Modulo Per La Rilevazione Dell'Incidente Stradale

( Timbro identificativo Comando )
MODULO
PER LA RILEVAZIONE
DELLINCIDENTE STRADALE
Data incidente
ora incidente
Protocollo
Localit
senza feriti
Orario chiamata
INCIDENTE
Orario intervento
Orario fine intervento
con feriti
mortale
foto planimetrici
RILIEVI
Qualifica
MOVIMENTO FASCICOLO INCIDENTE

Consegnato il:
a:
solo planimetrici
RESPONSABILE ACCERTAMENTI
Cognome e nome
solo fotografici
VERBATEL s.r.l. - MILANO - Informatica Applicata Infortunistica Stradale - @ 1996 Riproduzione anche parziale vietata.
(Timbro lineare identificativo Comando)
Data incidente
giorno
festivo
ora incidente
Nel territorio del comune di
provincia di
in prossimit
del civico
in corrispondenza
____________________________________________________
Specificare la prima localit
del palo luce
n.
della chilometrica
allintersezione con
* allintersezione
semaforizzata con
(via \ piazza \ SS \ SP \ autostrada ecc.)
da specificare
funzionante regolarmente /
(*) Impianto semaforico:
completamente spento /
funzionante su giallo intermittente /
funzionante irregolarmente: - si accoda a Accertava che limpianto semaforico presentava le seguenti anomalie:
ACCERTATORI
cognome
nome
cognome
nome
Agente /ufficiale di P.G. :

Agente /ufficiale di P.G. :
NATURA DELLINCIDENTE
1
406
Scontro frontale fra veicoli in marcia

Scontro frontale/laterale Dx fra veicoli in marcia
Scontro frontale/laterale Sx fra veicoli in marcia
102
3
Scontro laterale fra veicoli in marcia
Tamponamento
104
Tamponamento multiplo
Investimento di pedone
Veicolo in marcia contro veicolo fermo
106
206
306
Veicolo in marcia contro veicoli fermi

Veicolo in marcia contro veicoli in arresto
Veicolo in marcia contro veicolo in sosta
107
Veicolo in marcia contro veicoli in sosta
Veicolo in marcia contro ostacolo fisso
108
Veicolo in marcia contro ostacolo accidentale
Veicolo in marcia contro treno
506
10
Fuoriuscita dalla sede stradale
110
Ribaltamento senza urto contro ostacolo fisso
Veicoli in marcia contro veicoli fermi
11
Infortunio per sola frenata improvvisa
Veicoli in marcia contro veicolo fermo
12
Infortunio per caduta da veicolo (riferito al passeggero)
Veicolo in marcia contro veicolo in arresto
Altro:
(Questa descrizione, da utilizzare per particolareggiare lincidente, va comunque abbinata ad un codice affine della tabella ISTAT)
CD / CDI = Codice da scegliere dalle tabelle di consultazione rispettivamente della penultima e dellultima pagina del modello
LOCALIZZAZIONE INCIDENTE
NELLABITATO
1
2
Strada Urbana
Provinciale entro labitato
3
0
Statale entro labitato

Regionale entro labitato
4
5
Comunale extraurbana
Provinciale
6
7
Statale
Autostrada
8
9
Altra strada
Regionale
1
2
SS diramazione ; dir. A
SS dir. B ; radd.
3
4
SS bis; dir. C
SS ter: bis dir
SS quater; racc. : bis racc.
6
7
Autostrada carreggiata Sinistra

Autostrada carreggiata Destra
8
9
Autostrada svincolo Entrata

Autostrada svincolo Uscita
10
11
Autostrada svincolo tronco d.c.

Autostrada stazione
12
1
2
3
FONDO STRADALE
1
2
Asciutto
Bagnato - pioggia
102
202
Bagnato - umidit in atto

Bagnato - brina
Sdrucciolevole - fango
103
203
Sdrucciolevole - pietrisco
Viscido da liquidi oleosi
303
403
Sdrucciolevole - sabbia
Sdrucciolevole - terriccio
4
5
Ghiacciato
Con neve
105
Con grandine
PAVIMENTAZIONE
Asfaltata
201
301
Lastricata
In conglomerato cementizio
401
Acciottolata
501
601
Con buche
In cubetti di porfido
2
3
Strada pavimentata dissestata

Sterrata
103
Inghiaiata
SEGNALETICA
Altri casi
Assente
PARTICOLARITA DELLA STRADA - Intersezione

Incrocio
2
3
Verticale
Orizzontale
Rotatoria
Intersezione stradale segnalata
4
5
Verticale ed orizzontale
Temporanea di cantiere
1
101
Sereno
Nuvoloso
Fuori dellabitato
TRONCO DI STRADA STATALE O AUTOSTRADA
CONDIZIONI ATMOSFERICHE
Intersezione semaforizzata
104
5
Intersezione regolata da Agente

Intersezione non regolata / non segnalata
6
106
Passaggio a livello - custodito

Passaggio a livello - incustodito
2
3
Nebbia
Pioggia in atto
Altro
Rettilineo
4
5
Grandine in atto
Nevicata in atto
102
Rotatoria
Vento forte
8
108
Curva a visuale libera

Curva senza visuale libera
Sole radente
9
109
Dosso
Cunetta
CONDIZIONI DI TRAFFICO
Intenso
209
Strettoia
Normale
309
10
Cavalcavia
Pendenza
Scarso
11
111
Galleria illuminata
Sottopasso illuminato
VISIBILITA
Buona
12
112
Galleria non illuminata

Sottopasso non illuminato
2
3
Sufficiente
Insufficiente
1
101
Una carreggiata a senso unico di marcia

Una carreggiata a senso unico alternato
ILLUMINAZIONE
Ore Diurne
2
3
Una carreggiata a doppio senso

Due carreggiate
2
3
Ore notturne con illuminazione pubblica Sufficiente

Ore notturne con illuminazione pubblica Insufficiente
Pi di due carreggiate
Ore notturne con illuminazione pubblica Inesistente
TIPO DI STRADA
DESCRIZIONE ANALITICA DELLA LOCALIT

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3
VEICOLO A
IN MARCIA
vehicle-vehicule-Fahrzeug
CD
IN SOSTA
running - en marche - fahrend
Tipo veicolo-Vehicle type-type de vhicule-Fahrzeugtyp marca
CD
propulsione
TARGA
ALLONTANATOSI
stationary - en stationnement - stehend
Km.
percorsi
modello
- make - marque - Marke
Cilindrata
pedestrian-pietons-Fugnger
colore
- model modle - Modell
data (date - Datum)

1a immatricolazione
cylinder capacity
telaio - chassis - chassis - Fahrgestell
- N. PLATE - N DIMMATRICULATION - KENNZEICHEN
PEDONE
went out circulait - weggefahren
- colour - couleur - Farbe
data
revisione
nazione
- state - pays - Nation
persone a bordo veicolo
people on board
Assicurazione - insurance - assurance - Versicherung
CD posizione finale veicolo

