www.medigraphic.org.

mx
El Residente

REVISIN - OPININ

Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el paciente peditrico

Horacio Mrquez-Gonzlez,* Vernica Marlene Garca-Smano,** Mara de Lourdes Caltenco-Serrano,*** Elsy Aide Garca-Villegas,**** Horacio Mrquez-Flores,***** Antonio Rafael Villa-Romero******
RESUMEN. Es una condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible en potencia, que resulta de la deficiente utilizacin de los nutrimentos por las clulas del organismo que se acompaa de variadas manifestaciones clnicas relacionadas con diversos factores ecolgicos, y que reviste diferentes grados de intensidad. Se trata, en la actualidad, de un problema mundial de salud. En Mxico se encuentra an presente hasta en el 17% de la poblacin. Se sugiere que la clasificacin y manejo de la desnutricin se realice de la siguiente manera: A: antropometra completa, consistente en peso, talla, permetro ceflico, segmentos superior e inferior y pliegues. B: bioqumica, de acuerdo a la vida media de los marcadores: albmina, prealbmina, protena unida a retinol y transferrina. C: Clnica, identificar los signos universales, circunstanciales y agregados de la desnutricin; clnica: marasmo, kwashiorkor o mixta. Y en temporalidad y gravedad por ndice de Waterlow por los ndices peso para la estatura (%P/E) y talla para la edad (%T/E) en: normal, desnutrido agudo, desnutrido crnico recuperado y desnutrido crnico agudizado. D: Diettica, dependiendo de la adecuada clasificacin, el objetivo del tratamiento ser llevar al paciente inicialmente para llevar el peso para la edad biolgica, que corresponde de acuerdo a la talla. Palabras clave: Desnutricin, marasmo, kwashiorkor, clasificacin de Gmez, clasificacin de Waterlow. ABSTRACT. It is a non-specific pathological condition, systemic and potentially reversible; resulting in poor utilization of nutrients by the bodys cells which is accompanied by various clinical manifestations related to various ecological factors, and it is of varying degrees of intensity. This is currently a worldwide health problem. In Mexico it is still present in up to 17% of the population. It is suggested that the classification and management of malnutrition is performed as follows: A: Full anthropometry, consisting of weight, height, head circumference, upper and lower segments folds. B: Biochemistry, according to the average life of the markers: albumin, prealbumin, retinol binding protein and transferrin. C: Clinical, identify universal signs, circumstantial and aggregates of malnutrition; clinical marasmus, kwashiorkor or mixed. And in timing and

* Residente de Pediatra del Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. ** Mdico adscrito al Departamento de Preescolares del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI. *** Jefe del rea de Preescolares del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI. **** Licenciada en Nutricin. MCS. Adscrita al Departamento Vigilancia Epidemiolgica del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. ***** Mdico Internista. Jefe de reas Crticas del Sanatorio Espaol de la Laguna. ****** MSP , M en C Investigador Nacional Nivel III - Sistema Nacional de Investigadores. Departamento de Salud Pblica. Facultad de Medicina, UNAM. Direccin para correspondencia: Horacio Mrquez-Gonzlez Avenida CuauhtmocNo. 271. Colonia Roma Norte, CP 06700. Mxico, D.F., Mxico. Tel (55)37-54-15-62 E-mail: horaciomarquez84@hotmail.com Recibido: 9 de junio del 2012. Aceptado con modificaciones: 30 de julio del 2012.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/elresidente

www.medigraphic.org.mx

Vol. VII Nmero 2-2012: 59-69

Clasificacin de desnutricin infantil

severity by index Waterlow by weight for height indices (% W / Wh) and height for age (% T / A): normal, acute malnourished, chronically undernourished and malnourished chronic recovered sharpened. D: Diet depending on the proper classification, the goal of treatment will initially take the patient to carry the weight for biological age, which corresponds according to size. Key words: Malnutrition, marasmus, kwashiorkor, Gomez classification, classification of Waterlow.

