INTRODUCCIN

El trmino Espondiloartropata (EA) se refiere a un grupo heterogneo de enf reumticas inflamatorias crnicas. Se caracterizan por el compromiso de la columna vertebral (espondilitis), articulaciones axiales (sacroileitis) y a veces, las articulaciones perifricas en forma de oligoartritis asimtrica de predominio en MMII. Caractersticamente presentan un FR (-) y con frecuencia se asocian con la presencia de HLA B27.

31 Congreso Nacional SERAM: M. E. Banegas Illescas et al 2012

 Conocer el estado de las articulaciones sacro iliacas (ASI) y columna vertebral tiene un importante papel en el Dx, clasificacin y valoracin evolutiva sobre todo de la espondilitis anquilosante y tambin del resto de EA.

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 Tradicionalmente la RX simple ha sido, y todava es, una herramienta muy importante en la deteccin de alteraciones en pacientes con EA. Los hallazgos radiolgicos han formado parte de los criterios Dx de Roma (1961), los criterios modificados de Nueva York (1984) y posteriormente de los criterios de Amor (1990/1992). El Grupo Europeo de Estudio de Espondiloartropatias (ESSG) que ampli los criterios para incluir a las EA axiales y perifricas as como las fases iniciales de la enf donde los cambios no son detectables en la RX.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NUEVA YORK DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

CRITERIOS DE AMOR ( EA SI SUMA 6 O MAS PUNTOS).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE EA DEL GRUPO ESSG

 Ninguna de las clasificaciones mencionadas hasta ahora inclua los hallazgos de la RM como un criterio a tener en cuenta en el Dx. Por lo que mientras la tecnologa de los equipos y la radiologa en este sentido avanzaban a pasos agigantados, el manejo clnico de las espondiloartropatas segua ancladas en la era pre-RM.

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 Debido a la necesidad de actualizar el manejo clnico-radiolgico de estas entidades y homogeneizar criterios, el grupo de trabajo ASAS/OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Artritis Clinical Trials) en el ao 2009 desarrolla una nueva clasificacin para las EA axiales en la que los estudios de imagen juegan un papel muy importante.

Describen los hallazgos RX que han de confluir en estudio RM para que sea considerado positivo para sacroileitis, y adems, se incluye el resultado de la RM como criterio Dx aplicable a fases muy precoces de las EA.

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CLASIFICACION DE CRITERIOS ASAS PARA EA EN PACIENTES MENORES DE 45 AOS CON DOLOR LUMBAR > / 3 MESES

 Las articulaciones sacroiliacas constan de dos partes: A) una sinovial, que corresponde a su mitad a dos tercios anteriores e inferiores, y B) una posterior, ligamentosa. La oblicuidad del espacio articular varia entre los individuos, pero en un corte axial adopta una forma de S itlica, lo que explica que en una RX a-p puedan verse lo que parecen mas de una interlinea.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

 El cartlago que recubre la carilla sacra es mucho mas grueso que el de la carilla iliaca, lo que explica que los cambios patolgicos se inicien siempre en esta ltima. La distribucion de la afectacin sacroiliaca varia en las distintas espondiloartropatias

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

SACROILEITIS

DEFINICIN:
Es la inflamacin de la articulacin sacroiliaca, y puede adoptar distintos patrones de distribucion radiolgica segn el origen de dicha inflamacin.

Puede estar asociado al grupo de EA o ser de una manifestacin de una enfermedad local o sistmica.

DTM. MARBAN. Jos Rodrguez et al 2011

SACROILEITIS Dx DIFERENCIAL

AFECTACIN BILATERAL SIMTRICA: Espondilitis Anquilosante. EII: colitis ulcerosa, enf Crohn, enf Whipple. Osteodistrofia renal. Osteoartrosis. Gota.

DTM. MARBAN. Jos Rodrguez et al 2011

SACROILEITIS Dx DIFERENCIAL
AFECTACIN BILATERAL ASIMTRICA: - Artritis Psorisica. - Sind Reiter - AR - Fiebre Mediterrnea familiar.

AFECTACIN UNILATERAL : - Infeccin. - Parlisis o desuso por atrofia cartilaginosa. - Osteoartrosis.

