Sei sulla pagina 1di 23

Modelo integrativo ecuatoriano en los problemas psicopatolgicos del adulto mayor 8/8/2006 - Por: Lucio Balarezo Chiriboga Doctor

en Psicologa Clnica. Master en Desarrollo del Talento Humano. Director - Centro Ecuatoriano de Asesoramiento y Psicoterapia Integrativa CEAPsI. Investigador II Proyecto : El comportamiento sexual de los jvenes de la ciudad de Quito. Presidente- Sociedad Ecuatoriana de Psicoterapia

INTRODUCCIN ENVEJECER ES COMO ESCALAR UNA GRAN MONTAA: MIENTRAS SE SUBE LAS FUERZAS DISMINUYEN, PERO LA MIRADA ES MS LIBRE, LA VISTA MS AMPLIA Y SERENA BERGMAN, Ingmar La denominacin de adulto mayor tiene como sinnimos algunas definiciones sin la suficiente claridad y especificidad como TERCERA EDAD y ADULTEZ TARDA. Sin embargo, para efectos de esta presentacin vamos a comprender el perodo vital a partir de los 65 aos. En el mundo contemporneo, uno de los asuntos de mayor inters y al mismo tiempo de preocupacin, constituye el aumento de duracin promedio de la vida debido a los avances mdicos y farmacolgicos, el incremento de los niveles nutricionales, las mejores condiciones de vida y de higiene y el control logrado en las enfermedades infantiles e infecciosas en general. Un primer aspecto a diferenciarse en el adulto mayor es el relacionado con las variaciones existentes entre el envejecimiento normal y el anormal o demencial. Las investigaciones actuales sealan que las demencias degenerativas no constituyen sino un adelanto o anticipacin de lo que ocurrira, en todos los humanos, si viviramos el tiempo suficiente para que ello ocurra. En el trastorno demencial las funciones psquicas superiores sufren un deterioro precoz, siendo llamativos los dficit que se presentan a nivel de la memoria, las funciones viso - constructivas, la orientacin espacial y los problemas afsicos, aprxicos y agnsicos concomitantes. En cambio, en la vejez normal, si bien existen transformaciones generales, no incapacitan en la mayora de casos la vida normal de las personas. CARACTERSTICAS PSICOLGICAS DEL ADULTO MAYOR NORMAL Las principales modificaciones que se evidencian en el adulto mayor son las siguientes: A nivel sensorial: La disminucin en la agudeza y campo visuales son las expresiones ms

evidentes. La hipermetropa que ocurre pasada la cuarta dcada afecta en general a la mayora de los adultos mayores. En cuanto a la percepcin cromtica las dificultades mayores se presentan en la discriminacin de los colores verdes y azules y en menor escala para los rojos y amarillos. En igual forma, la adaptacin a la luz tiende a ser ms difcil, requiriendo para sus actividades mayor concentracin de luz. En lo referente al odo, el mayor problema se presenta para la percepcin de frecuencias elevadas, superiores a 1024 c.p.s. Se pierde sensibilidad para el dolor y para el tacto en general, por disminucin de los corpsculos de Meissner sobre todo en la yema de los dedos. Con relacin al gusto, de 245 papilas que se observan en las personas de 20 aos, disminuyen a 88 en las edades comprendidas entre 74 y 85 aos restndole precisin a este tipo de sensorio. La motricidad: En trminos generales las respuestas motrices se tornan lentas y en todos los ejercicios que suponen agilidad en su ejecucin muestran resultados menores a los de otras edades. La inteligencia, el aprendizaje y la memoria: Los diferentes reactivos psicolgicos que miden inteligencia tienden a encontrar resultados ms bajos para los adultos mayores en relacin con los obtenidos en otras edades, siendo ms evidente a partir de la quinta dcada. La curva de aprendizaje tambin muestra diferencias en la tercera edad y en cuanto a la memoria, el tipo ms afectado es la antergrada o reciente, mantenindose "en buen estado la retrgrada o de evocacin. El lenguaje: Se mantiene sin alteraciones mayores y un dato significativo constituye la certeza de un grado mayor de liderazgo e influencia verbal pasados los 55 aos. La capacidad creativa, comprobada a travs del estudio de las invenciones y logros cientficos se logra antes de los 50 aos en la mayora de casos, aunque histricamente se sabe que Platn, muere a los 80 aos escribiendo todava y con la pluma en su mano, Miguel Angel fue arquitecto de la Baslica de San Pedro hasta los 89 aos y Verdi compuso Otelo a los 80 aos. Los impulsos y las motivaciones: En este campo, las motivaciones tienden a centralizarse y reducirse notoriamente por las propias transformaciones que ocurren en estas edades a nivel familiar y laboral. En lo concerniente al control impulsivo, en la mayora de casos, se observa una conducta ms prudente y meditada, hecho comprobado en el menor nmero de accidentes de trabajo que ocurren en edades avanzadas. No obstante, en algunos casos es observable un comportamiento desinhibido, impulsivo y en ocasiones reido con las buenas costumbres. Las actitudes del adulto mayor van dirigidas a la valoracin sobre las consecuciones obtenidas, dando lugar a que, en algunas oportunidades, aparezcan sus limitaciones y frustraciones que originan depresin. El retiro de su vida laboral activa tambin marca determinadas actitudes hacia su familia y sus intereses prevalentes. Por otra parte, est muy atento a su salud fsica que, como consecuencia del deterioro funcional, est aquejada de dolencias que tienden a exacervar sus preocupaciones y