DANNI VISIBILI
polizza n.
exp. date
CD conseguenze veicolo
rapporto al cambio (marcia)
veicolo rimosso
scadenza
- insurance policy n. - n police dassurance - Police Nr.
- VISIBLE DAMAGE - DOMMAGES VISIBLES - SICHTBARE SCHDEN
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD
destinazione veicolo
caso CD =7 annotare i dati

della persona che ritira il veicolo
CDI circostanze presunte
Per difetti o avarie al veicolo
depositeria
Se veicolo per trasporto merci:
- conto proprio
- conto terzi
Rimorchio: tipo
PROPRIETARIO
cognome
residente nel comune di
cognome
nato a
marca / modello
TARGA
tara
peso totale a pieno carico q.li
OWNER PROPRITAIRE - FAHRZEUGHALTER
nome - forename - prnom - Vorname
- surname - nom - Nachname
CONDUCENTE
natura carico trasportato
nato a
provincia
- resident in - lieu de domicile - wohnhaft in
il giorno
- place of birth - lieu de naissance - geboren in
indirizzo residenza
- street - adresse rsidence - Wohnadresse
DRIVER CONDUCTEUR - FAHRER
nome
nazione
indirizzo residenza - street - adresse rsidence - Wohnadresse
il giorno
- state - pays
indagato
Airbag
-esploso
residente nel comune - resident in - lieu de domicile provincia
- date of birth
-inesistente
-in luogo
Cintura/casco
-utilizzato
Fax
-ospedale
-non utilizzato
-altro
-non accertato
Prescrizioni:
-C.Q.C.
-C.A.P.
rilasciata il
- number - numro
- nessuna
-C.F.P. tipo
- obbligo lenti
- date
- retrovisore
n.
Documento
CD Tragitto
Casa-Lavoro
E-Mail
DOCUMENTI IDENTIFY PAPERS (driving license) DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Fhrerschein)
Numero
infortunato
professione
-inesploso
Tel.
sesso
- forename prnom - Vorname
generalizzato
Patente cat.
- date of birth
rilasciato a - issued at - delivr pr - ausgestellt in
- apparecchio acustico
rilasciato il
n.
- limitazioni art. 117
valida fino a-validity
- altro _________________________
scade
rilasciato il
place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthalsort in Italien
domicilio
CDI circostanze presunte incidente
INFRAZIONI
contesto
notifica
CDI condizioni stato psicofisico persona
consenso per ISTAT
art.
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
contesto art.
notifica
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
-/
solo se unico veicolo 2 CDI
(Contesto / Notifica:
1 nel tempo e luogo
2 negli altri casi - specificare nelle NOTE data, ora e localit)
TRACCE AL SUOLO VEICOLO A

Frenata
1 Effettuati i Rilievi foto planimetrici -/
sx m.
SX
FS FD SC A
dx m.
DX
2 Terminanti prima del punto durto/investimento di m.
Scarrocciamento m.
3 Terminanti dopo il punto d urto/investimento di m.
Abrasioni m.
4 Terminanti in corrispondenza del punto d urto/investimento

INTENSIT
FS
FD
FORMA
SC
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente
FS
ANDAMENTO (*)
FD
larga
media
stretta
irregolare
SC
FS
FD
Rettilineo
Obliquo verso dx
Obliquo verso sx
Curvilineo verso dx
Curvilineo verso sx
SC
(*) Rispetto a
Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari):
PASSEGGERI VEICOLO A GENERALIZZATI
cognome - surname - nom - Nachname
nato a - place of birth lieu de naissance geboren in
nazione - country
il giorno -
sesso
residente nel comune - resident in
date of birth
infortunato
provincia
indirizzo di residenza - address adresse rsidence - Wohnadresse
indagato
Airbag
-esploso
-inesploso
Documento
-inesistente
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-inesistente
Cintura/casco
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-esploso
-inesistente
rilasciato il
Documento
infortunato
provincia
-non utilizzato
nazione - country
il giorno -
DICHIARA:
sesso
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
infortunato
provincia
- address - adresse rsidence - Wohnadresse
indagato
-esploso
-utilizzato
nome - forename prnom - Vorname
nato a - place of birth lieu de naissance - geboren in
Airbag
Cintura/casco
Posizione sul veicolo: -ant. dx -post. sx -post. dx altro
n.
indirizzo di residenza
sesso
-inesploso
Documento
DICHIARA:
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
indagato
Airbag
infortunato
provincia
-non utilizzato
nome
-utilizzato
n.
sesso
- address adresse rsidence - Wohnadresse
-inesploso
Documento
-non accertato
DICHIARA:
date of birth
indagato
-esploso
-non utilizzato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
Airbag
-utilizzato
n.
Cintura/casco
-inesploso
n.
-inesistente
Cintura/casco

rilasciato il
-utilizzato
-non utilizzato
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DICHIARA:
VEICOLO B
IN MARCIA
CD
IN SOSTA
CD
propulsione
TARGA
ALLONTANATOSI
Km.
percorsi
modello
Cilindrata
colore
data (date - Datum)

1a immatricolazione
cylinder capacity
PEDONE
data
revisione
nazione
people on board

DANNI VISIBILI
polizza n.
exp. date
veicolo rimosso
scadenza
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD

depositeria
- conto proprio
- conto terzi
Rimorchio: tipo
PROPRIETARIO
cognome
cognome
nato a
marca / modello
TARGA
tara
CONDUCENTE
nato a
provincia
il giorno
indirizzo residenza
nome
nazione
il giorno
- state - pays
indagato
Airbag
-esploso
- date of birth
-inesistente
-in luogo
Cintura/casco
-utilizzato
Fax
-ospedale
-non utilizzato
-altro
-non accertato
Prescrizioni:
-C.Q.C.
-C.A.P.
rilasciata il
- number - numro
- nessuna
-C.F.P. tipo
- obbligo lenti
- date
- retrovisore
n.
Documento
CD Tragitto
Casa-Lavoro
E-Mail
Numero
infortunato
professione
-inesploso
Tel.
sesso
generalizzato
Patente cat.
- date of birth
rilasciato il
n.
- altro _________________________
scade
rilasciato il
domicilio
INFRAZIONI
contesto
notifica
consenso per ISTAT
art.
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
contesto art.
notifica
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
-/
1 nel tempo e luogo
TRACCE AL SUOLO VEICOLO B

Frenata
sx m.
SX
FS FD SC A
dx m.
DX
Scarrocciamento m.
Abrasioni m.

