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MODULO
PER LA RILEVAZIONE
DELLINCIDENTE STRADALE
Data incidente
ora incidente
Protocollo
Localit
senza feriti
Orario chiamata
INCIDENTE
Orario intervento
Orario fine intervento
con feriti
mortale
foto planimetrici
RILIEVI
Qualifica
a:
solo planimetrici
RESPONSABILE ACCERTAMENTI
Cognome e nome
solo fotografici
VERBATEL s.r.l. - MILANO - Informatica Applicata Infortunistica Stradale - @ 1996 Riproduzione anche parziale vietata.
Data incidente
giorno
festivo
ora incidente
provincia di
in prossimit
del civico
in corrispondenza
____________________________________________________
n.
della chilometrica
allintersezione con
* allintersezione
semaforizzata con
da specificare
funzionante regolarmente /
completamente spento /
funzionante su giallo intermittente /
funzionante irregolarmente: - si accoda a Accertava che limpianto semaforico presentava le seguenti anomalie:
ACCERTATORI
cognome
nome
cognome
nome
NATURA DELLINCIDENTE
1
406
102
3
Tamponamento
104
Tamponamento multiplo
Investimento di pedone
Veicolo in marcia contro veicolo fermo
106
206
306
107
108
506
10
110
11
12
Altro:
(Questa descrizione, da utilizzare per particolareggiare lincidente, va comunque abbinata ad un codice affine della tabella ISTAT)
CD / CDI = Codice da scegliere dalle tabelle di consultazione rispettivamente della penultima e dellultima pagina del modello
LOCALIZZAZIONE INCIDENTE
NELLABITATO
1
2
Strada Urbana
Provinciale entro labitato
3
0
4
5
Comunale extraurbana
Provinciale
6
7
Statale
Autostrada
8
9
Altra strada
Regionale
1
2
SS diramazione ; dir. A
SS dir. B ; radd.
3
4
SS bis; dir. C
SS ter: bis dir
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
FONDO STRADALE
1
2
Asciutto
Bagnato - pioggia
102
202
Sdrucciolevole - fango
103
203
Sdrucciolevole - pietrisco
Viscido da liquidi oleosi
303
403
Sdrucciolevole - sabbia
Sdrucciolevole - terriccio
4
5
Ghiacciato
Con neve
105
Con grandine
PAVIMENTAZIONE
Asfaltata
201
301
Lastricata
In conglomerato cementizio
401
Acciottolata
501
601
Con buche
In cubetti di porfido
2
3
103
Inghiaiata
SEGNALETICA
Altri casi
Assente
2
3
Verticale
Orizzontale
Rotatoria
Intersezione stradale segnalata
4
5
Verticale ed orizzontale
Temporanea di cantiere
1
101
Sereno
Nuvoloso
Fuori dellabitato
CONDIZIONI ATMOSFERICHE
Intersezione semaforizzata
104
5
6
106
2
3
Nebbia
Pioggia in atto
Altro
Rettilineo
4
5
Grandine in atto
Nevicata in atto
102
Rotatoria
Vento forte
8
108
Sole radente
9
109
Dosso
Cunetta
CONDIZIONI DI TRAFFICO
Intenso
209
Strettoia
Normale
309
10
Cavalcavia
Pendenza
Scarso
11
111
Galleria illuminata
Sottopasso illuminato
VISIBILITA
Buona
12
112
2
3
Sufficiente
Insufficiente
1
101
ILLUMINAZIONE
Ore Diurne
2
3
2
3
Pi di due carreggiate
TIPO DI STRADA
VEICOLO A
IN MARCIA
vehicle-vehicule-Fahrzeug
CD
IN SOSTA
CD
propulsione
TARGA
ALLONTANATOSI
Km.
percorsi
modello
Cilindrata
pedestrian-pietons-Fugnger
colore
cylinder capacity
PEDONE
data
revisione
nazione
people on board
polizza n.
exp. date
CD conseguenze veicolo
veicolo rimosso
scadenza
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD
destinazione veicolo
depositeria
- conto proprio
- conto terzi
Rimorchio: tipo
PROPRIETARIO
cognome
cognome
nato a
marca / modello
TARGA
tara
CONDUCENTE
nato a
provincia
il giorno
indirizzo residenza
nome
nazione
il giorno
- state - pays
indagato
Airbag
-esploso
- date of birth
-inesistente
-in luogo
Cintura/casco
-utilizzato
Fax
-ospedale
-non utilizzato
-altro
-non accertato
Prescrizioni:
-C.Q.C.