tristezas. Su personalidad: En la adultez mayor, aparte de todas las modificaciones que han sido sealadas, los rasgos de personalidad establecidos a travs de su desarrollo personal tienden a caricaturizarse dando origen a comportamientos rgidos y exagerados. Se tiende a ser ms conservador y cuidadoso. El retraimiento que ocurre est ms determinado por el aislamiento social al cual le somete la familia. Tiende a vivir mucho de su pasado y busca la amistad de personas de su misma edad. TAREAS CONCERNIENTES AL ADULTO MAYOR Las principales tareas que se cumplen en esta edad y que deben ser favorecidas por todas las personas y grupos que tienen que ver con adultos mayores son: 1. Adaptacin a los cambios fsicos y problemas de salud concomitantes 2. Adaptacin al retiro laboral y a los menores ingresos 3. Adaptacin a la posibilidad de la muerte del cnyuge 4. Establecimiento de relaciones sociales con personas de la misma edad 5. Favorecimiento de obligaciones cvicas y sociales 6- Establecimiento de una vivienda definitiva y actividades de recreacin PERFIL PSICOSOCIAL DEL ADULTO MAYOR EN EL ECUADOR La poblacin ecuatoriana, igual que la mundial est envejeciendo. Por ejemplo, los ecuatorianos de 60 aos y ms, que en 1990 constituan el 6% de la poblacin urbana, son actualmente el 9% de la poblacin total de las ciudades. Si incluimos a la poblacin rural, la tercera edad constituye actualmente el 10% de la poblacin total del pas. Las condiciones de vida de este grupo de nuestra poblacin son, en general, precarias. En 1999, la tercera parte (34%) de ellos/as eran analfabetos (50% y 21% en el campo y en las ciudades, respectivamente) y cinco de cada 100 pobres era un adulto/a mayor. Y, lo ms grave, el acceso de los ellos a la seguridad social es muy limitado. Apenas el 23% de los ecuatorianos de 60 aos y ms est afiliado al IESS. Existe, adems, una diferencia de gnero importante en el acceso a este servicio: mientras que el 28% de los hombres est afiliado al IESS, solo el 17% de las mujeres lo estn. Esta diferencia se debe, primero, a que las mujeres participan en menor proporcin que los hombres en la fuerza laboral, y segundo, a que aquellas mujeres que participan en el mercado laboral lo hacen predominantemente en el sector informal. En este contexto, muchos hogares han asumido las funciones y han provisto los recursos que le corresponden a un sistema de jubilacin. Encontramos, por ejemplo, que ms de la mitad de los adultos mayores (54%) del pas vive en hogares ampliados o multigeneracionales; esto es, en hogares en los cuales las parejas y sus hijos conviven con padres, tos u otros parientes. En estos casos, los adultos mayores colaboran en el trabajo domstico del hogar y con sus propios ingresos. En muchos casos son los hogares de ellos

los que se extienden para incorporar a los nuevos hogares formados por sus hijos (24%). En contraste, solo un 8% de los adultos mayores vive en hogares unipersonales y un 14% en hogares conformados por parejas sin hijos. Muchos adultos mayores se han visto, adems, en la necesidad de prolongar su vida econmicamente activa. El reducido acceso que tienen las redes formales de proteccin social y el monto reducido de las pensiones los obligan a mantenerse en la fuerza laboral. En el ao 2000, el 44% de los mayores de 60 aos era econmicamente activo. La mayora de adultos mayores ocupados eran trabajadores por cuenta propia (59%) y asalariados (25%). Finalmente, para muchos adultos mayores, el recientemente creado programa de transferencias monetarias dirigido a compensar a los pobres por la eliminacin de los subsidios - "Bono de Solidaridad"- se ha convertido en un sustituto parcial de la seguridad social. Segn la "Encuesta de condiciones de vida", en 1999, el 30% de los ecuatorianos mayores de 65 aos de edad se beneficiaba de este subsidio. Actualmente, el programa transfiere USD $ 7 mensuales a los beneficiarios de la tercera edad. Este valor representa entre el 15% y el 30% del valor de las pensiones por vejez que recibe este grupo de la poblacin. En suma, en un contexto en que la poblacin ecuatoriana est envejeciendo, la poltica pblica respecto a los adultos mayores, especialmente aquella referida a la seguridad social, enfrenta varios desafos. Es necesario ampliar la cobertura de los sistemas de pensiones y seguro de salud, especialmente del grupo de mujeres, trabajadores informales y poblacin pobre. TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS MS FRECUENTES EN EL ADULTO MAYOR En esta edad los problemas ms importantes constituyen la depresin y los trastornos cognitivos producidos por demencia, ocasionando con frecuencia dificultades diagnsticas o presentando comorbilidad entre ellas. Los rasgos ms significativos de la depresin son las ideas pesimistas, reacciones catastrficas, abatimiento, tristeza y culpa, prdida de autoestima, ansiedad, Inestabilidad, llanto y acentuacin de sntomas orgnicos. El suicidio acompaa a las depresiones profundas como deseos pasivos de morir o formas activas de intento. Los factores que contribuyen a precipitar la conducta suicida son la prdida de afectos cercanos, fallas en la integracin familiar o respaldo social, rasgos de personalidad de tipo activo, antecedentes suicidas en la familia, concepcin egocntrica del mundo y enfermedades orgnicas severas.

La demencia es el deterioro de los procesos cognitivos y cambios comportamentales debido a disfunciones o lesiones cerebrales y cursa en tres etapas: amnsica, confusional y demencial, cada una de ellas con caractersticas de dficit progresivo.

MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO EN LOS PROBLEMAS PSICOPATOLGICOS DEL ADULTO MAYOR Consideramos como integrativo a una totalidad dinmicamente articulada de partes y cuyo resultado final es diferente y ms completo, complejo y til que sus elementos aislados. Concordamos con las afirmaciones planteadas por otros autores; Integrar involucra encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos, Fernndez lvarez (1996). A diferencia del eclecticismo, la integracin insiste en la primaca de una Gestalt que da coherencia, proporciona un esquema interactivo y crea un orden orgnico entre las diferentes unidades o elementos, Millon y Davis (1999). Integrar involucra construir una totalidad a partir de partes diferentes, Opazo (1992). BASES EPISTEMOLGICAS Y TERICAS DEL MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO El modelo ecuatoriano de psicoterapia integrativa toma como base epistemolgica el constructivismo moderado o relativo enmarcado en una filosofa humanista, validada en la percepcin de cada individuo como ser humano con caractersticas propias, biolgicas y sociales que estructuran su psiquismo, reconociendo a ste como una categora superior y propia del ser humano que, como producto de la interrelacin entre las dos categoras anteriores, se evidencia en la personalidad. La particular construccin del mundo y la realidad, elaborada sobre la base de significados mediante el lenguaje, le otorga subjetividad y singularidad al psiquismo, el cual se expresa dentro del contexto social en un proceso permanente de interaccin y cambio. LA PERSONALIDAD COMO EJE FUNDAMENTAL Consideramos a la personalidad como una estructura dinmicamente integrada de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales que establecen un modo de percibir, pensar, sentir y actuar otorgndole singularidad e individualidad al sujeto. Esta es una definicin operacional que considera algunos aspectos esenciales y concomitantemente, reconoce los siguientes componentes de su estructura y dinamismo: Reconocemos a la personalidad como la estructura integradora de las funciones psquicas y las condiciones biopsicosociales que determinan un comportamiento peculiar y singular en el individuo. Reconocemos las facilidades y obstculos que nos brinda la gentica en el

