TRAUMA EN EMBARAZO

DR. EDER JESUS ESPINOZA ALDUCIN RESIDENTE DE SEGUNDO AO ANESTESIOLOGIA

INTRODUCCIN
La respuesta frente al trauma en la paciente embarazada se ve alterada por los cambios anatmicos y fisiolgicos propios del embarazo. Afecta a 6-7% de las pacientes gestantes.

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES CAMBIOS EN LA VIA AEREA, PULMONARES Y RESPIRATORIOS CAMBIOS GASTROINTESTINALES CAMBIOS HEMATOLOGICOS

CAMBIOS RENALES CAMBIOS ENDOCRINOS CAMBIOS MUSCULO ESQUELETICOS CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO

CAMBIOS Y ENDOCRINOS ESTROGENOS PROGESTERONA

HIPOFISIS: HORMONAS SUPRARRENALES:CORTISOL, ALDOSTERONA, MNC

ESTADO DIABETOGENO
TIROIDES: T4- T3/ TSH- TGH PARATIROIDES: PTH Y CALCITONINA

RELAXINA
PROTEINAS PLASMATICAS COLINESTERASA PLASMATICA
Chesnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice:2006

CAMBIOS CARDIOVASCULARES ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES VOLUMEN SANGUINEO. FRECUENCIA CARDIACO. CARDIACA Y GASTO

TRABAJO CARDIACO Y EKG. PRESION SANGUINEA Y CIRCULACION PERIFERICA

CAMBIOS CARDIOVASCULARES
VOLUMEN SANGUINEO:(45%)

OCURREN DESDE LA 8 ESTROGENOS Y ALDOSTERONA. LOS AUMENTOS CON PICO 32 SEM DE GESTACION.
LOS CAMBIOS SE NORMALIZAN HACIA LA 4 SEMANA DEL POSTPARTO.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES
AUMNETO DEL GC Y FC. DESDOBLAMIENTO DEL I Y II RUIDO C, III: RUIDO FUERTE, EKG: SIN ALT.

RESUMEN DE LOS C. CARDIOVASCULARES

PARMETROS GC FC VOL. SIST. PAS PAD RESIST. SISTMICAS ARTERIALES PVC FRACCIN DE EYECCIN VENTRICULAR IZQ. VOL. SANGUNEO TOTAL VOL. PLASMA VOL. ERITROCITARIO PROT. TOTALES TIPO DE VARIACIN AUMENTA AUMENTA AUMENTA DISMINUYE DISMINUYE DISMINUYE SIN CAMBIO SIN CAMBIO AUMENTA AUMENTA AUMENTA DISMINUYEN 35 45 20 10 % 40 15 0-30 0-5mmHg 10-20mmHg 15

ALBMINA

DISMINUYE

20

CAMBIOS CARDIOVASCULARES
SINDROME DE HIPOTENSIN SUPINA

Se presenta en el 10 a 15% de las pacientes. En posicin supina por del retorno venoso debido a la compresin de la VCI se produce: GC, hipotensin, malestar, vrtigo, palidez, naseas, sudoracin y taquicardia compensatoria. Bradicardia por reaccin vagal.

COMPRESION AORTO-CAVA Y LATERALIZACION

CAMBIOS S. RESPIRATORIOS
CAMBIOS ANATOMICOS CAMBIOS FISIOLOGICOS CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO

CAMBIOS V.A. SUPERIOR

VIA AEREA SUPERIOR:

A.BUCAL:<3 CM
EDEMA MUCOSAS FRIABLES: SANGRADO ESPACIO OROFARINGEO:

MALLAMPATI: CAMBIANTE>II
CUELLO CORTO DTM:< 6CM > RIESGO DE VA AEREA DIFICIL!!!!!!!!!

CAMBIOS RESPIRATORIOS: DESPLAZAMIENTO CEFALICO DEL DIAFRAGMA AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO TORAX AUMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA DEL TORAX AUMENTO DE LAS MAMAS RESPIRACIN MAS DIAFRAGMATICA Y VOLUMEN RESIDUAL. DISNEA.

VOLUMENES Y CAPACIDADES EMBARAZO

CAMBIOS RESPIRATORIOS

ALCALOSIS RESPIRATORIA Chesnut: Obstetric Anesthesia Principles, 3rd, ed.2003.