Se le llama desnutricin a aquella condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible en potencia que resulta de la deficiente utilizacin de los nutrimentos por las clulas del organismo, se acompaa de variadas manifestaciones clnicas relacionadas con diversos factores ecolgicos, y adems reviste diferentes grados de intensidad.1 Se trata de un problema mundial que refleja los programas econmicos y de salud; en particular, la distribucin de los recursos de las naciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en 2010 el ndice Global de Hambre (IGH-2010), una herramienta adaptada y desarrollada para dar seguimiento de manera comprensiva al hambre del mundo, y que toma en cuenta tres indicadores:2 la proporcin de personas subnutridas, el peso para la edad de nios y nias y, finalmente, la mortalidad infantil en menores de 5 aos; la conclusin de este ndice es que existe una disminucin del hambre en las regiones de Sudamrica (14%) y un incremento en frica (33%). Estos datos se asocian directamente con los reportados posteriormente en el documento de las Estadsticas Sanitarias Mundiales de la OMS (ESM.OMS.2011), publicado en 2011, 3 en donde pases como Malawi, que calificaron un ndice de hambre de 18.1 presentan una insuficiencia ponderal del 15.5% en nios menores de 5 aos y deficiencia ponderal al nacer del 14%. Con datos como stos podemos concluir que la desnutricin se asocia en mayor medida a la deficiencia en la ingestin de los nutrimentos, repercutiendo directamente sobre el desarrollo de los individuos. En el caso de Mxico, se public en el IGH2010 una disminucin del 62% del hambre en 10 aos (ndice global de hambre menor al 5%) y un dficit ponderal en nios de 5 aos menor del 4%. Esto concuerda con la ESM.OMS.2011 que reporta un porcentaje de desnutricin menor al
60

3.4% en nios menores de 5 aos. Sin embargo, estos datos concuerdan con las estadsticas nacionales? La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 20064 reporta talla baja en 10.4% de la poblacin. vila y colaboradores reportaron en 1998 un ndice de desnutricin hasta del 56% en la Sierra Tarahumara.5 En 2003, la Secretara del Desarrollo Social (SEDESOL) public la encuesta de Desnutricin Infantil y Pobreza en Mxico con el siguiente dato: 17.8% de desnutricin en la poblacin analizada y ms del 34% asociada a algn grado de pobreza.6 Ya que la desnutricin es un problema palpable y presente, obliga a que el mdico en formacin conozca a fondo la fisiopatologa, su clasificacin y tratamiento oportuno.

Fisiopatologa
La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o disminucin (balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, as como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma, funcin y composicin corporal. Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa corporal disminuye en relacin con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ello, la desnutricin daa las funciones celulares de manera progresiva, afectndose primero el depsito de nutrientes y posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs, el metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de regulacin intra e interceluVol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

www.medigraphic.org.mx

Mrquez-Gonzlez H y cols.

lar y, finalmente, la generacin de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la destruccin del individuo.7 Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados: 1. 2. 3. 4. Falta de aporte energtico (falla en la ingesta). Alteraciones en la absorcin. Catabolismo exagerado. Exceso en la excrecin.

Ya desde 1950, Jolliffe propuso la siguiente secuencia de eventos en el organismo carente de energa: deplecin de reservas nutricias, alteraciones bioqumicas, alteraciones funcionales y alteraciones anatmicas. Los requerimientos de energa no son iguales para todos los rganos, las clulas del corazn y el cerebro son las que se protegen durante el catabolismo acelerado.8 Un ser humano que por alguna razn presenta una interrupcin en la transformacin de los alimentos podr mantener la energa durante las primeras horas por el almacenamiento de glucgeno en el hgado, que aporta en promedio 900 kilocaloras. Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeognesis otorga energa a los tejidos vitales (cerebro y corazn), a travs de la oxidacin de los lpidos. Durante el proceso se obtiene energa; sin embargo, en el proceso se liberan lactato y cuerpos cetnicos.9 Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energa, el siguiente proceso de produccin energtica de la gluconeognesis es a travs de las reservas proteicas. La alanina es un aminocido que circula libremente; no obstante, una vez que se ha utilizado por completo, precisa de la catabolia del msculo estriado para su liberacin. Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea (secundarios a la liberacin de otros aminocidos) incrementan hasta que se agota por completo la reserva corporal de aminocidos. Para este momento, el individuo ha manifestado cambios anatmicos como los descritos en los signos universales de la desnutricin y falla orgnica secundaria.1 Gmez propone la siguiente falla orgnica durante la desnutricin: prdida inicial de peso,
Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

prdida de la relacin entre el segmento superior e inferior, estancamiento de la talla, permetro torcico y finalmente ceflico. Funcionalmente: prdida de la capacidad de lenguaje, capacidad motora y finalmente funcional a expensas de falla cardiaca y neurolgica que conlleva finalmente a la muerte.10 El curso de la desnutricin es, en resumen, una carrera para mantener energa a costa de lo que sea. La emaciacin es el resultado de esta penosa secuencia de eventos. El clnico puede identificar en el paciente peditrico el inicio del proceso de la desnutricin, de acuerdo con el siguiente horizonte: el motivo que condiciona la intervencin mdica ser frecuentemente la talla baja o la prdida de peso acentuada; excepcionalmente ser la falla orgnica (es de esperarse que la condicin de estos nios sea grave); la conducta deber buscar inicialmente la estabilizacin si el estado es precario y posteriormente clasificar la desnutricin de acuerdo a la etiologa, clnica, temporalidad e intensidad. Un vez que se hayan contestado estas interrogantes deber iniciarse el tratamiento gradual, evitando la indicacin acelerada de nutrimentos para impedir sndrome de realimentacin.11 La respuesta se espera que sea sumamente parecida a la secuencia de las prdidas, esto es: recuperacin del peso, armonizacin del peso con la talla, recuperacin bioqumica, recuperacin de cada uno de los segmentos afectados: talla, torcico y ceflico. Todo lo anterior refleja que el organismo ha alcanzado un estado de homeostasis (Figura 1). La mejor herramienta diagnstica de esta enfermedad es la clnica. La desnutricin presenta los siguientes signos: Signos universales: Al menos uno de ellos est presente en todos los pacientes con esta enfermedad y son tres:12