INTENSIT
FS
FD
FORMA
SC
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente
FS
ANDAMENTO (*)
FD
larga
media
stretta
irregolare
SC
FS
FD
Rettilineo
Obliquo verso dx
Obliquo verso sx
Curvilineo verso dx
Curvilineo verso sx
SC
(*) Rispetto a
PASSEGGERI VEICOLO B GENERALIZZATI
nazione - country
il giorno -
sesso
date of birth
infortunato
provincia
indagato
Airbag
-esploso
-inesploso
Documento
-inesistente
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-inesistente
Cintura/casco
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-esploso
-inesistente
rilasciato il
Documento
infortunato
provincia
-non utilizzato
nazione - country
il giorno -
DICHIARA:
sesso
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
infortunato
provincia
indagato
-esploso
-utilizzato
Airbag
Cintura/casco
n.
sesso
-inesploso
Documento
DICHIARA:
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
indagato
Airbag
infortunato
provincia
-non utilizzato
nome
-utilizzato
n.
sesso
-inesploso
Documento
-non accertato
DICHIARA:
date of birth
indagato
-esploso
-non utilizzato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
Airbag
-utilizzato
n.
Cintura/casco
-inesploso
n.
-inesistente
Cintura/casco

rilasciato il
-utilizzato
-non utilizzato
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DICHIARA:
VEICOLO C
IN MARCIA
CD
IN SOSTA
CD
propulsione
TARGA
ALLONTANATOSI
Km.
percorsi
modello
Cilindrata
colore
data (date - Datum)

1a immatricolazione
cylinder capacity
PEDONE
data
revisione
nazione
people on board

DANNI VISIBILI
polizza n.
exp. date
veicolo rimosso
scadenza
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD

depositeria
- conto proprio
- conto terzi
Rimorchio: tipo
PROPRIETARIO
cognome
cognome
nato a
marca / modello
TARGA
tara
CONDUCENTE
nato a
provincia
il giorno
indirizzo residenza
nome
nazione
il giorno
- state - pays
indagato
Airbag
-esploso
- date of birth
-inesistente
-in luogo
Cintura/casco
-utilizzato
Fax
-ospedale
-non utilizzato
-altro
-non accertato
Prescrizioni:
-C.Q.C.
-C.A.P.
rilasciata il
- number - numro
- nessuna
-C.F.P. tipo
- obbligo lenti
- date
- retrovisore
n.
Documento
CD Tragitto
Casa-Lavoro
E-Mail
Numero
infortunato
professione
-inesploso
Tel.
sesso
generalizzato
Patente cat.
- date of birth
rilasciato il
n.
- altro _________________________
scade
rilasciato il
domicilio
INFRAZIONI
contesto
notifica
consenso per ISTAT
art.
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
contesto art.
notifica
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
-/
1 nel tempo e luogo
TRACCE AL SUOLO VEICOLO C

Frenata
sx m.
SX
FS FD SC A
dx m.
DX
Scarrocciamento m.
Abrasioni m.

INTENSIT
FS
FD
FORMA
SC
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente
FS
ANDAMENTO (*)
FD
larga
media
stretta
irregolare
SC
FS
FD
Rettilineo
Obliquo verso dx
Obliquo verso sx
Curvilineo verso dx
Curvilineo verso sx
SC
(*) Rispetto a
PASSEGGERI VEICOLO C GENERALIZZATI
nazione - country
il giorno -
sesso
date of birth
infortunato
provincia
indagato
Airbag
-esploso
-inesploso
Documento
-inesistente
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-inesistente
Cintura/casco
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-esploso
-inesistente
rilasciato il
Documento
infortunato
provincia
-non utilizzato
nazione - country
il giorno -
DICHIARA:
sesso
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
infortunato
provincia
indagato
-esploso
-utilizzato
Airbag
Cintura/casco
n.
sesso
-inesploso
Documento
DICHIARA:
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
indagato
Airbag
infortunato
provincia
-non utilizzato
nome
-utilizzato
n.
sesso
-inesploso
Documento
-non accertato
DICHIARA:
date of birth
indagato
-esploso
-non utilizzato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
Airbag
-utilizzato
n.
Cintura/casco
-inesploso
n.
-inesistente
Cintura/casco

rilasciato il
-utilizzato
-non utilizzato
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DICHIARA:
TESTI OCULARI
N.B. - Qui vanno annotate SOLO le persone che, estranee al sinistro, hanno conferito con loperante
TESTE OCULARE
nato a - place of birth - lieu de naissance - geboren in
nazione - country - pays - Land
residente nel comune - resident in - lieu de domicile - wohnhaft in
documento identify paper
numero - number
provincia
il giorno - date of birth
rilasciato il
- numro
- date
sesso
CD dichiarazione
a - issued at - delivr par - ausgestellt in
domicilio - place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthaltsort in Italien
TESTE OCULARE
numero - number
provincia
rilasciato il
- numro
- date
sesso
CD dichiarazione
TESTE OCULARE
numero - number
provincia
rilasciato il
- numro
- date
sesso
CD dichiarazione
TESTE OCULARE
numero - number
provincia
- numro
rilasciato il
- date
sesso
CD dichiarazione
CD DICHIARAZIONE TESTI
1
2
3
Teste che dichiara sul luogo dellincidente

Teste che dichiara presso il pronto soccorso
Teste che dichiara in un prosieguo di tempo
(versione da riportare in allegato nellapposito)

(da specificare negli accertamenti allospedale)
(da specificare nelle NOTE)
NB tutte le dichiarazioni vanno assunte sullapposito verbale predisposto su modulo separato.

10
INTERVENTO
INTERVENTO
Lo scrivente
in servizio
di
Pattuglia con veicolo

Quartiere
Mobile in
in corrispondenza
allintersezione con
allintersezione semaforizzata con
Viabilit in
Controllo traffico in
Altro
Era presente
al momento
dellevento
Descrizione analitica della dinamica dellincidente Allegato n.

Inviato alle ore
Rilievi
fotografici
planimetrici
Dopo gli accertamenti presso il Pronto Soccorso

(*Allegato n. ___ recatosi sul luogo incidente
Vai a Rilievi foto/planimetrici

Vai dirittamente alle Note
Inviato dalla C.O.
Tutte le persone coinvolte

nellincidente si erano gi
recate allospedale o
comunque allontanate
di passaggio in luogo ?
In luogo vi erano
elementi oggettivi
per i primi rilievi
In luogo, sullaccaduto,
informato da testi
Informato da astanti non testi
Informato da pi testi oculari
Informato da astanti non testi
Dopo gli accertamenti sul luogo dellincidente,

recatosi presso il pronto soccorso
solo fotografici
*Allegato n. _
Vai direttamente alle Note
Ausilio autoradio C. P. Agente / Ufficiale di
concernenti
solo planimetrici
Pioveva
Informato da pi testi oculari
-/
foto planimetrici
Usava/no
lombrello
sullaccaduto informato da testi oculari
Recatosi al pronto soccorso (*Allegato n. __ ). Dopo gli accertamenti al pronto soccorso, tornato
sul luogo dellincidente
Materiale per i rilievi in dotazione
Rilievi
Investimento
di pedone
Inviato direttamente al pronto soccorso
giunto alle ore
Accertato alle ore
Infortunati
Vai a Rilievi Foto/Planimetrici.
larea interessata al sinistro

la provenienza e direzione del veicolo / dei veicoli
la provenienza e direzione del pedone / dei pedoni
il punto durto / i punti durto
il punto dinvestimento / i punti dinvestimento
la posizione del cadavere / dei cadaveri
la posizione statica del veicolo / dei veicoli
Non accertato
Pi pedoni usavano lombrello
i danni visibili subiti dal veicolo / dai veicoli coinvolti

le tracce di frenata
le tracce di scarrocciamento
le abrasioni del manto stradale
le macchie di sangue
i danni visibili riportati dai manufatti
altro ________________________________
era di giorno
Vestiva/no abiti scuri
Non accertato
Pi pedoni
/
Lilluminazione pubblica disposta a _______________

