I.

PREGTIREA COMPLEMENTAR A KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIUL PACIENTULUI

prof. dr. Veronica Blteanu Universitatea Al. I. Cuza Iai n prezent populaia Romniei nu dispune de servicii alternative de ngrijire medico - social suficiente. Acestea sunt oferite n principal n instituii (spitale, cmine). Realitatea indic deplasarea morbiditii dinspre bolile acute, care puteau fi vindecate, ctre afeciunile cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite. Se constat c serviciile medico-sociale sunt intens medicalizate, orientate spre a vindeca, prea puin spre a ngriji cu toate c acest aspect se impune. Soluii alternative instituionalizrii n Romnia au fost oferite de organizaiile neguvernamentale dup 1990, care au promovat tipuri i modele de servicii pentru diverse categorii de persoane n nevoie. Pe aceast linie se nscrie activitatea Fundaiei de ngrijiri Comunitare din Bucureti, care a creat o reea (1995) de ngrijiri medico-sociale integrate, efectuate de o echip multidisciplinar la domiciliul acestor persoane. Proiectul acestei fundaii, numit Btrni Ajutai la Domiciliu (BAD) a fost diseminat n ar, la Botoani, Oneti, Satu Mare, Bacu, Cluj Napoca, Piatra Neam, Bistria i Constana, prin organizaii neguvernamentale. Considerm c aceste servicii au avut un impact favorabil n rndul populaiei, deschiznd calea unei organizri noi prin colaborarea cu Ministerul Muncii i Proteciei Sociale, precum i cu CAS. Necesitatea stringent a acestor servicii fiind att de mare, nu poate fi lsat numai n seama organizaiilor neguvernamentale, care au posibiliti limitate (att financiare, ct i ca resurse umane). Sunt cunoscute problemele financiare cu care se confrunt n prezent Ministerul Sntii, care nu poate cuprinde i satisface toate solicitrile bolnavilor cronici (internri de lung durat care implic costuri foarte mari nu numai prin medicamente i personal, dar mai ales prin asigurarea hranei i a celorlalte utiliti). Alternativa eficient i economic, aa cum este demonstrat n alte ri vest - europene i n Statele Unite ale Americii, este noua cale fireasc ce se impune a fi dezvoltat pentru a asigura la domiciliu servicii de ngrijire medical i social eficiente.

Acestea sunt mai puin costisitoare, dorite de populaie, pot fi pltite chiar din contribuia fiecrei persoane la CAS i ar degreva considerabil Ministerul Sntii de sume importante. Nu trebuie neglijate nici aspectele profesionale (privitoare la medici, kinetoterapeui, asisteni medicali, personal de ngrijire, maseuri, asisteni sociali) att individuale ct i de echip, legate de remuneraie i de crearea mai multor locuri de munc, att de necesare n etapa actual. Exemplele oferite pn n prezent, precum i deschiderea spre surse noi de informare prin colaborri externe (documentaie, schimb de experien) pot grbi implementarea acestor servicii n vederea alinierii la sistemul medico-social european. Foarte important pentru realizarea acestei restructurri a serviciilor medicale este formarea unor specialiti pregtii adecvat, complementar, pentru a presta servicii medicale (kinetoterapie) de nalt calitate la domiciliu, independent sau n cadrul unei echipe pluridisciplinare, exact cum ne-am propus prin prezentul proiect. Aceast problem nu este numai a rii noastre, ea constituie o problem la nivel mondial. Cercettori din toate rile caut soluii pentru rezolvarea crizei n privina acoperirii cerinelor pentru ngrijirea pacienilor n vrst, i nu numai, a tuturor bolnavilor cronici care pot primi ngrijiri medicale la domiciliu. Ideea dezvoltrii unei strategii de nfiinare a serviciilor de recuperare medical la domiciliu este o necesitate n actualul context al schimbrilor la care sunt supuse n prezent sistemele de ngrijire de sntate i de asistent social din toat lumea. Pe plan mondial se vorbete chiar de criza ngrijirii pacienilor cronici, care ar putea fi tratai printr-un sistem de asisten medical, altul de ct cel bazat pe internare. n cadrul Symposium Internaional on Health Care Policy, din anul 1999 de la Sydney, s-au prezentat analize ale acestei probleme pe plan mondial (chiar n ri cu un nivel economic dezvoltat, spre exemplu: Canada, Statele Unite, Noua Zeeland, Anglia, Australia) prin care s-au reliefat urmtoarele aspecte: - numrul mare al populaiei n vrst care necesit i solicit ngrijiri medicale este n prezent de peste 12%, cu tendin de cretere pn la peste 25% n urmtoarea decad (Fig. 1). Dup prerea specialitilor, o criz este inevitabil, dac nu apar mbuntiri (inovaii); - exist un procent semnificativ de pacieni care dei au avut nevoie i au apelat la servicii medicale de ngrijire, nu le-au putut obine i consider accesul la acestea extrem de dificil (Fig.2). - n rile, sus menionate, cu toate c exist i un segment al populaiei nemulumite pentru c nu au toi acces la aceste ngrijiri, serviciile medicale de recuperare la domiciliu funcioneaz prin intermediul 6