www.medigraphic.org.mx Dilucin bioqumica: Principalmente en la

desnutricin energtico-proteica por la hipoproteinemia srica (aunque no excluye a las otras entidades clnicas). Se presenta con osmolaridad srica disminuida, alteraciones electrolticas como hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.
61

Clasificacin de desnutricin infantil

Peso Talla Muscular Talla Peso Antropometra PC N A
CA

Falla orgnica

Cardiovascular

Neurolgica

Abreviaturas: N = normal, PC = permetro ceflico, A = armonizado, C-A = crnica armonizado, CAA = crnica agudizada. El grfico se encuentra divido en tres partes, cada una de las divisiones del eje de las Y corresponde a un anlisis distinto, mientras que en el eje de las X se representa el tiempo: Falla orgnica, aparicin de falla por sistemas en relacin al tiempo. Alteraciones de los segmentos corporales: peso, talla y permetro ceflico de acuerdo al tiempo de evolucin de la desnutricin. Los crculos ejemplifican los tipos de desnutricin de acuerdo a Waterlow. Va metablica: alteraciones de los nutrimentos y la va metablica afectada en relacin al tiempo. Nota: Los eventos de los tres apartados del eje de las Y no son sincrnicos entre s.

Gl inmunolgica

CAA

Protenas Via metablica Lpidos Carbohidratos Glucognesis Glucognesis

Tiempo

Figura 1.

Hipofuncin: De manera general, los sistemas del organismo manifiestan dficit en las funciones (Cuadro I). Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas se consuman y se traduzcan con afectacin directa en la masa muscular, el panculo adiposo, la osificacin y repercutan sobre la talla y el peso.

agravan por la patologa de base; por ejemplo, un paciente con sndrome de intestino corto presentar deficiencias vitamnicas importantes debido a la limitacin de su absorcin. Por lo anterior, se propone el ABCD del abordaje de la desnutricin: Antropomtrica, Bioqumica, Clnica y Diettica. En el presente trabajo abordaremos las tres primeras.

Signos circunstanciales: No se presentan en todos los pacientes; al ser encontrados durante la exploracin esto puede manifestar que la intensidad de la desnutricin es de moderada a severa. Los ms frecuentemente encontrados: alteraciones dermatolgicas y mucosas; por ejemplo, en pelagra por dficit de niacina, en piel y faneras uas frgiles y quebradizas; cabello delgado, quebradizo, con prdida del brillo y decoloracin (por dficit de zinc); edema, temblores o rigidez muscular, manifestaciones clnicas por dficit de vitaminas especficas como raquitismo por dficit de vitamina D, entre otras. Signos agregados: No son ocasionados directamente por la desnutricin, sino por las enfermedades que acompaan al paciente y que se
62

A: Antropomtrica13
La medicin de segmentos es una forma objetiva de evaluar el crecimiento, la distribucin muscular y grasa, as como determinar la respuesta al tratamiento. Prcticamente todos los segmentos del cuerpo pueden medirse y existen percentilas para comparar sus resultados. Los segmentos antropomtricos que ya se han validado para el estudio de la desnutricin son los siguientes: peso, talla o estatura, circunferencia de cabeza, circunferencia de la parte media del brazo, espesor del pliegue cutneo de cadera y tricipital, el segmento superior e inferior. Estos segmentos corporales debern medirse en todas las consultas; sin embargo, los dos ms utilizados para la evaluacin nutricional son el
Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