comportamiento normal y patolgico as como en el ejercicio psicoteraputico, pero validamos tambin la influencia ambiental y sociocultural. Reconocemos la existencia de niveles experienciales conscientes e inconscientes desde una perspectiva biopsicosocial vlida para entender su dinamismo. Reconocemos el valor del pasado como influyente en la formacin de la personalidad y teraputicamente trabajamos sobre el presente para lograr una proyeccin al futuro. Reconocemos el valor de las motivaciones y la vida afectiva en la construccin y expresin de la personalidad. Reconocemos el valor de lo cognitivo desde una perspectiva constructivista en lo normal, lo patolgico y en el proceso teraputico. Reconocemos el valor de los procesos de aprendizaje en la nocin de lo patolgico y en el trabajo teraputico. Reconocemos la importancia de la valoracin sistmica en la comprensin de la relacin individuo-grupo-sociedad. El abordaje del problema o trastorno persigue una adecuada delimitacin de la personalidad y las formas como sta acta en el aparecimiento de desajustes, productores del sufrimiento humano. Adems nos facilita asumir una postura equilibrada frente al manejo de la relacin y la aplicacin de tcnicas que juzgamos pertinentes, actuando siempre con respeto a la individualidad de cada sujeto. Consideramos al ser humano en una perspectiva integral, esto es biopsicosocial, sin privilegiar ninguno de los componentes y ms bien tomndole al psiquismo, vida psquica o problema fundamental de la psicologa como una categora, producto de la interrelacin entre lo biolgico y lo social. Tomamos en cuenta lo consciente y lo inconsciente como estructuras vinculadas a lo racional e irracional y que tanto, cognitiva como afectivamente, influyen en la expresin de la personalidad. Al pasado lo apreciamos como influyente, pero no determinante de lo actual y proponemos una accin de ayuda hacia el futuro. Durante el proceso consideramos los fenmenos de la relacin y la tcnica, privilegiando los procesos derivados del contacto que ocurren durante el proceso y tomamos los aportes de las diferentes corrientes en funcin de la validez demostrada. Lo cognitivo interviene en nuestra propuesta como la elaboracin constructivista de la realidad por parte del sujeto. Esta construccin es individual y concordante con diversos niveles de estructuracin, en algunas ocasiones se vincula con procesos de la experiencia actual y en otras se relaciona con procesos ms profundos en los que intervienen estructuras mnsicas, afectivas, actitudinales o de personalidad. El sujeto se desenvuelve en un medio fsico y en un contexto social. Las relaciones con los grupos primarios y secundarios influyen como un sistema en el comportamiento normal y patolgico. La referencia al aporte sistmico no excluye la elaboracin individual de las experiencias y consecuentemente pretendemos establecer intervenciones en los dos

niveles ASPECTOS

cuando

las

condiciones

del

cliente Y

lo

ameritan. PRCTICOS

METODOLGICOS

Definimos a la ayuda psicolgica como un procedimiento planificado que procura el crecimiento personal, la modificacin positiva de la personalidad o promueve el tratamiento de trastornos psquicos por medio de recursos psicolgicos empleando las diferentes formas de comunicacin en una relacin terapeuta - paciente efectiva. Especificamos los pasos del proceso y los elementos intervinientes en cada uno de ellos. La conduccin del proceso se efecta entre la complementariedad y la simetra, de acuerdo con el momento del proceso, la tcnica empleada y los requerimientos de la personalidad. Los objetivos los situamos bsicamente en el desarrollo personal, el alivio del sufrimiento y la influencia sobre la personalidad, y las tcnicas las empleamos en funcin de estos objetivos. Situemos la relacin dentro del proceso. Refirindonos a ste como una de las caractersticas comunes de los sistemas psicoteraputicos cuya aceptacin nadie discute, encontramos que durante el mismo discurren y coexisten dos aspectos interrelacionados entre s: la aplicacin tcnica y los fenmenos afectivos derivados del contacto interhumano. Las tcnicas constituyen el arsenal de procedimientos especficos que el terapeuta utiliza, cualquiera que sea la orientacin en la que se ubica. La destreza en su manejo supone una consolidada base doctrinaria y un ejercicio prctico que lo convierta en experto. La relacin surge en cambio como resultado de la interaccin entre paciente y terapeuta, es un fenmeno desprendido de la connotacin social del contacto y depende de factores personales y sociales. Individuales por cuanto en su origen intervienen las caractersticas particulares de sus miembros, sus aptitudes, actitudes, capacidades y rasgos caracterolgicos. Sociales por responder a la dinmica ocurrente solo cuando se unen dos o ms individuos, inclusive las manifestaciones personales no se presentan sino en cuanto un sujeto se interrelaciona con otro, adems de que en su origen mismo, el vnculo tiene un significado social. En la actualidad se ha retomado el inters sobre la relacin durante el tratamiento psicoteraputico, con tema de los factores inespecficos, hecho que fue descuidado por algunas corrientes o controvertido a raz de la sobredimensin otorgada por los enfoques denominados afectivos, al punto de considerar que la relacin per se curaba sin necesidad de la aplicacin tcnica. Esta postura condujo la corriente al otro extremo, se lleg a un tecnicismo mecanicista producto de la misma evolucin tecnolgica del mundo. Posicin tambin desacertada y carente del ms elemental humanismo, rasgo distintivo del tratamiento psicolgico. En esta fase los pacientes se transforman en clientes o casos. La integridad del hombre se reduce al organismo aislado y unilateral; se curan enfermedades

y no enfermos, se atienden rganos y no personas.

