Sei sulla pagina 1di 100

Cardiologa y Neumologa

Dr. Angel Cspedes Rubio


MVZ. Universidad del Tolima. MSc. Universidad Nacional de Colombia. cPhD. Universidad de Antioquia. Profesor de Farmacologa y Toxicologa - Universidad del Tolima. cespedes.angel@gmail.com

Cardiologa y Neumologa
I. INTRODUCCIN
Nutrecan de Solla S.A., se complace en presentar su primer Diplomado en Medicina Interna de Animales de Compaa con el nimo de brindar a los profesionales de la medicina veterinaria especializados en animales de compaa, una valiosa herramienta de actualizacin. En esta oportunidad presentamos a ustedes el Mdulo de Cardiologa y Neumologa a cargo del Doctor Angel Cspedes Rubio, quien ha sido reconocido como uno de los especialistas ms destacados en el tema, participando en varios oportunidades en eventos nacionales e internacionales como conferencista de la especialidad. De otra parte, el Doctor Cspedes ha recibido varios reconocimientos por parte de la Asociacin Colombiana de Mdicos Veterinarios Especialistas en Clnica y Ciruga de Pequeos Animales VEPA por su mrito a la investigacin cientfica y por su labor acadmica y profesional. El Doctor Cspedes es profesor de planta en Farmacologa y Toxicologa del Departamento de Sanidad Animal, Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad del Tolima y actualmente cursa su tercer ao de Doctorado en Ciencias Biomdicas en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Se presentan en este Mdulo, los aspectos ms relevantes y actuales de la cardiologa y la neumologa en perros y gatos, destacndose el enfoque fisiopatolgico y la secuencia temtica en la presentacin. Se aborda el tema desde la fisiologa misma, pasando por la exploracin clnica sistemtica, la aproximacin diagnstica a las principales patologas y finalmente enfatizando el abordaje teraputico ms idneo segn el caso. Se recurre a la expertiz propia del autor en la discusin de los temas, los cuales han sido soportados por una amplia revisin bibliogrfica.

II. FISIOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR


El conocimiento de la funcin cardiovascular normal fundamenta el entendimiento para el diagnstico y el tratamiento de las disfunciones de dicho sistema. Algunas enfermedades afectan el sistema cardiovascular por disfuncin primaria como son las
2

enfermedades cardiacas congnitas y adquiridas; sin embargo, ciertos trastornos sistmicos secundarios tambin pueden afectar, aunque en forma indirecta, al sistema cardiovascular.

A. HEMODINAMIA
En 1628, William Harvey (padre de la fisiologa vascular) comprob la transmisin sangunea a travs de los vasos sanguneos a partir del corazn y bajo un patrn circulatorio, aunque inicialmente se consider un patrn tidal, similar al del aparato respiratorio. La funcin hemodinmica se fundamenta en el transporte de nutrientes en la sangre hacia los tejidos. Los aminocidos, cidos grasos y lpidos, agua y electrolitos, hormonas, glucosa, oxgeno (O2), etc. constituyen los sustratos necesarios para el metabolismo celular ; De otra parte, la sangre depura los metabolitos de desecho hacia el pulmn, rin o hgado, donde son excretados. Para el transporte de sangre a los tejidos, se utiliza el flujo en volumen, el cual representa el movimiento del lquido a travs de los vasos sanguneos. La diferencia de presin entre dos puntos dentro de la circulacin se denomina presin de perfusin (flujo a travs) y constituye la fuerza que empuja el flujo sanguneo en volumen. La

presin transmural se refiere a la diferencia de presin hidrosttica dentro y fuera del


vaso sanguneo. La difusin, representa la segunda forma de transporte en el sistema cardiovascular y trata del mecanismo por el cual una sustancia se difunde desde el vaso sanguneo, atravesando la pared capilar hacia el intersticio y viceversa. Esto depende de la permeabilidad del capilar a la sustancia y de la concentracin de la misma a uno y otro lado del espacio corporal por medio de transporte pasivo. El sistema respiratorio capta O2 atmosfrico y a travs del flujo de volumen lo lleva a la sangre gracias a los capilares que circundan el alvolo ; posteriormente, el O2 difunde a los tejidos transportndose con la hemoglobina (Hb), donde es requerido para el
3

metabolismo. La sangre regresa al pulmn con una baja tensin de O2 para poder captar ms molculas del mismo, mientras difunde CO2 hacia el espacio alveolar. La sangre oxigenada es bombeada desde el ventrculo izquierdo hacia el interior de la aorta y de all a todos los compartimentos corporales menos el pulmn, constituyendo la circulacin sistmica arterial. La sangre retorna por el sistema venoso a la aurcula derecha para pasar luego al ventrculo derecho de donde es expelida a la arteria pulmonar que lleva sangre con menor tensin de O2 y cargada de CO2 para el recambio gaseoso en la barrera hematoalveolar; la sangre de los capilares pulmonares es recogida en las venas pulmonares que llevan sangre oxigenada a la aurcula izquierda pasando al ventrculo izquierdo para iniciar un nuevo ciclo de circulacin sistmica. Gasto cardiaco. El gasto cardiaco es el volumen de sangre bombeado por el ventrculo izquierdo durante un minuto. Se asume que todo el volumen de sangre sale del ventrculo izquierdo y regresa al mismo en un minuto para un perro o un gato en descanso. Debido a que las circulaciones pulmonar y sistmica estn en paralelo, el volumen de sangre bombeada por el corazn derecho durante un minuto debe ser igual al volumen de sangre bombeada por el corazn izquierdo cada minuto. El gasto cardiaco corresponde al volumen sistlico multiplicado por la frecuencia cardiaca. En el perro el gasto cardiaco en reposo es aproximadamente de 3 litros/min./m2 de superficie corporal (3 l/min./m2 s.c.). Los ventrculos derecho e izquierdo bombean en conjunto 5 l de sangre/min. Del total de la sangre que emerge por la aorta, el 20% va a la circulacin esplcnica, 20% a los riones, 20% a los msculos esquelticos, 15% al cerebro y 3% a las coronarias. El 22% restante va hacia la piel y al tejido seo. Presin de perfusin. Durante la contraccin del ventrculo izquierdo (sstole) la sangre es expelida al interior de la aorta, elevando la presin hasta un pico mximo (presin sistlica mxima) de 120 Mm. Hg. ; sin embargo, a medida que fluye la sangre, la presin disminuye hasta un valor mnimo de 80 Mm. Hg. (presin diastlica mnima), momento durante el cual
4

el ventrculo est relajado y distendido antes de iniciar la siguiente eyeccin. El valor medio (promedio) de la presin pulstil en la aorta es de 98 Mm. Hg. y representa la energa potencial para empujar la sangre a travs de la circulacin sistmica. La sangre que retorna al corazn por la vena cava cae a la aurcula derecha con una presin de tan solo 3 Mm. Hg., la cual se resta de la presin pulstil media para dar lo que se denomina presin de perfusin sistmica (95 Mm. Hg.) y que corresponde al sistema de alta presin o de alta resistencia. La presin en la arteria pulmonar es de 20 Mm. Hg. durante la sstole y de 8 Mm. Hg. durante la distole, con un valor medio de 13 Mm. Hg. La presin venosa pulmonar tpica es de 5 Mm. Hg. hacia la aurcula izquierda, de tal manera que la presin de perfusin pulmonar es de 8 Mm. Hg. ; a esto se le denomina sistema de baja presin o de baja resistencia. La baja presin de perfusin pulmonar se debe a que el flujo sanguneo es mucho menor en los vasos pulmonares que en los sistmicos, aunque el gasto cardiaco es el mismo. La precarga es la presin de distensin dentro del ventrculo al final de la distole; se le denomina tambin presin ventricular diastlica terminal y es de 3 mm Hg. en VD y de 5 mm Hg. en VI. La precarga ventricular derecha se mide en clnica por medio de un catter introducido en la vena yugular y avanzado hacia el interior de la vena cava torcica o a la aurcula derecha (atrio derecho) y corresponde a la presin venosa central (PVC). Un aumento en el volumen diastlico terminal (precarga) produce un aumento en el volumen sistlico, de tal forma que toda la sangre que llega al corazn es capaz de ser expelida del mismo (ley de Starling). Esto permite al corazn realizar un ajuste momento a momento de cualquier cambio en el volumen cardiaco. Otro factor importante que influye en el volumen ventricular diastlico terminal es la adaptabilidad de la cmara, adems de la frecuencia cardiaca que acta indirectamente. La adaptabilidad del ventrculo a un volumen terminal se denomina complianza

ventricular. El tejido conectivo no elstico hace la pared ventricular menos compliante


(endurecido), limitando la adaptabilidad de la cmara ventricular a incrementos posteriores de volumen.
5

B. ACTIVIDAD DEL CORAZN Y MECNICA DEL CICLO CARDIACO


Cada latido cardiaco est formado por una sstole (contraccin) y una distole (relajacin) ventricular. Aunque en realidad cada ventrculo constituye una bomba cardiaca, se consideran en conjunto en trminos de ciclo cardiaco. Los ventrculos no se vacan por completo durante la sstole sino que al final, en cada ventrculo quedan aproximadamente 60 ml. de sangre que constituye el volumen

diastlico terminal. El volumen de eyeccin (por golpe) es igual al volumen diastlico


terminal menos el volumen sistlico terminal. Al iniciarse la sstole ventricular, la presin cameral es baja y se incrementa paulatinamente haciendo que las vlvulas AV se cierren ; sin embargo, en esta fase de la sstole no se modifica el volumen y se denomina contraccin isovolumtrica. Cuando la presin ventricular izquierda se eleva por encima de la presin artica, la vlvula artica se abre y se produce la expulsin rpida de la sangre hacia el interior de la aorta y en consecuencia la presin mxima empieza a caer hasta que el flujo de eyeccin termina y la vlvula artica se cierra gracias a un reflejo momentneo. Durante la primera fase diastlica el msculo ventricular se relaja y la presin cae desde un valor cercano a la presin artica hasta un valor similar a la presin auricular; sin embargo, en este momento la vlvula mitral permanece cerrada, constituyendo lo que se denomina relajacin isovolumtrica, en la cual ni se llena de sangre el ventrculo ni se evacua de este. Cuando la presin ventricular izquierda cae por debajo de la presin auricular izquierda, la vlvula mitral se abre y se inicia el llenado ventricular en dos periodos (rpido y lento). Al periodo de llenado ventricular lento se le conoce como diastasis la cual se ve precedida de una sstole auricular. Se calcula que un 80-90% del volumen de llenado ventricular corresponde al periodo de llenado ventricular rpido y que la sstole auricular solamente completa dicho llenado
6

con un 20% del volumen. Se debe considerar que lo anterior se cumple para un animal en reposo, pero que en ejercicio el aporte de la sstole auricular al llenado ventricular puede ser mucho mayor y desatar signos clnicos en pacientes con grados diversos de cardiopata auricular o fibrilacin. Todos los eventos anteriormente considerados para el corazn izquierdo se cumplen de igual forma para el corazn derecho, respetando las diferencias importantes en la morfologa valvular y en las presiones sanguneas de la circulacin pulmonar. Contractilidad ventricular Se define contractilidad a la capacidad de bombeo ventricular. Al incrementarse la contractilidad de los ventrculos, el vaciado durante la sstole es ms completo. La contractilidad cardiaca puede elevarse por accin simptica a travs del neurotransmisor norepinefrina (NE) que activa los receptores -adrenrgicos de las clulas musculares del ventrculo, incrementando el ingreso de Ca
2+

a la clula y

haciendo la contraccin ms fuerte. Medicamentos agonistas de EN son el isoproterenol y la epinefrina (E). En el caso de los glucsidos digitlicos como la digoxina y la digitoxina, el Ca contractilidad cardiaca. Una disminucin en la actividad simptica disminuye la contractilidad cardiaca, igual que los medicamentos antagonistas -adrenrgicos como el propranolol, reduciendo la cantidad de Ca2+ accesible para la contraccin ventricular ; o los bloqueadores de los
2+ 2+

se vuelve ms accesible a la clula y aumenta la

canales de Ca

por ejemplo el verapamil que reduce el Ca2+ disponible para la

activacin de las protenas contrctiles (troponina y tropomiosina). En el fallo cardiaco, la contractilidad est disminuida y esto reduce el volumen sistlico y el gasto cardiaco; la presin puede caer a niveles de riesgo. El corazn puede fallar por enfermedad coronaria, hipoxia cardiaca, miocarditis, enfermedad valvular, desequilibrio electroltico y toxicidad. Un incremento importante en la presin arterial impide la normal eyeccin ventricular, aumentando el volumen sistlico terminal y disminuyendo el volumen sistlico efectivo. La presin artica se llama poscarga cardiaca y corresponde a la presin que debe vencer el ventrculo para bombear la sangre a la circulacin
7

sistmica, por lo tanto una poscarga elevada reduce el volumen de vaciamiento ventricular.

C. CONTROL NEUROHUMORAL DE LA PRESIN Y EL VOLUMEN SANGUNEO


El sistema neurohumoral regula la presin y el volumen sanguneo para asegurar un flujo adecuado a todos los rganos y tejidos y corresponde a los mecanismos extrnsecos neurohumorales del control cardiovascular (Tabla 1). TABLA 1. Receptores del mecanismo neurohumoral del sistema cardiovascular Tipo Tipo de receptor -adrenrgico -adrenrgico localizacin arteriolas y nodo SA nodo AV ventrculos coronarias arteriolas de msc. esquel. Colinrgico muscarnico nodo SA nodo AV coronarias otras arteriolas frec. gasto acetilcolina acetilcolina acetilcolina frena conducc. AV vasodilatacin vasodilatacin efecto o accin vasoconstriccin frec. gasto activador fisiolgico norepinefrina norepinefrina norepinefrina norepinefrina epinefrina epinefrina norepinefrina

vnulas viscerales vasoconstriccin conduccin AV contractilidad y acorta la sstole vasodilatacin vasodilatacin

Fuente: Modificado de de Cunningham. J.G. 1994. Fisiologa Veterinaria.

El msculo cardiaco est bajo la influencia del control neurohumoral extrnseco, mientras las coronarias se hallan bajo un influjo local (control intrnseco). Los mecanismos de control neurohumoral manejan la presin y el volumen sanguneo para garantizar un flujo adecuado de todos los rganos, llegando a reducir el flujo hacia rganos no vitales si el estado crtico lo amerita.
8

La norepinefrina, al igual que la epinefrina y la acetilcolina (Ach) del sistema nervioso autnomo (SNA) actan sobre los receptores celulares del corazn o en el msculo liso de los vasos sanguneos. Existen dos subtipos de receptores adrenrgicos principales : los -adrenrgicos y los -adrenrgicos. La Ach estimula receptores muscarnicos colinrgicos ubicados en el msculo cardiaco y en el msculo liso de los vasos sanguneos. El control simptico de la NE y E sobre el corazn se ejerce a travs de los receptores -adrenrgicos, aumentando la frecuencia cardiaca, acelerando la conduccin a travs del nodo AV, incrementando la contractilidad y disminuyendo la duracin de la sstole ventricular, lo cual aumenta el gasto cardiaco. Por el contrario los receptores adrenrgicos de las coronarias y arteriolas musculares responden a la E y NE circulante liberada de la glndula adrenal, dilatando estos vasos e incrementando el flujo sanguneo al miocardio y al msculo esqueltico, principalmente bajo condiciones de trauma, miedo y ansiedad (situacin de fuga, lucha o huida). Los receptores muscarnicos se concentran principalmente en la regin nodal (SA y AV) que reciben influjo neuronal parasimptico. Sobre el nodo SA se frena la repolarizacin espontnea de las clulas marcapaso y reduce la frecuencia cardiaca. Sobre el nodo AV la Ach causa un retardo ms prolongado entre las contracciones auriculares y las ventriculares. En los gatos y en los perros, las neuronas simpticas postganglionares liberan Ach (en lugar de NE) como neurotransmisor en los receptores muscarnicos colinrgicos de los vasos sanguneos de los msculos esquelticos. Al parecer, estas neuronas se activan anticipndose al ejercicio y durante la situacin de defensa - alarma. La presin sangunea es monitoreada por terminales nerviosas sensibles a la presin, conocidas como barorreceptores los cuales envan impulsos aferentes hacia el sistema nervioso central (SNC) alterando en forma refleja el gasto cardiaco o la resistencia perifrica total para mantener la presin sangunea dentro de los lmites normales. En los plejos artico y carotdeo se inicia la activacin de los barorreceptores (censores de presin) que son sensibles a la distensin de la pared arterial.

Los receptores de estiramiento en los senos carotdeos tienen aferentes en los nervios del seno carotdeo (nervios de Hering), los cuales se unen con el par glosofarngeo (IX par craneal) y el cerebro recibe permanentemente informacin relacionada con la presin arterial. Si disminuye la actividad aferente de los barorreceptores, el cerebro responde aumentando la actividad simptica sobretodo en arteriolas de rganos no crticos como rin, cama esplcnica y msculo esqueltico en reposo; se incrementa la resistencia al flujo y por ende aumenta la presin arterial, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco. En caso de afecciones crnicas que alteran los parmetros de tensin arterial, el baroreflejo ejerce poca influencia sobre los niveles de dicha presin; sin embargo, el baroreflejo responde con rapidez y fuerza, antagonizando los cambios repentinos de la presin sangunea. Existen adems, terminales nerviosas especializadas en las aurculas (receptores auriculares de volumen) que mandan impulsos aferentes al SNC y este responde en forma refleja para restaurar el volumen sanguneo al nivel normal. El reflejo receptor de volumen acta a travs del hipotlamo y el animal tiende a beber, incrementa el volumen sanguneo y aumenta la liberacin de hormona antidiurtica (ADH) reduciendo el flujo de orina a nivel renal ; adems el reflejo receptor de volumen auricular aumenta la liberacin de la hormona renina a nivel renal, con lo cual se incrementa la produccin de angiotensina II y de aldosterona. La aldosterona reduce la prdida de Na
2+

y Cl

por el rin, conservando los fluidos corporales. Esto ms la ingestin

aumentada de agua, restaura el volumen sanguneo tornando la presin hacia el valor normal (Figura 1).

D. ELECTROFISIOLOGA DEL CORAZN CANINO Y FELINO


1. ACTIVIDAD ELCTRICA DEL CORAZN El sistema especializado de conduccin del corazn, es el responsable del origen, organizacin y sincronizacin de cada latido cardiaco; cualquier disfuncin en este sistema da lugar a anormalidades en el ritmo cardiaco (arritmias).

10

Cada latido cardiaco se inicia con un potencial de accin elctrico que se esparce de clula a clula a travs de la unidad sincitial por todo el msculo cardiaco. Las clulas musculares del corazn se encuentran agrupadas en paralelo y estn unidas por discos intercalados que contienen nexos o uniones gap a travs de las cuales se puede diseminar un potencial de accin de una clula a la adyacente. La ocurrencia de los potenciales de accin liberan el Ca2+ almacenado en el retculo sarcoplsmico al interior de la clula muscular. El ingreso de Ca canales rpidos es mnimo en comparacin con la entrada del Ca2+
2+

a travs de los

extracelular. El Ca2+

liberado del retculo sarcoplsmico se conjuga con la protena troponina e inicia el ciclo de los puentes cruzados de actina - miosina, causando la contraccin muscular. Las clulas marcapaso cardiacas se despolarizan espontneamente hasta el umbral sin que requiera de neuronas motoras para iniciar el potencial de accin. Cuando cualquiera de los marcapasos celulares se despolariza hasta el umbral, se forma un potencial de accin en esa clula y as se disemina sucesivamente de clula a clula gracias a los puentes gap. El potencial de accin cardiaco dura de 100 a 250 msg (100 veces mayor que el del msculo esqueltico) y se realiza gracias a los cambios de permeabilidad de la membrana muscular cardiaca a los iones K
+

, Na

2+

y Ca 2+ . Los canales inicos por el

cual el Ca 2+ atraviesa la membrana celular se denominan canales lentos de calcio, ya que permanecen abiertos por 100 - 200 msg comparado con 1 - 2 msg que se observa para los canales rpidos de calcio en el msculo esqueltico. Esto hace que el calcio que ingresa a la clula cardiaca sea 10 veces mayor durante un potencial de accin. El ingreso masivo de calcio, dispara la liberacin de Ca
2+

del retculo sarcoplsmico a lo

cual se le denomina liberacin de calcio disparador de calcio. Al finalizar el potencial de accin, los canales lentos de Ca2+ se cierran y la mayor parte del Ca2+ libre intracelular es bombeado de regreso al interior del retculo sarcoplsmico. El Ca2+ que penetr por los canales lentos es bombeado hacia el lquido extracelular a travs de la membrana. Estos dos ltimos mecanismos incluyen el transporte activo. Finalmente el msculo cardiaco se relaja.

11

Fallo cardiaco

presin sistlica ventricular (ley de Laplace)

contractilidad y el volumen sistlico presin venosa gasto cardiaco

radio ventricular

presin hidrosttica capilar presin sangunea

volumen diastlico terminal precarga filtracin capilar fluido intersticial (edema) vasoconstriccin renal y visceral flujo sanguneo isquemia tisular Shock sptico sptico bacteremia permeabilidad de mucosa intest. Retencin de sal, agua y azoados uremia fallo renal actividad baroreceptora actividad simptica

FIGURA 1. Complicaciones secundarias al fallo cardiaco. Modificado de Cunningham, J.G. 1994. Fisiologa Veterinaria.

12

Durante la meseta del potencial de accin, es cuando los iones de Ca2+ extracelular fluyen hacia el interior de la clula a travs de los canales lentos de Ca2+. La meseta termina cuando la permeabilidad de la clula para el K
+

aumenta.

El periodo refractario prolongado, propio del potencial de accin de la clula miocrdica es el que garantiza un periodo de relajacin y de llenado cardiaco (distole) entre cada contraccin (sstole) cardiaca. Existe una diferencia entre los potenciales de accin auricular y ventricular ; la fase de meseta del nodo SA presenta un potencial de accin ms corto y el potencial de membrana de las clulas marcapaso no se mantiene a un nivel de descanso estable entre potenciales de accin, sino que las membranas se despolarizan de manera espontnea hasta que alcanzan el umbral para iniciar un potencial de accin. La despolarizacin espontnea se llama potencial de marcapaso y basta que solo una clula del marcapaso llegue al umbral para desatar un potencial de accin por el sincitio funcional e iniciar un latido cardiaco. La despolarizacin de las clulas marcapaso es el resultado de una disminucin espontnea en la permeabilidad para el K +. A medida que el potencial de membrana alcanza el umbral, existe tambin un incremento en la permeabilidad para el Ca
2+

lo y

cual acelera el proceso de despolarizacin. Una vez que se llega al umbral para un potencial de accin, existe un incremento repentino en la permeabilidad para el Na uno posterior en la permeabilidad para el Ca en la permeabilidad para el K +. 2. SISTEMA ESPECIALIZADO DE CONDUCCIN El corazn del perro y el gato, al igual que el del hombre posee inervacin del sistema nervioso autnomo a travs de fibras simpticas (adrenrgicas) y parasimpticas (colinrgicas) que regulan la frecuencia y el ritmo cardiacos mediados por receptores celulares y como respuesta a ligandos endgenos o exgenos (frmacos). El corazn es un msculo estriado que adems posee un sistema intrnseco para manejar su actividad mecnica y elctrica a travs de lo que se conoce como
2+; 2+

as mismo una disminucin posterior

automatismo cardiaco. Los impulsos elctricos se originan en un tejido especializado


que constituye un ndulo denominado nodo senoauricular (SA) o nodo sinusal, ubicado
13

en la pared posterior de la aurcula derecha y el cual hace las veces de marcapaso fisiolgico. El impulso elctrico originado en el nodo SA, viaja rpidamente a travs de todas las clulas auriculares las cuales se encuentran inicialmente en estado de reposo (potencial de membrana en reposo) produciendo un diferencial en el potencial elctrico (potencial de accin), lo cual se traduce en la contraccin masiva de las aurculas. Es en realidad el movimiento de iones calcio (Ca2+) dentro de la miofibrilla, el que produce deslizamiento de los filamentos de actina y miosina para generar la contraccin del msculo. Una vez las aurculas se han contrado con un mnimo intervalo de diferencia entre una y otra, de tal forma que pudiera considerarse como una contraccin simultnea, disminuye la velocidad del impulso al pasar por un segundo ndulo denominado nodo aurculoventricular (AV) el cual se encuentra ubicado muy cerca de la unin entre aurculas y ventrculos. Esta lentificacin del impulso elctrico marca una diferencia de tiempo entre la contraccin auricular y la contraccin ventricular, para permitir a los ventrculos llenar completamente sus cavidades antes de la eyeccin de sangre durante la contraccin. El impulso elctrico que haba sido lentificado en el nodo AV, gana nuevamente velocidad al ingresar en el manojo AV del haz de His ; ste haz posee una rama izquierda con dos porciones (anterior y posterior) y una rama derecha, las cuales conducen el potencial de accin tres veces ms rpido que en el tejido auricular y continan penetrando el miocardio ventricular para terminar en las fibras especializadas de Purkinje. Las clulas del nodo AV representan la nica va de acceso entre las aurculas y los ventrculos debido a que se encuentran separadas por una capa de tejido conectivo; las clulas de tejido conectivo no forman ni conducen potenciales de accin. El tejido nodal AV conduce los potenciales de accin pero a una velocidad 10 veces ms lenta que en el tejido auricular.

