Rauwolfia serpentina Es una especie de planta de flores perteneciente a la familia Apocynaceae.

Es una de las 50 hierbas fundamentales usadas en la medicina tradicional china donde se la conoce con el nombre chino de shgn m o ynd shm). El extracto de esta planta ha sido utilizado durante milenios tambin en India se conoce que Mahatma Gandhi lo tom como tranquilizante durante su vida. Preparaciones digitalicas Los preparados de digital (como la digoxina) se prescriben para tratar arritmias auriculares, ya que enlentecen la transmisin de los impulsos bio-elctricos generados en la aurcula. Es especialmente til si la arritmia est causando insuficiencia cardaca, ya que hace latir mejor el corazn. Los digitlicos constituyen un ejemplo extraordinariamente rico de la evolucin de la farmacologa y la teraputica de los ltimos 200 aos. Desde muy antiguo eran conocidos los efectos de la infusin de las hojas de una flor, la dedalera (Digitalis), tanto con fines medicinales como por sus efectos potencialmente venenosos. En 1785, Withering publica las primeras observaciones cientficas sobre su uso en pacientes que padecan de "hidropesia y otros trastornos". En esta primera publicacin, motivada por el uso popular de la planta y basada en la simple y rigurosa observacin de sus efectos, se establecen sus primeras indicaciones y se advierte de sus riesgos. Ms adelante se logra establecer que sus efectos farmacolgicos se deben al contenido de numerosos compuestos, que se denominan genricamente "glicsidos cardacos". Estos glicsidos tiene una estructura comn esteroidal, unida a una lactona y a una azcar. Se han aislado muchos glicsidos cardacos, todos ellos con propiedades farmacolgicas similares. Los ms utilizados son la digitoxina (obtenida de la Digitalis purpurea) y la digoxina (de la Digitalis Lanata). Mecanismo de accin de los digitlicos Desde las primeras publicaciones qued establecido que los digitlicos producan dos efectos principales: eran intropos positivos y se acompaaban de una disminucin de la frecuencia cardaca, en particular en los pacientes con fibrilacin auricular. Estos efectos se han podido demostrar en diferentes situaciones experimentales, en donde se observa un aumento de la relacin fuerza velocidad, tanto en corazones normales como hipertrficos y con insuficiencia cardaca. Desde el punto de vista electrofisiolgico produce prolongacin del perodo refractario del ndulo A-V, especialmente por aumento del tono vagal. A nivel celular, el efecto principal de los digitlicos es la inhibicin de la "bomba de Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el distole y un aumento de su concentracin intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se acompaa de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unin actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contractil. Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en el potencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conduccin de las fibras cardacas, fenmenos que explican los efectos benficos y txicos de estas drogas.

En la figura se esquematiza el efecto de los digitlicos sobre el potencial de membrana:

en niveles teraputicos habituales, los digitlicos no afectan en forma significativa el potencial de membrana, siendo sus efectos electrofisiolgicos secundarios a su accin vagal; en concentraciones mayores, la droga puede producir un cambios leves a moderados del potencial de reposo, los que se acompaan de una velocidad de ascenso ms lenta de la fase 0 y de disminucin de la velocidad de conduccin. Asimismo, el potencial de reposo menos negativo explica aumentos del automatismo y de la excitabilidad. Los cambios en la velocidad de conduccin facilitan la presencia de arritmias por reentrada. en niveles mximos, el potencial de reposo puede estar importantemente alterado, con potenciales de accin insuficientes para producir una depolarizacin completa.