___________________________________________
________________________ era sufficiente
(*) questo allegato presso il pronto soccorso prevalente sulle specifiche di cui alle persone infortunate
11
PERSONA INFORTUNATA
Conducente veicolo
Deceduto sul posto - Sanitario inviato dalla Centrale Radio Operativa

Deceduto durante trasporto
Deceduto durante prime cure
Prognosi riservata
Ricoverato
Passeggero veicolo
-
Rimandato dimesso
Linfortunato
prima del trasporto
ha riferito in merito
alla dinamica
Pedone
Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio Operativa
cognome nome
Posizione del deceduto :
Ospedale
Infortunato gi trasportato con autolettiga

Infortunato
gi
trasportato
cognome nome
Notizie sulle
LESIONI
acquisite da
Infortunato
trasportato
con
autolettiga
Centrale Operativa
Referto medico
Infortunato tornato
in luogo
Linfortunato tornato
in luogo ha riferito in
merito alla dinamica
1Rimandato dimesso dopo cure

2Rifiuta ricovero
Tornato
in luogo
3Allontanatosi senza responso
-/
4Allontanatosi prima delle cure
Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allospedale accertamenti da specificare nelle NOTE (#)
Rifiuta trasporto per cure mediche immediate

specificare lesioni accusate
Autolettiga
Codice 118
Referto N.
Referto NON Steso
Referto NON Pervenuto
(#) Q u e s t e specifiche sono subordinate e da utilizzare solo se NON sussiste ALLEGATO OSPEDALE della pagina Intervento
PERSONA INFORTUNATA
Conducente veicolo

Prognosi riservata
Ricoverato
Passeggero veicolo
-
Infortunato
gi
trasportato
Rimandato dimesso
Pedone
Linfortunato
prima del trasporto
alla dinamica
cognome nome
Infortunato
trasportato
con
autolettiga
cognome nome
Ospedale
Notizie sulle
LESIONI
acquisite da
Centrale Operativa
Referto medico
Infortunato tornato
in luogo

2Rifiuta ricovero
Tornato
in luogo
-/

Autolettiga
Codice 118
Referto N.
Referto NON Steso
12
PERSONA INFORTUNATA
Conducente veicolo

Prognosi riservata
Ricoverato
Rimandato dimesso
Linfortunato
prima del trasporto
alla dinamica
Pedone
cognome nome
Ospedale

Infortunato
gi
trasportato
cognome nome
Passeggero veicolo
Notizie sulle
LESIONI
acquisite da
Infortunato
trasportato
con
autolettiga
Centrale Operativa
Referto medico
Infortunato tornato
in luogo

2Rifiuta ricovero
Tornato
in luogo
-/

Autolettiga
Codice 118
Referto N.
Referto NON Steso
PERSONA INFORTUNATA
Conducente veicolo

Prognosi riservata
Ricoverato
Infortunato
gi
trasportato
Rimandato dimesso
Pedone
Linfortunato
prima del trasporto
alla dinamica
cognome nome
Passeggero veicolo
Infortunato
trasportato
con
autolettiga
cognome nome
Ospedale
Notizie sulle
LESIONI
acquisite da
Centrale Operativa
Referto medico
Infortunato tornato
in luogo

2Rifiuta ricovero
Tornato
in luogo
-/

Autolettiga
Codice 118
Referto N.
Referto NON Steso
13
LOCALIZZAZIONE PUNTO DURTO / INVESTIMENTO

pi punti durto
punto durto
-/
effettuati rilievi
foto planimetrici
-/
Localizzazione
punto dinvestimento
schizzo planimetrico (non in scala)-/
pi punti dinvestimento
-/
descrizione analitica si accoda a
i punti/il punto durto/investimento veniva/venivano cos localizzati/o: ____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
POSIZIONE STATICA DEI VEICOLI

Rilievi foto planimetrici
-/
veicoli tutti rimossi
-/
schizzo planimetrico (non in scala) -/

descrizione analitica si accoda a si trovava ancora nella posizione
statica assunta nella fase terminale dellevento e cos localizzata: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
14
OSSERVAZIONI / DINAMICA
OSSERVAZIONI
OSSERVAZIONI
- Giova
che
- Giovaprecisare
precisare
che__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-/-/
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
N.B.
_______________________________________________________________________________________________________
Questo lo spazio riservato allOperatore per descrivere gli elementi oggettivi, rilevati nellarea interessata allevento, che ritiene possano
risultare utili finalizzati alla completezza della dinamica dellincidente.
_______________________________________________________________________________________________________
Se le dichiarazioni delle parti interessate al sinistro mancano o risultano insufficienti per la determinazione dellevento incidente, si potr
descrivere la presunta dinamica, dedotta attraverso gli elementi oggettivi rilevati nellarea interessata al sinistro. In mancanza di elementi
N.B. oggettivi
In casoevitare
di investimento
pedone,
ove sianoma
stati
effettuati
i rilievi
la larghezza
della carreggiata,
ricostruzionidi prive
di fondamento,
limitarsi
a specificare
chefoto-planimetrici,
nellarea interessatadescrivere
al sinistro non
vi erano elementi
oggettivi il
senso dattraversamento
e limmissione del pedone nonch la distanza dal pi vicino attraversamento.
finalizzati
alla dinamica dellevento.
Negli altri casi si potr specificare tutto quello che si ritiene possa risultare utile.
ATTENZIONE: In caso di investimento di pedone, ove siano stati effettuati i rilievi foto-planimetrici, descrivere sempre la larghezza
della carreggiata, il senso dattraversamento e limmissione del pedone nonch la distanza dal pi vicino attraversamento pedonale.
15
INTERVENTO ENTI
-
Intervento Enti
-azienda elettrica
-gas
-nettezza urbana
-azienda trasporti
-acquedotto
-vigili del fuoco
-azienda telefoni
-protezione civile
-altro
-/
se intervenuti i Vigili del Fuoco: Comando di provenienza
capo pattuglia
gi intervenuti
Motivazione:
(per ogni ente) - si accoda a i cui componenti provvedevano: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DANNI A COSE
Danni a cose
si accoda a a causa del sinistro il veicolo _____ aveva provocato: _______________________________