-C.A.P.
rilasciata il
- number - numro
- nessuna
-C.F.P. tipo
- obbligo lenti
- date
- retrovisore
n.
Documento
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DOCUMENTI IDENTIFY PAPERS (driving license) DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Fhrerschein)
Numero
infortunato
professione
-inesploso
Tel.
sesso
generalizzato
Patente cat.
- date of birth
- apparecchio acustico
rilasciato il
n.
- altro _________________________
scade
rilasciato il
domicilio
CDI circostanze presunte incidente
INFRAZIONI
contesto
notifica
art.
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
contesto art.
notifica
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
-/
(Contesto / Notifica:
sx m.
SX
FS FD SC A
dx m.
DX
Scarrocciamento m.
Abrasioni m.
FD
FORMA
SC
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente
FS
ANDAMENTO (*)
FD
larga
media
stretta
irregolare
SC
FS
FD
Rettilineo
Obliquo verso dx
Obliquo verso sx
Curvilineo verso dx
Curvilineo verso sx
SC
(*) Rispetto a
Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari):
nazione - country
il giorno -
sesso
date of birth
infortunato
provincia
indagato
Airbag
-esploso
-inesploso
Documento
-inesistente
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-inesistente
Cintura/casco
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-esploso
-inesistente
rilasciato il
Documento
infortunato
provincia
-non utilizzato
nazione - country
il giorno -
DICHIARA:
sesso
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
infortunato
provincia
indagato
-esploso
-utilizzato
Airbag
Cintura/casco
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
DICHIARA:
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
indagato
Airbag
infortunato
provincia
-non utilizzato
nome
-utilizzato
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
-non accertato
DICHIARA:
date of birth
indagato
-esploso
-non utilizzato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
Airbag
-utilizzato
n.
indirizzo di residenza
Cintura/casco
-inesploso
n.
-inesistente
Cintura/casco
-utilizzato
-non utilizzato
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DICHIARA:
VEICOLO B
IN MARCIA
vehicle-vehicule-Fahrzeug
CD
IN SOSTA
CD
propulsione
TARGA
ALLONTANATOSI
Km.
percorsi
modello
Cilindrata
pedestrian-pietons-Fugnger
colore
cylinder capacity
PEDONE
data
revisione
nazione
people on board
polizza n.
exp. date
CD conseguenze veicolo
veicolo rimosso
scadenza
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD
destinazione veicolo
depositeria
- conto proprio
- conto terzi
Rimorchio: tipo
PROPRIETARIO
cognome
cognome
nato a
marca / modello
TARGA
tara
CONDUCENTE
nato a
provincia
il giorno
indirizzo residenza
nome
nazione
il giorno
- state - pays
indagato
Airbag
-esploso
- date of birth
-inesistente
-in luogo
Cintura/casco
-utilizzato
Fax
-ospedale
-non utilizzato
-altro
-non accertato
Prescrizioni:
-C.Q.C.
-C.A.P.
rilasciata il
- number - numro
- nessuna
-C.F.P. tipo
- obbligo lenti
- date
- retrovisore
n.
Documento
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DOCUMENTI IDENTIFY PAPERS (driving license) DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Fhrerschein)
Numero
infortunato
professione
-inesploso
Tel.
sesso
generalizzato
Patente cat.
- date of birth
- apparecchio acustico
rilasciato il
n.
- altro _________________________
scade
rilasciato il
domicilio
CDI circostanze presunte incidente
INFRAZIONI
contesto
notifica
art.
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
contesto art.
notifica
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
-/
(Contesto / Notifica:
sx m.
SX
FS FD SC A
dx m.
DX
Scarrocciamento m.
Abrasioni m.
