PROTOCOLO CLNICO SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

Elaborado a partir das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e das sociedades internacionais e baseado no Protocolo Clnico Sndrome Coronariana Aguda da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, cuja elaborao foi coordenada pelo Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais

SIGLAS AAS AI ATC BBloq BCRE BIA BRA CRVM CIV DAC DM EAP ECG EV FA FEVE HAS IAM IAMCSST IAMSSST IC ICP IECA IM ISRAA INC IVE cido acetilsaliclico Angina instvel Angioplastia transluminal coronria Betabloqueadores Bloqueio completo do ramo esquerdo Balo intra-artico Bloqueadores dos receptores de angiotensina II Cirurgia de revascularizao miocrdica Comunicao Interventricular Doena arterial coronariana Diabete melito Edema agudo de pulmo Eletrocardiograma de superfcie Endovenosa Fibrilao atrial Frao de ejeo do ventrculo esquerdo Hipertenso arterial sistmica Infarto agudo do miocrdio Infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST Infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST Insuficincia cardaca Interveno coronria percutnea Inibidores da enzima conversora da angiotensina Insuficincia mitral Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona Instituto Nacional de Cardiologia Insuficincia ventricular esquerda 2

MNM PAS POP RC SCA SCACSST SCASSST SNC SK SUS TE TEP TnI TNK TnT tPA TRH TVS UCo UTI

Marcadores de necrose miocrdica Presso arterial sistlica Procedimento Operacional Padro Reabilitao Cardaca Sndrome coronariana aguda Sndrome coronariana aguda com supra do segmento ST Sndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST Sistema nervoso central Estreptoquinase Sistema nico de Sade Teste ergomtrico Tromboembolismo pulmonar Troponina I Tenecteplase Troponina T Alteplase Terapia de reposio hormonal Taquicardia ventricular sustentada Unidade coronariana Unidade de terapia intensiva

CONFLITOS DE INTERESSE Os integrantes declaram no haver qualquer conflito de interesse na elaborao deste protocolo.

INTRODUO
A doena arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de bito no mundo, estando entre as patologias de maior impacto clnico e financeiro. 1 A maioria dos casos de infarto agudo do miocrdio (IAM) causada pela ocluso de um ramo coronariano principal. A obstruo e consequente reduo do fluxo coronariano se devem comumente ruptura fsica de uma placa aterosclertica com subsequente formao de trombo oclusivo. Vasoconstrio coronria e micro embolizao podem tambm estar envolvidos neste processo. A representao clnica da DAC pode ser identificada em suas formas crnica, como a angina estvel, e aguda, nas sndromes coronarianas agudas (SCA), com supra ST e sem supra ST. No Brasil, estima-se a ocorrncia de 300 mil a 400 mil casos anuais de infarto, e que a cada 5 a 7 casos, ocorra um bito. Assim, apesar dos inmeros avanos teraputicos obtidos nas ltimas dcadas, a SCA ainda uma das mais importantes causas de morbimortalidade em nosso meio.

OBJETIVO PRIMRIO
Reduo da morbidade e mortalidade dos pacientes com SCA no territrio nacional.

OBJETIVOS SECUNDRIOS
Reconhecer a dor torcica sugestiva de SCA que requer ateno imediata e realizao de eletrocardiograma (ECG) em at 10 minutos. Distinguir, dentre os pacientes com SCA, aqueles com quadro de sndrome coronariana aguda com supra ST (SCACSST), que precisam ser submetidos reperfuso no menor tempo possvel (prioritariamente at 12 horas aps incio do evento agudo) Estratificar o risco dos pacientes com SCA para direcion-los para avaliao e tratamento adequados. Identificar e tratar precocemente as complicaes relacionadas SCA. Orientar a preveno de novos eventos coronarianos, garantindo o cuidado continuado e a reabilitao do paciente.