unor echipe pluridisciplinare, inclusiv kinetoterapeui, pltii prin programe guvernamentale din asigurrile de sntate situatie ilustrat n Figura 3. Totui, n prezent muli pacieni n vrst sunt tratai prin internri de durat (unele chiar de peste 30 de zile). Statisticile mondiale recente indic faptul ca aproximativ 10% din totalul internrilor, n toate spitalele, au fost reprezentate de vrstnici internai peste o luna de zile. n consecin, costurile sunt tot mai mari i crete necesarul de personal n spitale. ntrebrile pe care i le pun cercettorii sunt: Ce noi concepte de ngrijire inovatoare ar trebui adoptate pentru aceast situaie? Ce forme eficiente i economice de spitalizare pot fi create? Care ar fi efectele pe termen lung? Unele dintre acestea au fost exprimate i n cadrul Conferinei The Health Roundtable Annual General Meeting, din Aprilie 2003, la Londra. n urma analizei literaturii de specialitate, cercettorul Stuart Parker i colaboratorii au precizat c exist 3 strategii principale n privina serviciilor, care vizeaz: evitarea internrilor (Fig. 4) furnizarea unor forme alternative de ngrijire, altele dect internarea (Fig. 5) sprijinirea dezinstituionalizrii (Fig. 6)

100 90 80 70 Procente 60 50 40 30 20 10 0 Australia Canada Noua Zeelanda Marea Britanie SUA 62% 71% 80% 67% 80%

Fig. 3. Exprimarea n procente a pacienilor, beneficiari ai serviciilor de ngrijire medical la domiciliu, pltite prin asigurrile de sntate.

10

Cele mai bune soluii propuse sunt cele organizate la interfaa spital/comunitate, dup cum reiese din diagramele prezentate mai sus. Dei sunt propuse multiple modele, nu s-a gsit nc varianta ideal, fiecare ar urmnd s-si creeze propriul sistem de asistenta medico-social n funcie de posibilitile economice, tradiii, cerine i resursele de specialiti disponibile. Prezentul proiect de cercetare se nscrie pe aceeai linie, de a gsi soluiile cele mai bune care s se raporteze la condiiile concrete i specifice ale rii noastre. Experiena acumulat n acest domeniu n sectorul neguvernamental considerm c ar trebui extins i n sistemul asigurrilor de sntate CAS. Aceasta ar conduce la diversificarea i mbuntirea serviciilor existente prin dezvoltarea unor structuri de servicii integrate (medicale, sociale) care s se constituie ntr-o alternativ eficient la instituionalizare. Soluia pe care dorim s o promovm va permite persoanelor asigurate CAS, aflate n stare de dependen (pe o durat determinata sau nelimitat) i care necesit neaparat tratament recuperator, s beneficieze de acest n conditiile propriei alegeri. 11

