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MOD_LAB_gen_033 MODULO RICHIESTA E CONSENSO ACCERTAMENTO FAMILIARITA

REV1 DEL 20/06/2013

MODULO RICHIESTA ESAME PER ACCERTAMENTO DI FAMILIARITA 1


(FAMILIARE N. __________ DI __________)
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ________________________________
residente a ____________________________________ in ________________________________________________
documento didentificazione______________________________________________________________________
in qualit di (barrare e compilare la casella corrispondente):
o

Padre

Madre

Altro ________________________

(1) di __________________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ________________________________
residente a ____________________________________ in ________________________________________________
grado di parentela presunta_______________________________________________________________________

(2) di __________________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ________________________________
residente a ____________________________________ in ________________________________________________
grado di parentela presunta_______________________________________________________________________

AUTORIZZO
- il laboratorio certificato e autorizzato GENETICLAB S.r.l., con sede legale a Pordenone, in via Roveredo n. 20/B e
sede operativa a Noventa Vicentina in via Corte Ferrighi n. 16/B (il Laboratorio) allespletamento dellesame per
laccertamento di familiarit che richiedo e per il quale presto espressamente il mio consenso;
- la struttura sanitaria alla quale mi sono rivolto e laddetto sanitario ________________________________,
allesecuzione del prelievo del campione biologico necessario allesecuzione del test e al ricevimento del relativo
referto;
DICHIARO
- di essere stato/a adeguatamente informato/a dal Laboratorio e/o dalla struttura sanitaria e/o dalladdetto sanitario e/o
da altro soggetto competente sulle caratteristiche dellesame e di avere compreso le finalit del test che mi accingo ad
eseguire e i relativi risultati ottenibili;
- di avere ottenuto da un soggetto competente informazioni in merito alla normativa in materia di filiazione e alle
conseguenze psicologiche e sociali dellesame;
1

NOTA 1: compilare un modulo per ciascun familiare.


Geneticlab srl
Sede legale: Via Roveredo, 20/B 33170 Pordenone (PN)
Laboratorio: Via Corte Ferrighi, 16/B 36025 Noventa Vicentina (VI)
Tel +39 0444 760314 Fax +39 0444 789071
Codice Fiscale e Partita Iva 03328980242
Iscrizione Reg. Imprese PN 03328980242 Cap. Sociale euro 111.111,11 i.v.
www.geneticlab.it info@geneticlab.it

MOD_LAB_gen_033 MODULO RICHIESTA E CONSENSO ACCERTAMENTO FAMILIARITA


REV1 DEL 20/06/2013

(da compilare in caso di figlio/a minorenne)


AUTORIZZO IN QUALITA DI GENITORE ESERCENTE LA POTESTA GENITORIALE
- il Laboratorio, allesecuzione dellesame per laccertamento della familiarit nei confronti del
minore________________________________________;
- la struttura sanitaria alla quale mi sono rivolto e laddetto sanitario ________________________________,
allesecuzione del prelievo del campione biologico del minore necessario allesecuzione del test e al ricevimento del
relativo referto;
DICHIARO
di avere ricevuto uninformativa chiara e completa sul trattamento dei dati personali, sensibili e/o genetici ai sensi del
D.Lgs. 196/03 (Codice in materia di trattamento dei dati personali) e (barrare la casella corrispondente)
o
o

presto il mio consenso al trattamento dei dati per me e per il figlio minore
NON presto il mio consenso al trattamento dei dati per me e per il figlio minore

Luogo e data, _______________________ FIRMA __________________________________________ 2

NOTA 2: in caso di accertamento di familiarit su figlio minorenne sono necessari i consensi e le firme di
entrambi i genitori in qualit di esercenti la potest genitoriale, pertanto devono essere compilati due distinti
moduli di richiesta esame, completi dellautorizzazione di cui sopra.
In caso di figlio maggiorenne non occorre compilare la parte autorizzatoria di cui sopra ma sufficiente la firma
alla fine, con lindicazione di luogo e data.

Geneticlab srl
Sede legale: Via Roveredo, 20/B 33170 Pordenone (PN)
Laboratorio: Via Corte Ferrighi, 16/B 36025 Noventa Vicentina (VI)
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Codice Fiscale e Partita Iva 03328980242
Iscrizione Reg. Imprese PN 03328980242 Cap. Sociale euro 111.111,11 i.v.
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