Uso La ms clsica indicacin de los digitlicos es en pacientes con insuficiencia cardaca, por su efecto intrpico positivo. Sin embargo ste ha sido difcil de demostrar en series clnicas y hasta hace pocos aos an se discuta si el efecto inotrpico era o no significativo. En todo caso, existe suficiente evidencia de que los pacientes con insuficiencia cardaca que estn recibiendo digitlicos empeoran si se les suspende la droga. Otra indicacin clsica es en pacientes con fibrilacin o flutter auricular, en quienes se observa una disminucin de la frecuencia cardaca, debido a su efecto vagotnico sobre la conduccin A-V. Esta propiedad tambin explica su utilizacin en el tratamiento de las crisis de TPSV. Algunos efectos causados Uno de los problemas en el uso de los digitlicos es la cercana entre las dosis clnicamente tiles y las dosis txicas y los numerosos factores que acentan sus efectos indeseables, como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocrdica, edad avanzada, hipotiroidismo, etc. El uso combinado con otras drogas antiarrtmicas, tales como Quinidina, Amiodarona o Verapamil, tambin facilitan la intoxicacin digitlica. Lo anterior explica que cerca del 20% de los pacientes que reciben digitlicos tengan alguna manifestacin de toxicidad. Los sntomas de intoxicacin digitlica incluyen manifestaciones generales, (decaimiento, anorexia, nauseas y vmitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Los sntomas generales son secundarios a efectos neurolgicos centrales y las arritmias debidas los cambios sobre el potencial de accin. La arritmia ms frecuente es la extrasistola ventricular, simple o compleja. Tambin se pueden observar bloqueos A-V y bloqueos sino-auriculares. La arritmia ms caracterstica de intoxicacin digitlica es la taquicardia paroxstica auricular con bloqueo A-V. Los niveles plasmticos de digitlicos sirven para confirmar o descartar una intoxicacin cuando estn definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el problema en los casos intermedios, porque se puede presentar intoxicacin en presencia de niveles clnicamente aceptables. El tratamiento de la intoxicacin digitlica consiste principalmente en suspender la droga y normalizar los niveles de potasio plasmtico.

Los digitlicos habitualmente producen un ligero desnivel negativo del segmento ST en el ECG, lo que se ha llamado signo de "accin digitlica". Este hallazgo no corresponde a intoxicacin digitlica y debe diferenciarse de fenmenos isquemicos o de sobrecarga del ventrculo izquierdo.

MEDICAMENTOS ANTIARRTMICOS Los antiarrtmicos constituyen un grupo muy heterogneo en sus caractersticas qumicas y farmacolgicas, aunque tienen todos en comn dificultar la transmisin del impulso elctrico que provoca la contraccin miocrdica. Se han hecho muchos intentos de clasificacin. Una de las clasificaciones ms utilizadas es la de Vaugham-Williams, que se basa en las propiedades electrofisiolgicas. Su popularidad se debe a que permite identificar fcilmente, a nivel experimental, las caractersticas del frmaco. Esto es muy til en la investigacin de nuevos compuestos, porque una vez clasificados puede predecirse gran parte de su comportamiento. Por eso los nuevos antiarrtmicos aparecen en el mercado etiquetados como de clase Ib, clase IV, etc., como un dato importante procedente de la investigacin. Sin embargo, aparte de algunas omisiones notables como no incluir a los digitlicos, la clasificacin de Vaugham-Williams comparte con todas las dems el serio inconveniente de que no se puede aplicar directamente a la seleccin del antiarrtmico ms adecuado para cada situacin clnica. Aunque es corriente encontrar escrito que el tratamiento racional de las arritmias requiere del conocimiento preciso de su naturaleza, as como de las propiedades fisiolgicas y farmacocinticas de los medicamentos disponibles para corregirlas, es mucho ms cierto que la eleccin de antiarrtmicos tiene todava mucho de emprica. Las razones son por un lado que ni las arritmias suelen tener una causa nica ni los antiarrtmicos un nico modo de accin. Por otro lado el efecto de los antiarrtmicos por lo general depende del funcionamiento del corazn. Por ello, al modificar los parmetros mecnicos y electrofisiolgicos cardacos los medicamentos estn en cierta forma variando su propio comportamiento. La Tabla I recoge los antiarrtmicos comercializados en Espaa que cuentan con buena documentacin y experiencia clnica, clasificados segn los criterios de Vaugham-Williams. La Tabla II contiene terapias recomendadas para distintos tipos de arritmias. Se trata de una gua puramente farmacolgica que omite tratamientos como la cardioversin que en bastantes casos puede ser de eleccin. En ensayo CAST y otros estudios que le sealan que las propiedades proarrtmicas de los medicamentos puede resultar en aumento de mortalidad han contribuido a atemperar el entusiasmo por tratar trastornos del ritmo no sintomticos. El criterio prevalente hoy es que la terapia antiarrtmica debe limitarse a casos donde est claro el beneficio para el paciente. PRINCIPALES ANTIARRITMICOS MEDICAMENTOS COMENTARIOS

