NECROSIS PULPAR

Definicin: Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial dependiendo de que sea toda la pulpa o una parte la que est involucrada. Aunque la necrosis es una secuela de la inflamacin, puede tambin ocurrir por traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de que se desarrolle una reaccin inflamatoria. Como resultado se produce un infarto isqumico y causar una pulpa necrtica gangrenosa seca. (Grossman, 11th.ed. pg. 75) Las pulpitis agudas, as como los estados degenerativos, dependiendo de algunos factores intrnsecos, pueden avanzar rpida o lentamente hacia la muerte pulpar, lo que implicara el cese de los procesos metablicos de este rgano. (Leonardo, 62) Tipos: (Grossman, 11th.ed. pg. 75) 1. Por coagulacin. La porcin soluble del tejido se precipita o se convierte en material slido. La caseificacin es una forma de necrosis por coagulacin en la que el tejido se convierte en una masa de aspecto de queso consistente de protenas coaguladas, grasas y agua. 2. Por licuefaccin. Las enzimas proteolticas convierten el tejido en lquido. Ya que la pulpa est encerrada en paredes rgidas, no tiene circulacin sangunea colateral y sus vnulas y linfticos se colapsan si la presin tisular aumenta. As es que la pulpitis irreversible lleva a la necrosis por licuefaccin. Cuando el exudado que se produce puede drenar por alguna lugar, ya sea la exposicin en cavidad oral o por la caries, la pulpa puede permanecer intacta mayor tiempo, pero si la pulpa esta inflamada y cerrada se llega mas rpido y totalmente a la necrosis pulpar. Tambin puede haber necrosis por isquemia. (Walton, 54) Causas: Cualquier dao a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma o irritacin qumica. Clnicamente no importa el tipo de necrosis. Sntomas: Asintomtico, puede presentarse decoloracin del diente. El aspecto opaco de la corona puede deberse a falta de transparencia. Otras veces el diente presenta francamente un color grisceo o caf y perder el brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder ligeramente a los estmulos trmicos, debido a la presencia de terminaciones nerviosas vitales de tejidos vecinos inflamados. El acceso a cmara es indoloro y es reconocible la fetidez. Diagnstico: historia de dolor severo que ces despus. No responde a pruebas trmicas o elctricas o tallado dentinario. La radiografa generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en el grosor del ligamento periodontal.

Los dientes necrticos son casi siempre asintomticos, no responden al fro ni a las pruebas elctricas, pero algunas veces responden al calor, pero esto se le atribuye a la expansin del aire contenido en el conducto. (Walton, 57) Histopatologa: el tejido pulpar necrtico tiene debris celular y bacterias en la cavidad pulpar. Puede empezar la inflamacin periapical. La descomposicin de las protenas por las bacterias anaerbicas es denominada putrefaccin. Algunos de los productos nocivos intermedios o terminales encontrados en estas protenas descompuestas (necrticas) e infectadas, son (Weine, 5th ed, 158): 1. Productos proteolticos intermedios, que emiten un hedor desagradable a. Indol y escatol, producidos por las des-aminacin de triptofano (esto es, la prdida de molculas de amina de un aminocido) b. Putrecina y cadaverina (tambin conocidos como ptomainos), de la des-carboxilacin (prdida de molculas carboxilos de un aminocido) c. Indican, derivado del indol (sulfato de indoxil-potsico) 2. Productos terminales, tales como sulfato hidrogenado, amoniaco, agua, dixido de carbono y cidos grasos 3. Exotoxinas, que son secreciones bacterianas 4. Endotoxinas, que son liberadas cuando las bacterias son destruidas 5. Protenas bacterias extraas Microbiologa: en alto porcentaje el conducto radicular necrtico contiene una flora bacteriana mixta, tanto anaerobios como aerobios. La accin de las bacterias sobre el tejido pulpar necrtico provoca la gangrena, por descomposicin de las

