DRA. KENNY A. NESSI M. RESIDENTE DE TERCER AO POSTGRADO DE CIRUGA GENERAL HOSPITAL DR.

FELIPE GUEVARA ROJAS

NEURORRAFIA

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS

GENERALIDADES
Las heridas de los nervios son ms difciles de

evaluar que la de los tendones y es frecuente que pasen inadvertidas.

Si bien las opiniones sobre el momento ms

oportuno para suturar un nervio son discrepantes, se suele recomendar la reparacin primaria de nervios en las heridas limpias.

GENERALIDADES
L a sutura temprana ofrece mayor probabilidad de obtener un resultado funcional satisfactorio,

pero en amos cabos se deben visualizar fascculos bien delimitados y limpios para que se pueda considerar la sutura primaria.
En este momento es ms difcil suturar ya que el perineuro es muy delgado, 2 o 3 semanas

despus es ms grueso y retiene mejor las pequeas suturas.

GENERALIDADES
Cuando hay que reconstruir mltiples tejidos,

la reparacin de los nervios ocupa un segundo lugar en el orden de prioridades y slo est indicada una vez que se ha obtenido una buena cobertura cutnea.
De ser posible, se recomienda no postergar la

reparacin por ms de 3 meses.

GENERALIDADES
A veces, es tan grande la destruccin del

nervio que no se puede corregir movilizando el nervio ni desviando su recorrido, por lo que el nico recurso posible es el injerto de nervio.
Este injerto debe ser autlogo y tomarse de otro nervio cuya prdida funcional ocasione una incapacidad mnima.

GENERALIDADES
El injerto ms utilizado es el de nervio safeno

externo y se debe colocar sobre el lecho que no tenga cicatriz.

Lo fundamental en toda neurorrafia es

efectuar la sutura con poco o nada de tensin.

TCNICA QUIRRGICA
INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga de mano, equipo de microciruga, microscopio o lupa de 3 aumentos. Sutura Nylon monofilamento 6-0 a 10-0 con

aguja atraumtica (segn el nervio). Cuadritos de ltex (se colocan debajo de el nervio para aislarlo y facilitar la sutura).

TCNICA QUIRRGICA
POSICIN DEL PACIENTE: Decbito dorsal con colocacin del manguito

neumtico.
ANESTESIA:

General.
ANTISEPSIA:

Ambos miembros ipsilaterales, en caso de requerir injerto.

TCNICA QUIRRGICA
COLOCACIN DE CAMPOS:

1. 2. 3.

ABORDAJE Y DISECCIN: La incisin depende de la zona. Colocar separadores de Senn. Divulsionar con tijera de Metzenbaum para localizar los cabos. 4. Proceder a l avivamiento, que consiste en devolver a las superficies de seccin la actividad nerviosa necesaria extirpando el tejido necrosado o enfermo que se opone a la regeneracin.

TCNICA QUIRRGICA
ABORDAJE Y DISECCIN: 5. Neurorrafia: se debe realizar sin traccin ni

torsin de su eje. 6. Cierre y finalizacin: completada la neurorrafia se suelta el manguito, se asegura la hemostasia y se inicia el cierre de los planos. 7. Luego de la asepsia final se procede a la inmovilizacin con vendas de yeso.

TCNICA QUIRRGICA
Un concepto universalmente aceptado referido a la sutura

de un nervio es que al acercar ambos extremos cuando media entre los mismos un intervalo de algunos centmetros, se genera una tensin en el sitio de unin que resulta sumamente deletrea y compromete el resultado final de la sutura1. En la mayora de las secciones nerviosas perifricas de origen traumtico se pierde sustancia nerviosa y por ende se crea un intervalo o "gap" que impide la unin de los cabos sin tensin a nivel de la sutura. Este gap es aumentado por la elasticidad natural de los muones nerviosos que tienden a retraerse y separarse entre s.

TCNICA QUIRRGICA
Innumerables mecanismos han sido probados y

desarrollados en los ltimos 100 aos para evitar dicha tensin, incluyendo las flexiones de articulaciones, pasando por las transposiciones, los injertos nerviosos, hasta los modernos neurotubos.
La flexin articular ha cado en desuso debido a que

la extensin de la articulacin, aunque sea tarda, genera un nuevo trauma y afecta la progresin de la recuperacin. Por otro lado, una complicacin habitual de esta tcnica es la rigidez articular.

TCNICA QUIRRGICA
Las transposiciones son un recurso utilizado

habitualmente, pero limitado a determinados nervios en sitios tambin determinados de su recorrido (tpicamente el nervio cubital en el codo). cuando el intervalo es pequeo (3 cm). Sin embargo, su elevado costo tambin limita su utilizacin.