MATERIAL E MTODOS ENVOLVIDOS

Ambulncia UTI do Servio Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU); Materiais para ressuscitao cardiorrespiratria: tubo endotraqueal, medicamentos, laringoscpio, mscara, valva; Equipamento de ECG com 12 derivaes; Recursos de telemedicina que permitam a identificao e o diagnstico eletrocardiogrfico distncia, incluindo desde o envio do traado por fax a outras formas mais complexas de transmisso de dados para a Unidade de Referncia; Medicamentos e insumos para atendimento de urgncia analgesia, sedativo, oxignio e outros; Medicamentos para a reperfuso miocrdica (trombolticos); 4

Exames laboratoriais, como marcadores de necrose miocrdica, de preferncia a troponina; Monitor cardaco com oximetria de pulso; Unidade de terapia intensiva (UTI) de referncia; Servio de hemodinmica de referncia; Unidade bsica de sade de referncia acompanhamento ps-evento.

EQUIPE PROFISSIONAL
Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, farmacuticos, fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos e outros. Gestores de sade de unidades nos nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno. Profissionais das unidades mveis de urgncia e emergncia.

DEFINIO
O termo SCA empregado nas situaes em que o paciente apresenta evidncias clnicas e/ou laboratoriais de isquemia miocrdica aguda, produzida por desequilbrio entre oferta e demanda de oxignio para o miocrdio, tendo como causa principal a instabilizao de uma placa aterosclertica. A SCA se apresenta sob duas formas clnicas: com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao fundamental para o tratamento imediato da SCACSST atravs da reperfuso miocrdica, seja com trombolticos ou com angioplastia primria. A SCASSST se subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e eletrocardiogrficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI) dos marcadores de necrose miocrdica, como troponina e creatinofosfoquinase frao MB (CK-MB), aps algumas horas do incio dos sintomas. Estudos recentes de mbito mundial mostram que a SCACSST ocorre em 1/3 dos casos, enquanto a maioria dos pacientes com SCASSST apresenta-se com AI.
Sndrome Coronariana Aguda (SCA) SCA sem supra ST (SCASSST) Angina instvel (AI) IAM sem supra ST (IAMSSST) SCA com supra ST (SCACSST) IAM com supra ST (IAMCSST)

ETIOLOGIA
Fatores desencadeantes mais comuns das SCA

Instabilizao da placa aterosclertica

Progresso de leso aterosclertica

Aumento da demanda de Oxignio pelo miocrdio

1. Instabilizao de placa aterosclertica, com ativao e agregao plaquetrias associada formao do trombo. O risco de ruptura da placa depende da sua composio e vulnerabilidade (tipo de placa) e do grau de estenose (tamanho da placa). A maioria de todos os trombos relacionados ao infarto surge em placas que causam apenas leve a moderada estenose. Se o trombo oclusivo, geralmente h necrose transmural na parede miocrdica suprida pela artria afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Nas SCASSST, o trombo produz estreitamento grave das artrias coronrias, sem levar a ocluso total. 2. Progresso da Leso Aterosclertica, com obstruo coronariana progressiva, acompanhada de angina em carter progressivo. 3. Aumento da demanda de oxignio, em casos de estenose coronariana prvia, por fibrilao atrial com rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose, estenose artica, entre outras causas. Esta angina denominada secundria.

Causas menos comuns de SCA: Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos murais, valvas protticas), processos inflamatrios (viroses, aortite sifiltica, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, lpus eritematoso sistmico, sequela de radioterapia), uso de cocana (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou leso endotelial) e IAM com artrias coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo / Doenas da microcirculao).

INCIDNCIA
O nmero de internaes devido SCA e outras doenas isqumicas do corao pelo SUS vem aumentando progressivamente nos ltimos anos no pas, conforme visualizado no grfico abaixo. A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40 a 65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente 80% nas primeiras 24 horas. Assim, essencial que os pacientes com SCA sejam prontamente atendidos e tratados.

