Trauma Multisistmico

Erick Alexander Gonzales Laguado

Interno de Medicina Servicio de Ciruga General Hospital Regional Docente Las Mercedes

INTRODUCCIN
Problema de salud pblica: pandemia, impacto socio econmico para la sociedad, la alta tasa de morbimortalidad y sobre todo las secuelas muchas veces permanentes con alto costo. Cada ao a nivel mundial, ms de 100 millones de personas sufren traumatismos. De estos, ms de cinco millones de personas mueren por causa de la violencia y los traumatismos. (WHO) Las proyecciones de la OMS indican que para el ao 2020 las lesiones causadas por accidentes de trnsito podran ser la tercera causa de muerte y discapacidad. (WHO) En el Per, segn cifras oficiales en el ao 2010 hubieron 2 852 muertos y 49 716 lesionados que fueron el saldo de los 83 mil 753 accidentes registrados en todo el pas. (PNP)

INTRODUCCIN

Caractersticas de los pacientes politraumatizados del Hospital Regional Docente las Mercedes. Noviembre-diciembre 2010

Yolanda Soto , Vctor Soto Cceres. Pronostico de sobrevida en pacientes politraumatizados ingresados a emergencia de un hospital pblico utilizando tres scores internacionales. Rev. cuerpo md. HNAAA 5(1) 2012

OBJETIVOS
1. Conocer el impacto de los traumatismos en la sociedad, as como la epidemiologa en el HRDLM. Definir los conceptos multisistmico. de trauma, politrauma y trauma

2.

3.

Conocer los signos de alarma de un paciente con traumatismo multisistmico. Conocer la importancia de utilizar correctamente los scores internacionales de severidad en la clasificacin de un paciente con trauma multisistmico.

4.

Definiciones
Trauma: lesin severa a nivel orgnico, resultante de la exposicin aguda a un tipo de energa (mecnica, trmica, elctrica, qumica o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiolgica (Baker et al., 1984). Policontusin: conjunto de lesiones cerradas por golpes y que no afectan otros sistemas. No tiene riesgo vital. Politraumatismo: conjunto de varios traumas, que afecten la integridad en dos o ms sistemas y que si tiene riesgo vital. Solo existe respuesta inflamatoria local con mediadores humorales.

TRAUMA MULTISISTMICO
Es una definicin ms amplia que politrauma. Politrauma es una persona que sufri varios traumas en distintas zonas del cuerpo y el multisistemico sera un politrauma que presente una respuesta inflamatoria, infecciosa (SIRS).

SIRS
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
Cambios que resultan de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos daados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condicin. Se reconoce clnicamente por dos o ms de las siguientes condiciones: 1.Temperatura > 38,5 C o < 36 C 2.Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto 3.Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto, PaCO2 < 32 mm Hg 4.Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 > 10% de abastonados

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis andorgan failure guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-874.

TRAUMA MULTISITMICO

TRAUMA

SIRS

TRAUMA MULTISISTMICO

TRAUMA MULTISISTMICO
La gravedad del trauma multisistmico se mide a travs de los scores o ndices. Objetivos: Cuantificar las lesiones anatmicas y las alteraciones fisiolgicas Determinar el pronstico de sobrevida. Servir como base para el triage en accidentes con vctimas mltiples o desastres. Establecer lneas de investigacin clnica. Establecer aspectos epidemiolgicos. Establecer programas de evaluacin y control de calidad de la atencin mdica. Implementar programas de prevencin de accidentes y violencia.
Illescas FGJ. Escalas e ndices de severidad en trauma. TRAUMA, Vol. 6, Nm. 3, pp 88-94.SeptiembreDiciembre, 2003

TRAUMA SCORES

ETAPA PREHOSPITALARIA SCORES EN TRAUMA ETAPA POSTHOSPITALARIA

El paciente correcto accede al lugar correcto en el tiempo correcto Clasificacin que permite efectuar pronosticos de sobrevida y comparar con otros pacientes

TRAUMA SCORES
ABBREVIATED INJURY SCALE AISs (1971 - 1976) ANATMICOS INJURY SEVERITY SCORE ISS (BAKER 1974)

TRAUMA SCORES

NEW INJURY SEVERITY SCORE NISS (OSLER BAYER 1997)

TRAUMA SCORE TS DE (CHAMPION 1981)

FISIOLGICOS

REVISED TRAUMA SCORE RTS DE CHAMPION (1989)

SCORE GLASGOW COMA SCALE GCSs

TRAUMA INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

MIXTOS
PEDIATRIC TRAUMA SCORE (PTS)