Importana de necontestat a implementrii serviciilor de kinetoterapie la domiciliul pacienilor rezult din multe studii realizate n aceast direcie la nivel mondial dar i n ara noastr. ntruct realitatea indic deplasarea morbiditii dinspre bolile acute care puteau fi vindecate, ctre afeciunile cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite este doar un aspect legat de practicarea kinetoterapiei la domiciliu, pe lng multe altele. Dac ne referim la gama foarte variat i complex a posibilitilor de a interveni n acest mod n tratamentul ce vizeaz pacienii de toate vrstele, de la copilul mic la persoanele n vrst dar i la aspectele profilactice ale kinetoterapiei (starea general de sntate, starea de maternitate pre i post natal), sfera de intervenie a kinetoterapeutului se poate aprecia ca fiind foarte mare. Restructurarea serviciilor medicale impune formarea unor specialiti foarte bine pregtii care s poat aplica recuperarea medical i n aceast situaie. Pentru a rspunde acestor cerine, una dintre direciile de cercetare a cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie a FEFS a Univ. Al. I. Cuza Iai, este pregtirea complementar a studenilor, viitori kinetoterapeui, pentru aplicarea tratamentului de recuperare medical la domiciliul pacienilor. n acest scop am conceput un proiect, cu desfurare pe 3 ani (20062008) care este n derulare, intitulat Program de pregtire complementar a kinetoterapeutului pentru recuperarea medical la domiciliu, n vederea integrrii n sistemul actual al asigurrilor de sntate. Iniial n program au fost cuprini 23 de studeni din anul IV, specializarea kinetoterapie. nscrierea la acest curs a fost facultativ (nu este cuprins n planul de nvmnt). Durata pregtirii lor specializate a fost de un an. Pregtirea complementar vizeaz participarea la prelegeri (cursuri) cu tematici din aceast arie de interes, prezentate de membrii echipei de cercetare (cadre didactice ale facultii, medici i kinetoterapeui asociai, masteranzi), la lucrri practice ce privesc aspecte particulare ale lucrului la domiciliu, seminarii. Pentru familiarizarea cu problemele studiate, am prevzut la final (ultimele 3 luni), activiti practice, sub form de voluntariat. Acestea s-au desfurat sub conducerea direct a cadrelor didactice i a kinetoterapeuilor din echipa grantului i a personalului medical al Asociaiei Centrul Diecezan Caritas Iai (pentru a elimina orice risc), cu care am ncheiat un protocol de colaborare. n cadrul acestor activiti de pregtire complementar s-a pus un accent deosebit pe activitatea practic aplicativ n condiiile lucrului le domiciliul pacienilor sub form de voluntariat. Prin aceasta s-a urmrit buna organizare a activitii din punct de vedere admnistrativ i legislativ n conformitate cu experienele anterioare n domeniu, folosind surse bibliografice i schimburi de experien cu centre de specialitate care au aplicat deja aceast form de practicare a kinetoterapiei. 12

Regulile i indicaiile specifice acestor aplicaii au stat la baza ntregii noastre activiti. Serviciile sociale de voluntariat sunt recunoscute n toat lumea i foarte apreciate, urmnd ca la noi s se dezvolte pe msura n care pot contribui la mbuntirea unor aspecte legate de calitatea vieii unor categorii de persoane aflate n dificultate. Serviciile sociale au caracteristici fundamentale care se refer la antrenarea i implicarea resursei umane care s susin organizaiile i instituiile specializate n diferite domenii, prin activiti de voluntariat. Reglementat prin lege (Legea 195/20-04-2001 i Ordonana nr. 58/2008-2008), voluntariatul presupune un anumit nivel al solidaritii i contiinei civice care s conduc la participarea liber consimit a persoanei ce dorete s se implice ntr-o astfel de activitate. Activitile de voluntariat au diverse arii de interes pentru organizaiile comunitare neguvernamentale, ntre care i oferirea de asisten medical gratuit, de recuperare, de reabilitare fizic, celor ce nu-i pot plti costurile acestor servicii atunci cnd au nevoie de ele. Din motive obiective, foarte puine dintre acestea sunt n prezent decontate de CAS, din fondul asigurrilor de sntate. n situaia n care serviciile medicale (i de recuperare) sunt indicate la domiciliul pacienilor i nu pot fi decontate de CAS, nici pltite de ctre pacient specialitilor cu drept de liber practic, soluia prin care se pot aborda unele cazuri sunt serviciile sociale de voluntariat. n prezent, despre asistena medical la domiciliu (includem aici i kinetoterapia la domiciliu) se vorbete din ce n ce mai mult. Un segment important al populaiei are nevoie de acestea, dar nu toi pacienii tiu c au dreptul de a beneficia de ele inclusiv n mod gratuit. Cu att mai mult n Romnia diversificarea posibilitilor de intervenie se impune, att pentru reducerea timpului de internare care presupune costuri mari, dar i pentru evitarea disconfortului psihic la care este supus bolnavul n perioada de internare. Tratamentul aplicat n diferite alte moduri de organizare, acolo unde este posibil, i-a dovedit eficiena, sub mai multe aspecte care privesc att instituiile de profil (spitale, policlinici) dar i pe beneficiari, pe pacienii care l solicit. Dintre diferitele moduri de abordare a recuperrii medicale, tratamentul la domiciliul pacientului este una din variantele considerate deosebit de avantajoase, att pentru pacient ct i pentru specialiti De asemenea eliberarea unui certificat de atestare a activitii de voluntariat este util studenilor voluntari pentru a demonstra ulterior experiena practic n domeniu pe care orice angajator o solicit. Contractul cu CAS, ct i libera practic, reglementate prin lege, rezolv att problema unor locuri de munc pentru specialiti, precum i 13

