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Municipalidad de:
AUTOLIQUIDACIN
N de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA LICENCIA DE EDIFICACIN LICENCIA TEMPORAL
2. SOLICITANTE:
Persona Natural
Persona Jurdica
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
N Int.
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote
Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje Da Mes
Distrito
N Int. Ao
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado. Tipo de Obra EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN (*) OTROS VALOR TOTAL (**)
(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente. (**) No aplicable para calcular tasas y derechos
Und m2 m2 m2 m2 m2 m2 ml m2 M2
rea
(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (no corresponde) (no corresponde)
(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (no corresponde) (no corresponde)
PORCENTAJE APLICABLE
MONTO (S/.)
% % %
6. DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
MES
AO
Los suscritos declaramos que la informacin que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley de procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra Solicitante
Firma
7. OBSERVACIONES:
8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA MES AO
N DE RECIBO
: :
Firma y Sello
MONTO (S/.)