ESCALA ABREVIADA DE LESIONES AIS

Fue publicada por Asociacin Mdica Americana en 1971 y sufri varias revisiones que culminan en el ao de 1990 cuando alcanza la versin ms completa y detallada. Evaluacin de lesiones en seis sistemas corporales: cabeza y cuello, cara, trax, abdomen-contenido pelviano, extremidades- pelvis sea y general o externa. Actualmente ya no se utiliza aislada sino en conjunto con otras escalas.
Lesin menor Lesin moderada Lesin grave sin riesgo vital Lesin grave con riesgo de muerte 1 2 3 4

Lesin crtica de sobrevida dudosa

Sin sobrevida esperable

5
6

Ricardo Espinoza. ndices de Gravedad en Trauma. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile

NDICE DE SEVERIDAD DE LAS LESIONES ISS

Toma como base la Escala Abreviada de Lesiones. Se suman los cuadrados de las calificaciones ms altas de las tres regiones corporales ms afectadas, obteniendo un ndice crtico. Ejemplo:
REGIN
CABEZA-CUELLO CARA TRAX ABDOMEN EXTREMIDAD EXTERNO

LESIN
CONTUSIN CEREBRAL NO LESIN TRAX INESTABLE CONTUSIN HEPTICA RUPTURA DE BAZO FRACTURA DE FMUR NO LESIN

AIS
3 0 4 5 3 0

ISS
9

16 25

ESCALA DE SEVERIDAD LESIONAL

50

NUEVO NDICE DE SEVERIDAD DE LAS LESIONES ISS

The new ISS resultante de la suma al cuadrado de las 3 lesiones mas severas del cuerpo, sin importar su localizacin.
EJEMPLO ABRASIONES MLTIPLES LACERACIN PROFUNDA LENGUA HEMORRAGIA SUBARAC LACERACIN MAYOR RENAL LACERACIN MAYOR HEPTICA

AIS 1 EXTERNO AIS 2 CARA AIS 3 C/C AIS 4 ABD AIS 4 ABD

ISS = (4)2 + (3)2 + (2)2 = 29 NISS = (4)2 + (4)2 + (3)2 = 41

<10 predice mortalidad menor de 1% >15 mortalidad 10% Traumatismo leve ISS menor de 15 ISS > 16= severidad. ISS > 25= peligro inminente de muerte. ISS> 40, supervivencia incierta

Ral Monroy. Control de dao en el paciente con politrauma. Instituto de ciencias de la Salud. Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo. Diciembre 2011

Ejemplo

TRAUMA SCORE
Champion 1981. Probablemente su Mayor utilidad sea como elemento de triaje en la escena del accidente y como un mtodo de evaluacin del cuidado hospitalario.

Sensibilidad del 80%

TRAUMA SCORE REVISADO

Debido a que algunos de los componentes del Trauma score eran difciles de evaluar y que esta escala subestimaba severidad del traumatismo craneoenceflico se desarroll esta escala revisada.

RTS = 0.9368 (GSs) + 0.7326 (SBP) + 0.2908 (RR) = 0.9368 (4) + 0.7326 (4) + 0.2908 (4) = 7.8408

Trauma Score Revisado 11 es indicativo de GRAVEDAD

GLASGOW SCORE
Fue desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 para cuantificar el nivel de conciencia posterior al trauma. La interpretacin de esta escala es de la siguiente manera: 14 a 15 leve 8 a 13 moderado 3 a 7 severo

TRAUMA SCORE REVISED + INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

Basado en ISS, RTS, edad y tipo de herida

En la pgina web http://www.sfar.org/scores2/triss2.html se dispone gratuitamente de un calculador on line para ISS, RTS y TRISS

TRAUMA SCORE REVISED + INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

GLASGOW SCORE
Fue desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 para cuantificar el nivel de conciencia posterior al trauma. La interpretacin de esta escala es de la siguiente manera: 14 a 15 leve 8 a 13 moderado 3 a 7 severo

TRAUMA SCORE PEDITRICO

Para su interpretacin se indica que un trauma score peditrico menor de 8 requiere de la atencin en un centro de trauma peditrico, cuando es mayor de 8 puede ser atendido en otra unidad hospitalaria peditrica.

ATLS
LA ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

ATENCIN PREHOSPITALARIA

A Manejo de la va area y control de la columna cervical B Ventilacin (Garantizar buena oxigenacin, SaO2= 100%). C Circulacin y control de hemorragia. D Examen neurolgico.(Escala de Glasgow, pupilas y signos de focalizacin) E Exposicin completa del paciente y control de hipotermia.

