el diario local, a insistencia de Cheryl Reed, la relacionadora pblica del hospital, public un artculo acerca de la primera operacin. En orden de evitar cancelaciones y publicidad adversa, el administrador y jefe de ciruga (un cirujano plstico) estuvo de acuerdo en dejarme realizar slo los casos ya programados. A ninguno de los otros cirujanos se le permiti realizar esta operacin hasta que yo hubiera establecido un protocolo experimental realizado en 10 casos, lo cual hice dentro del mes.
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Debido a mis enseanzas, haba conocido dentro de la industria lser a los representantes de las firmas lser, quienes fueron los primeros en conocer de esta operacin y vieron las posibilidades de marketing. Ellos divulgaron la noticia y la industria auspici publicaciones a otros representantes y a otros cirujanos, pocos de los cuales fueron a Nashville a observar el procedimiento. Fuera de mi socio junior, Douglas Olsen a quin habl despus, el primer doctor con quin habl fue el Dr. Darwin Zahn de Arizona. El Dr. Zahn realiz un caso despus de la visita, pero debido a prdida de instrumentacin y asistencia, la operacin tom una cantidad extraordinaria de tiempo. Debido a presiones polticas locales, el Dr. Zahn dej de hacer esto en Arizona. Vi el primer reporte de este caso el 12 de Octubre de 1988, en el Clinical Laser Monthly, una revista cientfica publicada en Atlanta, Georgia. Este fue el primer reporte en la literatura inglesa. El Dr. Saye entonces, se contact conmigo y me cont de sus dos procedimientos. Publiqu mis primeros tres y sus dos primeros casos en el Advances in Laser and Surgery Medicine News en Febrero de 1989. Recib la proposicin para una conferencia en el American Society for Lasers in Medicine and Surgery (ASLMS) en Washington, DC, para esa fecha. El Dr. Leonard Schultz fue inscrito para presentar su trabajo experimental en animales. Yo lo llam para discutir mi presentacin y l me ofreci una parte de su tiempo para presentar mi trabajo clnico en seres humanos. Durante el tiempo que aparecieron estas publicaciones, yo tambin estuve dictando conferencias en el ambiente lser. Al final de cada presentacin mostraba un corto video tape de las colecistectomas laparoscpicas. La mayora de los cirujanos quedaban excpticos y algunos alarmados de que estuviera quebrando los principios quirrgicos y la tradicin, pero unos pocos reconocan la significancia de esta tecnologa y pedan ser entrenados. Muchos de ellos viajaron a Nashville donde observaron y me asistan en la sala de operaciones. Para Abril de 1989, cuando la ASLMS se reuni en Washington, yo tena 16 casos para presentar. Excepto por el primero, no hubo conversin a ciruga abierta y no haba habido ninguna complicacin. El tiempo operatorio haba descendido a 1,5 hr o menos y la estada hospitalaria haba sido reducida a un da o menos. Los cirujanos estuvieron interesados, pero excepticos. La posibilidad de efectuar colangiograma no se conoca, y por ende, el tratamiento de la coledocolitiasis era imposible a travs de la laparoscopa, y lo ms importante, ninguno haba duplicado ni confirmado mis hallazgos. Muchos cirujanos visitaron mi sala de operaciones durante los siguientes seis meses, la mayora de los cuales llegaron a ser pioneros de la ciruga laparoscpica. Cada uno aprendi el procedimiento, volvieron a sus hospitales a perfeccionar su tcnica y a comenzar sus programas de entrenamientos.
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Despes de los primeros 25 casos, dise un mtodo para realizar colangiografa en Abril de 1989. Fue inicialmente realizado en el trcar lateral usando un cateter de Taut o un cateter ureteral 5F. El doctor Joe Petelin, ms tarde, modific este mtodo, usando una aguja separada a travs de la pared abdominal para tener acceso al conducto cstico. Este avance permiti a los cirujanos estudiar la anatoma de los conductos y observar clculos intraoperatorios, evitando la necesidad de colangiografa retrgrada preoperatoria en los casos sospechosos. A principios de 1990 hice la primera coledocoscopa transcstica laparoscpica. Usando un ureteroscopio de 3 mm, los identifiqu y luego los pulveric, usando Candela pulse-dye laser. Fue el primer caso reportado sobre la extraccin laparoscpica de clculos de la va bilar. Durante el Verano de 1990, el doctor Glen Deye y el doctor Michael OReilly de Tacoma, Washington hicieron el primer caso comunicado de exploracin laparoscpica del conducto biliar principal. Ellos realizaron una coledocotoma, limpiaron el conducto, colocaron una sonda T y la suturaron en el lugar. Estos advances abrieron la puerta a esta operacin que lleg a ser comn en los Estados Unidos. La demanda para enseanza permaneci pequea hasta Octubre de 1989, cuando present los resultados de mis primeros 100 casos en el Congreso del American College of Surgeons en Atlanta, Ga. Irnicamente estas presentaciones no eran en las sesiones cientficas, sino en los mesones de Karl Storz, US Surgical, Laserscope, Richard Wolf y HGM Lasers, donde todas mostraban videos de como se realizaba mi operacin. El Dr. Leonard Schultz de Minnesota tambin present un video tape de sus primeros casos durante el mismo congreso en el Surgical Laser Technologies (SLT). Despes de consultar con el doctor Saye, el doctor Karl Zucker de Maryland, y los doctores George Berci, Eddie Phillips y Jonathan Sackier, todos de Los Angeles, realic el primer curso formal sobre colecistectoma laparoscpica. Este consisti en una maana de conferencias con videos, por la tarde una observacin de operaciones en vivo, seguido por un da completo de ciruga animal, extirpando vesculas por va laparoscpica en cerdos. Yo originalmente program seis cursos para ser dados en Nashville. El doctor Berci program dos en el Cedars Sinai Hospital de los Angeles, pero debido a presiones polticas fue forzado a moverse al Hospital de Veteranos en Los Angeles, bajo la direccin del Dr. Gerald Glanz. Estos cursos fueron comunicados en el Congreso del American College of Surgeons en Atlanta. An cuando el cobro fue de US$3.000, un precio nunca odo en un curso de ciruga, la venta de estos cupos dur slo unos pocos minutos con los doctores escribiendo los cheques personalmente y haciendo la reserva de su lugar en los cursos. Los medios de prensa comenzaron a sealar la victoria de la colecistectoma
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laparoscpica, que estaba siendo ya realizada a travs del pas. Los artculos llovan en los peridicos de ciudades, guas de televisin, publicaciones de salud y an en el National Enquirer. Pronto hubo una gran demanda por esta ciruga sin dolor, y los cirujanos que no deseaban aprender esta operacin vieron pronto que su poblacin de pacientes enfermos de la vescula disminua. En 1990 la American Broadcasting Company realiz una historia sobre la colecistectoma laparoscpica en su programa de noticias nocturno, World News Tonight, con Peter Jennings. El productor inicialmente haba deseado que la historia fuera una exposicin de un procedimiento que no funcionaba y que era inseguro. Ellos me pidieron que enseara a otro cirujano mientras ellos filmaban la historia. El cirujano la realiz perfectamente, y el paciente se fue a casa a la maana siguiente, cargando a su pequeo hijo de dos aos y sesenta millones de personas vieron el reporte alrededor del mundo en televisin. Con tal exposicin, los cirujanos comenzaron a entusiasmarse con cualquier curso disponible y los pacientes viajaban cientos de millas para tener esta ciruga. Antes de que esta operacin estuviera ampliamente disponible, yo tuve pacientes que vinieron a Nashville de Alemania, Egipto, Australia, Japon, Singapore, Inglaterra e Italia. Yo los vea a ellos el da antes de la ciruga, los operaba al da siguiente, se quedaban cerca del hospital uno o dos das, y luego tomaban su vuelo de regreso. Los cirujanos tambin vinieron de alrededor de todo el globo, sobrepasando la programacin de los cursos. Por casi dos aos, yo tuve entre 15 a 20 cirujanos por da visitando mi sala de operaciones para observar la colecistectoma laparoscpica. A algunos se les permiti ser primer ayudante, pero debido a la logstica, la mayora solamente observaba. La mayora de los cirujanos que haban aprendido esta tcnica al principio tambin estaban programando sus cursos y estos estaban copados en su capacidad. El trabajo original hecho por los doctores Saye y McKernan y por mi mismo, usaba lser para realizar la colecistectoma laparoscpica. El doctor Robert Bailey y el doctor Karl Zucker de la Universidad de Maryland, desarrollaron instrumentos como el electrocauterio que les permiti que fuera usado en lugar del lser. Dado que el costo del cauterio fue considerablemente menor al costo del lser, y la curva de aprendizaje era ms fcil, la mayora de los cirujanos comenzaron a utilizar el procedimiento con cauterio. En Junio de 1990, el doctor William Saye y yo abrimos el Centro de Entrenamiento Laparoscpico Avanzado en Marietta, Georgia. Este fue equipado para realizar ciruga en animales con 10 salas de operaciones que daban la oportunidad de ensear a 40 cirujanos al mismo tiempo. Por los dos siguientes aos, nosotros emprendmos cursos cada semana para enfrentar la demanda de entrenamiento laparoscpico.
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Con esta embestida del laparoscpio, haba preocupacin entre los educadores en el sentido que los cirujanos no estaban recibiendo suficiente entrenamiento. La Sociedad Americana de cirujanos endoscopistas gastrointestinales (SAGES) desarroll guas para entrenamiento, pero ellas no fueron publicadas hasta la primavera de 1990 e inicialmente nunca tuvieron mucho impacto. Estas recomendaciones forzaban a los hospitales para pedir cursos de supervisin antes de otorgar privilegios para realizar colecistectomas laparoscpicas. Una vez que los cirujanos tuvieron el dominio de la ciruga laparoscpica, su atencin se volvi hacia otras cirugas abdominales. Dado que la herniorrafa inguinal era una operacin muy comn en los Estados Unidos, los cirujanos buscaron alguna forma de realizarla a travs del laparoscpio. Al doctor Leonard Schultz de Minnesota se le reconoce como el primero en realizar una herniorrafa inguinal laparoscpica, usando la tcnica del tarugo (plug). Desgraciadamente, esta tcnica tena una alta tasa de recurrencia a un ao y fue prontamente abandonada. Numerosas otras reparaciones se intentaron; la mayora de los cirujanos se basaban en el uso de una gran malla implantada en el piso del canal inguinal cubriendo el espacio inguinal directo e indirecto. Esto fue inicialmente fijado en el lugar con sutura; con la introduccin del stapler de hernia, la operacin lleg a ser mucho ms fcil y ms ampliamente aceptada. Varios cirujanos pusieron gran impulso en la ciruga colnica. Los doctores Patrick Leahy, Garth Ballentyne y Morris Franklin todos hicieron contribuciones muy importantes. Debido a su dificultad, las resecciones de colon no haban sido ampliamente implementada y slo sigue siendo viable en las manos de unos pocos, dedicados y talentosos laparoscopistas. La vagotoma supraselectiva, o alguna variacin de ella, fueron una diversin pasajera en los Estados Unidos. Inspirado por el trabajo de Namir Katkhouda en Francia, el Dr. Karl Zucker y el Dr. Robert Bailey comenzaron a realizar vagotoma troncal posterior y vagotoma altamente selectiva anterior en Estados Unidos. La mayora de los casos de enfermedad ulcerosa haba sido tratada medicamente; sin embargo y debido a la pequea cantidad de casos, sus series pequeas nunca generaron mucho inters en Estados Unidos. Esta operacin es realizada espordicamente, si es que. Basado en el trabajo de Bernard Dallemagne en Blgica, la ciruga antirreflujo es ahora realizada laparoscpicamente en los Estados Unidos. La operacin vara desde la tcnica de Hill a la tcnica de Toupet, la nueva modificacin como la OReilly-Mullins, pero la mayora de los cirujanos todava prefieren la tcnica de Nissen por su relativa facilidad de realizacin y reproductibilidad. La importancia histrica de los hechos generalmente no es reconocida hasta que
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pasan muchos aos de los hechos, y la verdadera significacin de la colecistectoma laparoscpica en el mundo de la ciruga general puede tomar aos antes de ser evidente, pero en los seis cortos aos desde su introduccin, ella ha cambiado totalmente la cara de la ciruga general en los Estados Unidos y nos ha conducido a una nueva ciruga minimamente invasiva....
** Nota del editor : Mhe E. Die erste cholecistektomie durch das laparoskop. English summary. Langenbecks Arch Klin Chir 369:804, 1986.
Las Fronteras de la Ciruga Laparoscpica
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LAS FRONTERAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Dr. Jean Paul Chigot Hospital de la Salptrire Paris - France
Erase una vez un reino llamado ENDOSCOPIA MEDICA. Su ejrcito impeda a los cirujanos atravesar sus fronteras. Haba tambin en el mundo algunos cirujanos, gineclogos y urlogos que haban creado otros pequeos territorios reinos de ENDOSCOPIA QUIRURGICA. Philippe Mouret en Francia posea un territorio cuando en 1983 decide que era necesario partir a la conquista de nuevos horizontes. Despus de haber practicado la primera colecistectoma laparoscpica, hizo alianza con otros capitanes de la ciruga como Dubois y Perissat. Este pequeo reino recin creado lucha por sobrevivir. Por supuesto, es atacado por el gran Imperio de la Ciruga Convencional. Este poderoso imperio le enva soldados para conquistarlo. Pero, oh sorpresa!, los soldados son conquistados y desertan y se pasan al bando de los endoscopistas. El gran imperio enva ms y ms soldados y todos corren la misma suerte. En algunos aos, el ejrcito de cirujanos endoscopistas se multiplic y conquist el mundo creando el imperio ENDOSCOPIA QUIRURGICA. Las fronteras del imperio hoy da abarcan la casi totalidad de los paises del mundo y en cada uno de ellos, los grandes seores, urlogos, neurocirujanos, cirujanos de trax vinieron a asociarse a los grandes seores del abdomen.
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El ejrcito de cirujanos endoscopistas designa embajadores que recorren el mundo para divulgar la enseanza; informa a sus soldados a travs de publicaciones cientficas y tambin a la poblacin a travs de los medios de comunicacin. Este ejrcito forma consejos de guerra, que los llama congresos, ms de 400 este ao. Cada da que pasa, uno de sus miembros inventa una nueva arma y enfrenta un nuevo rgano, pero como en toda conquista, hubo accidentes, centenas de sbditos del imperio murieron o fueron vctimas de graves complicaciones. En Estados Unidos, as como tambin en Europa, un ejrcito de abogados vigila de cerca al ejrcito de endoscopistas. Muchos procesos se han abierto y grandes nombres de la ciruga han sido condenados. El viejo reino de ENDOSCOPIA MEDICA que teme ser anexado, est en estado de alerta. Debemos estar activos; todo imperio es frgil y conocemos un gran nmero que han desaparecido y otros que sus fronteras han sido reducidas a su mnima expresin. Por lo tanto, cuales son las fronteras de la endoscopa quirrgica en los aos a venir? Van a extenderse, a estabilizarse o a disminuir? Son las preguntas claves a plantearse en 1995. La respuesta, como siempre en medicina, no es fcil. Quin en 1940 habra apostado sobre el devenir de los antibiticos? Quin en 1960 poda imaginar el devenir de los transplantes de rganos? Lo que es cierto, es que el porvenir de la endoscopia quirrgica depende de cuatro factores :
La calidad de su ejrcito. El mejoramiento de sus armas. El balance de sus conquistas. El parecer del Ministro de Hacienda.
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LA CALIDAD DE LOS CIRUJANOS ENDOSCOPISTAS
A) La formacin La formacin en ciruga clsica es relativamente fcil; al menos sobre el plan tcnico, realizar una intervencin simple como una herniorrafia, una apendicectoma o una colecistectoma, se aprende rpidamente, si se est en contacto con buenos maestros. En ciruga endoscpica todo es diferente. La manipulacin de las armas es algo muy particular. Hay que acostumbrarse a ser hbil con las dos manos. La visin del campo operatorio, sin relieve, en un monitor de televisin es, al principio desconcertante. La anatoma parece diferente debido a ejes de visin particulares y del aumento de la ptica. Incluso la utilizacin de aparatos para insuflar y el ajuste de la cmara plantea problemas al comienzo. Vistas estas dificultades, un cierto nmero de principios deben respetarse.
1.- La ciruga endoscopica debe obedecer las mismas reglas de la ciruga clsica La ciruga endoscpica no es una ciruga de segunda clase. La hemostasis y la diseccin deben ser meticulosas. Cuando una tcnica ha dado una prueba de su inocuidad y de su eficacia en ciruga clsica, hay que utilizarla, por no decir adoptarla. Ciertas intervenciones que han sido propuestas en endoscopia bajo el principio de simplificar la intervencin, no tienen sentido. 2.- El aprendizaje de la ciruga endoscpica se adquiere esencialmente de un amigo ms experto.
Los Workshops, los pelvitrainers, las intervenciones sobre el cerdo o el cadver, las cintas de video son un buen soporte para iniciarse, pero indiscutiblemente insuficiente, y a veces peligroso porque da una errnea impresin de facilidad, de la misma manera que los wargames estn lejos de una verdadera guerra. El mejor medio de formarse es comenzar participando en las intervenciones con un
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cirujano experimentado; l les dir los incidentes que encontr y esto es sin duda lo ms importante.... Lo ideal en todo caso, cuando se trata de intervenciones complejas es operar al primer paciente con este cirujano. Es necesario un diploma? Probablemente s, porque se trata de una especialidad como cualquier otra. La posesin de un diploma, en caso de accidente o juicio ante los tribunales, es preferible. Pero, una vez ms, es el copilotaje con un cirujano experimentado lo que da la mejor garanta de una buena formacin. Aceptaramos que un joven piloto tome slo los comandos de un Boeing despus de simples estudios tericos y de un entrenamiento en simulador de vuelo? 3.- La prctica. La formacin tcnica de un cirujano endoscopista es necesaria pero no suficiente. a) El debe estar rodeado de un equipo perfectamente formado. Ms que en ciruga clsica, las enfermeras de quirfano y los ayudantes son primordiales. Los anestesistas deben cambiar sus costumbres, adaptar sus criterios de vigilancia a la nueva tcnica. La presencia de un tcnico en el equipo es tambin importante. b) No debe dejarse tentar por la moda.
Llevado por los medios de comunicacin, acosado por los pacientes que a menudo no comprenden gran cosa y que les piden de operarlos al lser, el cirujano endoscopista debe saber negarse a ciertas intervenciones. Principalmente al comienzo de su prctica en este dominio. Cuando haya adquirido una cierta experiencia, no debe bajo ningn punto de vista realizar proezas. No son los hechos heroicos aislados los que hacen ganar una batalla. c) No deben jams considerar como un fracaso el traspaso a la ciruga abierta.
Muchos accidentes, algunos mortales, habran podido ser evitados si no nos hubisemos obstinado durante horas en buscar una apndice retrocecal o una vescula inflamada. Cuando una fortaleza no puede tomarse sino con perdidas considerables, es preferible evitarla.
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El principio base de la ciruga, clsica o endoscpica, ser siempre el mismo :Primum non nocere. LA TECNOLOGIA Del mejoramiento del armamento depende tambin el futuro de la ciruga endoscpica. A corto plazo, incluso los instrumentos ms simples, pinzas, porta-agujas, deben ser modificados. Nuevos instrumentos debern inventarse. Es cuestin de tiempo. En un perodo intermedio podemos pensar que aparecern instrumentos provistos de varias articulaciones, comandados mecnica o elctricamente y que permitirn trabajar en todos los planos del espacio. Ellos estarn equipados de palpadores que darn la sensacin tctil que actualmente es rudimentaria. Las sondas de ultrasonidos o con lser van a desarrollarse. Las tcnicas de imagen de realidad virtual y en tres dimensiones, van probablemente a ser una verdadera revolucin. Ellas permitirn operar pacientes virtuales con los problemas reales de la ciruga: hemorragia, problemas de sutura; todo esto ser seguramente una revolucin para la formacin, pero ella no suprimir la necesidad de la estrecha relacin, entre el maestro y el condiscpulo. A largo plazo es poco probable que el cirujano sea, sin embargo, totalmente reemplazado por un robot. Nada nos permite negar que para ciertas intervenciones, despus de haber colocado los trcares, el cirujano estar a distancia, detrs de un pupitre dirigiendo los instrumentos robotizados. En esta revolucin tecnolgica, el cirujano tiene un rol a interpretar; el debe participar en la invencin y la elaboracin de nuevos materiales.
EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS Considerando que la ciruga endoscpica se ha desarrollado realmente en el curso de estos 5 ltimos aos, es todava demasiado temprano para establecer un balance. Las series actualmente publicadas, excepto para colecistectoma y apendicectoma se refieren a pocos pacientes. Por otra lado, como lo han mostrado ciertos estudios, es prcticamente cierto que la frecuencia de las complicaciones de la ciruga laparoscpica han sido evaluadas minimizndolas.
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Mientras que las series publicadas sealan una mortalidad y una morbilidad mnima, todos sabemos que decenas o centenas de pacientes en el mundo presentaron complicaciones graves y a veces mortales. Los territorios del imperio de la ciruga endoscpica pueden ser clasificados en tres categoras :
Los territorios definitivamente adquiridos, en que sus fronteras quedarn fijas.
Los territorios donde las fronteras actualmente son inciertas, pero que sus limites sern fijados en los aos por venir. Los territorios virgenes, que quizs sern integrados al imperio.
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LOS TERRITORIOS ADQUIRIDOS.
La Apendicectoma Realizada por primera vez en 1983 por Semm, ahora ella se practica sobre decenas de miles de pacientes. Su inters esttico no es evidente. Por otro lado, tiene un inters indiscutible, porque no es siempre fcil el diagnstico de una apendicitis aguda. Otra ventaja, para ella: autoriza al paciente a retomar rpidamente sus actividades. Esta intervencin, incluso puede proponerse en caso de apendicitis complicada y aun en caso de peritonitis puesto que ella permitira un lavado completo de la cavidad abdominal. La Colecistectoma Es ella la que abri la va a la conquista del imperio. Actualmente tiene un nmero de complicaciones que, a pesar de lo que dicen, es superior a aquella de la ciruga clsica. En una serie que nosotros publicamos, el nmero de lesiones de la va biliar principal en ciruga abierta, era 0.5% sobre 6.000 intervenciones. Las series endoscpicas ms grande muestran una frecuencia generalmente superior (0,3% a 1%).
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Por otro lado, es cierto que los cirujanos digestivos especializados, ya no reciban ms enfermos que necesitaban una reparacin de la va biliar y hoy vuelven de nuevo a recibir varios pacientes por ao. Entre la estadstica y la realidad hay por lo tanto, una diferencia. Digo esto, bajo la condicin de seleccionar bien a los pacientes sobre todo al comienzo de ejercer esta tcnica: de hacer una diseccin minuciosa: desconfiar de la coagulacin: de no dudar de pasar a la laparotoma en caso de dificultades: esta claro que la morbilidad de la colecistectoma endoscpica debe ser comparable o incluso inferior a aquella de la colecistectoma clsica. La colangiografa preoperatoria debe realizarse sistemticamente como lo dicen algunos? Yo estoy convencido de lo contrario y no la practico nunca.
La Ciruga Ginecolgica Otros de nosotros se ocupan de ella, pero a veces somos llevados a practicarla. E s cierto que el tratamiento de los embarazos extrauterinos, de los quistes del ovario, de la esterilidad, es hoy en da perfectamente codificado. La histerectoma con diseccin laparoscpica es tambin interesante, pero ms difcil.
La Laparoscopa Diagnstica Ella ha modificado completamente las condiciones diagnsticas en patologa abdominal. En situaciones agudas la laparoscopa tiene un inters mayor cuando se trata del diagnstico de una peritonitis, del diagnstico de lesiones consecuencia de un traumatismo o de la exploracin de un sndrome abdominal. Todo servicio de urgencia debe disponer de material endoscpico, siempre que los cirujanos que tratan las urgencias sean formados en esta tcnica. La laparoscopa diagnstica puede adems seguirse de un gesto teraputico: sutura de una perforacin, seccin de una brida.
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En situaciones no urgentes la laparoscopa tiene igualmente un gran inters en la exploracin de dolores abdominales, de los tumores para practicar biopsias, buscar adenopatas; pero no hay que abusar, una laparoscopa es a pesar de todo, ms riesgosa que una ecotomografa.
2) LOS TERRITORIOS AUN MAL DEFINIDOS Las Herniorrafias Actualmente es una intervencin a la moda, a menudo reclamada por los pacientes. Dado que cada ao, hay 50.000 operados en Francia y 500.000 en los Estados Unidos, es fundamental saber si el tratamiento laparoscpico est justificado. Por el momento, parece que el ndice de complicaciones y recadas precoces sera equivalente a aquellos de la ciruga clsica. El argumento esencial para defender el mtodo es el mejor confort postoperatorio inmediato. Por otro lado, ser en 5 a 10 aos que vamos a poder juzgar los resultados y la pregunta que va a plantearse con toda seguridad ser la siguiente : Si el ndice de recidiva es equivalente al de de la ciruga clsica y si el mejoramiento del confort postoperatorio justifica el aumento del costo vinculado al material quirrgico y a las prtesis utilizadas. No es segura la respuesta. La Hernia Hiatal Es igualmente una intervencin a la moda donde su porvenir no es seguro. Lo que sabemos es que el tratamiento laparoscpico de hernias hiatales ha sido responsable de un cierto nmero de decesos difciles de aceptar. Por otro lado, actualmente nos falta una perspectiva en el tiempo y ser necesario 5 a 10 aos igualmente para formarse un juicio al respecto. El peligro es sobretodo operar enfermos, que por el momento la ciruga no justifica. Tal actitud arriesga desacreditar el mtodo. La Ciruga de colon Gracias a la instrumentacin reciente se puede ahora realizar colectomas segmentarias, restablecer la continuidad en un Hartmann, etc. Los principios cancerolgicos pueden ser respetados.
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Si el material progresa, es prcticamente seguro que una gran parte de la ciruga colorectal podr ser realizada por laparoscopa y en el futuro apreciaremos los resultados funcionales y cancerolgicos. La Ciruga Esfago-gstrica En materia de ciruga del esfago otros que yo, son ms hbiles para responder, pero parece que la ausencia de toracotoma puede ser un factor determinante. En los megaesfagos, la laparoscopa es seguramente una alternativa interesante, pero es una patologa poco frecuente. En materia de ulcera duodenal, nadie actualmente puede dar una respuesta aceptable, porque de aqu a 10 aos despus como mnimo, que se podrn juzgar los resultado; la intervencin de Taylor o la vagotoma troncular, segn lo que uno crea, da aparentemente los mismos resultados a corto plazo en laparoscopa. El peligro, como en la hernia hiatal es operar los enfermos que no justifican una intervencin. Otras intervenciones abdominales Tcnicamente todo es posible en laparoscopa y cada semana vemos publicada una nueva tcnica de gastro-enterostoma, de anastomosis colecisto-yeyunal, de gastrostoma, de yeyunostoma, etc. Gran parte de esas intervenciones son paliativas y dirigindose a enfermos con una esperanza de vida limitada; ellas tienen en la base, la ventaja de limitar los sufrimientos y el perodo de estada en el hospital. Pero deben ellos olvidar las posibilidades de la ciruga clsica con anestesia local? La reseccin parcial de los quistes hepticos es interesante, pero las recadas son frecuentes.
3) LOS TERRITORIOS DESCONOCIDOS En este momento, la ciruga abdominal grave no es dominio de la laparoscopa. Se han realizado algunas intervenciones como duodenopancreatectoma, hepatectoma que presentan un riesgo enorme y una anestesia que puede durar hasta 15 horas. El mejoramiento del material nos permite esperar que dentro de algunos aos, en ciertos casos, bien seleccionados, podrn practicarse con seguridad.
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Como en ciruga clsica, slo ciertos especialistas podrn practicarlas por razones de formacin y costo financiero.
EL COSTO FINANCIERO Condiciona de manera importante el futuro del imperio. Tericamente, con una estada de hospitalizacin de algunos das y una vuelta a la vida activa precoz, es la sociedad la que gana. Pero, como lo han mostrado los estudios sobre la ciruga clsica ambulatoria, la economa es mnima. En cambio la inversin en material y su mantenimiento, la utilizacin de prtesis, de instrumentos desechables, etc., ocasiona un sobrecosto evidente. Este problema es de actualidad, as en nuestro hospital, el presupuesto de la laparoscopa ha sido este ao reducido en un 50%. Si el no hubiese sido disminuido, nos habran rebajado de nuestro presupuesto de antibiticos, de material de anestesia, etc. Por lo tanto, debemos estar vigilantes. Los hombres polticos, los administrativos, todos aquellos que gobiernan el imperio, ellos no tiene ms que una obsesin : reducir el presupuesto de la salud. Al menor abuso, complicaciones demasiados frecuentes, indicaciones discutibles, utilizacin de armas demasiado sofisticadas, ellos nos suprimirn los crditos. Un ejrcito sin crditos no puede batirse, un imperio sin ejrcito desaparece. Esta es mi filosofa concerniente a las fronteras de la ciruga laparoscpica.
La Revolucin Celioscpica: un xito sorprendente...
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LA REVOLUCION CELIOSCOPICA : Un xito sorprendente, los grmenes de un fracaso.
Dr. Philipe Mouret Lyon, France
Querido Seor Seplveda : He aqu mis noticias!. Usted debe encontrarme muy incorrecto por no haber contestado su carta ni tampoco su amable invitacin a participar en la 2 edicin de Ciruga Laparoscpica. Sin embargo, puedo asegurarle que nadie ocupa desde hace muchos meses mis pensamientos ms que usted y la redaccin del captulo que me haba pedido. Esto merece algunas explicaciones que voy a darle aprovechando esta breve suspensin de actividades que representan en Francia las fiestas de fin de ao. Hace pues tiempo... no dir la fecha, aunque sus cartas estn delante de mi, sobre mi escritorio. Hace no mucho tiempo usted me peda participar en la redaccin de su obra que finalmente se ha hecho sin mi concurso. Est muy bien as, y esto prueba, si fuera necesario, que nadie es indispensable. Cosa de la cual estoy persuadido desde siempre. Especialmente la ciruga laparoscpica, a pesar del rol que yo he jugado en ella y que se me ha reconocido, habra existido sin mi. A este propsito la lectura de su obra (Ciruga Laparoscpica, 1 edicin, 1993), y sobre todo el captulo de Aldo Kleiman, ponen en evidencia que una invencin es siempre un fenmeno colectivo y que es solamente la suerte u otros factores mnimos que hacen que un hombre llegue primero, o llegue en un momento preciso.
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No es una excusa por no haberle contestado, pero es para mi una manera de disculparme. Es de todos modos un tema de reflexin muy importante para mi. Mi intencin era pues, y sigue siendo, a pesar que la dead line de envo de los manuscritos haya pasado, redactar una visin general de la ciruga laparoscpica desde mi estricto punto de vista personal. Decir lo que ha pasado, las cosas, los orgenes, el contexto en el cual yo he trabajado, observar el fenmeno explosivo de la difusin, de la aceptacin y tratar de comprender las razones. Analizar y criticar el resultado obtenido. Demostrar, sin amargura, que se habra podido y debido hacer de otra manera. No para cambiar los sucesos, puesto que la historia se escribe sola y no se reescribe, sino para proponer una reorientacin reflexiva del desarrollo de la laparoscopa que son hoy da necesarios. Yo quisiera, en resumen, por comparacin de los deportes de resistencia, buscar el segundo aliento. Yo titul esta reflexin La revolucin celioscpica, un xito sorprendente, los grmenes de un fracaso. Esto resume mi opinin y las inquietudes que yo tengo hoy da frente al fenmeno celioscpico. El de un fenmeno revolucionario, no en su concepto, sino en su forma, y que en su desarrollo ha sufrido, como todas las revoluciones, una recuperacin, una perversin, y una desviacin que han hecho de ella el xito y constituyen finalmente los riesgos de un fracaso. He aqu pues, la realidad de lo que ha pasado. Su amable peticin ha llegado a m en plena crisis de conciencia. Ella ha participado, por otra parte, en esta crisis y eso no me molesta, muy al contrario. Usted me dejaba en el texto la mayor extensin en el tema y en su expresin. Ahora bien, la lejana de nuestros pases, la nocin que la difusin de vuelta de lo que all se diga no ser sino confidencial, permite ser completamente sincero y expresar el fondo de sus pensamientos y de sus opiniones, en circunstancias, que en su propio alrededor, contricciones que ms o menos frenan, limitan la libertad de expresin, es decir de comprensin. Nadie es profeta en su tierra dicen. Y es bien cierto. Yo quisiera hacer la demostracin. A pesar del inverosmil reconocimiento del cual yo he sido objeto por haber realizado la primera colecistectoma endoscpica, que ha hecho de un cirujano de provincia, no universitario, uno de los personajes ms conocidos del mundo de la ciruga, me siento altamente frustrado por ser tan mal comprendido. Digo y repito sin cesar, que la cosa menos importante que yo he hecho en celioscopa, es haber hecho la primera colecistectoma endoscpica. Me contestan : cultura de la paradoja, coquetera de artista o lo que es peor, no contestan, porque no me entienden. Es sin embargo, el fondo de mi pensamiento,
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y puede ser la verdad. No se quiere comprender en efecto, que lo que es importante en el trabajo que yo he hecho, es haber descubierto, desde 1968, que la celioscopa tena otras aplicaciones aparte del dominio ginecolgico donde ella haba nacido. Haber encontrado, porque era una evidencia, que ella aportaba un plus en todas las cirugas de urgencia, donde la incertidumbre del diagnstico guarda un lugar importante. Haber encontrado que toda intervencin en cncer abdominal mereca una celioscopa previa para verificar que la extirpacin era posible a ttulo curativo. En estos dos ejemplos solamente, evitar a un paciente esta operacin dramticamente intil que es la laparotoma blanca, pdicamente llamada Laparotoma exploradora. Adems de este sentimiento de culpabilidad que este acto intil siempre ha gatillado en mi, de haber acuchillado el vientre de un paciente, en circunstancias que se poda hacer de otra manera, la celioscopa, millares de celioscopas (6000 realizadas entre 1968 y 1987) me han probado que la ciruga laparotmica dejaba en el peritoneo secuelas mucho ms importantes que las que se imaginaban, y en todo caso, mucho ms consecuentes que la cicatriz cutnea. Mientras tanto, al mismo tiempo la experiencia me demostraba que los mismos gestos efectuados bajo celioscopa, exersis simples, secciones o disecciones, en ginecologa o en el dominio digestivo, no dejaban en el plano peritoneal sino secuelas mnimas. Perversin del juicio sobre la laparoscopa, deca yo. Esta es esencial. Los medios han escrito : Ciruga sin abrir, ciruga sin cicatriz, como si fuera el objetivo nico. Ahora bien, si los medios se han hecho eco de ella, es porque los cirujanos han tenido esta opinin, confundiendo el fin con los medios. Si durante 20 aos yo he trabajado en soledad y a veces en la reprobacin, en esta va difcil, es porque tena la certeza, derivada de la evidencia, que yo aportaba a mis pacientes una ventaja sustancial en relacin a los mtodos acadmicos en vigor. Al mismo tiempo yo tena la conviccin de que era necesario avanzar prudentemente, nunca correr riesgos nuevos, nunca hacer otras cosas que las que se hacan en ciruga clsica, porque se las haca de otra manera. Seguramente, he tenido el sentimiento de haber inventado la ciruga laparoscpica, cuando pude, en el curso de una laparoscopa de exploracin en 1972, seccionar la brida responsable de una oclusin aguda del intestino. Aquel da tuve el sentimiento de haber aportado algo, haciendo por dos orificios de puncin, el mismo gesto que necesitaba de una laparotoma mediana. Y todava mucho ms que el respeto parietal, cuando constat en la sala de recuperacin que mi paciente emita sus gases y ya no sufra absolutamente nada!!
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La primera colecistectoma endoscpica ha sido ciertamente para mi, una satisfaccin, pero no comparable con la que tuve en 1972. En efecto, haba hecho una intervencin difcil, casi acrobtica, con los medios de la poca, para hacer apenas, mejor, una intervencin que ya se haca por minilaparotoma y de la cual, Francois Dubois era probablemente el campen. Mi satisfaccin era por lo tanto, muy inferior a la que obtuve despus de aos de tratamiento de los dolores abdominales de origen adherencial, dolores crnicos o dolores crticos recurrentes. Yo haba obtenido en fin, gracias al abordaje laparoscpico, una solucin, sino total, por lo menos parcial y sustancial, a este viejo problema de la reparacin por la ciruga de sus propias secuelas, y en la cual ella haba fracasado masivamente. Esta primera capacidad y virtud de la ciruga celioscpica no ha sido reconocida y an no lo es. El fracaso de la ciruga en el tratamiento de los fenmenos adherenciales ha sido tal que se ha llegado a negar la responsabilidad de las adherencias en la gnesis de fenmenos dolorosos. Qu ceguera! En circunstancias que por otro lado, el caracter espectacular de la colecistectoma endoscpica gatillaba el entusiasmo del mundo entero y conduca a muchos cirujanos a hacer menos bien y con menos seguridad un gesto que casi todos y en todas partes, ellos hacan a la perfeccin. Ciertamente la ola de los dramas nuevos parece ahora detrs de nosotros, al menos para la vescula. Otros se preparan o estn a punto de presentarse. Se ha llegado, sobre todo a la fase de las evaluaciones y el balance no es muy entusiasmante. Ahora bien las verdaderas ventajas de la ciruga laparoscpica no son siempre percibidas en un dominio en que la evidencia es tal que los procesos de evaluacin son casi intiles. Es un dominio en que la formacin, la autoformacin es posible; dominio en que la ambicin de los gestos puede limitarse a sus propias capacidades, y se sigue sin tomar esto en cuenta. Este contraste es para mi frustrante y dramtico y yo quisiera exponerlo a usted para que comprenda lo que yo he llamado una crisis de conciencia. Quera y sigo queriendo, aprovechar la oportunidad que usted me haba ofrecido de dar forma a esta reflexin. No, yo no lo he olvidado; por el contrario, usted ocupa desde hace ms de dos aos todos mis instantes de reflexin, porque es a usted, a quien todava no conozco, a quien expreso mis dudas y esperanzas en estos momentos. He redactado o comenzado a redactar decenas de veces esta reflexin y nunca me ha dejado satisfecho. Cada vez pienso que no est a punto para llegar a tener la suerte de ser comprendida. En todo caso es tan esencial para m, que ella no considera factores
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circunstanciales como dead line. Ella no ha estado lista a tiempo, ella estar sin embargo terminada un da prximo y se la enviar. Cundo? no lo s, o no quiero decirlo, porque desde hace dos aos, yo pienso que ser maana. Usted la publicar si quiere en su revista y no en su libro. Usted no la publicar si no conviene, pero tendr la satisfaccin de saber que usted la habr ledo y criticado porque se la dirigir como se le dirige a un amigo, la esencia de su pensamiento. Es en efecto un muy curioso fenmeno, experimentar este sentimiento de que se tiene en el otro extremo del mundo, un amigo a quien no se conoce y a quien se le puede hablar, al cual se le puede decir todo. Y de un amigo se espera que perdone todo incluso la incorreccin de su silencio. Este sentimiento que tengo, en medio de la melancola de mis reflexiones, se lo debo a este fenmeno sin embargo prodigioso, de la ciruga laparoscpica. Si ella no tiene a mis ojos todas las virtudes, habr al menos abierto en el mundo un terreno nuevo de comunicacin y eso ya es bastante. Hasta pronto pues, (espero todava) querido seor Seplveda y crea en la seguridad de mis sentimientos amistosos y fraternales.
Lyon, 23 de Diciembre, 1995.
Equipos e Instrumental Laparoscpico
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EQUIPOS E INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO
Dr. Hans Schtte Dr. Julio Yarmuch Hospital Clnico de la Universidad de Chile Santiago - Chile Probablemente ningn otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad quirrgica como el advenimiento de la Ciruga por Video Laparoscopa. Los procedimientos laparoscpicos iniciados hace ya varias dcadas por los gineclogos, han podido ser aplicados a la prctica quirrgica general gracias al desarrollo de una tecnologa que, manteniendo los principios bsicos de la ciruga convencional, han permitido no slo acceder al interior de la cavidad abdominal con fines diagnsticos, sino tambin efectuar procedimientos teraputicos. Inicialmente aplicada al tratamiento de la litiasis vesicular, rpidamente sus indicaciones se han ampliado a otras patologas digestivas y extradigestivas, las que se han incorporado al arsenal teraputico quirrgico en forma paralela al desarrollo y perfeccionamiento de equipos e instrumental especialmente diseados para cada procedimiento en particular. Es as como esta tcnica, basada en el principio de la video ciruga, requiere no slo del entrenamiento del cirujano, sino tambin del conocimiento de las caractersticas de los equipos e instrumental, de sus ventajas y limitaciones. El conocimiento de las caractersticas de equipos e instrumental permitir el uso de ellos en forma ptima evitando yatrogenias, el deterioro prematuro de los equipos, una eleccin criteriosa del instrumental de acuerdo a cada condicin en particular, solucionar fallas intraoperatorias del equipo y en ltimo trmino, darle fluidez y continuidad al acto quirrgico. En suma, el xito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen del uso apropiado y criterioso y del conocimiento de las posibilidades y limitaciones de esta nueva tecnologa.
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El equipo para Ciruga Laparoscpica est constitudo por : a) b) c) d) Sistema ptico Insuflador y su fuente de CO2 Electrobistur Sistema de aspiracin e irrigacin.
El sistema ptico est compuesto por : a) b) c) d) e) Fuente de Luz Fra Fibra ptica Optica o laparoscopio Cmara de Video Monitor de TV y Video Grabador
FUENTE DE LUZ FRIA Los procedimientos laparoscpicos teraputicos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de Luz fra Storz modelo 450 V es la ms utilizada en nuestro medio y proporciona 5000o Kelvin. Ella puede ser controlada en forma manual o automtica. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automtica de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. De inters es destacar que la regulacin automtica de la intensidad de la luz depende entre otros factores, del dimetro de la ptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeo dimetro (5mm) puede producirse una sobreiluminacin de las estructuras, pese a la regulacin automtica, lo que se traduce en un brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visin. En esta circunstancia puede disminuirse en forma manual la intensidad luminosa; anlogamente si la luminosidad bsica no es suficiente, ella puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla correspondiente. Como norma general de uso al poner en funcionamiento el equipo, la fuente de luz debe ser lo ltimo en activarse y lo primero en apagarse. La Fuente Storz 450 V est provista de una ampolleta de 250 W, cuya vida til promedio es de aproximadamente 250 horas. A diferencia del modelo anterior, sta puede apagarse y reactivarse en forma inmediata; el no tener un perodo refractario de refrigeracin, representa una ventaja importante.
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Si bien la fuente de luz no precisa forzosamente de una mantencin preventiva, un control peridico puede contribuir a poner en evidencia en forma oportuna eventuales defectos que, de producirse durante el procedimiento quirrgico, pueden significar la conversin de un procedimiento por falla del equipo.
FIBRA OPTICA La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio u ptica a travs de la fibra ptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constitudo por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. La transmisin luminosa en un conductor de este tipo es prcticamente homognea para todas las longitudes de onda de la luz visible,sin embargo, sta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono ms clido, este efecto fsico se pone de manifiesto en forma ms evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenmenos fsicos de absorcin y de radiacin incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros. de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fra sea determinante para una visualizacin ptima. Importante es destacar el hecho que stos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras. Existen adems, conductores luminosos en los cuales la luz no es transmitida a travs de un haz de fibra de vidrio, sino a travs de un lquido especial contenido en el cable. Ellos tienen el inconveniente de ser menos flexible y en caso de angulacin la prdida de luz es proporcional al grado de angulacin. Sin embargo, estos conductores permiten la obtencin de una luz ms intensa que con los conductores de fibra de vidrio de dimetros similares. Los conductores de luz lquidos deben ser desinfectados en soluciones y no pueden ser expuestos al gas ni autoclave.
LAPAROSCOPIO La ptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18x 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imgenes, transmitindolas a la cmara de video. Existen distintos tipos de pticas o laparoscopios segn su dimetro y el ngulo de visin que proporcionan. En nuestro medio la ptica ms utilizada es la de 10mm. y de 0o que proporciona una visin de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en oportunidades puede ser de utilidad disponer de una
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ptica de 30o, la cual proporciona un ngulo de visin que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la de 0o. De igual forma es til disponer de una ptica de 5mm la que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen ciruga previa en el hemiabdomen superior. En esta circunstancia, ella puede ser introducida a travs de un trcar de 5mm. en una posicin alterna en la cual puedan no existir adherencias; ello permitir eventualmente la introduccin del trcar umbilical bajo visin directa. No es infrecuente, durante la ciruga, que la ptica se empae o ensucie. Puede evitarse el empaamiento de la ptica utilizando un antiempaante, como el alcohol isoproplico, o bien precalentando la ptica en solucin fisiolgica a 50o. Otro factor determinante del empaamiento de la ptica, es su vecindad a la corriente fra de CO2, como ocurre al conectar la manguera del gas al mismo trcar a travs del cual va introducida la ptica, razn por la cual es aconsejable conectar la va de CO2 en otro trcar. El mtodo de limpieza aconsejable consiste en extraer la ptica asendola con una gasa hmeda caliente; el frotarla contra una vscera conlleva el riesgo potencial de provocar una quemadura. La ptica tiene un cabezal de acoplamiento de 12mm., en aquellos casos en que la ptica se ha desinfectado en glutaraldehido debe tomarse la precaucin de secar bien el lente del cabezal, dado que si queda hmedo la visin ser deficiente y constituir un problema pues ya se habr contaminado, al acoplarla a la cmara de video.
CAMARA DE VIDEO La cmara para Ciruga Laparoscpica debe reunir tres caractersticas fundamentales que son : 1.- Tener alta resolucin. 2.- Ser pequea y liviana 3.- Fcil de esterilizar.
El modelo Supercam 9050 NB de Storz mayoritariamente utilizada en nuestro medio rene estos requisitos bsicos. La cmara est compuesta bsicamente de dos partes : el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para el cabezal de la ptica. El video sensor es el alma del sistema de la imagen; en l estn contenidos los receptores fotocelulares cada uno de los cuales da origen a un pixel. La capacidad de resolucin de una cmara de video es directamente
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proporcional al nmero de receptores fotocelulares que contenga. Se consideran cmaras de alta resolucin aquellas que contienen entre 150.000 y 300.000 receptores. La capacidad de resolucin horizontal de la Supercam 9050 es de 450 lneas, posee adems, un balance de blanco automtico. Est dotada de un lente cuya distancia focal es de 25-38 mm. lo cual permite movilizar la ptica en este margen sin perder el foco. Est provista adems de un zoom manual que permite modificar el tamao de la imagen en la pantalla. Dadas sus caractersticas de fabricacin, esta cmara puede ser esterilizada; sin embargo, los grupos chilenos, para prolongar su vida til han optado por el uso de la cmara dentro de una manga de polietileno esterilizada. Para ello, en el momento de la operacin se introduce la cmara y su cable por el extremo abierto de la manga hacindola progresar hasta el otro extremo, en el cual se corta uno de los ngulos introduciendo por l la ptica, acoplando luego ambos instrumentos. Posteriormente se sella este extremo (sobre la ptica) con papel o cinta engomada estril. Para prevenir un deterioro prematura de la cmara es fundamental evitar que el cable sufra angulaciones exageradas, atriciones y/o tracciones, especialmente en el punto de ingreso del cable a la cmara, situacin que no es infrecuente cuando se cambia de posicin la ptica para extraer la vescula de la cavidad abdominal. Por esta razn es aconsejable introducir el cable dentro de una manguera de silicona abierta en forma longitudinal, dentro de la cual se protege el cable e idealmente se inmoviliza la entrada de l a la cmara. Completa el sistema ptico un monitor con tubo de imagen de alta resolucin superior a 600 lneas o un T.V. de alta resolucin de 21 pulgadas y un video grabador VHS, idealmente de 4 cabezales con autotracking, el cual puede ser utilizado adems para editar videos eliminando una serie de imperfecciones de orden tcnico.
INSUFLADOR El insuflador es un equipo electrnico que permite la creacin del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la Ciruga Laparoscpica por cuanto proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un baln de 35 Kg. que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonoma de uso, al cual va unido mediante un flexible metlico o bien con una manguera de alta presin. El aparato se conecta al paciente a travs de un tubo siliconado estril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress.
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Existen distintos modelos de insufladores (figura 5 y 6) cuyas diferencias bsicamente tienen relacin con su distinta capacidad de inyeccin de CO2 por minuto. Las caractersticas comunes ms relevantes de ellos son :
a) Permitir pre-establecer la presin intraabdominal a la cual se desea trabajar (12 - 15mm) b) La inyeccin de CO2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensin brusca de la cavidad abdominal. De inters es destacar que, durante la fase de creacin del neumoperitoneo, rara vez se logran flujos de CO2 mayores de 2.4 litros/minuto , dado que ello es funcin del dimetro de la aguja de Veress y no de la capacidad real de insuflacin del equipo. c) Mantener constante la presin intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de CO2 que se producen por diversas razones tcnicas durante la ciruga.
Probablemente la caracterstica ms importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presin intraabdominal que detiene automticamente el flujo una vez alcanzada la presin preestablecida, siendo capaz de activar una vlvula de seguridad al aumentar la presin sobre los niveles prefijados. Tambin estn dotados de un sistema de alarma acstica que se activa cuando el aparato sensa una presin mayor. El insuflador proporciona informacin dinmica y constante en lectores digitales sobre la presin abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado. Dadas las caractersticas de las unidades que conforman el equipo de video-ciruga es recomendable su instalacin en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar provisto de una instalacin elctrica dotada de una caja mltiple, protegida con un estabilizador de voltaje. Ello permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la cual sale slo el cable que se conecta a la red elctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fcil a las conexiones. Debe ser ventilado y/o provisto de un electroventilador cuya conexin elctrica debe ser independiente de la del equipo.
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El cirujano o un integrante del equipo quirrgico debe verificar el normal funcionamiento del equipo en el preoperatorio inmediato. Dada las caractersticas de los equipos de video laparoscopa, ellos deben idealmente estar a cargo de una enfermera entrenada en el manejo, uso y cuidados de este.
INSTRUMENTAL El instrumental bsico necesario para realizar Ciruga Laparoscpica biliar puede sistematizarse en Instrumental de acceso; de exposicin; de diseccin; de corte; de sutura, pinza aplicadores de clip y set para colangiografa intraoperatoria. Otros procedimientos extrabiliares requieren de un instrumental especialmente diseado para ello y en este sentido vale la pena insistir en que, en beneficio del paciente, en esta ciruga, no debe improvisarse. De importancia tambin es destacar que no basta con conocer las caractersticas y aplicaciones del instrumental en cuestin, sino que tambin debe practicarse con ellos previamente en modelos experimentales y/o simuladores, especialmente tcnicas de sutura y nudos intracorpreos, hasta adquirir una destreza tal como si estas tcnicas se efectuaran a cielo abierto. El instrumental de acceso a la cavidad abdominal est representado por la aguja de Veress y las distintas variedades de trcares. La aguja de Veress de 2 mm. de dimetro y 10 12 cms. de longitud, se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a travs de ella el CO2. Las agujas desechables estn constitudas por una camisa externa metlica de punta aguda y biselada, la cual en su interior posee un vstago retrctil y romo en su extremo inferior, levemente ms largo. La posicin del vstago es regulada por un resorte que permite que durante la puncin ste se retraiga y en el momento de atravesar el peritoneo vuelva a su posicin original; con lo cual la punta aguda de la aguja queda protegida. El sonido caracterstico que hace el vstago al ser activado por el resorte es un ndice de la correcta posicin de la aguja en la cavidad abdominal. La parte superior de estas agujas es de plstico transparente provisto de una llave de dos pasos, la cual permite visualizar, escurrimiento de la gota otro indicio de la correcta posicin de la aguja. Tambin existen agujas de Veress metlicas en las cuales el vstago, la vlvula y el sistema de acoplamiento para el conector del insuflador constituye una sola pieza. Los trcares son instrumentos diseados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo a tra-
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vs de los cuales se introducen los distintos instrumentos. Estn provistos de un sistema de vlvulas que evitan la prdida del neumoperitoneo durante el procedimiento. Existen trcares no desechables (metlicos) y desechables. Entre los primeros los hay provistos de una vlvula de pistn, similar al de una trompeta. Su uso requiere de manipulacin bimanual del operador para abrir la vlvula apretando el pistn y desplazar el instrumento. Existen tambin otros con vlvula multifuncional tipo bisagra que son ms fciles de maniobrar. Ellos pueden ser de punta cnica o piramidal. Los trcares desechables estn provistos de un dispositivo plstico de seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal del mandril metlico atraviesa el peritoneo cubrindola. Poseen un doble sistema valvular que es movilizado al introducir el instrumento, accin que puede realizarse con una mano. Algunos estn provistos adems, en su parte proximal, de un sistema de hilo que permite atornillarlo a la piel evitando su desplazamiento. Los trcares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm. de dimetro interno, requiriendo los ms grandes de un reductor o convertidor para utilizar a travs de ellos instrumentos de 5 mm. sin prdida de CO2. Para la exposicin de la vescula se han diseado pinzas aisladas de presa, provistas de cremallera con dientes que se utilizan para exponer el fondo y bacinete vesicular. Existen adems modelos con cremallera, sin dientes o atraumticos que son ideales para vesculas de paredes muy finas por cuanto stas no perforan la pared del rgano. Para el manejo de adherencias laxas deben utilizarse disectores, que son pinzas aisladas sin dientes ni cremallera, de ramas ms finas y frgiles que las pinzas de presa, las que en la tcnica francesa se usan fundamentalmente para traccionar y exponer adherencias del epipln o vsceras vecinas a la vescula, pero tambin pueden ser utilizadas con la tcnica americana para disecar y/o electrocoagular en forma simultnea. De igual forma, en la tcnica francesa la cnula de aspiracin-irrigacin de 5 mm. de dimetro es un elemento bsico de exposicin y contratraccin. Los instrumentos de diseccin estn representados bsicamente por los disectores de Reddick ya descritos y por el hook o gancho de diseccin. Este es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metlico con diversos grados de angulacin
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y dorso romo lo que posibilita su uso como disector y/o electrobistur segn el uso que se le de. Existen adems disectores desechables curvos, algunos de los cuales estn provistos de un sistema que permite girar el vstago sobre su eje, posibilitando con ello variar la orientacin de la curvatura del instrumento. El material de seccin o corte est representado por diversos tipos de tijeras aisladas o no, rectas o curvas, de accin simple o de doble accin que movilizan ambas mandbulas, tipo Metzenbaum, etc. Todas ellas pueden ser conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagulacin previo al corte. La eleccin del tipo de instrumento cortante a utilizar depender de cada circunstancia en particular y de la experiencia del operador. Como norma general siempre debe visualizarse el extremo de la tijera de tal modo de no daar otra estructura en forma inadvertida. Eventualmente puede utilizarse el gancho o hook de diseccin como elemento de corte; sin embargo, debe asegurarse que al electrocoagular no se haga contacto con los clips metlicos, dado que ellos pueden transmitir el calor, produciendo una lesin trmica inadvertida de una vscera vecina, lesin que puede no hacerse evidente en el momento en que se produce. El aplicador de clip es un pinza de 10mm. de dimetro que se utiliza para la colocacin de clips de Titanio. Este instrumento moviliza la mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es ligeramente ms corta. Al aplicar el clip sobre una estructura idealmente debe visualizarse la mandbula inferior o posterior y darle una presin adecuada que coapte el clip en forma adecuada. Est provista de un dispositivo que permite girar el vstago de la pinza lo que hace variar el ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago; ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la colocacin del clip. Existen adems aplicadores desechables provistos de 20 clips que se cargan en forma automtica pudiendo dispararse en forma secuencial, ello posibilita el clipaje de todas las estructuras en una sola aplicacin de la pinza. Tambin estn disponibles aplicadores para clips reabsorbibles. Existen clips de titanio de 3 tamaos, los ms utilizados son los Medium - Large que sirven indistintamente para el cstico o cstica. Las tcnicas de sutura intracorprea requieren de un portaagujas de 3 o 5 mm. en el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se introduce a travs del trcar de 10 mm provisto de un reductor adecuado. Como pinza puede utilizarse otro
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portaagujas sin cremallera o una pinza sin dientes ni cremallera de 5mm. En la actualidad se han desarrollado otros tipos de portaagujas cuyo mecanismo de accin se ha modificado reemplazando el sistema de mandbula y cremallera por otro de canaleta que permite hacer presa fcil de la aguja en cualquier posicin, quedando ella orientada en forma correcta inmediatamente. El mango es redondo pudiendo girarse el instrumento con facilidad en 360o; ello lo hace mucho ms maniobrable y sencillo de usar. Para la Colangiografa transcstica se utiliza la pinza de Olsen de 5 mm de dimetro con cremallera. Ella est provista de un canal a travs del cual se introduce un catter 6 Fr. En el extremo distal esta pinza est provista de dos ramas fenestradas que permiten hacer presa sobre el cstico evitando el reflujo del medio de contraste.
LASER Y CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Tambin es posible reemplazar la electrocoagulacin mono o bipolar en la ciruga laparoscpica por :
a) El Nd: YAG lser que produce luz invisible cuya longitud de onda (lambda = 1.064 nm.) est prxima a los rayos infrarojos del espectro; b) El lser KTP : que produce una luz verde cuya longitud de onda es aproximadamente un 50% del YAG lser (lambda = . 532 nm.) y c) El lser de Argn : que produce una luz azul (lambda = 488 y 514 nm.).
La energa lser (luz) coagula o vaporiza el tejido al convertir la energa fotnica en cintica desarrollando calor. Sin embargo, la electrocoagulacin monopolar es mejor coagulador que cualquier lser disponible en la actualidad. Las potenciales ventajas que pudiera exhibir el lser en comparacin con el electrobistur deben ser analizadas desde el punto de vista costo/beneficio. Adems, an no est demostrado que el uso del lser tenga ventajas significativas en relacin con la electrocoagulacin monopolar. Del trabajo conjunto de cirujanos e ingenieros, especialmente en grandes centros universitarios, se ha logrado disear y modificar una gran variedad de instrumental adicional como son disectores con diversos grados de curvatura y grosor, pinzas tipos Babcock,
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blandas, atraumticas de intestino con cremallera, pinzas Allis, Kelly, etc. como tambin diversos tipos de separadores en abanico, en forma de S itlica, etc. Tambin existen para ciruga laparoscpica instrumentos de sutura mecnica que se utilizan en resecciones intestinales, a travs de trcares de 12mm. Para las hernioplastas inguinofemorales se han diseado graparadoras automticas provistas de 25 corchetes que permiten fijar la malla que cubre el defecto anatmico. La electrocoagulacin puede ser efectuada con cualquier tipo de electrobistur, utilizndose en nuestro medio para la ciruga laparoscpica el tipo monopolar. Para lo cual puede utilizarse cualquiera de los instrumentos que tengan conexin y estn provistos de aislamiento. Es posible que el desarrollo progresivo que ha de experimentar esta tecnologa, tanto en equipos como en instrumental, lleve en un futuro prximo o mediano a un cambio en la concepcin actual de la ciruga y del cirujano.
COLEDOCOSCOPIO FLEXIBLE
Es un elemento importante del instrumental laparoscpico por cuanto permite una exploracin visual de la va biliar. Bsicamente existen dos variedades de coledocoscopio : los descartables y los reutilizables. El dimetro externo de estos instrumentos vara entre 7 y 11 Fr. Si bien los desechables tienen una mejor capacidad de resolucin, tienen la ventaja de ser ms finos (7-9 Fr.) y un costo menor aproximado de un 10%. El canal de trabajo es tambin variable en funcin del dimetro externo del instrumento y vara entre 3 - 4.5 Fr. (1 a 1,5 mm.). El ideal para efectuar una coledocoscopa laparoscpica es disponer de una cmara, monitor y una fuente de luz adicionales; ello permite tener en forma simultnea en pantalla la imagen general (coledocoscopio introducido a travs del cstico o coledocotoma) y la imagen intraductal. Otra alternativa de mayor costo es disponer de un mezclador de imagen, lo que posibilita tener ambas imgenes en el mismo monitor.
Manejo de la Cmara en Ciruga Laparoscpica
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MANEJO DE LA CAMARA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Dra. Marcela Salinas Dr. Gino Olavarra Dr. Alfredo Seplveda Clnica Las Condes Santiago - Chile
El manejo de la cmara, es una tcnica que corresponde realizar a un ayudante del cirujano, en este caso otro mdico, y que en la Tcnica Francesa es el primer ayudante. En esta tcnica, ocupa una posicin determinada dentro del campo operatorio, a la derecha del cirujano, a la izquierda del paciente, en el espacio que deja la pelvis y las extremidades inferiores puestas en abduccin, y frente al monitor de TV, el cual est a la derecha del paciente.
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Para un ptimo manejo de la cmara, el ayudante requiere: 1.- Tener una visin completa de la pantalla del monitor, sin que existan personas u objetos que obstruyan la imgen durante la operacin. 2.- Manejar cmodamente ambas manos. La cmara se sostiene con la mano izquierda, quedando la derecha libre o bien, manejando otro instrumento en el caso que no exista un Segundo ayudante. En este caso, el trcar es muy conveniente que sea del tipo descartable. Si el trcar es del tipo metlico y con el sistema de trompeta, que fija los instrumentos dentro del l, se debe usar ambas manos para movilizar la ptica. 3.- Debe preocuparse adems de ver durante el procedimiento quirrgico, los otros aparatos usados en la tcnica tales como : insuflador, fuente de luz, video grabador, etc., para detectar y comunicar cualquier anomala en su funcionamiento.
La persona que opera la cmara debe seguir paso a paso la operacin y para ello debe tener en cuenta los siguientes puntos :
A.- Obtener una imagen correcta de los rganos intraabdominales, tomando en cuenta que el paciente se halla en decbito dorsal y que existe un contenido de CO2 intraabdominal que crea un espacio y que este gas desplaza los rganos intraabdominales hacia la parte dorsal e inferior, de tal modo que podemos circunscribir este campo de la siguiente forma : Un techo que corresponde a la
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pared abdominal, un piso que corresponde a las vsceras y al epipln (horizonte quirrgico) y una profundidad o fondo que corresponde al hgado y diafragma. El horizonte se define como el plano que pasa por el eje transversal del globo del ojo. Este hecho hay que tomarlo en cuenta al manejar la cmara. B.- Dado que la imgen obtenida se observa desde caudal a ceflico y que en la colecistectomia la ptica va en el trcar umbilical durante todo el acto quirrgico, cualquier rotacin que se de a la cmara afectar la imgen descrita del campo operatorio, es decir, el horizonte dejar de ser un plano transverso para transformarse en un plano inclinado u oblicuo. Hay que tener en cuenta, que existe una tendencia natural de la mano, al introducir la ptica, a efectuar una rotacin en sentido horario, situacin que debe ser evitada. C.- Mantener la imagen de la zona operatoria en el centro de la pantalla durante todo el tiempo quirrgico, siguiendo con detalle todas las maniobras realizadas por el cirujano. Esta posicin en el centro de la pantalla permite al cirujano tener una visin anatmica global a travs de las relaciones con otros rganos. D.- Mostrar con la video imagen toda entrada y salida de instrumentos a la cavidad, sean trcares, pinzas, tijeras, etc. consiguiendo de esta forma, evitar prdida de tiempo y suplir la prdida de la orientacin espacial debido a que la imagen televisiva es por ahora bidimensional. El nico trcar que no se monitoriza a su entrada es el umbilical. E.- Hacer movimientos finos de la ptica con el objeto de conseguir :
a) Acercamientos en el caso que se est identificando estructuras o efectuando diseccin de ellas; b) distanciamientos cuando se diseque con electrocoagulacin o se est lavando la zona operatorio y exista entonces, la posibilidad que el extremo de la ptica se ensucie. En este caso, su limpieza se efecta por roce directo de este extremo contra la vescula o el borde heptico, frotndola en forma rpida sobre ellos. En el caso que despus de una maniobra de este tipo, repetida 2 o 3 veces la imagen no se aclare, es mejor retirarla de la cavidad y limpiarla en el exterior con una gasa hmeda para introducirla nuevamente.
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ENSAMBLAJE DE LA CAMARA
Una vez preparado el campo operatorio, se ubican los distintos instrumentos sobre l. Previamente la instrumentadora se preocupa de tener la ptica sumergida en agua destilada caliente, para evitar que sta se empae al introducirla en la cavidad abdominal.
Sobre el campo operatorio se ubica, antes de realizar el neumoperitoneo, la fibra ptica cuyo extremo distal se pasa a una enfermera del quirfano, quien lo conecta a la fuente de luz. Se introduce la cmara dentro de la manga de polietileno (la cual tiene un extremo abierto y otro cerrado y adems est plegada varias veces sobre s misma) de la siguiente forma : la mano del cirujano o ayudante sostiene el extremo cerrado de ella para recibir la cmara que es introducida en el extremo abierto por la mano de la enfermera y una vez entregada, ella misma toma el borde abierto de la manga desplegndola de modo que cmara y cable quedan por completo introducidas en ella, quedando el extremo abierto de la manga y el extremo distal (enchufe) de la cmara en manos de la enfermera quien realiza la conexin del cable al procesador de la cmara. Una vez realizado esto, se espera que el cirujano efecte el neumoperitoneo para completar la conexin. Esto para evitar enfriamiento de la ptica en caso de demora en la ejecucin del neumoperitoneo. Mientras se est realizando el neumoperitoneo, se abre en el cabo proximal de la manga, un pequeo orificio, para poder conectar la ptica al dispositivo de la cmara
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cerrando el sobrante espacio con una tela adhesiva estril, la cual sella la manga a la ptica. Luego se conecta la fibra ptica al laparoscopio con lo cual se termina el ensamblaje y la enfermera enciende las unidades dispuestas junto al campo operatorio : procesador de cmara, fuente de luz, monitor y video. Finalmente y una vez ubicado el trcar a nivel umbilical, se introduce a travs de ste la ptica, iniciando con esto, el acto quirrgico propiamente tal.
Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica
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INTRUMENTACION EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Adelaida Romero Instrumentista Quirfano Central Clnica Las Condes Santiago - Chile
ROL DE LA INSTRUMENTISTA O ARSENALERA QUIRURGICA
Su funcin es ayudar, colaborar y proporcionar al cirujano y al resto del equipo quirrgico todo el material e instrumental necesario para la realizacin de la ciruga, en forma rpida, eficiente, profesional y honesta. La ciruga laparoscpica utiliza instrumental muy especfico; por ser de precisin, requiere de un cuidado especial por lo que dicho instrumental debe ser chequeado cada vez que se ocupa (al prepararlo y al usarlo). La instrumentadora revisar todo el instrumental al preparar la mesa, como por ejemplo : la permeabilidad de trcares, vlvulas, llaves, etc.; que funcionen correctamente pinzas y tijeras y que sean fciles de maniobrar; que cables, fibra ptica y tubos, estn sin alteraciones en su estructura. Se utiliza tambin material bsico, como para cualquier laparotoma. Su cantidad es moderada, pero suficiente para que en caso que se requiera efectuar una laparotoma al paciente, sirva para iniciar esta ciruga y completarlo despus con lo necesario para la ciruga mayor, material que debe encontrarse a mano en el quirfano. Esta ciruga requiere, como se mencion anteriormente, de dos tipos de instrumental, que es conveniente mantener separados, es decir, el bsico en una mesa y el especfico en otra, o si se quiere en una sola pero separados.
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Material Bsico : - Compresas - Gasas de taponamiento (Largas y cuadradas) - Tubo de silicona de 3 metros (aspiracin-irrigacin) - Cobertores - Hules - Mochilas - Jeringas - Electrobistur (lpiz convencional) Material especfico : - Cable de electrobistur - Tubo de silicona de 3 metros con dos extremos Luer-lock - Fibra ptica - Optica 0 - Trcares desechables de 5 mm y 10 mm - Aguja de Veress - Probeta graduada larga (para calentar la ptica) - Endoclips - Clips de titanio - Sonda de colangiografa - Tela adhesiva estril - Manga de polietileno plegada Como la Ciruga Laparoscpica se realiza con poca luz, la instrumentadora necesita una luz auxiliar sobre su mesa; la intensidad de la luz debe ser suficiente para ella pero no debe incomodar la visin del cirujano. En las maniobras hechas fuera del abdomen la instrumentadora debe ayudar a los miembros del equipo quirrgico, dado que estos no estn acostumbrados a la baja luminosidad del quirfano. En esta ciruga la visin que se obtiene es la misma para todos los componentes del equipo incluyendo a la instrumentadora. Esta condicin ideal no se lograba con la ciruga abierta y la instrumentadora deba deducir la situacin en que se encontraba el cirujano. Ahora, con esta nueva visin idntica para todos, la instrumentadora debe anticiparse a las necesidades del cirujano y tener todo listo a su tiempo.
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ESPECIFICACION DE MATERIAL E INSTRUMENTAL Bsicos : - Mango de Bistur N 3 con hoja N 11 - Pinzas Hemostticas - Tijeras (Metzenbaum, Mayo o de hilo) - Pinzas Quirrgicas - Pinzas anatmicas - Pinzas Adson anatmicas - Separadores de Farabeuf - Separadores de Semb - Sonda acanalada - Aspirador con cubierta metlica multiperforada - Pinza Randall - Pinza Foester - Pinzas Backhaus Especfico : - Trcares metlicos de 5.0 mm y 10 mm o - Trcares desechables de 5.0 mm y 10 mm - Convertidores - Pinzas toma vescula o grasper (Reddick, Olsen) - Pinzas toma vescula con cremallera - Disectores - Hook o gancho de electrocoagulacin - Pinza disectora de Olsen - Aspirador - irrigador con llave de 2 pasos - Pinza de Olsen para catter de colangiografa operatoria - Pinza Porta Clips - Pinza extractora de Vescula - Tijeras : curva - recta y microtijera - Pinza porta trula - Paleta electrocoaguladora
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Tiempos : 1) 2) 3) 4) Revisin de todo el material necesario. Preparacin de mesa Mayo y mesa de instrumentadora. Vestir quirrgicamente al equipo. Preparacin del campo quirrgico - Pincelacin de zona operatoria (Antisptico) - Instalacin de paos :
- Francesa :
4 sbanas grandes 1 sbana perforada 4 pinzas bacausse 1 mochila simple
- Americana:
4 paos clnicos 1 sbana perforada 3 sbanas grandes 1 mochila doble 1 mochila simple
5)
Se acercan la o las mesas y se instalan y conectan cables, fibras, tubos.
6) Incisin : Con bistur hoja n 11; dependiendo de la tcnica se puede ayudar usando 2 pinzas quirrgicas o una pinza Kelly. 7) Instalacin de la aguja de Veress, que segn la tcnica pueden utilizar, dos pinzas Backhaus para traccionar las paredes y facilitar la entrada de la aguja. 8) Prueba o test de aspiracin; con una jeringa para aspirar y luego una jeringa con suero para la prueba de la gota, que indicar que la aguja se encuentra en el lugar adecuado (intraperitoneal).
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9) Se conecta la aguja de Veress a la goma que va al insuflador de CO 2, para realizar el neumoperitoneo a 15 mm de Hg.; la aguja se retira una vez logrado esto. - Es este momento se prepara la cmara que se introduce dentro de una funda plegada de polietileno que la cubre totalmente; luego se hace un orificio pequeo para introducir la ptica y unirla a la cmara y sellarlas con tela adhesiva estril. Previamente se sumerge la ptica en agua bidestilada caliente para mantenerla a una temperatura adecuada para que sta no se empae al entrar al abdomen. 10) Instalacin del 1er. trcar: en ambas tcnicas va en el ombligo, siendo el trcar de preferencia desechable por la facilidad de movilidad que necesita la persona que est manejando la cmara. 11) Por este trcar se introduce la ptica, (con las condiciones que antes se mencionan, caliente), y se realiza una Laparoscopa exploradora, terminando esta, en la zona de la ciruga misma (Vescula biliar). 12) Se colocan los otros trcares.
TECNICA FRANCESA 2 trcar a nivel del xifoides, de 5.0 mm, a la derecha de la lnea media. 3 trcar de 5.0 mm, flanco derecho, lnea umbilical. 4 trcar de 10 mm fuera de la vaina del recto izquierdo, lnea umbilical.
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TECNICA AMERICANA 2 trcar 10mm , 4 a 5 cms. por debajo del xifoide, lnea media o levemente a la derecha de ella. 3 trcar 5.0 mm, lnea media clavicular a 5 o 6 cms bajo el reborde costal. 4 trocar 5.0 mm (metlico) linea axilar anterior casi paralelo al ombligo. 13) En la tcnica francesa en el trcar N 3 se usa una pinza toma vescula que el cirujano utiliza para presentar la zona del bacinete vesicular. El trcar N 2 se utiliza para el irrigador - aspirador que aparte de esta funcin, cumple otra : separador de la cara inferior del hgado (reemplaza a la valva de ngulo recto). El trcar N 4 es por el cual el cirujano trabaja usando el gancho disector, porta clips, tijeras, etc, usando convertidores para cuando lo requiera, es decir cuando ocupe instrumentos de 5 mm. 14) En la tcnica Americana, en el trcar N 2 , se usa el disector de Olsen en primera instancia (con su respectivo convertidor), luego el gancho hook, el porta clips y tijeras. En el trcar N 3 va la pinza toma vescula de Reddick-Olsen (sin cremallera), con la cual el ayudante va tomando la vescula para facilitar al cirujano la diseccin de conductos y posterior separacin de la vescula del lecho heptico. En el trcar N 4 se utiliza una pinza toma Vescula (grasper) con cremallera, que toma y fija el fondo de la vescula y la tracciona hacia arriba para mejor presentacin. 15) En la Tcnica Francesa se va disecando con el gancho disector, hasta tener el cstico y la arteria visibles. En la diseccin tambin se pueden utilizar trulas montadas en una pinza firme. Se monta despus que la pinza est con el convertidor, quedando la trula dentro del convertidor. 16) En la Tcnica Americana se usa primero el disector de Olsen con el cual se va disecando, intercalndolo con el uso del gancho, hasta tener visualizados y despejados ambos conductos (cstico y arteria). 17) En ambas tcnicas una vez ubicados los conductos, se instalan los clips. La cantidad que se use, depender del cirujano (2 distales, 1 proximal - uno y uno, etc.) La instrumentadora debe tener montado un clip; se pone la pinza porta clip perpendi-
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cular al riel y con un movimiento suave pero firme, se monta el clip. No debe tomarse el porta clips del asa, sino que de la parte cilndrica. De la otra forma se corre el riesgo de aflojar el clip. 18) Para realizar una colangiografa intra-operatoria el clip del cstico ser uno solo (en el bacinete); para facilitar la instalacin de la sonda, se usa antes una tijera curva. 19) La sonda de colangiografa se prepara en la pinza de Olsen creada especficamente para esta, la sonda debe apenas asomar por el extremo de la pinza; se debe probar y llenar con suero fisiolgico, es decir, sin burbujas de aire. Se prepara en otra jeringa el medio de contraste, al cual tambin se le sacan las burbujas de aire, ya que estas pueden dar una falsa imagen. La colangiografa tambin puede realizarse instalando directamente el catter en el cstico, e inyectando lentamente para no producir extravasacin del contraste. De igual modo el procedimiento puede realizarse inyectando slo contraste evitando el suero fisiolgico y el cambio de jeringa. 20) Luego se retira la sonda y se coloca el o los clips proximales del cstico. La colocacin de la sonda de colangio en la Tcnica Francesa se realiza a travs del trcar N 3 2. 21) Colocados los clips, se secciona el cstico y la arteria con una tijera recta. 22) Luego se separa la vescula del lecho cortndo y coagulando todos los vasos que puedan sangrar. 23) Una vez despegada la vescula, se deja sobre el hgado y se revisa la hemostasia; se lava y aspira si as se requiere. 24) Extraccin de la vescula. Se cambia la ptica al otro trcar 10 mm. (metlico generalmente) y se introduce parcialmente la vescula dentro del trcar, a travs de una pinza extractora de 10 mm. A continuacin se retiran ambos elementos asomando la vescula al exterior. Se prepara el aspirador con cubierta metlica multiperforada.
La vescula puede tener una salida fcil o puede hacerse necesario abrirla en la parte que ha logrado exteriorizarse, aspirar su contenido y extraer los clculos con una pinza Randall; se pueden tambin triturar, como por ejemplo con una pinza Foester. 25) Una vez retirada la vescula, se retiran los trcares, mirando a travs de la cmara la
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salida de estos y revisando por si hubiera sangramiento. Algunos cirujanos infiltran los orificios con una solucin de bupivacaina al 0.25% 26) Se suturan los orificios segn gusto y necesidad del cirujano. 27) Se sellan los orificios con parche o gasas.
Indicaciones y Contraindicaciones en Colecistectoma Laparoscpica
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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Dr. Italo Braghetto Hospital Clnico de la Universidad de Chile Santiago - Chile Dr. Federico Hernndez Hospital Barros Luco-Trudeau Santiago - Chile
INTRODUCCION
El tratamiento moderno de la enfermedad vesicular, habitualmente asociada a litiasis, debe resolver el problema de los clculos e incluir la extirpacin de la vescula biliar, considerando la potencialidad neoplsica creciente que ha mostrado esta asociacin en la ltima dcada (1). Las terapias no invasivas como el uso de solventes (metil-ter-butyl eter), la litotripsia extracorprea y la extraccin endoscpica, solo tienen cabida como instancia transitoria o en pacientes con riesgo operatorio prohibitivo y/o baja expectativa de vida (senescentes). La colecistectoma clsica, sea por minilaparotoma o por va laparoscpica, deben ser evaluadas segn varios criterios (1) : el tiempo de hospitalizacin, la duracin del procedimiento, la morbimortalidad operatoria, los resultados alejados, la incapacidad laboral y el costo (Tabla N1).
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Tabla N 1
Evaluacin 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Pueden ser todos los pacientes tratados con tal procedimiento? Cunto tiempo emplea el tratamiento indicado? Es necesaria y que tipo? Qu complicaciones y calidad de vida estn asociados al procedimiento? Mortalidad: Las complicaciones son letales? Tasa de xito: En qu porcentaje falla el mtodo empleado? Recurrencia: Qu porcentaje de pacientes presenta clculos nuevamente y cunto tiempo despus? Hospitalizacin: Es necesaria y cunto tiempo? Ausencia laboral: Cunto tiempo? Costo: El balance costo-efectividad tambin debe ser considerado. Factibilidad: Duracin: Anestesia: Morbilidad:
Recientemente los mtodos no quirrgicos parecieron desplazar la ciruga como tratamiento de los clculos vesiculares, sin embargo estos mtodos no invasivos fallaron en varios de los aspectos mencionados (excepto criterios 3,8 y 9). La colecistectoma convencional lleva consigo los estigmas de una operacin en particular los criterios 3,4,5 y 9 ) (1). Considerando estos aspectos surge la colecistectoma laparoscpica como una ventajosa alternativa : morbimortalidad operatoria y resultados alejados similares a la Ciruga abierta, y franca disminucin de la estada hospitalaria y de la ausencia laboral, mejores resultados cosmticos, menor dolor post-operatorio y disminucin del costo global especialmente en paises desarrollados (2,3,4,). La colecistectoma laparoscpica es una tcnica que permite resolver una patologa altamente prevalente en nuestro pas. Sus rasgos tcnicos le confieren ventajas y desventajas que, en alguna medida, determinan sus indicaciones y contraindicaciones. Si bien es cierto tiene pautas bsicas universalmente aceptadas, se aprecia una tendencia progresiva a la ampliacin de las primeras, de acuerdo al nivel de adiestramiento del Equipo Quirrgico y a la disponibilidad de recursos. Siendo una disciplina que exige la adquisicin de habilidades psicomotoras diferentes a las habituales, la definicin en este aspecto es esencialmente dinmica (4,5).
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INDICACIONES
El concepto ms importante de mencionar en la actualidad es la evolutividad que ha existido en el tiempo en cuanto a las indicaciones de ciruga laparoscpica de la va biliar. As, lo que inicialmente no se consideraba dentro de las indicaciones de ciruga laparoscpica, actualmente se efecta sin grandes objeciones, como colecistitis agudas complicadas, fstulas biliares e incluso coledocolitiasis. Inicialmente se mencion que entre un 15 - 20% de los pacientes con patologa vesicular benigna no eran candidatos para ser sometidos a colecistectoma laparoscpica. En centros europeos con menos de un ao de experiencia, la tcnica laparoscpica era aplicable en el 67% de los pacientes; Cuschieri en 1991, comunica un 80% de factibilidad en patologa biliar benigna (6), y finalmente llega a un 97% (7). Est indicada bsicamente en pacientes con patologa benigna, la gran mayora con Colelitiasis.
Tabla N 2
INDICACIONES SEGUN DIVERSAS SERIES Colecistitis Litisica Litisica N N % 152 145 95,4 375 339 91,0 1923 1577 82,0 665 610 1975 555 523 1726 83,4 85,7 87.3 Colecistitis Aguda N 4 24 288 101 79 213 % 2,6 6.0 15.0 16,2 12,9 10.8 Polipos Colesterolosis N 3 2 58 3 8 35 % 2.0 1.0 3.0 0.4 1.3 1.8
Referencia Schirmer (8) Bailey (9) Larson (10) Clnica Dvila (11) Clnica Las Condes (12) Hosp. Univ. de Chile
Ao 90' 91' 92' 92' 92' 94'
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Pero existen otras indicaciones menos frecuentes, cuya indicacin requiere de la discusin clnica y fisiopatolgica del caso en particular y en base al estudio clnico completo. En este ltimo grupo de pacientes se incluyen aquellos portadores de colesterolosis, plipos vesiculares, vesculas bilobuladas o tabicadas y/o disquinesias vesiculares debidamente estudiadas con los test especficos (estudios de cristales de colesterol en bilis, test de CCK, estudios cintigrficos, etc.) y demostrando previamente que no existe otra patologa que sea responsable del cuadro clnico que motiva la consulta; en estos casos, existen grupos que estiman sobredimensionada la indicacin quirrgica con tcnica abierta, lo que es fcilmente superable al ofrecerle una alternativa con las ventajas de la va laparoscpica. En todos los grupos se aprecia una tendencia progresiva a la ampliacin de las indicaciones , lo que guarda relacin con el nivel de adiestramiento del equipo quirrgico y con la disponibilidad de recursos instrumentales y de apoyo. En Tabla 2 se presentan las indicaciones en diferentes series publicadas (8, 10,11,12). En nuestro pas la tcnica se ha ido masificando progresivamente y actualmente la mayora de los hospitales categora A o B (hospitales regionales) disponen de elle y se han efectuado cursos de adiestramiento terico - prcticos con los cuales el procedimiento se ha difundido ampliamente sin mayores complicaciones. En Chile se practican alrededor de 60.000 colecistectomas al ao y un alto porcentaje de ellas se efecta por va laparoscpica. A pesar de que los insumos desechables encarecen el procedimiento. As la relacin colecistectoma abiertas/colecistectomas laparoscpicas debe seguir mejorando a favor de la segunda para acercarse a las cifras del hemisferio norte y debemos continuar en todos los paises latinoamericanos la difusin de las tcnicas laparoscpicas a la mayora de los cirujanos generales, la incorporacin de equipos a todos los centros hospitalarios de mediana y alta complejidad, y la reduccin de los gastos en insumos, para excluir el factor costo, en la eleccin de la tcnica. Un estudio previamente realizado en una Clnica privada de Santiago determin que el 40% de los candidatos fueron excluidos por este motivo (11). Sin embargo, en nuestro pas ya existen comunicados alrededor de 20.000 colecistectomas laparoscpicas y la posiblidad de efectuar colecistectoma laparoscpica ha aumentado al 90% en clnicas privadas y en nuestro hospital universitario actualmente el 80% de las colecistectomas se efecta en forma laparoscpica faltando implementar la tcnica para la ciruga de urgencia, lo que explica que slo un 10% de los pacientes operados corresponde a colecistitis aguda.
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CONTRAINDICACIONES
Desde que se publicaron los primeros trabajos en Europa y USA las contraindicaciones han variado considerablemente. El listado de contraindicaciones sealadas por Cuschieri y Berci en 1990, inclua : a) La Colecistitis Aguda b) La Pancreatitis Aguda c) El Embarazo d) La Ictericia e) La Vescula adherida a la va biliar f) La Obesidad Mrbida y g) La Coledocolitiasis
En 1991 el mismo Cuschieri publica la experiencia de varios centros europeos (20 cirujanos con 1.236 pacientes) (7), y al referirse a las contraindicaciones concluye que no hay consenso. (Tabla N 3).
Tabla N 3
CONTRAINDICACIONES EN LA EXPERIENCIA EUROPEA 1992
Condicin Clnica Colecistitis Aguda Severa Engrosamiento pared vesicular > 4mms Coledocolitiasis (falla en la remocin endoscpica) y/o Ictericia Hipertensin Portal Pancreatitis Aguda Gastrectoma previa Embarazo Obesidad Mrbida
% Consenso 100 15 100 100 75 15 100 75
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Gadacs y Talamini en 1991 (13) sostienen que las contraindicaciones han llegado a ser pocas y relativas, y que dependen de la experiencia del cirujano y de las condiciones pre e intraoperatorias del paciente. Para ellos, la peritonitis y el embarazo, siguen siendo absolutas. Agregan adems, la Colecistitis aguda severa, la Colangitis, la Pancreatitis aguda, la coledocolitiasis no resuelta, la Hipertensin portal, las operaciones abdominales previas y las coagulopatas. Bailey comenta que muchas condiciones tales como : colecistitis aguda, ciruga abdominal previa, embarazo, que inicialmente fueron considerados como contraindicaciones absolutas, actualmente solo son contraindicaciones relativas (9). Creemos que las contraindicaciones actuales difieren sustancialmente de las contraindicaciones previamente mencionadas y merecen un anlisis actualizado. En la Tabla N 4 se presentan las contraindicaciones preoperatorias y en Tabla N 5 las intraoperatorias.
Tabla N4
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Contraindicaciones 1994 Preoperatorias Absolutas - Embarazo 2do - 3er. trimestre. 1er? - Hipertensin portal - Patologa digestiva asociada a tratamiento quirrgico resectivo - Sindrome de Mirizzi - Cncer vesicular Grados IV - V - Coledocolitiasis - Ciruga abdominal previa - Fstula bilio digestiva - Peritonitis biliar difusa Destreza Recursos
Relativas
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Tabla N 5
COLECISTECTOMIAS LAPAROSCOPICA Contraindicaciones 1994 Intraoperatorias Absolutas - Conversin : * Cncer de vescula I - II - III * Sindrome de Mirizzi * Hallazgo otra patologa - Conversin electiva : * Colecistitis aguda * Coledocolitiasis * Fstula biliodigestiva * Ciruga abdominal previa * Obesidad ANALISIS DE LOS AUTORES
Relativas
Estamos de acuerdo en que existen contraindicaciones absolutas y en varias de ellas concordamos con las referencias mencionadas previamente (13, 14). Estas contraindicaciones absolutas obviamente estn dadas ya en el periodo de evaluacin preoperatorias. As, nos parece el Embarazo en 2 - 3 trimestre, tanto por razones mecnicas generadas por el espacio reducido en la cavidad abdominal por la presencia del tero grvido, como por el riesgo de desencadenar un parto prematuro. En el caso de la ciruga abierta, es deseable no intervenir pacientes embarazadas, y de hecho no se hace en forma electiva; diferente es la situacin cuando se est en presencia de clicos biliares subintrantes o frente a una Colecistitis aguda, en cuyo caso debe preferirse hacerlo en el 2 trimestre o esperar un parto espontneo o inducido, previo a la operacin. Otras razones para contraindicar la colecistectoma laparoscpica durante el embarazo son : los riesgos tericos de que el neumoperitoneo penetre por las trompas y provoque un desprendimiento del huevo o de la placenta desencadenando un aborto y la posibilidad de generar dao en el sistema nervioso fetal debido al aumento de la pCO2 sangunea; sin embargo, existen experiencias dando cuenta de la factibilidad de hacerlo en el 1er. trimestre del embarazo.
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La HIPERTENSION PORTAL Y CIRROSIS HEPATICA no representan una contraindicacin absoluta tanto para la ciruga abierta como para la laparoscpica dependiendo del grado de insuficiencia heptica o grado de Child cuando se est frente a una patologa biliar crnica. Si nos enfrentamos a un proceso agudo, debe intentarse el tratamiento mdico; de no ser posible, y si se considera imperativa la solucin quirrgica, puede intentarse la va laparoscpica que no tendr ni ms ni menos riesgos que la Ciruga abierta, aunque creemos que es ms factible realizar una hemostasia ms satisfactoria cuando se use la va abierta o intentar una tcnica de Pribhan. En nuestra experiencia hemos efectuado ciruga laparoscpica en 5 pacientes portadores de cirrosis heptica e hipertensin portal grado A de Child sin complicaciones. Tambin estamos de acuerdo en que la COLEDOCOLITIASIS DIAGNOSTICADA Y NO RESUELTA EN EL PREOPERATORIO es una contraindicacin absoluta, SI NO SE CUENTA CON LA CAPACIDAD NI LOS RECURSOS PARA RESOLVERLA EN LA OPERACION. Finalmente, tambin incluimos en este grupo a la COEXISTENCIA DEMOSTRADA/SOSPECHADA Y NO ACLARADA DE OTRA PATOLOGIA DIGESTIVA DE RESOLUCION QUIRURGICA, como es el caso de la Ulcera Gastroduodenal. Sin embargo, creemos que actualmente se puede efectuar concomitantemente a la ciruga biliar algn tipo de procedimiento laparoscpico para el tratamiento de la lcera duodenal y reflujo gastroesofgico. Un comentario especial nos merece el Cncer vesicular : Si se diagnstica en el preoperatorio en etapas avanzadas, con masa palpable y/o con ictericia intensa (Nevin IV - V), procede solo una laparoscopa diagnstica. En el caso de las lesiones tempranas, su diagnstico se hace con el estudio Anatomopatolgico de la pieza operatoria; excepcionalmente, durante el transcurso de una colecistectoma por laparoscopa, se podr encontrar una lesin de aspecto neoplsico Nevin I-II-III, en cuyo caso corresponde la conversin a ciruga abierta para completar una ciruga ms oncolgica (15,16) o la biopsia y cierre si es IV-V. Por lo tanto, pensamos que no corresponde incluir los enfermos con Cncer Vesicular en un listado de Contraindicaciones Absolutas de colecistectoma por laparoscopa. El listado de CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (cuadro 6) est sujeto, como se ha sealado, a variaciones de acuerdo al nivel de destreza y a los recursos. En la medida que mejoran estos aspectos, se van superando muchas limitantes. El ADIESTRAMIENTO DEL EQUIPO QUIRURGICO, la familiaridad con una nueva visin de la Anatoma, el control afinado y seguro del instrumental, el manejo de
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recursos tcnicos y la disponibilidad de elementos materiales, permiten ir superando lentamente algunas contraindicaciones ; as ha sucedido, por ejemplo con la COLECISTITIS AGUDA, que fue mencionada inicialmente por Cuschieri y Berci como contraindicacin (6) pues la presencia de un proceso inflamatorio dificulta la manipulacin instrumental de la vescula, y favorece los riesgos de ruptura y contaminacin. Sin embargo, cabe destacar que los cuadros vesiculares agudos tienen variadas formas anatomoclnicas, y llegan al quirfano en distintas etapas de su evolucin : sea un Hidrops vesicular con mnimo edema y distensin, una Colecistitis Aguda clsica con gran edema y engrosamiento de su pared, o una Gangrena Vesicular con diversos grados de compromiso peritoneal localizado/generalizado. A mayor inflamacin, mayor distorsin del la Anatoma y ms difcil la individualizacin de los elementos vitales. Igualmente, en los procesos en regresin se aprecia un predominio de la fibrosis, que implica an mayores dificultades para la diseccin. Entre un 60-70% de los pacientes con cuadro vesicular agudo tienen pocos das de evolucin y presentan edema blando, fcil de disecar y por lo tanto la tcnica laparoscpica es factible de realizar. En cambio, en pacientes con ms de 7-10 das de evolucin de su cuadro agudo, adquieren importancia algunos signos ecogrficos, tales como grosor de la pared vesicular mayor de 7mms, sin lmen visible, solo sombra cnica, plastrn, etc., que si bien no contraindica la Colecistectoma Laparoscpica, alertan al cirujano que estos pacientes tiene mayor probabilidad de ser convertidos a Colecistectoma abierta. Si el paciente presenta dificultades anatmicas extremas, con edema duro y organizado, la pared vesicular est muy fija y vecina al pedculo, con fstula bilio-biliar y/o sndrome de Mirizzi, lo ms seguro para el paciente es la conversin a Ciruga abierta. Las injurias en la va biliar y las complicaciones de esta ciruga han ocurrido generalmente en este tipo de pacientes (17). En un estudio reciente de Fabre y Cols (18), hecho en pacientes con colecistitis crnica litisica y con colecistitis aguda complicada, encontr un 51% de complicaciones como las sealadas, por lo que se tuvo que convertir a la ciruga abierta en el 25% de los casos. Tomkins, comentando dicho artculo, considera que la sospecha de Colecistitis aguda complicada, con una vescula aplastronada representa una sobreindicacin de la va laparoscpica. Nosotros en cambio, pensamos que con un adiestramiento adecuado, no constituye una contraindicacin formal, aunque si debiera ser reevaluada con la videoinspeccin y el intento, y estando muy bien dispuesto a la conversin, ante el menor riesgo de complicacin. En nuestra experiencia, en muchos de los pacientes con colecistitis aguda ha sido posible liberar el plastrn, puncionar la vescula y ver si existe plano de
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diseccin para la identificacin del pedculo. Es ms, en nuestra experiencia personal, solo un tercio de los pacientes con Colecistitis aguda con varios das de evolucin y plastrn vesicular han debido ser convertido a Ciruga abierta. Hacemos notar que el buen criterio del Cirujano y amplio conocimiento de la tcnica y de la anatoma, deban ser mandatorias para decidir si continuar con el procedimiento o convertir a colecistectoma abierta. Actualmente en nuestra experiencia, slo un 10% de las colecistitis agudas son convertidas a ciruga abierta. LA COLECISTITIS AGUDA CON PERITONITIS BILIAR, tampoco representa una limitante absoluta considerando que, a pesar de que se pueden dejar drenajes exteriorizados por las incisiones usadas para los trcares, es difcil quedar con la seguridad plena de haber realizado un lavado y aseo de la cavidad peritoneal, adecuado, seguro y suficiente. Hemos efectuado ciruga laparoscpica en colecistitis aguda perforada con peritonitis biliar de pocas horas de evolucin, efectuando lavado peritoneal exhaustivo dejando drenaje subheptico e indicando antibitico terapia adecuada. Bajo estas condiciones no hemos observado complicaciones. LA COLECISTITIS CRONICA ESCLEROATROFICA tipo III de nuestra clasificacin (19) implica un riesgo mayor de coexistencia de Coledocolitiasis y de fstulas colecistodigestivas. Puede ser tambin abordada en forma Laparoscpica optimizando el diagnstico y resolucin perioperatoria de la coledocolitiasis, e incorporando las destrezas necesarias para las suturas digestivas; si no se cuenta con estos recursos tcnicos, el hallazgo de una fstula hace necesaria la conversin. Si se ha diagnosticado un Sndrome de Mirizzi en el preoperatorio creemos que tiene contraindicacin de colecistectoma por laparoscopa y en nuestro departamento se han diagnosticado 6 pacientes con Sindrome de Mirizzi, los cuales han debido ser convertidos a ciruga abierta. Existen casos de fstulas biliodigestivas que podrn ser tratadas por va Laparoscpica. En 1975 colecistectomas laparoscpicas efectuadas en nuestro departamento, 5 pacientes con fstula biliodigestivas han sido tratados por laparoscopa efectuando cierre del tracto fistuloso con clips, endoligadura o sutura, dejando un drenaje subheptico. LA PANCREATITIS AGUDA BILIAR no tiene en la actualidad indicacin de colecistectoma en su etapa inicial; en diferido, no hay generalmente inconvenientes para utilizar la va laparoscpica. Se menciona la ICTERICIA, lo que aparece como trmino muy vago ya que no se precisa la etiologa; sin duda en el Sndrome de Gilbert que fcilmente se puede diagnosticar en el preoperatorio, no habra inconveniente en incluirla dentro de las indicaciones. No sucede lo mismo con la Ictericia obstructiva. Situacin que obliga a confirmar el
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diagnstico con Ultrasonografa y Colangiofrafa retrgrada e idealmente a indicar la Papilototoma con Extraccin retrgrada de los clculos, previo a la Colecistectoma Laparoscpica. Esta ha sido nuestra conducta en alrededor de 30 pacientes con sospecha de coledocolitiasis tratado en los ltimos 12 meses. Es en el caso de los PACIENTES ICTERICOS O CON SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS, en el que adquiere mxima relevancia la disponibilidad de recursos a la que hacamos mencin, especialmente considerando que esta condicin se asocia a la Colelitiasis en el 15- 20% de los casos, asociacin que sube al 30% cuando se trata de una Colecistitis Aguda. Se debe entonces, extremar los esfuerzos para diagnosticarla y resolverla en el preoperatorio. A los elementos CLINICOS, representados por los antecedentes de ictericia asociada a episodios clicos previos, o a la coluria-acolia actuales, se suma el LABORATORIO, con la elevacin de la Bilirrubina total a expensas de la directa, de las Fosfatasas Alcalina y de las Transaminasas, para establecer una sospecha ms o menos clara de coledocolitiasis. LA ULTRASONOGRAFIA ABDOMINAL (US) realizada das antes de la ciruga, debe estar incorporada al estudio rutinario de los candidatos a colecistectoma por laparoscopa ya que, adems de proporcionar informacin indispensable y muy valiosa de la vescula biliar (grosor de su pared, lmen, tamao y nmero de clculos, lesiones mucosas solevantadas), aporta datos orientadores respecto de dimetro de la va biliar intra y extraheptica y de la presencia de clculos en ella; el dimetro del coldoco > 7mms. es considerado sugerente de coledocolitiasis, ms an si existen los elementos clnicos y de laboratorios mencionados. En los pacientes con sospecha clnica y con va biliar de > 7 mms. en la US, es necesario contar entonces con un estudio complementario con su opacificacin directa o indirecta: LA COLANGIOGRAFIA MEDICA (E.V.), es poco invasiva y , realizada con tcnica planigrfica, tiene un rendimiento aceptable, aunque slo proporciona informacin diagnstica. LA COLANGIOGRAFIA RETROGRADA (ERCP) representa el mtodo ideal pues permite el contraste directo, tiene un alto ndice diagnstico y la posibilidad cierta de practicar una PAPILOTOMIA Y EXTRACCION de los clculos, dejando al portador de coledocolitiasis, en condiciones de ser sometido a colecistectoma por laparoscopa. Si en el estudio preoperatorio no se ha logrado demostrar la presencia de clculos en la va biliar, utilizando US y Biligrafin o ERCP, el enfermo debe ser operado por laparoscopa, a condicin de que se disponga de COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA y se est en condiciones tcnicas de intentar la extraccin
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transcstica, recurriendo a canastillos (Dormia, Mazariello), balones de Fogarty u otros, coledocoscopio para facilitar la extraccin retrograda diferida, etc, o en su defecto, proceder a la conversin a ciruga abierta o intentar coledocostoma laparoscpica. Este tema ser tratado en otro captulo. Es probable que, si no se tiene acceso prximo a ERCP y Ciruga Endoscpica Biliar, ni Colangiografa Operatoria, TODO AQUELLOS PACIENTES CON SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS Y POR SUPUESTO LOS ICTERICOS CON VIA BILIAR > 7 mms., DEBEN SER EXCLUIDOS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA, a menos que se disponga del instrumental y se tenga el entrenamiento adecuado para efectuar coledocostoma laparoscpica. La OBESIDAD en general no es una contraindicacin para la va laparoscpica, pero debe cuidarse de contar con el instrumental del largo adecuada y con una experiencia suficiente. Los pacientes con CIRUGIA PREVIA DEL HEMIABDOMEN SUPERIOR pueden tambin ser incluidos utilizando la tcnica abierta para la realizacin del neumoperitoneo. Superada esta dificultad, es perfectamente factible la liberacin de las adherencias con tijera o gancho (Hook) y acceder a la vescula para a su extirpacin. En casos extremos, puede ser necesaria la conversin a ciruga abierta. Esta capacitacin tcnica de ALTO NIVEL, debe incluir el manejo expedito de Graspers y Hook, el uso de endoloops, la incorporacin de la tijera para la diseccin, el uso de portaagujas y material de sutura, la manipulacin de catteres, sondas, canastillos, balones, etc.... En cuando a tecnologa, desde luego la Colangiografa intraoperatoria, Duodenoscopio y Coledocoscopio. A esta implementacin debe asociarse el buen criterio y una buena disposicin para decidir oportunamente la conversin a ciruga abierta, si la va laparoscpica no aparece como viable y segura. Se mencionan otras contraindicaciones de tipo mdico, como la Insuficiencia respiratoria global con retencin de CO2, sin embargo los riesgos dependientes de alzas transitorias de la p C02 a consecuencia del neumoperitoneo, es contrarrestada por las ventajas postoperatorias que representa la va laparoscpica en un paciente de esas caractersticas. Debe pensarse ms bien, que la gravedad que representa esta situacin, contraindica la anestesia general, tanto para la ciruga abierta como para la laparoscpica. En el mismo anlisis caben otras condiciones patolgicas a veces presentes, como la Insuficiencia cardaca, el Infarto del miocardio, las alteraciones de la coagulacin, la senescencia extrema, etc...
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Finalmente, queremos llamar la atencin que a las Indicaciones y Contraindicaciones, es conveniente agregar el concepto de CONVERSION (a ciruga abierta) que en este texto se ha mencionado. As, observamos que hay grupos de situaciones clnicas que nadie discute hoy que deber ser operadas por va laparoscpica; igualmente, hay otras en las que nadie discute que este abordaje est contraindicado en forma absoluta. Pero tambin existe un grupo de pacientes nada despreciable, en los que el intento de la colecistectoma laparoscpica es posible, a condicin de que se est muy bien dispuesto a CONVERTIR a ciruga abierta frente a determinadas circunstancias. El concepto de CONVERSION involucra por lo tanto dos conceptos: a) CONVERSION ELECTIVA : Que se decide inmediatamente despus de la video inspeccin o despus de algn intento de diseccin para precisar las condiciones anatomoquirrgicas de la vescula biliar y/o del pedculo y que corresponden a las contraindicaciones relativas. El cirujano debe tener el criterio adecuado para decidir el momento de convertir para no correr el riesgo de favorecer la produccin de lesiones o complicaciones que obliguen al concepto b) que es la conversin de necesidad. b) CONVERSION DE NECESIDAD : Ocurre generalmente en instancias clnicas con contraindicacin relativa y que al continuar especialmente con la tcnica cerrada se producen complicaciones tales como hemorragia de gran magnitud, seccin de va biliar y otros.
En el trabajo de Bailey (8) 17/375 (4,5%) se consideraron contraindicaciones intraoperatorias durante la video inspeccin y fueron convertidos inicialmente debido a Colecistitis crnica con inflamacin y fibrosis, colecistitis aguda severa y absceso, o coledolitiasis no resuelta. En esta experiencia slo un 0.8% de los casos fue convertido por complicaciones (Conversin de necesidad) (9).
En estos ltimos dos aos la conversin a ciruga abierta en pacientes con colecistitis aguda II b (necrohemorrgica, con acostramiento y difusin de la pared con pared vesicular engrosada > de 5 mm y varios das de evolucin) disminuy de un 14% al 10% y en pacientes con colecistitis crnica escleroatrfica (tipo III) la cifra de conversin en nuestro departamento ha continuado entre un 16 - 18%, todos ellos conversiones electivas y no de necesidad (19, 20).
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A continuacin mostramos nuestra posicin y conclusiones (Tabla N 6).
Tabla N 6
CONTRAINDICACIONES Absolutas preoperatorias - Patologa digestiva asociada de resolucin quirrgica resectiva - Peritonitis biliar difusa - Sndrome de Mirizzi Preoperat. (sujeta a destreza y recursos) - Colecistitis aguda - Colecistitis crnica escleroatrfica - Fstula biliodigestiva - Ciruga abdominal previa - Coledocolitiasis no resuelta Relativas Posible conversin (electiva) - Hallazgo Ca vesicular Intra Operatorias Temprano - Fstula biliodigestiva - Fstula bilio-biliar - Plastrn vesicular organizado - Ciruga previa del hemiabdomen superior. Finalmente debemos mencionar que estos comentarios concuerdan con lo recientemente discutido y acordado por varios autores europeos y americanos durante el panel de discusin Modern Gallstones Treatment publicado recientemente (State of the Art. of Surgery 1991 - 92) (1)
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Tcnica Francesa en Colecistectoma Laparoscpica
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TECNICA FRANCESA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Dr. Alfredo Seplveda Dr. Carlos Lizana Ximena Seplveda Clnica Las Condes Santiago - Chile POSICION DEL PACIENTE
La tcnica francesa tiene algunas caractersticas que la diferencian de la ciruga tradicional. El paciente se instala en la posicin llamada por los fraanceses, de doble acceso, esto es, el paciente en decbito dorsal, con las extremidades inferiores en abduccin para permitir que el cirujano se instale entre ellas. De esta forma el cirujano enfrenta el campo operatorio. Idealmente la mesa operatoria debe permitir abrir su parte inferior para realizar esta maniobra. Si ello no es posible, deber instalarse dos pierneras a los lados de la mesa para colocar all las extremidades inferiores. No es necesaria la posicin de litotoma, dado que no se requiere exposicin del perin, sino que solamente necesitamos un lugar para el operador. Esto significa que las pierneras deben colocarse al mismo nivel de la mesa. No esta dems insistir en la necesidad de proteccin en los puntos de apoyo, para prevenir lesiones de la piel, de los nervios o trombosis venosa. Sea que se utilice el sistema de pierneras o la mesa ad hoc, el cirujano debe verificar personalmente que el campo operatorio le quede a una distancia adecuada. De otra forma, al quedar el enfermo en posicin alejada, obligar al cirujano a trabajar con su espalda curvada. Esta instalacin del paciente se hace una vez anestesiado. Es tambin de gran importancia, la instalacin de la placa de electrobistur, que cuando no es descartable, se debe poner especial cuidado en que no quede en la zona en la que se va a efectuar la colangiografa. La preparacin del campo operatorio se hace en la forma habitual de la ciruga con un lavado de la zona abdominal con suero estril y solucin de povidona espumante.
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POSICION DE CIRUJANOS
Respecto a los cirujanos, nuestra tcnica instala al cirujano, como ya lo habamos expresado, entre las extremidades inferiores del paciente, prcticamente enfrentando el pubis y, l o los ayudantes por el lado izquierdo del paciente. El primer ayudante se instala vecino al muslo y el segundo ayudante, si lo hay, ms hacia ceflica del paciente. La instrumentadora se instala por la derecha del cirujano y entre este y el primer ayudante. Para cubrir el campo operatorio con ropa estril, se pueden utilizar fundas en las cuales se introduce las extremidades inferiores o paos laterales de ms de 2,5 metros de largo, que cubren todo el paciente. Nuestro campo se efecta con un pao grande en el epigastrio, por arriba del xifoides; otro grande 2 o 3 cms. por debajo del ombligo; 2 laterales que cubren todo el enfermo incluyendo las piernas y que se aplica en los flancos y sobre todos ellos, un pao perforado normal. Sobre el muslo izquierdo del paciente, se instala una bolsa o mochila para guardar algunos instrumentos. Figura 1: A la derecha del paciente instalamos el mueble con los equipos para ciruga laparoscpica. En la parte ms alta del mueble y a la altura de los ojos del cirujano o algo ms arriba, instalamos el monitor de T.V. En nuestra experiencia, se puede operar con monitores desde 14 pulgadas, los cuales tienen alrededor de 300 lneas, pero el ideal son monitores de 19 20 pulgadas y con definicin sobre 500 lneas. Dentro del mueble interesa adems, que el insuflador quede a una altura tal, que permita la visualizacin fcil de las presiones. Respecto al resto del sistema nuestra tcnica de instalacin es la siguiente : Por arriba y a la altura del trax del paciente llegan las 2 mangueras de plstico de irrigacin y aspiracin, las cuales se conectan al aspirador-irrigador. Es importante que esta tubera sea claramente identificada con alguna marca, para que al pasarlas al auxiliar del quirfano, este sepa exactamente cual corresponde a la aspiracin y cual a la irrigacin. Esto permite
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que el cirujano se acostumbre a que una determinada posicin de la llave del irrigador, corresponda siempre a una misma funcin. Por el muslo izquierdo del paciente llega el cable del electrobistur monopolar. Por el muslo derecho del paciente, se instala la fibra ptica, la video cmara y la tubera del insuflador. Esta es nuestra posicin standard. La recomendamos que se cumpla en todos los enfermos rigurosamente. Ya lo deca Ana Magdalena, la esposa de Bach en su diario: El orden da libertad al pensamiento.
TECNICA DE INSUFLACION
La forma de crear el neumoperitoneo ha sufrido variaciones desde nuestra experiencia inicial hasta ahora. Efectuamos una incisin de 1 cm. en el borde derecho del ombligo, incisin que debe comprometer slo la piel y no la fascia. Ocupamos la hoja de bistur n 11 con mango 3, y, al revs de la ciruga convencional, en que el cirujano desliza o clava el bistur hacia el propio cuerpo de uno, en este caso, para tener ms control del tamao de la incisin, clavamos el bistur y abrimos desde nuestra mano hacia afuera. La insuflacin se realiza con aguja de Veress, sea metlica o descartable. Las descartables nos parecen que manifiestan el click de la entrada al peritoneo con ms facilidad que las otras. Pueden ser reutilizadas muchas veces y las hay de 2 tamaos para ocupar de acuerdo al grosor de la pared abdominal. La aguja se toma igual que el bistur. Al principio de nuestra experiencia, una vez clavada la aguja y suponiendo que su extremo estaba dentro del abdmen, efectubamos los test descritos para esta maniobra (inyectbamos suero, aspirbamos y realizbamos el test de la gota). Sus resultados fueron tan equvocos, en el sentido que nunca mostraron irregularidades y, por otro lado, al confrontarlos con la presin intraabdominal leda en el insuflador, estos valores no eran concordantes con la normalidad del test. Por ejemplo, todos los test buenos y al conectar el insuflador, presin intraabdominal 15 mm Hg. Esta situacin, que se repeta muchas veces, ms la confianza que fuimos adquiriendo, nos hicieron olvidar estos test. Actualmente yo realizo el neumoperitoneo con la aguja de Veress conectada directamente al insuflador. La tcnica consiste en traccionar fuertemente con la mano izquierda la pared abdominal desde la regin paraumbilical derecha y observar la lectura de la presin intraabdominal en el insuflador. Si esta es de 6 o menos mm. de Hg, continuamos la insuflacin sin problema; si la presin es elevada (10 12 mm Hg) y pensamos que todava est la aguja dentro de la cavidad abdominal, aumentamos nuestra traccin con la mano izquierda y movemos la aguja con la mano derecha 1 2 mm. hacia adentro y hacia
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afuera. Con esta maniobra, generalmente la presin alta se modifica y obtenemos presiones intraabdominales adecuadas. La creacin del neumoperitoneo la realizamos con el flujo bajo del insuflador, 1 litro /min, hasta completar 1 litro. Una vez insuflado 1 lt., cambiamos el flujo al mximo que da el aparato. La evolucin normal de la presin abdominal a medida que se va insuflando es como sigue: 4 5 mm Hg al inicio, a medida que insufla 500 a 1000 ml, la presin baja a 2 3 mm para ir luego subiendo hasta alcanzar los 15 mm en etapas sucesivas y a medida que se distiende. Pensamos que no es necesario percutir el abdomen ni para diagnstico del neumoperitoneo, ni para favorecer la distribucin del gas dentro de la cavidad. Los volmenes totales de CO2 para alcanzar una presin de 15 mm de Hg son variables y dependen de las caractersticas del enfermo. Van entre 3 a 6 7 lts. Una vez completado el neumoperitoneo sobre 12 mm Hg., retiramos la aguja de Veress e introducimos el 1er. trcal umbilical. En nuestra tcnica francesa, considerando la posicin del cirujano y la situacin del enfermo, la direccin normal de la aguja de Veress al hacer la 1 puncin es hacia arriba y a la derecha; en esta direccin no se encuentra ni los grandes vasos cava y aorta, ni la vejiga urinaria. Por esta razn nosotros no ocupamos sonda vesical ni est en nuestro riesgo terico la puncin de un vaso mayor intraabdominal. En la tcnica americana, con el cirujano al lado izquierdo del paciente y la aguja dirigida por lo tanto desde el ombligo hacia abajo, s est al alcance de los rganos mencionados ms arriba. En nuestra experiencia, la creacin del neumoperitoneo es un procedimiento seguro y fcil cuando se ha adquirido la confianza en el mtodo. En los primeros pacientes, hay una natural aprehensin del cirujano por no saber exactamente en donde est el extremo de la aguja; sin embargo, la experiencia inicial nos ha demostrado que los errores se deban a que la aguja estaba introducida en menos y rara vez en ms. En menos, significa la pared abdominal y en ms, epipln mayor y raramente retroperitoneo. Los test de jeringa, aspiracin y gota no sirven; slo sirve la lectura de la presin intraabdominal observada en el insuflador. Obviamente, el lector digital es mucho mejor que el lector de reloj para observar, numricamente y sin inercia del sistema, la presin real. Por otra parte, la insuflacin leve o moderada del retroperitoneo o epipln o de la pared abdominal no trae ningn problema, excepto la visin de las burbujas al introducir el laparoscopio. La existencia de cicatrices abdominales, es otro punto a considerar. Cualquier cicatriz infraumbilical que son las mas frecuentes, sean medianas o no, no traen ningn problema y no nos hacen modificar en nada la tcnica de insuflacin ya descrita. Cuando las incisiones son supra umbilicales, especialmente si son del lado izquierdo y una o dos, tampoco modificamos la tcnica. Insuflamos de la misma manera, chequeamos con ma-
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yor cuidado la presin intraabdominal leda en el insuflador, e introducimos el 1er. trcar de 10 mm. por la zona que suponemos con menos adherencias, sea el ombligo o sea el flanco izquierdo. Introducimos luego la ptica y observamos cuidadosamente la posibilidad de dao por el 1er trcar y luego elegimos la zona de las otras punciones evitando las adherencias. Para esto, es necesario a veces modificar las zonas de instalacin de los otros trcares.
INSTALACION DE LOS TROCARES
Una vez completado el neumoperitoneo, y alcanzada una presin sobre 12 mm de Hg., instalamos el trcar umbilical. Preferimos el uso del trcar descartable de 10 mm., no slo por su menor riesgo de inferir una herida a alguna vscera, dado su capuchn protector, sino que, especialmente, porque el deslizamiento de la ptica dentro del trcar es mucho ms fcil y cmodo en un trcar descartable de plstico que en el metlico. En el trcar metlico, ocurre que el mecanismo de pistn al apoyarse directamente sobre la ptica, le impide un deslizamiento fcil, y, el ayudante, al acercarse o alejarse del campo operatorio lo hace con mayor grado de dificultad que con el otro. El trcar descartable de 10 mm. produce un doble click muy caracterstico en casi todos los enfermos; el primer click es el paso de la facia y el segundo click es el paso del peritoneo. Conviene advertir, que si uno efecta una presin con el trcar sobre el aponeurosis, y luego afloja la presin ocurre que el mecanismo de gatillo, vuelve a quedar en posicin de descarga, se produce una situacin por el cual el trcar al empujarlo sobre el peritoneo, ya no desliza su capuchn de manera que est trabajando con el mecanismo tubular romo sin ocupar el punzn. Por esta razn recomendamos, efectuar la entrada al peritoneo en un solo tiempo, y manteniendo la presin constante hasta entrar al abdmen. En este momento conectamos la tubera del insuflador, sin olvidar de abrir la llave que da paso al gas dentro del trcar. Introducimos luego la ptica, ya conectada a la cmara previamente calentada. Es preciso recordar, que es muy importante calentar la ptica para evitar un empaamiento progresivo y reiterado de ella, sobre todo en la primera fase de la operacin. La inspeccin del abdomen que se logra una vez introducido el primer trcar, es, al contrario de lo que hemos odo y ledo, incompleta. Se logra una buena visualizacin del hgado, sobre todo en su cara superior (ambos lbulos), diafragma en su totalidad, cara anterior de estmago, curvatura mayor, zona duodenal rara vez, y el resto de la visin del abdomen es prcticamente solo epipln mayor, y hacia la pelvis, con suerte, se logra
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visualizar el sigmoides. Las zonas herniarias en enfermos de contextura normal son fcilmente individualizadas, y, se ven hernias con orificio herniario muy pequeo y en muy buena forma. Sin embargo, la visin de la pelvis misma y del tubo digestivo bajo, sigmoides y recto no es fcil, y no se logra en posicin del enfermo decbito dorsal normal. Desde luego la visualizacin del intestino delgado en su totalidad, requerira una dedicacin exclusiva a esto y, en general, no lo efectuamos. La zona retroperitoneal, pncreas y riones tampoco son fcilmente accesibles. En suma, la exploracin abdominal es claramente inferior a la lograda en una laparotoma, en la cual, con la exploracin visual complementada con la manual, se logra una exploracin abdominal completa. La instalacin de los otros trcares la efectuamos de la siguiente manera. El segundo trcar de 5 mm. lo instalamos bajo visin de la cmara, apoyando primero el dedo sobre la zona presunta donde vamos a efectuar la incisin; esto permite visualizar en cmara una zona del peritoneo que es hundida por el dedo. Elegimos una zona en el flanco derecho del paciente, por fuera de la vaina del recto y a la altura de la linea umbilical para efectuar una incisin de 5 mm, cuidando que la incisin sea exactamente del tamao del trcar. A continuacin tomando el trcar con la mano derecha instalamos este en direccin oblicua hacia la zona de trabajo, de tal forma, que el trcar tenga una direccin obligada hacia la zona operatoria. Con esto se obtiene que los instrumentos tengan alguna tendencia a llegar en su direccin normal hacia el campo operatorio. Esto es lo contrario de efectuar punciones perpendicular a la pared abdominal. A continuacin, instalamos el trcar de 5 mm que va en el epigastrio. De la misma forma, visualizando con la cmara el peritoneo de la zona, impulsamos con el dedo la piel hasta obtener una impresin en la cavidad peritoneal para elegir exactamente la zona donde va ir el trcar del epigastrio. Este se instala 1 2 cm. por debajo del reborde costal, a la derecha de la lnea media y esquivando el ligamento suspensorio. De la misma forma, efectuamos la incisin exactamente del tamao del trcar, y con maniobra de pronosupinacin entramos a la cavidad abdominal mantenindolo siempre a la vista. Una vez instalado este trcar, corresponde la instalacin del cuarto trcar de 10 mm por el flanco izquierdo del paciente. Elegimos una zona en dicho flanco, de la misma forma que el de la derecha : por fuera de la vaina del recto y a la altura de la lnea umbilical efectuamos una incisin transversa de 10 mm., fijndonos que sea lo ms exactamente correspondiente al dimetro del trcar y luego, con maniobra de pronosupinacin, introducimos el trcar tambin en forma oblicua a la pared abdominal, dirigido hacia la zona operatoria, o sea, hacia el hipocondrio derecho para obtener que los instrumentos tengan tendencia a llegar al campo operatorio. Para visualizar por dentro esta zona, es til que el cirujano tome con su mano izquierda la cmara y enfoque l directamente el peritoneo cuando est impulsando el trcar. Esto evita la incomodidad que significa que el ayudante en esta maniobra, sostenga la cmara prcticamente atravesando el cuerpo del paciente.
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Figura 2:
Ya tenemos instalados nuestros trcares; fijamos nuestra cmara en la posicin, introducimos por el flanco derecho una pinza de agarre del bacinete, con cremallera, de 5 mm. y la dejamos en la zona vesicular levantando la vescula. Introducimos por el epigastrio la cnula de aspiracin-irrigacin, con la cual levantamos la cara inferior del hgado, obteniendo una visualizacin de la zona del bacinete. Si esto no es suficiente todava, introducimos por el trcar del lado izquierdo con un reductor, el propio gancho, electrodo coagulador con el cual haremos la diseccin. Con este instrumento volvemos a separar la vescula para presentar claramente el bacinete, de manera de poder tomar el bacinete lo ms vecino al cstico y permitir una adecuada traccin y exposicin de tringulo de Calot. En suma, por traccin del bacinete desde la zona ms baja posible con una pinza de 5 mm. con cremallera, hacia abajo, y, levantando el borde inferior del hgado con un aspiradorirrigador debemos obtener una visualizacin adecuada del pedculo. Con esta tcnica no pretendemos ver, como en la ciruga abierta, el coldoco ni todo el pedculo biliar. Como nuestra diseccin se har con electrodo coagulador, en la zona ms vecina a la vescula que al hilio heptico, nos interesa ver presentada esta zona con mayor propiedad que toda la zona del pedculo del hgado. Si con estas maniobras la visualizacin no es adecuada, esto puede deberse a varios factores : uno de ellos es el lbulo izquierdo prominente lo cual representa una dificultad adicional que se encuentra en enfermos de contextura normal, que sin embargo, este lbulo obstruye la visin del tringulo de Calot. En este caso, la recomendacin es trabajar con la ptica, lo ms cerca posible para dejar la obstruccin visual que produce el lbulo, superada por la cercana. Esta cercana permite trabajar muy bien, pero tiene el inconveniente que la coagulacin provoca con mucha frecuencia, manchas sobre la ptica, producto de la explosin de la coagulacin. La otra dificultad que se observa con cierta frecuencia es en los enfermos obesos o de panculo adiposo intra-
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abdominal importante con un epipln mayor grueso, especialmente en hombres. En esta condicin recomendamos colocar al enfermo en posicin de Trendelenburg invertido de unos 25 0, y levantar tambin, el hombro derecho, girando la totalidad de la mesa otros 20 0. Con esto, ms el desplazamiento que el cirujano realiza de este epipln hacia abajo y a la izquierda del paciente, obtendremos generalmente una adecuada visualizacin del pedculo. Si, as y todo, no obtenemos una visualizacin adecuada debemos chequear la cuanta de nuestro neumoperitoneo dado que en ocasiones, esta visualizacin inadecuada se debe a que, aunque la presin intra-abdominal sea la adecuada, - 15 mm Hg - esta presin intra-abdominal se debe a contractura de los msculos abdominales por insuficiente relajacin muscular, con lo cual la cuanta del neumoperitoneo es insuficiente y la correccin de este parmetro, - el de la relajacin -, permitir la visualizacin adecuada de la zona. Luego iniciamos la diseccin propiamente tal. Utilizamos el gancho electrodo coagulador monopolar. Lo utilizamos en la modalidad de coagulacin, usando alrededor del 70 a 80% de la potencia del aparato. Si bien esto pareciera elevado, como la diseccin de la zona se hace lejos del coldoco, esta tcnica se ha demostrado absolutamente segura. Recomendamos iniciar la diseccin, al igual que en la ciruga abierta abriendo la hoja peritoneal que cubre la vescula del borde derecho de ella, lo ms vecino al hgado y avanzando lo ms que se pueda en la zona vecina al tringulo de Calot hacia el fondo de la vescula. Esto se realiza enganchando con el gancho, disparando la coagulacin y obteniendo con esto la seccin de la zona tomada por el gancho. Repitiendo esta maniobra, se avanza hasta obtener una liberacin de la cara derecha. Una vez hecho esto y presentando la zona con la pinza manejada desde la mano izquierda del operador, obtenemos una visualizacin adecuada de la otra cara de la vescula y efectuamos la misma maniobra abriendo la hoja peritoneal que cubre esta zona. Esto se hace enganchando suavemente y levantando esta hoja, para luego disparar una corriente de coagulacin y obtener la seccin de ella. Avanzamos igualmente desde la zona del tringulo de Calot hacia el fondo de la vescula para obtener movilidad del bacinete. En las vesculas con inflamacin mnima y anatoma normal, efectuada esta maniobra aparece ya claramente a la vista el cstico y la arteria cstica. El gancho se ocupa tambin como disector romo, empujando y traccionando sin necesariamente coagular, aunque su mayor utilidad est en la coagulacin. Completando la diseccin de esta zona, aparece un conducto que atraviesa el campo operatorio y que nos parece que es cstico y un elemento vascular, ms pequeo, que a veces se observa latir y que corresponde a la arteria cstica. En nuestra tcnica, la forma de definir que este conducto que atraviesa el campo es el cstico, es vindolo llegar hasta el bacinete, es decir, disecndo adecuadamente la unin cstico-bacinete, la zona en que la
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vescula se transforma en el conducto cstico y no, como en la ciruga abierta, la zona en que el cstico entra al coldoco, es decir la unin cstico-coledociana. Por lo tanto, claramente en esta tcnica, no nos interesa ver la unin cstico-coledociana. Con la arteria procedemos de la siguiente forma: individualizada ella, no perseguimos la diseccin completa de ella, ni la esqueletizacin de ella de toda la grasa que la rodea. Nos interesa solamente definirla por su tamao, direccin y su trayecto claramente hacia la vescula. No nos parece fcil de confundir la arteria cstica con la arteria heptica en la visin laparoscpica. Ms an, pensamos que toda arteria de un tamao razonable, que se dirije a la vescula y que va al lado del conducto cstico, es la arteria cstica y no tiene por que ser la arteria que va a irrigar el hgado. En esta condicin, instalamos un clip sobre la arteria, en una posicin tal, que nos quede suficiente trayecto de la arteria para seccionar entre el clip y la vescula biliar misma. Desde largo tiempo en nuestra experiencia instalo slo un clip por proximal, ningn clip por distal y quemamos la arteria en la porcin ms vecina a la vescula. La precaucin mayor que hay que tener para esta maniobra es que el apoyo del gancho para quemar esta arteria sea alejado del clip para que no se produzca coagulacin del mismo mun de la arteria. Por supuesto no descalificamos la tcnica original de instalar 2 3 clips y cortar entre ellos. Evidentemente, esto necesita una mayor extensin disecada de la arteria para instalar los clips, y, por otro lado repetir la entrada y salida de la clipadora varias veces.
Figura 3:
Teniendo la certeza que el conducto que ha sido disecado es el cstico, especialmente por el bacinete vesicular, instalamos el clip proximal del cistico. Si vamos a efectuar colangiografa operatoria, nos preocupamos de disecar el pericstico, para evitar que al
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Figura 4:
hacer la cisticotoma se produzca un pequeo sangramiento, que no tiene ningn significado hemodinmico, pero que ensucia el orificio donde debe ser introducido el catter. Si no efectuamos la colangiografa intraoperatoria, o ,una vez ya efectuada esta, instalamos un clip en el cstico proximal al coldoco, cuidando que el clip cubra al cstico completamente y que quede a una distancia de seccin (2 3 mm) adecuada, y, por supuesto, sin comprometer la va biliar principal. No nos interesa ver en cada caso la unin csticocoledociana. A continuacin introducimos la tijera para seccionar el cstico en definitiva, y luego introducimos el gancho coagulador para seccionar la arteria. Lo hacemos en este orden, dado que una vez seccionada la arteria, se contina con la seccin del lecho vesicular con dicho instrumento. La diseccin del lecho vesicular se ve facilitada en este momento, por el hecho de tener desde el principio, abierto ambos bordes peritoneales de la vescula. El electrodo coagulador va seccionando la zona, y la pinza del bacinete, que en este punto ya a veces es necesario reposicionarla, presenta el ngulo adecuado. Si a esto agregamos el aspiradorirrigador que puede trabajar, ya sea levantando el lecho o apoyarse directamente sobre la vescula en la zona que ya est desprendida, obtenemos una presentacin adecuada. Con estas maniobras, usadas alternativamente, y de acuerdo a su mejor resultado, logramos un acceso fcil al lecho vesicular. Muy frecuentemente, al llegar al fondo de la vescula, debe transformarse un poco la presentacin y la vescula, en vez de ser impulsada hacia arriba debe la pinza de agarre vesicular ir al fondo mismo de la vescula y traccionarla totalmente hacia abajo. A esto se agrega el aspirador -irrigador, introducido en pleno lecho vesicular levantando desde all la cara inferior del hgado. As, se despliega espln-
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Figura 5:
didamente la ltima parte de la colecistectoma. En este punto, ya estamos advirtiendo si hay algn grado importante de hemorragia en el lecho. Si ello ocurre, la vescula no debe soltarse del fondo, pues esta es la mejor manera de presentar el lecho: traccionando la vescula desde el fondo cuando ya esta casi totalmente despegada. As se puede lavar, ver y reiterar la hemostasia si ello es necesario. Si no hay hemorragia mayor, la vescula es desprendida totalmente y puesta en el supraheptico sin soltarla de la pinza. En este punto interesa lavar y revisar la zona operatoria. Las maniobras mas tiles son : el electrodo coagulador se apoya fuertemente sobre la zona duodenal y llevando su extremo exterior, hacia arriba, se crea un espacio sub-heptico de la misma forma que lo haca la mano ,en la separacin de la ciruga abierta. Esta maniobra la realiza el ayudante. El cirujano entonces, con el aspirador-irrigador, levanta la cara inferior del hgado, observa el lecho vesicular y lo irriga generosamente con solucin salina caliente (40) . Luego, lo aspira cuidando de introducir totalmente los orificios del aspirador en la solucin salina para evitar aspirar el CO2. Recomendamos que esta maniobra sea realizada por el propio cirujano. En el caso de usar trocares no descartables, debe ocupar ambas manos; una para apretar el pistn y poder movilizar fcil el aspirador y la otra para trabajar con la llave que aspira o irriga. Hemos visto entregar esta maniobra a los ayudantes, y, su resultado nos parece que tiene ms desventajas que ventajas. Cunto lavar? es otra cuestin. Cuando la ciruga ha sido limpia, a veces no es ni siquiera necesario. En los casos habituales, basta lavar 2 3 veces, lo cual ocupa alrededor de 200 a 300 ml. de solucin salina. En los casos en que ha ocurrido gran contaminacin, por ruptura de la vescula o procesos inflamatorios, lavamos con ms de 1 litro la zona. Debe aspirarse especialmente el espa-
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Figura 6:
cio supra heptico, donde se acumula una gran proporcin de lo irrigado. La mayora de los cirujanos van a revisar especialmente el pedculo y los clips instalados en la arteria y en el cstico. Si bien esto agrega una cierta tranquilidad de conciencia, cuando estos clips han sido puestos en forma clara y sin dificultades, esta maniobra puede evitarse. No hemos visto clips despegados en el intervalo entre su colocacin y el final de la operacin. Por lo dems, una vez seccionados los elementos, estos se retraen profundamente en el pedculo y a veces son de difcil visualizacin. La instalacin de un drenaje, depender slo de la sospecha de una posible dehicencia del clipaje del cstico (por necrosis, o inflamacin, o grosor excesivo) o, la existencia de algn conducto biliar en la zona del lecho vesicular que halla quedado insuficientemente tratado. La contaminacin o la inflamacin de la zona no es indicacin de drenaje. En nuestra experiencia, menos del 1% de los pacientes recibieron drenaje. A continuacin, retiramos la ptica del ombligo y la instalamos por el tubo de 10 mm del flanco izquierdo. Cambiamos tambin la goma del insuflador al mismo trcar. Dos maniobras son importantes efectuar con estos trcares. El del ombligo, se introduce en su totalidad dentro del abdomen, para que se logre ver la introduccin de la vescula dentro de l. El otro, el del flanco izquierdo, por donde ahora va la ptica, debe retirarse 3 a 4 cm. para poder tener una visin de la zona. Introducimos por el trcar umbilical una pinza extractora con dientes, de 10 mm. y que se dirije hacia la zona del supra-heptico. Recordemos que all se encuentra la vescula biliar, tomada por la pinza de 5 mm. Para que los extremos de ambas pinzas se encuen-
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tren fcilmente en ese espacio, recomendamos instalarlas en paralelo y que los mangos de ambas estn a la misma altura. As, sus extremos tambin estarn en posicin muy vecina y, la pinza extractora, podr tomar la vescula de la zona del bacinete, y, al ser extrada, se introducir la vescula en un grado variable en el tubo umbilical. Cuando la vescula es de pared delgada y su contenido no est a tensin, esta se introducir en gran parte dentro del tubo y su exteriorizacin ser fcil. En los casos agudos o clculos enclavados en el bacinete, la vescula no lograr introducirse nada dentro del tubo, y este ser ya el primer ndice de dificultad en la extraccin. Retiramos a continuacin el trcar umbilical y la pinza simultneamente, de tal manera que el cstico y bacinete de la vescula se logra exteriorizar por el ombligo, o, al menos, en una porcin suficiente para ser tomada por una pinza. A continuacin abrimos la vescula vecino al clip, e introducimos un aspirador dentro de ella, hasta verlo en el remanente que est dentro del abdomen. Queda ahora la extraccin de la vescula biliar fuera del abdmen. Para esto, que se lograba en la ciruga abierta slo moviendo una mano, se requieren ahora algunas definiciones para casos particulares. Si se trata de plipos , o de clculos de alrededor de 1 cm. y en nmero escaso, la aspiracin del contenido de la vescula efectuada desde afuera ser suficiente para la salida. Pero, en los casos de clculos grandes, o muy numerosos , o en vesculas agudas de pared muy gruesa, o en vesculas que se han roto o estn a punto de romperse, la maniobra que recomiendo es la ampliacin quirrgica del ombligo hasta transformarla en una minilaparotoma de 2 a 3 cms, de acuerdo al tamao de la pieza operatoria. Es cierto que es descorazonador haber estado operando a travs de un tubo de 10 mm y, para extraer la pieza, tener que abrir a 30 40 mm. Pero, es un problema de sentido comn, que los objetos de 30 mm, no pueden pasar por orificios de 10 mm. Se recomienda tambin, como alternativa, la destruccin de los clculos dentro de la vescula con una pinza introducida dentro de ella a travs de la porcin ya exteriorizada. Esta maniobra, es vlida solo para 1 2 clculos de poco ms de 1 cm., porque la reiteracin de ella, conduce a la ruptura de vescula y cada de los clculos dentro del abdomen. Tambin, hemos usado la litotripsia de los clculos en este punto con ultrasonido. Es una tcnica que requiere un aparataje caro y complejo, y su relacin costo-beneficio no es satisfactoria. Por eso, nuestra recomendacin, es ampliar el ombligo abriendo la piel con bistur normal, introduciendo luego separadores finos de gancho o Farabeuf pequeos, para visualizar la aponeurosis, y, luego con electrobistur, abrirla al tamao suficiente. El electrobistur evita el sangramiento de esta zona, que puede traer algn problema postoperatorio. La ampliacin la hacemos en la piel, siguiendo la curva del ombligo, y en la aponeurosis, vertical hacia arriba y/o hacia abajo. La introduccin del ndice del operador en este punto, permite comprobar el tamao relativo de la hendidura y del objeto que debe
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ser extrado. Hemos visto largas batallas para extraer vesculas o clculos grandes por no efectuar esta maniobra. Si uno se empecina en no ampliar, lo ms probable es que terminar ocupando el doble o el triple del tiempo, la vescula se le romper dentro del abdomen con su contenido, con lo cual deber recurrir de todas maneras a la ampliacin. En el caso que la vescula caiga dentro del abdomen y ya el tubo umbilical ha sido retirado, por lo cual el neumoperitoneo de nuevo es difcil de conseguir, recomendamos lo siguiente : Cortar el CO2, efectuar esta minilaparotoma en el ombligo en la forma ya descrita, introducir 2 separadores de Farapeuf dentro del abdomen y traccionarlos fuertemente hacia arriba. Dado que la lmpara quirrgica es incapaz de iluminar dentro del abdomen a travs de la minilaparotoma, con la ptica, que todava est en el flanco izquierdo se ilumina el abdomen; pero la visin es directa del cirujano a travs de la minilaparotoma, es decir, solo ocupo la luz pero no la cmara. Por traccin de uno u otro Farabeug puedo visualizar un amplio campo del abdomen, ubicar la vescula, tomarla con una pinza y extraerla fuera del abdomen. No es inocuo dejar clculos dentro del abdomen. Si bien es cierto, al principio se dijo que no produca ningn problema, ahora hay descrito absceso subdiafragmticos con pasajes de clculos al pulmn y expulsin de ellos por la va area. Se recomienda tambin, en los casos de vescula rota y con clculos que se estn cayendo a la cavidad peritoneal, o, en vescula necrtica en que cualquier traccin puede romperla, su colocacin dentro de una bolsa de plstico introducida en el abdomen y la extraccin posterior como un todo. Exteriorizada la vescula, si se ha ampliado el orificio umbilical, se sutura la aponeurosis con vicryl No. 0 con sutura corrida. Los puntos son gruesos sin importar el peritoneo. Como en este tiempo no hay neumoperitoneo, debe ponerse cuidado en no incluir en la sutura alguna viscera abdominal. Completado este plano, reanudamos la insuflacin, lo cual nos da un ndice de hermeticidad de la sutura al no haber perdida de gas por all. A continuacin, revisamos a travs de la video cmara la zona umbilical por dentro, para comprobar su hemostasia. Se observa que el peritoneo no ha sido incluido en la sutura, situacin que no nos preocupa. En cambio, la hemostasia si debe ser adecuada y si observamos hemorragia efectuamos compresin de la zona con algn instrumento durante 1 2 minutos. Observamos adems la zona operatoria sin detalles mayores, solamente nos interesa que no se haya acumulado sangre ni otro fluido en ese tiempo. Retiramos la ptica, suspendemos la insuflacin, dejando abierto los trcares para la expulsin de la mayor cantidad posible de CO2 y retiramos los 2 trcares de 5 mm, dejando el de 10 mm del flanco izquierdo hasta que completamos la sutura de la piel de las otras incisiones, para, finalmente, retirarlo con el pistn en posicin abierta y comprimiendo el abdomen simultneamente. Las incisiones de piel se suturan con nylon 0000.
Radiologa y Colecistectoma Laparoscpica
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RADIOLOGIA Y COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Dr. Manuel Fernndez A. Dra. Dulia Ortega T. Clnica Las Condes Santiago - Chile
La litiasis biliar corresponde a una patologa extremadamente frecuente en nuestro pas; aproximadamente el 60% de las mujeres mayores de 60 aos presentan litiasis sintomtica o asintomtica. Es tambin conocida la relacin entre litiasis biliar y cncer de la vescula. A esto debe agregarse que recientes publicaciones han mostrado una tendencia creciente en la frecuencia del cncer vesicular y que Chile tiene una de las ms altas tasas de mortalidad por esta patologa en el mundo. Actualmente el tratamiento ms aceptado de la litiasis vesicular, salvo situaciones muy especiales, es la extirpacin quirrgica de la vescula. El reciente y acelerado desarrollo de las tcnicas laparoscpicas ha disminuido notablemente el costo de la ciruga, bsicamente por la reduccin en los das de hospitalizacin y rpida reincorporacin del paciente a su vida normal. En el diagnstico por imgenes de la litiasis biliar es necesario analizar por separado la litiasis vesicular (colelitiasis), de la litiasis de la va biliar principal (coldocolitiasis). Lo anterior no slo porque correponden a cuadros clnicos diferentes, sino porque representan problemas tcnicos distintos y, lo que es an ms importante, porque el rendimiento de los mtodos radiolgicos (ultrasonografa, colangiografa directa y ocasionalmente tomografa computada) es muy diferente segn se trate de colelitiasis o coldocolitiasis. De los mtodos de diagnstico por imgenes sin lugar a dudas la ultrasonografa (ecografa) es el pilar fundamental.
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COLELITIASIS
La vescula, por su contenido lquido, representa desde el punto de vista ecogrfico un rgano ideal para ser estudiado. Su ubicacin habitualmente cubierta por el borde inferior del hgado, la pone fcilmente al alcance de la ultrasonografa en prcticamente el 100% de los casos. Con la moderna tecnologa ecogrfica de equipos de tiempo real, se puede estudiar la vescula y la va biliar en perodos de tiempo que van entre 30 segundos a 5 minutos. Los clculos vesiculares por su parte son altamente ecorrefrigentes, lo que los hace fcilmente identificables en un medio lquido como es el lmen vesicular. La especial accesibilidad de la vescula al mtodo ecogrfico, el caracterstico aspecto de los clculos y la alta resolucin de los equipos hoy en da empleados, han permitido que tanto la sensibilidad como la especificidad del mtodo sea cercana al 100%; lo anterior, sumado al bajo costo, accequibilidad, e inocuidad de la ultrasonografa lo ha hecho el mtodo de eleccin en el estudio de la colelitiasis. El uso de la colecistografa oral hoy en da, sin lugar a dudas, ha quedado relegado a situaciones muy puntuales. Desde el punto de vista ecogrfico, la vescula normal, examinada con al menos 6 horas de ayuno, presenta una pared bien definida y su grosor no debe sobrepasar los 3 mms. Sus contornos deben ser lisos y el contenido vesicular debe estar libre de todo tipo de ecorrefringencias. La presencia de clculos se manifiesta por imgenes ecognicas dentro del lmen vesicular que se desplazan con los cambios de posicin del paciente y que origina una clara y categrica sombra acstica dada la incapacidad del ultrasonido de atravesar el clculo (Figura 1). La ausencia de sombra slo puede ser aceptada en clculos menores de 3 mms. que no caen exactamente dentro de la zona focal del haz de ultrasonido empleado (Figura 2). Por ellos es que en la microlitiasis puede verse slo la imagen ecognica que no produce sombra acstica y que en muchos casos es puntiforme(Figura 3). En algunas situaciones el lumen vesicular se encuentra totalmente ocupado por clculos, siendo su contenido lquido mnimo o simplemente ausente. En estos casos puede identificarse la pared anterior de la vescula seguida por una pequea lmina lquida o slo la pared vesicular seguida por una imagen muy
figura 1:
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figura 2:
figura 3:
ecorrefrigente que produce una ampliar sombra acstica originada a partir del lecho vesicular. La identificacin de la pared y de una delgada capa de lquido entre ella y el clculo son fundamentales para el diagnstico correcto de colelitiasis. En general el clnico y el radilogo deben estar precavidos de 3 situaciones que pueden ser de difcil diagnstico y motivo de errores. Una de ellas es la ubicacin de clculos pequeos hacia la regin del bacinete, donde pueden ser confundidos con las vlvulas de Heister que tambin son capaces de originar sombra acstica o bien ocultar pequeos clculos que pasan inadvertidos por su ubicacin profunda hacia el hilio heptico, rodeado de un importante contenido de grasa, tejido muy ecorrefringente. Otra situacin que puede llevar a errores diagnsticos es la presencia de clculos hacia el fondo vesicular, especialmente en vesculas de ubicacin muy baja o muy anterior y que pueden ser interpretados como contenido areo en lumen intestinal, contiguo a la vescula. De igual modo, la presencia de intestino, generalmente duodeno, comprimiendo el lumen vesicular y deformando la pared del rgano puede llevar al diagnstico de falso positivo de litiasis vesicular. Una tercera situacin que puede presentar problema diagnstico es la presencia de vescula escleroatrfica, que puede llegar a ser muy pequea, con o sin clculos en su interior, que originan slo una pequea sombra acstica y donde la pared vesicular generalmente no es identificable. Esta pequea sombra acstica, de aspecto absolutamente inespecfico puede ser difcil de diferenciar de las asas de intestino contiguas al lecho vesicular o del contenido graso intensamente ecognico del hilio heptico. El hallazgo de barro biliar caracterizado como un contenido ecognico, que no origina sombra acstica y que ocupa la porcin ms declive de la vescula, a veces con formas de verdaderas esferas, hoy en da es aceptado como una condicin patolgica. En un nmero importante de pacientes, sin embargo, este es un hallazgo, ya que son
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asintomticos. En muchos casos al interior del barro biliar pueden verse pequeos clculos con el caracterstico aspecto ecognico y sombra acstica antes descrito. En otros casos todo lo que puede ser visualizado dentro de este contenido ecognico homogneo son pequeos puntos que claramente destacan por su mayor ecorrefrigencia y que representan microlitiasis (Figura 3). El radilogo debe estar en general precavido, sin embargo, de que pequeos clculos pueden quedar ocultos por esta masa constituida por el barro biliar. La frecuencia de barro biliar aumenta en presencia de ayuno prolongado y claramente su incidencia es mayor en las situaciones de alimentacin parenteral. La certeza global de la ecografa en el diagnstico de colelitiasis, generalmente est entre un 96% y un 98%, con un falso negativo entre un 1,6% y 4%, y un falso positivo entre 0.3% y 2.8%.
COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda de tipo litisico puede ser diagnosticada ecograficamente con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad de alrededor de un 95% cuando se demuestran clculos vesiculares ms la presencia de alguno de los signos ecogrficos que se describen a continuacin (Figura 4) : a) Signo de Murphy guiado por ecografa. En decir, dolor localizado al paso del transductor sobre la vescula. La relacin del punto de mayor dolor con la vescula es importante por cuanto se ha demostrado que slo aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan dolor en el cuadrante superior derecho y que hacen pensar al clnico en el diagnstico de colecistitis aguda, presentan realmente patologa vesicular.
figura 4:
b) Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3mms. Es un hecho frecuentemente observado en la colecistitis aguda. Sin embargo, debe tenerse presente que pueden existir otras causas de engrosamiento de la pared vesicular tales como
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hipoproteinemia, insuficiencia cardaca derecha, mieloma mltiple, ascitis, sepsis, hepatitis aguda viral y sndrome de inmunodeficiencia adquirida. c) Aumento del tamao de la vescula. Es un hallazgo muy relativo puesto que el tamao normal de la vescula puede variar dentro de un amplio rango. d) Presencia de un clculo enclavado en el conducto cstico o en el cuello vesicular. e) Barro biliar con o sin litiasis. f) Coleccin de lquido perivesicular o de gas en la pared de la vescula. Estos dos hechos son generalmente considerados como complicaciones de la colecistitis aguda. Creemos que cuando la ecografa es normal y la sospecha clnica de colecistitis aguda es alta, lo adecuado es controlar ecograficamente a las 24 e incluso 48 horas ms tarde, para tratar de demostrar clculos, barro biliar, microlitiasis o signos de inflamacin de la pared vesicular. Estos ltimos pueden no demostrarse en el examen inicial efectuado precozmente y hacerse evidentes en controles posteriores.
COLEDOCOLITIASIS
El estudio de la va biliar principal puede ser efectuado con ultrasonografa o mediante una colangiografa directa (colangiografa endoscpica retrgrada o percutnea). El primero es un mtodo no invasivo, de bajo costo, de alta sensibilidad pero con una especificidad relativamente baja. El segundo, es un mtodo ms invasivo, de mayor costo, pero con alta sensibilidad y especificidad. Dado el alto riesgo que implica la presencia de un clculo en el coldoco despus de la ciruga laparoscpica donde no se deja sonda de coledocostoma, es indispensable evaluar la va biliar con mtodos de imgenes tanto antes como durante el acto operatorio mismo, haya o no elementos que hagan sospechar la presencia de coldocolitiasis. Desde el punto de vista ecogrfico la va biliar presenta al radilogo algunos problemas no siempre fciles de resolver. Si bien, como en el caso de la vescula, su contenido lquido lo hara una estructura de fcil visualizacin, su volumen relativamente pequeo, hace que en muchas situaciones su identificacin constituya un problema. La presencia de una estructura anatmica vecina fcil de visualizar como es la vena porta, permite generalmente su ubicacin rpida y segura.
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Por otra parte, a diferencia de lo que generalmente ocurre con la vescula, solo una parte (tercio superior), se encuentra habitualmente cubierta por el hgado lo que permite su visualizacin en prcticamente el 100% de los casos. El tercio medio y distal es visualizado en un porcentaje habitualmente menor ya que el gas del duodeno o colon muchas veces se interponen e impiden su identificacin. Si a esto se suma el hecho de que los clculos coledocianos habitualmente se ubican hacia distal es fcil entender que el rendimiento de la ecografa en la coldocolitiasis es incuestionablemente menor al rendimiento del mtodo en el estudio de la colelitiasis. De aqu que el rendimiento de la ultrasonografa en el diagnstico de la coledocolitiasis es un tema controvertido lo cual se manifiesta por las diferencias en las cifras de rendimiento del mtodo encontradas en la literatura y que oscilan entre un 25-75% (28). Sin embargo, dado el hecho habitual de que la va biliar al ser obstruida generalmente responde con dilatacin, el demostrar un aumento en el dimetro de ella, sumado a un cuadro clnico concordante, generalmente permiten sospechar la presencia de clculos en el hepatocoldoco. De lo anterior, se deduce que el diagnstico de coldocolitiasis desde un punto de vista ecogrfico, puede ser hecho en base a la presencia de uno o de los dos elementos siguientes : a.- Dilatacin de la va principal en presencia de un cuadro clnico concordante y b.- Visualizacin de un clculo en hepatocoldoco. La demostracin de dilatacin de la va biliar mediante ecografa es un mtodo seguro, de alto rendimiento, de bajo costo y exento de riesgos. En nuestra experiencia, cuando un coldoco mide 9mm. o ms tiene una probabilidad cercana al 100% de estar obstruido. Lo anterior si no se trata de un paciente previamente colecistectomizado o de un paciente aoso. Por otro lado, si el hepatocoldoco mide 5 mm. o menos, la probabilidad de que no exista obstruccin es tambin prcticamente un 100%. Sin embargo, hay una zona intermedia (6-8mm.), donde la ecografa no puede diferenciar entre va biliar normal o dilatada. Este hecho se da en alrededor de un 8% de los casos y si a ello se suma que en otro porcentaje de pacientes puede existir coldocolitiasis en presencia de un hepatocoldoco con un dimetro de 6 mm. o menos, tenemos que la posibilidad de un falso negativo de obstruccin de la va biliar, basado solo en la demostracin de dilatacin de la va biliar, puede variar entre un 10-30%. La demostracin de dilatacin de la va biliar no es sinnimo de coldocolitiasis, como tampoco la existencia de coldocolitiasis va necesariamente acompaada de dilatacin de la va biliar.
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Por otro lado, debe recordarse que la dilatacin de la va biliar intraheptica es ms tarda por lo que en sobre un 50% de los casos la coldocolitiasis no se acompaa de dilatacin de la va biliar intraheptica. Este signo, por lo tanto, es de escaso valor en el diagnstico de la coldocolitiasis. La visualizacin de un clculo en el coldoco permite el diagnstico certero, siempre y cuando se cumplan los requisitos ecogrficos de visualizacin de una imagen ecognica ubicada en una estructura tubular que origina una clara sombra acstica (Figura 5). La visualizacin de un clculo en la va biliar presenta indudablemente problemas tcnicos muy distintos a lo que ocurre cuando ste se encuentra en la vescula. Su ubicacin, habitualmente en el tercio distal del hepatocoldoco, donde frecuentemente se proyecta el aire del duodeno o colon hacen difcil su visualizacin lo cual, si se suma al hecho de que el coldoco es una estructura de tamao mucho menor a la vescula, hace que el rendimiento de la ecografa en la coldocolitiasis sea indudablemente menor comparado con su rendimiento en la colelitiasis.
figura 5:
COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA

Independiente del resultado de la ecografa en cunto a si muestre o no dilatacin de la va biliar, si el cuadro clnico es sugerente y ms an si el laboratorio indica una colestasis lo indicado es continuar con un estudio colangiogrfico directo. La colangiografa retrgrada endoscpica es el mtodo de eleccin por su alto rendimiento, alrededor de un 95% y por la posibilidad teraputica inmediata de papilotoma y extraccin del clculo coledociano previo a la ciruga, especialmente si se est pensando en ciruga laparoscpica. Si ste mtodo fracasa, fundamentalmente por razones anatmicas, lo que ocurre en alrededor de un 20% de los casos, puede indicarse la colangiografa percutnea la cual, si bien es ms invasiva que la colangiografa endoscpica retrgrada, tiene un rendimiento similar en presencia de dilatacin de la va biliar (95%) y un rendimiento de hasta un 70% en los casos sin dilatacin de la va biliar.
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COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA
La utilidad de la colangiografa endovenosa es controvertida. Indudablemente el refinamiento tecnolgico con la utilizacin de multiplangrafos de cortes finos y la existencia de medios de contrastes menos txicos y que obtienen una mayor opacidad de la va biliar ha hecho que en algunos centros, especialmente europeos, su utilizacin sea relativamente frecuente. En nuestro medio, sin embargo, al igual que en centros estadounidenses, su utilizacin es relativamente baja, fundamentalmente debido al menor rendimiento en comparacin a la colangiografa directa.
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Durante el acto operatorio mismo la va biliar puede ser evaluada adecuadamente mediante colangiografa directa (colangiografa intraoperatoria) que dado el refinamiento tecnolgico de la tcnica laparoscpica y radiolgica permite obtener imgenes de alta calidad diagnstica (Figura 6) que dan al cirujano confianza suficiente para tomar una conducta inmediata frente a la presencia de clculos en el coldoco (Figura 7).
figura 6:
figura 7:
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA : IMAGENOLOGIA Y MANEJO RADIOLOGICO TERAPEUTICO

De acuerdo a las publicaciones iniciales, las complicaciones derivadas de la ciruga laparoscpica son slo levemente mayores a las de la ciruga convencional. Las complicaciones menores son la filtracin de bilis, el bilioma, y la dehiscencia de sutura con biliperitoneo secundario. En el diagnstico imagenolgico es especialmente importante el estudio de medicina nuclear, y alternativamente la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Para el manejo teraputico es fundamental mantener la va biliar descomprimida, lo que se puede realizar con un catter nasobiliar, o un drenaje biliar percutneo. El bilioma se trata mediante drenaje percutneo guiado por ultrasonido o tomografa computada. La dehiscencia de sutura es de tratamiento quirrgico. La mayora de las complicaciones mayores son derivadas de la lesin de la va biliar principal y generalmente se manifiesta en estenosis. Esta ha sido tratada con escaso xito con dilatacin radiolgica mediante baln, por lo que por ahora el tratamiento debe ser quirrgico (anastomosis bilio-digestiva). Otra complicacin severa se produce por sangramiento de la arteria cstica o heptica, que lleva a un hemoperitoneo. El diagnstico de ste es principalmente ultrasonogrfico y el tratamiento generalmente quirrgico.
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Anestesia para Ciruga Laparoscpica
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ANESTESIA PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Dr. Enrique Garca M. Dr. Ramn Coloma Clnica Las Condes Santiago - Chile
INTRODUCCION
La introduccin en nuestro medio quirrgico de la Colecistectoma Laparoscpica por los doctores Alfredo Seplveda y Carlos Lizana nos hizo revisar algunos aspectos, tanto de la tcnica quirrgica, como de los cambios o alteraciones de la fisiologa respiratoria y circulatoria principalmente, producidos por la insuflacin y manipulacin de la cavidad abdominal. A pesar de la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento podran producirse circunstancialmente algunos accidentes de gran peligro. El 01 de Agosto de 1990, fecha de nuestra primera anestesia para una colecistectoma laparoscpica, ya contbamos con alguna experiencia en administracin de anestesia para laparoscopas ginecolgicas. Se revisaron alrededor de 900 procedimientos de este tipo; en esa poca no era para nosotros un terreno absolutamente desconocido y en la actualidad tenemos ms o menos el mismo nmero de anestesias para colecistectomas laparoscpicas. Los aspectos principales o ms relevantes para facilitar la accin quirrgica son : Proporcionar una buena relajacin muscular y de la pared abdominal y favorecer el intercambio gaseoso eficiente para poder mantener niveles sanguneos de CO2 dentro de los lmites ms cercanos posibles a la normalidad. El equilibrio ante la produccin y eliminacin de este gas se ve alterado por la introduccin en la cavidad peritoneal de una cantidad importante de CO2, gas actualmente utilizado para hacer la insuflacin en el mal llamado neumoperitoneo, trmino que a pesar de todo se utiliza generalmente en todos los medios y en todas las publicaciones (pneumo = aire y lo que se insufla es CO2). Final-
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mente, la terminologa no influye en los cambios o diferencias fisiolgicas que produce este mtodo. En nuestro medio en las tcnicas quirrgicas utilizadas, tanto la metodologa europea como la americana, slo se usa el electrobistur y no el procedimiento con Lser utilizado en otros paises.
FISIOLOGIA
Los ms importantes cambios desarrollados por la introduccin del gas se producen sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular. Sin dejar de considerar alteraciones menores sobre otros sistemas. A) Sistema Respiratorio : El CO2 es un gas muy difusible, de rpida absorcin y tambin rpida eliminacin, no es combustible y de un costo inferior a otros gases o mezclas de gases que se han usado (N2O - aire - O2- Nitrgeno, etc.). Por estas razones es el gas que actualmente ms se usa. En el animal viviente, especficamente en los vertebrados, la mantencin de niveles sanguneos normales de CO2 es funcin de la produccin de l en los procesos de combustin y metabolismo tisular y la eliminacin, principalmente por la va respiratoria. El Dixido de Carbono (CO2) es producido por las clulas de todo el organismo como producto de eliminacin del metabolismo tisular que consiste en la produccin de energa a travs de la oxidacin de la glucosa. El CO2 difunde a la sangre desde los tejidos y a travs de la va venosa es llevada al corazn derecho y de aqu a los pulmones donde participa en el intercambio gaseoso. A nivel de los alvolos pulmonares que estn perfundidos por la circulacin pulmonar se produce una rpida y fcil difusin de gases en ambos sentidos (hacia el alvelo o de ah a la sangre). Este intercambio se mantiene mediante la respiracin espontnea o la ventilacin artificial, que permite a travs de modificaciones de frecuencia, volumenes o presiones, mantener ndices sanguneos adecuados. Este equilibrio en el ser humano normal se mantiene estable. Si por insuflacin dentro de la cavidad abdominal la oferta de CO2 aumenta por la rpida absorcin hacia el espacio vascular, se pueden producir alteraciones importantes y riesgosas para el funcionamiento de otros sistemas. Conocidas son las alteraciones del ritmo cardaco producido por la hipercarbia que pueden tener consecuencias desastrosas si no se corrige por una adecuada ventilacin pulmonar controlada.
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Para obtener nivel sanguneo aceptable de CO2 es indispensable poder detectarlo y cuantificarlo oportunamente. La forma de poder tener estas determinaciones en forma exacta slo se obtiene con la determinacin arterial de la Pa CO2. Como este es un procedimiento invasivo de alto costo y que slo nos demuestra la concentracin del gas en el momento de toma de la muestra es un procedimiento inutilizable. Ms an cuando contamos actualmente con mtodos no invasivos de determinacin de CO2, que aunque no son absolutamente exactos, son muy aproximados y podemos establecer una buena correlacin y una determinacin constante y fcil. Este sistema es el de la capnometra. En la actualidad existen tres mtodos para poder medir el CO2 a un paciente en la sala de operaciones, aprovechando el anlisis de una muestra de gas obtenido al final de la espiracin y que, dentro de los lmites de lo no invasivo, es lo ms prximo a la concentracin de CO2 alveolar que, a su vez, es la ms prxima a la concentracin del CO2 circulante.
Estos tres sistemas son : a) La espectrometra infraroja. b) Espectrometra de masa. c) Espectrometra de Raman. a) La espectrometra infraroja : Es la ms usada. Se basa en la obtencin de una muestra de gas de final de espiracin desde el tubo endotraqueal ( de preferencia la ms cercana a su extremidad traqueal). Un haz infrarojo es proyectado a travs de esta muestra y se mide la intensidad de la luz transmitida. Habitualmente la fuente de luz infraroja proyecta un haz luminoso de una longitud de onda de 4,3 um, con los que la absorcin de la luz analizada despus del paso por el gas depende fundamentalmente de la concentracin de molculas de CO2 en dicho gas. b) La espectrometra de masa : Es muy poco utilizable por ser equipos muy sofisticados, de gran tamao, gran costo y que necesitan tcnicos especializados para su manejo y slo se utilizan en centros en que existen una central y pueden a travs de sistemas de computacin, monitorizarse ms de 30 pacientes en Unidad de Tratamiento Intensivo, salas de recuperacin, salas de ciruga, etc.
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c) Espectrometra Raman : Tambin es de alto costo y poco uso masivo. Se basa en el anlisis de una muestra de gas aprovechando una vez producida por un lser de Argn. Se producen varias modificaciones en la energa y velocidad de la onda, lo que permite un anlisis computarizado posterior. El mtodo definitivamente ms usado en la actualidad es el de los capnmetros o espectrmetros infrarrojos. Estos no slo dan cifras de CO2, sino tambin muestran una curva o capnograma que nos permite observar la forma de la onda lo que permite, entre otras cosas, apreciar el grado de relajacin muscular por la interferencia de movimientos respiratorios. Es tambin de gran ayuda y uno de los ms importantes mtodos para el diagnstico de la embola gaseosa, accidente que no es frecuente pero que es indispensable tener siempre presente en la ciruga abdominal laparoscpica por la gravedad que involucra para el paciente. Las determinaciones de CO2 en el capnmetro en forma permanente nos permite, mediante el ajuste de la ventilacin controlada, mantener niveles compatibles con una buena homeostasis y evitar as los riesgos producidos por altas concentraciones de CO2 en la sangre. La hipercarbia produce aumento de presin arterial, aumento de frecuencia cardaca, de presin venosa central y del dbito cardaco, todo esto influenciado por el aumento de actividad simptica. Bajo estas condiciones el efecto depresor de agentes anestsicos pueden tener muy malas consecuencias, especialmente el halotano.
B) SISTEMA CIRCULATORIO : Las alteraciones en la funcin cardiovascular se producen por varios factores, siendo los ms importantes, la insuflacin de la cavidad abdominal y los cambios de posicin acentuados del paciente (Trendelenburg, posicin proclive, relajacin muscular, etc.). Cuando la presin intraabdominal supera los 30 mm Hg hay una disminucin considerable del retorno venoso al corazn derecho, lo que produce cadas en la presin arterial, presin venosa central y una cada ms pequea en el dbito cardaco. Consecutivamente la resistencia arterial perifrica aumenta, compensando un poco la cada del ndice cardaco. Cuando se somete a un paciente a posicin de Trendelenburg exagerada (situacin afortunadamente poco frecuente en la colecistectoma laparoscpica a diferencia de la ginecolgica) se producen cambios importantes en la relacin ventilacin/perfusin. Mientras que las regiones pulmonares superiores o anteriores son las mejores ventiladas
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por la posicin, la relajacin muscular importante hace que estas zonas sean las menos irrigadas. En cambio las zonas pulmonares posteriores o inferiores son las menos ventiladas, pero las ms perfundidas. Con esto resulta que en las zonas anteriores, aumenta el espacio muerto y en las posteriores aumenta el efecto Shunt. Ambos elementos que contribuyen a la elevacin de la Pa CO2. Durante la insuflacin peritoneal y a veces durante la manipulacin instrumental se producen bradicardias de cierta importancia y son casi siempre debidas a reflejo vagal por lo que son fcilmente reversibles con atropina y con medidas por parte del cirujano como es la manipulacin suave o la insuflacin lenta. Hay publicaciones que estiman que en el 17% de las laparoscopas hay arritmias cardacas cuando se usa CO2 para el neumoperitoneo. Estos pueden ser extrasstoles supraventriculares, taquicardia sinusal, etc. Los extrasstoles ventriculares o el bigeminismo son considerados por algunos como signos tempranos de hipoxemia, las desviaciones del eje elctrico, las inversiones de la onda T y el aumento de amplitud de R se producen generalmente por aumento excesivo de gas en la cavidad peritoneal y desaparecen cuando se disminuye la presin intraperitoneal. Todas estas alteraciones, ya enumeradas, demuestran la necesidad imperiosa de un buen monitoreo de todos los parmetros necesarios y factibles (ECG - Pa CO2 - O2 presin arterial, frecuencia cardaca, presin en la va area, etc.). El aumento de presin intraabdominal produce tambin ciertas alteraciones en el sistema digestivo. Se crean condiciones favorables para la regurgitacin de contenido gstrico hacia esfago y eventualmente vas respiratorias. Si a esta hipertensin se suma la posicin de Trendelenburg exagerada, los factores de riesgo aumentan. La mejor forma de proteccin es el vaciamiento gstrico mediante una sonda orogstrica que se mantiene durante la intervencin para vaciar tanto el contenido lquido como el aire que pudiera haber llegado al estmago como consecuencia de respiracin manual asistida durante la induccin anestsica. Es preferible la sonda orogstrica a la nasogstrica pues es menos traumtica y de ms fcil instalacin. Se retira al final de la intervencin. Es frecuente observar en el post operatorio inmediato un dolor ubicado en la regin escapular permanente, cansado e inquietante que es debido a la irritacin peritoneal producida por el CO2 residual en la cavidad abdominal, especialmente bajo las cpulas diafragmticas y cuya inervacin en la parte posterior proviene de C4; por esto el dolor es referido a ese nivel.
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I.) PERIODO PREOPERATORIO
Desde el punto de vista anastesiolgico, la evaluacin preoperatoria en este tipo de ciruga, no difiere de la que se realiza en cualquier paciente, que ser sometido a una intervencin quirrgica abdominal. Particular importancia adquiere el investigar antecedentes relacionados con enfermedades pulmonares (neumotrax, existencia de bulas, patologa con retencin de CO2) y cardiovasculares previas (insuficiencia cardaca, valvulopatas). La premedicacin de estos pacientes se efecta de la forma habitual, prefirindo en nuestro caso alguna benzodiazepina de accin corta.
II) PERIODO INTRAOPERATORIO
Consideraciones Generales : Para realizar la Colecistectoma Laparoscpica existen 2 tcnicas quirrgicas : La americana y la francesa. Difieren entre otras cosas, en la posicin del paciente durante la ciruga. Tcnica Americana: quierda. El paciente se ubica en decbito dorsal, con el cirujano a su iz-
Tcnica Francesa: El paciente tambin en decbito dorsal, pero se abduce sus extremidades inferiores, y levantan levemente, ubicndolas en pierneras a ambos lados de la mesa quirrgica ; en esta tcnica, el cirujano se ubica entre las extremidades inferiores del paciente. Ambas tcnicas difieren adems, en aspectos meramente quirrgicos, como por ejemplo la forma de pinzar la vescula para la diseccin, hechos que no tienen relevancia desde el punto de vista anestesiolgico. Lo que si tiene significacin, son los cambios de posicin a que es sometido el paciente durante la ciruga, esto es en general : Trendelenburg en el momento de insercin de los trcares e insuflacin, y posteriormente, Trendelenburg invertido ms rotacin a la izquierda durante la diseccin vesicular. Dependiendo del grado de movilizacin, habrn
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alteraciones hemodinmicas de mayor o menor cuanta, existiendo tambin, la posibilidad de desplazamiento del tubo endotraqueal, por lo que es aconsejable rechequear su ubicacin mediante auscultacin, luego de cada cambio de posicin del paciente.
MONITORIZACION La monitorizacin mnima debe incluir : - Electrocardiografa continua. - Presin arterial indirecta. - Saturacin de O2. - CO2 Espirado. - Estimulador de Nervio Perifrico. - Presin de Va Area. El monitoreo electrocardiogrfico en este tipo particular de ciruga en el que puede ocurrir paso de cantidades importantes de CO2 al torrente sanguneo, es til para detectar alteraciones del ritmo cardaco. Tambin pueden verse episodios de bradiarritmias asociados a distensin peritoneal brusca. La medicin de la presin arterial en forma peridica, nos permite detectar alteraciones hemodinmicas secundarias a cambios de posicin u otros eventos. La saturacin de O2 registrada continuamente nos sirve para pesquisar complicaciones pulmonares y evaluacin de su tratamiento. El CO2 espirado es la forma de monitorizacin ms til, ya que nos da una idea del CO2 que pasa a la circulacin y de cuan efectiva es nuestra ventilacin pulmonar. El estimulador de nervio perifrico nos permite evaluar el grado de relajacin muscular para mantenerla en niveles adecuados durante el procedimiento, y as poder ventilar mejor al paciente y permitir un mejor campo quirrgico. Es importante monitorizar la presin de la va area para detectar aumentos exagerados, lo que apuntara a una probable complicacin pulmonar. En general el cambio de presin pre y post- insuflacin no debe ir ms all de 5 a 10 centmetros de agua.
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MANEJO ANESTESICO La Colecistectoma por Laparoscopa puede realizarse con Anestesia Regional (Epidural o Espinal), o Anestesia General. Se ha efectuado con Anestesia Epidural en pacientes especiales como por ejemplo portadores de Fibrosis Qustica, pero la tcnica de eleccin es la Anestesia General. Las principales razones para ello son las siguientes:
1.- Los cambios de posicin a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados al neumoperitoneo, hacen poco tolerable el procedimiento en un paciente despierto. 2.- La necesidad de una relajacin muscular importante no puede ser dada por las tcnicas regionales, en cambio, s tenemos drogas para lograr especificamente este objetivo con Anestesia General. 3.- Para manejar los cambios de CO2 que se producen a nivel sanguneo durante este procedimiento, el control de la ventilacin pulmonar es el factor ms importante, siendo la manera ms efectiva para hacerlo la Anestesia General con intubacin endotraqueal. 4.- La presencia de CO2 subdiafragmtico, ocasiona dolor en la distribucin del nervio frnico (C3, C4, C5), lo cual hara necesario un nivel muy alto a alcanzar para un bloqueo regional.
D R O G A S Induccin Puede realizarse con cualquiera de las drogas habitualmente usadas: tiopental sdico, propofol o etomidato, seguido de relajacin muscular lograda con succinilcolina o algn relajante no depolarizante e intubacin endotraqueal. Luego de esto, es imprescindible chequear la ubicacin correcta del tubo mediante auscultacin pulmonar. Mantencin La mantencin anestsica se efecta mediante la utilizacin de O2 con o sin N2O, asociado a algn agente halogenado, de preferencia isofluorano, debido a su menor potencial arritmognico en presencia de aumentos de nivel de CO2 sanguneo.
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La utilizacin de xido nitroso en este tipo de ciruga ha sido cuestionada, debido al probable deterioro del campo quirrgico en virtud de la distensin intestinal que ocasionara, y por la probable mayor incidencia de nuseas y vmitos en el perodo postoperatorio; esto sin embargo, no ha sido demostrado. De buen resultado es el uso de la mezcla aire/ O2. Como relajante muscular puede utilizarse cualquiera del tipo no depolarizante, ya sea en dosis repetidas o en infusin, segn sea la preferencia del anestesilogo. La reversin de su efecto si es necesaria, se efecta de la forma tradicional. Es aconsejable iniciar la terapia analgsica desde el perodo intraoperatorio, con alguna droga del tipo no opioide, de tal manera de que su efecto ya se est manifestando una vez finalizada la ciruga. Otra alternativa analgsica bastante eficiente, es la infiltracin de las incisiones efectuadas para la introduccin de los trcares, con algn anestsico local de accin prolongada. Medidas Complementarias Con el objeto de descomprimir el estmago, es aconsejable la instalacin de una sonda orogstrica de doble lmen ; esto evita que sea lesionado durante la puncin abdominal y, previene la regurgitacin silente de contenido gstrico durante la insuflacin peritoneal y cambios de posicin. Otra medida usada en algunos casos, es el vendaje de las extremidades inferiores, lo que permite aminorar los efectos circulatorios durante los cambios de posicin del paciente.
III) PERIODO POSTOPERATORIO
En este perodo adquiere particular importancia un buen manejo del dolor. Para ello, se utiliza una combinacin de analgsicos no opioides, ya iniciados desde el intraoperatorio. Cabe hacer notar que dentro de las particularidades de la Colecistectoma Laparoscpica, est el hecho de que el dolor derivado de la ciruga es menor en relacin al de la Colecistectoma Clsica, teniendo importancia en ello el tamao de las incisiones. Finalmente mencionaremos dos hechos relevantes : La capacidad Residual Funcional Pulmonar postoperatoria no disminuye como ocurre en la ciruga abierta, lo que se traducira en una menor probabilidad de com-
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plicaciones pulmonares y, La estada intrahospitalaria del paciente es ms corta, y el regreso a su actividad cotidiana normal es ms precoz que cuando se utiliza la tcnica tradicional, lo que redunda en menor gasto de recursos y costo para el paciente.
COMPLICACIONES
Analizaremos las complicaciones tanto quirrgicas como anestsicas ms frecuentes porque ambas influyen directamente sobre la accin del anestesilogo para tratar de evitarlas, en lo posible, o en caso de stas producirse, emplear todos los medios al alcance para asegurar un total reestablecimiento del paciente.
a) Enfisema subcutneo: Si la aguja de Veress no est introducida en la cavidad peritoneal en el momento de la insuflacin, el CO2 puede difundir hacia la parte alta del abdomen, trax y an hasta el cuello, o hacia abajo pudiendo llegar a la regin inguinal y an genitales. Habitualmente la presencia de CO2 en el celular subcutneo produce aumento en los niveles sanguneos de CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir. Tambin puede producirse paso del CO2, desde la cavidad peritoneal hacia el celular subcutneo por filtraciones a travs del alguno de los orificios de puncin. Posibilidad poco frecuente con casos descritos en la literatura. b) Inyeccin de gas dentro del mesenterio, epipln, etc, por mala ubicacin de la aguja de insuflacin: Puede producirse pasaje de gas hacia el mediastino o hacia el trax a travs de malformaciones congnitas del diafragma o por maniobras quirrgicas en las proximidades del diafragma o sus pilares (calibraciones cardiales laparoscpicas). El neumomediastino, y el neumotrax uni o bilateral no son muy frecuentes. c) Inyeccin de gas dentro de una vscera hueca : Esto puede ocurrir cuando existen adherencias de vsceras a la pared abdominal.
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d) Perforacin de una vscera hueca : Mucho ms frecuente cuando existe distensin de la viscera por alto contenido gaseoso y/o lquido en su interior. Como se seal antes, es conveniente el vaciamiento gstrico, a pesar que no es comn la perforacin de esta vscera. e) Regurgitacin del contenido gstrico por aumento de presin intraabdominal sumado a la posicin de Trendelenburg exagerada : Este contenido es altamente cido y si regurgita puede producir accidentes graves si pasa por va area. f) Hemorragia intraperitoneal por ruptura de un vaso importante, aorta, arteria epigstrica, arteria esplnica, venas ilacas, vena cava, etc. : Este es probablemente el mayor accidente y requiere una rpida laparotoma y reposicin de la volemia de la forma ms oportuna. Los hematomas o pequeas hemorragias de la pared son ms frecuentes, pero de menor gravedad y de mucho ms fcil manejo. g) Lesin de vsceras importantes como hgado, bazo, tero, etc.: Pueden producir hemorragias de gran magnitud y requerir el tratamiento rpido en la forma sugerida en el punto anterior. h) Alteracin cardiovascular, arrtmias, bradicardias, etc : Alteraciones producidas generalmente por reflejos vagales o hipercarbia. i) Compresin cava inferior : El exceso de presin intraabdominal produce compresin de vasos lo que a su vez acarrea dificultades en la circulacin y en forma muy especial en el retorno venoso donde la vena cava inferior juega un papel prioritario. La disminucin de retorno venoso a la aurcula derecha, produce alteraciones cardiocirculatorias como lo hemos descrito anteriormente. El uso de vendas elsticas en las extremidades inferiores puede compensar parcialmente la estasia venosa perifrica disminuyendo la capacidad del continente circulatorio. J) Embola area : Afortunadamente una complicacin muy rara. Es probablemente el accidente ms grave y de ms mortalidad. Si bien es cierto que en la ciruga laparoscpica la embola es
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de CO2 y no de aire, es probablemente de mejor pronstico dentro de la gravedad pertinente al cuadro. El diagnstico, tratamiento y pronstico de la embola gaseosa depende de si la embolizacin es slo de la circulacin venosa pulmonar o si se acompaa de embolizacin de la circulacin arterial sistmica. Este ltimo cuadro no es muy raro pues existe hasta la edad adulta cierto nmero de seres humanos que mantienen una comunicacin entre la circulacin venosa y arterial por persistencia de foramen oval y que funcionalmente no produce alteraciones y ms an, pasa absolutamente inadvertida. Cuando existe llegada de gas al lado derecho del corazn este puede pasar al lado izquierdo como decamos antes y de ah producir embolas en las arterias coronarias o en las cartidas produciendo falla cardaca importante con colapso para la primera situacin y dao o diferentes grados de dficit cerebral en el segundo caso llegando a infartos cerebrales con dficit permanente. El diagnstico de la embola gaseosa se hace por la clnica y especialmente por medios instrumentales de deteccin. Un factor que predisponen o facilitan la embola area es la diferencia de altura entre el corazn y el vaso sanguneo. Si el vaso venoso abierto est ms alto que el corazn, la posibilidad es mucho ms alta; tambin la existencia de un vaso difcil o imposible de colapsar y que permanece abierto es otro factor predisponente o coadyuvante y por ltimo, la administracin de gas a presin como ocurre en la ciruga laparoscpica. La morbimortalidad de la embola gaseosa depende de la cantidad de gas ingresado al sistema circulatorio venoso como de la velocidad de ingreso. En todo caso la tolerancia del CO2 es por lo menos cinco veces mayor que la del aire para producir efectos deletreos. El diagnstico instrumental de la embola gaseosa se hace fundamentalmente mediante la curva de capnografa. El gas al ingresar es rpidamente eyectado hacia la circulacin pulmonar con lo que se produce una obstruccin arterio-capilar. Esto se refleja en el capnograma por una disminucin de la concentracin del CO2 de final de espiracin que se mantiene en el tiempo. La utilizacin del ultrasonido es un buen mtodo para el diagnstico del embolismo. Un Doppler instalado en la regin precordial nos permite escuchar las modificaciones producidas por el torrente circulatorio. Tpico para este cuadro es el ruido de rueda de molino que es un ruido cardaco sordo, burbujeante y continuo. Puede escucharse tambin con un estetoscopio precordial o con uno esofgico.
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Otros medios menos importantes para el diagnstico de la embola gaseosa son el ECG que puede mostrarnos alteraciones en el ritmo o en la calidad del trazado o la determinacin de la P.V.C. Tambin clnicamente puede apreciarse taquipnea, cianosis e hipotensin arterial. El tratamiento consiste principalmente en la suspensin de los gases anestsicos, especialmente si se est usando N2O, administracin de O2 con presin positiva, en la prevencin de entrada adicional de gas y la aspiracin del gas de la aurcula derecha mediante un catter venoso central ubicado en la aurcula derecha. Este catter en lo posible deber ser multiperforado. La extraccin de gas adems de confirmarnos el diagnstico, mejora considerablemente las condiciones cardiocirculatorias. Poniendo el paciente con la cabeza ms baja que el corazn en decbito lateral izquierdo, se obtiene una buena ayuda para el desplazamiento del aire del tracto circulatorio pulmonar. Esta maniobra es muy efectiva cuando la embola gaseosa es de magnitud.
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Tcnica Americana en Colecistectoma Laparoscpica
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TECNICA AMERICANA EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Dr. Manolo Cortez U. Dr. Ricardo Carrasco A. Dr. Luis Burbano D. Dra. Ana Mara Cisneros R. Centro Mdico Pichincha y Hospital Metropolitano Quito - Ecuador
INTRODUCCION
Para 1996, mucho es lo que se ha dicho y escrito ya acerca de la colecistectoma laparoscpica, desde su aparicin en 1987 en Francia con Philippe Mouret, al punto de que esta tcnica se ha convertido en el procedimiento ideal para la extirpacin quirrgica de la vescula biliar. Prcticamente todos los enfermos que requieren esta ciruga, en la actualidad pueden optar por la va laparoscpica. Su conocimiento se ha generalizado a todos los niveles mdicos, pre-grado y postgrado, por lo que resulta indispensable un adiestramiento seguro en la tcnica. La tcnica americana difiere de la europea, bsicamente en la posicin del enfermo en la mesa quirrgica, y en la localizacin del cirujano. A nuestro entender, esta modalidad favorece una mejor inspeccin global de la cavidad abdominal y la posibilidad de maniobras quirrgicas adicionales en el paciente, especialmente en la zona inferior del abdomen.
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PREPARACION DEL PACIENTE El enfermo se coloca en la mesa quirrgica en posicin supina, con sus piernas y brazos junto al cuerpo. La preparacin de la piel se realiza con una solucin jabonosa y yodo-povidone para la antisepsia. Especial nfasis debe darse a la limpieza del ombligo, para evitar la produccin futura de infecciones a este nivel. No se requiere rasurado del vello, excepto en una rea pequea en los sitios de entrada de los trcares. Los campos quirrgicos deben delimitar la siguiente rea: hacia arriba, el apndice xifoides; hacia abajo, 10 cm. bajo el ombligo: hacia la izquierda, sobre la linea medio clavicular, y hacia la derecha, sobre la lnea axilar posterior. La fijacin de los campos puede ser realizada utilizando cinta adhesiva estril, en lugar de pinzas de campo, lo que es til durante la realizacin de la colangiografa. Todos los enfermos reciben profilaxis antibitica preoperatoria intravenosa. Es conveniente realizar una compresin venosa superficial profilctica de los miembros inferiores con vendas elsticas o medias antiemblicas, debido a la posicin de Trendelemburg reversa prolongada en que se realiza la ciruga, lo que favorece el stasis venoso. DISPOSICION DEL QUIROFANO La distribucin del equipo quirrgico es la siguiente: el cirujano se coloca sobre el lado izquierdo del paciente y junto a l, el ayudante que manejar el laparoscopio y la cmara. Sobre el lado derecho, el primer ayudante y la instrumentista. En el sector derecho de la sala de operaciones se dispone el equipo, de tal manera que el cirujano tenga un permanente control visual del insuflador. Se utilizan dos monitores colocados lateralmente a 45 grados en relacin con la mesa de operaciones, para que todos los miembros del equipo quirrgico tengan un cmodo acceso visual a las pantallas. NEUMOPERITONEO ELECCION DEL GAS El dixido de carbono es el gas utilizado unanimente, debido a las ventajas que ofrece frente a otros como el xido nitroso o el aire. Las principales razones para su uso son: el ser fcil y rpidamente excretado por los pulmones luego de su absorcin peritoneal, y el ser soluble en sangre y no provocar acidosis significativa, si no se superan los niveles de infusin recomendados. En caso de embolismo
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por CO2, esta situacin clnica es relativamente manejada. Finalmente, es un gas que no favorece la combustin evitando los riesgos de explosin.
POSICION DEL PACIENTE La posicin inicial es la de 30 grados en Trendelemburg, que permite que por gravedad, los rganos intraabdominales se desplacen hacia los diafragmas y se despeje el sector de la pelvis. Es necesario descomprimir la vejiga urinaria y el estmago, con el fin de evitar iatrogenias durante las punciones y facilitar la visin intraabdominal. Durante la etapa inicial de prctica en ciruga laparoscpica, es mejor mantener un catter vesical durante la intervencin, pero luego basta con asegurarse que el enfermo haya evacuado su vejiga antes de entrar al quirfano. La descompresin gstrica la realiza el anestesilogo mediante una aspiracin orogstrica con sonda y eventualmente naso-gstrica, la cual es retirada al final de la intervencin.
TECNICA CERRADA Utiliza la aguja de Veress, la misma que no ha sufrido mayores modificaciones desde su introduccin en 1938. Se dispone de dos tamaos, 100 y 120 mm de largo y 2 mm de dimetro. La aguja esta provista de un estilete de seguridad que salta desde el interior de su canal cuando no encuentra resistencia a su paso, lo que acontece cuando la aguja atraviesa la pared abdominal y queda libre en el interior de la cavidad abdominal. El ombligo es el sitio preferido para la puncin, pues es el lugar ms delgado de la pared. Se realiza un incisin semicircular derecha o infraumbilical de un centmetro, que comprometa la aponeurosis. Los dos bordes de la herida se sujetan con dos pinzas Allis para traccionar la pared hacia arriba, traccin que tambin se puede realizar manualmente. Sosteniendo la aguja con la mano derecha, se la introduce en direccin al hueco plvico y en forma perpendicular a la pared, con el objeto de eludir a su paso las asas intestinales y desviarse de la direccin a la aorta.
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Una columna de suero se coloca en el orificio superior de la aguja, la misma que se observar descender al interior de la cavidad, como una prueba de seguridad de que la punta se encuentra libre en su interior. Una sensacin de chasquido es percibida al momento en que la aguja atraviesa la aponeurosis. Adicionalmente, la irrigacin sin resistencia de la cavidad abdominal con 10 mm de suero fisiolgico, brinda la informacin de que en esa zona no existen adherencias. La posicin correcta se refleja tambin en el insuflador, el que marcar baja presin intrabdominal y flujo de entrada de CO2 alto, durante los primeros instantes del neumoperitoneo. Lo contrario, es decir, presin intrabdominal alta y flujo bajo, sugiere que la aguja se encuentra en la pared. En presencia de cicatrices o hernias umbilicales, la direccin de insercin de la aguja puede modificarse lateralmente o hacia arriba, o bien realizar la puncin en la lnea alba bajo el apndice xifoides, en la posicin del trocar operatorio. Si se dispone de un laparoscopio de 5 mm puede puncionarse en el hipocondrio derecho, bajo el reborde costal en la lnea medio clavicular y acceder a ese nivel con el primer trcar.
TECNICA ABIERTA Sin duda es el procedimiento ms seguro en casos de pacientes con cicatrices por cirugas previas, y cuando se sospecha firmemente la posibilidad de adherencias. Para algunos autores, es el procedimiento de rutina para la creacin del neumoperitoneo, a fin de disminuir al mximo las posibilidades de iatrogenias. Se realiza una minilaparotoma de 1 a 1.5 cm infraumbilical a travs de la cual, y bajo visin directa, se introduce el trcar luego de comprobar que el rea est libre de adherencias. El trcar se sujeta a la pared mediante un punto de aproximacin de los dos bordes aponeurticos. El trcar de Hasson est diseado especficamente para este fin, y las unidades descartables poseen un baln, que al ser inflado, evita el escape de gas. INSUFLACION DE LA CAVIDAD Introducida la aguja de Veress, se acopla la manguera de insuflacin, cuyo extremo distal est conectado al insuflador electrnico, y se inicia el paso del gas, inicialmente a bajo flujo, comprobando que no existan alteraciones del ritmo cardaco, y luego a un flujo superior.
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Los indicadores de la mquina, como se mencion anteriormente, deben mostrar al inicio una presin intraabdominal baja, alrededor de 3 a 5 mm. de Hg. y un flujo en litros por minuto alto. El nivel de presin intraabdominal se ajusta en el insuflador en 15 mm de Hg. para no exceder esta cifra. Una distensin simtrica del abdomen y la percusin timpnica de la pared, son indicadores de un correcto neumoperitoneo. Alcanzada la presin intraabdominal prefijada (14-15 mm Hg) y con el abdomen del paciente convertido en una bveda, se retira la aguja de Veress y se prepara la introduccin del primer trcar. INTRODUCCION DEL PRIMER TROCAR Producido el neumoperitoneo a travs de la aguja, y manteniendo al enfermo en la posicin de Trendelemburg, se toma el trcar de 10-12 mm con la mano derecha y en forma perpendicular, ejerciendo presin por medio de movimiento de rotacin; se lo introduce en direccin a la pelvis, a travs de la herida periumbilical y de la lnea alba. Es recomendable el uso de trcares descartables, que accionan automticamente un sistema de seguridad, el momento en que la punta del trcar atraviesa el peritoneo e ingresa a la cavidad, con lo que se disminuyen las posibilidades de lesionar asas intestinales o vasos retroperitoneales importantes. La fuerza a ejercer durante la introduccin, debe ser autocontrolada, a fin de no impulsar el trcar al interior del abdomen con violencia. Una vez dentro, se retira el mandril y se conecta la manguera de insuflacin a la vlvula del trcar, para mantener el neumoperitoneo durante la intervencin. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Se introduce el laparoscopio, a travs de la cnula del trcar y se realiza la inspeccin de las vsceras ubicadas inmediatamente bajo el ombligo, para descartar una posible lesin con la aguja o el trcar. A continuacin, se explora toda la cavidad, inicindose en la pelvis y las fosas ilacas para aprovechar la posicin en la que hasta ahora se ha mantenido al enfermo, para luego continuar en las regiones altas del abdomen, invirtindo la posicin hacia la de Trendelemburg reverso de 30 grados. La observacin cuidadosa, permitir descartar la existencia de patologas no sospechadas y realizar un primer anlisis del rea operatoria vesicular, antes de continuar con la introduccin de los restantes trcares.
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INSERCION DE LOS TROCARES ACCESORIOS Se realiza bajo control visual, dirigiendo el laparoscopio hacia los sitios de entrada. Estudios sobre dolor sugieren, que todos los sectores de la piel que van a ser incididos, sean previamente infiltrados con una solucin anestsica de bupivacana. Segn la tcnica americana, los restantes sitios de puncin son : Trcar No. 2, o trcar operatorio: de 10-12 mm de dimetro, 4 a 5 cm bajo el apndice xifoides sobre la lnea media. El sitio exacto se determina previo anlisis de la disposicin anatmica de la vescula en el hgado. La introduccin lleva una direccin oblicua hacia la derecha, para evitar pasar a travs del ligamento falciforme. Trcar No. 3: de 5 mm, lnea medioclavicular derecha, 2 a 3 cm bajo el reborde costal. Conforme se adquiera experiencia en el procedimiento, este acceso puede ser considerado por algunos cirujanos, como opcional. Trcar No. 4: de 5 mm, lnea axilar anterior aproximadamente a la altura del ombligo. Tanto la introduccin de este trcar, como el procedimiento operatorio en s, se ven facilitados lateralizando la posicin del enfermo hacia la izquierda, para despejar el hipocondrio derecho. Este orden puede ser alterado, de acuerdo a las preferencias del equipo quirrgico, por ejemplo, el trcar No 4 puede introducirse antes que el No 2 y as ayudar el ingreso de este, separando el ligamento redondo.
TECNICA QUIRURGICA Exposicin de la vescula A travs del trcar No. 4 se introduce un retractor vesicular de 5 mm, que toma el fondo de la vescula y la dirige hacia atrs y a la derecha (en direccin al hombro del paciente), maniobra que consigue elevar la cara inferior del hgado, y exponer el cuello vesicular. Si la vescula se encuentra tensa, como sucede en las colecistitis agudas, puede ser necesario previamente vaciar su contenido, mediante la puncin con aguja del fundus, y luego su aspiracin. El trcar No 3 permite el paso de otro retractor vesicular, que sujeta el rea correspondiente a la bolsa de Hartman y la tracciona hacia adelante y afuera, para exponer la
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zona del ligamento colecistoduodenal e iniciar la diseccin del tringulo de Calot. La traccin equivocada de la bolsa hacia arriba, alinea el conducto cstico con la va biliar, favoreciendo la posibilidad de lesiones del conducto comn. En ocasiones se requiere liberar previamente las adherencias que se hallan sobre la vescula y que impiden ver y agarrar el cuello vesicular.
Diseccin del conducto y arteria csticos Se coloca sobre el trcar operatorio, una placa o tubo de reduccin del dimetro a 5 mm para poder utilizar instrumentos de 5 o 10 mm. Segn su preferencia, el cirujano puede controlar a dos manos los instrumentos de los trcares 2 y 3 o bien puede ser el ayudante el que maneje los retractores en las posiciones 3 y 4. Expuesta la vescula, como queda antes sealado, se inicia la diseccin de las hojas anterior y posterior del ligamento colecistoduodenal, en busca del conducto y arteria csticos y del conducto hepatocoldoco, el que se dispone en la zona inferior derecha de los monitores. Esto es, sin duda, una precaucin clave en la colecistectoma laparoscpica, para evitar lesiones accidentales o inadvertidas de la va biliar principal. Un pequeo corte inicial sobre el peritoneo del ligamento colecistoduodenal favorece la diseccin. Debe tenerse presente la extensa variedad reportada de disposiciones y variables anatmicas de los elementos de esta regin. Un disector en ngulo recto o curvo, como el disector de Maryland, son instrumentos de gran utilidad en la individualizacin de estas estructuras (Figura 1). Debe irrigarse la zona para mantener una visin clara y un adecuado control en caso de sangrado. Especial atencin debe brindarse a un ramo arterial proveniente de la arteria cstica, que va hacia el cuello
Figura 1:
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vesicular y se dispone en forma de H entre el conducto y la arteria para evitar su sangrado, que vuelve molesta y riesgosa la diseccin. La exposicin a travs del trcar No. 3 no es esttica, por el contrario, se requiere de continuos movimientos que presenten un ptimo campo visual para disecar delante y detrs del conducto cstico, extendiendo esta diseccin hacia la pared vesicular, con el objeto de comprobar que el conducto efectivamente sale de la vescula, pues la traccin de la bolsa de Hartman, puede concomitantemente traccionar al coldoco y favorecer su lesin. la diseccin e individualizacin de la arteria, suele verse favorecida con la seccin previa del conducto, si su ubicacin es anterior a l. La seccin de la arteria se realiza previa la colocacin de dos clips metlicos proximales (figura 2) y uno distal, a una distancia suficientemente amplia para una segura divisin con las tijeras en forma de gancho o microtijeras.
Figura 2:
Colangiografa transcstica Existen diferentes opiniones sobre su uso: tericamente es recomendable realizarla en forma rutinaria, pues la informacin que ofrece al cirujano sobre la anatoma, garantiza una diseccin quirrgica confiable y segura. La necesidad de evitar una iatrogenia sobre la va biliar, debe estar constantemente presente en la mente del cirujano, lo que debe alentar la utilizacin de este valioso recurso. Adems, su uso incrementa la destreza y experiencia del equipo. En la prctica, la aplicacin de criterios de selectividad para su realizacin, son vlidos y aceptados: antecedentes de ictericia, clculos numerosos y pequeos, conducto cstico y/o coldoco dilatados, etc.
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La colangiografa operatoria adquiere particular importancia en las intervenciones por procesos agudos, en donde existe dificultad para un seguro reconocimiento anatmico de las estructuras y amerita el obtener imgenes que comprueben lo realizado. El procedimiento sigue los siguientes pasos : Se coloca un clip distalmente en el conducto cstico, en su lmite con la vescula. El cirujano sostiene el cuello vesicular a travs del trcar No. 2 sujetndolo por encima del clip colocado. A travs del acceso No. 3 se introduce las microtijeras para realizar un fino corte transversal en la pared del conducto. Es til en este momento, introducir la punta de las tijeras cerradas por este orificio y abrirlas dentro del conducto para facilitar el paso del catter a travs de las vlvulas de Heister. Se retira las tijeras y se introduce la pinza de Olsen. Este instrumento posee un canal en la parte superior, a travs del cual se desplaza el catter (figura 3) y una vez que se lo introduce en el conducto, es aprisionado por los brazos ovalados de la pinza, impidiendo su salida. Existen otras opciones para su realizacin, como son los catteres que se introducen a la cavidad a travs de agujas de Figura 3: puncin y que tienen la ventaja de no utilizar el trcar No. 3 con lo que se dispone de ms instrumentos para facilitar su introduccin y fijacin en el conducto o los catteres curvos con un dispositivo rgido para llegar con mayor facilidad al conducto cstico y que se sujetan en l, inflando un pequeo baln. La mesa de operaciones se cambia a la posicin de Trendelemburg y hacia el lado derecho, para evitar sobreponer las imgenes con las de la columna. Si se utilizan trcares metlicos, estos deben mantenerse en una posicin lateral que impida obtaculizar las imgenes de los conductos biliares. Los trcares descartables son radiotransparentes. Utilizando un brazo en C con fluoroscopa o un equipo porttil de Rayos X, se realiza el estudio en forma similar a la ciruga tradicional. Finalizado el estudio, se coloca al paciente nuevamente en Trendelemburg reverso y lateralizado hacia la izquierda, se retira el catter y se reasume la presentacin inicial para colocar dos clips proximal en el conducto cstico a distancia segura de la va biliar,
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seccionarlo con tijeras. La colocacin de los clips proximales se facilita rotando el portaclips, para conseguir un ngulo con 45 grados en relacin a su eje. Para la aplicacin del clip distal, se mantiene la punta en lnea con su eje. (figura 4).
Figura 4:
Remocin de la vescula Ligado y seccionado el pedculo biliar y vascular de la vescula, se inicia su separacin del lecho heptico, para lo cual se utilizan cnulas con puntas en forma de gancho, ngulo recto o esptula, que permiten corte, coagulacin, irrigacin y aspiracin. Tambin se pueden utilizar tijeras. La diseccin ideal es un desprendimiento subseroso retrgrado que se inicia en el cuello. Se requiere una adecuada presentacin del ayudante, por intermedio de los retractores colocados en los trcares 3 y 4 para exponer el mejor plano, movilizando el sector izquierdo, derecho y posterior de la vescula, alternativamente. Cuando se intervienen procesos agudos, los tejidos inflamados ofrecen mayor resistencia a la diseccin y puede ser necesaria una diseccin roma, as como tambin requerirse de mayor irrigacin para limpieza. Esto se consigue utilizando una cnula de succinaspiracin. En estos casos, no es fcil sujetar el cuello vesicular con los retractores habituales, por lo que el uso de la pinza de extraccin de la vescula de 5 mm a travs del acceso No 3, es una alternativa. Durante la remocin, todos los puntos sangrantes son coagulados en el lecho, previa irrigacin para identificar en forma precisa el lugar del sangrado. En un nmero importante de casos, es posible encontrar una rama posterior de la arteria cstica en este momento
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de la operacin, por lo que se debe estar prevenido y manejarla con las mismas precauciones que a la rama principal. Una diseccin ms profunda que comprometa el parnquima heptico es peligrosa, por la posibilidad de sangrado y bilirragia por lesin de pequeos conductos. La perforacin accidental de la vescula no es un hecho inusual y requiere la inmediata aspiracin de la bilis e idealmente el cierre del orificio con una sutura preanudada. Las consecuencias de este incidente quirrgico han sido estudiadas, establecindose su no repercucin en los ndices de infeccin postoperatoria o estada intrahospitalaria. Antes de seccionar el ltimo anclaje de la vescula al hgado, se realiza una inspeccin final del lecho cruento, a fin de comprobar que haya una completa hemostasia. Si la vescula fue perforada durante la diseccin, se la introduce en una bolsa plstica especialmente diseada para colocar en su interior a la vescula, a fin de evitar el derramamiento de bilis o clculos al momento de la extraccin. La aspiracin del lquido de irrigacin y la sangre perdida se favorece, modificando la posicin del paciente a Trendelemburg y lateralizacin derecha, a fin de que el lquido se coleccione sobre el hgado y sea fcilmente aspirado. Si las caractersticas de la operacin lo requieren, se puede colocar un drenaje en el rea quirrgica. Este puede ser un Penrose o un dren tubular No 14, exteriorizados a travs del trcar No 4.
Extraccin de la vescula Mediante un retractor a travs del trcar 3 4, se coloca a la vescula sobre el borde del hgado de manera que el conducto cstico quede expuesto, para facilitar el agarre de la pinza extractora. El ombligo es el mejor sitio para la extraccin, ya que si se requiere ampliar el orificio aponeurtico para la salida de la vescula, esto se realiza con comodidad a este nivel. Se cambia el laparoscopio y la manguera de insuflacin al trcar No 2 y el cirujano introduce por el trcar No 1 una pinza de extraccin vesicular que puede ser de 10 o 5 mm provistas de dientes para un agarre seguro. La pinza toma la vescula del cuello y la dirije hacia el trcar, introducindola parcialmente en su interior, siempre bajo control visual. A continuacin se retira totalmente el trcar, manteniendo sujeta la vescula.
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Parcialmente expuesta la vescula sobre la herida umbilical, se la sujeta con pinzas mosquito y se la extrae realizando movimientos de rotacin (Figura 5).
Figura 5:
Si esto no consigue retirarla de la cavidad por su gran volumen, se realiza un pequeo corte, para permitir el ingreso de una cnula de succin y se aspira la bilis (figura 6).
Figura 6:
Si la aspiracin no es suficiente por la presencia de mltiples o grandes clculos, se introduce a travs del orificio realizado en el cuello, una pinza de Duval o de Randall (instrumentos convencionales) para ir retirando uno a uno los clculos, fragmentar los grandes y retirarlos por fracciones hasta que el contenido de la vescula permita ser retirada. Durante todo este tiempo quirrgico, el laparoscpio se mantiene dirigido hacia el ombligo, para mantener un efectivo control visual. Se puede ampliar la herida aponeurtica umbilical mediante un corte con bistur en sentido superior, realizado sobre el trcar antes de retirarlo completamente, para facilitar la extraccin.
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Finalmente, si la vescula ha sido introducida en una bolsa, ya sea porque se perfor durante la diseccin o bien porque se trat de un caso agudo, se deben tomar mayores precauciones durante la extraccin, para no perforar la bolsa y que el contenido se vierta en la cavidad.
SINTESIS Finalizada la operacin, se retira los trcares, realizando una inspeccin final con el laparoscopio de las heridas peritoneales, para evitar olvidar un sitio sangrante en la pared. Se retira el laparoscopio y se abre la vlvula del trcar operatorio, a fin de evacuar todo el gas de insuflacin antes de retirarlo. La herida umbilical requiere de una sutura de aproximacin de la aponeurosis. Todas las heridas de piel se cierran con sutura subdrmica con material reabsorbible (Vicril 4-0) y se aproxima con tiras adhesivas.
POSTOPERATORIO Generalmente a las 6-8 horas de la intervencin, la mayora de los pacientes estn en capacidad de iniciar tolerancia oral con lquidos claros, y a las 24 horas, en condiciones de alta. Dado que la colecistectoma laparoscpica es una ciruga de mnima invasin, la capacidad de retorno a las actividades normales de las personas intervenidas, es de aproximadamente 3 a 7 das posteriores a la ciruga.
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Colecistectoma Laparoscpica en Colecistitis Aguda
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN COLECISTITIS AGUDA
Dr. Jos de Vinatea de C. Dr. Felipe Aguilar V. Dr. Luis Villanueva A. Clnica San Pablo, Lima, Per. Dr. Csar Hirakata N. Hospital A. Aguinaga A.,Chiclayo, Per.
INTRODUCCION
El enfoque laparoscpico de la colecistitis aguda ha cambiado a lo largo del tiempo. Primero fue catalogada como una formal contraindicacin quirrgica, para posteriormente ser considerada como una contraindicacin relativa. Actualmente se puede afirmar que es una excelente INDICACION operatoria, sobre todo en algunas circunstancias especiales como veremos ms adelante. No es motivo del presente captulo el discutir el momento de la intervencin quirrgica sino ms bien describir algunos aspectos de la tcnica laparoscpica y sus particularidades.
ASPECTOS GENERALES La colecistectoma laparoscpica en un caso electivo, suele ser una operacin muy reglada no dando lugar a que el cirujano realice sustantivas modificaciones a la tcnica operatoria standard. En cambio, en la colecistitis aguda el equipo quirrgico se ve en la situacin de poner de manifiesto el ingenio, la imaginacin y astucia.
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En algunos pacientes con colecistitis aguda clnicamente muy sintomticos, los hallazgos laparoscpicos son semejantes a los que se observan en los casos electivos: escaso edema y adherencias, anatoma conservada, pedculo fcilmente abordable y diseccin simple del lecho vesicular. Por el contrario, en algunos pacientes oligosintomticos se encuentra un gran componente inflamatorio : colecistitis aguda no sospechada. Es por esto que el cirujano laparoscopista debe estar familiarizado no slo con el procedimiento sino con las posibles alternativas tcnicas, porque an cuando seleccione a sus pacientes, en cualquier momento se puede encontrar con un cuadro agudo inesperado.
REQUISITOS
1) El cirujano y el equipo quirrgico deben estar lo suficientemente entrenados en ciruga laparoscpica. 2) Al inicio se deben seleccionar a los pacientes con colecistitis aguda; ello supone evitar aquellos con ictericia, pancreatitis y colangitis concomitante. Hay que recordar que la colecistectoma laparoscpica en colecistitis aguda tiene su propio curva de aprendizaje. 3) Se debe contar con un equipo de laparoscopa completo, de buena calidad y en excelentes condiciones. Se debe disponer de un buen sistema de aspiracinelectrocauterio e insuflador de CO2 (15 litros/minuto de preferencia). 4) Es indispensable tener siempre un equipo de laparotoma disponible; esto no significa en modo alguno desconfianza sino ms bien seguridad ante alguna eventualidad. 5) Disponer de todo el tiempo necesario para realizar el acto operatorio sin apremios y sin omitir los pasos decisivos del procedimiento. 6) Material opcional : Optica de 30 grados: Algunos autores la recomiendan en forma rutinaria, sobre todo para la diseccin del tringulo de Calot (4). Nosotros pensamos que efectivamente es mucho mejor operar con una ptica de 30 grados, pero siempre y cuando el ayudante que la accione est familiarizado con su uso. El doppler puede ser muy til para identificar la arteria cstica en casos de colecistitis aguda.
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El lser y la coagulacin bipolar no ha tenido mucha aceptacin en la ciruga de la vescula biliar. La coagulacin con Argn, sin embargo, podra ser muy beneficiosa sobre todo para el manejo del lecho vesicular. El disector ultrasnico y la ecografa laparoscpica tambin podran ser muy tiles en algunos casos seleccionados.
TECNICA OPERATORIA Puede emplearse indistintamente con igual xito la modalidad Francesa o la Americana. La preparacin preoperatoria es semejante a la de la ciruga electiva, excepto en el uso de antibiticos, los cuales sern administrados ya no con un criterio profilctico sino ms bien teraputico. Considerando que una colecistectoma por colecistitis aguda sangra ms que una crnica, se puede aadir heparina a la solucin de irrigacin (1000 unidades/litro). Esto se hace con el fin de evitar la formacin de cogulos que seran difciles de aspirar, y que por lo tanto entorpecern el acto quirrgico. Algunos cirujanos usan las soluciones de irrigacin acompaadas de antibiticos; nosotros no las empleamos. Al instalar el neumoperitoneo y al momento de colocar el primer trcar, hay que considerar la posibilidad de distensin de asas intestinales por leo reflejo, la presencia de conglomerado visceral inflamatorio (plastrn) o de una vescula muy distendida. Es por estas eventualidades que algunos autores prefieren usar rutinariamente la tcnica abierta para la instalacin del neumoperitoneo. La presin del neumoperitoneo debe ser la menor que permita una ptima y segura exposicin del campo operatorio con un mximo de 15 mm de Hg. Sea cual sea la tcnica empleada, la instalacin y ubicacin de los restantes trcares se adaptar a cada caso en particular luego de haber realizado la exploracin general inicial de la cavidad abdominal. El primer tiempo operatorio consiste en la liberacin de las adherencias perivesiculares. Si existen adherencias entre la superficie heptica y el diafragma, estas deben seccionarse primero para evitar desgarros del hgado durante las maniobras de traccin y movilizacin vesicular.
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Liberadas las adherencias y una vez expuesta la vescula en forma total o parcial, el siguiente paso es uno de los ms importantes : conseguir un adecuado agarre y traccin vesicular. Esto no siempre es fcil debido al edema y tensin de la vescula. Presentamos algunas alternativas para este tiempo operatorio: 1) Evacuacin del contenido vesicular.
Se puede realizar por puncin con aguja fina a travs de alguno de los trcares, si es que el contenido es poco denso (figura 1a). Si fuera muy denso, se puede realizar una puncin independiente percutnea con aguja gruesa o con un catter tipo angiocath (N 14) (figura 1b). Otra manera de evacuar la vescula consiste en abrirle un pequeo orificio a travs del cual se introduce la cnula de aspiracin (figura 1c).
figura 1a: figura 1b: figura 1c:
Siempre se debe tomar una muestra del contenido aspirado para el estudio microbiolgico correspondiente: Coloracin de Gram y cultivo para grmenes aerbicos y anaerbicos. Entre las desventajas de la evacuacin vesicular, debemos destacar que el procedimiento quirrgico deja de ser cerrado (limpio) y adefigura 2: ms, en algunos casos se puede perder el plano de diseccin o de clivaje.
2) Traccin con el disector de Hook (gancho) (figura 2). Puede ser de gran utilidad, sobre todo en la vescula de pared muy gruesa.
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3) Traccin con la pinza extractora (figura 3). Para el efecto, previamente se deber ampliar la va de ingreso inicial y cambiar luego uno de los trcares de 5 mm por uno de 10 mm.
figura 3:
4) Apertura de la vescula y traccin con pinza (figura 4a) o con la cnula de aspiracin irrigacin (figura 4b).
figura 4b: figura 4a:
5)
Traccin con un punto de sutura adecuadamente ubicado (figura 5).
6) Traccin con un trcar accesorio (figura 6). Luego de conseguir una adecuada traccin vesicular, se procede a la diseccin, individualizacin y clipaje de los elementos del pedculo en la forma acostumbrada. En algunos casos
figura 5: figura 6:
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si el conducto cstico se encuentra muy ancho por el edema, se puede usar un endoloop o realizar una sutura laparoscpica con nudo intra o extracorpreo (Figura 6b). Nowzaradan ha diseado un instrumento que permite la introduccin simultnea de una pinza de agarre y el endoloop a travs del mismo trcar. Es en este momento en que se decide realizar o no la colangiografa intraoperatoria. En los casos de colecistitis aguda se recomienda realizar colangiografa porque esta patologa se asocia con mayor frecuencia a litiasis de la va biliar, en comparacin con lo que sucede en los cuadros no agudos. Adems, la CIO contribuye a evitar lesiones de la va biliar, en los casos donde la anatoma est alterada. No se recomienda la colecisto-colangiografa por puncin en los casos de colecistitis aguda.
figura 6b:
Posteriormente al clipado y seccin de las estructuras del pedculo, se sigue con la diseccin del lecho vesicular para lo cual se puede usar el gancho, la esptula, la tijera o la hidrodiseccin. Este tiempo quirrgico es usualmente sencillo y se puede combinar el abordaje retrgrado con el directo. En este momento operatorio es conveniente incrementar la potencia de la electrocoagulacin. Esto condiciona una gran produccin de humo, motivo por el cual hay que realizar frecuentes cambios de CO2 para poder obtener una buena visin del campo operatorio. Terminada la diseccin se realiza lavado prolijo de la zona con solucin salina y luego se practica una hemostasia complementaria. Si la vescula fue punzada o abierta, se recomienda introducirla en una bolsa para su extraccin (figura 7), evitndose de esta manera que se contamine tanto la cavidad como la pared abdominal. El uso de drenaje se deja a criterio del cirujano, recordando que no es necesario drenar SIEMPRE y que no se debe drenar por sangrado.
figura 7:
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Si se van a usar drenes, de preferencia se deberan utilizar los tubulares con sistema de aspiracin cerrado. La evolucin y el manejo postoperatorio es semejante al observado con la ciruga electiva excepto en lo que se refiere a la administracin de antibiticos. El inicio de la alimentacin y la deambulacin es igualmente precoz. El alta y la reincorporacin a las actividades habituales es sorprendentemente semejante al visto para la colecistectoma laparoscpica por colecistitis crnica.
ALTERNATIVA DE MANEJO INTRAOPERATORIO
En pacientes de muy alto riesgo se puede realizar una COLECISTOSTOMIA LAPAROSCOPICA (figura 8), complementada si fuera necesario con una papiloesfinterotoma endoscpica. Otras alternativas menos invasivas son el drenaje percutneo con gua ecogrfica y el drenaje endoscpico naso-vesicular.
figura 8:
CONVERSION Los criterios de conversin a ciruga abierta son los mismos que los considerados en ciruga electiva : indefinicin anatmica, accidentes operatorios, anomalas congnitas, fstulas biliares, etc. El porcentaje de conversin en colecistitis aguda no est claramente determinado. Cooperman convirti slo 1 de 12 pacientes con colecistitis aguda severa (8%). Ferzli en una serie de 111 pacientes, 21 de los cuales fueron colecistitis aguda, convierte slo uno de ellos (5%). Miller convirti un 14% de casos de colecistitis aguda. Zucker en una serie de 96 pacientes con colecistitis aguda presenta un porcentaje de conversin del 27% y afirma que un umbral bajo de conversin es un importante factor
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para disminuir las complicaciones operatorias. Lizana y Seplveda presentan cifras de conversin de 6%. Cox y col muestran porcentajes muy altos de conversin que van desde 21% para la colecistitis edematosa, 50% para la gangrenosa y 93% para los casos de empiema vesicular. En los trabajos publicados de colecistectoma laparoscpica, una de las causas ms frecuentes de conversin es por lo general la colecistitis aguda. Algunos autores mencionan la existencia de factores predictivos de xito para la colecistitis aguda : el intervalo de tiempo entre el diagnstico y la intervencin, las cifras de leucocitos y de fosfatasas alcalinas y adems el score APACHE II. Habra por lo tanto, menos conversiones si se realiza la colecistectoma laparoscpica inmediatamente despus de establecido el diagnstico, si se tienen cifras bajas de leucocitos, fasfatasas alcalinas y score APACHE II. No fueron considerados factores predictivos de xito los hallazgos ecogrficos tales como la distensin vesicular, el grosor de su pared y la presencia de lquido perivesicular. Por otro lado, si la presencia de colecistitis aguda es un factor predictivo de xito de la colecistectoma laparoscpica en general, es un tema controversial : Algunos s la consideran como un factor predictivo de conversin asociado con el incremento de la edad, el sexo masculino, la obesidad y algunos hallazgos ecogrficos. Otros autores por el contrario no consideran a la colecistitis aguda como un factor predictivo de conversin.
COMPLICACIONES Las complicaciones pueden ser las mismas que las observadas en la ciruga electiva, pero existen algunos puntos interesantes que resaltar : Cox encuentra que la incidencia de complicaciones fue semejante entre los casos de ciruga laparoscpica efectiva y los de urgencia. Adams, describe que la mayora de las lesiones de la va biliar que ocurren en la ciruga laparoscpica por colecistitis aguda, se presentaron paradjicamente en los casos fciles. Algunas recomendaciones para evitar complicaciones : Usar la ptica de 30 grados, no coagular ni colocar clips a ciegas, realizar colangiografa rutinariamente, evitar exceso de confianza, tener un bajo umbral de conversin.
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VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SOBRE EL METODO ABIERTO EN CASOS DE COLECISTITIS AGUDA 1) Se puede explorar toda la cavidad abdominal. Por el mtodo abierto no slo es ms difcil hacerlo sino que esta maniobra podra estar contraindicada por la potencial diseminacin de grmenes. 2) La liberacin de adherencias y la hemostasia son ms sencillas de llevarse a cabo por la magnificacin de las imgenes. 3) 4) Es ms fcil el lavado de la zona operatoria. Mejor iluminacin del campo operatorio.
5) Se tiene un mejor acceso visual a lugares que en ciruga abierta resulta difcil, como por ejemplo la parte posterior e inferior del pedculo, la regin subfrnica derecha, etc. Estas ventajas son an mayores si se utiliza adecuadamente la ptica de 30 grados. 6) Es menor la posibilidad de infeccin de la pared, sobre todo si se usa una bolsa para la extraccin vesicular. 7) Este procedimiento constituye una excelente indicacin en obesos y en pacientes de alto riesgo porque permite una mejor ventilacin postoperatoria y una precoz deambulacin. Se incluye tambin a pacientes con enfermedad coronaria severa y marcada disfuncin cardiaca. 8) Es el mtodo de eleccin para pacientes infectados con HIV o con hepatitis B, minimizndose de esta manera el riesgo de contagio. 9) En gestantes sintomticos es un mtodo seguro. Sera ventajoso en gestantes con colecistitis aguda, aunque no est demostrada plenamente la inocuidad del CO2 sobre el feto. 10) En casos de abdomen agudo, cuando la decisin de operar es dudosa, la laparoscopa no slo tiene valor diagnstico sino teraputico si es que se trata de una colecistitis aguda. Tambin est descrita su utilidad en casos de patologa asociada como por ejemplo lcera duodenal perforada y coledocolitiasis o en el diagnstico diferencial de colestasis en nios.
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Una interesante opcin diagnstica es el uso de catteres pticos, que por su calibre tan pequeo, podran ser usados hasta con anestesia local y en el consultorio. 11) Con este procedimiento es remota la posibilidad de dejar cuerpos extraos (gasas) en la cavidad abdominal. 12) Los costos son menores que los observados en ciruga abierta.
DESVENTAJAS 1) 2) Prdida de la visin panormica y tridimensional. Imposibilidad de aplicar el sentido del tacto fino.
3) El edema puede producir aumento de la luminosidad, dificultando la visin clara del campo operatorio. 4) Gran dependencia de la tecnologa, sobre todo de la electrnica.
5) Existen efectos hemodinmicos y ventilatorios inherentes al uso del CO2. Se debe monitorizar adecuadamente el CO2 arterial sobre todo en pacientes con ASA II - III.
RETOS PARA UN RACIONAL MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA POR VIA LAPAROSCOPICA 1) Realizar estudios prospectivos especficos de colecistitis aguda para comparar mortalidad y morbilidad entre la tcnica abierta y la laparoscpica. 2) Determinar un porcentaje de conversin considerado como aceptable que sirva como patrn de comparacin. 3) Comparar la incidencia de interrupcin del embarazo entre ambas tcnicas y definir la teratogenicidad del CO2. 4) Evaluar la ciruga sin neumoperitoneo, usando losretractores de la pared abdominal, considerando sus ventajas y desventajas en relacin con el uso del CO2.
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Colangiografa Laparoscpica
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COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA
Dr. Jorge Larach Dr. Carlos Carvajal Clnica Las Condes Santiago - Chile
La colangiografa realizada durante la intervencin de colecistectoma tradicional, fue introducida por Mirizzi en 1932 e incorporada en la colecistectoma laparoscpica por Reddick y Olsen, como una necesidad para la exploracin de la va biliar. La tcnica de la colangiografa laparoscpica (CIO) ha sido descrita en detalle en varias publicaciones. Consiste bsicamente en la introduccin de un catter en el cstico, despus de practicar una cisticotoma parcial, utilizando el clamp de Olsen para fijar el catter al cstico, que es introducido por el trcar medioclavicular (T3), o bien por el de la lnea media (T2). Previamente, en forma rutinaria, debe haber sido disecado tanto el conducto cstico como la arteria cstica. En esta ltima debe colocarse el clip metlico que ir ms hacia la izquierda (ms proximal en la arteria), para evitar lesionar el heptico comn inadvertidamente despus de completada la CIO. No debe efectuarse la seccin de ninguna estructura tubular importante hasta no haber revisado la colangiografa. Se usa para la visualizacin de la va biliar un equipo de rayos con arco en C, con imgenes digitalizadas de la cual se pueden obtener varias placas radiolgicas. Los puntos de anlisis bsicos de la CIO se resumen en la tabla siguiente:
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Tabla 1
COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA Representacin de toda la va biliar (intra y extraheptica). Posicin de los clips en relacin al heptico comn. Pasaje del medio de contraste al duodeno. Trcares desproyectados de la va biliar.
COLANGIOGRAFIA OPERATORIA Y DIAGNOSTICO DE COLEDOCOLITIASIS Su indicacin selectiva o rutinaria durante la intervencin de colecistectoma convencional ha sido largamente debatida. Se entiende como indicacin selectiva cuando se efecta slo si existen elementos de sospecha de una coledocolitiasis como son las que se resumen en la tabla siguiente.
Tabla 2
SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS Hallazgos operatorios : Antecedentes de ictericia o pancreatitis Hiperbilirrubinemia o hiperamilasemia Hipertransaminemia Fosfatasas alcalinas elevadas Coldoco dilatado a la ecografa (> 7 mm)
Hallazgos intraoperatorios : Cstico o coldoco dilatado Clculos pequeos Fstula biliodigestiva
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Las razones argumentadas para la utilizacin de un criterio selectivo estn en la disminucin del tiempo operatorio y de materiales, con el consiguiente ahorro de costos. La colangiografa utilizada en aquellos pacientes que no reunen las condiciones previamente sealadas permite el hallazgo de clculos no sospechados en la va biliar de entre el 3 al 9% de los pacientes que nunca han tenido ictericia. La mayor parte de los estudios han sido efectuados en la ciruga abierta, previo a la aparicin de la laparoscopa. Cuando se interpretan los modelos de prediccin de la coledocolitiasis, los criterios intraoperatorios han demostrado ser los de mayor valor. Desafortunadamente, estos elementos son ms difciles de objetivar en la tcnica laparoscpica. Los mejores criterios de prediccin de coledocolitiasis en el preoperatorio han sido la hiperbilirrubinemia reciente y la ecografa que demuestra un coldoco dilatado o la sospecha de clculos en la va biliar.
LA COLANGIOGRAFIA Y LAS LESIONES DE LA VIA BILIAR Varios autores han sugerido que el uso rutinario de la CIOo durante la CL prevendra lesiones de la va biliar al clarificar la anatoma, especialmente si esta tiene aberraciones. La colangiografa intraoperatoria (CIO) ayudar a evitar las lesiones de la va biliar solamente cuando se cumplen los criterios de una diseccin cuidadosa y completa de todas las estructuras del pedculo biliar, identificando el conducto cstico, la arteria cstica y si es posible la va biliar principal; luego, colocando los clips en la arteria y, sin seccionar ninguna estructura tubular importante, practicar la CIO visualizando el heptico comn, ramas intrahepticas y coldoco, y observando la relacin de los clips con la va biliar, que deben encontrarse alejados de esta.
La CIO no puede reemplazar a una diseccin cuidadosa de todos los elementos del pedculo, pero ser de gran valor en la clarificacin de estructuras en que el cirujano tenga dudas durante la colecistectoma laparoscpica. Son de todos conocidas las ventajas de la Colecistectoma Laparoscpica pero en las primeras etapas, las lesiones de la va biliar fueron ms frecuentes que las de la operacin abierta (0.5 a 1%) debido a la visin ms limitada (bidimensional) y desde una perspectiva diferente a la que estaban acostumbrados los cirujanos. Adems, la visualizacin del coldoco es ms difcil, y producto de la metdica de exposicin, se puede ejercer una
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traccin importante sobre la va biliar quedando esta angulada y susceptible de ser lesionada. Agrguese que la diseccin en gran parte se efecta con electrobistur en forma de gancho que pueden quemar inadvertidamente diferentes segmentos de la va biliar. Con la CIO podr identificarse lesiones inadvertidas, por filtraciones del medio de contraste desde la va biliar, que al ser reparadas en el mismo acto operatorio tienen un pronstico ms favorable y con menor morbilidad. Algunos autores no han encontrado correlacin entre las lesiones de la va biliar y la frecuencia de utilizacin de la CIO.
RUTINARIA O SELECTIVA? En la actualidad los argumentos en favor de la utilizacin de la CIO van por el camino del tratamiento de la coledocolitiasis, en aquellos grupos que han superado la curva de aprendizaje. La CIO es de gran valor en la documentacin de los eventos de la CL en el sentido de demostrar una va biliar indemne y libre de clculos. La CIO debe ser practicada en forma rutinaria, al menos, en las primeras etapas de la CL hasta adquirir un dominio tcnico sobre el procedimiento, para poder efectuarla sin dificultad en los casos dudosos o complicados, as como tambin la expedicin en el manejo del conducto cstico para la extraccin de clculos por esta va. Las ventajas de la CIO se resumen en la tabla 3.
Tabla 3
VENTAJAS DE LA CIO Definicin de anatoma. Anomalas anatmicas en el 5% Diagnstico de patologa intraductal Expedicin en manejo del cstico Documentacin Evita diseccin extensa del coldoco Diseccin difcil en agudos o pancreatitis
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Con un entrenamiento adecuado la CIO no tiene morbilidad alguna, prolonga la intervencin solamente en 10 a 15 minutos. La frecuencia de falsos positivos en estudios recientes est en el rango entre 0.7 a 5% y depende ms de la experiencia del cirujano que de la tcnica misma.
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Una Historia de la Colecistectoma Laparoscpica