APLICACIN DEL MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO EN LOS PROBLEMAS PSICOPATOLGICOS DEL ADULTO MAYOR

PRIMERA ETAPA Determinacin de la demanda, expectativas, motivaciones e inicio del proceso: Concerniente a la evaluacin de las condiciones del paciente, el terapeuta y el entorno como producto de las experiencias previas de ayuda y psicoteraputicas para determinar su influencia en el primer contacto. Mediante las estrategias de la primera entrevista juzgamos el grado de inters o motivacin del cliente y las restricciones que se observan en la demanda. Interesa establecer el tipo y origen de la demanda. Esta puede ser de dos tipos: explcita o implcita y provenir diferencialmente de varias personas o instituciones. Al respecto, es fundamental lograr un acercamiento entre los objetivos provenientes de diversas fuentes cuando son antagnicos o contradictorios, cosa muy frecuente en el ejercicio psicoteraputico. Ponemos especial inters en los componentes relacionales y tcnicos de la primera entrevista para lograr una adecuada estructuracin de las demandas del cliente y allegados. Expectativas y motivaciones del adulto mayor Nuestro paciente, en trminos generales, posee una escasa cultura psicolgica y psicoteraputica, con un apego importante al modelo mdico en su demanda. Esta condicin lo torna en un cliente urgente e inmediatista que busca resultados breves y sintomticos. Adems, en esta circunstancia encontramos la explicacin para la bsqueda de tratamientos alternativos y la aceptacin que tienen estas propuestas. Tambin nos enfrentamos a un paciente con prevalencia de pensamiento mgico e imaginario, no comprometido con el esfuerzo para modificarse por s mismo, sino en espera de resultados provenientes del exterior o de fuerzas externas y sobrenaturales. El predominio del locus de control externo le impide asumir la responsabilidad sobre los resultados de sus acciones y le impulsa a buscar la supresin de sus dolencias y trastornos por mediacin externa. El habitante ecuatoriano es afectivo, expresivo, con marcados sentimientos de solidaridad, arraigo y dependencia familiar. La demanda de los familiares se relaciona con la adaptacin a la nueva condicin familiar, la ubicacin del adulto mayor en centros asistenciales cundo sufre de demencia y el

manejo de sus sentimientos de culpa. En el terapeuta observamos que su vocacin de ayuda es el componente fundamental para trabajar con adultos mayores. SEGUNDA ETAPA Investigacin clnica de personalidad y del entorno en el adulto mayor: Durante la primera entrevista el modelo diferencia la entrevista de psicodiagnstico, la entrevista de consulta, la entrevista nica y la entrevista como inicio de proceso teraputico. En el adulto mayor la entrevista de psicodiagnstico permite investigar la comorbilidad entre depresin y demencia, la entrevista de consulta aplicamos a familiares para informarles el estado del paciente y los requerimientos teraputicos de otras especialidades. La entrevista nica no es aplicable y la entrevista como inicio de proceso se aplica para afianzar la relacin con el adulto mayor. La primera entrevista como inicio de proceso consta de las siguientes estrategias: Establecimiento del Aproximacin diagnstica del problema, trastorno, Desinhibicin Apoyo Estructuracin y afianzamiento de la relacin rapport y entorno emocional emocional

personalidad

Manteniendo una actitud abierta, flexible y crtica, que es la condicin de nuestro enfoque, utilizamos como instrumento bsico de recoleccin de informacin la Ficha Integrativa de Evaluacin Psicolgica (FIEPs), con adecuaciones inherentes a las caractersticas al paciente, su problemtica, su patologa, las condiciones familiares, de trabajo y las sociales. Aunque aceptamos las clasificaciones de los trastornos planteadas por el CIE 10 o el DSM IV-TR (vigentes actualmente), no mantenemos una actitud rgida en cuanto a sus criterios. Es importante para nosotros la descripcin cualitativa de la personalidad como una condicin premrbida en el aparecimiento del trastorno. Las pruebas psicolgicas empleadas son preferentemente: como tests cognitivos el CIV Wechsler, el MMS, Neuropsi y la escala Wechsler de memoria; como reactivos de depresin Zung, Beck y Hamilton; y como tests proyectivos preferimos los de dibujo. A estas pruebas pueden incluirse otras de acuerdo a las necesidades del caso. TERCERA ETAPA

- Planificacin del proceso: Los criterios diagnsticos obtenidos en la etapa anterior movilizan un plan teraputico cuyos componentes son: Formulacin dinmica del problema o trastorno. Interrelacin dinmica, desde la perspectiva integrativa, del trastorno, o problema con sus factores prescipitantes, determinantes y mantenedores. Formulacin dinmica de la personalidad. Descripcin dinmica de la personalidad vinculada con proceso de desarrollo, estilos cognitivos y formas de afrontamiento afectivo y comportamental. Adems citamos las caractersticas esperables en el paciente cliente. Sealamiento de objetivos Sealamiento de tcnicas La visin sinttica de estos componentes permite predecir las condiciones en que se desenvolver el proceso. La estructura del plan concierne a dos niveles: uno superficial relacionado con el problema o el trastorno y otro profundo vinculado con la personalidad subyacente. En el primer caso los objetivos teraputicos se orientan a la resolucin del problema o el alivio sintomtico y en el segundo hacia la influencia sobre la personalidad induciendo su autoconocimiento, flexibilizacin o modificacin positiva de su estructura. Las tcnicas se ajustan a estas necesidades especficas. As, si trabajamos sobre la sintomatologa, los recursos tcnicos empleados son procedimientos conductuales, sistmicos o provenientes de otras corrientes que se orienten en este sentido. Cuando actuamos sobre la personalidad utilizamos procedimientos cognitivos, interpretativos, de interrelacin entre su historia temprana y la conducta actual o cualquier otro recurso que promueva el insight. CUARTA ETAPA - Ejecucin y aplicacin tcnica: Las estrategias anotadas en la planificacin se aplican durante el proceso con adaptaciones especficas para cada uno de los casos. Tambin en esta etapa se evidencia una caracterstica de flexibilidad tcnica, de acuerdo a las condiciones de personalidad del sujeto, tanto en los recursos sintomticos como en los relacionados con la personalidad. La estructura y dinamismo de la personalidad tiene un alto valor en la conduccin de los fenmenos afectivos durante el proceso como en la aplicacin de las tcnicas comunicacionales o comportamentales QUINTA ETAPA - Evaluacin del proceso y los resultados:

Monitoreo de la intervencin a travs de guas. Las tcnicas empleadas durante el proceso se evalan en su ejecucin y en los resultados. De requerirse modificaciones, se las efectan para mejorar la eficacia de la psicoterapia. Nos interesa para fines de consolidacin terica, investigacin y aplicacin prctica, el examen crtico de todo lo ocurrido desde la primera a la ltima sesin. Compartimos en el colectivo los xitos y las dificultades encontradas en los diversos casos para ampliar nuestra experiencia y lograr influencias constructivas en el terapeuta. CONCLUSIONES 1. El trabajo presentado constituye un aporte del modelo integrativo ecuatoriano en el manejo de los problemas psicopatolgicos del adulto mayor. 2. El modelo integrativo toma como base epistemolgica el constructivismo moderado y como eje terico la personalidad tanto en el trabajo diagnstico como teraputico. 3. En el modelo integrativo ecuatoriano privilegia la relacin sobre la tcnica poniendo inters en las caractersticas del terapeuta como conductor del proceso. 4. El proceso contempla cinco etapas desde los momentos previos al primer encuentro hasta la evaluacin de los resultados teraputicos. Durante el proceso de relacionan las caractersticas del problema o trastorno y su personalidad premrbida con los objetivos y las tcnicas empleadas. Las etapas del proceso son las siguientes: 1. Determinacin de la demanda, expectativas, motivaciones e inicio del proceso. 2. Investigacin del problema, trastorno y la personalidad. 3. Planificacin del proceso. 4. Ejecucin y aplicacin tcnica. 5. Evaluacin del diagnstico, proceso y resultados. En el adulto mayor se priorizan las intervenciones relacionadas con la solucin de los problemas actuales y la estructura de la personalidad la utilizamos para mejorara la relacin.

Depresin en el adulto evaluacin preliminar de la como instrumento de tamizaje, versin de 5 tems de la Depresin Geritrica Preliminary the Depression in population report 5-item Scale a Chilean on version for the of

mayor: efectividad, de la Escala de

effectiveness the depression community-dwelling

of Geriatric screening elderly

Trinidad Hoyl M, Eduardo Valenzuela A, Pedro Paulo Marn L. Introduction: The best approach to improve under-recognition of depression is routine screening, idealy using an instrument that is highly effective and easy to administer. Objective: To test the effectiveness of the 5-item version of the Geriatric Depression Scale (5-GDS) for depression screening in a community-dwelling Chilean elderly population. Participants and Methods: 110 subjects were evaluated at the geriatric outpatient clinic of a university teaching hospital. Patients answered a questionnaire that included the Geriatric Depression Scale (GDS), and demographic information. Using the 15-item GDS score as reference standard to classify subjects as depressed, test characteristics of the 5-GDS were evaluated. Results: Subjects had a mean 15-item GDS score of 5.4; 47% classified as depressed. Depressed and not depressed subjects were similar with regard to demographics, educational level and comorbid conditions. The mean score was 1.9 for the 5-item GDS. Pearson correlation for 15-item and 5-item GDS scores was 0.92, p<0.001. Using 15-item GDS score as reference standard, the 5-item GDS had a sensitivity of 0.88, specificity 0.90, positive predictive value 0.88 and negative predictive value 0.90. Conclusions: The 5-item GDS seems to be a promising screening tool for depression. If revalidated against clinical evaluation, it might be the preferred screening tool for depression in the Chilean community-dwelling elderly. (Rev Md Chile 2000; 128: 1199-1204) (Key words: Depression, involutional; geriatric assessment; Geriatric psychiatry; health services for the aged) Recibido el 13 de junio, 2000. Aceptado en versin corregida el 28 de agosto, 2000 . Programa de Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Catlica de Chile. La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes del adulto mayor. Diversos estudios epidemiolgicos norteamericanos describen una prevalencia de depresin mayor de 15% y una frecuencia de 8-27% de sntomas depresivos significativos en los adultos mayores que

viven en la comunidad1-5. La prevalencia es an mayor en los sujetos mayores hospitalizados, y en aquellos residentes en casas de reposo. Con frecuencia en el paciente mayor, la depresin se presenta en forma atpica y clnicamente no cumple con los criterios de una depresin mayor. Estos sndromes incompletos, denominados depresin menor o depresin NOS por el DSM-IV6, tienen la misma repercusin en cuanto a morbimortalidad que la depresin mayor1,7-10. De ah la importancia de estar sensibilizado y alerta para sospechar el diagnstico. Mltiples trabajos realizados en Estados Unidos han sido consistentes en demostrar que en la atencin primaria ms del 50-75% de los casos de enfermedades mentales comunes, incluyendo la depresin, pasan inadvertidas y no son diagnosticadas por largo tiempo11-14. El subdiagnstico de depresin se debe en parte a que las personas mayores tienden a no consultar espontneamente por sntomas depresivos, o estos son errneamente atribuidos a algo propio del envejecimiento1,15-16. Por otro lado, tampoco existe la rutina de hacer tamizaje para la depresin en atencin ambulatoria, todo lo cual lleva a que este problema pase largo tiempo sin ser diagnosticado o sea insuficientemente tratado. La mejor estrategia de salud pblica para combatir este problema es promover el uso rutinario de instrumentos de tamizaje para depresin en la atencin del paciente mayor. La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage es un instrumento ampliamente utilizado para tamizaje de depresin, ha sido traducida y validada en diversos idiomas incluyendo el espaol 1719 . La versin original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 198220 y consta de 30 preguntas de formato si-no. En 1986, Sheikh y Yesavage21 desarrollaron la versin abreviada de 15 preguntas, la cual conserva la efectividad de la escala original, mejorando la facilidad de la administracin21-24. Un puntaje de 5 o ms respuestas positivas sugiere depresin, con una sensibilidad y especificidad de entre 80-95% dependiendo de la poblacin estudiada. Aunque ambas versiones de la Escala de Depresin Geritrica son instrumentos muy efectivos, an la versin de 15 preguntas resulta demasiado extensa para su uso rutinario en atencin ambulatoria. Basado en esta necesidad, es que en 1999 T. Hoyl, C. Alessi, L. Rubenstein et al desarrollaron la versin de 5 tems de la Escala de Depresin Geritrica25, la cual en poblacin norteamericana result ser tan efectiva como la versin de 15 preguntas, con una sensibilidad de 97% y especificidad de 85% para el diagnstico de depresin. El objetivo del presente trabajo es hacer una evaluacin preliminar de la efectividad de la versin de 5-tems de la Escala de Depresin Geritrica en pacientes adultos mayores ambulatorios en Chile. Adems, evaluar la utilidad de la pregunta nica "Se siente usted frecuentemente triste o deprimido?" recomendada por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), como etapa inicial de tamizaje para depresin26.