DTM. MARBAN. Jos Rodrguez et al 2011

DISTRIBUCION DE LA AFECCION SACROILIACA EN LAS DISTINTAS ESPONDILOARTROPATIAS

 Todas las artropatas inflamatorias afectan a las articulaciones sacroiliacas en una misma secuencia temporal: 1. Cambios erosivos en el margen articular iliaco: - Signo RX mas precoz, es la perdida de la lnea blanca cortical de la carilla articular iliaca. - Los cambios iniciales se observan en la mitad inferior de la articulacin.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

2. Cuando las erosiones progresan, la interlinea articular parece aparentemente ensanchada. 3. En fases mas evolucionadas, el proceso reparador articular constituye el rasgo dominante del cuadro radiolgico, predominando la esclerosis subcondral.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

4. La ultima fase del proceso es la anquilosis articular. Cuando se ha producido la fusin articular, el hueso subcondral aparece progresivamente osteopnico, debido a la reduccin de la carga biomecnica articular normal.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

 Las RX no muestran signos de sacroilitis antes de 3 a 7 aos tras el inicio de los sntomas, por lo que no son un mtodo til para el Dx precoz. La TC demuestra cambios antes, aunque requiere una mayor dosis de radiacin. Las erosiones, la esclerosis subcondral o los cambios en el tamao de la interlinea articular corresponde a cambios articulares avanzados , irreversibles.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

GRADOS RADIOLGICOS DE LA SACROILEITIS:

0. NORMAL: Margen articular respetado, espacio articular uniforme.

I. SOSPECHOSO: existen cambios inespecficos. II. SACROILEITIS MNIMA: Prdida de la definicin de los mrgenes articulares, algo de esclerosis, mnimos cambios erosivos, pequeo estrechamiento articular. III.SACROILEITIS MODERADA: esclerosis de los margenes articulares, borramientos, erosiones y estrechamiento articular. IV.ANQUILOSIS: fusin completa con esclerosis residual o sin esta.

Reumatol Clin. Ana Garcia et al. 2009;5(1):40-43

GRADO O

GRADO II -III

GRADO IV

 Sacroileitis grado II

SACROILEITIS GRADO I - II

SACROILEITIS GRADO II

SACROILEITIS GRADO II

SACROILEITIS BILATERAL GRADO IV

SACROILEITIS UNILATERAL

Corte coronal oblicuo de TC sobre sacroiliacas. Se observan cambios esclerosis cambios subcondral de en las Corte coronal oblicuo de las TC articulaciones sobre las articulaciones sacroilacas. Sede observan carillas ilacas, mucho ms acentuados en la izquierda, con pequeas erosiones (flechas), hallazgos caractersticos de la esclerosis subcondral en las carillas ilacas, mucho ms acentuados en la izquierda, con sacroilitis.

pequeas erosiones (flechas), hallazgos caractersticos de la sacroilitis.

 La RM es la tcnica Dx de eleccin en las fases iniciales, cuando las RX y las TC son normales, puesto que a diferencia de stas, detecta tambin los cambios inflamatorios activos, potencialmente reversibles.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

HALLAZGOS RM
Los hallazgos radiolgicos encontrados en los estudios de RM de la ASI en pacientes con EA, hemos de clasificarlos como: - Lesiones Inflamatorias / Activas . - Lesiones Estructurales.

Reumatologa Clinica. Ana Garca et al. 2011; 5(1):40-43

El protocolo de RM de ASI incluye: Secuencia TSE, WT1 que suele ser suficiente para valorar los cambios crnicos, como erosiones y depsitos de grasa. Secuencia eco gradiente (EG), WT2, puede ayudarnos a visualizar mejor el cartlago y por tanto a una mayor deteccin de erosiones.

Reumatol Clin. Ana Garcia et al. 2011; 5(1):40-43

 Para la valoracin de lesiones inflamatorias activas debe realizarse una secuencia STIR, preferentemente para detectar edema. Complementndose con WT1 con GAD y saturacin grasa para visualizar el resto. La orientacin, sobre todo de estas dos ltimas secuencias, ha de realizarse en planos semicoronales (paralelos a la lnea de unin entre los mrgenes dorsales superiores de S1 y S3).