Dr. Aldo Kleiman Rosario- Argentina En 1988 aparecen en Estados Unidos de Norte Amrica y en Europa, publicaciones sobre Colecistectoma Laparoscpica. A partir de ese momento, el mtodo tuvo una difusin y expansin espectacular, hasta el punto que, poco tiempo despus, la operacin se practicaba en todo el mundo, incluso en pequeas localidades alejadas de centros universitarios. Surgen entonces, dos grandes preguntas :Cul fue la razn de la masiva aceptacin y del explosivo xito de la Colecistectoma Laparoscpica? La razn no es una en particular, sino la feliz y fortuita combinacin de factores histricos, epidemiolgicos, clnicos, tecnicos, sicolgicos, estticos y econmicos. A mediados de la dcada de los 80, comenc con el estudio de todos estos factores. El 15 de Octubre de 1985 present en la Universidad Nacional de la Plata, el plan de mi tesis doctoral (1) titulada: Colecistectoma por Laparoscopa Mnina (15 mm): Diseo de una nueva tcnica y estudio experimental en animales. En la pgina 13 de la tesis defino al mtodo como una variedad tcnica original... que permite prescindir de la laparotoma convencional y la denomino colecistectoma laparoscpica o colecistectoma por laparotoma mnima de 15 mm, por supuesto usando el trmino mnima en su sentido literal, a diferencia de otros autores que lo han usado para definir laparotomas pequeas. FACTORES HISTORICOS Ya en aquel momento haba una fuerte tendencia hacia la creacin de tcnicas quirrgicas menos invasivas. En la pgina 2 de la tesis se menciona, a modo de ejemplo, la gastrostoma percutnea y cecostoma percutnea. Desde la pgina 2 a la pgina 7 se describe un detallado panorama de las tcnicas percutneas sobre va biliar principal,
transfisturales, transparietohepticas, y tambin tcnicas retrgradas endoscpicas. De la pgina 7 a la pgina 9 se describen los intentos de disolucin de clculos y la litotripsia por ondas de choque extracorpreas. En las pginas 10 y 11 se registra la historia de la laparoscopa desde el siglo pasado hasta los maravillosos avances de Kurt Semm incluyendo la apendicectoma laparoscpica. En la pgina 12 dice :Kurt Semm afirma: el espectro de la ciruga intraabdominal endoscpica no est limitada a la ginecologa, las puertas estn abiertas para la ciruga general y luego pregunt: ...pues bien quin est dispuesto a franquearlas?
FACTORES CLINICOS Y TECNICOS En la pgina 12 dice :(La colecistectoma) es un tratamiento efectivo y seguro para tratar las colecistopatas... luego :se est tratando de sustituirla, por lo menos en parte, por otros procedimientos - disolucin medicamentosa de litiasis vesicular, litrotripsia extracorprea, etc.basados en la teora metablica y no colecistognetica de la enfermedad. Sin embargo, est demostrado que en muchos casos, es la vescula en s causante de litognesis y ms adelante : este estudio propone no sustituir, sino mejorar an ms a la colecistectoma:capitalizar sus ventajas, seguridad, efectividad, ausencia de recidivas; y disminuir sus desventajas. En la pgina 14 dice :La vescula biliar es un rgano ideal para ser extrado por va laparoscpica...... es una operacin bien reglada que se puede efectuar en general con slo dos ligaduras - arteria y conducto cstico- y por planos, casi avasculares y bien identificables; la vescula, una vez evacuada por puncin se colapsa y permite ser extrada... ms adelante dice:la colecistectoma laparoscpica respeta todos los principios generales de la tcnica quirrgica como operar con campo amplio, con buena visibilidad, etc.; permite en casos de accidentes o imprevistos - hemorragia, adherencias,- pasar rpidamente a la tcnica convencional y, ms adelante:...
es indudable que en muchos casos la laparotoma en s es una intervencin de mayor jerarqua que la posterior reseccin vesicular. En la pgina 15 dice :La indicacin ms precisa es la colecistectoma en el paciente en el cual la laparotoma es ms nociva que lo habitual - por ejemplo :bronquiales crnicos, etc.- sin embargo, no hay razn para que en el futuro esta operacin no reemplace a la convencional en todos los casos en que no est contraindicada., y ms adelante:La laparoscopa como primer gesto en la sala de operaciones pueder ser un recurso para decidir qu camino seguir: colecistectoma laparoscpica o convencional (concepto de Oscar Garca Poitevin). En la pgina 16 dice :el advenimento de bisturis lser y ultrasnicos podra permitir operar por esta va :colecistitis crnicas o vesculas escleroatrficas, es decir, ya se considera el mtodo ms all de la litiasis simple; ms adelante dice:El desarrollo de ecografa intraoperatoria y de endoscopios con transductores ecogrficos podran reemplazar a la colangiografa intraoperatoria con la consiguiente ganancia de tiempo. En la pgina 61 de la tesis se muestra en escala 1:1 el tamao de la pequea incisin de 15 mm, exactamente igual a la que se usa en la actualidad con cnula de Hassan cuando probables adherencias impiden el ingreso por puncin. Desde la pgina 20 a la pgina 30 de la tesis, se describe detalladamente y con dibujos el instrumental utilizado, por ejemplo en los esquemas de la pgina 21 se muestran pinzas de agarre y tijeras para usar por vainas de 3 mm. Ms adelante se describe detalladamente la operacin. Se observa el ingreso de instrumental a travs de punciones secundarias. Como nuestra antigua ptica no nos permita tomar endofotografas, tuvimos que describir el resto de la operacin con dibujos; en las pginas 68 y 70 de la tesis se muestra la instrumentacin a travs de las vainas de segunda puncin. La separacin de la vescula de su lecho traccionada con una pinza desde una vaina y despegada con electrobistura desde otra vaina, es hoy una imagen muy habitual; luego se muestra la endoligadura del conducto cstico, y luego otro dibujo con una imagen hoy muy comn: la vescula ya suelta se extrae por una pequea abertura de la pared abdominal, traccionada desde su cuelo;
ms adelante se explicar el por qu de la reseccin de fondo a cuello. En la pgina 71 de la tesis se muestran fotografas de la operacin terminada, con la pequea incisin suturada, de la pieza operatoria, y de la necropsia posterior exhibiendo el lecho vesicular vaco y la ausencia de lesiones. En la pgina 11 de la tesis se citan las bondades del insuflador automtico a presin constante diseado por Semm; como no disponamos del mismo, tuvimos que usar separadores que se desplegaban; los separadores desplegables no son necesarios hoy en da para vescula, pero s tiles para otras operaciones laparoscpicas. FACTORES ESTETICOS En la pgina 14, entre las ventajas de la colecistectoma laparoscpica se cita:... mejorar el resultado esttico merced a una cicatriz de piel ms pequea; y es una aspiracin lcita y respetable de muchos pacientes, ms an si con ello no se asumen riesgos. FACTORES ECONOMICOS En la pgina 14, entre las ventajas de la colecistectoma laparoscpica se cita :... reducir costos; en aquel momento en que por ejemplo la videocmara era 4 veces ms cara que en la actualidad, ya se vislumbraba que la operacin sera barata. El trabajo Colecistectoma laparoscpica en ovejas (2) es slo una experiencia preliminar al trabajo madre que es la tesis, y fue presentado en el Congreso Argentino de Ciruga del ao 1986 (publicado al ao siguiente), y el 7 de Octubre de 1986 present en el registro Nacional de la Propiedad Intelectual un resumen de la tesis con el nombre de :colecistectoma laparoscpica, tcnica quirrgica (3), aqu agregu un concepto: ... la pretensin del autor es que no sea un procedimiento del superespecialista, sino que est al alcance de todos los cirujanos, con un perodo de entrenamiento corto y con instrumental accesible..., este prrafo no me atrev a incluirlo en la tesis por parecerme demasiado entusiasta. El informe final de la tesis, con una serie de 15 operaciones y slo 2 conversiones, fue presentado en la Universidad
Nacional de la Plata el 28 de Septiembre de 1987 (1) y fue aprobado al ao siguiente, provocando controversias en el jurado. En el Congreso Argentino de Ciruga del ao 1987 present el trabajo:Colestectoma Laparoscpica: progresos y perspectivas (publicado al ao siguiente) relatando la operacin efectuada sobre un cadver humano:se intenta la diseccin del pedculo heptico con pinza de prensin y tijera..., pero se encuentra mucha dificultad de fondo a cuello, esto explica el por qu de la reseccin en ese sentido y no a la inversa que es ms sencillo; sin embargo, la reseccin de fondo a cuello, se recomienda hoy para resolver problemas particulares. Luego afirmo:La colecistectoma laparoscpica es un procedimiento en gestacin, su realizacin en animales y ahora un caso en cadver humano son hechos alentadores. Aqu se logr una excelente exposicin de los elementos anatmicos.... la realizacin de una experiencia prolongada en cadver humano permitira adaptar instrumental laparoscpico de ginecologa a ciruga biliar y lograr una eficaz diseccin del pedculo heptico, coldoco, arteria y conducto cstico, y canulacin cstica.... y permitir que esta tcnica en gestacin sea una realidad. Tambin este trabajo se ilustr con dibujos, mostrando la penetracin de la ptica y de las vainas de instrumentacin, la diseccin del pedculo heptico y la separacin de la vescula de su lecho. En sntesis, todos estos conceptos de estricta validez actual, fueron desarrollados en trabajos presentados y registrados en instituciones de incuestionable seriedad: Universidad Nacional de la Plata, Asociacin Argentina de Ciruga y Registro Nacional de la Propiedad Intelectual, entre los aos 1985 y 1987, cuando an no haba aparecido ninguna otra publicacin referida al tema. En ese sentido es instructivo un prrado del profesor Dr. Jorge H. Deschamps:El tema de tesis que se propone es una tcnica moderna - o ms an del futuro-.... con los mencionados adelantos tcnicos, no es lcito cerrar el camino a nuevas posibilidades quirrgicas, an en campos que parecieran inmutables, estas lneas estn extradas de una carta que me envi el 3 de Septiembre de 1985! Por contraposicin, tambin es instructiva la opinin de otro profe-
sor universitario de ciruga, que en 1986 dijo:No pierdan el tiempo..., la vescula no es vscera para sacar por un tubito. Por supuesto, tambin influy la natural y humana resistencia a los cambios; y el comprensible disgusto de tener que aprender algo nuevo. Muchos cirujanos reaccionaban a la defensiva: ya perdimos la papilotoma a manos de los endoscopistas - decan -, la gastrectoma por la cimetidina, no podemos perder la vescula! y yo insista que no iba a haber prdidas, que esta operacin slo la podramos hacer los cirujanos. La resistencia fue mucha, pero hubo quines apoyaron el proyecto. El motor fundamental fue mi esposa: la doctora Mabel S. Cancela, mdica anestesiloga, tambin un amigo: el seor Gregorio Blanstein. En Rosario, el profesor doctor Luis Postiglione y los doctores Norberto Plasenzotti y Carlos Sdrigotti me apoyaron en la construccin de los primeros instrumentos ya en 1984. Desde La Plata, el profesor doctor Jorge Deschamps apadrin la tesis y promovi el proyecto, al igual que los cirujanos de Entre Ros: Jos Pons, Oscar Garca Poitevin y Miguel Barbar. Tambin el mdico veterinario Dr. Jos Mara Skerly, el ingeniero Carlos Asrilevich, el Sr. G. Skerly, el Sr. Verzi, el Sr. Tanga, el Dr. J. Osorio, el Dr. R. Masramn y muchos otros. Cuando en medio de la indiferencia y de la escasa concurrencia, presentaba trabajos en los congresos siempre haba una persona escuchando, nunca faltaba... y despus me deca:Kleiman!, tienes una idea valiosa, que seguramente maduras y masticas - y no se equivocaba - durante das y noches...no te dejes desanimar!, me refiero a un maestro de la Ciruga, el profesor doctor Juan J. Boretti. El instrumental que dispona era muy primitivo y no me permita superar la etapa de ciruga experimental; en aquel entonces tom contacto con numerosas instituciones de mi pas y del extranjero: fundaciones, universidades, fabricantes de instrumental, etc., con el fin de obtener recursos para investigacin o apoyo tecnolgico. Muchos no contestaron, pero algunos s, como por ejemplo K. Matsuo de OLYMPUS OPTICAL CO. de Alemania que en una carta del 8 de Diciembre de 1987 me informa que por el momento no se interesaban en el proyecto. S. Hiltebrandt de la firma RICHARD WOLF GmbH de Alemania me enva una carta el 16 de
Septiembre de 1986 interesndose en el tema y luego presenci personalmente una intervencin. Ellos no tenan duda de la viabilidad tcnica del proyecto, pero dudaban de la viabilidad comercial, el argumento que tenan era el siguiente.ya se hace la ciruga ginecolgica y la apendicectoma por va laparoscpica, pero nosotros no vendemos equipos... y tenan razn, pues en aquel entonces la ciruga laparoscpica era ms la excepcin que la regla, no era una ciruga difundida ni popular... entonces yo les explicaba que con la vescula no sera lo mismo, les refera los mltiples factores estudiados que haran a la nueva operacin revolucionaria, que los gineclogos tenan la alternativa de la va vaginal y de la incisin de Pfannestiel, bien toleradas funcional y estticamente; que el apndice cecal por la naturaleza de su enfermedad, muchas veces frgil y supurada, era muchos menos atrayente para la va laparoscpica. Caballeros! - les deca - Dios cre la vescula biliar para que los cirujanos las extraigamos por laparoscopa! Estuvieron a punto de darme el apoyo tecnolgico que necesitbamos pero luego todo se frustr, nunca supe a ciencia cierta por qu. Quizs fue la influencia de los trabajos de Sauerbuch que, precisamente en aquel ao 1986 -, public las primeras litotripsias extracorpreas vesiculares en el ser humano. Yo les deca que, por sentido comn, la litotripsia no poda tener xito en vescula, que los clculos fragmentados eran ms peligrosos que los clculos grandes; que en los primeros 5 casos relataba 2 con pancreatitits; que la patologa vesicular era muy diiferente a la urinaria. Sin embargo, la litotripsia por ondas de choque extracorpreas, entusiasm a decenas de centros de investigacin en Europa y en los Estados Unidos de Norte Amrica y la firma R. Wolf desarrollaba en aquel entonces un litotriptor que costaba un milln de dlares cada unidad. Ms tarde, la colecistectoma laparoscpica se perfecciona y difunde a travs de otros cirujanos; todos los avances cientficos fueron el resultado de aportes acumulados de muchos antes, pero en este caso nuestros trabajos permanecieron inexplicablemente ignorados, sepultados. Debo confesar que este hecho nos produjo una gran decepcin; es que para nosotros los trabajos sobre colecistectoma laparoscpica
no fueron una presentacin casual; fue un proyecto que llevamos adelante con el profundo convencimiento de su real importancia, con un tremendo esfuerzo profesional y econmico, y con medios muy primitivos. No disponamos de un Instituto de Ciruga Experimental, sino que tenamos que afrontar gastos de animales, de quirfano, de personal, etc., la confeccin de instrumentos nuevos era costosa, y la adquisicin de equipos importados era prohibitiva en un momento de inestabilidad socio-econmica, inflacin y devaluacin constante de la moneda mientras la Seguiridad Social nos pagaba aranceles irrisorios, con 90 das de atraso, sin indexacin ni intereses. Sin embargo, luego vino la reivindicacin. El doctor Jacques Marescaux, profesor de la Universidad de Estrasburgo, Francia, destac la importancia de nuestros trabajos en su conferencia del Congreso Argentino de Ciruga del ao 1990. El profesor Dr. Vicente Gutirrez, jefe de ciruga del Hospital de Clnicas de la Universidad Nacional de Buenos Aires y en aquel entonces, presidente de la Asociacin Argentina de Ciruga, seal el carcter pionero mundial de nuestros trabajos en un artculo del Consultos de Salud de Diciembre de 1990. El diario Clarn - el de mayor circulacin en la Argentina - en un artculo del 14 de Julio de 1991 reconoce a nuestros trabajos como el origen de la colecistectoma laparoscpica, igual que un artculo de La Capital- el peridico de ms importancia de Rosario - del da 7 de Septiembre de 1991. El peridico Pgina 12 - de importante circulacin en todo el pas - califica a nuestros trabajos como iniciadores del Boom de la ciruga de fin de siglo. El Dr. Guillermo Camacho, profesor de la Universidad de California, Estados Unidos, en su conferencia del Congreso Argentino de Ciruga del ao 91 denunci el destino de injustificado olvido que sufrieron nuestros trabajos y dijo :... he decidido que en cada reunin que pueda, no solamente ac sino en el extranjero, repetir que fue el doctor Aldo Kleiman y el doctor Oscar Garca Poitevin los que abrieron las cortinas de este maravilloso mundo de la ciruga endoscpica que ahora ha revolucionado tanto las aulas y los quirfanos del mundo entero....
Bibliografa 1.- Expediente no. 800-44.88/85 del Departamento de Graduados, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata, Argentina. 2.- Kleiman A. y Garca Poitevin O.,:Colecistectoma Laparoscpica en ovejas, Rev. Argent. Cirug. 52 (6):317-320, 1987 (Presentado en el Congreso Argentino de Ciruga, Buenos Aires, 1986). 3.- Kleiman A.; Colecistectoma Laparoscpica, tcnica quirrgica. Trabajo depositado en el Ministerio de Educacin y Justicia de la Repblica Argentina, Direccin Nacional del Derecho de Autor, el 7 de Octubre de 1986. Certificado de depsito No. 37572. 4.- Kleiman A. ; Colecistectoma por laparotoma mnima (15mm). Diseo de una nueva tcnica quirrgica y estudio experimental en animales. Tesis de Doctorado. Universidad Nacional de La Plata, Argentinam, 1988. 5.- Kleiman A.; Colecistectoma por laparotoma: progresos y perspectivas. Rev. Argent. Cirug., 54 (6): 226-228, 1988 (Presentado en el Congreso Argentino de Ciruga, Buenos Aires, 1987). 6.- Kleiman A.; Colecistectoma laparoscpica, carta al director. Rev. Argent. Cirug. 62:109,1992. 7.- Carta de K. Matsuo, de OLYMPUS OPTICAL CO., de Alemania, a A. Kleiman, del 8 de Diciembre de 1987. 8.- Carta de S. Hiltebrandt de RICHARD WOLF GmbH, de Alemania, a G. Blainstein, del 16 de Septiembre de 1986. 9.- Marescaux J.; Colecistectoma Laparoscpica:Revolucin o artificio? Conferencia. Congreso Argentino de Ciruga. Buenos Aires, 1990. 10.- Gutirrez V.: Colecistectoma Laparoscpica. Consultor de Salud 1 quincena de Diciembre de 1990. Pgina 2. 11.- Arias D.; Ciruga por televisin Clarn del 14/07/ 91, pgina 11. 12.- Francisquelo R.: Antecedentes en Rosario de la videolaparoscopa. Diario La Capital del 7/9/91. 13.- Lozano S.: Operando por TV.: diario Pgina 12 del 20 de Julio de 1991. 14.- Artusi G.: La ciruga biliar endoscpica en Argentina.
Journal de Ciruga Laparoscpica. Vol. 1 n. 3, AgostoSeptiembre, 1991. 15.- Camacho G.: Qu hay de nuevo en ciruga?.Simposio del Captulo Argentino de Ciruga. Buenos Aires, 1991.
ESTERILIZACION Y DESINFECCION DEL INSTRUMENTAL Y EQUIPO LAPAROSCOPICO

Elisabeth Casielles, Sandra Peralta, Marcela Quezada, M. Teresa Zamora, Pa Zamora Enfermeras Central de Procesamiento Clnica Las Condes Santiago - Chile INTRODUCCION Los conceptos sobre infecciones y los mtodos para combatirlas se han mantenido vigentes desde los tiempos de Hipcrates, quin ya 400 antes de Cristo, promulgaba medidas para el control de las infecciones, hasta hoy en que se emplean mtodos ms sofisticados y de alta tecnologa. Las enfermeras de los servicios de esterilizacin frecuentemente se ven enfrentadas a seleccionar el mtodo de esterilizacin adecuado para los equipos de endoscopa, los que por sus caractersticas de precisin, termolabilidad, costo elevado, y que adems presentan cavidades, lmenes, sinuosidades, vlvulas, anillos y otros, dificultan la decisin. Generalmente se utilizan mtodos de desinfeccin de alto nivel que slo destruyen microorganismos en las formas vegetativas y no en las formas esporuladas. Estos desinfectantes provocan corrosin y alteracin en su estructura en el tiempo segn seala la experiencia.
GENERALIDADES La esterilizacin es un proceso fsico o qumico que destruye todo microorganismo tanto en su forma vegetativa como sus esporas en el medio u objeto a esterilizar. La esterilizacin es un trmino absoluto, ya que no existe medianamente estril o casi estril. Mtodos de Esterilizacin :
Qumicos :
Lquidos : Glutaraldehido 2% Gases : Oxido de Etileno
Calor
Seco Hmedo
Fsicos
: Pupinel : Vapor de agua saturado a presin Radiaciones
Calor Seco : Produce la muerte bacteriana por un proceso oxidativo. Penetra los materiales lenta y desigualmente, y requiere de largos perodos para la esterilizacin, por lo que es ms difcil de controlar. Autoclave de vapor de agua saturado a presin : La esterilizacin por ste mtodo es universalmente reconocida como el mtodo ms efectivo y de menor costo para esterilizar la mayora de los objetos y materiales en uso en los hospitales. Todo organismo viviente puede ser destruido rpidamente por este mtodo. El poder microbicida est integrado por 3 factores fundamentales : Calor, humedad y presin. La muerte bacteriana por calor hmedo se debe a la coagulacin protica, dado que el agua cataliza las reacciones qumicas; cuando hay humedad, las bacterias son destruidas a temperaturas ms bajas y en menor tiempo. Controles : Fsicos : Grficas de temperatura, presin, tiempo y vaco). : (Test de Bowie-Dick, cintas de control)
Qumicos
Biolgicos: (Bacillus estereathermophilus) Ventajas rilizar : Sencillo, eficaz, barato y rpido. Puede esteuna gran gama de materiales. No deja txicos. : Necesita temperatura elevada y no se
Inconvenientes
puede aplicar a materiales plsticos. Oxido de Etileno Es un agente alquilante (sustituye un tomo de H por un radical hidroxil) que afecta a la capacidad metablica y a la reproduccin celular. Debido a su inflamabilidad, a menudo se emplea en formas de mezclas con gases inertes y tambin puede producir efectos txicos, recomendndose que se considere como potencialmente carcingeno y mutgeno. Por esto exige un control de exposicin del personal que trabaja con l que no debe sobrepasar el lmite de 1 ppm en una jornada laboral de 8 horas. Dado que la mayora de los materiales absorben el gas, es esencial que se eliminen los residuos antes de su empleo ya que puede producir irritacin, esto es una desventaja pues obliga a un tiempo de aireacin que puede ser de horas a das segn la composicin del material a tratar. Los parmetros a considerar son : - Concentracin (500 - 1000 mg/1) - Tiempo de exposicin (3 - 8 horas) - Temperatura (30 - 54o C) - Humedad relativa (40%) Su indicacin fundamental es la esterilizacin de aquellos materiales a los que puede daar la temperatura elevada. Controles : Fsicos (Grficas de temperatura, tiempo y presin). Qumicos(Cintas de control). Biolgicos (Bacillus subtilis) Ventajas Inconvenientes : Esteriliza una gran variedad de artculos. : Es lento, exige medidas de seguridad.
Radiaciones Tambin denominado esterilizacin en fro debido a temperatura de rgimen y al escaso aumento de la misma en los materiales tratados. Su fundamento se basa en el poder ionizante de la radiacin que reduce o inhibe el poder multiplicador de los microorganismos por su interaccin con
su DNA. Glutaraldehido 2% La esterilizacin en fro consiste en usar soluciones que contiene sustancias qumicas, que diludas en agua destilada, provocan la destruccin de las bacterias vegetativas y esporas. Afecta las protenas de la membrana celular daando su funcin. Esteriliza en 10 horas, y desinfecta en 30 minutos. El proceso de esterilizacin comienza y termina en los servicios clnicos, De nada servira el esfuerzo realizado en la esterilizacin si no se cumplen los requisitos bsicos en el manejo, almacenamiento del material las 24 horas del da, y en cualquier lugar que nos encontremos. CUIDADOS Y MANEJO DEL INSTRUMENTAL El instrumental quirrgico es una gran inversin, por lo deber ser cuidado y mantenido en ptimas condiciones. Durante el acto quirrgico, el instrumental debe mantenerse limpio, evitando que la sangre se seque y pegue en l. La sangre es un elemento corrosivo para el acero quirrgico. Adems debemos recordar que el instrumental debe ser ocupado para lo que fue diseado. La mantencin en buen estado del instrumental quirrgico requiere : - Manejo y cuidados adecuados. - Proceso de limpieza correctos. - Uso de detergentes no abrasivos. - Lubricacin regular en cada lavado. - Inspeccin cuidadosa. - Empaque y esterilizacin adecuados. Recepcin y lavado del instrumental : El instrumental deber enviarse al rea de descontaminacin con todas las piezas abiertas y sumergidas en una solucin jabonosa. En el rea de descontaminacin se efectuar el lavado del instrumental, el cual podr ser : - Lavado manual - Lavado ultrasnico Lavado Manual : - Desarmar completamente los instrumentos. - Limpiar bajo el chorro del agua caliente y fra; la limpieza mecnica debe ser meticulosa con jabn, esponjas,
detergentes y abundante agua. Todos los residuos orgnicos, sangre y soluciones de irrigacin deben removerse previo a la esterilizacin o desinfeccin; solamente despus de una limpieza meticulosa el instrumental deber estar en contacto con esterilizacin y/o desinfeccin. Oxido de etileno y soluciones desinfectantes no penetran efectivamente en residuos de materia orgnica ; el vapor penetra, pero los residuos afectan la funcin del instrumento. - Minucioso enjuague con agua destilada, desmineralizada o de la llave, es esencial. - Y por ltimo, un secado minucioso del instrumental. Cuidadosa atencin a los detalles prolongar la vida til y proteger a los pacientes de infecciones cruzadas. Lavado Ultrasnico : El lavado ultrasnico se realiza en una mquina automtica, la que a travs de vibraciones ultrasnicas desprende las materias orgnicas. El lavado ultrasnico requiere el uso de bandejas perforadas en las cuales se depositar el instrumental, teniendo la precaucin de colocarlas abiertas, desarmadas, evitando las sombras y el roce entre s. El detergente usado es el recomendado por el fabricante, el cual es una frmula especialmente realizada para uso con energa (lavadora ultrasnica) o presin (lavadora esterilizada), recomendado para aceros quirrgicos. No contiene polifosfatos. Las propiedades de ste producto es que provee rpida remocin de aceites y residuos orgnicos, facilitando el lavado. Un enjuague minucioso, ayuda a eliminar manchas y capa de residuos en los artculos procesados. Puede ser usado en agua caliente o fra. La fibra ptica y la ptica debern limpiarse con una compresa hmeda. Ambos elementos no deben ser sometidos a lavado ultrasnico. REVISION, LUBRICACION, CHEQUEO Y PREPARACION DEL INSTRUMENTAL Revisin : Implica asegurarse que todos los instrumentos se encuentren limpios macroscpicamente y exentos de toda huella orgnica o de otro tipo. Cada instrumento tiene una utilizacin especfica, por lo tanto el control de su funcin debe ser apropiado en cada caso. Lubricacin : Es uno
de los pasos importantes que no se debe omitir, ya que el lubricante penetra profundamente en las bisagras y articulaciones del instrumental, ayuda a minimizar la oxidacin, corrosin y manchado de ste durante el proceso de autoclave y almacenamiento. Chequeo : Implica revisar y contar el instrumental de acuerdo a un orden establecido y al nivel definido en cada listado. La preparacin obliga a elegir el medio de proteccin y envase ms adecuado, al cual se le exigen las siguientes caractersticas: - Resistencia. - Permeable al mtodo de esterilizacin. - Indemne. - Limpio. - Apto para proteger el objeto del medio ambiente. Entre los tipos de envoltorios destacamos los siguientes : - Papel Kraff - Crea (paos de crea doble) - Papel plstico (steriking, Chex-All) - Nylon Esterilizacin : Es recomendable la esterilizacin rutinaria de los equipos de laparoscopa en Oxido de Etileno, para as evitar problemas asociados y prolongar la vida til. Cuando no se cuente con Oxido de Etileno, se podr esterilizar en autoclave a vapor saturado a presin, pero como segunda alternativa. Una vez esterilizados los materiales en Oxido de Etileno, es necesario someterlos al proceso de aireacin, la que consiste en dejarlos en reposo para que el gas incorporado escurra de ellos. Almacenamiento : Obliga tener recintos especialmente diseados para cumplir con sta funcin. - Dependencias cerradas, con acceso restringido. - Anaqueles cerrados a 25 cms. del suelo y a 50 cms. del techo. - Temperatura y humedad relativa adecuada.
DESINFECCION DE ALTO NIVEL Desinfeccin : Es la destruccin de las bacterias en sus formas vegetativas por mtodos fsicos o qumicos. La desinfeccin de alto nivel consiste en sumergir durante 30 minutos, los elementos en glutaraldehido al 2%. El glutaraldehido afecta las protenas de la membrana celular, daando su funcin. Como el glutaraldehido es un producto txico al contacto con la piel y mucosas, deber mantenerse precauciones definidas por el fabricante.
Precauciones y forma de utilizar : 1.- Uso de guantes y delantal protector. 2.- Limpieza de todo lo que se va a sumergir. Debe estar libre de materia orgnica. 3.- Enjuague minucioso para eliminar todo el jabn o detergente. 4.- Secar antes de sumergir para no diluir la solucin. 5.- Debe haber un contacto total de todas las partes del material con la solucin. 6.- Contabilizar 30 minutos sumergidos. 7.- Enjuague total del material con agua destilada para que no quede nada de solucin. 8.- Dejar escurrir el agua destilada y secar con un pao o compresa estril. 9.- Colocar el material en una caja o bandeja estril quedando listo para ser utilizado. Duracin, Almacenamiento y Eliminacin de la solucin de Glutaraldehido al 2% 1.- La solucin inactiva tiene una duracin de un ao, y activada, una duracin de 14 a 28 das. 2.- Debe ser guardada a temperaturas de 18 a 36o C. 3.- Las reas de almacenamiento deben estar especialmente reservadas para productos esterilizantes y desinfectantes. 4.- No deben volver a usarse los envases vacos. EN RESUMEN Los cuidados generales que se practiquen al instrumental son bsicos para prolongar la vida til y evitar el deterio-
ro. La esterilizacin rutinaria de estos equipos en Oxido de Etileno es el mtodo recomendado para cumplir con lo anteriormente sealado.
COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA POR VIA TRANSVESICULAR

Dr. Gustavo G.R. Kuster Clnica Scripps La Jolla, California USA INTRODUCCION Las indicaciones de la colangiografa intraoperatoria durante la colecistectoma laparoscpica han sido controvertidas. Los cirujanos que favorecen colangiografa rutinaria se basan en el hecho de que no slo es til para detectar coledocolitiasis insospechada, sino que tambin para reducir la incidencia de dao a la va biliar. Su aplicacin rutinaria mantiene adems el entrenamiento del equipo quirrgico y la coordinacin con el equipo radiolgico. Los cirujanos que proponen el uso selectivo de la colangiografa intraoperatoria argumentan la baja incidencia de coledocolitiasis insospechada, la probable insignificancia clnica de muchas coledocolitiasis residuales, el costo del procedimiento, sus dificultades tcnicas y la posibilidad de accidentes tcnicos que puedan ocurrir a consecuencia de las maniobras necesarias para realizarla. Esta duda, si hacer o no la colangiografa, se disipa al comprobar cuan sencillo es practicarla a travs de la vescula y cuan valiosa es la informacin que se obtiene cuando la colangiografa se realiza antes de iniciar la diseccin del rea del cstico y el coldoco. VENTAJAS DE LA COLANGIOGRAFIA PRACTICADA A TRAVES DE LA VESICULA El uso rutinario de la colangiografa transvesicular se basa en las siguientes indicaciones y ventajas : a) Detec-
cin de coledocolitiasis insospechada y decisin sobre su manejo. La frecuencia de coledocolitiasis no sospechada vara de un sitio a otro dependiendo del grado de detalle de la evaluacin preoperatoria y del tipo de poblacin. En aquellos lugares en que se practica colecistectoma precozmente, la incidencia de coledocolitiasis es del orden de 2 a 5 %, mientras que en otros lugares llega al 15%. Una vez detectada la presencia de clculos en el coldoco a travs de la colangiografa intraoperatoria el cirujano debe decidir entre los diferentes mtodos de extraccin de los clculos de acuerdo a las circunstancias particulares del enfermo, a la experiencia y preferencia del cirujano y a la disponibilidad de equipo y personal especializado. Entre las opciones a seguir, las ms usadas son: 1) Extraer el o los clculos en el postoperatorio por colangiopancreatografa endoscpica retrgrada. 2) Remover de inmediato los clculos a travs del cstico o por coledocostoma laparoscpica. 3) Proceder a una laparotoma con exploracin abierta del coldoco. En este sentido, el abordaje transvesicular para realizar la colangiografa no slo tiene valor para pesquisar coledocolitiasis sino que tambin, si el cirujano decide optar por la exploracin abierta del coldoco, puede proceder de inmediato a la laparotoma, sin haber perdido tiempo liberando adherencias, disecando el cstico y haciendo la colangiografa transcstica, con todo lo que esto involucra, para finalmente abrir el abdomen. Si el cirujano cuenta con los elementos necesarios para explorar el coldoco por laparoscopa, la identificacin de los clculos coledocianos al principio de la operacin le da tiempo al equipo quirrgico a organizarse y traer al quirfano los instrumentos a utilizar (coledoscopio, dilatadores, canastillos, etc.). b) Obtencin de la imagen de la va biliar antes de iniciar la diseccin. La mayor parte de los casos de dao de la va biliar en colecistectoma laparoscpica ocurren en casos en que no se realiza colangiografa intraoperatoria. La tendencia hacia el uso rutinario de la colangiografa est basada justamente en el concepto de que la colangiografa ayuda a evitar esta grave complicacin tcnica. Desafortu-
nadamente, los casos de dao de la va biliar que la colangiografa tradicional transcstica logra demostrar se detectan, despus que el dao se ha hecho. Es cierto que muchas veces la colangiografa transcstica evita un dao mayor de seccin total o reseccin de un segmento del coldoco, sin embargo, la seccin parcial para la introduccin del catter de colangiografa y las grapas pueden conducir a secuelas graves. La colangiografa obtenida por la ruta vesicular ofrece un mapa anatmico de la va biliar disponible al cirujano antes de comenzar la diseccin en el terreno desconocido del tringulo de Calot. La colangiografa transvesicular provee informacin muy valiosa sobre el tamao y posicin del conducto cstico y su relacin anatmica con la va biliar principal y sus ramas. Esta tcnica de colangiografa alerta al cirujano sobre la presencia de variaciones anatmicas y, sobre todo, induce al cirujano a prestar especial atencin y cuidado durante la diseccin si los hallazgos no se ajustan a lo esperado a travs de la colangiografa. En algunos casos, la colangiografa demostrar anticipadamente que ser menos riesgoso abrir el abdomen, evitando as una insistencia prolongada por realizar la operacin por la va laparoscpica o continuar hasta que se produce un dao para entonces convertir a ciruga abierta. c) Deteccin de otra patologa no sospechada. Haciendo la colangiografa como la primera maniobra luego de iniciar la laparoscopa, es posible a veces detectar patologa que puede hacer cambiar de inmediato el rumbo a seguir. Ejemplos de estos hallazgos son : cncer de la va biliar y pncreas; estrecheces, quistes, divertculos y parsitos en el coldoco; tumores, quistes y abscesos intrahepticos; etc. En algunos de estos casos no slo no se justifica disecar el rea del cstico, sino que puede convenir preservar la vescula, el cstico y la va biliar intacta , ya que puede requerirse la vescula para realizar una derivacin biliar al intestino o para hacer una colecistostoma. d) Documentacin de la ausencia de patologa en la va biliar en casos de persistencia postoperatoria de sntomas postcolecistectoma. La colangiografa intraoperatoria de rutina ofrece la oportunidad invaluable para documentar el estado de la va biliar y evitar as un sinnmero de test y
procedimientos caros y potencialmente peligrosos en pacientes con persistencia postoperatoria de sntomas, incluyendo colangiopancreatografa retrgrada, endoscopias, tomografas computarizadas, etc. La va transvesicular para obtener la colangiografa es la ms fcil y rpida, adaptndose bien a su uso rutinario. e) La va transvesicular ofrece la tcnica ms sencilla, eficiente y de menor riesgo para obtener una colangiografa intraoperatoria de alta calidad. La colangiografa transvesicular requiere muy poca prctica y destreza tcnica. Carece de curva de aprendizaje. Una buena colangiografa se logra en el 96% de los casos. El xito llega prcticamente al 100% en ausencia de colecistitis aguda con clculo enclavado en el cuello vesicular o en el cstico. Aun en casos agudos, con hidrops o empiema de la vescula, una buena colangiografa se logra en el 66% de los casos. El abordaje transvesicular no impide que ms adelante una vez disecado el cstico se haga otra colangiografa a travs del cstico. Tambin se pude obtener una colangiografa por puncin directa de la va biliar por ruta transheptica con aguja fina o por inyeccin directa del coldoco bajo visin por laparoscopa. Estas vas pueden reservarse para casos en que la tcnica transvesicular no haya sido satisfactoria, o cuando el cirujano desee obtener otra imagen de la va biliar al final de la diseccin. DESARROLLO HISTORICO DE LA COLANGIOGRAFIA TRANSVESICULAR Kuster y colaboradores practicaron en la dcada de los aos 50 colangiografas diagnsticas usando la laparoscopa para guiar la puncin de la vescula o la va biliar. Esta experiencia inicial demostr que la puncin directa de la vescula sin proceder luego a la colecistectoma, era frecuentemente seguida de un escurrimiento de bilis a travs del sitio de la puncin resultando en peritonitis biliar, particularmente en casos de obstruccin de la va biliar. De all que usaron la puncin a travs del hgado, entrando a la vescula a travs de su lecho heptico. Tambin se vio que la puncin de las ramas bilares intrahepticas en aquellos tiempos anteriores a la disponibilidad de
videofluoroscopa se facilitaba enormemente usando la gua laparoscpica. TECNICA DE LA COLANGIOGRAFIA TRANSVESICULAR POR LAPAROSCOPIA La tcnica de colangiografa transvesicular se realiza en la siguiente forma : 1.- Tan pronto como se inicia la laparoscopia se localiza el fondo de la vescula biliar mobilizando suavemente el epipln, el colon o el borde del hgado. Si el rea donde se encuentra la vescula est obliterada por adherencias, estas se liberan. No es necesario, ni se debe en este momento, liberar adherencias al cuerpo o cuello de la vescula, sino slo aquellas que obtaculicen la visin del fondo vesicular, sitio de la puncin para la colangiografa. El lugar de introduccin de los trcares en el abdomen, tanto para el laparoscopio como para las pinzas, puede variar de acuerdo a las preferencias del cirujano o a la presencia de cicatrices de ciruga previa, tamao del paciente, etc. 2.- Usando dos pinzas, una manejada por el ayudante y la otra por el cirujano, se toma el fondo vesicular para la puncin percutnea (figura 1).
Figura 1 : Se ubica el fondo de la vescula y se levanta y estabiliza con dos pinzas para su puncin a travs de la pared abdominal. Se introduce la aguja percutanea bajo el reborde costal derecho, lo ms cercano al fondo de la vescula que sea posible. Para perforar la vescula conviene exponer la punta afilada retrayendo la punta roma.
En presencia de colecistitis aguda o si la vescula se encuentra tensa, no es necesario tomar la vescula con pinzas (Figura. 2), ya que esto puede ser muy difcil o puede desgarrarla o hacerla sangrar. Figura 2 : E n casos de colecistitis aguda, con vescula tensa o muy inflamada y de pared gruesa, no es necesario ni se recomienda tratar de tomarla con pinzas. Simplemente se punciona, se completa la colangiografa y luego se vaca aspirando su contenido.
3.- Ubicar el rea de la pared abdominal ms cercana al fondo vesicular presionando en el rea subcostal y, luego de hacer una pequea incisin en la piel (2 mm), introducir una aguja de Veress a la cavidad abdominal. Mediante un movimiento rpido y corto se introduce la aguja en la vescula a travs de su fondo. Para facilitar esta maniobra se usa una aguja no desechable y antes de puncionar la vescula la punta roma es retrada levantando el componente interno de la aguja y exponiendo la punta afilada. Conviene usar una aguja Veress de 15 cm de longitud. Si la aguja es muy corta es necesario, a veces, evacuar parte del pneumoperitoneo para acercar ms la pared abdominal a la vescula. En cuanto la aguja penetre al lumen vesicular, el componente interior de punta redonda debe soltarse para permitir su avance y evitar que la punta afilada de la aguja clave la pared interior de la vescula o la perfore de adentro hacia afuera. 4.- Aspirar la bilis. No es necesario vaciar la vescula totalmente ya que el peso especfico del medio de contraste
es mucho mayor que el de la bilis y al inyectarlo avanzar hacia el punto ms declive, que en posicin supina corresponde al cuello de la vescula y al rea del orificio del cstico, desplazando la bilis y los clculos hacia la parte alta, esto es, hacia el fondo de la vescula. Hay casos en que la viscosidad de la bilis es tan alta que ofrece gran resistencia para la aspiracin. Usando algunos centmetros cbicos de suero fisiolgica se pude diluir la bilis dentro de la vescula y luego de varios lavados aspirar la cantidad que se desee. 5.- Se inyecta el medio de contraste, usualmente 30 a 60 mililitros de Angiovist 292 (diatrizoato meglumina y diatrizoato sdico de los Laboratorios Berlex) u Optiray 320 (oversol al 68% de Mallinckrodt Medical Inc), o el medio de contraste disponible que habitualmente use el cirujano o el radilogo para este tipo de examenes radiolgicos. La cantidad de medio de contraste que debe inyectase debe ser suficiente solamente para llenar la vescula sin tensin. Esta cantidad va a depender del tamao de la vescula y de la cantidad de bilis extrada. Si es necesario agregar ms volumen se pude inyectar suero fisiolgico luego de introducir el medio de contraste. No es necesario preocuparse por la introduccin de burbujas de aire o de CO2 puesto que estas se desplazan al fondo de la vescula, sin crear el peligro de imgenes positivas falsas en la va biliar, problema muy frecuente en la tcnica de inyeccin a travs del cstico. 6.- Conviene interponer un catter de plstico de unos 20 cm. de longitud entre la aguja y la jeringa para evitar el desplazamiento de la aguja durante el proceso de inyeccin y toma de radiografas. 7.- Una vez llenada la vescula con el medio de contraste se procede a comprimirla suavemente contra el hgado durante unos 10 a 20 segundos usando el costado de una pinza. El ayudante continua sosteniendo el fondo vesicular para evitar que la aguja se salga de la vescula (Figura. 3 y 4). Esta maniobra de compresin de la vescula es esencial para obtener un alto porcentaje de xito de llenamiento de los conductos biliares. Es preferible basarse en la compresin manual con la pinza y no en la inyeccin de mayores volumenes,
pues no es fcil apreciar la presin ejercida con la jeringa.
Figura 3 : Luego de inyectado el medio de contraste en la vescula, se comprime sostenidamente la vescula contra el hgado para empujar el medio de contraste a travs del cstico y llenar el rbol biliar.
Figura 4 : La compresin de la vescula es esencial para obtener un alto porcentaje de xito, incluyendo los casos agudos con un clculo enclavado en el cstico. 8.- Para facilitar el paso del medio de contraste en casos agudos con obstruccin, incluyendo hidrops y empiemas de la vescula, se pueden realizar las siguientes maniobras : a) Tratar de desencajar el clculo hacia el cuerpo y fondo de la vescula mediante un masaje externo con el costado de la pinza introducida por el epigastrio. Esta maniobra es exitosa solamente cuando la pared de la vescula no se encuentra muy gruesa, inflamada y edematosa, pues en estos casos el clculo est atrapado en un espacio cuya comunicacin con el resto de la vescula es ms angosta que el clculo. b) Diluir el medio de contraste a la mitad en suero fisiolgico para disminuir su viscosidad. c) Ejercer ms presin y por ms tiempo que lo habitual (medio
minuto o ms) sobre la vescula. 9.- Durante o luego de la compresin de la vescula se observa el paso del medio de contraste a la va biliar, su completo llenamiento y el paso al duodeno (Figura 5). El procedimiento se hace bajo observacin simultnea por fluoroscopa si se cuenta con el equipo. Luego de obtener una primera placa de colangiograma se comprime la vescula nuevamente y se obtiene una segunda radiografa. Usando la pinza que sujeta el fondo de la vescula, el ayudante puede desplazar la vescula lateralmente si su posicin se superpone a la va biliar obstaculizando su imagen. Rara vez se hace necesario rotar al paciente lateralmente. Figura 5 : Una buena colangiografa trans-vesicular debe demostrar el conducto cstico, las ramas intra y extrahepticas de las vas biliares y el paso del medio de contraste al duodeno. Si las imgenes iniciales no son satisfactorias se repite la compresin de la vescula o se la desplaza lateralmente o inclina al paciente hacia la derecha y se corrigen los defectos de tcnicas radiolgicas de acuerdo al caso. Se recomienda no retirar la aguja de la vescula hasta no haber obtenido el resultado deseado. No debe iniciarse la diseccin del rea del cstico hasta no haber revisado detenidamente el resultado de la colangiografa. Para esto se coloca de antemano una bolsa de goma de esfingomanmetro extendida bajo la mitad izquierda de la parte baja del trax. El anestesilogo insufla la bolsa rotando al enfermo para obtener la segunda radiografa. Esta maniobra no solamente desplaza la vescula hacia la derecha sino que tambin evita la superposicin del coldoco sobre la columna vertebral. Ms aun, la rotacin del enfermo para la segunda radiografa muestra una variacin de la imagen de los elementos de importancia para la diseccin
futura en el rea del cstico. 10.Luego de obtenida una colangiografa satisfactoria se vacia la vescula aspirando el medio de contraste y el resto de bilis hasta el nivel que el cirujano lo desee. 11.Se retira la aguja. No es necesario obliterar el agujero de la puncin. Si hay algn escurrimiento es ms que nada medio de contraste y, en todo caso, mnimo. Si se desea, la pinza colocada en el fondo de la vescula puede trasladarse al punto de puncin obliterando de esta manera el orificio durante el resto del proceso de colecistectoma. RESULTADOS DE LA COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA TRANSVESICULAR La colangiografa intraoperatoria transvesicular es la tcnica de colangiografa ms fcil de realizar para la colecistectoma laparoscpica. La vescula se puede siempre puncionar, salvo que no se logre visualizar con el laparoscopio. El medio de contraste pasa al coldoco obteniendose una colangiografa de buena calidad en el 97% de los casos. En ausencia de colecistitis aguda se logra xito esencialmente en todos los casos. Se podra pensar que en pacientes con colecistitis aguda con un clculo obstruyendo la evacuacin de la vescula esta tcnica no sera aplicable. En verdad no es as, pues al ejercer presin sobre la vescula el medio de contraste se desliza alrededor del clculo obstructor obtenindose una buena colangiografa en dos tercios de estos casos. La colangiografa intraoperatoria practicada a travs del conducto cstico es a veces difcil de realizar, en particular cuando el cstico es muy fino o muy corto o en casos de colecistitis aguda. La colangiograa transcstica requiere una diseccin ms extensa del cstico que lo necesario para simplemente ocluirlo y dividirlo. El problema ms serio durante esta diseccin es el peligro de confundir al coldoco o a una de sus ramas por el cstico y daarlo con grapas o seccin parcial o total, para descubrir el error despus de realizar la colangiografa. Las variantes anatmicas y las disposiciones de relacin espacial entre los conductos biliares extrahepticos son tan diversas que la informacin
obtenida por la colangiografa intraoperatoria es particularmente valiosa solamente si se obtiene antes de la diseccin. La colangiografa transcstica, de por si, puede contribuir a daos de la va biliar y fstulas biliares debido a desgarros producidos al cateterizar el cstico y a la falta de espacio entre la apertura hecha en el cstico y su unin con el coldoco. Probablemente el nmero de daos de la va biliar no publicados o incluidos entre lesiones menores es an mucho mayor. La incidencia de imgenes falsamente positivas en colangiografa transcstica es desproporcionadamente elevada, debido a que fcilmente penetran burbujas de gas en las agujas o catteres que luego son inyectadas con el medio de contraste. Esto no ocurre con la colangiografa hecha a travs de la vescula ya que cualquier burbuja de aire o anhdrido carbnico inyectada con el medio de contraste flota hacia el fondo de la vescula evitando su entrada al coldoco. Muchos de estos casos de colangiografa falsamente positiva llevan a exploraciones innecesarias de coldoco y a maniobras postoperatorias del tipo de la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, que acarrean un riesgo, sufrimiento y costo adicional. El temor de que la inyeccin del medio de contraste a travs de la vescula pudiera empujar clculos al coldoco no se ha visto confirmado por la experiencia con esta tcnica. El peso especfico del medio de contraste es mucho mayor que el de la bilis y que el de los clculos, lo cual los hace desplazarse hacia el cuerpo y fondo de la vescula (figura 6). La experiencia del autor, y la de varios cirujanos que se han comunicado con l y que han adoptado la tcnica de colangiografa transvesicular, es que no ha sido detectado ningn caso comprobado de empuje de un clculo al coldoco por la inyeccin del medio de contraste, en una serie colectiva de sobre 1.000 casos. En la Clnica Scripps de La Jolla, California, se hizo una comparacin entre tres grupos de pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica :
Figura 6 : M e d i o d e contraste con clculos y bilis de varios pacientes muestran que el medio de contraste se desplaza al fondo. Algunos clculos flotan en la bilis y otros quedan entre la bilis y el medio de contraste. 1) en 236 casos de realiz una colangiografa a travs de la vescula, 2) en 151 casos se hizo colangiografa a travs del cstico, y 3) en 200 casos no se hizo colangiografa. El anlisis se realiz para contestar a dos preguntas: 1) Facilita la colangiografa la ejecucin de la colecistectoma? y 2) Disminuyen las complicaciones tcnicas de la colecistectoma obteniendo una colangiografa intraoperatoria? Los resultados fueron los siguientes. 1.- La diseccin se facilita al contar con la informacin obtenida por la colangiografa cuando se obtiene antes de iniciar la diseccin (Tabla 1). En este estudio se defini como caso difcil todo aqul que requiri conversin a ciruga abierta o tuvo una prdida sangunea intraoperatoria sobre los 100 cc o la operacin dur ms de 2 horas. De acuerdo a esta definicin la incidencia de dificultades fue del orden del 30% en los casos en que se hizo colangiografa por el cstico o no se hizo colangiografa, mientras que fue solamente del 7% en los casos en los que se realiz la colangiografa transvesicular. 2.- La incidencia de complicaciones tcnicas disminuye cuando se hace colangiografa intraoperatoria antes de iniciar la diseccin (Tabla II). Las complicaciones ms serias, aquellas relacionadas a la va biliar, no ocurrieron en el grupo de colangiografa transvesicular, en cambio se vieron en el grupo de colangiografa transcstica y en aquellos casos en que no se hizo colangiografa.
TABLA I DIFICULTADES TECNICAS PARA HACER LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN RELACION CON EL TIPO DE COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA Tipo de de colang. Casos Conversin a lapar. Sangramiento Tiempo Total > 100 cc oper. casos > 2 hr. difciles 1,7% 3,8% 7,2%
Transvesicular Trans cstico
236
1,7%
151
5,3%
6,6%
19,9%
31,8%
No se hizo
200
5,0%
6,0%
16,5%
27,5%
TABLA II COMPLICACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA Trans-vesicular Trans-cstico No se hizo Colangiografa 236 151 200 casos Hemorragia 2 Fstula biliar 0 Dao al coldoco 0 Coledocolitiasis 0 residual Imagen positiva 0 falsa en el coldoco Pancreatitis 0 Dao por trcares 1 4 3 1 0 6 2 0 3 1 1 4 0 0 1
Total
3 (1,3%) 1610,6%) 10(5.0%)
CONCLUSIONES 1.- La colangiografa transvesicular facilita la ejecucin de la colecistectoma laparoscpica al proveer al cirujano con un mapa anatmico de la va biliar. 2.- La colangiografa transvesicular permite disminuir la incidencia de serias complicaciones tcnicas propias de la colecistectoma laparoscpica, especialmente daos de la va biliar. 3.- Para facilitar la diseccin y para ayudar a evitar complicaciones, la colangiografa debe hacerse antes de iniciar la diseccin para la colecistectoma. 4.- La colangiografa laparoscpica que mejor se adapta a estos principios y la ms sencilla de ejecutar es la transvesicular. 5.- La colangiografa transvesicular debe ser parte integrante de toda colecistectoma laparoscpica y, realizarla rutinariamente, por muy fcil que el caso parezca y an sabiendo que el paciente no tiene coledocolitiasis.
La preparacin de este captulo fue en parte financiada con fondos donados por A. Foroni, N. Brown, H. Johnson y M. Weiner.
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ULTRASONIDO EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Maurice E. Arregui, M.D., FACS St. Vincent Hospital and Health Care Center Indianapolis, USA Daniel Castro Delgado, M.D. Santafe de Bogot, D.C. Colombia, S.A.
ULTRASONIDO LAPAROSCOPICO (UL) Introduccin Desde su introduccin, el ultrasonido se ha constituido en un importante medio diagnstico y teraputico para clnicos y cirujanos. El perfeccionamiento de esta tecnologa ha permitido el desarrollo de transductores ms pequeos y una mejor calidad y sencillez en las imgenes. Aunque el ultrasonido laparoscpico fue desarrollado hace ms de 25 aos, este fue rpidamente abandonado, quizs por la limitada calidad de sus imgenes y porque no se haban informado procedimientos teraputicos con la ayuda del laparoscopio, aunque desde sus comienzos demostr ser ms exacto que el ultrasonido percutneo y la laparoscopa. Ahora con el advenimiento y desarrollo vertiginoso de la ciruga laparoscpica, ha renacido el inters en este medio, ya que se constituye en soporte importante en el desarrollo de la ciruga de invasin mnima. El cirujano perdi la capacidad del tacto en este tipo de ciruga, cualidad que puede ser recobrada con la utilizacin del ultrasonido. El objetivo de este captulo es presentar una revisin bibliogrfica acerca del UL, su desarrollo actual y su futuro, acompaado de la presentacin de nuestra experiencia clnica. ULTRASONIDO LAPAROSCOPICO En la actualidad, el ultrasonido laparoscpico se encuen-
tra bajo investigacin por diferentes grupos en Europa, Japn y Norteamrica. Desde sus inicios diferentes clases de transductores se han desarrollado. Las sondas donde est ensamblado el transductor son rgidas, de punta flexible o totalmente flexibles. Sus dimetros oscilan entre 3 y 12 mm con transductores de 3.5, 7, 7.5 y 10 Mhz, lo cual permite diferentes resoluciones y penetraciones. Los rastreadores han evolucionado a modo A, B, sectoriales, lineales y tiempo real. El rol del UL en la ciruga laparoscpica est por establecerse; sin embargo, en este momento a la luz de las publicaciones existentes, se puede vislumbrar algunos campos donde es de gran utilidad. En el estudio de la va biliar El UL se ha utilizado con buenos resultados en la deteccin de clculos coledocianos y en la identificacin de variantes anatmicas de la va biliar. Su exactitud es comparable a la de la colangiografa intraoperatoria (CIO). Puede detectar clculos no sospechados preoperatoriamente, evitar exploraciones innecesarias de la va biliar y lesiones iatrognicas de la misma. Proporciona informacin sobre la anatoma vascular y de la va biliar sobre la vescula y sobre tumores del tracto biliar. Ascher y col. utilizando un transductor diseado para sonografa vascular, pudieron evaluar la va biliar en 20 pacientes. En un modelo experimental utilizando este transductor en cuatro cerdos, se logr determinar el tamao y localizacin de clculos biliares humanos, los cuales haban sido previamente introducidos. Las limitaciones ms importantes fueron las adherencias peritoneales y la grasa intraperitoneal que impidieron que el transductor se pudiera colocar de manera correcta. El ultrasonido tambin permiti la identificacin de variantes anatmicos de la va biliar y de estructuras vasculares. Stiegmann y col. realizaron un estudio comparativo entre la colangiografa intraoperatoria y el UL en 31 pacientes usando un transductor de 7.5 Mhz. Ellos colocaron la sonda a travs del hiato de Wislow, con esta maniobra lograron visualizar la va biliar en todos los pacientes. La colangiografa se pudo realizar en 30 pacientes. La medida del dimetro del coldoco tuvo
una correlacin de 0.95 entre ambas imgenes. Adems variantes anatmicas, clculos y detritos en el coldoco fueron identificadas con la sonografa. Por su parte la colangiografa tuvo un falso negativo. Yamashita y col. evaluaron un transductor de 7.5 Mhz, tiempo real, durante 45 colecistectomas. En un paciente diagnosticaron coledocolitiasis. Estos autores no tuvieron falsos negativos, sin embargo, no pudieron ver con el ultrasonido el coldoco distal en 4 pacientes debido a la interposicin del gas duodenal. Rothlin utiliz un transductor diseado para sonografa endoluminal urinaria en 100 colecistectomas. El ultrasonido fue exitoso en todos los casos y la CIO fue infructuosa por razones tcnicas en 6 casos. En 4 pacientes se observ 6 clculos coledocianos con el UL. De estos pacientes, slo en tres se visualizaron los clculos en la colangiografa. Estos clculos no eran sospechados preoperatoriamente. Todos los clculos fueron extrados durante o despus de la ciruga. El ultrasonido tuvo un falso positivo debido a la interpretacin como clculos a detritos dentro de un divertculo papilar. De nuevo el ultrasonido detect variantes anatmicas biliares y vasculares. El tiempo para realizar el ultrasonido fue considerablemente menor al de la colangiografa. Similar experiencia inform Brueggemann y col. con 20 pacientes. Ellos utilizaron dos diferentes transductores; uno lineal de 7.5 Mhz y otro sectorial de 5.5 Mhz. Aunque, su serie incluye pacientes a quienes se les practic diferentes procedimientos, ellos diagnosticaron coledocolitiasis en cinco pacientes, lo cual lo corroboraron con la colangiografa. En el estudio de otros rganos Aunque, la experiencia es ms limitada en la investigacin de otros rganos, los informes son alentadores en cuanto a los beneficios y bondades del UL. Fukuda y col. obtuvieron buenos resultados en estudios en vitro y en vivo. Ellos encontraron que con el ultrasonido eran capaces de diagnosticar lesiones ocultas en el hgado, como quistes, tumores, ndulos hijos cercanos a la neoplasia primaria y trombos tumorales. Adems, pudieron establecer fcilmente la diferencia entre hemangiomas y carcinomas hepatocelulares. Otros autores tambin han informado buenos
resultados en el diagnsticos de tumores hepticos y del tracto gastrointestinal, as como en la toma de biopsia dirigidas de masas hepticas, del pncreas y de linfomas. Igualmente beneficioso ha sido su utilizacin en el estudio de otros rganos, tales como el pncreas, vescula biliar, rin y en una variedad de circunstancias como en pacientes que padecen de cirrosis, hepatitis crnica, hgado graso, abscesos subfrnicos y en laparoscopa ginecolgica y mediastinoscopa. EXPERIENCIA EN EL ST. VINCENT HOSPITAL En este estudio evaluamos dos transductores de UL en cuanto a su utilidad, funcionamiento, diseo y limitaciones. Materiales y mtodos Entre Septiembre de 1992 y Septiembre de 1993, se llevaron a cabo 124 evaluaciones con ultrasonido laparoscpico durante igual nmero de procedimientos. Las indicaciones para estos procedimientos laparoscpicos era variada. Se incluyeron 32 (25.8%) hombres y 92 (74.2%) mujeres. El rango de edad oscil entre 17 y 93 aos, con un promedio de 53.5 aos. Dos prototipos de los transductores de 7 Mhz y 10 Mhz diseados por la Acoustic Imaging Corp. para ser usados en su unidad de ultrasonido AI 5200 B (Acoustic Imaging Inc, Phoenix, AZ) fueron evaluados. Ambos transductores estaban ensamblados en los ltimos 3.5 cm de una sonda rgida de 36 cm de largo por 10 mm de dimetro. (Figura 1) Figura 1 : Imagen del prototipo 7.0 Mhz El transductor de 7 Mhz fue utilizado 103 veces y el de 10 Mhz 33 veces. Ambos transductores se utilizaron en 12 pacientes. La colangiografa se realiz utilizando un equipo de fluoroscopa digital con capacidad de sustraccin (Unit 9400, OECDiasonics, Inc, Salt Lake City, Utah). Siempre la
colangiografa se realiz despus de la exploracin con el ultrasonido. El transductor se introdujo a travs de la cnula umbilical y a travs de una accesoria se introdujo el laparoscopio de 5 mm con visin angulada de 30 grados para dirigir el examen. Con el objeto de disminuir la interferencia que produce el aire, instilamos en la cavidad abdominal, habitualmente entre 50 a 500 cc de solucin salina normal.(Figuras 2, 3, 4, 5).
Figura 3 : Vista del hgado, vena porta y vena cava con el probe de ultrasonidocolocado sobre el hgado.
Figura 2 : Ultrasonido laparoscpico intraoperatorio del coldoco. Es insertado a travs del trcar umbilical (11 mm). Se introduce una ptica de 5 mm por otro trcar para guiar el probe. Figura 4 : El probe es colocado directamente sobre el pedculo heptico para ver la va biliar (aqu mide 4.4 mm), cstico, vena porta y vena cava.
Figura 5 : El probe es colocado sobre el hgado para visualizar la cabeza del pncreas, lo cual revela el coldoco distal ocupado por un clculo. Ntese que la densidad del clculo no permite la transmisin del ultrasonido, observndose as una sombra bajo el clculo.
Resultados :Con el objeto de presentar de manera ms clara nuestros resultados hemos dividido a los pacientes en dos categoras diferentes. Grupo I : Evaluacin de la va biliar durante colecistectoma laparoscpica. Este grupo incluye 84 pacientes a quienes se les practic colecistectoma laparoscpica, 18 (21.4%) hombres y 66 (78.6%) mujeres. El rango de edad oscil entre 17 y 79 aos, con un promedio de 49.9 aos. El transductor de 7 Mhz se utiliz 70 veces y el de 10 Mhz 21 veces. En siete pacientes se utilizaron ambos transductores. La CIO se llev a cabo en todos los pacientes excepto en una paciente que estaba embarazada. Coledocolitiasis fue sospechada preoperatoriamente en 8 pacientes, pero en ningn caso se observaron clculos coledocianos en el ultrasonido percutneo (Tabla 1). En cinco de estos pacientes se encontr clculos durante la ciruga, incluyendo uno a quien se le haba practicado la extraccin de mltiples clculos en una colangiografa retrgrada endoscpica preoperatoria. Adems, en otros cinco paciente se encontraron clculos coledocianos, los cuales no eran sospechados preoperatoriamente (tabla 2). En total hubo 10 pacientes con coledocolitiasis. La sensibilidad, especificidad, exactitud, valor predictivo positivo y negativo de la CIO y del UL se muestran en la Tabla 3.
Tabla 1 Pacientes con sospecha preoperatoria de coledocolitiasis Fost.Alc. Pte. Ictericia Elevada 1* 2 3 4 5 6 7 8 + + + + + + + + US Preop Col.Dilatada Col. Dilatada Col. Dilatada Col. no visto Col. normal Col. normal Col. normal Col. normal Presencia de calculos o defectos de llenamiento UL C10 Coledocoscopa + + + + + + + + + + + + + & & + +
+ + + + +
* A este paciente se le realiz una colangiografa retrograda endoscpica preoperatoria con extraccin parcial de clculos. & No se realiz exploracin de la va biliar. Pte. Paciente; Fost. Alc. Fostatasa alcalina; US preop. Ultrasonido preoperatorio; UL ultrasonido laparoscpico; C10 colangiografa intraoperatoria; col. coldoco.
Tabla 2 Pacientes sin sospecha preoperatoria de coledocolitiasis Fost.Alc. Pte. Ictericia Elevada 9 10 11 12 13 + US Preop Col. Col. Col. Col. Col. normal normal normal normal normal Presencia de calculos o defectos de llenamiento UL C10 Coledocoscopa + + + + + + + + + @ + + &
@ En este paciente fue imposible avanzar el coledoscopio a travs del conducto cstico. Se practic exploracin de la va biliar con canastilla. & El calculo pas al duodeno con la irrigacin. No se realiz coledocoscopa.
Tabla 3 Diagnstico de coledocolitiasis Colangiografa intraoperatoria (C10) vs. Ultrasonido laparoscpico (UL) C10 UL Verdaderos positivos Verdaderos negativos Falsos positivos Falsos negativos Sensibilidad Especificidad Exactitud Valor predictivo negativo Valor predictivo positivo 9 69 4 1 90 94.5 93.9 98.6 81.8 8 74 0 2 80 100 97.6 97.4 100
Los dos falsos negativos del UL fueron en paciente que tenan un clculo enclavado en la papila, mientras la CIO no detect un clculo libre en el coldoco. La CIO tuvo cuatro falsos positivos, dos en pacientes con pancreatitis biliar, en quienes el medio de contraste no pas hacia el duodeno, en los otros dos pacientes la va biliar se observ levemente dilatada con defectos de llenamiento compatibles con clculos. La coledocoscopa fue el patrn de oro. Adicionalmente, el UL proporcion informacin que no era sospechada preoperatoriamente; esta fue til en algunos casos durante el desarrollo de la ciruga (Tabla 4).
Tabla 4 Informacin obtenida slo con el ultrasonido laparoscpico Clculos en el coldoco Detritos en el coldoco Barro biliar en el coldoco Coldoco edematoso Arteria heptica anterior al coldoco Arteria cstica anterior al cstico Detritos en el cstico 1 2 1 2 5 1 1
Tambin el UL ayud a localizar la punta del coledocoscopio y guiar la exploracin, permiti comprobar la existencia de una fstula colecistoduodenal y fue de invaluable ayuda en la diseccin del tringulo de Calot en dos pacientes con colecistitis aguda. Grupo II : Evaluacin del hgado y otros rganos. En este grupo se incluyeron 40 pacientes a quienes se les practic igual nmero de procedimientos laparoscpicos diagnsticos y/o teraputicos, 14 (35%) eran hombres y 26 (65%) eran mujeres. Las edades oscilaron entre 27 y 93 aos, con un promedio de 61 aos. El transductor de 7 Mhz se utiliz en 33 pacientes y el de 10 Mhz en 12 pacientes, en cinco pacientes se utiliz ambos transductores. La evaluacin ultrasnica se realiz durante todas las cirugas. Los diagnsticos y procedimientos fueron variados. Seis pacientes fueron sometidos a resecciones de colon por cncer y uno por un adenoma gigante del ciego. A uno de estos pacientes se le diagnostic con el UL un quiste heptico. El UL corrobor la ausencia de metstasis hepticas y adenomegalias. En dos pacientes programados para reseccin heptica de metstasis colorectales, el UL permiti una mejor caracterizacin de las masas, as como el diagnstico de ganglios linfticos portales positivos para metstasis. Ambas cirugas fueron canceladas. El UL aport informacin en cuanto a la caracterizacin, invasin a tejidos vecinos, metstasis ganglionares y hepticas en varios pacientes con diferentes neoplasias o masas; estos incluyeron: un carcinoma hepatocelular, un carcinoma de pncreas con metstasis hepticas, dos linfomas gstricos con metstasis ganglionares, una masa de coldoco distal, un tumor de papila de Vater, dos adenocarcinomas de pncreas que producan sndrome pilrico, un insulinoma pancretico, dos pacientes con adenocarcinoma intraabdominal de origen desconocido, un adenoma adrenal, un linfoma retroperitoneal y un adenocarcinoma irresecable de vescula. En uno de los pacientes con sndrome pilrico, el diagnstico preoperatorio basado en la TAC era pseudoquiste
pancretico con hemangiomas hepticos. El UL demostr que se trataba de un carcinoma de pncreas con metstasis hepticas. El UL fue til en otros pacientes en los cuales exista la duda de la presencia de un tumor intra-abdominal; estos incluyeron: un paciente con pancreatitis crnica e ictericia, otro con prdida de peso y uno con obstruccin intestinal del colon. El UL descart la posibilidad de alguna neoplasia. En el caso del paciente con obstruccin intestinal, el UL mostr un engrosamiento difuso de la pared del colon con edema, ms compatible con una enfermedad diverticular complicada. El estudio patolgico comprob este diagnstico. En dos pacientes con endometriosis, una con obstruccin intestinal del sigmoide y otra como hallazgo incidental; en la primera permiti observar claramente el foco intramural en el colon y otros adicionales, y en la segunda gui el drenaje de un quiste ovrico. En dos pacientes como hallazgo incidental durante otro procedimiento laparoscpico se encontr un tumor retroperitoneal y una masa mesentrica. La apariencia ecogrfica de ambos era compatible con tumores de tejido graso. Adicionalmente el UL gui el drenaje de la vescula y un absceso heptico en una paciente de alto riesgo con una colecistitis aguda y a ubicar el estmago para colocar una gastrostoma en una paciente con obstruccin intestinal por un tumor abdominal de origen desconocido, carcinomatosis y ascitis. Tambin en una paciente con ruptura esplnica se comprob que el hilio estaba respetado, identific 3 lesiones hepticas al parecer abscesos en formacin, previamente diagnosticadas en la TAC y la ecografa de un paciente con apendicitis aguda, HIV positivo y en un paciente con isquemia mesentrica, con la ayuda del Doppler se comprob flujo en la arteria mesentrica superior. En el segundo paciente se intent infructuosamente biopsiar las lesiones hepticas, su naturaleza permanece desconocida. En dos pacientes con dolor abdominal crnico, uno con obstruccin intestinal por adherencias y dos con prpura trombocitopnica idioptica el UL no revel anormalidades. El ultrasonido gui la toma de diferen-
tes biopsias del hgado, pncreas, retroperitoneo y una ablacin ganglionar con alcohol. Limitaciones:En cuanto a las limitaciones que encontramos con ambos transductores las podemos resumir en tres grupos : 1.- Relacionadas a su configuracin externa. La configuracin recta de la sonda a veces dificulta conseguir un adecuado contacto entre la misma y el tejido a estudiar. Este problema se present principalmente sobre la va biliar y el hgado en sus segmentos posteriores. 2.- Relacionadas a la calidad de las imgenes. Ocasionalmente la penetracin de ambos transductores es limitada. Tambin, no es infrecuente observar un patrn de rayado vertical, como lluvia sobre la pantalla, principalmente cuando se deseaba mayor penetracin. 3.- Relacionadas a la contextura corporal del paciente. En general la visualizacin de la va biliar, el parnquima heptico y el pncreas, entre otros, es ms difcil en pacientes obesos. El gas en algunas visceras, como el estmago, duodeno y colon, a veces dificulta el estudio de otros rganos.
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS Aunque la experiencia clnica con el uso del UL an es limitada y tecnolgicamente se encuentra en fase de perfeccionamiento, se pueden establecer algunos beneficios de su uso en trminos generales; es fcil de realizar, seguro y econmico, no utiliza radiaciones ionizantes, ni medios de contraste y puede ser utilizado en pacientes embarazadas. Adems, ayuda a rescatar la sensibilidad que se perdi en la ciruga laparoscpica, se pude utilizar cuantas veces se requiera durante el acto quirrgico y es el mismo cirujano quien lo realiza. El UL no tiene contraindicaciones. Ayuda a tomar decisiones intraoperatorias, evita disecciones innecesarias y permite la toma de biopsias dirigidas. Por estas razones podemos afirmar certeramente que este medio
de imgenes se constituir en un importante aliado del cirujano en este tipo de ciruga. En nuestra serie, la estadificacin de tumores abdominales, principalmente cnceres colorectales se pudo hacer de manera ms exacta. Esto incluy la diseminacin local, la invasin a ganglios linfticos y la presencia de metstasis hepticas. Obviamente que la informacin proporcionada en estos casos no slo sirvi durante la ciruga, sino en el manejo postoperatorio y para establecer el pronstico de estos pacientes. En muchos casos la informacin proporcionada no era sospechada preoperatoriamente, ni evidente a la laparoscopa. Esta informacin clarific algunos diagnsticos y como ya se dijo permiti el cambio del plan quirrgico propuesto originalmente y ayud durante la realizacin de la ciruga. Aunque en trminos generales estos transductores funcionaron bien, tuvieron limitaciones debido a que esta tecnologa se encuentra en desarrollo. Sin embargo, es de esperar que nuevos y ms perfectos aparatos sean disponibles en un futuro cercano. En la actualidad la principal limitacin para su uso radica en el hecho que un nmero reducido de cirujanos estn capacitados para usar esta tecnologa. En conclusin, el UL es definitivamente de valor en el ejercicio de la ciruga moderna y es tarea de todos los cirujanos el comenzar a utilizarlo y perfeccionarlo. Igualmente importante es realizar estudios clnicos bien llevados para poder establecer sus bondades y limitaciones.
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TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA COLEDOCOLITIASIS

Dr. Carlos Lizana S. Dr. Alfredo Seplveda R. Clnica Las Condes Lo Fontecilla # 441 Las Condes Santiago - Chile La introduccin de la colecistectoma laparoscpica en 1987 por Ph. Mouret y F. Dubois ha sido definida como la puerta de la ciruga del siglo 21 (1, 2). A decir verdad pareciera que slo estamos atravesando esta puerta, ya que si bien la colecistectoma por laparoscpica ha logrado una aceptacin general en pocos aos y el nmero de pacientes tratados por este mtodo es muy elevado, el resto de la patologa abdominal comienza recin a ser explorada por esta misma va. Histricamente los pioneros de esta ttcnica trataron de seleccionar los pacientes candidatos a colecistectoma y excluir de este grupo a aquellos portadores de coledocolitiasis (1). En las primeras series comunicadas, la coledocolitiasis figuraba entre las contraindicaciones de la colecistectoma laparoscpica. Cuando esta eventualidad era sospechada o diagnosticada, el paciente era sometido a una colangiografa endoscpica retrgrada y al tratamiento por la misma va si ella exista. Esta es probablemente la metdica que han utilizado la mayora de los cirujanos que practican colecistectoma laparoscpica (3,4,5). En Francia se us por varios aos el estudio colangiogrfico endovenoso en forma preoperatoria para asegurar la no existencia de clculos en el coldoco. Este mismo estudio utilizamos en nuestros primeros 30 pacientes. No hubo en este pequeo grupo complicaciones de hipersensibilidad al
medio de contraste endovenoso, pero el rendimiento del examen no fue satisfactorio por la discreta opacificacin de la va biliar principal(1,6). Con la prctica rutinaria de la colecistectoma laparoscpica la mayora de los cirujanos han desarrollado destreza suficiente para intentar otros procedimientos para la solucin de problemas ms complejos. As la colangiografa operatoria ha pasado a un procedimiento frecuente y en algunos grupos, rutinario, durante la colecistectoma laparoscpica (7,8,9). PRINCIPIOS GENERALES EN LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA ACTUAL Desde el comienzo de la experiencia en colecistectoma laparoscpica los cirujanos estuvieron de acuerdo en que este nuevo mtodo deba cumplir con una morbilidad y mortalidad comparable a la del procedimiento tradicional. Pronto se pudo comprobar estos objetivos a pesar de las voces de alarma que surgieron al inicio sobre las lesiones de la va biliar principal (6). De esta manera el primer concepto general en la ciruga laparoscpica actual es que este nuevo mtodo debe ofrecer una morbimortalidad inferior o en el peor de los casos igual al procedimiento clsico. Consolidado el primer concepto, el segundo ha fluido en forma natural y espontneo y ha sido expresado de la siguiente manera : la ciruga laparoscpica debe seguir los mismos principios de la ciruga convencional e idealmente reproducirla. Dems est decir que algunas tcnicas operatorias clsicas han logrado ser reproducidas en forma laparoscpica y que otras han sido substituidas por procedimientos laparoscpicas distintos de los procedimientos clsicos; ejemplo de estos ltimos es la hernioplasta inguinal laparoscpica. Los cirujanos tratamos por casi un siglo la coledocolitiasis a travs de la coledocotoma, comunicada por primera vez por L. Curvoisier en Suiza, y en los ltimos aos asistimos a un avance en el tratamiento endoscpico de esta condicin por medio de la papolotoma endoscpica, descrita en 1974, y realizada
mayoritariamente por gastroenterlogos (11,12). Con la introduccin de la colecistectoma laparoscpica, la papilotoma endoscpica se ha convertido actualmente en la alternativa de tratamiento preferido para la coledocolitiasis diagnosticada forma preoperatoria. Un tercer concepto emerge, incipiente an, y parece ntimamente ligado al desarrollo tecnolgico: la ciruga laparoscpica avanza paralela al desarrollo tecnolgicoinstrumental. Probablemente la papilotoma endoscpica contine siendo el tratamiento preferido para la coledolitiasis diagnosticada en forma preoperatoria y para otras formas de coledocolitiasis cerrada, pero nos referiremos en este captulo a la coledocolitiasis diagnosticada en el curso de la colecistectoma laparoscpica y finalmente al tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis de diagnstico preparatorio. LA COLEDOCOLITIASIS DURANTE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Sobrepasada la experiencia inicial de la colecistectoma laparoscpica e incluso en el transcurso de esta experiencia, el cirujano se enfrentar a la coledocolitiasis de diagnstico intraoperatorio donde la colangiografa operatoria transcstica juega un rol fundamental. Sin pronunciarnos sobre la indicacin rutinaria o selectiva de la colangiografa operatoria, cada vez que el cirujano encuentre por este mtodo una coledocolitiasis en el curso de una colecistectoma laparoscpica, deber enfrentar la decisin de su tratamiento: por va laparoscpica, por laparotoma o por endoscopa postoperatoria. Nos referiremos exclusivamente a las condiciones bsicas y necesarias que pensamos deben cumplirse para el tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis. COLANGIOGRAFIA OPERATORIA La colangiografa operatoria es una condicin bsica para el eventual tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis. En la colecistectoma laparoscpica los autores de este
captulo, efectuamos, uno, la colangiografa operatoria transcstica rutinaria (C.L.) y el otro, en forma selectiva (A.S.). Utilizamos el arco en C con monitor de televisin e intensificador de imgenes. Observamos el llene y vaciamiento din mico del medio de contraste yodado inyectado a travs de un catter introducido en el conducto cstico y asegurado en su posicin por una pinza de colangiografa laparoscpica (Losen) para este propsito. Tomamos habitualmente 2 placas radiogrficas. Certificada la existencia de coledolitiasis por este mtodo debemos en lo posible obtener la siguiente del estudio radiolgico a) Del coldoco : dimetro, nmero de clculos, tamao de los c lculos, ubicacin de los clculos en la va biliar y vaciamiento del contraste al duodeno. b) Del cstico : Largo, ancho, tortuosidad o cantidad de vlvulas y desembocadura en el coldoco.(lateral, posterior, medial, etc.) Estos elementos radiogrficos influir n en la determinacin teraputica. CONDICIONES ANATOMO-QUIRURGICAS LAPAROSCOPICAS DE LA VIA BILIAR Indudablemente las condiciones inflamatorias del conducto cstico y del coldoco en contra de la posibilidad de tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis y podemos prever mayores dificultades y menores posibilidades de xito mientras ms inflamacin exista. De esta manera, hemos separado con objetivos de clasificacin las condiciones anatmicas del cstico y del coldoco en las siguientes : a) Del cstico : - De pared elstica y distensible por baln. - De pared fibrosa no distensible por baln y de pared inflamatoria. b) Del coldoco: - Claramente visible y de di metro de 1 cm. o m s. - Claramente visible y de di metro menor de 1 cm. - No visible por tejido inflamatorio o graso. Estos elementos f cilmente reconocibles durante la ciruga
forman parte tambin de los factores que inciden en las decisiones teraputicas. CONDICIONES DEL INSTRUMENTAL PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE LA COLEDOCOLITIASIS Sin lugar a dudas el tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis requiere de m s instrumentacin que la usada en la sola colecistectoma. En nuestra experiencia se hace indispensable contar con los siguientes elementos. a) Colangiografa intraoperatoria con monitor de televisin e intensificador de imagen. b) Balones de dilatacin del conducto cstico. c) Canastillos de Dormia. d) Coledoscopio flexible. e) Instrumental de sutura laparoscpica. La disponibilidad de instrumentos y equipos deben considerarse necesarios y tomarse en cuenta al igual que los factores ya mencionados para las decisiones de tratamiento. Idealmente, aunque no de absoluta necesidad, es la utilizacin de una segunda cmara de video-ciruga, la que adaptada al coledocoscopio flexible permita la visualizacin del lumen de la va biliar principal en un segundo monitor de televisin. De no existir este elemento deber utilizarse la misma video-cmara del laparoscopio. CONDICIONES DEL EQUIPO QUIRURGICO Como ocurri con la experiencia inicial de la colecistectoma laparoscpica en la cual se recomendaba a los cirujanos progresar en la prctica y adquisicin de destrezas paulatinamente, desde los casos simples a los m s complejos, parece igualmente recomendable que el cirujano adquiera progresivamente experiencia en la prctica de la colangiografa primero y luego en la manipulacin laparoscpica del conducto cstico y posteriormente del coldoco. Es deseable que el equipo quirrgico desarrolle entrenamiento en suturas laparoscpicas y manipulacin de instru-
mental con ambas manos, a semejanza de la ciruga tradicional. TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS DIAGNOSTICADA EN EL INTRAOPERATORIO DURANTE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. La va Transcstica : Enfrentados a la coledocolitiasis en el curso de la colecistectoma laparoscpica hemos considerado que la primera y m s simple alternativa de tratamiento es la extraccin del o los clculos coledocianos por va transcstica. Para tener una buena posibilidad de xito por la va transcstica tomamos en cuenta los factores que a continuacin describimos : En la colangiografa operatoria consideramos propicio un cstico ancho que desemboque lateralmente en el coldoco (alrededor de 20%) y que no existan m s de 2 c lculos de tamao mediano en la va biliar principal, ubicados todos distalmente a la unin cstico-coledociana. Desde el punto de vista anatmico el cstico debe ser elstico y de paredes distensibles por si es necesario el uso de balones de dilatacin. El instrumental debe incluir balones de dilatacin biliar o en su defecto balones de Fogarty No 3 y 4, canastillos de Dormia biliares y un sistema de colangiografa intraoperatoria disponible durante todo el procedimiento. El equipo quirrgico debe tener la destreza y la paciencia suficientes para emprender esta tarea. La tcnica que hemos utilizado hasta el momento ha sido la descrita por Edwards Phillips (Los Angeles, USA) (13), dilatando con baln el conducto cstico, incluyendo la unin cstico-coledociana en la dilatacin y pasando el canastillo de Dormia a la va biliar principal bajo gua radioscopia. Abrimos el Dormia en el duodeno, lo retiramos abierto y visualizamos la movilizacin de los c lculos por radioscopa durante el retiro del Dormia. En 14 pacientes hasta este momento, hemos tenido xito con este procedimiento, cuando hubo 1 2 clculos medianos o pequeos. Un paciente que tenia 4 clculos medianos ubicados en la
va biliar distal fue imposible de solucionar por esta va, ya que dos de ellos se movilizaron a la va biliar proximal durante el retiro de la Dormia, y no fue posible extraerlos de ella. En la utilizacin de la va transcstica nos parece casi siempre necesaria la dilatacin por baln y entonces, la existencia de inflamacin en este conducto hace difcil la realizacin de este procedimiento. As mismo los csticos tortuosos o con vlvulas numerosas e inflamatorias significan escasa posibilidad de xito. Una vez atrapado el clculo por el canastillo y removido hacia la cavidad peritoneo practicamos un segunda colangiografa de control. El cierre del cstico se efecta sin dificultad con los clips habituales de tamao medium-large en la mayora de los casos. Ocasionalmente es necesario utilizar endilgadoras. Hemos preferido esta va cuando existen las condiciones favorables descritas, a pesar de tener un coldoco visible y abordable por va laparoscpica. Como complicaciones del mtodo hemos asistido en una oportunidad a la perforacin de la pared coledociana con el Dormia cerrado durante el intento de franquear la unin cstico-coledociana, al igual como est comunicado en la literatura y de la misma manera, sin consecuencias posteriores (14). No utilizamos, a diferencia de Phillips, el coledoscopio trasncstico. COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPICA Hemos aprendido que el primer problema en el tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis es el acceso al lumen de la va biliar principal y parece natural intentarlo primeramente por el conducto cstico cuando esto es posible. Despus de varios casos de tratamiento infructuoso por va transcstica nos encontramos frente a la decisin de practicar la misma coledocotoma supraduodenal clsica por va laparoscpica. Consideramos propicios para esta decisin los elementos que
a continuacin se sealan : Colangiografa con hepatocoldoco de 1 centmetro de di metro o mayor, no m s de 3 4 clculos claramente visibles en la va biliar extraheptica. Idealmente pasaje del medio de contraste al duodeno. Anatmicamente debe visualizarse claramente el coldoco y no existir tejido inflamatorio alrededor que dificulte su manejo. Se debe disponer de balones biliares o de Fogarty, canastillos de Dormia, aparataje de colangiografa y de coledocoscopio flexible. La tcnica que hemos utilizado en 10 pacientes hasta este momento ha sido la diseccin de la serosa coledociana supraduodenal exponiendo la cara anterior del coldoco en un espacio de 1,5 a 2 cms. La coledocotoma ha sido practicada con bistur, hoja No 11, montada en un portaagujas laparoscpico e introducido por el trcar de trabajo, incindiendo la cara anterior del coldoco en una longitud solo suficiente para la extraccin del clculo de mayor tamao. Esta incisin no ha sido hasta ahora mayor de 1 cm. de largo. Para obtener una buena exposicin coledociana en este tiempo operatorio es necesario traccionar desde el cstico o bacinete hacia proximal y por medio de una pinza o del aspirador-irrigador, mantener traccionado el duodeno hacia distal. Abierto el coldoco se efecta el primer mecanismo de limpieza coledociana que es el lavado de ste con solucin fisiolgica, permitiendo la salida en varios casos de un c lculo o fragmentos de ellos. Despus del lavado introducimos el canastillo de Dorma hacia distal de la coledocotoma, guiados siempre por el monitor y sin ayuda colangioscpica. As se logra extraer los clculos distales volviendo nuevamente a lavar la va biliar por medio de una sonda flexible. Recuperados el nmero de clculos visualizado en la colangiografa certificamos la limpieza de la va biliar principal por medio del coledocoscopio flexible (Storz 5.5 mm. de dimetro externo) No hemos utilizado el canal de trabajo del coledoscopio para recuperar clculos coledocianos.
A continuacin de la limpieza de la va biliar distal introducimos el coledocoscopio hacia la va biliar proximal visualizando el heptico derecho e izquierdo y generalmente ramas segmentarias de stos. Si estamos convencidos de la ausencia de c lculos en la va biliar decidimos la coledocorrafia primaria sin drenaje, la que hemos practicado en 7 oportunidades; en los primeros casos con sutura corrida simple de Vicryl 4-0 obteniendo sujecin del primer punto al pasar la aguja por dentro de un lazo prehecho en el extremo de la sutura, que permita anclar el primer punto. El largo total de la sutura no debe ser superior a 10 cms. Terminamos la coledocorrafia con el pasaje engarzado del ultimo punto en 2 oportunidades consecutivas, con lo que obtenemos sujecin definitiva de la sutura. En los primeros 3 casos hubo filtracin de bilis a travs de la coledocorrafia, por lo que en los casos sucesivos practicamos la sutura engarzada o corrida de ida y vuelta. En todos estos casos no hubo filtracin de bilis. En 3 pacientes en los que la coledocoscopa de control no nos pareci satisfactoria hemos instalado una sonda de Kehr o un microdrenaje con catter de vena central y practicado la coledocorrafia en la forma ya descrita. Hemos asistido en 2 oportunidades a c lculos enclavados en el coldoco distal imposibles de remover con Dormia y debi convertirse el procedimiento a ciruga abierta, situacin que pudo ser prevista por el no paso del medio de contraste al duodeno en la colangiografa operatoria. Mientras no se disponga de la posibilidad de destruccin segura de estos c lculos impactados, sea por l ser o electrohidrulica, o por nuevos instrumentos que deber n aparecer, pensamos que el esfuerzo de tratar de extraerlos por los mtodos descritos infructuoso, y es mejor considerar esta situacin como una contraindicacin formal. TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA COLEDOCOLITIASIS DIAGNOSTICADA EN EL PREOPERATORIO Estimulados por los resultados obtenidos en el tratamiento de la coledocolitiasis diagnosticadas durante la
colecistectoma laparoscpica, hemos extendido la indicacin de coledocotoma por laparoscpica, a un pequeo grupo de pacientes hasta ahora, que habitualmente son sometidos a ciruga tradicional por ictericia obstructiva litisica. Hemos practicado la ciruga por va laparoscpica en 10 pacientes portadores de coledocolitiasis diagnosticada en forma preoperatoria. En 8 pacientes fue posible practicar la colecistectoma segn, tcnica francesa y la coledocotoma por laparoscopa en forma ya descrita, solucionando completamente el problema litisico. En 2 de estos pacientes se utiliz sonda de Kehr y en los otros 6 se practic coledocorrafia primaria. Debemos destacar que hemos utilizado la pinza de Randall (de extraccin de clculos coledocianos en ciruga convencional) en forma percuten durante la ciruga laparoscpica. Ubicndola a nivel del epigastrio, y a travs de una pequea incisin cutnea la hemos introducido a la cavidad peritoneal y por medio de ella hemos logrado tratar en 2 casos coledocolitiasis con m s de 3 clculos. En todos los pacientes de coledocolitiasis tratados por coledocotoma hemos dejado un drenaje abdominal en el espacio de Morrison. A pesar de ello, uno de los 3 primeros pacientes debi ser reoperado por biliperitoneo difuso. No ha habido en ningn casocoledocolitiasis residual, y no hay mortalidad en este pequeo grupo. CONCEPTOS FINALES La colangiografa debe ser un recurso disponible para el cirujano laparoscpico, ya sea en su modalidad rutinaria o selectiva, pues le permitir el diagnstico de coledocolitiasis intraoperatoria y adquisicin de destrezas quirrgicas. La coledocolitiasis, desde su anterior condicin de contraindicacin a la colecistectoma laparoscpica, ha pasado a ser tratable por laparoscopa. Los mismos conceptos de la coledocotoma quirrgica clsica son utilizados en la ciruga laparoscpica, pero se agregan
otros nuevos como son el tratamiento transcstico de la coledocolitiasis y la factibilidad real de la coledocorrafia primaria sin drenaje coledociano. Estos dos ltimos nuevos conceptos -acceso transcstico y la coledorrafia sin drenaje - carecen aun de aceptacin en la comunidad quirrgica. Desde el punto de vista terico el acceso transcstico y su instrumentacin no merece reparo cuando se cumplen as condiciones ya enumeradas; la coledocorrafia primaria, en cambio, necesita an la prueba de su seguridad en las condiciones tecnolgicas modernas y de sutura microquirrgicas actuales. La coledocolitiasis diagnosticada en forma preoperatoria y la coledocolitiasis residual cerrada (sin sonda T) esperan aun evaluaciones comparativas entre el tratamiento endoscpico por papilotoma, mayoritariamente en uso ahora y su tratamiento laparoscpico, realizado hasta ahora slo en forma excepcional.
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PERIDO POSTOPERATORIO NORMAL Y COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Profesor Doctor Attila Csendes Doctor Patricio Burdiles P. Hospital Clnico Universidad de Chile Santiago - Chile La colecistectoma mediante la tcnica laparoscpica ha impulsado un acelerado desarrollo de tecnologa, tanto de instrumentacin quirrgica, como de sistemas de reproduccin de imgenes, que ha permitido en pocos aos, poner al alcance de todos los centros quirrgicos, equipos de fcil uso y con resultados reproducibles de un lugar a otro. Esto a su vez, ha permitido la generalizacin de su enseanza y la rpida acumulacin de experiencia en cualquier centro hospitalario. Sin embargo, como cualquier otro procedimiento invasivo, tiene riesgo de iatrogenias y de morbi-mortalidad, que debemos evitar o prevenir, y en ltimo trmino, debemos saber reconocer precozmente sus complicaciones para una oportuna resolucin. Dado que normalmente, el perodo de recuperacin inmediata despus de esta operacin suele ser muy breve, es de fundamental importancia conocer el curso del perodo postoperatorio considerado normal y los hallazgos esperables en ste. De este modo, es ms fcil reconocer elementos semiolgicos de anormalidad que sugerirn una complicacin. TECNICA QUIRURGICA Brevemente, describiremos nuestra tcnica quirrgica haciendo hincapi en algunos aspectos relevantes. El paciente es sometido a anestesia general y una vez intubado, se instala con ambas extremidades inferiores en abduccin. El anestesista introduce una sonda nasogstrica. El abdomen es rigurosamente lavado con solucin de Povidona Yodada,
cuidando particularmente del aseo del ombligo. Una vez que se ha preparado el campo quirrgico, el cirujano se instala entre las piernas del paciente y los dos ayudantes en el lado izquierdo de ste. Se hace la primera incisin periumbilical derecha y se introduce la aguja de Veress para insuflacin de CO2, haciendo traccin cutnea del flanco derecho por parte de los ayudantes. Para asegurar una correcta posicin intraperitoneal de la aguja, usamos el test de aspiracin de jeringa con solucin salina, y la visualizacin de la casi instantnea cada de la gota del fluido a la cavidad peritoneal, al desprender la jeringa. Dependiendo de la constitucin del paciente, se alcanza la presin deseada de pneumoperitoneo (15 torr.) con 4.0 a 5.0 litros de CO2. Una vez introducido el sistema ptico, hecha la exploracin visual e instalados los restantes trcares, se procede a la colecistectoma propiamente tal, que se ver facilitada por la inclinacin de la mesa quirrgica hacia caudal y con lateralizacin izquierda del paciente. Es de particular importancia la identificacin de la va biliar. En la seccin de los elementos del pedculo vesicular dejamos el mun de la arteria cstica con un clip y el del conducto cstico con dos clip de titanio. Practicamos lavado con solucin salina isotnica solamente cuando hay cogulos en la zona operada o ha habido contaminacin con bilis. En caso contrario, no realizamos aseo de los espacios perihepticos. Recomendamos una prolija y esmerada hemostasia, como asimismo, la aspiracin de todo el fluido de lavado que se haya utilizado. Si la incisin umbilical ha debido ser ampliada para la extraccin de una vescula con un gran clculo, suturamos aquella con la ptica an introducida en la cavidad peritoneal y levantando la pared desde ambos bordes de la incisin ya que el pneumoperitoneo tiende a perderse. De este modo la sutura se realiza con la ventaja de una mejor visin y con la certeza de no injuriar visceras huecas. Al retirar el resto de los trcares, tenemos especial cuidado de descartar la presencia de sangrado por los orificios remanentes. Asimismo, debe asegurarse la completa evacuacin del pneumoperitoneo a travs del ltimo trcar dejado algunos segundos con la vlvula abier-
ta. El resto de las incisiones se sutura slo en el plano cutneo e inclusive, puede usarse solamente cintas adheridas estriles. No se usa drenaje, salvo excepciones. POSTOPERATORIO NORMAL El paciente se le administra hidratacin parenteral durante las primeras 12 horas, con solucin glucosalina. No se usa sonda nasogstrica despus de la operacin, y se administra O2 habitualmente slo en las primeras 2 - 3 horas. La analgesia postoperatoria puede comprender diferentes tcnicas, ya sea por infusin intravenosa (IV) contnua o por administracin IV intermitente. Las drogas ms usadas son opiceos o anti-inflamatorios no esteroidales (AINE). En esta ciruga, el dolor es de corta duracin y generalmente ha desaparecido al cabo de 24 horas. En todos los pacientes se usa una dosis preoperatoria de antimicrobianos en forma profilctica. En el postoperatorio no los utilizamos de rutina, salvo en caso de colecistitis aguda o de contaminacin peritoneal importante. El leo paraltico postoperatorio es de muy corta duracin (no ms de 24 horas). Los ruidos intestinales se encuentran presentes ya a las 12 horas y son normales antes de las primeras 24 horas. En este momento ya se ha producido en la mayora de los pacientes, eliminacin de gases va anal. Por estos motivos, la alimentacin oral se puede iniciar a las 12 horas y el alta habitual de los pacientes es, en nuestra experiencia , a las 36 horas, aunque puede hacerse antes, a las 24 horas. Sin embargo, esto ltimo representa un riesgo puesto que las complicaciones se manifiestan habitualmente despus de las primeras 24 horas. Es por ellos que somos cautelosos en indicar el alta en forma precoz. Con esta tcnica, es posible que el paciente se incorpore y deambule muy precozmente, y pueda realizar ejercicios respiratorios y toser, sin el dolor que lo limita en las laparotomas. Al momento del alta, se indica rgimen oral liviano, analgsicos va oral (AINE) en caso de necesidad y proquinticos de la motilidad intestinal (Cisapride) ya que es frecuente la sensacin de distensin abdominal en los primeros 3 - 4 das. La sutura de piel se retira a los 8 das y el paciente retorna a sus
labores habituales aproximadamente a los 10 das despus de la operacin. En el perodo postoperatorio normal, se ha descrito hasta en el 20% de los pacientes, la omalgia derecha de 2 - 3 das de duracin, de la cual no existe una clara interpretacin fisiopatolgica. Se controla con analgesia oral y desaparece espontneamente. Un hecho tambin frecuente de observar es la presencia de vmitos en las primeras 6 horas del postoperatorio, debido fundamentalmente al efecto residual de drogas anestsicas. Este sntoma se controla con la administracin IV de Domperidona o Torecan (R). COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES Las complicaciones que ocurren en el perodo precoz de este tipo de ciruga son bsicamente las mismas que ocurren durante la colecistectoma clsica. En orden de frecuencia, las complicaciones que pueden ocurrir son : (Tabla 1) TABLA 1 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Larson (1992)
Peters (1991)
Hemoperitoneo Filtracin biliar Infeccin herida Omalgia
0.35 % 0.35 % 1.00 % -
2 % 2 % 14 %
1) Hemorragia 2) Filtracin biliar 3) Infeccin 4) Lesin de visceras adyacentes 5) Pancreatitis aguda Analizaremos sus causas, sus manifestaciones, su diagnstico y su enfoque teraputico. 1) Hemorragia : Esta complicacin ocurre en el 0.3% de los casos y tiene su origen en el sangrado de diferentes estructuras que pueden ser : a) Arteria cstica, al desprenderse su clip de hemostasia. b) Sangrado venoso del lecho vesicular. c) Sangrado por seccin de adherencias del epipln mayor. d) Sangrado por lesin de alguna vscera, generalmente el hgado, ya sea, por puncin directa o por toma de biopsia. e) Sangrado de alguno de los sitios de puncin de los trcares. Con este tipo de complicacin, el paciente presenta un compromiso hemodinmico de intensidad variable, pero que habitualmente se manifiesta por palidez, taquicardia, cada de la tensin arterial, descenso del hematocrito y oliguria. Esta complicacin se puede objetivar con un ecotomografa abdominal que revela lquido libre en el peritoneo o alternativamente se confirma con una puncin abdominal. Ante el diagnstico de hemoperitoneo, el paciente debe ser sometido de inmediato a una laparotoma exploradora. 2) Filtracin biliar : Esta complicacin ocurre en el 0.2% de los casos, en pacientes sin evidencias intraoperatorias de lesin o filtracin biliar, con un curso intraoperatorio y postoperatorio inmediato aparentemente normal, pero que habitualmente, despus de 48 horas, comienzan con dolor abdominal difuso pero con marcada intensidad en el cuadrante superior derecho del abdomen, y sin que se presente en forma concomitante signos de hipovolemia. El abdomen est distendido, con ausencia de ruidos intestinales, ictericia leve pero progresiva y con evidencias de laboratorio de un compromiso sptico precoz (leucocitosis con desviacin a izquierda, acidosis metablica, lactacidemia elevada, etc.) Las causas de esta complicacin las podemos enumerar en
orden de frecuencia : a) Filtracin del conducto cstico por desprendimiento del o de los clips de ligadura. Este hecho se ve favorecido por la presencia de una coledocolitiasis distal no diagnosticada en el pre o intraoperatorio. b) Filtracin por conductos aberrantes del lecho heptico. c) Lesin inadvertida de la va biliar durante el acto operatorio, ya sea por lesin instrumental directa o por una quemadura y cada tarda de la escara (tabla 2).El mejor tratamiento de esta complicacin es su prevencin, que consiste, por una parte, en un acabado conocimiento anatmico de la va biliar normal y de sus variantes anatmicas, y por otra parte, el empleo de una cuidadosa tcnica quirrgica con clara identificacin de la va biliar. Esta filtracin biliar puede ser localizada o difusa y su diagnstico se confirma por la inmediata realizacin de una ecotomografa abdominal, que demostrar la presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal. Si la coleccin se encuentra bien localizada, se debe realizar de inmediato una puncin y drenaje bajo visin ecotomogrfica. Si por el contrario, se trata de un biliperitoneo difuso, el tratamiento debe ser una laparotoma exploradora a la brevedad. Independiente del tipo de filtracin biliar que ocurra, el paciente es sometido a medidas de apoyo y cuidado general en una unidad de tratamiento intermedio o intensivo, dependiendo de su gravedad. Los puntos bsicos comprenden una enrgica reposicin de volumen, correccin de trastornos electrolticos y acidobsicos, y el uso de antimicrobianos de amplio espectro. TABLA 2 INJURIA DE LA VIA BILIAR
N. U. Louisville
% Injuria 1983 1518 1236 0.25 0.47 0.32
Southern S. Club European Multicenter
INFECCION Las infecciones relacionadas con la ciruga pueden clasificarse en menores y mayores, de acuerdo a su repercusin sistmica. Las eventuales y raras infecciones de tipo mdico y que son comunes a cualquier tipo de ciruga (respiratorias, urinarias, flebitis, etc.) no sern tratadas en este captulo. Las infecciones menores son, sin duda alguna, las ms frecuentes, y pueden ser de dos tipos : a) Onfalitis, por mala preparacin y aseo del ombligo, o por excesivo trauma quirrgico, incluyendo contaminacin durante la extraccin vesicular. Se manifiesta precozmente por dolor y signos inflamatorios locales que hacen fcil su diagnstico. Su tratamiento se basa slo en curaciones locales. b) Pequeas colecciones subhepticas infectadas (cogulos o fluido de lavado no removido completamente). Se manifiestan por dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre de poca cuanta y el diagnstico se confirma por una ecotomografa abdominal. En nuestra experiencia, rara vez en necesaria la puncin, ya que con tratamiento antimicrobiano desaparecen rpidamente, como se demuestra en el control ecogrfico. Las infecciones mayores corresponden, en su inmensa mayora, a la presencia de un absceso subfrnico derecho. Sus caractersticas clnicas son las de una sepsis intra-abdominal (dolor, fiebre, taquicardia, masa palpable, distensin abdominal, etc.). Si a la exploracin por ultrasonido se confirma una coleccin nica y bien localizada, se puede intentar su puncin evacuadora con su diagnstico bacteriolgico, e instalacin de un drenaje percutneo. Si por el contrario, se trata de una coleccin mltiple y extensa, debe procederse a una laparotoma exploradora. LESION DE OTRAS VISCERAS Esta grave complicacin ocurre en forma excepcional y tiene bsicamente dos orgenes : a) Lesin inadvertida de algn
rgano durante la puncin con aguja de Veress o durante la introduccin de algn trcar. b) Lesin intraoperatoria inadvertida de algn rgano adyacente al rbol biliar en especial colon transverso y duodeno. Las manifestaciones clnicas de esta complicacin corresponden a las de una peritonitis difusa, que se confirma con una puncin abdominal que permite, a su vez, excluir la posibilidad de hemoperitoneo o de filtracin biliar. Su tratamiento demanda una urgente laparotoma exploradora. PANCREATITIS AGUDA Esta complicacin ocurre tambin en forma excepcional pero es de alta mortalidad, al igual que las que ocurren como complicacin de la ciruga biliar tradicional. Aunque su exacto mecanismo fisiopatolgico no puede ser claramente definido, sus etiologas ms probables pueden ser : a) Clculo coledociano no diagnosticado durante la ciruga, que se impacta en el Esfnter de Oddi. b) Trauma directo del segmento distal de la va biliar, debido a instrumentacin intraoperatoria, ya sea para colangiografa o por el uso de canastillos o catteres para la extraccin de clculos. Por tratarse, la mayora de las veces, de una rara y grave complicacin, su diagnstico oportuno es difcil. Una vez que se ha planteado ste, su tratamiento depender de cada caso, ya que es un cuadro muy complejo y puede tener una elevada mortalidad. No corresponde en esta revisin comentar su tratamiento especfico. RESUMEN El postoperatorio normal de la colecistectoma laparoscpica sigue un curso muy breve, de menos de 24 horas en las cuales, salvo infrecuentes vmitos, no se presentan anormalidades de importancia, permitiendo al paciente levantarse precozmente y reasumir una alimentacin oral en 12 horas. En cambio, cuando se presentan complicaciones de la ciruga, los sntomas y signos propios de cada complicacin aparecen en lapso variable. Son precoces (antes de 24 horas) en el hemoperitoneo y su diagnstico no presenta
mayores dificultades. En un lapso intermedio (48 horas) y con una ocurrencia excepcional, se presenta la Pancreatitis Aguda, que suele ser grave y con un diagnstico en general tardo. Igualmente, en este lapso suelen manifestarse las escasas iatrogenias a visceras huecas adyacentes. Las restantes complicaciones (infeccin y filtracin biliar) se ma ni fi e s t a n , e n g e ne r a l , d e s p u s d e l t e r c e r da postoperatorio, cuando el paciente ya est en su domicilio y presentan signos clsicos de infeccin intraperitoneal.
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LESIONES DE LA VIA BILIAR DESPUES DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Ricardo L. Rossi, M.D. Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, USA Horacio J. Asbun, M.D. University of California at Davis Medical School, Martinez, California, USA
Las ventajas de la colecistectoma laparoscpica son muchas, pero sus complicaciones tambin han aumentado, la ms seria de las cuales es la lesin de la va biliar. Las referencias de pacientes con lesiones de la va biliar despus de colecistectoma laparoscpica han aumentado apreciablemente en todos los centros especializados en ciruga de la va biliar. El mejor tratamiento para las lesiones de la va biliar es su prevencin. Cuando ocurre una lesin, el cirujano debera evitar complicar el problema y perseguir los mejores resultados a largo plazo con la ms baja morbi mortalidad, la mejor calidad de vida y el costo ms bajo. La edad promedio de los pacientes lesionados en su va biliar es 43 aos, por lo tanto, son pacientes que tienen una larga espectativa de vida. La incidencia de lesin de la va biliar durante la colecistectoma laparoscpica vara entre 0 y 1 % , con una incidencia mediana promedio de alrededor de 0.4 %. Sin embargo, el 40% al 80 % de estas lesiones representa transecciones mayores y resecciones del rbol biliar en la bifurcacin heptica. Una comunicacin reciente, sugiere que la incidencia peak en las lesiones de la va biliar referidas a centros especializados ocurri en la ltima parte del ao 1990 y durante 1991. Esto podra sugerir que esta alta incidencia estuvo relacionada con la introduccin de la tcnica y su curva de aprendizaje. Al
parecer entonces, la incidencia es ms alta durante la experiencia inicial de un cirujano. Como resultado, mltiples sociedades internacionales han delineado principios para el entrenamiento y preceptora. La comprensin de los mecanismos de la lesin puede ayudar mejor a prevenir la ocurrencia de la lesin iatrognica de la va biliar. El estar alerta en la historia natural de las lesiones de la va biliar y los pro y contra de las terapias alternativas permite la optimizacin de los resultados de la terapia. Nosotros describiremos los mecanismos bsicos de la lesin, los pasos para prevenirlas y los principios del tratamiento. COMPLICACIONES BILIARES El tipo de complicaciones biliares despus de colecistectoma laparoscpica vara desde una filtracin de los conductos biliares con o sin ocurrencia de una lesin biliar, hasta la lesin mayor del ligamento hepatoduodenal que pudiera requerir trasplante heptico. Las lesiones pueden ser clasificadas como filtraciones del cstico, filtraciones del coldoco o estrecheces o ambas, y transeccin y reseccin de los conductos biliares mayores (figura 1).
Figura 1.Tipos de complicaciones biliares derivadas de colecistectoma laparoscpica (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic).
Un estudio multi-institucional (Woods et al. datos no publicados, 1994) que recolect 177 lesiones de siete centros demostraron una incidencia de filtracin del cstico en un 22% ; filtracin del coldoco o estenosis en 39 % y lesiones mayores del coldoco con reseccin de la va bi-
liar en un 39%. Estos nmeros representan una relativa disminucin en el nmero de transecciones y resecciones de los conductos comparados con un estudio precoz hecho por estos mismos autores. La verdadera incidencia de estas complicaciones es probablemente diferente de la sealada en centros de referencia, porque las complicaciones menores, tales como filtraciones del cstico o estenosis del conducto a nivel medio son, a menudo, tratados exitosamente en los hospitales locales sin que requieran transferencia a instituciones terciarias. Las filtraciones de bilis pueden ser el resultado de filtracin del mun del cstico por inapropiada aplicacin de clips o avulsin del conducto cstico, como as mismo de filtraciones de bilis del lecho vesicular; o ellos pueden representar el resultado de lesiones por quemadura o lesiones por transeccin del conducto biliar principal. Las estenosis pueden ser el resultado de la aplicacin de un clip, de lesiones trmicas, o resultado de una compresin intrnseca por un proceso inflamatorio, o secundarios a transeccin mayor o reseccin de la va biliar. Las estenosis biliares han sido clasificadas por Bismuth y Blumgart, dependiendo de su localizacin y extensin (Figura 2).
Figura 2.Estenosis de la va biliar clasificados segn Bismuth y Blumgart (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic).
Un estudio multi-institucional (Woods et al. datos no publicados, 1994) de 177 pacientes tratados en centros de referencia mostraban que al menos un tercio de las lesiones fueron en o sobre la bifurcacin de los hepticos. Esto contrasta con los estudios de lesiones despus de colecistectoma abierta en los cuales la mayora de las lesiones fueron por debajo de la bifurcacin de los hepticos.
MECANISMO DE LESION El mecanismo clsico de lesin durante la colecistectoma laparoscpica se muestra en la figura 3.
Figura 3.Lesin clsica de la va biliar. 1, transeccin del conducto comn. 2, Diseccin medial al conducto comn con posible dao de la arteria heptica. 3, Transeccin alta del conducto heptico o la bifurcacin (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
El coldoco es confundido con el conducto cstico. El coldoco es seccionado y la diseccin es realizada ceflica a la izquierda del coldoco hasta que se encuentra la arteria heptica derecha y frecuentemente es lesionada ella misma. El conducto heptico comn o la bifurcacin de los hepticos es entonces clipada y la diseccin contina hacia la derecha. En una variacin de esta lesin clsica, el coldoco es clipeado distalmente y el clip principal es colocado en el conducto cstico, el cual es seccionado, permitiendo una filtracin del conducto cstico (Figura 4).
Figura 4.Variante de la lesin clsica : Lesin de la va biliar y del conducto cstico. Clipaje del coldoco y ausencia de clip en cstico (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
Se piensa que esta lesin es secundaria a la retraccin de la bolsa de Hartmann anterior y medial, causando esto que el coldoco y el conducto cstico se alineen en una forma paralela. Una variante de la lesin previamente descrita es aquella en la cual el conducto coldoco es angulado o clipeado en una porcin de pared lateral y extirpado como se muestra en la figura 5.
Figura 5.Variante de la lesin clsica : Lesin por traccin del conducto biliar (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
Figura 6.Variante de la lesin clsica : Lesin del conducto cstico y conducto heptico derecho (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
Una lesin del conducto heptico derecho el cual es confundido con el conducto cstico como se muestra en la figura 6. El mecanismo terico de una lesin por quemadura puede tener varios grados de extensin y severidad, desde pequeas filtraciones o estenosis limitada, a extensa esclerosis de la va biliar extra-heptica, como se muestra en la figura 7.
Figura 7.Lesin difusa trmica con resultado de estenosis tarda (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
Cuando ocurre sangramiento, este debe ser controlado por la aplicacin precisa de un clamp y electrocauterio, o por clip. La irrigacin y la aspiracin son importantes para mejorar el campo operatorio. Los factores de riesgo que aumentan los riesgos de lesin de la va biliar son fibrosis en el tringulo de Calot, cambios inflamatorios agudos, obesidad, hemorragia, y fracaso en identificar las variantes anatmicas comunes. Los factores de riesgo pueden ser agrupados en sus variantes anatmicas (figura 8), hallazgos patolgicos o factores tcnicos.
Figura 8.A-E. Variaciones comunes de la anatoma del conducto biliar (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
La anatoma peligrosa incluye las frecuentes variaciones de la anatoma biliar y la anatoma vascular. Las condiciones patolgicas peligrosas incluyen la colecistitis aguda, la vescula biliar escleroatrfica, la fstula colecistoentrica, y la hipertensin portal. Los factores tcnicos incluyen fracaso del cirujano para reconocer estructuras anatmicas, falta de competencia, lesiones por retraccin (ms bien debido a excesiva retraccin y avulsin, o por inadecuada retraccin y exposicin), lesiones por quemadura, colocacin de clips o suturas, o juicio clnico errneo para convertirla en una operacin abierta. Los aspectos tcnicos representan al factor ms importante de ocurrencia de lesin de la va biliar. Para prevenir lesiones, el cirujano debe tener conocimiento de la anatoma y sus variaciones, as como de los diferentes procesos patolgicos que afectan la ciruga, realizar pasos seguros en la colecistectoma laparoscpica y comprender los varios mecanismos por los cuales puede ocurrir la lesin. La tcnica de la colecistectoma laparoscpica ha sido delineada con grandes detalles en muchas partes, pero numerosos puntos ayudan a prevenir la lesin de la va biliar. La adecuada seleccin de pacientes, la diseccin cuidadosa, la meticulosa atencin a la tcnica, la identificacin de la anatoma, uso rutinario o liberal del laparoscpio de 30 grados, retraccin adecuada, y una tcnica metdica paso a paso es muy importante. La retraccin adecuada de la vescula se muestra en la figura 9. El fondo de la vescula es retrado hacia el hombro
derecho, y el infundbulo de la vescula es llevado a lateral e inferior. El paso ms importante es empezar la diseccin alto en el infundbulo de la vescula y circunferencial a la unin de la vescula con el conducto cstico (Figura 10).
Figura 10.La diseccin debe ser iniciada alto en el infundbulo de la vescula (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
Esto puede ser hecho en forma roma. Ninguna estructura debe ser clipada o quemada hasta que la unin sea bien i d e n t i f i c a d a circunferencialmente. El peritoneo entre la vescula y el hgado debe ser disecado anterior y posteriormente (Figura 11a y 11b).
Figura 11.A, La adherencias posterolaterales de la vescula son expuestas. B, el cuello de la vescula es liberado del hgado (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
El cuello de la vescula es as disecado del lecho heptico. Cuando se usan clips, el cirujano debe obtener una clara visin de ambas ramas del clip para evitar incorporar estructuras adicionales dentro del clip. Un cstico de dimetro grande o inflamado debe ser ligado, suturado o tratado con stapler (Figura 12).
Figura 12.A, Cuando se usa un endoloop para asegurar un cstico corto y ancho, el cierre con endoloop puede llevar a estenosis biliar. B, un stapler cortante lineal insertado a travs del trcar umbilical (La ptica a travs del epigastrio) puede permitir el cierre del conducto cstico, pero el coldoco debe ser visualizado claramente antes de intentar esta maniobra. C, Un clip de 8 mm colocado a travs del trcar epigstrico puede estrechar el conducto coldoco. D, cuando este es insertado a travs del epigastrio paralelo a la va biliar, debe evitarse el estrechamiento. E, cierre del conducto cstico con una sutura corrida de material absorbible es una alternativa para los cirujanos laparoscpicos expertos. (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
El rol de la colangiografa ha sido debatido, y la controversia vara entre el uso de la colangiografa selectiva o rutinaria. Aquellos que preconizan la colangiografa rutinaria enfatizan los beneficios de delinear la anatoma, minimizando la ocurrencia de clculos residuales y la posibilidad de identificar condiciones patolgicas asociadas tales como estenosis o carcinoma. En un estudio multicntrico (Woods et al. Datos no publicados, 1994) sobre el uso de colangiografa intraoperatoria en pacientes a los que les
ha ocurrido lesin de la va biliar, se confirma el hecho que los pacientes que tienen colangiografa, sus lesiones son diagnosticadas ms tempranamente, y las lesiones fueron de una extensin menor que los pacientes que no tuvieron colangiografa intraoperatoria. Con relacin al valor de la colangiografa para minimizar la incidencia de clculos residuales en el coldoco, para que este estudio sea beneficioso, debera ser realizado con fluoroscopa e intensificador de imagen para producir pelculas de calidad ptima y para disminuir los resultados falsos positivos y los falsos negativos. El rbol distal y proximal debe ser visualizado claramente y el cirujano debe interpretar los resultados correctamente. Para disminuir las lesiones trmicas, el uso del electrocauterio o lser debe ser reducido al mnimo en la regin del conducto cstico. Hemostasia meticulosa debe ser esencial a travs de todo el procedimiento. En una serie, el sangramiento fue la causa ms comn para la conversin a colecistectoma abierta. DIAGNOSTICO Una lesin del coldoco puede ser reconocida al momento de la laparoscopa, o cuando se convierte a una ciruga abierta, o en el perodo postoperatorio, o meses o aos despus de la ciruga biliar. De los pacientes referidos a nosotros, slo en el 29 % la lesin de la va biliar fue reconocida en el momento de la colecistectoma laparoscpica o su conversin a ciruga abierta. Aunque la colangiografa intraoperatoria no necesariamente previene la ocurrencia de tal lesin, aparece como que puede ayudar en su reconocimiento ms precoz, y quizs disminuir la posibilidad de una lesin ms seria con mayor reseccin de la va biliar extraheptica. La imposibilidad de contrastar el rbol biliar proximal debera ser considerado como una lesin de la va biliar hasta que se pruebe lo contrario. La salida de bilis desde el hilio heptico al momento de la colecistectoma laparoscpica o su conversin a ciruga abierta conduce a un alto ndice de sospecha de lesin de la va biliar principal o de un conducto lobar o segmentario. La identificacin de un conducto accesorio despus de dividir el
conducto cstico debe tambin sugerir una lesin de la va biliar. En el perodo postoperatorio, cualquier paciente con anorexia, nusea, vmito, elevacin de los test de funcin heptica, ictericia o fiebre persistente, o algn paciente que no se mejora tan rpidamente como es lo esperado debe hacer sospechar la existencia de una lesin de la va biliar principal. La obstruccin biliar y la peritonitis biliar son los sellos de la lesin de la va biliar. La evaluacin y tratamiento debe ser llevado a efecto de una manera multidisciplinaria, y el mejor diagnstico y la mejor opcin teraputica debe ser seleccionada para cada paciente. La ultrasonografa y la tomografa computada, son estudios no invasivos que nos permiten localizar la presencia de colecciones intra abdominales o de una va biliar intraheptica y extraheptica dilatada. Sin embargo, a menudo la dilatacin del rbol biliar est ausente. Aunque un Scanner con cido hepato-imindiactico (HIAA) es sensible para detectar una lesin en el rbol biliar, este es malo para definir la anatoma y el sitio de la filtracin. Adems, la mayora de los pacientes que nosotros hemos visto tenan colangiografa endoscpica o percutnea, o en la forma de una fistulografa- para investigar la causa de la obstruccin biliar o de la filtracin biliar. Un alto ndice de sospecha es esencial para un diagnstico precoz y tambin es clave el tratamiento de estos pacientes antes que ocurran complicaciones mayores.
TERAPIA El objetivo de la terapia es alcanzar los mejores resultados a largo plazo con el mnimo costo, obteniendo una mejor calidad de vida, minimizar las secuelas y la necesidad de repetidos procedimientos. La condicin del paciente, el tipo de lesin, su mecanismo, localizacin y extensin, tiempo de diagnstico, nmero de reparaciones previas y la experiencia disponible, dictan la seleccin del tratamiento. Filtracin del conducto cstico La lesin del conducto cstico puede ser manejado en la mayora de los casos con colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP) y frula
retrgrado interna con o sin esfinterotoma. Cuando la ERCP no est disponible, la va percutnea puede ser utilizada. Una coleccin lquida en el subfrnico o espacio subheptico puede ser vista en ultrasonografa o tomografa computada y puede requerir drenaje cuando es grande o parece estar infectada. En ocasiones, un proceso inflamatorio o una coleccin alrededor del conducto heptico puede ser, en parte, responsable para la obstruccin biliar extraheptica. Filtracin de la va biliar o estenosis Las lesiones reconocidas al momento de la ciruga laparoscpica o conversin a ciruga abierta generalmente pueden ser reparadas con ciruga abierta al momento de su diagnstico. En pacientes en donde se ha hecho el diagnstico en forma tarda, la lesin puede ser tratada en forma endoscpica o quirrgica, dependiendo de la naturaleza de la lesin. Para que una lesin pueda ser tratada endoscpicamente o percutnea, la continuidad del rbol biliar es necesaria. La lesin debe ser pequea y limitada en su tamao. Los resultados en series altamentes seleccionadas de pacientes tratados con frula endoscpica y dilatacin han mostrado tasas de xito a largo plazo en rango de 70 %, con estudio de seguimiento hasta los tres aos. Ningn estudio de control ha comparado el tratamiento quirrgico versus endoscpico o las frulas percutneas en un escenario as. Sin embargo, las terapias endoscpicas y percutneas pueden obtener alivio temporal de la ictericia o de la sepsis antes que el tratamiento quirrgico definitivo se emprenda. En general, nosotros no recomendamos el uso de frulas expansibles para estenosis biliares benignas, porque esta poblacin de pacientes tiene una larga expectativa de vida. Los stents permanentes finalmente causan clculos intrahepticos, colangitis, y dao crnico del hgado, y pueden migrar fuera de la va biliar en el parnquima heptico o a las estructuras venosas portales. En la mayora de los pacientes, el rol del tratamiento endoscpico y radiolgico de las lesiones de la va biliar
es el del diagnstico, paliacin temporal y drenaje de las colecciones fluidas. La ciruga contina siendo la principal terapia. Las opciones quirrgicas incluyen la reparacin primaria termino terminal del conducto heptico, y heptico - yeyunostoma en Y - Roux. Otras tcnicas, tales como el injerto mucoso de Smith, la reseccin heptica, y la colangio-yeyunostoma intraheptica, son menos frecuentemente necesitadas y por supuesto tambin menos deseable. Aunque histricamente la reparacin termino - terminal fue pensada como el procedimiento de eleccin que preservaba el mecanismo de la ampolla y de la papila (y que esto minimizaba la colangitis), slo la mitad de los pacientes tratados de esta manera tienen una buena evolucin a largo plazo. Esta tcnica es probablemente aplicable a algunos pacientes seleccionados en los cuales las lesiones se encuentran en el momento de la colecistectoma laparoscpica o su conversin a operacin abierta, y cuando la prdida de tejido del coldoco es mnima (Figura 13). La anastomosis debe ser hecha en tejido viable, sin que exista tejido remanente lesionado por calor en el sitio de la anastomosis. La anastomosis debe ser realizada bajo magnificacin, con un plano de sutura monofilamento absorbible separado. El rol del tubo en T est en controversia. Cuntas de estas fallas pueden ser salvadas por las tcnicas corrientes endoscpicas o percutneas permanece desconocido. La heptico-yeyunostoma es el procedimiento de eleccin para la mayora de los pacientes que tienen lesin de la va biliar principal. Anastomosis trmino lateral mucosa - mucosa del conducto heptico a una asa en Y de Roux de yeyuno, tambin bajo magnificacin, es la preferida (Figura 14). Dado que las lesiones resultantes de la colecistectoma laparoscpica son a menudo altas y comprometen la bifurcacin de los hepticos, el cirujano debe ser experto en la diseccin de la placa hiliar (figura 15), para obtener una longitud extra del conducto heptico derecho e izquierdo, y cuando es necesario, realizar mltiples heptico-yeyunostoma (figura 16). Se puede obtener buenos resultados en alrededor del 80 % de los pacientes, tratados de esta manera (21, 22).
Figura 13.- A y B, reparacin trmino terminal de la va biliar sobre un tubo en T. (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.) Figura 14.- Heptico yeyunostoma en Y en Roux, trmino lateral, hecho con un plano nico de sutura separada monofilamento absorbible hecho bajo magnificacin (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.) Figura 15.- Movilizacin de la placa hiliar para las estenosis altas de la va biliar. A, El nivel de diseccin comienza en el margen inferior del segmento IV. B, Tijeras de Metzenbaum y disectores romos se usan para entrar al plano entre el segmento IV y las estructuras del hilio heptico (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
Figura 16.Septum creado entre mltiples conductos biliares formando un canal comn de tal manera que ellos puedan ser anastomosados a la misma abertura del yeyuno. Una sutura de un solo plano de material absorbible se usa para hepticoyeyunostoma. La cara posterior es hecha primero. El yeyuno es "encarrilado" dentro del hilio heptico. La pared posterior es hecha con los nudos afuera. (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
Figura 14
Figura 15
Figura 16
Un 10% adicional de pacientes puede ser probablemente mejorados con reoperacin o instrumentacin, para un xito total entonces en un rango de un 90%. Cuando la lesin es encontrada en la colecistectoma laparoscpica o en la conversin, o si es demorada, el cirujano debe juzgar crticamente su habilidad para luchar con estos problemas, porque est repetidamente demostrado que el pronstico es mejor en manos de un cirujano biliar experimentado. Los pacientes con obtruccin unilateral del conducto biliar a menudo no tienen ictericia, pero tienen niveles elevados de fosfatasas alcalinas, dolor y colangitis. Estas lesiones frecuentemente conducen a atrofia del lbulo correspondiente del hgado, de los cuales el lbulo derecho es el ms frecuentemente comprometido. Los procedimientos teraputicos incluyen dilatacin, heptico yeyunostoma derecha o hepatectoma derecha en pacientes con atrofia severa e infeccin crnica de ese lbulo. El cirujano debe estar alerta que la presencia de atrofia puede resultar en rotacin de las estructuras del hilio secundario a la atrofia del lbulo derecho e hipertrofia del lbulo izquierdo (figura 17). Los pacientes tratados por obstruccin biliar necesitan un largo seguimiento porque las lesiones pueden ocurrir tan tardamente como 20 aos despus de la operacin. La ausencia de colangitis o ictericia indica una buena evolucin. La elevacin mediana de fosfatasas alcalinas es comn y no indican la necesidad de investigar por estenosis recurrente. El empeoramiento de los estudios de funcin heptica, la colangitis recurrente o la ictericia deben ser investigadas, generalmente con colangiografa. La mayora de las estenosis recurrente ocurren en los primeros 7 aos. La formacin de estenosis tarda tambin podran elevar las posibilidades de carcinoma del rbol biliar.
Figura 17.La rotacin de las estructuras del ligamento hepatoduodenal que puede ocurrir cuando hay atrofia del lbulo derecho. El lbulo derecho se observa atrfico, reducido a un mnimo lateral derecho y el volumen del rgano est dado por el lbulo izquierdo crecido, rotando el pedculo (Reimpreso con permiso de Lahey Clinic.)
CONCLUSIONES Con el advenimiento de la colecistectoma laparoscpica, la incidencia de lesiones de la va biliar aument. La incidencia est probablemente decreciendo ahora, pero es todava ms alta que la que se asociaba con la colecistectoma abierta. As como nosotros reconocimos los mecanismos de lesin, es importante obtener de ellos estrategias para su prevencin. El entrenamiento adecuado, el conocimiento de los mecanismos de lesin, la seleccin adecuada de pacientes, y el seguimiento de pasos operatorios seguros, como as mismo la oportuna conversin a colecistectoma abierta, y la eleccin de colecistostoma, son factores importantes para enfatizar. Un alto grado de sospecha debe existir en pacientes que no se mejoran tan rpidamente como se espera. Peritonitis biliar y obstruccin biliar son los sellos de este tipo de lesin. La terapia debe ser individualizada para cada paciente, y se debera considerar una aproximacin multidisciplinaria, pues esto obtiene mejores resultados a largo plazo con ms baja morbilidad y mortalidad, costo ms bajo y mejor calidad de vida. El cirujano que se encuentra con una lesin debe evitar agravarla y buscar ayuda cuando es necesaria. Las ventajas de la colecistectoma laparoscpica son rpidamente borrados cuando ocurre una lesin de la va biliar.
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APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
Dr. Marcelo Ross Zelada Hospital Naval C. Guzman Punta Arenas - Chile La apendicectoma por apendicitis aguda contina siendo una de las operaciones ms frecuentemente practicadas por los cirujanos generales. A pesar de los adelantos tecnolgicos, su diagnstico se basa en la clnica y en la experiencia del examinador. Las diversas formas de presentacin hacen que un grupo de estos pacientes requiera de un variable perodo de observacin y, en ocasiones, de una ciruga innecesaria. La introduccin de la laparoscopa en el arsenal del cirujano le permite acceder a un diagnstico ms precoz y preciso. Ms an, el desarrollo de las tcnicas de ciruga laparoscpica le permiten extirpar dicho rgano sin tener que recurrir necesariamente a una laparotoma formal. De acuerdo a la experiencia acumulada, podemos sealar que la apendicectoma laparoscpica constituye una tcnica segura, con las ventajas reconocidas de la ciruga mnimamente invasiva. RESEA HISTORICA La primera extirpacin quirrgica del apndice cecal la realiz en 1735 Claudius Amyand , cirujano londinense, a un nio de 11 aos que tena una hernia inguinoescrotal derecha con una fstula cecal. Con abordaje escrotal comprob un plastrn de epipln que cubra un apndice perforado, el que extirp junto con el omento comprometido: el nio sobrevivi. Pero hubo de transcurrir ms de un siglo antes que Lawson Tait, en 1880, diagnosticara clnicamente una apendicitis aguda a una joven de 17 aos y le extirpara exitosamente el apndice. En 1886. Reginald Fiftz, patlogo, acu el trmino apendicitis y junto a Charles McBurney preconizaron entusiastamente la operacin de urgencia ante
la sospecha de una apendicitis aguda. En 1889, McBurney publica el primero de varios reportes acerca de esta patologa y describe su ya clsica tcnica, extensamente empleada hasta nuestros das. En la dcada de 1920 y aos posteriores, la operacin temprana gana adeptos con la mejora de las tcnicas anestsicas, la hidratacin parenteral y la aparicin de los antibiticos, con lo cual cay sustancialmente la mortalidad operatoria, de un 40% a menos del 1%. De Kok, en 1977, comunica la extirpacin de un apndice no inflamado con una tcnica combinada : laparoscopa con mini-laparotoma. En 1983. Kurt Semm, gineclogo y pionero en las tcnicas quirrgicas endoscpicas, informa de las primeras apendicectomas por va enteramente laparoscpica, en el transcurso de operaciones de origen ginecolgico. En 1987, J.H. Schreiber y H.T. Gangal y M.H. Gangal la aplican en pacientes con apendicitis aguda, invitando a los cirujanos a explorar un nuevo derrotero quirrgico en el tratamiento de esta frecuente enfermedad. Es as que, tras la venida del Prof. Friederick Gtz a nuestro pas, realizamos los primeros casos con esta modalidad teraputica en Noviembre de 1990. ASPECTOS TECNICOS En el fondo, los pasos bsicos de la apendicectoma tradicional se mantienen invariables: identificacin completa del rgano, interrupcin de su irrigacin, ligadura de su base, revisin y eventual drenaje. Slo difieren las formas de hacerlo, como veremos ms adelante. MEDIDAS PREOPERATORIAS Se aconseja vaciar el estmago mediante sonda nasogstrica y la vejiga, ya sea con sonda vesical o miccin voluntaria en el preoperatorio inmediato, para evitar yatrogenias de esas visceras con las punciones. Algunos autores recomiendan antibiticos en forma preoperatoria y otros los inician segn los hallazgos intraoperatorios y los mantiene por 45 das.
DISPOSICION EN EL QUIROFANO El paciente puede ser colocado en decbito dorsal indiferente o bien en posicin de litotoma. Esta ltima permite movilizar fcilmente el tero en las mujeres que presenten patologa ginecolgica. En ambos casos el cirujano va a la izquierda del paciente y el ayudante 1ro. al frente del cirujano, a cuyo lado podr ubicarse un eventual ayudante 2do. Segn cual sea la posicin elegida se ubicar a la instrumentadora y el equipamiento (Fig. 1:a,b,c).
ASEGURAR UN BUEN ACCESO LAPAROSCOPICO Esto implica una correcta creacin del neumoperitoneo, ya sea con tcnica cerrada o abierta con trcar del Hassan, si el caso as lo aconseja por ejemplo : cirugas abdominales previas, peritonitis con signos de leo), (embarazo?). Instalada la ptica (10 mm - O grado) por la cicatriz umbilical (T1), se procede a inspeccionar completamente la cavidad peritoneal para :
1) descartar yatrogenias con la puncin de Verres ; 2) confirmar el diagnstico de apendicitis aguda; 3) descartar patologas asociadas, especialmente de la esfera ginecolgica y 4) comprobar la factibilidad de llevar a cabo la operacin por esta va (Figura 2). En esta etapa puede ser necesario colocar un primer trcar de trabajo (T2), de 5 mm, suprapbico o en fosa ilaca izquierda , que permite movilizar las vsceras para asegurar la inspeccin de las mismas.
Es esencial examinar completamente el apndice. Decidida la extirpacin, se coloca un segundo trcar de trabajo (T3) en la fosa ilaca derecha (FID), esta vez de 10 mm, por el cual se introduce una pinza con la cual se manipular el apndice y se extraer el mismo una vez liberado. En caso de ubicacin retrocecal, es til colocar al paciente en posicin de Trendeleburg lateralizado a izquierda y un tercer trcar de trabajo (T4), de 5 mm, en el cuadrante superior derecho del abdomen para traccionar el ciego hacia ceflico y medial. Con la prctica, el cirujano podr introducir variantes que mejor le acomoden. Es as que hemos notado que queda mejor el T3 si se coloca ms alto en la FID, a nivel paraumbilical, para as traccionar mejor la punta del apndice y evitar que sta choque con el trcar. El T2 puede ser mejor de 10 mm ya que permite la introduccin de la pinza clipera y eventualmente cambiar la ptica para extraer el apndice por el T1. Por lo dems, es necesario sealar que permanentemente son comunicadas diversas formas tendientes a simplificar la operacin y evitar complicaciones utilizando un solo trocar umbilical: a travs de una minilaparoscopa umbilical o traccionando la pared abdominal sin usar el clsico neumoperitoneo con gas.
CONTROL DE LA HEMOSTASIA Esto puede obtenerse de varias maneras. La ms simple es la electrocoagulacin del meso con pinza bipolar y luego seccin con tijera (Figura 3:a). Tambin pueden aislarse los vasos del meso con pinza disectora o con gancho monopolar o rayo lser y luego colocarles clips antes de su seccin. O bien se puede ligar el meso con ligadura transfixiante o con endograpadora automtico. En caso de quedar un punto sangrante se puede coagular con la pinza bipolar o aplicar una ligadura tipo endoloop o colocar un clip. LIGADURA DE LA BASE Puede ligarse con una dos endoligaduras de catgut cromado o con la grapadora automtica. El extremo distal al sitio de seccin puede ser ocludo con otra endoligadura o con el electrocoagulador, para evitar que contamine tras la seccin (figura 3:b,c).
Semm practica una endojareta para invaginar el mun, lo cual creemos alarga innecesariamente el tiempo operatorio y cuya utilidad no ha sido demostrada. El mun puede ser desinfectado con una endotrula yodada. Si el apndice est retrocecal, se puede practicar la reseccin retrgrada e incluso movilizar el parietoclico derecho a la manera tradicional. Como antecedente histrico cabe sealar que, antes del desarrollo de los elementos endoquirrgicos actuales, los cirujanos empleaban instrumentos ginecolgicos para efectuar la apendicectoma. Es as que Gangal utilizaba dos anillos elsticos para ligar separadamente la base y el meso y Leahy lo consegua colocando dos clips para esterilizacin tubaria (Filshie-clip). EXTRACCION DEL APENDICE Se realiza por el interior del T3, de modo que no hay contacto con la pared abdominal (figura 3:d). Si el apndice estuviera groseramente inflamado se puede reemplazar para una fcil extraccin por el trcar de Getz, de 20 mm o incluso por una sigmoidoscopio rgido. Puede tambin ser colocado dentro de una bolsa de polietileno y ser extrado por el ombligo, lo cual requiere cambiar la ptica. Otra alternativa lo constituye la llamada tcnica out: con ptica umbilical se coloca un segundo trcar de 5 mm en correspondencia con el polo cecal, se liberan adherencias si las hay, se coge la punta del apndice y se la tracciona a travs de dicho trcar al tiempo que se deja escapar el neumoperitoneo, con lo cual se logra exteriorizar completamente el rgano y su meso, los cuales pueden ser ligados y seccionados de la manera habitual. Est descrita la aplicacin de grapas (TA30), lo cual encarece
innecesariamente la intervencin. Luego se reestablece el neumoperitoneo para verificar la correcta colocacin de las ligaduras, seccin de las mismas y aseo final. Esta modalidad presenta inconvenientes en pacientes obesos, apndices retrocecales o en estado avanzado de inflamacin o necrosis, casos en los que se favorece la infeccin de la herida operatoria, por lo que ha sido abandonada por algunos autores. REVISION DE LA ZONA OPERATORIA Verificar especialmente que no haya lesiones por electrocauterio del polo cecal que puedan fistulizarse ms adelante. Comprobar la correcta hemostasia del meso e irrigar generosamente el rea. En caso de peritonitis difusa el aseo incluir toda la cavidad peritoneal. EVENTUAL DRENAJE En caso de juzgarse necesario (plastrn, absceso) se puede dejar un drenaje exteriorizado por el orificio del T3. EVACUACION DEL NEUMO Y CIERRE DE LAS INCISIONES Prestar atencin al retiro de los trcares para confirmar que no hay lesin de vasos de la pared abdominal que pudieran sangrar. Los orificios de los trcares mayores deben ser suturados para evitar salida o atrapamiento de epipln o incluso asa intestinal, sutura que debe realizarse bajo vigilancia laparoscpica y antes de evacuar el gas, para evitar cazar un asa subyacente. Se colocarn puntos de seda, subcuticulares o afrontamiento con Steri-Strip a la piel, segn la preferencia del cirujano. INDICACIONES Los pacientes con dolor abdominal agudo del cuadrante inferior derecho son buenos candidatos para una laparoscopa (LPC) que, ya est dicho, puede actualmente ser diagnstica y teraputica. Aquellos con sntomas sugerentes, poco defi-
nidos, pueden ser sometidos a una serie de examenes tendientes aclarar su etiologa antes de ir a la ciruga. Sin embargo, una LPC precoz puede dilucidar el problema dando el diagnstico en el 95 - 99% de los casos, acortando el perodo de observacin. En la apendicitis aguda el error diagnstico global flucta entre 5 y 30%,lo cual significa que, en algunas series, hasta un tercio de las apendicectomas fueron innecesarias. En una reciente serie de 844 pacientes que ingresaron por sospecha de apendicitis aguda, dicho error alcanz al 15,5% de las mujeres y al 10,7% de los hombres (promedio :12,6%). De hecho, se estima que un 1520% de las apendicectomas resultan ser apndices histolgicamente sanos. Si la inspeccin descarta una inflamacin apendicular, se habr evitado una innecesaria apendicectoma, la que en apndices normales puede alcanzar a un 15% de complicaciones e incluso mortalidad. Sin embargo, es razonable plantear la extirpacin laparoscpica del apndice en estos casos, ya que ha probado ser segura y elimina los riesgos de una apendicitis inicial (endoapendicitis) no detectable por el aspecto macroscpico. Se calcula que esta situacin puede alcanzar al 3% de los casos. Por otra parte, descarta a este rgano como fuente de futuros dolores abdominales, especialmente en la mujer en edad frtil. Cada vez ms hay tendencia a considerar la LPC en la mujer joven con dolor en fosa ilaca derecha, ya que su intervencin acarrea un alto porcentaje - hasta un 40% - de extirpacin de apndices sanos, cuyas consecuencias pueden ser el origen de futuros sufrimientos abdominales. Aunque inicialmente contraindicada, actualmente se considera a la peritonitis difusa como una buena indicacin para una LPC especialmente en la de origen apendicular. No tan slo otorgar el diagnstico etiolgico sino que permitir tratar el foco y practicar un prolijo aseo de la cavidad peritoneal, eliminando o disminuyendo la posibilidad de adherencias postoperatorias o abscesos residuales. Hay autores que sealan que el lavado as practicado es ms fcil y prolijo que el realizado a travs de una pequea incisin en la ciruga tradicional. La apendicectoma incidental realizada en el transcurso de otra ciruga abdominal es una prctica no infrecuente. Aunque hay reportes contra-
dictorios se considera que, juiciosamente indicada, es segura y no aporta mayor morbilidad. Cul es el riesgo de una apendicectoma incidental por va laparoscpica?. An no hay casustica acumulada que permita responder esta pregunta, por lo cual no se aconseja realizarla. Sin embargo, ya han sido comunicados los primeros casos con buenos resultados, siendo necesarios ms trabajos seriamente realizados que confirmen dicha impresin inicial. Por razones laborales, en ocasiones se hace necesario practicar a sujetos sanos la extirpacin profilctica del apndice . Creemos que constituyen casos ideales para la va laparoscpica ya que no existe la duda diagnstica ni hay un proceso infeccioso en evolucin, an cuando un 20% a 30% de estos apndices pueden ser histolgicamente patolgicos. En casos de endometriosis del anexo derecho se ha comprobado frecuente compromiso del apndice, de tal modo que se aconseja su extirpacin en el transcurso de la misma ciruga ginecolgica. Finalmente, algunas consideraciones en relacin a cuadros crnicos de dolor recurrente en la fosa ilaca derecha , que simulan apendicitis aguda y que regresan espontneamente para reaparecer tiempo despus. Descartadas otras patologas, se encasillaban en la llamada apendicitis crnica o apendicitis recurrente, diagnstico no aceptado por muchos cirujanos. No pocos enfermos llegaron a la ciruga por esta causa. Y en muchos de ellos exista patologa apendicular!. La LPC brinda ahora la oportunidad de estudiar a estos pacientes y de solucionar la patologa subyacente. De Kok informa de 1.214 casos de apendicectoma laparoscpica con el mtodo out de dos trcares, logrando la mejora de pacientes sicosomticos que padecan de variada patologa apendicular: adherencias, torceduras, parasitosis, obliteraciones, hipertrofia folicular viral y fibrosis, la mayora post-infecciosas. CONTRAINDICACIONES En la medida que se ha ido acumulando experiencia, stas han ido variando. Se pueden dividir en absolutas (comunes a cualquier intento laparoscpico) y relativas. Entre las primeras podemos mencionar : patologa mdica que
contraindique anestesia general; coagulopatas; embarazo avanzado; infecciones de la pared abdominal. Contraindicaciones relativas seran el absceso apendicular, cirugas abdominales previas, embarazo del primer o segundo trimestre, distensin abdominal por leo (secundarios a peritonitis). RESULTADOS No hay mortalidad en las series revisadas y las complicaciones han sido escasas. La edad no es un factor limitante: hay series cuyo rango etario fluctan entre los 2 y los 86 aos. En un estudio cooperativo, Valla y cols. practicaron esta operacin en 465 nios (rango: 3 a 16 aos), con slo 5 conversiones (1%) y un 3% de complicaciones. Pier y cols comunican 678 casos de apendicitis aguda de los cuales 625 (92%) fueron directamente a LPC. En los 39 restantes (6%) se opt por la ciruga abierta. Requirieron conversin slo 14 casos (2%). El tiempo operatorio promedio alcanz a los 1520 min, una vez superada una corta curva de aprendizaje, lo cual coincide con lo sealado por otros autores. Al respecto, cabe destacar que el promedio de tiempo operatorio en una serie de 735 apendicectomas tradicionales consecutivas alcanz a los 40-45 min. Las dificultades intraoperatorias pueden ser debidas a posicin anmala, avanzada inflamacin, dificultad en la hemostasia o en la extraccin. Cuando dichas dificultades vuelvan inseguro el procedimiento laparoscpico o lo prolonguen injustificadamente, debe convertirse a laparotoma formal. Obviamente, esto est en estrecha relacin a la experiencia del equipo operador ms que al grado de inflamacin del apndice y ser mayor en las etapas iniciales. Las complicaciones postoperatorias reportadas pueden ser comunes a cualquier procedimiento laparoscpico (onfalitis, hematomas en sitios de puncin, exteriorizacin de epipln por el ombligo u otras) o relacionadas con la apendicectoma en s (abscesos residuales, hemoperitoneo, fstula cecal). La frecuencia ha sido baja y su tratamiento puede ser enfrentado a travs de una relaparoscopa o la va tradicional. Con respecto a la infeccin de la herida operatoria, hace dos aos pronosti-
cbamos que es predecible una drstica disminucin de esta complicacin, lo cual ha sido corroborado en la prctica clnica. Para mayores detalles, remitimos al lector a los trabajos prospectivos y randomizados que confirman las bondades de esta tcnica (Tablas 1,2 y 3).
T A B L A 1 APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA VENTAJAS TECNICAS * Completa exploracin de la cavidad peritoneal (confirmacin diagnstica). Expedita y cmoda ubicacin del apndice. Fcil control de su hemostasia. Seguro manejo del mun apendicular. Permite aseo prolijo de toda la cavidad. Permite tratar patologas asociadas.
* * * * *
T A B L A
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA VENTAJAS POST-OPERATORIAS * Mnimo dolor e leo postoperatorio Realimentacin precoz * Reduccin (desaparicin?) de infeccin de herida operatoria (**) * Desaparicin de eventraciones y hernias incisionales * Desaparicin de adherencias post-operatorias * Breve estada hospitalaria (**) (especialmente en peritonitis) * Reintegro precoz a actividades habituales (**)
(**) = estadsticamente significativas
T A B L A Autor Mtodo N (a)
Das/Hos Tie/op Infec.Hda Op. (b) (c) (d) (e)
Mcanena (&) N: 63 AA 36 ALPC Kum (&) N: 109 AA ALPC 27
4 (1-21) 52(15-90) 2 (1-11) 48(20-120)
4(11) 1 (4)
57 52
4.2 3.2
40.1 43.4
5 (9) 0 (0)
Attwood (&) N : 62 AA 32 ALPC Tate N: 149 AA 98 ALPC Nowzaradan N : 200 AA ALPC
3 (1-7)
51 (15-100)
1 (3) 0 (0)
30 2 (1-7) 61
(20-130)
4.22
45 (17-110) 75
12 (13)(&&) 1 (2)
51 3.76
(35-185)
100 4.6 100 2.2
47 (18-145) 65 (20-153)
16 (16) 1 (1)
(a) AA : Apendicectoma abierta ALPC : Apendicectoma laparoscpica (b) No. de casos (c) Promedio y rango de das (d) Promedio y rango de minutos (e) Cifra entre parntesis seala porcentajes
(&) Trabajos prospectivos-Randomizados (&&) 4 Pacientes perdidos de control (N:94) COMENTARIO Se ha sugerido que el 10% de la poblacin general requiere de apendicectoma en algn momento de su vida, existiendo mayor incidencia durante la 2a y 3a dcada. Esto hace que sea una de las operaciones ms frecuentemente practicadas. En Chile, despus de las intervenciones sobre la vescula y vas biliares, la apendicectoma ocupa la mayor frecuencia entre las operaciones practicadas en los Servicios de Urgencia y de Ciruga de los distintos establecimientos hospitalarios, independientemente de su categora. Y esta situacin - con algunas variantes - parece ser universal. Si pensamos que la apendicectoma laparoscpica (Semm, 1983) fue descrita varios aos antes de la colecistectoma laparoscpica (Mouret, 1987), cabe preguntarse por qu no tuvo - o no ha tenido - un aceptacin tan espectacular como esta ltima. Las razones pueden ser varias y de variada ndole. Intentaremos su anlisis. En primer lugar, hasta 1990, el cirujano general - salvo excepciones - no estaba familiarizado ni practicaba rutinariamente la LPC, la cual estaba en manos de gineclogos y algunos gastroenterlogos. Cuando ocurre el boom de la videociruga es en relacin a la colecistectoma y - luego del estupor inicial - hacia ella apuntan todos sus esfuerzos los cirujanos, por aprenderla rpidamente y no dar ventajas. Y durante un tiempo, esta vedette eclips cualquier intento de aventurarse en otras patologas. En segundo lugar, es probable que haya habido un comprensible temor de los cirujanos al iniciar su familiarizacin con la LPC. Pero estaba ya comprobado que la LPC en s es un mtodo efectivo y seguro. Las miles de LPC practicadas en los ltimos aos no han hecho sino que corroborar la aseveracin anterior. Adquirida la experiencia, ese temor fue superado y ahora el cirujano reflexiona acerca del rol que puede jugar la LPC en el abdomen agudo, con sospecha de patologa apendicular. Y se encuentra con que hace ya una dcada se sostena que la LPC es capaz de disminuir el nmero de laparotomas en blanco en pacientes
sospechosos de tener una apendicitis aguda y, por lo tanto, de disminuir de un 10% a un 1% las apendicectomas innecesarias. Si concordamos en que la cnica no siempre es categrica (55 a 70% segn algunos autores) y que los esfuerzos actuales por establecer la presencia de inflamacin apendicular (Enema Baritada, Ecografa e incluso Tomografa Axial Computada) son caros, no siempre disponibles y tambin no exentos de error, la LPC aparece ahora como un examen atractivo porque el cirujano ya la domina, no es tan cara, le permitir hacer el diagnstico y proseguir con la ciruga adecuada. Recordemos que la cavidad peritoneal puede ser mejor inspeccionada a travs de un laparoscopio que por una incisin de McBurney u otra pequea incisin empleada para la apendicectoma habitual y que una serie informa que en un 15% de las laparoscopas practicadas por sospecha de apendicitis aguda, se encontraron otras causas de dolor abdominal no apendicular. Si el cirujano adems valora el hecho que la principal complicacin de la apendicectoma tradicional es sptica y compromete preferentemente a la pared abdominal prolongando y encareciendo la hospitalizacin, incluso en apndices sanos, y que con la tcnica laparoscpica esta complicacin se minimiza (tendiente a cero), debiera sentirse ms motivado a practicarla por esta va. En tercer lugar, habra que analizar el factor cirujano. Seguramente todos concordarn en que hay un importante nmero de apendicectomas que son rpidas y fciles de ejecutar y prcticamente no tienen morbilidad. Y es comprensible que sean reacios a intentar en esos pacientes la va laparoscpica. Pero tambin tendrn que estar de acuerdo en que hay casos en la laparotoma empleada que ofrecen serios inconvenientes : localizacin dificultosa del apndice por posicin ectpica, adherencias, obesidad o paciente musculoso; exploracin limitada a la fosa ilaca derecha en caso de encontrar un apndice sano; aseo peritoneal insuficiente en caso de peritonitis difusa; necesidad de ampliar la incisin incrementando el riesgo de infeccin, abscesos, evisceracin o hernias incisionales a futuro y favoreciendo las adherencias intrabdominales, las cuales pueden ocasionar obstruccin intestinal, dolor crnico abdominal e infertilidad en las mujeres. Se dice que no se
formaran adherencias despus de procedimientos laparoscpicos. Todas estas consideraciones deberan convencer a los cirujanos de considerar a la apendicectoma laparoscpica como una herramienta til y susceptible de ser utilizada rutinariamente. De hecho, algunos reportes sealan que los residentes en ciruga se inician en la ciruga laparoscpica practicando esta tcnica, siguiendo lo sugerido por Pier y cols. Resulta irnico que la mayora de los cirujanos inicien la teraputica laparoscpica con la colecistectoma, siendo que la apendicectoma es ms fcil y ms segura, seala Loh. Finalmente, llegamos a la llamada curva del aprendizaje. Y este parece ser uno de los puntos claves. Estamos de acuerdo en que esta fase existe y que los primeros casos pueden tomar una o dos horas o ms. Adquirida la expedicin necesaria, este tiempo puede ser de 15-20 min o alrededor de 30 a 45 min, perfectamente comparable con la ciruga tradicional. Por otra parte, existe una presin externa hacia el cirujano que desea intentar la va laparoscpica - y de la cual no es fcil sustraerse por parte de sus ayudantes, del anestesista y de los asistentes del quirfano, ya que no se trata de una operacin electiva, sino de urgencia, habitualmente en horarios incmodos o nocturnos. Implica el montaje del equipamiento completo, a veces por personal no adiestrado del todo, lo cual prolonga an ms el acto operatorio. Y en otras ocasiones, el equipo sencillamente no est disponible. Todos estos factores hacen que muchos cirujanos no estn dispuestos a iniciar y superar esta curva de aprendizaje. Quines persistan en esta actitud, estarn negando indudables beneficios a muchos de sus pacientes. No obstante, a juzgar por las cada vez ms numerosas comunicaciones reportadas, la apendicectoma laparoscpica va encontrando su lugar en la ciruga actual. BIBLIOGRAFIA 1.- Herrington Jr. JL. The vermiform Appendix : its surgical history. Contemporary Surgery 39:36-44,1991 2.- Maxwell JM, Ragland JJ. Appendicitis. Improvements in diagnosis and treatment. Am Surg 57:282-285, 1991 3.- De Kok. Citado en Surgical Laparoscopy, Chapter 1.
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CIRUGIA LAPAROSCOPICA ABDOMINAL AVANZADA Donde estamos y hacia donde vamos