MATERIAL Y MTODO Entre los meses de mayo y agosto de 1999 se evaluaron en forma consecutiva 110 pacientes de 60 aos o ms que consultaron por cualquier causa en la Unidad de Atencin para el Adulto Mayor de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, en Santiago, Chile. Todos los participantes contestaron un cuestionario de salud que inclua la Escala de Depresin Geritrica de 15-tems (en el Anexo 1 se detalla los tems que componen 15-GDS y aquellos correpondientes a 5-GDS), la pregunta nica "se siente usted frecuentemente triste o deprimido?" recomendada por MINSAL, y preguntas claves para deteccin de otros sndromes geritricos tales como cadas, alteracin de la memoria, dficit funcional para las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria27, polifarmacia y dependencia en el uso de medicamentos. Este cuestionario era auto-aplicado en la sala de espera, y se contaba con una enfermera-ayudante de investigacin para aclarar dudas en caso de ser necesario. Adems se recolectaron datos demogrficos, de comorbilidad, autopercepcin de salud, e informacin sobre utilizacin de los sistemas de salud. Para el presente trabajo se excluy a los pacientes con diagnstico de demencia. La aplicacin de este cuestionario fue aprobada por el Comit de tica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, como parte de otro trabajo de investigacin.

Utilizando la Escala de Depresin Geritrica de 15 preguntas (15- GDS) como referencia estndar, se evalu la efectividad de la versin acortada de 5-tems (5- GDS), y de la pregunta nica "se siente usted frecuentemente triste o deprimido?", para detectar depresin. Se

- GDS) y no depresivo (<5 puntos en 15- GDS). Se compar las caractersticas de los sujetos depresivos y no depresivos usando t prueba o z- prueba, segn correspondiese para promedios o proporciones. Enseguida, utilizando el puntaje de la Escala de Depresin Geritrica (15-GDS) como gold standard para clasificar a los sujetos depresivos, se calcul la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, likelihood ratio para un resultado negativo y likelihood ratio para un resultado positivo39 para la versin de 5-tems de la Escala de Depresin Geritrica y para la pregunta nica recomendada por MINSAL. RESULTADOS Los 110 pacientes evaluados tenan una edad promedio de 77 aos (rango: 60-92), 74% era de sexo femenino. El 39% era casado, 45% eran viudos, y 17% vivan solos. Respecto al nivel educacional, el 26% tiene <6 bsico, 22% tiene 4 medio, y 28% tiene educacin superior. La mediana de nivel educacional fue de 6 aos. Los 110 pacientes provinieron de 27 comunas diferentes del rea metropolitana, y 5% vena de provincias. En promedio tomaban 3,2 (DE 2,1) medicamentos, y el 63% relataba ser totalmente independiente en el manejo y toma de estos. Un 58,2% de los participantes respondi "si" a la pregunta nica "se siente usted frecuentemente triste o deprimido?". El puntaje promedio en la Escala de Depresin Geritrica (15- GDS) fue de 5,35 (DE 4,2). Cuarenta y siete porciento (n=52) de los pacientes result Como muestra la Tabla 1 los sujetos deprimidos tenan una peor auto-percepcin de salud, peor funcionalidad para las actividades bsicas (BADL) e instrumentales (IADL) de la vida diaria, una mayor proporcin era dependiente de terceros para la toma de sus medicamentos, tenan tambin ms quejas subjetivas de problemas de memoria, mayor frecuencia de cadas, consultaron al mdico ms veces al ao y se hospitalizaron ms que los sujetos no deprimidos.

En la Escala de Depresin Geritrica abreviada de 5-tems (5-GDS) el puntaje promedio fue de 1,9 (DE 1,6; rango: 0-5). Hubo una correlacin significativa entre el puntaje de 15-GDS y de 5GDS, con un coeficiente de Pearson de 0,92; p<0,001. Respecto a la validez de la escala abreviada, el ndice kappa de concordancia entre el diagnstico de depresin usando 15-GDS y 5-GDS fue de 0,78; p<0,001. Respecto a la consistencia interna de las escalas, el coeficiente alpha fue de 0,88 para 15-GDS, y de 0,72 para 5-GDS como era de esperar para una escala ms corta. Usando curvas ROC, se revalid el punto de corte original de la escala acortada (5-GDS) en depresin; 5-GDS fue capaz de identificar correctamente a la mayora de los sujetos deprimidos, con 12% de falsos negativos y 10% de falsos positivos.

La Tabla 2 describe las principales caractersticas de la versin de 5-tems de la Escala de Depresin Geritrica (5-GDS) y de la pregunta nica se siente usted frecuentemente triste o deprimido?, como instrumentos de tamizaje para depresin.

5-GDS tiene una sensibilidad de 0,88 y una especificidad de 0,90. La eficiencia diagnstica de la prueba (o proporcin de resultados correctos) es de 0,89. Para nuestra poblacin (con una prevalencia de depresin de 47%), 5-GDS tiene un valor predictivo positivo de 0,88 y un valor predictivo negativo de 0,90; en otras palabras, si el sujeto tiene un resultado negativo en el tamizaje, tiene 90% de probabilidad de no estar deprimido. El likelihood ratio para un resultado positivo fue de 8,8 y para un resultado negativo de 0,13. Es decir, un resultado positivo es 8,8 veces ms probable en un paciente con depresin que en uno sin la enfermedad; y hay una probabilidad de 0,13 de que aparezca un resultado negativo en un paciente con depresin, al compararlo con uno sin la enfermedad. Por otro lado, la pregunta nica tiene una efectividad bastante ms limitada, con una sensibilidad de 0,92, pero una especificidad de 0,71 y un valor predictivo positivo de 0,75 solamente.