Los neurotubos han demostrado ser exitosos pero slo

La neurorrafia con injertos autlogos interpuestos, es El

Gold Standard para unir dos extremos de un nervio cuando hay prdida de sustancia entre ellos.

NEURORRAFIA
Actualmente este mtodo ha demostrado ser el ms

apropiado. Sin embargo, el empleo de injertos no est exento de complicaciones, como la prdida de sensibilidad en el territorio inervado por el nervio dador (generalmente el sural o safeno externo), incremento del tiempo operatorio, dolor por neuroma, infeccin, etc. cuenta al valorar la sutura mediante injerto es que sus resultados siempre son inferiores en cuanto a reinervacin a los de la sutura directa sin tensin (neurorrafia trmino-terminal).

Pero tal vez el punto ms importante a tener en

NEURORRAFIA
Tericamente, uno podra aliviar la tensin en

el punto ms crtico, es decir en la zona de interfase entre ambos extremos nerviosos, colocando puntos epineurales a una distancia de al menos 5 mm, de manera que traccionen ambos cabos hacia s. Con ello se eliminara la fibrosis y se permitira el pasaje axonal a travs de la neurorrafia (Fig. 1).

NEURORRAFIA
Fig. 1. Esquema de la colocacin de puntos epineurales. A.- Intervalo o gap. B.- Pasaje del hilo de sutura inextensible (p. ej Nylon 6.0) a travs del epineuro en sitio distante (al menos 5 mm) de la sutura. Una vez acercado ambos cabos mediante los puntos de anclaje, se realiza la microsutura con puntos 10.0 con tcnica habitual.

NEURORRAFIA
Mediante esta tcnica, se aprovecha la

elasticidad natural que posee un nervio que al ser traccionado, puede ser desplazado una cierta distancia sin generar lesiones en su interior.

NEURORRAFIA

NEURORRAFIA
Si se hallan los extremos seccionados de un

nervio, stos se debern unir con tcnica microquirrgica, procedimiento llamado neurorrafia.
Si dichos extremos se hallan muy alejados uno de otro, por prdida de sustancia, se debe evitar la sutura bajo tensin, por lo cual se interpone un injerto entre los cabos.

NEURORRAFIA

NEURORRAFIA

NEURORRAFIA

NEURORRAFIA
Fig. 2. Tcnica de sutura empleada en cada grupo (n parcial=10, n total =40). A.- Grupo 1: sutura a tensin con puntos epineurales luego de resecar un segmento de nervio de 4 mm.
B.- Grupo 2: sutura trmino-terminal sin tensin sin resecar nervio. C. Grupo 3: sutura con injerto autlogo: luego de la exposicin del nervio citico, se extrae un segmento de 4 mm de largo, se lo rota 180 y se sutura bajo tcnica microquirrgica habitual. D. Grupo 4: grupo control, el nervio no se manipul hasta realizar las mediciones neurofisiolgicas transcurridos 90 das del procedimiento realizado en el miembro inferior contralateral.

NEUROTIZACIN
Es el proceso mediante el cual un msculo denervado por la

enfermedad del nervio que normalmente lo inerva, recibe inervacin a partir de un nervio sano adyacente. producir una contractura muscular evidenciable y eventualmente til, perodo durante el cual el paciente es asistido por los especialistas en rehabilitacin de manera intensiva. posible reconstruir la transmisin axonal del nervio.

Este proceso habitualmente demora entre 6 y 18 meses en

La neurotizacin se utiliza en los casos en los que no es

NEUROTIZACIN
Figura 1: Neurotizacin: se secciona un nervio funcionante de baja importancia funcional para unirlo con uno lesionado.

CONCLUSIN
La decisin respecto a la necesidad del uso de la

neurotizacin, la neurorrafia o la neurolisis, en cada caso, es tomada por el cirujano en el momento mismo de la ciruga, cuando al exponer el nervio afectado, lo observa y estudia, determinando si se encuentra slo comprimido, lesionado de manera irreversible, y si existen posibilidades de reconstruirlo. de eleccin, por el contrario, si la afectacin es completa se efectuar una neurorrafia con o sin injerto, y si no existen posibilidades de reconstruccin por ningn mtodo, se intentar una neurotizacin mediante el uso un nervio adyacente.

Si ocurre el primer caso, la neurolisis ser el procedimiento

NEUROLISIS
Se trata de la descompresin efectuada en un nervio

que no ha sido cortado por completo, sino que est apretado por una cicatriz fibrosa o ligamentaria, provocada a su vez por el trauma.
La respuesta favorable a esta tcnica habitualmente

es observada antes que la neurotizacin y la neurorrafia, inclusive en ocasiones, en el postoperatorio inmediato y radica en el hecho de que la indemnidad de las fibras nerviosas, que no funcionan debido a la compresin, brinda una rpida reinervacin del msculo afectado.

NEUROLISIS

NEUROTOMA

NERECTOMA