CAMBIOS ACIDO-BASE
EL AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL CO2 Y LA HIPERVENTILACION PRODUCEN UN ESTADO DE LIGERA ALCALOSIS. LA CURVA DE DISOCIACION DE LA HGB ES DESPLAZADA A LA IZQUIERDA, POR LO QUE EL O2 SE UNE FUERTEMENTE A LA HGB MATERNA Y DISMINUYA EL APORTE FETAL. EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 ES DE UN 20% DURANTE EL EMBARAZO, Y PUEDE LLEGAR AL 100% DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

El fibringeno 3 a 7 gr/l.

Los factores II, VII y X 50%

El factor VIII 3 a 10 veces.

Las plt normales o disminuyen

Los factores V, XIII, antitrombin a III y prot. S disminuyen poco

La actividad fibrinolitica los inhibidores del activador

La Proteina C cambios tisular

Aumenta el riesgo de tromboembolis mos

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
LOS LEUCOCITOS AUMENTAN:>12.000 A EXPENSAS DE LOS NEUTROFILOS LOS LINFOCITOS T Y B, NO VARIAN EN CANTIDAD PERO DISMINUYEN SU ACTIVIDAD. EXISTE UN ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD ASOCIADO A HIPOFIBRINOLISIS.

CAMBIOS EN SISTEMA GASTRICO:

I TRIMESTRE CAMBIOS HORMONALES: NAUSEAS DEL EMBARAZO. EL EMBARAZO POR SI MISMO NO PROLONGA EL VACIAMIENTO GASTRICO.(dolor y opioides). ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD, PERISTALTISMO INTESTINAL, PRESION INTRAGASTRICA Y RELAJACION DEL EEI. REFLUJO DE UN 70% EMBARAZO

CAMBIOS GASTROINTESTINALES

CAMBIOS GASTROINTESTINALES EL FLUJO HEPATICO SE MANTIENE.

EL HIGADO SE DESPLAZA MAS A LA DERECHA.

AUMENTAN: TGO, LDH Y LA BIL. SERICA. LA VESICULA AUMENTA Y DISMINUYE EL VACIADO, LO QUE FAVORECE LA LITIASIS VESICULAR.

CAMBIOS RENALES:
DE TAMAO DELOS RIONES. FLUJO SANGUINEO RENAL. URETERES Y PELVIS RENAL DILATADAS. GFR ESTA INCREMENTADA 50%: CAIDA DE CONCENTRACIONES DE UREA, CREATININA Y ACIDO URICO EN PLASMA. ELEVACION DE LA EXCRECION DE GLUCOSA.

CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS:
PLACENTA PRODUCE: RELAXINA, AMPLIACION Y RELAJACION DE LOS LIGAMENTOS. PREPARACION DEL CANAL DEL PARTO. INCREMENTO DE LA LORDODIS LUMBAR.

DOLOR DE ESPALDA DURANTE Y DESPUES DEL POSPARTO. (EPIDURAL???)

CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS

CAMBIOS EN EL SISTEMA NEUROLOGICO:

INCREMENTO DEL UMBRAL DEL DOLOR: NEUROPEPTIDOS: ENDORFINAS. CAM: PROGESTERONA, B-ENDORFINAS Y CRF.

INCREMENTO DE LA SENSIBILIDAD PARA OPIOIDES, SEDANTES Y ANESTESICOS LOCALES.

COMPRESION AORTO-CAVA: DEL ESPACIO EPIDUARL ENGURGITACION DE LA VENAS EPIDURALES Y DISMINUCION ESPACIO SA.

ESTADISTICA
54% accidentes de trnsito

22% violencia domstica

21% cadas 1.3% quemaduras

De estos en 50% puede observarse abrupto de placenta.

TRAUMA CERRADO
Colisiones automovilsticas, cadas y lesiones por agresin. Se recomienda el uso de cinturn de seguridad de tres puntas, una de estas ubicada sobre la pelvis materna debajo del cuerpo y fondo uterino, la otra entre los senos.

TRAUMA CERRADO
En las pacientes vctimas de trauma cerrado, el abrupto de placenta es la causa ms frecuente de mortalidad fetal. Lesiones esplnicas y retroperitoneales son comunes durante el trauma cerrado. (25%) Lesiones fetales ( <1%) Cadas son ms comunes despus de la semana 20.

TRAUMA PENETRANTE
Secundario a heridas por PAF y por arma blanca. Mortalidad materna <5% Mortalidad fetal 47 71% Relacionado a la edad gestacional.