-/
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
16
NOTE AGGIUNTIVE
Note
_____________________________________________________________________________________________
-/
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
N.B. - spazio riservato allOperatore per descrivere tutti gli accertamenti effettuati in tempi successivi ai rilievi dell'incidente.
CD INDIRIZZI
PROVVEDIMENTI REVISIONE
al veicolo
alla persona
MODELLO B
veicolo A
veicolo B
veicolo C
veicolo D
veicolo E
veicolo F
MODELLO C
veicolo A
veicolo B
veicolo C
veicolo D
veicolo E
veicolo F
n. _____ verbali dichiarazioni
ALLEGATI AL MODULO
n. _____ foglio/i allegato ospedale
n. _____ referti medici
n. _____ foglio/i osservazioni - note
n. _____ foglio/i planimetria
n. ____________________________
n. _____ foglio/i misure ortogonali
n. ____________________________
17
Pagina _____ dellincidente protocollo N ________
PUNTO DURTO iNVESTIMENTO
FRENATA _________
VELOCIPEDE
AUTOVETTURA
AUTOARTICOLATO
AUTOSNODATO
18
SANGUE
PALO LUCE
SCARROCCIAMENTO =========
CICLOMOTORE
(schizzo NON in scala)
ALBERO
ALTRO
ABRASIONI __________________
CADAVERE
MOTOCICLO
AUTOCARRO
AUTOBUS
MOTOCARRO
AUTOTRENO
FILOBUS
VETTURA TRANVIARIA
ALLEGATO DI CONSULTAZIONE
CD
CD
1
TIPO VEICOLO COINVOLTO
CD
DESTINAZIONE VEICOLO
1
Autovettura privata
Ritirato dal conducente
Autoveicolo trasporto promiscuo
Immesso in deposito autorizzato a disposizione dellAutorit Giudiziaria
Autovettura con rimorchio
Immesso in deposito autorizzato a disposizione dellAutorit Prefettizia
Autovettura pubblica
Immesso in deposito a disposizione dellavente diritto
Autovettura di soccorso
Affidato in custodia al trasgressore
Autovettura di Polizia
Posteggiato regolarmente dal conducente prima del trasporto allospedale
Autobus urbano
Affidato dal riferente ad incaricato dal conducente
Filobus
Affidato dal conducente ad un conoscente prima del trasporto allospedale
Autobus turistico
Affidato al genitore - tutore del minore
101
104
5
105
205
6
106
Autobus di linea
Autobus in extraurbana
Vettura tranviaria
CD POSIZIONE FINALE VEICOLI
CD
PROPULSIONE
Autocarro
108
Rimorchio
Autotreno
11
Autoarticolato
12
Autosnodato
13
idrogeno
NELLA SEDE STRADALE
Benzina / GPL
10
110
NELLA CARREGGIATA
DI MARCIA
benzina
gasolio
stesso senso
gas GPL
senso opposto
gas metano
nella carreggiata opposta
elettrico
11
Veicolo speciale
111
Autoambulanza
211
Autopompa
su banchina, marciapiede, ecc.
Benzina / metano
311
Autogr
contro paracarro
Benzina / elettrico
411
Autocaravan
contro albero
511
Macchina operatrice
contro palo
Motrice
contro muro parapetto
112
Trattore stradale
contro guardrail
13
Trattore agricolo
14
Velocipede
15
Ciclomotore
12
115
16
116
CONSEGUENZE AI VEICOLI
senza danno
FUORI SEDE STRADALE
danneggiato ma pu ripartire
finito contro ostacolo fisso
ribaltato
finito in scarpata o burrone
incendiato
finito in acqua (canale, mare, ...)
danneggiato non pu ripartire
altro
non visionato
Motociclo di Polizia
18
Motocarro
19
CD
Ciclomotore con passeggero
Motociclo con passeggero
119
altro
Motociclo a solo
17
118
10
10
CD TRAGITTO Casa - Lavoro
Motocarrozzetta
Veicolo trazione animale
NON accertato
nel tragitto casa - lavoro
Veicolo a braccia
20
Veicolo ignoto perch datosi alla fuga
nel tragitto casa - scuola
21
Quadriciclo leggero
in mobilit per lavoro
25
Altro
negli altri casi
CD INDIRIZZI
1
ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA DI @PROCURA@
10
AI SERVIZI TECNICI DEL COMANDO
AL GIUDICE DI PACE DI @GDP@
11
ALLUFFICIO ECONOMATO COMANDO - Ufficio Assicurazioni
AL DIPARTIMENTO DEI TRASPORTI TERRESTRI DI @MCTC@
12
ALLAVVOCATURA COMANDO - Ufficio Responsabilit Civile
12
AL MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI - Servizi cerimoniale Roma
14
ALLA DIREZIONE DELLA P.S. - Div. Affari Generali - Roma
4
5
ALL U. T. G. DI @PREFETTURA@
15
ALLASSESSORATO TRASPORTI REGIONE @REGIONE@
ALLA DIREZIONE U.C.I. c/so Sempione, 39 20145 Milano solo dati
16
ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA -Tribunale Minori
ALLARCHIVIO RAPPORTI DEL COMANDO
17
ALLUFFICIO PERSONALE - Ufficio Infortuni -
ALLA SEZIONE PERSONALE DEL COMANDO
18
ALLA DIREZIONE GENERALE MOTORIZZAZIONE CIVILE Roma
19
(CDI)
CDI Riquadro 1
CIRCOSTANZE PRESUNTE DELLINCIDENTE

INCIDENTE TRA VEICOLI IN MARCIA
INCIDENTE SULLINTERSEZIONE STRADALE

- Procedeva regolarmente senza svoltare
con guida distratta o andamento indeciso (art. 140)
senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149)
senza dare la precedenza a destra (art. 145)
senza rispettare lo STOP (art. 145)
senza rispettare il segnale dare precedenza (art. 145)
contromano (art. 143)
senza rispettare le segnalazioni semaforiche (art. 41)
senza rispettare le segnalazioni dellagente (art. 43)
senza rispettare, segnali,i divieto, transito o accesso (art. 6-7)
con eccesso di velocit (art. 141)
senza rispettare i limiti di velocit (art. 142)
con le luci abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153)

- Svoltava a destra regolarmente
-
irregolarmente (art. 154)

-
a sinistra regolarmente
-
irregolarmente (art. 154)

- Sorpassava (allincrocio) (art. 148)
CDI Riquadro 2
INCIDENTE NON ALLINTERSEZIONE STRADALE