14

El potencial de accin que se ha esparcido por los dos ventrculos no se puede propagar en forma retrgrada a travs del nodo AV y de regreso hacia las aurculas; las clulas del nodo AV funcionan como una compuerta elctrica de una va y en consecuencia despus de la excitacin y contraccin ventricular, todo el corazn se relaja permaneciendo en un estado de descanso hasta que el siguiente latido se origina en las clulas marcapaso del nodo SA. El nodo AV acta como marcapaso auxiliar, cuyas clulas despolarizan

espontneamente hasta su umbral, el cual bajo condiciones normales es superado en velocidad por las clulas del nodo SA que alcanzan primero el umbral e inician el potencial de accin cardiaco ; sin embargo, si el nodo SA est daado y no se despolariza hasta su umbral, o si las clulas del nodo AV en su inicio se encuentran daadas y no propagan los potenciales de accin auriculares, entonces las clulas del marcapaso del nodo AV llegan hasta su umbral e inician la contraccin ventricular. La contraccin ventricular (despolarizacin) culmina una vez terminado el potencial de accin, gracias a que los iones de Ca2+ regresan a los tbulos longitudinales del retculo sarcoplsmico lo cual relaja el msculo (repolarizacin) retornando la clula miocrdica a un estado de polaridad o de reposo hasta el siguiente evento nodal. La despolarizacin de las fibras miocrdicas ventriculares tambin se presenta casi simultneamente. Gracias a que el intervalo de tiempo entre la contraccin ventricular izquierda y la ventricular derecha es mnimo, pueden ser consideradas como un evento nico. La contraccin del msculo cardiaco se conoce como sstole auricular y ventricular, mientras que la relajacin de aurculas y ventrculos se llama distole. Durante la sstole hay eyeccin o salida de sangre hacia la circulacin y durante la distole hay llenado auricular y ventricular de sangre proveniente de la circulacin sistmica y del pulmn. La frecuencia ventricular intrnseca o espontnea que resulta de los marcapasos del nodo AV es aproximadamente de 40 latidos/min. en un perro en descanso, comparado con los 120 a 140 latidos/min. que representa la frecuencia espontnea de las clulas
15

marcapaso del nodo SA ; sin embargo, la frecuencia ventricular es suficiente como para sostener la vida en caso de que falle el nodo SA como marcapaso o si el nodo AV falla en la conduccin de los potenciales de accin auriculares. La actividad parasimptica disminuye la velocidad de conduccin de las clulas del nodo AV, alarga su periodo refractario y frena la actividad marcapaso auxiliar. La actividad simptica produce los efectos opuestos acortando el periodo refractario del nodo AV y entonces, los latidos cardiacos se conducen con mayor frecuencia entre las aurculas y los ventrculos. 3. ELECTROCARDIOGRAFA La electrocardiografa estudia la actividad elctrica del corazn, la cual puede ser analizada mediante un registro grfico denominado electrocardiograma (ECG). El ECG mide mediante el osciloscopio de un galvanmetro, toda la corriente (voltaje) y la direccin de la actividad elctrica durante la despolarizacin y la repolarizacin de las clulas del miocardio. Hay mltiples indicaciones para realizar un ECG, ya que este examen aporta informacin valiosa y til para el diagnstico, pronstico y tratamiento de las enfermedades cardiacas, principalmente aquellas relacionadas con trastornos en la conduccin y aumento en el tamao de las cmaras; adems de otras enfermedades no cardiacas de tipo sistmico como los trastornos metablicos y electrolticos.

La tcnica electrocardiogrfica se utiliza para diagnosticar y clasificar las arritmias cardiacas que fueron descubiertas durante el examen fsico auscultatorio, taquicardia, bradicardia o por dficit de pulso arterial, irregularidades palpables del latido precordial o anormalidades del pulso venoso yugular. El ECG indica en forma ms o menos sensible el aumento del dimetro de las paredes auriculares o ventriculares (hipertrofia), el aumento del tamao del corazn en pacientes con sospecha de cardiomiopata o cardiopata dilatada. El ECG tambin es til para monitorear la respuesta teraputica a los antiarrtmicos, la respuesta txica a los digitlicos o para descartar los trastornos de la conduccin en pacientes con historia clnica de sncope, convulsiones o intolerancia al ejercicio.
16

Existen algunas alteraciones electrolticas que pueden verse reflejadas en el ECG, principalmente las relacionadas con el Ca2+ y el potasio (K+) ; igualmente ciertos procesos corazn. El registro ECG tambin es de valor durante procedimientos quirrgicos, principalmente en animales viejos, debilitados o con enfermedades subyacentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la insuficiencia pulmonar, el pimetra y las neoplasias. Es claro que el ECG se usa concomitantemente con la historia clnica y el examen fsico, que no indica directamente la funcin mecnica del corazn y que puede haber una enfermedad cardiovascular significativa que produzca mnima o ninguna alteracin en el registro elctrico; adems, el ECG por si solo no constituye un recurso diagnstico exclusivo y en muchas oportunidades se deber recurrir al estudio radiogrfico o ecogrfico para dilucidar dicho diagnstico. metablicos como enfermedad de Addison, cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal, hipotiroidismo, etc. ocasionan cambios en la actividad elctrica del

Registro del electrocardiograma (ECG)


Los equipos modernos de electrocardiografa, tienen un sistema selector de mltiples derivaciones, un botn de ajuste para la sensibilidad del registro (0.5, 1 y 2 mV), un regulador de velocidad del papel (25, 50 y 100 Mm./sg.), un botn para posicionar la aguja que ejecuta el trazo y un regulador de temperatura para mejorar la calidad del mismo. El equipo de ECG tiene 4 electrodos bsicos para la determinacin de las derivadas de extremidades (bipolares y unipolares aumentadas), adems de 6 electrodos para las derivaciones precordiales. Los electrodos de extremidades se fijan en el antebrazo distal derecho (RA), en el antebrazo distal izquierdo (LA), en la regin supratarsiana derecha (RL) la cual sirve de polo a tierra y en la regin supratarsiana izquierda (LL); tambin puede colocarse un electrodo explorador precordial. Para las derivaciones precordiales puede usarse los mismos electrodos que se utilizan en ECG para humanos
17

(V1 a V6). Las derivaciones para el perro y el gato, se registran segn la posicin de los electrodos en el cuerpo y del selector de derivadas del equipo (Tabla 2). TABLA 2. Derivaciones electrocardiogrficas en el perro y en el gato Derivaciones bipolares de extremidades I. brazo derecho (-), brazo izquierdo (+) II. brazo derecho (-), pierna izquierda (+) III. brazo izquierdo (-), pierna izquierda (+) Derivaciones unipolares aumentadas aVR. brazo derecho (+), comparado con el voltaje medio del brazo izquierdo y pierna izquierda (-) aVL. brazo izquierdo (-), comparado con el voltaje medio del brazo derecho y pierna izquierda (-) aVF. pierna izquierda (+), comparada con el voltaje medio del brazo derecho y el brazo izquierdo (-) Derivaciones torcicas precordiales CV6LL (V2). Sexto espacio intercostal izquierdo, cerca de la unin costoesternal CV6LU (V4). Sexto espacio intercostal izquierdo, cerca de la unin costocondral V10. Sobre la apfisis espinosa de la sptima vrtebra torcica. CV5RL (rV2). Quinto espacio intercostal derecho cerca de la unin costoesternal Fuente : Tilley y Owens, Manual de cardiologa de los pequeos animales (1987) Smith, Tilley y Miller, en Manual clnico de pequeas especies (1996) Los valores normales del ECG en el perro y en el gato deben tomarse teniendo en consideracin el voltaje aplicado en la tcnica y la velocidad aplicada al papel. Nunca se deber hacer lectura e interpretacin de un trazo electrocardiogrfico si se desconocen los parmetros tcnicos bajo los cuales fue tomado el ECG. En la tabla 3 se muestran los valores normales del ECG para el perro y el gato, tomados en derivada II, 1 mV y 25 Mm./sg de velocidad.

18

Trazo electrocardiogrfico El trazo tpico de un ECG incluye una serie de deflexiones sobre un eje basal, denominadas ondas, segmentos e intervalos. Fue el mdico Willen Einthoven en 1895, quien introdujo los trminos P, QRS y T para denominar las deflexiones electrocardiogrficas que pueden ser registradas como la actividad elctrica del corazn y la direccin de la misma, a travs de los fluidos corporales que sirven como conductores. En las figuras 2 a 8 se presentan los trazos esquemticos de un ciclo cardiaco en un electrocardiograma normal de perro y gato, en cada uno de sus componentes evaluativos.
R P Q S T

FIGURA 2. Esquema de un trazo electrocardiogrfico del ciclo cardiaco

TABLA 3. Valores normales del ECG canino y felino Parmetro Amplitudes (mV) Onda P Onda R Segmento ST Onda T Eje elctrico medio (EEM) mximo 0,4 mximo 3,0 en raza G. mximo 2,5 en raza P. mximo 0,2 abovedado mximo 0,15 elevado < de onda R positiva, negativa o bifsica +40o a +100o
19

perro

gato 0,2 0,9

0,3 idem. 0o a +160o

Intervalos (sg) Onda P PR QRS QT Frecuencia cardiaca (Lat./min.) mximo 0,04 0,06 - 0,13 0,05 - 0,06 0,15 - 0,25 70 - 160 adultos hasta 180 Toys hasta 220 neonatos Ritmo sinusal normal arritmia sinusal Derivadas precordiales CV5RL (rV2) CV6LL (V2) CV6LU (V4) V10 T(+). R<3,0 mv S<0,8 mv ; R<3,0 mv S<0,7 mv ; R<3,0 mv QRS (-) ; T (-) R<1,0 mv R<1,0 mv T (-) R/Q<1 sinusal normal 0,04 0,12 - 0,18 120 - 240 mximo 0,04 0,05 - 0,09

Fuente : Tilley y Owens, Manual de cardiologa de los pequeos animales (1987) Smith, Tilley y Miller, en Manual clnico de pequeas especies (1996)

Onda P
Representa la despolarizacin auricular. Cuando la onda P aparece muy alta, refleja un incremento en el tamao del atrio derecho, a lo cual se le denomina P pulmonar y esto se presenta en neumopata crnica
R P Q S T

con

hipertensin

pulmonar,

insuficiencia

tricspdea, defectos de tabique interauricular y colapso traqueobronquial.

20

FIGURA 3. Onda P correspondiente a la fase de despolarizacin auricular. Cuando la onda P se encuentra ms ancha de lo normal y a menudo mellada, representa un aumento de tamao del atrio izquierdo (P mitral) como en la dilatacin de la aurcula izquierda por insuficiencia valvular mitral, trastornos de la conduccin auricular SA -- AV y sobrecarga de volumen o presin auricular como en insuficiencia mitral, conducto arterioso permeable (CAP) y estenosis artica. Cuando ambas cmaras estn aumentadas, la onda P es ms ancha y ms alta de lo normal. La ausencia de la onda P, o cuando sta es muy pequea puede indicar fibrilacin atrial, bloqueo cardiaco o alteraciones en los niveles de potasio.

Intervalo PR
Es la lnea isoelctrica que registra la conduccin del impulso desde el nodo SA al nodo AV y cuando dicho impulso se detiene en el nodo AV para dar tiempo al llenado ventricular.
R P Q S T

FIGURA 4. Intervalo PR. Representa la integridad del sistema especial de conduccin Tambin puede decirse que es el tiempo para el inicio de la despolarizacin auricular, la conduccin a travs del nodo AV, el haz de His y las fibras de purkinge. Si las aurculas y los ventrculos laten rtmicamente, el intervalo PR debe ser constante en todos los trazos del ECG.

Complejo QRS

21

Representa la secuencia de despolarizacin de los ventrculos, siendo la onda Q la primera deflexin negativa que se asocia a la despolarizacin del tabique interventricular, la onda R la primera deflexin positiva correspondiente a la despolarizacin de las paredes ventriculares principalmente del ventrculo izquierdo (VI) y la onda S, la segunda deflexin negativa que sigue a la R y representa la despolarizacin de la base del corazn y del ventrculo derecho (VD).
R P Q S T

FIGURA 5. Complejo QRS. Representa la fase de despolarizacin ventricular Las ondas R muy altas estn asociadas con una masa ventricular aumentada y reflejan un agrandamiento del ventrculo izquierdo o una dilatacin del mismo; En caso de hipertrofia ventricular grave, una dilatacin o ambas, puede observarse ondas QRS muy anchas o de gran duracin debido a retraso en la conduccin como en los bloqueos de rama derecha, de rama izquierda o en el bloqueo del haz de His con desviacin del eje elctrico medio (EEM). Las ondas S profundas en las derivadas bipolares reflejan un agrandamiento del ventrculo derecho. Los complejos QRS de bajo voltaje estn relacionados con obesidad, derrame pericrdico o pleural, neumotrax, consolidacin pulmonar, masas torcicas grandes o masa muscular intensa.

Segmento ST
El segmento ST corresponde a la fase de meseta del potencial de accin, antes que los ventrculos inicien la repolarizacin. Puede ser isoelctrico o ligeramente cncavo o convexo. Representa el periodo de tiempo que va desde el final de la despolarizacin ventricular hasta el inicio de la repolarizacin ventricular (onda T).
22

R P Q S T

FIGURA 6. Segmento ST. Representa la meseta del potencial de accin En caso de hipoxia, isquemia o infarto de miocardio, el segmento ST puede aparecer deprimido (abovedado) respecto a la lnea base o por el contrario elevado respecto a la lnea isoelctrica. En insuficiencia cardiaca congestiva, trauma miocrdico, hipercalcemia o hipocalcemia, miocarditis, pericarditis, toxicidad digitlica, trastornos de la conduccin intraventricular o arritmias acompaantes.

Onda T
En el perro, la onda T puede ser positiva, negativa o bifsica. Es la porcin ms lbil del ECG y por lo tanto puede ser alterada por cualquier trastorno metablico o neurolgico del animal ; corresponde a la fase de repolarizacin ventricular o sea la fase durante la cual se recupera el potencial de membrana en reposo. La onda T es asimtrica siendo menos inclinada la lnea de descenso de la misma.

R P Q S T

FIGURA 7. Onda T. Representa la fase de repolarizacin ventricular. Los cambios de tamao de la onda T se relacionan con cambios de tamao de los ventrculos o bien con cambios electrolticos principalmente relacionados con calcio y
23

potasio ; tambin existen ondas T anormales asociadas con hipoxia miocrdica, infarto, defectos de conduccin intraventricular, dilatacin ventricular, toxicidad metablica o farmacolgica y anomala respiratoria. Las ondas T picudas de gran amplitud (superiores al 25% de la amplitud de la onda R) sugieren hipercalcemia como en la enfermedad de Addison y la obstruccin del tracto urinario.

Intervalo QT
Representa el total de la actividad ventricular tanto despolarizacin como

repolarizacin ; vara inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca (FC). Se prolonga con FC lentas y se acorta con FC rpidas. En el perro el intervalo QT es ms o menos la mitad del intervalo RR a frecuencias normales y regulares.
R P Q S T

FIGURA 8. Intervalo QT. Representa la despolarizacin - repolarizacin ventricular El intervalo QT prolongado, se observa en hipocalcemia, hipocalcemia o hipercalcemia ; en hipotermia, en administracin de quinidina, en toxicidad por etilenglicol, dilatacin ventricular izquierda, defectos de conduccin intraventricular y en ejercicio extenuante. El intervalo QT se acorta en casos de hipercalcemia y en el tratamiento con digital. Eje Elctrico Medio (EEM) El EEM es una determinacin de la suma del voltaje y la direccin de la actividad elctrica ventricular en un esquema de 360o asignado al plano frontal del organismo. Para esto es necesario considerar los sistemas triaxial y hexoaxial de las derivadas de extremidades (Figura 9).

24

Derivadas de extremidades

Eje triaxial de bipolares II III -

Eje triaxial de unipolares Sistema hexoaxial aVR aVF +

aVL + IaVR III + + FIGURA 9. Sistema triaxial y hexoaxial de derivadas de extremidades En el sistema hexoaxial el corazn se encuentra ubicado en el centro del crculo en un plano frontal y las derivaciones se marcan en el eje de 360o (Figura 10) siendo el electrodo positivo marcado con el signo (+). II + aVF I+ aVL -

- 90 - 120 - 150 + aVR - 60 - 30 + aVL

180 + 150 + 120 + III + 90 + aVF

0 +I + 30 + 60 + II

25

FIGURA 10. Sistema hexoaxial para la determinacin del EEM La dilatacin del ventrculo izquierdo produce mayor amplitud de las fuerzas elctricas ventriculares a la izquierda del animal, mientras que la dilatacin del ventrculo derecho produce un desplazamiento en la suma de las fuerzas hacia la derecha. El EEM normal medio para el gato es de 0o a +160o y para el perro de +40o a +100o. Para la determinacin del EEM frontal en el estudio electrocardiogrfico del perro y el gato, se puede hacer a travs de la identificacin del QRS ms isoelctrico en una derivacin estndar de extremidades (I, II, III, aVR, aVL, aVF) y luego sumando las deflexiones del QRS en la derivada perpendicular a la derivacin isoelctrica del sistema hexoaxial. La suma positiva o negativa de los voltajes del QRS indica la direccin del eje. Este mtodo tiene el inconveniente de que no siempre puede ser determinado el EEM, debido a la existencia de mltiples derivaciones isoelctricas. Un mtodo ms prctico para determinar el EEM, consiste en observar las caractersticas de cada trazo del ECG en las 6 derivadas de extremidades. Normalmente en las derivadas I, II, III y aVF, las ondas P, R y T son positivas (hacia arriba de la lnea isoelctrica), mientras en las derivadas aVR y aVL dichas ondas son normalmente invertidas (hacia abajo de la lnea isoelctrica) como se observa en la figura 11. R

FIGURA 11. Ondas P, R y T positivas en derivadas I, II, III y aVF. Ondas P, R y T negativas en derivadas aVR y aVL. Si todas las ondas son normales, el EEM se encontrar ubicado en el sitio de la derivacin con el complejo QRS de mayor amplitud (nov.). Si las ondas en alguna derivada no son normales (invertidas en I, II, II o aVF o positivas en aVR o aVL), se busca la derivada que presente mejor simetra bifsica QRS.
26

El EEM estar ubicado a 90o de la posicin de esa derivada. Por ejemplo si las ondas P, R y T son positivas en las derivadas I, II, III y aVF, en tanto son negativas en aVR y aVL y el complejo QRS ms alto (15 mv.) se muestra en la derivada II, el EEM estar en +60o, ya que all se encuentra la derivada II en el eje hexoaxial. Si las ondas P, R y T son positivas en derivadas I, II y aVF, pero negativas en III, aVR y aVL, se detecta que hay una anormalidad ya que la derivada III debe tener ondas P, R y T positivas ; en este caso el EEM se calcula determinando el complejo QRS con mayor simetra bifsica. Si el complejo QRS bifsico ms simtrico se registra en la derivacin I, el EEM estar ubicado a 90o de esta derivada. Si el eje estuviera desviado a la izquierda (-90o), la derivacin aVF sera de ondas P, R y T invertidas, pero si son positivas el EEM estar a +90o. 3. Electrocardiograma anormal Artefactos Son cambios en el trazo normal del ECG por causas no cardiacas como pueden ser errores tcnicos durante el registro como equivocacin en la polaridad de los electrodos, interferencia de 60 ciclos (dientes de sierra) por conexin defectuosa o ausencia de polo a tierra, roce de pelo, mal contacto de las placas o caimanes de los electrodos, objetos metlicos en la mesa, manipulacin indebida del paciente durante la toma del electro, contacto entre los electrodos, etc. Anormalidades del complejo PP-QRSQRS-T Generalmente los cambios de ondas y segmentos, al igual que las mediciones de los mismos se practican rutinariamente en el trazo correspondiente a la derivada II ; sin embargo, se debe recordar que el anlisis del ECG debe ser integral y lo ms completo posible, por lo cual se aplicar atencin a todas y cada una de las derivaciones registradas disminuyendo considerablemente la posibilidad de error diagnstico.

27

En dilatacin auricular izquierda, insuficiencia mitral, estenosis artica y CAP, la onda P puede ser ms ancha de lo normal y a menudo mellada y se denomina P mitral. En dilatacin de la aurcula derecha, insuficiencia tricspidea, defectos de tabique interauricular, hipertensin pulmonar, neumonitis y taquicardia auricular, se pueden presentar ondas P ms altas de lo normal (mayor amplitud) y se les denomina P pulmonar. Ondas P ms anchas y ms altas de lo normal son sugerentes de dilatacin biauricular. La hipertrofia ventricular izquierda produce ondas R de gran amplitud (altas) asociada con una masa ventricular aumentada, mientras que QRS prolongados (anchos) son sugestivos de dilatacin cardiaca con retardo en la conduccin intraventricular, al igual que desviacin del EEM hacia la izquierda, menor de 80 o en el perro y menor de 0 o en el gato. El ventrculo derecho dilatado solo se detecta en casos graves por desviacin del EEM hacia la derecha, mayor de +103
o

en el perro y mayor de +160 o en el gato. La

desviacin del EEM suele ser mayor en la cardiopata hipertrfica congnita. En dilatacin de uno o ambos ventrculos, el segmento ST puede estar abovedado como consecuencia de la baja tasa de oxgeno en la clula miocrdica. En el bloqueo de la rama derecha de His (BRD) se produce activacin normal del ventrculo izquierdo y retraso en el ventrculo derecho por lo cual el QRS es ms ancho de lo normal y el EEM estar desviado a la izquierda. En el bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdo (BRI) existe un retraso en la despolarizacin del ventrculo izquierdo mientras el derecho despolariza normalmente; en este caso, el QRS es ancho con desviacin del EEM hacia la izquierda (bloqueo de fascculo anterior). Esto vara al analizar otras derivaciones de extremidades y las precordiales. Los complejos QRS de bajo voltaje (poca amplitud) se presentan en perros obesos, derrame pericrdico o pleural, consolidacin pulmonar, neumotrax o masas torcicas grandes. El segmento QT se encuentra anormalmente prolongado en hipocalcemia, hipocalcemia o hipercaliemia; adems de hipotermia, ejercicio extenuante, dilatacin ventricular izquierda, defectos de conduccin intraventricular, intoxicacin con etilenglicol y durante la administracin de quinidina. El acortamiento del segmento QT se asocia con hipercalcemia y administracin de digital.