FD
FORMA
SC
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente
FS
ANDAMENTO (*)
FD
larga
media
stretta
irregolare
SC
FS
FD
Rettilineo
Obliquo verso dx
Obliquo verso sx
Curvilineo verso dx
Curvilineo verso sx
SC
(*) Rispetto a
Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari):
nazione - country
il giorno -
sesso
date of birth
infortunato
provincia
indagato
Airbag
-esploso
-inesploso
Documento
-inesistente
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-inesistente
Cintura/casco
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-esploso
-inesistente
rilasciato il
Documento
infortunato
provincia
-non utilizzato
nazione - country
il giorno -
DICHIARA:
sesso
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
infortunato
provincia
indagato
-esploso
-utilizzato
Airbag
Cintura/casco
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
DICHIARA:
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
indagato
Airbag
infortunato
provincia
-non utilizzato
nome
-utilizzato
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
-non accertato
DICHIARA:
date of birth
indagato
-esploso
-non utilizzato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
Airbag
-utilizzato
n.
indirizzo di residenza
Cintura/casco
-inesploso
n.
-inesistente
Cintura/casco
-utilizzato
-non utilizzato
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DICHIARA:
VEICOLO C
IN MARCIA
vehicle-vehicule-Fahrzeug
CD
IN SOSTA
CD
propulsione
TARGA
ALLONTANATOSI
Km.
percorsi
modello
Cilindrata
pedestrian-pietons-Fugnger
colore
cylinder capacity
PEDONE
data
revisione
nazione
people on board
polizza n.
exp. date
CD conseguenze veicolo
veicolo rimosso
scadenza
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD
destinazione veicolo
depositeria
- conto proprio
- conto terzi
Rimorchio: tipo
PROPRIETARIO
cognome
cognome
nato a
marca / modello
TARGA
tara
CONDUCENTE
nato a
provincia
il giorno
indirizzo residenza
nome
nazione
il giorno
- state - pays
indagato
Airbag
-esploso
- date of birth
-inesistente
-in luogo
Cintura/casco
-utilizzato
Fax
-ospedale
-non utilizzato
-altro
-non accertato
Prescrizioni:
-C.Q.C.
-C.A.P.
rilasciata il
- number - numro
- nessuna
-C.F.P. tipo
- obbligo lenti
- date
- retrovisore
n.
Documento
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DOCUMENTI IDENTIFY PAPERS (driving license) DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Fhrerschein)
Numero
infortunato
professione
-inesploso
Tel.
sesso
generalizzato
Patente cat.
- date of birth
- apparecchio acustico
rilasciato il
n.
- altro _________________________
scade
rilasciato il
domicilio
CDI circostanze presunte incidente
INFRAZIONI
contesto
notifica
art.
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
contesto art.
notifica
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
-/
(Contesto / Notifica:
sx m.
SX
FS FD SC A
dx m.
DX
Scarrocciamento m.
Abrasioni m.
FD
FORMA
SC
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente
FS
ANDAMENTO (*)
FD
larga
media
stretta
irregolare
SC
FS
FD
Rettilineo
Obliquo verso dx
Obliquo verso sx
Curvilineo verso dx
Curvilineo verso sx
SC
(*) Rispetto a
Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari):
nazione - country
il giorno -
sesso
date of birth
infortunato
provincia
indagato
Airbag
-esploso
-inesploso
Documento
-inesistente
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-inesistente
Cintura/casco
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-esploso
-inesistente
rilasciato il
Documento
infortunato
provincia
-non utilizzato
nazione - country
il giorno -
DICHIARA:
sesso
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
infortunato
provincia
indagato
-esploso
-utilizzato
Airbag
Cintura/casco
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
DICHIARA:
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
indagato
Airbag
infortunato
provincia
-non utilizzato
nome
-utilizzato
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
-non accertato
DICHIARA:
date of birth
indagato
-esploso
-non utilizzato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
Airbag
-utilizzato
n.
indirizzo di residenza
Cintura/casco
-inesploso
n.