CLASE I: Estabilizantes de la membrana por bloqueo de canales de sodio. Se dividen en tres subclases segn el efecto sobre el potencial de accin:

Clase Ia: Retrasan la repolarizacin. Alargan la duracin del potencial de accin. La quinidina fue el primer medicamento que se us como antiarrtmico y sigue conservando su vigencia. Aumenta el umbral de excitabilidad y alarga el perodo refractario en la mayora de los tejidos. Deprime la automaticidad en puntos ectpicos, pero no suele afectar la funcin del nodo sinusal. El alargamiento del potencial de accin es ms prominente a ritmos bajos. A dosis teraputicas alarga el intervalo QT, como promedio en un 25%, pero el efecto es muy variable y en un 3-8% de los pacientes se produce un alargamiento excesivo que puede conducir a un cuadro de torsades de pointes. Aparte de esto los efectos adversos mas frecuentes son diarrea y nuseas. Puede aparecer ocasionalmente un cuadro de cinconismo. Se usa sobre todo por va oral, la parenteral (no disponible en Espaa) causa hipotensin pronunciada. Las indicaciones usuales son mantener el ritmo normal en cuadros de fibrilacin o aleteo auricular, prevenir la recurrencia de taquicardia o fibrilacin ventriculares y profilaxis de taquicardias de reentrada en el nodo AV. Propiedades electrofisiolgicas y aplicaciones terapticas semejantes a las de la quinidina. En tratamiento de corta duracin tiene ventajas sobre la quinidina: por va oral la accin es ms rpida y la tolerancia gstrica es mejor. Por va IV produce menos hipotensin Procainamida Sin embargo, en tratamientos de larga duracin, la corta vida media se traduce en una administracin incmoda cada 3-6 horas (salvo que se usen preparados retard no comercializados en Espaa) y la mayora de los pacientes desarrollan ttulos altos de anticuerpos antinucleares circulantes. Un 15% o ms terminan evidenciando sintomatologa de lupus, reversible con la suspensin del tratamiento. Por este motivo muchos clnicos prefieren usar quinidina para terapia crnica. La ajmalina es un alcaloide natural procedente de la Rawlfia serpentina que slo es activo por va parenteral y tiene duracin de accin bastante corta. El prajmalio bitartrato es un derivado semisinttico administrable por va oral. La utilidad teraputica de estos frmacos es limitada porque producen con frecuencia bloqueo de la conduccin AV, adems de otros efectos adversos de tipo neurolgico y hematolgico. La ajmalina se ha usado en el sndrome de Wolff-Parkinson- White, pero es prudente reservarla para casos que no respondan a otros antiarrtmicos.

Quinidina

Ajmalina Prajmalio

Clase Ib: Aceleran la repolarizacin. Acortan la duracin del potencial de accin. Deprime la automaticidad y acorta la duracin del perodo refractario en el sistema HisPurkinje y en los ventrculos. La accin en tejido auricular es muy escasa, salvo caso de Lidocana hipoxia. La eliminacin es muy rpida y se usa por ello exclusivamente por va IV para tratamiento de arritmias ventriculares. Las propiedades electrofisiolgicas son semejantes a las de la lidocana pero es activa por va oral. El inconveniente principal es una incidencia alta de efectos secundarios Mexiletina gastrointestinales y del SNC, dependientes de dosis. Se suele usar en terapia combinada con frmacos de las clase Ia o II, para reducir la dosis. Fenitona Con efectos parecidos a la lidocana, tiene adems la particularidad de facilitar la conduccin en el nodo AV. La farmacocintica es complicada, con unin alta a protenas plasmticas (poco adecuado para cuadros agudos) y extenso metabolismo heptico por