28

En

general

las

desviaciones

anormales

del

segmento

ST

como

elevacin

abovedamiento sugieren hipoxia miocrdica como en insuficiencia cardiaca congestiva, dilatacin ventricular o infarto. Tambin en trauma miocrdico, hiper o hipocalcemia, miocarditis o pericarditis, intoxicacin digitlica, trastornos de conduccin intraventricular. En el gato, cualquier desviacin de 0,1 mV o ms en derivadas de extremidades es significativa de hipoxia miocrdica. La onda T es la porcin ms lbil del ECG y por lo tanto se ve alterada con cualquier desorden metablico o neurolgico del animal. Puede ser positiva, negativa o bifsica. Se acepta una amplitud (altura) mxima del 25% respecto a la onda R y en el gato no deber exceder los 0,3 mV (sensibilidad del equipo a 1 mV). Las ondas T anmalas se relacionan con desequilibrios electrolticos, hipoxia miocrdica, infartos, defectos de conduccin intraventricular, dilatacin ventricular, toxicidad metablica o farmacolgica, hipercaliemia, enfermedad de Addison, obstruccin del tracto urinario con acumulo de compuestos azoados en el plasma.

III. EXPLORACIN CLNICA DEL PACIENTE CARDIACO


A. HISTORIA CLNICA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Es importante tener en consideracin ciertos datos anamnsicos y catamnsicos respecto al curso de la enfermedad la cual puede tener relacin evidente con la signologa presentada por el animal, o por el contrario ser aparentemente ajena a un proceso cardiovascular. La raza y el sexo son particularmente importantes, debido a que muchas enfermedades cardiacas tienen un fundamento gentico que se manifiesta en ciertas razas de perros y gatos o que est ligado a uno de los dos sexos en particular; por ejemplo el ducto arterioso en hembras Pastor Alemn, estenosis artica en machos Labrador Retriever, estenosis pulmonar en Bulldog, insuficiencia mitral del Cocker Spaniel o la cardiomiopata congnita o adquirida del Gran Dans. Los gatos machos de raza Siams y Burmes pueden nacer con malformaciones cardiacas.

29

Se debe establecer un cuestionario de preguntas dirigidas para evitar el sesgo y el concepto subjetivo y forzado del propietario quien tiende a enfatizar sobre el problema expuesto por el mdico veterinario. Preguntas referentes a la condicin del animal como estado de nimo, debilidad, inquietud, intolerancia al fro o al ejercicio, tos diurna o nocturna, dificultad respiratoria, fatiga, desmayos, diarrea crnica, prdida de peso y de apetito, etc., son importantes para la orientacin diagnstica. El curso de presentacin de los signos descritos por el propietario, tambin hacen parte de la dinmica clnica para predecir un pronstico y para el establecimiento del plan teraputico ms adecuado a ese paciente en particular ; igualmente, se deber indagar sobre los medicamentos que ha recibido ltimamente y sobre el manejo mdico de alimentacin y alojamiento.

EXAMEN FSICO
El examen fsico del sistema cardiovascular deber seguir al examen general del paciente, explorando otros sistemas siempre y cuando no se cause mayor molestia o incomodidad al paciente, ya que las condiciones estresantes o que generan angustia al perro y al gato con enfermedad cardiaca puede causar respuestas indeseables. Nunca deber iniciarse el examen con una prueba de esfuerzo o con manipulacin forzada del animal, ya que en muchas oportunidades puede generar colapso cardiorespiratorio o exacerbar un proceso hemodinmico patolgico que se encontraba compensado; deber iniciarse un examen propedutico clsico de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Inspeccin

La inspeccin se inicia desde el ingreso del paciente al consultorio tanto en esttica como en movimiento. Se establece la condicin fsica del paciente, observando su estado general. Muchos pacientes con enfermedades progresivas y avanzadas se encuentras bajos de peso, dbiles, adinmicos e indiferentes. Determinar la postura del animal en busca de posiciones ortopneicas como la posicin de esfinge y

30

deformaciones esquelticas como trax en tonel, dorso arqueado y codos en abduccin. Deber establecerse el patrn respiratorio para determinar la capacidad de expansin torcica, la presencia de disnea y la evaluacin de la perfusin perifrica mediante la observacin de mucosas congestionadas, plidas o cianticas y el tiempo de llenado capilar. Las membranas mucosa plidas indican estados de shock por hipoperfusin, anemia crnica o vasoconstriccin perifrica con poscarga disminuida y tiempo de llenado capilar retardado. Las mucosas cianticas se observan en cuadros terminales de insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica insuficiencia pulmonar (EPOC/IP) o en sncope azul por colapso respiratorio en estenosis pulmonar, tetraloga de Fallot y cortocircuitos derecha - izquierda. La distensin de las venas yugulares se observa en EPOC/IP, taponamiento cardiaco por hemorragia pericrdica. Insuficiencia cardiaca congestiva derecha (ICCD), masa atrial derecha, trombosis de vena cava craneal, cardiomiopatas, etc. La tos es un signo de enfermedad tanto cardiaca como pulmonar, sin embargo la tos cardiaca tiende a exacerbarse durante la noche y es generalmente seca no productiva, salvo en los estadios finales de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) a causa del edema pulmonar o en regurgitacin mitral con cardiomegalia generalizada y compresin del bronquio principal. La tos seca de graznido indica enfermedad de las vas areas altas como en traqueobronquitis, colapso traqueobronquial y parasitismo broncopulmonar. La prueba de reflejo hepatoyugular que consiste en presionar el abdomen del paciente mientras se levanta del tren posterior, desplaza el hgado craneodorsalmente haciendo que se incremente el retorno venoso hacia la aurcula derecha ; en caso de afeccin ventricular derecha, no se puede bombear el retorno venoso adicional y la vena yugular se llena excesivamente produciendo distensin y observndose pulsacin.

31

La vena yugular normalmente se colapsa por completo cuando el eje largo de la columna tiene una inclinacin de la cabeza hacia arriba en un ngulo de 45o con la horizontal, en caso contrario la presin venosa puede estar elevada debido a insuficiencia cardiaca, EPOC/IP o restriccin en el llenado ventricular por enfermedad pericrdica. La prueba de tolerancia al ejercicio permite evaluar la integridad fisiolgica hemodinmica, determinando la perfusin perifrica, tiempo de llenado capilar, color de las mucosas, frecuencia cardiaca y pulso. Solo deber realizarse una vez concluida la prueba auscultacin sistemtica del corazn y habindose asegurado de la inexistencia de un proceso activo de alto riesgo. Palpacin

Es preferible palpar al paciente en cuadripedestacin para conservar las relaciones anatmicas en trax y cuello. Se palpa la zona precordial del trax deslizando las manos desde la regin axilar hacia caudal tratando de detectar la fuerza del choque precordial y posibles roces o trills respiratorios. Se palpa la trquea en busca de anomalas como colapso, masas o aumento en la sensibilidad. El choque precordial puede estar aumentado como respuesta simptica adrenrgica (fiebre, temor u otra situacin estresante) o disminuido como en derrame pleural o pericrdico, neumotrax, masas tumorales o por obesidad del animal. Los soplos cardiacos pueden sentirse en forma de frmitos trasmitidos a travs de la pared del trax. Se debe practicar una palpacin suave del abdomen en busca de megalias, masas o lquido en la cavidad peritoneal. El pulso femoral normalmente se palpa mientras se ausculta simultneamente el corazn; el pulso puede estar dbil o ser magno o saltn. Percusin

Determinar a la percusin la presencia de masas o lneas de lquido en trax por sonidos mate o macizos como en el caso de neumonas, derrame pleural o pericrdico,
32

edema pulmonar y consolidacin por masas tumorales. Sonidos hipersonoros o timpnicos en caso de neumotrax, gas en estmago con desplazamiento craneal o por hiperinsuflacin de los pulmones. Auscultacin

La parte ms til y cuidadosa del examen del sistema cardiovascular es la auscultacin sistemtica del corazn. La auscultacin torcica se constituye en lo ms valioso del examen cardiovascular, aportando informacin esencial a cerca del corazn y los grandes vasos, adems de las vas areas y el parnquima pulmonar. Este examen debe practicarse con el animal en cuadripedestacin, de tal forma que el corazn se encuentre en su posicin normal. Los artefactos como roce de pelo, temblor cutneo, cardiaca. Lo primero que se debe determinar en la auscultacin es la frecuencia cardiaca y simultneamente se tomar el pulso femoral, para determinar la concordancia de ste con los tonos cardiacos y la fuerza con que se transmite la onda pulstil respecto a intensidad de los tonos cardiacos. Se auscultarn por separado los sonidos cardiacos de los sonidos respiratorios. Ruidos cardiacos normales ruidos en el consultorio, mala calidad del estetoscopio o mangueras defectuosas o rotas, etc., deben ser descartados antes de concentrarse en la valoracin

Se determina el punto de mxima intensidad (PMI) de los tonos cardiacos; es decir, la zona donde mejor y ms fuerte se escucha el latido cardiaco. El primer tono cardiaco (S1) es ms largo, ms fuerte y ms mate que el segundo tono (S2)Se le ha denominado sonido en martillo de agua y corresponde al cierre pasivo de las vlvulas mitral y tricspide. El cierre mitral y tricspdeo ocurre casi simultneamente con una diferencia menor a 0,02 sg en el perro y gato normales. Es ms intenso sobre el rea mitral y puede estar aumentado durante la fiebre, el temor o la taquicardia; puede estar disminuido por la obesidad, derrames, masas, hernia diafragmtica, llenado ventricular insuficiente, etc.
33

El segundo ruido cardiaco (S2) se produce por el cierre pasivo de las vlvulas semilunares artica y pulmonar; es ms corto, ms intenso y ms agudo que el S1. Las vlvulas se cierran al inicio de la sstole, mientras que las semilunares lo hacen al final de la sstole. El S2 se ausculta mejor sobre el rea artica y puede aparecer desdoblado en caso de que la vlvula pulmonar se cierre despus que la artica como en hipertensin pulmonar por Dirofilaria, bloqueo de rama derecha, latidos ventriculares prematuros y estenosis pulmonar (EP). La vlvula artica generalmente se cierra una fraccin se segundo (0,04 sg) antes de la pulmonar, sin embargo puede ocurrir un desdoblamiento paradjico por un cierre retrasado de la vlvula artica en bloqueo de rama izquierda, estenosis subartica, contraccin prematura ventricular derecha, hipertensin sistmica e insuficiencia ventricular izquierda. La localizacin detallada de cada vlvula (Figura 12) suele variar segn la complexacin torcica del paciente; sin embargo, para fines prcticos se presenta la ubicacin esquemtica de las zonas valvulares en el perro, siendo en el gato similares.

34

FIGURA 12. Zonas de auscultacin valvular en el corazn canino 1. Vlvula mitral: 4-6 IC izquierdo a nivel de la unin costocondral 2-3 IC izquierdo a nivel de la unin costoesternal 4-5 IC derecho, opuesta a la vlvula mitral 2. Vlvula artica: 4-5 IC izquierdo a nivel de la base del corazn 3. Vlvula pulmonar: 4. Vlvula tricspide:

Ruidos cardiacos anormales

El tercer ruido cardiaco (S3) se produce por un llenado ventricular rpido de mayor intensidad cuando se ausculta en la zona mitral. En perros y gatos, es indicativo de dilatacin ventricular como en miocardiopata dilatada o insuficiencia valvular (mitral o tricspidea) descompensada. El cuarto ruido cardiaco (S4) se produce por una contraccin auricular ms fcilmente audible en la zona valvular artica o pulmonar y est presente en perros y gatos con aurculas dilatadas como en la miocardiopata hipertrfica con disfuncin diastlica ventricular. El ritmo de galope o de suma es debido a la presencia de S3 y S4 combinados. Su baja frecuencia los hace dbilmente audibles y puede significar insuficiencia cardiaca temprana.

Los murmullos (Soplos), generalmente corresponden a flujo sanguneo turbulento (vibraciones) por alteraciones en la viscosidad de la sangre, que alteran el flujo laminar; tambin puede darse por patrones de flujo anmalo a travs de comunicaciones anormales entre las cmaras cardiacas o a travs de vlvulas insuficientes o estenticas. Muchos murmullos no patolgicos incluyen los llamados soplos inocentes y los murmullos fisiolgicos que se presentan por incremento en el flujo de salida del corazn o por decremento en la viscosidad sangunea como sucede en perros con algn grado de anemia. Los murmullos funcionales, fisiolgicos o inocentes (Figura 13) pueden diferenciarse de los patolgicos pues comnmente se escuchan como ruidos cortos de grado bajo, que

35

aparecen tempranamente en la sstole en perros sin evidencia de otros signos de enfermedad cardiaca y especialmente en animales menores de seis (6) meses de edad.

FIGURA 13. Esquematizacin de un soplo inocente Grado I en un cachorro Caractersticas importantes en la descripcin de los murmullos: a) Tiempo de ocurrencia y de duracin en el ciclo cardaco b) Localizacin sobre la pared torcica c) Intensidad (grados I a VI) d) Capacidad de difusin (perfil de intensidad) e) Frecuencia f) Calidad

Los murmullos cardiacos o soplos son ruidos anormales que generalmente indican disfuncin hemodinmica o valvular; sin embargo, muchos soplos no tienen relacin alguna con patologa del sistema cardiovascular. Los soplos son ruidos causados por el flujo turbulento a travs de defectos cardiacos o por disminucin en la densidad de la sangre al paso a gran presin por el corazn y los vasos sanguneos; pueden aparecer durante los sonidos cardiacos normales S1 y S2 o adicionarse a stos y se clasifican de diferentes maneras (Tabla 4).

TABLA 4. Clasificacin de los murmullos o soplos cardiacos en perros y gatos


36

Soplos funcionales 1) Fisiolgicos

soplos lesionales 1) Patolgicos cardiopata febril y corazn de atleta. Subyacente: Estenosis o insuficiencia valvular, cortocircuitos intra o

Anemia, hipoproteinemia, flujo hipercintico Enfermedad valvular cardiaca con

2) Inocentes Inocentes Sin causa conocida, no asociados con procesos patolgicos cardiacos.

extracardiacos

Los soplos se describen de acuerdo con la zona valvular donde mejor se auscultan y que corresponde al PMI del soplo. De acuerdo al momento del ciclo cardiaco sern sistlicos, diastlicos o mixtos. Tambin, se describen los soplos de acuerdo con su localizacin cronolgica ms exacta en proto o pre (al principio), meso (hacia la mitad), holo (al final), tele (durante todo el S1 o el S2) y pan (continuo en S1 y S2). Por ejemplo soplos : proto-sistlico, holo-sistlico, tele-diastlico, etc. Muchos soplos tienden a diseminarse a otras regiones fuera del PMI y esto puede ayudar a determinar la localizacin valvular del mismo. Por ejemplo, el soplo por afeccin de la vlvula pulmonar no se irradia ms all del foco valvular, el mitral y el tricspideo se irradian hacia dorsal, craneal y al lado opuesto, mientras el soplo valvular artico se irradia hacia el cuello y a veces hacia la aorta abdominal e incluso hacia las arterias femorales. La intensidad del soplo se mide en grados (1/6 hasta 6/6) segn lo fuerte que se escuche durante la auscultacin. El tono (alto o bajo) puede describirse como agudo o grave, mientras la calidad del soplo (timbre) es un aspecto subjetivo de difcil valoracin clnica, an para odos bien entrenados y requiere de un fonocardiograma para su tipificacin exacta.

37

Se describen de otra parte ciertas caractersticas orientativas para clasificar el tipo de lesin valvular como el caso de los soplos regurgitantes (de insuficiencia), de eyeccin (estenticos) o de maquinaria (insuficiencia - estenosis, cortocircuitos). Otros ruidos que pueden ser auscultados en el trax y que merecen cuidado para evitar confundirlos con ruidos cardiacos son por ejemplo el murmullo vesicular o alveolar, ruidos al paso del aire por bronquios estrechos, sibilancias, estridor nasal o traqueal, colapso traqueal en ciertas razas de perros, al igual que ronquidos en Bulldog, Sharpei, Pug y otros animales de velo palatino muy largo o nasal muy corto. En los gatos durante el ronroneo. Los ruidos respiratorios anormales incluyen roces por derrame pleural, masas torcicas, estertores por focos neumnicos, neumotrax, consolidacin del parnquima pulmonar en procesos crnicos y otros que pueden confundir al clnico durante el examen auscultatorio.

Murmullos sistlicos Bsicamente existen dos tipos generales de murmullos. Murmullos sistlicos de eyeccin y murmullos sistlicos de regurgitacin. Los de eyeccin tienden a ser del tipo

crecendo decrecendo o en forma de diamante (romboidal) con gran intensidad hacia


la mitad de la sstole. Estos se producen por estenosis de la vlvula semilunar, incremento en la rata de flujo sanguneo a travs de un orificio normal y dilatacin de los vasos ms all de lo normal (poco comn). Tambin pueden escucharse en algunos animales con defecto septal ventricular. Los murmullos de regurgitacin, tienden a ser pansistlicos incluyendo el primero (S1) y segundo (S2) ruido cardiaco, algunas veces enmascarados por el soplo. stos son producidos por insuficiencia valvular A - V y defectos del septo ventricular. El soplo de frecuencia mixta en forma de banda o meseta (regurgitante) se presenta en el soplo de insuficiencia mitral el cual es el ms comn de los soplos escuchados en el perro. Aunque el Punto de Mxima Intensidad (PMI) est ubicado en el pice izquierdo, el soplo tiende a transmitirse hacia el rea valvular tricspidea del lado derecho.

38

El clsico murmullo de la regurgitacin mitral es holosistlico, de intensidad constante, frecuencia mixta y de mayor sonoridad a nivel de la punta. Un soplo suave grado 1/6 de tipo sistlico sobre el rea mitral suele ser el primer signo clnico de insuficiencia cardiaca congestiva. Sisson (2003) piensa que existe una estrecha relacin entre la intensidad del soplo, el tamao del corazn, la severidad de la regurgitacin y la clase de falla cardiaca. Perros con murmullos grado 3/6 o menor con un segundo ruido (S2) cardiaco claramente audible est relacionado con enfermedad moderada; sin embargo, otros autores creen que no existe relacin entre la intensidad del soplo y la gravedad de la lesin valvular, pues muchas vlvulas fijas y extensamente lesionadas producen ruidos muy tenues an menores a vlvulas menos lesionadas que todava ofrecen resistencia al flujo sanguneo.

Obstruccin dinmica al flujo de salida ventricular izquierda.


Soplos sistlicos suaves, grado 2/6 o 3/6 se escuchan frecuentemente en gatos con fiebre o anemia o en gatos con hipertrofia ventricular izquierda debida a hipertiroidismo o hipertensin sistmica. Estos soplos se escuchan frecuentemente entre el 5 y 6 espacios intercostales al otro lado del esternn. Tcnicas Doppler con flujo de color son las indicadas para confirmar el diagnstico.

Obstruccin dinmica al flujo de salida ventricular derecha.


Este fenmeno es ms frecuente en perros con cardiomiopata hipertrfica o displasia valvular mitral, aunque tambin puede presentarse hipertrofia del septum ventricular por hipertiroidismo (gatos), estenosis subartica o estenosis pulmonar severa. Un murmullo sistlico fue detectado en 21 de 30 gatos (70%) con hipertensin sistmica (Sisson, 2003). Las pruebas ecocardiogrficas suelen ser diagnsticas. Los ruidos auscultatorios en pacientes cardipatas son muy variados y de mltiples caractersticas, por lo cual solamente con gran experiencia pueden diferenciarse y tipificarse dichos ruidos, partiendo de los desdoblamientos. De otra parte la presencia o la ausencia de dichos ruidos no es concluyente de patologa cardiovascular.

39

Arritmias cardiacas

Las arritmias cardiacas pueden ser el resultado de dificultades en la formacin o en la conduccin del potencial de accin. El sndrome del seno enfermo es un problema en la formacin de los potenciales de accin; estos pacientes presentan frecuencias cardiacas anormalmente bajas en reposo (bradicardia) y un incremento insuficiente de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio. Hay despolarizacin perezosa de las clulas marcapaso del nodo SA, es decir la frecuencia intrnseca del seno es muy baja. En el tratamiento del sndrome del seno enfermo se puede administrar un medicamento que pueda bloquear la accin parasimptica sobre el corazn (antagonista muscarnico colinrgico) por ejemplo la atropina. Cuando el nodo SA se bloquea, las contracciones auriculares son iniciadas por las clulas del nodo AV las cuales funcionan como marcapaso auxiliar, aunque la despolarizacin es ms lenta que las de las clulas marcapaso SA. Las aurculas permanecen latiendo a una frecuencia determinada al igual los ventrculos aunque a menor frecuencia. Ciertas toxinas, infecciones, isquemia, defectos cardiacos congnitos, fibrosis cardiaca, dao del tejido nodal durante ciruga correctiva del defecto de tabique ventricular pueden generar bloqueos de segundo y tercer grado lo cual incluye usualmente fenmenos elctricos denominados conduccin decremental que consiste en un potencial de accin con una subida ms lenta, menor amplitud de voltaje y menor velocidad de conduccin AV. Falla el potencial de accin en una regin de conduccin lenta. Las taquiarritmias son anormalidades del ritmo cardiaco en donde las frecuencias auriculares o ventriculares o ambas, se encuentran anormalmente elevadas. Cuando se presenta un latido aislado se denomina contraccin prematura o latido prematuro y pueden resultar de la presencia de un rea de tejido normal que acta como marcapaso despolarizante espontneo que llega a su umbral antes que el marcapaso fisiolgico. El foco ectpico puede ser consecuente a ciertas toxinas, desequilibrios electrolticos e isquemia.

40

La taquicardia que se origina en el nodo SA (marcapaso) se conoce como taquicardia sinusal, mientras aquella que se origina en un marcapaso ectpico dentro del nodo AV se conoce como taquicardia funcional. La taquicardia supraventricular engloba la sinusal, la atrial (foco ectpico auricular) y la funcional. Si el foco ectpico se localiza en los ventrculos se llama taquicardia ventricular. Las contracciones ventriculares sincrnicas son esenciales para la vida. Si se pierde dicha sincrona, los ventrculos empiezan a fibrilar y se suspende el bombeo ventricular. Cualquiera que sea la causa subyacente, se piensa que la taquicardia se dispara por un marcapaso ectpico o por un fenmeno de reentrada. La reentrada ocurre cuando parte del miocardio (diferente a la del nodo SA) desarrolla la doble propiedad de conduccin lenta en los potenciales de accin y la conduccin unidireccional de dicho potencial. El potencial de accin de reentrada una y otra vez al rededor de la cmara cardiaca, se llama movimiento de circo.