protenas y su putrefaccin , en la que intervienen productos intermedios que, como el indol, escatol, cadaverina y putrecina, son responsables del penetrante y desagradable olor de muchas gangrenas pulpares. (Maisto, 11) Tratamiento: pulpectoma no vital y obturacin de los conductos radiculares. No se cuenta con ningn preparado que disuelva con seguridad el tejido necrtico, pero de todos los disponibles, los agentes oxidantes han demostrado ser eficaces y seguros como auxiliares de la instrumentacin. El hipoclorito de sodio, el peroxido de hidrogeno, urea al 30%, glioxido y urea en 50-50, han demostrado resultados clnicos excelentes (Luks, 103) Pronstico: favorable para el diente, si se aplica la terapia endodntica adecua
La pulpa tiene unas caractersticas anatmicas y estructurales que la hacen fcilmente alterable debido a diferentes motivos, como pueden ser, entre otros, procesos periodontales (vecindad), alteraciones yatrognicas, infecciones y afectacin del paquete vasculonervioso (est rodeada de tejidos duros que impiden la expansin). La pulpitis es un proceso que cursa con dolor con diferente intensidad, lo que nos permite localizar la lesin desde el punto de vista clnico. Su evolucin es variada, pudiendo incluso llegar a producir una necrosis pulpar que dara lugar a un dolor de tipo neurtico. Al diagnstico se llega gracias a la sintomatologa, pudiendo apoyarse en la radiografa, en la palpacin tisular de los puntos dolorosos, en la aplicacin de estmulos elctricos, calor, etc. La Periodontitis es una infeccin bacteriana de origen apical, la ms importante es la llamada apical aguda que se produce como consecuencia de una pulpitis previa. Se caracteriza por dolor agudo localizado en el diente, con sensacin de diente largo. El paciente refiere no poder masticar por ese lado, puede haber movilidad dolorosa de la pieza dentaria y salida purulenta que alivia la sintomatologa. La radiografa no proporciona muchos datos, pero puede evidenciar un ensanchamiento del espacio apical. Esta patologa puede extenderse afectando a tejidos circundantes, dando lugar a cuadros de considerable gravedad. Etiologa, clasificacin y patogenia de la patologa pulpar y periapical. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;9 Suppl:58-62; 52-7. Lopez-Marcos J.F En la actualidad, gran parte de los tratamientos que se realizan en la clnica son debidos a patologas que afectan a la pulpa y al peripice. La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado, delimitado por un entorno inextensible como es la dentina, con una circulacin sangunea terminal y con una zona de acceso circulatorio peripice de pequeo calibre. Todo ello, hace que la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las diversas agresiones que pueda sufrir. El tejido pulpar tambin puede ser afectado por una infeccin retrgrada (1), a partir de los canalculos secundarios, desde el ligamento periodontal o desde el pice durante un proceso de periodontitis. Debido a que la patologa periapical va casi siempre precedida de una afectacin de la pulpa, describiremos en primer lugar las causas (2) de enfermedad pulpar y a continuacin las causas de la patologa periapical. De dicha etiologa depender la evolucin y la clasificacin de estas patologas. Analizaremos la necrosis pulpar y la degeneracin pulpar que pueden desencadenar una periodontitis apical reversible o una periodontitis apical irreversible.

La necrosis pulpar es el resultado final de las alteraciones inflamatorias de la pulpa dental.

El tipo ms comn de necrosis pulpar es la gangrena. La descomposicin proteica de la pulpa puede resultar en los siguientes txicos: gas sulfhdrico, amonio, tomanas, CO 2 e H 2O. Los productos intermediarios de esa descomposicin proteica son: indol, escatol, putrecina y cadaverina. El olor desagradable caracterstico de los canales necrosados se deben a esos productos. Los microorganismos predominantes en la necrosis pulpar en las alteraciones periapicales son las bacterias anaerbicas (Bacterides e o Fusobacterium). Las bacterias anaerbicas ms comnmente encontradas son: Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedium e Bacteroides endodontalis. Al penetrar en un canal radicular contaminado, se tiene que tener cuidado de no llevar, por medio de los instrumentos, los productos txicos para la regin periapical (extrusin va pice). Un diente con la pulpa necrosada puede o no presentar manifestaciones periapicales y, estas, pueden ser de tipo agudo o crnico. Se estudiar esto con ms detalle en el captulo de Diagnstico de las periapicopatias. Entonces, para realizar el tratamiento endodntico de un diente que presente canales contaminados, el cuidado debe ser grande para evitar complicaciones pos-operatorias, que consiste en la agudizacin de situaciones crnicas o producir lesiones agudas a donde no exista nada. Los americanos usan el termino Flare up para designar la agudizacin que surge, principalmente, entre las sesiones de tratamiento de canales radiculares. A pesar de todo cuidado, el Flare up puede ocurrir por un simple cambio de presin durante la apertura de una cmara pulpar de un diente contaminado. Hay que en mente que el rea en que se va a actuar est contaminada y cualquier descuido puede provocar extrusin de productos txicos y bacterias para la regin periapical. Este acto operatorio es delicado y exige atencin y mucha concentracin. Procuraremos, relatar las maneras de realizar la penetracin desinfectante:

Canales rectos:

Pasos:

Apertura coronaria correcta. En el caso que la cmara ya este abierta o expuesta, corrija los errores de apertura.