-inesistente
Cintura/casco
-utilizzato
-non utilizzato
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DICHIARA:
TESTI OCULARI
N.B. - Qui vanno annotate SOLO le persone che, estranee al sinistro, hanno conferito con loperante
TESTE OCULARE
cognome - surname - nom - Nachname
numero - number
provincia
rilasciato il
- numro
- date
sesso
CD dichiarazione
TESTE OCULARE
cognome - surname - nom - Nachname
numero - number
provincia
rilasciato il
- numro
- date
sesso
CD dichiarazione
TESTE OCULARE
cognome - surname - nom - Nachname
numero - number
provincia
rilasciato il
- numro
- date
sesso
CD dichiarazione
TESTE OCULARE
cognome - surname - nom - Nachname
numero - number
provincia
- numro
rilasciato il
- date
sesso
CD dichiarazione
CD DICHIARAZIONE TESTI
1
2
3
INTERVENTO
INTERVENTO
Lo scrivente
in servizio
di
in corrispondenza
allintersezione con
allintersezione semaforizzata con
Viabilit in
Controllo traffico in
Altro
Era presente
al momento
dellevento
Rilievi
fotografici
planimetrici
di passaggio in luogo ?
In luogo vi erano
elementi oggettivi
per i primi rilievi
In luogo, sullaccaduto,
informato da testi
solo fotografici
*Allegato n. _
concernenti
solo planimetrici
Pioveva
-/
foto planimetrici
Usava/no
lombrello
Recatosi al pronto soccorso (*Allegato n. __ ). Dopo gli accertamenti al pronto soccorso, tornato
sul luogo dellincidente
Rilievi
Investimento
di pedone
Infortunati
Non accertato
Pi pedoni usavano lombrello
era di giorno
Vestiva/no abiti scuri
Non accertato
Pi pedoni
/
(*) questo allegato presso il pronto soccorso prevalente sulle specifiche di cui alle persone infortunate
11
PERSONA INFORTUNATA
Conducente veicolo
Passeggero veicolo
-
Rimandato dimesso
Linfortunato
prima del trasporto
ha riferito in merito
alla dinamica
Pedone
cognome nome
Ospedale
cognome nome
Notizie sulle
LESIONI
acquisite da
Infortunato
trasportato
con
autolettiga
Centrale Operativa
Referto medico
Infortunato tornato
in luogo
Linfortunato tornato
in luogo ha riferito in
merito alla dinamica
Tornato
in luogo
-/
Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allospedale accertamenti da specificare nelle NOTE (#)
Autolettiga
Codice 118
Referto N.
(#) Q u e s t e specifiche sono subordinate e da utilizzare solo se NON sussiste ALLEGATO OSPEDALE della pagina Intervento
PERSONA INFORTUNATA
Conducente veicolo
Passeggero veicolo
-
Infortunato
gi
trasportato
Rimandato dimesso
Pedone
Linfortunato
prima del trasporto
ha riferito in merito
alla dinamica
cognome nome
Infortunato
trasportato
con
autolettiga
cognome nome
Ospedale
Notizie sulle
LESIONI
acquisite da
Centrale Operativa
Referto medico
Infortunato tornato
in luogo
Linfortunato tornato
in luogo ha riferito in
merito alla dinamica
Tornato
in luogo
-/
Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allospedale accertamenti da specificare nelle NOTE (#)
Autolettiga
Codice 118
Referto N.
(#) Q u e s t e specifiche sono subordinate e da utilizzare solo se NON sussiste ALLEGATO OSPEDALE della pagina Intervento
12
PERSONA INFORTUNATA
Conducente veicolo
Rimandato dimesso
Linfortunato
prima del trasporto
ha riferito in merito
alla dinamica
Pedone
cognome nome
Ospedale
cognome nome
Passeggero veicolo
Notizie sulle
LESIONI
acquisite da
Infortunato
trasportato
con
autolettiga
Centrale Operativa
Referto medico
Infortunato tornato
in luogo
Linfortunato tornato
in luogo ha riferito in
merito alla dinamica
Tornato
in luogo
-/
Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allospedale accertamenti da specificare nelle NOTE (#)
Autolettiga
Codice 118
Referto N.