IV. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES


A. ENFERMEDAD PERICRDICA
Las enfermedades del pericardio, generalmente cursan con derrame, excepto en pericarditis constrictiva y son identificables tanto por radiografa como por ecocardiografa. La falta de valoracin pericrdica puede conducir a diagnsticos errneos o a falta de estabilizacin clnica del paciente. 1. Pericarditis Aguda. Esta patologa puede tener diversos orgenes, desde los procesos infecciosos tipo micosis (poco frecuentes) hasta enfermedades bacterianas ocasionadas por Actinomices y Nocardia (ms frecuentes); adems exsten causas idiopticas, urmicas y por trauma directo. La fiebre puede ser un hallazgo casual, siendo la leucocitosis una observacin frecuente en procesos supurativos. El dolor es subjetivo y difcilmente identificable, por el contrario, los ruidos cardacos estn amortiguados y existe presencia de roce pericrdico.

41

El diagnstico deber hacerse por imaginologa y por puncin pericrdica para su cultivo y citologa respectiva. Sera importante medir la presin venosa central (PVC) en caso de insuficiencia cardiaca derecha. El tratamiento general consiste en mantener al paciente en un ambiente tranquilo, aliviando su dolor si es importante y descongestionando el saco pericrdico mediante pericardiocentesis, lo cual evita incrementos anmalos de presin cardiaca y adherencias consecuentes. En caso de pericarditis bacteriana, previo cultivo y antibiograma, el tratamiento se centra en la aplicacin de oxacilina (10 Mg./Kg.) o nafcilina (10 Mg./Kg.) cada 6 horas. Tambin puede usarse gentamicina (4 Mg./Kg.) cada 12 horas. Si se comprueba nocardiosis, lo mejor es usar trimetoprim / sulfadiazina (60 Mg./Kg.) cada 12 horas durante un mes, monitoreando la funcin renal para evitar complicaciones y nefrotoxicidad. El cido flico es fundamental para contrarrestar la supresin consecuente de la eritropoyesis. Frente a pericarditis mictica, lo ms adecuado es recurrir a la anfotericina o al ketoconazol. 2. Pericarditis idioptica. Se presenta en pacientes de cualquier raza, preferiblemente en edad madura y cursa con derrame pericrdico sanguinolento, estril al cultivo y sin causa aparente; suele tratarse con corticosteroides por va sistmica, aunque frecuentemente reincide. 3. Pericarditis urmica. Esta enfermedad tiene una relacin directa con la uremia multisistmica, la cual deber ser tratada (fluidos electrolitos y NaHCO3), conjuntamente con la administracin de triamcinolona (0,25 Mg. total) va intrapericrdica y en casos avanzados beber realizarse pericardectoma para evitar la colonizacin bacteriana o mictica y las frecuentes recidivas. 4. Derrame pericrdico pericrdico crnico.
42

Suele ser un trasudado modificado en pacientes con desgarro por trauma directo, alteraciones hemorrgicas e insuficiencia cardiaca derecha. Tambin se ha asociado a pericarditis crnica, quistes y tumores de base del corazn, hemangiosarcomas y endoteliomas. Los RX y la ecocardiografa bidimencional confirmarn el diagnstico. El tratamiento mdico consiste en tratar la enfermedad subyacente, pericardiocentsis y diurticos que mejoren la funcin miocrdica. La quimioterapia no ha dado buenos resultados. En casos refractarios deber considerarse las ventanas pericrdicas o la pericardectoma. 5. Pericarditis constrictiva. sta puede presentarse con derrame pericrdico o sin l. Los procesos inflamatorios generan derrame, en su fase aguda, pero por el contrario en fases avanzadas del proceso, los sacos pericrdicos parietal y visceral se unen fuertemente en un cuadro fibrtico lo suficientemente fuerte para producir constriccin cardiaca sin presencia de derrame evidente. El tratamiento depender del diagnstico, pero en trminos generales tocar recurrir a pericardectoma y manejo de la enfermedad subyacente. 6. Taponamiento cardaco. La PVC suele estar elevada, con taquicardia compensatoria y pulso paradjico (baja presin del pulso durante la inspiracin). Los ruidos cardacos estn disminuidos al igual que el gasto cardaco y la presin sistmica. El taponamiento agudo puede deberse a desgarros traumticos o desprendimiento en el caso del gato. Las fases crnicas son consecuentes al proceso agudo no resuelto. Las placas de RX, el electrocardiograma (ECG) y el ecocardiograma de urgencia ayudan a dilucidar el proceso. La pericardiocentesis ayuda a mejorar el cuadro clnico y deber cubrirse al paciente con antibiticos de amplio espectro bacteriano.

B. ENFERMEDAD MIOCRDICA
La enfermedad del miocardio generalmente va acompaada de prdida en la contractilidad de la fibra cardiaca (insuficiencia miocrdica) por enfermedades
43

primarias o secundarias que incrementan la pre y la postcarga. Dentro de las causas primarias, se encuentran las miocarditis vricas, bacterianas (Estreptococo hemoltico), idioptica, txica, cardiomiopata congestiva, cardiomiopata hipertrfica y cardiomiopata restrictiva. La insuficiencia miocrdica secundaria puede ser debida a lesiones valvulares crnicas (estenosis o insuficiencia), tirotoxicosis, anemia crnica y shunts (puentes) crnicos izquierda derecha. 1. Miocarditis vrica Generalmente es ocasionada por Parvovirus y posiblemente por el virus del moquillo en cachorros. Ocasionalmente, puede conducir a cardiomiopata congestiva en perros adultos. El tratamiento es solamente paliativo y deber incluir antibiticos, diurticos y dobutamina. 2. Endomiocarditis idioptica. Se desconocen las causas de esta patologa. Aparece a cualquier edad tanto en perros como en gatos. Existe infiltracin leucocitaria en el endocardio y en el miocardio. Los signos clnicos son los de una ICC con deterioro del llenado ventricular, edema pulmonar, mala perfusin perifrica, ascitis e hidrotrax, disritmias y tromboembolismo sistmico. El diagnstico se logra por RX, ecocardiograma y biopsia endomiocrdica. Como profilctico podr utilizarse aspirina (10 Mg./Kg./24 horas en perro y 10 Mg./Kg./48 horas en gato) durante 4-6 das, reduciendo el riesgo de tromboembolismo multisistmico. El tratamiento general es el mismo de la cardiomiopata congestiva y se presenta en otro aparte de este documento. 3. Cardiomiopata congestiva. Se desconoce an sus causas, aunque se sospecha sea consecuente con infecciones vricas o bacterianas crnicas. Los signos son los de insuficiencia cardiaca retrgrada (ICI), edema pulmonar, ascitis, hidrotrax y edema perifrico (ICD) Las membranas mucosas se observan plidas con tiempos de llenado capilar lentos. Disritmia con
44

fibrilacin auricular en perros grandes y taquiarrtmias en doberman pnscher y boxers. En gatos se observan taquidisritmias ventriculares y auriculares. A los RX, se observa agrandamiento de la silueta cardiaca, edema y congestin. En el ecocardiograma hay cmaras dilatadas, escaso movimiento de la pared sistlica, evidencia de presiones diastlicas intraventriculares altas (choque B de la vlvula mitral) y reduccin del movimiento de la base artica sistlica (volumen sistlico escaso) El tratamiento depende de la gravedad de los signos clnicos, siendo los pacientes clasificados como clase 1 exentos de terapia; los pacientes clase 2 muestran signos solo durante el ejercicio y responden al limitarles el ejercicio, dieta hiposdica y administracin de diurticos. Los pacientes sintomticos an en reposo (clase 3 y clase 4) requieren adems de lo anterior, el uso de inotrpicos negativos. Si los pacientes no responden a esta terapia, deber considerarse el uso de dobutamina i.v., diurticos potentes, vasodilatadores y terapia de oxgeno.

Diurticos. El ms indicado es la furosemida (2-4 Mg./Kg. p.o.) en fase crnica y 8


Mg./Kg. i.v. para la fase aguda a corto plazo; es importante monitorear los niveles de sodio, cloruro y potasio, ya que estos diurticos tienden a favorecer sus prdidas en orina. Los diurticos tiazdicos como la hidroclorotiazida pueden utilizarse en casos menos graves o moderados a posologa de 2-4 Mg./Kg. cada 12 horas p.o. Tambin han dado buenos resultados la clorotiacida (20-40 Mg./Kg. p.o.) y la bendroflumetacida (0,2-0,4 Mg./Kg. p.o.). La espironolactona y el triamterene son poco utilizados en perros y gatos aunque son ahorradores de potasio. Se recomiendan a posologa de 2-4 Mg./Kg. p.o.

Digitlicos. Estos se utilizan para aumentar la contractilidad miocrdica en pacientes


clase 3 y 4 y para suprimir las taquidisritmias supraventriculares. Solamente el 40-50% de los pacientes congestivos responden a la terapia con stos frmacos, con tasas de sobrevivencia entre 6 semanas y seis meses. Parece que el mecanismo de accin se centra en el incremento de la contractilidad cardiaca por inhibicin de la bomba Na+ K+ - ATPasa y el incremento en la concentracin del ion calcio en la clula cardiaca. La

45

digital adems tiene un efecto antidisrtmico al aumentar el tono vagal en el nodo sinusal (SA) y atrioventricular (AV). La dosis de digoxina en perros es de 0,22 Mg./m2 de superficie corporal cada 12 horas en tabletas y de 0,18 Mg./m2 de superficie corporal cada 12 horas en suspensin. En gatos la dosis en tabletas es de 0,01 Mg./Kg. una vez al da o repartidas en dos dosis. La administracin de suspensin en gatos no es recomendable. Para el caso de la digitoxina, la posologa en perros es de 0,03-0,04 Mg./Kg. cada 8-12 horas. Estos frmacos deben ser utilizados con precaucin tanto en perros como en gatos con funcin cardiaca deteriorada, dado su potencial de toxicidad. La toxicidad digitlica cursa con adinamia, anorexia y vmitos, en cuyo caso deber suspenderse la medicacin y utilizar diurticos, lidocana, fenitona y propranolol como antiarrtmicos, descongestionantes y mejoradores del gasto cardaco. La hipocalcemia potencia la toxicidad digitlica y dificulta la accin de los antiarrtmicos. La quinidina y el verapamilo estn contraindicados en estos casos.

Milrinona. Este frmaco ha sido probado a nivel experimental, en donde se reportan


incrementos hasta del 100% en la contractilidad cardiaca de perros y gatos con ICC. Adems, es un dilatador arteriolar de leve a moderado. La dosis es de 0,5-1,0 Mg./Kg. cada 6-12 horas p.o. Su efectividad para la terapia est en el orden del 70-80% en comparacin con los digitlicos (40-50%). En algunos pacientes pueden presentarse disritmias ventriculares.

Vasodilatadores. Estos frmacos se utilizan en perros o gatos refractarios a la digital,


milrinona y diurticos, otorgando beneficios hemodinmicos por la vasodilatacin venosa y arterial sistmica. Los ms utilizados son los nitratos tipo nitroglicerina y dinitrato de isosorbide. A nivel experimental se ha utilizado nitroglicerina en crema (0,25-0,50 pulgadas en perros pequeos y 1,0 pulgada en perros grandes) aplicados en un sitio de baja densidad de pelaje.

Hidralazina. Es un dilatador arteriolar puro que reduce la resistencia vascular sistmica


y la presin sangunea arterial, aumentando el gasto cardaco. Fundamentalmente se ha usado en pacientes con insuficiencia valvular mitral (IVM). El prazosn dilata tanto
46

arteriolas como venas, bloqueando los receptores 1-adrenrgicos y por inhibicin de la fosfodiesterasa. Aumenta el gasto cardaco y disminuye la congestin y los edemas en humanos. En perros hasta de 15 Kg. de peso, se ha utilizado a posologa de 1 Mg./total cada 8 horas y en perros de mayor peso la respuesta se ha logrado a posologa de 2 Mg./Kg. cada 8 horas.

Captopril. ste medicamento inhibe la inhibicin de la enzima convertidora de


angiotensina que corresponde a la peptidil dipeptidasa; disminuye la concentracin circulante de angiotensina II y de aldosterona impidiendo el incremento de la presin sangunea y la resorcin tubular de Na. Se ha utilizado a posologas de 1-2 Mg./Kg. de peso p.o. en perros, para el tratamiento de la ICC. Es importante monitorear la funcin renal y la hipotensin secundaria que pudiese ocasionar ste frmaco.

Simpaticomimticos. La Dopamina, se utiliza para estabilizar pacientes con signos de


IC aguda y grave, aumentando la contractilidad, el gasto cardaco y la dilatacin vascular renal y esplnica a travs de la estimulacin de los receptores dopaminrgicos. Debe usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, ya que puede complicar el cuadro por venoconstriccin. Se administra a infusin constante de 1-10 g/Kg./minuto en dextrosa al 5% en A.D. La dobutamina es un frmaco alternativo con las mismas caractersticas de la dopamina y se usa a posologas de infusin entre 5 y 40 g/Kg./minuto en buretrol de dextrosa 5% A.D.

Aspirina. El cido acetilsaliclico, ha sido utilizado para reducir la probabilidad de


tromboembolismo tanto en perros como en gatos con cardiomiopata congestiva. Todos los gatos con este cuadro, deben recibir 100 Mg. total de aspirina cada 2-3 das, monitoreando la coagulacin sangunea cada 8-12 das. En perros hay menos complicaciones por el uso de la aspirina frente a sus beneficios farmacolgicos y se puede emplear a posologas de 10 Mg./Kg. cada 12 horas p.o. 4. Cardiomiopata restrictiva. Es una enfermedad poco frecuente en gatos y de mayor incidencia en perros. La funcin diastlica est alterada, aunque la sistlica es normal. Suele ocurrir por fibrosis masiva del endocardio o el miocardio en las cuales se incrementan las presiones
47

intraventriculares diastlicas haciendo la cmara ventricular ms rgida y generando edema. A menudo es refractaria al tratamiento, aunque se han empleado diurticos, venodilatadores y aspirina. 5. Cardiomiopata hipertrfica. Cursa con hipertrofia concntrica del miocardio ventricular izquierdo en ausencia de aumento de las presiones intraventriculares sistlicas. Es ms frecuente en el gato que en el perro haciendo inflexible o rgido al ventrculo izquierdo para su llenado correcto. El tratamiento consiste en la aplicacin de propranolol que disminuye el gradiente del conducto de salida ventricular. La dosis es de 2,5-5,0 Mg./gato cada 8-12 horas (< 6 Kg. p.v.) y de 5,0-7,5 Mg./gato cada 8-12 horas (> 6 Kg. p.v.). El propranolol puede agravar el cuadro en pacientes congestivos, por lo cual es fundamental el diagnstico y se deber recurrir a radiografas y ecocardiografas. El propranolol, adems disminuye la funcin plaquetaria, lo cual puede ayudar a prevenir el tromboembolismo sistmico. Est contraindicado en gatos con asma, diabetes mellitus, bloqueo AV, bloqueo SA o tromboembolismo sistmico agudo. El verapamilo y la nifedipina, son bloqueadores de los canales del calcio utilizados para aumentar la adaptabilidad ventricular izquierda en pacientes con cardiomiopata hipertrfica, adems de producir dilatacin arteriolar al reducir la presin sangunea y el gasto cardaco. Faltan mayores experiencias en cardiologa canina y felina antes de lanzar su uso como recomendacin teraputica. 6. Tromboembolismo arterial sistmico. Generalmente sucede como secuela de enfermedad miocrdica en gatos y suelen aparecer trombos en la pared auricular izquierda o en el ventrculo del mismo lado. Los mbolos se presentan en la aorta terminal y a nivel sistmico. Se requiere de angiografa no selectiva bajo sedacin profunda o anestesia para el diagnstico correcto. El tratamiento quirrgico consiste en la eliminacin del trombo en el vaso ocluido (vasotoma), aunque hay muy pocas experiencias al respecto. El tratamiento mdico se centra en el uso de aspirina a das alternos o cada tercer da (1,25 g/gato) por tiempo indefinido y una mini dosis de heparina sdica (500 UI) i.v. lo cual puede

48

ayudar a disminuir la formacin de trombos en el corazn o el incremento de tamao de los mismos.

C. ENFERMEDADES VALVULARES
(insuficiencia ncia mitral). 1. Fibrosis crnica de la vlvula mitral (insuficie Esta afeccin valvular es ms frecuente en el perro que en el gato y afecta principalmente a animales maduros mayores de 8 aos y de raza pequea. La alteracin valvular produce un reflujo o regurgitacin sistlica hacia el atrio izquierdo la cual se traduce en un soplo sistlico. Esta enfermadad es progresiva y en el defecto del orificio valvular se incrementa con el tiempo generando una sobrecarga auricular izquierda seguida de un incremento en la carga ventricular del mismo lado. El incremento en la presin atrial durante la sstole y distole ocasiona congestin de los capilares pulmonares seguido de edema pulmonar. La funcin miocrdica generalmente es normal o ligeramente disminuida. A la auscultacin se evidencia un soplo telesistlico mientras a los rayos X es manifiesto el agrandamiento del corazn izquierdo lo cual concuerda con el hallazgo ecogrfico que cursa con un movimiento exagerado sistlico del tabique y de la pared libre. El cateterismo cardiaco es un procedimiento menos utilizado pero de igual significancia diagnstica. Paciente clase 1 y clase 2 quedan exentos de terapia farmacolgica pero se recomienda interrumpir el ejercicio y manejar dietas hiposdicas. Los signos clnicos en pacientes clase 3 o clase 4 muestran edema pulmonar, congestin bronquial pasiva y requieren adems de instaurar una dieta hiposdica, de la aplicacin de diurticos tipo furosemida (4-8 Mg./Kg. im., i.v). En pacientes refractarios a los diurticos, la perfusin tisular es escasa y la tensin de oxgeno venoso es baja por lo cual se recurre a la hidralazina (2 Mg./Kg.) para incrementar el flujo sanguneo antergrado (artico), reducir la presin arterial sistmica, incrementar la adaptabilidad artica y disminuir el flujo regurgitante auricular. La posologa es de 1 Mg./Kg. p.o. y deber repetirse en una hora y continuar la terapia cada 12 horas segn la evolucin que se evidencie en las placas de trax. En caso de hipotensin severa ocasionada por el uso de
49

hidralazina, sera recomendable aplicar dopamina (10g/Kg./minuto en goteo). La dobutamina i.v. (5-20 g/Kg./min.) por infusin tambin puede ser de ayuda teraputica. Si el paciente contina refractario a los diurticos, ser necesario iniciar glucsidos digitlicos y en caso de taquiarrtmias supraventriculares. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 180 latidos/min., utilizar adems propranolol ( bloqueadores). La milrinona favorece la dilatacin arteriolar y el aumento en la contractilidad miocrdica, mejorando la hemodinamia en la insuficiencia mitral; sin embargo, ste frmaco se usar con precaucin, ya que pudiese conducir a ruptura de cuerdas tendinosas. Como vasodilatador tambin puede usarse el nitroprusiato (1-5 g/Kg./min. mediante la aplicacin de catter i.v. En todos los casos es fundamental reducir las condiciones de estrs, pues suelen agravar el proceso patolgico. 2. Insuficiencia tricspidea. Se presenta por displasia de la vlvula tricspide en la Anomala de Eibsten caracterizada por desplazamiento ventral de la vlvula con hojas libres grandes que simulan aletas. Se presenta en perros de mediana edad y adultos jvenes ocasionando insuficiencia cardiaca del lado derecho. El tratamiento mdico consiste en dieta hiposdica, administracin de diurticos y posiblemente digitlicos o milrinona. En la fibrosis crnica de la tricspide, adems de la ascitis, no se observan generalmente sntomas, salvo que exista compromiso mitral concomitante e hipertensin pulmonar. 3. Insuficiencia artica. Generalmente es ocasionada por endocarditis bacteriana y est asociada a estenosis artica subvalvular en el perro. La retencin de sal y agua, generan una sobrecarga del volumen izquierdo con prdida del volumen sistlico antergrado por la regurgitacin sistlica hacia el ventrculo izquierdo. La afectacin ventricular por reflujo, se traduce en una reduccin en la capacidad ventricular para acomodar el aumento del volumen sanguneo diastlico descompensando el organismo y traducindose en una insuficiencia miocrdica.

50

El tratamiento depende de los signos clnicos y deber inducirse la diuresis para reducir el edema, adems del manejo con dietas hiposdicas. La milrinona y los digitlicos ayudan a controlar el cuadro de insuficiencia miocrdica. La hidralazina a dosis teraputica, disminuye la cantidad de reflujo y la presin diastlica intraventricular. 4. Estenosis artica. Suele ser una lesin congnita en el perro y en el gato, siendo heredable en perros de raza terranova. La estenosis artica crea una impedancia al flujo de salida del ventrculo izquierdo incrementndose la presin a este nivel. Como mecanismo compensatorio, se presenta una hipertrofia concntrica ventricular izquierda con nueva produccin de sarcmeros compensando el aumento de la sobrecarga; ste evento se traduce en adelante en una insuficiencia miocrdica de escasa contractilidad, generando disminucin del gasto cardaco. Los volmenes y las presiones diastlicas son ms altas dada la rigidez de la pared ventricular por la hipertrofia. El diagnstico se basa en la exploracin clnica, cateterizacin cardiaca, las placas de RX y la ecocardiografa. El tratamiento correctivo es quirrgico y solo es viable en perros menores de 6 meses de edad. Las tcnicas incluyen la reseccin del anillo estentico subvalvular con derivacin cardiopulmonar y la valvulotoma mediante ventriculotoma izquierda cerrada. El manejo mdico consiste en el uso del propranolol (1-2 Mg. /Kg./8-12 horas) y el uso de inotrpicos positivos como la milrinona o la digital. 5. Estenosis pulmonar. pulmonar. Es una lesin congnita de mal pronstico generalmente combinada con estenosis subvalvular y displasia de la vlvula pulmonar. El aumento generado de las presiones sistlicas, producen hipertrofia concntrica del miocardio ventricular derecho e insuficiencia miocrdica con disritmias. El diagnstico se aborda con la auscultacin, la cateterizacin cardiaca que focaliza la lesin, los RX y el ecocardiograma. El tratamiento correctivo es quirrgico mediante valvulotoma, injerto en parches y arteriotoma pulmonar. El tratamiento mdico es paliativo, para lo cual se recurre a la
51

digital y a la milrinona, adems de los diurticos para controlar la ascitis y en casos refractarios se usa captopril.