avantajele tratamentului de recuperare la domiciliul pacientului, prin decontarea serviciilor de ctre CAS din contribuia fiecrei persoane la aceast instituie. Pentru realizarea acestei pregtiri am stabilit etapele necesare pentru instruirea studenilor, printr-un program metodic, conform regulilor de management existente, bine conturate i logic parcurse, urmnd ca dup aceasta, cunotinele dobndite s fie implementate n practic, sub form de voluntariat. Am considerat necesar o perioad de cinci luni de pregtire teoretic i practic de specialitate, adresat studenilor din ultimul an de studii, specializarea kinetoterapie dup care studeni participani la aceast form voluntar de instruire, au fost evaluai. La pregtirea studenilor au contribuit cadrele didactice de specialitate, medici kinetoterapeui, membri ai unui proiect de cercetare CNCSIS (n calitate de prestator de servicii) ct i specialiti (medici, psiholog, sociolog) din cadrul Asociaiei Centrul Diecezan Caritas Iai cu care am ncheiat un protocol de colaborare (n calitate de beneficiar). Prin acest contract s-au stabilit: Obiectivul proiectului Art. 1. Activiti de voluntariat ale studenilor de la specializarea kinetoterapie la domiciliul persoanelor aflate n evidena Asociaiei Centrul Diecezan Caritas Iai. Durata Art. 2. Durata conveniei: 1 martie 15 mai 2007 (n primul an aplicaii practice) Drepturile i obligaiile prilor Art. 3. Centrul Diecezan Caritas Iai asigur posibilitatea de aplicare a tratamentelor kinetoterapeutice prescrise de ctre un cadru medical de specialitate. Art. 4. Centrul Diecezan Caritas Iai asigur accesul la documentele medicale ale pacienilor aflai n program. Art. 5. Voluntarii, studeni ai specializrii kinetoterapie, se oblig s se prezinte la programul stabilit mpreun cu pacientul. Art. 6. Voluntarii asigur desfurarea activitilor de recuperare adaptate diagnosticului, sub ndrumarea cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie. Dispoziii finale 14

Art. 7. Modificarea prezentului protocol se va face numai prin acordul prilor i numai cu ncheierea de act adiional, cu excepia cazurilor prevzute de lege. Art. 8. Centrul Diecezan Caritas Iai se oblig ca dup primirea datelor necesare din partea partenerului din prezentul protocol, s pstreze confidenialitatea acestora, cernd acordul celor selectai pentru participarea la studiu i pentru folosirea datelor personale. De asemenea n cadrul protocolului de colaborare au fost prevzute (obligaii ale protocolului de servicii): elaborarea i derularea programelor de kinetoterapie aplicate de ctre voluntari; desfurarea activitilor n concordan cu nivelul de pregtire profesional al voluntarilor; participarea la formele de instruire propuse de beneficiarul voluntariatului; respectarea timpului de lucru stabilit pentru fiecare caz n parte. Conform planificrii, perioada de aplicare a tratamentului kinetoterapeutic sub form de voluntariat la domiciliul pacienilor recomandai de medicii aflai n serviciul ACDC Iai s-a derulat n bune condiii, ambele pri respectndu-i obligaiile. Au fost cuprinse n program persoane cu diferite afeciuni cronice, cu vrste ntre 10 ani - 70 ani, cazuri sociale. Sub aspectul rezultatelor obinute, acestea au fost considerate satisfctoare pentru condiiile date, diagnosticul i timpul de intervenie. Programul a fost reluat i este n derulare i n prezent ceea ce confirm contribuia activitii la ameliorarea strii de sntate a pacienilor. Atragerea i motivarea voluntarilor spre activiti din cadrul unor organizaii au la baz convingeri personale i valori morale, dorina de dezvoltare profesional, nelegerea, deschiderea social, dorina de a proteja, stima de sine. Pe parcursul derulrii activitilor propuse cele mai importante aspecte au fost prezentate n cadrul sesiunilor de comunicri tiinifice pentru a le face cunoscute celor interesai, pentru a promova interesul pentru aceast form de activitate i de a realiza schimburi de experien. Concluzii Proiectul a fost considerat de interes major, fiind apreciat cu un punctaj foarte bun, ceea ce a fcut posibil bugetarea; Interesul studenilor a fost foarte mare, grupa constituindu-se foarte uor, acetia fiind deschii pentru activiti facultative i de voluntariat; Centrul Caritas a acceptat colaborarea, deschizndu-se n perspectiv un parteneriat de lung durat; 15