Ricardo L. Rossi, M.D. Universidad de Harvard USA Horacio J. Asbun, M.D. Universidad de California USA
La rpida introduccin y propagacin de la ciruga laparoscpica en los ltimos aos ha causado una revolucin sin precedentes dentro de la historia de la ciruga moderna. Los beneficios de la colecistectoma laparoscpica estn bien establecidos y no hay duda que tal como la colecistectoma, habr otros procedimientos en que la va laparoscpica debe convertirse en la va de eleccin. Dicha revolucin sin embargo, ha requerido el re-entrenamiento de cientos de miles de cirujanos a travs del mundo y no ha sido estimulada slo por el avance mdico-cientfico, sino por los medios de comunicacin, la demanda de los mismos pacientes y la competencia entre profesionales e instituciones mdicas. Esto ha hecho que en ciertos casos se haya ido a un extremo del pndulo estirando las indicaciones de la ciruga laparoscpica y, en algunos casos, violando principios bsicos de la ciruga y del sentido comn. En este captulo se dar una perspectiva del estado actual y del futuro inmediato de la ciruga laparoscpica ms all de la colecistectoma discutiendo los beneficios y desventajas de distintos procedimientos. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Laparoscopa diagnostica se ha practicado desde principios de siglo. Sin embargo, con la explosin de la ciruga
laparoscpica en los ltimos aos, el uso de la laparoscopa diagnstica ha experimentado un gran desarrollo. El mayor uso de esta modalidad se debe principalmente al gran avance en equipos e instrumentos y al hecho de que se ha popularizado entre los cirujanos, quienes son ahora los que mayormente la practican. Actualmente la laparoscopa diagnstica se usa ampliamente tanto en forma electiva como en emergencias. Sus indicaciones incluyen, evaluacin de ciertos tipos de dolor abdominal agudo o crnico, evaluacin de resectabilidad y estadio de ciertos tumores, procedimientos de second look despus de una ciruga de isquemia intestinal, etc. Warshaw et. al usando laparoscopa demostr la presencia de metstasis en un 40% pacientes con cncer de pncreas en que la tomografa computarizada del abdomen haba sido negativa para metstasis. Esto se debe principalmente a la capacidad de la laparoscopa de poder visualizar lesiones mucho ms pequeas que las detectadas por medio de tomografa computarizada o ecografa. Otras publicaciones han demostrado la utilidad de la laparoscopa diagnstica en linfoma Hodgkin y Non-Hodgkin, en ascitis de etiologa desconocida, en cncer de hgado y en cncer de la vescula biliar. El uso de laparoscopa en trauma abdominal ha demostrado resultados muy satisfactorios cuando es practicada por cirujanos con experiencia laparoscpica. Reduce el nmero de laparotomas exploradoras innecesarias y al mismo tiempo, diminuye la morbilidad y la estada hospitalaria. Es particularmente til para determinar si heridas cortantes o heridas tangenciales de bala han penetrado a la cavidad peritoneal o no. El desarrollo de ciertas modalidades diagnsticas asociadas al uso del laparoscopio parecen indicar que la laparoscopa diagnstica tiene un amplio futuro y que los avances recientes son slo un comienzo. El desarrollo de dispositivos para realizar ecografa intraabdominal laparoscpica han demostrado que esta tcnica puede llegar a ser una excelente modalidad diagnstica. Tradicionalmente, el lser se ha utilizado como un instrumento teraputico. Sin embargo, el uso de distintos tipos de energa como mtodos diagnsticos est bajo investigacin clnica con resultados prometedores. Estos mtodos se basan en los cambios que distintos tejidos producen en la
luz emitida hacia ellos. Se espera que estos nuevos test diagnsticos se podrn aplican por medio de laparoscopa. Como ejemplo, el uso de lser doppler permite medir el flujo de sangre a los tejidos al detectar cambios en la reflexin de luz producidos por glbulos rojos en movimiento. Manyak, describe esta y otras tcnicas actualmente en investigacin, incluyendo espectroscopa reflactante difusa, espectroscopa fluorescente, espectroscopa fototrmica y sensores fibropticos. Algunas de estas tcnicas tiene tambin potencial teraputico. APENDICECTOMIA La apendicectoma laparoscpica ha sido practicada desde 1983 pero se ha popularizado slo despus del desarrollo de la colecistectoma laparoscpica. Mltiples publicaciones han demostrado que la apendicectoma laparoscpica para apendicitis aguda, se puede practicar con baja morbilidad, tiene menor tiempo de recuperacin, menor dolor postoperatorio y con menor incidencia de infeccin de herida operatoria. Al mismo tiempo, potencialmente, hay una incidencia menor de adherencias postoperatorias. La diferencia en lo que se refiere a tiempo de recuperacin, dolor posto-operatorio y perodo de hospitalizacin sin embargo, no es tan significativa como cuando de compara la colecistectoma laparoscpica y la abierta. Las desventajas a considerar son principalmente el mayor costo y la necesidad de entrenamiento en la tcnica laparoscpica. Cuando el diagnstico de apendicitis aguda no es claro, especialmente en mujeres dentro de la edad de actividad sexual, la tcnica laparoscpica tiene la gran ventaja de permitir una visualizacin de todo el abdomen facilitando el diagnstico diferencial y la identificacin de un apndice en localizacin atpica. Es en este tipo de paciente en que hay una mayor justificacin para el uso de la tcnica laparoscpica. COLEDOCOLITIASIS En los estadios iniciales del desarrollo de la colecistectoma
por laparoscopio, la coledocolitiasis era abordada solamente a travs de la colangiopancreatografa retrgrada (ERCP) y papilotoma. Es ahora evidente, que una gran proporcin de los clculos de coldoco pueden extraerse por va laparoscpica si se cuenta con la experiencia y el equipo necesario. Cuando uno enfrenta un paciente con coledocolitiasis, la conducta a seguir depender de muchos factores, entre ellos: en qu momento del proceso patolgico se hace el diagnstico de coledocolitiasis, tamao y nmero de los clculos en coldoco, presencia de colangitis, equipo disponible para realizar la extraccin por va laparoscpica, experiencia del cirujano y disponibilidad de un cirujano o gastroenterlogo capacitado para realizar ERCP. Cuando los clculos son de pequeo o mediano calibre, la exploracin del coldoco por va laparoscpica puede realizarse con xito a travs del cstico logrando la extraccin de clculos hasta en un 90% de los casos. Dichos clculos se pueden empujar hacia el duodeno o extraer a travs del cstico, usando una canasta de extraccin de clculos. En caso necesario, el conducto cstico se puede dilatar y la manipulacin de los clculos se hace bajo visualizacin directa usando un coledocoscopio de 3 mm (10F) con canal de trabajo. Cuando los clculos de coldoco no se logran extraer por medio de la exploracin trancstica, est la alternativa de la exploracin directa de coldoco por va laparoscpica. La tcnica es similar a la exploracin de coldoco en ciruga abierta. esta tcnica sin embargo, debe practicarse slo por cirujanos laparoscpicos experimentados y generalmente requiere un mayor tiempo de hospitalizacin dado el uso de la sonda en T. RESECCION DE COLON La reseccin de colon por va laparoscpica es todava origen de polmica. En la mayora de los centros, la tcnica practicada es la colectoma laparoscpica asistida y, en general, con buenos resultados. Igualmente, buenos resultados han sido obtenidos cuando la colectoma es hecha totalmente por va laparoscpica. Es difcil saber sin embargo, si estos resultados se pueden extrapolar al resto de ciru-
janos con menor experiencia. Al mismo tiempo, mltiples autores han demostrado la presencia de metstasis en el lugar de insercin de los trcares y diseminacin de la enfermedad maligna en la cavidad abdominal. Esto no slo para cncer de colon sino tambin para cncer de vescula biliar, ovario y pncreas. En Estados Unidos esta operacin est actualmente bajo estudio a travs de un registro multiinstitucional de resecciones de colon por va laparoscpica y un registro de metstasis. Estos resultados debern dar una respuesta a la polmica actual. Entre tanto, si se puede considerar la colectoma laparoscpica asistida como una buena opcin para pacientes que necesitan una reseccin de colon por patologa benigna. Esto, siempre y cuando sea realizada por un cirujano con experiencia y entrenamiento en el procedimiento. HERNIA INGUINAL Siendo una de las operaciones ms comnmente practicada en el mundo entero, la correccin quirrgica de la hernia inguinal ha sido un buen blanco para la ciruga laparoscpica. A diferencia de otros procedimientos laparoscpicos, la correccin de la hernia inguinal por va laparoscpica ha tenido que practicarse como una tcnica totalmente distinta a la tcnica abierta. Esto de por s, hace que uno se pregunte si existe una ventaja real en la tcnica laparoscpica o es que el procedimiento se ha cambiado slo para hacerlo por laparoscopa. La tcnica laparoscpica para la correccin de hernias ha evolucionado considerablemente desde su origen. Actualmente las dos tcnicas ms usadas tienen en comn el aplicar una malla en posicin pre-peritoneal cubriendo todo el piso inguinal. En una de las tcnicas, esto se hace a travs de la cavidad abdominal (TAPP) y en la otra, se desarrolla un espacio en el pre-peritoneo sin penetrar en la cavidad abdominal. Ventajas de TAPP incluyen una mejor visualizacin del rea inguinal con un amplio espacio de trabajo. Ventaja de la tcnica extraperitoneal es principalmente el evitar la violacin de la cavidad abdominal. Resultados preliminares indicaran que ambas son factibles y aparentemente con una recuperacin ms rpida
que con la tcnica abierta. Sin embargo, hay gran controversia acerca de las ventajas reales de la tcnica laparoscpica por varias razones: La diferencia en tiempo de recuperacin y dolor no es tan importante como en otros procedimientos cuando se compara con la tcnica tensin free que se practica en forma de ciruga ambulatoria y bajo anestesia local. Actualmente la gran mayora de reparaciones laparoscpicas de hernias inguinales se realiza bajo anestesia general. El procedimiento es an relativamente nuevo y no se conocen los resultados de recurrencia tarda. Los costos son mayores y no se recuperan por una hospitalizacin ms corta, puesto que como ya se mencion, la ciruga abierta de hernia inguinal es generalmente un procedimiento ambulatorio. Actualmente se estn realizando estudios prospectivos a gran escala tanto en Estados Unidos como en Canad que darn una respuesta ms fundamentada acerca del valor real de este procedimiento. Probablemente, la ventaja de la tcnica laparoscpica se demostrar preferentemente para hernias recurrentes o bilaterales. OPERACIONES PARA REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO Y ULCERA PEPTICA Con el uso de bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de hidrgeno, el nmero de pacientes con reflujo gastroesofgico que necesitan tratamiento quirrgico ha disminuido significativamente. Sin embargo, estudios prospectivos multiinstitucionales han demostrado que en pacientes con enfermedad severa de reflujo gastroesofgico, el tratamiento quirrgico da un mejor resultado. Con el desarrollo de la tcnica laparoscpica habr que re-estudiar an ms las ventajas y desventajas de tratamientos mdicos prolongados, cuando se compara con el procedimiento antireflujo realizado por va laparoscpica. Dentro de las tcnicas laparoscpicas descritas para la correccin del reflujo esofgico, las tres ms comunes son la de Nissen (360 grados), la de Toupet (270 grados) y la de Hill. De las tres, la tcnica de Nissen es la ms frecuentemente practicada. El procedimiento de Nissen por laparoscopio ha demostrado grandes ventajas sobre la tcnica abierta y los resultados tempranos han sido excelentes. Los resultados a largo plazo
an se desconocen, pero como el procedimiento se practica de manera similar al de la ciruga abierta, se estima que los resultados tardos de la operacin laparoscpica, debern ser comparables a los de la ciruga abierta. Todo parece indicar que la tcnica laparoscpica se convertir en la tcnica de eleccin para el tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico. La tcnica a realizarse y el agregar o no una vagotoma supraselectiva al procedimiento antirreflujo, depender principalmente del tipo de paciente y de la tcnica abierta a la que el cirujano est acostumbrado. Puesto que en esta rea, las tcnicas laparoscpicas y abierta son similares, la controversia de cual es el mejor procedimiento, no es inherente a la laparoscopa. Los procedimientos laparoscpicos para el tratamiento de lceras ppticas refractarias a tratamiento mdico son principalmente la vagotoma supraselectiva anterior y posterior, la vagotoma troncular posterior con seromiotoma o vagotoma supraselectiva anterior, y la vagotoma troncular con piloroplasta o gastroyeyunostoma. Todos estos procedimientos han mostrado ser efectivos cuando son practicados por cirujanos laparoscpicos de experiencia y cuando se mantienen los mismos principios bsicos equivalentes a la tcnica laparoscpica. La vagotoma laparoscpica posterior con seromiotoma anterior ha sido descrita en Francia. En una serie de 60 pacientes con lcera duodenal, esta tcnica result en una disminucin, significativa de la produccin de cido gstrico y una cicatrizacin completa de la lcera en un 95% de los pacientes a los 6 meses. Ciruga laparoscpica en caso de perforacin aguda de una lcera pptica tambin ha sido descrita. La tcnica es similar a la de ciruga abierta consistiendo en cierre de la lcera agregando un parche de epipln. En casos en que la contaminacin ha sido mnima y el estado general del paciente lo permite, puede agregarse algn tipo de vagotoma supraselectiva. ESPLENECTOMIA Y ADRENALECTOMIA La adrenalectoma y la esplenectoma por va laparoscpica son operaciones que se han practicado con xito. No slo hay
ventajas respecto a la rpida recuperacin y menor dolor, sino que dada la mejor visualizacin, ambos procedimientos pueden practicarse con una menor prdida de sangre. Las limitaciones estn directamente relacionadas al tamao del rgano y a la presencia de un proceso maligno. Para ambos procedimientos la posicin decbito lateral facilita la diseccin y presentacin del rea operatoria. CIRUGIA DE PANCREAS Y CIRUGIA DE HIGADO Como se mencion anteriormente, la ciruga laparoscpica ha demostrado ser muy til en evaluar el estadio de la enfermedad en cncer de pncreas, detectando metstasis que no se ven en la tomografa computarizada. De la misma manera, operaciones paliativas para cncer de pncreas se han practicado con xito, la colecisto-yeyunostoma y gastroyeyunostoma laparoscpica tienen la gran ventaja de una recuperacin rpida en un paciente que le quedan slo unos cuantos meses de vida. Estas anastomosis se pueden hacer usando sutura mecnica, sutura manual o una combinacin de ambas. Es importante el entrenamiento y la experiencia del cirujano laparoscpico para evitar complicaciones innecesarias en estos pacientes con una corta vida por delante. Cisto-gastrostoma laparoscpica para pacientes con pseudoquistes de pncreas ha probado ser muy exitosa. Esta operacin se practica, ya sea abriendo el estmago y practicando la anastomosis en manera similar a la ciruga abierta, o por medio de ciruga laparoscpica endoluminal. La ventaja de la tcnica endoluminal es que la incisin en el estmago es mnima y por lo tanto, se facilita su sutura. La desventaja principal de la tcnica laparoscpica es la imposibilidad de palpar e inspeccionar el abdomen adecuadamente, esto obliga a una evaluacin preoperatoria que asegure la relacin ntima entre el estmago y el quiste y que demuestre la presencia o ausencia de tabiques intraqusticos. Han habido otros reportes en ciruga laparoscpica de pncreas incluyendo el de reseccin pancreatoduodenal (Whipple), pero las ventajas sobre la tcnica abierta son de alta controversia dada la complejidad del procedimiento y puesto que el trauma quirrgico es principalmente determinado por la
reseccin pancretica misma y no por la incisin y acceso. En cuanto a ciruga laparoscpica de hgado, biopsias, drenaje y reseccin de quistes, enucleacin de adenomas y hemangiomas de pequeo tamao se han realizado con xito (Rossi comunicacin personal). La criociruga de metstasis de hgado usando tcnicas laparoscpicas est bajo investigacin. La identificacin de los depsitos metastsicos se realiza por visualizacin directa o por ecografa laparoscpica. LIBERACION DE ADHERENCIAS Como ya se mencion previamente, la ciruga laparoscpica tiene la ventaja potencial de crear un menor nmero de adherencias posto-operatorias. Es por esto que en pacientes con episodios recurrentes de obstruccin de intestino delgado por adherencias, la liberacin laparoscpica de adherencias puede jugar un rol significativo. El procedimiento generalmente se realiza en forma electiva. El cirujano deber tener la experiencia necesaria para manejarse en un abdomen con mltiples adherencias. Las adherencias responsables de la obstruccin intestinal son generalmente fciles de reconocer ya que se manifiestan como cuerdas fibrosas. Cuando dichas adherencias se identifican y liberan, los resultados preliminares han sido muy prometedores. (Asbun comunicacin personal). Sin embargo, son necesarios resultados a largo plazo para evaluar la incidencia de episodios recurrentes de obstruccin intestinal. CIRUGIA LAPAROSCOPICA ENDOLUMINAL Y ENDOSCOPIA LAPAROSCOPICA La ciruga laparoscpica endoluminal consiste en la introduccin de trcares secundarios dentro del lmen de una viscera hueca con el objeto de practicar un procedimiento diagnstico o teraputico. De manera similar, la endoscopa laparoscpica consiste en la introduccin directa de un endoscopio a travs de una enterotoma hecha bajo tcnica laparoscpica. Procedimientos practicados a travs de esta tcnica incluyen cisto-gastrostoma en pseudoquiste de pncreas, evaluacin diagnstica y teraputica de hemorra-
gias y tumores de intestino delgado, evaluacin de heptico-yeyunostomas, instrumentacin de la va biliar a travs de la ampula de vater, etc. OTROS PROCEDIMIENTOS Ciruga laparoscpica se practica con xito en otros procedimientos menos frecuentes y en otras subespecialidades como ciruga de esfago y trax, neurocirugia, urologa, ginecologa y otros. Con el desarrollo de nuevos instrumentos y equipos, con mayor entrenamiento y experiencia de los cirujanos y con variaciones a la tcnica de pneumoperitoneo, un mayor nmero de procedimientos se irn practicando por medio de la tcnica laparoscpica. Despus de 6 aos de la gran explosin de la ciruga laparoscpica, la comunidad quirrgica ha aprendido sus ventajas y desventajas al igual que sus posibilidades y sus limitaciones. Muchos procedimientos laparoscpicos ya han sido aceptados como el procedimiento de eleccin, otros estn en desarrollo, y otros an no han mostrado definitivas ventajas. En general, la laparoscopa es especialmente ventajosa en aquellas cirugas en que el trauma mayor es la incisin y el acceso (colecistectoma, adrenalectoma, reflujo gastroesofgico, etc.) y es ms controversial en aquellas otras en que el trauma mayor est dado por el procedimiento mismo (hernias, Whipple, etc.). El futuro de esta modalidad contina siendo muy prometedor pero el avance actual es a un ritmo que incluye mayor autocrtica y mayor base cientfica. El resultado final es un desarrollo slido y continuo de la ciruga de acceso mnimo.
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ENDO HERNIO PLASTIA

Juan M. Lombillo M.D. Institute of Miami Miami, USA En un importante hospital en Miami, donde opero con frecuencia, se cree que endohernioplasta es un procedimiento laparoscpico complejo, ponindolo al mismo nivel que la colectoma laparoscpica. En un estudio informal en varios hospitales en Miami se detect que la endohernioplasta no era tan popular como la endocolecistectoma. Slo el 13% de las operaciones de hernia inguinal se realizaron por laparoscopa. Sin embargo, despus de cada seminario que se dio al personal, sobre el tema de la endohernioplasta, hubo un aumento significativo del nmero de hernias que fueron reparadas por medio de la laparoscopa. Hechos como este ocurren frecuentemente y me estimulan a tratar de poner a la endohernioplasta en el sitial que le corresponde. Es importante comprender las crticas que se hacen a este procedimiento, y aprender cmo hacerlo bien. Slo entonces ser una herramienta til y moderna en poder del cirujano. En este captulo espero lograr este objetivo. Por qu slo un 13% ? Estudiando las muchas conversaciones que he tenido con mis pares, he encontrado que hay cinco razones bsicas porqu los cirujanos se resisten a las endohernioplastas. - El tipo de procedimiento quirrgico. - Una historia complicada. - Una anatoma compleja. - La percepcin del nuevo procedimiento. - El cirujano se transforma en su propio y peor enemigo. Analicemos cada una de estas razones, aparentemente simples; As aprenderemos bastante en este proceso. Tipo de Procedimientos Existen muchos procedimientos quirrgicos. En forma amplia podemos clasificarlos en procedimientos tanto de extirpacin como de reconstruccin. Nosotros estamos bastante
familiarizados con ambos tipos, pero es obvio que los de extirpacin parecen cambiar poco a travs de los aos. El paso evolutivo ms comn de los procedimientos extirpatorios es usualmente hacerlo ms fcil para que lo realice el cirujano. De este modo, hay muy pocas maneras originales de realizar una gastrectoma; y cuando lleg algo nuevo, ello fue la incorporacin de grapas mecnicas, hacindolo mucho ms fcil y rpido para el cirujano moderno. Por el contrario, parece que la mente inquisitiva y artstica de un cirujano se ve constantemente desafiada para encontrar un mejor modo para realizar un procedimiento reconstructivo. Esto lleva a una gran proliferacin de tcnicas para realizar este tipo de procedimientos. Va generalmente acompaado de una conviccin muy prejuiciada y obstinada. La decisin de adherirse a una alternativa particular es a menudo regionalista, e incluso, tal vez, poltica. Desafortunadamente para nosotros, la reparacin de una hernia inguinal es un procedimiento reconstructivo, y ciertamente esto fija la situacin y la abre a la crtica, independientemente de la tcnica elegida. Es algo tan irracional como decidir qu es mejor escuchar: si msica clsica o rock. Pero si ocurre que la eleccin en cuestin es la reparacin laparoscpica, entonces la confrontacin puede, incluso, atraer multitudes, dado que se convierte en un interesante ejercicio para argumentar y ver si el crtico puede ser convencido de hacerla, y medir la popularidad que tiene el mtodo. Una historia complicada Parece lgico dividir la historia de la reparacin de la hernia inguinal en cuatro etapas : - La primera, 3.000 aos vacos. - La prolfera, 100 aos cientficos. - El punto de viraje, 10 aos interesantes. - El ao laparoscpico. Los primeros 3.000 aos Al igual que con muchos otros tpicos quirrgicos, los egipcios fueron los primeros que descubrieron e intentaron reparar una hernia inguinal. Sin embargo, su contribucin
no tuvo ningn impacto en la reparacin moderna de la hernia. Ni los egipcios ni los barberos y cirujanos de la Edad Media hicieron alguna contribucin significativa. Ellos crean firmemente que ninguna intervencin quirrgica poda ir ms all de la aponeurosis oblicua externa. El intento ms audaz fue atar un alambre de oro en la base del escroto, mientras se ataba al paciente con correas en una pronunciada posicin de Trendelenburg. Una creencia popular era intentar reparar la hernia poniendo al paciente en una mesa con la cabeza fuertemente inclinada hacia abajo. Variaciones sobre el tema incluan mesas con movimiento giratorio, tanto en la direccin de las agujas del reloj como en sentido contrario a ellas, para hacer que la fuerza de gravedad rotacional ejecutara la reduccin de la hernia. A veces se agregaba a esto la ingestin de Mercurio con la esperanza de que su peso hiciera bajar al intestino desde dentro. Los bragueros fueron probablemente el legado ms duradero de estos 3000 aos totalmente improductivos. Tal vez sea cierto que an mostremos diapositivas con algunas de las extravagantes invenciones que salieron de esas mentes, slo debido a su importancia artstica. Atravesar a travs de este largo hecho histrico nos deja con la sensacin de que una hernia inguinal es un procedimiento tan complejo que la humanidad, representada por los mejores de aquellos aos, fue incapaz de hacer ninguna contribucin quirrgica sensata y significativa. Sin embargo, esta es una creencia emocional, poco exacta y no tiene ninguna validez. La ciruga tuvo que esperar que la anatoma fuera claramente descrita y que la asepsia fuera totalmente comprendida. Ese momento lleg en 1871. Los 100 aos cientficos En agosto de 1865, Joseph Lister trat una fractura expuesta de la tibia con vendajes con cido fnico. Esto llev con el tiempo a una sorprendente baja de la mortalidad de los 45% a 15% de sus pacientes con amputaciones. Este hecho llam la atencin de Marcy, quien visit a Lister en Glasgow y aprendi la asepsia de l. De regreso en Boston, y equipado con los poderosos conceptos de asepsia, fue el
primero en publicar los resultados de la reparacin de una hernia inguinal, accediendo a ella en el piso del canal inguinal. Ahora el cirujano poda abrir la aponeurosis del oblicuo externo, y no tener que enfrentarse necesariamente, como era lo usual, con el proceso sptico. Bassini, en Italia, continu con un libro que se bas en el mismo concepto de reparacin anatmica, que tambin fue un presente precioso para los cirujanos de su tiempo, debido a los bellos dibujos anatmicos, detallados en forma maestra, que l present en su libro. Esta fue una publicacin fructfera que dio nfasis e mpetu a la nueva y cientfica manera de reparar una hernia inguinal. Desde este momento en verdad, entramos al verdadero mtodo quirrgico. Muchos cirujanos, siguiendo la tcnica de Bassini, pusieron nfasis en algunos matices anatmicos - vemos aqu el punto de los procedimientos reconstructivos hechos? - y nombres como Ferguson, Halstead, Ponka, y Mc Vay fueron captando cirujanos en sus filas como seguidores de sus procedimientos. Esas fueron todas consideradas herniorrafias, pues la principal accin en cada procedimiento inclua el poner juntos la aponeurosis y los tejidos faciales sobre el defecto identificado y suturarlos juntos. Tom unos pocos aos ms, hasta que en la dcada de 1980 la reparacin libre de tensin se introdujo en el panorama quirrgico. El punto de viraje, 10 aos interesantes Un concepto clave : Reparar una hernia usando tcnicas aceptadas, enfrentados a un 10% de tasas de recurrencias. Pero, no hay que preocuparse, culpe a las caractersticas del colgeno suturado a tensin. Debe erguirse slido frente a su paciente y admitir que la mayora de sus pares est usando la misma tcnica y teniendo la misma recurrencia. Explicado este concepto, usted queda liberado y demuestra, una vez ms, que usted es un excelente y meticuloso herniorrafsta. Sin embargo, anuncia a sus pacientes que usted pronto cambiar el ttulo de su puerta y pondr Hernioplastista. Estamos en los 80'. Lichtenstein fue explicando al mundo quirrgico este importante concepto y realizando la tcnica con excelentes resultados. Gilbert
fue an ms radical y public su mtodo sin suturar la malla al piso del canal inguinal, de nuevo con excelentes resultados. Muchos cirujanos escucharon su insinuacin, y la tuvieron en cuenta. El procedimiento es simple, basado en buenos principios cientficos y adems sustentado con buenos resultados. Se puede adivinar un cambio definitivo. La herniorrafia ha sido desplazada por la hernioplasta. Un concepto clave es la ubicacin de la malla en relacin al piso inguinal. Le tocar a otra generacin de cirujanos sellar este concepto. El ao Laparoscpico Es donde estamos ahora. Parece ser una era histrica muy corta, pero pronto veremos que no es el caso. Parece no estar basado en ningn principio cientfico, pero una vez ms veremos que s lo est. Da la impresin que el gasto en que se incurre es formidable, pero se demostrar que es un procedimiento muy econmico. La endohernioplasta es el procedimiento que parece atraer las crticas, las cuales son rpidas y satisfactoriamente refutadas. Tal vez, adems de las razones que se discuten aqu, uno puede agregar el hecho que es un procedimiento tan fcil que puede parecer demasiado poco para conseguir tanto. Por favor, afrmese. Anatoma compleja No hay ninguna duda en la mente de cualquier cirujano que el rea con uno de los detalles anatmicos ms complejos es la ingle y la pelvis. Esto nos hace recordar muchos momentos desagradables en la Escuela de Medicina o en la prctica como residentes. Por cierto, recuerdo mi profesor favorito amenazndome en mi primer ao no dejarme atender el caso si se me escapaban los detalles anatmicos. Y luego, el temor me traspasaba cada vez que operaba una hernia con l. Para agregar a este peso anatmico, muchos expertos no podran juntar muchos detalles y por lo tanto, uno tiene que ir dejando caer nombres para reflejar las diferentes opiniones y demostrar que entiende este tema. Cualquier cirujano que realiza vesculas, o apndices, e incluso colon laparoscpico,
puede verificar fcilmente que la anatoma, vista desde el laparoscopio, es la misma que en el procedimiento abierto. Ahora viene alguien y dice que la nica excepcin en el mundo de los procedimentos laparoscpicos con respecto a este hecho es la hernia inguinal. Qu? De veras? Empieza a entenderse ahora por qu este procedimiento no es tan popular como debiera ser? No puedo discutir el hecho que el conocimiento de la anatoma clnica para la hernia inguinal abierta necesita ser reenfocado y repensado para aplicarlo a la endohernioplasta. Pero tambin puedo decir que este proceso es muy fcil, y que, ms importante an, la anatoma clnicamente relevante para el cirujano de hernia es en extremo simple. Ms adelante en este captulo cubriremos en detalle la anatoma y este concepto se aclarar. En este punto me gustara que el lector sintiera la presin sobre el cirujano endohernioplstico principalmente, pero que tambin entendiera la fantasa que hay detrs de ello. El nuevo procedimiento Si yo documentara todas las afirmaciones negativas o dudas que encuentro respecto a la hernioplastia, descubrira que la ms comn puede parecerse a esto : Cmo podra usted llevar a cabo un procedimiento en un paciente, sabiendo que no hay ninguna historia clnica que respalde lo que est haciendo, y sin saber si en 6 meses usted tendr que llamar a todos sus pacientes para hacer algo ms? No ve que este es un procedimiento experimental? Durante mi aprendizaje de cirujano se me dio la oportunidad de hacer reparaciones preperitoneales abiertas de hernias inguinales. El hecho es que durante mi prctica quirrgica hice slo 3 operaciones de sta manera y en los 13 aos siguientes nunca hice otra. Esto es inusual. Debo admitir que tuve sentimiento de culpa cuando grandes maestros del escalpelo me pedan, como residente, que hiciera este procedimiento y yo rehusaba hacerlo. La respuesta es muy simple, y se hizo obvia cuando comenc a hacer las endohernioplastas. La reparacin preperitoneal abierta es una reparacin slida. Tiene una increble historia, que data de Annandale en 1876, introducida entre los cirujanos por Henry, bien ubicada
cientficamente y hecha popular por Nyhus. Ha tenido un seguimiento de pacientes probablemente durante ms tiempo que cualquier otro mtodo simple. Disfruta de una posicin nica, mostrando en todos los estudios una tasa muy baja de recurrencia, incluso en pacientes que no eran candidatos para reparacin abierta, como demostr Stoppa, impresionndonos en forma dramtica. Pero tiene un problema de hecho, un problema importantsimo. Es un procedimento muy tedioso. Requiere por lo menos dos asistentes fuertes que sean capaces de levantar bien la pared abdominal para ver el rea de trabajo. El cirujano gasta la mayor parte de su tiempo agachndose y pidiendo que alguien en la sala de operaciones ubique la luz para poder operar. El tiene que leer sobre la anatoma del procedimiento porque no se ve, lo mismo que cuando l haca el antiguo Mc Vay. Un procediento slido con grandes antecedentes, pero muy difcil de realizar. Quin quiere hacerlo? Tiene que ser un fantico, lo cual es exactamente lo que pensaba yo de los profesores que quera que hiciera este procedimiento. Pero, por supuesto, yo no estaba preparado para pagar el premio al esfuerzo. Ahora tenemos la endohernioplasta. Ponemos una malla en el espacio preperitoneal ejerciendo su efecto exactamente donde el mtodo abierto de Nyhus lo haca. La nica diferencia es que la endohernioplasta es mucho ms fcil. Puedo decirle a mis pacientes, con toda seguridad, que la ciruga a la cual sern sometidos ha tenido docenas de aos de experiencia con excelentes tasas de recada, porque har exactamente lo que los cirujanos de la tcnica preperitoneal abierta hacan. Pero tambin tengo que agregarle a mis pacientes que ahora su cirujano disfrutar hacindolo. El cirujano, su peor enemigo Al hacer la reparacin abierta de una hernia, los nicos que saben lo que est sucediendo son el cirujano y su asistente. Cuando se inserta un laparoscopio en la cavidad abdominal y se le conecta una cmara, entonces todo el mundo sabe lo que est sucediendo, incluso los anestesilogos que suelen preguntar en los momentos ms complicados para el cirujano, la aparentemente inocente pregunta Qu est sucediendo all?.
Cuando un cirujano se enfrentaba en la operacin abierta de una hernia a una anatoma alterada, con la cual l no estaba familiarizado, deba sudar un poco; pero cuando estas mismas acciones se ven en un monitor al pie de la mesa y cualquier persona (en realidad varios de ellos lo hacen), entran y se paran a la cabecera de la mesa, el acto fisilogico ya no es transpiracin : se transforma en un conjunto completo de reacciones de pnico. Por supuesto, en este punto el cirujano sabe que est perdido; su objetivo es salir de este momento difcil tan pronto como sea posible y probablemente colocar la malla en el lugar equivocado, casi garantizando que tan pronto como el paciente haga una inspiracin profunda para agradecer a su cirujano, tendr una recada. Qu har este cirujano al enfrentar su siguiente hernioplasta? Con toda seguridad se transformar en uno de los peores enemigos de este procedimiento. Para resguardarse y no admitir que todo comenz debido a que no comprendi totalmente la anatoma cuando hay un poco de sangre, l le dir a sus pares y enfermeras y probablemente a su familia, que hizo exactamente lo que se le haba dicho. Incluso l tom el curso con uno de los mejores en ese terreno. Eligi un buen paciente para comenzar, con una hernia pequea. Hizo exactamente lo que se le haba dicho. Y miren los resultados. No Seor. No es para m. Otro cirujano perdido. Peor que eso. No solamente l no tratar la endo hernia, sino que la criticar abiertamente. Y puede hacerlo porque, como dijo, cumpli sus obligaciones, aprendi el procedimiento, es un buen cirujano, y al final, no result. Hay alguna duda por qu slo un 13% de todas las hernias se hacen en forma laparoscpica? Puede alguien no comprender porqu llamar a la hernia laparoscpica un procedimiento complejo? Habiendo aclarado esto, comencemos con la verdadera hernioplasta. Veamos la anatoma de la regin, las opciones disponibles, y los detalles quirrgicos. Anatoma Una vez, despus de haber dado un curso de endohernioplasta, un estudiante me hizo una pregunta tcnica, que para poder ser respondida, requera, por cierto, de un dibujo de la anatoma laparoscpica de la pelvis. Todas mis diapositivas
y materiales estaban empacados en un furgn, por lo que dibuj sobre un trozo de papel los elementos esenciales que necesitbamos. Me sorprendi la simplicidad del dibujo, as como el impacto que tiene sobre alguien que conoce esta anatoma pero quiere recordarla o incluso discutirla. Compartir el descubrimiento con usted. Primero comenzaremos con el anillo inguinal interno. Es redondo, est ubicado aproximadamente en el centro de la imagen laparoscpica donde uno primero fija la vista para apreciar el resto de la imagen. Entonces dibujamos en el orde medial inferior del anillo interno el conducto deferente dirigindose a medial hacia las vesculas seminales y la prstata. Cruzando sobre el conducto pero extendindose en forma lateral, est la arteria y la vena espermtica, en va a unirse con las renales o la aorta o la vena cava. Medial al anillo y siguiendo el curso de la vaina del recto estn la arteria y vena epigstricas inferiores. Ellas son ramas y tributaria de la arteria y vena ilaca externa. La vena ilaca es medial a la arteria y ambas estn claramente bien ubicadas dentro de la zona delimitada por los vasos espermticos. Para finalizar el recorrido grfico colocamos el tracto iliopbico extendindose en forma horizontal en el borde inferior del anillo. Y finalmente mi estructura favorita, el ligamento de Cooper pasando en forma diagonal por debajo de ambos vasos ilacos. Los elementos que faltan en este modelo grfico son o de poco importancia para la reparacin, o su importancia atraer nuestra atencin hacia estos elementos ms tarde en el captulo.
Tcnicas disponibles A no ser que aparezca un nuevo concepto maravilloso, revolucionario, hay slo 3 diferentes tcnicas para realizar una endohernioplasta : - Completamente extraperitoneal - Mc Kernan - Completamente intraperitoneal - Fitzgibbons - Transperitoneal preperitoneal - Schultz Estos nombres son de los cirujanos que iniciaron estas tcnicas. El nombre de la tcnica describe como el cirujano alcanza el rea de reparacin. Para entender ms adelante porqu est clasificacin representa realmente variables de posibles sitios del peritoneo donde pudiera colocarse la malla para realizar la reparacin, uno debe darse cuenta del respeto que los iniciadores tenan por el efecto de la malla en contacto con la vscera y su potencial de obstruccin e incluso formacin de fstulas. Si el cirujano permanece todo el tiempo fuera del peritoneo, y an el neumopreperitoneo se efecta en el espacio preperitoneal, entonces nosotros seguimos la tcnica de Barry Mc Kernan. Esta es una diseccin elegante y es probablemente demasiado dificultosa para el inicio, - algunos dicen que an para los experimentados -, esta es la razn por la que el procedimiento no es popular. A favor de este mtodo hay riesgo 0 de adherencias o formacin de fstula. Si uno pudiera usar un material con ningn potencial de adherencias , con las cualidades mgicas de ser inerte (por lo que nada se adherira a l), pero que al mismo tiempo permitiera que los fibroblastos se adhirieran firmemente de modo que se uniera con los tejidos y se lograra una verdadera reparacin,
entonces el cirujano tendra a su disposicin la reparacin de hernia ms rpida y menos riesgosa (sin diseccin de peritoneo). Esta es la base del IPON (Malla intraperitoneal de Onlay) que nos ha ofrecido Bob Fitzgibbons. Entrar en la cavidad peritoneal, colocar una malla sobre el defecto, poner las grapas apropiadas, y sacar todos los trcares para cerrar la herida. Literalmente, la hernia en 20 minutos. Desafortunamente para todos nosotros, incluso Bob Fitzgibbons ha dejado de hacer este procedimiento verdaderamente experimental. Ser necesario nuevos descubrimientos para volver a esta tcnica. Finalmente lo que hace la gran mayora de nosotros. Entrar en la cavidad peritoneal, abrir el espacio preperitoneal, llevar a cabo la reparacin con malla y cubrir la malla con el peritoneo, tiene sentido. Es un procedimento muy popular, incluso sus variaciones se relacionan con pequeos detalles, no con las cuatro etapas bsicas recin mencionadas. Este es el legado del Dr. Leonard Schultz. Esto es lo que vamos a analizar con algn detalle. Tcnica de reparacin En la sala de operaciones hay algunos pasos bsicos que deben cumplirse en una endohernioplasta. - Un catter de Foley en la vejiga. - Ambos brazos plegados. - Posicin de Trendelenburg empinada. - Genitales dentro del campo de operacin. Con el paciente en posicin de Trendelenburg enpinada la exposicin es ms que adecuada. No he tenido necesidad de usar endorretractores en ninguno de mis casos. Una vejiga llena en el mejor de los casos limitar la exposicin quirrgica y en el peor de ellos se transformar en un blanco fcil para una lesin de la vejiga, por lo tanto siempre se hace una cateterizacin de la vejiga. Yo me ubico de pie a nivel del cuello u hombro del paciente para llevar a cabo esta operacin y disfruto de la flexibiidad de cambiar de lugar para obtener un mejor ngulo. Es por esto que siempre ambos brazos estn plegados. Considero la endohernioplasta el nico procedimiento laparoscpico donde el cirujano puede percibir ms de lo
que puede en el caso abierto. Para ser capaz de hacer esto el escroto tiene que estar accesible al dedo ndice para palpar el defecto mismo o los forceps internos, y en consecuencia tomar una buena decisin en cuanto a la colocacin de grapas y de la malla. Dnde se ubica el cirujano, es algo que est sujeto a controversia. Hay tres opciones : - Ipsilateral. - Contralateral. - Siempre a la izquierda si usa la mano derecha. El mejor modo de elegir una preferencia personal es probar todas las posibilidades con hernias en ambos lados. Entonces elegir la que sea ms cmoda. Yo he hecho eso, y mi preferencia es la tcnica ipsilateral con flexibilidad para cambiar de lado momentneamente si la situacin lo aconseja. Mi eleccin en cuanto a los trcares es usar tres de un tamaos 10-11 mm. Esto permite ubicar la cmara en cualquiera de los tres lugares, lo que es una buena opcin para tener a mano en cualquier momento. Mi posicin preferida de los trcares es la umbilical, lnea media clavicular derecha justo bajo la cintura, y medio clavicular izquierda colocada en forma simtrica. Esto me da una completa flexibilidad y libertad para ubicar cualquier instrumento y cmara en su sitio ptimo. Debiera mencionar que otra disposicin popular es umbilical, medio clavicular y axilar anterior, estos dos ltimos en el mismo lado de la hernia. Mi crtica es falta de flexibilidad y dificultades en el trabajo si la lnea axilar anterior es demasiado prxima a la mesa operatoria. Normalmente coloco la cmara en el orificio opuesto a la hernia, y uso los orificios umbilical e ipsilateral para el grasper o las tijeras, dependiendo del lado donde est parado. El procedimiento mismo es muy simple. Una vez que se establece el neumoperitoneo, se insertan los trcares y los instrumentos se ubican en el orificio apropiado; luego se traza un cuadro en el peritoneo rodeando el lugar donde se va a colocar la malla. Esta malla ser lo suficientemente amplia como para cubrir el anillo inguinal interno, el tringulo de Hesselbach, y el canal femoral, incluyendo cualquier defecto en cualquiera o en todas estas reas. Prefiero comenzar la diseccin man-
teniendo traccionado el peritoneo con el grasper de mi mano izquierda en el borde superolateral, y con las tijeras en mi mano derecha cortar superficialmente el peritoneo en forma transversal a travs del epigastrio hasta un punto, justo sobre el borde medial del ligamento de Cooper. Luego corto hacia abajo, perpendicular a la primera incisin hasta que se vea el ligamento de Cooper. Termino el corte duplicndo este ltimo corte en el borde lateral, del mismo largo. Generalmente esta es una diseccin casi sin sangramiento. Ahora el peritoneo tiene que ser disecado en forma roma, generalmente con un grasper no dentado para exponer el rea donde se colocar la malla. El saco de la hernia debe reducirse cuidadosamente puesto que el pasaje hacia dentro del canal debe ser desconectado. El objetivo es convertir el saco que protruye, en una pared redundante de peritoneo, usado solamente para cubrir la malla en la ltima etapa. Una hendidura en la malla a lo largo del eje mayor, y a media distancia podra ser una maniobra til para proteger posteriormente la coneccin saco/canal. En esta tcnica la parte inferior de la malla se pasa por detrs del cordn espermtico. Luego se colocan las grapas estratgicamente en el Cooper, ngulo medio superior, ngulo lateral superior, ngulo lateral inferior, tracto iliopbico lateral al anillo, medial y lateral a los vasos epigstricos, y cualquier otra que pueda parecer necesaria. ES IMPORTANTE CONSIDERAR QUE ESTAS GRAPAS NO TIENEN QUE DAR APOYO ESTRUCTURAL A LA MALLA. ELLAS ESTAN ALLI SOLO PARA SOSTENERLA EN SU LUGAR. Adems no debiera haber grapas o diseccin en el llamado tringulo de Doom para evitar dao a los vasos ilacos. El paso final es cubrir la malla con el peritoneo remanente usando el engrapador. Aqu la reduccin del neumoperitoneo a 6 u 8 mm de Hg. ayudar a lograr este paso. Complicaciones En la medida que controlemos el impulso de disecar o engrapar el tringulo de Domm no debiera haber mayores complicaciones. Las complicaciones como resultado de la laparoscopa
debieran estar ahora bajo control. El sangramiento, excepto de los vasos ilacos, puede ocurrir y es generalmente debido a una grapa en un vaso. Si es una vena pequea puede no tener consecuencias, pero si es en los vasos epigstricos y el cirujano no lo advierte puede incluso requerir una exploracin posterior. Una buena prevencin contra esto son los recordatorios mentales de la posicin de los vasos epigstricos. No es necesario decir que si un vaso ilaco es daado, an una pequea lesin, debiera realizarse una laparotoma inmediata para un pronto control del vaso. La perforacin de la vejiga se evita por la caterizacin rutinaria de ella y evitando la diseccin por debajo del Cooper. Si la perforacin ocurre el nico signo ser la bolsa de orina llena de gas y tal vez algo de hematuria. Todo lo que se necesita hacer, si es una perforacin pequea, es dejar la sonda Foley por dos semanas. El entrampamiento de un nervio es una complicacin grave dado que los pacientes que se ven afectados por ello son notorios por su conducta drmatica en las salas de espera al explicarles a los otros pacientes porqu se quejan tanto. Para evitar este dao uno debe entender que los nervios atraviesan en forma externa al msculo iliopsoas o a travs de sus fibras. Esto significa que todas las grapas colocadas en la porcin lateral de la malla deben ser colocadas en forma superficial slo para sujetarla a la fascia transversalis y a la aponeurosis del transverso, y que no debe anclarse la grapa en el msculo. En la medida que se siga la tcnica asptica cuidadosa y se lleva a cabo el cubrimiento de la malla por el peritoneo, no parece haber una preocupacin clnicamente importante con respecto a adherencias o infecciones.
Perodo postoperatorio El gran beneficiario de las ventajas de este procedimiento es el paciente. Es dramtico comparar al paciente abierto y al laparoscpico en cualquier etapa despus del procedimiento. En mi prctica la mayora de los pacientes permanece la noche en el hospital, aunque fcilmente podran vol-
ver a casa despus de la sala de recuperacin. La analgesia es generalmente 60 mgrs. intramuscular de Ketorolaco en la sala de recuperacin, y muy pocos pacientes requieren ms analgsicos. Ellos regresan a sus hogares muy cmodos, participando en actividades de rutina en su casa tan pronto como llegan. Generalmente les recomiendo regresar al trabajo una semana despus de la ciruga, incluso a actividades difciles. La actividad sexual es generalmente una pronta bandera de recuperacin. Eplogo La endohernioplasta es un serio contendor para dominar el campo de la reparacin de la hernia inguinal. Tiene el pedigree apropiado, es simple, se hace tan rpido o ms que la abierta, es intelectualmente aceptable y tcnicamente elegante; es ampliamente aceptada por los pacientes como tambin por sus empleadores; sus intrumentos son impresionantes y an estn evolucionando. La tcnica es slida, es realmente una triunfadora. Un dilogo serio entre los pares es muy saludable, pero los ataques emocionales no lo son. Una mente abierta, un buen curso formal, apoyo de los pares en los primeros casos y luego disfrutar de los resultados son los ingredientes para su xito. Me comprometo a ayudar de cualquier modo a alcanzar esta meta.
HERNIORRAFIA INGUINAL LAPAROSCOPICA

Maurice E. Arrequi, M.D. St. Vincent Hospital and Health Care Center Indianapolis, USA Daniel Castro Delgado, M.D. Santaf de Bogot,Colombia La colecistectoma laparoscpica, ha sido ampliamente aceptada y validada. Bien conocidas son las bondades de este procedimiento laparoscpico, como son : un reducido tiempo de recuperacin, menos dolor, ptimo resultado cosmtico y mejor relacin costo/beneficio. Por las anteriores razones resulta lgico pensar y desarrollar una tcnica utilizando esta tecnologa para corregir hernias inguinales, segunda ciruga que con mayor frecuencia realizamos los cirujanos generales. Los reparos clsicos por va anterior se realizan aproximando bajo tensin estructuras musculoaponeurticas. La recuperacin es lenta y la limitacin para poder realizar esfuerzos que incrementen la presin intra-abdominal es aproximadamente de 6 semanas, tiempo necesario para que, sobre la cicatriz, la fuerza tensil sea adecuada para disminuir el riesgo de una re-herniacin. Ms recientemente se han desarrollado tcnicas libres de tensin, utilizando una malla de material no absorbible. Estas tcnicas no han sido ampliamente aceptadas, quizs por la aversin para utilizar mallas en reparacin primarias y por el miedo a la infeccin de la prtesis. Sin embargo, estas reparaciones disminuyen el tiempo de recuperacin y la tasa de recurrencias. La reparacin preperitoneal quizs ms anatmica, ha demostrado muy buenos resultados. La herniorrafia laparoscpica se basa en estos principios modernos y ventajas en cuanto al abordaje de las hernias inguinales. ANATOMIA El peritoneo sobre la pared abdominal anterior en su parte infraumbilical se encuentra demarcado por mltiples pliegues y fosas. El repliegue peritoneal infraumbilical ms prominente es el ligamento umbilical medial, el cual representa la arteria umbilical obliterada, este se extiende desde la arteria ilaca interna hasta el ombligo. Dicha prominencia se encuentra a cada uno de los lados de la lnea media donde se puede observar de manera menos prominente y habitualmente no clara, el ligamento umbilical medio, el cual comunica el ombligo con
la cpula vesical y representa al uraco obliterado. Lateral al ligamento medial se aprecia un leve repliegue que transcurre desde las cercanas del ombligo, lateralmente en direccin hacia el orificio inguinal, y constituye el ligamento lateral umbilical. Este est formado por los vasos epigstricos inferiores, los cuales proveen la irrigacin a la pared abdominal. Las hernias directas se presentan entre el ligamento medial y lateral. Las hernias indirectas se forman laterales a los vasos epigstricos inferiores. El verdadero orificio inguinal se encuentra lateral a los vasos epigstricos y pasando a travs de la fascia transversalis convergen hacia este por su parte inferior; medialmente el conducto deferente y lateralmente los vasos espermticos (figura 1). La fascia preperitoneal es una capa de tejido areolar muy delgada que limita la grasa preperitoneal y la separa del peritoneo. Cuando los elementos del cordn entran en el canal inguinal esta se constituye en la fascia espermtica. El espacio entre la fascia preperitoneal y la fascia transversalis es el plano correcto de diseccin porque es prcticamente avascular. Si la diseccin se lleva a cabo medial a los ligamentos mediales, se puede caer inadvertidamente dentro de la vejiga.
FIGURA 1: VISIN (CON REICH
LAPAROSCPICA DEL LADO DERECHO ANTERIOR DE LA PARED ABDOMINAL EN UNA MUJER DELGADA.
NTESE
EL
REPLIEGUE PROMINENTE QUE INCLUYE EL LIGAMENTO UMBILICAL MEDIAL, MEDIANO U LATERAL Y EL REPLIEGUE DEL TRANSVERSO. AUTORIZACIN. HERNIORRHAPHY.
CAMPS J, NAGAN RF, ANNIBALI R ET AL. ANATOMICAL CONSIDERATIONS FOR LAPAROSCOPIC INGUINAL IN PRINCIPLES OF LAPAROSCOPIC SURGERY. ARREGY ME, FITZGIBBONS RJ, MCKERNAN JB, KATKHOUDA N, H (EDS ). SPRINGER-VERLAG, NEW YORK. EN PRENSA ).
Superficial al verdadero espacio preperitoneal inguinal, se encuentra una fascia ms gruesa con bandas transversas extendindose desde la lnea semilunar. Esta capa que es ms prominente ceflicamente, constituye la hoja posterior de la fascia transversalis descrita por Read o probablemente la hoja posterior de la vaina de los rectos, la cual se encuentra variablemente atenuada. Nuestras disecciones apoyan el concepto de que la fascia transversalis es una estructura bilaminar y que la hoja posterior de la vaina de los rectos contina ms all de la lnea semicircular de Douglas, de forma muy discreta y atenuada. De hecho hemos encontrado que la hoja posterior de la vaina de los rectos se extiende a veces incluso hasta adherirse al ligamento de Cooper y envolviendo los vasos epigstricos posteriormente (Figura 2). Despus de completar la diseccin del espacio preperitoneal y reducir o
cortar el saco herniario, se obtiene una excelente vista posterior de la pared abdominal. El ligamento de Cooper es visto como una estructura firme, nacarada, que viaja hacia la snfisis del pubis. Arriba de este se encuentra el tracto iliopbico, el cual est atravesado por los vasos epigstricos inferiores, los cuales emergen de las iliacas externas, por el deferente llegando al orificio inguinal por su aspecto inferomedial y por los vasos testiculares los cuales penetran
Figura 2 : Corte seriado de la parte abdominal anterior baja mostrando las relaciones de la fascia preperitoneal con el msculo y la vaina del recto. El corte se inicia justo por debajo del ombligo y va hasta el nivel del anillo inguinal interno . (Con autorizacin. Castro D, Arregui ME, Anatoma Laparoscpica de la Regin Inguinal. In Libro Latinoamericano de Ciruga Endoscpica. Cervantes J, Patino JF, Zundell N, Ferreres A, (eds). Lerner Ltda. Bogot, Colombia)
Figura 3: Visin laparoscpica de la pared abdominal anterior despus de la separacin del peritoneo y la fascia preperitoneal. Esto es el rea inguinal izquierda en un paciente que tena una hernia inguinal indirecta. (Con autorizacin. Arregui ME, Navarrete JL, Laparoscopic preperitoneal repair of inguinal hernias with mesh. In Minimal Access General Surgery, Rosin D (ed). Radcliffe Medical Press Ltda., Oxford, UK, 1994; 98-123).
al orificio desde su direccin superior. Dicha estructura, en su aspecto lateral, puede verse unindose al msculo transverso del abdomen para formar los lmites laterales del orificio inguinal. El arco del transverso pasa por encima del orificio inguinal y del tringulo de Hesselbach para insertarse medialmente en el pubis y anterior al msculo recto del abdomen. El piso del canal inguinal est formado en la mayora de los pacientes por la aponeurosis del msculo transverso, el cual se extiende a insertarse en el ligamento de Cooper, pero puede ser una fascia transversalis apenas discreta, delgada y transparente (figura 3). El valo limitado inferiormente por la rama superior del pubis o el ligamento de Cooper, inferior y lateralmente por la fascia iliopectnea la cual cubre el msculo
iliopsoas, anterior y lateralmente por el msculo transverso del abdomen, superiormente por la aponeurosis del msculo transverso del abdomen y medialmente por el recto abdominal, se denomina orificio de Fruchaud. Dentro del tringulo formado por el conducto deferente y los vasos espermticos se encuentran los vasos ilacos y el nervio femoral; por lo anterior esta rea ha sido denominada el tringulo de la muerte (triangle of doom). Tambin, siguiendo a las estructuras del cordn y en su recorrido dentro del canal se encuentra el ramo genital del nervio genitofemoral. Lateral a los vasos espermticos e inferior al tracto iliopbico, cruzan en sentido anteroposterior el ramo femoral del nervio genitofemoral y ms lateralmente el nervio femorocutneo lateral (figura 4). Por esta razn el rea de peligro debe ser extendida lateralmente por debajo del tracto iliopbico, ya que el colocar suturas o clips en esta rea podra causar una lesin nerviosa, resultando en un sindrome de atrapamiento nervioso, el cual es muy doloroso.
Figura 4: Visin laparoscpica de la diseccin lateral del espacio preperitoneal inguinal izquierdo. El cordn en este paciente ha sido rechazado a medial. Por debajo del tracto iliopbico se ven las ramas femoral del nervio genitofemoral. (Con autorizacin. Arregui ME, Navarrete JL, Laparoscopic p reperitioneal repair of inguinal hernias with mesh. In Minimal Access General Surgery, Rosin D (ed). Radcliffe Medical Press Ltd., Oxford, UK, 1994; 98-123).
TECNICAS DE HERNIORRAFIA LAPAROSCOPICA El paciente es colocado en decbito dorsal con ambos brazos contra el cuerpo y se utiliza anestesia general orotraqueal. La vejiga debe vaciarse espontneamente en el preoperatorio inmediato, con el objeto de evitar el uso de una sonda vesical. Antes de la induccin anestsica, administramos un gramo de una cefalosporina de segunda generacin. Se hace una incisin vertical sobre el pliegue umbilical inferior de 1 cm y se introduce la aguja de Veress. El neumoperitoneo se completa hasta llegar a una presin de 15 mm de Hg. Se introduce un trcar reusable de 11 mm y enseguida el laparoscopio. Se revisa toda la cavidad abdominal y finalmente las regiones inguinales. Algunas hernias son difciles de observar sin hacer presin externa sobre esta regin. A veces es imposible visualizar hernias palpables desde la cavidad abdominal en pacientes con gran cantidad de grasa preperitoneal. Adems, una limitada diseccin puede pasar por alto pequeas hernias directas o femorales.
Cierre del anillo inguinal En pacientes jvenes con pequeos defectos indirectos, nosotros realizamos esta tcnica. Tambin la utilizamos para reparar un proceso vaginal persistente contralateral. En las mujeres el ligamento redon do es incluido en el reparo, mientras que en los hombres el deferente y los vasos testiculares deben ser identificados y respetados. La tcnica consiste en la aproximacin del aspecto medial del anillo inguinal interno a la aponeurosis del msculo transverso del abdomen, eliminando as el espacio que permitira la herniacin dentro del canal inguinal. Es importante aclarar que esta tcnica no es la denominada anilloplasta, modalidad usada por algunos cirujanos que consiste en aproximar la aponeurosis del msculo transverso al tracto iliopblico. Abordaje extraperitoneal En hernias indirectas grandes, directas, complejas o bilaterales, utilizamos el abordaje extraperitoneal, por lo tanto evitamos incindir el peritoneo y el potencial riesgo de formacin de adherencias viscerales sobre el cierre del mismo. Aunque es ms difcil y exige trabajar en un espacio ms reducido, hemos encontrado que es un adecuado abordaje. El paciente es colocado en posicin de Trendelenburg con el lado de la hernia elevado y el cirujano se ubica en el lado opuesto de la hernia. Un laparoscopio de visin angulada de 45 grados es el que utilizamos para la diseccin. Se introduce un trcar de 5 mm lateral a la vaina de los rectos a nivel del ombligo, perforando la fascia, el trcar se aloja entre el peritoneo y la fascia. El neumoinsuflador se cambia a este trcar y con una pinza roma, se diseca medial e inferiormente. Entonces el laparoscoscopio es cambiado por uno operatorio, el cual se retira lentamente junto con el trcar para introducirlo en el espacio preperitoneal. Con otra pinza roma a travs de este se completa la diseccin hasta el pubis y el ligamento de Cooper. Si se est reparando una hernia unilateral se coloca otro trcar a un tercio de la distancia entre el pubis y el ombligo. Se reduce el saco herniario o se diseca, liga proximalmente y corta en el caso de ser indirecto. Se completa la diseccin del orificio miopectneo de Fruchaud (ver anatoma) para poder extender la malla sobre dicha rea. La malla previamente se ha sumergido en una solucin antibitica y se introduce enrollada a travs de la cnula umbilical. El tamao de la misma debe ser adecuado para cubrir el defecto a reparar y los potenciales sitios de futuras hernias, habitualmente es de 15 x 10 cm (figuras 5-9).
Figura 6 : La ligadura alta del saco herniario est completada y el peritoneo e ha sido disecado ms all de los vasos espermticos y del deferente. Figura 5 : Diseccin extra peritonealdel espacio preperitoneal en un paciente con una hernia inguinal derecha indirecta. Las estructuras del cordn y del saco estn envuelta por la fascia preperitoneal
Figura 7 : Una amplia malla ha sido colocada sobre el orificio miopectineo de Fruchaud para cubrir no slo el defecto inguinal indirecto sino tambin todo defecto potencial, inguinal femoral.
Figura 8 : Visin laparoscpica de la fascia preperitoneal rodeando las estructuras del cordn cuando ellos entran al canal inguinal interno. (Con autorizacin. Arregui ME, Dulucq JL, Tetik C, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair with preperitoneal prosthetic replacement. In Prostheses and Abdominal Wall Surgery, Bendavid R (ed) R.G. Landes Co., Austin. In Press 1994).
Figura 9 : Visin laparoscpica de una malla de 4x6 pulgadas de Prolen colocado sobre el orificio miopectineo de Frochaud en el espacio preperitoneal izquierdo. (Con autorizacin. Arregui ME, Navarrete JL, Laparoscopic preperitoneal repair of inguinal hernias with mesh. In Minimal Access General Surgery, Rosin D (ed). Radcliffe Medical Press Ltd., Oxford, UK. 1994)
Esta puede fijarse con suturas no absorbibles, clips o se puede dejar sin fijacin. Para aplicar los clips, la clipadora se introduce por la cnula umbilical y un laparoscopio de 5 mm de dimetro de visin angulada de 30 grados se introduce por la cnula lateral. Despus de completar la reparacin, el neumoperitoneo es evacuado del espacio preperitoneal y el laparoscopio se reintroduce a la cavidad abdominal para revisar que la malla est en la posicin adecuada. Por ltimo se instila 20 cc de Marcaina al 0.5% en el rea operatoria, se extraen todas las cnulas y se sutura la aponeurosis umbilical con Vicryl 20. La piel se aproxima con Vicryl 3-0 y se aplica colodion sobre la misma. Abordaje transabdominal Esta tcnica es similar en su resultado final a la extraperitoneal, con las ventajas de que se cuenta con un espacio ms amplio y la luminosidad es mejor. La principal desventaja es que es necesario incidir el peritoneo y su subsecuente cierre con sutura en bolsa de tabaco o con clips. Esta modalidad la reservamos exclusivamente para hernias indirectas unilaterales que contienen un saco largo. Sin embargo, ltimamente en todas las reparaciones estamos utilizando la va totalmente extraperitoneal con reforzamiento con malla. Bajo visin con el laparoscopio, el peritoneo y la fascia preperitoneal son incididos circunferencialmente a nivel del origen del saco herniario. Los sacos herniarios largos son disecados circunferencialmente, ligados y cortados y los cortos son totalmente reducidos. La diseccin y colocacin de la malla es exactamente igual que en la tcnica preperitoneal. Finalmente, nosotros hacemos una sutura continua en bolsa de tabaco con Vicryl 3-0 para cerrar el peritoneo (figura 2,1012).
Figura 10 : Diseccin laparoscpica transperitoneal en un paciente con una hernia inguinal indirecta. Ntese el deferente y los vasos espermticos entrando al anillo inguinal interno. (Con autorizacin. Arregui ME, Navarrete JL, Laparoscopic preperitoneal repair of inguinal hernias with mesh. In Minimal Access General Surgery, Rosin D (ed). Radcliffe Medical Press Ltd. Oxford, UK. 1994; 98-123).
Figura 11 : La malla ha sido colocada y el peritoneo est preparado para cerrarlo. (Con autorizacin. Arregui ME, Navarrete J, Davis CJ, et al., Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: Techniques and controversies. Surgical Clinics of North America 1993; 73:513527).
Figura 12 : Un cierre de jareta con Vicryl es usado para aproximar el defecto peritoneal usado para acceder al espacio preperitoneal. Esto reduce la chance de formacin de adherencias. (Con autorizacin. Arregui ME, Navarrete JL, Laparoscopic preperitoneal repair of inguinal hernias with mesh. In Minimal Access General Surgery, Rosin D (ed). Radcliffe Medical Press Ltd., Oxford, UK, 1994:98-123).
Cuidado postoperatorio Despus de la ciruga el paciente es conducido a la sala de recuperacin donde permanece durante una hora y luego se traslada a observacin de ciruga ambulatoria durante dos a tres horas, para ser finalmente dado de alta del hospital. Usualmente el paciente requerir analgsicos orales tipo narcticos durante tres das para luego continuar con no narcticos hasta completar 8 a 10 das, tiempo en el cual puede retornar a sus labores habituales. Se aconseja no conducir vehculos durante tres a cuatro das y no existe ninguna limitacin para levantar objetos pesados. Complicaciones y recurrencias Recientemente presentamos los resultados de una encuesta realizada en ocho centros que utilizan diferentes tcnicas de herniorrafia inguinal laparoscpica. Este trabajo incluy 1514 reparaciones en 1288 pacientes. 457 reparaciones extraperitoneales, 553 preperitoneales transabdominales, 320 intraperitoneales con malla, 82 con tapn y parche y 102 cierres del anillo. Hubo 206 (13.6%) complicaciones, de las cuales 18 (1.2%) fueron intraoperatorias. 14 complicaciones estaban relacionadas a la tcnica laparoscpica, 3 de la reparacin misma, y 1 a la anestesia. Las postoperatorias se distribuyeron as: locales (hematomas inguinales o a nivel de los trcares, enfisema subcutneo, hidrocele, infeccin de herida) 95 (6.3%), neurolgicas 25 (1.7%), urinarias 23 (1.5%), testiculares 23 (1.5%), relacionadas a la malla 10 (0.6%) y miscelneas 12 (0.8%). Es de notar que 3 de las miscelneas fueron obstrucciones intestinales en el sitio de los reparos con tapn y parche. El seguimiento se logr en 828 pacientes con un promedio de 13 meses postoperatorios. Se encontraron 34 (2.2%) recurrencias. La mayora fueron de reparos donde se utiliz la tcnica de tapn y parche con un total de 18 (22%), 7 (2.2%) de malla colocada intraperitonealmente, 4 (0.7%) despus de reparacin preperitoneal transabdominal, 3 (3%) de cierres del anillo y 2 (0.4%) despus de reparacin totalmente extraperitoneales. MATERIAL Y METODOS Desde Octubre de 1990 hasta Abril de 1993, realizamos 202 herniorrafias inguinales laparoscpicas. A todos los pacientes se les di la oportunidad de decidir si preferan el abordaje anterior abierto o el laparoscpico. En algunos pacientes por su elevado riesgo anestsico se utiliz la tcnica abierta anterior bajo anestesia local. En total, 156 pacientes (142 hombres y 13 mujeres) con un rango de edad entre 12 y 83 aos, decidieron ser sometidos al procedimiento laparoscpico. Se corrigieron 108 hernias indirectas, 3 directas, 34 bilaterales, 3 femorales y una obturatriz. Se utiliz 5 cierres del
anillo, 90 extraperitoneales y 100 preperitoneales transabdominales. RESULTADOS Todas las cirugas fueron concludas laparoscpicamente, excepto una que fue necesario suspenderla, debido a problemas ventilatorios en la induccin anestsica. Un paciente requiri que se le practicara una pequea incisin para recuperar la punta de la grapadora que se rompi en el espacio preperitoneal y en otro paciente se perdi una aguja en la pared abdominal anterior, la cual fue retirada desde la cavidad peritoneal. En total hubo 3 (1.9%) complicaciones intraoperatorias. Adems, se presentaron 24 (15.4%) complicaciones postoperatorias, la mayora de las cuales fueron menores. Estas incluyeron : 8 hematomas inguinales o seromas, un hidrocele, 7 casos de dolor testicular transitorio, 2 de dolor transitoria en el rea del nervio femorocutneo lateral, una epididimitis, una hematuria secundaria a trauma con la sonda de Foley, una infeccin urinaria, una retencin urinaria y una infeccin de la herida umbilical. Slo se present un caso de mortalidad no relacionada a la herniorrafia. Se trataba de un paciente anciano a quien se le encarcel una hernia inguinal al realizarle un estudio de colon por enema. El paciente fue exitosamente operado, corrigiendole una hernia inguinal indirecta a cada lado. En la tercera semana del postoperatorio falleci a causa de una histoplasmosis diseminada. En cuanto a las recurrencias tuvimos dos en esta serie. El primer caso fue un paciente a quien se le practic una herniorrafia bilateral usando la tcnica extraperitoneal. Se utiliz una malla nica fijada con puntos de Vicryl. Cinco semanas despus el paciente sufri un severo accidente automovilstico y tres semanas ms tarde se diagnostic la recurrencia. Probablemente la malla no cubri el defecto totalmente y las fuerzas del impacto ayudaron a desplazarla an ms. El paciente fue operado utilizando tcnica abierta en otro hospital. La segunda recurrencia fue en un paciente a quien se le practic una reparacin transabdominal de una hernia directa. A la re-exploracin laparoscpica encontramos que la malla no haba sido suficientemente grande para cubrir totalmente el defecto. Se corrigi con una malla ms grande. CONCLUSIONES Y COMENTARIOS A pesar de que las tcnicas de herniorrafia laparoscpica han sido recientemente desarrolladas, la experiencia lograda ha permitido que hayan sido gradualmente modificadas y perfeccionadas. Adems un mejor conocimiento de la anatoma ha contribuido en el desarrollo de reparos ms adecuados. Aunque en la actualidad no se puede definir si el abordaje abierto o el laparoscpico es el ideal para corregir una hernia inguinal, podemos identificar claramente algunas ventajas del ltimo. Estas son : tiempo de recuperacin ms corto y por lo tanto
reincorporacin rpida al trabajo, con menos dolor, no limitacin para realizar esfuerzos que incrementen la presin intraabdominal, obviamente mejor resultado cosmtico y menor costo si se tiene en cuenta costo operatorio, hospitalizacin e incapacidad. Para corregir hernias bilaterales o recurrencias pensamos que este es un abordaje ideal. Hasta el momento en series grandes, la tasa de recurrencias es comparable e incluso menor a la de los abordajes abiertos. El xito a corto y largo plazo de la herniorrafia laparoscpica depende del conocimiento profundo anatmico, el cual no slo incluye las estructuras musculoaponeurticas, vasculares, seas y nerviosas, sino tambin el peritoneo, fascia preperitoneal y lmina posterior de la fascia transversalis, la diseccin apropiada y la reparacin utilizando una malla, lo suficientemente amplia para cubrir el defecto existente y el rea de potenciales hernias. La herniorrafia laparoscpica es un procedimiento seguro y factible, que debe ser validado en estudios clnicos bien llevados. BIBLIOGRAFIA 1.- Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al.: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989:157;188-192. 2.- Stoppa RE, Warlaumont CR: The preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernia. En : Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, 3rd. ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1989:199-255. 3.- Nyhus LM: The preperitoneal approach and iliopubic tract repair of inguinal hernia. En :Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1989:154-177. 4.- Arregui ME, Navarrete J, Davis ChJ, Castro D, Nagan Rf. Laparoscopic inguinal herniorraphy. Techniques and Controversies. Surg Clin North Am 1993; 73 (3):513-527. 5.- Arregui ME, Davis CD, Yucel O, Nagan R. Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparoscopy and Endosc 1992; 2 (1):53-8. 6.- Arregui ME, Navarrete JL. Laparoscopic preperitoneal repair of inguinal hernias with mesh. En Rosin D (ed) : Minimal Access General Surgery. Oxford, Radcliffe Medical Press, 1993. 7.- Arregui ME. Laparoscopic preperitoneal herniorraphy. En : Society of American Gastrointestinal Endoscopoic Surgeons Annual Meeting, Monterey, CA, USA, Abril 18-20, 1991. 8.- Arregui ME, Dulucq JL, Tetik Cihat, Castro D, Davis CJ, Nagan RF: Laparoscopic inguinal hernia repair with preperitoneal prosthetic replacement. En : Bendavid R (ed): Prostheses and abdominal wall surgery. Austin, RG Landes Company. En imprenta. 9.- Corbitt J : Laparoscopic herniorrhaphy. Surg Laparoscopy & Endosc 1991:1;23-5. 10.-Franklin M: Laparoscopic hernia repair. Laparosc Focus 1992;1:7.
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BASES FISIOPATOLOGICAS DE LA CIRUGIA ANTIREFLUJO EN LA ERA LAPAROSCOPICA