1
20 - Procedeva regolarmente
2
21
3
22
senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149)
4
23
5
24
6
25
non in prossimit del margine destro della carreggiata (art. 143)
7
26
8
27
senza rispettare i segnali di divieto, transito o accesso (art. 6-7)
9
28
con le luci abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153)
10
29 - Sorpassava regolarmente
11
30
irregolarmente a destra (art. 148)
12
31
in curva, dosso o in condizioni di insufficiente visibilit
13
32
un veicolo che ne stava sorpassando un altro (art. 148)
14
33
senza osservare lapposito segnale di divieto (art. 6-7)
15
34 - Manovrava in retromarcia o conversione
16
35
per immettersi nel flusso della circolazione
17
36
per svoltare a sinistra (passaggio privato, distributore, ecc.)
18
37
regolarmente per fermarsi o sostare
38
irregolarmente per fermarsi o sostare
39 - Si affiancava ad altri veicoli a due ruote irregolarmente
CDI Riquadro 3
INVESTIMENTO DI PEDONE
CDI Riquadro 4
VEICOLO COINVOLTO
PEDONE INVESTITO
40 - Procedeva
regolarmente
140 - Camminava o sostava mantenendosi su marciapiede o banchina
41
141
regolarmente sul margine della carreggiata
42
142
43
143
in mezzo alla carreggiata (art. 190)
44 - Sorpassava veicolo in marcia (art. 148)
144 - Sostava, indugiava o giocava sulla carreggiata (art. 190)
45 - Manovrava
145 - Lavorava sulla carreggiata protetto da apposito segnale
46 - Non rispettava le segnalazioni semaforiche o dellagente (art. 41 - 43)
146
sulla carreggiata non protetto da apposito segnale
47 - Usciva senza precauzioni da passo carrabile
147 - Saliva su veicolo in marcia
48 - Fuoriusciva dalla carreggiata investendo il pedone
148 - Discendeva da veicolo con prudenza
49 - Non dava la precedenza al pedone sugli appositi attraversamenti (art. 191)
149
da veicolo con imprudenza
50 - Sorpassava un veicolo fermatosi per consentire lattraversamento pedoni (art. 148)
150 - Veniva fuori improvvisamente da dietro/davanti un veicolo in sosta o fermata
51 - Urtava con il carico il pedone
151 - Attraversava la strada ad un passaggio pedonale protetto da semaforo, o da
52 - Superava irregolarmente un tram fermo per la salita e discesa dei passeggeri
agente rispettando le segnalazioni
152 - Attraversava la strada ad un passaggio pedonale protetto da semaforo o da
agente non rispettando le segnalazioni (artt. 41 - 43)
153 - Attraversava la strada su passaggio ped. non protetto da semaforo o agente
154 la strada regolarmente, non ad un passaggio pedonale (art. 190)
155 la strada irregolarmente (art. 190)
CDI Riquadro 5
VEICOLO IN MARCIA CHE URTA VEICOLO FERMO O ALTRO OSTACOLO
CDI Riquadro 6
VEICOLO IN MARCIA
VEICOLO FERMO O ALTRO OSTACOLO
60 - procedeva regolarmente
160 - Ostacolo accidentale
61
161 - Veicolo fermo in posizione regolare
62
senza mantenere la distanza di sucurezza (art. 149)
162 -
fermo in posizione irregolare
63
163 -
fermo senza collocare regolarmente il prescritto segnale
64
164 -
fermo regolarmente segnalato
65
165 - Ostacolato fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere ecc)
66
senza rispettare i segnali di divieto, transito, accesso (art. 6-7)
166 - Treno in passaggio a livello con barriere
67 - Sorpassava un altro veicolo in marcia
266 -
con semi barriere e segnalazioni luminose

68 - Attraversava imprudentemente il passaggio a livello
366 -
senza barriere con segnalazioni luminose

466 -
senza barriere n segnalazioni luminose

INCIDENTE A VEICOLO IN MARCIA SENZA URTO CON VEICOLO O OSTACOLO SULLA CARREGGIATA
CDI Riquadro 7
VEICOLO COINVOLTO
VEICOLO, PEDONE, OSTACOLO NON URTATO CDI Riquadro 8
70 - Sbandamento con fuoriuscita per evitare lurto
170 - Ostacolo accidentale
71
con fuoriuscita per guida distratta o indecisa
171 - Pedone
72
con fuoriuscita per eccesso di velocit
172 - Animale
73 - Frenata improvvisa con conseguenze ai trasportati
173 - Veicolo
CADUTA DI PERSONA DA VEICOLO PER :
174 - Buche, ecc.
74 - a) - apertura di portiere
175 - senza ostacolo n pedone n altro
75 - b) - discesa da veicolo in moto
176 - Ostacolato fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere ecc)
76 - c) - essersi aggrappato o sistemato inadeguatamente
CDI Riquadro 9
ANOMALIE
CDI Riquadro 10
CONDIZIONI PRESUNTE DELLINCIDENTE
CIRCOSTANZE PRESUNTE PER DIFETTI O AVARIE DEL VEICOLO
PER STATO PSICO-FISICO DEL CONDUCENTE O PEDONE
80 - Rottura o insufficienza dei frenI
90 - Anomalie per ebbrezza da alcool
81 o guasto allo sterzo
91
per condizioni morbose in atto (febbre, influenza ecc.)
82 - Scoppio o eccessiva usura dei pneumatici
92
per improvviso malore
83 - Mancanza o insufficienza dei fari o delle luci di posizione
93
per sonno
84 o insufficienza lampeggiatori o segnalazioni luminose di arresto
94
per ingestione di sostanze stupefacenti o psicotrope
85 - Rottura degli organi di agganciamento dei rimorchi
95 - Mancato uso di lenti correttive o apparecchi di protesi
86 - Deficienza delle attrezzature per trasporto di merci pericolose
96 - Abbagliamento
87 - Deficienza degli adattamenti prescritti per i veicoli condotti da minorati fisici
97 - Per aver superato i periodi di guida prescritti
88 - Distacco di ruota
89 - Mancanza o insufficienza dei dispositivi visivi del velocipede
Altre circostanze:
20
Riferimento prot. n._______________

VERBALE
Spontanee dichiarazioni ai sensi dellart. 350 u.c. C.p.p. ( 1 )

Sommarie informazioni art. 351 C.p.p. ( 2A)
Spontanee dichiarazioni ( 2B )
Sommarie informazioni testimoniali art. 351 C.p.p. ( 3 )
Sig. ______________________________________ nata/o a ________________________________ (
il ______/_____/___________ residente a ____________________________________________________ (
in via /p.zza __________________________________________ n. ____________ telefono ________________

documento di identificazione _____________________________ n. ____________________________________
Il giorno ___/____/_______, alle ore ___________ in via /p.zza ___________________________________
innanzi al sottoscritto____________________________________________________ , presente il sunnominato
il quale, nella sua qualit di _________________________________________________________________ ( 4 )
in merito al fatto spontaneamente dichiara: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto
IL DICHIARANTE
_________________________________________
Si da atto che il dichiarante non ha sottoscritto il verbale perch _______________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )
( 1 ) barrare la casella per dichiarazioni rese da conducenti o pedoni indagati ;
( 2A ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni NON indagati in incidente con feriti;
( 2B ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni in incidenti senza feriti;
( 3 ) barrare la casella per informaziioni assunte da testi oculari o passeggeri;
( 4 ) Indicare se conducente, pedone, teste oculare o passeggero;
( 5 ) Ne caso in cui il dichiarante non possa o non voglia sottoscrivere il verbale indicarne il motivo;
( 6 ) Indicare la qualifica di Ufficiale o Agente di P.G.