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DIFERENTES CARACTERSTICAS DE SEAL EN LAS LESIONES DE ARTIC. SACROILIACAS

A. LESIONES INFLAMATORIAS ACTIVAS:

Se describen cuatro tipos de lesiones inflamatorias activas diferenciables en los estudios de RM: 1. 2. 3. 4. Edema de medula sea / ostetis. Sinovitis. Entesitis. Capsulitis

Reumatol Clin. Ana Garcia et al. 2011; 5(1):40-43

1. EDEMA DE MEDULA SEA / OSTETIS:

El edema de mdula sea (EMO)/Ostetis es un indicador de sacroileitis activa (especificidad del 90%) . Afectan tpicamente a las reas periarticulares al hueso subcondral.

El EMO se describe como un aumento de la seal en secuencia STIR, frecuentemente hipointensa T1. Puede acompaarse de lesiones estructurales.

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 Por consenso, deben existir un rea de EMO en dos cortes consecutivos o si hay ms de un foco, slo en un corte, sea cual sea su tamao en ambos casos. Las reas de aumento de seal en las secuencias T1 con Gd y saturacin grasa reflejan un aumento de perfusin reactiva a la inflamacin y se refieren a un foco de "ostetis"; como referencia se toma la seal de la mdula sea sacra interforaminal.

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CORTE CORONAL T2 (a) EN LA QUE SE VISUALIZAN AREAS HIPERINTENSAS EN LOS MARGENES PERIARTICULARES DEL BORDE SACRO DERECHO ( FECHA ROJA) Y EN AMBOS MARGENES DE LA ARTICULACION SACROILIACA IZQUIERDA (FLECHAS BLANCAS) QUE EN LA SECUENCIA STIR (Fig b) APARECEN COMO HIPO E HIPERINTENSAS DE SEAL RESPECTIVAMENTE Y TRADUCEN DEPOSITO DE GRASA Y EDEMA.

( FIG a )SECUENCIA CORONAL T1 EN LA QUE APARECE UNA DISMINUCION DE LA INTENSIDAD DE SEAL DEL MARGEN ARTICULAR ILIACO IZQUIERDO ( FLECHA BLANCA) QUE REALZA EN LA SECUENCIA T1 Gd CON SUPRESION GRASA. ( FIG b) CORRESPONDIENTE A UNA ZONA DE OSTEITIS. EL ASTERISCO MUESTRA UNA ENSANCHAMIENTO ARTICULAR EN RELACION CON LA ARTICULACION ADYACENTE CORRESPONDIENTE CON UNA EROSION ACTIVA ( REALZA CON Gd).

Fig. a y b WT1 AXIAL OBLICUA. SE IDENTIFICA BAJA SEAL OSEA PERIARTICULAR EN EL MARGEN SACRO, FLECHA VERDE EN (a) E ILIACO (b) DE ASI IZQ. EN WT1 Gd SPIR (Fig. c) SE OBJETIVA CAPTACION DE LAS AREAS DESCRITAS QUE CORRESPONDEN A ZONAS DE OSTEITIS. IRREGULARIDAD Y PSEUDOENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR SACRO ILIACO EN RELACIN CON EL DERECHO ( ASTERISCO).

2. SINOVITIS:

Utilizando nicamente STIR no podemos diferenciar entre sinovitis y lquido articular fisiolgico. Por ello, la sinovitis se identifica en T1 con Gd y supresin grasa como un aumento de seal en el margen sinovial de las articulaciones SI que es similar a la de los vasos .

La sinovitis como nico hallazgo aislado no es suficiente para establecer el Dx de sacroileitis.

AJR:187, Miriam A. Bredella et al . 1,1 December 2010

CORTES CORONALES DE LAS SECUENCIAS T2 ( Fig a) , STIR ( Fig b) y T1-SPIR con Gd (Fig c) QUE CORRESPONDEN A UN MISMO PACIENTE DE 22 AOS CON CLINICA COMPATIBLE DE SACROILEITIS BILATERAL.

3. ENTESITIS.

Se trata de un aumento de seal en STIR y/o T1 Gd con supresin grasa en las reas de insercin sea de tendones y ligamentos, incluyendo el espacio retroarticular (ligamentos interseos). Este aumento de seal puede extenderse a la MO y partes blandas.

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ALTERACIONES DE LA INTENSIDAD DE UNO DE LOS LIGAMENTOS SACRO ILIACOS POSTERIORES (FLECHAS AMARILLAS) DE LA ARTICULACION SI DERECHA MAS SIGNIFICATIVA EN STIR (Fig c) DONDE SE ACOMPAA DE EDEMA OSEO DE AMBOS MARGENES INSERCIONALES.

