FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

C.P. ESTOMATOLOGA

CURSO

: EMERGENCIAS ODONTOLOGICAS

DOCENTE: Dr. CARLOS TAMAYO VARGAS ALUMNAS: RAYSA ARTEAGA BEIZAGA MISHEL QUISPE ARREDONDO

INTRODUCCION

La insuficiencia renal se define como la incapacidad de los riones para excretar los productos de desecho del organismo, concentrar la orina y conservar los electrlitos.

Se clasifica en: aguda y crnica. La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como una prdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular.

Generalmente cursa asintomtica, hasta que el filtrado glomerular desciende por debajo de 10 mL/ min.

Se desarrolla en 3 etapas: 1) Disminucin de la reserva renal, las nefronas se destruyen hasta un 75%, 2) Insuficiencia renal se produce un aumento en los niveles de desechos nitrogenados y creatinina y 3) IRCT se presenta sndrome urmico.

En el presente trabajo monografico, enfocaremos las generalidades tericas y el protocolo de atencin odontolgica como medidas preventivas ante las eventualidades de urgencias odontolgicas dentro de la atencin dental.

MARCO TEORICO

1. CONCEPTO DE INSUFICIENCIA RENAL La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. Existe incapacidad para excretar los productos metablicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los rganos y sistemas del organismo. La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica.

2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) Es un sndrome clnico de inicio rpido, apareciendo aproximadamente en horas o das y caracterizado por una prdida rpida de la funcin renal con aparicin de una progresiva azoemia (acumulacin de productos residuales nitrogenados) y aumento de los valores sricos de creatinina. La uremia es el proceso en que la funcin renal disminuye hasta un punto en que aparecen sntomas en mltiples sistemas del organismo. La IRA se asocia a menudo con la oliguria (disminucin de la diuresis hasta menos de 400 ml/da). Esta enfermedad es reversible, pero presenta una tasa de mortalidad del 50 %.

2.1 ETIOLOGA Las causas de la IRA son mltiples y complejas. Puede aparecer tras episodios de hipovolemia, hipotensin grave y prolongada o tras la exposicin a un agente nefrotxico. Las dos causas ms comunes de la IRA son la isquemia renal prolongada y las lesiones nefrotxicas que producen oliguria. La causa que ms incidencia de casos provoca es la isquemia renal, que al disminuir la perfusin renal no llega ni oxgeno ni nutrientes para el metabolismo celular, lo que puede provocar necrosis renal. Tambin puede deberse a otros cuadros clnicos como los traumatismos, la sepsis, la administracin de sangre de diferente grupo y las lesiones musculares graves.

2.2 FISIOPATOLOGIA Cuando disminuye el flujo sanguneo renal, tambin lo hace la fuerza motriz bsica de la filtracin. Adems, los riones dejan de recibir oxgeno y otros nutrientes vitales para el metabolismo celular. Como consecuencia de la disminucin de la filtracin glomerular, se acumulan los productos residuales del organismo y por ello, el paciente experimentar un incremento de los
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niveles sricos de creatinina y BUN (nitrgeno ureico en sangre), lo que recibe el nombre de azoemia. Para evitar la hipoperfusin renal los riones requieren una presin arterial media de al menos 60-70 mmHg, en caso de no alcanzar esta presin arterial los riones ponen en marcha dos importantes respuestas de adaptacin: La autorregulacin: Mantiene la presin hidrosttica glomerular por medio de la dilatacin de la arteriola aferente y la constriccin de la arteriola eferente consiguiendo incrementar el flujo sanguneo en el lecho capilar glomerular y retrasar la salida de la sangre del mismo, consiguiendo un aumento de la presin y de la velocidad de filtracin glomerular. Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Este sistema estimula la vasoconstriccin perifrica, que incrementa a su vez la presin de perfusin, estimulando la secrecin de aldosterona que da lugar a la reabsorcin de sodio y agua y secrecin de potasio. La reabsorcin de sodio y agua aumenta el volumen intravascular total mejorando la perfusin de los riones. La reabsorcin de sodio da lugar a un aumento de la osmolaridad del plasma, que a su vez estimula la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH), la cual favorece la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos distales.