DISCUSIN Se encontr una alta prevalencia de depresin en esta poblacin de adultos mayores chilenos, prevalencia similar a la reportada por estudios realizados en poblacin de EEUU 25. Este es la primera comunicacin de evaluacin de la versin en espaol de la escala abreviada de depresin geritrica en el tamizaje de depresin. En nuestra poblacin de adultos mayores ambulatorios, la escala abreviada de 5-tems result ser bastante efectiva como instrumento de tamizaje, con buena sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Adems, su extensin la hace fcil de administrar. Por ello, parece ser un instrumento prometedor para uso masivo en el tamizaje de depresin en el adulto mayor ambulatorio en Chile. Cabe comentar que como los valores predictivos positivo y negativo dependen de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin estudiada, la aplicacin de la prueba en una poblacin con una prevalencia de depresin menor que la nuestra, dar un valor predictivo negativo an mayor, y un valor predictivo positivo menor. Esta es una caracterstica muy deseable en todo instrumento de tamizaje, pues permite descartar a los sujetos sanos y focalizar la atencin en aquellos ms probablemente enfermos. Como todo instrumento de tamizaje, un resultado positivo no hace diagnstico y debe ser complementado con una evaluacin clnica. La "pregunta nica" result tener un buen valor predictivo negativo. Desgraciadamente su baja especificidad, y la alta tasa de falsos positivos induce a tener que estudiar de ms a un alto nmero de sujetos. Esto la hace ser de limitada utilidad en la prctica clnica. Estamos conscientes de que el uso de la Escala de Depresin Geritrica para clasificar a los sujetos deprimidos es una de las limitaciones metodolgicas del presente trabajo, sin embargo dado su validez internacional es que la utilizamos como referencia estndar en este trabajo preliminar. Sugerimos prximos estudios para reconfirmar estos resultados, usando una evaluacin clnica dirigida para el diagnstico de depresin en el adulto mayor en Chile. En conclusin, la versin abreviada de 5-tems de la Escala de Depresin Geritrica (5-GDS) parece ser tan efectiva como 15-GDS para el tamizaje de depresin. En caso de reconfirmarse este resultado usando una evaluacin clnica como referencia estndar para el diagnstico de depresin, la versin 5-GDS podra sugerirse para uso masivo en atencin ambulatoria del adulto mayor en Chile. La pregunta nica podra ser de utilidad para descartar depresin dado su buen valor predictivo negativo, pero en caso de obtenerse una respuesta positiva, el estudio debe complementarse con un instrumento de tamizaje ms efectivo y con una entrevista clnica dirigida. Por ello nos parece que en nuestra realidad, la pregunta nica tiene slo un limitado papel en la prctica clnica.

Correspondencia a: Dra. Trinidad Hoyl M. Programa de Geriatra. Departamento de Medicina Interna. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Lira 44. Santiago, Chile. FAX: (562) 633-9820. e-mail: mthoyl@med.puc.cl REFERENCIAS 1. Nih Consensus. Development Panel on Depression in Late Life. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA 1992; 268: 1018-24. [ Links ] 2. Fernandez F, Levy J, Lachar B, Small G. The management of depression and anxiety in the elderly. J Clin Psychiatry 1995; 56(suppl 2): 20-9. [ Links ] 3. Rothschild AJ. The diagnosis and treatment of late-life depression. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 5): 5-11. [ Links ] 4. Blazer D. Depression in the elderly. N Engl J Med 1989; 320: 164-6. [ Links ]

5. Blazer D, Hughes DC, George LK. The epidemiology of depression in an elderly community population. Gerontologist 1987; 27: 281-7. [ Links ] 6. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Semantics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 4th Ed. Washington, DC. American Psychiatric Association, 1994. [ Links ] 7. Wells KB, Steward A, Hays R, Burman MA, Rogers W, Daniels m et al. The functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989; 262: 914-9. [ Links ] 8. Sherbourne CD, Wells KB, Hays RD, Rogers W, Burman MA, Judd ll. Subthreshold depression and depressive disorders: Clinical characteristics of general medical and mental health specialty outpatients. Am J Psychiatry 1994; 151: 1777-84. [ Links ] 9. Jaffe A, Froom J, Galamboa N. Minor depression and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: 1081-6. [ Links ] 10. Johnson J, Weissman M, Klerman L. Service utilization and social morbidity associated with depressive symptoms in the community. JAMA 1992; 267: 1478-83. [ Links ] 11. Spitzer R, Williams JA, Kroenke A, Linzer M, Verloin Degruy F, Hahn sr, et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994; 272: 1749-57. [ Links ] 12. Eisenberg L. Treating depression and anxiety in primary care. N Engl J Med 1992; 326: 1080-4. [ Links ]