www.medigraphic.org.mx

Mrquez-Gonzlez H y cols. Cuadro I. Falla por rganos y sus manifestaciones clnicas en la Desnutricin. Sistema Sistema nervioso central Sistema cardiovascular Fisiopatologa Disminucin del crecimiento del tejido cerebral Alteraciones en la desmielinizacin Disminucin de la masa muscular cardiaca que conlleva bajo gasto y falla cardiaca En el marasmo hay disminucin del consumo de oxgeno y bradicardia aun con datos de sepsis, lo que conduce fcilmente a la falla de bomba Disminucin de la masa de los msculos intercostales y Este documento es accesorios de la respiracin Disminuye la expulsin de secreciones Hay disminucin de la inmunoglobulina A secretora Acortamiento y aplanamiento de las vellosidades Hipoclorhidria Hipomotilidad intestinal Sobrecrecimiento y traslocacin bacteriana Hgado: incremento en radicales libres de oxgeno, toxinas derivadas de la colonizacin bacteriana, salida de lipoprotenas Pncreas: disminucin por desorganizacin celular de la secrecin de lipasas y amilasas, en estadios muy avanzados hipoinsulinemia Prdida de la integridad de las barreras anatmicas (piel y mucosas) Atrofia de rganos linfoides Hipocomplementemia a expensas de C3 Disminucin de la quimiotaxis y fagocitosis Deficiencia medular de linfocitos, inicialmente de estirpes jvenes, posteriormente todas Alteraciones en la inmunidad humoral Hipercortisolismo inicialmente para incrementar la disponibilidad energtica y una vez que se acaban las reservas disminuye su secrecin Disminucin de T3 (forma activa de hormona tiroidea) Reduccin de concentracin de sometomedina C Disponibilidad de hierro baja Anemia microctica e hipocrmica Anemia de las enfermedades crnicas cuando se asocia a infecciones recurrentes Disminucin de la filtracin glomerular y la absorcin de electrolitos Acumulacin de iones hidrgeno libres, la acidez titulable y la produccin de amonio Disminucin del peso y del flujo plasmtico renal Manifestacin clnica Retraso mental Alteraciones motrices Hipotensin Hipotermia Disminucin de la amplitud del pulso Precordio hipodinmico Soplo cardiaco Bradipnea elaborado por Medigraphic Cuadros neumnicos recurrentes Malabsorcin Esteatrrea Intolerancia a disacridos Infecciones gastrointestinales y diarrea aguda Estreimiento Hgado graso Insuficiencia pancretica exgena Infecciones recurrentes y de presentacin ms severa Disminuye la disponibilidad de la utilidad de las vacunas

Pulmonar

Gastrointestinal

Inmunolgico

Sistema endocrino

Hipercortisolismo y posteriormente hipocortisolismo Hipotiroidismo Talla baja Cansancio Palidez Cianosis distal Hipocratismo digital Disminucin en la tasa de filtracin glomerular Proteinuria Acidosis metablica Edema

Hematolgico

Sistema renal

peso y la talla. La tcnica debe ser estandarizada para que las mediciones sean confiables.

www.medigraphic.org.mx

B: Bioqumica14
La evaluacin de los depsitos proteicos es una herramienta til en el seguimiento de la desnuVol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

tricin. Conocer la vida media de stas marcar la frecuencia en la que se solicitar su medicin; es importante saber determinar cules son las que auxilian en la fase aguda y en la crnica. Las siguientes son las protenas ms solicitadas de acuerdo con la fase y la vida media:
63

Clasificacin de desnutricin infantil

Aguda: -1 antitripsina, complemento C3, protena C reactiva, ferritina y fibringeno. Crnica o de seguimiento: Albmina (vida media de 20 das), prealbmina (transretinina, 2 das), protena unida a retinol (12 horas), transferrina y globulina de unin a la tiroxina.

La determinacin srica de vitaminas es tambin til en caso de que exista deficiencia especfica de alguna de stas.

C: Clnica, la clasificacin de la desnutricin:

De acuerdo con su etiologa: Cuando se realiza el anlisis nutricional de un paciente, es imperioso determinar el origen de la carencia de los nutrimentos; sta se divide en tres:1 Primaria: Se determina si la ingesta de alimentos es insuficiente; por ejemplo, en zonas marginadas los nios presentarn carencias fsicas de alimentos que afectarn directamente el estado nutricional. Secundaria: Cuando el organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el proceso digestivo o absortivo de los nutrimentos; el ejemplo ms claro son las infecciones del tracto digestivo que lesionan las vellosidades del leon y limitan la absorcin. Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de ambas condiciona la desnutricin. Un nio con leucemia que se encuentre en fase de quimioterapia de induccin a la remisin presentar en el proceso eventos de neutropenia y fiebre asociados a infecciones que condicionen catabolia y poca ingesta de alimentos, por lo tanto la causa es la suma de las dos.