Aislamiento absoluto y desinfeccin del campo. Irrigacin abundante con hipoclorito de sodio. Se puede colocar algunas gotas de H 2O 2 en la cmara y observar la reaccin efervescente al entrar en contacto el NaOCl y el H 2O 2. Despus de la irrigacin abundante, localice la entrada del canal radicular. Con un instrumento (lima o ensanchador) bien fino, penetre algunos milmetros en el interior del canal (10mm), Irrigue abundantemente. La radiografa de diagnstico le dar idea de la medida aparente del diente. Esta medida no es la real, pero sirve para iniciar el tratamiento. Tome la medida radiogrfica del diente y rstele 4 mm. De esa manera usted reducir la posibilidad de error. Esta medida ser su medida provisional de trabajo. As, por ejemplo, si el diente mide 22 mm en la radiografa, restara 4 mm y trabajara con la medida provisional (18mm). Use un ensanchador o una lima con dimetro que penetre 10 mm y se adapte a las paredes del canal radicular. Por ejemplo, en este caso, una lima o ensanchador 45. Los ensanchadores son mejores, pues su cinemtica favorece el trabajo. El ensanchador 45 entra sin forzar en las paredes del canal. Gire suavemente dando 1/2 vuelta en el sentido horario y retire. El ensanchador 45 entra sin forzar en las paredes del canal. Gire, suavemente, 1/2 vuelta en el sentido horario y retire. Deje el ensanchador usado en la esponja con desinfectante. Use, ahora un ensanchador 40 hasta a donde pueda penetrar, sin forzar en las paredes del canal. Gire en el sentido horario 1/2 vuelta (180 o) y retire. Se tiene una medida de trabajo de 18 mm, por lo tanto, los instrumentos deben estar con el tope gua en esta medida. Irrigue abundantemente esa porcin del canal radicular con hipoclorito de sodio y algunas gotas de agua oxigenada. Prepare el ensanchador 35 y repita la operacin ya explicada. Enseguida use el ensanchador de nmero 30,25. Observe si esto es posibles en el caso en cuestin. Repite la operacin hasta que la medida llegue a los 18 mm. Cuando pase esto, irrigue abundantemente el canal y haga la odontometra. Use brocas de Gates Glidden (GG), nmero 1 o 2. Esa broca es colocada en el micro-motor y ella entra accionada en el canal radicular. Penetre con esa broca apenas algunos milmetros (12mm) y retrela. El movimiento es de penetracinremocin. No es para que esta broca quede alisando el canal radicular. Hecho esto, irrigue el canal. A continuacin, si el caso lo permitir, use la GG 3.

NOTA!!:
La medida de trabajo work lenght va desde un punto situado de 0,25 a 0,5 mm del pice hasta el punto de referencia. Marque bien el punto de referencia. El xito del tratamiento depender de su atencin. Recuerde que el tratamiento endodntico es un tratamiento micro-quirrgico, por lo tanto, la atencin debe ser la mxima posible.

Despus de determinar la medida de trabajo ( CT), usted sabe cuanto ha limpiado el canal y cuanto le falta por limpiar. Suponiendo que el canal presente un CT de 24

mm, falta todava 6 mm para completar la limpieza, pues usted ya trabajo en 18 mm. Regrese al inicio de la instrumentacin haga la recapitulacin, comenzando, ahora, con un ensanchador 50 o 60. Inicie todo de nuevo. Coloque el ensanchador 60, 50, 45, 40, 35 y continu hasta llegar a CT. Tome una radiografa para confirmarlo. Una vez obtenido el CT, prepare la parte apical.

NOTA!!:
La cinemtica del ensanchador es: penetracin 1/2 vuelta en sentido horario traccin. La lima tipo K : penetracin 1/8 de vuelta en sentido horario-1/8 de vuelta en sentido antihorario movimientos de vaivn. Los movimientos de vaivn son cortos, no ms de un 1 mm. Por lo tanto, cuando observa algn instrumento agitadamente, est delante de una persona que no conoce la cinemtica de los instrumentos. Las limas Hedstrn son excelentes para trabajar en canales rectos, mas su cinemtica es de penetracin - traccin. No intente usarla como ensanchador, porque ella se fracturar. Una vez realizada la penetracin desinfectante, el canal debe estar listo para recibir la obturacin, y debemos realizar una medicacin con hidrxido de calcio para inactivar las bacterias que pueden todava, estar presentes, por cambio de Ph.