(#) Q u e s t e specifiche sono subordinate e da utilizzare solo se NON sussiste ALLEGATO OSPEDALE della pagina Intervento
PERSONA INFORTUNATA
Conducente veicolo
Infortunato
gi
trasportato
Rimandato dimesso
Pedone
Linfortunato
prima del trasporto
ha riferito in merito
alla dinamica
cognome nome
Passeggero veicolo
Infortunato
trasportato
con
autolettiga
cognome nome
Ospedale
Notizie sulle
LESIONI
acquisite da
Centrale Operativa
Referto medico
Infortunato tornato
in luogo
Linfortunato tornato
in luogo ha riferito in
merito alla dinamica
Tornato
in luogo
-/
Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allospedale accertamenti da specificare nelle NOTE (#)
Autolettiga
Codice 118
Referto N.
(#) Q u e s t e specifiche sono subordinate e da utilizzare solo se NON sussiste ALLEGATO OSPEDALE della pagina Intervento
13
-/
effettuati rilievi
foto planimetrici
-/
Localizzazione
punto dinvestimento
pi punti dinvestimento
-/
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
-/
-/
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
14
OSSERVAZIONI / DINAMICA
OSSERVAZIONI
OSSERVAZIONI
- Giova
che
- Giovaprecisare
precisare
che__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-/-/
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
N.B.
_______________________________________________________________________________________________________
Questo lo spazio riservato allOperatore per descrivere gli elementi oggettivi, rilevati nellarea interessata allevento, che ritiene possano
risultare utili finalizzati alla completezza della dinamica dellincidente.
_______________________________________________________________________________________________________
Se le dichiarazioni delle parti interessate al sinistro mancano o risultano insufficienti per la determinazione dellevento incidente, si potr
descrivere la presunta dinamica, dedotta attraverso gli elementi oggettivi rilevati nellarea interessata al sinistro. In mancanza di elementi
N.B. oggettivi
In casoevitare
di investimento
pedone,
ove sianoma
stati
effettuati
i rilievi
la larghezza
della carreggiata,
ricostruzionidi prive
di fondamento,
limitarsi
a specificare
chefoto-planimetrici,
nellarea interessatadescrivere
al sinistro non
vi erano elementi
oggettivi il
senso dattraversamento
e limmissione del pedone nonch la distanza dal pi vicino attraversamento.
finalizzati
alla dinamica dellevento.
Negli altri casi si potr specificare tutto quello che si ritiene possa risultare utile.
ATTENZIONE: In caso di investimento di pedone, ove siano stati effettuati i rilievi foto-planimetrici, descrivere sempre la larghezza
della carreggiata, il senso dattraversamento e limmissione del pedone nonch la distanza dal pi vicino attraversamento pedonale.
15
INTERVENTO ENTI
-
Intervento Enti
-azienda elettrica
-gas
-nettezza urbana
-azienda trasporti
-acquedotto
-azienda telefoni
-protezione civile
-altro
-/
se intervenuti i Vigili del Fuoco: Comando di provenienza
capo pattuglia
gi intervenuti
Motivazione:
(per ogni ente) - si accoda a i cui componenti provvedevano: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DANNI A COSE
Danni a cose
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
16
NOTE AGGIUNTIVE
Note
_____________________________________________________________________________________________
-/
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
N.B. - spazio riservato allOperatore per descrivere tutti gli accertamenti effettuati in tempi successivi ai rilievi dell'incidente.