Clasificacin clnica: la suma de signos especficos pueden encuadrar la desnutricin de la siguiente manera:

www.medigraphic.org.mx

Kwashiorkor o energtico proteica: 15 La etiologa ms frecuentemente descrita es por la baja ingesta de protenas, sobre todo

en pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, o en zonas endmicas donde los alimentos sean pobres en protenas animales o vegetales. Incluso se describi que en pases africanos que fueron alimentados con maz alterado, la deficiencia del triptfano en este alimento provoc la interrupcin de la formacin de protenas propiciando la hipoproteinemia y las manifestaciones descritas.16 Usualmente se presenta en pacientes de ms de un ao de edad, en particular aquellos que han sido destetados de la leche materna tardamente, la evolucin es aguda. Las manifestaciones clnicas son con una apariencia edematosa, el tejido muscular es disminuido, pueden acompaarse de esteatosis heptica y hepatomegalia, lesiones hmedas de la piel (dermatosis). El comportamiento del paciente es usualmente astnico. Pueden cursar con alteraciones hidroelectrlicas caracterizadas por hipokalemia e incremento del tercer espacio. Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada. Una vez que se inicia el tratamiento la respuesta es acelerada y satisfactoria. Las complicaciones ms asociadas son infecciones del aparato respiratorio y digestivo. Segn Waterlow, los pacientes con una manifestacin clnica de Kwashiorkor sern aquellos que se comporten como desnutridos agudos. Marasmtica o energtico-calrica:17 Los pacientes que la presentan se encuentran ms adaptados a la deprivacin de nutrientes. Este fenmeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de cortisol, una reduccin en la produccin de insulina y una sntesis de protenas eficiente por el hgado a partir de las reservas musculares. La evolucin es crnica, se asocia a destete temprano. La apariencia clnica es ms bien de emaciacin con disminucin de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos corporales se vern comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El comportamiento de estos pacientes es con irritacin y llanto persistente, pueden presenVol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

64

Mrquez-Gonzlez H y cols.

tar retraso marcado en el desarrollo. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto gastrointestinal, as como la deficiencia especfica de vitaminas. La recuperacin, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada. Usualmente, estos pacientes se clasificarn por Waterlow como los desnutridos crnicos en recuperacin. Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la combinacin de ambas entidades clnicas, esto es, cuando un paciente presenta desnutricin de tipo marasmtica que puede agudizarse por algn proceso patolgico (infecciones por ejemplo) que ocasionar incremento del cortisol de tal magnitud que la movilizacin de protenas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la sntesis proteica se interrumpa en el hgado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia que disminuya la presin onctica desencadenando el edema. Estos nios presentarn ambas manifestaciones clnicas y por Waterlow se ubicarn en el recuadro de desnutridos crnico agudizados. Clasificacin por grado y tiempo: Este punto es el ms complicado de determinar, debido a que existen diversas formas e instrumentos utilizables para su ejecucin. Mxico ha sido uno de los pases pioneros en el estudio de la desnutricin, el Dr. Federico Gmez realiz una clasificacin,18 an vigente en documentos como la Norma Oficial Mexicana; en sta se divide en grados: normal, leve, moderada y severa. El ndice antropomtrico utilizado es el peso para la edad. La frmula utilizada es la siguiente: Porcentaje de = peso/edad (%P/E) peso real Peso que le corresponde para la edad x 100

Las ventajas de esta clasificacin son la sencillez de su ejecucin, la medicin de un solo ndice (el peso) y una sola tabla, as como el peso para la edad. La desventaja principal consiste en que no se realiza una evaluacin longitudinal del paciente y si est respondiendo satisfactoriamente al tratamiento, por ejemplo: Acude a la consulta un paciente masculino de un ao de edad con enfermedad por reflujo, con un peso de 6 kg. Se espera que el peso de este paciente para esta edad sea entre 9 y 11 kg; si aplicamos la frmula, el resultado sera el siguiente: %P/E = 6/10 x 100, 60%; por lo tanto, presenta, por la clasificacin de Gmez, un dficit de 40% o moderada. Usted ofrece una maniobra mdica y educativa que consiste en tratamiento mdico para el reflujo y un plan nutricio para incrementar el peso. Tres meses despus, el paciente presenta un peso de 7.5 kg; si aplicamos la misma frmula el resultado ser: 7.5/10 x 100 = 75%, dficit del 25% o moderado; de acuerdo con lo anterior, a pesar del tratamiento, el paciente contina con desnutricin moderada; aseverar que no hay respuesta es errneo. La clasificacin no ofrece al clnico si se trata de un evento agudo o crnico, o si el peso se encuentra armonizado para la talla del paciente. La clasificacin de Waterlow19 es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en que permite determinar la cronologa y la intensidad de la desnutricin. Para la realizacin de esta evaluacin se necesitan dos indicadores: Porcentaje de = peso/estatura (l P/E) x 100 Peso que debera tener para la estatura estatura real x100 peso real

Los resultados se interpretan, de acuerdo con el dficit, de la siguiente manera: 0-10%, normal. del 10 al 24%, leve. del 25 al 40%, moderada. ms del 41%, severa.

www.medigraphic.org.mx Porcentaje de =

estatura/edad (I T/E Estatura que debera tener para la edad Con el fin de determinar el peso para la talla y la talla para la edad, es necesario tomar el valor que corresponde al percentil 50 en las grficas
65

Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

Clasificacin de desnutricin infantil

100

Grado III

Grado II

Grado I

Grado 0

Grado 0 95 Desnutrido agudo Normal Grado I 90 Grado II 85 Desnutrido crnico agudizado Desnutrido crnico armonizado Grado III 80 60 70 80 Peso/talla 90 100
Figura 2. Clasificacin por Waterlow.

