TERMO DE RESPONSABILIDADE DE USO DE EPIs

Nome: Setor/rea onde Trabalha: Declaro para os devidos fins ter recebido os Equipamentos de Proteo Individual EPIs, abaixo relacionados, nas datas indicadas nesta Ficha de Controle de Entrega de EPIs, e que fui treinado sobre como us-los, que sou responsvel pela guarda e conservao de todo material a mim entregue, devendo troc-los por outros, assim que estiverem sem condies de uso, comprometendome a us-los somente no exerccio da minha atividade. Estou ainda certo que, em caso de danos e perda por comprovada negligncia, fico obrigado a restitu-los, em dinheiro, no seu respectivo valor e comprometo-me ainda a respeitar o prazo de durao previsto para cada tipo de material. Declaro ainda que estou ciente da obrigatoriedade de uso dos EPIs, conforme o que dispe a Lei 6.514, de 22/12/1977 e Portaria 3.214, de 08/06/78, do MTB NR 1 e 6 e, ainda que: a) Estou obrigado a us-los durante o exerccio da minha atividade; b) Devo utiliz-los somente para a finalidade a que se destinam: c) Devo comunicar imediatamente ao empregador qualquer irregularidade no equipamento; d) Sou responsvel pela guarda e conservao dos mesmos; e) Caso me recuse a utiliz-los, estou sujeito s penalidades: Advertncia verbal; Advertncia escrita; Demisso por justa causa.

Divinpolis MG , ______/ ______________/ ____________ .

__________________________________ ____________________________________ Assinatura Empregado (a) Empregador