Dr. Patricio Burdiles Pinto Hospital Clnico Universidad de Chile Santiago - Chile El sindrome de reflujo gastroesofgico patolgico (RGEP) es una condicin crnica, de carcter recurrente, e influenciada por variados factores exgenos (alimentos, tabaco, alcohol, etc.), y/o endgenos (obesidad, estrs, hernia hiatal, etc.) constituyndose en uno de los motivos ms frecuentes de consulta gastroenterolgica en los adultos. Se caracteriza por una fisiopatologa compleja y multifactorial y por un variado espectro sintomtico en el cual predominan la pirosis y la regurgitacin, y eventualmente por la aparicin de sntomas respiratorios o dolor torcico retroesternal. Es frecuente el hallazgo de complicaciones esofgicas (erosiones, lceras, estenosis y metaplasia de Barrett) a la endoscopa, en 40-60% de los pacientes sintomticos. DEFINICION La enfermedad por RGE se define por la ocurrencia de complicaciones esofgicas y/o respiratorias, ya sea morfolgicas o funcionales, secundarias al reflujo de contenido gstrico. Existe menos consenso para definir la enfermedad en ausencia de estas complicaciones, basado slo en la existencia de sntomas. Tuttle demostr que la pirosis no slo se manifiesta ante la exposicin cida del esfago, sino tambin ante su distensin (ejemplo: eructacin). Este sntoma est influenciado por la capacidad de percepcin esofgica al contacto con agentes injuriantes y por el umbral del dolor, que como se sabe, vara considerablemente de un sujeto a otro. Sin embargo, la ocurrencia cotidiana de sntomas, su aparicin con el
decbito o los esfuerzos y la necesidad de ingesta crnica de anticidos o frmacos cidosupresores, constituyen claros ndices de anormalidad que obligan a realizar un estudio ms acabado. FISIOPATOLOGIA Debe recordarse desde un punto de vista general, que existen dos grandes grupos de factores involucrados en la enfermedad. A) FACTORES ASOCIADOS A LA OCURRENCIA DE REFLUJO GASTROESOFAGICO. 1.- BARRERA ANTIRREFLUJO. Debido a la particular situacin anatmica de los dos rganos involucrados, en que el esfago es intratorcico (presin negativa especialmente en la inspiracin) y el estmago es intraabdominal (presin positiva especialmente en la inspiracin), existe una gradiente de presin que facilita el reflujo, el que, sin embargo, slo ocurre ocasionalmente (RGE fisiolgico), debido a la existencia de una barrera antirreflujo en la unin gastroesofgica. Tal barrera esta formada por dos componentes: a) Componente Anatmico: formado por la crura diafragmtica y por el segmento abdominal del esfago; y ambos son los responsables de evitar el reflujo durante el ciclo respiratorio o durante los aumentos de presin intraabdominal. La hernia hiatal representa el deterioro de estos componentes, predisponiendo al RGE. b) Componente Funcional: formado por el esfnter inferior (EEI), que es una singular estructura formada por dos grupos de fibras musculares especializadas (oblicuas y semicirculares), con un metabolismo y control neuroendocrino particularmente complejo y que determina un tono miognico de reposo (presin de reposo del EEI) en la unin gastroesofgica, y que al interactuar con los componentes anatmicos determina una eficiente barrera antirreflujo. Por causas desconocidas, este EEI puede disminuir su presin de reposo en forma primaria, o puede aumentar su per-
metro (debido a alimentacin copiosa y frecuente ?) disminuyendo su presin de reposo en forma secundaria, o puede aumentar el nmero de episodios de relajacin transitoria no asociados a deglucin, resultando finalmente en incompetencia para evitar el RGE. 2.- VOLUMEN DEL CONTENIDO GASTRICO. La presencia y cantidad de contenido gstrico susceptible de ser refluido estn determinadas por variados factores que, de un modo inconstante, se encuentran presentes en los pacientes con RGE: a) Volumen de ingesta alimentaria: parece ser que esta enfermedad es significativamente ms prevalente en los paises occidentales, con hbitos de alimentacin masiva, frecuente y ricamente condimentada, en cambio es poco frecuente en paises asiticos y africanos con mala disponibilidad alimentaria. Se ha postulado que esta enfermedad es consecuencia del progreso, aunque por ahora este factor es ms bien especulativo y faltan estudios que lo demuestren. b) Capacidad de secrecin gstrica: este punto es controversial pues slo 20 - 40% de los pacientes con RGE tienen hipersecrecin cida. c) Velocidad de vaciamiento gstrico: Este factor es fundamental pues el retardo del vaciamiento gstrico facilita el RGE en presencia de un EEI incompetente. Debe sospecharse en sujetos con RGE muy asociado a ingesta de grasas o con regurgitacin postprandial tarda (3 a 6 horas). Suele responder mal a la ciruga antirreflujo clsica. d) Reflujo Duodeno-Gstrico (RDG): Ocurre a menudo despus de colecistectoma, lo que podra explicar la frecuente aparicin de sndrome de RGE post colecistectoma, pero tambin se ha documentado como un fenmeno primario, cuya consecuencia es doble: aumenta el volumen del contenido gstrico y las sales biliares potencian el dao cidopptico. Ha sido difcil de estudiar y objetivar y slo recientemente se dispone de tecnologa para la monitorizacin continua ambulatoria de reflujo duodeno-gstrico. Sea cual fuere el o los factores involucrados en el volumen de contenido gstrico, este resulta determinante
para la ocurrencia de RGE, y deben ser considerados al momento de definir conductas teraputicas. B) FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE ESOFAGITIS. El reflujo de contenido gstrico ocurre ocasionalmente en individuos sanos, sin causar esofagitis, ya que existe un equilibrio entre los factores agresores y los mecanismos de defensa del esfago. Para que exista esofagitis, debe ocurrir un desbalance de este equilibrio en favor de los factores agresores. 1.- AGENTES INJURIANTES EN EL CONTENIDO REFLUIDO. En el contenido gstrico se pueden encontrar numerosos agentes deletreos para el epitelio esofgico. El cido clorhdrico y la pepsina dieron origen al trmino esofagitis pptica. Sin embargo, actualmente sabemos que el contenido gstrico puede incluir componentes bilio-pancretico refluidos desde el duodeno y que influyen fuertemente en las caractersticas del contenido gstrico: a) A pH cido, la pepsina activa, HCI y sales biliares conjugadas pueden causar dao severo, b) A pH neutro o alcalino, la tripsina activa y sales biliares desconjugadas causan dao macroscpico epitelial tanto o ms severo que el anterior. Resulta evidente que el reflujo duodeno-gstrico es importante pues incrementa el volumen de contenido gstrico susceptible de ser refluido, potencia el dao cido-pptico e influye en el pH de contenido refluido, interfiriendo con la interpretacin del estudio de pH de 24 horas ambulatorio. 2.- MECANISMOS DEFENSIVOS ESOFAGICOS. El esfago posee diversos mecanismos que contrarrestan a los agentes injuriantes que eventualmente alcanzan su epitelio, y de su eficiencia dependen en gran medida su capacidad de resultar indemne de esta agresin. a) Capacidad de limpieza esofgica. Determina la normaliza-
cin del medio luminal despus de un episodio de reflujo. Depende de la calidad de la peristalsis del cuerpo esofgico (limpieza de volumen) y de la neutralizacin y dilucin del cido por la saliva (limpieza del cido). Los sujetos con dao epitelial ms severo muestran mayor deterioro de la peristalsis esofgica, lo que trae como consecuencia un tiempo de contacto ms prolongado entre el lquido refluido y el epitelio esofgico. b) Capacidad de Resistencia Epitelial. Comprende factores de proteccin por mucus y bicarbonato, defensa epitelial, adecuada perfusin sangunea, etc. Es el menos conocido de los factores defensivos ya que es el ms difcil de estudiar. Se ha postulado que estos factores se deterioran con el envejecimiento y esto contribuira a que las complicaciones esofgicas ms severas (lceras, estenosis, Esfago de Barrett y displasia severa/cncer) aparezcan en los adultos mayores. El mejor conocimiento de la fisiopatologa del RGE ayudar a un enfrentamiento ms racional del problema. DIAGNOSTICO. Los sntomas por si solos constituyen una gua inexacta para diagnosticar la enfermedad, puesto que 35% de los pacientes con sintomatologa tpica de RGE tienen patrn normal de exposicin cida esofgica en el estudio de pH de 24 horas. Si se asumen este mtodo como el gold standar para la definicin de la enfermedad, el diagnstico basado en los sntomas tiene una sensibilidad y especificidad de 60% y una precisin de 50%. Existen mtodos de estudio por imagen para detectar episodios de reflujo gastroesofgico, como es el estudio baritado de esfago, estmago y duodeno o el estudio con gammacmara de un istopo intragstrico, pero ambas tcnicas adolecen de limitaciones, pues se realizan en breve lapso (menos de una hora), en decbito, en ayunas, en un inhspito laboratorio, etc., por lo que la sensibilidad y especificidad de ambos mtodos son cuestionables, pues un hecho normal como el ocasional reflujo de contenido gstrico al esfago, no es por si slo
diagnstico de la enfermedad. El estudio de pH intraesofgico durante 24 horas en forma ambulatoria, aunque tiene la desventaja de ser invasivo, logra subsanar largamente estas limitaciones ya que el paciente lo realiza en su medio laboral, o en su hogar, se evala perodos de ayunas, postprandial y durante el sueo, mediante lo cual es posible determinar patrones de exposicin cida durante un ciclo circadiano completo, mtodo que ha mostrado ser el ms especfico y sensible para pesquisar la enfermedad, (an considerando que hasta hoy, como en la mayora de las enfermedades llamadas fucionales, no hay un gold standard universalmente aceptado que sirva de referencia para definir claramente la presencia de la anormalidad, en ausencia de dao morfolgico). La esofagitis endoscpica afecta al 40 - 60% de los pacientes que padecen crnicamente de este sndrome y le da el sello a la enfermedad, independientemente de las caractersticas y severidad sintomtica del paciente. Para su diagnstico y graduacin que evite trminos subjetivos como edema, friabilidad, hiperemia y congestin de la mucosa, se recomienda considerar como esofagitis, slo aquellas lesiones erosivas, ulceradas, estenticas y de cambios metaplsicos, que pueden ser bien definidos a la histologa En tabla 1 se muestra la complejidad e impar relacin entre sntomas tpicos de RGE, esofagitis endoscpica y exposicin cida anormal en la pHmetra esofgica de 24 horas. TABLA 1: Se aprecia la asimtrica relacin entre sntomas de RGE, esofagitis endoscpica y exposicin excesiva esofgica al cido en la pHmetra de 24 horas, reforzando el concepto que la sola presencia de sntomas es un estimador inexacto de la enfermedad.
En los pacientes en quienes se demuestra exposicin cida excesiva en el esfago distal con la pHmetra de 24 horas, es mandatorio realizar un estudio manomtrico en un laboratorio especializado con personal entrenado, para evaluar las caractersticas del esfnter esofgico inferior (EEI). Zaninotto y DeMeester han definido el EEI como manomtricamente incompetente cuando el largo total es menor de 2 cm, el largo abdominal es menor de 1 cm y la presin de reposo en promedio es menor de 6 mm Hg. La posibilidad de tener una exposicin elevada al cido en el esfago distal en la monitorizacin ambulatoria de pH de 24 horas cuando falla 1, 2 o los tres componentes manomtricos del EEI es 76, 88 y 92 % respectivamente y ste es el grupo que ms se beneficia de una ciruga antirreflujo. Si se identifica un esfnter con caractersticas manomtricas normales (figura 1), debe sospecharse e investigarse otras causas de exposicin cida excesiva como son el retardo del vaciamiento gstrico, la hipersecrecin cida gstrica o transtornos de la peristalsis esofgica.
Figura 1: Se observa el trazado manomtrico normal del EEI en un retiro estacionario de 1 cm cada 5 segundos. La presin del fondo gstrico corresponde a la lnea 0 de base. es posible reconocer las tres caractersticas manomtricas del EEI. En casos de severa alteracin de esta ltima, un procedimiento antirreflujo que cree una zona con una presin exagerada podra resultar en eventual disfagia por la excesiva resistencia generada al transporte alimentario. Este punto ha resultado ser uno de los factores primordiales para la bsqueda de tcnicas quirrgicas alternativas a los procedimientos de plicatura clsica de 360 grados (Nissen, Hill-
Larran), como las tcnicas de Toupet, Lind, Dor, etc. La manometra adems permite pesquisar otros trastornos de la motilidad, como el Esfago en Cascanueces o el Espasmo Difuso, que suelen dar dolor torcico de difcil interpretacin y que a veces llevan a postular errneamente el diagnstico de RGEP. En el caso de pacientes con esofagitis severa (Barret, lcera, estenosis), es aconsejable estudiar el posible reflujo duodeno-gastro-esofgico, mediante un sensor ptico que utiliza la bilirrubina como marcador de reflujo biliar, ya que existen slidas evidencias que este reflujo participara en la gnesis de las formas graves de esofagitis. En caso de confirmarse una excesiva exposicin esofgica a la bilis, debe considerarse seriamente una ciruga que incluya la derivacin biliar. En resumen, un estudio racional debe confirmar el hecho fisiopatolgico primario, es decir, la exposicin excesiva al contenido gstrico o gastro-entrico (mediante pH de 24 horas y/o estudio ptico de reflujo biliar); debe identificarse las eventuales complicaciones (mediante endoscopa, radiologa, laringoscopa, funcin respiratoria, etc.) y debe aclarar el transtorno funcional de base, ya sea EEI incompetente, hernia hiatal, retardo del vaciamiento gstrico, hipersecrecin cida o hipomotilidad esofgica (mediante manometra, radiologa, estudio isotpico, sondeo gstrico, etc.). TRATAMIENTO Los frmacos cidosupresores se han constituido en el pilar de la terapia mdica, sin embargo, un 80% de los pacientes muestran recurrencia al suspender esta terapia, ya sea en la sintomatologa y/o en el dao epitelial esofgico, lo que los hace ser dependientes de estos frmacos. Adems, hasta un 10 - 15% de los pacientes en terapia de mantencin persisten sintomticos o no muestran mejora de su esofagitis. Estos desalentadores resultados se explican por las complejas alteraciones funcionales y/o anatmicas subyacentes en la mayora de estos pacientes, que incluyen incompetencia
del esfnter esofgico inferior, transtornos de la motilidad esofgica distal, reflujo de mltiples agentes injuriantes, retardo del vaciamiento gstrico, hernia hiatal, etc.y que no son resueltas en forma definitiva con el tratamiento mdico. Este contrarresta el efecto deletreo del cido y la pepsina en el epitelio esofgico, pero la condicin que origina la enfermedad no es mejorada, por lo que en los casos crnicos, una vez suspendida la terapia cido supresora, la recurrencia es esperable. La ciruga esta indicada en las siguientes circunstancias: a) Pacientes refractarios al tratamiento mdico en quienes se demuestra una exposicin al contenido gstrico anormalmente elevado en el esfago distal, adems de un esfnter esofgico inferior mecnicamente incompetente, y ms an, en los pacientes jvenes, dependientes de los frmacos, en los cuales, una terapia de por vida es muy onerosa y con potenciales efectos secundarios. b) Pacientes con estenosis y/o lcera esofgica recurrente, habitualmente asociada a Esfago de Barrett. c) Pacientes con otra enfermedad abdominal crnica asociada, de resolucin quirrgica como colecistolitiasis o lcera duodenal refractaria. d) Pacientes con complicaciones extraesofgicas secundarias a RGE (asma, laringitis, etc.) refractarios a la terapia mdica. Varias tcnicas quirrgicas se han popularizado con el objeto de reproducir la barrera antirreflujo en la unin gastroesofgica : 1.- LA TECNICA DE NISSEN CON ALGUNAS MODIFICACIONES (Rosetti) crea un manguito de 2.0 a 4.0 cm de longitud, el que laxamente rodea la unin gastroesofgica (Figura 2). Para lograr esto, es necesario seccionar los dos o tres vasos cortos proximales que fijan la curvatura mayor gstrica al retroperitoneo e hilio esplnico, pues de otro modo, no es posible realizar una fundoplicatura anatmica sin tensin y adems puede ocurrir el deslizamiento de la plicatura. Se ha postulado
que su mecanismo de accin se basa en la generacin de vectores de presin durante la ingesta alimentaria que contribuyen a aumentar la presin de cierre de esta neo-barrera antirreflujo, en forma proporcional al incremento de la presin intragstrica y abdominal. Figura 2a: Tcnica de NissenRossetti en que despus de realizar una VSS, se ha practicado la fundoplicatura llevando en forma simtrica ambas caras gstricas a la derecha de la unin gastroesofgica para unirse con 3 - 4 puntos de material no reabsorbible y el punto de Rossetti que evita el deslizamiento de la plicatura. Figura 2b : Procedimiento de Nissen clsico pasando el fondo gstrico por detrs y a la derecha del esfago para anclarse en la cara anterior del fondo gstrico.
2.- LA CALIBRACION CARDIAL CON GASTROPEXIA POSTERIOR, descritas por Larran y Hill, buscan restituir la competencia antirreflujo incrementando el tono de reposo de la regin esfinteriana y mantener un segmento de esfago abdominal, factor fundamental como barrera antirreflujo frente a los esfuerzos. Los autores y quienes los siguen, han insistido en la importancia de la percepcin tctil digital sobre la zona cardial, para asegurar una calibracin satisfactoria. Su mecanismo de accin sera el estiramiento de las fibras oblicuas cardiales, restituyendo su tensin intrnseca. 3.- PLICATURAS PARCIALES (Toupet, Lind, Dor, etc.) de 270 a
180 grados (figura 3), cuyo fundamento ha sido consistentemente evitar la disfagia postoperatoria, creando una barrera antirreflujo ms dbil pero con menos resistencia al transporte alimentario esofgico, sin embargo, hasta ahora no ha habido estudios que definan la poblacin expuesta a este riesgo. Se define esta poblacin por disfagia preoperatoria no obstructiva ? (sin estenosis), o se define por transtornos en la manometra? Y en el ltimo caso, cul o cules son los parmetros predictores de disfagia? Cabe recordar tres hechos importantes en relacin a estos puntos. El primero es que en el nico trabajo prospectivo aleatorio que estudi disfagia postoperatoria en el seguimiento alejado comparando tcnica de Toupet versus Nissen-Rossetti en pacientes con RGE, independiente de sus hallazgos manomtricos, mostr que no hubo diferencia segn la tcnica, en la prevalencia de esta complicacin. El segundo es la experiencia de DeMeester quien ha propuesto una fundoplicatura corta (1 cm) sobre una sonda FR 60 (figura 4) para prevenir la disfagia persistente postoperatoria, que en su serie previa (con fundoplicatura de 4 cm) alcanzaba a 20-25%. Sin embargo, esta informacin se contrapone con dos hallazgos importantes publicados por el mismo autor.
Figura 3 : Procedimiento de fundoplicatura parcial anterior, llevando la cara anterior del fondo gstrico hacia la cara anterior del esfago y anclndola en el pilar derecho de la crura diafragmtica. Figura 4 : Fundoplicatura corta propuesta por DeMeester, de 1 cm. sobre pledgets de Tefln y sobre una sonda FR 60, para evitar la disfagia persistente postquirrgica.
* Mientras ms larga sea la barrera antirreflujo, menor presin intrnseca necesitar para mantener su competencia, y por ende menor resistencia ofrecer a la peristalsis esofgica. * El largo total manomtrico del EEI normalmente mide ms de 2 cm, en promedio 4 cm. El tercero es que en la ms extensa experiencia nacional, de Csendes y cols, usando plicatura completa de 360 grados de 3-4 cm de longitud y sobre una sonda 30 FR, en el seguimiento alejado, la disfagia ocupa un modesto 1% de prevalencia como complicacin de esta ciruga, a pesar de tener pacientes con severa alteracin de la peristalsis a la manometra esofgica, y de ser sometidos a un procedimiento que creara una neo-vlvula ms estrecha que la propuesta por DeMeester. Faltan estudios locales que permitan responder este punto. Los mecanismos de accin de los procedimientos antirreflujo que se mencionan ms frecuentemente incluyen la creacin de una zona de alta presin en la unin gastro-esofgica, la mantencin de un segmento de esfago abdominal, el reestiramiento de las fibras oblicuas, la reposicin del ngulo de His, la readecuacin del permetro del hiato diafragmtico, la disminucin en el nmero de relajaciones transitorias, etc. Sin embargo, hasta ahora las tres primeras parecen ms importantes, y que son comunes a casi todos los procedimientos quirrgicos, siendo las restantes ms bien especulativas. Sea cual sea el mecanismo de accin de los procedimientos quirrgicos, debe buscarse tres objetivos fundamentales que contribuirn a la mejora sintomtica del paciente: a) Restablecer la competencia antirreflujo a nivel de la unin gastro-esofgica. b) Permitir una relajacin completa del EEI durante la deglucin. c) Permitir una adecuada limpieza esofgica a pesar de la nueva barrera antirreflujo. Para prevenir fallas del procedimiento quirrgico, es
fundamental seguir los siguientes principios bsicos de la ciruga antirreflujo : * Debe resecarse el abundante tejido graso que frecuentemente rodea la regin cardial, para identificar con claridad esta zona y anclar los puntos de sutura en el firme plano sero-muscular y no en tejido adiposo. * La maniobra anterior permite una fcil identificacin de los troncos vagales, que transcurren adyacentes al esfago abdominal, con el objeto de evitar su lesin, que de otro modo puede significar severo retardo del vaciamiento gstrico y/o diarrea crnica. * Debe identificarse la presencia de un hiato esofgico dilatado para corregir el defecto adecuadamente y evitar la herniacin gstrica. Csendes y cols han agregado la Vagotoma Supraselectiva (VSS) a cualquiera de las dos primeras tcnicas descritas, con el objeto de reducir en forma permanente la actividad cido-pptica, mejorar el vaciamiento gstrico a lquidos y adems, facilitar el cumplimiento de los tres principios bsicos enumerados anteriormente. Los estudios de evaluacin postoperatoria alejada de esta ciruga han demostrado un 85 - 90 % de resultados satisfactorios en el grupo global de pacientes. Sin embargo, hay un subgrupo en el cual los resultados son menos satisfactorios, con 30% o ms de recurrencia tanto en la sintomatologa como en la esofagitis. Este subgrupo se caracteriza por la mayor gravedad de las lesiones esofgicas (lcera, estenosis, metaplasia de Barret) y es el que ha mostrado tener mayores alteraciones funcionales del tracto digestivo superior, expresadas por mayor prevalencia de esfnter manomtricamente defectuoso, elevada exposicin cida y severa hipomotilidad del esfago distal, mayor prevalencia de hipersecrecin cida, retardo del vaciamiento gstrico, reflujo duodenogstrico aumentado y elevada exposicin esofgica al contenido duodenal. Este ltimo factor se ha demostrado experimentalmente como el ms importante en la gnesis de las formas ms severas de esofagitis y an
estara implicado en la aparicin de metaplasia y cambios displsticos a nivel de la unin gastroesofgica. El uso de un sensor ptico para la pesquisa de bilis en el tracto digestivo superior ha permitido demostrar una elevada exposicin esofgica al contenido duodenal en pacientes con esfago de Barrett (figura 5). En estos pacientes, las tcnicas quirrgicas que agregan a los procedimientos ya descritos, una derivacin del contenido bilio/pancretico y una marcada reduccin de la secrecin cida, ya sea en la forma de una antrectoma con gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux o una derivacin tipo Switch Duodenal con VSS, preservando todo el estmago (Figura 6) han demostrado promisorios resultados en la mejora sintomtica y endoscpica a largo plazo, lo que apoya fuertemente la hiptesis de que el dao esofgico es ms severo cuando el contenido refluido es una mezcla de jugo gstrico, bilis y jugo pancretico. La ciruga para el RGE ofrece varias alternativas de procedimientos que deben ser criteriosamente elegidos en base a un completo estudio de las causas y alteraciones fisiopatolgicas asociadas a la enfermedad (Tabla 2). Figura 5 : Resultados, como promedio para cada grupo, de la exposicin del esfago al cido y a la bilis, evaluados con pHmetra y bilimetra ptica ambulatoria en 24 horas, en poblacin chilena portadora del RGE, demostrando la alta prevalencia de reflujo cido en los dos grupos con dao epitelial, pero mostrando la significativamente mayor exposicin a la bilis en el esfago de pacientes con Barrett.
Figura 6 : Procedimientos para crear un mecanismo antirreflujo (fundoplicatura o calibracin cardial), con reduccin de la secrecin cida mediante VSS, y con derivacin del flujo biliopancretico mediante un bypass o Switch duodeno-yeyunal, preservando todo el reservorio gstrico y la inervacin de la regin an-
tro-pilrica. TABLA 2 : Alternativas quirrgicas a considerar segn la severidad de la enfermedad por RGE.
EVALUACION DE LOS RESULTADOS QUIRURGICOS. A diferencia de la ciruga ablativa, cuyo propsito es la extirpacin de una viscera, tumor o segmento anatmico, y cuyo xito se mide en trminos de morbimortalidad quirrgica, la ciruga antirreflujo tiene como objetivo la restitucin de una funcin, y sus resultados deben evaluarse no slo por la morbimortalidad derivada, sino que principalmente por el control permanente de los sntomas, el control
del reflujo de contenido gstrico y de las complicaciones morfolgicas y/o funcionales de la enfermedad. Desde este punto de vista, la ciruga antirreflujo merece algunas consideraciones especiales para una racional interpretacin de sus resultados, pues debemos tener en claro los mtodos por los cuales se mide la calidad teraputica de una accin mdica. 1) La respuesta sintomtica se evala objetivamente cuando cada sntoma es graduado en su intensidad y frecuencia de aparicin, antes y despus del tratamiento y adems, quien realiza la encuesta es un observador clnico, independiente y entrenado, que desconoce el tipo de tratamiento. De este modo se evita el natural e involuntario sesgo en que incurrimos al evaluar a nuestros pacientes, o la situacin forzada en la que se sienten estos, a veces con respuestas inducidas, al ser interrogados por su propio cirujano. 2) El uso del monitoreo ambulatorio del pH intraesofgico ha contribuido a una mejor y ms objetiva evaluacin de la terapia tanto mdica como quirrgica y debe realizarse en todo paciente previo a una ciruga antirreflujo, para determinar su exposicin cida en el esfago, como la mejor estimacin objetiva hasta la fecha de esta anormalidad funcional. En el postoperatorio, permite verificar si la eventual persistencia de sntomas se debe a reflujo cido. 3) En pacientes con esofagitis, es imprescindible realizar un control endoscpico postoperatorio, a las 8-12 semanas para evaluar su cicatrizacin. 4) Si se trata de pacientes con esfnter incompetente y con mal respuesta en el perodo postoperatorio, debe realizarse un nuevo estudio manomtrico para verificar si se logr crear una eficiente barrera antirreflujo. Lo ms importante en la evaluacin de los resultados de la ciruga antirreflujo es que estos deben ser sostenidos en el tiempo, pues en la evaluacin precoz, es usual obser-
var excelentes resultados, dado el importante carcter placebo que representa el acto quirrgico, y de los cuidados y precauciones que todo paciente guarda durante los primeros meses despus de la operacin (dieta licuada, abstinencia de cigarrillo, alcohol, caf, baja de peso, etc.) CIRUGIA LAPAROSCOPICA GASTROESOFAGICO EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO
La revolucin que signific la colecistectoma laparoscpica despert la natural bsqueda de otras aplicaciones de esta ciruga de mnimo acceso, rpida recuperacin e inobjetables resultados estticos, y es as como ya se han publicado reportes de ciruga antirreflujo laparoscpica. Sin embargo, es vlido preguntarse si a travs de este abordaje, no exento de morbilidad, se puede reproducir los objetivos que tras decenas de aos de experiencia han logrado ser definidos y aceptados por los grupos quirrgicos ms relevantes y respetables en esta rea. El excelente trabajo de Cushieri permite afirmar que esto es posible, con una completa evaluacin clnica y funcional a un ao post ciruga. No es lgico aceptar la simplificacin de la ciruga antirreflujo a un par de puntos anclados en la zona cardial, sin remocin del tejido adiposo adyacente, y olvidar los conceptos casi axiomticos de fines de la dcada del 80 como la seccin de los vasos cortos, la identificacin del hiato y correccin de su eventual dilatacin, la pexia de la unin gastroesofgica al entrecruzamiento de los pilares, una eventual VSS con diseccin de 5 cm de esfago abdominal y otras premisas que hasta antes de la era laparoscpica, eran reforzadas incansablemente en congresos quirrgicos y en prestigiosas publicaciones por los ms renombrados especialistas. El advenimiento de la ciruga laparoscpica no debe hacer olvidar decenios de investigacin y consensos acerca de la fisiopatologa del RGEP y de las bases de su teraputica quirrgica. Nuestro deber es continuar por la senda de progreso que ha marcado esta ciruga, con el propsito de reproducir los principios antes enunciados y universalmente aceptados. Para cumplir con este objetivo, tres materias deben definirse a medida
que se acumule experiencia: 1) Nueva instrumentacin : El desarrollo de instrumentos que ayuden a efectuar diseccin esofgica, que permitan el acceso fcil y seguro al hilio esplnico y curvatura mayor para seccionar vasos cortos, que faciliten la VSS, instrumentos de sutura, etc., sern determinantes en una mayor aceptacin de la tcnica. 2) Tcnica Quirrgica : Cuales son los procedimientos susceptibles de ser realmente reproducidos por la va laparoscpica y que al mismo tiempo, no signifiquen una peligrosa extensin del tiempo operatorio. La diseccin periesofgica y el cierre del hiato diafragmtico se pueden realizar con relativa facilidad. En cambio, la VSS y la seccin de los vasos cortos en la regin fndica de la curvatura mayor, son procedimientos que demandan una mayor destreza y paciencia del equipo quirrgico. Los puntos de calibracin pueden ser apreciados slo visualmente, salvo que se realice un estudio manomtrico intraoperatorio. El concepto de calibracin cardial sin la percepcin tactil de la ciruga abierta abre una duda razonable acerca de si se est realizando slo una simple fundoplicatura. El uso de una sonda intraesofgica 30 F o mayor ayuda a prevenir estenosis iatrognica de la zona cardial. Al igual que en la ciruga abierta, existe una variada gama de procedimientos antirreflujo que pueden realizarse por va laparoscpica, pero por ahora, la seleccin de uno u otro se basa ms en el empirismo que en argumentos cientficamente probados (figuras 7-9).
Figuras 7, 8 y 9 : Muestran los pasos a seguir en la fundoplicatura laparoscpica, despus de haber seccionado 2-3 vasos cortos y haber finalizado la VSS. Debe asegurarse la plicatura sin tensin excesiva, sobre un tutor F 30 (o mayor). Los puntos superior e inferior deben anclarse en el esfago para evitar el deslizamiento de la plicatura.
3) Seleccin de los pacientes para ciruga laparoscpica : dependiendo del grado de esofagitis y de las alteraciones fisiopatolgicas de fondo. Este es uno de los puntos ms crticos, pues la experiencia demuestra falla en al menos 30 % de los pacientes con esofagitis severa sometidos a ciruga conservadora. Desde esta perspectiva, en la actualidad la ciruga laparoscpica ofrecera posibilidades de tratamiento adecuado a los pacientes sin esofagitis o slo con esofagitis erosivas. Su aplicacin en pacientes con esofagitis severas permite suponer resultados alejados (fracaso en 30%) similares a las series histricas. Tres razonables contraindicaciones son aconsejables para la ciruga antirreflujo laparoscpica : la obesidad, ya que la excesiva grasa pericardial y un lbulo heptico izquierdo redundante por la esteatosis heptica, frecuente de observar en estos pacientes, dificulta en extremo la ciruga; la ciruga gastroesofgica previa (ciruga antirreflujo, reseccin gstrica, VSS) ya que la intensa adhesin de la cara anterior gstrica a la cara inferior del lbulo izquierdo heptico impide la diseccin de la zona cardial; esfago corto, condicin frecuentemente descrita en la literatura europea y norteamericana pero de ocurrencia slo anecdtica en nuestro pas. En perspectiva, existe una variante experimental de esta ciruga, llamada ciruga endoluminal que surge como un complemento a la ciruga laparoscpica. Consiste en un abordaje mixto, laparoscpico y endoscpico, accediendo con dos cnulas al lmen gstrico, y creando un segmento de esfago
intragstrico mediante el uso de suturas mecnicas endoluminales. Su principal desventaja es que se abre el lmen gstrico. Est an en fase experimental. RESUMEN. La ciruga antirreflujo laparoscpica o de acceso mnimo representa una real opcin teraputica, pero para esto debe cumplir con los principios bsicos de la ciruga antirreflujo, con el objeto de obtener los mismos resultados alejados que la ciruga tradicional y beneficiar a los pacientes por su evidente mejora del confort postoperatorio y su ventaja esttica. Idealmente debe ser realizada por cirujanos familiarizados con las diferentes alternativas de procedimientos antirreflujo desde los ms simples hasta los ms complejos incluyendo la reseccin esofgica, y al mismo tiempo, debidamente entrenados en ciruga laparoscpica y en el manejo de las complicaciones de la ciruga gastroesofgica. Para su evaluacin, debe demostrarse que se est operando a sujetos portadores de la enfermedad; se debe definir sus indicaciones y limitaciones tcnicas y los resultados deben ser expuestos con honestidad y con objetivas bases cientficas, en estudios conducidos en forma prospectiva, y en forma aleatoria cuando se diseen estudios comparativos. El objetivo es orientar a las jvenes generaciones de cirujanos acerca de sus ventajas y desventajas e indicaciones y contraindicaciones. Finalmente slo la experiencia acumulada y evaluada racional y objetivamente en el largo plazo, permitir ilustrar con mayor precisin acerca del verdadero rol de la ciruga de mnimo acceso en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
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ABORDAJE LAPAROSCOPICO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO CALIBRACION CARDIAL POR LAPAROSCOPIA

Doctor Augusto Larran O. Clnica Las Condes Santiago - Chile La ciruga convencional del reflujo gastroesofgico es el mtodo universalmente aceptado para tratar el reflujo patolgico, o sea el que potencialmente pone en peligro la vida o atenta seriamente contra el bienestar fsico o squico a pesar de un tratamiento mdico bien llevado. La solucin quirrgica por laparoscopa incorpora los grandes beneficios de esta tcnica y por ende, debera ampliar en forma importante, el universo de pacientes, susceptibles de recibirlas. Desde hace ms de 20 aos hemos usado la calibracin cardial ms gastropexia posterior en ms de 800 casos con excelentes resultados. En Agosto de 1991 iniciamos la etapa experimental para realizar esta tcnica por va laparoscpica operando 25 cerdos en la Virginia Mason Research Fundation, Seattle, USA, junto con el doctor Lucius D. Hill. Se comprob en forma endoscpica intraoperatoria y en la evaluacin post morten que se lograba reproducir una vlvula al nivel cardial similar a la obtenida en la forma abierta. Iniciamos la etapa clnica en Octubre de 1991. Hasta Enero de 1993 hemos operado 70 pacientes (edad 7 a 62 aos, promedio x 38.1). Las figuras 1 y 2 muestran los controles radiolgicos postoperatorios en los que es posible apreciar un cardias estrecho y la presencia de una vlvula cardial que es fcilmente reconocible en los controles con endoscopa gstrica y visin retrograda.
Un paciente debi permanecer 5 das hospitalizado por tratamiento antibitico parenteral por sinusitis reagudizada. 3 pacientes permanecieron 48 horas y el resto (22 casos) tuvo una estada promedio postoperatoria de 17 horas. Figura 2 : Cardias y vlvula. Control postoperatorio alejado (6 meses). En todos fue posible apreciar los beneficios de la laparoscopa, es decir, recuperacin rpida, dolor mnimo y ventajas estticas marcadas. la calibracin cardial presupone reducir el dimetro del cardias en forma marcada lo que produce disfagia en el postoperatorio obligndo al paciente a ingerir una dieta molida durante el primer mes. Si la disfagia no se presenta, nos preocupara. Todos los pacientes fueron evaluados radiolgicamente con un trnsito esofgico previo a su alta. No tuvimos complicaciones, como infecciones u otras. La evaluacin postoperatoria fue clnica y radiolgica en todos los casos realizando un estudio de PH de 24 horas en los pacientes que accedieron. La figura 3 muestra el control pre y postoperatorio a los 6 meses de 12 pacientes incluyendo los dos pacientes convertidos que, curiosamente, no obtuvieron una correccin del tiempo de reflujo a cifras normales. La variacin en el grupo laparoscpico es significativa.
Debemos recalcar que son sorprendentes los resultados y la evaluacin que los pacientes hacen de la operacin. TECNICA Se usa un equipo standar de laparoscopa con dos videos monitores colocndose el cirujano a la derecha del paciente y los dos ayudantes al frente. Las puertas de entrada (figura 4) estn numeradas de acuerdo a la secuencia de las incisiones en la piel. La puerta umbilical o nmero 1 (10 mm.) es usada para la introduccin de la ptica, monitoreo de la introduccin de los otros trcares y posteriormente es de utilidad para el manejo de los portaagujas y la colocacin adecuada de los puntos. Se alterna con la puerta 3 para una visin ms cercana del cardias. La puerta No. 2 (10 mm.) admite el separador expansible de 10 mm. (Jardit) que levanta el lbulo izquierdo del hgado y es mantenido en su posicin por un brazo metlico articulado (Book Walter Ethicon). La puerta No 3 adems de la introduccin de la video cmara permite el pasaje de un transportador de 10 mm. (Ethicon) por el que se pasan las suturas (Prolene 2 -0). Las puertas 4 y 5 permiten el uso de tijeras, grasper, hook y portaagujas. La puerta achurada (No. 6) se usa en pacientes obesos en los que la insuflacin se realiza por puncin a nivel del ombligo. La hemos usado solamente en 4 casos. Despus de levantar el lbulo izquierdo del hgado se inicia la diseccin seccionando el ligamento gastroheptico
(pars flacida) sobre el lbulo cuadrado, seccionndo las fibras hepticas del vago anterior. Si se encuentra un vaso se secciona previa colocacin de clips. Se asla la cara anterior y derecha del esfago abdominal disecando el peritoneo y la membrana frenoesofgica. Al mediastino posterior se accede mediante la diseccin del peritoneo que cubre el pilar derecho del diafragma. Es importante disecar la rama izquierda del pilar derecho (llamado tambin pilar izquierdo del diafragma) y el nervio vago posterior ya que los puntos posteriores de la calibracin se colocan detrs del nevio vago posterior. Hemos usado un instrumento articulado, en sus 5 cm. finales flexible, lo que facilita la diseccin del esfago abdominal y permite levantar el cardias para realizar la diseccin de su cara posterior. Se colocan 3 puntos de Prolene 2 - 0 (Figura 5) sobre la cara anterior y posterior del cardias. Efectuamos el cierre de los pilares en forma anterior cuando existen una hernia hiatal deslizable o verdadera (5 casos). La pexia de la calibracin puede ser hecha slo al pilar derecho o a la conjuncin de ambos pilares sin que exista variacin en los controles radiolgicos. CONCLUSION La continencia gastroesofgica est dada por la presencia de un esfago abdominal ms la calibracin cardial (Skinner - 4). Hemos demostrado que ambas cosas se pueden obtener por la va laparoscpica. Los beneficios de esta tcnica hacen que se proyecte hacia un universo muy superior de pacientes en los que se incluyen los problemas otorrinolgicos y/o
broncopulmonares (5). Esta tcnica es ideal para ser usada en nios, especialmente porque se trabaja eficientemente en una regin que es de difcil acceso por la va abierta. Creemos que estos resultados que son sorprendentes para los pacientes, permitirn realizar estas tcnicas en los pacientes sintomticos en los cuales el tratamiento mdico prolongado es ineficaz. BIBLIOGRAFIA 1.- Nathanson LK, Shimi S, Cuschieri A : Laparoscopic ligament teres (round ligament) cardiopexy, Br J. Surg. 1991, 78 : 947 -951. 2.- Hill LD, : An effective operation for hiatal hernia : An eight year appraisal. Ann Surg. 1967 : 166 : 681-692. 3.- Larran A., Csendes A., Pope CE. : Surgical correction of reflux as effective therapy for bening esophagoal strictures. Gastroenterol, 1975, 69: 578 - 583. 4.- Skinner OB : Pathophysiology of gastroensophageal reflux. Ann Surg., 1985, 202 :546-556. 5.- Larran A., Carrasco E., Galleguillos F. et al. : Medical and surgical treatment of non-allergic asthma associated with gastroesophageal reflux. Chest, 1991, 99:1330- 1335.
TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Dr. Bernard Dallemagne Dr. Joseph Weerts Centre Hospitalier Saint Joseph Liege, Belgium El reflujo gastroesofgico es una enfermedad comn que representa aproximadamente el 75% de las patologas del esfago. Los sntomas de la enfermedad del reflujo gastroesofgico (GERD) son clsicamente pirosis o regurgitacin cida. Ellos no son especficos y pueden estar relacionadas con otras enfermedades tales como lcera duodenal, clculos vesiculares y otros transtornos del esfago. Otros sntomas tambin pueden ocurrir como seudo dolor cardaco, nuseas, tos, asma. La enfermedad del reflujo gastroesofgico es producida por un aumento de la exposicin esofgica al jugo gstrico, el cual puede ser causado por una prdida del esfinter esofgico inferior (LES), o un ineficiente clearance esfgico del jugo gstrico refluido, o una anormalidad del reservorio gstrico que aumenta su reflujo fisiolgico. Es necesario un mtodo racional para determinar la causa de la exposicin anormal al jugo gstrico y terapias especficas para corregir la anormalidad. La primera causa de aumento de la exposicin al jugo gstrico del esfago es un defecto mecnico del esfnter esofgico inferior (LES) lo cual representa aproximadamente el 60% del GERD. El aumento de la exposicin del esfago al jugo gstrico produce esofagitis, ulceraciones esofgicas con hemorragia o perforacin, estenosis y metaplasia de Barret. Las complicaciones del GERD son particularmente frecuentes y severas en los pacientes que tienen una combinacin de esfnter esofgico inferior defectuoso y aumento de la exposicin esofgica cida/alcalina. La presencia de jugo gstrico contaminado con contenido duodenal, explica el
porqu en algunos pacientes fracasa la terapia mdica. El reflujo gastroesofgico puede producir tambin complicaciones pulmonares y de cabeza y cuello, tales como faringitis, lesiones dentales, otitis. GERD debe ser tratado medicamente al principio, y si no hay mejora, un estudio fisiopatolgico del GERD debe ser llevado a cabo. La hernia hiatal puede ser responsable del GERD. Por si misma, la hernia hiatal puede causar sntomas, sin evidencia de GERD. OPERACIONES ANTIRREFLUJO El objetivo de las operaciones antirreflujo es aumentar la eficacia del LES y del cardias. Una variedad de diferentes tcnicas han sido desarrolladas, tales como la reconstruccin del ngulo de Hiss, angulacin de la unin gastroesofgica con el ligamento teres y valvuloplasta anterior, posterior o completa. Subsecuentemente, han sido descritos una variedad de diferentes accesos laparoscpicos del reflujo gastroesofgico, incluyendo la fundoplicatura de Nissen, la cardiopexia usando el ligamento teres, la insercin de una prtesis de Angelschik, fundoplicatura de Toupet o Lind, fundoplicatura de Thal, y tcnica de Belsey MarkIV. Sin embargo, el procedimiento ms popular a la fecha parece ser el procedimiento modificado de Nissen. Seleccin de pacientes Los candidatos para la operacin antirreflujo deben sufrir de reflujo gastroesofgico documentado, con o sin hernia del hiato. Todos los pacientes han tenido al menos 6 meses de tratamiento mdico/diettico/postural. Ellos deben haber tenido recurrencia de los sntomas cuando el tratamiento se detiene, o no alivian sus sntomas y/o las lesiones esofgicas propiamente tales merecen tratamiento. En aquellas circunstancias, un estudio de la funcin esofgica se lleva a cabo. Esto incluye endoscopa y biopsia, estudio baritado de esfago, manometra esofgica, y Phmetra del esfago de 24 horas. Las indicaciones para actuar con una ciruga antirreflujo son : documentar un defecto mecnico del enfnter esofgico inferior (LES) y aumento a la expo-
sicin de los jugos gstricos. Los pacientes con esfago de Barret son tambin candidatos para ciruga antirreflujo. Algunos pacientes tienen grandes hernias paraesofgicas o pequeas hernias del hiato con anillo de Schatzki. Ellos sufren principalmente de disfagia, dolor torcico y a veces de acidez. El LES es a menudo normal. Una reparacin quirrgica aliviar los sntomas, pero debe estar asociado con un procedimiento antirreflujo debido a la potencial destruccin de la competencia de la unin cardioesofgica durante la reduccin de la hernia. Los criterios para la aceptacin de la ciruga son los mismos que para toda ciruga abdominal. Debe realizarse un estudio pre anestsico habitual. Eleccin del procedimiento operatorio El resultado funcional de la ciruga anti-reflujo depende de una indicacin diferenciada para la operacin y un procedimiento operatorio destinado a extirpar o a compensar el defecto funcional fisiopatolgico subyacente. Las operaciones antirreflujo pueden ser reducidas a dos principios. El primero y ms comn es la fundoplicatura total de 360 grados tal como es el Nissen. La segunda versin es una fundoplicatura parcial (Toupet, Lind, Belsey). Esta operacin aparece con una menor incidencia de lesiones propulsivas del esfago pero puede elevar el riesgo de mayor recurrencia del reflujo. Este tipo de procedimiento debe ser seleccionado para aquellos pacientes que tengan una funcin de propulsin o bomba esofgica alterada. FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCOPICA La tcnica de Nissen inicialmente consista en la invaginacin del esfago en un manguito de pared gstrica obtenida de la porcin superior del estmago. Los vasos gastroesplnicos y el hiatus no eran tocados. Numerosas adaptaciones fueron hechas subsecuentemente y aplicadas a la tcnica original, tales como cierre del orificio hiatal, ms o menos extensa movilizacin del fundus, modificaciones de la valva y variaciones de la longitud de la valva. Dos tipos de procedimientos laparoscpicos de Nissen son descritos a la fecha.
Nosotros partimos con la fundoplicatura de Nissen en Enero de 1991 y Geagea describi la adaptacin de Nissen-Rossetti el mismo ao. La adoptacin de Geagea elimina la necesidad de cortar los vasos gstricos cortos. Se usa una parte diferente del fundus para la fundoplicacin. Nuestro mtodo est basado en un estudio previo de DeMeester y colaboradores comparando diferentes tipos de fundoplicadura y sus resultados. Tcnica quirrgica 1) Posicin del paciente e instrumentacin La operacin se realiza bajo anestesia general con intubacin endotraqueal; el paciente es colocado en posicin de litotoma. El cirujano se instala entre las piernas del paciente con el asistente quirrgico a su derecha y a la izquierda la instrumentista u otro asistente (figura 1). El set de video-laparoscopa se coloca ya sea la derecha o a la izquierda del cirujano. Se usan instrumentos quirrgicos estandar : tijeras curvas, pinzas, forceps atraumticas, aplicador de clip,portaagujas, disectores. Se usa tambin electrobistur monopolar unido a las tijeras. Se puede usar un laparoscpio de 0 grados o tambin es til el de 30 grados.
2) Colocacin de los trcares El neumoperitoneo es realizado de la manera normal, con las precauciones usuales. Se permite presin mxima intraperitoneal de 15 mm Hg. El primer trcar, calibre de 10
mm, es insertado en la lnea media supra umbilical, en la unin del tercio superior con los 2/3 inferiores, entre el ombligo y el xifoide. El laparoscpio se introduce por esta puerta. Se debe llevar a cabo una inspeccin de la cavidad peritoneal inmediatamente. Bajo visin directa, se insertan otros cuatro trcares. Uno de 5 mm de la lnea media bajo el xifoide; uno de 10 mm en el cuadrante superior izquierdo, en la lnea media clavicular; uno de 5 mm bajo el reborde costal izquierdo en la lnea media clavicular, y uno de 10 mm, lateral, bajo el reborde costal derecho en la lnea axilar anterior (Figura 2). Figura 2 : Posicin de los trcares. Figura 3 : Incisin de la membrana freno esofgica puesta en evidencia del pilar diafragmtico derecho. 3) Tcnica quirrgica La operacin comienza con la retraccin del lbulo izquierdo del hgado usando un retractor de hgado introducido a travs del trcar de 10 mm. El resto del procedimiento sigue la secuencia clsica de la operacin usada por laparotoma. Se divide la membrana frenoesofgica en la cara anterior del orificio hiatal (Figura 3
Esta incisin se extiende a la derecha para permitir la identificacin de la crura derecha. Entonces, a lo largo del lado principal de esta crura, la pared esofgica derecha es liberada por diseccin roma en un plano de clivage. Esta diseccin es llevada a cabo con tijeras coaguladoras. La liberacin de la cara posterior del esfago se comienza extendiendo la diseccin a lo largo de la crura diafragmtica derecha. La pars flcida del epipln menor es abierta, preservando la rama heptica del nervio vago. Esto permite acceso a la crura, izquierda y derecha, a la cara posterior del esfago y al vago posterior (figura 4). Luego la atencin se dirige hacia el lado izquierdo anterolateral del esfago: en este borde izquierdo, se identifica la crura izquierda (figura 5). El plano de clivaje entre l y la cara izquierda del esfago es liberado. El ligamento gastrfrnico es incindido, comenzando la movilizacin de la bolsa gstrica. Se vuelve ahora al orificio hiatal retroesofgico. La diseccin cuidadosa del mesoesfago y de la crura izquierda, revela un plano de clivage entre esta crura y la cara posterior del estmago. La confirmacin de haber abierto el plano correcto se obtiene visualizando el tejido graso del ligamento gastroesplnico o el bazo mismo, cuando se mira por detrs del esfago.
Figura 4: Diseccin de la cara posterior del esfago e identificacin de la parte inferior del pilar diafragmtico izquierdo.
Figura 5: Diseccin del pilar diafragmtico izquierdo. Figura 6: Movilizacin del fondo gstrico por seccin de los vasos cortos.
Un drenaje de penrose es pasado a travs de este canal y puede ser traccionado por el asistente colocado al lado izquierdo con su instrumento subcostal izquierdo (figura 6). El canal retroesofgico es ampliado para permitir un pasaje fcil de la valva antirreflujo. En este punto, con la diseccin intramediastnica del esfago, uno obtiene una elongacin de su segmento intraabdominal y una reduccin de la hernia hiatal si ella existe. Los pasos siguientes consisten en la mobilizacin de la bolsa gstrica. Esto requiere ligadura y divisin del ligamento gastroesplnico y de algunos vasos gstricos cortos; dos o tres son clipados y divididos, segn requiera el tamao del fundus. Esta diseccin comienza en el estmago en el punto donde los vasos de la curvatura mayor pasan hacia el bazo, alejado de la arcada gastroepiplica (Figura 7). Los prximos pasos envuelven la reparacin del orificio hiatal: con sutura interrumpida, usando material no absorbible, colocado en la crura diafragmtica para cerrar el orificio. Una distancia de aproximadamente de 1 cm. debe ser obtenida entre la sutura ms alta y el esfago (Figura 8). La ltima parte de la operacin consiste en el pasaje y fijacin de la valva antirreflujo. Un forceps atraumtico es pasado por detrs del esfago, de derecha a izquierda. Es usado para tomar la bolsa gstrica a la izquierda del esfago y empujarla por detrs, formando el manguito (figura 9). En este punto, una sonda de dilatacin esofgica (50-60 French) debe ser pasada ms abajo del cardias. Es usada para calibrar la fundoaplicatura. Tres puntos separados aseguran y realizan el manguito. Un manguito de 1,5 a 2 cm es realizado. El
pasaje del forceps a travs del manguito entre el esfago y el manguito asegura que la valva no est creando estenosis. El manguito es fijado a la izquierda del esfago por dos suturas, una en la parte superior y una en la parte inferior (figura 10). El peritoneo es lavado con solucin salina normal tibia. No se colocan drenajes. Los trcares son retirados y las heridas cerradas. igura 8: Pasaje por detras Figura 7: Sutura de los pilaresdel diafragmticos. esfago del fondo gstrico. Figura 8: Pasaje por detras del esfago del fondo gstrico.
Figura 9: Construccin y fijacin de la valva.
4) Cuidados postoperatorios Se deja una lnea intravenosa hasta la maana del primer da postoperatorio como mnimo. Al paciente entonces se le permite comer y beber. En el segundo da postoperatorio, un estudio de bario del esfago, estmago y duodeno se lleva a
cabo para verificar la posicin y funcin de la vlvula antirreflujo, tanto como para confirmar la ausencia de estenosis significativa. El paciente es dado de alta despus de este exmen. Las instrucciones de dieta son dadas para evitar el riesgo de impactacin de comidas en el manguito en el perodo postoperatorio precoz. Nosotros estamos usando la variacin de Nissen Rosetti (los vasos gstricos cortos no son seccionados) en dos situaciones. En las grandes hernias hiatales por deslizamiento, los vasos gstricos no son cortos, por lo cual podemos crear un manguito sin ninguna tensin. Cuando estamos realizando una ciruga antirreflujo asociada con una vagotoma altamente selectiva, preferimos preservar el ligamento gastro-esplnico para evitar necrosis de la pared gstrica. En ambas indicaciones, se realiza un pequeo manguito. TECNICA LAPAROSCOPICA DE TOUPET O LIND La tcnica de Toupet y de Lind difieren de la de Nissen en que el manguito no es realizado rodeando completamente el esfago. Este manguito se detiene a ambos bordes, izquierdo y derecho del esfago, creando una valva posterior, 180 grados (Toupet) o 270 grados (Lind). El procedimiento es comparable a la tcnica de Nissen en terminos de diseccin. El ligamento gastroesplnico es dividido. El fondo del estmago es suturado a ambos lados del esfago y puede ser fijado al diafragma. Esta operacin es realizada en pacientes con reflujo con mala peristalsis esofgica o fundus gstrico muy pequeo. CONCLUSIONES Desde nuestra comunicacin inicial en 1991, hemos realizado en nuestro departamento 486 operaciones laparoscpicas antirreflujo. Usando este mtodo a medida para el GERD, hemos obtenido una tasa del 92% de xito en 125 pacientes que han sido seguidos con ms de dos aos de perodo postoperatorio. Nuestra tasa de mortalidad fue de 0%. Nuestra tasa de morbilidad fue de 2%. La conversin a laparotoma
convencional se requiri en 5 pacientes (2%). La causa ms frecuente (3 pacientes) fue inaccesibilidad a la regin hiatal debido a un lbulo izquierdo del hgado muy grande. El promedio de das de hospitalizacin fue de 2.8 das (rango 1-8). El futuro de la ciruga de mnimo acceso para el esfago ser de un crecimiento exponencial en sus aplicaciones a ms y ms trastornos esofgicos. Como la instrumentacin endoscpica y la curva de aprendizaje continua mejorando, los cirujanos sern cada vez ms capaces de realizar procedimientos ms complejos. Pero los cirujanos deben tambin examinar los xitos, errores, complicaciones y limitaciones de estas aplicaciones. La ciruga endoscpica del esfago es un recin nacido y necesitamos estricta evaluacin de sus resultados. Esta nueva ciruga no es slo un quest para nueva tecnologa y aplicaciones, sino que es ciruga y se debe adherir a los principios quirrgicos estrictos, dado que la biologa de la enfermedad que est siendo tratada es la misma ahora, como lo fue antes de la revolucin de la ciruga mnimamente invasiva. BIBLIOGRAFIA 1.- DeMeester TR., Stein HG., (1992) Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. In Castell DO (ed). The esophagus, pp 579-625. Boston, Little, Brown and Co. 2.- Klinkenkerg-Knol E., Castell DO (1992) Clinical spectrum and diagnosis of gastro-esophageal reflux disease. In Castell Do (ed). The esophagus. pp 441-448. Boston. Little Brown and Co. 3.- Little AG., DeMeester TR., Kirchner PT., (1980) Pathogenesis of esophagitis in patients with gastroesophageal reflux. Surgery 88:101-107. 4.- Stein HJ., Barlow AP., DeMeester TR., Hinder RA (1992) Complications of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg. 216:35-43. 5.- Skinner BD., (1985) Pathophysiology of gastroesophageal reflux. Ann Surg. 206:546-556. 6.- Spechler SJ (1986) Barret esophagus. N Engl J Med; 362371. 7.- Kaul BK., DeMeester TR, Oka M (1990) The cause of dysphagia
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REPARACION LAPAROSCOPICA DE LAS HERNIAS PARAESOFAGICAS SIN REFLUJO

Dr. Gustavo G.R. Kuster, Clnica Scripps La Jolla, California, USA
Las hernias hiatales paraesofgicas sin componente de deslizamiento se caracterizan por carecer de sntomas de reflujo gastroesofgico y por la tendencia a producir complicaciones serias. Estas hernias son poco comunes, pero su incidencia real es difcil de establecer, pues casi todas permanecen asintomticas y no son detectadas hasta que ocurre una complicacin. Las hernias paraesofgicas representan aproximadamente un 2% de las hernias hiatales observadas radiolgicamente, y un 3 a 8% de aquellas sometidas a ciruga. En hernias paraesofgicas puras, la unin gastroesofgica se encuentra en su lugar anatmico normal, mientras que en hernias por deslizamiento, el cardias se halla desplazado hacia el mediastino. Las hernias hiatales por deslizamiento de larga evolucin, presentan frecuentemente un componente paraesofgico, en cuyo caso los sntomas van a depender del grado de reflujo (Figura 1). Figura 1: hernia hiatal mixta. Hay un componente
paraesofgico pero el cardias se encuentra sobre el diafragma y el paciente sugre de R.G.E.
Las complicaciones de las hernias paraesofgicas pueden ser tan devastadoras que se recomienda repararlas tan pronto como se diagnostiquen y no esperar hasta que aparezcan sntomas. El manejo expectante y conservador puede resultar en complicaciones letales de sangramiento, estrangulacin, gangrena y perforacin del estmago y complicaciones cardacas o respiratorias. La forma ms frecuente de presentacin de los pacientes portadores de una hernia paraesofgica es la derivada de anemia crnica, con manifestaciones cardacas, respiratorias y de fatiga, en ausencia de prdida sangunea observable. La mayor parte de estos pacientes son de edad avanzada y consultan por angina de pecho, arritmias cardacas, disnea de esfuerzo y a veces disfagia y presin retroesternal postprandial. La historia natural de las hernias paraesofgicas, dejadas sin reparar, puede llevar a complicaciones catastrficas, Skinner y col demostraron claramente este peligro al seguir la evolucin de 21 pacientes con hernias paraesofgicas asintomticas : Seis (30%) murieron como consecuencia directa de complicaciones de sus hernias. CORRECCION QUIRURGICA DE LAS HERNIAS PARAESOFAGICAS Tradicionalmente la reparacin quirrgica se ha hecho por va torcica o abdominal. El objetivo principal es la reduccin del estmago a su posicin subdiafragmtica y el cierre del defecto del hiato, extirpando o no el saco herniario. En algunos casos se ha recomendado una gastropexia. Si el paciente tiene sntomas de reflujo (hernias mixtas por deslizamiento con componente paraesofgico) o si en el curso de la reparacin se hace necesario mobilizar la unin gastroesofgica, se agrega un procedimiento antirreflujo. La reparacin laparoscpica debe seguir los mismos principios bsicos aplicados por laparotoma o toracotoma, con las variantes tcnicas que mejor se ajusten al enfoque endoscpico. La tcnica que se describe en este captulo es la ms sencilla para casos de hernias paraesofgicas puras, sin reflujo. Se ha utilizado con buenos resultados desde 1991 y se puede aplicar a pacientes de alto riesgo, los
cuales son frecuentes en estos casos. TECNICA LAPAROSCOPICA PARA LA REPARACION DE HERNIAS PARAESOFAGICAS La operacin se hace bajo anestesia general con el paciente en posicin de Fowler de 40 grados. Se establece el pneumoperitoneo con CO2, manteniendo la presin a 8 mm Hg para evitar la distensin masiva del saco herniario en el mediastino. Este concepto se aplica tambin a otras hernias diafragmticas con un saco extendindose a la cavidad torcica. El laparoscopio de 10 mm se introduce por el ombligo. Se pude usar un laparoscopio de ngulo de 0, 30 o 45 grados. El defecto en el diafragma es fcilmente visible, de manera que un laparoscopio de 0 grado es perfectamente adecuado. Las vas de acceso utilizadas son una de 5 mm en el borde subcostal derecho y dos de 10 mm en ambos hipocondrios. Con un retractor atraumtico de 5 mm se levanta el segmento lateral del lbulo izquierdo del hgado para exponer el diafragma entre el hiato esofgico y el ligamento triangular izquierdo del hgado. La porcin herniada del estmago, incluyendo frecuentemente parte del epipln mayor, se reduce a la cavidad abdominal traccionando suavemente el estmago con pinzas atraumticas (Babcock, Glassman, Allis u otras). El anillo de la hernia generalmente mide 6 a 8 cm de ancho por unos 4 cm en sentido sagital, con el Figura 2 : Anillo herniario. Al fondo se ve el saco e la hernia en el mediastino. Abajo a la izquierda se encuentra el esfago y a la derecha el estmago.
El cardia en estos casos de hernia paraesofgica pura se encuentra fijo por tejido fibroso al tejido periartico y al pilar derecho del diafragma. El saco herniario se extiende en el mediastino enfrente al esfago y desplaza a la pleura en el hemitrax derecho o izquierdo. El saco herniario se desarrolla ms frecuentemente hacia el lado derecho, pero en las hernias muy grandes se extiende a ambas cavidades torcicas (figuras 3,4,5 y 6).
Figura 4 : Vista lateral del trax mostrando el nivel hidroareo del estmago detrs de la silueta cardaca. Figura 5 : Gran hernia paraesofgica extendindose a ambos hemitrax (estmago patas arriba).
Figura 6 : L a h e r n i a paraesofgica frecuentemente tiene la apariencia de un gran divertculo esofgico. Es a veces difcil entrar por endoscopa al segmento herniado del estmago.
Figura 7 : Malla de Mersilene (R) que se fija a los bordes de la hernia.
En algunos casos, el pilar izquierdo del diafragma se encuentra muy atenuado o no existe, encontrndose de este modo un hiato comn para el esfago y la aorta. En estos casos la porcin ms proximal de la pared posterior del estmago, que normalmente no est cubierta por peritoneo se desliza al mediastino posterior, detrs del saco herniario. No es necesario extirpar el saco herniario. Los bordes del diafragma no se pueden suturar fcilmente en frente del esfago sin someter las suturas a gran tensin, con la consiguiente necrosis del tejido suturado y recurrencia de la hernia. De all que en estos casos se usa un cierre con malla no reabsorbible. Se fija un parche de Mersilene (R) (Ethicon, Summerville, NJ) a los bordes del diafragma (figura 7) utilizando el mismo tipo de grapas diseadas para reparacin laparoscpica de hernias inguinales (U.S. Surgical Mutifire Endo Hernia Stapler, Norwalk, CT, o Ethicon Multi-fire Hernia Stapler, Summerville, NJ). La malla debe sobrepasar por unos 2 cm los bordes del anillo herniario y fijarse con dos corridas de grapas. El borde posterior de la malla se fija al cardias y a la parte ms alta del fondo del estmago, usando tambin grapas, cuidando de no dejar espacio por el que pueda deslizarse nuevamente el estmago dentro del saco herniario. Para asegurar la fijacin del estmago bajo el diafragma se hace una gastropexia
del fondo del estmago a la superficie inferior del diafragma, usando grapas y cubriendo totalmente la malla (Figura 8). Hay ocasiones en las que el estmago se encuentra fijo dentro del saco y no es posible reducirlo por laparoscopa. Esta situacin es rara y puede requerir la conversin a ciruga abierta. Figura 8 : Gastropexia cubriendo la malla que cierra la entrada del defecto herniario.
CUIDADO POSTOPERATORIO En el postoperatorio se deja una sonda nasogstrica por 12 a 24 horas. Se inicia luego una dieta lquida y el paciente abandona el hospital en 24 a 48 horas. El paciente es instruido en una dieta blanda fraccionada en pequeos volumenes a lo largo del da y se le pide que evite por 6 semanas aquellas actividades fsicas que aumenten la presin intraabdominal. RESULTADOS CLINICOS Y COMENTARIOS La evolucin clnica de estos pacientes es excelente. El seguimiento de ms de 3 aos ha demostrado estabilidad de la reparacin. En aquellos casos en que la porcin retroperitoneal de la parte alta del fondo gstrico se encuentra en el mediastino, este segmento se halla en este mismo lugar al hacer examenes radiolgicos postoperatorios, pero esta condicin no ofrece significado clnico y no conduce a recurrencia de sntomas ni anemia. La recurrencia radiolgica en estos casos no tienen una correlacin paralela con la recurrencia clnica. Ackerkmann y col. observaron resultados buenos o excelentes en el 85% de un grupo de
20 pacientes operados por va abierta y seguidos por 3 a 24 aos, mientras que los estudios radiolgicos mostraron un 50% de recurrencia. Lo nico que se requiere en estas hernias es el cierre del defecto diafragmtico luego de reducir su contenido. En algunos casos se ha recomendado una gastrostoma que acta como gastropexia. En pacientes de muy alto riesgo se ha usado este mtodo como nico procedimiento. Como en las hernias grandes no es posible suturar el orificio herniario al frente del esfago sin tensin excesiva, se ha recomendado el uso de suturas en U interrumpidas, anudadas sobre trocitos de Dacron (R). De los diferentes tipos de mallas utilizados en reparaciones de hernias, el Mersilene (R) tiene la ventaja de la experiencia favorable de su empleo a travs de muchos aos y de su aplicabilidad para uso intraperitoneal. Esta tcnica de reparacin laparoscpica de hernia hiatal paraesofgica es muy sencilla, acarrea un mnimo de trauma, es bien tolerada por pacientes ancianos y debilitados, y resulta en una recuperacin rpida, casi sin dolor y exenta de complicaciones. Esta tcnica debe ser considerada como el procedimiento de eleccin en casos que no necesitan un procedimiento antirreflujo.
La preparacin de este captulo fue financiada en parte por Openheimer Funds y Kuster Senior Consultant Funds.
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TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA ACALASIA ESOFAGICA

Dr. Henrique Walter Pinotti Dr. Ary Nasi Dr. Carlos Eduardo Domene Dr. Marco Aurlio Santo Dr. Hilton Telles Libanori Hospital das Clnicas da Facultade de Medicina da Universidade de Sao Paulo Brasil. El Megaesfago es la denominacin de un sndrome caracterizado por alteraciones motoras esofgicas, en la mayora de los casos, con dilatacin esofgica. Esta designacin no es perfectamente adecuada pues no todos los portadores de esta afeccin presentan dilatacin esofgica, como el nombre sugiere. En la literatura internacional, tal sndrome es usualmente designado como Acalasia Esofgica. Esta denominacin a pesar de ser largamente utilizada, solamente define una de las alteraciones motoras frecuentemente encontradas en la enfermedad, representada por la ausencia de relajacin del esfnter inferior del esfago al deglutir. En este texto utilizaremos la designacin de Megaesfago. Tal afeccin puede presentarse como una enfermedad aislada, o ser una de la manifestaciones de la enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas, la cual exclusivamente se observa en paises de Amrica del Sur, especialmente en Brasil, Argentina, Bolivia y Venezuela, afecta cerca de 12.000.000 de individuos, segn la estimacin de la Organizacin Panamericana de Salud de la dcada de 1970 . En Brasil, se adquiri bastante experiencia con esta enfermedad debido a la alta prevalencia de la misma. Se estima que existen aproximadamente 8.000.000 de Chagsicos en Brasil, siendo un 5% de ellos los que presentan manifestaciones clnicas de Megaesfago. Otros factores, adems de la enfermedad de Chagas, pueden ocasionar disturbios motores esofgicos con las mismas caractersticas funcionales como, por ejemplo : el megaesfago congnito, el presbiesfago (megaesfago senil) y megaesfago idioptico. No obstante, en Brasil el 90% de los casos de megaesfago son de etiologa chagsica.
FISIOPATOLOGIA Del punto de vista fisiopatolgico, la alteracin motora esofgica es determinada por insuficiencia funcional del sistema nervioso intrnseco (principalmente los plexos mioentricos y submucosos). Tal insuficiencia funcional puede ser adquirida, como por ejemplo : debido a lesin determinada por la infeccin con trypanosoma cruzi, protozoario responsable de la enfermedad de Chagas, o puede ser debido a denervacin progresiva, observada en el proceso de envejecimiento, pudiendo aun ser congnita o idioptica. La insuficiencia funcional del sistema nervioso intrnseco, que de manera mas genrica, puede ser designada como denervacin esofgica, determina alteraciones motoras esofgicas, fundamentalmente representadas por aperistalsis (prdida del carcter peristltico de las ondas de deglucin) o por acalasia del esfnter inferior del esfago (disfuncin del relajamiento del esfnter a la deglucin). Estas alteraciones funcionales esofgicas, observadas en los portadores de megaesfago chagsico y las dems etiologas, son semejantes en su esencia. Existe, sin embargo, diferencias en cuanto al compromiso asociado a otras visceras y rganos, que es frecuente en megaesfago chagsico (cardiopata, gastroparesia, megacolon, etc.) y prcticamente inexistente en las dems formas de megaesfago. TRATAMIENTO El tratamiento del megaesfago debe ser adecuado al grado de compromiso esofgico existente, que necesita ser analizado y caracterizado caso a caso, para indicarse ms criteriosamente las medidas teraputicas existentes para la afeccin. Para caracterizar de forma ms rigurosa los diferentes grados de compromiso esofgico nos valemos de una clasificacin fundamentada en parmetros morfolgicos y funcionales, avalados radiolgicamente y por manometra esofgica, como sigue : Forma Incipiente : Esfago no dilatado, con cierta ectasia de substancia de contraste y/o evidencias sugerentes de alteraciones motoras en examen radiolgico, y
alguna evidencia manomtrica de megaesfago. Forma Intermedia : Dilatacin esofgica menor que 7 cm., con mantencin de orientacin retilnea de esfago en el estudio radiolgico. Aperistalsis esofgica con complejos de deglucin de amplitud superior a 10 cm. de agua en el examen manomtrico. Forma Avanzada : Dilatacin esofgica mayor de 7 cm. y/o prdida de orientacin retilnea del esfago, en estudio radiolgico. Figura 1: Representacin esquemtica de la cardiomiectoma. Aperistalsis esofgica con complejo de deglucin de amplitud inferior a 10 cm. de agua, el examen manomtrico. Hemos orientado el tratamiento del Megaesfago de acuerdo con la clasificacin dicha. De esta manera, para los portadores de las formas no avanzadas de afeccin (forma incipiente e intermedia), abogamos una realizacin de cardiomiectomia de 9 cm. de extensin, siendo 6 en esfago distal y 3 en estmago (figura 1), asociada a valvuloplasta anti-reflujo con la tcnica de Pinotti (figura 2). Para los pacientes que se caracterizan por la forma avanzada de la enfermedad, hemos abogado por una esofagectoma subtotal por va transdiafragmtica con la tcnica de Pinotti, con reconstitucin del trnsito digestivo a travs de esofagogastroplastia con anastomosis esofago-gstrica a nivel cervical.
F i g u r a2:E s q u e m ai l u s t r a d od el av a l v u l o p l a s t a parcial. En detalle que representa un corte transversal de las regiones de valvuloplasta, se observa que el esfago es envuelto parcialmente por el fondo con tres lneas de sutura. Una posterior, otra en el borde izquierdo de la miectoma y otra en el borde derecho.
La decisin sobre la forma de escoger el tratamiento respeta tambin otras determinantes, adems de la clasificacin presentada, tales como : situacin clnica del enfermo, edad, presencia de afecciones asociadas y de contraindicaciones clnicas temporarias o definitivas para el tratamiento quirrgico, as como el lugar de residencia del paciente (si existe o no facilidades de regreso al hospital). Hemos realizado una dilatacin forzada del cardias con baln de dilatacin hidrosttica, en pacientes que presentan contraindicaciones clnicas para un tratamiento quirrgico y en portadores de megaesfago en la forma incipiente, que tengan facilidad de retornar al hospital para eventuales futuras dilataciones. Con la introduccin del baln de dilatacin especialmente desarrollado en nuestro servicio, con punta de goma y ms recientemente con el uso de balones dilatadores acoplados al endoscpio, se realizan dilataciones realmente seguras y sin mayores riesgos de complicacin. De esta forma, no tenemos en los ltimos 10 aos, ningn caso de perforacin esofgica durante el procedimiento dilatador en pacientes con megaesfago. Minimizados los riesgos con el mejoramiento de la tcnica de los equipos de dilatacin, queda ahora el inconveniente de alta incidencia de recidiva de disfagia despus del tratamiento dilatador, el cual obliga a estos pacientes a retornar al centro de tratamiento para nuevas sesiones de dilatacin o para las dems modalidades teraputicas. Por esta razn, se debe indicar el mtodo en casos seleccionados de acuerdo con los criterios ya expuestos. A pesar de la satisfaccin
con los resultados obtenidos en ms de 1000 pacientes portadores de megaesfago, tratados en los ltimos 15 aos conforme a la norma presentada, con el advenimiento de la moderna video laparoscopa, nos sentimos motivados a buscar nuevos caminos. Despus del adiestramiento tcnico con la ciruga video laparoscpica, y la experiencia adquirida con su utilizacin en colecistectomas desde Noviembre de 1990, en Abril de 1991 nos sentimos en condiciones de realizar la primera cardiomiotoma por va videolaparoscpica en el tratamiento de megaesfago. Se presentan a continuacin la casustica actual del procedimiento, los detalles de la tcnica y los resultados iniciales. CASUISTICA Fueron operados 17 pacientes, 9 del sexo masculino y 8 del femenino, con edades de 19 a 67 aos, portadores de megaesfago en la forma no avanzada en el perodo de Abril de 1991 a Diciembre de 1992. Los pacientes fueron sometidos a entrevista clnica, a estudio radiolgico de esfago, estmago y duodeno, a manometra esofgica, a esofagogastroduodenoscopia y a ultrasonografa abdominal. En un paciente se presentaba colecistopata crnica calculosa asociada, que fue tratada simultneamente. TECNICA Se inicia el procedimiento con el paciente bajo anestesia general, el cirujano entre las piernas del enfermo, el ayudante manipulando la cmara de video a la izquierda y el primer ayudante y el instrumentador a la derecha del paciente. Se realizan cinco puntos de acceso a la cavidad peritoneal, conforme a la figura 3, en el orden secuencial siguiente : Por la incisin nmero 1, se realiza una puncin con la aguja de Veress para la realizacin del neumoperitoneo, se insufla con el aparato automtico el volumen de CO2 necesario para mantener una presin intra-abdominal de 14 mm de Hg.
Figura 3: Localizacin de puntos de acceso a cavidad abdominal
Luego se introduce el primer trcar de 11 mm. para el laparoscopio; se realiza exploracin visual de la cavidad peritoneal y se orienta la entrada de los dems trcares. A continuacin se realiza la incisin nmero 2 y la introduccin del trcar de 11 mm. para aplicacin de retractor de hgado, ideado y manufacturado en el servicio con punta metlica articulada y recubierta por proteccin de goma para evitar traumatismos hepticos. Despus de la retraccin del hgado por el primer ayudante, se expone la regin de transicin esfago gstrica. Se realiza en tanto, las incisiones nmero 3 y 4, de 11 y 5 mm respectivamente, para la utilizacin de pinzas de diseccin que el cirujano manipula una en cada mano. Luego de la diseccin de la zona de transicin esfago gstrica y el aislamiento del esfago distal, se realiza la incisin supraumbilical por donde se introduce y se posiciona el retractor de esfago, el cual tambin fue proyectado y hecho en el servicio y que es til para traccionar el esfago en sentido caudal, exponiendo el esfago distal, y posibilitando el movimiento de rotacin discreto del mismo para facilitar la ejecucin de valvuloplasta.
Ya posicionado el retractor de esfago y aplicada la traccin en sentido caudal y rotacin en sentido anti-horario, se inicia la realizacin a la regin posterior del esfago distal en una extensin aproximada de 6 cm. a travs de sutura continua (Figura 4).
Figura 4 : Ilustracin de la prime
Concluido este tiempo, se alivia un poco la rotacin esofgica en el sentido de facilitar la prxima lnea de sutura, que se comienza a realizar (Figura 5). Despus de concluidas las dos lneas de sutura de valvuloplasta, una en regin posterior de esfago y la otra en regin lateral izquierda, se inicia la cardiomiotomia, seccionando los planos adventicio y muscular en 6 cm. distales de esfago y serosa y muscular en 3 cm. de estmago proximal, totalizando una extensin completa de miotoma de 9 cm. Se reseca un fragmento de los planos seccionados, realizando no solamente una cardiomiotomia sino una cardiomiectomia. La tira resecada es enviada para estudio histopatolgico ; luego se observa la integridad de la mucosa expuesta, y aliviada totalmente de la traccin anti-horaria del separador de esfago, se aplica una tercera y ltima lnea de sutura de fondo gstrico, ahora al borde derecho de la cardiomiectomia (Figura 6). Las operaciones fueron realizadas de la manera
como se ha descrito, en los ltimos 14 pacientes. En los 3 primeros enfermos de nuestra serie, fue ejecutada solamente la cardiomectoma sin valvuloplasta asociada. Figura 6: Tercera lnea de sutura del fondo gstrico en el borde derecho de la miectoma, cubrindola totalmente.
RESULTADOS El procedimiento fue realizado en todos los pacientes, no existiendo necesidad de conversin para una tcnica abierta en ninguno de los casos. Las complicaciones intra-operatorias fueron : perforacin de mucosa esofgica en dos casos, y enfisema sub-cutneo cervical en dos pacientes. Se debe destacar, que tales complicaciones fueron observadas, en el inicio de la casustica, en los cuatro primeros pacientes operados y que luego del perfeccionamiento de la tcnica con utilizacin adecuada de separadores de esfago y de hgado y con la confeccin de las dos primeras lneas de sutura de la valvuloplasta, previamente a la ejecucin de la cardiomiectoma, no fueron ms observadas tales complicaciones. En los casos en que hubo perforacin de mucosa, esta fue ocluda con sutura continua mucosa-mucosa y protegida por el cubrimiento del rea de sutura, con el fondo gstrico durante la ejecucin de valvuloplasta, y drenaje de la regin con drenaje de Penrose. En los casos en que hubo enfisema sub-cutneo, fue disminuida la presin intraperitoneal siendo la regin de enfisema observada atentamente por el anestesista, habindose estabilizado el mismo durante la operacin y observndose regresin total en el post-operatorio. En uno de los dos pacientes en que hubo
perforacin de mucosa esofgica, se observ como complicacin post-operatoria la presencia de una pequea fstula esofgica la cual fue sospechada por el drenaje caracterstico y confirmada por estudio radiolgico con substancia de contraste yodado. Hubo cierre espontneo de la fstula, con buena evolucin del paciente despus de 7 das de ayuno y alimentacin parenteral. Esta fue la nica complicacin post-operatoria observada. 16 de los 17 pacientes operados, se presentaron en condiciones de recibir el alta hospitalaria en las primeras 48 horas del post-operatorio. A pesar de ello, fueron mantenidos internados por un mayor perodo de tiempo para mejor seguimiento clnico y la realizacin de examenes iniciales de evaluacin funcional. Los resultados funcionales inmediatos fueron evaluados a travs de entrevista clnica, estudio radiolgico contrastado y manomtrico del esfago, siendo la entrevista inicial y el estudio radiolgico realizados en los primeros das de realimentacin y el anlisis manomtrico despus de 7 a 10 das de la operacin. En la primera entrevista clnica se observ mejora de disfagia y satisfaccin de los pacientes con los resultados obtenidos en todos los casos. En cuanto a la evaluacin radiolgica, se observ pasaje ms fcil de la sustancia de contraste para el estmago en todos los pacientes evaluados. La manometra esofgica pudo ser realizada en 12 pacientes en el perodo pre-operatorio y en 11 en el post-operatorio, en los cuales observamos reduccin de los niveles de presin del esfnter inferior de esfago. La cifra de presin del referido esfnter se reduce de 47 a 19 cms. de agua del pre al post-operatorio respectivamente. Los pacientes se encuentran todava en control clnico para anlisis de los resultados con intervalo mayor de observacin. Por ahora, con tiempo de seguimiento variable de 1 a 20 meses, se observa mejora de la disfagia en 94% de los casos. 7 pacientes (41.1%) presentan todava cierto grado de disfagia residual para alimentos slidos, a pesar de presentarse mejora en relacin a disfagia existente antes de la operacin; 9 enfermos (52.9%) no se quejan de disfagia y uno (5.8%) present mejora temporaria de disfagia pero volvi a presentar tal sntoma en intensidad semejante a la observada en perodo pre-operatorio, diez meses despus de
la operacin. Una paciente, en la cual fue realizada solamente cardiomiectomia, actualmente con 16 meses de control, se ha quejado de sntomas sugestivos de reflujo gastroesofgico, por el momento de fcil control clnico con elevacin de decbito, orientacin diettica y utilizacin peridica de bloqueador H2. DISCUSION Con el advenimiento de la ciruga video laparoscpica y con el rpido desenvolvimiento de equipos que facilitan su utilizacin, se torna posible ampliar sus indicaciones, emprendiendo procedimientos ms complejos, donde existe necesidad de disecciones ms ampliadas, realizacin de suturas, de resecciones y tambin de anastomosis. Con la experiencia acumulada en el tratamiento del megaesfago, consideramos que sera posible, frente a un rpido progreso de la ciruga video laparoscpica, ejecutar por tal acceso una operacin conservadora utilizada para formas no avanzadas de la enfermedad de manera semejante a la realizada por la tcnica abierta, prescindiendo de la incisin clsica y sus inconvenientes. Esta serie inicial muestra la factibilidad de la tcnica, con incidencia baja de complicaciones operatorias y postoperatorias, demostrando la seguridad del procedimiento. Tal efecto, sumado a los buenos resultados inmediatos y a mediano plazo, sealan al mtodo como promisorio. Mientras tanto, sabemos que es necesario mayor tiempo de observacin clnica para un juzgamiento ms profundo de los reales resultados de la operacin. De esta forma, consideramos que el procedimiento debe ser realizado inicialmente en centros con experiencia en el tratamiento del megaesfago, en donde existen condiciones favorables, tanto para la ejecucin de la operacin como para un adecuado anlisis post-operatorio, y por cirujanos que tengan experiencia con ciruga video laparoscpica. En la observacin de nuestra casustica, notamos que, con un entrenamiento del equipo y desarrollo de tcnicas y aparatos de sutura, adems de un adecuado rechazo del hgado y de la zona de transicin esfago-gstrica, la operacin podr ser ejecutada en un tiempo progresivamente menor, de manera
que gradualmente se asemeje a la empleada por la tcnica abierta (convencional). Pensamos todava que los resultados funcionales tambin podrn ser comparables, tornndose en una nueva opcin tcnica extremadamente atrayente que proporciona seguridad y eficiencia, comparable a la tcnica tradicionalmente utilizada (tcnica abierta), con claras ventajas en trminos de tiempo de recuperacin del paciente, mejor efecto esttico, reintegro social ms rpido, menor ocurrencia de dolor postoperatorio, adems de las complicaciones inherentes a la laparotoma convencional (hernia, eventraciones e infecciones de herida operatoria).
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ABORDAJE LAPAROSCOPICO DE LAS COLECTOMIAS

Dr. Moiss Jacobs Surgery Institute of Miami Miami, Florida, U.S.A. El uso de la laparoscopa en ciruga general ha abierto un campo de enormes proyecciones en el futuro quirrgico. La ciruga biliar es una realidad y es practicada en la mayora de los centros docentes. Otra de las tcnicas que ha sido lograda con xito es la ciruga apendicular. Despus de varios procedimientos y de tratar apndices retrocecales que necesitaban movilizacin del colon derecho, vimos la factibilidad de realizar ciruga intestinal por va laparoscpica. Se requirieron muchas horas de entrenamiento y de prctica en animales, para iniciar los primeros pasos en esta nueva tcnica. Comprendimos que no se necesitaban muchos instrumentos especiales y que a travs de una incisin pequea podamos lograr la movilizacin, reseccin y anastomosis intestinal. Se consider prudente comenzar la experiencia clnica con lesiones benignas y es as como a un paciente con diagnstico de vlvulo cecal recurrente que reuna las condiciones ideales le fue practicada una colectoma derecha asistida por laparoscopa. Aunque el tiempo quirrgico fue prolongado (3 horas) a las 24 horas se auscultaron ruidos intestinales y el paciente toler una dieta lquida. Al tercer da postoperatorio se suspendieron los analgsicos orales, el paciente haba restablecido su trnsito intestinal y estaba recibiendo el rgimen habitual, por lo que se decidi el alta. A la semana pudo volver a sus actividades habituales. Esta sorprendente evolucin postoperatoria, sirvi para reafirmar la creencia de que, al igual que en otros procedimientos laparoscpicos, la recuperacin despus de ciruga colnica sera tambin mucho ms rpida. En los meses siguientes se
increment la experiencia con laparoscopa de colon izquierdo y de sigmoides y se expandieron las indicaciones para incluir al cncer de colon metastsico. Fue aqu donde verdaderamente y a travs de estudios anatomopatolgicos detallados se determin que la pieza quirrgica y el nmero de ganglios linfticos resecados eran semejantes a los que se obtenan por ciruga abierta convencional. A principios de 1991 los resultados de la ciruga por cncer primario de colon, aunque todava prematuros, no haban diferido de los obtenidos en pacientes sometidos a ciruga a cielo abierto. Esto ha permitido que actualmente se considere que la mayor parte de la ciruga colnica (por cncer o enfermedad benigna) es abordable por la va laparoscpica.
DETALLES PRE - OPERATORIOS, TECNICAS Y RESULTADOS Las cuatro etapas de la ciruga laparoscpica son : - Identificacin. - Movilizacin. - Reseccin : mesentrica, intestinal. - Anastomosis : extracorpreas, intracorpreas. IDENTIFICACION Para planificar el segmento que va a ser extirpado, es esencial identificar y localizar la patologa; lo que es especialmente cierto cuando la ciruga obedece a un cncer. Esto se hace en el perodo preoperatorio con la ayuda del enema baritado, de la radiografa abdominal simple o inyectando un colorante en el rea patolgica al momento de la colonoscopa. Otro mtodo recientemente descrito es la colocacin de un clip radio opaco, a travs del coloscopio, en el rea de la lesin y tomar una placa abdominal. Otra posibilidad es la identificacin a travs de un colonoscopio en el momento mismo de la intervencin quirrgica. Todos estos mtodos tienen sus ventajas y desventajas; la preferencia actual es la identificacin a travs del enema baritado pre-operatorio o mediante una colonoscopa intraoperatoria.
MOVILIZACION Estando una gran parte del colon sujeto al retroperitoneo por diferentes ligamentos es esencial convertirlo en un rgano totalmente intrabdominal. Esto se realiza seccionando los diferentes ligamentos como son, en el caso del colon derecho, el hepatoclico, gastroclico y sus respectivas adherencias peritoneales a lo largo de la lnea de Todt; y en el colon izquierdo los esplenoclicos, renoclicos y gastroclicos. RESECCION MESENTERICA Esta puede ser extracorprea o intracorprea. Si la patologa es benigna, la devascularizacin mesentrica se hace generalmente en forma extraabdominal y si es por cncer primario, se hace en forma intraabdominal. ANASTOMOSIS La extracorprea se utiliza fundamentalmente en el colon proximal y la intracorprea se usa para resecciones de sigmoides o resecciones anteriores del recto. Quizs en el futuro, cuando se haya modernizado ms el instrumental quirrgico, las anastomosis intracorpreas sern mucho ms utilizadas. PREOPERATORIO Del mismo modo que en ciruga convencional, se utilizan de rutina antibiticos orales y se realiza preparacin mecnica del intestino. Los antiobiticos orales son neomicina y eritromicina en dosis en un gramo y quinientos miligramos respectivamente a las 11, 14 y 20 horas, el da anterior a la ciruga. La preparacin mecnica es con polietilen glicol un litro, administrado de a 10 onzas (un vaso) cada diez minutos a partir de las 5 pm del da anterior a la ciruga. En general, los enemas no son necesarios. INTRAOPERATORIO Todos los procedimientos hasta hoy han sido con anestesia general, intubacin endotraqueal y monitorizando la ventilacin controlada, a travs del CO2 espirado. La sonda
nasogstrica y la sonda Foley se colocan de rutina al igual que las medias de compresin intermitente, para minimizar el riesgo de trombosis venosa dado que el procedimiento es prolongado. Ambos brazos son colocados a lo largo del paciente para facilitar los movimientos del cirujano y del ayudante durante la laparoscopa. TECNICA OPERATORIA COLECTOMIA DERECHA El cirujano y el ayudante se colocan en el lado izquierdo (opuesto a la lesin). Se usan dos monitores de televisin y ambos se colocan a la derecha; uno cerca de la cabeza del paciente y otro cerca de los pies. A travs del ombligo, con aguja Ultra Veress o si ha habido ciruga previa, con la tcnica de Hassan (incisin de la pared abdominal), se crea el neumoperitoneo alcanzando una presin de 15 mm. de Hg. A travs del trcar umbilical Endopath* 10/11 mm se introduce el laparoscopio a la cavidad abdominal y se hace un examen completo en busca de otras patologas o metstasis. Los trcares restantes son introducidos bajo visin directa. Usualmente, todos son de 10-11 mm, para poder ir cambiando el laparoscopio durante el procedimiento quirrgico. El segundo trcar se introduce en la regin suprapbica y el tercero debajo del xifoides. Con frecuencia se coloca una cuarta cnula en la regin subcostal derecha en la lnea clavicular media, cuyo sitio de puncin, junto con el sitio de puncin en el xifoides, pueden ser utilizados para interconectarlos a travs de una incisin en el momento de sacar la pieza operatoria y hacer la anastomosis. A travs del trcar suprapbico se coloca la cmara y por las cnulas umbilical y xifoidea se introducen las Endobabcock Endopath* (2) para manipular y sostener al ileon terminal y al colon ascendente. Para la diseccin se usan tijeras curvas Endopath* y electrocauterio. El colon derecho es traccionado hacia medial desprendindolo del urter y la diseccin contina hasta el ngulo heptico. Para obtener mejor visualizacin la cmara se cambia hacia la cnula xifoidea. Se tracciona en direccin al ombligo y se prosigue con la diseccin del ligamento gastroclico el que se va seccionando entre lneas de clips. Se logra exposicin del duodeno y en caso de cncer se completa la diseccin hasta el colon transverso
en su porcin medial. Una vez que el colon se ha convertido en un rgano intraperitoneal, es fcil elevarlo hacia la pared abdominal utilizando el electrocauterio para exponer el mesenterio. El rea de diseccin mesentrica es delineada y se comienza (en casos malignos) en la base de mesenterio a nivel de los vasos ileoclicos que se identifican porque al elevar el mesenterio hacia la pared abdominal, stos se ven como cuerdas de violn. Estos vasos se aislan y se clipan colocando dos Ligaclips* en el lado mesentrico y uno en el lado de la pieza operatoria y con una tijera Endopath* se secciona entre ambas lneas de clips. Como alternativa se puede usar la clipadora automtica endoscpica, la que adems de aplicar las grapas secciona la estructura. La engrapadora automtica individual, se pone a travs de la cnula suprapbica para seccionar los vasos ileoclicos y la clica derecha y se cambia (si es necesario), cuando la diseccin contina hacia el borde del colon transverso. El colon es ahora fcilmente exteriorizado a travs de una pequea incisin y la reseccin y anastomosis se completan en forma extracorprea. Esto se puede hacer a travs de una incisin en la regin subcostal, que conecte los sitios de puncin de los trcares ampliando la herida umbilical o haciendo una incisin transversal en el cuadrante inferior derecho. La herida mide 3-4 cms. y se trata de separar las fibras musculares en lugar de seccionarlas para as disminuir el dolor post-operatorio. Si el resultado cosmtico tiene mucha importancia, es preferible entonces ampliar la incisin umbilical. El contacto de la pieza quirrgica con la pared abdominal a travs de esta pequea incisin ha sido motivo de controversia cuando se trata de lesiones cancerosas del colon. An cuando todava no se ha reportado la implantacin de celulas neoplsicas en la herida operatoria (como ha ocurrido en ciruga biliar), preferimos utilizar un Endopouch* en cuyo interior colocamos la pieza quirrgica para extraerla de la cavidad abdominal y de ese modo evitamos el contacto directo con los bordes de la incisin. Esto se ha
hecho en caso de extirpacin laparoscpica del bazo y de carcinomas renales. Una vez que la pieza quirrgica es extrada, se abre para cerciorarse que la lesin est presente y despus se efecta la anastomosis ya sea en forma manual o con sutura mecnica. La brecha mesentrica se deja abierta. El peritoneo y la aponeurosis se cierran en forma habitual. Se crea nuevamente el neumoperitoneo. Se irriga la cavidad abdominal con solucin salina (1-2 litros), y el campo operatorio se inspecciona buscando sitios de sangramiento, etc. Si este examen es satisfactorio, se completa la ciruga cerrando la piel. Durante el curso de la ciruga y dependiendo del rea a movilizar, la mesa operatoria se coloca en posicin de Trendelenburg o de Fowler y generalmente se rota hacia la izquierda. COLECTOMIA TRANSVERSA Como en todas las colectomas se usan 4 trcares Endopath* en las siguientes regiones : umbilical, cuadrante inferior derecho, cuadrante inferior izquierdo y en el flanco izquierdo. Los monitores se ubican hacia la cabeza del paciente, uno a la derecha y otro a la izquierda. El cirujano se coloca a la izquierda con el paciente de lado hacia la izquierda durante la movilizacin del ngulo heptico y hacia el lado derecho para la movilizacin del ngulo esplnico. La diseccin del ligamento gastroclico se hace usando grapas. Si la lesin es maligna se reseca el mesenterio y se liga la clica media en su base, todo por va laparoscpica. Una vez que el colon est movilizado se hace una incisin transversal de 5-6 cms. en el epigastrio, se desplazan los msculos rectos anteriores hacia ambos lados y se extrae la pieza quirrgica a travs de la incisin. Se realiza la anastomosis en forma manual o con la engrapadora lineal Proximate* se realiza una anastomosis latero-lateral. COLECTOMIA IZQUIERDA, SIGMOIDECTOMIA Y RESECCION ANTERIOR DE COLON En la colectoma izquierda el cirujano y el ayudante se
colocan al lado derecho del paciente, el que est con ambos brazos a lo largo y en posicin de litotoma. Se usa anestesia general, sonda nasogstrica y sonda Foley. Se comienza con la cnula umbilical y en general se necesitan 3 4 cnulas, todas miden 10-11 mm. para poder intercambiar instrumentos de una a otra durante la intervencin. Se introduce un laparoscopio de 30 grados a travs de la cnula umbilical y se inspecciona cuidadosamente la cavidad abdominal. Se identifica y se tracciona el sigmoides hacia la pared abdominal desplazndolo hacia la lnea media con las Endobabcock Endopath* introducidas a travs de la cnula suprapbica. Se contina la diseccin con la ayuda de la esptula endoscpica; pero antes de proseguir es muy importante identificar el urter. El sigmoides se desplaza hacia medial y caudal. A continuacin se seccionan los ligamentos esplnicos y nefroclicos usando clips para evitar el sangramiento ya que en esta regin hay vasos de mayor calibre. Se incinde superficialmente el peritoneo visceral por el lado del mesocolon delineando con el electrocauterio el rea a extirpar. Se identifica y se aislan los vasos del mesocolon los que son seccionados entre clips, cerca de la pared colnica, cuando se trata de una enfermedad benigna, o en la base del mesocolon en el caso de un cncer. Si la reseccin se limita a segmentos de colon descendente o sigmoides, la reseccin y anastomosis se hacen fuera de la cavidad abdominal como se ha descrito anteriormente. El segmento es exteriorizado a travs de una incisin umbilical ampliada o a travs de incisiones separadas que generalmente conectan dos sitios de puncin de trcares. La eleccin de la incisin depende de la localizacin de los segmentos proximal y distal. En muchos pacientes no puede utilizarse la incisin a nivel umbilical, teniendo que recurrir a la incisin en el cuadrante inferior izquierdo tomando la precaucin de separar los msculos sin cortarlos. En el caso de reseccin anterior de colon, en la que el recto no alcanza a llegar a la pared abdominal, no es posible realizar una anastomosis extracorprea y utilizamos entonces la engrapadora circular, la que se introduce a travs del recto. El intestino se secciona dentro del
abdomen con el Endocutter Endopath* y el intestino proximal a la seccin se tracciona hacia la pared abdominal extrayndolo de la cavidad abdominal a travs de una pequea incisin hecha generalmente en el rea del cuadrante inferior izquierdo o en la regin suprapbica. Como el sigmoides ya est liberado se exterioriza de la cavidad abdominal hasta el nivel del colon descendente o del sigmoides proximal, donde se hace la seccin proximal de intestino. A continuacin se hace una jareta, se introduce dentro del intestino la cabeza desmontable y el yunque de la engrapadora circular Proximate* ILS, se cierra la jareta y se devuelve el intestino a la cavidad abdominal. El mango de la engrapadora circular se pasa a travs del recto; se avanza la lnea de grapas donde se seccion el recto y se abre el instrumento circular perforando la lnea de grapas con el punzn que est en su extremo y laparoscpicamente se acoplan el yunque con el cuerpo del instrumento. Se cierra la engrapadora y se hace la anastomosis; finalmente se retira el instrumento circular a travs del recto. La anastomosis se examina bajo solucin salina, insuflando aire en el recto al mismo tiempo que se ocluye con una pinza intestinal laparoscpica el intestino proximal a la anastomosis. Otra alternativa al hacer una reseccin anterior, es la extraccin de la pieza quirrgica a travs del recto. Se comprueba primero, a travs de un sigmoidoscopio que exista una ptima preparacin; si este es el caso, se secciona laparoscpicamente el intestino proximal y distal usando tijeras endoscpicas; de este modo quedan dos bocas intestinales, una proximal y otra distal. La pieza quirrgica se introduce en un Endopouch* y se extrae a travs de la boca distal (rectal) pudiendo hacer una anastomosis intracorprea aunque actualmente esta tcnica es mucho ms difcil con la tecnologa disponible. El yunque de la engrapadora circular ILS se pasa a travs del recto y se introduce en la boca intestinal proximal; se hace una jareta en la boca del segmento proximal y distal alrededor de la base del instrumento; este se cierra realizndose la anastomosis en forma totalmente laparoscpica. Otro mtodo para evitar hacer una jareta en la boca rectal,
consiste en cerrar el recto con una engrapadora lineal Proximate* para luego atravesar la lnea de grapas con el punzn y unirlo al yunque para hacer la anastomosis. Luego el instrumento se retira por el ano, completando as la anastomosis en forma totalmente laparoscpica. Si hay perforacin libre y contaminacin de la cavidad abdominal se hace una colostoma con reseccin del segmento perforado siguiendo el procedimiento de Hartman. Todo por va laparoscpica. COLECTOMIA ABDOMINAL TOTAL La colectoma se inicia con el paciente en posicin de litotoma con ambos brazos a lo largo del cuerpo y con sonda Foley y nasogstrica. A travs del ombligo se crea el neumoperitoneo y bajo visin directa se introducen los trcares suprapbicos: derecho, medio e izquierdo. Los monitores se colocan a la derecha e izquierda de la cabeza del paciente. Se moviliza el colon derecho para lo cual el paciente se inclina hacia la izquierda y se coloca en posicin de Trendelenburg. La diseccin se inicia a travs de los trcares suprapbicos : derecho y medio, de manera similar a una apendicectoma. Ms adelante el paciente se pone en posicin de Fowler y se contina separando el epipln mayor de todo el colon transverso. Durante esta maniobra, a veces hay que cambiar la cmara del ombligo hacia el trcar del lado izquierdo. Se prosigue movilizando el ngulo esplnico, en este momento el cirujano y la cmara cambian de posicin hacia el lado derecho del paciente y se rota a ste tambin para el mismo lugar. A medida que se progresa en la movilizacin del colon izquierdo hacia el sigmoides, es necesario mover el monitor del lado izquierdo superior al lado izquierdo inferior, realizando as la movilizacin completa del colon hasta el promontorio. Una vez logrado esto, se desplaza el colon transverso con sus ngulos hacia la pelvis. Si hay tensin, el colon no se desplaza con soltura. Se contina la movilizacin hasta que esto se logre; entonces se conectan las heridas suprapbicas en forma de una incisin de Pfannestiel.
Se entra a la cavidad abdominal al igual que cuando se opera una lesin benigna. Se completa la diseccin del mesenterio en forma extracorprea y se hace una anastomosis ileorectal o se completa la movilizacin hasta los elevadores. Se completa la proctocolectoma usando una engrapadora lineal. Se construye una bolsa ileal en forma de J, y se realiza la anastomosis ileoanal y la ileostoma protectora de descarga. POSTOPERATORIO En general, la sonda nasogstrica y la sonda Foley se retiran en la sala de recuperacin. En personas mayores, y sobre todo en hombres con reseccin del recto, la sonda Foley se deja durante el perodo postoperatorio inicial. Los lquidos son tolerados en la misma noche de la ciruga o al da siguiente. Los ruidos intestinales se auscultan a las 24 horas y entonces se pasa a rgimen habitual. La funcin intestinal retorna a su normalidad hacia el tercer da. Los analgsicos o narcticos intramusculares son necesarios durante las primeras 24 horas, y a veces se requieren solamente analgsicos orales. Los pacientes son dados de alta al tercer o cuarto da postoperatorio. COMPLICACIONES Las podemos dividir en aquellas relacionadas con la laparoscopa como las producidas durante insuflacin con aguja o trcar (enfisema subcutneo) y las asociadas con la ciruga colnica ; sangramiento, infeccin, dehiscencia de la anastomosis, retencin urinaria, lesin ureteral, etc. En la ciruga laparoscpica de colon algunas complicaciones pueden ser ms difciles de evitar. Tabla I COMPLICACIONES DIRECTAMENTE ATRIBUIBLES A COLECTOMIA LAPAROSCOPICA. + La no identificacin de la lesin en el segmento a
resecar, lo que puede resultar en la reseccin de un segmento inadecuado. + Edema de la anastomosis lo que puede resultar en una obstruccin intestinal. + Rotacin del intestino en el momento de la anastomosis.
La imposibilidad de palpar hace a veces difcil la localizacin de la lesin durante la ciruga, por eso es esencial ubicar la lesin en el perodo preo-operatorio. La colonoscopa pre-operatoria en algunos casos puede guiarnos errneamente y si hay dudas se puede tomar una placa en el momento de la colonoscopa; se puede inyectar algn colorante en el rea de la lesin o se puede hacer un enema baritado. Se debe evitar el traumatismo de las bocas intestinales que van a ser anastomosadas porque esto puede producir una inflamacin o hematomas en la anastomosis y puede contribuir al desarrollo de una obstruccin intestinal en el postoperatorio. La rotacin del intestino proximal o distal es otra complicacin que ocurre con mayor probabilidad cuando se hace ciruga laparoscpica de colon y puede presentarse despus de anastomosis intra o extracorpreas; esta complicacin es ms comn en la anastomosis ileoclicas despus de una colectoma derecha y resulta en obstruccin intestinal en el postoperatorio. RESULTADOS Hemos realizado 120 colectomas por va laparoscpica, tanto por lesiones benignas como malignas. En el primer reporte publicado en 1991, slo 6 de los 20 pacientes fueron operados por cncer primario de colon, sin metstasis. A medida que ha aumentado la experiencia con la tcnica y se desarrolla mejores instrumentos, sabemos que una reseccin amplia en bloque tiene los mismo resultados cuando se hace asistida por laparoscopa o en forma convencional. La mayora de los pacientes son dados de alta en el tercer o cuarto da postoperatorio, reciben lquidos la noche de la
ciruga e ingieren el rgimen habitual antes de ser dados de alta. La mayora de los pacientes se reintegran a sus actividades rutinarias dos semanas despus de la ciruga laparoscpica. Las complicaciones han sido similares a las de colectomas abiertas y stas incluyen sangramiento intraabdominal, obstruccin intestinal, retencin urinaria e ileo prolongado. Menos del 10% de los pacientes han presentado complicaciones mayores que hayan prolongado la hospitalizacin y no ha habido mortalidad operatoria. CONCLUSIONES Aunque todava est en un perodo inicial, la colectoma laparoscpica ya es una realidad. Solamente en los ltimos meses hemos tenido instrumental adecuado para realizar este tipo de intervenciones. A pesar de esto, nuestro grupo y otros, han demostrado las posibilidades y el futuro de stas nuevas tcnicas. Veremos muchos avances en los prximos aos no slo en cuanto a instrumental, sino tambin en cuanto a la tcnica operatoria. Veremos que la anastomosis intracorprea, al hacer que el procedimiento sea menos invasivo, va a ser una realidad en el futuro, cuando los nuevos instrumentos y suturas, estn disponibles. Gran parte del instrumental y de las suturas estn an en las primeras etapas de desarrollo. adems de los adelantos tcnicos tenemos tambin la necesidad de desarrollar examenes preoperatorios para determinar quines son los mejores candidatos a esta ciruga y si en realidad la ciruga laparoscpica est indicada en pacientes con cncer de colon no metastsico y en otros tipos de patologas. El porcentaje de complicaciones ha ido disminuyendo desde los primeros reportes y esperamos que esta tendencia prevalezca en el futuro.
VAGOTOMIA POR VIDEO CIRUGIA