Talla/edad

de crecimiento; ms adelante abordaremos la recomendacin sobre la utilizacin del mejor grfico para realizar la evaluacin. Una vez que se han obtenido los porcentajes, se ubican en el grfico (Figura 2) y el resultado de las mediciones puede ser el siguiente: Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran dentro de valores adecuados para la edad. Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal. Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad alterada y peso para la talla normal. Desnutricin crnica agudizada: talla para la estatura alterada y peso para la talla baja. Y por intensidad ser:
66

www.medigraphic.org.mx

Grado I: menos del 90% Grado II: entre el 80 y 89% Grado III: menos del 79%

Por ejemplo, un paciente de cuatro aos de edad que vive en una zona rural acude a consulta con antecedentes de cuadros intermitentes de diarrea, se realiza antropometra convencional y se obtienen los siguientes datos: peso 10 kg, talla 90 centmetros (cm). Si se percentila de acuerdo con los grficos de la OMS, el percentil 50 que corresponde a la talla de 90 cm es de 12.9 kg; el percentil 50 de la talla para la edad es 103 cm. El resultado de la evaluacin nutricional es la siguiente: porcentaje de peso para la estatura = 10/12.9 x 100, es 77.5% (grado III); el resultado del porcentaje de talla para la edad = 90/103 x 100, es de 87%. Ubicando estos valores en el grfico de Waterlow entonces el cuadrante correspondiente es el de desnutrido crnico agudizado. A partir de estas conclusiones se inicia tratamiento con antimicrobiano, progresin de los aportes calricos y seis meses despus la antropometra es la siguiente: peso de 12 kg, talla 95 cm. La evaluacin es: % p/t = 12/12.9 x 100, 93%; y %t/e = 95/103 x 100, 92%. La ubicacin en el grfico
Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

Mrquez-Gonzlez H y cols.

es normal; por lo tanto, el tratamiento y el seguimiento es adecuado.

Cmo seleccionar las curvas adecuadas para la evaluacin nutricional?

Utilizar la curva adecuada para el clculo de los ndices es la mejor herramienta que sustenta el proceso de la evaluacin antropomtrica. La inquietud de graficar y percentilar el crecimiento de los nios es una labor que se ha especializado con el tiempo gracias al esfuerzo conjunto de organismos gubernamentales que han reunido datos poblacionales para realizar grficos que reflejen al mdico el crecimiento del paciente peditrico. Histricamente, las grficas ms utilizadas son: Curvas de crecimiento de Ramos Galvn, 1975:20 Fueron las primeras reportadas en nios mexicanos; en ellas se documenta las percentilas por edad de 0 a 18 aos de peso, talla, segmento superior, ceflico, circunferencia de brazo y pierna. Las desventajas principales: no son representativas de la poblacin (la mayora eran nios procedentes del Distrito Federal), el tamao de muestra es pequeo, no estn controladas por alimentacin o estado patolgico. Instituto de Investigacin Fels en Yellow Springs, Ohio, 1977:21 Esfuerzo de mdicos y epidemilogos que realizaron curvas que percentilaban peso, talla, permetro ceflico y otros pliegues. Sin embargo, no eran representativas de la poblacin. Curvas del Centro Nacional de Estadstica para la Salud (National Center for Health Statistics , NCHS), 1977: 22 Representaron un esfuerzo de obtener antropometra de 20,000 nios que representaban a 70 millones de nios de Estados Unidos de Amrica (EUA); fueron aceptadas durante un tiempo por la OMS; sin embargo, en evaluaciones posteriores se detect que no representaban a la poblacin general ya que se haban obtenidos de nios de medio socioeconmico