4. CAPSULITIS.

La Capsulitis muestra unos hallazgos similares a la sinovitis pero en este caso los cambios afectan a las capsulas anterior y posterior.

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Realce capsular superior de la articulacin SI izq en T1 Gd SPIR ( flecha amarilla Fig. b) que no se corresponde con liquido articular ni otras alteraciones de seal en T2 (Fig a). Captacin de ambos mrgenes seos periarticulares en el lado izq y sacro en el lado derch correspondiente con reas de osteitis ( flecha blanca).

 La inflamacin de las ASI por EA esta limitada al hueso subcondral y no atraviesa otros lmites anatmicos. La inflamacin secundaria a una infeccin (sacroileitis sptica) normalmente sobrepasa estos lmites y afecta a los tejidos blandos.

Otras entidades pueden acompaarse de EMO y ostetis como por ejemplo las fracturas, tpicamente por insuficiencia en el sacro, y tumores como el osteosarcoma.

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B. LESIONES ESTRUCTURALES:

Conformado por: 1. 2. 3. 4. Esclerosis subcondral. Erosiones. Depsito de grasa periarticular. Puentes seos / anquilosis

AJR:187, Miriam A. Bredella et al . 1,1 December 2010

1. ESCLEROSIS SUBCONDRAL.

Las reas de esclerosis pueden identificarse como focos hipointensos/vaco de seal en todas las secuencias sin mostrar captacin de contraste. La esclerosis atribuible a EA debe extenderse al menos 5 mm desde el espacio articular SI, debido a que pequeos focos de esclerosis periarticular pueden observarse en sujetos sanos.

AJR:187, Miriam A. Bredella et al . 1,1 December 2010

Hiposeal sea marcada y extensa de ambos mrgenes de la artic sacro iliaca izq (enmarcada en circulo azul) en T2 (Fig. a). Sin realce en T1 Gd SPIR (Fig. b) que corresponde a esclerosis. Destaca sobre todo en la fig. b una zona de realce marginal al rea de esclerosis sacra que sugiere un foco de ostetis ( flecha amarilla).

2. EROSIONES
Las erosiones son defectos seos en el margen de la articulacin. Inicialmente aparecen como lesiones aisladas y puede dar un aspecto de "pseudoensanchamiento" articular. Aparecen como imgenes de baja seal en T1 y alta seal en STIR si la lesin es activa. Las secuencias ms tiles para su deteccin son T2 EG y/o T1 TSE.

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Secuencias T1. Se identifican mltiples erosiones subcondrales de ambas articulaciones SI de predominio iliaco izq. Imagen ampliada ( Fig. b) en la que se aprecia con mas detalle el aspecto troquelado o en borde de sello de la articulacin SI derch ( flecha amarilla).La confluencia de erosiones en la articulac SI dan una apariencia de pseudoensanchamiento (doble flecha blanca), diferente con la articulacin contralateral.

3. DEPSITOS DE GRASA PERIARTICULAR:

Los depsitos de grasa son el resultado de la esterificacin de los c. grasos por la inflamacin, ms frecuentemente en la regin periarticular. Los depsitos de grasa se caracterizan en RM como un aumento de seal en T1. En general los depsitos de grasa es un hallazgo inespecfico.

En pacientes con EA revelan probables reas previamente inflamadas.

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reas de aumento de seal sea en T1 ( Fig a) en ambos margenes periarticulares de las articulaciones SI, indicadas con flechas azules, cuya seal se suprime en STIR ( Fig. b) como sealan las flechas blancas, sugestivas de depositos de grasa. Fig. b se identifica una hiperintensidad de seal limitrofe entre el deposito de grasa sacra izq y el hueso sano, que corresponde a edema ( flecha amarilla).

4. PUENTES SEOS / ANQUILOSIS:

Los puentes seos o la anquilosis de las ASI aparecen como lesiones de baja seal en todas las secuencias RM. En ocasiones rodeadas de reas hiperintensas en T1 correspondientes a depsitos de grasa. Inicialmente los "brotes seos" que se enfrentan uno a otro, confluyen formando puentes que atraviesan la articulacin y en casos severos borran el espacio articular.