VERBALE

Sig. ______________________________________ nata/o a ________________________________ (
il ______/_____/___________ residente a ____________________________________________________ (

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
IL DICHIARANTE
_________________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )

VERBALE

Sig. ______________________________________ nata/o a ________________________________ (
il ______/_____/___________ residente a ____________________________________________________ (

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
IL DICHIARANTE
_________________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )
VEICOLO __
IN MARCIA
CD
IN SOSTA
CD
propulsione
TARGA
ALLONTANATOSI
Km.
percorsi
modello
Cilindrata
colore
data (date - Datum)

1a immatricolazione
cylinder capacity
PEDONE
data
revisione
nazione
people on board

DANNI VISIBILI
polizza n.
exp. date
veicolo rimosso
scadenza
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD

depositeria
- conto proprio
- conto terzi
Rimorchio: tipo
PROPRIETARIO
cognome
cognome
nato a
marca / modello
TARGA
tara
CONDUCENTE
Natura carico trasportato
nato a
provincia
il giorno
indirizzo residenza
nome
nazione
il giorno
- state - pays
indagato
Airbag
-esploso
- date of birth
-inesistente
-in luogo
Cintura/casco
-utilizzato
Fax
-ospedale
-non utilizzato
-altro
-non accertato
Prescrizioni:
-C.Q.C.
-C.A.P.
rilasciata il
- number - numro
- nessuna
-C.F.P. tipo
- obbligo lenti
- date
- retrovisore
n.
Documento
CD Tragitto
Casa-Lavoro
E-Mail
Numero
infortunato
professione
-inesploso
Tel.
sesso
generalizzato
Patente cat.
- date of birth
rilasciato il
n.
- altro _________________________
scade
rilasciato il
domicilio
INFRAZIONI
contesto
notifica
consenso per ISTAT
art.
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
contesto art.
notifica
descrizione
V.d.C.
bolletta
n.
-/
1 nel tempo e luogo
TRACCE AL SUOLO VEICOLO __

Frenata
sx m.
SX
FS FD SC A
dx m.
DX
Scarrocciamento m.
Abrasioni m.

INTENSIT
FS
FD
FORMA
SC
marcata
leggera
discontinua
crescente
decrescente
FS
ANDAMENTO (*)
FD
larga
media
stretta
irregolare
SC
FS
FD
Rettilineo
Obliquo verso dx
Obliquo verso sx
Curvilineo verso dx
Curvilineo verso sx
SC
(*) Rispetto a
PASSEGGERI VEICOLO __ GENERALIZZATI
nazione - country
il giorno -
sesso
date of birth
infortunato
provincia
indagato
Airbag
-esploso
-inesploso
Documento
-inesistente
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-inesistente
Cintura/casco
rilasciato il
nazione - country
il giorno -
-esploso
-inesistente
rilasciato il
Documento
infortunato
provincia
-non utilizzato
nazione - country
il giorno -
DICHIARA:
sesso
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
infortunato
provincia
indagato
-esploso
-utilizzato
Airbag
Cintura/casco
n.
sesso
-inesploso
Documento
DICHIARA:
date of birth
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
indagato
Airbag
infortunato
provincia
-non utilizzato
nome
-utilizzato
n.
sesso
-inesploso
Documento
-non accertato
DICHIARA:
date of birth
indagato
-esploso
-non utilizzato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
Airbag
-utilizzato
n.
Cintura/casco
-inesploso
n.
-inesistente
Cintura/casco

rilasciato il
-utilizzato
-non utilizzato
-non accertato
CD Tragitto
Casa-Lavoro
DICHIARA:
FIANCATA DESTRA
Parte anteriore fianco DX
Parte centrale fianco DX
Parte posteriore fianco DX
Parte anteriore DX
Parte posteriore DX
Parte anteriore centrale
Parte posteriore centrale
Parte anteriore SX
Parte posteriore SX
Parte anteriore fianco SX
Parte centrale fianco SX
Parte posteriore fianco SX
FIANCATA SINISTRA
Specifica dei punti di applicazione degli urti sui veicoli e terminologia dei danni
Abrasione
Strisciatura
Ammaccature
Deformazione
Ondulazione
Piegamento
Rigonfiamento
Incisione
Lacerazione
Recisione
Rottura
Danno di consenso
Dequadratura
sfondamento
Introflessione
Estroflessione
Asportazione superficiale della vernice, senza alterazione del profilo del lamierato
Abrasione estesa della superficie con o senza asportazione della vernice e senza alterazione
del lamierato
Deformazione, incavo del lamierato verso linterno, piccola ondulazione
Alterazione del profilo del lamierato, piccola ondulazione
Deformazione ad onda di lamierato di notevole estensione ( tetto, fiancate, porte ecc)
Forma marcatamente deformata del lamierato con angoli di deformazione nette
Solitamente danno di consenso da un urto con applicazione della forza ad una estrema
parte o ad una parte adiacente (interessa solitamente il tetto, le fiancate, le porte ecc)
Taglio superficiale ma netto e sottile del lamierato
Taglio, rottura, strappo della lamiera con taglio sinuoso e slabbrato, asportazione parziale di
lamierato
Taglio netto, rottura con distacco della parte
Generico per significare la frammentazione in due o pi pezzi di un intero, solitamente per
fanaleria, vetri ecc
Deformazione, rigonfiamento, dequadratura, insaccatura, che possono interessare, come
danno di consenso, il tetto, le fiancate ed in genere i lamierati lunghi
Deformazione del vano luce porte e di tutti i vani che alloggiano lamierato mobile, ed anche
del vano luce parabrezza o lunotto
Effetto dello sfondare, intromissione violenta con deformazioni da urto di notevole intensit
Deformazione del lamierato verso linterno caratteristico del lamierato esteso: porta,
parafango, tetto ecc
Deformazione del lamierato verso lesterno caratteristico del lamierato esteso (come sopra)
Intensit dellurto
Urto di lieve intensit
Urto di media intensit
Urto di notevole intensit
Urto di estrema intensit
Causa solo piccole deformazioni ai soli lamierati esterni