www.medigraphic.org.mx

medio-alto de raza blanca, alimentados con frmula (posteriormente se detect que el crecimiento era diferente), los lactantes haban sido evaluados en dos mediciones que intentaban representar el crecimiento mensual hasta el primer ao de vida. Algunos datos se obtuvieron de las curvas del Fels en Yellow Springs, en tiempos diferentes en poblaciones distintas. Tras una revisin se detectaron las inconsistencias y se modificaron en las nuevas curvas en 1985. Curvas del Euro Crecimiento, 2000:23 Son resultado de la unin de un esfuerzo multinacional de pases europeos que reunieron datos de crecimiento de nios menores de cinco aos en 22 sitios de 11 pases. El seguimiento fue longitudinal de 1,746 nios hasta los cinco aos de edad. Pueden obtenerse en la siguiente direccin: www.euro-growth.org, el software puede incluso predecir, mediante la desviacin estndar, el crecimiento del nio. Curvas de los centros para el control y prevencin de enfermedades (CDC), 2000:24 La inquietud de su realizacin nace cuando la OMS detecta la inconsistencia de las curvas de los NCHS. Se construyeron a partir de datos obtenidos en encuestas nacionales de 1976 a 1994; se incluyeron poblaciones marginadas y etnias representativas de cada raza. De esta manera se construyeron grficos de crecimiento de los dos hasta los 20 aos. En el proceso se excluyeron a menores de un ao, ya que los datos no eran significativos, y nios mayores de seis aos de los censos de 1994-1998, debido a que se detect prevalencia incrementada de obesidad. (Para tener acceso a las grficas en Internet, acuda al siguiente sitio: http://www.cdc.gov/growthcharts/) Curvas de la OMS de 2005:25 Este es el mayor esfuerzo hasta ahora realizado; en estas curvas se tomaron pases de todas las regiones, incluida la poblacin latina; los menores fueron alimentados exclusivamente con seno materno y fueron seguidos hasta los cinco aos. Son hasta ahora las que mejor representan el crecimiento de la poblacin pedi67

Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

Clasificacin de desnutricin infantil

trica. Sin embargo, la desventaja principal es que proporcionan datos hasta los cinco aos. (Para tener acceso a los grficos, acuda al sitio: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/) En relacin a lo anterior, la recomendacin actual para el anlisis del crecimiento es la utilizacin de los grficos de la OMS de 2005 para nios menores de cinco aos y los del CDC 2000 para el anlisis nutricional en pacientes de seis a 20 aos.26

agudizada. Al momento de iniciar el tratamiento el objetivo no debe ser llevar al paciente al peso que corresponde a su edad, en este caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es 14 kg. De esta manera el organismo se recuperar sin complicaciones (fenmeno de armonizacin) y la talla se recuperar posteriormente en las edades peditricas posteriores y durante el brote puberal.

Conclusiones
La desnutricin es una enfermedad de presentacin mundial; en Mxico su prevalencia actual corresponde al 17%. El abordaje de la desnutricin debe ser sistematizado: A (antropomtrico), B (bioqumico), C (clnico) y D (diettico). En la clasificacin clnica deben identificarse los signos universales, circunstanciales y agregado; el tipo de presentacin: Kwashiorkor, marasmo o mixta (marasmo-Kwashiorkor). La clasificacin de Waterlow es la mejor manera de identificar la desnutricin mediante temporalidad e intensidad y puede ser de la siguiente manera, de acuerdo a los ndices: Normal (%P/T < 10% , %T/E < 5%), desnutrido agudo (%P/T = entre 80 y 90%, %T/E > 90%), desnutrido crnico en recuperacin (%P/T > 90%, %T/E 80-90%) y crnico agudizado (%P/T < 90%, > T/E < 90%). El ndice antropomtrico que deber utilizarse ser el peso para la talla. Las grficas de crecimiento que ms se ajustan a la poblacin latina son: para menores de 5 aos, OMS 2005, y mayores de 5 aos, CDC de 2000. El tratamiento debe realizarse en relacin a la edad biolgica y no a la edad cronolgica.

D: Diettica
La parte final, sin embargo, no es la ms importante, la adecuada clasificacin del paciente marcar la pauta al clnico para iniciar el tratamiento. Si el objetivo del mdico es llevar el peso actual al que corresponde para la edad (segn las curvas de crecimiento seleccionadas), entonces el paciente tendr un riesgo alto de presentar sndrome de realimentacin que podra incluso llevarlo a la muerte; adems de que el apego a la maniobra diettica fracasar debido a que los aportes energticos sern excesivos para sus necesidades y condicionar mayor catabolia.27 La razn de lo anterior es que el comportamiento biolgico del paciente desnutrido no es el mismo al esperado para un nio normal, la edad biolgica del paciente ser en funcin de la talla que el paciente presente en ese momento (ya que la edad sea y el desarrollo se asocian en esta fase de la desnutricin). En otras palabras, a un paciente de cuatro aos desnutrido que por antropometra presente un peso de 11 kg y talla de 90 cm (grficos de segn la OMS 2005, %P/T de 11/14 x 100 = 78% y %T/E = 90/103 x 100 = 87%) corresponde a una clasificacin por Waterlow a un paciente con desnutricin crnica