D. OTRAS ENFERMEDADES
1. Dirofilariasis. Es ocasionada por la infestacin del corazn derecho y de las arterias pulmonares con

Dirofilaria inmitis adultas, adems de las reacciones sistmicas por microfilarias


circulantes. La endarteritis y la embolizacin pulmonar incrementan la impedancia por disminucin del calibre de las arterias pulmonares, generando hipertensin pulmonar, hipertrofia ventricular derecha, dilatacin e insuficiencia derechas. Suele presentarse pneumonitis alrgica, glomrulo nefritis e hipergammaglobulinemia. El diagnstico se centra en el hallazgo de microfilarias circulantes, las placas de trax y la deteccin de anticuerpos. Debern practicarse hemogramas completos en busca de eosinofilia adems de las pruebas de funcionamiento renal. El tratamiento vermicida est dado por la tiacetarsemida sdica (2,2 Mg./Kg. (10 Mg./ml. estndar) por infusin en 12 horas durante dos das continuos. La aspirina (10 Mg./Kg.) reduce el riesgo de tromboembolia, mientras la furosemida reduce significativamente el edema consecuente, adems de la dieta hiposdica. La aplicacin de glucocorticoides como la dexametasona (1-2 Mg./Kg.) reduce la respuesta alrgica ocasionada por la muerte de los parsitos. La tiacetarsemida puede elevar los niveles de transaminasas, producir vmito persistente, depresin e ictericia, en cuyo caso deber suspenderse la medicacin. Sin embargo, el intento con este frmaco, deber hacerse de nuevo en las siguientes cuatro semanas. El tratamiento microfilaricida, consiste en la aplicacin de ditiazanina (8-10 Mg./Kg.) durante siete das recurriendo a las pruebas de control en sangre perifrica; de ser necesario, se incrementar la dosis a 12-14 Mg./Kg. durante 7-10 das ms. El levamisol tambin tiene tratamiento microfilaricida, pero ste no ha sido aprobado por la FDA para uso en perros. Este frmaco puede aplicarse a dosis de 11 Mg./Kg. durante 7 das y si el control lo amerita podr continuarse el tratamiento durante 5 das ms a igual posologa. El levamisol puede desarrollar trastornos neurolgicos de toxicidad
52

que cursan con vmitos, agitacin, jadeo y temblores; en casos severos de respuesta medicamentosa, habr que retirar el frmaco de su uso. Las ivermectinas (0,05-0,2 Mg./Kg. p.o.) a dosis nica, tambin tiene efecto microfilaricida pero tampoco ha sido aprobado por la FDA para su uso clnico en perros. Hay que considerar repetir el tratamiento adulticida en casos refractarios a la terapia microfilaricida con los tres medicamentos propuestos. Como profilaxis se utiliza la dietilcarbamazina (DEC) a posologas de 5,5-6,5 Mg./Kg. una sola vez al da si no existen microfilarias o despus del tratamiento contra stas. Existen algunos reportes de shock anafilctico y muerte en perros as tratados por lo cual su manejo ser cauteloso. 2. Endocarditis infecciosa. Generalmente es difcil tanto el diagnstico como el tratamiento de estas afecciones, por lo cual es importante tener la certeza del agente causal mediante cultivo de sangre y antibiograma, antes de pensar en la aplicacin de antibiticos. Los microorganismos, generalmente se alojan en la vlvula mitral y artica de perros y gatos, generando lesiones valvulares vegetativas y mbolos spticos. Los signos clnicos se acompaan casi siempre de cuadros agudos de fiebre recurrente, evidencia de soplo o enfermedad emblica; sin embargo, los soplos no estn siempre presentes en el paciente. Si no existe historia de infeccin previa, se puede utilizar una combinacin de penicilinas penicilinasa resistente y un aminoglicsido; la combinacin ms comn es la de oxacilina + gentamicina durante endocarditis bacteriana llegando incluso a ser fatal. 4-6 semanas. El uso de corticoides est plenamente contraindicado en pacientes con diagnstico positivo de

V. RADIOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR


Las siguientes lneas no corresponden a un estudio de radiologa de trax, as como tampoco pretende simplificar la extensa literatura existente sobre tcnica radiogrfica, anatoma radiolgica, proyecciones, radiografas simples y especiales como la

53

angiografa y la angiocardiografa selectiva para diagnsticos exclusivos. Se sugiere al lector remitirse a los textos especficos y a los sugeridos en la bibliografa.

A. INTERPRETACIN RADIOGRFICA
Es obvio que deber descartarse cualquier falla en la tcnica y asumirse la buena calidad de las radiografas para una lectura, interpretacin y diagnstico correctos. En lo posible el disparo deber tomar el momento de plena inspiracin y valorar rigurosamente como mnimo la vista dorsoventral (DV) y la lateral derecha - izquierda (LDI). La vista ventrodorsal es opcional y encuadra ms acertadamente para la valoracin del sistema respiratorio. Se debe determinar la forma del corazn y la regularidad de la silueta cardiaca ; hacer la medicin emprica del tamao, posicionamiento y angulacin del corazn teniendo en consideracin la complexacin torcica y las caractersticas raciales principalmente en el perro. En razas de trax profundo y muy estrecho (p.ej. Setter, Afgano, Collie, etc.) en la proyeccin lateral, el corazn aparece ms vertical y ms estrecho respecto a los espacios intercostales y en la vista DV se observa ms pequeo y ms redondeado en relacin con animales mesomorfos. En razas de trax ms ancho y poco profundo (p.ej. Basett, Dachshunds, Bulldog, etc.), la proyeccin lateral muestra un corazn ms inclinado hacia craneal (mayor apoyo esternal). Independiente de la raza, el corazn de los pacientes geritricos tiende a ser redondeado ya sea por hipertrofia o por dilatacin cardiaca, lo cual en la proyeccin LD suele darle un aspecto que se conoce como corazn perezoso y en la proyeccin DV se ve redondeado. El corazn puede tener una silueta aparentemente normal y sin embargo presentar una enfermedad subyacente como la miocarditis, endocarditis, miocardiopata txica y pericarditis constrictiva. La cardiomegalia se presenta en insuficiencia cardiaca por dilatacin o hipertrofia compensadora y miocardiopata dilatada. La microcardia (corazn de tamao

54

disminuido) se observa en shock hipovolmico, deshidratacin, sndrome de Addison y en pulmones hiperinsuflados y neumotrax (tamao cardiaco relativo). Dilatacin auricular derecha En la proyeccin lateral (L) se observa elevacin de la trquea sobre la regin auricular y prdida de la cintura craneal de la aurcula derecha. En la placa dorsoventral (DV) se observa un abombamiento de la silueta cardiaca (dilatacin) de 9 a 11 de acuerdo a la analoga del reloj. Debe diferenciarse de los tumores de base del corazn y del mediastino. Dilatacin ventricular derecha En la vista L el borde anterior del corazn presenta un mayor contacto esternal (corazn perezoso) y hay una elevacin dorsal de la trquea respecto a la columna torcica, la vena cava caudal se encuentra elevada. En la vista DV el borde del corazn derecho es anormalmente redondeado y en caso de notable dilatacin, la silueta cardiaca adopta una forma de D invertida con desplazamiento de la punta cardiaca hacia la izquierda. La dilatacin ventricular derecha se presenta en insuficiencia valvular tricspidea, miocardiopata dilatante, estenosis pulmonar (EP), tetraloga de Fallot. conducto arterioso permeable (CAP), defectos de tabique interventricular alto (DTIVA), Cor pulmonale y cardiopata por Dirofilaria inmitis. Dilatacin auricular izquierda En la proyeccin L de la placa torcica en el perro, la traquea se eleva dorsalmente en la regin distal y en la bifurcacin bronquial a nivel de la carina con desplazamiento dorsal de los bronquios, silueta auricular izquierda prominente con prdida de la cintura caudal. En el gato, la elevacin traqueal y de los bronquios no es tan notoria como en el perro, pero en la vista DV la orejuela izquierda puede ir ms all de las 3 de acuerdo a la analoga del reloj. La insuficiencia mitral, la miocardiopata y el CAP

55

pueden ocasionar un crecimiento importante del atrio izquierdo, con dilatacin de la cmara. Dilatacin ventricular izquierda En la vista L, la cintura caudal se ha perdido y el borde posterior del corazn se ve ms levantado (vertical) que en un corazn normal. La proyeccin DV muestra un redondeamiento del borde ventricular izquierdo con desplazamiento de la punta hacia la derecha. La dilatacin ventricular izquierda puede ser causada por insuficiencia valvular mitral, CAP, miocardiopata hipertrfica o dilatante, estenosis artica supravalvular o valvular, cortocircuito izquierda - derecha y cardiopata congnita. Dilatacin generalizada del corazn Radiolgicamente pueden presentarse signos variables de dilatacin de dos o ms cmaras cardiacas por hipertrofia, dilatacin o ambas, insuficiencia cardiaca derecha e izquierda concomitante, insuficiencia valvular mitral y tricspidea coexistentes, miocardiopata y defectos congnitos descompensados. Insuficiencia cardiaca congestiva derecha En insuficiencia cardiaca congestiva derecha (ICCD) hay un inadecuado gasto ventricular hacia las arterias pulmonares y una baja aceptacin de sangre en el sistema venoso sistmico ; la congestin venosa causa hepatomegalia con borde heptico redondeado y desplazamiento caudal izquierdo del estmago. La protena y los lquidos escapan al intersticio y las cavidades serosas ocasionando derrame pleural (efusin), derrame pericrdico y ascitis con prdida de detalle de los rganos abdominales. Se observan las cisuras interlobulares y la pleura visceral se ve separada de la pared torcica. La ICCD puede deberse a insuficiencia mitral y tricspidea descompensadas, EP, Dirofilariasis (sndrome caval), pericarditis restrictiva y tetraloga de Fallot descompensada. Insuficiencia cardiaca congestiva congestiva izquierda
56

En insuficiencia cardiaca congestiva izquierda (ICCI) hay congestin y distensin de las venas pulmonares principalmente en la zona hiliar al ingreso al atrio izquierdo; hay signos de edema pulmonar intersticial con radiopacidad de campos pulmonares y edema perivascular. En edema alveolar, el lquido ocupa el lumen alveolar y/o bronquial con broncograma y bordes de vasos pulmonares oscurecidos. En ICCI hay congestin venosa y edema perivascular, edema intersticial y edema alveolar; puede ser cardiognico como en IM o miocardiopata descompensadas. Tambin puede ser neurognico como en electrocucin, trauma craneal, tumor cerebral, encefalitis, sobrecarga de lquido o intoxicacin con (ANTU). -naftil- tio-urea

VI. INDICADORES BIOQUMICOS DE ENFERMEDAD CARDIACA


Los anlisis bioqumicos para la enfermedad cardiaca han sido definidos en ciertas poblaciones de mascotas, usando el pptido natriurtico, endotelina y los ensayos con troponina. La identificacin de perros y gatos con enfermedad cardiaca a travs de exmenes bioqumicos es interesante desde diferentes perspectivas. Primero, esto podra permitir identificar ms precozmente los perros con enfermedad cardiaca, tratamientos mdicos a mas temprana edad de la enfermedad, deteccin de los factores de riesgo y de los factores predisponentes, tal como sucede en Dilatacin/Torsin gstrica y enfermedad esplcnica; igualmente sirve para ayudar a clarificar el estado real de aquellos perros que fueron evaluados equvocamente con otras modalidades diagnsticas. El propsito de las pruebas es contar con un test de ms alta sensibilidad aunque se hace necesario una evaluacin adicional que incluye electrocardiografa, ecocardiografa y otras pruebas. Los marcadores bioqumicos de la enfermedad cardiaca podran ser caracterizados en dos grupos, primero los marcadores indicadores de dao miocrdico y segundo los marcadores neuroendocrinos que sugieren una inapropiada funcin del corazn. Marcadores de dao miocrdico: la creatininquinasa (CK o fosfocreatininquinasa) es el marcador ms usado para identificar el dao miocrdico. Tres isoenzimas de la CK pueden ser identificadas en cantidades variables en diferentes tejidos, la CK-1 (CK-BB)
57

es la principal isoenzima encontrada en el cerebro, la CK 2 (CK-MB) es la forma predominante en el corazn, mientras la CK 3 (CK-MM) es la isoenzima plenamente identificada en el msculo esqueltico. Otros marcadores de dao miocrdico como la mioglobina o deshidrogenasa lctica son inespecficos de dao celular miocrdico. Otras pruebas de tipo bioqumico menos asequibles son el complejo troponina y el estudio de otros componentes intracelulares. Marcadores de disfuncin cardiaca: El sndrome clnico del fallo cardiaco congestivo es caracterizado por incremento en la resistencia perifrica, reduccin del flujo sistlico cardiaco y un llenado venoso elevado lo cual incrementa el tono cardiaco y las concentraciones plasmticas de NE, angiotensina II, arginina, vasopresina y endotelina, igual sucede con el pptido natriurtico atrial y vascular como respuesta a la distensin atrial y de la pared ventricular. Estudios recientes en humanos sugieren que las concentraciones de PNA podran ser usadas para predecir la severidad de la enfermedad, las mortalidad, el monitoreo de la terapia y para identificar la disfuncin ventricular izquierda de tipo asintomtico. Aunque se han realizado varios estudios recientemente (Noviembre de 2000) por parte de la FDA sobre ensayos clnicos con pptidos natriurticos, los estudios en animales de compaa han sido muy limitados en su desarrollo. Los niveles de Pptidos natriurticos han mostrado una correlacin con la clase de fallo cardiaco en perros y su medicin podra ser utilizada por los Mdicos Veterinarios para ofrecer a los propietarios de mascotas un mejor pronstico a largo plazo.

VII. TERAPUTICA DE LAS CARDIOPATAS


A. PROTOCOLOS GENERALES EN PACIENTES CARDIPATAS
La terapia del gato o del perro con cardiopata diagnosticada (Tabla 5), es tan especfica e individual como el mismo diagnstico (Tabla 6, 7, 8); por lo tanto debemos tratar con precaucin principalmente a los pacientes crticos, a los pacientes geritricos y a los que presentan un cuadro agudo de un proceso crnico que se ha visto descompensado.
58

TABLA 5. INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIACA CONGESTIVA Frmaco Digoxina Ouabana Furosemida Aminofilina Teofilina Morfina Nitroprusiato Nitroglicerina Prazosn Hidralacina Posologa/dosis 0,007 mg/kg p.o, i.m. Cada 12 horas 0,01 Mg./Kg. i.v. Cada 30 a 120 minutos 2-4 mg/kg i.v, i.m, s.c. cada 4 a 12 horas 6-11 mg/kg i.v, i.m, p.o. cada 6 a 8 horas 6-11 mg/kg i.v, i.m, p.o. cada 6 a 8 horas 0,2-0,5 Mg./Kg. s.c 5-20 g/Kg./min. i.v. 0,5-1,0 cc. Tpico cada 6 a 8 horas (pequeos) 5 cc tpico (grandes) 1,0 Mg. p.o. cada 8 horas 0,5-1,0 mg/Kg. p.o cada 8 horas TABLA 6. Frmacos Para el Tratamiento de Arrtmias Cardacas Frmaco Atropina Isoproterenol Propranolol Fenitona Lidocana Procainamida Quinidina Digoxina Bicarbonato sdico Posologa / dosificacin 0,02-0,04 Mg./Kg. i.v., s.c., i.m. 1 mg/200 ml dextrosa AD5% i.v. a efecto. 0,1-0,2 mg s.c., i.m. cada 4 horas 0,25-1,0 mg/200 ml AD5% i.v. 2,5-10 Mg. p.o. cada 6-12 horas 50-150 mg i.v. en 3 a 5 minutos 2 Mg./kg. en bolo i.v. 1 g en 500 ml DA5%. 3-25 ml./min. 500 Mg./500 ml AD5% i.v. goteo 3-25 ml/min. 6-20 Mg./kg. i.m. c / 4-6 horas y p.o. c / 8-12 horas. 6-20 Mg./kg. p.o., i.m. c / 2 h hasta lograr efecto. 0,007 mg/kg p.o., i.m. cada 12 horas 1-2 mEq / kg cada 12 horas.

59

TABLA 7. Tratamiento del Paro Cardaco (asistolia) Frmaco Bicarbonato sdico Atropina SO4 Noradrenalina Isoproterenol Lidocana Procainamida Calcio gluconato Aminofilina Furosemida Doxapram Posologa / dosificacin

1-2 mEq/kg i.v., s.c. 0,04 Mg./kg i.v., i.c. (perro). 0,02-0,04 Mg./kg. i.v. (gato) 1 Mg. en 9 ml de NaCl. Aplicar 2-3 ml i.v., i.c. (perro y gato) 0,2 Mg. en 9 ml de NaCl y aplicar 1-3 ml i.v., i.c. (perro), 0,5-1,0 ml i.v.,i.c. (gato) 1-2 Mg. en 500 ml de DA 5% gota a gota i.v. lento a efecto. 1-2 Mg./kg i.v. 2-4 mg/kg i.v. lenta o 500 mg / 500 ml DA5% gota a gota i.v. lento a efecto. 0,5-1,0 ml/min. hasta un total de 10 ml i.v. --- 1-3 ml i.c. (perro) 0,25-0,5 ml/min. hasta un total de 5 ml i.v. --- 1 ml i.c. (gato) 6-11 Mg./kg i.v., i.m., s.c. (perro). 3-6 mg/kg i.v., i.m. (gato) 2-4 mg/kg i.v., i.m., s.c. 1-4 mg/kg i.v.

TABLA 8. Tratamiento de la Cardiomiopata Felina Frmaco Acepromazina Diazepam Digoxina Propranolol Heparina Hidralazina Bicarbonato Na+ de Posologa / dosificacin 1,0-2,5 Mg. s.c. cada 8-12 horas 2-5 mg i.v. 0,003-0,005 mg/kg p.o., i.m. cada 12 horas 2,0-5,0 Mg. p.o. cada 8 horas 500 UI/kg i.v. luego 100-500 UI/kg s.c. cada 4-8 horas 2,5 Mg. p.o. cada 12 horas 1-2 mEq/kg i.v.

60

Furosemida

2-4 mg/kg i.v., i.m., s.c., p.o.

B. MANEJO DEL PACIENTE CON FALLO CARDIACO CRNICO


El concepto comn en la teraputica del fallo cardiaco considera a su patognesis como una cadena de eventos divididos en tres fases principales. En la primera fase, los signos se inician por una injuria sobre el corazn generalmente no reconocible, pudiendo involucrar las vlvulas cardiacas (valvulopata), o el miocardio (cardiomiopata) La segunda fase generalmente se caracteriza por alguna evidencia fsica indicativa de enfermedad cardiaca significativa que incluye cardiomegalia, murmullos cardiacos, sonidos de galope y arritmias. En la tercera y ltima fase del fallo cardiaco, existen signos clnicos de inadecuada perfusin cardiovascular como la intolerancia al ejercicio, letargia, anorexia, extremidades fras y azotemia prerrenal, tambin puede presentarse elevacin en la presin venosa, disnea o tos debido al edema pulmonar, efusin pleural o ascitis. La terapia del fallo cardiaco frecuentemente se inicia durante esta fase luego de que los signos clnicos se vuelven francamente manifiestos de enfermedad cardiaca severa. El conocimiento de la fisiopataloga del fallo cardiaco causada por enfermedades cardiacas adquiridas en perros y gatos, como por ejemplo cardiomiopata dilatante, enfermedad valvular crnica en perros y cardiomiopata hipertrfica en gatos, acompaada de mtodos clnicos apropiados, incrementa la habilidad mdica para el manejo teraputico individual de los pacientes. Los animales sintomticos con evidencia clnica en fase II (agrandamiento de las cmaras cardiacas/hipertrofia) pueden mostrar beneficios si se tratan con terapia temprana consistente en reducir la actividad del sistema renina-angiotensinaaldosterona y del sistema nervioso simptico, mediante la administracin de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA) y -bloqueadores. Los primeros han demostrado tanto en humanos como en perros, un incremento en la tasa de superviviencia.
61

Los animales sintomticos en fase final de fallo cardiaco (fase III), muestran beneficios de supervivencia por los tratamientos que ayudan a reducir la actividad del sistema nervioso central, el sistema renina-angiotensina-aldosterona citoquinas vasoconstrictivas La gua teraputica general para los Mdicos Veterinarios frente al tratamiento de pacientes con fallo cardiaco crnico puede ser construida basada en la severidad de los signos clnicos y el conocimiento de la causa del fallo (Tabla 9). Tan pronto como la enfermedad cardiaca es diagnosticada, la educacin del cliente es muy importante en el progreso de la enfermedad. Se debe iniciar con una amplia recopilacin de la historia clnica y la obtencin de la funcin basal y anatmica del paciente (ECG, ecocardiograma, rayos x de trax). Igualmente, se debe valorar el riesgo versus el beneficio del tratamiento propuesto. Frecuentemente, los inhibidores de la ECA (enalapril 0,5 Mg./kg 2 veces al da) estn indicados en perros con fallo cardiaco crnico secundario a enfermedad valvular o cardiomiopata dilatante. La nica contraindicacin para el uso del enalapril, podra ser un incremento dramtico en la creatinina srica o en la concentracin del potasio, aunque esto es raro. Segn Keene (2003), el uso de digital en el manejo de fallo cardiaco secundario a cardiomiopata crnica es benfico, cuando alguno de los signos atribuibles a fallo cardiaco congestivo agudo est presente. La digital est indicada en pacientes con regurgitacin mitral significativa desde el punto de vista hemodinmico pero sin edema pulmonar. Es as como el mismo autor (Keene, 2003), sugiere para estos pacientes iniciar con inhibidores de la ECA. La digitalizacin puede estar indicada en el tratamiento de enfermedad cardiaca con disfuncin miocrdica sistlica como por ejemplo, cardiomiopata dilatada y en ausencia de contraindicaciones serias como arritmias ventriculares que incrementan en frecuencia o en severidad con el tratamiento. y la inflamacin o las

62

La digoxina es el nico glicsido de amplio uso clnico en los Estados Unidos, mientras que la metildigoxina es ms popular en Alemania y en el oeste de Europa. En Colombia, igualmente las experiencias clnicas se basan en el uso de la digoxina en perros. La digoxina ha mostrado poseer efectos fisiolgicos potencialmente benficos a concentraciones sricas teraputicas (0,8 -1,8 ng./ml.). TABLA 9. Frmacos usados en el tratamiento del fallo cardiaco

VA DE FRMACO ESPECIE ADMINISTRACIN

DOSIFICACIN RECOMENDADA

Digoxina Dobutamina Amrinone Furosemida Espironolactona

Perro Gato Perro Perro Perro Gato Perro Perro

p.o. p.o. i.v. i.v. i.v. o s.c. i.v. o s.c. p.o. Transcutneo Transcutneo p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. i.v. p.o. 63

0,006 Mg./kg cada 12 horas No exceder de 0,25 Mg./da 0,01 Mg./kg 4 veces al da 2,5 a 20 g/kg/min. Infusin continua 2 Mg./kg en bolo seguido de 30 a 300 g/kg/min. 2 6 Mg./kg. cada 6 a 12 horas 1 4 Mg./kg. cada 2 a 24 horas 0,5 a 2,5 Mg./kg cada 12 horas 2,5 a 10 Mg./kg en parche de 12 horas de aplicacin / da 2,5 a 5 Mg./kg en parche de 12 horas de aplicacin / da 0,5 Mg./kg. cada 12 horas 0,5 Mg./kg. cada 24 horas 50 Mg./kg. cada 8 horas en alimento 250 Mg. cada 8 horas 0,1 a 2 Mg. /kg. cada 8 horas. Inicio bajo 0,5 a 5 Mg. cada 8 horas. Inicio bajo 1,62 a 3,25 Mg. cada 12 horas. Inicio bajo y hasta 25 Mg. cada 12 horas en razas grandes. 0,25 Mg./kg. en minutos 7,5 Mg. cada 8 horas

Nitroglicerina Gato Enalapril L-Carnitina Taurina Propranolol Perro Gato Perro Gato Perro Gato Perro Perro Gato

Carvedilol

Diltiazem

Buprenorfina

Perro

i.v.