Francois Dubois Centre mdico - chirurgical de la Porte de Choisy Paris, France
Todos los tipos de vagotomas son realizables por video ciruga y sus indicaciones son las mismas que en ciruga clsica. Es preciso recordar, que la primera vagotoma fue practicada en el hombre en 1901 por Jaboulay, y que en 1922 Latarjet y Wertheimer de Lyon comunicaron 22 casos. Sin embargo, son Dragstedt y Owens quines en 1943 popularizaron la vagotoma troncular en el tratamiento de la ulcera crnica. Esta seccin del nervio vago trae consigo retencin gstrica que fue atribuida a un espasmo pilrico, por lo cual estos autores consideraron necesario asociarle un procedimiento de drenaje gstrico por una gastroenterostoma y, ms tarde, una piloroplasta. Sin embargo, esta derivacin no suprima todos los efectos indeseables de la vagotoma, en particular la diarrea y el sndrome de dumping, que fueron atribuidos a la denervacin asociada de todo el tubo digestivo. De aqu procede la idea de tratar de no seccionar ms que las ramas gstricas del neumogstrico realizando una vagotoma selectiva. Descrita por Jackson en USA en 1947 y por Franckson en Suecia en 1948, sus verdaderos promotores fueron Griffith en 1957 y Burge en 1960 que comunicaron los resultados de series importantes. La persistencia de los efectos indeseables fue atribuido al compromiso de la funcin pilrica y numerosos autores trataron de preservar esta funcin, denervando slo la porcin fndica, secretora de cido del estmago, realizando una vagotoma fndica llamada tambin proximal o hiperselectiva (VHS). Estas VHS fueron el tratamiento quirrgico de la lcera duodenal reconocida desde hace 25 aos, pero dos fenmenos aparecieron : - Una tasa de recidiva ulcerosa a 15 aos despus de VHS prohibitiva, a pesar de que ella parece muy dependiente de la calidad tcnica de su realizacin, y el progreso de los tratamiento mdico
(inhibidores de la bomba de protones, erradicacin del helicobacter). De esta forma, las indicaciones quirrgicas han disminuido considerablemente, y la vagotoma troncal ha tenido de nuevo algunos partidarios. Los cirujanos deben ser capaces de realizar todos los tipos de vagotoma y especialmente en videociruga. Hay tres tipos de vagotomas : - Las vagotomas tronculares que seccionan los troncos del neumogstrico a nivel del hiatus esofgico (por sobre o bajo el diafragma). - Las vagotomas hiperselectivas que seccionan nicamente las ramas que se destinan al fondo gstrico. - Los procedimientos mixtos que asocian una vagotoma troncular posterior fcil de realizar a una denervacin de la cara anterior del fundus. Estos ltimos procedimientos han sido puestos a punto en consideracin a la dificultad relativa del itiempo posterior de la VHS, especialmente bajo laparoscopa. Las vagotomas tronculares pueden ser hechas por laparoscopa o por toracoscopa; las otras solamente se realizan por laparoscopa. RECUERDO ANATOMICO (Figura 1) Delmas y Laux (9) describen un plexo periesofgico alrededor del esfago inferior, dando un voluminoso tronco posterior y numerosas colaterales, una de ellas, la ms voluminosa, sobre la cara anterior conocida por los cirujanos bajo el nombre de tronco anterior. Este nervio anterior da los nervios hepato-pilricos hacia la derecha; las ramas terminales para el esfago bajo y la tuberosidad mayor hacia la izquierda, contina enseguida por el nervio anterior de Latarjet que se abre sobre el antro a nivel de la pata de ganso.
Todas las ramas izquierdas del nervio anterior por encima de la pata de ganso sern seccionadas en la VHS. El voluminoso tronco posterior se dirige hacia el plexo celiaco pero da previamente un nervio posterior de Latarjet, ms pequeo que el anterior y que se debe tambin preservar en la VHS, seccionando todas las ramas destinadas de la parte vertical de la pequea curvatura gstrica. Es preciso saber que : Ramas pequeas destinadas al estmago caminan sobre los cuatro a seis ltimos centmetros del esfago y deben ser seccionadas, en particular la rama posterior calificada de criminal. - Las ramificaciones nerviosas que caminan con los pedculos vasculares deben igualmente ser seccionadas; tienen un riesgo, felizmente pequeo, de isquemia de la pequea curvatura gstrica. - La ramas nerviosas son terminales lo que hace que el olvido de alguna entre ellas, no preserva sino una pequea rea secretora y por este hecho, es probablemente menos criminal de lo que se ha dicho. VAGOTOMIAS CELIOSCOPICAS Las condiciones generales y el ambiente quirrgico son las mismas para todas las cirugas celioscpica de la regin supramesoclica. El enfermo, bajo anestesia general, es instalado en posicin de doble equipo (Figura 2): el operador entre las piernas y un ayudante a cada lado. Una posicin de anti-Trendelenbourg de 15 grados es utilizada a la vez que una pequea rotacin hacia la derecha. Cinco trcares son habituales (Figura 3 y 4). - Uno de 10 mm para la ptica, un poco por encima y a la izquierda del ombligo. La eleccin de una ptica de 0 o 30 grados es cuestin de hbito. El ideal es disponer de las dos. -
Un trcar de 10 mm bastante lateral en el flanco izquierdo para los instrumentos de diseccin y el porta clip (un trocar de 12 mm es necesario si se utiliza en endo GIA a efecto de la gastrectoma lineal). - Un trcar de 5 mm un poco a la izquierda del xifoides para aspirador - lavador que debe ser igualmente separador. - Un trcar de 5 mm en el hipocondrio derecho para la pinza de aprehensin atraumtica. Un trcar de 5 mm bajo el reborde costal para una pinza de aprehensin de estmago. El emplazamiento exacto de los trcares es decidido en el momento de la exploracin celioscpica en funcin de la morfologa. Es preciso siempre tratar de alejar lo ms posible los puntos de introduccin para evitar que se molesten. El desarrollo de la intervencin depender ahora del tipo de vagotoma.
VAGOTOMIA TRONCAL Es el procedimiento ms simple y ms rpido; implica la seccin sucesiva del tronco anterior y posterior a nivel del hiato esofgico. Nosotros preferimos actualmente comenzar por el tiempo anterior. - Seccin del nervio anterior. (figura 5) El peritoneo preesofgico es puesto en tensin por traccin del estmago hacia abajo y a la izquierda. Este peritoneo es incindido sobre la cara anterior y derecha a ras del diafragma. Prudentemente, con ayuda del crochet, el tronco anterior es disecado sobre 1 cm de largo y luego coagulado y seccionado; el nervio est a menudo intrincado con las fibras muscula-
res con las cuales es preciso no confundirlo. Es preciso denudar ms de 2 cm de la cara anterior y derecha del esfago para descubrir y seccionar eventualmente una o dos ramas nerviosas accesorias. Es frecuente que haya pequeos vasos que sangran a este nivel. A menudo, la hemorragia se detiene espontneamente; sino, es preciso hacer hemostasia con la coagulacin bipolar. - Seccin del nervio posterior (Figura 6). El borde derecho del esfago precedentemente liberado es rechazado hacia arriba y a la izquierda, lo que abre el hiato por detrs del esfago. El tronco posterior voluminoso y blanquizco es generalmente encontrado con facilidad sea contra el pilar derecho, sea en contacto con la cara posterior del esfago y esto requiere una diseccin mnima. Es aislado ahora por 1 2 cm, coagulado y luego seccionado. Si el nervio no es fcilmente encontrado a este nivel, no se debe prolongar la diseccin, pues sera peligroso para el esfago y para la pleura, sino hacer un abordaje ms anatmico. La pars condensa del epipln menor, puesta en tensin, es incindida por encima de una eventual arteria heptica izquierda que se puede generalmente conservar. El peritoneo es incindido sobre el relieve del pilar derecho, enseguida este pilar disecado de arriba hacia abajo hasta encontrar el pilar izquierdo que se diseca hacia arriba, rechazando suavemente el esfago hacia arriba y a la izquierda. El tronco nervioso es entonces puesto en tensin
y liberado como se dijo precedentemente. Aqu es preciso evitar penetrar en el hiatus o traumatizar el esfago. Cualquiera sea el procedimiento, la movilizacin del esfago no es ms que parcial, el ngulo de His no es liberado, y ninguna de las maniobras antirreflujo es necesario. VAGOTOMIA HIPERSELECTIVA (VHS) Es ella la que nosotros hemos realizado inicialmente en celioscopa desde 1989 pues ella era entonces la nica aceptada en ciruga abierta. La cara anterior del estmago debe ser bien expuesta por traccin hacia abajo y a la izquierda de la gran curvatura. Se puede ayudar con la colocacin de una gruesa sonda gstrica rgida del tipo tubo de Faucher, que despliega bien la curvatura mayor. En el sujeto delgado, el nervio anterior de Latarjet es bien visto en el epipln menor, lo mismo que su terminacin en pata de ganso, pero en el sujeto obeso, slo sta es localizable junto con los pedculos vsculo-nervioso transversales. - Seccin del plano vsculo-nervioso anterior de la pequea curvatura gstrica (Figuras 7-8-9).
Con la ayuda del crochet o de las tijeras se aisla el primer pedculo transversal por encima de la pata de ganso; deber ser liberado suficientemente para que el mun no se deslice despus de su seccin entre dos clips. Se puede igualmente ocupar coagulacin bipolar. Se secciona de la misma forma los pedculos subyacentes, hasta la cara anterior del cardias; a este nivel hay habitualmente un grueso pedculo que es
preciso desprender cuidadosamente antes de controlarlo y de seccionarlo. Hecho esto, se desprende el cardias hasta el ngulo de His. - Diseccin del esfago bajo. El borde derecho del esfago bajo es desprendido y luego retrado suavemente hacia afuera lo que permite la liberacin de su cara posterior, alcanzando la diseccin del ngulo de His. Una pinza es tambin pasada bajo el esfago y confiada al ayudante que ejerce una traccin hacia afuera, permitiendo desprender prudentemente el esfago abdominal : El largo del esfago a disecar entre 3 a 6 cm no ha llegado todava a un consenso. - Seccin del plano vsculo-nervioso posterior (Figura 10). Ser hecho de alto a bajo, abriendo la transcavidad. Esta diseccin de alto a bajo aconsejada por Cadiere, despus de la diseccin del esfago parece ms simple y ms rpida que nuestra tcnica inicial que penetraba al plano posterior en su parte media. Esta seccin se hace poniendo el plano posterior en tensin entre un separador reclinando los nervios de Latarjet y una pinza reclinando el esfago despus la pequea curvatura gstrica. - El lmite inferior de diseccin: Se haba recomendado conservar las tres ramas terminales habituales de la pata de ganso. Sin embargo, parece que el punto de referencia importante est en la distancia entre la zona de denervacin y el ploro. La distancia ideal sera de 6 cm, a riesgo de sacrificar una o dos ramas de la pata de ganso y el equivalente posterior. - Seccin de los vasos gastro-epiploicos derechos. Imperati y Rosatti han aconsejado seccionar la arcada gastro-epiploica derecha en la unin del antro y del fondo en conjunto a la vertical de la pata de ganso. La eficacia de este gesto no est probada. El riesgo de
reflujo despus de VHS parece tanto ms importante en la medida en que la diseccin esofgica ha sido ms extendida, pero ello es difcil de precisar. En el momento de nuestras primeras VHS celioscpicas nosotros habamos asociado una valva anterior segn Dor (Figura 11); para las ltimas una valva posterior segn Toupet. Cadiere asociaba una fundoplicadura segn Nissen (figura 12) pero ahora aconseja abstenerse y es preciso reconocer que la mayor parte de los autores anglosajones no hacen ningn gesto sobre las grandes series de ciruga abierta y aparentemente sin problemas.
PROCEDIMENTOS MIXTOS Frente a la dificultad del tiempo posterior de la VHS, haban sido ya propuestos procedimientos mixtos en ciruga abierta. Ellos asociaban a una vagotoma troncular posterior, fcil de realizar, una denervacin selectiva anterior segn modalidades variables. ( Figura 13) - Un tiempo anterior de VHS como lo haba propuesto Hill y Barker desde 1984. Una seromiotoma anterior segn el procedimiento des-
crito por Taylor en 1979 y aplicado en celioscopa por J. Mouiel y N. Katkhouda. La seromiotoma comienza en la unin cardio-esofgica y prosigue a 15 mm de la pequea curvatura gstrica hasta el lmite superior de la pata de ganso, manteniendose a distancia de los pedculos vasculares. Esta seromiotoma es hecha con el crochet coagulador, aplicada entre dos pinzas de aprehensin, lo cual permite conseguir un apoyo y de guiar la profundidad de la seccin-coagulacin hasta ver aparecer la mucosa azulada que hace su salida (o que brota). La brecha es luego cerrada por una sutura corrida, reforzada por la aplicacin de cola biolgica (Figura 14). Estando hecha la observacin de no comenzar la denervacin anterior sino a 15 mm de la pequea curvatura, se puede hacer la misma seromiotoma ms cerca de la pequea curvatura, despus de la seccin de los pedculos vasculo-nerviosos transversales. - Una electro denervacin fndica anterior ha sido propuesta por Vankemmel; su principio descansa sobre la gran vulnerabilidad de los pequeos filetes nerviosos a la corriente elctrica de termocoagulacin, que ocasiona una seccin axonal irreversible con degeneracin de las terminaciones distales. Para evitar la difusin bipolar de la corriente elctrica al nervio de Latarjet se usa coagulacin bipolar por finos toques sucesivos. Esta comienza en el borde superior de la pata de ganso y sube verticalmente hacia la pequea curvatura coagulando todas las pequeas colaterales provenientes del circulo vascular de la pequea curvatura y que se dirigen hacia la cara anterior de ella. En el subcardial, la electrocoagulacin es continuada oblicuamente a la izquierda hasta el ngulo de His sobre las cuatro o seis ramas destinadas a la inervacin de la regin meso-cardiotuberositario anterior.
- Una gastrectoma lineal anterior (figura 15) imaginada por Gmez - Ferrer para seccionar los dos plexos nerviosos intramurales. Sobre el mismo trazado que para la seromiotoma anterior el estmago es levantado para formar un pliegue y una lengeta gstrica, tomando todo el espesor de la pared y seccionando con la ayuda de aplicaciones sucesivas de endo GIA. Esta lengeta es extrada luego por uno de los trcares. Ningn refuerzo es necesario. DETALLES POSTOPERATORIOS DE LA VAGOTOMIAS LAPAROSCOPICAS El neumoperitoneo es finalmente evacuado por aspiracin; nosotros inyectamos alrededor de 200 ml de suero fisiolgico para diluir una eventual efusin sangunea y disminuir el riesgo de adherencias. Los orificios de los trcares son cerrados por hilos o ganchos. Para los trcares de 10 mm o ms una sutura aponeurtica es deseable para evitar el bajo riesgo de una eventracin. Una sonda naso-gstrica se deja en el lugar durante 24 hr para evitar una dilatacin gstrica aguda siempre posible. Ella permite dosificar la acidez del lquido gstrico, juzgando la eficacia de la vagotoma. Una inyeccin antibitica nica y una inyeccin de heparina son hechas al mismo tiempo que la premedicacin anestsica. El tratamiento anticoagulante se contina durante el tiempo de hospitalizacin y durante ms largo tiempo en los sujetos de riesgo. Los lquidos se ingieren despus del retiro de la sonda gstrica. La hospitalizacin habitual es de cuatro das. VAGOTOMIA TORACOSCOPICA La vagotoma troncular puede tambin ser practicada por va toracoscpica, tal como Dragstedt hizo sus primeras vagotomas por toracotoma. Adems, desde los aos 1950,
Wittmmoser haba descrito y realizado numerosas vagotomas por lcera gastro-duodenal a travs de toracoscopa. El aconsejaba no hacer ms que una vagotoma derecha considerando que las ramas izquierdas tenan destinacin antral y podan ser respetadas. Abordaba el nervio muy alto sobre el cruce de la azygos, asociando all una esplanicectoma. Si haba lugar de asociar all una vagotoma izquierda, l lo haca tres semanas ms tarde, abordando el nervio bajo el bronquio izquierdo y all asociaba una esplanicectoma izquierda, lo que lograba una denervacin considerable e impresionante! Es en realidad bastante ms simple hacer esta vagotoma troncular bilateral en un solo tiempo y en la parte baja del mediastino. El lado escogido para la toracoscopa depende de eventuales adherencias pleurales previsibles. El lado izquierdo es el ms habitual. PREPARACION E INSTALACION (FIGURA 4) - Ninguna preparacin particular es necesaria: simplemente es preciso asegurar la ausencia de probables sinfisis pleurales del lado escogido, por la historia clnica y la radiografa. - Se necesita anestesia general con intubacin selectiva para colapsar el pulmn. - El enfermo es colocado en decbito lateral, como para una toracotoma postero-lateral, sobre el lado escogido en funcin del abordaje decidido : lo ms a menudo es toracoscopa izquierda. (Figura 16) El operador se coloca en el dorso del paciente, con un ayudante a su izquierda. Se coloca una sonda nasogstrica que deber permanecer
durante 24 hr. MATERIAL E INSTRUMENTACION Son aquellos de la video ciruga abdominal. Sin embargo, algunos prescinden del material de insuflacin y trabajan a la presin atmosfrica con el aire ambiente. Nosotros preferimos usar una dbil presin de CO2 (8 a 10 mm Hg) que contribuye a bajar el pulmn, y disminuir la hemorragia capilar.
CREACION DEL NEUMOTORAX
(Figura 17) Se insufla con la aguja de Veress 200 a 300 ml de aire previo a la introduccin de los trcares. Nosotros preferimos hacer una incisin cutnea de 1 cm, enseguida disociar el msculo intercostal con la ayuda de una pinza tipo Christophe hasta escuchar el ruido caracterstico de entrada de aire obteniendose el neumotorax. El primer trcar entonces es introducido y conectado a la fuente de CO2. LOS TROCARES (Figura 18) Utilizamos : un trcar de 10 mm colocado en el 7 u 8 espacio intercostal sobre la lnea axilar posterior : El sirve de vaina al telescopio. Dos trcares de 5 mm sobre la lnea axilar media colocado bajo el control de la vista, bastante alejados uno del otro para evitar estorbarse uno con otro.
En caso de dificultades un 3er trcar de 5 mm puede ser colocado sobre la lnea axilar anterior, para un separador - aspirador. LA INTERVENCION (Figura 19) Siendo el telescopio u ptica manejado por el ayudante, el operador trabaja con sus dos manos. Una pinza de aprehensin en la mano izquierda, las tijeras coaguladoras, enseguida el crochet en la mano derecha (o a la inversa para un zurdo). Eventuales adherencias pleurales son seccionadas. Una vez colapsado el pulmn, la pinza pone en tensin el ligamento triangular y se incinde la pleura delante del relieve de la aorta 4 5 cm por arriba del diafragma (Figura 20). El esfago es encontrado de entrada y se lo desprende en su cara posterior, luego su cara anterior; en fin, reclinando el esfago con la pinza, su cara posterior derecha es desprendida (o desligada). Se ubica fcilmente el tronco neumo-gstrico antero izquierdo. Es prctico usar el crochet para la liberacin de 1 a 2 cm. El vago es entonces coagulado y luego seccionado. Si se le desea, es fcil de extraer un fragmento (Figura 21). Se acta de la misma forma para el tronco posterior derecho (Figura 22). Es frecuente que a este nivel el nervio sea plexiforme y que se deba seccionar dos o tres pequeos troncos suplementarios.
En la regin justamente supradiafragmtica, el mediastino es habitualmente avascular y la diseccin es poco hemorrgica. Es preciso rodear bien el esfago y asegurarse de no olvidar ningn filete nervioso. La intervencin se termina entonces : No habiendo sido disecada la unin esfago gstrica no hay necesidad de hacer ningn procedimiento antireflujo. Habitualmente no hay ninguna brecha pulmonar y ningn drenaje torcico es necesario. Los orificios de puncin son cerrados despus de reexpansin pulmonar y evacuacin del neumotorax por intermedio de un pequeo drenaje introducido en una copa de suero que es inmediatamente retirado (Figura 23). Se puede igualmente dejar un pequeo drenaje aspirativo por 24 hr.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS Son reducidos al mnimo. La sonda naso-gstrica se deja por 24 hr, lo que permite dosificar la acidez gstrica y evitar una eventual dilatacin gstrica postoperatoria. Una alimentacin lquida ligera se reinicia despus del retiro de la sonda gstrica. CONSECUENCIAS INMEDIATAS Y COMPLICACIONES Los hechos son habitualmente simples, el enfermo deja el hospital al 4 da. Una parlisis frnica ha sido observada en un caso donde haba una snfisis pleuro diafragmtica y pericrdica que tuvo necesidad de una
pleurolisis larga y difcil. - Una estenosis esofgica relativa, probablemente por edema o hematoma intra mural ha sido observada una vez a la 2 semana. Ella ha cedido espontneamente en tres semanas. COMENTARIOS Las indicaciones y los resultados de los diferentes tipos de vagotoma han sido objetos de numerosos trabajos y el hecho que ellos sean practicados en ciruga clsica o videoscopa no cambia nada, si no es quizs que la intervencin es ms fcilmente aceptada en ciruga mini-invasiva. La tasa de complicaciones postoperatorias es muy pequea, en todo caso no superior a la de la ciruga abierta. La eficacia de los nuevos tratamientos de la lcera duodenal dejan muy poco lugar al tratamiento quirrgico y por consecuencia a las vagotomas. Sin embargo, en las lceras recidivadas, y por razones geogrficas, sociales o personales, tal tratamiento puede ser preferido a una medicacin de por vida. La eleccin del tipo de vagotoma es a menudo ms pasional que realista. Las complicaciones funcionales de la vagotoma troncular han sido seguramente amplificadas y estaban probablemente ms bien ligadas a la supresin de la funcin pilrica por la derivacin asociada. Esta derivacin hay que tratar de evitarla tanto cuanto sea posible. Si se opta por una denervacin selectiva es preciso saber que la VHS es perfectamente realizable, pero que ella es un poco ms larga y demanda un buen hbito en ciruga laparoscpica. El resultado es en directa funcin de la calidad de la tcnica. Esto es lo que ha dado xito a las tcnicas mixtas, ms fciles, pero algunas de las cuales son probablemente insuficientes. Nuestra preferencia va entonces por la electro-denervacin y Vankemmel. La vagotoma troncular bilateral es fcil y rpida de realizar ya sea en laparoscopa o en toracoscopa. Su eficacia sobre la secrecin gstrica es cierta y el riesgo de mal funcin es dbil. Queda el problema del espasmo pilrico. Dragstedt estimaba que se produca un trastorno de la evacuacin gstrica despus de vagotoma troncular en el 40% de los casos, lo
cual justificaba una derivacin pilrica. Este trastorno se produce efectivamente a menudo, pero l no parece estar ligado a un espasmo pilrico, ya que en la endoscopa se encuentra en general, al contrario, un ploro abierto y franqueable. Se trata en el hecho de un trastorno de la motricidad antral, una suerte de acalasia, con evacuacin normal de los lquidos pero con dificultad en la evacuacin de los slidos, incluso con riesgo de fitobezoar. Es por esto que, ms que recurrir a una dilatacin endoscpica del ploro, parece preferible autorizar en las primeras semanas slo una alimentacin semi lquida y de prescribir un estimulador de la motricidad antral, tales como la Cisapride (Prpulsid) o la Eritromicina o sus anlogos. Solamente si persistiera una molestia mayor de la evacuacin gstrica, se podra considerar una dilatacin pilrica fcil de hacer en gastroscopa (Figura 24).
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ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA : ASPECTOS TECNICOS

J.F. Gigot, M.D. J. Etienne, M.D. B. Lengele, M.D. P.J. Kestens, M.D. Cliniques Universitaires Saint-Luc Bruxelles-Belgique
Con el desarrollo explosivo de la ciruga laparoscpica, la esplenectoma laparoscpica ha llegado a ser una interesante alternativa en el tratamiento de algunas enfermedades hematolgicas. Cerca de 100 casos han sido relatados actualmente en la literatura..Nuestra experiencia personal comprende 31 pacientes y consideramos interesante hacer en este artculo la sntesis de las particularidades tcnicas tpicas de este procedimiento laparoscpico de vanguardia. TECNICA OPERATORIA
Figura 1 : Posicin del paciente sobre la mesa
operatoria, en semi-decbito lateral derecho.
Posicin del paciente La intervencin se realiza bajo anestesia general e intubacin endotraqueal. El paciente se coloca sobre la mesa operatoria en semi decbito lateral derecho con un cojn bajo el hombro izquierdo, inmobilizado firmemente sobre la mesa de operacin (figura 1). Esto permite abrir el hipocondrio izquierdo. La posicin de la mesa operatoria en anti - Trendeleburg y en rotacin hacia la derecha permite tener una llegada lo ms vertical posible a la regin esplnica. Gagner ha descrito una posicin en decbito lateral derecho estricto que permitira
tener un acceso ms directo a la regin del hilio esplnico, manteniendo el bazo suspendido por sus ligamentos retroperitoneales, sin tener el intestino y el epipln mayor en el campo operatorio. La bsqueda sistemtica del bazo accesorio a nivel de todas la localizaciones posibles es, sin duda, ms difcil por esta va de acceso. Posicin de los trcares Habitualmente se crea el neumoperitoneo con la aguja de Veress a nivel del hipocondrio izquierdo, con una presin de 10 a 15 mm de Hg. El elemento esencial para tener un emplazamiento ptimo de los trcares es colocar estos muy arriba en el hipocondrio izquierdo, a lo largo del borde costal. El principio es alcanzar el acceso ms vertical posible a la regin esplnica y particularmente en los sujetos obesos. Hay que evitar colocar el trcar del laparoscopio a nivel del ombligo. Esto llevara a una aproximacin tangencial a la regin esplnica, con interposicin del intestino y del epipln mayor, responsable de una mala visualizacin del hilio esplnico. El lugar ptimo de los trcares se muestra en la figura No. 2. Habitualmente se introduce un trcar de 10 mm bajo el borde costal izquierdo a nivel de la lnea axilar media. Un trcar de 5 mm - utilizado para introducir una pinza para diseccin atraumtica - se introduce en la regin epigstrica a la izquierda del ligamento redondo y bajo visin laparoscpica directa para calcular un acceso vertical ptimo sobre el foco operatorio.
Figura 2 : Posicin de los trcares durante la esplenectoma laparoscpica. Las cifras corresponden al dimetro de cada trcar.
Igualmente bajo visin laparoscpica, se introduce un trcar de 12 mm en la parte baja del hipocondrio izquierdo, bastan-
te lateralmente, teniendo cuidado de no estar demasiado tangencial en relacin con el ngulo esplnico del colon y con el ligamento espleno-clico. Este trcar operatorio servir para introducir el crochet coagulador, las tijeras coagulantes, la pinza con clip (10 y 12 mm) y, al final de la intervencin, para extraer el bazo a este nivel. Un cuarto trcar de 10 mm se introduce en un lugar variable en el hipocondrio izquierdo generalmente, debajo del trcar del laparoscpio, para poder introducir una pinza para diseccin atraumtica que servir tanto para empujar el epipln mayor y el ligamento gastro-esplnico, como para llevar el bazo hacia arriba en el curso de la diseccin. Un tampn centimtrico (hisopo de gasa) montado sobre una pinza atraumtica constituye el instrumento ms adecuado para manipular el bazo con el mximo de delicadeza. Estrategia operatoria (Figura 3) Para obtener una seguridad operatoria mxima, utilizamos actualmente una tcnica perfectamente estandarizada la cual comprende 12 etapas :
Figura 3 : laparoscpica. Esquema de la secuencia operatoria durante el curso de la esplenectoma
1.- Exposicin del bazo 2.- Liberacin del ligamento esplenoclico 3.-Liberacin del polo inferior del bazo 4.Diseccin de la cara postero-lateral externa del bazo y liberacin de la reflexin peritoneal. 5.- Diseccin de la
parte anterior del ligamento gastro -esplnico 6.- Control de los vasos esplnicos (arteria despus vena) 7.Diseccin de la parte alta del ligamento gastro-esplnico y ligadura de los vasos cortos 8.- Liberacin del polo superior del bazo y de los lazos retroperitoneales del polo superior 9.- Colocacin del bazo en un saco plstico 10.Extraccin esplnica y divisin 11.- Bsqueda de un bazo accesorio 12.Revisin minuciosa de la hemostasia (y drenaje peritoneal facultativo). Exposicin del bazo : Como se ha descrito precedentemente, un acercamiento vertical mediante la colocacin adecuada de los trcares, la posicin de la mesa en anti-Trendelemburg y en rotacin hacia la derecha, la traccin sobre el ligamento gastro esplnico y el levantamiento del bazo con una pinza atraumtica constituyen las principales etapas para obtener una exposicin adecuada del foco operatorio. Teniendo en cuenta el riesgo hemorrgico que domina esta intervencin, la diseccin quirrgica no puede empezar mientras no se haya obtenido una exposicin satisfactoria. Al principio de la intervencin, cuando el bazo no est movilizado, la maniobra a elegir es la traccin del ligamento gastro-esplnico, pero, cuando el bazo ha sido liberado en su cara inferior y posterior, es entonces ms fcil estirar el ligamento gastro-esplnico levantando el bazo hacia arriba. Diseccin del bazo: El ligamento lieno-clico es disecado primero y, en caso necesario, en funcin de los hallazgos anatmicos, se hace descender el ngulo izquierdo del colon para liberar el polo inferior del bazo. Enseguida es disecado primero en la cara anterior del ligamento gastroesplnico donde son clipeados y seccionados los vasos polares inferiores. De ah resulta una decoloracin inmediata del polo inferior, perfectamente visible (figura 4), la cual en el curso de la diseccin ulterior servir de punto de referencia para que el cirujano conozca la existencia de una vascularizacin arterial residual.
El polo inferior y la cara postero-externa del bazo son disecadas enseguida en la gotera parieto-clico izquierdo al empujar hacia arriba la diseccin del ligamento lieno-frnico.
Figura 4 : Decoloracin progresiva del bazo despus de la ligadura progresiva de los vasos. Toda zona coloreada residual indica la persistencia de un vaso nutricio (vascularizacin de tipo terminal) que se debe controlar.
Esta etapa de la intervencin, que slo es posible si el acceso del foco operatorio es suficientemente vertical, va a permitir movilizar el bazo alrededor del eje del pedculo vascular esplnica, con el fin de poder abordar este ulteriormente en su cara anterior y posterior. La liberacin prosigue enseguida hacia adelante en la cara anterior del ligamento gastro-esplnico, cortando la hoja anterior de ste y abordando el hilio esplnico por su cara anteroinferior. Los vasos esplnicos son entonces identificados y disecados separadamente. Es conveniente no abordar los vasos esplenicos demasiado cerca del hilio a nivel de sus ramas de divisin para evitar la aplicacin mltiple de clips que pueden montarse, deslizarse y ser entonces responsables de una hemorragia difcil de controlar. Al contrario, una diseccin prxima a la arteria esplnica antes de su bifurcacin debe respetar la integridad de la cola del pncreas. La arteria esplnica es primero clipeada y seccionada antes de la vena esplnica para evitar una ingurgitacin del bazo. La vena esplnica es controlada enseguida, generalmente mediante ligadura extracorprea completada con clips de titanio. La seccin de los vasos esplnicos va a dar acceso a la parte alta del ligamento gastro-esplnico donde los diferentes vasos cortos van a ser clipeados y seccionados sucesivamente. El polo superior del bazo puede estar en contacto con la gran tuberosidad
gstrica por la va de los vasos cortos. Por consiguiente, debe tenerse mucho cuidado para no herir el estmago. Una vez liberado el ltimo vaso gastro-esplnico superior, el polo superior del bazo es liberado de sus lazos retroperitoneales superiores y posteriores. Es en este momento que, en caso de adherencias periesplnicas importantes, se han descrito laceraciones del diafragma. Durante el curso de la diseccin quirrgica puede sobrevenir una herida de la cpsula esplnica, responsable de hemorragia difusa que entorpece fuertemente la diseccin quirrgica. Una preciosa ayuda para controlar esas hemorragias parenquimatosas se obtiene mediante la utilizacin de una coagulacin con Argon. Estas diferentes fases tcnicas de la intervencin estn dominadas por el riesgo de hemorragia, particularmente a nivel de los vasos esplnicos, responsable en la mayor parte de los casos de conversin en laparotoma. Al final de la diseccin, el bazo completamente devascularizado se deja en espera en el hipocondrio izquierdo para evitar su migracin a otra parte de la cavidad peritoneal. xtraccin esplnica: A nuestro parecer, esta etapa de la intervencin es la ms larga y ms difcil. Un saco de tejido, resistente e impermeable (Lapsac (R), Cook-Spencer, Indiana 47460, USA) se introduce a travs del trcar de 12 mm en el flanco izquierdo. Enseguida el saco se despliega en el hipocondrio izquierdo, manteniendo el bazo levantado mediante un separador de 3 brazos, y despus se introduce en el saco endoperitoneal (figura 5).
Figura 5 : Introduccin del bazo totalmente liberado en un saco de extraccin.
Varios tamaos de saco estn a disposicin del cirujano, en funcin del volumen esplnico. Durante esta etapa y, por lo dems, en todo momento de la diseccin quirrgica es necesario ser muy cuidadosos para evitar la diseminacin intraperitoneal
de tejido esplnico, responsable a largo plazo de esplenosis peritoneal y de recidiva tarda de trombopenia. El saco peritoneal es entonces parcialmente exteriorizado por el orificio del trcar de 12 mm y abierto a la piel. El bazo es enseguida fragmentado en el interior del saco con la ayuda de tijeras de Mayo y pinzas de Duval. El parnquima esplnico es aspirado a continuacin mediante cnulas aspiradoras como las utilizan los cirujanos plsticos para la liposuccin o los gineclogos para los abortos. Durante esta fase de la intervencin - a menudo poco elegante - es necesario estar vigilante para no lacerar el saco endoperitoneal. Fragmentos esplnicos de 2-3 cm y un hervidero de parnquima esplnico estn disponibles para el examen anatomo-patolgico. Si se necesita un diagnstico histolgico ms preciso, o en caso de fuerte esplenomegalia, se puede hacer la extraccin esplnica mediante una laparotoma sub-costal izquierda o peri-umbilical, o por el fondo de saco de Douglas. Enseguida se verifica la hemostasia a nivel del foco operatorio que es copiosamente irrigado y drenado de manera facultativa. Bsqueda de bazo accesorio : Esta etapa esencial del procedimiento es en general desestimada actualmente por los cirujanos que se concentran nicamente en la factibilidad tcnica de la esplenectoma. La condicin sine-qua-non para sanar al enfermo a largo plazo descansa, sin embargo, en la necesidad de extirpar todo el tejido esplnico, incluso eventuales bazos accesorios. Ahora bien, estos se presentan en 15 a 30% de los pacientes y hasta en 40% de los nios. La bsqueda del bazo accesorio (figura 6) se hace en todo momento de la diseccin quirrgica, pero sobretodo de manera sistemtica al final de la intervencin despus de la esplenectoma explorando atentamente todo el hipocondrio izquierdo y la gotera parieto-clico izquierdo.
Figura 6 : Bsqueda de un bazo accesorio a nivel del ligamento gastro-esplnico.
Rudowsky, Curtis y Olsen han descrito perfectamente las localizaciones anatmicas habituales de estos bazos accesorios (Tabla 1). Para efectuar una bsqueda topogrfica completa, es pues necesario, durante el curso de la exploracin laparoscpica, realizar un desprendimiento colo-epiploico izquierdo para explorar la cavidad posterior de los epiplones y la cola del pncreas. Esta bsqueda sistemtica y completa nos ha permitido en nuestra experiencia descubrir la existencia de un bazo accesorio en el 39% de nuestros pacientes adultos. Sin embargo, no es seguro que la exploracin laparoscpica sea tan completa como la laparotoma para descubrir estos bazos accesorios. En efecto, en una de nuestras observaciones, un bazo accesorio de 10 mm de dimetro no pudo ser descubierta en el momento de la esplenectoma a pesar de que haba sido bien demostrada en el scanner preoperatorio. En este paciente, fue en el curso de la conversin a laparotoma por hemorragia que este bazo accesorio no observado en la inspeccin, pudo ser palpado en un ligamento gastro-esplnico espeso, cerca de la gran curvatura gstrica. CONCLUSION En pacientes seleccionados (principalmente, con un bazo de tamao inferior a 20 cm de dimetro) y en manos de un cirujano laparoscpico entrenado, la esplenectoma es realizable con una gran seguridad operatoria. Una tcnica
operatoria rigurosa - siguiendo paso a paso las diferentes etapas descritas aqu de la diseccin quirrgica - debe emplearse. El riesgo mayor de esta intervencin es la hemorragia intraoperatoria que requiere una conversin rpida a laparotoma para obtener la hemostasis. La morbilidad postoperatoria y los resultados a largo plazo de la esplenectoma laparoscpica deben ponerse en lnea con los obtenidos durante muchos tiempo por la ciruga convencional en enfermedad hematolgica. En esta ptica, la bsqueda sistemtica de un bazo accesorio debe formar parte integrante de la tcnica operatoria no limitndose a la proeza tcnica de la esplenectoma. Siguiendo rigurosamente estas reglas tcnicas, la esplenectoma constituye una alternativa atractiva y segura para el tratamiento quirrgico a las hemopatas benignas. TABLA 1 : Localizaciones habituales de los bazos accesorios. Por orden de frecuencia decreciente Hilio del bazo Pedculo vascular esplnico Ligamento gastro-esplnico (en particular cerca de la gran curvatura gstrica). Retroperitoneo, cerca de la cola del pncreas Ligamento lieno-clico Mesenterio y mesocolon izquierdo Ligamento ancho izquierdo y fondo de saco de Douglas (mujer)
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TECNICA DEL NEUMOPERITONEO

Dr. Alejandro Weber S. Dr. Jorge Cueto G. Dr. Fernando Serrano B. Ciudad de Mxico - Mxico.
El primer paso para efectuar ciruga laparoscpica es la induccin del neumoperitoneo que permite crear un espacio en el abdomen para efectuar los procedimientos quirrgicos en un ambiente seguro y con riesgos mnimos para el paciente. La entrada al abdomen con la aguja de Veress o el trcar y la insuflacin con gas para mantener el neumoperitoneo durante la ciruga entraan peligros potenciales para el paciente que el cirujano laparoscopista debe conocer para evitarlos. Un neumoperitoneo adecuado facilita la ciruga y evita complicaciones peligrosas e incluso mortales por lo que es importante poner especial cuidado en su induccin y mantenimiento durante la ciruga, para lo cual es necesario tomar en cuenta varios detalles que hacen ms fcil su realizacin. DESARROLLO HISTORICO Y EVOLUCION El trmino laparoscopa deriva de las races griegas lapara -abdomen- y skopein - que significa examinar - en trminos sencillos. La laparoscopa es un procedimiento diagnstico por el cual examinamos el interior de la cavidad peritoneal con un instrumento llamado laparoscopio. La ciruga laparoscpica consiste en efectuar procedimientos quirrgicos ayudados por la visin del laparoscopio. La importancia de efectuar un examen del interior de la cavidad abdominal sin abrirla ha sido reconocida por siglos. A Abulcasis en el siglo X se le atribuye el primer examen de un rgano interno (el cervix uterino) utilizando una luz reflejada. En 1805 Bozzini en Frankfurt utiliz por vez
primera una cnula de doble lumen, una vela y un espejo reflejante para visualizar piedras y tumores de la vejiga. El primer procedimiento en una cavidad peritoneal cerrada se le atribuye a Kelling, quien inspeccion la cavidad peritoneal de un perro insertando un cistoscopio despus de insuflarle la cavidad con aire. Jacobeus cirujano suizo, nueve aos ms tarde efectu la primera laparoscopa. Muchos problemas haba que resolver para entrar en la cavidad abdominal en forma segura; la insercin de los trcares era hecha directamente en la cavidad peritoneal hasta que Goetze en 1918 y Veress en 1924, disearon agujas que contaban con un obturador disparado con un resorte, el cual al atravesar el peritoneo cubra el bisel de la aguja para evitar la lesin visceral o vascular haciendo ms seguro el procedimiento del neumoperitoneo. Hasta 1929 estos procedimientos se efectuaban con una sola puncin por donde se introduca el endoscopio. La tcnica de dos punciones fue introducida por Kalk. La laparoscopa era un procedimiento en el cual las lesiones a visceras huecas y estructuras retroperitoneales eran frecuente por lo cual no era mucha su aceptacin en Europa y Estados Unidos. El aire se introduca a la cavidad abdominal por medio de jeringas, lo cual haca esta prctica riesgosa para los pacientes, por lo que Raoul Palmer en Pars sugiri la conveniencia de registrar la presin abdominal para mayor seguridad de los pacientes. Los primeros insufladores consistan de un manmetro conectado a una perilla de mano con vlvula, que insuflaba aire ambiente; no fue sino hasta mediados de la dcada de los sesenta cuando el Dr. Kurt Semm en Kiel, Alemania, desarroll un aparato de insuflacin que registraba la presin intraabdominal y el flujo de gas. Hassan propuso una tcnica alternativa llamada laparoscopa abierta para la introduccin de trcares a la cavidad peritoneal; en ella se practica una minilaparotoma que permite la visualizacin directa de la cavidad peritoneal permitiendo la introduccin segura del primer trcar sin dao visceral. El trcar de Hassan tiene una base cnica
que se adapta al orificio mayor de la pared abdominal que tiene forma cnica evitando la prdida del neumoperitoneo. La ciruga laparoscpica requiere de la insuflacin de gas para la visualizacin, exposicin y manipulacin de los instrumentos. En cuanto a los gases empleados para la induccin del neumoperitoneo, el aire ambiente se emple por muchos aos, sin embargo, adems que es ms irritante para el peritoneo, el aire y el oxgeno potencialmente tienen un riesgo mayor de producir embolismo areo y es ms fcil crear lesiones trmicas con ellos lo cual es un factor adverso importante, considerando el uso frecuente de la electrociruga en los procedimientos laparoscpicos. El xido nitroso puede ser peligroso por su rpida e incontrolable absorcin en la corriente sangunea principalmente en los casos en que existe leo o edema cerebral que pueden empeorar con su empleo, por lo cual su uso est contraindicado en estos casos, adems de que tambin favorecen la combustin. Por estas razones el bixido de carbono ha surgido como el gas de eleccin para el neumoperitoneo. EFECTOS FISIOLOGICOS DEL BIOXIDO DE CARBONO El CO2 es el gas usado con ms frecuencia en la ciruga laparoscpica no slo porque es un gas ms inocuo, sino porque es ms fcil de adquirir, tiene un bajo costo y es de fcil manejo. Es altamente difusible y muy soluble en sangre, se metaboliza rpidamente por va respiratoria pueden inyectarse directamente en sangre hasta 100 ml. por minuto sin que se presenten efectos metablicos serios - lo que permite que el anestesilogo pueda lavarlo de la corriente sangunea aumentando la ventilacin. El CO2 no es muy irritante para el peritoneo y no favorece la combustin. Causa vasodilatacin, que los cirujanos sin experiencia pudieran interpretar como dato indirecto de inflamacin peritoneal en algunos pacientes. Su absorcin incontrolada a travs del peritoneo o el tejido celular subcutneo, causa acidosis e hipercapnia por lo que es altamente deseable que durante el transoperatorio se cuente con un sistema de monitoreo continuo como el capngrafo y el oxmetro de
pulso, ya que el primero representa satisfactoriamente la concentracin arterial de CO2 sin necesidad de practicar gasometras durante el transoperatorio. Para minimizar el problema de la acidosis e hipercarbia, la ventilacin minuto se aumenta cuando el anestesilogo encuentra una saturacin de CO2 superior a 45, 40 mm. de Hg, aunque este rango puede variar. Los efectos cardiopulmonares de la hipercarbia son debidos a reflejos simpticos e incluyen un aumento en la frecuencia y contractilidad cardaca, as como vasoconstriccin de algunos lechos vasculares perifricos causando por lo tanto, un aumento en el gasto cardaco y en la presin arterial. Otros efectos a considerar son los de la sobredistensin del abdomen que pueden interferir con el retorno venoso y la distensibilidad pulmonar por lo que es importante una monitorizacin estrecha de todos estos parmetros durante todo el transoperatorio. INICIANDO LA CIRUGIA 1.- NEUMOPERTINEO. Para iniciar el neumoperitoneo debe tomarse en cuenta si el paciente ha tenido cirugas previas, posibles procesos adherenciales o si est distendido y presenta un leo considerable, ya que en estas situaciones el neumoperitoneo se induce de manera distinta. A. CUANDO NO EXISTEN CIRUGIAS PREVIAS. En el caso de no existir cirugas previas, para la mayora de los pacientes con excepcin de la reparacin de la hernia hiatal en pacientes corpulentos, la introduccin de la aguja de Veress la hacemos practicando una pequea incisin con la punta de la hoja del bistur del No. 15 en el fondo del ombligo, el cual ampliamos con una pinza de Kelly para su mejor visualizacin. La punta de la aguja de Veress es colocada en dicho orificio y la pared abdominal se eleva tomndola con las manos por arriba y por debajo del ombligo, o en pacientes con pared muscular desarrollada y difcil de traccionar se emplean pinzas de campo a ambos lados del ombligo. Una vez elevada, la aguja es introducida percibiendo con el tacto, con el odo y con la vista 2 acciones del mecanismo
de proteccin de la aguja. Estas dos elevaciones del resorte de la aguja se deben a la perforacin de la aponeurosis del ombligo la primera y la segunda a la penetracin del peritoneo parietal. Antes de insuflar con gas la cavidad peritoneal es importante realizar, manteniendo la pared abdominal en traccin, las siguientes maniobras para cerciorarse de que no se ha causado ningn dao con la puncin ciega de la aguja. 1.La sensacin que la punta de la aguja esta libre al moverla con suavidad. 2.Que al irrigar una pequea cantidad de solucin fisiolgica a travs de la aguja, sta pase sin dificultad. 3.Que al tratar de aspirar con la jeringa a travs de la aguja no se obtenga ningn tipo de lquido. 4.Que al retirar la jeringa con solucin el lquido restante en la cmara de la aguja pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal debido a la presin negativa que hay dentro del abdomen en condiciones naturales. 5.Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador muestre una presin inicial intraabdominal de menos de 5 mm. de Hg, ya que de lo contrario significara que hay alguna obstruccin al paso del gas y la causa ms probable es que la punta de la aguja no se encuentre libre. En este paso hay que retirar la aguja y volver a repetir los pasos anteriores. 6.Que al elevar la pared abdominal con la traccin, ya sea manual o con las pinzas de campo, la lectura de la presin intraabdominal baje. * Hay que tener en cuenta que la lectura de la presin intraabdominal tambin puede encontrarse alta a pesar de estar dentro de la cavidad peritoneal cuando se ejerce una compresin extrnseca sobre la pared del abdomen, cuando el orificio de la aguja se encuentra apoyado sobre un asa de intestino o cuando hay lquido o est doblado el tubo que
conduce el gas, o cuando el paciente no est relajado. B. CUANDO EXISTEN CIRUGIAS PREVIAS. En el caso de que existan varias cirugas previas, existen otras alternativas para inducir el neumoperitoneo : a) Si la ciruga previa se encuentra lejos del ombligo, no hay problema por lo que se puede intentar la induccin de la misma manera que si no las hubiera. b) Si la ciruga previa se encuentra cerca del ombligo, se puede intentar inducir el neumoperitoneo introduciendo la aguja en un sitio alejado de la ciruga anterior, teniendo cuidado eninsertarla con gran control para no entrar de golpe y puncionar alguna viscera. Hay que tener en cuenta que si se inserta enla lnea media frecuentemente la punta se encontrar en el espesor del ligamento falciforme y no sern valorables las pruebas mencionadas anteriormente. Por lo anterior es aconsejable alejarse de la lnea media para evitar esta posible causa de falla. c) Otra opcin consiste en hacer una tcnica abierta como la describiera Hassan haciendo una incisin con bistur en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para liberar las adherencias y valorar que se e n cuentre libre la cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trcar de 10 mm. en forma directa en el abdomen. Se utiliza un trcar especial llamado de Hassan o un adaptador del mismo nombre que tiene en la base del mismo un embudo que sella la cavidad impidiendo que el gas se fuge. Se fija el trcar a la pared con sutura utilizando las salientes que este trcar o los adaptadores tienen para tal fin, con lo cual se evita que el trcar se salga inadvertidamente y s e pierda el neumoperitoneo. d) Existe otra maniobra para insuflar en abdomen con ciruga previa descrita por Kurt Semm quien hace
la incisin en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se introduce el trcar de 10 mm. con el laparoscopio dentro delt r c a r p a r a visualizar a travs de peritoneo las posibles adherencias de epipln o visceras y se localiza un rea librepara penetrar con el laparoscopio y trcar bajo visin laparoscpica y traccin de la pared evitando as la lesin visceral. Si es necesario se coloca jareta en la piel para evitar que se fuge el gas. 2.-INSUFLACION DE LA CAVIDAD ABDOMINAL. Se comienza a insuflar con el CO2 prefijando los parmetros del insuflador a una presin intraabdominal de 15 mm. de Hg. que en casi todos los casos es suficiente para llevar a cabo la ciruga. Cuando se empieza a pasar el gas el flujo debe ser bajo, uno o dos litros por minuto y posteriormente se puede aumentar a la capacidad del insuflador, cuando ya se verifica que la presin intraabdominal sea menor de 5 mm. de Hg como se mencion en los prrafos anteriores. El grupo de los autores prefiere insertar el resto de los trcares con la presin intraabdominal de 15 mm. de Hg y conducir la ciruga a presiones ms bajas entre 10 y 12 mm. de Hg. Con lo cual es posible llevar a cabo casi todas las cirugas con menor riesgo para el paciente, y evitar el dolor que causa en la pared abdominal un neumoperitoneo grande. Es peligroso emplear presiones mayores a 20 mm. de Hg ya que esto ocasiona efectos cardiorrespiratorios adversos. Este aspecto es importante vigilarlo sobre todo cuando se cuenta con un insuflador semi-automtico o manual ya que las presiones inadvertidamente pueden sobrepasar este lmite de seguridad. FUGA DE NEUMOPERITONEO. La causa ms frecuente de que en forma repentina se pierda la visin adecuada que se tena de las estructuras, es que se haya fugado el neumoperitoneo, lo cual se comprueba viendo la pared del paciente y la presin intraabdominal que marca el insuflador. En este caso hay que esperar a que se recupere el neumoperitoneo y detener las fugas. Cuando se requiere de un alto flujo para mantener la presin
intraabdominal, puede ser necesario cambiar el tubo del insuflador a un trcar por el cual no se introduzca ningn instrumento que dificulte el paso del gas. Si la fuga del gas es importante entre el trcar y la incisin cutnea puede ser necesario colocar un punto en la piel para ocluir la fuga. COMPLICACIONES. El neumoperitoneo puede causar complicaciones inherentes al proceso de introduccin de aguja de Veress o trcares como es la lesin visceral o vascular, por las acciones del CO2 como la hipercapnia y acidosis o por la accin deletrea de la presin intraabdominal que compromete la funcin cardiorrespiratoria. Es por ello importante la monitorizacin continua de los parmetros cardiovasculares y respiratorios durante todo el transoperatorio. Cuando el anestesilogo refiere que el paciente presenta problema serio cardiovascular o respiratorio, la mejor conducta es evacuar el neumoperitoneo rpidamente hasta que el problema sea controlado y posteriormente continuar la ciruga laparoscpica o decidir su conversin. Otra complicacin grave aunque vista con poca frecuencia es la del embolismo gaseoso. El enfisema subcutneo que con alguna frecuencia se ve en los pacientes es una complicacin menor ya que no requiere de tratamiento especfico y por lo general a las 24 horas se reabsorbe en forma espontnea. AL TERMINAR LA CIRUGIA 1.INFILTRACION CON BUPIVACAINA. El dolor en los hombros que frecuentemente refieren los pacientes en el postoperatorio, es debido al efecto de la distensin muscular que se ejerce sobre el diafragma al igual que el que tienen los msculos de la pared abdominal. Este dolor puede ser minimizado si al terminar la ciruga se infiltra el espacio subdiafragmtico bajo visin laparoscpica con una solucin de bupivacaina a razn de 4 mm. por Kg. de peso diluido con igual cantidad de
solucin salina para hacer volumen. 2.RETIRAR EL GAS DE LA CAVIDAD. Es importante retirar el gas de la cavidad ya que este puede influir en el dolor postoperatorio que presentan los pacientes. Son los sencillos detalles los que hacen de esta prctica una ciruga ms fcil de hacer y ms segura para el paciente; con seguridad los cirujanos en su experiencia y con gran inventiva tendrn en su armamentario stos y muchos otros ms para otorgarles a sus pacientes lo mejor de su actuacin. Gracias a la induccin del neumoperitoneo al igual que otros avances tecnolgicos, la ciruga laparoscpica se ha desarrollado y evolucionado hasta su momento actual, sin embargo falta mucho por ver. Hay desarrollo de nuevos gases ms inocuos entre los cuales el helio parece prometedor. Nuevos sistemas de retraccin mecnica se estn desarrollando para aquellos pacientes que no toleran el neumoperitoneo como el retractor de Mouret, que hemos tenido la oportunidad de emplear con buenos resultados en algunos casos seleccionados. Es importante que el cirujano que practique ciruga laparoscpica conozca todos los aspectos que involucran un procedimiento que lo ms probable es que no le fuera familiar con anterioridad para hacer esta prctica segura y efectiva con todas las ventajas que sta ofrece y minimizando los riesgos potenciales que puede entraar. BIBLIOGRAFIA 1.- Kock W.: Early history of laparoscopy, thoracoscopy and thoracocautery, Neus Much Beitr Med (medizinhist) 1978 ; 7 :527-527. 2.- Kelling E. : Uber oesofagoskopie, gastroskopie und colioscopie. Munch Med Wochenschr 1901; 49: 21-24. 3.- Jacobeus HC : Uber die mogglichkeit, die systoskopie bei untersuchung serosar hohlungen anzuwenden. Munch Med Wochenschr1910; 57:2090 -2092. 4.- Semm K. : Operationslehre fur endoscopische abdominalchirugie. Operative pelviscopie-operative laparoscopie. Stuttgart,
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CIRUGIA LAPAROSCOPICA SIN PNEUMOPERITONEO

Dr. Jos R. Speranza Rosario, Argentina La laparoscopa remonta sus inicios a comienzos del siglo, basndose en la posibilidad de observar el interior del abdomen a travs de un acceso mnimo. Este avance se apoy fundamentalmente en cuatro artificios necesarios e indispensables para poder realizarla. Los mismo son, la transmisin de luz al interior de la cavidad; la captacin y la magnificacin de la visin interior y la creacin de un espacio real de trabajo. Este ltimo es el que trae aparejado aldo de la morbi-mortalidad del mtodo laparoscpico. La insuflacin y la contencin del gas en la cavidad, no es inocuo. Es por eso que con el correr de los aos ha ido variando los diferentes tipos y calidades de gases, en su forma de administracin y cuantificacin llegando a la actualidad donde el ms usado es el CO2, mucho menos el NO2 y excepcionalmente el helio. El crecimiento espectacular de esta modalidad tcnica, ha permitido la creacin de nuevos y mejores equipamientos e instrumentales, que han otorgado una mayor seguridad y eficiencia para la realizacin de la ciruga laparoscpica. Sin embargo, en lo que estrictamente se refiere al espacio de trabajo, el avance slo estuvo destinado a mejorar el flujo y los registros de las mquinas insufladoras; a monitores que censan el gas absorbido y a toda una industria destinada a contener el gas en el interior de la cavidad. Pero, el mismo principio y el mismo fundamento de inicios de siglo, se sigue aplicando: el campo operatorio es creado artificialmente con GAS. HISTORIA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA SIN PNEUMOPERITONEO Con la idea de mejorar el campo operatorio, el Dr. Gazayerli dise un instrumento en forma de T de 5 o 10 mm, colocado
a travs de un trcar en el interior del abdomen y ejerciendo por su extremo proximal una traccin al cenit, consigui una elevacin adicional de la pared abdominal, con lo cual logra un mayor espacio asociado al pneumoperitoneo. Esta forma de lograr mejor campo quirrgico con el slo hecho de levantar desde adentro o desde el espesor la pared, es la que ha dado motivo a la creacin de los distintos prototipos o mecanismos que hoy conocemos, que intentan, - algunos slo pretenden, - realizar las operaciones laparoscpicas sin la necesidad de colocar gas a tensin. Los japoneses, han ido variando la tcnica de colocacin de alambres subcutneos o intraabdominales, los cuales estratgicamente ubicados tratan de obtener el espacio necesario para operar. Sin embargo, como la elevacin conseguida no es uniforme, sino por el contrario, deforman la pared abdominal, algunos necesitan del auxilio del gas a menor presin para lograr una cavidad adecuada. Se conoce un dispositivo utilizado en los Estados Unidos, que ubica 2 pequeas lminas delgadas en el interior de la cavidad, las cuales a travs de un mecanismo elctrico elevan la pared abdominal. Al igual que los instrumentos anteriores no le es factible obtener la cpula o bveda que se consigue con el gas. El ngulo de apertura de las lminas permite slo exponer el rea quirrgica, y en el caso de aumentar la separacin de las mismas, trae aparejado una protuberancia entre ambas, precisamente en la zona operatoria, hecho que disminuye la visin endoscpica. A fines del ao 1992, iniciamos la fase experimental en cerdos para verificar la factibilidad de realizar ciruga laparoscpica sin pneumoperitoneo, utilizando un prototipo diseado por mi. Comprobado y mejorado el mismo, se realiz su inscripcin en el Registro de la Propiedad Intelectual e Industrial (patente en trmite), comenzando su aplicabilidad en la fase clnica. Diseo y funcionabilidad del endo-retractor Speranza El equipo cuenta con cuatro partes : a) Mordaza o agarradera de sujecin; b) Sistema de elevacin; c) Brazo mecnico articulado; d) Trpode de sustentacin.
a) La mordaza est diseada para fijarla a cualquier modelo de mesa quirrgica. b) El sistema de elevacin es el mecanismo que permite el ascenso y descenso del conjunto. Dicho mecanismo puede ser elctrico, hidrulico o manual. La columna de elevacin est prevista para ser ubicada desde 5 hasta 35 cm. de altura con respecto a la mesa de operaciones.
Figura 1 : Sistema de sujecin del retractor a la mesa operatoria.
Esto permite contar con alturas mnimas y mximas para cualquier tipo de abdomen. Adems cuenta con un movimiento de rotacin en 360 grados que facilita su manejo (ver Figura No. 1).
Figura 2 : Brazo articulado
c) El brazo mecnico permite acceder desde la periferia hasta el centro del abdomen y unir el sistema de elevacin al trpode de sustentacin. Cuenta con 2 articulaciones de 360 grados, lo que le facilita su ingreso y evita interferir en maniobras quirrgicas. Su construccin en acero quirrgico permite su esterilizacin en cualquier medio (ver figura No. 2). d) El trpode de sustentacin es lo que realmente produce la separacin de la pared abdominal. Existen distintos tamaos y medidas de acuerdo a cada paciente. Est fabricado con el mismo material que el brazo, por lo tanto acepta cualquier medio de esterilizacin. Su ingreso a la cavidad se realiza en forma cerrada y luego a travs de un simple mecanismo ubicado en su extremo superior, se produce la apertura de 3 o 4 valvas (ver figura No. 3). Estas valvas
estn estratgicamente diseadas para que la pared abdominal adopte la forma de bveda. Adems su largo, espesor y superficie han sido cuidadosamente estudiada de manera que no dae la pared abdominal.
Figura 3 : Valvas retractoras en posicin cerrada y abierta.
Tcnica de colocacin Una vez fijado el sistema a la camilla de operaciones, se prepara el campo operatorio de forma habitual. El trpode de sustentacin y el brazo articulado se encuentran estriles en la mesa de instrumentacin. Se efecta una incisin a nivel del ombligo en forma de arco siguiendo el borde de la cicatriz umbilical, en una extensin aproximada de 2 cm. Se expone la aponeurosis y se la secciona. Se abre la hoja peritoneal y se ingresa a la cavidad. Se ubica un separador de Farabeuf en la mini laparotoma, ejerciendo una traccin al cenit, y utilizando el laparoscopio se inspecciona la cavidad abdominal. Se introduce por el mismo orificio el trpode de sustentacin con sus valvas cerradas. Se une el trpode al brazo articulado, y este al mecanismo de elevacin. Por debajo del Endo Retractor ingresa el sistema video - ptico. Bajo visin directa se realiza la apertura de las valvas ubicndolas de manera de exponer el rea quirrgica. Luego se levanta la pared por accin del sistema de elevacin, hasta lograr el campo suficiente, con el control de la tensin parietal (ver figura No. 4).
Figura 4 : Sistema instalado observndose al centro el retractor, el abdomen levantado y por los lados los trcares que pueden ser sin vlvulas.
Con esto se consigue el espacio necesario que permite realizar la ciruga. El resto de las puertas de acceso se ubican segn la tcnica a efectuar. Finalizada la operacin, se cierran las valvas y se desciende el Endo Separador. Una vez retirado el trpode a travs de la incisin umbilical, la misma es suturada por planos. APLICABILIDAD CLINICA DEL ENDO - RETRACTOR El mecanismo fue utilizado sin seleccin previa de pacientes en diversos procedimientos laparoscpicos. En mi propia experiencia he sustitudo por completo el uso del pneumoperitoneo. La exposicin del abdomen difiere segn se considere el abdomen superior o el inferior. En la cavidad superior el campo quirrgico que se obtiene es similar o algo menor al conseguido con el gas; en cambio en el abdomen inferior la exposicin es mejor al compararla con la insuflacin. En los pacientes que presentan obesidad mrbida o distensin visceral, ha sido necesario la colocacin de un endo separador para bajar las visceras o el epipln, a travs de la incisin umbilical, maniobra que efecta el gas implcitamente. El mtodo ha sido utilizado como indicacin mdica en pacientes que presentaban contraindicaciones o riesgo aumentado a la tcnica convencional de insuflacin (peditricos, portadores de enfisema, arritmias cardacas, eventraciones, embarazadas). RESULTADOS TIPOS DE CIRUGIAS EFECTUADAS CON EL ENDO RETRACTOR N :4 0 6c a s o sC o l e c i s t e c t o m a s Apendicectomas H i s t e r e c t o m a s C o l e d o c o t o m a 2 1 9 - H e r n i o p l a s t a s 6 - Colectomas 3 9 - C i r u g as o b r et r o m p a syo v a r i o s 3 8 425 3 0-
DATOS DE PACIENTES - Edad 17 - 92 aos - Sexo 256 fem. - 147 mas. - Peso 45 kg - 118 kg. - Estatura 1.56 cm - 1.89 cm. - Das hospitalizacin 1 - 6 das - Anestesia utilizada 366 pacientes con general DATOS TECNICOS - Tiempo operatorio total 17 - 245 minutos - Tiempo de suspensin 12-240 minutos - Tiempo de la incisin 1 -7 minutos - Tamao de la incisin 2 - 3,2 cm. - Dosis de la analgesia P.O. 0 , 5 - 3 , 5 a m p o l l a s (AINE) COMPLICACIONES N 406 pacientes - Mortalidad 0 % - Conversin a sistema con gas0 % - Conversin a ciruga abierta (8 casos) 1,97 % Morbilidad elevacin) 3,69 % (relacionada al uso del sistema de
12 casos de onfalitis 1 caso de hematoma heptico por la valva (1er. caso) 2 casos de hematoma parietal 0 caso de eventracin umbilical
La incisin umbilical fue aprovechada para extraer la pieza quirrgica al final de la intervencin (apndice, ovario, vescula, etc.). A los pacientes en quines se les efectu colectomas, se les realiz adems una mini-laparotoma por donde se exterioriz el intestino y se hizo la anastomosis. Esta mini - incisin se realiz al comienzo de la ciruga,
permitiendo maniobras y visin combinada entre ambos abordajes. CONCLUSIONES La ciruga laparoscpica sin pneumoperitoneo, permite recuperar la maniobrabilidad y la libertad en el accionar, hechos que se haban perdido con los requerimientos de la ciruga con gas. La hermeticidad abdominal, condicin sine qua non para efectuar la video laparoscopa, es sustituda por una tcnica mini - invasiva, que combina conceptos entre la ciruga con el abdomen abierto y la laparoscopa convencional. Por lo tanto, las ventajas de esta nueva tcnica (sin gas) y con este nuevo instrumento (endo retractor) pueden ser agrupadas en los siguientes items. VENTAJAS PARA LOS PACIENTES - Se evitan las 3 maniobras iniciales a ciegas de la laparoscopa que son las que producen parte de la morbimortalidad del mtodo (puncin con aguja de Veress, insuflacin de gas y colocacin del primer trcar). - Permite operar pacientes portadores de enfermedades pulmonares crnicas, arritmias cardacas, grandes hernias hiatales o inguinales, embarazadas, peditricos y neonatos, etc.) Evita la hipercapnia el enfisema subcutneo, mediastinal, o retroperitoneal, la hipotermia, la disminucin del retorno venoso, la disminucin de la capacidad vitaly la embolia gaseosa, etc. - Permite efectuar ciruga con anestesia regional o local. VENTAJAS PARA EL EQUIPO QUIRURGICO - Permite la utilizacin de algn instrumental de ciruga convencional. Esto otorga al operador la posibilidad de recuperar su habilidad, la sensacin tctil y el entrenamiento previo. Adems facilita la realizacin de las operaciones, debido a que el diseo del instrumental laparoscpio no es el adecuado en su movimiento o en su ngulo. - S e puede realizar mini - laparotoma en forma simultnea sin que se altere la visin endoscpica (ciruga de colon,
intestino delgado, estmago, bazo, etc.) Esto facilita el acceso manual, permitiendo palpar. - La cavidad de trabajo obtenida permanece INALTERABLE durante toda la duracin del acto operatorio. - El ingreso al interior del abdomen de cualquier elemento necesario, se encuentra facilitado (gasas, hisopos, mallas protsicas, drenajes, suturas, bolsas extractoras, etc.) VENTAJAS EN EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL - No se utilizan trcares valvulados, reductores de calibre, ni aguja de Veress. - No se utiliza insuflador. - No es indispensable el uso del capngrafo. - No es necesario contar con algunos de los instrumentales altamente sofisticados. VENTAJAS GENERALES Aspiracin intraabdominal continua. Mejor nitidez y calidad de imagen. Escape libre de humo. Menores costos de instrumental y equipamiento. Se evita el fenmeno de baro compresin. Se suprime la reaccin fsica de carboxi-hemoglobinemia. Menor tiempo operatorio. Menor dolor post-operatorio. Supresin de parte de la morbi-mortalidad del mtodo laparoscpico convencional.
DESVENTAJAS DEL METODO - Una incisin de 1 a 1,5 cm mayor de lo habitual a nivel umbilical, desde el comienzo de la ciruga. - La radioopacidad de las valvas puede interferir al realizar estudios radiolgicos intraoperatorios. Este hecho se soluciona movilizando la valva en cuestin. - A los pacientes con adherencias previas, se les debe realizar una maniobra adicional al comienzo de la ciruga, para liberar sus bridas y luego colocar el sistema convencional (esta maniobra consiste en introducir por la incisin umbilical, un modelo de valvas especiales que permite
solamente disponer del espacio para liberar las adherencias; efectuada su lisis se cambian por las habituales. Otra tcnica es la colocacin de las valvas en el tejido subperitoneal y efectuar la traccin desde ese espacio). En enfermos con obesidad mrbida o con distensin visceral, es necesario, ubicar un endo separador para deprimir las visceras y el epipln, de manera de mejorar la exposicin quirrgica. La experiencia sobre 406 pacientes, permiti obtener algunas conclusiones en lo que respecta a su indicacin y aplicabilidad. El mtodo fue utilizado en todos los enfermos en donde se intent su uso; la exposicin del rea quirrgica fue similar al sistema de insuflacin en el 75 %, en el 25 % restante fue necesario auxiliarse de maniobras complementarias para obtener el espacio adecuado. Esto se debe principalmente a que el gas realiza una comprensin adicional del intestino, lo cual compensa la menor elevacin de la pared abdominal (efecto globo). Su utilidad fue indudable en dos circunstancias bien definidas. La primera de estas, como indicacin mdica en pacientes de alto riesgo al mtodo tradicional del pneumoperitoneo; y en segundo lugar la ciruga laparoscpica de avanzada, en donde es necesario efectuar mini - laparotomas y se requiere de numerosos cambios de instrumental de distintos calibres, y adems, la duracin de la intervencin ocasiona importantes cambios metablicos. Pero tal vez, el hecho ms relevante de la tcnica, es el de evitar la morbi-mortalidad que ocasiona el artificio de crear y mantener el espacio de trabajo utilizando gas. Otro aspecto importante de destacar es la posibilidad de efectuar ciertos procedimientos con anestesia local o regional. Se puede concluir, que el mtodo laparoscpico sin gas, utilizando el Endo - Retractor es una tcnica sencilla de realizar, menos costosa y riesgosa, que obtiene un adecuado campo operatorio, devolviendo al cirujano la libertad de maniobrar, su habilidad adquirida y la seguridad que el mtodo tradicional laparoscpico nos haba condicionado a cambiar.
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CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN UROLOGIA

Dr. Octavio Castillo C. Clnica Santa Mara Santiago - Chile
An cuando la laparoscopa ha sido terreno conocido por muchos aos por los gineclogos, quines adems han hecho grandes aportes en el desarrollo de instrumental para ciruga laparoscpica, la aceptacin casi universal de la colecistectoma laparoscpica como un mtodo quirrgico adecuado determin el inters de otras especialidades para explorar sus posibilidades ms all de las fronteras de la laparoscopa tradicional. Su gran auge en los ltimos aos se ha debido fundamentalmente a las significativas ventajas derivadas del mnimo trauma quirrgico, las cuales se traducen en mayor confort postoperatorio, rpida rehabilitacin laboral y mnimas cicatrices cutneas. Otro factor importante es que la tecnologa actual ha permitido el desarrollo de instrumental quirrgico adecuado para trabajar en forma similar a la ciruga abierta a travs de trcares de tamao reducido. Los primeros intentos de laparoscopa urolgica conocidos, se remontan al ao 1976 con Cortesi, quin evala de este modo un paciente con testculo no palpable. Durante muchos aos la laparoscopa en urologa se limit a la investigacin del testculo no descendido no palpable del nio, con buenos resultados en trminos de la precisa ubicacin del testculo pero siempre con recelo respecto de su invasividad. El auge parcial de la ciruga laparoscpica urolgica se deriv de los trabajos de Schueller en linfadenectoma pelviana en cncer prosttico y de Clayman en nefrectomas hace slo 4 aos.
Para la urologa, la ciruga laparoscpica est en sus inicios y tomar todava algn tiempo en afianzarse como un mtodo de aceptacin ms universal, a pesar del desarrollo exponencial que ha tenido en los ltimos 3 aos. En la actualidad se ha expandido lenta y paulatinamente para abarcar un mayor espectro de la ciruga urolgica tradicional incluyendo varicocelectomas, linfadenectoma pelviana de estadificacin, linfadenectomas lumboarticas, ciruga ureteral, ciruga vesical de la incontinencia urinaria y ms recientemente en ciruga renal radical por cncer. El rol de los grupos de trabajo que realizan est ciruga mnimamente invasiva, es demostrar adecuadamente y con series importantes, no slo lo que puede hacerse a travs de los trcares, sino cules son los procedimientos que deben realizarse, la morbilidad asociada a ellos y fundamentalmente el beneficio real que estos mtodos tienen para el paciente. Es nuestra intencin en este captulo describir las patologas urolgicas en las cuales hemos empleado la videolaparoscopa, la tcnica quirrgica empleada y nuestros resultados. CIRUGIA LAPAROSCOPICA RENAL Para el urlogo, la laparoscopa es un mtodo intraperitoneal que permite acceder al retroperitoneo. De este modo, podemos alcanzar el rin y el urter, con las ventajas de una ubicacin anatmica precisa, pero con los posibles inconvenientes de una diseccin intraperitoneal y la eventual contaminacin de la cavidad peritoneal. Tcnica Quirrgica de abordaje renal y ureteral. El procedimiento comienza induciendo una anestesia general con intubacin endotraqueal, la colocacin de sonda uretrovesical y una sonda nasogstrica para descomprensin gstrica.
En la ciruga renal, se coloca al paciente en una posicin similar a la de una incisin toracoabdominal, en decbito lateral de 45 grados con un cojn en el dorso y sujeto a la mesa operatoria. Para el neumoperitoneo y la colocacin de los trcares abdominales anteriores se rota la mesa de tal manera que deja al paciente en decbito dorsal (Figura 1).
Figura 1 : Posicin en decbito lateral derecho para nefrectoma izquierda. La mesa est rotada para la colocacin de los trcares anteriores.
Utilizamos un trcar umbilical de 10 mm. para la ptica, un trcar de 10 mm subcostal en la lnea medioclavicular y un trcar de 5 mm. en la fosa ilaca. Una vez instalados estos trcares, se rota la mesa a su posicin original, lo cual deja al paciente en decbito lateral y permite la cada del colon e intestino a la lnea media (Figura 2). El cirujano y el ayudante de la cmara se ubican por el abdomen del paciente y los otros ayudantes por el dorso.
Figura 2 : Paciente en decbito lateral izquierdo para ciruga renal derecha. En este caso se muestra la posicin de los trcares para una nefrectoma.
La operacin comienza liberando el colon en la gotera parietoclica, incluyendo el ngulo heptico o esplnico del colon, hasta exponer completamente el retroperitoneo. En este momento se colocan uno o dos trcares adicionales en el flanco que ayudarn a la exposicin. la identificacin
ureteral es un punto importante de esta ciruga, ya que su diseccin hacia ceflico permitir la adecuada ubicacin y diseccin del pedculo renal. Para la nefrectoma simple, abrimos la fascia de Gerotta y disecamos el rin a nivel de la cpsula. Como la diseccin del pedculo transcurre a nivel del seno renal, habitualmente es necesario clipear varias ramas arteriales y venosas. La seccin ureteral se realiza una vez liberado completamente el rin (Figura 3).
Figura 3 : Nefrectoma laparoscpica de un rin multicstico.
En el caso de nefrectoma radical por cncer, el nivel de la diseccin es por fuera de la fascia de Gerotta a nivel del plano muscular. El pedculo renal se aborda directamente en su origen de los grandes vasos, por lo cual se hace necesario usar el Endo GIA (AutoSuture) para la seccin de la vena renal, que a ese nivel tiene un dimetro mayor que la longitud de los clips endoscpicos. Una vez completada la nefrectoma se introduce el rin en una bolsa plstica y se extrae por uno de los sitios de puncin. Si el rin es grande, preferimos ampliar la incisin para extraer el rin completo, lo cual es especialmente importante para el estudio anatomopatolgico oncolgico (Figura 4).
Figura 4: Pieza quirrgica que corresponde a rin derecho extirpado por laparoscopa. Este caso corresponde a una nefrectomaradical por cncer.
Los quistes renales, los abordamos directamente, evitando una diseccin colnica mayor. Liberado el quiste, realizamos una puncin evacuadora y el lquido se enva para estudio citolgico y citoqumico. Con la ayuda de tijeras o gancho conectados a la electrocoagulacin, se extirpa la membrana qustica desde su unin al rin, realizando una simultnea hemostasia de los bordes (Figura 5). Se retira la membrana que es enviada a estudio histolgico y se explora la cavidad residual prolijamente. En ocasiones colocamos el epipln en la cavidad para disminuir el riesgo de recidiva.
Figura 5 : Reseccin laparoscpica de quiste renal. Se aprecia el lmite del parnquima renal.
Nefrectoma laparoscpica Los hechos que demoraron la introduccin de la nefrectoma laparoscpica o la ciruga laparoscpica de rganos slidos fueron fundamentalmente los problemas en la diseccin o ligadura de estructuras vasculares grandes y el mtodo de extraccin desde el abdomen. La diseccin se solucion con el desarrollo de instrumental especialmente adaptado para su introduccin a travs de trcares de 5 y 10 mm. de dimetro. Este instrumental permite mantener un campo quirrgico limpio al realizar maniobras de corte y coagulacin inmediatas. La ligadura de estructuras vasculares se puede realizar sin mayores problemas por medio del clipaje con clips de Titanio de los vasos a nivel del hilio renal o de los instrumentos de sutura mecnica endoscpica que permiten realizar la obliteracin y seccin simultnea del vaso.
Los riones pequeos son susceptibles de ser extrados a travs de un sitio de puncin de 10 mm. y en el caso de riones grandes preferimos ampliar la incisin, lo cual no compromete la evolucin posterior del paciente. Existen mtodos de fragmentacin-aspiracin de tejidos slidos, lo cual ha permitido aplicar la nefrectoma laparoscpica o la extirpacin de otros rganos slidos en una mayor proporcin de pacientes, pero no nos parece fundamental su utilizacin, toda vez que dificulta el diagnstico antomo-patolgico. Nuestra serie incluye 16 nefrectomas, las cuales se dividen en 12 nefrectomas simples, 2 nefroureterectomas parciales por doble sistema pieloureteral, 1 nefroureterectoma radical con manguito vesical en un paciente portador de un Carcinoma de pelvis renal y 1 nefrectoma radical por Hipernefroma. El rango de edad fue de 2 a 55 aos. El tiempo quirrgico ha variado de 1 a 5 horas, con un promedio de 2 horas. En un caso, fue necesario convertir a ciruga abierta por un importante proceso fibroso a nivel del pedculo renal lo que impidi una diseccin laparoscpica adecuada. La evolucin postoperatoria de nuestros pacientes ha sido extraordinaria, siendo dados de alta entre 24 horas y 5 das de la ciruga. Si bien la experiencia mundial en nefrectoma laparoscpica es limitada, sta es una tcnica perfectamente reproducible con un tiempo quirrgico apropiado. Aporta un mayor confort al paciente al disminuir el dolor postoperatorio, la morbilidad y el tiempo de recuperacin global. An cuando nuestra opinin inicial fue, que este procedimiento slo debera ser aplicado en pacientes con patologa renal benigna, el conocimiento de la tcnica quirrgica y la existencia de instrumental adecuado nos han llevado a expandir la indicacin a algunos casos de ciruga oncolgica renal. Quistectoma renal laparoscpica Los quistes renales simples son las lesiones tumorales
ms frecuentes del rin. Su incidencia, demostrada por tomografa computada, es de un 20% a la edad de 40 aos y aproximadamente un 33% despus de los 60 aos. Los quistes renales simples son a menudo un hallazgo incidental durante estudios radiolgicos abdominales de rutina. Ocasionamente pueden producir una masa abdominal o dolor, pueden tener hematuria secundaria a ruptura hacia el sistema pielocalicilar, hipertensin secundaria a isquemia segmetaria del rin, hemorragia intraqustica, infeccin, como tambien pueden causar obstruccin pielocalicilar o llevar a la atrofia renal progresiva por compresin del parnquima renal (Figura 6). Especialmente difcil, es el diagnstico diferencial entre una lesin tumoral y un quiste multilocular del rin.
Figura 6 : Tomografa computada de un gran quiste simple renal derecho, con comprensin, del parnquima renal adyacente.
El tratamiento de los quistes renales complicados o sintomticos es la exploracin quirrgica con destechamiento, para lo cual se reseca la delgada membrana y se fulguran los mrgenes. El quiste debe ser inspeccionado en todo su interior y las reas sospechosas de la pared deben ser biopsiadas dado que ocasionalmente un quiste con contenido claro puede tener un tumor en la pared. La reseccin percutnea de los quistes es una ciruga menos invasiva que muestra un xito de slo un 50%, con recurrencia qustica en un 30% y un 20% de quistes residuales. La tcnica de destechamiento o marsupializacin laparoscpica ha sido de reciente introduccin en la prc-
tica clnica y es en nuestra opinin superior a la va percutnea. Permite una mejor diseccin del rin y la identificacin precisa del lmite qustico del parnquima renal normal. Es posible tambin la extirpacin completa de la pared protruyente y la visin completa y aumentada de la superficie interna del quiste. Hemos tratado con esta tcnica a 6 pacientes, con un rango de edad de 22 a 60 aos. En 2 casos se trataba de quistes multiloculares, en 2 casos de quistes grandes sintomticos y en otros 2 pacientes de quistes complejos en los cuales se planteaba el diagnstico diferencial con un hipernefroma qustico. El tiempo quirrgico vari de 50 minutos a 3 horas, y todos fueron dados de alta entre 48 y 72 horas despus del procedimiento. No hubo complicaciones. En otra paciente de 14 aos, que fue operada por laparoscopa con el diagnstico de un quiste renal, nos encontramos con una gran lesin qustica hemorrgica de la glndula suprarenal. Se extirp la lesin sin problemas y la biopsia inform un seudoquiste hemorrgico de la glndula suprarenal. El tratamiento por va laparoscpica de los quistes renales sintomticos es una atractiva alternativa a la tcnica de ciruga abierta. La ciruga laparoscpica del quiste renal es un procedimiento efectivo. Sus ventajas son el mnimo dolor postoperatorio, la disminucin de la prdida sangunea debido a la excelente visualizacin y prolija hemostasia lograda con esta tcnica, y una breve estada hospitalaria. Ciruga pieloureteral En los 2 casos que hemos tenido el abordaje laparoscpico ha sido igual que para ciruga renal. En un paciente hombre de 50 aos, portador de una estenosis ureteral, se realiz una liberacin laparoscpica del urter, comprobando una estenosis pieloureteral por fibrosis extrnseca periureteral. En este caso se practic adems,
una apendicectoma laparoscpica profilctica dado que fue necesario liberar el apndice cecal que se encontraba en posicin retrocecal ascendente subseroso para lograr una buena exposicin renal y ureteral. Otro paciente de 38 aos, presentaba una estenosis pieloureteral genuina, por lo cual se realiz una pieloplasta con la tcnica de Anderson-Hynes. Se resec la unin pieloureteral, se espatul el urter y se efectu una anastomosis con sutura 4-0 continua. En su evolucin present una filtracin constante de orina por el drenaje, por lo cual fue reoperado a los 7 das encontrando una deshicencia parcial de la sutura que se rehizo sin problemas. La pieloplasta es un procedimiento largo y difcil. La dificultad ms importante ha sido la sutura pieloureteral, situacin que evolucionar de acuerdo a la expedicin que adquiera el equipo quirrgico en las tcnicas de sutura laparoscpica. LINFADENECTOMIA LAPAROSCOPICA En urologa, la linfadenectoma de estadificacin es de especial importancia en el manejo del cncer prosttico y cancer testicular. Ambos procedimientos estn asentados en la prctica urolgica corriente y constituyen mtodos de frecuente aplicacin clnica. La laparoscopa en este campo tiene especial indicacin. Linfadenectoma pelviana La estadificacin correcta del cncer pelviano es un elemento clave en la decisin teraputica. Esto est claramente establecido en el cncer prosttico, donde es importante conocer el estado de los ganglios regionales para evitar una ciruga radical prosttica en pacientes con estadio D1 (metstasis ganglionares locales) como tambin para tener una correcta determinacin del estadio tumoral en pacientes seleccionados para tratamiento radiante definitivo. Esto tambin puede ser de importancia en casos de
cncer vesical, en los cuales se puede planificar una quimioterapia preoperatoria y neoayudante de existir micrometstasis ganglionares. Ningn mtodo no invasivo ha sido capaz de determinar con precisin el estado de los ganglios ilacos, por lo cual la linfadenectoma quirrgica abierta es el mtodo de eleccin, ciruga que implica un promedio de 4 das de hospitalizacin y un perodo de 15 das de recuperacin. la linfadenectoma por va laparoscpica ha surgido como una alternativa efectiva, menos invasiva y de rpida recuperacin. Tcnica Quirrgica : La posicin del paciente es en decbito dorsal y Trendelenburg de 30 grados. Siempre se coloca sonda uretrovesical para evitar la distensin vesical que impida la ciruga.
Figura 7 :Posicin de las punciones para linfadenectoma pelviana laparoscpica.
Se coloca un trcar de 10 mm. umbilical para la ptica y otros 2 trcares de 10 mm. en ambos flancos (Figura 7). El cirujano se ubica en el lado contralateral al lado a operar y siempre iniciamos la diseccin del mismo lado del tumor prosttico original, ya que si la biopsia contempornea sale positiva para metstasis, no es necesario continuar con la diseccin contralateral. Se abre el peritoneo en forma longitudinal entre el ligamento umbilical y los vasos espermticos. Se diseca y secciona el conducto deferente, y se comienza la diseccin lateral a la arteria ilaca externa continuando hacia el pubis. Luego se diseca el tejido ganglionar obturatriz y se
prosigue hacia proximal extirpando en bloque el tejido hasta el cruce ureteral. Los lmites de nuestra diseccin extendida, son el borde lateral de la arteria ilaca, el pubis, nervio obturador, pedculos vesicales y la bifurcacin ilaca. En el caso del cncer prosttico puede realizarse una diseccin reducida que incluye exclusivamente los linfonodos del rea obturatriz.
Figura 8:Tejido ganglionar correspondiente a una linfadenectoma pelviana laparoscpica.
El tejido ganglionar se introduce en una bolsa plstica y se extrae por una de la punciones (Figura 8). Dejamos siempre el peritoneo abierto y no utilizamos drenaje. Nuestra casustica se compone de 38 pacientes, con un rango de edad de 22 a 79 aos de edad. El tumor primario fue Cncer de prstata en 30, Cncer de vejiga en 6 y Cncer de ovario en 2. En todos los casos, la ciruga fue indicada para estadificacin previa a ciruga radical o radioterapia en cncer de prstata, o previo a quimioterapia neoayudante o teraputico en cncer vesical infiltrante u ovario. La linfadenectoma fue extendida en 24 casos y reducida en 14, estos ltimos, todos pacientes con cncer de prstata. El procedimiento dur en promedio 90 minutos, con un rango de 45 a 150 minutos. El estudio histolgico confirm la presencia de adecuado material ganglionar en todos los casos, con un rango de 2 a 12 ganglios. Complicaciones ocurrieron en 6 pacientes, principalmente hematoma de la pared. En un paciente se desarroll un hematoma pelviano infectado que debi ser operado a los 7 das, con buena evolucin postoperatoria. Sobre todo en cncer prosttico, la linfadenectoma pelviana laparoscpica ha sido de gran ayuda para definir con mayor acuciosidad la terapia a seguir. Llegar a ser
tambin un excelente complemento para la prostatectoma radical por va perineal. Linfadenectoma lumboartica Para pacientes con tumores testiculares del Tipo no seminoma en estadio clnico I, los regmenes de seguimiento se han constitudo como una alternativa aceptada de manejo. Su propsito es evitar los riesgos y complicaciones de una linfadenectoma retroperitoneal lumboartica en aquellos pacientes con bajo riesgo de progresin. Las objeciones ms importantes de estos protocolos de seguimiento se refieren a que las modalidades actuales de estadificacin, como son el examen fsico, marcadores tumorales y estudios radiolgicos como la linfografa y tomografa computada, no son capaces de identificar aquellos pacientes con enfermedad ganglionar microscpica que podran beneficiarse de una linfadenectoma lumboartica diagnstica. Esto determina una falla por recurrencia retroperitoneal que se aproxima al 30%. Clsicamente la diseccin lumboartica era bilateral y radical, lo cual determinaba la gran morbilidad de la ausencia de eyaculacin, situacin lamentable en pacientes jvenes en edad frtil. En la actualidad sabemos que los tumores testiculares se diseminan a travs de los linfonodos retroperitoneales en una manera predecible, siendo los sitios de predileccin de metstasis, la regin intercavoartica para tumores derechos y la regin paraartica izquierda y preartica para tumores izquierdos. Este hecho junto a una mejor comprensin de la neuroanatoma de la pelvis y de la funcin eyaculatoria llevaron a una modificacin de los lmites de la linfadenectoma retroperitoneal lumboartica. Esta diseccin lumboartica limitada ha conseguido preservar la eyaculacin en un 88% a 100% de los pacientes manteniendo la eficacia teraputica de la linfadenectoma. La linfadenectoma lumboartica es factible de ser realizada con las tcnicas de ciruga laparoscpica, como un
procedimiento de estadificacin en pacientes con tumores testiculares germinales del tipo no seminoma, disminuyendo la morbilidad y el perodo de recuperacin en comparacin muy favorable con la linfadenectoma lumboartica clsica. Tcnica quirrgica : El paciente se ubica en una posicin lateral en 45 grados con el lado a operar hacia arriba, al igual que para realizar una nefrectoma laparoscpica. La mesa es rotada hacia lateral para lograr una posicin inicial en decbito dorsal. Los trcares operatorios se ubican en general de la siguiente forma : 10 mm. umbilical para la ptica conectada a la videocmara, 2 trcares de 5 mm. en posicin subcostal y fosa ilaca ipsilateral, y eventualmente un trcar de 10mm. en el flanco (Figura 9).
Figura 9 :Posicin de las punciones para una linfadenctoma lumboartica derecha. Paciente en decbito lateral izquierdo.
La ciruga comienza realizando una liberacin completa del colon desde el ngulo heptico o esplnico hasta la pelvis, con lo cual colon e intestino delgado caen hacia la lnea media exponiendo el retroperitoneo. Se identifica vena cava, aorta, ambas venas renales, rin y urter, y arteria mesentrica inferior, todos los cuales constituirn los lmites de la diseccin lumboartica. Luego se diseca, clipea y secciona la vena espermtica en su desembocadura y la arteria testicular en su origen desde la aorta, extirpando el cordn espermtico hasta sus ligaduras de la orquiectoma previa. Se prosigue con la diseccin ganglionar desde el nivel de la vena renal hacia caudal, respetando el tronco ganglionar simptico y las ramas vasculares lumbares, hasta completar la diseccin que comprende todo el tejido ganglionar
segn los lmites establecidos para linfadenectoma lumboartica reducida derecha o izquierda. Hemos aplicado esta tcnica en 8 pacientes con tumor testicular no seminoma. En 6 de ellos no exista evidencia clnica de enfermedad ganglionar, y en otros 2 casos, la tomografa computada mostraba probables lesiones ganglionares. El procedimiento tuvo un rango de duracin de 1 hr. 5 min. a 4 horas y todos los pacientes fueron dados de alta antes de 48 horas. Se obtuvo entre 11 y 24 linfonodos en nuestros pacientes. En los 2 con TAC positiva se descart la presencia de compromiso ganglionar. De los 6 pacientes en estadio A clnico, en 3 se encontraron metstasis microscpicas y se encuentran en quimioterapia complementaria. En todos los pacientes hay conservacin de la eyaculacin. La diseccin retroperitoneal lumboartica laparoscpica puede dar un resultado equivalente a la ciruga abierta en la diseccin del tejido ganglionar linftico, disminuyendo el tiempo de recuperacin postoperatorio requerido despus de ciruga abierta (19,20). Con esta tcnica se logra una excelente visualizacin de la cadena simptica facilitada por la magnificacin dada por el video. Nuestros resultados iniciales permiten afirmar que la linfadenectoma retroperitoneal lumboartica por va laparoscpica puede llegar a constitur una buena alternativa en el manejo de los pacientes con tumores testiculares no seminoma de alto riesgo de progresin, especialmente para lograr una adecuada estadificacin con una morbilidad inferior a la de la ciruga tradicional. Otras indicaciones urolgicas Existen otras patologas urolgicas donde la laparoscopa puede jugar un rol que an est por definir, dado que la mayora de las veces deben compararse con tcnicas conocidas de menor conplejidad.
Varicocelectoma El varicocele representa la dilatacin del plexo pampiniforme del cordn espermtico, lo cual es el resutado del flujo retrgrado de sangre venosa desde la vena renal a la vena espermtica del testculo. El varicocele llega a ser clnicamente evidente en la adolescencia. Su incidencia aumenta progresivamente hasta llegar a un 15% de la poblacin masculina, pudiendo alcanzar hasta un 40% de los hombres evaluados por fertilidad. Cualquier procedimiento quirrgico tendiente a la correccin del varicocele debe cumplir los requisitos de ligar adecuadamente las venas espermticas comprometidas y evitar el dao a la arteria, linfticos y conducto deferente. Dentro de las alternativas de tratamiento, la mayora de los urlogos optan por la ciruga, ya sea por va inguinal o retroperitoneal alta. Menos opiniones favorables tiene la embolizacin percutnea de la vena espermtica, con una falla del 15% y la posibilidad de migracin de los dispositivos de oclusin. La complicacin ms frecuente de la varicolectoma es el hidrocele secundario a obstruccin linftica, con una incidencia que vara de un 3% a 33%. La incidencia real de ligadura de la arteria testicular no es conocida, pero parece ser ms frecuente que lo que se cree. La lesin de la arteria testicular puede resultar o no en atrofia testicular, pero cuando esto ocurre, es un evento catastrfico, sobre todo en un paciente tratado por infertilidad. Esta eventualidad es menos probable en el caso de las tcnicas de ligadura venosa retroperitoneal o inguinal alta debido a la existencia de colaterales deferenciales o cremastricas. Con el fin de evitar las complicaciones testiculares de la ciruga del varicocele, aplicamos una tcnica laparoscpica similar a la ligadura retroperitoneal alta. Tcnica quirrgica : La ciruga laparoscpica se realiza con anestesia general y no se usa, rutinariamente, sonda uretro-vesical ni
sonda nasogstrica. El paciente es colocado en la posicin de Trendelenburg y se efecta el neumoperitoneo en la forma habitual. Empleamos slo 3 trcares, ya sea varicocele uni o bilateral, uno de 10 mm. umbilical para la cmara, otro de 10 mm. en la fosa ilaca derecha para la endoclipera y otro de 5 mm. en fosa ilaca izquierda para una pinza de trabajo. El cirujano se ubica en el lado opuesto al que ser operado. Se identifica el anillo inguinal interno, los vasos espermticos, el conducto deferente y el ligamento umbilical lateral (Figura 10). Se abre con tijeras el peritoneo parietal sobre los vasos espermticos, y se disecan las venas, separndolas de la arteria y las fibras del msculo cremster.
Figura 10 :Fotografa operatoria y esquema interna izquierda.
de la regin inguinal
Cada una de las venas se ocluye con 1 o 2 clips a cada lado y se seccionan. La arteria se visualiza claramente como una estructura pulstil. En caso de ocurrir un espasmo, se pueden instilar unas gotas de Papaverina. Se operaron con esta tcnica a 100 pacientes, cuyo rango de edad fue de 9 a 52 aos. La indicacin quirrgica fue pacientes, Atrofia testicular con 23, y por dolor testicular crnico bilateral en 61 casos e izquierdo por infertilidad en 65 varicocele grado III en en 12. El varicocele fue solamente en 39.
En 2 pacientes se repar simultneamente una hernia inguinal indirecta. Complicaciones ocurrieron en 12 pacientes, siendo la ms frecuente, el hematoma tardo en los sitios de puncin. En 2 casos ocurri lesin de los vasos epigstricos al momento de la colocacin de un trcar de trabajo, resuelto por ligadura percutnea bajo gua laparoscpica. La complicacin ms grave fue una perforacin puntiforme de colon sigmoides en un nio de 9 aos, la cual se solucion exitosamente por laparotoma explorada y sutura al 5 da. Todas estas complicaciones se presentaron en los primeros 50 casos de la serie. Luego del cambio de la tcnica de neumoperitoneo a minilaparotoma y del entrenamiento del equipo quirrgico en los procedimientos de ciruga laparoscpica, no hemos tenido que lamentar complicaciones graves. En el seguimiento alejado, no hemos tenido complicaciones testiculares como hidrocele, atrofia testicular o epidimitis isqumica. Recurrencia del varicocele ha ocurrido en slo 2 pacientes. An cuando la va laparoscpica no debiera ser la tcnica de eleccin en la ciruga del varicocele, es una alternativa posible de aplicar en su tratamiento. Los elementos negativos de esta va, son que dispone al paciente a complicaciones de mayor seriedad que las tcnicas habituales y que requiere de un entrenamiento mayor o distinto que ellas. Sin embargo, hechas estas consideraciones, en nuestra opinin es de especial indicacin en casos de varicocele bilateral e infertilidad, o en pacientes en quines ha fracasado la va inguinal dado que existe menor riesgo de comprometer la vascularizacin testicular. La reparacin simultnea de una hernia inguinal agrega una ventaja ms a este procedimiento de varicocelectoma. Incontinencia urinaria femenina La incontinencia urinaria femenina de esfuerzo constituye un problema de frecuente consulta en la prctica urolgica
y ginecolgica. Se define como la prdida involuntaria de orina asociada a un aumento brusco de la presin intraabdominal, y ocurre cuando la presin intravesical sobrepasa la presin uretral mxima en ausencia de contraccin vesical. Durante el esfuerzo, la uretra y el cuello vesical cambian su posicin anatmica descendiendo en la pelvis lo que provoca el escape urinario. Desde que en 1949, Marchall, Marchetti y Krantz introdujeron su procedimiento de correccin de la incontinencia, ms de 60 tcnicas han sido descritas. Todas las cuales buscan suspender el cuello vesical y uretra y reponerlo en su posicin anatmica original. Nuestro grupo comenz recientemente con la correccin laparoscpica de la incontinencia urinaria femenina, aplicando una tcnica que es una variante del mtodo de Bursch, esto es, la pexia del tejido parauretral al ligamento de Cooper. Tcnica quirrgica : La paciente se coloca en una posicin de litotoma modificada, con un Trendelenburg de 30 grados. Usamos un trcar de 10 mm. umbilical para la ptica y 2 trcares adicionales de trabajo: uno de 5 mm. pararectal izquierdo y otro de 10 mm. pararectal derecho (Figura 11). Se llena la vejiga con solucin fisiolgica y se diseca el peritoneo, seccionando el uraco, para entrar al espacio prevesical. Con ayuda de un tacto vaginal, disecamos y exponemos la uretra y el tejido vaginal parauretral a ambos lados. Luego exponemos el ligamento de Cooper. A travs del trcar de 10 mm. se introduce una sutura no
Figura 11 : Posicin de las punciones
para uretropexia laparoscpica.
absorbible 2-0 con aguja pequea y se pasa un punto doble al tejido parauretral, ayudado con la palpacin vaginal. Este mismo punto transfixia el ligamento de Cooper y luego se anuda con nudos extracorpreos. Similar procedimiento se realiza al lado contralateral. Luego se repone el peritoneo con puntos separados o clips de hernia. Se deja una sonda vesical que se retira a las 48 horas. Hemos utilizado esta tcnica de correccin en 6 pacientes con incontinencia urinaria grados I y II. En todas ellas se retir la sonda a las 48 horas, siendo dadas de alta en forma inmediata. No hemos observado complicaciones ni recidiva de la incontinencia en un plazo de observacin de 6 meses. An cuando esta tcnica aparece como atractiva, sus resultados son an muy iniciales y debern esperar todava un tiempo. La crtica ms importante es que deber compararse con otras tcnicas poco invasivas como son los procedimientos vaginales de la ciruga de la incontinencia. Ureterolitotoma A pesar de los notables avances quirrgicos y tecnolgicos en el tratamiento de la litiasis urinaria, siempre subsisten situaciones en las cuales la ciruga abierta tradicional, contina teniendo una indicacin precisa, ya sea como tratamiento inicial o ante el fracaso de los procedimientos menos invasivos. Ante esta situacin nos ha parecido interesante continuar con el concepto de ciruga mnimamente invasiva y es as como hemos intentado aplicar la ciruga laparoscpica en casos puntuales con indicaciones de ciruga abierta. Tcnica quirrgica: En todos nuestros casos el clculo se localiz por debajo de los vasos ilacos, por lo cual el paciente se coloc en posicin de litotoma modificada. El neumoperitoneo lo realizamos con tcnica abierta, colocando un trcar de 10
mm. en posicin umbilical para la ptica de 0 grados. Trcares adicionales de trabajo se colocan en la siguiente posicin : uno de 10 mm. suprapbico y dos de 5 mm. en el flanco correspondiente a lado del clculo (Figura 12).
Figura 12 : Localizacin de los trcares para una ureterolototoma derecha.
Se diseca la gotera parietoclica liberando el colon hasta localizar el urter que es fcilmente visible cruzando los vasos ilacos. En este momento se aisla y tracciona el urter con una cinta, maniobra que facilita la diseccin distal y evita la migracin del clculo. Se realiza una ureterotoma con tijera fina sobre el clculo, el cual se extrae por el trcar de 10 mm. Bajo cistoscopa se asciende un tutor ureteral en doble J, guiado por va laparoscpica, y luego se sutura el urter con puntos separados o sutura continua de cido poligliclico 4-0. Se deja un drenaje aspirativo exteriorizado por uno de los sitios de puncin de 5 mm., y se retroperitoniza el urter aproximando el colon a la pared lateral con clips metlicos. Se trataron 6 pacientes, 5 mujeres y 1 hombre, con un rango de edad de 29 a 57 aos. En 5 de ellos, la ciruga laparoscpica se plante como tratamiento primario y en uno, por fracaso de ciruga endoscpica. El tiempo operatorio vari de 80 a 100 minutos. El cierre ureteral fue con puntos separados y nudos extracorpreos en 5 casos y una sutura continua en nuestro ltimo paciente. El alta del paciente vari entre 24 y 48 horas y no tuvimos complicaciones.
El drenaje se retir en promedio a las 36 horas y el tutor ureteral en 2 semanas. La ciruga abierta de la litiasis urinaria constituye en la actualidad un mtodo de excepcin en el tratamiento quirrgico de esta condicin. La endourologa y la litotripsia extracorprea logran solucionar en conjunto o por separado ms del 90% de estos casos, ofreciendo adems menor morbilidad quirrgica y una rpida rehabilitacin laboral. la ciruga abierta queda entonces restringida a situaciones muy puntuales como pueden ser el tamao del clculo o la presencia de patologas asociada como estenosis ureteral, litiasis intrarenal mltiple y algunos casos de litiasis coraliforme. An cuando la laparoscopa es una indicacin de excepcin en el tratamiento quirrgico de la litiasis urinaria, constituye una mejor alternativa que la ciruga tradicional en el manejo de la litiasis urinaria con indicacin de ciruga abierta. Sus ventajas no son solamente la mejora del aspecto esttico al evitar la cicatriz abdominal, sino que mantiene las ventajas de la actual ciruga mnimamente invasiva urolgica de la litiasis urinaria. Laparoscopa diagnstica Hemos efectuado una exploracin laparoscpica y biopsia en 3 pacientes con lesiones tumorales. El diagnstico fue Cncer de ovario en 2 casos y Cncer retroperitoneal en 1. La biopsia, dirigida por laparoscopa, se realiz con tijeras a travs de un trcar adicional en 2 casos y percutnea con aguja Tru-Cut en otro. Se realiz tambin una laparoscopa en 2 pacientes con endometriosis y una ooforectoma bilateral en un paciente con cncer de mama. Los procedimientos no tuvieron complicaciones.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA UROLOGICA EN NIOS Testculo no palpable. Criptorquidia es el trmino utilizado para el testculo localizado fuera del escroto. Su frecuencia aproximada es de 1 en 150 nios, 10% a 20% de los cuales no son palpables. Si bien el manejo del testculo no descendido y palpable est bastante claro y reglado, no sucede lo mismo con aquel no palpable. El hecho de no poder establecer preoperatoriamente con claridad la ubicacin de ese testculo es muchas veces la causa del fracaso de la ciruga, resultando ms una orquiopexia o terminando en una orquiectoma no deseada. Por otra parte, en ausencia del testculo, se puede terminar en un procedimiento quirrgico largo e infructuoso. De todas las tcnicas utilizadas para localizar el testculo no palpable (angiografa, venografa, ecografa, tomografa computada, resonancia magntica), la laparoscopa es la nica que ha demostrado resultados exitosos entre un 88 a 100%. Su utilidad es que no slo permite una buena localizacin del testculo para complementar con una ciruga adecuada, sino que tambin permite obviar una ciruga en casos de ausencia testicular o realizar la maniobra de Fowler - Stephens para resolver adecuadamente la orquiopexia de un testculo intraabdominal. Tcnica quirrgica : Como se trata de pacientes peditricos, usamos una puncin de 5 mm. umbilical para la exploracin con la ptica (Figura 13).
Figura 13 : Laparoscoa por testculo no palpable a travs de un trcar umbilical de 5 mm.
Siempre inspeccionamos el lado del testculo presente primero, y luego, buscamos por signos que indiquen la pre-
sencia del testculo no palpable: conducto deferente y su trayecto, vasos espermticos, su tamao y trayecto, y la forma del orificio inguinal profundo. En caso de encontrar vasos espermticos y deferente ciegos, el procedimiento termina ah. Si hay vasos y deferente entrando en forma normal al orificio inguinal, se termina la laparoscopa y se explora por va inguinal para efectuar la orquiopexia. Si hay un testculo intraabdominal con testculo contralateral normal (Figura 14), se puede realizar una orquiectoma o podemos optar por realizar un clipaje de los vasos espermticos (tcnica de Fowler Stephens) y realizar una orquiopexia 6 meses ms tarde con circulacin colateral desarrollada.
Figura 14 : Fotografa operatoria de un testculo intraabdominal derecho, el cual se ubica encima del msculo psoas.
Nuestra experiencia es de 21 pacientes, con un rango de edad de 1 ao 2 meses a 13 aos en 19 nios y 2 adultos de 36 y 41 aos. En todos los casos se realiz examen fsico seriados y ecografa abdominal e inguinal, no logrando la ubicacin testicular. La laparoscopa tuvo una correlacin de 100% con los hallazgos en la exploracin inguinal en 15 pacientes. No se realiz exploracin en 3 nios con ausencia de vasos y deferente a la laparoscopa. En 2 nios con testculo intraabdominal bilateral se practic la maniobra de Fowler - Stephens con clipaje de los vasos espermticos, y en uno de ellos ya efectuamos la orquidopexia bilateral asistida por laparoscopa a los 4 meses. En un adulto con un testculo intraabdominal realizamos una orquiectoma laparoscpica. No hubo complicaciones de la laparoscopa o de la orquiopexia y la ciruga fue ambulatoria en todos los ca-
sos. Nefrectoma Laparoscpica La experiencia adquirida con la tcnica de nefrectoma en adultos nos ha permitido expandir su indicacin a nios. La tcnica es similar a la utilizada en adultos, con la nica diferencia que en nios pequeos usamos la ptica de 5 mm. en posicin umbilical (Figura 15).
Figura 15 : Posicin de las punciones para nefrectoma laparoscpica izquierda en un nio de 2 aos.
Hemos operado 6 nios, con un rango de edad de 2 a 14 aos. En 5 practicamos una nefrectoma total y en un caso una nefroureterectoma parcial del sistema superior de un doble sistema pieloureteral. Llamativamente su evolucin postoperatoria ha sido excelente, sin complicaciones, y en todos ellos el alta ha sido precoz. La nefrectoma laparoscpica en nios ha constitudo un excelente mtodo quirrgico, con ventajas significativas en su evolucin, dolor postoperatorio y deambulacin precoz. CONCLUSION La primera descripcin de una inspeccin endoscpica de la cavidad abdominal fue en 1901 cuando Kellig utiliz un cistoscopio de Nitze y aire ambiental filtrado, realizando el procedimiento tanto en perros como en humanos. Aunque los gineclogos y gastroenterlogos utilizaron ampliamente la laparoscopa como una herramienta diagnstica en sus especialidades, el mayor impulso se produjo hace ya 30 aos, cuando autores como Steptoe, Hulka y Semm publicaron extensamente sobre equipos y tcnicas quirrgicas laparoscpicas.
La laparoscopa fue entonces patrimonio de los gineclogos, quines realizaron procedimientos no slo de exploracin pelviana sino que tambin ciruga laparoscpica tan diversa como en embarazos tubarios, reseccin de quistes ovricos, ooforectomas, esterilizacin tubaria, etc. La realizacin de la primera colecistectoma laparoscpica por un P. Mouret en el ao 1987, determin el gran auge en la aplicacin de este procedimiento en la ciruga abdominal, expandindose rpidamente en el campo quirrgico general no slo para tratar la vescula biliar enferma, sino que tambin para realizar otros procedimientos como hernioplasta, apendicectoma, vagotoma supraselectiva, ciruga esofgica, etc. Hasta hace poco tiempo, el inters de los urlogos por desarrollar esta tcnica haba sido escaso. En urologa su indicacin fundamental fue en campo del diagnstico del testculo no palpable del nio, las ventajas tericas y prcticas de esta ciruga han incrementado el inters y han llevado a su implementacin dentro de la gran gama de la ciruga urolgica tradicional. Su aplicacin ms extensa se inicia en mayo de 1991 con la descripcin de Schuessler de su tcnica de linfadenectoma laparoscpica en el estadiaje del cncer de prstata. La primera descripcin de una nefrectoma laparoscpica es la realizada por Clayman y colaboradores en agosto del ao 1991, quines desarrollaron los pasos tcnicos para realizar este procedimiento. Nuestro grupo inicia la experiencia en ciruga laparoscpica urolgica en abril del ao 1992, inicialmente en el tratamiento del varicocele, ampliando luego la indicacin a linfadenectomas pelvianas, investigacin del testculo no palpable, biopsia laparoscpica de masas abdominales y ciruga renal como nefrectomas y ciruga del quiste renal. La laparoscopa en urologa constituye para los urlogos una va transperitoneal para solucionar patologa retroperitoneal. En nuestro caso hemos tenido una evolucin progresiva desde la varicocelectoma hasta la nefrectoma laparoscpica, lo que nos permite enfrentar con mayor seguridad la patologa urinaria.
La adquisicin de experiencia tcnica en ciruga laparoscpica nos ha permitido introducir paulatinamente este concepto en la ciruga urolgica tradicional. A pesar del entrenamiento que existe en urologa para una gran variedad de procedimientos de ciruga endoscpica, tales como ciruga prosttica, vesical, y ciruga de la litiasis, la laparoscopa se ha encontrado con el escepticismo generalizado de los urlogos. Esta negativa formal a ver en la ciruga laparoscpica un procedimiento de aplicacin real y efectiva depende de varios factores. Por una parte, a que la patologa urolgica es especialmente retroperitoneal, por tanto debemos acceder primero a la cavidad peritoneal para luego ir a operar al retroperitoneo, lo cual implica conceptos de ubicacin anatmica y diseccin quirrgica algo distintos. Por otra parte, no existe ningn procedimiento urolgico que tenga la frecuencia de la colecistectoma, que permita que un urlogo adquiera suficiente experiencia en un plazo corto de tiempo como para dominar la tcnica y aplicarla con mayor confianza. Los cirujanos estamos dispuestos a aceptar una cuota de sacrificio personal del paciente para afrontar el dolor postoperatorio y la cicatriz cutnea que reflejarn un trabajo bien hecho y una patologa resuelta, la gran mayora de las veces. Pero nos es ms difcil aceptar una mayor cuota de sacrificio personal para introducir una tcnica quirrgica nueva que demande mayor tiempo quirrgico y ms entrenamiento. Es nuestra responsabilidad evaluar si estas nuevas tcnicas pueden y deben ser utilizadas regularmente en la prctica habitual. Los pacientes lgicamente, en la medida de su informacin, exigirn menos dolor, mnimas cicatrices cutneas y rpida rehabilitacin fsica. En cirujano debe ser capaz de vencer su escepticismo, evaluar cientficamente el mtodo, analizar sus pro y contras, y establecer maduramente si realmente lo nuevo es mejor.
Si el procedimiento laparoscpico es mejor que los mtodos tradicionales slo se podr determinar con una buena experiencia y observacin prolongada. Esta es una ciruga que puede ser rpidamente aprendida por cirujanos con buena formacin y experiencia quirrgica previa, es un campo de exploracin fascinante y todos los das asistimos al desarrollo de nuevos instrumentos operatorios que facilitan la ciruga y acortan el tiempo operatorio. Sin embargo, nada debe reemplazar al buen juicio y criterio mdico, que son finalmente los elementos que deben primar en la decisin quirrgica. BIBLIOGRAFIA 1.- Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, Manetti A, Baldini A, Morano FP : Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976; 8:33-37. 2.- Schuessler WW, Vancaille TG, Reich H, Griffith DP : Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991;145:988-991. 3.- Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. : Laparoscopic nephrectomy : Initial case report. J. Urol 1991;146:278282. 4.- Castillo O, Whler C : Ciruga laparoscpica Urolgica. En : Ciruga Laparoscpica, Ed. Sociedad de Cirujanos de Chile, Santiago, Mediterrneo, 1993, pg. 177-184. 5.- Donovan JF, Winfield HN : Laparoscopic varix ligation. J Urol 1992; 147:77-81. 6.- Clayman RV, Kavoussi LR, McDougall EM, et al. : Laparoscopic nephrectomy: A review of 16 cases. Surg Lap End 1992;2:29-34. 7.- Castillo O, Van Cauwelaert R, Whler C, Oate R, Stange P, Aguirre C, Azcar G, Arellano L : Nefrectoma laparoscpica: localization of nonpalpable testes. J Urol 1984;131:728729. 34.-Weiss RM, Seashore JH: Laparoscopic in the management of the nonpalpable testis: J Urol 1987;138:382-384.
35.-Gunning JE: History of laparoscopy en : Laparoscopy. Editor JM Phillips. Baltimore, Williams & Wilkings 1977; pg. 6. 36.-Steptoe PC: Laparoscopy in Gynaecology Edinburgh: E & S Livingtone Ltd, 1967. 37.-Hulka JF, Omran K, Lieberman BA, Gordon AG: Laparoscopic sterilization with the spring clip: Instrumentation development and current clinical experience. Am J Obst 1979; Gynec, 135:1016. 38.-Semm K: Atlas of Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1977.
LAPAROSCOPIA Y CANCER ABDOMINAL

Dr. Jorge Larach Clnica Las Condes Santiago - Chile
Veni, Vidi, Vici Julio Csar

Con el advenimiento de la tcnica laparoscpica al mundo de la ciruga, se ha despertado un inters creciente en los cirujanos en la aplicacin de esta tcnica a los diferentes campos del trabajo quirrgico, no pudiendo estar ausente de ella el paciente oncolgico. Aun cuando desde hace aos la laparoscopa fue aplicada al estudio de los pacientes con cnceres abdominales, solamente en el ltimo tiempo se ha comprendido las ventajas que permite el procedimiento, especialmente aquellas derivadas de la aplicacin de nuevas tecnologas de observacin y grabacin en video, as como la aparicin de instrumentos ms desarrollados que permiten acciones quirrgicas en el abdomen. Para los efectos de este captulo entenderemos por laparoscopa, aquel procedimiento realizado en un quirfano convencional, usando anestesia general y ocupando una cmara de TV para la observacin a travs de la ptica. La tcnica laparoscpica tiene una aplicacin en los enfermos con cncer en tres reas bsicas : A.- Diagnstica B.- Operatoria C.- Otras terapias LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Sin duda este procedimiento es un aporte ms en el estudio general del paciente con cncer o sospecha de tumor intraabdominal, no reemplazando a los otros mtodos menos invasivos como son la ecotomografa, o el TAC, sino que complementndolos. La laparoscopa moderna tiende a reemplazar a la laparotoma exploradora con las ventajas de una corta hospitalizacin (un da) en los casos de inoperabilidad, con todo el impacto econmico que ello significa, as como
la posibilidad de una recuperacin muy rpida del paciente para iniciar tratamientos como la radioterapia o quimiotera pi a, s i n n e c e s i d ad d e e s p e r a r l a r g o s p e r odos postoperatorios, y evitando las complicaciones derivadas de una laparotoma que lo pudieran retrasar aun ms. Tampoco es despreciable el valor que tiene la posibilidad de objetivar, si as pudiramos decirlo, mediante el registro en un video, los hallazgos de lesiones encontradas durante el procedimiento, y que luego de ser revisadas por los diferentes especialistas involucrados, permitirn seleccionar el tratamiento ms adecuado para el paciente. Es particularmente til la laparoscopa diagnstica en la visualizacin de aquellas lesiones que estn en la superficie serosa de los intestinos, mesenterios, o la cpsula del hgado que raramente pueden ser visualizadas por el TAC y que por supuesto cambian el pronstico y las decisiones teraputicas en estos pacientes. Por otro lado, mediante este procedimiento es posible obtener con gran facilidad muestras de lquido intraperitoneal para estudio citolgico, as como tambin la obtencin de muestras de biopsias en diferentes partes del abdomen con gran seguridad y mnima invasin. En aquellos tumores que requieran de una etapificacin (staging) abdominal, como los linfomas, esta podr ser efectuado por laparoscopa con una mnima prdida de tiempo postoperatorio, antes de iniciar el tratamiento definitivo. Hay mayor dificultad en practicar una laparoscopa en los casos en que se requiere acceso al pncreas por su situacin retroperitoneal, o al retroperitoneo mismo, pero el desarrollo de instrumentos de separacin, la experiencia del cirujano, la utilizacin de pticas de visin en ngulo y la aparicin de pticas flexibles permiten visualizarlo y an trabajar en esas reas. Muchas veces el second look de un abdomen puede estar limitado por las adherencias, pero ninguna de estas razones es a priori una contraindicacin. LAPAROSCOPIA OPERATORIA En el ltimo tiempo, cada vez ms frecuentemente en la literatura, se reportan la extirpacin de diferentes rganos por va laparoscpica como la vescula biliar, colon,
estmago, ovarios, tero, etc, muchos de ellos con patologa maligna, sin embargo, queda por verse en el futuro si los resultados en relacin a la sobrevida con ausencia de enfermedad son similares a los resultados obtenidos con las tcnicas quirrgicas convencionales. En la ciruga del cncer la laparoscopa tiene un lugar indudable en la exploracin del abdomen, especialmente hacia las reas que son de difcil acceso visual por la laparotoma como hgado o diafragma en operaciones pelvianas, por ejemplo. Creemos que las intervenciones cancerolgicas comenzarn con una laparoscopa exploradora para una mejor planificacin de la intervencin. Tambin es til en la movilizacin de segmentos del colon alejados del tumor que permiten practicar una laparotoma ms pequea para la reseccin propiamente tal (asistida o facilitada por laparoscopa). Un rea de desarrollo reciente y de gran utilidad, es la de las linfadenectoma ya sean pelvianas, ilacas, obturatrices o articas para la obtencin de muestras ganglionares que permiten, ya sea la extirpacin de ganglios comprometidos o la marcacin de estas para la eleccin de una modalidad teraputica complementaria, como la radioterapia en el cncer de prstata, al comprobar metstasis en los ganglios periprostticos excluyendo as la prostatectoma radical. Mediante la laparoscopa es posible practicar derivaciones del trnsito digestivo como gastroenteroanastomosis o enteroenteroanastomosis paliativas, con menor invasividad, con la utilizacin de instrumentos de sutura mecnica. Estos instrumentos permiten tambin practicar, por ejemplo, colecisto enteroanastomosis para derivar la va biliar en los cnceres de pncreas no resecables. Por va laparoscpica es posible tambin practicar, mediante diferentes tcnicas, una gastrostoma o yeyunostoma en los casos en que esta se requiera como parte del tratamiento o bien como una paliacin. LAPAROSCOPIA EN OTRAS TERAPIAS La laparoscopa permite el desarrollo indudable de terapias complementarias a la ciruga dentro de la cavidad abdominal tales como, la colocacin de catteres dentro de arterias
para permitir la perfusin de drogas quimioterpicas, la colocacin de dispositivos de radioterapia localizada, la posibilidad de practicar hipertermia de ciertas reas del abdomen, o la fotocoagulacin mediante lser o crioablacin de lesiones localizadas. LIMITACIONES El procedimiento tiene limitaciones en los casos de grandes masas tumorales que impiden una buena movilizacin del tumor derivadas del tamao de los instrumentos laparoscpicos. Tambin hay limitaciones en los casos de tumores muy pequeos en que no es posible visualizarlos, derivado de la incapacidad de palpacin durante la laparoscopa. COMPLICACIONES Adems de las complicaciones generales de la laparoscopa que deber conocer el cirujano, hay complicaciones especficas de los pacientes oncolgios como la posibilidad de metstasis del tumor en la pared abdominal en los puntos de penetracin de los trcares, la filtracin de lquido asctico si no se tiene la precaucin de una sutura cuidadosa de los planos de penetracin al abdomen y las hemorragias del subcutneo en pacientes que con gran frecuencia tienen alteraciones severas de la coagulacin. DESARROLLO FUTURO Como la tendencia de los procedimientos en la medicina a fines del siglo XX, es lo que se ha dado en llamar mnimamente invasiva en todos los campos, y de la cual la laparoscopa es un ejemplo ms, creemos que esta tendencia se acentuar durante los prximos aos, con la percepcin de sus ventajas por parte del pblico y la difusin que ha alcanzado en los medios de comunicacin masiva. En el rea del diagnstico por medio de la laparoscopa se estn desarrollando pequeos transductores que permiten practicar examenes de ultrasonido intraabdominal para descubrir lesiones hepticas pequeas, y en otras reas, como complemento a los examenes endocavitarios. El desarrollo de instrumentos ms sofisticados, el mejor entrenamiento de los cirujanos, as como un conocimiento ms acabado de las limitaciones y
complicaciones de la laparoscopa permitirn ampliar las operaciones por esta metdica a otros rganos de la cavidad abdominal. Es necesario efectuar cuidadosos estudios comparativos de los resultados alejados en la sobrevida y ausencia de enfermedad en las intervenciones laparoscpicas en relacin a las intervenciones convencionales para determinar su real utilidad en las afecciones malignas.
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Ciruga Laparoscpica de Colon