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ANQUILOSIS. Borramiento del espacio articular SI derecho (flechas verdes) con importante esclerosis de los mrgenes articulares

Cortes axiales de RM en secuencias potenciadas en T1 (A) y STIR (B) en una paciente con sacroilitis bilateral. Se observan cambios de sinovitis, con hiperseal en el espacio articular (flechas largas), y extensos cambios de la seal del hueso subcondral, con una combinacin de cambios de edema seo (flechas cortas), transformacin grasa (asteriscos negros) y esclerosis (asteriscos blancos).

Cortes axiales de RM en secuencias potenciadas en T1 (A) y STIR (B) en una paciente con sacroilitis bilateral. Se observan cambios de sinovitis, con hiperseal en el espacio articular (flechas largas), y extensos cambios de la seal del hueso subcondral, con una combinacin de cambios de edema seo (flechas cortas), transformacin grasa (asteriscos negros) y esclerosis (asteriscos blancos).

Hallazgos requeridos para el Dx de sacroileitis por RM.

Se requiere la presencia de lesiones activas en las articulaciones sacroiliacas (que reflejan sacroileitis activa) para cumplir el criterio de "RM positiva para sacroileitis" : El EMO (STIR) u ostetis (T1 con Gd) son muy sugestivos de EA siempre y cuando afecten a las reas subcondral y periarticular de la mdula sea.

La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis, entesitis o capsulitis) sin EMO/ostetis asociada NO es suficiente para la definicin de sacroileitis por RM.

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 Las lesiones estructurales (depsitos de grasa, erosiones, esclerosis anquilosis) probablemente reflejan inflamacin previa; sin embargo, su presencia sin EMO/ ostetis No es suficiente para el Dx de sacroileitis. Alteracin de seal obligatoria. - Si existe una nica lesin activa (EMO/ostetis), la alteracin de seal deber estar presente en, al menos, dos cortes consecutivos. - Si existe ms de una alteracin de seal (EMO/ostetis) en un corte, es suficiente un nico corte.

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Conclusiones
La RM es una herramienta muy til para la valoracin de la afectacin de las articulaciones SI en pacientes con EA. Cuando las erosiones progresan, aparentemente ensanchada. la interlinea articular parece

En fases mas evolucionadas, el proceso reparador articular constituye el rasgo dominante del cuadro radiolgico, predominando la esclerosis subcondral.

 La ultima fase del proceso es la anquilosis articular. Cuando se ha producido la fusin articular, el hueso subcondral aparece progresivamente osteopnico, debido a la reduccin de la carga biomecnica articular normal. Las RX no muestran signos de sacroilitis antes de 3 a 7 aos tras el inicio de los sntomas, por lo que no son un mtodo til para el Dx precoz. La TC demuestra cambios antes, aunque requiere una mayor dosis de radiacin. En cualquier caso, las erosiones, la esclerosis subcondral o los cambios en el tamao de la interlinea articular corresponde a cambios articulares avanzados , irreversibles.

LESIONES INFLAMATORIAS ACTIVAS: Edema de medula sea / ostetis. Sinovitis. Entesitis. Capsulitis. Dx de sacroileitis por RM

LESIONES ESTRUCTURALES:
tiles para el Dx de sacroileitis

Esclerosis subcondral. Erosiones. Depsito de grasa periarticular. Puentes seos / anquilosis

31 Congreso Nacional SERAM: M. E. Banegas Illescas et al 2012

 La RM es la tcnica Dx de eleccin en las fases iniciales, cuando las RX y las TC son normales, puesto que a diferencia de stas, detecta tambin los cambios inflamatorios activos, potencialmente reversibles. Por tanto como radilogos no slo debemos reconocer las distintas alteraciones (activas estructurales) sino tambin incluir y manejar estos nuevos criterios en nuestra practica habitual.

ESTRUCTURAS ANATMICAS IMPLICADAS EN LA ETAPA TEMPRANA Y TARDA DE SACROILIITIS EN ESPONDILOARTRITIS

Muche B, et al . Arthritis Rheum 2003, 48: 1374-84

TRATAMIENTO DE LA SACROILEITIS

ESTRUCTURAS ANATMICAS COMPLICADAS EN ETAPAS TEMPRANA Y TARDA DE SACROILIITIS EN EA

Muche B, et al . Arthritis Rheum 2003, 48: 1374-84