0,0075 a 0,01 Mg./kg combinado con acepromazina (0,03 Mg./kg)

Keene recomienda digitalizacin en las siguientes circunstancias clnicas: fibrilacin atrial en ausencia de azotemia o arritmia ventricular exacerbada por digoxina, fallo cardiaco congestivo causado por cardiomiopata dilatante, enfermedad valvular crnica, enfermedad cardiaca congnita o dirofilariasis en ausencia de azotemia o arritmia ventricualr exacerbada. Es importante recordar que debe ejercerse una estricta supervisin ya que aproximadamente el 10 0 20% de pacientes tratados con digoxina podran mostrar signos de toxicidad (anorexia, arritmias) durante el tratamiento. La furosemida est indicada casi siempre en el fallo cardiaco crnico en el perro dosificado en niveles necesarios para mantener al animal libre de signos clnicos de acumulacin de fluidos. En general se inicia con dosis de 1 a 2 Mg./kg una o dos veces al da, dependiendo de la necesidad del animal con ascitis refractaria o con efusin pleural recurrente. La espironolactona es un antagonista de la aldosterona y un agente ahorrador de

potasio con efecto diurtico moderado. Se debe administrar conjuntamente con enalapril para el manejo de fallo cardiaco crnico a dosis de 0,5 a 2 Mg./kg una o dos veces al da. Si los signos clnicos de fallo cardiaco se controlan razonablemente bien con inhibidores de la ECA, furosemida, espironolactona y digoxina, muchos animales podran recibir un beneficio adicional mediante la administracin de un -bloqueador novedoso como el carvedilol (Coreg) a dosis desde 1,62 Mg./perro/da (dosis mnima) hasta 25 Mg. 2 veces al da en perros grandes, u otros tradicionales como el nadolol (Corgard) o el propranolol (Artensol). El tratamiento inicial deber hacerse a nivel hospitalario y al dar de alta al paciente para manejo en casa, juega un papel importante la explicacin detallada al cliente respecto
64

de los beneficios y expectativas de la medicacin para el paciente. tratamiento certero.

Se requiere

igualmente de una alta dosis de cooperacin comprensin y respeto, para un

B. MANEJO DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS


El conocimiento de la farmacologa clnica cardiovascular en el perro y en el gato es fundamental para un manejo acertado de la teraputica a instaurar en pacientes con cardiopatas relevantes en al campo de la medicina interna. Los diversos sndromes fisiopatolgicos son bastante complejos y van acompaados de una alta morbilidad y de una significativa mortalidad, a pesar de los grandes desarrollos obtenidos en el campo diagnstico y a los mayores progresos cientficos en cuanto a la utilidad clnica de nuevas molculas farmacolgicas. El uso de sustancias qumicas cada vez ms especficas, potentes y eficaces ha generado grandes avances en la teraputica del paciente cardiaco, redundando significativamente en una mejor calidad de vida avanzados de enfermedad cardiovascular. Se hace necesario profundizar decididamente en el estudio de los aspectos cinticos y dinmicos de aquellos medicamentos destinados al tratamiento de enfermedades cardiovasculares en perros y gatos. Para el Mdico Veterinario especialista en pequeos animales, es fundamental conocer las bases farmacolgicas ms depuradas y correlacionarlas objetivamente con las observaciones clnicas, los hallazgos semiolgicos y las notas diagnsticas con el ms profundo sentido analtico de la medicina interna. Es claro que solamente aquellos profesionales que ejercen con criterio lgico, responsable y analtico la medicina, poseen mayores posibilidades de xito frente al ms loable de los principios como es el favorecer la calidad de vida de nuestros pacientes, reduciendo el dolor y el sufrimiento propio de la enfermedad. y en una ms alta tasa de sobrevivencia, principalmente en pacientes con pronsticos reservados y con cuadros

65

El conocimiento del sistema cardiovascular debe ser prioritario al adentrarnos en el maravilloso campo del tratamiento del enfermo, ya que la funcin del corazn, los grandes vasos arteriales y venosos y los capilares determinan el equilibrio orgnico de toda la economa. El corazn, la sangre, los pulmones y los vasos sanguneos constituyen un complejo sistema fisiolgico integrado que proporciona oxigenacin y nutricin tisular, depuracin de CO2 y otros residuos txicos propios del metabolismo. El corazn no solamente es una bomba mecnica impelente de sangre hacia la circulacin sistmica y pulmonar, sino que adems posee reconocidas funciones neurohumorales, de conduccin de estmulos elctricos y movilizacin de elementos energticos para su propia supervivencia y del organismo entero. El rendimiento del corazn, a su vez depende de la nutricin de sus propias clulas, gracias al oxgeno, electrolitos, protenas y energa provenientes de sus propios efluentes vasculares como es el caso de las arterias coronarias. Debemos meditar seriamente sobre tan complejo sistema fisiolgico en el cual del funcionamiento del corazn depende la nutricin del mismo, de tal manera que cualquier disfuncin orgnica que afecte al tejido cardiaco, afectar inevitablemente la funcin de l mismo. No existe duda alguna que el sistema cardiovascular al igual que el sistema neuroendocrino son quizs el fundamento del equilibrio orgnico de los animales superiores y del hombre; sin embargo, en muchas oportunidades ser necesario que el mdico recurra a medicamentos tales como los glucsidos digitlicos, los vasodilatadores, los antiarrtmicos, cardiotnicos y tantos otros que ayuden al corazn enfermo en su ardua e ininterrumpida labor. El impulso cardiaco nace del nodo senoauricular (SA) durante el ritmo sinusal normal y se difunde ordenadamente por el sistema especial de conduccin invadiendo el tejido atrial y ventricular en forma secuencial y sincrnica. La informacin nacida del nodo SA llega al nodo atrioventricular (AV) en donde se retarda ligeramente el impulso para establecer el ritmo y permitir la repolarizacin celular; posteriormente el estmulo pasa a los fascculos derecho e izquierdo de His y Purkinje, terminando en la base del corazn una vez han sido estimuladas las clulas miocrdicas.

66

Una arritmia puede ser definida

simplemente como una anomala en la frecuencia,

regularidad o lugar de origen del impulso cardiaco. Tambin puede obedecer a una interrupcin de la conduccin cardiaca, cambiando la secuenciacin normal de la actividad auricular y ventricular. Las arritmias suelen ir asociadas con desordenes de los sistemas parasimptico simptico autnomos, cambios en las concentraciones y

de electrolitos plasmticos,

especialmente de potasio (K+) y calcio (Ca++), hipoxemia, acidosis, cambios en la concentracin de dixido de carbono, distensin excesiva del tejido cardiaco, traumatismos mecnicos, enfermedades del miocardio tales como insuficiencia cardiaca congestiva y miocarditis vrica, isquemia e infarto del msculo cardiaco. Existe una gran variedad de entidades clnicas que cursan con Arritmias o Disritmias cardiacas y constituyen un verdadero reto en la prctica veterinaria. Es importante profundizar en el conocimiento de conceptos electrofisiolgicos bsicos, la fisiopatologa del corazn y los mecanismos de accin farmacolgica de los medicamentos utilizados (Tabla 8, 9 y 10) con el fin de controlar los desrdenes del ritmo cardiaco. El monitoreo electrocardiogrfico (ECG) constituye una valiosa herramienta para el diagnstico de las Disritmias del corazn y la correcta eleccin de la terapia a instaurar. 1. FRMACOS CLASE I Son potentes anestsicos locales para el tejido neural y la membrana de la clula miocrdica, aunque esa actividad suele ser ms intensa en el corazn que en las fibras nerviosas. El prototipo de los agentes clase I es la quinidina y su accin electrofisiolgica al igual que la de sus congneres, consiste en reducir la tasa mxima de despolarizacin de las fibras cardiacas. La reduccin de la capacidad de respuesta celular no se traduce en un cambio importante del potencial de membrana en reposo, aunque s se eleva el umbral de excitabilidad y desciende la velocidad de conduccin y prolongacin del perodo refractario. Los frmacos del tipo quinidina pueden controlar arritmias causadas por aumento en la automaticidad. Otros frmacos clase I incluyen la procainamida,
67

lidocana, difenilhidantona y fentoina. Los agentes ms modernos disopiramida, mexiletina, ajimalina, tocainida, aprindina, son tal vez las ms utilizadas en perros y gatos.

incluyen

flecainida, encainida y

propafenona. En la prctica mdica en nuestro medio, la lidocana y la procainamida

Estos frmacos son tiles en el tratamiento de taquiarrtmias supraventriculares, ya que aumentan el perodo refractario, disminuyen la automaticidad y desaceleran la conduccin de las fibras miocrdicas; estos efectos son directos a travs de acciones anticolinrgicas para el caso de la quinidina.

Procainamida: Procainamida: El Clorhidrato de Procainamida deriva de la procana, la cual a su vez es


un derivado ster de la cocana con una vida media biolgica de 3-4 horas. Sus acciones farmacolgicas son similares a la quinidina, pero se considera ms eficaz para el control de arritmias ventriculares que para el de arritmias auriculares. Se administra a dosis de 6 Mg./kg cada seis horas por va intramuscular o intravenosa o en infusin a razn de 10-40 g/kg p.v./minuto y por va oral de 12 a 20 Mg./kg cada 6 horas. Los signos de toxicosis incluyen arritmias, bradicardia, taquicardia o hipertensin. Vmito, anorexia, bloqueo auriculoventricular, paro cardiaco momentneo, reacciones alrgicas y lupus eritematoso sistmico.

Lidocana: El clorhidrato de Lidocana es un derivado amida de la cocana que estabiliza


las membranas celulares por bloqueo en la permeabilidad al sodio extracelular impidiendo la despolarizacin axnica a nivel de neuronas y retardando la conduccin en los sinsitios funcionales del sarcolema cardiaco; esto, se traduce en un control eficaz de los estmulos adrenrgicos que generan taquiarrtmias. Adems, la Lidocana estabiliza las membranas lisosomales impidiendo de paso la reaccin alrgica secundaria al shock cardiognico. Posiblemente, en medicina de mascotas y al menos en nuestro pas, la Lidocana es el nico frmaco antiarrtmico del grupo I con mayores experiencias clnicas de reconocida eficacia teraputica en arritmias de cualquier origen.

68

2. FRMACOS CLASE II Se definen como agentes con actividad antiadrenrgica, los cuales actan mediante el bloqueo de receptores b-adrenrgicos en el corazn o impidiendo la liberacin de noradrenalina de la neurona adrenrgica. El prototipo entre los antiarrtmicos clase II es el propranolol con quien se tienen mayores experiencias respecto a otros frmacos del grupo tales como el metoprolol, oxipronol, alprenolol, practolol, esmolol descarga simpaticoadrenal, reduciendo la actividad simptica autnoma. Los bloqueantes, son sustancias con estructura molecular capaz de ocupar los receptores y por lo tanto, impedir que se fije la noradrenalina a dichos receptores y los active. El mas representativo de estos compuestos es el propranolol, el cual solo en la forma levgira tiene la propiedad de bloquear los receptores . Clorhidrato de Propranolol: Es un bloqueante de - adrenoreceptores, utilizado en animales que padecen arritmias cardiacas espontneas o en pacientes que han sufrido una lesin cardiaca o un paro cardiorrespiratorio. No se recomienda en pacientes que padecen insuficiencia cardiaca congestiva. Puede favorecer el broncoespasmo en pacientes predispuestos, inducen hipotensin y bradicardia. La dosis en caninos vara de 2,5 a 40 Mg. por animal cada 8-12 horas, aunque es preferible aplicar la posologa de 0,05 a 0,1 Mg./kg va intravenosa lenta o en goteo continuo. Se deben tener disponibles la teofilina o el salbutamol para contrarrestar un broncoespasmo y el isoproterenol (ISO) para afrontar un posible colapso cardiovascular debido a un bloqueo 1. El empleo de -bloqueantes est contraindicado en la bradicardia sinusal, bloqueo AV y en pacientes con asma bronquial u otras obstrucciones de las vas respiratorias. Tras la administracin de propranolol aparecen efectos que en cierto modo son contrarios a las acciones simpaticomimticas ; su intensidad, es en principio paralela al grado de hipertona simptica y estos efectos se manifiestan con actividades a o parasimpticas que entonces se hacen predominantes. Ejerce efectos cronotrpicos, dromotrpicos y batmotrpicos negativos con alargamiento del perodo refractario efectivo. Posee 2 mecanismos de accin: El mecanismo - bloqueante en el cual la
69

pindolol. Los - bloqueadores son eficaces para controlar arritmias asociadas con

velocidad de despolarizacin diastlica se disminuye, esto produce una disminucin del automatismo que explica la bradicardia sinusal y la accin antiarrtmica. La condicin se vuelve ms lenta. Un mecanismo distinto al bloqueo de los receptores es el efecto inotrpico negativo en el cual, disminuye la fuerza y la velocidad de contraccin miocrdica. El tiempo de eyeccin sistlica aumenta, al igual que las presiones intraventriculares. Aumenta la resistencia arteriolar por predominio de la accin constrictiva de origen simptico. En estado basal, el propranolol determina una cada del gasto cardiaco. El efecto sobre la presin arterial depende de las modificaciones respectivas y opuestas de las resistencias perifricas y del gasto cardiaco. El propranolol disminuye las exigencias en oxgeno por reducir el trabajo cardiaco, en especial el esfuerzo. Provoca bronco constriccin al oponerse a la accin broncodilatadora de las catecolaminas endgenas. Estimula el peristaltismo intestinal y especialmente la secrecin gstrica, sin duda debido al predominio vagal. Se opone a la liberacin de los cidos grasos por las catecolaminas e inhibe la hiperglicemia adrenaltica. Como efectos indeseables del propranolol, se citan: Bradicardia mayor, alteraciones de la conduccin, disminucin de la adaptacin al esfuerzo y astenia. Los bloqueadores como el propranolol, estn contraindicados en insuficiencia cardiaca, alteraciones de la conduccin, convalecencia de infarto reciente, asma, insuficiencia respiratoria, antecedentes de lcera duodenal y diabetes; sin embargo, queda a criterio profesional su uso cuidadoso en pacientes con grados avanzados de ICC y taquiarrtmias ventriculares. El uso de propranolol est indicado en pacientes con: Insuficiencia coronaria, trastornos del ritmo de diverso origen, regulando la taquicardia al esfuerzo y la bradicardia al reposo. Igualmente, se indica para el manejo mdico de cuadros diversos de hipertensin arterial y para el tratamiento concomitante de las Cardiomiopatas Obstructivas y la Tetraloga de Fallot.

70

3. FRMACOS CLASE III Este tipo de frmacos, originan una prolongacin pura del potencial de accin, ampliando en consecuencia el perodo refractario. El Bretilio y la Amiodarona agentes neurobloqueantes de accin antiadrenrgica, prototipos de este grupo. El Tosilato de Bretilio es un bloqueador neuronal adrenrgico que inhibe la liberacin de noradrenalina desde las terminaciones nerviosas adrenrgicas. Alarga la duracin del potencial de accin as como el perodo refractario en las clulas musculares ventriculares y en las fibras de Purkinje, este efecto no se manifiesta en aurculas, por lo que resulta eficaz en el tratamiento de arritmias ventriculares. Puede inducir vmito, diarrea, congestin nasal, dolor abdominal, bradicardia, eritema cutneo. La dosis recomendada es de 5-10 Mg./kg va intravenosa en forma lenta durante 15 o ms minutos. Son muy pobres las experiencias clnicas con este tipo de medicamentos, aunque a nivel experimental existen algunas observaciones favorables en su uso principalmente en pacientes crticos con cuadros inestables. 4. FRMACOS CLASE IV Se clasifican generalmente como antagonistas del calcio; ejercen poca actividad anestsica local sobre respuestas rpidas dependientes del Na+; poseen efectos inhibidores especficos sobre respuestas lentas dependientes del calcio. El bloqueo de respuestas lentas dependientes del Ca++ puede controlar tanto las arritmias ectpicas como las que dependen de una actividad de respuesta lenta. En este grupo se incluyen el verapamil, el diltiazen y la nifedipina. El Verapamil ejerce efecto en el corazn al inhibir los flujos de Ca++ a travs de la membrana por los anteriormente mencionados canales lentos para cationes del sarcolema cardiaco, por lo que disminuyen la velocidad de despolarizacin espontnea y hacen lenta la conduccin en sitios que dependen de las corrientes de calcio como el nodo auriculoventricular. Su efecto es marcado en msculo liso y cardiaco. Est contraindicado en ICC y en pacientes con hepatopata grave. son

71

Algunos frmacos se clasifican como antiarrtmicos modernos (Tabla 10). En las Tablas 11 y 12, se presentan los principales antiarrtmicos usados en perros y gatos respectivamente. TABLA 10. Frmacos antiarrtmicos Modernos
MODO DE ACCION (CLASE) t PLASMA (HORAS)

FRMACO

OBSERVACIONES Contraindicado para insuficiencia

DISOPIRAMIDA MEXILETINA TOCAINIDA APRINIDINA METAPROLOL ATENOLOL AMIODARONA BETILIUM VERAPAMIL

I I I I II II III III IV

6-7 10-15 10-15 10-15 4-5 4-5 > das .? 5-6

cardiaca grave y defectos de conduccin intraventricular Las primeras pruebas son estimulantes Similar a mexiletina. Potencial efecto colateral en determinados pacientes. Cardioselectivo, antagnico Cardioselectivo, antagnico Accin clase III tras terapia crnica. Efectos a corto plazo. Respuesta lenta antagonista, eficacia desconocida en terapia crnica.

TABLA 11. Frmacos Usados en Arritmias Cardiacas de Caninos


DOSIS Y VIA DE FARMACO ADMINISTRACION Oral: 0.1-0.2mg/Kg en 4 dosis durante 48h o a efecto. Dosis DIGOXINA (LANOXIN) diaria de mantenimiento: 0.02mg/Kg en dos tomas. IV: 0.02-0.03mg/Kg. en 4 dosis cada 4h o hasta efecto. Oral: 0.1-0.2mg/Kg. en 4 dosis ISOPROTERENOL (PROTERENOL) durante 48h o a efecto. Dosis diaria de mantenimiento: 72 Bradicardia sinusal, bloqueo AV completo, para iniciar el latido ICC, CAPs, taquicardia auricular, fibrilacin auricular, aleteo auricular, sndrome sinusal. INDICACIONES

0.02mg/Kg. en dos tomas. IV:0.02-0.03mg/Kg. en 4 dosis cada 4h o hasta efecto. LIDOCAINA 2% SIN ADRENALINA (XILOCAINA) FENITOINA (DIFENILHIDANTOINA) IV:2-4 Mg./kg aplicados en 1-2 minutos. 0.5-2.0 Mg./kg cada 20-60 minutos Oral:4-8 Mg./kg diarios divididos en 4 tomas. IV:4 Mg./kg una sola vez. Oral:125-500 Mg. cada 6-8 PROCAINAMIDA (PRONESTYL) h.(no superar 33 Mg./kg/da). IM:8-16 Mg./kg cada 3-6 horas. IV: 1-2 Mg./kg cada 5 minutos a efecto.

cardiaco.

Taquicardia ventricular, complejos ventriculares prematuros Arritmias ventriculares, arritmias inducidas por digitlicos. Complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular.

Taquicardia sinusal, arritmias auriculares inducidas por PROPRANOLOL (INDERAL) Oral:2.5-40 Mg. 2-3 veces al da. digitlicos, taquicardia IV:0.05-0.15 Mg./kg lenta hasta efecto. supraventricular y arritmia ventricular, arritmias por preexcitacin, y con digoxina para la fibrilacin auricular. Complejos ventriculares QUINIDINA SULFATO (QUINIDEX) Oral:6-20 mg/kg cada 6-8 horas. IM: 2.0-6.0 mg/kg cada 6-8 horas. prematuros, taquicardia supraventricular, sndrome de Wolf-Parkinson-White

TABLA 12. Frmacos Usados en Arritmias Cardiacas de Felinos


FRMACO DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN SC; IM; EV: 0.04 mg/Kg cada 46h. PO:0.008-0.01mg/Kg DIGOXINA (LANOXIN) dividido en dos dosis. EV:0.020.03 Mg./Kg divididos en 4 dosis durante 4h o a efecto. INDICACIONES ICC, CAP (contraccin auricular prematura), fibrilacin auricular y aleteo auricular.

promedio diario de mantenimiento taquicardia auricular,

73

ISOPROTERENOL (ISUPREL)

EV:0.5mg/250ml de dextrosa agua al 5% administrar hasta efecto. PO: 2.5 Mg. cada 8-12h para un gato de 5Kg, dosis mayores hasta

Bradicardia sinusal y bloqueo AV. Taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular y arritmias ventriculares, arritmias por preexcitacin, y con digoxina para fibrilacin auricular.

PROPRANOLOL (INDERAL)

efecto. EV: 0.25mg diluidos en 1 ml de solucin salina, administrar 0.2ml de forma rpida hasta alcanzar efecto.

GLUCOSIDOS DIGITALICOS Los glucsidos digitlicos se obtuvieron originalmente de la planta Digitalis purpurea, la cual fue descrita en 1550 por Fuchsius, quien la llam Digitalis por la apariencia de la flor similar a un dedo. Los glucsidos provienen de especies como la Digitalis purpurea, D. lanata, Strophantos gratus, S. kombe, Urgine martima o indica y las secreciones glandulares de la piel de sapo. En el siglo XV, se venda la digital en los mercados como remedio beneficioso en el tratamiento de hidropesas. En 1785, el mdico ingls Withering, emplea la hoja de la Digitalis para el tratamiento de edemas de origen cardaco. Hacia 1868, el francs Nativelle obtiene la digitalina cristalizada y se inician varios trabajos investigativos que desarrollaron la descripcin farmacolgica de los extractos de la Digital (digitoxina, digitalina) conocidos popularmente como digitlicos (Tabla 13). Actualmente indicada en el tratamiento de ICC. por ser inotrpicos positivos. TABLA 13. 13. Farmacocintica de la Digoxina y Digitoxina en Caninos
VIDA MEDIA (HORAS) UNION A PROTEINA PLASMTICA ESPECTRO TERAPUTICO (Mg./ml)

FRMACO

ABSORCIN GASTROINTESTINAL

VIA DE ELIMINACIN

DIGOXINA DIGITOXINA

TABLETAS 60-70% ELIXIR 70-80%

24 a 36 8 a 12 74

20% 90%

Renal: HEPATICA

85%

1.0 A 2.0 15 A 35

Heptica:15%

TABLETAS: 90-100%

Mecanismo de accin: Sobre el Ritmo: Los glucsidos cardiotnicos ejercen efectos cronotrpicos y dromotrpicos negativos pero efectos batmotrpicos positivos. Dichos efectos dependen de la intensidad de la impregnacin digitlica y de las condiciones inicas, al igual que las modificaciones neurovegetativas asociadas.

Indirecto: Al inicio de la administracin, predomina la hiperactividad vagal,


posiblemente debido al efecto de los glucsidos sobre los baroreceptores y los centros bulbares, o por un aumento de la sensibilidad cardiaca a la acetilcolina. En este caso, la hipertona vagal acta solamente sobre las aurculas. Los efectos vagales son contrarrestados por accin de la atropina.