Morris E. Franklin, Jr., M.D. Universidad de Texas San Antonio, Texas, USA Este captulo tratar de la ciruga laparoscpica de colon y particularmente de la aplicacin del concepto de la ciruga miniinvasiva a las enfermedades colnicas. La intencin bsica es familiarizar a los lectores con las indicaciones para las intervenciones laparoscpicas en las enfermedades del colon, los fundamentos de esta nueva tcnica, y los resultados de una extensa experiencia en esta rea. INTRODUCCION La experiencia clnica inicial de la ciruga laparoscpica en 1988 y 1989 llevaron a varios investigadores a investigar la posibilidad de la ciruga laparoscpica para una variedad de enfermedades colnicas. Entre los investigadores iniciales estuvieron Jacobs, Plasencia, Franklin, Fowler y otros. La experiencia clnica obtenida con la colecistectoma laparoscpica, as como la diseccin de ganglios linfticos plvicos, y la apendicectoma llevaron a varios de estos investigadores a ampliar el espectro de aplicacin en ciruga miniinvasiva laparoscpica a una variedad de enfermedades colnicas. La primera reseccin asistida de colon planeada laparoscpicamente fue hecha por Jacobs y Placencia en 1990, seguido por la primera reseccin laparoscpica totalmente intracorprea hecha por Franklin en el mismo ao. Los beneficios conocidos de la ciruga miniinvasiva en enfermedades de la va biliar fueron iguales en las enfermedades colnicas, principalmente menos dolor, recuperacin ms rpida, hospitalizacin ms corta, y rpido reintegro a sus actividades normales. El beneficio lateral de la ciruga miniinvasiva en las enfermedades del colon parece ser una disminucin en la perdida de sangre, as como un tremendo acortamiento en el tradicional ileo de
4 a 7 das experimentado con los procedimientos colnicos similares abiertos. Algunos investigadores han encontrando mejora de la respuesta inmune en pacientes tratados con ciruga laparoscpica comparado con aquellos de ciruga abierta (SAGES Meeting 1993). Mltiples aplicaciones han sido utilizadas para la ciruga miniinvasiva en relacin a la ciruga colnica. El diagnstico de enfermedades colnicas no claras ha sido ampliamente utilizada por varios investigadores donde la duda apendicitis vs diverticulitis ha sido sealada. Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa con perforacin, y necrosis intestinal han sido diagnosticadas laparoscpicamente y luego su conversin a ciruga abierta o las decisiones teraputicas se han tomado en base al diagnstico laparoscpico. La etapificacin de carcinoma por visualizacin directa, biopsia de ganglio linftico, biopsia de hgado, y diseccin de ganglios pelvianos, previo a una posible reseccin abdmino perineal, han sido usados en la evaluacin de pacientes con diferentes etapas de patologa colnica. Un rea de gran inters, pero an en controversia es la polipectoma asistida y/o monitoreada laparoscpicamente. Las polipectomas colnicas monitoreadas laparoscpicamente han permitido a los cirujanos en conjuncin con un endoscopista, realizar polipectomas para grandes lesiones benignas y grandes plipos sesiles. Con la movilizacin del colon y la visualizacin adecuada los plipos muy grandes pueden ser fcilmente extirpados por tcnicas colonoscpicas. Las perforaciones de colon durante polipectomas o las quemaduras elctricas de la pared intestinal completa, pueden ser reparadas laparoscpicamente. Tambin se han realizado polipectomas con colotomas laparoscpicas. Estas deberan ser usadas con precaucin slo despus que un plipo ha sido evaluado a travs de mltiples biopsias. La reseccin segmentaria tambin ha sido usada en el tratamiento de grandes plipos adenomatosos, as como tambin en otros tipos de plipos. Un rea de gran inters es la construccin y exteriorizacin de ostomas. Una colostoma laparoscpica, particularmente del tipo en asa es un procedimiento extremadamente fcil de realizar y quizs debera ser el trata-
miento de eleccin para la obstruccin de colon y de pacientes en los cuales se necesita una colectoma por una variedad de indicaciones. El cierre de la colectoma despus de un procedimiento de Hartman en verdad es una precisa indicacin que muestra al cirujano laparoscpico de colon lo que debe ser virtualmente todas las maniobras necesarias para una reseccin formal de colon y anastomosis, sin tener que realizar una reseccin de un segmento. El tratamiento del prolapso rectal tambin ha sido usado muy liberalmente por varios investigadores como un medio de obtener experiencia inicial en ciruga laparoscpica de colon. Resecciones del colon derecho, transverso, izquierdo, sigmoides y recto han sido realizados desde 1990 por un creciente nmero de investigadores. La reseccin con anastomosis, particularmente anterior baja, y resecciones de sigmoides, as como tambin hemicolectomas asistidas derechas han sido tambin realizadas. EQUIPO Pocas cosas en el equipo videoscpico especializado se necesitan para la ciruga miniinvasiva del colon. El equipo videoscpico estandar es suficientemente adecuado y la mayora de los cirujanos que realizan ciruga laparoscpica del colon usan exactamente el mismo equipo que el de la colecistectoma laparoscpica, reparacin de hernia, fundoplicatura de Nissen. Es muy adecuado el uso de 2 monitores y es preferible que ambos monitores sean mviles. Las nuevas cmaras de 3 ships son en verdad superiores a las cmaras usadas inicialmente. Sin embargo, el valor de las cmaras y monitores tridimensionales debe ser todava determinado. Tambin es deseable que un colonoscopio est disponible con un monitor externo visible para que el colonoscopista, como tambin el cirujano operador visualicen la parte colonoscpica del procedimiento. Una mesa operatoria que permita una posicin de Trendelemburg, Trendelemburg inverso e inclinacin lateral derecha e izquierda de al menos 30 grados es mandatoria. Esto permite al intestino y otras visceras salir del campo operatorio sin retractores especiales. Una ptica de 30 grados es a veces importante,
particularmente en las disecciones plvicas bajas y/o en situaciones donde la ciruga previa plvica ha sido realizada y hay adherencias al intestino delgado. Un sistema adecuado de irrigacin y aspiracin es extremadamente importante en estos casos, y un aparato de aspiracin de 10 mm tiene un tremendo valor en la aspiracin de cogulos grandes alojados en la pelvis. El poder irrigar con lquidos tibios tiene una gran ventaja para ayudar a prevenir la hipotermia en los procedimientos laparoscpicos largos. Los monitores de CO2, monitores de gases arteriales, monitoreo de la temperatura del paciente, sistema de calentamiento del paciente, y calentadores de gas inspirados, tienen todos ellos muchas ventajas. Muchas veces los instrumentos laparoscpicos estandar usados en colecistectoma son adecuados, sin embargo, varios agregados importantes deben ser hechos al armamentario de un cirujano laparoscpico de colon. Esto incluye una Babcock laparoscpica, una pinza Allis laparoscpica, tijera de 10 mm, bajadores de nudos y Endo-Gia. Son muy tiles tambin los bulldog y Clamps Glassman. Las destrezas adecuadas para anudar, as como la capacidad de suturar, ayudarn a prevenir la apertura innecesaria de pacientes para una sutura nica. Figura 1 SELECCION DE PACIENTES, POSICION, MONITOREO Y ASPECTOS DE PROTECCION Aunque muchas veces nosotros tenemos poco que escoger en los pacientes que se nos presentan, los pacientes seleccionados para ciruga laparoscpica ciertamente debern ser escogidos eligiendo aquellos en los cuales algo indique el
xito probable de la ciruga. En nuestra Institucin en San Antonio, hemos firmemente mantenido que todo paciente puede ser considerado para ciruga laparoscpica, conociendo sin embargo, que la posibilidad de conversin a ciruga abierta es ciertamente mayor en algunos pacientes y que ciertos pacientes probablemente no deberan ser abordados del todo laparoscpico. Los pacientes con obesidad mrbida presentan un desafo importante para quien quiera ser un cirujano laparoscpico. Estos pacientes son difciles de manejar, ya sea en ciruga abierta o cerrada. En algunos casos, particularmente en una reseccin baja en mujeres multparas, el abordaje laparoscpico es a veces ms fcil que el abordaje abierto. Sin embargo, como regla general los pacientes con obesidad mrbida, tiene una incidencia mucho ms alta de conversin a ciruga abierta que aquellos pacientes con peso y distribucin grasa normal. Los pacientes que han tenido operaciones plvicas previas y radioterapia, particularmente aquellos de origen ginecolgico, tambin estaran incluidos en aquellos pacientes que quizs se beneficiaran de un procedimiento abierto; ciertamente es aceptable mirar en orden de establecer la factibilidad de una reseccin, sin embargo, los pacientes con mltiples operaciones previas y por lo tanto mltiples adherencias, as como aquellos con radioterapia previa ofrecen un particular desafo al procedimiento laparoscpico. Los pacientes con cnceres muy grandes, o con invasin a rganos adyacentes son difciles de manejar por va abierta o laparoscpica. Nosotros, en estos pacientes generalmente miramos con la ptica para determinar ms o menos el tiempo aproximado necesario para liberar las adherencias y luego tomar una decisin respecto al tratamiento laparoscpico propiamente tal en ese momento. Sentimos, sin embargo, que el diagnstico, etapificacin y los procedimientos posibles de diversin son manejados muy bien laparoscpicamente en el caso de pelvis congelada o invasin de mltiples rganos por un gran carcinoma donde uno no desea un procedimiento de slo reduccin de masa tumoral. Los procedimientos de slo reduccin de masa tumoral son difcilmente realizados laparoscpicamente y sentimos que deben evitarse si es posible. El paciente con aneurisma artico grande es una
contraindicacin definida para la ciruga laparoscpica, aunque esto puede ser cambiado en algunos casos. Ciertamente pacientes con aneurisma artico abdominales de tamao mediano o muy altos pueden ser abordados laparoscpicamente. Sin embargo, aquellos pacientes con aneurisma de 10 a 12 cm de dimetro son muy malamente abordados por va laparoscpica. Las discracias sanguneas y la hipertensin portal ofrecen particulares problemas con el control de la hemorragia, con un alto potencial de hemorragia postoperatoria en ciruga laparoscpica resectiva de colon. Se dice que estos pacientes, mientras ellos puedan ser abordados laparoscpicamente, tendran un bajo ndice de conversin mientras el sangramiento puede llegar a ser amenazante de vida. POSICION DEL PACIENTE Para la mayor parte de los pacientes se ocupa la posicin supina. Las piernas debern estar separadas para acceso anal, y debe existir algn sistema de compresin secuencial en las piernas. Las superficies expuestas y los nervios superficiales deben estar protegidos, tales como el nervio perineal comn, radial, y cubital. Un aparato de LloydDavis o un aparato de Allin proveen un medio de soporte adecuado a las piernas a la vez que permiten un acceso anal. Creemos que la fijacin de los hombros permite una buena estabilizacin del paciente y evita el deslizamiento durante procedimientos con pacientes en Trendelemburg y usamos este mtodo comunmente. Las abrazaderas en los hombros deben evitarse, pues pueden producir lesin del plexo braquial. Tambin aplicamos compresas al rea subclavicular para permitir un movimiento respiratorio ms adecuado sin estorbar la ventilacin del paciente. Figura 2
Varios autores se han referido al uso de apsitos con gelatina bajo el sacro. Nosotros lo hemos usado a veces, pero est lejos de ser una exigencia mandatoria para la exitosa realizacin de un procedimiento colnico. Comunmente monitoreamos la temperatura, el corazn, el CO2, la presin arterial, lnea arterial, lnea de presin venosa central y catter de Foley. Rutinariamente usamos calentadores as como calentamos todos los lquidos intravenosos en un esfuerzo por prevenir la hipotermia operatoria. DESCRIPCION DE LA TECNICA En esta seccin describiremos las tcnicas laparoscpicas asistidas y la intracorprea total, para resecciones colnicas izquierdas y derechas, resecciones de sigmoides, reseccion anterior baja, y reseccin abdomino-perineal, as como una breve descripcin de la colectoma total. Los principios generales son los mismos en cada procedimiento, lo cual incluye el uso de trcar de 10 mm, la aplicacin de sistema de proteccin al paciente y una adecuada exposicin y apropiada colocacin de trcares. La instalacin de trcares ser descrita y se usarn ilustraciones para demostrar estos puntos. HEMICOLECTOMIA DERECHA LAPAROSCOPICAMENTE ASISTIDA Figura 3 La tcnica para la hemicolectoma derecha laparoscpica fue descrita en 1991 despus de un extenso trabajo de 1990 por Jacobs y Placencia. En esta tcnica se obtiene la insuflacin, se colocan los trcares, y el mejor sitio para instalar la ptica parece ser el ombligo, aunque los otros trcares deben ser tambin de 10 mm para permitir el cambio de la misma.
El colon derecho es movilizado partiendo desde el ciego, siguiendo la gotera derecha y la primera diseccin debe ser hecha desde un trcar instalado en el punto de Macburney o en el rea subxifoide. Los pies del enfermo son elevados y el lado derecho del paciente es inclinado hacia arriba. El ciego y el colon derecho son mobilizados hasta ver la arteria ileo clica y el duodeno, y luego el paciente es colocado en posicin de Trendelemburg reversa y el ngulo heptico es movilizado hasta que se vea la arteria clica derecha y a menudo la arteria clica media. Una ventana precoz muchas veces facilitar la diseccin y permite la identificacin del duodeno y la arteria clica derecha. La diseccin puede ser hecha totalmente desde lateral, sin embargo, esto a veces dificulta el control de las arterias, y el efectuar una ventana muchas veces evita lesionar estructuras mediales al mesenterio de la arteria. (Figura 4) Para lesiones malignas, la clica derecha y la arteria ileoclica son ligadas intracorprea en su origen, teniendo cuidado de evitar la lesin del ureter. El mesenterio entonces es tomado y un rea seleccionada en el ileon as como en el colon derecho es preparada. El epipln alrededor del colon derecho es dividido, dependiendo de la localizacin de la lesin a resecar. Si es un proceso benigno tal como una malformacion AV o un plipo adenomatoso, una pequea incisin puede ser hecha despus de la movilizacin del colon y extrayendo el colon a travs de la pared abdominal, pueden ligarse los vasos externamente. Puede confeccionarse entonces una anastomosis utilizando stapler o sutura manual, y luego introducida ella en el abdomen. La diferencia primaria entre enfermedad benigna y maligna es el punto de reseccin. En la enfermedad maligna el leon y el extremo
distal del colon deben ser cerrados con stapler o ligados previo a efectuar esta pequea incisin ya mencionada. Una bolsa para el specimen debe ser usada en todas las enfermedades malignas para el control del segmento resecado previo a su extipacin a travs de la pequea incisin. El ileon e intestino delgado puede ser extrado a travs de la misma incisin y confeccionar la anastomosis como se mencion ms arriba. En lugar de una bolsa para el specimen puede usarse un protector de la herida para el proceso de extraccin, pero el autor no usa esta tcnica. Se chequea el rea para sangramiento tanto antes como despus de reestablecer la insuflacin. El defecto mesentrico se cierra, ya sea antes o despus de devolver el intestino a la cavidad abdominal (Figura 5) RESECCION Y ANASTOMOSIS INTRACORPOREA Una movilizacin similar a la descrita en la hemicolectoma laparoscpica asistida debe ser realizada. Se obtiene la movilizacin y el control vascular. Nosotros preferimos la ligadura intracorprea con nudos extracorpreos seguidos por stapler intracorpreos para el control de la hemorragia. (Figura 6)
Cuando los vasos han sido cortados y el mesenterio del intestino delgado dividido, realizamos una colonoscopa despus de clampear el intestino delgado proximal con clamps laparoscpicos bull dogs Glasmman, La utilidad de la colonoscopa es para asegurar la limpieza del intestino, y mrgenes adecuados cuando el procedimiento es hecho por carcinoma. El intestino delgado proximal se divide entonces con un Endo-GIA y la lnea distal de reseccin es tambin dividida con un Endo-GIA inmediatamente proximal a la arteria clica media. El specimen es embolsado y guardado sobre el hgado o en el cuadrante inferior izquierdo hasta completar la anastomosis. Una anastomosis cuadruple con stapler es realizada entonces despus de control del intestino proximal y distal obtenido con los clamps laparoscpicos bull dog Glasmann y/o manteniendo el intestino levantado. Esta maniobra puede prevenir cada de contenido intestinal al abdomen. La anastomosis es rebajada resecando una porcin del ngulo de la anastomosis con stapler de tal modo que permita la instalacin de un Endo-GIA de 60 mm. El EndoGIA es colocada en el colon primero, entonces cerrado, siguiendo con la reseccin del ngulo del intestino delgado y la instalacin del intestino delgado en su borde antimesentrico en el capuchn. El Endo-GIA se cierra y luego disparado, y la enterotoma cerrada enseguida con un cuarto disparo del Endo-GIA. El Clamp en el colon es retirado, manteniendo el clamp en el intestino delgado para realizar ahora una colonoscopa realizada una segunda vez e insuflando el rea para probar fugas e inspeccionar hemorragia. El defecto en el mesenterio es luego cerrado con Vicryl 0 y/o stapler del tipo usado en hernias. El specimen puede ahora ser extirpado a travs de una incisin conveniente, tal como aumentar una de la lnea media inferior o a travs de un antiga MacBurney o a travs de una incisin de Pfanestiel previa. Frecuentemente, en el abdomen virgen total, el trcar de 15 mm ubicado en el cuadrante inferior derecho para el Endo-GIA es ampliado lo suficiente para obtener la extirpacin del specimen. Esto generalmente no necesita ampliar ms de 3 a 4 cm. De nuevo la importancia del ensacado del specimen no puede ser sobre enfatizado,
considerando la prevencin de la contaminacin y/o el implante tumoral o siembra que ha sido comunicada en la literatura. LA RESECCION DE COLON IZQUIERDO LAPAROSCOPICAMENTE ASISTIDA La instalacin de los trcares para reseccin de colon izquierdo est delineada en los comentarios anterios con el agregado adicional de un trcar extra para las lesiones muy proximales de colon izquierdo, en la lnea media subxifoidea. (Figura 7) El paso inicial en esta tcnica es la movilizacin de colon sigmoide. Muchas veces esto es extremadamente simple, pero ocasionalmente requiere una gran cantidad de diseccin a travs de tejidos gruesos e imflamados, o tejidos antiguamente inflamados como en el caso de la diverticulitis. Es imperativo visualizar el ureter y no confundir el ureter con estructuras tales como la arteria espermtica y la vena y/o arteria ovrica. Si la arteria mesentrica inferior est para ser tratada con ligadura o stapler, la arteria mesentrica inferior debe ser identificada y efectuar una ventana en el mesenterio. Si la reseccin por enfermedad maligna, la ligadura debe ser hecha muy vecina a la aorta, dentro de 1 a 1,5 cm de la emergencia de la arteria mesenterica inferior. La diseccin entonces se contina lateral a la aorta hasta que la vena mesenterica inferior est identificada, la cual debe ser tomada muy cerca del ligamento de Treitz. La lnea de reseccin proximal ser determinada en la arteria colica izquierda o muy cerca de ella. El ligamento gastroclico debe ser cortado vecino al estmago o en el lado colnico, dependiendo esto de la extensin y localizacin del tumor. Es imperativo acceder a la transcavidad muy precozmente y esto se logra mejor por el borde lateral del estmago o en el colon per se. Una vez que se ha accedido a
la transcavidad la diseccin se lleva hasta la base del mesenterio hasta identificar la arteria clica izquierda. El colon izquierdo entero incluyendo el ngulo esplnico debe ser movilizado. Esto es mejor conseguido con el paciente en Trendelemburg reversa y el lado izquierdo del paciente vuelto hacia arriba. La ptica puede ser colocada en el ombligo y el cirujano puede realizar mejor esta diseccin desde una posicin entre las piernas del paciente, utilizando los trcares del cuadrante superior o inferior izquierdo para facilitar la diseccin. La cmara puede ser movida en esta rea para una excelente visualizacin del ligamento gastroclico as como de la arteria clica media e izquierda. Despus de la movilizacin del colon izquierdo el tumor ser localizado ya sea por marcacin preoperatoria con colorante de India o efectuando una colonoscopa operatoria. Si se va a realizar la colonoscopa, debemos asegurar la oclusin del colon transverso con el uso de los clamps laparoscpicos bull dog de Glasmann o un clamps de Glasmann en orden a prevenir la dilatacin proximal con un aire no deseado insuflado en el colon y/o intestino delgado. Esto puede ser hecho con un clamp ocluyente pero no traumatizante de tejido. Despus que el tumor es localizado y planeado los mrgenes, los vasos clicos izquierdos son tomados y divididos proximal y distal ya sea con clips, loops, ligadura, o con un Endo-GIA. El colon distal y proximal es seccionado y el specimen es colocado en una bolsa o puede ser extrado de la cavidad abdominal a travs de una pequea incisin lateral inferior, siempre con su bolsa protectora colocada. Si hay una longitud adecuada, extraiga el cabo distal y proximal para anastomosis o el cabo proximal para la instalacin del yunque. El stapler circular es para ser usado con lesiones tan alta como 35 a 40 cm telescopando el colon sobre la cabeza del stapler, llevando el capuchn hacia la cabeza, uniendo los mismos y completando la anastomosis.
El dejar los clamps oclusivos en el colon, ayudar a facilitar la colonoscopa postoperatoria donde la anatomosis es probada e inspeccionada para hemorragia y filtracin. TECNICA ALTERNATIVA - INTRACORPOREA TOTAL La movilizacin ser completada como se mencion ms arriba. El cabo proximal de la reseccin se ocluye. Se realiza una colonoscopa para asegurar mrgenes adecuados de reseccin. El colon proximal se ocluye aproximadamente 6 cm por arriba de la lnea de reseccin proximal predeterminada. El intestino es dividido con tijeras, lser o electrocauterio, y los mrgenes son irrigados con Betadine al 10%. El cabo proximal del specimen resecado se ocluye con un Endoloop, o un Stapler TA, o un Endo-GIA. La lnea distal de diseccin que ha sido previamente determinada se divide ahora como se mencion antes. El cabo distal del specimen resecado es ahora ocluido con un Endoloop y el specimen entero colocado en una bolsa. El EEA - Stapler es ahora colocado en el segmento distal por va tras-anal, el yunque rudo, sacado y guardado en un lugar conveniente. El mejor sitio para esto es la fosa ilaca derecha o izquierda y no el mesenterio ni el intestino. El cabo proximal del intestino distal es ahora stapleado o se usa un Endoloop para cerrar el intestino distal alrededor del yunque extrudo. El yunque es colocado en el intestino proximal y dos sistemas de endoloop colocados alrededor del intestino para asegurar el intestino al yunque. El exceso de intestino que ha quedado incluido en el endoloop se reseca dejando un mrgen de 3 a 5 mm de tejido atrapado en el yunque. El yunque y el cabezal son ahora unidos despus de cuidadoso chequeo de la movilizacin proximal y el Stapler se dispara. El defecto en el mesenterio debe ser cerrado si la anastomosis est particularmente floppy. El clamp de oclusin del colon proximal se deja y el colonoscopio es
reintroducido para chequear la anastomosis bajo agua (suero). El specimen puede ser extirpado a travs del recto si la lnea de reseccin inferior est por debajo del repliegue plvico o puede ser extirpado a travs de una incisin nueva o a travs de una cicatriz antigua al finalizar el procedimiento. La bolsa para el specimen se usa siempre para guardar el mismo y prevenir la diseminacin de contenido intestinal y clulas tumorales. TECNICA DE RESECCION ANTERIOR BAJA Ya sea laparoscopicamente asistida o totalmente intracorporea, las tcnicas para reseccin anterior baja son esencialmente las mismas que hemos mencionado. Sin embargo, existen algunas diferencias, y la primaria de ellas es la precoz realizacin de una ventana en el mesenterio despus que el colon sigmoides y el recto proximal ha sido movilizado bien pasado la lnea media. Debe tomarse cuidado para identificar los urteres izquierdo y derecho en sus detalles para evitar lesionar estas estructuras. A menudo es necesario levantar el tero con dos suturas a la pared abdominal anterior en mujeres que no han tenido histerectoma. Esto puede ser realizado con sutura de Prolene o una aguja de Keith lo cual se pasa a travs del ligamento redondo del tero y lo suspende adecuadamente sin sangramientos indebidos. La aguja debe ser colocada tan cerca como sea posible del tero en orden a prevenir los desgarros de esta estructura. El ureter derecho deber ser indentificado y una ventana mesentrica es fcilmente hecha despus de la movilizacin completa del segmento rectal. La diseccin hacia abajo de la lnea baja de reseccin anticipada se lleva a cabo ahora, recordando que la arteria hemorroidal superior debe ser seccionada y controlada con Stapler en el proceso de esta diseccin. Especial cuidado debe tomarse para un meticuloso
control del sangramiento y obtener as un campo operatorio seco lo cual permite la visualizacin adecuada durante todo el procedimiento. El cabo distal y proximal del colon puede ser dividio despus de la colonoscopa que se ha realizado para determinar los mrgenes adecuados de reseccin proximal y distal respectivamente. En los casos de reseccin laparoscopica asistida el specimen es colocado en una bolsa, extrado fuera de la cavidad abdominal con el colon proximal y el yunque colocado fuera, luego introducido a la cavidad abdominal despues de haber asegurado su posicin con una sutura en gareta o un sistema de stapler. La pared abdominal se cierra, se reinsufla el abdomen, el yunque es conducido a la cabeza del stapler circular en el recto y se completa la anastomosis. Con la tcnica intracorprea total el specimen es dividido y colocado en una bolsa, el recto es dejado abierto y el specimen extrado a travs del recto en aproximadamente el 85% de los casos, dependiendo del tamao del tumor. El yunque es llevado a travs del recto a la cabeza del stapler, removido y guardado en un lugar conveniente en la fosa ilaca. El cabo distal del colon es entonces stapleado y cortado usando un Endo-GIA. El yunque es instalado en el colon proximal, asegurado en su lugar con Endoloop o tcnica de Stapler y luego conectado a la cabeza del Stapler justo al comienzo de la lnea distal de reseccin. De nuevo la anastomosis se chequea con colonoscopa para hemorragia o filtracin. Se deben dejar drenaje en casi todos los casos, principalmente para retirar el exceso de lquido de irrigacin. RESECCION ABDOMINO-PERINEAL La reseccin abdomino perineal se facilita enormemente por
la tcnica laparoscpica. Un stapler Endo-GIA es extremadamente maniobrable para controlar totalmente el contenido colnico. La reseccin se inicia muy parecido a una reseccin anterior baja con movilizacin completa del recto y del rea sigmoidea pasado la lnea media; realizacin de una ventana mesentrica, identificacin de los vasos hemorroidales superiores y seccin de ellos, luego la arteria mesentrica inferior es identificada y seccionada ya sea con ligadura extracorprea o tcnica de Stapler. Un spot para la lnea proximal de reseccin se identifica. El espacio pre-sacro es luego disecado muy cerca del msculo elevador del ano. Los vasos hemorroidarios medios pueden all ser identificados muy fciles y deben ser staplados, no cauterizados, previo a su seccin. La cauterizacin frecuentemente termina en una quemadura de una amplia rea de tejido que a menudo no es hemosttico con estos pasos. As, clipando.. Parece ser deseable en este punto. La diseccin posterior se completa primero seguida por la diseccin lateral, y luego la diseccin anterior, separando la vejiga y/o vagina del recto. El specimen est ahora totalmente libre y puede ser extrado despes que la porcin peritoneal de la diseccin haya sido completada. El colon proximal es entonces sacado fuera y su extremo se transforma en colostoma permanente a travs del sitio del trcar cuya ubicacin fue planeada estratgicamente al instalarlo, extirpando un botn de piel adicional. Se instala un drenaje a travs del orificio del trcar ms bajo. La pelvis puede ser dejada totalmente abierta o si se presume terapia radiante, se puede colocar epipln y/o un parche de Vicryl en la pelvis para contener el intestino. Reseccin colnica total La reseccin colnica total requiere un planeamiento muy estricto y mucha atencin a los detalles y a la colocacin exacta de los trcares. Es muy importante recordar todos los componentes de las resecciones derecha, transversa, izquierda y anterior baja al ejecutar una colectoma total con ileostoma o con ileorectostoma. Estos pasos deben ser meticulosamente seguidos. Es importante tener monitores
mviles en orden de obtener la mejor visualizacin de los diversos segmentos del colon que son movilizados.
Nosotros recomendamos partir por el lado derecho y una vez completada la movilizacin cambiarse al lado izquierdo, completar la movilizacin del ngulo esplnico y luego dedicarse al colon transverso como ltima parte de procedimiento previo a la reseccin definitiva.
Esto parece facilitar la movilizacin del colon y sobre todo la porcin transversa, la cual es definitivamente la parte ms dificultosa de todo el procedimiento. Despus de completar la reseccin del colon, una ileostoma puede ser realizada como se dijo previamente o una iliorectostoma mediante un cuadrple stapler el cual puede alternativamente ser hecho cortando y stapliando el recto, cortando y stapliando el intestino delgado, haciendo una muesca en la superficie anterior del recto y colocando la cabeza del stapler. Una muesca en la porcin anterior del intestino delgado tambien puede ser colocada y el yunque del endo GIA colocado en el intestino delgado en la superficie anti mesentrica y luego disparado el mecanismo. La enterostoma se cierra entonces a la mano o con un cuarto disparo de endo GIA. De nuevo, esta anastomosis debe ser inspeccionada y probada con el colonoscopio antes de dar por terminada la operacin y colocado el drenaje. Postoperatorio El curso del postoperatorio de la mayora de los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica de colon es relativamente benigno, al menos teniendo en cuenta la naturaleza del
procedimiento. Debe ponerse atencin a varios puntos importantes. El primero entre estos es la temperatura corporal del paciente. No es raro que con procedimientos largos utilizando CO2 fro ocurra enfriamiento corporal y esto debe ser corregido tan rpidamente como sea posible, tanto para la funcin cardaca como para la hemostasia. Nosotros hemos preferido usar el aparado de Bair de calentamiento postoperatorio as como poner atencin en el intraoperatorio para entibiar los lquidos de irrigacin, envolver las extremidades, calentar el aire insuflado para ventilacin y frazadas calentadoras cuando hay disponible. Un segundo punto importante para estar alerta es la prdida de sangre oculta. La presencia de sangre oculta es un difcil problema con cualquiera ciruga intraabdominal o intratorcica. Debemos poner mucha atencin al flujo del drenaje de JacksonPratt el cual es abundante al principio y luego cae rpidamente. El hematocrito del fludo debe ser registrado y el drenaje contnuo de grandes cantidades de liquido con un hematocrito alto debe poner en alerta sobre la posibilidad de perdida de sangre oculta. Adicionalmente el paciente tendr elevacin del pulso y cada de la presin arterial as tambien del hematocrito. La mayora de los pacientes despus de un adecuado calentamiento son capaces de deambular levemente, generalmente en 4 a 6 hr dependiendo de su edad y otros problemas mdicos. De rutina, nosotros alimentamos a estos pacientes cuando hay ruidos intestinados positivos y cuando ellos han tenido trnsito intestinal. Generalmente esto es en las primeras 24 a 36 hr, de nuevo dependiendo del paciente y de la ubicacin de la reseccin. Damos de alta a estos pacientes cuando estan afebril, tolerando la dieta, la herida limpia, drenajes fuera y han tenido trnsito intestinal.
Tiempo de ayuno postoperatorio promedio y rango (horas) RT 24 12-36 TR LT SIG 30 24 24 18-40 16-36 12-36 LAR 30 18-40 APR 18 6-30
Resultados Hemos realizado 350 procedimientos colnicos incluyendo 215 resecciones y 100 procedimientos colnicos miselneos, los cuales incluyen diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis, ostomas, prolapso, vlvulo, cecostoma, polipectomas, incluyendo polipectomas colnicas monitorizadas laparoscpicamente y tambin colotomas laparoscpica para plipos grandes. Los 173 pacientes resecados por cncer han sido de todos los estadios, siendo 145 para curacin y aproximadamente 38 resecciones paliativas. Nuestras resecciones han includo todas las porciones ya mencionadas, izquierda, derecha, transversa, anterior baja, abdominoperineal y colectoma total. CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE COLON N=263 complicaciones Neumona Muerte Filtracin anastomosis Tromboflebitis Transfusin de sangre Reoperaciones Infeccin de herida op. Obstruccin intestinal 1 3 2 0 4 4 1 2
TIEMPO OPERATORIO Y PROMEDIO Para reseccin de colon RT 1.75 1.5-3.5 TR 2.8 2-3.5 LT 2.1 1.75-2.75 SIG 2.2 1.5-3.5 LAR 2.6 1.8-4.6 APR 2.75 1.25-3
DIAS POSTOPERATORIOS Colectomas (promedio y rango (dias) RT 3.5 3-6 TR 3.5 3-6 LT 3.8 2-6 SIG 3.8 2-30 LAR 4.4 2-13 APR 2.8 1.5-21
RT = Derecha y transversa TR = Transversa LT = Izquierda y transv. SIG= Res. sign LAR= Promedio y rest. ant. baja APR= Res. abd. per.
CIRUGIA TORACICA VIDEO ASISTIDA (CTVA).
Dr. Ricardo H. Grinspan Hospital J.A. Fernndez Buenos Aires, Argentina Los procedimientos tcnicos de Video Ciruga aplicados en el trax, han revolucionado a la ciruga torcica. Es un difcil compromiso escribir un captulo en un libro de Laparoscopa, sobre lo que en castellano se denomina Ciruga Torcica Video Asistida (CTVA) y que los norteamericanos han impuesto con la sigla VATS (Video Assisted Thoracic Surgery). Con una visin de futuro, se intentar una actualizacin tanto de lo aceptado como de lo cuestionado en estos temas. HISTORIA En medicina la historia se repite. La ciruga no escapa a ste hecho, sucediendo lo mismo en sus distintas especialidades. Expondremos una muy sinttica relacin comparativa de la ciruga laparoscpica video asistida y de la ciruga torcica video asistida. Como se habr visto en el captulo correspondiente, la laparoscopa ginecolgica teraputica precedi en aos al ingreso de la ptica en otras reas del abdomen para tratar patologas correspondientes al cirujano general. En 1983 Phillipe Mouret de Francia y Semm en Alemania realizaron las primeras apendicectomas. Se le atribuye a Mouret el haber dado vuelta la ptica, visualizar la vescula y realizar, a pesar de ser gineclogo, la primera colecistectoma laparoscpica. Dubois, de Pars presenta su primera serie de 63 colecistectomas laparoscpicas realizada en el perodo Mayo 1988-1989. En los Estados Unidos de Norteamrica, Reddick de Nashville y McKernan y Saye con variantes tcnicas promueven y difunden en su pas la colecistectoma laparoscpica. Probablemente podamos considerar al ao 1989 como el ao en que la colecistectoma
laparoscpica video asistida se difunde, comenzando las lgicas discusiones acadmicas con grupos quirrgicos clsicos que vean al procedimiento como peligroso, refirindolo hasta como un procedimiento a ciegas. Incluso los cuerpos editoriales negaban la aceptacin de trabajos para su publicacin. Finalmente se impone gracias a pioneros que contra los molinos de viento siguieron su camino. Hoy es una realidad aceptada e indiscutible. Como una revolucin, por lo abrupto y rpido, este procedimiento se difunde en los Estados Unidos, Europa, Japn y luego en Africa. Sudamrica no escap a esta revolucin tecnolgica, y su pionero en Chile, Alfredo Seplveda abri las puertas a pequeos grupos de cirujanos del resto de Amrica del Sur, contribuyendo con sus enseanzas, a difundirlo rpidamente a todos los paises sudamericanos. Al hacer historia, es posible an omitir destacados e importantes profesionales, muchos de ellos incluso pioneros, pero que sin difusin o por procedimientos realizados en forma aislada, no llegaron a imponer su nombre. Esta resumida y tal vez repetida sntesis de lo ocurrido en el abdomen es la imagen especular de lo que sucedi en el trax. As como el ao 1989 marc la difusin masiva de la colecistectoma laparoscpica, el ao 1991 lo hizo en el trax, cuando grupos aislados de cirujanos torcicos comenzamos la experiencia. Hay dos jalones que avalan los datos referidos. En Octubre de 1991, el segmento mdico cientfico del Congreso Anual del American College of Surgeons, nos mostr en sus presentaciones, experiencias en ciruga torcica video asistida. Sin embargo, en la exposicin tecnolgica de casi 400 casas comerciales en ese Congreso, pudieron observarse unos pocos videos compaginados sobre CTVA. El otro jaln que confirma el ao de comienzo, es una frase aparecida en un folleto de una casa comercial con fecha Diciembre de 1991 en el que un cirujano americano, Henry Laws afirmaba :todo cirujano abdominal deber volverse un experto en la ciruga laparoscpica, controlada por video y esto va a ser muy pronto realidad para los cirujanos torcicos. En la bibliografa actual, existen referencias aisladas de quienes comenzaron sus experiencias a fines de 1990, aunque es imposible hallar para que la
historia grabe, el epnimo del pionero en estos procedimientos. La CTVA sufri durante 1991 y comienzos de 1992, los mismos pasos que la ciruga laparoscpica video asistida, es decir, oposicin de grupos torcicos clsicos que no creyeron en el procedimiento, discusiones acadmicas y trabas para aceptar las publicaciones de las primeras experiencias clnicas. Prueba veraz de esto ltimo, es la transcripcin literal de lo que nos ocurri. Enviamos un trabajo con nuestros primeros 15 pacientes realizados entre Junio y Septiembre de 1991 al Chest, boletn oficial del American College of Chest Physicians. Recibimos la respuesta fechada el 3 de Febrero de 1992, firmada por su editor en jefe diciendo : el manuscrito enviado por usted y colaboradores titulado Endociruga Toracoscpica controlada por Video ha sido revisado por el Comit editorial con el agregado de una consulta externa. Usted comenz una interesante investigacin. Sin embargo, el nmero de casos es relativamente pequeo. Quizs pueda permanecer en comunicacin con nuestras oficinas segn continen sus estudios. Aunque no es posible publicar su trabajo apreciamos la oportunidad de revisar esos casos. La historia real de la CTVA, se remonta a 1910 en que Hans Christian Jacobeus esboza la teora de que la toracoscopa podra aplicarse al diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pleuro pulmonar. Pero detrs de esta historia, est la de los endoscopios y sus fuentes de luz. Nombres como Bozzini, quien utiliz una vela como fuente de luz y Perrie Segalas quien mejor la anterior en los comienzos de 1800. Antonis Desormeaux utiliz una lmpara de kerosene y espejos que concentraban y mejoraban la luminosidad al punto de que se lo menciona como el padre de la endoscopa. Max Nitze, Thomas Edison y Bruck mejoraron luces y endoscopios. Finalmente Charles Preston introdujo lmparas fras o de bajo amperaje. La revolucin en iluminacin se produjo en 1952 cuando Fouresttier, Glado y Vulmiere desarrollaron la luz fra que en 1957 se introdujo en los endoscopios flexibles de fibra. Todos estos adelantos, ocurrieron en el instrumental endoscpico introducido por orificios naturales, pero es George Kelling de Hamburgo quien en 1901 inform sobre la experiencia de introducir un cistoscopio para inspeccionar los rganos intraabdominales
y denomin al proceso celioscopa. Retomando el ao 1919, Jacobeus que inici la experiencia evaluando pacientes con ascitis, rpidamente vuelca su inters al tratamiento de la tuberculosis pleuro pulmonar. No podemos extendernos en la historia del producto final que es la video ciruga, mezcla de avance tecnolgico en tantas reas diferentes, porque nunca concluiramos, pero existen autores y hechos a destacar como Forlanini que con una simple aguja inyectando aire o nitrgeno produca el colapso pulmonar. Pero antes de retomar a Jacobeus, existe un dato histrico anecdtico para los cirujanos abdominales, que vale puntualizar, y es que la aguja de Janos Verres que se utiliza para producir neumoperitoneo fue diseada por l en 1938 para generar el neumotrax para la tuberculosis. El procedimiento difundido como toracoscopa o pleuroscopa fue utilizado inicialmente con intencin diagnstica en pacientes con derrame de origen tuberculoso. Luego, fue teraputico al cauterizar adherencias y conseguir la colapsoterapia pulmonar. Holboe, Skargord, Saugman y Herv realizaron el procedimiento con mnimas variaciones tcnicas. Jacobeus un ao ms tarde, describi la pneumonolisis intrapleural, pudiendo diferenciar tuberculosis y tumores pleurales a travs del cistoscopio y realizando el examen histolgico de las muestras pleurales. Andersen y Alexander revisaron en 1929, 111 pneumonolisis intrapleurales realizadas en Amrica y en 1931 Unverritch analiz 1500 toracoscopas realizadas en el trmino de 16 aos, sin reportar lesiones. Desde 1930 hasta comienzos de 1950 la bibliografa es rica respecto al procedimiento mencionado, con el agregado del neumotrax artificial para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. A pesar de que la pneumonolisis fue abandonada, muchos cirujanos continuaron utilizando la toracoscopa, extendiendo sus posibilidades diagnsticas a pleuropatas no tuberculosas (Jacobeus, Sattle y Singer). Lelong document situs inversus y aneurisma de aorta descendente. Entre los aos 1950 y 1965 la toracoscopa como modalidad diagnstica, fue raramente utilizada en los Estados Unidos. Tourraine en 1960, realiz una importante contribucin al describir los patrones toacoscpicos normales de pleura visceral y parietal. Brandt y Mai revisaron los resultados de 1130 toracoscopas efectuadas entre 1950
y 1970, de las cuales 414 presentaban derrame y finalmente publican un atlas junto a Loddenkemper titulado Atlas de Toracoscopa Diagnstica. Maasen realiz la reseccin en cua del pulmn en 14 casos entre los aos 1970 y 1972, por va toracoscpica con un mediastinoscopio. Funatou en 1972, obtena las biopsias pulmonares, sellando luego el parnquima con un adhesivo sinttico en base a cianoacrilato. Bregler y Abeles realizaron el procedimiento con broncoscopio de fibra ptica flexible, diferenciando entre una caverna tuberculosa y un hidroneumotrax crnico. Le Roux public en 1968 una revisin de carcinomas broncognicos con derrame pleural, a los que efecto toracoscopa. De esta forma seleccion los inoperables (metstasis pleurales) y los posibles de reseccin pese al derrame (sin metstasis pleurales). Branco en 1946 realiz la toracoscopa para evaluar la extensin del dao torcico luego de injurias torcicas penetrantes y solucion a travs de esta va, sangrados de origen arterial y venoso. Sattler en 1937 realiz la TVD en aquellos pacientes con neumotrax con falta de reexpansin precoz (TVD = Toracoscopa de visin directa). Kulik y Shishlov en 1974 realizaron 100 TVD en patologa cardiovascular y diagnosticaron coartacin, aneurismas de aorta y el desarrollo de circulacin colateral. Beaulieu y Deslaurier por va de la mediastinoscopa, perforaron la pleura parietal digitalmente e insertaron el toracoscopio en la cavidad pleural. Traccionaron el pulmn hacia la incisin cervical y realizaron la biopsia en ella. Klimkovich en 1971, la utiliz en nios de edades entre un mes y 14 aos. Diagnostic masas mediastinales, quistes y masas pulmonares, neumotrax espontneo y malformaciones pulmonares. Weissberg describe en 1981 su experiencia en el tratamiento por toracoscopa de empiemas. Boutin coordina en 1980 un simposium en Marsella en el que rene la experiencia de algunos de los autores mencionados y de otros como Bloomberg, Canto Armengod, Swierenga y Artvinci entre otros. En cuanto a la instrumentacin, esta vari desde la utilizacin de cistoscopios, toracoscopios rgidos simples o con un canal de trabajo, mediastinoscopios, broncoscopios rgidos y de fibra ptica. Fueron introducidos a travs de una pequea incisin sea directamente o por medio de cnulas
diseadas para insuflar o remover el aire sin retirar el instrumental. En algunos casos se utilizaron combinacin de los citados elementos para obtener por lo menos dos vas de entrada al trax. La anestesia al comienzo fue local en los sitios de insercin del instrumental y se realizaban infiltraciones en la pleura parietal con una aguja larga, para evitar el dolor durante la biopsia pleural. El volumen de neumotrax provocado era controlado con artificios tcnicos para una mejor tolerancia. Friedel en 1970 indujo anestesia general en 150 pacientes, utilizando intubacin endotraqueal con tubo de Carlens y efectu toracoscopa con broncoscopio rgido. Esta sntesis muy comprimida de la historia de la toracoscopa junto al nacimiento y auge de la CTVA, permite entender como se le facilit el camino a los cirujanos torcicos. Por un lado, casi todas las patologas torcicas, aunque con experiencias aisladas, haban sido realizadas por pleuroscopa o toracoscopa clsica; y por el otro los aparatos de la video ciruga nos eran familiar desde unos aos antes. Si bien dijimos que 1991 es el ao de comienzo de CTVA, existen descripciones aisladas no publicadas con anterioridad de cirujanos como Wakabayashi quien refiere haber probado video cmaras unos cuantos aos antes. Quizs hasta ahora la referencia de ms larga data sea la de Wittmoser en Dusseldorf. El realiz en 1951 la primera simpatectoma cervico dorsal utilizando un toracoscopio muy rudimentario. Hoy, lleva realizados ms de 2000 casos y refiere que en 1968 realiz una simpatectoma cervico dorsal asistida por video con una cmara muy grande y pesada conectada a la ptica por una cao corrugado tipo acorden. Barry McKernan y Henry Laws en su brochure 1991 en el apartado referido a Otros Procedimientos Laparoscpicos; Presente y Futuro, afirman :El uso de tubos de doble lumen para colapsar selectivamente el pulmn, permitira la amplia visualizacin de la cavidad pleural. Blebectoma y pleurodesis, biopsia de pulmn o masas pulmonares, gangliectoma dorsal y evaluacin de ganglios mediastinales estn siendo realizados por cirujanos innovadores tales como Wakabayashi. Nosotros comenzamos la experiencia clnica en Junio de 1991 y la denominamos Endociruga Toracoscpica Controlada por Video (ETCPV). Veremos a con-
tinuacin las diferencias bsicas entre la ETCPV o CTVA y la toracoscopa, pleuroscopa o toracoscopa de visin directa (TVD). DIFERENCIAS BASICAS ENTRE PLEUROSCOPIA Y CTVA Pleuroscopa o toracoscopa, fue el trmino utilizado hasta el advenimiento de la video asistida. La manera de no confundir los procedimientos en el momento actual, es denominar a la histrica como pleuroscopa o toracoscopa de visin directa (TVD) y a la actual como CTVA. Las diferencias saltan a la vista y surgen espontneamente. La pleuroscopa es monoocular, monooperador y limitada a un solo instrumento. Por lo tanto, produce cansancio visual y adems el ayudante es pasivo sin participacin en lo que se est realizando dentro de la cavidad. La CTVA permite que 6 ojos miren el monitor, compartiendo, operador y ayudantes las maniobras y decisiones. El monitor no cansa la vista y se pueden manipular varios instrumentos al mismo tiempo. En 1991 Dov Weissberg publica su libro titulado Handbook of practical pleuroscopy. Vuelca en el mismo toda la experiencia acumulada durante aos, con excelentes ilustraciones. Un editorial aparecida en un chest a cargo de Carolyn Reed dice en un prrafo: El advenimiento de la CTVA y el amplio desarrollo instrumental hace este libro menos prctico y sirve ms como historia y respaldo a la excitante nueva modalidad. Comparto estas palabras que no hacen ms que dejar a la TVD como un procedimiento histrico pero en el cual se apoy el nacimiento de la CTVA. Al igual que Carolyn Reed lo considero un libro recomendable, porque resumen en 166 pginas la experiencia de uno de los autores que mantuvo el arte del procedimiento con el instrumental previo al advenimiento de la ciruga video asistida. La TVD frecuentemente fue realizada con anestesia local, a diferencia de la CTVA que nace con anestesia general e intubacin de doble luz, aunque en casos selecionados puede realizarse con anestesia local. Mostramos una Tabla (Tabla No. 1) que sintetiza las diferencias expuestas entre la TVD y la CTVA.
Tabla No. 1 VALORACION COMPARATIVA ENTRE TVD Y CTVA TVD CTVA Mono operador Mono ocular Visin limitada Mono canal Manipula 1 instrumentos gaste visual Ayudante limitado Anestesia local/general Costo 3-4 operadores 6-8 operadores Visin con aumento 2-3-4 canales Manipula 2-3-4 instrumentos DesEl monitor no cansa Ayudantes comparte maniobras y decisiones Anestesia general Costo
EQUIPAMIENTO INSTRUMENTAL Todo cirujano torcico que inici la prctica de la CTVA en 1991, la realiz con la misma aparotologa e instrumental que la utilizada en el abdomen. A medida que la experiencia prctica creca, se gener la necesidad de instrumental distinto, y en forma simultnea, los distintos grupos lo fuimos diseando y construyendo artesanalmente. Necesitbamos separadores de pulmn, pinzas atraumticas para tomar el parnquima sin daarlo, trcares ms cortos y sin mecanismos valvulares, esptulas y curetas, pinzas tipo doble utilidad, tijeras con angulaciones. En todos estos instrumentos varan el dimetro y la longitud. Esto fue aprovechado rpidamente por las casas comerciales que los mejoraron y fueron luego volcados al mercado. ELEMENTOS DE SUTURA Y CORTE El desarrollo tecnolgico ayud en lo referente a elementos de corte y sutura. Hasta el advenimiento de los mismos, nos valamos de las suturas mecnicas convencionales introducidas por toracotomas reducidas y esto nos permita realizar las biopsias de parnquima y las resecciones segmentarias atpicas. Nacen los elementos de corte y sutura, al princi-
pio de 3 cm. de extensin de grapas, luego de 3.5 y en la actualidad de hasta 6 cm. El dimetro de estos elementos vara de 12 a 18 y an no han alcanzado la excelencia. Son tiles, han permitido realizar resecciones pulmonares convencionales pero, en determinados casos, no admiten la manipulacin que el cirujano necesita. Quizs sera mejor para determinados casos volver a las suturas mecnicas convencionales e intentar mejorar estas no pretendiendo que ingresen por el trcar. En el trax, la CTVA mantiene sus beneficios aunque se realice una minitoracotoma oligotraumtica reducida para introducir instrumental no adaptado para su uso a travs de un trcar. Insistiremos con el instrumental cuando tratemos la minitoracotoma oligotraumtica. Clips, loops y suturas preanudadas o suturas manuales endoscpicas tienen su utilidad y en nada varan respecto a la video ciruga laparoscpica por lo que obviaremos comentarios. Elementos ms sofisticados de coagulacin y corte como el Argon Beam Coagulator (ABC) ha sido utilizado por algunos grupos encontrndole beneficios que no tienen los cauterios convencionales ni los de mayor precisin, pero no se ha difundido su utilizacin. El lser en cambio, presta utilidad en el tratamiento del parnquima, preservando una buena aerostasia y hemostasia por s solo o como complemento de las suturas mecnicas. No poseemos experiencia personal con el mismo pero tuvimos oportunidad de apreciar su utilizacin y aspiramos a poder tenerlo en nuestro armamentario teraputico. APARATOLOGIA Respecto a la aparatologa en s, no difiere de la del abdomen. Utilizamos como elementos indispensables una cmara, un monitor y la fuente de luz. Los progresos tcnicos son los mismos que para la ciruga video laparoscpica y obviamente cuanto mayor calidad de imagen, que depende fundamentalmente de una adecuada combinacin entre cmara, fuente de luz y ptica, mayor precisin y seguridad en la manipulacin y efectividad. Existen pticas con angulacin del extremo distal, que permiten inspeccionar ciertas zonas ciegas. Las pticas flexibles tiene asimismo pro y contras, pero el carcter esencialmente prctico de este captulo nos autoriza a decir que con una ptica de 0 grados y una de
30 grados se puede realizar todo tipo de CTVA. PRINCIPIOS OPERATORIOS OPERABILIDAD (Qu pacientes vamos a operar?) Seguimos los mismos principios bsicos que para la ciruga torcica convencional a cielo abierto. Los clnicos solicitan el procedimiento con la creencia de que como es mnimamente invasivo, se puede realizar en pacientes graves, a veces con asistencia respiratoria mecnica, etc. y esto es un error conceptual. El paciente debe ser valorado con todos los elementos disponibles de un preoperatorio, y ms an en su funcin pulmonar ya que durante el intraoperatorio debemos colapsar el pulmn del lado a operar. Es cierto que podemos llevar a ciruga a pacientes con funcin lmite para una toracotoma y reseccin, y que la CTVA los admite y beneficia, pero esto, se da en determinadas patologas, como por ejemplo en cncer de pulmn, tema que trataremos ms adelante.
ANESTESIA La cmara area que realizamos en el abdomen con CO2 para la visualizacin con la ptica y que permite la manipulacin del instrumental, se realiza en el trax, de una manera diferente. El anestesilogo utiliza un tubo endotraqueal de doble luz. Al bloquear el acceso de 02 Del lado a operar, consigue el colapso pulmonar, generando una cavidad que permite realizar el procedimiento. La maniobra del anestesilogo es auxiliada y favorecida por el primer orificio realizado, destinado a la introduccin del trcar para la ptica. Por ese primer orificio se permite el ingreso de aire, y en una maniobra conjunta, el anestesilogo en lugar de insuflar, aspira el canal del tubo de doble luz del lado a operar, prctica que va permitiendo un colapso caso completo del pulmn. Conseguido su objetivo, bloquea ese lado manteniendo el colapso segn requerimiento. Es una de las cirugas en las que se necesita mayor conjuncin del cirujano y anestesilogo. Si bien hay tubos de doble luz izquierdos, ideados para operar sobre el pulmn derecho y tubos derechos para operar sobre el hemitrax izquierdo,
esto es cierto si existe un plan tctico para realizar una neumonectoma. En dicha circunstancia el bronquio fuente del lado a operar no puede contener la parte ms distal del tubo y es por eso que existen las dos variedades descritas. Sin embargo, como la neumonectoma es de excepcin en la CTVA, es preferible intubar con un tubo de doble luz izquierdo, que consigue por una cuestin de ubicacin y de localizacin en la trquea, un casi seguro colapso tanto izquierdo como derecho segn el lado a operar. Lo ideal es controlar su adecuada ubicacin con un fibrobroncoscopio de calibre menor a los 4 mm de dimetro que puede ser introducido por el tubo. Debera contarse con tubos de doble luz izquierdo y derecho, y uno con bloqueador bronquial. (Figuras 1a, 1b, 1c).
El fracaso de la posibilidad de colapso pulmonar lleva a la imposibilidad tcnica de realizar la CTVA. Nunca nos planteamos el uso de CO2 para conseguir el colapso pulmonar; sin embargo, en los comienzos de la experiencia, algn artculo de los Estados Unidos refiri el uso de dicho gas. Consideramos que si el tubo de doble luz est bien colocado, el colapso se consigue. Si se fracasa, luego de la reubicacin del tubo con eventual control con fibrobroncoscopio, nosotros comprimimos el parnquima, suavemente y sin mayor presin. El peso que ejerce sobre el pulmn, consigue aplastarlo y generar la cavidad deseada. Al aparecer el baln para diseccin pre peritoneal de las hernias, podemos ocupar este sistema para ayudar a colapsar el pulmn. El motivo de no utilizar CO2 es claro; es innecesario y no ayuda si el fracaso es por una intubacin defectuosa. Sin embargo, hay
pulmones rgidos, muy erguidos, cuyo colapso es laborioso o an imposible. En estos casos, si la alternativa del globo fracasa o para los que no usan esa tcnica (ideada y no difundida por nuestro grupo), valdra el intento con CO2. Su presin no debe superar los 5-8 mm Hg, para no dislocar el mediastino, motivo por el que jams lo usamos. Quizs sea oportuno dejar sentado aqu que otra de nuestras preocupaciones en nuestros comienzos fue la idea de usar gases en una cavidad cerrada, con la posibilidad de explosin al usar algn tipo de cauterio. Para producirse una explosin, tres factores deben confluir: el gas, el producto (los tejidos del paciente) y el electrocauterio como factor desencadenante. Esto, no sucede, a pesar que el anestesilogo ventile con O2 al 100%, dado que el bronquio del lado a operar se encuentra bloqueado. Adems para que combustible y comburente se encuentren, el pulmn debera estar ventilado y con lesin parenquimatosa que permita la aerorragia. Por otro lado, sa prdida area de O2 al 100% se mezcla con el aire ambiente que ingres e ingresa por los trcares torcicos abiertos, reduciendo la concentracin del gas. Pero quizs, lo que evita todo accidente, es que se trabajaba con electrocauterio estando el pulmn colapsado y cuando comienza el decolapso, habitualmente es para inspeccionar. En este tiempo quirrgico, la manipulacin de instrumental, incluso la del electrocauterio, se torna casi imposible debido a que comienza a reducirse la visin y por ende las posibilidades de trabajo. Aunque la CTVA sea de acceso mnimamente invasivo, como en cualquier ciruga de alta complejidad, los controles intraoperatorios deben conservar su precisin y calidad. TECNICA PROPIAMENTE DICHA POSICION OPERATORIA La posicin estndar en el abordaje para CTVA es el decbito lateral, similar a la posicin de toracotoma universal. El paciente debe estar ligeramente inclinado en no ms de 5 a 10 grados dorsal o ventralmente, dependiendo de las estructuras que se quieran visualizar, ya que el pulmn cae hacia el lado inclinado. Asimismo, existen pequeas variaciones de la posicin clsica de toracotoma, que hacen a la mejor manipulacin de los instrumentos: - Flexin de la cadera y
cintura escapular para evitar saliencias que impidan manipular los instrumentos con comodidad. Ambos brazos pueden flexionarse junto a la cabeza, o el que queda debajo extenderse sobre un apoyo o tabla y el superior o del lado a operar cae con libertad hacia adelante, ceflicamente respecto al apoya-brazo. Nunca debe colocarse el brazo abeducido en ngulo recto exponiendo la Axila, porque esto impide manipular el instrumental con comodidad; algunos grupos, al comienzo de la experiencia lo hicieron as y lo consideraron incorrecto. La opcin es mantenerlo estril con un vendaje al estilo de una mastectoma y movilizarlo segn conveniencia. En lneas generales, cuando el abordaje es de la parte ms anterior del hemitrax, como por ejemplo el pericardio, es preferible inclinar al paciente hacia atrs. Esto permite que al colapsarse el pulmn, el mismo caiga hacia la gotera otorgando mejor visualizacin. Lo contrario se realiza al trabajar por ejemplo, en tumores del mediastino posterior o en el esfago, donde el paciente es inclinado anteriormente para que el pulmn caiga hacia adelante. Algunos autores han sugerido el decbito ventral (tace down) para obtener cada del pulmn hacia adelante y exposicin mejor del mediastino posterior. Se destacan los punto ms importantes en las Figura 2a, 2b, 2c y se ve en la Figura 3 lo explicado sobre posicin operatoria y sus modificaciones.
POSICION DEL EQUIPO El operador generalmente se ubica en el dorso, con un ayudante hacia caudal y otro enfrente, generalmente el camargrafo. La instrumentadora enfrentando al cirujano, del lado del ayudante. Uno o dos monitores se colocan a la cabecera del paciente, uno de los cuales enfrentando al primero, permite al ayudante seguir la intervencin. Se especifica en la Figura 4. Por topografa y caractersticas de movilidad costal, junto a los rganos que se alojan en la caja torcica, la 6 costilla marca un trax pulmonar y un trax diafragmtico como apreciamos en la Figura 5. La posicin descrita del equipo quirrgico es la ideal para el abordaje del trax pulmonar. En caso de abordaje al trax diafragmtico, los monitores son trasladados hacia caudal. El equipo conserva su ubicacin con enroque del cirujano y ayudante, girando todos sobre su eje para observar la pantalla. UBICACION DE TROCARES Es lgico suponer que la ubicacin de los trcares vara segn la topografa de la patologa a operar. No existi, como en la colecistectoma laparoscpica, una estandarizacin de la ubicacin. Sin embargo, cada grupo en forma independiente, fue elaborando su propia escuela y an con pequeas variaciones, en trminos generales coinciden. La estandarizacin que mostraremos, al menos inicialmente, es para intervenir patologas sobre hemitrax medio a superior, lo que se considera el trax pulmonar. Si se opera en
el hemitrax inferior, los trcares pueden invertirse como en espejo respecto a lo descrito. De todas formas, el comienzo es siempre, o casi siempre el mismo, salvo que exista un drenaje previo. En este caso, la primera inspeccin se realiza retirando el drenaje introduciendo el primer trcar para la ptica por dicho orificio. La primera incisin se emplaza en el 6. 7 espacio intercostal lnea medio axilar. Esto tiene dos implicancias : 1.- la incisin va a ser utilizada para el drenaje pleural; 2.- es el sitio universal elegido para una semiologa intrapleural de todo el hemitrax y sus rganos. Se prefiere la utilizacin de trcares de 12 mm ya que permiten manipular todos los instrumentos, cambiar el lugar de ingreso de la ptica y la eventual introduccin de elementos de corte y sutura. La ubicacin y cantidad de trcares pueden variar segn factores mltiples. Por ejemplo colocar el posterior por delante de la escpula, debajo de su ngulo inferior o entre la escpula y las apfisis espinosas, sitio este casi de predileccin cuando se quiere acceder al tratamiento de bullas en el vrtice. Segn la patologa existen mltiples variaciones tcticas en la ubicacin de los trcares, que escapan a la sntesis y practicidad que queremos imponerle a este captulo. Las siguientes Figuras ilustran lo dicho. (Figuras 6a, 6b, 6c ).
MINITORACOTOMIA OLIGOTRAUMATICA ASISTIDA POR VIDEO El implantar una pequea incisin en el trax durante una CTVA, no implica conversin como en la ciruga laparoscpica asistida por video. El motivo, es que el procedimiento puede continuar su curso sin perturbaciones, porque sigue existiendo cavidad o cmara area. Adems, permite manipu-
lar instrumental o suturas mecnicas convencionales y lo que es ms importante, no resta beneficios al procedimiento que sigue siendo de acceso mnimamente invasivo. En determinados casos, es til y permite acortar el tiempo operatorio, conservando la recuperacin rpida y la dinmica respiratoria, lo que la hace equiparable a una CTVA pura a travs de trcares.
MINITORACOTOMIA OLIGOTRAUMATICA + TORACOSCOPIA VIDEO ASISTIDA Minitoracotoma Mantiene los beneficios de la CTVA pura debido a : * Evita la toracotoma universal * Disminuir el dolor * Conservar la dinmica respiratoria Esta minitoracotoma puede plantearse en forma programada (electiva) o surgir su necesidad durante el transcurso del procedimiento. Los cirujanos no nos hemos puesto de acuerdo a que nos referimos al decir minitoracotoma y esto, ha trado ms confusin y supuestos, que lgicamente generaron dificultades por las distintas interpretaciones de lo que cada cual consideraba. Nosotros planteamos un acuerdo y hacemos una primera diferencia. Una toracotoma pequea, habitualmente no mayor de 8 cm y sin colocacin de separador intercostal, es lo que la mayor parte de los cirujanos denominamos utilitaria, y puede implantarse segn conveniencia en cualquier parte del hemitrax. La denominamos minitoracotoma oligotraumtica utilitaria. Si en la minitoracotoma ubicamos un separador costal, especialmente diseado, la denominamos igualmente minitoracotoma oligotraumtica, que sin ser utilitaria reconoce 2 variantes. Una menor de 12 cm que autoriza manipular instrumental similar al convencional, y permite una visin directa aunque sin admitir el ingreso de la mano a la cavidad. La segunda variante, con una extensin de entre 13 y 15 cm colocando separador costal permite la introduccin de la
mano. Si la toracotoma sobrepasa los 15 cm arbitrariamente la denominamos toracotoma universal. Estas minitoracotomas, al asociarse a una CTVA se las designa de distintas formas pero, consideramos que pueden ser denominadas minitoracotoma oligotraumtica video asistida o minitoracotomas + CTVA o viceversa. MINITORACOTOMIA OLIGOTRAUMATICA + TORACOSCOPIA VIDEO ASISTIDA VERSUS TORACOTOMIA CONVENCIONAL Variantes : A - Utilitaria (Sin separador costal) B Menor de 12 cm (Con separador costal) permite instrumental Ad Hoc. C - De 13 a 15 cm (Con separador costal) permite ingreso de la mano. Intentamos ubicar las denominadas minitoracotomas oligotraumticas, cuando se utilizan separadores costales, en algunos sitios de predileccin. 1.- POSTERIOR : siguiendo el extremo inferior del borde posterior de la escpula, ingresamos en un tringulo formado por el trapecio, dorsal ancho y romboides. Liberando hacia arriba este msculo accedemos al 6 espacio intercostal y como se aprecia por la descripcin es oligotraumtica ya que no secciona msculos. 2.- LATERAL : entre el pectoral mayor por delante y el dorsal por detrs. El nico msculo interpuesto es el serrato, cuyas fibras siguen los espacios intercostales por lo cual una simple diseccin de sus fibras permite acceder al trax. 3.- ANTERIOR : de ubicacin submamaria, tiene un fin esttico en la mujer. Secciona los msculos pectorales, no tan potentes, menos an en la regin submamaria. Se muestra lo expuesto en la Figura 7. Para concluir esta breve descripcin tcnica, quizs convenga aconsejar al cirujano que comienza a realizar la CTVA, que es de buena prctica realizar no menos de 30 procedimientos puros sin el auxilio de la minitoracotoma.
Una vez que la experiencia prctica le permita un buen manejo bajo visin con el monitor, puede iniciarse con el complemento de la minitoracotoma. El motivo, es no viciar el procedimiento y evitar la tentacin inicial de operar observando a travs de las pequeas incisiones, lo que en realidad se hace mejor a travs del monitor. Este consejo, tiene como finalidad conseguir un adecuado aprendizaje, ya que vicios y trucos son para cirujanos que adquirieron una buena experiencia con la tcnica pura, que avala para realizarlos. Separador utilizado para las minitoracotomas, Figura 8. Hay que recordar que al igual que en la ciruga convencional los vicios mal aprendidos son casi imposibles de desterrar. En las distintas patologas y cuando corresponda, haremos una sinttica mencin a la minitoracotoma, comparndola con la toracotoma universal y los beneficios que otorga. Dentro de estas leyes generales que estamos exponiendo, deseamos puntualizar las groseras diferencias que hacen que la CTVA haya revolucionado a la ciruga torcica. Una toracotoma universal realizada para tratar una determinada patologa implica dos tipos de agresin: una, es el trauma propio de la incisin (diresis de potentes planos musculares, apertura costal y dolor postoperatorio). La segunda, es el grado de agresin de la ciruga a realizar con sus propias complicaciones (es diferente una lobectoma que una reseccin parenquimatosa en cua)(Tabla no. 2) MINITORACOTOMIA OLIGOTRAUMATICA Y TORACOSCOPIA VIDEO ASISTIDA VERSUS TORACOTOMIA CONVENCIONAL Tabla No. 2 Dos agresiones 1/trauma quirrgico de la incisin 2/ la agresin de la operacin propiamente dicha Postoperatorio Complicaciones propias de la incisin exter-
na La minitoracotoma oligotraumtica y toracoscopa video asistida disminuyen lo expuesto a una mnima expresin. A lo dicho se agregan otros factores que se exponen y suman a los anteriores y que se explican por si solos en la Tabla 3. VALORACION COMPARATIVA ENTRE TORACOTOMIA Y CTVA Tabla No. 3 Toracotoma convencional 1.- Incisin cutnea 2.- Seccin muscular 3.- Agresin CTVA
4.5.6.7.8.-
Extensa/antiesttica Mnima/esttica Extensa Despreciable -La propia de la incis. -Inexistente -La de la cirugia - Menor agresin propiamente dicha por menor manipulacin Dolor post oper. Requiere analgesia Menor analgesia Complicaciones Las propias de la Inexistentes o incisin mnimas Deambulacin Tarda precoz Alta 7-8 das 3-4 Costo beneficio En discusin En discusin
De acuerdo a lo mencionado la CTVA nos da las siguientes opciones : (Tabla 4). C.T.V.A. Tabla No. 4 OPCIONES DE ABORDAJE : * CTVA pura (por trcares) * CTVA y segn hallazgos minitoracotoma oligotraumtica
INDICACIONES Y APLICACIONES GENERALES DIAGNOSTICO/TERAPEUTICAS La CTVA tiene un vasto campo en las distintas patologas torcicas y pleuropulmonares. Sus indicaciones diagnstico/teraputicas se resumen en los cuadros siguientes que
muestran genricamente el amplio espectro en las posibilidades de abordar los distintos rganos y estructuras, como as tambin las distintas opciones diagnstico/teraputicas.
ORGANOS Y ESTRUCTURAS POSIBLES DE SER ABORDADOS POR CTVA Pleura, Pared, Pulmn, Mediastino, Esfago, Pericardio, Diafragma, Simptico cervico dorsal, Columna, Miscelneas. POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS DE LA CTVA Tabla No. 5 * En patologa pleural Lquido Aire Masas Intersticiopatas Ndulos Tumores (E-IV)
* En patologa pulmonar
* En patologa mediastinal Tumores Quistes Estadificacin * En derrames pericrdicos Biopsias
POSIBILIDADES TERAPEUTICAS DE LA CTVA * Pleura Sellado en derrames malignos; Empiema agudo- subagudo-crnico; Hemotrax; Quilotrax; Extirpacin de tumores pequeos/capsulados. * Pulmn Segmentaria; Biopsia extirpacin de tumores pequeos/capsulados;
* *
Tratamiento de metstasis Blebs/reseccin; Resecciones lobares-neumonectoma. Mediastino Tumores mediastino posterior; Mediastino medio; Quistes; Broncognicos, Entergenos, Pericardiocelmicos; Mediastino anterior. Pericardio Ventana pericardio pleural/pericardiectoma Biopsia; Pericardioscopa. Esfago Esofagectoma; Tumores benignos; Miotomas Vaguectomas. Simptico Cervico torcico Columna
Podramos discutir largamente cada patologa y que procedimientos tcnicos dentro de la CTVA utilizamos. Sin embargo, por el alcance del captulo ser ms apropiado puntualizar muy sintticamente, dentro de cada patologa, aquello que esta impuesto y pas ya la prueba del tiempo, y la experiencia. Los problemas ms puntuales que hoy en da se debaten entre los especialistas se intentaran exponer objetivamente, con solo un par de las variables ms aceptadas. Para esto, nos guiaremos por el siguiente cuadro, que con las fallas de lo sinttico, al menos intenta ser completo y servir para un simple ordenamiento metodolgico y didctico, para describir cada una de las patologas y procedimientos que en l Figuran (Tabla No. 6).
Tabla No. 6 PATOLOGIA PROCEDIMIENTO POR CTVA Neumotrax y Enf. Bullosa Reseccin de bullas. Procedimiento (enfisema) de snfisis pleural. Ndulos pulmonares Exresis segmentaria Patologa intersticial Biopsia Cncer. Carcinoma bronco- Segmentaria. Lobectoma. gnico Neumonectoma Estadificacin N mediastinal Muestreo. Vac.Ganglionar completo (N2) Tumores de mediastino Exresis por CTVA/vas combinadas (quistes y t. benignos) Patologa pleural Derrames pleurales Tumores de pleura y pared (excluye mesotelioma) Empiema (agudo-subagudocrnico) Pericardio (derrames) Traumatismos de trax (Incluye diafragma) Cavidades residuales post ciruga (incluye fstulas y cuerpos extraos) Columna Patologa del S.N.A. Dolor esplcnico Hiperhidrosis m. superior Vasculopata m. superior Patologa esofgica CTVA en pediatra Procedimientos pleurales. Biopsia. Sellado pleural
Toilette. Decorticacin Ventana.Biopsia. Pericardiectoma. Colocacin de marcapasos CTVA en pacientes compensados Exploracin y valoracin. Extraccin de cuerpos extraos. Fstulas. Abordaje transtorcico por CTVA
Esplanicectoma Simpatectoma cervico dorsal y reseccin de 1 costilla. Vaguectoma. Miotoma. Tumores benignos. Esofagectoma Procedimientos varios Ductus persistente
NEUMOTORAX El pasaje a la cavidad pleural de aire proveniente de las vas areas a travs de una perforacin pleuropulmonar, determina que el pulmn se colapse en grado variable, originndose lo que conocemos como neumotrax. La CTVA reemplaza en la actualidad a la toracotoma en las indicaciones, siempre y cuando el paciente estuviere compensado. Nunca se realiza una ciruga electiva en casos de neumotrax simples por CTVA, si el paciente est descompensado. En casos de patologa con indicacin quirrgica, descubierta en el episodio del neumotrax, se seguir la conducta que la misma implique y que incluso puede resolverse por CTVA si se enmarca en el protocolo de la misma. Por toracotoma convencional indicada en los neumotrax, la tctica operatoria consista en la reseccin de blebs, bullas y/o quistes, con el agregado de un procedimiento de snfisis pleural que poda ser la abrasin o raspado pleural, la escarificacin con electrocauterio, pleurectomas, parciales o totales, sellado pleural con agentes qumicos o fsicos, todos estos con el mismo fin, que era conseguir que el pulmn se adhiriera a la pared. La CTVA permite realizar exactamente lo mismo que por va convencional. Por ste motivo, por lo mnimamente invasivo y por los beneficios que exponemos globalmente para cualquier patologa operada por CTVA, en la actualidad no se presta a discusin en el neumotrax como teraputica definitiva del mismo. Comentarios : La valoracin intraoperatoria por CTVA debe ser prolija, minuciosa y completa para no dejar bullas sin extirpar y, adems, visualizar el sitio de prdida area: esto se adquiere con experiencia y una adecuada coordinacin cirujano / anestesilogo que deben tener experiencia y capacidad profesional. Hay dudas : Las mismas surgen de la falta de estadsticas disponibles para valorar resultados, porque desde los orgenes de la CTVA no se obtuvieron conclusiones. Consideramos que los resultados van a ser exitosos y que el procedimiento quedar como electivo. Somos conscientes de que tambin van a existir resultados con un porcentaje de fracasos, debido al aprendizaje y a que cirujanos no
entrenados en la ciruga torcica convencional hacen sus primeros pasos con estas intervenciones que parecen sencillas. NODULOS La definicin clsica de ndulo pulmonar cambia con el nacimiento de la CTVA y se adapta a esta nueva modalidad teraputica slo para protocolizar que un ndulo, es ideal para ser operado por CTVA. Definicin para protocolo de CTVA:opacidad menor de 3 cm, sin diagnstico luego de estudios convencionales y de localizacin preferencial en el tercio externo del parnquima, sin extensin endobronquial. Un dato de menor transcendencia, pero igualmente til, es que el ndulo se encuentre rodeado de parnquima normal, sin linfadenopata, atelectasia, neumonitis perifrica, ni calcificacin y que puede o no ser cavitada. Clsicamente se acepta que entre un 20 al 70% tienen posibilidad de ser malignos; este rango tan amplio se debe a condiciones geogrficas, sexo, hbitos, pero fundamentalmente a la edad. Por debajo de los 30 aos menos del 2% son malignos, entre los 45 y 50 aos el 25% y por encima de los 60 aos el 50%. Por el contrario, el argumentos a favor de benignidad fue siempre la estabilidad radioscpica por 2 aos. La calcificacin fue otra de la valoraciones, pero no tiene 100% de validez; desde 1980 la tomografa axial computada si informa densidad en unidades Hounsfield igual a 164 o ms, revela la existencia de un ndulo benigno. Las opciones diagnstico clnicas : La certificacin diagnstica puede ser tanto de benignidad como de malignidad y dentro de la ltima, a que estirpe histlogica pertenece. Sin embargo, puede obtenerse diagnstico negativo para cncer, que no significa benignidad o la certificacin de positividad para cncer pero sin estirpe, slo citolgico positivo. Finalmente se puede presentar un ndulo sin diagnstico. Lo esquematizamos en la Tabla No. 7 Surge de lo expuesto una pregunta clave : es o no un cncer?. Se debe consciente y meditar si la CTVA est indicada. Para ello debemos pensar : si existe un procedimiento convencional menor, o un procedimiento ms fcil y seguro, si se dejan mrgenes libres de enfermedad y si la extensin de la reseccin es suficiente. Adems plan-
teamos si mantiene la eficacia teraputica y no compromete el resultado alejado y como en toda CTVA, reflexionar que no por novedoso, olvidemos lo convencional. Expresamos estas reflexiones sintticamente en la Tabla No. 7. TORACOSCOPIA VIDEO ASISTIDA EN NODULOS PULMONARES Pregunta : Es cncer/No es cncer Tabla No. 7 - Hay un procedimiento convencional mejor? - Hay una manera ms fcil y segura? - Mrgenes libres de enfermedad - Extensin suficiente de la reseccin - Mantiene la eficacia teraputica - Compromete el resultado alejado - No por novedoso olvidar lo convencional - Las manos y la sensacin del cirujano por ahora son irremplazables Clsicamente un ndulo pulmonar comenzaba su estudio por la clnica, su historia, el laboratorio de imgenes que lo pona en evidencia y se continuaba con la fibrobroncoscopa, eventualmente puncin con aguja fina, necesitando en ocasiones, de procedimientos quirrgicos menores como la mediastinoscopa, la mediastinotoma tipo Chamberlain o incluso una toracotoma convencional diagnstico teraputica. La ciruga convencional otorga por las complicaciones propias de la incisin, y por la perturbacin de la dinmica respiratoria, una morbilidad de un 5 a 14%, mientras que la CTVA est por debajo del 3%. Lo anteriormente expuesto es la pauta para que los ndulos definidos como aptos para la CTVA, sean operados por este procedimiento, considerado como el de eleccin. En determinados casos se realiza como teraputica de necesidad, en pacientes funcionalmente lmites, por ejemplo, un carcinoma broncognico. Explicamos el porqu de esta situacin al mencionar el protocolo para cncer por CTVA. Se seala a la CTVA, como el procedimiento electivo en ndulos, lo cual surge de lo dicho anteriormente y puntualizando los aspectos sobresalientes: el 40 al 50% de los casos son malignos. Dentro de los ndulos malig-
nos, el mayor porcentaje son carcinomas primitivos y por la definicin de ndulos, los mismos corresponden a T1 de la estadificacin para cncer de pulmn. Justamente, este estadio resecado tiene 80% de posibilidades de curacin con la ciruga adecuada. Si el o los ndulos resultan ser metastsicos, la CTVA fue diagnstica y/o teraputica dependiendo de la cantidad, uni o bilateralidad, tamao, tiempo libre de enfermedad desde la operacin del primario, tiempo de duplicacin tumoral, histologa y todos los datos que clsicamente valoramos. Si el ndulo resulta benigno, la extirpacin segmentaria por CTVA lo cura y/o colabora con el tratamiento mdico que est indicado segn la patologa. La reseccin segmentaria que se realiza por CTVA sin diagnstico previo, determina el camino a seguir cuando el patlogo informa por congelacin el diagnstico. Si fuera un carcinoma primitivo, entra en el protocolo para cncer, que como veremos puede desembocar en una reseccin segmentaria, pasar a una lobectoma por CTVA o a una ciruga convencional a cielo abierto. Los ndulos ideales para ser operados por CTVA son, como ya lo expusimos, los ubicados en el tercio externo del parnquima pulmonar y ms an si se exteriorizan en la superficie pleural. Otros ms pequeos y profundos pueden ser operados por el mismo procedimiento, para lo cual se idearon mtodos de identificacin, que se realizan previo a la intervencin, para asegurar su ubicacin intraoperatoria. Hemos aplicado estos mtodos, para realizar la experiencia en casos sencillos. Planeamos las cirugas previamente, proyectando en la pared la ubicacin del ndulo. De los mtodos de identificacin utilizados en el preoperatorio, el ms comn es con la aguja con cola de chancho. Consiste en la ubicacin del ndulo por tomografa axial computada, introduccin transparietal de la aguja descrita, retiro del mandril, dejndola anclada por su extremo distal al ndulo. Agregando mnima cantidad de azul de metileno, con jeringa milimetrada para insulina, se tie la proximidad en la superficie pleural. Esto sirve como una referencia ms en la CTVA. Cuando el pulmn se encuentra colapsado, la aguja que est anclada en el ndulo, se desliza y queda como gua hacia el ndulo en el parnquima. Est descrito el desplazamiento del alambre y por este
motivo se agrega el colorante como un doble procedimiento de ubicacin frente al fracaso de uno de ellos. Durante la realizacin de la CTVA, ha sido exitoso nuestro proceder sin mtodos de localizacin previos, valindonos para ellos, de una prolija inspeccin o semiologa pulmonar, que junto a maniobras de colapso y decolapso, nos permiti identificar los ndulos. Los ndulos que tiene exteriorizacin en la pleura visceral, son de localizacin sencilla. En los ms profundos, la palpacin del parnquima con una varilla palpadora, detecta el resalto en el que se encuentra el ndulo. Si de esta manera no es localizado, se realiza la maniobra digital, que comentamos en generalidades, cuando mencionamos los aspectos tcnicos. Se retira un trcar, y por el orificio que ste deja, se introduce el dedo ndice con lo que se logra una palpacin directa. Esta maniobra puede hacerse doble, es decir retirando dos trcares y realizando el mismo procedimiento bimanual/bidigital. Por un trcar, podemos colocar un transductor ad hoc del ecgrafo, para lo que se debe conseguir un colapso pulmonar completo, lo que no siempre es factible. Si el pulmn no colapsa y queda aire interpuesto, el procedimiento carece de efectividad. Hemos probado esta tctica, trabajando en conjunto con el ecografista y consideramos que debemos realizar un entrenamiento previo, para interpretar las imgenes. Localizado el ndulo por alguna de las maniobras comentadas, existen varias opciones tcticas para poder anclarlo y realizar la reseccin. Podemos sujetarlo con un punto, colocarle un endoloop que lo tome desde la base o tomarlo con una pinza tipo Duval, que construimos con catetos de 2.5 cm, logrando que el ndulo quede prehensado entre las dos ramas. COMENTARIOS Los elementos de corte y sutura, son los que comunicamos en generalidades tcnicas y que referimos sintticamente. Suturas mecnicas convencionales introducidas por minitoracotomas utilitarias y utilizadas en el procedimiento por CTVA pura. No somos proclives a utilizar los lazos preanudados, aunque en casos de ndulos pequeos y exteriorizados en pleura
visceral, pueda ser til y de menor costo. Los clips, generalmente no se utilizan, salvo que se encuentre algn pedculo fino. No tenemos experiencia en cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA), argon beam coagulator (ABC) y tampoco con lser. El CUSA fue poco difundido, incluso en la ciruga convencional. Respecto al ABC se conoce que realiza adecuada aero y hemostasia, sin embargo, autores que utilizaron el lser y luego el ABC, se inclinan por el primero. Hemos observado cirugas con uso de lser y consideramos por lo visto y ledo que es el elemento til que permite con cierta seguridad, resecciones parenquimatosas que por su ubicacin hacen difcil el uso de endosuturas endoscpicas. En este momento lo ideal parecera ser la combinacin de lser y autosuturas endoscpicas, o viceversa, segn la ubicacin de los ndulos. Respecto a su ubicacin, lo ideal para la aplicacin de autosutura endoscpica, es que se encuentren en los extremos de las cisuras o ngulos del parnquima. Esto permite una adecuada prehensin del mismo. Este es el motivo por el cual si el cirujano tiene posibilidad de elegir el lado a operar, en caso de CTVA diagnstica, opte por pulmn derecho que cuenta con ms lbulos y por lo tanto ms ngulos. Vale mencionar que si bien puntualizamos las caractersticas ideales de ndulos, a ser operados por CTVA, y considerarla como ciruga electiva respecto a la convencional, no implica que ndulos o masas tumorales de mayor tamao, escapen a la CTVA. En esos casos vale la experiencia para la reseccin y qu alcances pretendemos de la patologa a abordar. PATOLOGIA INTERSTICIAL DIFUSA O PULMONAR Esta patologa fue y sigue siendo, un desafo para el cirujano, ya que la obtencin de tejido para biopsia no siempre lleva a un diagnstico histolgico. Ms an, el diagnstico de la biopsia en la mayora de los casos, es de neumonitis inespecfica y por lo tanto, no modifica el tratamiento. Lo mismo sucede con las intersticiopatas infecciosas, en las cuales el tratamiento emprico instituido no es modificado por el resultado del examen del tejido. Los conceptos generales vertidos para ndulos pulmonares respecto a las posibilidades de la CTVA son semejantes. Los estudios y proce-
dimientos diagnsticos no invasivos con algunas variantes, son asimismo similares ante la decisin de efectuar una biopsia. Existen 2 tipos opuestos de pacientes con esta patologa : Uno, con sntomas progresivos, considerado ms del tipo crnico, con disnea creciente en el transcurso de su padecimiento. El otro tipo de pacientes es agudo, habitualmente inmunocomprometido, incluso en asistencia respiratoria mecnica (ARM). El paciente crnico, es el ideal para plantear en caso de necesidad, la biopsia por CTVA. El paciente crtico, agudo, inmunocomprometido o no, pero habitualmente con ARM, presenta un problema de difcil solucin y que no se beneficia con las ventajas de la CTVA, al menos en el momento actual. La CTVA implica traslado a un quirfano, cambio del tubo endotraqueal por uno de doble luz, posicin operatoria en decbito lateral y colapso del pulmn del lado a biopsiar. Esta situacin no es tolerada por los pacientes agudos. La biopsia a cielo abierto por una pequea toracotoma anterior, puede ser realizada en sala de terapia intensiva con el paciente respirando y sin los inconvenientes del traslado y cambio de posicin, por lo que se considera como el procedimiento de eleccin. COMENTARIO : Establecida la necesidad o la decisin de una biopsia quirrgica, las opciones son : biopsia a cielo abierto por pequea toracotoma anterior, o bien, biopsia por CTVA. La ventaja de la CTVA, se basa en que el cirujano tiene mejor visin, explora toda la cavidad y superficies pleurales y el dolor post operatorio es mnimo. Se elige el sitio, que los estudios por imgenes y la semiologa endopleural, sealan como patolgicos y posibles de dar diagnstico. Por cuestiones tcnicas, si se puede elegir el lado a operar, es preferible, como comentamos en tcnica propiamente dicha, optar por el lado derecho ya que tiene tres lbulos y por lo tanto ms y mejores ngulos para realizar la biopsia. La biopsia a cielo abierto por toracotoma pequea, no incluye los riesgos de la ventilacin unipulmonar ya que al paciente no se lo moviliza, pero, a diferencia de la CTVA, no se puede elegir el lugar de la toma. Debe realizarse en el sitio de la toracotoma y la exploracin de la cavidad es escasa, o ni siquiera realizable y el dolor
post operatorio se asemeja al de una toracotoma. Lo comentado demuestra, que la CTVA no se opone a la biopsia a cielo abierto sino que, en particular en esta patologa, la decisin sobre que procedimiento es menos agresivo, debe ser tomada individualmente en cada paciente, valorando con juicio crtico los pro y los contras de cada mtodo en el paciente en particular. CANCER DE PULMON Es tarea difcil ser breves, concretos y dejar sentado el estado actual del tratamiento de cncer de pulmn por CTVA, en un tema tan extenso e incluso conflictivo para la ciruga convencional a cielo abierto. Conscientes de que no podemos abarcarlo en todos sus aspectos, mencionaremos con breves comentarios lo de relevancia en pro de la CTVA. Un poco de historia nos ayudar para ubicarnos. Graham en 1933, realiz la primera neumonectoma por cncer con sobrevida y curacin. Durante la dcada del 40, la neumonectoma se constituye como la ciruga estndar, siendo considerada radical en cncer de pulmn. La lobectoma se realiz por primera vez en 1934. Churchill y Sauerbruch, entre otros, fueron los pioneros. En la dcada del 50 se promueve la lobectoma con la ligadura individual de los elementos del pedculo, oponindose de esta forma, a la neumonectoma en el tratamiento del cncer. Esto sucedi en una reunin de la American Association ofr Thoracic Surgery y fue criticada por considerarla una operacin inadecuada. Allison, Watson, Brock entre otros, la publicitan, y es as como en la dcada del 60 se considera y acepta a la lobectoma, tan radical, como la neumonectoma, aunque con obvias ventajas. Sus ventajas son las siguientes : Admite el vaciamiento mediastinal completo, Conserva paqunquima remanente, Escasa mortalidad por lobectoma, Mejor oportunidad para teraputicas adyuvantes, Tratamiento de cncer sincrnico primario. En la dcada del 70, Jensik publica una dilatada experiencia de 15 aos, en pacientes que bajo ciertas caractersticas predeterminadas con cncer de pulmn, se les practic una reseccin segmentaria observando una sobrevida comparable a la lobectoma. Obviamente esta publicacin fue criticada. Sin embargo, esta cita es posteriormente mencionada por
otros autores que, para dar valor a una serie de pacientes que por distintos motivos se les realiz una reseccin segmentaria, se apoyaron en los postulados de Jensik que enunciaban: Pacientes funcionalmente lmites, Neumonectoma contralateral, Paliativa en cncer supurado, sangrante o con dolor, En tumores perifricos. Hasta este momento de la historia se observa que, todo lo novedoso es criticado al comienzo, y finalmente la prueba del tiempo lo impone, como ocurri para la neumonectoma, la lobectoma y en casos particulares la reseccin segmentaria en cncer. Si a lo anterior, agregamos la historia del vaciamiento ganglionar del mediastino, se adhieren otras variables para cruzar y discutir en la ciruga del cncer de pulmn respecto a qu se considera radical. La diseccin ganglionar del mediastino es difundida en la dcada del 50, por autores como Brock, Watson y Allison entre otros, y por ellos se origina la idea de que la ciruga, para cumplir el requisito de radical deba resecar el pulmn y el componente ganglionar del mediastino. Esta idea cont con seguidores y adversarios. En 1967 Tsuguo Naruke idea y publica un mapa ganglionar, que retoma y difunde la neumonectoma o la lobectoma, segn correspondiere, ms el vaciamiento linfoganglionar mediastinal, considerando esta ciruga como electiva y oncolgica en el cncer de pulmn. Con ms seguidores que en la dcada del 50, y con estadsticas posteriores que avalaban la propuesta de Naruke, esta tctica es compartida por algunos y rechazada por otros. Otra variable que se agrega a la discusin, es la mediastinoscopa que ideara Carlens, utilizada para obtener muestras de ganglios del mediastino, e incluida por muchos grupos para el estudio sistemtico preoperatorio del cncer de pulmn. Segn estos autores, el hallazgo de ganglios metastsicos exclua al paciente de la posibilidad de tratamiento quirrgico, aduciendo el mal pronstico de los pacientes con N2. Esta indecisin respecto al tratamiento del N2, es una discusin que por el momento no tiene una definicin aceptada por todos, pero que quizs haya servido para que la mayor parte de los cirujanos, estadificaran durante la ciruga los ganglios del mediastino con muestras zonales o, con un vaciamiento completo, y esto significa un avance para conclusiones de
futuro respecto a pronstico y/o curabilidad. La estadificacin actual TNM ayud a clarificar ciertos aspectos, porque encasilla las patologas; se habla un mismo idioma incluyendo en los distintos estadios, pacientes similares. Obviamente, como toda clasificacin es perfectible. Lo cierto, es que los pacientes en estadios I y II que incluyen T1-2 NO MO y T1-2 MO respectivamente, son quirrgicos para todos los autores del mundo. La nica discusin, radica en que durante la ciruga, hay quines hacen un simple muestreo del mediastino y otros, un vaciamiento mediastinal completo. Realizar un vaciamiento con mediastino normal, se fundamenta en que estos mediastinos aparentemente libres, en un 20% de los casos, poseen metstasis intranodales. Aqu, nuevamente, aparecen los que consideran esto slo con valor pronstico y los que creen en esa actitud teraputica, como criterio tctico respecto a sobrevida. En ltima instancia esto se incluye como una actitud filosfica frente al cncer, pero lo importante es que inclinados para un grupo u otro, el vaciamiento como actitud tctica est presente. El estadio IV que incluye cualquier T y cualquier N pero con M1, o sea con metstasis, est fuera de la ciruga curativa. Hay excepciones, que como tales se valoran en forma particular. El mayor problema, se encuentra en el estadio III con sus subgrupos IIIa y IIIb. Se opera slo el IIIa y dentro de ste segn que variables T N presente. Tambin se opera el estadio IIIb, o bien, se considera fuera de la ciruga. Hacemos neoadyuvancia y revaloramos los estadios. En cada uno de estos cuestionamientos existen grupos a favor y grupos encontrados. El inconveniente del estadio III, que es real en el planteo tctico de la ciruga convencional a cielo abierto, an no tiene acceso en la discusin de la CTVA, por ser un estadio complejo, avanzado y difcil de resecar. Como en toda regla, puede existir la excepcin que comentaremos luego, y que con algn artificio tcnico puede ser resuelto por el procedimiento mnimamente invasivo. Es probable tambin, que en un futuro cercado, debido al desarrollo tecnolgico, se revea el concepto general de estadio III. Es factible, que la biologa molecular, la celular, los anticuerpos monoclonales, los estudios del ADN y la ploida
entre otros, modifiquen el accionar de los cirujanos en los prximos aos. Volvamos a intentar una sntesis de lo dicho. Vale la neumonectoma, la lobectoma y la reseccin segmentaria en ciertos y determinados pacientes, as tambin como, el mapeo mediastinal previo por medio de la mediastinoscopa, el agregado de neoadyuvancia, la combinacin de estas variables y la reseccin, con o sin vaciamiento mediastinal. Todo es vlido, con partidarios hacia un lado y otro objetndose mutuamente por conocer que toda tctica tiene sus pro y contras. El tema ms controvertido en el cncer, y que vuelve a relucir, a propsito de la CTVA, es el planteado por el estudio que realiz el Lung Cncer Study Group of North America que comienza una investigacin en 1988, comparando la evolucin de pacientes sometidos a lobectoma y reseccin segmentaria. Todos ellos, podan tolerar una lobectoma. R. Ginsberg presenta en un Lung Cncer de 1988, el proyecto con los primeros casos, pero obviamente sin conclusiones que titul Limited Resection in the Treatment of Stage I Non Small Cell Lung Cancer. An Overview. En 1993 en el American College of Surgeons, el ttulo de una controversia de R. Ginsberg fue Limited Resection is not Aceptable as Standar Treatment for Lung Cancer of Limited Extent. Expuso las conclusiones del trabajo grupal, enunciando que los pacientes con enfermedad limitada a los que se les practic una lobectoma versus la reseccin segmentaria, mostraron diferencia significativa, respecto a la recurrencia local. Fue ms precoz en los pacientes sometidos a reseccin segmentaria, aunque la sobrevida final fue igual para ambos grupos. Estos resultados, hicieron desechar a la reseccin segmentaria como tratamiento de eleccin en el cncer de pulmn. Sin embargo, el estudio detallado de esta casustica no es estadsticamente significativa para tomarla como valedera en todas las variantes histolgicas. Autores japoneses consideran, que un T1 epidermoide perifrico, en el que la reseccin segmentaria tpica deja buen margen, puede considerarse como ciruga electiva. En EEUU, otros grupos apoyan esto ltimo, con la actitud teraputica que difunden. Esto se evidencia con los orgenes de la CTVA y hasta parece paradojal. En el mismo American College of Surgeons del ao 1993, la controversia
al trabajo de Ginsberg la hace Ralph Lewis, con una edicin titulada Limited Resection is Rational as Standard Treatment for Lung Cancer of Limited Extent Stage. Este criterio conocido y difundido por Lewis en CTVA es seguido por otros. Estos conceptos opuestos, crean confusin y ms an realizados por CTVA, ya que por ste procedimiento es posible efectuar una reseccin segmentaria atpica, que quizs comprometa el resultado final si no se tienen en cuenta, ciertos recaudos tcnicos. Es posible por CTVA, hacer una reseccin segmentaria tpica, pero es laborioso y no factible en todos los segmentos. Llegamos a un punto en que consentimos que la CTVA, admite hacer una neumonectoma, una lobectoma y una reseccin segmentaria. Tambin es posible realizar una inspeccin ganglionar del mediastino, e incluso un vaciamiento ganglionar completo, pero, en cncer, debemos preguntarnos: lo tcnicamente realizable por CTVA, es o no lo correcto?. Lo comentado hasta aqu, tiene por objeto ir concretando y deduciendo juntos, lo aceptado para practicar una CTVA, y que es discutible o cuestionable. Ms all de las discrepancias, lo que compartimos es que, operar por CTVA pacientes con cncer incapaces de tolerar una toracotoma por presentar una funcin lmite para ciruga convencional radical es indiscutible, coherente y til. Estos pacientes, son lo que pueden beneficiarse con el procedimiento y es el primer protocolo vlido que exponemos sintticamente en la Tabla No. 8. Tabla No. 8 PRIMER PROTOCOLO VALIDO PARA CANCER PRIMARIO POR CTVA 1.2.3.4.5.Funcin pulmonar que slo acepta reseccin segmentaria. FEV1 de un litro o menos. PO2 de 60 mm Hg. con aire ambiente. Alto riesgo por otras razones. Pacientes de 75 a 80 aos o ms, biolgicamente simila res.
Si agregamos a lo anterior, lesin ubicada en la periferia, que no sobrepasa los 3 cm y se encuentra cercana a una
cisura (sin invasin), esto es tcnicamente til. Resumiendo, vemos que se cumplen algunos de los postulados de Jensik ya descritos pero ampliados y adaptados a este procedimiento (CTVA), o sea actualizados frente a esta nueva realidad :Reserva funcional pulmonar reducida, Reseccin contralateral (no neumonectoma) que contraindice lobectoma, Lesin de ubicacin perifrica menor de 3 cm, Margen de la lesin cercano pero sin invasin de la cisura que la cisura correspondiente sea completa, Sin ganglios (N0), Histologa no oat cell. Lo anteriormente expuesto, se traduce en que un paciente inoperable por ciruga clsica, puede ser admitido y curado por CTVA. Otro hecho indiscutible de la CTVA es que sta puede determinar irresecabilidad en estadios avanzados que no se beneficiaran con la ciruga (contraindicacin en estadios IV o IIIb avanzado). El ejemplo ms claro es la sospecha de diseminacin pleural o derrame maligno, que la CTVA, con mnima agresin, descarta de la ciruga. Otro ejemplo, es el caso ms complejo de intentar diferenciar un T3 de un T4 y que los estudios por imgenes no puedan aclarar. La CTVA puede mostrar invasin de rganos nobles del mediastino, considerarlo como un T4 y descartarlo de la ciruga. Lo descrito es aceptado por todos los autores y lo compartimos, ya que si se trata de un T4 y confirmamos por CTVA lquido con citologa en frotis por congelacin, o aseguramos invasin auricular, lquido pericrdico, etc., estos pacientes quedan explorados con mnima agresin, no siendo as en caso de tratarse de un T3, en cuyo caso corresponde la ciruga a cielo abierto. Lo cuestionable es si los T1/T2 NO MO que resecados oncolgicamente por va convencional tienen una sobrevida de 80% o ms, deben operarse por CTVA, realizando una reseccin segmentaria o lobectoma, y si debe aceptarse la prctica de un vaciamiento mediastinal por CTVA. Para nosotros fue un replanteo muy serio, que origin un protocolo que coincidi, con las diferencias lgicas de lo que recin comienza, con protocolos expuestos por otros autores. Sin embargo, la decisin se vio demorada, porque nuestra creencia se basa en que el vaciamiento clulo ganglionar del mediastino, ofrece una curabilidad mayor. El tiempo y la experiencia nos hizo ver la factibilidad del vaciamiento por CTVA. Esto, quizs sea
cierto en mediastinos aparentemente normales pero no en mediastinos comprometidos, en los que por el momento no da seguridad de ser completo y es considerado riesgoso. Por todo lo dicho debemos incluir en el protocolo a pacientes con una estadificacin clnica T1/T2 NO MO y cambiar nuestra postura negativa a realizar mediastinoscopa. Esto esta respaldado por tener la certeza casi absoluta del NO. Procederemos asimismo, a comunicarle al paciente, la alternativa de la CTVA con sus pro y contras. Cuando decidimos la operacin por CTVA, el primer gesto es investigar la cisura para contemplar la posibilidad de realizar la lobectoma y si es completa, estadificar el mediastino. Si la congelacin de sta muestra es negativa, procedemos a la reseccin lobar y al finalizar completamos el vaciamiento mediastinal. Ampliaremos lo de la estadificacin al tratar el tema bajo el ttulo Estadificacin del N2. Esquemticamente el protocolo sera: (Tablas 9 y 10) CANCER DE PULMON TAC PARA N2 + Ciruga convencional Mediastinoscopa + CTVA -
TABLA 10 CANCER DE PULMON TAC (-) CTVA MEDIASTINOSCOPIA (-) (cisura completa) muestreo ganglionar patloco por congelacin reseccin por CTVA + vaciamiento mediastinal compl.
+ Ciruga convensional
COMENTARIOS : En el cncer de pulmn, ms que en cualquier otra patologa torcica, en el que la CTVA tiene un lugar importante; debemos pensar si existe otro procedimiento mejor y ms seguro, y si con la CTVA no subvaloramos una invasin y perjudicamos al paciente. Asimismo debemos asegurarnos de que la extensin de la reseccin ofrezca mrgenes libres de enfermedad, y establecer la diferencia de mrgenes libres, tanto en la reseccin segmentaria atpica como en la tpica. Finalmente, preguntarnos si mantiene la eficacia teraputica y si no compromete el resultado alejado. En la actualidad, algunas de estas preguntas no tienen respuesta valedera y cientfica, por no contar con estadsticas con cifras significativas. Adems las existentes no han pasado la prueba del tiempo para valorar sobrevidas, ni siguiera con curvas actuariales. Al hablar de cncer, aunque el resultado cosmtico por CTVA es mejor, creemos que carece de importancia. La hospitalizacin al realizarse una CTVA, puede que sea de 2 3 das menos, pero esto en cncer pierde valor. Desde otro punto de vista, y enfatizando que el dolor por CTVA, obviamente es menor, podemos agregar, que existen procedimientos que reducen las manifestaciones clnicas del dolor en una toracotoma convencional a una mnima expresin. La menor hospitalizacin puede ser forzada, por lo que somos partidarios de la CTVA en 1 2 das, lo que significa un beneficio, por reduccin de costos para la cobertura mdica del paciente o para el propio paciente que se evita 2 das de internacin. Creemos que no podemos tomar en cuenta estos mnimos costos a favor de la CTVA en una patologa de vida como el cncer. Lo contrario respecto a los costos tambin es cierto. La CTVA, quizs utilice durante la ciruga, materiales de elevado costo. Si esto fuera beneficioso, tambin creemos que las autoridades de la salud no deberan hacer hincapi en ste costo parcialmente elevado, mientras genere un beneficio para el paciente. Bajo el ttulo Evaluacin costo/beneficio, nos extenderemos respecto a los agregados que valen para los resultados finales de los costos verdaderos. No olvidemos que la ciruga convencional, las manos del cirujano y su sensacin tctil en cncer, son por ahora, irremplazables. Cmo in-
terpretamos que un entusiasta de la CTVA, se oponga aparentemente y en determinadas patologas a la misma?. Creemos, como comentamos en evaluacin crtica de la CTVA, que justamente los entusiastas debemos ser expresamente juiciosos y colocar un lmite, que es en realidad, el beneficio del paciente. Discutiremos reseccin segmentaria versus lobectoma, y segmentaria tpica versus atpica. La segmentaria atpica queda reservada para el paciente lmite y la CTVA le da el beneficio de la reseccin localizada. Si el paciente puede tolerar una lobectoma y es un T1 o T2 NO MO, esta es la tctica de eleccin por CTVA. Creemos, a diferencia de los resultados que arroja Ginsberg respecto a la reseccin segmentaria, que un epidermoide perifrico T1 NO MO al que se le realice una segmentaria atpica por CTVA con amplios mrgenes que involucran segmentos adyacentes, puede arrojar resultados similares a una lobectoma; pero esto no es igual para otras variedades histolgicas y tambin aqu y en esos casos particulares debemos aguardar que el tiempo demuestren lo dicho. Mencionamos que algn T3 NO MO puede llevarse a CTVA. No podemos generalizar, pero estudiaramos el caso en particular, si se tratase de un T3 pequeo, que involucre pared y ubicado en alguno de los sitios que describimos para la minitoracotoma oligotraumtica. Implantaramos la misma sobre la invasin, dejando el segmento de costilla adherido al lbulo y que esa misma apertura que deja la reseccin, funcione como minitoracotoma asistiendo la reseccin por video. El vaciamiento mediastinal por CTVA en un supuesto NO es posible y consideramos que debemos realizarlo para mantener la fisiologa oncolgica. Los pocos pacientes con dudas respecto a si deben o no ser resecados, y que antes de la CTVA se les realizaba una toracotoma exploradora, hoy se ven beneficiados con aquella. El caso de pacientes en los que se sospecha un derrame pleural o con derrame negativo para clulas atpicas, puede ser explorado por CTVA. Esta nos puede mostrar implante pleural o lquido, que por citologa en el mismo acto quirrgico, nos brinde un informe positivo para clulas neoplsicas. De ser as, el procedimiento otorg el beneficio de mnima agresin. De obtener resultado negativo, se resolver la reseccin por CTVA o va convencional
segn protocolo expuesto. Otra situacin, es poder diferenciar, si se tiene dudas, si el tumor es T3 o T4. Esto no es tan sencillo por CTVA, pero en ciertos casos puede obviar la toracotoma. El ltimo punto que resume en forma general todo lo expuesto, es el porcentaje de pacientes con cncer que segn el protocolo revelado, pueden plantearse para ser realizados por CTVA. Todos sabemos los porcentajes clsicos de los pacientes con cncer que recibimos en los estadios I, II, III y IV. Esto hace que aceptemos que si por CTVA slo operaramos T1 o T2 NO MO, la cifra no sobrepasara el 10 a 15% como mximo. Si se operan 40 cnceres en un ao, slo 4 podrn verse beneficiados por la CTVA. La CTVA se lleva ms del 80% de los pacientes en la patologa torcica en general. En el cncer la cifra no debe sobrepasar la mencionada (como mximo un 15%), y es por esto que la pregunta clave para saber quien est utilizando la CTVA sobrevaluando sus posibilidades en cncer, es justamente aclarar, que porcentaje de cncer se opera por va convencional y por CTVA. Si esta cifra est por debajo del 10% para CTVA, seguramente tiene un buen criterio de inclusin; si se ubica entre un 10% y 15% deberamos comenzar a dudar y si est por encima del 15% seguramente est viciando el procedimiento, y lo que es peor, practicando una ciruga no oncolgica. ESTADIFICACION DEL N MEDIASTINAL Los procedimientos no invasivos e invasivos para incluir un paciente en la clasificacin TNM y estadificarlo clnicamente, no tiene an un 100% de seguridad. Esto es ms objetivo para el caso del N mediastinal ya que un N2 (ganglios en mediastino), es signo de mal pronstico en cncer de pulmn. Obviamente, existen diferencias respecto a si el N2 es por invasin intramural, extranodal, variedad histolgica, ubicacin y grupo involucrado. Trataremos los procedimientos diagnsticos, para valorar el N2 y qu lugar ocupa entre stos la CTVA. De los procedimientos no invasivos, la tomografa axial computada, es la que otorga mayor precisin, pero slo realiza diagnstico de tamao ganglionar que no significa invasin. Los procedimientos invasivos incluyen: fibrobroncoscopa, mediastinoscopa, mediastinotoma de Chamberlain y CTVA. La fibrobroncoscopa
puede ofrecer signos indirectos de invasin ganglionar. Lo clsico, a modo de ejemplo, es el informe que enuncia: carina fija e inmvil, lo que presupone que los N2 del grupo 7 (intertraqueobrnquicos) estn involucrados. Asimismo por medio de la fibrobroncoscopa, se puede efectuar una puncin transcarinal o en las paredes traqueales, para obtener histologa de las supuestas adenopatas. La mediastinoscopa con todas sus variantes, es el procedimientos de mayor rdito diagnstico respecto al N2; implica anestesia general y patlogo para frotis, citologa o congelacin y no accede en el lado izquierdo a los N2 del grupo 5-6 de la ventana artico pulmonar. La alternativa ms utilizada es la mediastinotoma paraesternal tipo Chamberlain sobre el 2 y 3er. arco condral del lado izquierdo. Se exponen de esta manera, los grupos 5 y 6 y por lo tanto complementa a la mediastinoscopa. Las variantes existentes dentro de la mediastinoscopa son la cervicomediastinoscopa extendida de Ginsberg o la mediastinoscopa doble que naci en el Hospital Brompton de Londres. La cervico mediastinoscopa extendida de Ginsberg, consiste en transponer digitalmente por sobre el cayado de la aorta y entre los vasos del cayado accediendo de esta forma a los grupos 5 y 6. En su experiencia ha tenido buenos resultados, pero no ha incursionado como procedimiento de rutina en otros centros. La mediastinoscopa doble consiste en una mediastinoscopa convencional y una invertida desde el lado izquierdo, como la de Chamberlain descrita, labrando con un dedo el camino a recorrer e introduciendo por el mismo, otro mediastinoscopio con direccin ceflica. Usada por unos pocos no alcanz difusin mundial. Comienza la era de la CTVA y hay quines la enfrentan a una mediastinoscopa o versus mediastinotoma, con respecto a la valoracin exclusivamente de los grupos 5 y 6 mediastinales. Esta decisin, tiene adeptos y oponentes, y esto depende de mltiples variables que describimos en cncer, pero su punto crucial est en el criterio de los cirujanos respecto a que hacer con un N2 positivos. Expusimos que no somos partidarios de la mediastinoscopa en ciruga convencional porque aunque los resultados de los N2, fueran negativos o positivos igual seran operados. Sin embargo, para ingresar los pacientes con cncer en la tera-
putica para CTVA, nos vimos obligados a realizar la mediastinoscopa, y por el protocolo expuesto en cncer, no se justifica la CTVA para estadificar los grupos 5 y 6, sino que durante la ciruga propiamente dicha, estadificamos el mediastino y si el paciente ingresa para CTVA, al finalizar la reseccin, se efecta el vaciamiento completo. COMENTARIOS : Nuestra postura opuesta a la mediastinoscopa y los motivos de ella respecto a la ciruga convencional, ya han sido expuestos. Retomamos el procedimiento para ingresar los pacientes en protocolo de CTVA con mayor certeza de mediastino no involucrado. Sin embargo, la tecnologa actual en tomgrafos, quizs nos evite la mediastinoscopa. Creemos que mucho influye el trabajo en conjunto con quien se realizan los estudios por imgenes. Un radilogo compenetrado y en conjuncin con los cirujanos, tiene muchas posibilidades, variando los cortes, de otorgar datos de valor. Si encuentra dudas, debera tener la libertad de realizar ms estudios o eventualmente, si lo estima necesario, hacer una resonancia nuclear magntica. No mencionamos anteriormente este procedimiento, porque no otorga muchos ms datos que una TAC de buena calidad, salvo casos particulares, por lo que no es propuesta como estudio sistemtico. No existen an en nuestro pas, los tomgrafos helicoidales, pero quines los estn utilizando, describen diagnstico del N2, que si bien no da histologa como la mediastinoscopa, muestran caractersticas ganglionares morfolgicas que se aproximan al diagnstico histolgico en lo que respecta a la ausencia o presencia de invasin. TUMORES DEL MEDIASTINO La CTVA, encuentra en los Tumores Benignos del Mediastino un apropiado lugar como procedimiento teraputico. Empleada como diagnstico, compite con otros procedimientos invasivos como la puncin transparietal con aguja final, la mediastinoscopa paraesternal, as como con otras toracotomas. En su faz teraputica, encuentra en los tumores de mediastino posterior y medio como los neurognicos, entergenos, broncognicos, un lugar importante a punto tal de considerarla electiva. Lo mismo sucede con los quistes
pericardiocelmicos. Las hiperplasias y tumores pequeos del timo del mediastino anterior, son en cambio discutibles de ser tratados por CTVA. Tanto en su faz diagnstica como teraputica, este procedimiento puede ser discutido. Tres aos desde su nacimiento es poco tiempo para protocolos definitivos. Slo el tiempo y la experiencia, junto a los resultados alejados, nos permitirn ubicarlo en determinados casos como electivo y descartarlo en otros. Obviamente, hablamos de CTVA como teraputica en tumores benignos, capsulados y sin invasin a estructuras vecinas. LA CTVA COMO PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO La CTVA reemplaza, compite o se inserta en alguna sistemtica de estudio con la puncin transparietal con aguja fina, incisiones paraesternales tipo Chamberlain y otras toracotomas con fines diagnsticos. La diferencia estriba en la validez de estos procedimientos para diagnstico en tumores propios del mediastino. Es probable que estos tumores requieran ciruga. La pregunta sera si vale la pena tener diagnstico previo mediante un estudio invasivo. En caso de tumores que clnicamente se suponen dependientes de enfermedades sistmicas, quizs sean procedimientos de eleccin. Nos queda la puncin con aguja fina que fue discutida en ndulos pulmonares. Repetiremos las caractersticas a favor y en contra de ese mtodo diagnstico. Lo primero que se pretende de este procedimiento, es resultado de benignidad o malignidad. La certeza de benignidad est por debajo del 10%, y aunque as fuera probablemente se opere igual salvo que sea manifestacin de una patologa benigna que cura con tratamiento mdico, como por ejemplo la sarcoidosis. La puncin tiene un 10% de falsos negativos, o sea que luego son positivos para malignidad. Si da positivo para malignidad no siempre indica estirpe histolgica. Pero esta suficiente evidencia de benignidad o malignidad no evita la ciruga y estas razones son las que hacen que no la realicemos salvo en casos particulares y seleccionados. Ms an, en patologa tmica, esto es ms complejo porque el patlogo excepcionalmente puede informar malignidad y menos an con lo obtenido con aguja fina. Si uno tiene dudas, lo ms apropiado, sencillo de recordar y seguro, es preguntarse si
existe un procedimiento menor, ms sencillo pero a su vez con un rdito diagnstico elevado y utilizando un juicio crtico respecto a lo ms apropiado para ese paciente en particular. Podemos incluir costo/beneficio, tema que discutiremos ms adelante y al que remitimos. LA CTVA COMO PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO Cuando planteamos la posibilidad de la CTVA como procedimiento teraputico debemos preguntarnos lo que sintticamente presentamos a continuacin. - Hay un procedimiento convencional menor. - Hay una manera ms fcil y segura. - E l tumor es capsulado. Aseguramos la extensin/reseccin. - Compromete el resultado alejado. Adems debe tenerse en cuenta que, como norma general la CTVA requiere anestesia con doble luz y colapso del pulmn del lado a operar, un tiempo quirrgico algo ms prolongado y que en estos casos habitualmente va asociado a una minitoracotoma oligotraumtica. Segn los compartimentos clsicos en que dividimos al mediastino, las variedades tumorales tiene predileccin por uno u otro y es as como veremos los tumores de mediastino anterior, medio y posterior. As lo mostraremos en las siguientes Figuras (Figuras 9a, 9b, 9c, 9d, 9e)
TUMORES DEL MEDIASTINO ANTERIOR Los tumores en esta ubicacin, son probablemente los ms discutidos para proponer extirparlos por CTVA. Tomando el timo como ejemplo, recordemos que su abordaje por las vas convencionales ha sido tema de discusin; la cervicotoma, la esternotoma, la toracotoma, el acceso por vas combinadas; todas tiene partidarios y oponentes. La CTVA agrega una variante ms. Sin todava entrar en discusin, las alternativas por CTVA, en forma muy esquemtica son : - Va cervical + ptica de 30 grados por igual va. - Va cervical + CTVA izquierda. - CTVA izquierda + va cervical. - CTVA izquierda pura. La discusin est planteada en las hiperplasias tmicas y/o pequeos tumores tmicos. A la discusin clsica mencionada respecto a partidarios de la cervicotoma y la esternotoma, hoy agregamos a la CTVA con las variantes descritas. Comenzar por una cervicotoma y si la diseccin fue satisfactoria cabe el agregado de explorar la lodge por la misma cervicotoma con una ptica de 30 grados para conformar si la extirpacin fue completa y entonces resolver segn hallazgos. Es lo ms parecido a un acceso cervical, pero con un agregado que ayuda y no puede ser criticado ya que lo complementa sin mayor agresin. La siguiente opcin, es combinar una CTVA que pueda liberar alguno de los polos inferiores sobre el pericardio, ya que en muchas oportunidades, esto es difcil por cervicotoma. Es posible que esta actitud sea criticada por expertos en va cervical pura, pero consideramos que para los no habituados a la cervicotoma es una alternativa vlida. Estas dos opciones las hemos realizado y reconocemos que puedan habernos sido til por nuestra falta de hbito en la va cervical ya que hasta el advenimiento de la CTVA fuimos
partidarios de abordar la patologa tmica por esternotoma. Describiremos dos opciones que aunque no compartidas por nuestro grupo, las utilizan otros autores. - CTVA por va izquierda con liberacin de toda la glndula por dicho acceso : La crtica a ste proceder es que si bien es realizable, el timo nace en el cuello y sus estructuras de agarre, llmense ligamentos y pedculos, estn en las proximidades del cuello. Por otra parte, la cervicotoma no grava el post operatorio y por el contrario coopera en su liberacin. Por lo tanto, de aceptar la CTVA de comienzo por va izquierda, creemos que puede dar experiencia pero le agregaramos la cervicotoma de seguridad. Cooper, experto en timectomas por va cervical, aclarar nuestras discusiones. Cuando nace la CTVA, l revis para una discusin en que le toc intervenir, su ltimos 100 casos consecutivos de timectoma por una va cervical pura, y expres : no necesit transfundir ningn paciente y no hubo parlisis frnica ni recurrencial. El promedio de estada posto operatoria fue de 28 horas. Ninguno necesit drenaje y los resultados en los casos con miastenia a 5 aos fueron muy buenos. Cuanto mejor que lo comentado resulta la CTVA? Reconoce que la va cervical no es sencilla y realizarla con excelencia requiere mucha dedicacin y experiencia, y termina diciendo que los que hagan el procedimiento por CTVA debern mostrar grandes series con los mismos o mejores beneficios, y que de sta manera el procedimiento podr ser juzgado. TUMORES DE MEDIASTINO MEDIO Esta ubicacin es caracterstica de manifestaciones secundarias a un primitivo o expresin de una enfermedad sistmica. Bajo el ttulo estadificacin del N Mediastinal nos extendimos sobre esto y ah remitimos. Para las expresiones mediastnicas de enfermedades sistmicas tipo linfoma, la discusin es similar y entran en juego otros procedimientos diagnsticos como la puncin con aguja fina, la mediastinoscopa y la mediastinotoma ya discutidas. Hay otros tumores que localizan en mediastino medio pero que a su vez pueden estar en mediastino posterior o abarcar ambos. Nos referimos a los broncognicos, entergenos y quis-
tes pericardio celmicos. Por lo dicho los trataremos junto a los tumores de mediastino posterior. TUMORES DE MEDIASTINO POSTERIOR Los tumores en esta ubicacin son ideales y un desafo para ser operados por CTVA. Incluimos los tumores qusticos de variado origen, salvedad que hicimos en el ltimo prrafo de tumores de mediastino medio, por su ubicacin variable o mixta. Nos referimos a los quistes broncognicos, entergenos y pericardiocelmicos. Clsicamente se discute si los quistes pericardiocelmicos deben o no operarse. Hoy ms que antes frente a la posibilidad de este procedimiento mnimamente invasivo, somos an ms partidarios de indicar su extirpacin. Los quistes broncognicos y/o entergenos tambin son ideales para extirpar por va de la CTVA. Deben cumplir obviamente los requisitos bsicos expuestos para los tumores de mediastino y de sta forma se consideran electivos para la CTVA. Los tumores del mediastino posterior generalmente neurognicos, cuando son capsulados son asimismo ideales para la CTVA y la realizamos electivamente si cumple los postulados generales ya expuestos. COMENTARIOS : Segn los tumores se ubiquen en mediastino anterior, medio o posterior, la posicin operatoria vara mnimamente dando una inclinacin anterior o posterior de 5 a 10 grados para ayudar a que el pulmn caiga hacia atrs o adelante facilitando el campo quirrgico. En el caso particular del timo, la posicin es el decbito dorsal. Si asociamos a la cervicotoma una CTVA izquierda, por los motivos ya expuestos, inclinamos levemente la mesa operatoria. El quiste pericardiocelmico y la liberacin inferior de un polo tmico son los nicos casos que se realizan por CTVA pura. El resto se combina con una minitoracotoma oligotraumtica. Esta ltima, es necesaria para la extirpacin de la pieza. La implantamos inicialmente y cercana al tumor. Esto facilita la diseccin que puede realizarse con instrumental convencional o smil, diseados exclusivamente para CTVA que varan en longitud y angulacin respecto a los primeros. Creemos que la CTVA tiene su lugar electivo en los tumores qusticos (broncognicos, entergenos y
pericardicelmicos) as como en los tumores de mediastino posterior, variedad neurognico. Puede ser discutida, como ya lo mencionamos, en las hiperplasias tmicas o tumores tmicos pequeos como complemento de la cervicotoma. Es probable que la realidad de la CTVA en esta patologa slo pueda certificarse cuando series grandes muestren beneficios y desventajas. Slo el tiempo podr decir si en patologa tmica quedar alguna indicacin o ser desechada como opcin teraputica. PATOLOGIA PLEURAL Derrames. Tumores de pleura. Procedimientos pleurales. Biopsia. Sellado. Escribir sobre patologa pleural es volver a la historia de la CTVA al decir, que en 1910, Hans Christian Jacobeus esboza la teora que enuncia, que la toracoscopa podra aplicarse al diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pleuro pulmonar. Utiliz la toracoscopa o pleuroscopa para diagnstico de derrames de origen tuberculoso. Luego, como teraputica al cauterizar adherencias para obtener la colapsoterapia pulmonar. Insistimos con esto, reiterando lo escrito en generalidades, porque justamente en la patologa pleural y sobre todo en los derrames pleurales, hay quines quieren seguir brindndole un lugar a la pleuroscopa (que nosotros llamamos toracoscopa de visin directa), espacio que ya no posee porque podemos rebatir cada uno y todos los puntos con los cuales pretender defenderla. Sin embargo, aquellos que an no pudieron tener acceso a la CTVA y disponen solo de un pleuroscopio, deben seguir realizndola, pero si cuentan con pticas y fuente de luz, deben saber que pueden colocarle, adaptador para cualquier cmara, incluso las videocmaras hogareas, logrando as con un bajo costo, tener algo similar a una aparatologa convencional. Durante muchos aos existi una resistencia a cambiar el broncoscopio rgido por el fibrobroncoscopio. Hoy en da, el tener por lo general los rgidos archivados, sirve como ejemplo reflexivo para aceptar los cambios y tratar de evolucionar, y llevar a cabo, los nuevos procedimientos, ya que son avances indiscutibles e irrebatibles. Incluiremos bajo patologa pleural, fundamentalmente al derrame pleural de etiologa desconocida,
excluyendo los derrames con caractersticas propias como el empiema, hemotrax, etc. que se tratan bajo la patologa correspondiente. Adjuntamos tumores pleurales pequeos, localizados y capsulados, para hacer un breve comentario del lugar que ocupa la CTVA en los mismos, y obviamente, excluimos al mesotelioma maligno que de ser quirrgico, se sigue operando por va convencional. En ltima instancia, nos podramos situar, respecto a la amplitud de posibilidades de la CTVA a nivel pleural, comentando que la misma puede realizar el manejo de la cavidad pleural con exactitud diagnstica y como posibilidad teraputica en casi todas las situaciones que se plantean en alteraciones de dicho espacio. DERRAMES PLEURALES Realizamos los estudios convencionales, y frente a un derrame pleural sin diagnstico etiolgico, la secuencia en busca de su origen es la puncin biopsia pleural con aguja fina. Si sta es negativa, la opcin es repetirla o pasar a un procedimiento quirrgico, como la biopsia pleural quirrgica (BPQ). La biopsia de la cadena mamaria interna, no es un procedimiento muy difundido, sin embargo frente a un derrame con sospecha de tuberculosis o cncer, la positividad es alta. Hasta la aparicin de la CTVA, la pleuroscopa o TVD era otra de las alternativas vlidas, pero que pocos centros desarrollaron. Si mencionamos un caso hipottico, en el que realizamos una biopsia pleural con aguja obteniendo resultado negativo, efectuamos una biopsia quirrgica con la que obtenemos un diagnstico. Seguramente, sumando el tiempo entre cada procedimiento, ms los 6 7 das que transcurren hasta obtener los resultados de los estudios histopatolgicos, tendramos diagnstico recin a los 30 das. Nuestra propuesta actual, es realizar una biopsia pleural con aguja y si resulta negativa, someter al paciente a una CTVA con patlogo en quirfano para diagnstico por frotis o congelacin. Segn el resultado, si hubiere que realizar algn procedimiento teraputico como por ejemplo un sellado pleural en un derrame pleural maligno, se lleva a cabo en el mismo acto. Siguiendo esta secuencia, la CTVA permite obtener un diagnstico inmediato. Insistimos en que
la visin pleural completa, permite con cierta experiencia, biopsiar la o las zonas sospechosas, que ofrecen certeza diagnstica. La diferencia con la biopsia quirrgica de pleura es que en esta, como la incisin es relativamente pequea, el cirujano puede realizar una biopsia en el sitio o cercana a la toracotoma, y la visin del resto de la pleura es limitada, lo que implica que el diagnstico no siempre se logra obtener. Sintticamente los beneficios que se obtienen realizando la CTVA son los siguientes : En su faz diagnstica - certeza y rapidez, convalecencia = a la recuperacin anestsica. En su faz diagnstica/teraputica, al evitar la toracotoma: - ausencia de dolor, dinmica respiratoria conservada, breve perodo de internacin. Si en lugar de la secuencia descrita, decidimos obviar la biopsia con aguja y de inicio se efecta una CTVA, esto seguramente generar discusin. Creemos que slo el tiempo y la discusin interdisciplinaria aclararn el panorana. Habr que aceptar por ahora que para la generalidad de los casos, la biopsia con aguja es el primer procedimiento de eleccin, debido a que tiene un alto rdito diagnstico, que oscila entre el 50% y 80%; es un procedimiento que ser realiza con anestesia local, puede ser ambulatorio, no ocasiona molestias al paciente y es de bajo costo. La CTVA implica estudios prequirrgicos, internacin y anestesia general con tubo de doble luz. Tiene un 100% de certeza diagnstica y por esto y su carcter mnimamente invasivo con respecto a otros mtodos, hoy en da lo empleamos como segundo procedimiento electivo despus de la biopsia con aguja, quedando los otros procedimientos, para casos particulares en los que por distintos motivos, no pueden acceder a la CTVA. En caso de ser un derrame maligno, la CTVA admite hacer un procedimiento de snfisis pleural. Los mtodos pueden ser varios, desde pleurectomas localizadas, escarificaciones pleurales a nivel de los arcos costales con electrocauterio, empleo de talco o de sustancias qumicas. Con diagnstico desconocido, consideramos que no se puede discutir el uso de la CTVA para sellado, y ante la presencia de sinequias, es beneficioso liberarlas para unificar la cavidad y que toda la superficie pleural quede libre para adherirse en forma correcta. La discusin surge
si frente a un derrame pleural con diagnstico de malignidad, pulmn expansible y sin loculaciones ni adherencias pleurales, el cirujano realiza drenaje pleural simple, con anestesia local y sellando la pleura, con alguna sustancia qumica, obteniendo buen resultado. Esto se confronta con CTVA y sellado. Un drenaje simple con anestesia local, implica internacin, entre 48 y 72 horas para agotar el derrame y entonces proceder al sellado. Luego del mismo, el drenaje permanece por 24 a 48 horas ms, por lo que en el mejor de los casos el paciente debe permanecer internado 5 a 6 das. La CTVA implica internacin, anestesia general y sellado intraoperatorio; acorta el perodo de internacin a 2 3 das. Bajo el item estadificacin en cncer de pulmn expusimos el valor de la CTVA en T4 por supuesto derrame pleural y la utilidad verdadera en este caso particular. TUMORES PLEURALES Excluimos el mesotelioma maligno, por ser resorte de la intervencin convencional. Lo opuesto ocurre con el mesotelioma difuso con derrame, en que le propuesta del sellado pleural, es considerada al igual que para cualquier derrame pleural maligno, sobre lo que nos extendimos en pginas precedentes. Los tumores pleurales pequeos localizados y capsulados son ideales para ser extirpados por CTVA. En realidad son tumores de los tejidos subpleurales; al inspeccionar, apreciamos una pleura parietal que los cubre y los envuelve; algunas veces poseen pedculo. Su extirpacin, es relativamente sencilla, realizndose un medalln en la periferia del tumor en toda su circunferencia y liberando luego la misma en forma subpleural y concntrica, hasta dejar el mnimo tejido que pueda ser clipado o seccionado delicadamente con elemento de corte, o diseccin con cauterio. Otra opcin, es liberar la pleura en la parte ms superficial y separarla del tumor hasta su base, procediendo de la misma forma con el supuesto pedculo. Creemos que la primera opcin es tcnicamente ms satisfactoria y completa. En estos casos, exigimos la permanencia del patlogo en quirfano, para que se expida en el diagnstico intraoperatorio, por la necesidad de hacer una extirpacin ms amplia y convertir, si se tratara de patologa
maligna. Si tuviramos que hacer una semejanza con otra patologa, podramos decir que la liberacin de un tumor de mediastino posterior (variedad neurognica benigna), es muy similar en su visin endopleural a la de un tumor pleural o subpleural y tcnicamente semejante (remitimos al tema Tumores del mediastino). TUMORES DE PARED Estos tumores son resorte de la ciruga convencional, sin embargo, en caso de tumores pequeos incluso en patologas costales localizadas, se puede proceder con alguna variante obteniendo los beneficios de la CTVA. Realizamos la extirpacin convencional a nivel de tejidos blandos, pero como primer paso, colocamos la ptica en su sitio de ingreso habitual (lnea axilar media, 6 7 espacio), lo que permite la exploracin del resto de la cavidad, adems de ser una gua interna que permite apreciar en el monitor el acceso desde los planos superficiales hacia la pleura. El sitio de la ptica, se aprovecha para el drenaje, que casi siempre es obligatorio al concluir toda ciruga donde hubo apertura pleural. Lo que describimos, se corresponde con una ciruga convencional de pared, asistida por video. Finalmente remitimos al tema Cncer de pulmn donde expusimos la posibilidad de que la CTVA, en casos particulares de T3 con invasin parietal, puede utilizarse en forma combinada, o sea la pared en forma convencional y por el mismo lugar que se comportara como una minitoracotoma, se realiza la reseccin asistida por video. EMPIEMA Realizada la puncin diagnstica, procedemos al drenaje pleural. En caso de no resolverse el empiema con el tubo,la opcin teraputica convencional, era o es para algunos, lo que se conoce como toracotoma temprana. Es una toracotoma pequea, de 10 a 12 cm. con la intencin de una mejor limpieza o toilette de la cavidad pleural, destruyendo los tabiques o loculaciones, unificando la cavidad y drenndola adecuadamente, mediante la colocacin de 2 tubos en lugar declive por contra abertura. La idea, es beneficiar al paciente, otorgndole una pronta recuperacin, con menores secuelas y evitando el progreso a la cronicidad. Donde la toracotoma temprana tiene su lugar, debemos indicar la CTVA. Los bene-
ficios son los propios de la CTVA, que al evitar una toracotoma, el paciente mantiene una dinmica respiratoria que permite un postoperatorio con rpida y buena evolucin. Las diferencias respecto a la toracotoma temprana, son claras y las mismas que describimos al comparar una Toracotoma con la CTVA, destacando entre otras cosas, la mejor y completa visualizacin de la cavidad pleural y la manipulacin instrumental. Todo esto, es ms evidente frente a la toracotoma temprana por tratarse de una incisin pequea, que no permite visualizar la totalidad de la cavidad y la manipulacin de los instrumentos convencionales, se hace a distancia no llegando a todas las reas de la cavidad. La CTVA tiene la ventaja de realizar una exploracin exhaustiva, liberar toda adherencia existente y unificar la cavidad, permitiendo un lavado y toilette minuciosa y completa, lo que brinda una rpida convalescencia, recuperacin precoz y sin secuelas. Con los empiemas sub agudos, la propuesta es similar, y creemos poder expresarlo objetivamente enunciando que depender de la paciencia del cirujano actuante. Puede concluirse que el procedimiento puede ofrecer los mismos resultados que con el empiema agudo, aunque de una manera ms tediosa, laboriosa y prolongada. Resumen : cuando antes indicbamos la toracotoma temprana, hoy proponemos la CTVA. COMENTARIO : Si bien no nos inclinamos a indicar la Toracotoma temprana en forma sistemtica, la considerbamos un buen procedimiento. La explicacin a esta negativa, radica en trabajar en medios asistenciales, donde los pacientes con empiema llegaban en un estado muy grave, y al no poder mejorarlo en un breve lapso, era inconveniente agredirlo con una toracotoma. Hoy en da, la CTVA con su mnima agresin, nos hace decidirnos por la misma siempre y cuando la valoracin prequirrgica, autorice la ventilacin unipulmonar. Desgraciadamente, los empiemas mantienen una elevada morbimortalidad y esta nueva modalidad de la CTVA, nos permite tratarlos precozmente evitando evoluciones trpidas y prolongadas. Las estadsticas importantes, revelaran en un par de aos, si tambin disminuy la mortalidad.
EMPIEMA CRONICO En generalidades, expresamos que no todo lo que se puede hacer, se debe hacer. El peel conformado en un empiema crnico no hay duda de que con paciencia puede ser extirpado por CTVA. Sin embargo, hay zonas muy laboriosas, como son los senos costodiafragmticos, reas a nivel del vrtice con adherencias muy finas en zonas de vasos importantes, por lo que se desaconseja efectuar una decorticacin completa por CTVA. PERICARDIO DERRAMES : La patologa pericrdica ms comn a la que el cirujano torcico se enfrenta, es el derrame pericrdico; asimismo, de los derrames pericrdicos los ms frecuentes son los malignos y purulentos en pacientes inmunodeprimidos, habitualmente terminales. Generalmente se consulta al cirujano cuando el paciente presenta un taponamiento cardaco. Las alternativas de procedimientos diagnstico teraputico ms frecuentews son, la pericardiocentesis y la ventana externa o drenaje subxifoideo. Sin embargo, el abordaje ptimo para el drenaje del pericardio, an no se ha definido, y van surgiendo estadsticas que se inclinan a una ventana pericardio pleural, pericardio peritoneal e incluso, a una pericardiectoma. Tomaremos como ejemplo al derrame pericrdico maligno. El objetivo generalizado y aceptado es que 1) debemos remover todo el lquido, 2) aliviar el taponamiento, 3) confirmar el diagnstico, 4) realizarlo con mnimo riesgo y disconfort y 5) prevenir la recurrencia. Disponemos de distintas posibilidades teraputicas. a) Tratamiento mdico : la quimioterapia, hormonoterapia o la inmunoterapia son teraputicas que aplican los onclogos pero que no son tiles en agudo. La radioterapia externa, no alivia el taponamiento, pudiendo ser utilizada post avenamiento del derrame, pero no hay estadsticas que expongan los beneficios y la experiencia personal no es significativa para sentar conclusiones vlidas. b) Pericardiocentesis: es un excelente procedimiento que origina mnima agresin, alivia el taponamiento, pero es slo una teraputica transitoria; se describen complicaciones (en nuestra experiencia no son frecuentes), como la laceracin de las coronarias, neumotrax, e incluso la muerte. c)
Pericardiectoma : se considerara como el tratamiento de eleccin, por sus resultados, pero, teniendo en cuenta que tratamos pacientes con una expectativa de vida mala, y que la morbimortalidad del procedimiento es alta, consideramos inadecuada su indicacin por la va convencional. Quizs aqu, entre en juego la CTVA. d) Ventana pericardio pleural y ventana pericardio peritoneal: son excelentes mtodos teraputicos, sobre todo el primero de ellos, pero, por las vas convencionales, carecen de ventajas sobre la va sub xifoidea. Aqu tambin la CTVA comienza a considerarse como opcin de abordaje. e) La va sub xifoidea: que podemos denominar la ventana externa, probablemente siga siendo la va electiva y de mejores resultados, ya que cumple todos los requisitos expuestos de mnima agresin, poco disconfort, puede realizarse una biopsia de pericardio y con la instilacin de sustancias qumicas evita la recurrencia. CTVA su rol en esta patologa Por CTVA, podemos realizar una ventana pericardio pleural en forma satisfactoria; ms an se puede realizar una pericardiectoma. El obstculo que se le puede adjudicar, es que, en pacientes con estado general delicado, requiere una anestesia general con colocacin de tubo de doble luz. Sin embargo, la exploracin de toda la cavidad es ms que satisfactoria, se puede visualizar todo el pericardio y el miocardio y hacer la o las ventanas de la extensin que uno desee. Por lo expuesto, vamos cerrando el crculo y estamos originando un versus con la va sub xifoidea, con el beneficio que ofrece la CTVA de ser acceso mnimo y que permite practicar lo que por vas convencionales clsicas y agresivas poda discutirse, como la pericardiectoma o la ventana pericardio pleural. Por lo tanto, creemos que puede ser un mtodo alternativo, dependiendo de la condicin general del paciente y fundamentalmente de su pronstico de vida. Hay otras alternativas que describen, un procedimiento por laparoscopa, que consiste en un set de puncin, realizando el procedimiento desde el abdomen por puncin transdiafragmtica; esto, sera el equivalente a la ventana pericardio peritoneal. Consideramos que cada uno puede hacer un juicio propio. Respecto a la tcnica de la CTVA, para realizar por ejemplo, una ventana pericardio
pleural, es similar a la descrita en Tcnica propiamente dicha pero con alguna diferencia. El primer trcar, debe ingresar ms posterior, cercano a la lnea axilar posterior por sptimo espacio, para evitar encontrarse con el pericardio, que por su agrandamiento, puede estar vecino a la pared. Luego triangulamos dos trcares: uno perpendicular al pericardio, en el sexto espacio por delante de la lnea axilar anterior; el segundo trcar, lo colocamos bajo visin para evitar herir el pericardio; el tercero, se ubica en lnea axilar posterior o incluso por debajo o detrs de la escpula en 4 5 espacio. Colocamos al paciente en decbito lateral, pero 10 o 15 grados inclinado hacia dorsal para ayudar a que el pulmn caiga y as tener acceso completo al pericardio. La implantacin de marcapasos y desfibriladores, atraves distintas etapas. Hoy en da, el xito de la va de implantes endovasculares, ha hecho de excepcin los implantes externos. Sin embargo, surgen indicaciones espordicas, y creemos que la CTVA, tiene su lugar en estos casos aislados. CTVA EN LOS TRAUMATISMOS DE TORAX La nica pauta verdadera y creemos, que por ahora inamovible, es que el procedimiento debe ser realizado por cirujanos torcicos generales entrenados en ciruga a cielo abierto electiva y de urgencia y con experiencia en video ciruga electiva y anestesista con experiencia en intubacin traqueal de doble luz. Hacer el procedimiento en pacientes COMPENSADOS, sin lesiones orgnicas especficas. La modalidad traumtica impone juicio crtico y estudios previos, antes de decidir una CTVA y siempre, sin excepcin, tener la mesa de toracotoma stand-by. A las 3 premisas para que el paciente ingrese a protocolo para una CTVA (compensado, sin lesin orgnica especfica y juicio en la decisin segn modalidad traumtica) agregamos lo propio y general de la CTVA trasladado a la urgencia. - Cirujanos con experiencia en ciruga convencional electiva,d e urgencia y videociruga;Anestesista con experiencia en intubacin endotraqueal de doble luz; Aparatologa e instrumental in situ; Mesa de instrumental convencional stand by; Preoperatorio con evaluacin para ciruga a cielo abierto y
anestesia a pulmn por separado; Pacientes estables/compensados.
CAVIDADES PLEURALES RESIDUALES, CUERPOS EXTRAOS CAVIDADES RESIDUALES La falta de adaptacin continente-contenido (pulmn/pared) es probablemente una de las mayores preocupaciones del cirujano torcico. Conseguir que el pulmn llegue a la pared luego de haber practicado una ciruga mayor, otorga tranquilidad. Aunque surgiera alguna complicacin, si la adaptacin es buena, el inconveniente siempre ser menor, bien tolerada y transitoria con resolucin favorable. La introduccin de elementos pticos, por los orificios que drenan las cavidades residuales, ha sido realizada por muchos autores. Como tantos otros, en algunos casos, nos hemos visto tentados a efectuarlo, pero consideramos que son prcticas infructuosas, en busca de soluciones menores y mgicas, de las que no se obtienen resultados alentadores. Asimismo, aparecen descripciones de intentos de cierres fistulosos con pegamentos (glue) de distintas variedades y caractersticas que Figuran en el mercado. Incluso, cauterizaciones, y hasta procedimientos dobles endobronquiales y desde la cavidad pleural. Como elementos pticos, se han descrito los ms diversos: mediastinoscopios, pleuroscopios, laparoscopios, cistoscopios, broncoscopios rgidos y otros. Al ingresar en estas cavidades, se observa fibrina que tapiza las paredes y habitualmente el primer trayecto (el que corresponda al tubo de avenamiento), es tortuoso y es casi imposible distinguir elementos anatmicos. La CTVA, es un instrumento ptico, que quizs por la magnificacin de las imgenes nos permita algo ms, pero a nuestro juicio no mucho ms que con los instrumentos hasta ahora utilizados. Sera justo, decir que la CTVA puede reemplazar o complementar a la pleurografa contrastada, mtodo conocido de Armand Ugon que consiste en introducir un medio hidrosoluble, que valora la magnitud de la cavidad. Esto no es aconsejable si existe fstula bronquial o parenquimatosa. Como en estos casos, la CTVA no agrede al paciente porque ser este, uno de
los pocos casos en que la ptica se puede colocar, prescindiendo de anestesia local, creemos que podemos considerarlo en algn caso particular para explorar la cavidad, e ir elaborando un pronstico, respecto a la posibilidad de curacin o meditar mejor el procedimiento quirrgico que se adapte a la cavidad visualizada. En esta posibilidad tctica de la CTVA, es difcil sostener conclusiones, porque afortunadamente hay menos casos por lo que no existen estadsticas y adems de ser casos aislados, cada uno tiene variantes y no hay nada publicado seriamente. CUERPOS EXTRAOS Nosotros la realizamos, en un solo paciente operado por va convencional, con una cavidad residual sin fstula, que concurra a consultorio para curaciones y que tena un tubo perdido. Este drenaje se le introdujo accidentalmente en la cavidad y planeamos la CTVA por consultorio externo, ambulatorio y sin anestesia. Fue muy sencillo, porque ni bien transpusimos el trayecto del avenamiento, apareci el extremo del tubo que fue tomado con un gransper paralelo a la ptica y pudo extirparse sin inconveniente alguno. No creemos poder exponer mucho ms de un procedimiento que como dijimos, muchas veces se realizaba con cualquier elemento ptico pero no esperando un resultado convincente. Lo mismo ocurre, por ahora para la CTVA, con la ventaja que sta permite explorar mejor la cavidad, valorar su extensin, extraer algn cuerpo extrao, hacer una mejor toillete y quizs esto ltimo, sea lo que puede ayudar o favorecer a la granulacin. CTVA EN PATOLOGIA DE COLUMNA VERTEBRAL Con cierta frecuencia, los ortopedistas piden la colaboracin de los cirujanos torcicos para los abordajes anteriores. Ms frecuentemente, para acceder a D11 a L 1-2, donde realizamos abordajes toracoabdominales extrapleurales y extraperitoneales. En ocasiones de excepcin, piden la colaboracin para vrtebras superiores C7 a D1 por va cervical y en otras, con mucha menor frecuencia, para tratar patologas de D2 a D8-9 por una toracotoma convencional. Dentro de lo inusual, se estila, para drenar abscesos,
biopsia de cuerpos vertebrales o extirpacin de uno o varios discos. De todos los abordajes solicitados el nico considerado posible de realizar por CTVA es frente a las patologas que abarcan de D2 a D8-9. ABSCESOS En el caso de los abscesos, el mismo cirujano puede destecharlo y hacer una prolija toilette, pero consideramos que el ortopedista es quien debe decidir y ms an existiendo la posibilidad de necesitar una fijacin posterior. Es por eso, que esta ciruga la debe indicar el ortopedista y el cirujano torcico participar como colaborador en el abordaje y para posterior control de los drenajes pleurales. PATOLOGIA DISCAL En el caso de los discos vertebrales, el cirujano torcico tiene la responsabilidad de llevar al ortopedista al cuerpo vertebral, objeto de la patologa. Tcnicamente, esto no es difcil; pero como la primera costilla no siempre es visible pero si palpable con la varilla, debemos orientarnos as hasta llegar al disco correspondiente. Para mayor seguridad, una vez ubicados en el disco en cuestin, colocamos un elemento metlico, para confirmar que es el que corresponde a la patologa. El paciente se coloca en igual posicin que para las CTVA del mediastino posterior o del esfago; decbito lateral inclinado 10 a 15 grados hacia adelante, para que el pulmn caiga y la columna se ofrezca en toda su extensin. La ptica ingresa a travs de un primer trcar, por un par de espacios distales al disco a tratar; el segundo trcar bajo visin intracavitaria y luego de localizado el disco, enfrentndolo casi en forma perpendicular ubicando el tercer trcar triangulado con los anteriores. El instrumental ortopdico debera modificarse para poder acceder por los trcares. Sin embargo, existen dentro de los instrumentos clsicos, algunos que por un calibre de 12 mm ingresan, o bien, puede prolongarse un par de centmetros, uno de los accesos perpendiculares al disco, para que el ortopedista manipule por ese sitio, instrumental acorde a sus necesidades. La cabeza de la costilla puede extirparse con cuidado desde la cavidad cuando, se necesita
acceder al pedculo. COMENTARIOS : Probablemente, en la patologa de columna, la CTVA, no se utilice habitualmente, porque no se cuenta con mucha experiencia en estos casos, pero este acceso mnimo, al evitar la toracotoma, la hace ver promisoria con estas patologas que aunque no tan frecuentes, existen. Aparentemente, en estas patologas, el grupo que adquiere mayor experiencia en estos momentos, es el de Dallas, Texas de M. Mack como cirujano torcico y J.J. Regan como ortopedista. SISTEMA NERVIOSO ESPLANICECTOMIA AUTONOMO SIMPATICECTOMIA TORACICA/
Los trastornos que por distintas causas originan disfunciones en el sistema nervioso vegetativo, han sido origen de una variedad de intentos quirrgicos para brindarles solucin. Nos referimos en particular, a los originados en el simptico torcico, que causan hiperhidrosis axilo palmar, trastornos vasculares en el miembro superior y algias difciles de interpretar, que generan severos inconvenientes a los pacientes.
ESPLANICECTOMIA Otra manifestacin dolorosa originada en patologas pancreticas que involucran el plexo celaco, estn relacionadas con los esplcnicos. Generalmente, son pacientes con cncer de pncreas, aunque tambin puede tener su origen en una pancreatitis crnica. Los casos de cncer de pncreas con invasin del plexo, tienen una expectativa de vida corta y probablemente, este sea el motivo por el cual la esplanicectoma no sea un procedimiento que se haya popularizado. A estos pacientes, se les ha realizado lo que se conoce como el bloqueo anestsico regional bilateral esplcnico semilunar (BARBES), como prueba teraputica consiguiendo en algunos pocos una mejora de 48 a 72 horas. La ciruga convencional era agresiva, comparada con el sntoma y la patologa de base. Hoy, la CTVA regresa a retomar ese procedimiento con una mnina agresin. No tenemos experien-
cia personal, pero tcnicamente, demuestra ser un procedimiento sencillo en el que hay que conocer bien la anatoma de los esplcnicos: Se dice que debe realizarse a la izquierda y luego de un resultado no alentador, puede intentar efectuarse del lado derecho. SIMPATICECTOMIA TORACICA Como referimos en la historia, la simpaticectoma dorsal ha sido quizs, el primer procedimiento realizado por CTVA. Creemos que como en la simpaticectoma, los conocimientos anatmicos son fundamentales. Los ganglios C7 y C8 se fusionan y a su vez lo hacen con el T1. Luego encontramos el T2 y el T3 con filetes para la mano y el T4 y T5 para la axila. La discusin de si debemos extirpar el tercio inferior del T1, tratando de no originar un sndrome de Claude Bernard Horner, an no tiene respuesta. Asimismo, si se tuviese que extirpar la cadena y/o hacerse desconexin de los filetes. Las experiencias ms importantes en la bibliografa a nuestro alcance, son las de Wittmoser, Urschel Jr., Claes Drott & Gthberg y Hazelrigg, a las que remitimos al que quiera profundizar en un tema donde nuestra experiencia no es vlida. Hay diversas tcnicas: extirpacin completa, que incluye cadena y filetes seccionando, incluso las conexiones; otras, que electrocoagulan a nivel de las costillas solamente los ganglios, dejando los nervios entre las costillas, etc. Deben clipearse todos los filetes, porque contienen vasos un sangrado mnimo entorpece la identificacin del resto. En cambio, no hace falta hacerlo en el tronco principal y hasta es desaconsejable. Tampoco debemos usar cauterio cerca del T1, porque la lesin perifrica por la quemadura puede originar un cuadro de Horner. Aspectos tcnicos de la esplanicectoma : Respecto a la tcnica del esplcnico, es similar, tomando los mismos recaudos con los filetes y la necesidad de clipearlos. Obviamente, la ubicacin del esplcnico, obliga a colocar la cmara en el sptimo u octavo espacio lnea axilar media y otros dos trcares, aproximadamente en quinto o sexto espacio lnea axilar anterior y posterior. Algunos autores, describen la necesidad de complementar la simpaticectoma con una vaguectoma, pero otros opinan que no es necesario.
PATOLOGIA ESOFAGICA (ESOFAGO GASTRICA) POR CTVA. La patologa esofgica o esfago gstrica, que puede ser tratada por CTVA es variada y posible de discusin, no slo por el procedimiento sino por la patologa propiamente dicha. VAGUECTOMIA Probablemente, la vaguectoma por su sencillez haya sido una de las primeras cirugas realizadas por CTVA, relacionadas con el esfago. Sencilla, rpida, con mnima agresin, aunque con indicacin limitada, ya que pocos pacientes llegan a necesitarla. MIOTOMIA Es otro procedimiento que puede realizarse avalado por estadsticas importantes. La tcnica debe ser prolija y ajustarse en el lugar y la extensin para evitar fracasos y complicaciones. TUMORES BENIGNOS La extirpacin de tumores benignos tipo leiomiomas es sencilla ya que son fcilmente enucleables. Si se ha realizado una biopsia endoscpica durante la CTVA, debe destacarse la delicadeza necesaria al disecar esa zona, y evitar lesionar la mucosa. CANCER DE ESOFAGO Podemos estadificar un cncer de esfago, y tambin realizar una esofagectoma por CTVA pura sin toracotoma, completando la extirpacin y la reconstruccin por laparotoma, con la preparacin del tubo gstrico, pasaje retroesternal y anastomosis esfago gstrica cervical. ASPECTOS TECNICOS El paciente se coloca en decbito lateral, con una inclinacin de 10 a 15 grados hacia adelante, para permitir que el pulmn colapsado caiga hacia la regin anterior, exponiendo de esta manera, la columna y la pleura mediastinal posterior. Es imposible realizar una esofaguectoma, si no se consigue el colapso pulmonar completo. No hemos usado CO2,
pero con paciencia, comprimiendo el pulmn y en maniobra conjunta con el anestesilogo, aspirando el bronquio se consigue colapsarlo. Obviamente, hemos tenido fracasos. Ms an, en estas patologas en que colocamos un esfago gastroscopio para mejor identificacin del esfago que adems nos sirve como separador interno, movilizando el extremo del esfago gastroscopio. Al movilizar el endoscopio, puede descolocarse el tubo de doble luz y resulta difcil reordenarlo. Seccionamos siempre la cigos, y la primera diseccin del esfago luego de abierta la pleura mediastinal posterior hacia arriba y abajo, la efectuamos donde el esofagoscopio nos sirve de gua. Tenemos una esptula para liberar en forma roma el esfago con el retractor. No practicamos por el momento, vaciamiento mediastinal completo. En el caso de los tumores parietales tipo leiomiomas, la enucleacin puede tornarse sencilla, y el entusiasmo ocasionar una efraccin de la mucosa. Mucho ms cuidado y paciencia se debe tener, al liberar la superficie adherida a la mucosa, ms an si se ha realizado biopsia endoscpica. En las miotomas, no se liberan demasiado las estructuras inferiores para evitar modificar los mecanismos que impiden el reflujo. Liberado el ligamento triangular, comienza la miotoma por debajo de la vena pulmonar inferior, pasando al estmago 1 a 2 cm. Se debe tener especial cuidado, en la parte esofgica para no daar la mucosa, que es ms delicada. En realidad, la extensin inferior la decide el endoscopista que siente progresar fcilmente el esfago gastroscopio cuando tiene acceso a la zona de alta presin. Tanto las miotomas como las vaguectomas por va izquierda, no necesitan los 5 o 6 trcares descritos para la esofaguectoma por va derecha. Se utilizan 3 4 trcares, y en el caso de las miotomas debe evitarse que el electrocauterio, entre en contacto con la mucosa, elevando lo ms posible las fibras antes de fulgurarlas. COMENTARIOS : Hay un aspecto nuevo que nos planteamos a propsito de la CTVA en el tratamiento del cncer del esfago. La seleccin de los casos operados, fue subjetiva, valorndolos en forma particular segn la extensin, al
altura del tumor y ciertas caractersticas propias de los pacientes. A poco de andar, surgi la paradoja del estadio en el que deberamos intentar una CTVA. El estadio I, operado por va convencional y realizando vaciamiento mediastinal, es el que mejor pronstico tiene. Sin embargo, otros autores no hacen vaciamiento y aseguran que la sobrevida es igual. Por CTVA, este sera el estadio ms sencillo para disecar, sin embargo, el vaciamiento no aparenta ser completo. Si nos apoyamos en la teora del vaciamiento como teraputica, estaramos practicando una ciruga en menos justamente en los pacientes que tiene mayor posibilidad de sobrevida. Quizs la experiencia, nos lleve a que los vaciamientos por CTVA sean completos y podamos abandonar la idea que la ciruga no es completa. Por otro lado, el estadio III que va a ciruga paliativa, hace la CTVA difcil por las adenopatas y/o adherencias a estructuras vecinas. Aqu no nos interesa una ciruga completa. Sin embargo, a cielo abierto, realizamos la extirpacin en bloque, con la creencia de que algn caso pueda evolucionar satisfactoriamente. Por CTVA, esto es imposible y siempre va a ser paliativa. CTVA EN PEDIATRIA No contamos con experiencia en nios, incluso en ciruga convencional, salvo casos aislados que por necesidad y de excepcin, nos vimos obligados a tratar. La ciruga torcica peditrica, comienza a ser una especialidad dentro de los cirujanos infantiles y ms an la CTVA. Tanto la ciruga laparoscpica, y ms an la toracoscpica video asistida, se aplican en pediatra, de manera ms tarda que en el adulto. Los comienzos fueron, realizando cierres de ductus artico pulmonar. Recin en 1993, comienza a tomar vuelo propio a nivel torcico, a punto tal que comenzaron a aparecer en el mercado, instrumentos de tamao y calibre adecuados para nios. Aparecen asimismo, artculos aislados sobre el tratamiento de otras patologas torcicas tratadas por CTVA. Para quien tenga inters en profundizar el tema, existe un libro muy completo que puede servir de referente (Pediactric Laparoscopy and thoracoscopy. Thom E. Lobe & Kurt P. Schorpp. W.B. Saunders Company 1994).
COMPLICACIONES DE LA CTVA - Prdida area persistente Hemorragia - N e u m o n a / Atelectasia - Empiema - Drenaje Seroso (Secrecin Serosa) Injuria por trcares - Embolia area (Si hacen CO2) - E n fisema superficial (sin avenamiento) LA PERDIDA AEREA PERSISTENTE y que prolonga el post operatorio, se debe a que la CTVA obliga a realizarlo con pulmn colapsado, y esto origina una difcil comprobacin de la prdida area ya que concretamente, la maniobra del gomero no es ptima. Estas prdidas areas parenquimatosas, pueden obviarse con buena tctica que, implica maniobras delicadas y experiencia. La inexperiencia lleva a esta morbilidad. LA HEMORRAGIA es la complicacin intraoperatoria ms desagradable. Si es reducida, puede cohibirse y ser solucionada con diversas maniobras. Si la misma es importante, la falta de visibilidad hace que esta complicacin obligue muchas veces a una conversin de urgencia. LAS ATELECTASIAS a pesar de la dinmica respiratoria conservada, son relativamente frecuentes, pero se ven con ms frecuencia en el pulmn contralateral. Es probable que la inadecuada conduccin anestsica del tubo de doble luz, sea la causa y que la experiencia la resuelva. EL EMPIEMA no es comn. Las tcnicas de alta antisepsia o de esterilizacin con xido de etileno, son buenas pero deben cumplirse los tiempos de inmersin. LA LESION DEL PAQUETE INTERCOSTAL por trcar, es descuido tcnico. A menor experiencia, mayor morbilidad, aunque no supera el 0,5%. El dolor en el sitio de los trcares, puede minimizarse, si se emplea delicadeza en la movilidad de los mismos. Ayuda a minimizar an ms, la infiltracin del sitio al finalizar la ciruga. LA EMBOLIA AEREA/GASEOSA descrita en ciruga laparoscpica es infrecuente en el trax dado que no se usa CO2. El enfisema superficial localizado en la zona de las incisiones de los trcares, se present en los comienzos de la experiencia en pacientes en
los que no dejamos drenaje Creemos, que fue debido a la incoordinacin con el anestesilogo, que complet la insuflacin pulmonar, luego del cierre de los orificios, haciendo que el aire pleural ingrese al celular.
CONVERSIONES EN CTVA - Para una reseccin ms extensa por razones oncolgicas (ejemplo: metstasis o cncer primario) Imposibilidad de encontrar la lesin Lesin muy grande - Lesin de ubicacin dificultosa - Adherencias - cisura incompleta Hemorragia - Fracaso aparatologa La conversin fue en los inicios de la colecistectoma laparoscpica, uno de los parmetros de mayor puja y desafo. Pareca ser, que a menor conversin mayor pureza tcnica. Se le dio demasiada trascendencia, y si bien la experiencia era un factor de importancia, la seleccin de casos jugaba tambin un rol importante. Esto se traslad por imitacin al trax, y es un intento de igualdad que a nuestro juicio es distinto. En el trax podemos, programar electivamente una minitoracotoma y esto no se considera conversin. Tambin, puede surgir como necesidad tctica durante una CTVA y esto tampoco significa conversin. Si se convirti una CTVA a una toracotoma universal, por ejemplo por razones oncolgicas, es porque la indicacin no fue la apropiada y lo mismo sucede con los otros items mencionados en el cuadro. Una cisura incompleta, es casi imposible de reconocer preoperatoriamente y no llamamos a esos casos conversin, o si se quiere llamar conversin, es de tipo tctica pero no por complicacin. A nuestro juicio, la nica conversin verdadera, es por hemorragia incontrolable, o sea, que creemos que es apropiado el trmino cuando el motivo es una complicacin que no puede solucionarse por CTVA. La minitoracotoma asociada, a diferencia de una conversin en un abdomen, mantiene los beneficios de la CTVA. Otro ejemplo, es el fracaso de la aparotologa. Esto nos sucedi por defecto de la fuente de luz, y si se quiere es una conversin por razones tecnolgicas en la aparatologa, pero no es una verdadera conversin por complicacin, que a nuestro jui-
cio, es la que se debe considerar conversin. CONTRAINDICACIONES DE LA CTVA ABSOLUTAS Y RELATIVAS - Operabilidad (Absoluta) neumonectoma contralat. - Tcnicas - Por patologa - Por hallazgos operatorios - Obliteracin del espacio pleura, (Absoluta) La nica contraindicacin absoluta de tipo tcnico, es la obliteracin del espacio pleural por snfisis o adherencias que hacen imposible, laboriosa y prolongada la CTVA. Podemos conocer preoperatoriamente esta situacin, realizando un neumotrax diagnstico. Apreciamos una radiografa post inyeccin del aire, en la que valoramos la presencia o ausencia de adherencias y la extensin de las mismas. No lo realizamos en forma sistemtica. Slo en casos dudosos, en los cuales durante el interrogatorio surgen antecedentes de patologa pleural previa que hagan sospechar la snfisis. Lo que s hacemos en forma sistemtica, es la introduccin del primer trcar con sumo cuidado y la maniobra digital de exploracin del espacio pleural previa a su insercin. Un paciente con una neumonectoma contralateral, no es operable, pero esto es tan obvio que no merece comentarios. Contraindicaciones tcnicas por la patologa, por hallazgos intraoperatorios, son en realidad valoraciones tcticas incompletas, que impiden realizar el procedimiento cuyo ejemplo ms claro es el del cncer. Un tumor valorado como T1 NO, resulta ser un T3N1 o un T1N2 y por ende no se incluye en el protocolo. Otro ejemplo es el de un empiema interpretado como agudo y que est en un perodo ms crnico y estos hallazgos operatorios hacen imposible la CTVA. Creemos que agudizando los sentidos, y seleccionando los pacientes con criterio, estas situaciones deberan ser excepcionales. Los beneficios de la CTVA son obvios. En la faz diagnstica es rpido, y da una certeza cercana al 100%. La convalecencia, es la que implica la recuperacin anestsica. En la faz teraputica, el beneficio de evitar la toracotoma, se ve
reflejado en la ausencia de dolor, la conservacin de la dinmica respiratorio y un perodo de estada algo menor. Remarcamos lo dicho bajo minitoracotoma oligotraumtica al compararla con operaciones convencionales por toracotoma universal. El paciente con una patologa quirrgica, sufre dos agresiones operatorias : La incisin en s, con su propia morbilidad y la ciruga por la patologa con su propia morbilidad. Con CTVA le evitamos la de la toracotoma. Esto es obvio, pero necesario remarcarlo, para poder entender el criterio de seleccin para CTVA. Vemos que el beneficio es enorme, cuando la ciruga propiamente dicha es considerada de baja magnitud, porque si el acceso es mnimamente invasivo, la ciruga se transforma en poca agresin. Un ejemplo claro y elemental, es el caso de los neumotrax o patologas que implican una biopsia de parnquima. Lo opuesto sera la exresis de un lbulo o de un pulmn. Si bien, hay que preocuparse por la incisin, centmetros ms, hacen al confort del cirujano y a su seguridad en la ciruga oncolgica. Si la hacemos por CTVA lleva ms tiempo y la hace ms peligrosa y oncolgicamente no segura. DESVENTAJAS DE LA CTVA - Prdida de la visin binocular - P e r d i d a d e l a tridimensin Prdida de la percepcin profunda (Imposibilidad de palpacin/sensacin) - Sangrado difcil o imposible de controlar - Ndulos pequeos y profundos: difciles de ubicar - Semiologa endopleural muy completa (Aunque ms lenta que por toracotoma) - Suturas. Ms lento y complicado - Plsticas (Ejemplo : Traqueo bronqueales) imposible - Manejo oncolgico discutible (Faltan resultados) - Exploracin oncolgica limitada para diferenciar - T3 y T4 (exclusivamente para valorar disecabilidad) Resultado alejado en tumores - Nuestra visin binocular que nos da la tridimensin, se pierde al mirar la pantalla de un monitor. Sitio adecuado de los trcares, tridimensin, monitores adecuadamente ubicados, nos demostraron que se consigue manipular instrumentos
sin visin tridimensional. Sin embargo, la tecnologa nos invade y la tridimensin ya es una realidad. - La sensacin y el tacto de la ciruga convencional se perdi al operar a distancia por CTVA (teleciruga). Sin embargo, aprendimos a palpar con los instrumentos. Adems la palpacin, si bien limitada, por el sitio de ingreso de los trcares es factible y se la denomina maniobra digital. El sangrado importante es difcil de controlar. Lo comentamos al hablar de complicaciones. La dificultad de ubicar pequeos ndulos, ms an si no estn ubicados en el tercio externo del parnquima, disminuye con la experiencia. Existen adems maniobras de sealizacin que ya comentamos cuando expusimos sobre ndulos pulmonares. Obviamente aparatologa e instrumental adecuado para la CTVA son elementos fundamentales, y jams comenzamos una CTVA sin tener preparada stand by, la mesa de toracotoma convencional. Actualmente dado que la minitoracotoma oligotraumtica asociada o asistida por video se realiza con ms frecuencia en las CTVA, permite que en lugar de tener la mesa de instrumental convencional para una toracotoma universal, tengamos la de minitoracotoma que es suficiente para los primeros pasos de la conversin. EVALUACION CRITICA DE LA CTVA - Hay un procedimiento convencional mejor Hay una manera ms fcil y segura - Mrgenes libres de enfermedad Extensin suficiente de la reseccin Mantiene la eficiencia teraputica Compromete el resultado alejado Bombardeo publicitario (Juicio crtico) No por novedoso olvidar lo convencional - Las manos y la sensacin del cirujano por ahora son irremplazables. Una evaluacin crtica es relativamente sencilla si cuando tomamos la decisin de que un paciente ingrese a protocolo por CTVA, nos realizamos una serie de preguntas. Algunas de ellas se contestan por si solas sin necesidad de explicacin complementaria, con solo reflexionar. Es el caso de que exista un procedimiento convencional mejor, ms sencillo, ms seguro y de menor costo. Respecto a la patologa en s, tanto si es benigna o maligna, nos debemos preguntar si dejamos mrge-
nes libres de enfermedad y por lo tanto si la extensin de la reseccin fue suficiente y la eficacia teraputica la que buscamos. Y en el caso de patologas malignas si se siguen los preceptos oncolgicos. El realizar un juicio crtico nos permite no viciar el procedimiento y aplicarlo como corresponde. A pocos meses de realizar nuestros primeros casos, en Agosto de 1991, nos planteamos si habamos recorrido el camino correcto o si nos habamos dejado invadir por entusiasmos externos. Por suerte al deshacer el camino recorrido vimos que fuimos nosotros quines tomamos la aparatologa e instrumental de video ciruga abdominal, trasladndola al trax y realizamos nuestras propias experiencias. A la experiencia abdominal le sumamos el basamento histrico de todo lo realizado por pleuroscopa o toracoscopa de visin directa. A medida que la experiencia creca ideamos por necesidad e hicimos construir artesanalmente instrumentos que nos iban siendo de extrema utilidad. Aqu s es donde las casas comerciales nos invadieron con tecnologa superior y un bombardeo publicitario jams vivido, sumado a un requerimiento por parte de los pacientes. A pesar de todo lo dicho, y quizs esta sea una nota de cautela personal para frenar entusiasmos y que no se vicie el procedimiento, no por novedoso olvidemos lo convencional. Y agregaramos que por ahora las manos y la sensacin del cirujano son irremplazables. Es probable que esto cambie en un futuro cercano, pero no podemos dar de baja lo que usamos y sentimos durante 25 aos de ejercicio cotidiano de la ciruga convencional. Hay dudas y esto es lgico frente a un procedimiento relativamente nuevo y con una experiencia corta. No hay resultados alejados, no hay suficiente nmero de casos en cada patologa. Adems de las dudas tcnicas, ac se generan cambios en la tctica que para muchos son difciles de aceptar. Tendernos en esto sera reiterativo. Para poder entenderlo mejor debern realizar una lectura total de lo expuesto en este captulo, y realizar individualmente un juicio propio con la experiencia previa en cada patologa quirrgica convencional. De todas formas en medicina, siempre existirn partidarios y oponentes que llevan a las permanentes discusiones de los diferentes grupos quirrgicos.
FUTURO DE LA CTVA PARA EVOLUCIONAR - Mejorar instrumental - Entrenamiento y acreditacin Criterios completos en valoracin de costos - En qu patologas Cualquier progreso en este procedimiento est en el avance tecnolgico, en la sofisticacin y adecuacin del instrumental. A pesar de los aos transcurridos desde el inicio de la CTVA, an hoy el instrumental existente, sobre todo el de corte y sutura, dista de lo ideal. A nuestro juicio existe una gran preocupacin por mejorar los instrumentos para que ingresen por un trcar. Las casas comerciales se olvidaron de progresar en este tipo de elementos convencionales para que logren ingresar por pequeas incisiones. Los instrumentos clsicos podran ser explotados ms para conseguir manipularlos por las minitoracotomas con mnimas variaciones en su forma de apertura, inclinacin del extremo distal, longitud del mango, etc. Seran a nuestro juicio mucho ms tiles que los que hasta ahora salieron al mercado para videociruga pura por trcares. La evolucin en resultados obtenidos en pacientes, va de la mano de la evaluacin propia del cirujano en su capacidad tcnico quirrgica. Por experto que sea un cirujano en ciruga convencional a cielo abierto, tiene que ser consciente de que la videociruga exige la adquisicin de una nueva manera de aprender. Operar siguiendo como gua un monitor sin visin tridimensional, con instrumental a distancia, sin sensacin tctil directa, dentro de un lugar que se debe generar (en el abdomen con CO2 y en el trax de virtual pasarlo a real de otra manera), con aparatos desconocidos y en continuo cambio, obliga a adquirir manualidades y gestos quirrgicos totalmente nuevos, adems de los lineamientos tcnicos de la aparatologa, mezcla de electrnica, computacin y video. Creemos seriamente que aquel que quiera hacer CTVA debe certificarse. Hoy por hoy, esto es ms sencillo porque pueden hacerse cursos, cursos con experiencia prctica en animales, con simuladores para realizar las diferentes maniobras, ver videos educativos sobre tcnicas en las distintas patologas y ayudar a cirujanos que por haber comenzado antes ya estn entrenados. Esto es certificarse y hacer entrenamiento con mtodo cientfi-
co. La acreditacin queda a cuenta de asociaciones cuyas comisiones no siempre estn integradas por profesionales capaces de valorar a otros, o tiene vicios clsicos difciles de exterminar. Por considerar a la CTVA una prctica ms, dentro de la ciruga torcica, un cirujano torcico formado que realice CTVA deber hacerla con seriedad cientfica, y sta es probablemente la mejor acreditacin. Esto no siempre sucede y lamentablemente son los que generan el descrdito del procedimiento, porque sus resultados no son buenos, tiene complicaciones que sobrepasan lo esperado, incluso nuevos complicaciones que no existiran si se realiza la tcnica de forma debida. Por esto hay que luchar para que los procedimientos que uno piensa que son tiles, sigan evolucionando en lugar de retroceder. Respecto a costos, ya hicimos el comentario en Costo/ Beneficio, pero remarcamos que esta valoracin debe abarcar las mximas variables comentadas para sacar conclusiones verdaderas. Finalmente deberamos elegir en qu patologas la CTVA es electiva, en cuales por necesidad y en cuales no estara indicada. Todo esto surge de la lectura de la aplicacin en cada una de las patologas en las que nos extendimos ampliamente. Sin embargo, slo la evolucin, el tiempo junto al desarrollo tecnolgico y fundamentalmente los resultados, nos darn en unos aos ms, el justo lugar de la CTVA. Quizs hoy sin temor a equivocarnos, diramos que el 60% de las cirugas torcicas se pueden realizar por CTVA y el 40% por las vas convencionales. Estas cifras son globales y surgen de porcentajes variables segn las patologas. As planteadas las cosas nos podemos preguntar que nos deparar el futuro y que esperamos de la ciruga del tercer milenio. Un robot es un dispositivo automtico que realiza funciones que normalmente hacen los seres humanos. Teleoperacin es un trmino genrico que podramos definir como la extensin de la persona o sea con el control humano continuo manipulando algo a distancia. La telerobtica es una forma de teleoperacin en la que el ser humano acta como supervisor, pero no necesariamente tiene extensin directa de la persona hacia lo que manipula. Finalmente la telepresencia, que tambin se incluye en lo que definimos como teleoperacin, agrega a la telerobtica cierta interaccin entre manipula-
dor y operador, de tal forma que el feed back hace al operador tener sensaciones como si l mismo estuviera presente, aunque pueda esta a kilmetros de distancia. Esta mezcla de teleoperacin en su mxima expresin como lo es la telepresencia, con mezcla de realidad virtual, son las interrogantes del futuro que nos dejan pensando si llegaremos a operar desde un continente a otro. Ser realidad o slo ciencia ficcin? Esto slo el futuro lo contestar. BIBLIOGRAFIA 1.- Acuff T., Mack M., Landreneau R. y col. Role of mechanical stapling devices in thoracoscopic pulmonary resection . Ann Thorac Surg 1993, 56:749-751. 2.- Allen M., Trastek V., Deschamps C., Pairolero P. Equipment for thoracoscopy. Ann Thorac Surg. Sep 1993, 56(3):620-623. 3.- Alvarez Tostado R., Millan M., Tovar L., y col. Videothoracoscopy in the diagnosis in intrathoracic pathology : Early experience. Ann R Coll Surg Engl, Mar 1994, 76 (2) : 123-126. 4.Annessi V., Sgarb G., Piccinini G., y col. Nuovo prospettive diagnostiche e terapeutiche dei noduli periferici del polmone : la videotoracoscopia operativa. Minerva Chir. Sep. 1993, 48 (17): 895-897. 5.- Armengod A. Thoracoscopy: Results in pleural cancer. Le poumon et le coeur, 1981, 37-235. 6.- Arzouman D., Caccavale R., Sisler G. y col. Endobag. Ann thorac surg 1993, 55 (5): 1266-1267. 7.- Bardini R., Segalin A., Ruol A. y col. Videothoracoscopy enuclation of esophageal leiomyoma. Ann Thorad. Surg. Sep 1992, 54 (3): 576-577. 8.- Bensard D., McIntyre R., Waring B. y col. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993, 103 (3): 767-770. 9.- Brandt H., Loddenkemper R y Mai J. Atlas for diagnostic thoracoscopy. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York 1995. 10.- Colthrap W., Arnold J., Alford W. y col. Videothoracoscopy improved technique and expanded indications. Ann thorac surg. May 1992, 53 (5) : 776-778.
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TECNO - CIRUGIA : 2001