CD INDIRIZZI
PROVVEDIMENTI REVISIONE
al veicolo
alla persona
MODELLO B
veicolo A
veicolo B
veicolo C
veicolo D
veicolo E
veicolo F
MODELLO C
veicolo A
veicolo B
veicolo C
veicolo D
veicolo E
veicolo F
ALLEGATI AL MODULO
n. ____________________________
n. ____________________________
17
FRENATA _________
VELOCIPEDE
AUTOVETTURA
AUTOARTICOLATO
AUTOSNODATO
18
SANGUE
PALO LUCE
SCARROCCIAMENTO =========
CICLOMOTORE
ALBERO
ALTRO
ABRASIONI __________________
CADAVERE
MOTOCICLO
AUTOCARRO
AUTOBUS
MOTOCARRO
AUTOTRENO
FILOBUS
VETTURA TRANVIARIA
ALLEGATO DI CONSULTAZIONE
CD
CD
1
CD
DESTINAZIONE VEICOLO
1
Autovettura privata
Autovettura pubblica
Autovettura di soccorso
Autovettura di Polizia
Autobus urbano
Filobus
Autobus turistico
101
104
5
105
205
6
106
Autobus di linea
Autobus in extraurbana
Vettura tranviaria
CD
PROPULSIONE
Autocarro
108
Rimorchio
Autotreno
11
Autoarticolato
12
Autosnodato
13
idrogeno
Benzina / GPL
10
110
NELLA CARREGGIATA
DI MARCIA
benzina
gasolio
stesso senso
gas GPL
senso opposto
gas metano
elettrico
11
Veicolo speciale
111
Autoambulanza
211
Autopompa
Benzina / metano
311
Autogr
contro paracarro
Benzina / elettrico
411
Autocaravan
contro albero
511
Macchina operatrice
contro palo
Motrice
112
Trattore stradale
contro guardrail
13
Trattore agricolo
14
Velocipede
15
Ciclomotore
12
115
16
116
CONSEGUENZE AI VEICOLI
senza danno
danneggiato ma pu ripartire
ribaltato
incendiato
altro
non visionato
Motociclo di Polizia
18
Motocarro
19
CD
119
altro
Motociclo a solo
17
118
10
10
Motocarrozzetta
Veicolo trazione animale
NON accertato
nel tragitto casa - lavoro
Veicolo a braccia
20
21
Quadriciclo leggero
25
Altro
CD INDIRIZZI
1
10
11
12
12
14
4
5
ALL U. T. G. DI @PREFETTURA@
15
16
17
18
19
(CDI)
CDI Riquadro 1
CDI Riquadro 2
20
VERBALE
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto
IL DICHIARANTE
_________________________________________
Si da atto che il dichiarante non ha sottoscritto il verbale perch _______________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )
( 1 ) barrare la casella per dichiarazioni rese da conducenti o pedoni indagati ;
( 2A ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni NON indagati in incidente con feriti;
( 2B ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni in incidenti senza feriti;
( 3 ) barrare la casella per informaziioni assunte da testi oculari o passeggeri;
( 4 ) Indicare se conducente, pedone, teste oculare o passeggero;
( 5 ) Ne caso in cui il dichiarante non possa o non voglia sottoscrivere il verbale indicarne il motivo;
( 6 ) Indicare la qualifica di Ufficiale o Agente di P.G.
VERBALE
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto
IL DICHIARANTE
_________________________________________
Si da atto che il dichiarante non ha sottoscritto il verbale perch _______________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )
( 1 ) barrare la casella per dichiarazioni rese da conducenti o pedoni indagati ;
( 2A ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni NON indagati in incidente con feriti;
( 2B ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni in incidenti senza feriti;
( 3 ) barrare la casella per informaziioni assunte da testi oculari o passeggeri;
( 4 ) Indicare se conducente, pedone, teste oculare o passeggero;
( 5 ) Ne caso in cui il dichiarante non possa o non voglia sottoscrivere il verbale indicarne il motivo;
( 6 ) Indicare la qualifica di Ufficiale o Agente di P.G.
VERBALE
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto
IL DICHIARANTE
_________________________________________
Si da atto che il dichiarante non ha sottoscritto il verbale perch _______________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )
( 1 ) barrare la casella per dichiarazioni rese da conducenti o pedoni indagati ;
( 2A ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni NON indagati in incidente con feriti;
( 2B ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni in incidenti senza feriti;
( 3 ) barrare la casella per informaziioni assunte da testi oculari o passeggeri;
( 4 ) Indicare se conducente, pedone, teste oculare o passeggero;
( 5 ) Ne caso in cui il dichiarante non possa o non voglia sottoscrivere il verbale indicarne il motivo;
( 6 ) Indicare la qualifica di Ufficiale o Agente di P.G.