Directo: Su efecto es debido a la actividad sobre las clulas del tejido conductor, por su
notable modificacin de la permeabilidad inica membranal al sodio y al potasio. Los glucsidos se comportan como inhibidores de las bombas que aseguran el mantenimiento de los gradientes inicos para la expulsin del sodio y recuperacin del potasio. El funcionamiento de estas bombas requiere de energa proporcionada por el ATP y luego debe ser hidrolizada por accin de una ATPasa membranal; los digitlicos inhiben esta ATPasa. Efectos de los Digitlicos: Disminuyen el automatismo del nodo SA por hipertona vagal. A dosis presenta taquicardia. Prolongan el perodo refractario del nodo AV por accin directa vagal, dando como resultado una depresin de la conduccin. En los fascculos de His y Purkinje los efectos de origen directo se manifiestan con un aumento de la velocidad de despolarizacin con una disminucin de la duracin del
75

txicas se

potencial de accin y del perodo refractario. Estas modificaciones pueden provocar hiperexcitabilidad patolgica, la cual se ve favorecida por la hipocalcemia, la isquemia y las catecolaminas. Los glucsidos digitlicos esencialmente ejercen un efecto inotrpico positivo y

refuerzan la contractilidad del miocardio. Incrementan la fuerza y la eficacia de la contraccin. La digital hace que el corazn con actividad reducida se contraiga con ms fuerza y mas eficazmente, ejerciendo su efecto inotrpico positivo. Retardan la conduccin intraventricular (AV) que se lleva a cabo a travs del tejido especializado que conecta las aurculas y el tabique interventricular (nodo AV y el haz de His). Prolongan el perodo del nodo auriculoventricular. En los casos en que existe una frecuencia auricular rpida, por ejemplo taquicardia auricular, aleteo o fibrilacin. La prolongacin del perodo refractario reducir el nmero de impulsos auriculares que activen el nodo auriculoventricular y se reducen las ondas despolarizantes que llegan a los ventrculos. A dosis elevadas, incrementan la formacin de impulsos ectpicos. Las dosis txicas incrementan el automatismo de todas las reas del corazn, con excepcin del nodo sinoauricular. Disminuyen la frecuencia del nodo SA. La frecuencia cardiaca disminuye con bajas

dosis; esto se debe sobre todo a una estimulacin vagal, lo cual puede ser bloqueado por atropina. Con dosis mayores, el efecto de retardar al nodo SA es directo y no se bloquea por accin de la atropina. Indirectamente producen diuresis y movilizacin del edema perifrico, reduccin de la presin venosa proporcionalmente a la reduccin del lquido extracelular. Reduce el tamao del corazn en pacientes crnicos.
76

Induce vasoconstriccin perifrica en individuos sanos.

El inotropismo est representado por la propiedad que tiene el corazn de contraerse, desarrollando una fuerza; el miocardio se adapta y modifica la velocidad de su contraccin. Los digitlicos mejoran la funcin de la bomba cardiaca, llevando al msculo cardiaco a un nivel superior de contractilidad, haciendo que el miocardio aumente su trabajo con una misma presin. El mecanismo de accin inotrpico, est relacionado con una estimulacin del acoplamiento excitacin-contraccin, al incrementar el calcio inico en la vecindad de la microfibrillas. El calcio es el lazo fundamental entre la excitacin (fenmeno de despolarizacin puramente membranal relacionado con los intercambios de sodio y potasio) y la contraccin miofibrilar (debida a la interaccin contrctiles actina y miosina). La aparicin de calcio ionizado liberado desde las vesculas de almacenamiento de las protenas

(retculo sarcoplasmtico) desencadenara una actividad ATPsica que conducira a la produccin de la energa a partir del ATP. Por el contrario, la relajacin de las microfibrillas se debera a la desaparicin del calcio recuperado por las vesculas. Los glucsidos digitlicos inhiben la recuperacin del calcio, lo que tiene como consecuencia el reemplazo del proceso contrctil. Tambin podran favorecer la penetracin del calcio extracelular. Los glucsidos digitlicos ejercen una accin vasoconstrictora a nivel de las arteriolas y las venas. En individuos sanos, el efecto sobre la contractilidad que debera provocar un aumento del gasto cardiaco est anulado por la vasoconstriccin arteriolar y la reduccin del retorno venoso debido a la accin vascular de los digitlicos; sobre todo por los mecanismos de regulacin que conducen a una inhibicin simptica. Se asume que los glucsidos cardiotnicos no tienen accin sobre el corazn sano. En el paciente con Insuficiencia Cardiaca, hay una mayor disminucin de la contractilidad con cada del dbito cardiaco, aumento de las presiones ventriculares y
77

xtasis venoso; estas alteraciones, aumentan con el esfuerzo. La estimulacin simptica responsable de la taquicardia, da lugar a una vasoconstriccin arteriolar que contribuye a mantener una presin arterial correcta. El mejoramiento de la contractilidad por la accin de los glucsidos digitlicos, produce un aumento en el gasto cardiaco; las presiones de relleno ventricular disminuyen, los signos de xtasis desaparecen, el flujo renal aumenta y por ende la diuresis. La hipertona simptica es muy leve, lo que provoca desaparicin de la taquicardia y dilatacin arteriolar sobrepasando la discreta accin constrictiva de los digitlicos. La disminucin del volumen del corazn que se observa a menudo, se ha relacionado con el acortamiento diastlico de las fibras miocrdicas, lo que manifiesta la accin tonotropa de los digitlicos. La reduccin del volumen ventricular facilita la eyeccin sistlica; ya que el corazn tiene la tendencia a encontrar una dimensin ptima para su funcionamiento. Los glucsidos digitlicos aumentan el consumo de O2 del corazn sano. Por el contrario, si se administran glucsidos digitlicos en un corazn desfalleciente y dilatado, el consumo de oxgeno disminuye. Esto se explica por la disminucin del volumen ventricular que provoca un descenso de la tensin parietal ventricular, la cual representa un factor de exigencia en oxgeno. La administracin de digitlicos en este caso reduce mucho ms las necesidades de oxgeno como consecuencia de su accin inotrpica positiva. Efectos indeseables de los digitlicos. A nivel digestivo puede presentarse anorexia, nuseas, vmitos y rara vez diarrea. A menudo aparecen como consecuencia de una intolerancia local o son secundarios a la hipertona vagal o a la accin del glucsido a nivel de la zona gatillo del rea postrema. Para combatirlos se puede utilizar un antiemtico como es el caso de la metoclopramida (1 Mg./kg) cada 6-8 horas segn respuesta. Otras alteraciones incluyen cefalea, trastornos visuales leves, confusin, espasmos, alucinaciones y coma. Ginecomastia (rara vez) en terapias prolongadas y la grave sper impregnacin digitlica (intoxicacin), la cual cursa con alteraciones del ritmo, de la
78

conduccin y alteraciones de la excitabilidad. Las acciones batmotrpica positiva y dromotrpica negativa de los digitlicos explican la sper impregnacin. Toxicidad de la digital Clnicamente en un paciente digitalizado, la aparicin de una bradicardia de ritmo irregular o de una taquicardia descompensada, suele ser alarmante. Las alteraciones de la conduccin y la depresin de la automaticidad son los primeros en manifestarse e incluye bradicardia sinusal y bloqueo senoauricular, el cual en la mayora de los casos cede tras la administracin de atropina SO4 en bloqueos de alto riesgo con bradicardia extrema y posibilidad de paro cardiaco. Las alteraciones de la excitabilidad estn favorecidas por el dficit de K+ frecuente en pacientes que siguen tratamiento con diurticos como la furosemida. En primer lugar, hay extrasstoles ventriculares que no son siempre evidentes a la auscultacin y requieren ECG. Son extrasstoles profusas, en salvas o polimorfas que pueden predecir la eminencia de una taquicardia ventricular, paro respiratorio y fibrilacin. La taquicardia suele ser un hallazgo precoz de la toxicidad, seguida de la aparicin de automatismo ventricular con extrasstoles, mientras las arritmias cardiacas por bloqueo auriculoventricular parcial, fibrilacin ventricular bradicardia sinusal y paro sistlico son observadas en estados avanzados de intoxicacin digitlica. Adems de ser necesario interrumpir los glucsidos, la administracin de potasio puede ser suficiente para las manifestaciones menos graves. El aporte de potasio no debe ser sistemtico en el caso de las formas graves, ya que la intoxicacin puede acompaarse de hipercalcemia, por lo cual se sugiere practicar anlisis de electrolitos a todos los pacientes cardiacos bajo terapia digital. La hiperexcitabilidad es difcil de corregir; los -bloqueantes y los antifibrilantes son peligrosos por su accin depresiva sobre la conduccin y no se concibe su utilizacin ms que cubriendo este riesgo mediante sonda de estimulacin electrosistlica. En algunos casos se usa la fenitona en forma inyectable.

79

Contraindicaciones de los Digitlicos Los glucsidos digitlicos estn contraindicados en caso de bloqueos

atrioventriculares, extrasstoles numerosas o polimorfas, al menos que sean una manifestacin de la insuficiencia cardiaca, en cuyo caso el tratamiento con digitlicos conlleva a su desaparicin. Las taquicardias ventriculares y las cardiomiopatas obstructivas impiden el uso de digitlicos, as mismo el choque circulatorio, insuficiencia renal y heptica (excepto digitoxina en perros), extrasstoles o taquicardias ventriculares, tirotoxicosis en gatos y bloqueos cardiacos. Indicaciones de los Digitlicos. Los glucsidos digitlicos se pueden utilizar para controlar las taquicardias de tipo supraventricular, taquicardias nodales y Flutter auricular; taquiarritmia por fibrilacin auricular. Esta accin antiarrtmica de los digitlicos est unida a propiedades dromotrpicas negativas y tambin al mejoramiento hemodinmico en casos de insuficiencia cardiaca asociada. En casos de cardiomiopatas descompensadas, los glucsidos digitlicos son asociados con los diurticos y tratamiento anticoagulante. El resultado es ptimo si hay taquiarritmias. Utilizacin de los Digitlicos Los digitlicos son comnmente administrados en una dosis de ataque o de llenado (Tabla14), inicialmente y despus se reduce a una dosis de mantenimiento durante el tiempo que sea necesario para el tratamiento de la patologa en curso. La fase de llenado se cubre con dosis pequeas cada 6 a 9 horas durante 24-48 horas y tanto esta fase como la de mantenimiento se hacen a dosis-efecto, al ser difcil el establecimiento de dosis exactas a partir de posologas. Se debe administrar oxgeno por medio de mscara o catter nasal en pacientes con edema pulmonar o neumona. Se debe evitar el ejercicio fsico para reducir la demanda de oxgeno. La administracin de diurticos como la furosemida y el cido etacrnico, reducen el edema corporal en valores adecuados de potasio; sin embargo, si la terapia es prolongada, deber recurrirse a diurticos tiazdicos o a la espirinolactona. Debe
80

reducirse al mximo las dietas ricas en sal de lo contrario pudiese agravarse el cuadro edematoso. En problemas pulmonares, se emplea morfina a posologas de 0.05 a 1 Mg./kg p.v. para reducir la angustia y favorecer una respiracin adecuada. Las xantinas como la teofilina, cafena, y aminofilina se recomiendan por sus efectos cardioestimulantes, la broncodilatacin y la diuresis moderada, en combinacin con los digitlicos para el tratamiento del edema pulmonar de origen cardiaco. TABLA 14. Plan de Dosificacin de glucsidos glucsidos digitlicos en caninos
DOSIS DIARIA DE FARMACO DOSIS TOTAL PLAN DE ADMINISTRACION MANTENIMIENTO Y PLANIFICACIN

DIGOXINA DIGOXINA

0.11-0.22 Mg./Kg PO 0.022-0.044 mg/Kg cada 0.011 Mg./kg cada 12 12 h/48 h 0.066 Mg./Kg PO Dividida en tres dosis en el da 1 de terapia. 0.025 Mg./Kg cada 12h/36h horas 0.022 Mg./kg diarios

DIGOXINA

0.1 Mg./Kg PO

0.011 Mg./kg cada 12 horas 0.011 Mg./kg cada 12 horas 0.0022-0.0044 Mg./kg cada 12 horas 0.011 Mg./kg cada 12 horas Mg./kg cada 12 horas

DIGOXINA

----0.022-0.044 Mg./Kg PO 0.44 Mg./Kg PO 0.022-0.033mg/Kg parenteral 0.022-0.044 Mg./Kg parenteral

----0.0044-0.0088 Mg./Kg cada 12h Dosis repartida durante 48 horas

DIGITOXINA

DIGITOXINA

OUABAINA

Dosis dividida en 3 partes Digoxina oral 0.011 durante 24 horas

DIGOXINA

Dosis dividida en 3 partes Digoxina oral 0.011 durante 24 horas Mg./kg cada 12 horas

81

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) La angiotensina ll es un importante regulador de la funcin cardiovascular. El captopril fue el primer frmaco de ese tipo, disponible para el tratamiento de la hipertensin. Otros frmacos son: el enalapril, lisinopril, quinalapril, ramipril, venazepril, moexipril y fosinopril. Estos frmacos son Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (I-ECA); parecen ser eficaces en el tratamiento de pacientes hipertensos con hipertrofia del ventrculo izquierdo. Los pacientes con hipertensin y cardiopata de origen isqumico que presentan anormalidades de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo responden adecuadamente a la teraputica con inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA aminoran la respuesta normal de la aldosterona a la perdida de sodio, disminuyen la funcin normal de esta ltima para oponerse a la natriuresis inducida por diurticos, aumentando la eficacia de estos, los cuales incluso con dosis muy pequeas mejoran de manera sustancial la eficacia antihipertensiva de los inhibidores de la ECA. El uso de diurticos a dosis altas junto con los inhibidores de la ECA favorece la reduccin excesiva de la presin arterial y prdida de sodio en algunos pacientes. Los inhibidores de la ECA influyen sobre la produccin de aldosterona, con un incremento bajo del potasio plasmtico en pacientes con funcin renal normal. Cuando se utilizan inhibidores de la ECA con otros frmacos que generan retencin de potasio, es posible que aparezca hiperpotasemia; estos frmacos incluyen amilorida, triamtereno, espironolactona, antiinflamatorios no esteroidales, complementos del potasio y antagonistas de loe receptores - adrenrgicos. Se pueden presentar algunos efectos adversos como angioedema en pacientes que reciben I-ECA para el manejo crnico de la hipertensin. Se advierte la restriccin a pacientes en estado de gestacin. Los inhibidores de la ECA disminuyen la presin arterial hasta cierto grado. Deben usarse dosis bajas al iniciar la terapia, obteniendo una disminucin gradual de la presin.

82

DIURTICOS Una de las estrategias ms eficaces en el tratamiento de la hipertensin, consiste en la utilizacin de diurticos tiazdicos activos, los cuales poseen efectos antihipertensivos cuando son suministrados solos y aumentan la eficacia de la gran mayora de los antihipertensores.
Benzotiazidas
La primera benzotiadiazina sintetizada fue la clorotiazida, posteriormente se han sintetizado diversos diurticos orales, los cuales poseen una estructura arilsulfonamida y bloquean el simporter de Na-Cl. Algunos de estos diurticos no son benzotiadiazidas, pero son incluidos dentro del grupo (Tabla 15) por poseer estructuras y funciones moleculares similares, entre estos se incluye la crotalidona, la cual se utiliza ampliamente para el tratamiento de la hipertensin. Cuando se utilizan estos frmacos como nicos antihipertensores, deben

proporcionarse a dosis bajas. El tratamiento con estos diurticos a largo plazo debe ir acompaado de un medicamento ahorrador de potasio. La respuesta antihipertensiva se alcanza con una dosis de 12.5 Mg. diarios de clortalidona o hidroclorotiazida. La dosis mxima de diurticos tiazidinicos no debe exceder de 25 Mg. diarios, cuando son utilizados en monoterapia. La preservacin de potasio se puede lograr con la utilizacin de I-ECA, si se requiere un segundo compuesto para alcanzar mayor reduccin de la presin arterial. Son tiles en el tratamiento del edema por insuficiencia cardiaca congestiva o por enfermedades crnicas hepticas o renales. En pequeas especies se utiliza a dosis de 50-100 Mg. diarios.

83

TABLA 15. Diurticos Diurticos Benzotiazidicos

NOMBRE GENERICO Clorotiazida Hidroclorotiazida Flumetiazida Hidroflumetiazida Bendroflumetiazida Benzotiazida Triclorometiazida Metilclorotiazida Ciclotiazida

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN 12-15 Mg./Kg PO cada 12 horas. 10 mg/Kg IV 1 mg/Kg PO o IV cada 12 horas 12-15 Mg./Kg PO cada 12 horas 1 Mg./Kg PO cada 12 horas 0.15 Mg./Kg PO cada 12 horas 0.10-0.15 Mg./Kg PO cada 12 horas 0.10-0.15 Mg./Kg PO cada 12 horas 0.10-0.15 Mg./Kg PO cada 12 horas 0.10-0.15 Mg./Kg PO cada 12 horas

Las benzotiadiazidas son absorbibles va gastrointestinal, siendo eficaces luego de la administracin oral. Se absorben lentamente por el intestino y se excretan va renal. La clorotiazida promueve la natriuresis, no promueve la diuresis del calcio, tendiendo a disminuirla. Las tiazidas administradas va oral inician su accin en 30 minutos con persistencia de 24 horas. La vida media varia de 3 a 6 horas. Las tiazidas pierden potencia al disminuir la cantidad de filtrado glomerular, siendo necesario aumentar la dosis segn criterio profesional. Las benzotiadiazidas aumentan la excrecin renal de sodio y cloro con la correspondiente excrecin de solvente, lo cual se debe a la inhibicin de los mecanismos tubulares encargados de la resorcin de electrolitos y agua. Adems estos diurticos, promueven la excrecin de potasio. Debido a la inhibicin de la resorcin de sodio la concentracin de este in en el lquido tubular distal es ms alta y causa resorcin selectiva del mismo a cambio de potasio a ese nivel, lo que induce mayor excrecin de potasio en la orina.

84

En algunos casos se presentan problemas de hipersensibilidad con la aparicin de dermatitis, discrasias sanguneas y vasculitis necrosante. En pacientes con asma bronquial pueden sobrevenir ataques inesperados. En tratamientos muy prolongados generan hiperglucemia leve al suprimir la liberacin de insulina pancretica. Disminuye la excrecin de cido rico a nivel tubular renal, llegando a originar crisis gotosas. Finalmente, cabe resaltar que no todas las enfermedades descritas en este texto son de gran ocurrencia en medicina interna de mascotas y tal vez en nuestro pas las de mayor incidencia son la Insuficiencia Cardiaca Congestiva del perro y la Miocardiopata Hipertrfica felina, por lo cual son ms estudiadas tanto en el aspecto clnico patolgico como en el teraputico (Tabla 16) y pronstico. TABLA 16. Frmacos usados en dos de las patologas ms frecuentes

PATOLOGA

FRMACOS

OBSERVACIONES

Hidralazina Propranolol Insuficiencia Cardiaca Congestiva canina (ICC) Digoxina Milrinona Enalapril Furosemida Dobutamina Cardiomiopata Hipertrfica Felina (CMH) Propranolol Verapamil Aspirina La ICC se trata de acuerdo al grado de afeccin clnicamente (asintomtico,

afectado en forma moderada o avanzada y segn el progreso de la enfermedad subyacente. Hipertrofia septum izquierdo y concntrica del del

ventrculo

85

VIII. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS


Las enfermedades del sistema respiratorio afectan los dos aspectos fisiolgicos fundamentales conocidos como el intercambio gaseoso y el proceso ventilatorio en donde juega un papel importante la arquitectura celular de todas las estructuras de este sistema. Con fines prcticos se subdivide en vas respiratorias altas y bajas, correspondiendo a las primeras la nariz, laringe, faringe y traquea cervical y a las bajas traque torcico, bronquios, bronquiolos y alvolos pulmonares. El rbol traquebronquial tiene 24 ramas y a excepcin de la trquea es netamente intrapulmonar. Los bronquiolos carecen de cartlago y se ven reducidos en su dimetro conforme avanzan hacia los sacos alveolares. Los lobulillos pulmonares comprenden tres a cinco bronquiolos terminales separados entre s por tejido conectivo. La estructura microscpica de las paredes alveolares est formada por el endotelio capilar, la membrana basal y el tejido intersticial conteniendo adems fibras elsticas, clulas musculares lisas, clulas cebadas y algunos linfocitos y monocitos. El epitelio alveolar es una capa contnua constituida por neumocitos tipo I los cuales cubren el 95% de la superficie alveolar y neumocitos tipo II que contienen microvellosidades en su superficie, son de origen surfactante pulmonar e intervienen en la reparacin del epitelio alveolar despus de ser destruidas las clulas del epitelio I. Los macrfagos alveolares estn dispuestos entre los espacios de estos y tienen carcter fagoctico. Infortunadamente, el abordaje diagnstico de las enfermedades respiratorias es muy pobre en la prctica clnica de perros y gatos, por lo cual en muchas oportunidades fallan las alternativas teraputicas o se vuelven reincidentes; por esta razn es fundamental enfatizar en el esfuerzo que debe otorgarse al plan diagnstico y teraputico.

A. ENFERMEDADES ENFERMEDADES DE LAS VAS AREAS SUPERIORES


1. Rinitis y Sinusitis Bacteriana. stas son rara vez enfermedades primarias en el perro y en el gato; casi siempre son subyacentes a enfermedades virales, cuerpos extraos de los conductos nasales,
86

neoplasias, plipo nasofarngeo o absceso dental. En los gatos la rinitis bacteriana suele ser una complicacin frecuente de infecciones respiratorias superiores como las ocasionadas por el virus de la leucemia felina (ViLF), el calicivirus y la rinotraquetis felina (VRF). Otros agentes son el reovirus felino, la Chlamidia psittaci y el Mycoplasma felis. Agentes asociados que pueden complicar el cuadro son Bordetella bronquisptica, Pasteurella multocida, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Escherichia coli. El 80% de las afecciones respiratorias de los gatos son debidas al VRF y al calicivirus felino. El cuadro clnico se inicia entre dos a seis das despus de la infeccin y tienen una duracin de una a dos semanas, a veces ms. Fiebre (hasta 40.5C.), estornudos paroxsticos, tos, conjuntivitis, sialorrea, hiporexia o anorexia, respiracin bucal, lceras en el dorso y borde de la lengua (calicivirus), secrecin ocular y nasal serosa trascendiendo a mucopurulenta. Aunque la morbilidad es bastante alta, la mortalidad no lo es, excepto en los casos de cepas de calicivirus altamente patgenos y en rinotraqueitis viral. En casos avanzados puede haber deshidratacin grave, prdida de peso, lipidosis heptica, inmunosupresin, pudiendo conllevar a meningoencefalitis y bronconeumona. El tratamiento de la rinitis bacteriana o secundaria a virus depende del cultivo y antibiograma. Se recomiendan antibiticos de amplio espectro tipo ampicilina (20 Mg./kg cada 8 horas p.o. o i.v.), amoxicilina o amoxacilina + cido clavulnico (20 Mg./kg cada 8 horas p.o.), cefalosporina (20-40 Mg./kg cada 8 horas p.o. o i.v.) y cloranfenicol, aunque este ltimo puede llevar a anorexia medicamentosa. En caso de plipos nasales, cuerpos extraos y odontopata deber tratarse la causa primaria manteniendo las ventanas nasales abiertas (fenilefrina HCL 0,25% o oximetazolina 0,25% 1-2 gotas cada 4-6 horas por 3 das) para impedir que la inflamacin reduzca la olfacin y por ende la prdida del apetito. 2. Rinotraquetis felina (RTF) La rinotraquetis viral felina es una enfermedad que se caracteriza por la aparicin sbita de lagrimeo, conjuntivitis y descargas nasales que se acompaan de estornudos.
87

Es producida por un herpes virus termosensible y susceptible a la mayora de antispticos y desinfectantes. La morbilidad es bastante alta en gatos pequeos y en animales adultos bastante dbiles pudiendo durar la enfermedad entre 5-10 das en promedio pudiendo extenderse hasta 6 semanas. Los animales presentan fiebre alta, estornudos, secreciones ocular y nasal y estornudos paroxsticos llegando a presentarse un cuadro congestivo mucopurulento caracterizado por disnea y respiracin con boca abierta incluso panoftalmitis y enfermedades oculares graves sinusitis uni o bilateral. Tambin se presenta prdida de peso deshidratacin y anorexia. El tratamiento es paulatino y de sostn con fluidos endovenosos preferiblemente y antibiticos de amplio espectro (ampicilina o amoxacilina). 3. Calicivirus felino (CVF) Existen bastantes serotipos antignicos con diferente patogenicidad. La mortalidad puede alcanzar el 30% en gatitos jvenes (1-12 meses de edad) que no estn vacunados y que viven en altas poblaciones. Los hallazgos clnicos incluyen anorexia, pirexia, malestar, secrecin oculonasal, lceras nasales y linguales. El curso de la enfermedad suele ser de unos 20 das y puede verse agravado con neumona, traqueobronquitis, diarrea, mialgia, artralgia, eritema cutneo e hiperestesia; incluso, pueden aparecer lceras en las patas al igual que en la boca pudiendo confundirse con lupus eritematoso o pnfigus. El tratamiento de CVF es bsicamente sintomtico. 4. Plipos en la rinofaringe Suele presentarse en animales jvenes y puede causar disfagia, disnea, epstasis y en casos crnicos lisis y deformacin del tabique nasal. El examen rinoscpico es de rigor bajo anestesia general debindose diferenciar por biopsia de los hemangiomas del gato en cuyo caso el mtodo quirrgico ser la nica alternativa teraputica.