Dr. Adrian Carbajal R. Mxico D.F., Mxico La tecnologa que empleamos hoy en ciruga endoscpica ha estado bajo nuestra nariz por ms de 20 aos y est claro que fuimos incapaces de verlo. La causa : ligereza en el anlisis. Los mdicos en general y los cirujanos en particular buscamos las innovaciones con el afn de ser pioneros en su uso clnico, como mtodo de elevar nuestro status. La mercadotecnia de la tecnologa nos ha hecho dependientes y hemos olvidado levantar la cabeza para ver los logros de otros campos y analizar su eventual aplicacin en nuestro terreno y hemos perdido as la posibilidad de ser creadores. La naturaleza, las tecnologas paralelas y las convergentes, son fuentes inagotables de ideas y soluciones, pero estamos aislados como consecuencia principal de la superespecializacin. En este captulo estn algunos de los hechos, que an bajo nuestra nariz, no vemos. En NEUROFISIOLOGIA DE LA IMAGEN reviso lo que sabemos de lo que queremos imitar: La visin humana. En ELECTRONICA Y CIRUGIA bosquejo el proceso de imitacin tecnolgica de la visin. En TERCERA DIMENSION demuestro que la edad de la 3-D es similar a la de la fotografa misma, ms de 150 aos y como ha sido desenterrada. El segmento de REALIDAD VIRTUAL es de integracin; es el punto de unin de : ciruga, endoscopa, electrnica, computacin, ciberespacio, tercera dimensin, robtica y telepresencia. Es muy importante. En ROBOTICA, reseo su papel de brazo armado y extensin natural de la computacin, ciberntica y comunicaciones. En EPILOGO-CIENCIA FICCION dejo ver entre lneas las posibilidades tecnolgicas futuristas de cara al ao 2000. Espero que disfruten su lectura y anlisis como yo al escribirlo para ustedes.
NEUROFISIOLOGIA DE LA IMAGEN La energa visible o espectro ptico se ubica en la parte media del espectro electromagntico entre los 350 y los 780 nm de longitud de onda. Al pasar la luz a travs de un prisma se fracciona en 7 colores: rojo, naranja, amarillo, verde, azul y violeta. De estos, el ROJO (550-720 nm), el VERDE (475-650 nm) y el AZUL (350-650 nm), (R.G.B. = RED, GREEN, BLUE= ROJO, VERDE, AZUL) se consideran primarios pues de su combinacin resultan la gama de colores del esquema de cromaticidad. En la visin humana, un sistema de enfoque integrado por la crnea, el humor acuoso, el iris, el cristalino y el humor vtreo proyectan las imgenes en la retina. Los sensores de la retina son los conos y los bastones; terminales fotosensibles, que en base al ciclo bioqumico de las rodopsinas, (compuestos de base proteica (opsinas) ms hidrocarbonos del tipo B-carotenos (retinol y retinal), derivados de la vitamina A) transforman la energa fotnica en fotoqumica. Cada ojo tiene 6.5 millones de conos y 100 millones de bastones en la retina. La densidad de distribucin de los conos es de 40,000 por mm2 y disminuyen hacia la periferia hasta 10,000 por mm2. Los bastones se distribuyen de 40,000-160,000 x mm2 en la periferia de la fovea y disminuyen hasta 30,000 x mm2 en la periferia de la retina (ora serrata). En 1982 se demostr experimentalmente que hay 3 tipos de conos (alfa, beta y gama) con capacidad de absorcin en las regiones del rojo, verde y azul del espectro ptico, como una funcin de longitud de onda. Estos hechos proveen las bases fisiolgicas de la teora tricromtica de Young-V-Helmholtz, que presupona la existencia de 3 tipos de conos en base a las leyes de colorimetra de Newton segn las cuales, con 3 tonos espectrales (amarillo-rojo, amarillo-verde y violeta) pueden crearse las tonalidades cromticas reconocibles por el ojo humano. La energa fotnica captada por conos (RGB) y bastones (tonos de grises) es transformada en energa fotoqumica y conducida por 800,000 fibras del nervio ptico. Este numero presupone 1331 interconexiones entre los 106.5 millones de conos y bastones en base a terminales mltiples y neuronas
horizontales. La visin humana con 2 ojos depende de 213 millones de sensores, 1.6 millones de fibras conductoras y 1313 interconexiones por cada sensor; es decir 279.669.000.000 sensores e interconexiones que integran el chip biolgico diseado por la naturaleza para captar imgenes. La energa fotnica captada por esta red es conducida por los nervios pticos a las neuronas de la cisura calcarina en los lbulos occipitales del cerebro. La hiptesis funcional integradora que permite comprender los patrones bsicos de recepcin, integracin y respuesta del complejo mundo de la sensopercepcin, se ha conseguido mediante sofisticados estudios neuronales que demuestran las arborescencias dendrticas y axonales dentro de un patrn lgico (geomtricamente dispuesto), y la posibilidad de flujo de informacin por sistemas de tensores (campos vectoriales) y contratensores e integracin de imagen constante, mediante redes neuronales selectivas en tercera y cuarta dimensin, con generacin de memoria hologrgica. La visin cotidiana depende de fuentes emisoras de energa externa; los sueos, la memoria y la imaginacin implican la existencia de una fuente de energa interna de baja densidad. Estas hiptesis enlazan admirablemente con los estudios de Albert Einstein y Erwin Schrodinger sobre energa, relatividad, leyes de la termodinmica y sobre la extructura del tiempo-espacio. Los conocimientos actuales fundamentan que la funcin de sensopercepcin se realiza en 4 dimensiones permanentemente y 6 grados de libertad de campo. Es decir, la creacin permanente de hologramas tetradimensionales en la interfase interneuronal del rea visual que interactuan con los 100 billones de neuronas del cerebro para crear: imagen, memoria y respuesta multimodal. ELECTRONICA Y CIRUGIA La comparacin entre la capacidad visual humana para captar imgenes y la que la tecnologa hasta 1995 ha alcanzado refleja claramente la evolucin de esta ltima y deja ver entre lneas el futuro.
LA EVOLUCION En 1983 Michael Sivak informa los primeros resultados de videoendoscopa con un prototipo que reemplaza el haz de fibra ptica coherente por un microprocesador que capta seales anlogas y sometidas a un proceso ptico digital son trasmitidas a un monitor de TV. Es este el primer producto tecnolgico de los trabajos que iniciaron en 1964 con la idea de emplear sensores de estado slido (Chips C.C.D.= Chargin couplice device) para captar imgenes de longitud de onda similar a la del espectro ptico de la visin humana; este proyecto demuestra su viabilidad en 1967. Los sensores de estado slido son una formacin en lneas paralelas de diodos fotosensibles de dixido de silicio altamente purificado, polarizados elctricamente, con capacidad de captar energa fotnica de 400-1000 nm de longitud de onda, muy similar a la que capta la retina humana (350-780 nm). Cada diodo fotosensible (fotodiodo), corresponde a una unidad pictrica (pixel) y capta las seales elctricas que en su conjunto representan la imagen en miniatura, que una vez procesada es proyectada por caones de electrones (tubos de rayos catdicos) a la pantalla de un monitor, para ser observada con una capacidad de resolucin que depende fundamentalmente del nmero de fotodiodos en una superficie dada y su correspondencia en el monitor donde ser proyectada.La capacidad de resolucin de los primeros modelos de cmaras de chips CCD, no rebasaba 180 pixeles por lnea, con 180 lneas de resolucin. Por tener la mitad aproximadamente de las lneas de resolucin de la TV comercial (NTSC) se les llam sistemas de medio chip. Rpidamente se les adicionaron filtros de colores bsicos para obtener (RGB) imgenes en color de baja resolucin, que fueron la base de las microcmaras de videoendoscopa y ciruga laparoscpica iniciales. A estos xitos tecnolgicos unieron sus nombres de hombres visionarios Michael Sivak en 1983, Philip Mouret en 1987 y Francois Dubois en 1988 con la aplicacin clnica en ciruga laparoscpica e inician la revolucin que hoy vivimos. La idea progresa y en 1990 ya se haba conseguido en 1 cm2 un chip CCD de 440 lneas con 520 pixeles por lnea y capacidad
de resolucin de 280,000 pixeles en RGB. El siguiente paso asocia 3 chips CCD en lnea especializados (Chip R, Chip G, Chip B) uno para cada color bsico, con resolucin de 840,000 -1,440,000 pixeles que rebasan la capacidad de los monitores del momento y nacen los de alta definicin (HDTV). Es ste el status en 1995 en cmaras de ciruga endoscpica; con sus variantes a 1.2 mms (PIXIE), 3.0, 5.0 mms. con telescopios rgidos o flexibles, con chips colocados proximal o distalmente, lo que implica el reemplazo de los telescopios pticos. TERCERA DIMENSION En 1839 el francs Jackes Daguerre da a conocer su daguerrotipo; placa de cobre cubierta de plata sensibilizada con vapores de yodo colocada en una caja hermtica, que al ser expuesta a la luz captaba las imgenes; se revelaba con vapor de mercurio y se fijaba con hiposulfito sdico para obtener una fotografa permanente. El mismo ao el ingls Sir Charles Whatstone crea la primera cmara estereoscpica con una cmara doble o tomando dobles fotografias, que al ser observados con visores victorianos (especie de mscara tubular con un aditamento que separaba la visin para ver independientes fotos iguales colocadas a unos 20 cms de la lnea interocular) creaba la sensacin de tercera dimensin (3-D) y es el primer video-juego del mundo. Otro ingls William Friese-Green crea en 1888 el cine en 3-D, al proyectar 2 pelculas simultneas y ser observadas con una caja de espejos (forma de binoculares integrados en una caja de cartn que con sistema de pequeos espejos separaba la visin, una para cada pelcula proyectada) Remanentes de esta tecnologa son los view-masters. En 1922 el teatro Selwin de Nueva York instal en sus butacas un sistema de 3D llamado mtodo eclipse que usaba un slo proyector; en la cinta estaba grabada un cuadro para cada ojo (izquierdo y derecho); el dispositivo en la butaca alternaba la visin para cada ojo con un obturador sincronizado. En los aos 20 se cre el sistema ms empleado hasta la fecha para lograr 3-d; el mtodo anaglfico. La imagen izquierda y derecha son proyectadas simultneamente y sobreimpuestas en la pan-
talla. El observador se pone lentes con un filtro rojo frente a un ojo y azul-verde frente al opuesto. El color rojo se ve como primer plano y el azul-verde en segundo y se crea 3-D en color. El mtodo de sobre y debajo tiene el mismo principio; en el mismo cuadro se pinta una cara de rojo y la posterior de azul-verde. La Vectografa emplea el proceso polaroid para producir 3-D al utilizar sales de plata de varias densidades para cubrir la pelcula. Al ser observada la pelcula con lentes polaroid la imagen se expresa en grados de polarizacin, creando planos de profundidad y 3-D. El sistema electrnico de ciruga 3-D consiste en una cmara doble y dos chips en el telescopio, procesador doble, un multiplexor o conmutador y un monitor con doble ciclaje, (120 en lugar de 60 ciclos por segundo, para recibir imagen izquierda y derecha a 60 ciclos por segundo). Un estimulador electrnico de rayos infrarrojos activa unos lentes de cristal lquido negros con baterias y logra que un cristal est negro y otro trasparente alternadamente (efecto eclipse) y logra 3-D. El mtodo se llama crystal eyes o sistema activo. El mtodo alterno es colocar sobre el monitor una pantalla de cristal lquido que activada electrnicamente hace el efecto eclipse. El espectador slo necesita lentes polarizados para interpretar 3-D. En 1981-83 Michael McGreevy y James Humphries de NASA trabajan en el proyecto VIVID (Virtual visual environment display) y desarrollan un dispositivo en base a un visor de buceo, al que le adaptan frente a los ojos 2 monitores de cristal lquido (5 cms cada uno) de Radio Shack (watchman) y un sensor de posicin Polhemus empleado desde 1929 por Link Corporation y ms adelante por Vickers, Sutherland y Furness en el desarrollo de simuladores de vuelo para usos militares. Estos dispositivos han conseguido un avance extraordinario y rpidamente se estn incorporando al mundo de la ciruga como sistemas de 3-D con efecto de inmersin total y sistema de navegacin para crear otro futurista polo de desarrollo. Esperamos resultados para 1996.
REALIDAD VIRTUAL En 1995 la simulacin quirrgica a travs de ciberntica es una realidad. Investigadores de varios paises trabajan para conseguirlo. Este es uno slo de los campos en desarrollo; las posibilidades son infinitas. Los resultados iniciales son fascinantes, la posibilidad de navegar dentro del cuerpo es una realidad virtual. Lo ms impresionante es que la interactuacin real est muy cerca. El grado de excitacin por esta tecnologa es muy grande. La realidad virtual asocia: sistemas de multimedia, super y ultracomputadoras, 3-D con cascos de monitores integrados, robtica, microrobtica, microcomponentes y en nuestro terreno los sistemas de ciruga endoscpica. Regreso el calendario unos aos para explicar estas afirmaciones. Desde siempre el ser humano ha creado mundos virtuales. El teatro, el cine, los libros, el telfono, la televisin son algunos de los ejemplos de este afn de simulacin. Herbert Marshall Macluhan (1911-1980) comunicador revolucionario canadiense, plantea las bases de la revolucin informtica del ltimo tercio de este siglo en sus libros: la Galaxia Gutemberg (1961), los medios de comunicacin : las extensiones del hombre (1964), el medio es el mensaje (1967) y guerra y paz en la aldea global (1968). La concientizacin del papel de los medios de comunicacin en el desarrollo de la humanidad es clave en la comprensin de los logros tecnolgicos actuales y futuros. Una computadora es un medio de comunicacin visual, que ha progresado a tener 5 medios. En 1940 se crea la primera computadora, en los aos 50 se programaban con tarjetas perforadas. En los aos 70 los microprocesadores (chips) provocan la primera gran revolucin informtica. Nacen la mini y computadores personales y muy especialmente posibilitan la creacin de interfases grficas, base de la siguiente revolucin. La segunda revolucin est imbricada con la tercera y depende de los sistemas de almacenamiento de datos en discos compactos y video digital. En los aos 80 se incorporan al sistema visual, interfases grficas de sonido y movimiento, para hacer de la computadora un sistema de comunicacin de mltiples medios o multimedia. En los
aos 90 se adicionan interfases de olfato y gusto. En 1983 Jaron Lanier (USA) desarrolla el guante sensor (Data Glove), la primera interfase de movimiento para interactuacin con computadoras. Se emplea en la NASA en 1986 en el proyecto VIVED para simulacin aero-espacial e interactuacin con buenos resultados. Nace as la computacin interactiva con multimedia, inmersin total y navegacin o realidad virtual y se abre la caja de Pandora de la revolucin ciberntica de los aos 90. William Gibson publica en 1984 un libro de ciencia-ficcin: El Neuromante; donde ubica a la humanidad de la siguiente centuria compartiendo su vida en el ciberespacio. La realidad se adelanta a la ciencia ficcin, ya existen cerca de 25,000,000 en la interfase. La Realidad Virtual incursiona en todo. Algunos ejemplos son: la arquitectura, el turismo, el entretenimiento, la investigacin, la enseanza y muy especialmente el mundo de la medicina. Los proyectos de investigacin estn avanzados en rehabilitacin y psiquiatra; enseanza y simulacin quirrgica, en etapas iniciales; hacerlo accesible es cuestin de tiempo. Derivados de esta tecnologa tanto o ms importantes son: la red informtica mdica, el sistema interactivo de interconsulta y el correo electrnico. ROBOTICA En el proceso tecnolgico de la ltima dcada los robots son un paso lgico. Aunque los instrumentos robticos con diferentes grados de automatizacin existen desde el siglo pasado, es la tecnologa de los ltimos aos la que permite desarrollar robots inteligentes con grados variables de autonoma. Los robots son la extensin natural de la ciberntica y representan el instrumento operativo de la realidad virtual y la telepresencia. El primer modelo aplicable en ciruga es del Dr. R. Taylor, T.J. Taylor y H.A Paul, creado en 1991, hoy en proceso de evaluacin clnica de sus resultados y que realiza mediante informacin de tomografa computada y resonancia magntica el canal en el fmur donde se implanta una prtesis para substituir la articulacin de la cadera con extraordinaria precisin, para evitar el uso de cementos y la incidencia de fracturas y reintervenciones.
Est en proceso de creacin otro modelo que realiza la adaptacin del hueso ilaco para recibir la base del acetbulo, en la Universidad de Carnegie-Mellon en Pittsburgh, PA. El Dr. Stephen Jacobsen desarroll una mano robtica con destreza y sensibilidad al tacto en la mano del operador y es la base de otros modelos como el exoesqueleton; brazo robtico para manipulacin a control remoto o telepresencia. El Dr. Rodney Brooks y Anita Flynn del Instituto Tecnolgico de Massachusetts son pioneros en microrobtica. Algunos de sus resutlados son Genghis Khan y Atila; la primera generacin de robots con inteligencia artificial y autonoma por microchips de visin y tacto, miden 15-30 cms. Squirt mide 5 cms. y tiene movilidad, visin y autonoma. Los insectos robticos de 3 cms. son la aproximacin actual para un futuro empleo en endoscopa. El rpido desarrollo del campo de los microcomponentes, microsensores y micromotores son la clave de este interesante panorama. Yulun Wang de Goleta CA (USA) desarroll un brazo robtico para conducir por control remoto la cmara de ciruga endoscpica (AESOP=Automated Endoscopic System for Optimal Position) su empleo clnico se inici el 26 de agosto de 1993 en un hospital de la Universidad de California en San Diego. En una segunda fase se le adicion una interfase de voz y posteriormente una de visin. Mdicos e ingenieros de la Universidad de Carnegie-Mellon en Pittsburgh PA desarrollaron un robot activado por voz para ciruga endoscpica. Inicialmente el diseo fue hecho para colonoscopa pero evoluciona rpido a ciruga abdominal y torcica. EPILOGO - CIENCIA FICCION La visin panormica de la tecnologa disponible y lo que est en proceso, ms el anlisis del ltimo siglo, permite algunas especulaciones realistas. El Dr. Philip Green de Stanford CA (USA) dise en 1991 un sistema de ciruga de telepresencia que le permite cortar uvas en secciones de 1 mm y tocar 25 veces consecutivas la cabeza de un alfiler0, adems de otros procedimientos. El Dr. Licino Angelini de la Escuela de Medicina La Sapienza de la Universidad de Roma, realiza desde 1992 experimentos de ciruga de
telepresencia por cable y va satlite entre Miln y Roma, Miln y Vimercata (Italia) y entre Pasadena (USA) y Miln. Prob su factibilidad en Julio 1993 al realizar de Pasadena a Miln la puncin y aspiracin guiada por ultrasonido de un quiste heptico con un robot Master/Slave de IBM-SCARA, que obedeci comandos enviados a travs de 2 satlites enlazados. En mi opinin, los polos de desarrollo de los siguientes 6 aos son: Ingeniera gentica (Ciruga Celular), radio-ciruga en cncer, ciruga en resonancia magntica abierta, ciruga de telepresencia, que ya demostr su factibilidad (43,45). La realidad virtual en su fantstica capacidad informtica nos sorprender adems con interfases (microchips), que pueden llegar a superar incapacidad visual, auditiva y lesin medular; adems de la red informtica mdica que actualmente crece a un ritmo que posibilitar la interconsulta interactiva internacional. El desarrollo de los microcomponentes puede sorprendernos con microrobots que puedan incursionar dentro de nuestro cuerpo. Se acuerda usted de la pelcula Viaje Fantstico? Es posible que seamos los cirujanos de esta generacin los viajeros. Bienvenidos. BIBLIOGRAFIA 1.- Pratt W.K.: Digital image processing. Second Ed. Miley Interscience, 1991. Pages 21-50. 2.- Brown P.K., Wald G.: Visual pigments in singel rods and cones of the human retina. Science, 144, 3614, April 3, 1964. pages 45-52. 3.- Wald G.: The receptors for human color vision. Science, 145, 3636, Sept 4, 1964. Pages 1007-1017. 4.- Axenfeld Th., Paul H.: Tratado y atlas de oftalmologa. 11a. Ed. 1976 Ed. Paz Montalvo. Pags 78-79. 5.- Tippens P.E.: Fsica bsica. Ed. MacGraw-Hill, 1991. Pags. 521-539. 6.- Piel J.:Mind and Brain. Scientific American. Sept. 1992. Pages 24-117. 7.- Enciclopedia hispnica. (Britanica). 1991 Tomo 5, pags. 80-81. 8.- Krauze E., Zern F.: La Guerra (1854-67) PORFIRIO, 1993 Pags. 40-41. 9.- De la Torre A.: Breve historia de la endoscopa: Crnica de una hazaa. Rev. Gastroenterol Mex. Vol 52 (3), 1987. Pags 179-186. 10.-Dubois F., Bertherlot G., Leverd H.: Cholecystectomie par celioscopie. Press Med. 1989.18:980-982.
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CIRUGIA DEL MAANA

Anita M. Flynn K.R. Udayakumar David S. Barret James D. McLurkin M.I.T., A.I. Lab, Cambridge - USA Los procedimientos quirrgicos han cambiado radicalmente a travs de los ltimos aos debido a la disponibilidad de nueva tecnologa. Qu nos traer la tecnologa en el futuro? Este captulo examina algunas de las fuerzas que, actuando en cierto orden, permiten la formacin de nuevas ideas en las reas de inteligencia artificial, robtica, micromaquinaria y materiales inteligentes. Los sistemas de inteligencia para robots mviles autnomos, permiten ahora comportamientos simples a nivel de insecto, en pequeas cantidades de silicio. Estos adelantos en software, junto con nueva tecnologa para la microfabricacin de sensores en miniatura y actuantes, tanto de silicio como de familias de materiales ferroelctricos, ofrecen vislumbres de un futuro en el cual los robots sern pequeos, de bajo costo y potencialmente de mucha utilidad para los cirujanos. Aqu relatamos nuestros ms recientes esfuerzos para fabricar micromotores piezoelctricos con el fin de desarrollar tecnologas en actuantes, en las cuales la fuerza fsica va a la par con la inteligencia. Discutimos nuestros experimentos con motores de delgadas pelculas ferroelctricas de 2 mm. de dimetro y versiones ms grandes de 8 mm., trabajados en cermica en bruto y esbozamos posibles aplicaciones en el campo quirrgico. MAQUINAS INTELIGENTES Hoy en da, los cirujanos extirpan rganos rutinariamente utilizando procedimientos miniinvasivos, de los cuales no se haba odo sino hasta pocos aos atrs. Qu seguir?
Parece claro que manipuladores de mayor habilidad y con mejores herramientas de visualizacin son los prximos tems en la agenda. Luego, quizs tambin colocar la inteligencia en un lugar de inters. Mientras que la idea de un robot autnomo enloquecido dentro de un cuerpo humano es alarmante, ciertamente es posible imaginar comenzar con acciones reflexivas de bajo nivel, ya sean locomotrices o de manipulacin, llevadas a cabo en forma autnoma, mientras que un cable de fibra ptica se encuentra conectado a un cirujano quien observar y dirigir. En el Laboratorio de Robtica Mvil de MIT, nuevos enfoques en cuanto a inteligencia artificial han llevado a arquitecturas de vanguardia en inteligencia, utilizadas en robots que exploran, elaboran mapas, cuentan con manipuladores a bordo, caminan, interactan con personas, navegan visualmente y aprenden a coordinar varios comportamientos internos conflictivos. Este tipo de sistema de control, conocido como arquitectura de subsumption, se implementa como una red distribuida en capas de mquinas de estado finito con capacidad aumentada de transmisin de mensajes, y permite una estrecha relacin entre la percepcin y la accin que se debe mantener en el dinmico mundo de un robot mvil. En la Figura 1 se puede observar a Squirt, el robot ms pequeo y ms simple construido en base a este paradigma. Dos micrfonos y un sensor de luz activan comportamientos tipo insecto, tales como ocultarse en la oscuridad y acercarse a un sonido.
Figura 1 : Squirtt es un robot autnomo que mide 2,5 cm, y que lleva a bordo computador, sensores, motor y bateras.
El programa de subsumption que dot a Squirt de estas capacidades, cabe en unos mdicos 1.300 bytes de cdigo. Desafortunadamente, el motor DC con transmisin de engranaje con el que cuenta Squirt slo permite un grado de libertad; hacia delante y hacia atrs y viraje (cuando el embra-
gue del eje trasero permite el deslizamiento de una de las ruedas). Mientras que un computador entero, con software, sensores y baterias correspondientes cabran dentro de un paquete del tamao de Squirt, sera difcil incluir suficientes motores como para permitir una destreza ms fina. Con el advenimiento de nuevas tcnicas de micromaquinacin en silicio, en las cuales motores electrostticos del tamao de un cabello humano pueden ser implantados en la superficie de un chip de silicio, surgi la idea de configurar un robot entero en un chip; sensores, sistemas de control de subsumption, compilados a nivel de entrada, actuantes y clulas solares, ya que todos los componentes pueden ser fabricados en silicio. Las mquinas resultantes podrn ser impresas en la misma forma que se imprime circuitos integrados y producidas masivamente, en grandes cantidades y a bajo costo, lo que permitir la produccin de robots desechables baratos. Lamentablemente, el problema yace en el hecho que los motores electrostticos de silicio presentan una serie de desventajas al ser utilizados en pequeos robots. Normalmente giran a altas velocidades, con un bajo torque, el cual es muy difcil aumentar; por lo tanto, se hace necesaria la reduccin del resto del sistema a su nivel. Estaramos interesados en motores un poco ms grandes, pero an pequeos, que sean compactos, de transmisin directa, costo razonable y cuyo torque til pueda adaptarse a la carga, con el fin de crear robots que acten autnomamente como sensores y logren encontrar su camino hacia lugares difciles de alcanzar. Varias tecnologas se ven prometedoras en este sentido, tales como motores oscilantes electrostticos o magnticos, geles polimricos para msculos artificiales y motores piezoelctricos ultrasnicos. Nuestras investigaciones se concentran en la reduccin a escala del tamao de los motores ultrasnicos e intentar su microfabricacin utilizando nuevas delgadas pelculas ferroelctricas de Circonato de Titonato de Plomo (PZT).
Materiales Inteligentes La Figura 2 ilustra por qu consideramos intrigante el
romper el esquema del microprocesamiento de silicio tradicional e introducir delgadas pelculas de PZT en la microfabricacin de robots. Aunque los materiales ferroelctricos tales como PZT tienen altos coeficientes dielctricos (E = 1300 E) y una relacin histerctica entre polarizacin y campo elctrico,hacindolos por ende excelente material para condensadores y memorias no voltiles,- los ferroelctricos tambin exhiben efectos piroelctricos y piezoelctricos.
Figura 2: A) Esquema de cristal asimtrico que exhibe efecto piezoelctricos, piroelctrico y ferroelctrico. B) estos efectos pueden ser usados para crear capacitores, memorias y sensores.
El efecto piroelctrico es un cambio en la densidad de la carga cuando el material es uniformemente calentado y el efecto piezoelctrico es una reaccin similar cuando el material es sometido a esfuerzo. Los efectos piroelctrico y piezoelctrico pueden ser utilizados para crear sensores de movimiento y fuerza, respectivamente. El efecto piezoelctrico puede ser aplicado en forma inversa, donde el voltaje aplicado resulte en la deformacin del material. Los actuantes piezo se basan en esta ltima caracterstica. Entonces, muchos de los componentes de un robot pueden ser fabricados por medio de agregar este material al proceso tradicional del silicio.
Figura 3: Una delgada pelcula de PZT se usa para fabricar micromotores piezoelctricos.
Motores La figura 3 es una fotografa de la estructura de un micromotor de delgadas pelculas de PZT de 2 mm., fabricada en una membrana de nitride de silicio de 1 pm de espesor. Un pequeo lente de vidrio plano-convexo colocado sobre el substrato es utilizado como rotor y gira a 100-200 rpm por 90 Khz de excitacin a 5 V.
Estas estructuras iniciales validaron el uso de este tipo de pelculas como actuantes pero no cuenta con empalmes o mecanismos para empalmar energa. Los motores ultrasnicos ms grandes, populares en Japn, utilizan PZT cermico en bruto en una configuracin anular, como se muestra en la Figura 4.
Figura 4: Dos ondas estacionarias combinadas para formar una onda de deformacin movible. Figura 5: Las vecindades de los electrodos, al alternar la polaridad pueden estirarse opuestamente cuando llevan voltaje comn.
La figura 5 ilustra los principios bsicos detrs de un motor ultrasnico del tipo anular.
El PZT cermico en bruto es adherido por segmentos a un cuerpo elstico como el acero. Se aplica un campo elctrico considerable a cada segmento, opuestamente, para inducir la direccin inicial de la polarizacin. Cuando todos los segmentos se encuentran conectados y son accionados con un voltaje comn, los segmentos vecinos hacen fuerza en direcciones opuestas causando la curvatura de la estructura. Voltaje aplicado en forma oscilante, convierte el patrn de curvatura en una onda constante de deformacin mecnica. Los motores ultrasnicos del tipo anular superponen dos ondas constantes, las cuales se encuentran desfasadas en un cuarto de longitud de onda tanto en espacio como en tiempo (figura 4) para generar una onda de flexin ambulante. La onda ambulante tiene la propiedad que cualquier punto de la superficie del haz sigue un trayecto elptico, perpendicular al plano del anillo. Un rotor
presionado contra la superficie es entonces propulsado por medio de friccin. Este tipo de motor por lo tanto, genera un alto torque a bajas velocidades y no requiere engranajes. Actualmente estamos experimentando con versiones ms pequeas de motores ultrasnicos de cermica en bruto, pero stas an son ms grandes que las estructuras de delgadas pelculas en membranas.
Figura 6: El stator de un motor ultrasnico de 8 mm construdo de cermica montado en un anillo de acero.
La Figura 6 muestra un estator de un motor ultrasnico de 8 mm de dimetro. Mientras que el PZT cermico en bruto requiere de altos voltajes (normalmente 50-100 V) para lograr los campos de fuerza requeridos, el PZT en delgadas pelculas es 500 veces ms delgado y puede operar directamente desde bateras sin necesidad de recurrir a convertidores CD-CD. Dado que los motores pueden tambin funcionar sin engranajes con un sistema de transmisin directa, se puede reducir considerablemente el peso de un robot mvil. La Figura 7 muestra nuestros estatores de delgadas pelculas de PZT, de las mismas dimensiones del estator de tipo anular en la Figura 6, las cuales han sido microfabricadas a travs de un proceso que utiliza lser y que no requiere mscaras ni grabado al agua, ofreciendo una produccin potencial de bajo costo.Figura 7: Los stator
de motor ultrasnico procesados al lser son capas comprimidas de xido, titanio, platino, PZT y oro, en un sustrato desilicona.
ROBOTS EN MINIATURA (Mini Robots) Si se encontrara disponibles pequeos motores compactos tiles, qu tipos de sistemas construiramos y qu rangos de velocidades y torques requeriramos? Esencialmente, querramos motores del mismo tamao de los sensores que utilizamos hoy en da. Esto es especialmente cierto para robots cuya funcin es recolectar informacin en lugar de operaciones de montaje que requieren levantar peso. A continuacin describimos varios sistemas factibles. Carro Acarreador de Cmara de un centmetro cbico Usando la estrategia de producir en serie la mitad de un motor y montar a mano el resto, es concebible la construccin de un sistema muy til usando motores de 8 mm, un pequeo robot teleaccionado que impulse una cmara. En robots anteriores hemos utilizado captadores de imagen serial 192 x 164 CCD (Dispositivo Acoplado por Carga) en paquetes de seis pins (fabricados por Texas Instruments y mostrados en la Figura 7). Esta cmara sera aproximadamente del mismo tamao que nuestro motor. Nuestra intencin es usar dos motores de 8 mm de transmisin directa montados superficialmente en tarjetas flexibles con circuitos impresos que se doblaran para formar el chassis de un carro como se muestra en la Figura 8.
Figura 8: Dos piezomotores de 8 mm con anillos de goma envuelto alrededor de los motores pueden servir como neumticos para un carro de acero.
Pequeos anillos de goma se insertan en el rotor y servirn como neumticos para las ruedas movilizadas por el piezomotor. Se instalar cables desde los estatores hasta el conector de la tralla. El chip de la cmara y un pequeo lente se montan en el alern superior de la tarjeta flexible con circuitos impresos y una ruedecilla en la parte in-
ferior le permite tres posiciones. El paquete completo mide a grosso modo un centmetro cbico y tiene el doble de la libertad de movimiento con que cuenta Squirt. Micro Trepadores Otros mtodos de locomocin adems de ruedas pueden resultar de utilidad para los microrobots. A continuacin mostramos un diseo simple e indicamos los requerimientos de torque para un trepador de seis patas que incorpora doce micromotores piezoelctricos (Figura 9).
Figura 9: Las caractersticas de un piezomotor (alto torque y baja velocidad) significa que puede ser usado bajo conduccin directa, lo cual es conveniente para robots, especialmente aquellos con varios grados de movimiento, tal como este mvil de 6 piernas.
Cada cadera contiene dos motores marcados a y b (para avanzar y balanceo respectivamente). El robot se desplaza en forma tripdica y su energa proviene de fuera de borda a travs de una tralla. Los motores b deben ser capaces de soportar 1/3 del peso total del trepador y levantar la pata hasta que no toque el piso. Los motores llevan una carga mucho ms ligera, por lo tanto bastar con el diseo de b. Qu tipos de torques y fuerza se requiere?. La Tabla 1 seala dimensiones y materiales para un diseo especfico de trepador. En el desplazamiento de tipo tripdico, tres patas estn en el aire al mismo tiempo.
El peso total incluye el cuerpo, seis motores y tres patas.
El torque mximo requerido para que cada uno de los tres motores pueda sostener un tercio del peso total del cuerpo es calculado cuando las patas tocan el suelo y se encuentran en un ngulo de 45 grados respecto al cuerpo. La fuerza requerida por cada motor se calcula como si se proveyera este torque a una tasa de un radin por segundo. La tabla 1 nos da una idea del torque y fuerza estimados que un pequeo robot podra requerir. En este caso, el torque requerido es de 4.6 x 10 -4 kgf-cm. Micro Sumergibles
Figura 10: Un submarino robot de 2, 5 cm de largo incorpora un micromotor piezoelctrico para propulsin.
El sistema de propulsin utilizado por un robot submarino podra ser similar a aquel ilustrado en la Figura 10. Un robot flotante o sumergible sera bastante ms fcil de disear que uno que camine porque un nadador con flotacin neutra puede cargar peso equivalente al agua que desplaza. Para permitirnos calcular los tipos de torques que requerira un pequeo submarino, deberemos suponer que dicho submarino tiene forma cilndrica y tiene un dimetro de 5 mm y una longitud total de 25 mm. Tambin supondremos que el motor tambin es cilndrico y mide 4 mm de dimetro y 3 mm de largo. La fuerza de resistencia al avance en el agua es una funcin del coeficiente de resistencia al avance, la densidad del agua, la velocidad del submarino y el rea que atraviesa. Esto nos indica que los requerimientos de torque y fuerza para sistemas de flotacin neutra pueden ser bastante reducidos. Estas son buenas noticias para la medicina, ya que robtica en tubos llenos de fluidos en el cuerpo humano es slo ingeniera ocenica en pequea escala.
EL FUTURO Ha ocurrido una revolucin en el rea quirrgica en los ltimos aos pero an falta lo mejor. Los instrumentos laparoscpicos y endoscpicos extienden las manos y ojos de los mdicos, pero por lo general, el cirujano es el solista en la actuacin de un cuarteto. Puede que en el futuro, su rol sea el de director de una orquesta, donde un equipo de micro ayudantes encuentran su camino a travs de un laberinto de tubos en el cuerpo, llevando sensores e instrumentos y liberan al cirujano de la agotadora carga que representa cada actividad de bajo nivel. Micro Ayudantes (micro internos) Con un equipo de robots ayudantes, los cirujanos tienen acceso a sistemas mecnicos paralelos bajo control supervisor, donde el supervisor y los ayudantes trabajan en una relacin amo-esclavos a travs de una conexin va fibra ptica o radio. Una vez que se haya establecido este nivel de ciruga teleconducida, el empalmar dicha conexin a expertos geogrficamente distribuidos a travs del globo es tan slo un brinco conceptual. As, el especialista en pulgar derecho en Boston o el especialista en ortejo izquierdo en Chile, pueden ayudar al mismo paciente en Siberia. Micromotores y microrobots tienen un alto potencial en variados procedimientos mdicos. Desde el tubo digestivo al sistema vascular, mquinas autnomas podrn actuar como sistemas liberadores de droga, excavadoras, moledoras, observadores, esfnteres artificiales, bombas auxiliares, vlvulas, filtros autolimpiantes, represas mviles o endoscopios autnomos. Sensores qumicos, sensores de presin y flujo son hechos rutinariamente con microchips de silicon. Si le pudiramos agregar un poco de capacidad de sensor, un poco de inteligencia y un poco de actuacin podran ser dispuestos para implementar implantes que monitoreen y controlen flujos de variadas clases. Cmo sern estos microrobots mdicos? Las figuras 11 a 14 muestran algunos posibles sistemas de propulsin. El movimiento dentro de un tubo puede obtenerse como el movimiento de propulsin por arrastre o como un movimiento palmo a palmo piezoelctrico, el cual alternativamente se bloquee, ex-
tiende y luego contrae, permitindole avanzar dentro del tubo. La figura 13 muestra otra forma de navegar dentro de un tubo, con una especie de paraguas que permite que el flujo lo haga avanzar y con un mecanismo que lo haga abrirse y enclavarse en su lugar de destino. Para terrenos ms rugosos, microrobots cilndricos con 4 mecanismos de oruga tipo tanque, permitirn que se desplace apoyando sobre las paredes como muestra la figura 14. Para la energa, pueden instalarse pilas a bordo, o enviada a travs de un cable o quizs una turbina generadora de corriente aprovechando el flujo de la sangre, como lo muestra la figura 15. Para tareas de demolicin y limpieza, mini excavadoras asociadas a submarinos observadores, harn la tarea como lo muestra la figura 16.
Figura 11: Un robots gusano se arrastra por un tubo usando el serpenteo. Figura 12 : Un robot utiliza el mecanismo de 2 anillos para fijarse, estirarse y acortarse para moverse dentro de un tubo.
Figura 13: Un paragua - bote navega en la corriente sangunea el cual es enganchado cuando el robot alcanza el punto de inters. Figura 14: Este cuadridoser progresa a travs de tubos mientras se adhiere a la pared con 4 orugas.
Figura 15: Una turbina genera fuerza de la energa obtenida por las corrientes. Figura 16: Este equipo de demolicin escava una placa dentro de un vaso sanguneo.
NUESTRO ESTADO DEL ARTE Recientemente, hemos desarrollado un robot autnomo altamente integrado que contiene muchos ms sensores y actuantes que Squirt, pero es casi del mismo tamao. El robot llamado Cleo e ilustrado en la Figura 17, contiene 3 motores, 17 sensores, un computador a bordo, una garra, batera y un convertidor DC-CD. Se han escogido sensores para emular las capacidades sensoriales de las hormigas y los comportamientos programados en el sistema de inteligencia generan comportamientos de hormiga tales como trasladarse hacia la luz y buscar alimento. Si no hay alimento en la mandbula, el comportamiento CHG-MD-NF (cambiar de estado de nimo si no hay alimento) enva una seal a la caja multiplexora marcada MOOD para que acepte comandos actuantes generados por el set inferior de comportamientos, etiquetado Estado de Animo de Busqueda de Alimento. Entonces, el comportamiento de ms bajo nivel, MOVERSE (MOVE), manda a Cleo moverse hacia adelante en lnea recta. El comportamiento IR HACIA LA LUZ (GOTO-LIGHT), cuando es iniciado por un nivel de luz que sobrepasa cierto umbral, manda al robot moverse en direccin de la mayor luz, suprimiendo el movimiento en lnea recta.
Luego de moverse por un rato, el robot se topar con una pared y esto activar BUSQUEDA (FORAGE) que manda al robot buscar alimento cerca de una pared, lo cual suprimir su movimiento hacia la luz.
Figura 17: Cleo recogiendo comida. La comida es una bolita de aluminio, la cual es conductiva y de esta forma puede ser sensada y contnuamente sujeta a test en el interior de las mandbulas.
De manera similar, GOLPE-MOVER (BUMP-MOVE) hace que CLeo retroceda cuando sus bigotes detectan un ostculo y ARREGLAR (UNFUMBLE), revisa los sensores de la mandbula para comprobar si la carga de Cleo es la bola de aluminio que crea cargar. Si Cleo deja caer el alimento, tratar de recogerlo nuevamente. BUSCAR-ALIMENTO (LOOK-FOOD) es un comportamiento de ms alto nivel an, que hace que las mandbulas levanten las bolas de aluminio cuando Cleo las siente en sus mandbulas. Varios de los sensores utilizados para crear estos comportamientos pueden observarse en la Figura 17. Cuatro fotos-restatos para detectar la luz se montaron en los lados, frente y parte posterior. Un detector infrarrojo de corta distancia se instal junto a cada fotorestato para comunicar estados de nimo a otras hormigas. La garra o mandbula contiene tres sensores de alimento, los cuales son simples puntos de prueba de continuidad que detectan si tiene pellets de alimento (papel aluminio) entre las mandbulas. Bigotes, que se extienden ms all de la mandbula, detectan obstculos o pellets de alimentos, y con sistema en simples alambres que atraviesan ojales y hacen contacto cuando se mueven los bigotes. Cleo tambin tiene dos sensores de posicin en la mandbula, un sensor de inclinacin del cuerpo y un sensor de batera de bajo voltaje. El cerebro de Cleo se implement en un microprocesador Motorola 68HC11E2 que contiene 256 bytes de Memoria de Acceso Aleatorio (RAM) y 2K bytes de memoria de slo lectura
programable y borrable elctricamente (EEPROM). El diagrama arquitectnico de submption para los comportamientos de Cleo se puede apreciar en la Figura 18. La red se compone de procesos maquinarios de estado finito (mostrados como cuadros rectangulares) los cuales se envan mensajes mutuamente, o a los sensores o a los actuantes. La letra S en un crculo representa nodos de supresin, mecanismos de arbitraje entre comportamientos conflictivos, donde comportamientos de alto nivel, una vez activados, pueden subsumir comportamientos de bajo nivel y permitir que la informacin resultante de los comportamientos de alto nivel sea enviada a los actuantes. El programa modelo en la Figura 18 inicia los 13 procesos indicados, los cuales corren en forma paralela. Dependiendo de la informacin compilada a travs de los foto-restatos, bigotes, sensores de alimento y sensores de posicin de la mandbula, diferentes procesos toman control por diversos espacios de tiempo, algunos de stos subsumiendo otros al ser activados. Cuando Cleo se activa, se percata que no tiene alimento en su mandbula y comienza su bsqueda de alimento. Se mueve hacia la luz hasta que encuentra alimento, entonces la recoge y se aleja de la luz hasta que topa con una pared, donde bota el alimento, da la vuelta y regresa hacia la luz y repite el proceso. En trminos de los procesos computacionales ilustrados en la Figura 18, los motores de transmisin de Cleo son dirigidos a travs de comandos generados por el set superior de maquinaria de estado finito o el set inferior, dependiendo del estado de nimo del robot. El estado de nimo es determinado por los sensores de alimento. Una vez que los sensores de alimento y de posicin de la mandbula detectan que Cleo est sosteniendo los pellets, el comportamiento CHG-MD-FD (cambiar de estado de nimo si hay alimento) enva una seal al multiplexor para que comience a aceptar comandos del set superior de compor-
tamientos, etiquetados Estado de Animo de Movimiento de Alimento. Un conjunto de acciones similares es activado excepto que DESDE-LUZ (FROM-LIGHT) manda a Cleo alejarse de la fuente ms brillante de luz y BOTAR-ALIMENTO (DROP-FOOD) manda a CLeo botar el alimento cuando topa con una pared. CHG-MD-NF entonces se percata que no hay alimento en la mandbula y enva una seal al multiplexor para que acepte comandos de procesos del Estado de Animo de Encontrar Alimento, y se repite la secuencia. El estilo de subumption de programacin permite la descomposicin de complejos comportamientos de un robot en simples procesos lo cual hace posible la reduccin del software. Todos los comportamientos ilustrados aqu y las primitivas que controlan los sensores y los motores se pueden implementar en un poco ms de 1900 bytes de cdigo, lo cual es bastante pequeo como para caber en el espacio de programacin de un microcontrolador de un chip. Con una cubierta ingeniosa, el robot completo cabra en la palma de la mano. El tamao total del robot terminado se encuentra restringido por el tamao de los motores DC electromagnticos de Namiki Corporation que usamos en la actualidad, los cuales son utilizados en beepers como alarmas de vibracin. En vista que los motores para beepers se venden sin engranajes, se debe fabricar una caja de engranajes especial para Cleo. CONCLUSION Cleo es un ejemplo claro de cmo un robot autnomo extremadamente pequeo puede ser capaz de realizar tareas sofisticadas. Adems, Cleo slo utiliza tecnologa convencional, de fcil acceso. Con los avances en la miniaturizacin de actuantes y sus temas de transmisin, podemos prever el da en que los cirujanos tendrn acceso a muchas y mejores herramientas para los procedimientos que necesitan llevar a cabo. Aunque Cleo y Squirt han sido probados slo sobre una mesa y estn lejos de ser capaces de movilizarse a travs de las cavidades del cuerpo humano, los esfuerzos de la ingeniera dirigidos a crear nuevos sistemas de locomocin, ya sean de serpenteo, de anillo o de cuatro patas, etc., pueden tener xito. Sin embargo, para reducir an ms las miniaturizaciones, ser necesario el desarrollo en el rea
de los motores. Los motores ultrasnicos, aunque prometedores, requieren ser an ms desarrollados. No obstante, a medida que avanza la tecnologa, parecera que la ciruga del maana ser muy diferente a la actual.
AVANCES EN INSTRUMENTACION PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Efran A. Miranda Instituto de Endociruga Cincinnati, OH. EEUU He pretendido dar a este captulo un esquema de continuacin al captulo del mismo tema presentado en la primera edicin de este libro. La razn principal para adoptarlo es que la instrumentacin para la ciruga laparoscpica ha avanzado y se ha desarrollado en conjunto con el desarrollo del concepto de la ciruga mnimamente invasiva. En los ltimos dos aos la aceptacin de la colecistectoma laparoscpica ha sido total. Se calcula que 90% o ms de las colecistectomas realizadas en EEUU hoy en da, usan la metodologa laparoscpica. Nuevas cirugas se han incorporado a las opciones disponibles para el cirujano laparoscpico digestivo; estas incluyen hernioplastas, ciruga antirreflujo gastroesofgico, colectomas de diversa ndole, llegando incluso a las esplenectomas, adrenelectomas y resecciones gstricas con anastomosis gastroyeyunales intracorpreas, estas tres ltimas an en etapa experimental. Durante este ltimo perodo, no se ha visto la aparicin de instrumentos absolutamente nuevos o revolucionarios. Ms bien se ha visto mejora en su diseo, funcionamiento y en la precisin de instrumentos que actualmente existen. INSTRUMENTOS DE ACCESO Para la creacin del neumoperitoneo, todava queda la duda si el cirujano debe usar la tcnica ciega o cerrada, mediante el uso de una aguja de Veress, o si debe usar la tcnica abierta usando un trcar de punta roma, de acuerdo a lo descrito por Hasson, pensando en la existencia potencial de adherencias intrabdominales. Una reciente innovacin en este campo es el trcar ptico. (Figura 1) Este
instrumento consiste en un obturador hueco, de punta transparente. El cirujano introduce el laparoscopio en el interior del obturador, y ste en la camisa del trcar. Al introducir el trcar, el cirujano obtiene una imagen de las diversas capas de la pared abdominal, a medida que las va atravesando.
1.- Trcar ptico
Este sistema tiene como gran ventaja la seguridad que otorga, previniendo enfisema subcutneo, lo que se ha descrito como una complicacin potencial de la tcnica abierta, especialmente en aquellos trcares que no poseen un tornillo de sujecin. La principal desventaja del sistema es que el cirujano, habituado ya a trcares con un alto grado de penetracin (Endopath(R) II), tiene ahora que ejercer una fuerza mayor para lograr la puncin. Una vez que se ha pasado una rpida curva de aprendizaje, el uso de este trcar ptico es relativamente fcil. SUTURA Y LIGADURA QUIRURGICA Una de las principales dificultades tcnicas del cirujano laparoscpico es el manejo de suturas y anudado intraabdominal. Diversas tcnicas e instrumentos han sido descritos y fabricados, entre ellos los pasadores de nudos, ligaduras y suturas preanudadas, etc. En este campo se ha desarrollado ltimamente instrumentos, los cuales pasan la aguja a travs del tejido en forma automtica, y los cuales vienen precargados o son preparados por la instrumentista quirrgica. El instrumento que se muestra, LSD (Laurus (R) Suturing Device) permiten el uso de una aguja SH o SH-1 (Ethicon Inc., New Jersey, EEUU) y atravesarla a travs de reas difciles tales como el ligamento de Cooper. Este instrumento en particular incluye un pasador de nudos incorporado, facilitando el anudado extracorpreo. Se espera para mediados de 1996 la aparicin de aplicadores automticos de clips de 5 mm de dimetro, cuyo uso aparece indicado
en la extraccin de la vena safena bajo control endoscpico y ciruga laparoscpica peditrica. HEMOSTASIA, IRRIGACION Y SUCCION Probablemente el mejor avance tcnico en este campo ha sido la aparicin de las tijeras bipolares (figura 2). Este novedoso instrumento, evita el dao trmico ocasionado por el arco elctrico producido por los instrumentos monopolares.
2.- Engrapadora universal Omnitac (R).
La corriente elctrica pasa solamente entre las dos hojas de la tijera. Incluso, si el instrumento entra en contacto lateral con otros tejidos mientras est activado, el dao termal producido es mnimo o nulo. Este instrumento de 5 mm es ideal para tejidos delicados y en ciruga de precisin. ENGRAPADORAS (STAPLERS) ENDOQUIRURGICOS Pareca que poco poda avanzarse en el campo de las engrapadoras (corcheteras) endoquirrgicas. Hasta el ao pasado ms de cinco diferentes versiones de estos instrumentos haban pasado por las manos de los cirujanos. El actual instrumento Omnitac (R) permite la colocacin de la grapa (corchete), en casi cualquier posicin que el cirujano desee, ya que su cabezal articula entre 0 y 60 grados; la punta rota en 360 grados y el eje metlico del instrumento tambin puede rotarse en 360 grados. Todos estos movimientos son controlados por el cirujano desde el exterior (Figura 3). Nuevas versiones de la engrapadora y cortadora lineal de 35 mm han salido al mercado. estas versiones han mejorado las presiones distales de la lnea de grapas asegurando mayor seguridad en el cierre (Figura 4).
3.- Cortador lineal laparoscpico EX35
4.- Instrumentos bipolares.
NUEVAS TENDENCIAS QUIRURGICAS La aceptacin gradual de las nuevas cirugas que se han incorporado a la laparoscopa (hernia, colon, apndice, etc.) ha hecho que se comience a buscar nuevos horizontes a las tcnicas mnimamente invasivas. Una de las tendencias ms importantes es la ciruga de columna vertebral por va anterior. Se calcula que en EEUU se realizan aproximadamente 5.000 cirugas de disco intervertebral torcico anuales. En el caso de la columna torcica, esto se hace actualmente por va abierta y lo nico que se ha hecho es incorporar el uso del toracoscopio para evitar la gran toracotoma lateral. En conjunto, las patologas de columna vertebral representan en EEUU un gasto de 24 billones de dlares anuales en costos directos asociados al tratamiento de estos pacientes. La novedad aparece en el acceso por va anterior (transperitoneal va laparoscpica) a la discectoma y fusin del interespacio L5-S1, la cual representa al menos en EEUU 75.000 casos anuales. Nuevos instrumentos estn en proceso de aprobacin por la FDA. Una vez que estos instrumentos sean aprobados, probablemente hacia fines de 1996, el uso de esta ciruga puede convertirse en rutinario. La ciruga del disco intervertebral es realizada ya sea por un neurocirujano o un traumatlogo. El acceso a la regin por va toracolaparoscpica es realizada por un cirujano con experiencia en laparoscopa, un ejemplo ms de trabajo en equipo interespecialidades.
EL FUTURO EN INSTRUMENTACION Cada ao se hace necesario empujar hacia adelante lo que se entiende por futuro en instrumentacin quirrgica. Tal como hemos mencionado, se hace cada vez ms difcil innovar sobre instrumentos que constantemente son actualizados, pero ya conocidos. La verdadera nueva revolucin en instrumental se har presente cuando se incorporen nuevas tecnologas, las cuales ya se encuentran en estudio en diversas universidades en EEUU. Este esfuerzo ha recibido el apoyo de las industrias de la defensa americana, las cuales cada da ms viran sus esfuerzos hacia otros campos, esto ltimo, producto del trmino de la guerra fra. El desarrollo acelerado de los nuevos chips procesadores computacionales, con altas velocidades de proceso, nuevos sistemas de gran capacidad de almacenamiento de informacin, y nuevos sistemas de entrega (display) de la informacin mediante visores ultralivianos que pueden usarse como cabezales, est llevando a considerar cambiar ya no en el instrumento quirrgico, sino la forma como se realiza la ciruga. Centros de alta especialidad tecnolgica, como la Universidad de Seattle y el Massachussets Institute of Technology (MIT) estn desarrollando los prototipos de teleciruga va realidad virtual. Los nuevos programas computaciones desarrollados por el Dr. Ian Hunter en MIT incluyen sistemas inteligentes de microdexteridad, los cuales aseguran al cirujano un instrumento estable, sin importar los movimientos del paciente o los del mismo cirujano. Estas nuevas tecnologas incluyen la microminiaturizacin, robtica, computacin y realidad virtual. La discusin de estos temas va ms all del objetivo de esta presentacin, sin embargo, no tengo la menor duda de que ser necesario incluirlas a medida que aparezcan estos nuevos instrumentos. Probablemente el mayor desafo que enfrentar el cirujano laparoscpico actual, es entender y aceptar que la ciruga revolucionaria que hace hoy, se dirige hacia una segunda revolucin tecnolgica en el futuro cercano.
BIBLIOGRAFIA 1.- Surgery in Cyberspace Discover, December 1994. 2.- A comparison of video assisted thoracoscopy (VAT) to open thoracotomy in thoracic spinal surgery Regan et al., Annals of Thoracic Surgery 1993; 56. 3.- Applications of thoracoscopy for diseases of the spine. Mack, J. Michael et al, Ann Thoracic Surgery 1993:56:736-8. 4.-Outpatient laparoscopic lumbar discectomy Obenchain, T.G., Surgical Technology International 2.: 415-418, 1994. 5.-1995 Training Communication New Instrumentation, EthiconEndosurgery Inc, Cincinnati, OH.

Cirugia Laparoscopica Avanzada

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Figura 5: Foto-Endoscopio Desormeaux 1874

Figura 6: Cistoscopio Nitze 1879

Figura 7: Aguja automtica Goetze 1918

Figura 8: Raoul Palmer (1904 - 1985)

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