VEICOLO __
IN MARCIA
vehicle-vehicule-Fahrzeug
CD
IN SOSTA
CD
propulsione
TARGA
ALLONTANATOSI
Km.
percorsi
modello
Cilindrata
pedestrian-pietons-Fugnger
colore
cylinder capacity
PEDONE
data
revisione
nazione
people on board
polizza n.
exp. date
CD conseguenze veicolo
veicolo rimosso
scadenza
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD
destinazione veicolo
depositeria
- conto proprio
- conto terzi
Rimorchio: tipo
PROPRIETARIO
cognome
cognome
nato a
marca / modello
TARGA
tara
CONDUCENTE
nato a
provincia
il giorno
indirizzo residenza
nome
nazione
il giorno
- state - pays
indagato
Airbag
-esploso
- date of birth
-inesistente
-in luogo
Cintura/casco
-utilizzato
Fax
-ospedale
-non utilizzato
-altro
-non accertato
Prescrizioni:
-C.Q.C.
-C.A.P.
rilasciata il
- number - numro
- nessuna
-C.F.P. tipo
- obbligo lenti
- date
- retrovisore
n.
Documento
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DOCUMENTI IDENTIFY PAPERS (driving license) DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Fhrerschein)
Numero
infortunato
professione
-inesploso
Tel.
sesso
generalizzato
Patente cat.
- date of birth
- apparecchio acustico
rilasciato il
n.
- altro _________________________
scade
rilasciato il
domicilio
CDI circostanze presunte incidente
INFRAZIONI
contesto
notifica
art.
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
contesto art.
notifica
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
-/
(Contesto / Notifica:
sx m.
SX
FS FD SC A
dx m.
DX
Scarrocciamento m.
Abrasioni m.
FD
FORMA
SC
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente
FS
ANDAMENTO (*)
FD
larga
media
stretta
irregolare
SC
FS
FD
Rettilineo
Obliquo verso dx
Obliquo verso sx
Curvilineo verso dx
Curvilineo verso sx
SC
(*) Rispetto a
Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari):
nazione - country
il giorno -
sesso
date of birth
infortunato
provincia
indagato
Airbag
-esploso
-inesploso
Documento
-inesistente
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-inesistente
Cintura/casco
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-esploso
-inesistente
rilasciato il
Documento
infortunato
provincia
-non utilizzato
nazione - country
il giorno -
DICHIARA:
sesso
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
infortunato
provincia
indagato
-esploso
-utilizzato
Airbag
Cintura/casco
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
DICHIARA:
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
indagato
Airbag
infortunato
provincia
-non utilizzato
nome
-utilizzato
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
-non accertato
DICHIARA:
date of birth
indagato
-esploso
-non utilizzato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
Airbag
-utilizzato
n.
indirizzo di residenza
Cintura/casco
-inesploso
n.
-inesistente
Cintura/casco
-utilizzato
-non utilizzato
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DICHIARA:
FIANCATA DESTRA
Parte anteriore fianco DX
Parte anteriore DX
Parte posteriore DX
Parte anteriore SX
Parte posteriore SX
FIANCATA SINISTRA
Specifica dei punti di applicazione degli urti sui veicoli e terminologia dei danni
Abrasione
Strisciatura
Ammaccature
Deformazione
Ondulazione
Piegamento
Rigonfiamento
Incisione
Lacerazione
Recisione
Rottura
Danno di consenso
Dequadratura
sfondamento
Introflessione
Estroflessione
Asportazione superficiale della vernice, senza alterazione del profilo del lamierato
Abrasione estesa della superficie con o senza asportazione della vernice e senza alterazione
del lamierato
Deformazione, incavo del lamierato verso linterno, piccola ondulazione
Alterazione del profilo del lamierato, piccola ondulazione
Deformazione ad onda di lamierato di notevole estensione ( tetto, fiancate, porte ecc)
Forma marcatamente deformata del lamierato con angoli di deformazione nette