88

5. Sndrome del braquiceflico La obstruccin area superior se observa en razas braquicfalas y puede ser secundaria a estenosis nasal, elongacin del paladar blando y eversin de los sculos laterales. El edema larngeo secundario puede agravar el caso. El tratamiento a considerar ser el quirrgico acompaado de tratamient6o medicamentoso con sedantes tipo acepromacina (0.05-0.1 Mg./kg i.m. o s.c.), reposo en jaula, prednizolona (1 Mg./kg i.v. o i.m.) o dexametasona (0.15 Mg./kg i.v. o i.m) durante 48 horas. 6. Laringopleja La parlisis larngea se caracteriza por una falla de los cartlagos aritenoides para abducirse en la inspiracin. Puede ser uni o bilateral. Los sntomas incluyen intolerancia al ejercicio, afliccin inspiratoria aguda y cambios en el tono y timbre de voz. Aunque la etiologa se desconoce, puede asociarse con dao del nervio larngeo recurrente, polineuropata y polimiopata. Hay que considerar la posibilidad de hipotiroidismo asociado haciendo pruebas de estimulacin con TSH. El tratamiento incluye sedacin con acepromacina (0.05-0.1 Mg./kg i.m. o s.c.) y reposo en jaula, igual sucede con la prednisona y la dexametasona. Se debe considerar el procedimiento quirrgico mediante laterizacin aritenoidea, aritenoidectoma parcial y cordectoma ventricular.

B. ENFERMEDADES ENFERMEDADES DE LAS VAS AREAS INFERIORES


1. Bronquitis crnica del gato Es una enfermedad comn en los gatos que se manifiesta por episodios recurrentes y crnicos de tos y aflicciones severas respiratorias. Suele confundirse con la bronquitis alrgica o asma felina, pero la bronquitis crnica suele presentarse con excesiva produccin de moco y las placas de rayos X muestran un patrn bronquiolar difuso. El curso puede ser de hasta 2 meses de duracin y va asociada de eosinofilia perifrica. Un lavado bronquial ayuda en el diagnstico.

89

El tratamiento de esta enfermedad depende del esclarecimiento de la etiologa siendo las de origen alrgico dependientes de corticoterapia con prednisona o prednizolona (0.5-1 Mg./kg cada 12 horas), broncodilatadores como la teofilina (20 Mg./kg cada 12 horas p.o.) y la terbutalina (0.1 Mg./kg cada 8 horas p.o.). 2. Bronquitis alrgica felina (asma felino) Es una enfermedad con un cuadro insidioso de afliccin respiratoria aguda acompaada por tos y sibilancias con un patrn espiratorio (restrictivo) laborioso; se relaciona con colapso areo por broncoespasmo, obstruccin luminal y edema del msculo liso bronquial. Dentro de las causas probables est el humo del cigarrillo, polvo de alfombras, aerosoles y desodorantes. El lavado bronquial es fundamental para la tipificacin del cuadro, mientras la terapia se orienta para mejorar la funcin ventilatoria con prednisolona (10 Mg./kg i.v. o i.m.), aminofilina (5 Mg./kg i.m.), adems de retirar al paciente del medio alergizante. 3. Bronquitis crnica crnica canina Existe una alteracin morfolgica del sistema mucociliar con hiperproduccin de moco y a menudo colapso traqueal. La terapia se centra en el uso de broncodilatadores tipo adrenrgicos o metilxantinas, los primeros incrementan los niveles intracelulares del AMPc mientras los segundos inhiben la fosforiesterasa. La teofilina de larga accin (20 Mg./kg. cada 12 horas p.o.) y los adrenrgicos tipo metaproterenol (0.5 Mg./kg cada 6 horas p.o.) suelen ser medicaciones empricas transpoladas de medicina humana y pueden ocasionar inquietud, insomnio e hiperactividad del paciente. En caso de tos paroxstica se deber recurrir a la hidrocodona o a la paracodina (0.25-0.50 Mg./kg cada 12 horas p.o.), siendo el butorfanol (0.5-1 Mg./kg cada 6-12 horas) alternativo en la terapia. Si se sospecha de contaminacin bacteriana deber recurrirse a la amoxacilina con cido clavulnico ( 20 Mg./kg cada 8 horas p.o.). El empleo de corticoides es controversial en bronquitis canina para lo cual se emplea prednisona (0.25-0.5 Mg./kg i.m.) en das alternos con precaucin. Las nebulizaciones durante 15-30 minutos cada 8 horas con NaCl al 0.9%

90

son de gran valor mucoltico al igual que la aplicacin de acetilcistena. Oxigenoterapia alternativa. 4. Traqueobronquitis infecciosa infecciosa canina Esta afeccin de los perros puede ser debida a adenovirus canino tipo II, inluenza, bacterias (Bordetella bronchisptica) o Mycoplasma. Suele ser una enfermedad autolimitante pudindose resolver sin terapia durante 7 y 10 das siempre y cuando no coexiste enfermedad pulmonar agravada. La terapia convencional suele estar acompaada del uso de antitusivos tipo hidrocodona (0.5 Mg./kg cada 12 horas p.o.) o butorfanol (0.5-1 Mg./kg cada 12 horas p.o.). Debe considerarse el uso de antibiticos previo lavado bronquial, citologa y cultivo. Suelen utilizarse las tetraciclinas (20 Mg./kg cada 8 horas p.o.), trimetropin sulfa (14-20mg/kg cada 12 horas p.o.), cefalosporinas (20-40 Mg./kg cada 8 horas p.o. o i.v.) o cloranfenicol (20 Mg./kg cada 8 horas p.o.). Las nebulizaciones con gentamicina (2 Mg./kg en NaCl al 0.9% cada 8 horas) durante 10 das han demostrado buenos resultados en algunos estudios. 5. Neumona bacteriana Regularmente es una afeccin secundaria tanto en el perro como en el gato y cuyas condiciones predisponentes incluyen megaesfago, neumonitis por aspiracin, cuerpos extraos respiratorios, virosis, discinesis ciliar y dficit de IgA. El cuadro suele acompaarse de fiebre, exudados mucopurulentos, tos, aliento ptrido, disnea restrictiva, depresin, anorexia e intolerancia al ejercicio. La terapia convencional incluye el uso de antibiticos previa tipificacin del microorganismo por lavado traqueobronquial, citologa, cultivo y antibiograma. Los agentes ms comunes son Escherichia coli, Klebsiella, Pasteurella, Pseudomona, Bordetella y Streptococcus. En el gato es ms habitual la Bordetella y Pasteurella. La terapia ms indicada son las asociaciones de antibiticos (Tabla 4), ampicilina (20-50 Mg./kg cada 6-8 horas i.v. o p.o.) ms gentamicina (2 Mg./kg cada 12 horas i.m. o s.c.). Como alternativa puede emplearse la asociacin de gentamicina + cefalotina sdica (20-40 Mg./kg cada 6-8 horas i.v.) o cefalexina o cefadrina a iguales posologas.
91

El tratamiento de la neumona bacteriana debe ir acompaado de soporte hdrico, nutricional y respiratorio durante 10 a 14 das hasta la resolucin de los signos y hasta que las placas de trax demuestren la resolucin del proceso. 6. Infecciones micticas. La coccidioidomicosis (Coccioides inmitis) tiene predileccin por los pulmones aunque puede diseminarse a otros rganos y tejidos hasta un proceso sptico. Los sntomas incluyen fiebre, malestar, neumona granulomatosa con tos y disnea crnica, linfadenopata hiliar, panuvetis granulomatosa y granulomas viscerales diseminados. La Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) ataca principalmente los pulmones, el tracto intestinal y los ndulos linfoides pudiendo igualmente ser diseminada. Al igual que la coccidioidomicosis cursa con los mismos sntomas, adems de diarrea crnica y afecciones seas y cutneas. La Blastomicosis (Blastomyces dermatitides) tiene igual patogenia que las anteriores pudiendo adems de ocasionar uvetis granulomatosa, retinitis, orquitis, prostatitis, meningoencefalitis y septisemia. La Criptococosis (Criptococcus neoformans) tiene mayor afinidad por el tracto respiratorio superior, el SNC, el ojo y la piel. El tratamiento suele ser el mismo para todos los agentes anteriormente referenciados, cuyo diagnstico debe ser exclusivo por aislamiento y tipificacin del microorganismo. En trminos generales se emplea la flucitosina como antimictico oral sistmico inhibidor de la sntesis del ARN y ADN de las clulas fngicas a posologa de 25-38 Mg./kg cada 6 horas p.o. durante 12-20 das. Tambin se ha empleado la anfotericina B como antifngico de amplio espectro (0,25 Mg./kg en DA 5% i.v. en infusin de 5-10 minutos) para los primeros tratamientos y continuar con 0,5-1 Mg./kg i.v. cada tercer da controlando los niveles de NUS y creatinina para evitar la toxicidad. El ketoconazol es un derivado sinttico del imidazol, con actividad antifngica de amplio espectro principalmente contra Cryptococcus, Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Candida, Aspergillus, dermatofitos y otros hongos. La posologa ms indicada es la de 5-10 Mg./kg cada 8-12 horas p.o. diariamente durante 2-6 meses o hasta cuando los datos clnicos y las pruebas paraclnicas indiquen remisin de la
92

infeccin

activa.

Se

debe el

controlar tratamiento

el

hemograma ya que

las

enzimas

hepticas son

mensualmente

durante

algunos

efectos

adversos

hepatopatas, anorexia, vmito y cambios en el color del pelaje. 7. Parasitosis. El perro y el gato, a menudo se infectan por parsitos que se reproducen en los ductos areos y en el parnquima pulmonar, existiendo una amplia gama de sndromes clnicos. Los agentes ms comunes son: Filaroides osleri, Capillaria aerophila,

Aelurostrongylus abstrussus y Paragonimus kellicotti.


Los Filaroides ocasionan disnea, jadeo, anorexia, prdida de peso, tos paroxstica crnica. El diagnstico se basa en el hallazgo de huevos en un lavado traqueobronquial o por hallazgos de larvas en un frotis directo fecal. Para el caso de Capillaria, los pacientes suelen ser asintomticos pero ocasionalmente pueden mostrar tos crnica, disnea ocasional, agotamiento respiratorio, anorexia y prdida de peso. La infeccin se confirma por el hallazgo de huevos ovales amarillo plido con tapones bipolares en lavados traqueobronquiales o en flotaciones fecales. En el caso del Aelurostrongylus, el gato suele ser el nico husped domstico conocido de este parsito hospedero de los bronquios y alvolos. La infeccin puede ser asintomtica, o cursar con tos crnica no productiva, disnea, fiebre, anorexia y letargia. El diagnstico se confirma por hallazgos caractersticos de larvas en el primer estadio en un lavado transtraqueal o en frotis fecal directo. En cuanto al Paragominus kellicotti, produce en perros y gatos quistes fibrosos en los pulmones y sus sntomas tpicos incluyen tos productiva, agotamiento respiratorio, disnea aguda que se asocia con neumotrax espontneo, hemoptisis, salivacin excesiva, letargo, anorexia y prdida de peso. El diagnstico se confirma por la presencia de neumatoquistes en las placas radiogrficas de trax o por la presencia de huevos operculados nicos en el lavado transtraqueal o por sedimentacin fecal. El tratamiento para estas parasitosis es variado pudiendo emplearse alguna de las siguientes alternativas teraputicas. Levamisol (7-12 Mg./kg cada 24 horas p.o.)
93

durante 3-7 das para Capillaria y de 20-45 das para Filaroides. En gatos la dosificacin es de 25 Mg./kg cada 48 horas p.o. por 10-14 das. En todos los casos pueden presentarse efectos secundarios tales como salivacin, vmito, diarrea, excitacin u otros del SNC. El thiabendazol es seguro para el tratamiento de infecciones por Filaroides en caninos (30-70 Mg./kg dividido en dos dosis al da en las comidas durante 20-45 das); sin embargo, debe iniciarse la terapia lentamente para evitar los efectos secundarios o la intolerancia al medicamento. El fenbendazol se utiliza para el tratamiento de paragonimiasis tanto en perro como en gato a posologas de 25 Mg./kg cada 12 horas p.o. durante 5-8 das o 50 Mg./kg cada 12 horas oral durante 3 das. El albendazol no est muy bien documentado por estudios clnicos pero se han obtenido resultados a posologa de 25 Mg./kg cada 12 horas durante 5-10 das contra

Capillaria y Paragonimus. La ivermectina ha sido eficaz para Capillaria a dosis de 0.2


Mg./kg va oral aunque no existe su aprobacin para caninos.

C. ENFERMEDADES PLEURALES
1. Quilotrax Corresponde a la acumulacin de quilo en el espacio pleural. El signo clnico ms prominente es la afliccin respiratoria caracterizada por respiracin taquipnica y disnea restrictiva. Los patrones radiolgicos son compatibles con lquido libre en el espacio pleural por lo cual se debe realizar toracocentesis ventral, obtencin de lquido y remisin a citologa. El lquido suele ser de aspecto lechoso o rosa y la citologa revela linfocitos o neutrfilos. El diagnstico definitivo se establece mediante la prueba de aclaramiento con ter, el cual elimina los quilomicrones. Como alternativa pueden compararse los niveles de colesterol y triglicridos del lquido quiloso con los niveles plasmticos. Los triglicridos del lquido suelen ser ms altos que los del plasma, mientras que los del colesterol son menores o iguales a este.

94

Las causas primarias del quilotrax incluyen ruptura y obstruccin del conducto torcico (cisterna del quilo) secundaria a cncer, granulomas micticos, trombosis venosa, trauma directo, dirofilariasis y rara vez ICC. La terapia convencional incluye la toracocentesis para eliminar el derrame y estabilizar la ventilacin, acompaado con dieta hipolipdica medicada. Las grasas se suplementan con aceites de triglicridos de cadena media (1 ml./kg. da) ya que se absorben directamente por el sistema portal evadiendo los linfoductos intestinales. Debe considerarse la aplicacin de un tubo a trax permanente. Si la terapia anterior fracasa, deber recurrirse a ligadura de conducto torcico y confeccin de comunicaciones pleuroperitoneales y pleurovenosas mediante tcnicas quirrgicas selectivas; en todos los casos el pronstico se reserva. 2. Piotrax Esta afeccin corresponde a la colecta de lquido y material contaminado en el espacio pleural. Puede ser consecuente con trauma directo penetrante o secundario a septicemia. Los signos clnicos incluyen taquipnea con disnea restrictiva, fiebre, anorexia y prdida de peso. El diagnstico se basa en los hallazgos radiolgicos compatibles con pleurorrea y anlisis del lquido obtenido con toracocentesis (exudado purulento). Es importante enviar el lquido obtenido para el cultivo y antibiograma de aerobios y anaerobios. La terapia convencional incluye la aplicacin de un drenaje torcico permanente, lavado pleural con Ringer lactato o NaCl al 0.9% (20 ml/kg), dejando un bolo de heparina sdica (1,500 U/l)Los lavados se hacen cada 12 horas hasta la resolucin del proceso. Los antibiticos ms utilizados (Tabla 17), son la ampicilina (20 Mg./kg cada 6 horas i.v) o cefalosporinas, clindamicina, cloranfenicol y metronidazol a dosis teraputicas; este ltimo, cuando se sospecha o se confirma la presencia de anaerobios. Pudiese presentarse como complicacin crnica la pleuritis restrictiva por adhesiones pleurales. Otras patologas de la pleura tales como el hemotrax, el derrame pleural, las neoplasias, la embola pulmonar, la tromboembolia, el edema pulmonar y el

95

neumotrax, son consideradas en el mdulo de urgencias en donde los pacientes cursan con un cuadro crtico para su sobrevivencia.

TABLA 17. Antibiticos para el tratamiento de infecciones respiratorias

Amoxicilina Amoxicilina / cido clavulnico Ampicilina Cefalexina Cefradina Cefalotina Na Cefapirina Na Cloranfenicol Clindamicina Gentamicina Kanamicina Metronidazol Trimetoprim-sulfadiazina Tetraciclina Cspedes, 2003.

20 Mg./kg cada 8 horas p.o. 20 Mg./kg cada 8 horas p.o. 20-50 Mg./kg cada 8 horas p.o. 20 Mg./kg cada 8 horas p.o. 20-40 Mg./kg cada 8 horas p.o. 20-40 Mg./kg cada 6-8 horas i.v. 20-40 Mg./kg cada 6-8 horas i.v. 20 Mg./kg cada 8 horas p.o. 10 Mg./kg cada 8 horas p.o. 2 mg/kg cada 12 horas i.m. o s.c. 2-4 mg/kg cada 12 horas i.m. o s.c. 10-15 mg/kg cada 8 horas p.o. o i.v. 14-20 Mg./kg cada 12 horas p.o. 20 Mg./kg cada 8 horas p.o.

96

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

ATKINS, C.E. And Approach to Asymptomatic Acquired Heart Diseases. Small Animal Cardiology. The North American Veterinary Conference 2003 Proceedings. 101-102p. BIRCHARD, S.J. Y SHERDING, R.G. Manual clnico de pequeas especies. Primera edicin en espaol. Interamericana. McGraw-Hill, Mxico, D.F. 1996. Vol. 1, 947 p. BONAGURA, J.D. Cardiovascular diseases. En : Sherding, R.G. ed. : The Cat diseases and Clinical Management. New York, Churchill Livingstone, 1989. 649 p. BOOTH N.H. Y McDONALD L.E. Farmacologa y teraputica veterinaria. Acribia S.A. Vol. 1. Zaragoza (Espaa), 1988. 819 p. CHASTAIN, C.B. Electrocardiography in the dog and cat. Continuing Education Article

#3, 1990. :12 (6), 811-817 p.


CRAWFORD, MICHAEL H. Anuario de farmacoterapia. Interamericana. McGraw-Hill. Madrid Espaa. 1997. Volumen 1. CUNNINGHAM, J.G. Fisiologa Veterinaria. Primera edicin en espaol. Interamericana, S.A. Mxico, 1994. 716 p. DAVIS, L.E. (1987). Manual de Teraputica de los Pequeos Animales. Salvat Editores. Barcelona (Espaa), 720 p. DEVEY, J.J. 2003. Pros and Cons: Doppler vs. Oscillometric Blood Pressure Monitoring. Small Animal Cardiology. The North American Veterinary Conference 2003 Proceedings. 103p. ETTINGER, S.J. (1989). Texbook of Veterinary Internal Medicine. Third edition. Saunders. Philadelphia (USA).

97

GOODMAN Y GILMAN. (1996). Las bases farmacolgicas de la teraputica. Mxico. Novena edicin. Interamericana. MacGraw-Hill. Volumen 1. Hyun, C. Mitral valve prolapse in Cavalier King Charles Spaniel: A review and case study.

J. Vet. Sci. (2005): 6(1), 6773


KEENE, B.W. 2003. 2003. New Drugs for Treating Tachyarrhythmias. Small Animal Cardiology. The North American Veterinary Conference 2003 Proceedings. 108-110p. KEENE, B.W. 2003. Tachyarrhytmia Management for 4 Stepts to Success. Small Animal Cardiology. The North American Veterinary Conference 2003 Proceedings. 111-112p. KEENE, B.W. 2003. Digitalis: Poison or Potion?. Small Animal Cardiology. The North

American Veterinary Conference 2003 Proceedings. 113p.


KIRK, R.W. (1986). Current veterinary theraphy IX. small animal practice. Saunders. Philadelphia (USA), 531p. KNIGHT, D.H. (1989). Pathophysiology of heart failure. En : Ettinger, S.J. de. : Texbook of Veterinary Internal Medicine. Third edition. Saunders. Philadelphia (USA), 899-922 p. LECHAT P. (1980). Manual de farmacologa y teraputica. Editorial Toray-Masson. LORENZ, M.D. (1987). Diagnstico mdico de los pequeos animales. Acribia. Zaragoza, 717p. LORENZ, M.D., CORNELIUS, L.M. AND FERGUSON, D.C. (1993). MORGAN, R.V. (1987). Manual de Teraputica en Animales Pequeos. Editorial Inter-Mdica. Buenos Aires (Argentina), 521 p.

McCall, J.W. The safety-net story about macrocyclic lactone heartworm preventives: A review, an update, and recommendations. Veterinary Parasitology 133 (2005) 197206

98

MILLER, M.S. M.S. y TILLEY, L.P. (1995). Cardiologa Canina y Felina. Segunda edicin. W.B Saunders. MIRANDA, B. y GARCA, C. (1996). Medicina Interna VI: Cardiologa/Neumologa. Editores e Impresores FOC. SUA UNAM. Coyoacn, Mexico, D.F. 251 p. MORGAN, R.V. (1987). Manual de Urgencias de los Pequeos Animales. Salvat Editores S.A. Barcelona (Espaa), 450 p. OCAMPO C., L. Y SUMANO L., H.S. (2001). Farmacologa veterinaria. Mxico. Segunda edicin. Interamericana. MacGraw-Hill. RIAO, C.H., CSPEDES, A.E. Y RODRGUEZ, RODRGUEZ, E.L. (1994). Diagnstico radiolgico I. Tejidos blandos, en: Medicam. Contacto grfico, Ltda. Santaf de Bogot, D.C. 71p. SISSON, D. 2003. Pericardial Diseases: Diagnosis and Management. Small Animal Cardiology. The North American Veterinary Conference 2003 Proceedings. 116-118p. SISSON, D. 2003. The Cardiovascular Physical Exam: Cardiac Auscultation. Small Animal Cardiology. The North American Veterinary Conference 2003 Proceedings. 119120p. SISSON, D. 2003. Treatment of Heart Failure in Dogs. Small Animal Cardiology. The North American Veterinary Conference 2003 Proceedings. 121-123p. TILLEY, L.P. Y OWENS, J.M. (1987). Manual de Cardiologa de los pequeos animales. Versin espaola de: Manual of Small Animal Cardiology. Salvat Editores, S.A. Barcelona (Espaa), 427. TILLEY, L.P. (1992). Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. Third edition. Lea & Febiger. Philadelphia (USA). WSAVA, 2002. World Small Animal Veterinary Association. World Congress 2002

99

http//bvs.sld.cu/revistas/car http//bvs.sld.cu/revistas/car www.ecomedic.com/em/mm_co3.htm www.fitec.ull.es/docencia/farmaclin/HPTA.HTML/tsld006.htm www.geocities.com/heartland/8693/artculos/glicsidos.html www.secardiologia.es/continuada/recursos/diapo25.htm www.tuotromedico.com/temas/cardiotnicos.htm www.tuotromedico.com/temas/diureticos-genericos.htm www.ucm.es/info/Farma/proyecto/asignatura/farmacologia.especial/tema26.htm www.uninet.edu/cin2000/conferences/poch/poch.html

100

Potrebbero piacerti anche