un mecanismo saturable, que obliga a tener cuidado en la dosificacin. Se usa en cuadros de intoxicacin que producen bloqueo de la conduccin AV (digitlicos o antidepresivos tricclicos) y en casos refractarios de arritmias ventriculares. La aprindina puede ser til en casos de taquicardia ventricular recurrente, pero no suele figurar entre las recomendaciones para el tratamiento de arritmias por dos inconvenientes: Aprindina 1>La accin tarda varios das en manifestarse. 2>Tiene un margen teraputico muy estrecho. Los efectos neurolgicos son frecuentes. Clase Ic: Sin efectos sobre la repolarizacin. No modifican el potencial de accin. Retrasa la conduccin en los tejidos de respuesta rpida en aurculas, ventrculos, nodo AV y sistema His-Purkinje. Alarga los intervalos PR y QRS. Tiene aplicacin en muchos tipos de arritmias supraventriculares y ventriculares. Las arritmias auriculares suelen responder mejor que las ventriculares, que en ciertos casos pueden agravarse. Tiene efecto intropo negativo y puede empeorar cuadros de insuficiencia cardaca congestiva. La flecainida produce un bloqueo muy prolongado de los canales de sodio. La accin es parecida a la de la propafenona y particularmente notable en el sistema HisPurkinje. Alarga los intervalos PR, QRS y QT, pero no produce torsade de pointes. Flecainida El medicamento tiene pocos efectos secundarios no cardacos, pero ha sido asociado con un efecto proarrtmico que puede agravar arritmias ventriculares y aumentar la mortalidad. Se usa sobre todo en cuadros supraventriculares incluyendo el sndrome de Wolff-Parkinson-White. En arritmias ventriculares parece prudente limitar su uso a casos severos donde el riesgo est justificado. Aunque algunos betabloqueantes tienen accin estabilizante de membrana (accin de CLASE I) usualmente se produce a dosis superiores a las teraputicas. El efecto cardaco es por tanto casi exclusivamente debido a bloqueo adrenrgico, salvo el sotalol, que tiene adems una accin antiarrtmica de CLASE III (prolongacin del perodo refractario) aprovechable teraputicamente. Betabloqueantes adrenrgicos Los efectos son reduccin del ritmo y la contractibilidad miocrdica y disminucin de la conduccin en el nodo AV (aditiva a la de los digitlicos y base del tratamiento combinado). Los beta-bloqueantes estn indicados en arritmias inducidas o agravadas por exceso de catecolaminas, en arritmias supraventriculares (aleteo y fibrilacin auricular, taquicardia sinusal) y ciertos cuadros venticulares. El esmolol es considerado como agente de eleccin en taquiarritmias supraventriculares producidas en ciruga, especialmente si sta es de naturaleza cardaca.

Propafenona

CLASE II: Bloquean la accin cardaca de las catecolaminas.

CLASE III: Alargar la duracin del potencial de accin (usualmente bloqueando los canales de potasio). Usada inicialmente como antianginoso y reconvertido a antiarrtmico, la amiodarona tiene una farmacologa compleja que se refleja tanto en la accin teraputica como sus efectos adversos. Es un medicamento muy lipfilo, que darda semanas en eliminarse. Esta caracterstica tiene dos consecuencias: 1>Por va oral necesita una dosis de carga y los efectos no

Amiodarona

son evidentes hasta pasadas varias semanas. Se usa principalmente como tratamiento de mantenimiento, bastante menos en casos agudos. 2>Si aparecen efectos adversos, tardan mucho tiempo en resolverse por suspensin de la medicacin. La accin cardaca ms prominente por va IV es la prolongacin del perodo refractario y disminucin en la conduccin en el nodo AV. En administracin crnica oral la prolongacin del perodo refractario se produce en prcticamente todo el tejido cardaco. Tambin disminuye el ritmo nodal y es un supresor potente de la automaticidad anormal. Es un antiarrtmico altamente efectivo cuyo principal inconveniente es un toxicidad elevada. La incidencia de efectos adversos es baja al principio pero aumenta con la duracin del tratamiento, y parece relacionada con la dosis total administrada. El cuadro ms grave es fibrosis pulmonar, pero la gama es variada. En un 10-15% de los pacientes debe suspenderse el tratamiento por causas iatrognicas. La amiodarona se considera un frmaco de ltimo recurso. Se utiliza fundamentalmente en cuadros refractarios a otros antiarrtmicos mas manejables. CLASE IV: bloquean los canales de calcio. Antagonistas del calcio: Verapamilo Diltiazem OTROS Un frmaco tradicional que ha sido redescubierto, la adenosina es un metabolito del ATP (que tiene la misma accin antiarrtmica y a veces se ha usado como sustituto). La accin se ejerce a travs de receptores especficos de adenosina. Los efectos en administracin IV son la disminucin del ritmo sinusal, el aumento del perodo refractario en el nodo AV y el retraso de la velocidad de conduccin en dicho Adenosina nodo. Se metaboliza muy rpidamente (requiere la administracin en bolo IV rpido) y los efectos adversos son por tanto de corta duracin. La asstole transitoria (menos de 5 segundos) es bastante usual. El uso principal es la terminacin de arritmias auriculares por reentrada en el nodo AV. La accin cardaca de los digitlicos es mltiple. A efectos antiarrtmicos la ms prominente es una accin indirecta de retraso de la conduccin AV por estimulacin vagal. Digitlicos Las aplicaciones ms importantes son la terminacin de arritmias de reentrada que involucren el nodo AV y el control de la respuesta ventricular a la fibrilacin auricular. Un problema de los digitlicos es que la sobredosificacin puede producir arritmias. La accin antagonista del calcio se manifiesta sobre todo en los nodos sinusal y atrioventricular, siendo la ms prominente el retraso de la conduccin AV. No afectan apenas a la conduccin por canales accesorios. Se usan en arritmias supraventriculares, sobre todo del tipo de reentrada.