Golden Hour (Hora Dorada)

Tiempo para alcanzar sala de operaciones (u otro tratamiento definitivo) No tiempo para transportar a servicio de emergencia No demorar en servicio de emergencia 10 minutos de platino en el escenario

ATLS FASE INTRAHOSPITALARIA

REVISIN PRIMARIA RESUCITACIN REVISIN SECUNDARIA REEVALUACIN TRATAMIENTO DEFINITIVO

ATLS FASE INTRAHOSPITALARIA

REVISIN PRIMARIA

1.A- VIA AREA+ CONTROL DE C. CERVICAL

2.B- RESPIRACIN Y VENTILACIN 3.C- CIRCULACIN + CONTROL DE HEMORRAGIA

4.D- DEFICIT NEUROLOGICO (AVDI)

5.E- EXPOSICIN: DESVESTIR COMPLETAMENTE

1.A- VIA AREA + CONTROL DE C. CERVICAL

1.- CUERPOS EXTRAOS EN LA VIA AEREA

2.- Fx MAXILOFACIALES Y MANDIBULARES

3.- RUPTURA DE LARINGE Y TRAQUEA

4.- LESIONES DE COLUMNA CERVICAL

2.B- RESPIRACIN Y VENTILACIN

1.- NEUMOTORAX A TENSIN

2.- TORAX INESTABLE + CONTUSIN PULMONAR

3.- NEUMOTORAX ABIERTO

4.- HEMOTORAX MASIVO

3.C- CIRCULACIN CONTROL HEMORRAGIA

1.- LESIONES INTRATORACICAS Y ABDOMINALES

2.- FRACTURAS DE PELVIS Y FEMUR

3.- LES. PENET. CON COMPROMISO ART Y VENOSO

4.- HEMORRAGIA EXTERNA

4.D- DEFICIT NEUROLOGICO

1.- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS

2.-DISMINUCIN DE LA OXIGENACIN 3.- SHOCK 4.- CONCIENCIA ALTERADA

SIGNOS DE ALARMA EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

A.- DISTRES RESPIRATORIO.

B.- HIPOTENSIN.
C.- SHOCK. D.- PERDIDA DE LA CONCIENCIA. E.- HEMORRAGIA MASIVA EXTERNA O INTERNA F.- SCORE DE GCS <= 13.

RESUCITACIN
A.- VIA AREA MANIOBRAS

B.- RESPIRACIN, VENTILACIN, OXIGENACIN A TODO PACIENTE CON TRAUMA 0 INTUBACIN ORO/ NASOTRAQUEAL

C.- CIRCULACIN +CONTROL DE HEMORRAGIA DOS CATETERES INTRAVENOSOS = 16 2 3 LT DE S. SALINAS BALANCEADAS DESPUES SANGRE ESPECIFICA O TIPO O

D.- SONDA NASOGSTRICA Y URINARIA EVITAR DILATACIN GAST. BRONCOASPIRACIN DIURESIS HORARIA (SENSIBLE A LA VOLEMIA).

E.- MONITOREO FR/P/PA/PP/GAS A/Hb/OXIMETRIA

REVISIN SECUNDARIA
DESPUS DE ABC ( REV. PRI + RESUC.)

ANAMNESIS
MECANISMO DE LESIN:

1.- PENETRANTES: CALIBRE DE BALA , VELOCIDAD GUNSHOT (fusll, rifle) SHOTGUN (pistola, revolver)
2.-CERRADAS: ATROPELLO, ARRASTRE, ACELER, DESAC, APLASTAMIENTO, EYECCIN. AMPLIACIN DE HC: ALERGIAS, PATOLOGAS, AMBIENTE Y
CIRCUNSTANCIAS O EVENTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA

REVISIN SECUNDARIA
EXAMEN FSICO
1.- CABEZA 2.- TRAUMA MAXILOFACIAL 3.- C. CERVICAL / CUELLO 4.- TORAX 5.- ABDOMEN 6.- PERIN / RECTO / VAGINA 7.- MUSCULOESQUELETICO 8.- EVALUACIN NEUROLOGICA: GCSs

Fases de la atencin del TRAUMA

Rescate de la vctima

Atencin Inicial Prehospitalaria

Traslado al Centro de Trauma

Atencin Inicial Hospitalaria

Intervencin QX. de Emergencia

Cuidados Definitivos