TRAUMA PENETRANTE
Primer trimestre Proteccin por cintura plvica 10 15 % lesin vesical

TRAUMA PENETRANTE
Segundo trimestre Rechazo ceflico de las vsceras Mayor riesgo de hemorragia Mayor trauma visceral

TRAUMA PENETRANTE
Tercer trimestre tero como barrera Lesiones viscerales 19% Mortalidad materna 3.4%

Mayor dao fetal

ABRUPTO DE PLACENTA
Trauma menor 2 4 %

Trauma mayor 40%

SFA Dx Clnico Independiente de insercin

LESIN UTERINA
Mortalidad materna 10% Mortalidad fetal 100% Ruptura uterina <1% - shock hipovolmico

VIOLENCIA DOMSTICA
Sitios comunes: Cara, cabeza, trax y abdomen.

Solo el 3% de las pacientes informa la causa real de la lesin.

QUEMADURA
El pronstico materno est relacionado directamente con el grado de severidad de la quemadura. El pronstico fetal depende de las lesiones maternas directamente.

QUEMADURAS
La severidad depende de la profundidad y tamao de las mismas. La deplecin de volumen intravascular y la formacin de 3er espacio puede ocasionar hipoperfusin uteroplacentaria, llevando a hipoxia fetal.

CENTRO TRAUMA

ABCDE

ANESTESIOLOGO

CIRUJANO

QUIROFANOS

OBSTETRA

PEDIATRA BANCO DE SANGRE IMAGENES DIAGNSTICAS

UCI

ESTRATIFICACION

ESTRATIFICACION GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV EMBARAZO? FETO NO VIABLE FETO VIABLE CESREA PERIMORTEM

A. VA AEREA Y ESTABILIZACION DE COLUMNA VERTEBRAL

VIA AEREA DEFINITIVA

INDUCCION DE SECUENCIA RAPIDA

ESTABILIZACION CERVICAL EN LINEA OXIGENACION PREVIA PRESION CRICOIDEA

VIA AEREA DIFCIL (ALTERNATIVAS)

B. VENTILACION

C. CIRCULACIN
Prdidas mayores al 30 a 35% de VSC

Shock : PAS <90mmHg

Si est asociado a TCE, mantener una adecuada PPC. FC y PA no son indicadores confiables del shock.

C. CIRCULACION
REANIMACION

Dos venas perifricas gruesas (14 o 16)

Toma de muestras (BHC, coagulacin, gasometra, PIE*) Reposicin e volumen con cristaloides

C. CIRCULACION
REANIMACION RETARDADA
TRAUMA PENETRANTE EN TORSO NO EST INDICADO EL USO DE VASOPRESORES EN EMBARAZADAS.

C. CIRCULACION
SITIOS OCULTOS DE SANGRADO

C. CIRCULACION
BUSQUEDA ACTIVA DE CID TX DE LA COAGULOPATIA HEMOCOMPONENTES

EVALUACION FETO-PLACENTARIA
FRECUENCIA CARDIACA FETAL EDAD GESTACIONAL LIQUIDO AMNITICO PRESENCIA DE ABRUPTO DE PLACENTA

CESREA PERIMORTEM
PACIENTE EN PARO CARDIACO

SOBREVIDA MATERNA
SOBREVIDA FETAL

D. DFICIT NEUROLGICO
POLITRAUMATIZADA + TRASTORNO DE CONCIENCIA. TCE VS ECLAMPSIA

E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA

EVALUACION SECUNDARIA: ALTURA UTERINA TONICIDAD DOLOR PRDIDAS VAGINALES

CONSIDERACIONES RADIOLGICAS
EXPOSICION A MENOS DE 10 RADS NO AFECTA AL FETO. SOPESAR RIESGO BENEFICIO

CONSIDERACIONES ANESTESIA
MONITORIZACION

MONITOREO FETAL (OXIGENACION Y PERFUSION)

INDUCCION

USO DE HALOGENADOS ATONIA UTERINA VS DESPERTAR INTRAOPERATORIO

INDICACION PARA CESAREA

MADRE ESTABLE SFA RUPTURA UTERINA TRAUMATICA MADRE CON LESION SEVERA Y FETO VIABLE

CONTROL DE DAOS?
UTERO GRVIDO QUE INTERFIERE CONTROL QUIRRGICO?

PREDICTORES PRONSTICOS
CARDIO TOCOGRAFIA

Monitorizacin fetal externa 4 6 h

Monitorizacin por 24h Ms de 6 contracciones por hr Dolor abdominal

Sangrado vaginal
Hipovolemia Trazo anormal

CONCLUSION
La mejor manera de reanimar al feto es reanimar adecuadamente a la madre. El estado de shock puede no reconocerse oportunamente No est contraindicado el apoyo radiolgico El anestesilogo cubre un papel fundamental desde la sala de emergencias hasta el quirfano.

GRACIAS