Los efectos adversos los agruparemos en tres categoras: a) Efectos adversos no cardiovasculares . Como ejemplo seran la diarrea por quinidina, toxicidad pulmonar por amiodarona, etc., dichos efectos adversos en ocasiones estn relacionados con la concentracin plasmtica del frmaco pero en determinadas ocasiones no. b) Proarritmia . Sndromes especficos de proarritmia se relacionan con mecanismos de accin del frmaco. Estos sndromes incluyen: Torsades de Pointes, flutter auricular con conduccin auriculoventricular (AV) 1:1, exacerbacin de arritmias ventriculares sostenidas y aumento de incidencia de muerte sbita (MS) durante tratamientos prolongados con antiarrtmicos. c) Otros efectos cardiovasculares adversos . Incluyen: bradiarritmias y exacerbacin de insuficiencia cardiaca congestiva. Los frmacos descritos a continuacin van a ser el objeto de nuestro seguimiento. El frmaco descrito va

acompaado de su espectro teraputico ms importante nombrando los frmacos los autores con una escala de utilidad teraputica e importancia Precauciones: Las drogas dentro de una clase no necesariamente tienen efectos clnicamente similares Casi todos los medicamentos disponibles actualmente tienen mltiples acciones Los metabolitos de muchos de los medicamentos puede contribuir significativamente a las acciones antiarrtmicos o efectos secundarios Por lo tanto, un enfoque emprico es utilizado por muchos clnicos para determinar el agente ms efectivo utilizar para un paciente dado. La mayora de los frmacos antiarrtmicos disponibles en la actualidad son peligrosos, impredecible y con frecuencia ineficaz El ndice teraputico de la mayora de los frmacos antiarrtmicos es estrecho La eleccin de un medicamento debe basarse en una evaluacin de los beneficios versus los riesgos del tratamiento Los beneficios de la terapia puede ser difcil de establecer, particularmente en pacientes relativamente asintomticos Los pacientes con ms probabilidades de beneficiarse son los que corren mayor riesgo de efectos adversos del frmaco Los resultados del estudio CAST indican que la identificacin de una arritmia no necesariamente indica que la terapia deben ponerse en marcha Todos los factores predisponentes deben ser eliminados antes de comenzar el tratamiento Las alteraciones electrolticas, sobre todo potasio DERIVADOS DE RAUWOLFIA Se suelen usar simpre asociados a otros antihipertensivos (usualmente diurticos) para evitar tener que administrar dosis elevadas, con los consiguientes efectos a nivel gastrointestinal y del S.N.C. En asociacin son frmacos eficaces y relativamente bien tolerados. La sedacin es ms suave que en el grupo anterior, pero tiene una incidencia alta de depresin, a veces graves. Est contraindicado en antecedentes de episodios depresivos. Se suelen usar bastante en ancianos, por la comodidad de la toma diaria y por no perder demasiado el efecto por administracin irregular. Alcaloide totales, Reserpina Bietaserpina DOSIFICACIN: - Droga pulverizada: 600 mg de droga/24 horas o 6 mg de alcaloides/24 horas.