2.3 MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones de la IRA, pueden no aparecer hasta una semana despus de la lesin inicial. Cuando aparecen lo hacen de manera brusca. La IRA evoluciona a travs de cuatro fases, si el paciente no se recupera aparece una enfermedad renal crnica. Manifestaciones de la IRA segn las cuatro fases de la enfermedad. A. Fase inicial: Es el momento de la agresin hasta la aparicin de signos y sntomas, pudiendo durar horas o das. B. Fase oligrica: La manifestacin mas comn de la IRA es la oliguria (menos de 400 ml de orina en 24 horas) debido a la disminucin de la velocidad de filtracin glomerular. Hay una retencin de lquidos, debido a la disminucin de la diuresis, que ocasiona una distensin de las venas cervicales y pulso saltn, presentando a veces el paciente edema e hipertensin, y con el tiempo edema pulmonar, derrame pleural y derrame pericrdico.

Como el hgado en estos pacientes no pueden sintetizar amonaco ni eliminar los productos metablicos cidos, se produce una acidosis metablica. Para eliminar el exceso de cidos en forma de CO2 el paciente realiza respiraciones de Kussmaul (rpidas y profusas), si no se inicia el tratamiento aparece letargia y estupor. Los tbulos lesionados no pueden retener el sodio, aumentando su excrecin por la orina, presentando unos valores sricos inferiores. La hiponatremia y el exceso de agua pueden ocasionar un edema cerebral, cefaleas, alteraciones neurolgicas como cefaleas y convulsiones. El aumento de los valores sricos del potasio, es debido a la incapacidad del rin de excretarlo. Esto puede ocasionar arritmias cardacas, debindose iniciar un tratamiento inmediato. Los signos clnicos de la hiperpotasemia se aprecian en el ECG: ondas T ms altas y picudas, ensanchamiento del complejo QRS y depresin del ST. Aparece un bajo valor srico del calcio, hipocalcemia, debido a la disminucin de la absorcin del calcio en el tracto gastrointestinal, necesitando de vitamina D; y una hiperfosfatemia debida a la reduccin de la excrecin del fosfato. Los riones no pueden excretar urea y creatinina, por lo que los valores de estos aumentan. El aumento de la creatinina y el BUN puede no ser oligrica y conservar la diuresis, hay menos problemas al no presentar hiperhidratacin pero se mantiene la retencin de productos nitrogenados y los trastornos electrolticos. A medida que se acumulan los productos residuales nitrogenados en el cerebro y tejidos nerviosos, pueden aparecer sntomas leves como: fatiga, dificultad para concentrarse incluso llegar a convulsiones, estupor y coma. C. Fase diurtica: Empieza con un aumento gradual de la diuresis diaria, aunque la nefrona no es del todo funcional. Los riones no recuperan la capacidad de concentrar la orina. Debido a la prdida excesiva de lquidos se puede observar hipovolemia e hipotensin, con posible aparicin de hiponatremia, hipopotasemia y deshidratacin. D. Fase de recuperacin: Empieza cuando aumenta la velocidad de filtracin glomerular. La funcin renal puede tardar hasta 12 meses en estabilizarse fisioterapia preventiva.

3. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC) Consiste en una destruccin progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riones. Los estadios se definen segn el grado de funcin renal, existiendo hasta cinco estadios. Cuando la velocidad de filtracin glomerular es inferior a 15 ml/min, ocurre su ltimo estadio que se trata de la enfermedad renal en estadio terminal (ERET); en esta fase el tratamiento renal es sustitutivo, necesitndose dilisis o trasplante para la supervivencia del paciente. Una persona puede sobrevivir sin necesidad de dilisis incluso tras haber perdido ms del 90% de las nefronas. Debido a la falta de alteraciones notables el sujeto puede atravesar diversos estadios de la IRC sin saberlo.

3.1 ETIOLOGA De las muchas causas de la IRC, las ms comunes son la diabetes mellitus, la hipertensin y la enfermedad de los riones piloqusticos. Independientemente de la causa, la presentacin de la enfermedad es similar, especialmente a medida que el sujeto se aproxima al desarrollo de la IRT.