Pacienii (persoane cu diferite afeciuni) doresc aceste servicii i le apreciaz n mod deosebit; Activitatea voluntarilor poate contribui la diversificarea serviciilor sociale; Prin voluntariat se pot rezolva diferite probleme care fac obiectul unor organizaii care vizeaz domeniile de interes din cadrul comunitii; Asigur resurse umane suplimentare pentru acoperirea unor activiti profesionale;

Voluntarii pot susine activiti importante n cadrul unor organizaii; Aduc un ton optimist i entuziasm n activitile organizaiei; ntruct practica profesional (asistat) din perioada de voluntariat, se finalizeaz i cu o certificare a activitii prestate, tot mai muli studeni sunt interesai de a participa la aceast form de activitate. Bibliografie: 1. Albu A., Albu C., Petcu I., 2001 Asistena n familie a persoanei cu deficien funcional, Ed. Polirom, Iai, 2. Blteanu V., 2006 Program de pregtire complementar a kinetoterapeutului pentru recuperarea medical la domiciliu, n vederea integrrii n sistemul actual al asigurrilor de sntate Grant CNCSIS 3. Black D, Bowman C. 1997 Community institutional care for frail elderly people. BMJ; 315: 441-442. 4. Fundaia de ngrijiri Comunitare , 1998 Serviciile de ngrijiri la domiciliu - Ghid de Practic Ed. Leal. Bucureti 5. Ghergu Alois, 2003, Managementul serviciilor de asisten psihopedagocic i social Polirom Iai 6. Kavanagh S, Knapp M 1999. Primary care arrangements for elderly people inresidential and nursing homes. BMJ; 318: 666. 7. Rochon PA, Bronskill SE, Gurwitz JH. Health care for older people. BMJ 2002; 324: 1231-1232. 8. Tudor Sbenghe 1996 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Ed. Medical Bucureti, 9. Vlsceanu. M., 1993, Psihosociologia organizaiilor i a conducerii, Editura Paideia, Bucureti. 10. Wagner C, van der Wal G, Groenewegen PP, de Bakker DH. 2001 The effectiveness of quality systems nnursing homes: a review. Quality and Safety nHealth Care; 10: 211-217. 11. The Elderly Patient Care Crisis, 2003, Public Release Version, The 16

Health Roundtable Annual General Meeting Mini-Workshop Londra Policy Survey 12. The Elderly Patient Care Crisis - Public Release Version, 2003 - The Health Roundtable Annual General Meeting MiniWorkshophttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPre sentation.pdf 13. Comprehensive Web Sites for Aging and Long-term Care http://www.longtermcarelink.net/comprehensive.html 14. Disability (Government and private services and assistive devices) http://www.longtermcarelink.net/disability.html 15. Home Care - http://www.lifehome.com/ 16. Cthy Schoen, Erin Strumpf, Karen Davis, Robin Osborn, Karen Donelan, and Robert J. The Elderlys Experiences with Health Care nFive Nations. Findings from the Commonwealth Fund 1999 International Health Policy Survey http://www.cmwf.org/programs/international/schoen_5nat_387.pdf

17

18