13. Garrard J, Rolnick SJ, Nitz NM, Luepke L, Jackson J, Fischer lr, et al. Clinical detection of depression among community-based elderly people with self-reported symptoms of depression. J Gerontol A: Biol Sci Med Sci 1998; 53: M92-101. [ Links ] 14. Neal RM, Baldwin RC. Screening for anxiety and depression in elderly medical outpatients. Age Ageing 1994; 23: 461-4. [ Links ] 15. Lyness JM, Cox C, Curry J, Conwell Y, King DA, Caine ed. Older age and the underreporting of depressive symptoms. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 216-21. [ Links ] 16. Martin LM, Fleming KC, Evans JM. Recognition and management of anxiety and depression in elderly patients. Mayo Clin Proc 1995; 70: 999-1006. [ Links ] 17. Lai DW. Measuring depression in Canada s elderly Chinese population: use of a community screening instrument. Can J Psychiatry 2000; 45: 279-84. [ Links ] 18. Fountoulalas NK, Tsolaki M, Iacovides A, Yesavage J, O Hara R, Kazis A, Ieridiakonou C. The validation of a short form of the Geriatric Depression Scale in Greece. Aging (Milano) 1999; 11: 367-72. [ Links ] 19. Baker FM, Espino DV. A Spanish version of the Geriatric Depression Scale in MexicanAmerican elders. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 21-5. [ Links ] 20. Brink TL, Yesavage JA, Lum O, Heersema PH, Adey M, Rose tl. Screening tests for geriatric depression. Clin Gerontol 1982; 1: 37-43. [ Links ] 21. Sheikh J L, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. In: Brink TL, eds. Clinical Gerontology: A guide to assessment and intervention. New York: Haworth Press, 1986, p165. [ Links ] 22. Alden C, Austin C, Sturgeon R. A correlation between the Geriatric Depression Scale long and short forms. J Gerontol B: Psychol Sci Soc Sci 1989; 4: 124-5. [ Links ] 23. Lesher E L, Berryhill JS. Validation of the Geriatric Depression Scale-short form among inpatients. J Clin Psychol 1994; 50: 256-60. [ Links ] 24. Lyness JM, Noel TK, Cox C ET, King DA, Conwell Y, Caine ed. Screening for depresssion in elderly primary care patients. A comparison of the Center for Epidemiological studies: Depression Scale and Geriatric Depression Scale. Arch Intern Med 1997; 157:44954. [ Links ] 25. Hoyl T, Alessi C, Harker J, Josephson K, Pietruszka F, Koelfgen M, Mervis R, Fitten J, Rubenstein LZ. Development and testing of a Five-Item version of the Geriatric Depression Scale. J Am Geriatr Soc 1999; 47:873-8. [ Links ]

26. Ministerio de Salud. Cuidado de la Salud del Adulto Mayor en el Nivel Primario. Encuesta: "Evaluacin del riesgo funcional del Adulto Mayor en Comunidad". Programa de Salud del Adulto. MINSAL, 1996. [ Links ] 27. Jette AM, Davies AR, Cleary PD, Calkins DR, Rubenstein LV, Fink A, et al. The Functional Status Questionnaire: Reliability and Validity when used in primary care. J Gen Intern Med 1986; 1: 143-5. [ Links ] 28. Lang T, Secic M. How to report statistics in Medicine: Annotated Guidelines for Authors, Editors, and Reviewers. American College of Physicians Series. Philadelphia: Port City Press, 1997. INFORMACIN GENERAL.INTRODUCCIN: Durante los ltimos 50 aos los cambios demogrficos, epidemiolgicos y sociales que experimenta la poblacin ecuatoriana son una realidad, la poblacin va envejeciendo en forma acelerada, las proyecciones de la poblacin nos indican que en el ao 2010 los adultos mayores llegarn a 986.407 que representan el 6.94%, para el ao 2025 sern 1.592.232 que representarn el 9.84% (Estimaciones y proyecciones INEC Censo 2001), de igual manera la incidencia y prevalencia de las enfermedades crnicas degenerativas van aumentando y la situacin social se proyecta negativamente al abandono, soledad, marginacin social y pobreza. A medida que aumenta la edad, tambin lo hace el riesgo de prdida de la funcionalidad fsica y autonoma mental lo que lo lleva a depender de otras personas, para realizar las actividades de la vida diaria y una peor calidad de vida. El Ministerio de Salud Pblica, Autoridad Sanitaria no ha sido inmune a estos cambios demogrficos, epidemiolgicos y sociales, y las consecuencias si no se aborda el tema, para el Estado, Instituciones, Familias y para l y La adulta mayor. En esta lnea de pensamiento y accin, tomando en cuenta el marco jurdico actual: Constitucin de la Repblica del Ecuador 2008, Captulo tercero Derecho de las personas y grupos de atencin prioritaria. Art 35. Art 36, Art 38. Que se relacionan con los derechos de la poblacin adulta mayor, a la salud especializada y gratuita, a la seguridad y participacin entre otros, elabora y promulga los siguientes instrumentos tcnicos normativos, que sustentan el quehacer de todo el personal multidisciplinario que atiende a este grupo poblacional: Polticas d e Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor,Acuerdo Ministerial N 000153- Ao 2007 Programa Nacional de Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor, Acuerdo Ministerial N 0000000415.Ao 2008

Guas Clnicas Geronto-geritricas de Atencin Primaria de Salud Acuerdo Ministerial N 0000000498. Ao 2008 Normas y Protocolos de Atencin Integral de Salud de Los y Las Adultas Mayores, Acuerdo Ministerial N000000132, Registro Oficial N 217 18 de Junio del 2010, el enfoque central es el modelo continuo, asistencial y progresivo, que permite adaptar el Sistema de Salud a las necesidades y condiciones de comorbilidad, fragilidad y dependencia de la poblacin adulta mayor. OBJETIVO GENERAL: Lograr que el personal multidisciplinario que atiende a las personas adultas mayores, conozcan, analicen y aborden el proceso de envejecimiento natural de la poblacin, dentro de sus caractersticas de comorbilidad, fragilidad y dependencia, a fin de contribuir alargar los aos de independencia funcional y autonoma mental y mejorar su calidad de vida. OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar e implementar progresivamente el enfoque del continuo, asistencial y progresivo en los tres niveles de atencin Fortalecer y trabajar en el marco del Modelo familiar, comunitario e intercultural. Fortalecer la Atencin Primaria de salud. Aplicar la valoracin geritrica integral. Lograr el mayor grado de eficacia, eficiencia y efectividad en los procesos de atencin y asistencia. Trabajar coordinadamente con instituciones Sociales, pblicas MIES y privadas que cuidan a los y las adultas mayores. Desarrollar la rehabilitacin en los diferentes niveles. Difundir y respetar los derechos de la poblacin adulta mayor Detectar y seleccionar y trabajar con los y las adultas mayores frgiles. Desarrollar e implementar el trabajo en RED_CAPAM. ESTRATEGIAS DE LA ATENCIN GERITRICA INTEGRAL. Legitimacin de la Polticas Desarrollo del talento humano

Adaptacin del sistema de salud a las necesidades y condiciones de la poblacin adulta mayor, mediante la implementacin del enfoque continuo, asistencial y progresivo. Coordinacin intra y extra institucional y sectorial. Coordinacin con Instituciones formadoras de RRHH y Sociedades Cientficas. Participacin social, veedura ciudadana Gratuidad de la atencin y medicinas Renovacin de la atencin primaria en salud, creando oportunidades y superando barreras