3.2 FISIOPATOLOGA Como consecuencia de la destruccin progresiva de las nefronas, las que permanecen intactas empiezan a trabajar al mximo para adaptarse al aumento de las necesidades de filtracin de solutos y de esta manera, suplir la funcin de las nefronas destruidas. Esta respuesta de adaptacin provocar que dichas clulas se hipertrofien, lo que conlleva una prdida de la capacidad de las mismas para concentrar la orina de forma adecuada. Uno de los primeros signos de la IRC es la isotenuriapoliuria, con excrecin de orina que es casi isotnica con el plasma. Ms adelante, los tbulos empiezan a perder su capacidad para reabsorber electrolitos, seguidamente, como el organismo no puede librarse de los productos residuales a travs de los riones, aparece la uremia clnica y, finalmente, los desequilibrios hidroelectrolticos del organismo empiezan a afectar a otros sistemas corporales. El conjunto de las manifestaciones de la IRC se incluye en el trmino uremia.

3.3 MANIFESTACIONES CLNICAS Aparecen debido a las sustancias retenidas como urea, creatinina, fenoles, hormonas, electrlitos, agua y muchas otras. La uremia es el sndrome que comprende todos los sntomas y signos observados en los distintos rganos y sistemas del organismo. Son muy variados dependiendo de la persona y la causa de la enfermedad renal. Los primeros sntomas aparecen debido a la disminucin en un 25-30% del filtrado glomerular, lo que produce un aumento de la urea y la creatinina en el plasma. Encontramos sntomas en los siguientes sistemas: Sistema urinario: en la primera etapa de la enfermedad se produce poliuria, debido a la incapacidad de los riones de concentrar la orina. Sobretodo ocurre durante la noche por lo que el paciente se debe levantar varias veces. A medida que la enfermedad empeora aparece oliguria y al final anuria. Tambin puede haber proteinuria, cilindruria, piuria y hematuria. Alteraciones digestivas: debido a que se diminuye la velocidad de filtracin glomerular, aumenta el BUN y los valores sricos de creatinina. Esto produce una presencia de productos residuales en el SNC y en tracto gastrointestinal que produce inflamacin, por lo que el paciente presenta: nuseas, vmitos, letargia, fatiga, estomatitis, gingivitis, hemorragias gastrointestinales, trastorno de la capacidad para pensar y cefalea. Un elemento caracterstico de niveles de urea elevados es la sensacin de un sabor desagradable en la boca y una halitosis caracterstica (foetor urico). Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-bsico: Hiperpotasemia, debida a la disminucin de la excrecin renal de potasio, pudiendo aparecer arritmias cardiacas de evolucin incluso letal. El trastorno de la excrecin del sodio, hace que se retenga tanto sodio como agua, dando lugar a una hiponatremia dilucional, pudiendo aparecer edema, hipertensin e insuficiencia cardiaca congestiva Debido a un trastorno en la capacidad renal de excretar la carga cida, y tambin debido al trastorno de la reabsorcin y regeneracin del bicarbonato, se produce una acidosis metablica, aunque el bicarbonato plasmtico suele disminuir para alcanzar una concentracin que devuelva el equilibrio. Tambin se producen alteracin en el calcio, fosfato y magnesio.

Alteraciones hematolgicas: La disminucin de la produccin renal de eritropoyetina que ocasiona una reduccin de hemates en la mdula sea, eritropoyesis, da lugar a anemia. Tambin existe mayor riesgo de sufrir hemorragia causada por trastornos de la agregacin plaquetaria y liberacin del factor plaquetario. En estos pacientes hay alteraciones en el sistema de coagulacin con aumento de las concentraciones de factor VIII y de fibringeno. Pueden aparecer infecciones, causadas por trastornos de la funcin plaquetaria y alteraciones funcionales de los leucocitos. En el sistema cardiovascular, como ya hemos comentado anteriormente, se puede producir: hipertensin arterial, arritmia e insuficiencia cardiaca congestiva que puede causar edema agudo de pulmn. El edema ocasionado por la retencin de lquidos produce, en el sistema respiratorio, una disnea llamada respiracin de Kussmaul que deriva en edema pulmonar, pleuritis urmica, derrame pleural, e infecciones respiratorias.