Causa deformazioni ai lamierati esterni con interessamento dei lamierati adiacenti e con
leventuale lieve interessamento anche dei lamierati interni
Causa deformazioni notevoli ai lamierati esterni, con interessamento notevole dei lamierati
interni e della struttura stessa del veicolo (solitamente necessita far sottoporre a revisione il
veicolo)
Causa la distruzione del veicolo. La riparazione risulta antieconomica. In questo caso, oltre
alla pratica per la revisione del veicolo, bisognerebbe inviare segnalazione agli Uffici
Giudiziari competenti
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PROSPETTO RIASSUNTIVO DEI CODICI ISTAT IN RELAZIONE ALLA NATURA DELLINCIDENTE STRADALE
NATURA INCIDENTE (TRA VEICOLI IN MARCIA)
CD NATURA INCIDENTE
RANGE CODICI ALLINTERSEZIONE
RANGE CODICI NON ALLINTERSEZIONE
Scontro frontale fra veicoli in marcia
1 18
20 39
Scontro frontale/laterale fra veicoli in marcia
2 102
1 18
20 39
Scontro laterale fra veicoli in marcia
1 18
20 39
Tamponamento
4 104
1 18
20 39
Localizzazione incidente - Nella rotatoria:
se lincidente si verificato in corrispondenza di un braccio (strada laterale), da considerare intersezione ( Particolarit della strada - codice 2 );
se invece il sinistro si verificato nel tratto curvilineo della rotatoria (tratto che non interseca con alcuna strada laterale) si pu considerare una curva
con ipotetiche corsie di marcia ( particolarit della strada Altro - cod. 102 )
NATURA INCIDENTE
Investimento di pedone
NATURA INCIDENTE
Veicolo in marcia contro veicolo fermo*
CD NATURA INCIDENTE
5
CD NATURA INCIDENTE
CODICE CIRCOSTANZE VEICOLO
RANGE CODICI CIRCOSTANZE PEDONE
40 52
140 155
RANGE 1 VEICOLO
RANGE CODICE CIRCOSTANZE 2 VEICOLO
60 - 68
161 164
Veicolo in marcia contro veicolo in arresto **
106
60 68
161 164
Veicoli in marcia contro veicoli fermi*
206
60 68
161 164
Veicoli in marcia contro veicolo fermo*
306
60 68
161 164
Veicolo in marcia contro veicoli fermi*
406
60 68
161 164
Veicolo in marcia contro veicolo in arresto**
506
60 68
161 164
Veicolo in marcia contro veicolo in sosta***
60 68
161 164
Veicolo in marcia contro veicoli in sosta***
107
60 68
161 164
FERMO Deve intendersi veicolo in fermata, cio quello che temporaneamente sospende la marcia per consentire la salita e la discesa delle persone, il
conducente deve essere presente e pronto a riprendere la marcia.
** ARRESTO Deve intendersi linterruzione della marcia dovuta ad esigenze della circolazione (es. colonna al semaforo)
*** SOSTA - Si intende la sospensione della marcia protratta nel tempo con possibilit di allontanamento del conducente
NATURA INCIDENTE
Veicolo in marcia contro ostacolo fisso

Veicolo in marcia contro ostacolo accidentale
Veicolo in marcia contro treno
CD NATURA INCIDENTE
RANGE VEICOLO
RANGE 2 CODICE
60 68
165
108
60 68
160
60 68
166 - 169
Fuoriuscita dalla carreggiata
10
70 72
170 176
Ribaltamento senza urto contro ostacolo fisso
110
70 72
170 176
N.B. Questa sezione riguarda gli incidenti verificatisi a veicoli isolati in marcia senza urto n con altro veicolo n pedone o altro ostacolo sulla carreggiata (o
immediatamente ai margini). Si ricorda che per carreggiata viene intesa la parte della strada destinata allo scorrimento dei veicoli. Quindi un veicolo che esce di
strada e finisce contro palo luce, albero o altro viene considerato come fuoriuscita cod. 10.
NATURA INCIDENTE
CD NATURA INCIDENTE
RANGE VEICOLO
RANGE 2 CODICE
Infortunio per sola frenata improvvisa
11
73
170 176
Infortunio per caduta da veicolo
12
74 76
170 176
N.B. Deve intendersi linfortunio per caduta da veicolo -CD 12, lipotesi assimilabile ai seguenti esempi: passeggero di motociclo che cade perch non saldamente
aggrappato; passeggero di autobus che cade perch non solidamente aggrappato in caso di frenata improvvisa o durante la discesa dal mezzo durante la fermata. Non
deve intendersi tale il caso di conducente di motociclo che si ribalta al suolo con il mezzo - in questultimo caso CD 110 -.
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Modulo Per La Rilevazione Dell'Incidente Stradale

Caricato da

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Formati disponibili

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( Timbro identificativo Comando )

MOVIMENTO FASCICOLO INCIDENTE

(Timbro lineare identificativo Comando)

Nel territorio del comune di

Specificare la prima localit

del palo luce

(via \ piazza \ SS \ SP \ autostrada ecc.)

(*) Impianto semaforico:

Agente /ufficiale di P.G. :

Scontro frontale fra veicoli in marcia

Scontro laterale fra veicoli in marcia

Veicolo in marcia contro veicoli fermi

Veicolo in marcia contro veicoli in sosta

Veicolo in marcia contro ostacolo fisso

Veicolo in marcia contro ostacolo accidentale

Veicolo in marcia contro treno

Fuoriuscita dalla sede stradale

Ribaltamento senza urto contro ostacolo fisso

Veicoli in marcia contro veicoli fermi

Infortunio per sola frenata improvvisa

Veicoli in marcia contro veicolo fermo

Infortunio per caduta da veicolo (riferito al passeggero)

Veicolo in marcia contro veicolo in arresto

Statale entro labitato

SS quater; racc. : bis racc.

Autostrada carreggiata Sinistra

Autostrada svincolo Entrata

Autostrada svincolo tronco d.c.

Bagnato - umidit in atto

Strada pavimentata dissestata

PARTICOLARITA DELLA STRADA - Intersezione

TRONCO DI STRADA STATALE O AUTOSTRADA

Intersezione regolata da Agente

Passaggio a livello - custodito

Curva a visuale libera

Galleria non illuminata

Una carreggiata a senso unico di marcia

Una carreggiata a doppio senso

Ore notturne con illuminazione pubblica Sufficiente

Ore notturne con illuminazione pubblica Inesistente

DESCRIZIONE ANALITICA DELLA LOCALIT

running - en marche - fahrend

Tipo veicolo-Vehicle type-type de vhicule-Fahrzeugtyp marca

stationary - en stationnement - stehend

- make - marque - Marke

- model modle - Modell

data (date - Datum)

telaio - chassis - chassis - Fahrgestell

- N. PLATE - N DIMMATRICULATION - KENNZEICHEN

went out circulait - weggefahren

- colour - couleur - Farbe

- state - pays - Nation

persone a bordo veicolo

Assicurazione - insurance - assurance - Versicherung

CD posizione finale veicolo

rapporto al cambio (marcia)

- insurance policy n. - n police dassurance - Police Nr.

- VISIBLE DAMAGE - DOMMAGES VISIBLES - SICHTBARE SCHDEN

caso CD =7 annotare i dati

Se veicolo per trasporto merci:

residente nel comune di

peso totale a pieno carico q.li

OWNER PROPRITAIRE - FAHRZEUGHALTER

nome - forename - prnom - Vorname

- surname - nom - Nachname

natura carico trasportato

- resident in - lieu de domicile - wohnhaft in

- place of birth - lieu de naissance - geboren in

- street - adresse rsidence - Wohnadresse