www.medigraphic.org.mx

68

Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

Mrquez-Gonzlez H y cols. Bibliografa

1. 2. Ramos GR. Desnutricin. En: Loredo AA. Medicina interna peditrica. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1996. von Grebmer K, Ruel MT, Menon P , Nestorova B, Olofinbiyi T, Fritschel H, Yohannes Y. 2010, ndice Global de Hambre. El desafo del hambre: nfasis en la crisis de la subnutricin infantil. Washington, DC: Concern Worldwide; 2010. Estadsticas Sanitarias Mundiales 2011. Francia, Organizacin Mundial de la Salud. Disponible en: www.wh5o.int/nha/ Rivera DJ, Cuevas NL, Shamah LT, Villalpando HS, Antonio AM y cols. Estado nutricio. En: Olaiz-Fernndez G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, VillalpandoHernndez S, Hernndez-vila M, Seplveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica; 2006. vila-Curiel A, Shamah-Levy T, Galindo-Gmez C, Rodrguez-Hernndez G, Barragn-Heredia LM. La desnutricin infantil en el medio rural mexicano. Sal Pub Mex 1998; 40: 150-160. Hernndez FD, Barberena RC, Camacho PJA, Vera LlH. Desnutricin infantil y pobreza en Mxico. Mxico: Editorial 12 cuadernos; 2003. Gmez-Santos F, Aguilar R, Muoz J. Desnutricin infantil en Mxico. Bol Med Hosp Inf Mex 1997; 54(7): 341-347. Jollife N. Recent advances in nutrition of importance to public health. Prensa Med Mex 1954; 19(8-9): 185-193. Hartman C, Shamir R, Hecht C, Koletzko B. Malnutrition screening tools for hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15(3): 303-309. Gmez F. Desnutricin. Sal Pub Mex 2003; 45(4): S586-592. Viana LD, Burgos MG, Silva RD. Refeeding syndrome: clinical and nutritional relevance. Arq Bras Cir Dig 2012; 25(1): 56-59. Martnez CG, Garca AJA. Desnutricin energtico-proteica. En: Casanueva E, Kaufer-Howwirtz M, Prez-Lizaur AB, Arroyo P . Nutriologa mdica. Mxico: Panamericana; 2001. Lee C, Rucinski J, Bernstein L. A systematized interdisciplinary nutritional care plan results in improved clinical outcomes. Clin Biochem 2012; 23: 112-125. Koletzko B, Cooper P , Makridez M, Garza C, Vavy R, Wang V y cols. Nutricin peditrica en la prctica. Estados Unidos: Nestl Nutrition; 2010. 15. Grover Z, Ee LC. Protein energy malnutrition. Pediatr Clin North Am 2009; 56(5): 1055-1068. 16. Williams CD, Oxon BM, Lond H. Kwashiorkor: a nutritional disease of children associated with a maize diet. 1935 Bull World Health Organ 2003; 81(12): 912-913. 17. Antwi A. Assessment and management of severe malnutrition in children. West Afr J Med 2011; 30(1): 11-18. 18. Gmez F, Ramos GR, Cravioto MJ. Studies on malnutrition in children. Bol Med Hosp Infant Mex 1951; 8(5): 593-608. 19. Waterlow JC, Scrimshaw NS. The concept of Kwashiorkor from a public health point of view. Bull World Health Organ 1957; 16(2): 458-464. 20. Ramos-Galvn R. Pediatric somatometry. Semilongituginal study of children in Mexico City. Arch Invest Med (Mex) 1975; 6(1): 83-396. 21. de Onis M, Garza C, Habicht JP . Time for a new growth reference Pediatrics 1997; 100: e8. 22. Hamill PV , Drizd TA, Johnson CL et al. NCHS growth curves for children birth-18 years United States. Vital Health Stat 11 1977; 165: i-iv, 1-74. 23. Haschke F, vant Hof MA, and the Euro-Growth Study Group. Euro-Growth References for length, weight, and body circumferences. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31(1): S14-38. 24. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, et al. 2000 CDC growth charts for the United States: Methods and development. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 11 2002; 246: 1-190. 25. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for height and body mass index-for-age: methods and development. 2006. Suiza, World Health Organization. Disponible en: www. who.int/childgrowth/en 26. Kieffer ELF, Snchez MM. Uso de las curvas de crecimiento de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades en nios mexicanos. An Med Asoc Med Hosp ABC 2002; 47(4): 189-201. 27. Bonvin V , Terrettaz C, Yguel N, Emery I, Aubert V , Godio M. Disease related malnutrition: oral and enteral artificial nutrition. Rev Med Suisse 2012; 11(8): 791-796.

3. 4.

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

www.medigraphic.org.mx

Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

69