4. MANIFESTACIONES BUCALES DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL:

Los cambios estomatolgicos observables en pacientes con disfuncin renal afectan a dientes, hueso, mucosa, funcin secretora salival, funciones neurolgicas neuromotoras, tctiles, nociceptivas y el sentido del gusto. El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida. Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metlico) y halitosis urmica caracterstica. Puede observarse ardor y sialorrea (salivacin excesiva), provocada por irritacin qumica y como reflejo al ardor que producen la presencia de ulceraciones de origen urmico en la mucosa oral. Las lceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma, toxicidad del epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace mas sensible a la irritacin fsica (esfacelamiento y ulceracin); el dolor acompaante usualmente es por infeccin secundaria.
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El estado urmico favorece la formacin de clculos dentales, lo que favorece la formacin y retencin de placa dentobacteriana, la cual puede causar cambios dentales y periodontales. En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse infecciones agregadas por fusobacterias parecidas a la enfermedad de Vincent; estas lesiones son menos frecuentes una vez iniciada la dilisis En maxilar hay predisposicin a desarrollar reas lucentes mltiples (tumores pardos o tumores caf) que, histolgicamente son semejantes al granuloma central de clulas gigantes. Movilidad dentaria ms en rea de premolares y molares. Osteoporosis. Predisposicin a fracturas patolgicas de los maxilares Retardo en la cicatrizacin post-extraccin La posible stasis sangunea (de origen cardiaco e hipertensivo), puede hacer patente el contenido venoso lingual y sublingual, observndose varices muy marcadas. Pueden presentarse osteoesclerosis y calcificaciones metastsicas producto de metabolismo anormal clcico, las reas de extracciones muestran la denominada esclerosis alveolar, la cual es una reparacin anormal con aposicin de hueso denso. Los dientes, pueden presentar hipoplasia de esmalte nicamente cuando el dao renal grave se manifiesta en nios, en etapas de desarrollo y formacin dental. Desde que la ingestin proteica es restringida, puede haber un mayor consumo de carbohidratos que aumente el riesgo de caries dental.

4.1 PACIENTES SOMETIDOS A DILISIS:

Hemorragia despus de la dilisis. Candidosis

4.2 PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL:

Hiperplasia gingival por medicamentos (Ciclosporina)

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5. MANEJO EN LA CLNICA DENTAL DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL:

Interconsulta mdica. Toma de la presin arterial al inicio de cada cita. Administrar antibioterapia profilctica (que el mdico indique la dosis y la frecuencia de administracin) Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre en cantidades elevadas en los riones. Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad. No realizar tratamiento que produzca hemorragia El mnejo odontolgico de un paciente con una funcin renal en estado terminal, implica la consideracin biolgica y psicolgica del individuo, en igual grado de importancia. La actitud del paciente puede interferir con la conveniencia de realizar de trabajos dentales elaborados como pueden ser los protsicos. Es recomendable recurrir a la aplicacin de medidas locales de control hemorragia en los procedimientos quirrgicos bucales y periodontales, transooperatoria y posoperatoriamente. Una tcnica quirrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intencin y la ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada regenerada (surgicel, gelfoam, J&J) y colgena microfibrilar (Instat, J&J) y ayudarn a prevenir complicaciones hemorrgicas. Valoracin bucal completa clnica y radiogrfica (panormica y serie periapical completa) Realizar exmenes sobre la capacidad hemosttica y biometra hemtica (hematologa completa). Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, mictico o viral previo al manejo dental rutinario. Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con antibiogramas. La extensin del plan de tratamiento dental, depender de la gravedad de la insuficiencia, del pronstico de vida del paciente y de aspectos
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psicolgicos. En insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensin arterial, el tratamiento dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo indiquen. En pacientes bajo dilisis, podrn influir factores como la capacidad ambulatoria del paciente, el estado anmico y las expectativas de vida, para definir la extensin de un plan de tratamiento dental.

Para la ejecucin de actos quirrgicos periodontales, endodnticos o de ciruga bucal, se deber trabajar en estrecha colaboracin con el mdico responsable del paciente vigilando los aspectos hemostticos y hematolgicos las decisiones quirrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronstico de xito, de otra manera la extraccin dental es preferible. Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones fsicas y psicolgicas, es el uso de tranquilizantes diacepnicos, los cuales son bien tolerados, reducir la duracin de las citas optimizando la eficiencia en la atencin o recurrir al ambiente de hospital para manejo en una sesin. Los casos quirrgicos con insuficiencia severa o total, as como en pacientes con trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:
o o o o