Solitamente danno di consenso da un urto con applicazione della forza ad una estrema
parte o ad una parte adiacente (interessa solitamente il tetto, le fiancate, le porte ecc)
Taglio superficiale ma netto e sottile del lamierato
Taglio, rottura, strappo della lamiera con taglio sinuoso e slabbrato, asportazione parziale di
lamierato
Taglio netto, rottura con distacco della parte
Generico per significare la frammentazione in due o pi pezzi di un intero, solitamente per
fanaleria, vetri ecc
Deformazione, rigonfiamento, dequadratura, insaccatura, che possono interessare, come
danno di consenso, il tetto, le fiancate ed in genere i lamierati lunghi
Deformazione del vano luce porte e di tutti i vani che alloggiano lamierato mobile, ed anche
del vano luce parabrezza o lunotto
Effetto dello sfondare, intromissione violenta con deformazioni da urto di notevole intensit
Deformazione del lamierato verso linterno caratteristico del lamierato esteso: porta,
parafango, tetto ecc
Deformazione del lamierato verso lesterno caratteristico del lamierato esteso (come sopra)
Intensit dellurto
Urto di lieve intensit
Urto di media intensit
Urto di notevole intensit
VERBATEL S.r.l. - Milano - Informatica Applicata Infortunistica Stradale - @ 1996 Riproduzione anche parziale vietata-
PROSPETTO RIASSUNTIVO DEI CODICI ISTAT IN RELAZIONE ALLA NATURA DELLINCIDENTE STRADALE
NATURA INCIDENTE (TRA VEICOLI IN MARCIA)
CD NATURA INCIDENTE
1 18
20 39
2 102
1 18
20 39
1 18
20 39
Tamponamento
4 104
1 18
20 39
se lincidente si verificato in corrispondenza di un braccio (strada laterale), da considerare intersezione ( Particolarit della strada - codice 2 );
se invece il sinistro si verificato nel tratto curvilineo della rotatoria (tratto che non interseca con alcuna strada laterale) si pu considerare una curva
con ipotetiche corsie di marcia ( particolarit della strada Altro - cod. 102 )
NATURA INCIDENTE
Investimento di pedone
NATURA INCIDENTE
CD NATURA INCIDENTE
5
CD NATURA INCIDENTE
40 52
140 155
RANGE 1 VEICOLO
60 - 68
161 164
106
60 68
161 164
206
60 68
161 164
306
60 68
161 164
406
60 68
161 164
506
60 68
161 164
60 68
161 164
107
60 68
161 164
FERMO Deve intendersi veicolo in fermata, cio quello che temporaneamente sospende la marcia per consentire la salita e la discesa delle persone, il
conducente deve essere presente e pronto a riprendere la marcia.
** ARRESTO Deve intendersi linterruzione della marcia dovuta ad esigenze della circolazione (es. colonna al semaforo)
*** SOSTA - Si intende la sospensione della marcia protratta nel tempo con possibilit di allontanamento del conducente
NATURA INCIDENTE
CD NATURA INCIDENTE
RANGE VEICOLO
RANGE 2 CODICE
60 68
165
108
60 68
160
60 68
166 - 169
10
70 72
170 176
110
70 72
170 176
N.B. Questa sezione riguarda gli incidenti verificatisi a veicoli isolati in marcia senza urto n con altro veicolo n pedone o altro ostacolo sulla carreggiata (o
immediatamente ai margini). Si ricorda che per carreggiata viene intesa la parte della strada destinata allo scorrimento dei veicoli. Quindi un veicolo che esce di
strada e finisce contro palo luce, albero o altro viene considerato come fuoriuscita cod. 10.
NATURA INCIDENTE
CD NATURA INCIDENTE
RANGE VEICOLO
RANGE 2 CODICE
11
73
170 176
12
74 76
170 176
N.B. Deve intendersi linfortunio per caduta da veicolo -CD 12, lipotesi assimilabile ai seguenti esempi: passeggero di motociclo che cade perch non saldamente
aggrappato; passeggero di autobus che cade perch non solidamente aggrappato in caso di frenata improvvisa o durante la discesa dal mezzo durante la fermata. Non
deve intendersi tale il caso di conducente di motociclo che si ribalta al suolo con il mezzo - in questultimo caso CD 110 -.
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