MEDICACIN

Para realizar la medicacin, siga los siguientes pasos: 1. Seque el canal radicular (para secar, usted debe aspirar el canal con el eyector y en seguida usar conos de papel absorbente. De ese modo se economizar mucho papel absorbente). 2. Mezcle en poco de hidrxido de calcio con agua destilada y llvelo al interior del canal radicular. Con conos de papel absorbente, puede llevar el hidrxido de calcio hasta la regin apical. 3. Coloque Paramonoclorofenol alcanforado o tricresol formalina en un algodn y seque bien. Una cantidad mnima de la sustancia antisptica debe estar en este algodn. Esa solucin evitar la contaminacin del canal, por la va del cemento obturador provisional. 4. Coloque ese algodn, en la cmara pulpar. Ese algodn debe ser pequeo, de modo que haya espacio para la colocacin de una pequea cantidad de gutapercha (utilice el aplicador de gutapercha para ganar tiempo). Sobre la gutapercha, coloque el cemento obturador provisional ( xido De Zinc, Coltosol, Cimpact, Cavit, Lumicon, etc). 5. Remueva el aislamiento absoluto. 6. Cheque que el diente no quede en supra oclusin o con trauma de lateralidad.

NOTA!!:
Cuando utiliza H 2O 2 (agua oxigenada 3% o 10 v) asociado al NaOCl (hipoclorito de sodio- Dakin) o, todava, pastas como el RC PREP y Endo PTC , los siguientes cuidados deben ser tomados en cuenta:

Coloque primero el NaOCl y despus el agua oxigenada , y a continuacin NaOCl . Una reaccin qumica de efervescencia y exotermia va a ocurrir. Esa asociacin va a ser repetida, durante todo el tratamiento. Al final , debe irrigar mucho con el hipoclorito de sodio para anular la presencia del agua oxigenada, pues si esta es dejada en el interior del canal radicular, provocar accidentes desagradables, como el edema.

Canales curvos:

El problema del canal curvo es la perdida de la curvatura y esto puede ser evitado si se presta mucha atencin durante el acto operatorio en los siguientes pasos:. 1. Apertura coronaria 2. Forma de conveniencia (no deje paredes de la cmara pulpar atrapando la entrada del instrumento. 3. Preparacin de la entrada del canal, principalmente en los molares. Localice el canal con un instrumento bien fino. Estudie como es, cual es su dimetro y cuales son las dificultades encontradas. Se la entrada del canal esta muy atrsica, use una lima especial para ensancharla, Luego intente ensancharlo con un ensanchador (espaciador) de orificio. Todos esos pasos deben ser realizados con mucha irrigacin. La radiografa de diagnstico le da la idea de la medida aparente del diente, da direccin y grado de inclinacin de la curvatura. Esos datos deben ser estudiados antes de iniciar la preparacin del canal. Certifique que puede trabajar en el rea recta del canal (10, 15, 12, 18 mm). Toda la preparacin del rea recta del canal puede ser hecha como lo explicado para el canal recto. Despus de tener limpia el rea recta del canal, con un instrumento fino, vaya penetrando una regin debajo de la curvatura, siempre con la cmara pulpar inundada de solucin de hipoclorito de sodio. No fuerce el instrumento, vaya limpiando suavemente hasta que el instrumento este en el lugar apropiado para realizar la odontometra. Hecha la odontometra, realice la preparacin de la regin apical con cuidado. Preste atencin en las siguiente informacin: 4. No fuerce el instrumento para la regin apical. 5. Procure llegar al rea crtica apical sin ejercer presin. 6. Una vez detectado el CT, procure instrumentar de acuerdo con la cinemtica de los instrumentos.

7. No realice movimientos de vaivn largos. Procure usar movimientos rotatorios en los ensanchadores y movimientos oscilatorios cuando utilice las limas tipo K. El movimiento oscilatorio consiste en rotacin en el sentido horario y despus anti horario con una amplitud no mayor que 1/8 de vuelta. As que al dominar la regin de trabajo, use las limas 10, despus la 12 y a continuacin con la 15. Use un ensanchador 15 y siga con la lima 17 y despus con la 20 y siga con la 22. Al llegar a ese grado de instrumentacin, confirme el CT. Si necesita disminuir o aumentar, realcelo, en esta fase. Complete la instrumentacin.