Alteraciones en el metabolismo seo. Susceptibilidad infecciosa. Pobre cooperacin del paciente por depresin emocional. Posibilidad de programacin para trasplante renal, consecuente incremento de susceptibilidad infecciosa. con el

5.1 Responsabilidades del odontlogo El cuidado odontolgico en esta etapa est destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infeccin. Indicar y concientizar sobre la importancia de las tcnicas de higiene oral, y como prevenir los sntomas bucales que se relacionan 1

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6. PROTOCOLO DE ATENCIN ODONTOLOGICA

Interconsulta mdica. Toma de la presin arterial al inicio de cada cita. Administrar antibioterapia profilctica (que el mdico indique la dosis y la frecuencia de administracin) 2 Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre en cantidades elevadas en los riones. Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad. No realizar tratamiento que produzca hemorragia El manejo odontolgico de un paciente con una funcin renal en estado terminal, implica la consideracin biolgica y psicolgica del individuo, en igual grado de importancia. La actitud del paciente puede interferir con la conveniencia de realizar de trabajos dentales elaborados como pueden ser los protsicos. Es recomendable recurrir a la aplicacin de medidas locales de control hemorragia en los procedimientos quirrgicos bucales y periodontales,. Una tcnica quirrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intencin y la ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada que ayudarn a prevenir complicaciones hemorrgicas. Valoracin bucal completa clnica y radiogrfica (panormica y serie periapical completa) Realizar exmenes sobre la capacidad hemosttica y biometra hemtica (hematologa completa). Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, mictico o viral previo al manejo dental rutinario. Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con antibiogramas. La extensin del plan de tratamiento dental, depender de la gravedad de la insuficiencia, del pronstico de vida del paciente y de aspectos psicolgicos. En insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensin arterial, el tratamiento dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo indiquen. En pacientes bajo dilisis, podrn
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influir factores como la capacidad ambulatoria del paciente, el estado anmico y las expectativas de vida, para definir la extensin de un plan de tratamiento dental.

Para la ejecucin de actos quirrgicos periodontales, endodnticos o de ciruga bucal, se deber trabajar en estrecha colaboracin con el mdico responsable del paciente vigilando los aspectos hemostticos y hematolgicos las decisiones quirrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronstico de xito, de otra manera la extraccin dental es preferible. Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones fsicas y psicolgicas, es el uso de tranquilizantes diacepnicos, los cuales son bien tolerados, reducir la duracin de las citas optimizando la eficiencia en la atencin o recurrir al ambiente de hospital para manejo en una sesin. Los casos quirrgicos con insuficiencia severa o total, as como en pacientes con trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:
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Alteraciones en el metabolismo seo. Susceptibilidad infecciosa. Pobre cooperacin del paciente por depresin emocional. 3

6.1 MANEJO FARMACOLOGICO

Gua analgsica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

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Gua antibitica en pacientes con insuficiencia renal crnica 4

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CONCLUSIONES

1. La importancia de un tratamiento odontolgico en los pacientes con insuficiencia renal crnica radica en una evaluacin oportuna de la cavidad oral como fuente de infeccin. 2. La deteccin oportuna de patologas orales y las medidas de prevencin permitiran una rpida correccin con un tratamiento odontolgico convencional sin la necesidad de adoptar medidas teraputicas ms complejas. 3. Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infeccin y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes. 4. Esta enfermedad sistmica tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de muchas formas, que llevan a una prdida de la funcin, esttica y confort. 5. El odontlogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad.

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BIBLIOGRAFA

1. Naylor G y Fredericks M. Pharmacologic Considerations In The Dental Management Of The Patient With Disorders Of The Renal System. Dental Clinics Of North America. 1996, 40(3):665-683. 2. Eigner T, Jastak J y Bennet W. Achieving oral health in patients with renal failure and renal transplant. JADA.1986, 113:612-616. 3. Martin M W, Butterworth M L, Longman L P. Infectiv endocarditis and the dental practitioner: a reviw of 53 cases. Br. Dent J. 1997, 192:465-468. 4. Dra. Sandra Montero R. Dra. Adriana Basili E.Dra. Loreto Castelln Z Revista Dental de Chile 2002; 93 (2): 14-18

LIKGRAFIAS 1. http://mural.uv.es/rasainz/1.4_GRUPO6_INSUFICIENCIA_RENAL.pdf

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