DIAGNSTICO
1. HISTRIA 1.1 CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA E SINTOMAS ASSOCIADOS A dor torcica a apresentao clnica mais comum da isquemia miocrdica ocorrendo em aproximadamente 80% dos casos. A angina estvel tpica possui trs caractersticas bsicas: desconforto difuso, retroesternal, no afetado por posio, movimento ou palpao, podendo irradiar para ombros, brao esquerdo, brao direito, pescoo ou mandbula; reproduzida pelo esforo ou estresse emocional; prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual. A dor dos pacientes com SCA tem caractersticas semelhantes da angina estvel, mas os episdios so mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em repouso. Frequentemente, vem acompanhada de sudorese, nuseas, vmitos, ou dispnia. No rara a apresentao atpica, com queixas como mal estar, indigesto, dor epigstrica, sudorese, inclusive sem dor torcica associada, principalmente em idosos e diabticos. Entre os pacientes que apresentam angina pectoris, h trs apresentaes principais que sugerem o surgimento de uma SCA: - Angina de repouso com geralmente mais de 20 minutos de durao; - Angina de incio recente que limita a atividade; - Angina em crescendo (maior frequncia, maior durao ou ocorre com menor esforo que em eventos anginosos prvios). 1.2 DOENA ARTERIAL CORONARIANA (DAC) PRVIA A DAC prvia sugerida por internaes prvias, exames provocativos de isquemia (p.ex., teste ergomtrico), cateterismo coronariano com leses ou uso de tratamento especfico. A presena de DAC prvia identifica pacientes com maior chance de SCA e maior 7

taxa de complicaes. Pacientes portadores de doena vascular perifrica e a doena crebro vascular comumente tem DAC concomitante. 1.3 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA DAC O risco de DAC aumenta progressivamente aps cada dcada acima de 40 anos. O sexo masculino fator de risco adicional. Em pacientes mais jovens ou com poucos fatores de risco, o uso de cocana ou metanfetaminas deve ser investigado. Para o diagnstico de SCA, a presena de fatores de risco para DAC so menos importantes que a histria tpica, as alteraes de ECG e os marcadores de necrose miocrdica, porm a presena de 3 ou mais destes fatores marcador de pior evoluo.
Fatores de risco para DAC Tabagismo Hipertenso arterial Dislipidemia Histria familiar de DAC precoce (homem <55anos e mulher < 65anos) Diabetes mellitus

Pacientes com suspeita de SCA devem ser imediatamente avaliados por mdicos capacitados. 2 EXAME FSICO O exame fsico geralmente inespecfico. Alguns achados podem contribuir no diagnstico diferencial de doenas, como estenose artica e disseco de aorta (assimetria de pulsos ou sopro de insuficincia artica). Por outro lado, o exame fsico pode auxiliar no reconhecimento dos quadros de maior gravidade.

SCA: sinais de gravidade

Hipotenso arterial (PAS < 85mmhg)

Crepitaes pulmonares

Taquicardia (FC>100 bpm)

3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORCICA Apenas 15 a 25% dos pacientes admitidos em servios de emergncia com dor torcica apresentam SCA. Outras causas de dor torcica potencialmente grave devem ser identificadas precocemente, como: - Disseco aguda de aorta; - Tromboembolismo pulmonar; - Pneumotrax hipertensivo.

4 ELETROCARDIOGRAMA 4.1 IAMCSST: Critrios eletrocardiogrficos: - Presena de supradesnivelamento do segmento ST, maior que 1 mm em, no mnimo, duas derivaes perifricas contnuas ou 2 mm em, no mnimo, duas derivaes precordiais contnuas, ou A localizao do IAM pode ser determinada conforme as derivaes acometidas: - Presena de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou presumivelmente novo (representa aproximadamente 7% dos pacientes com IAMCSST).

Paredes acometidas segundo derivaes analisadas: - Anterior: duas ou mais derivaes precordiais (V1-V6) - ntero-septal: V1 a V3 - Apical ou lateral: I e aVL, V4 a V6 - Inferior: II, III e aVF; quando dever ser realizado derivaes direitas (V3R e V4R) para avaliao de infarto de ventrculo direito. - Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presena de infradesnivelamento ou ondas R proeminentes em V1 e V2. - Ventrculo direito (VD) : V3R / V4R . Derivaes direitas devem ser realizadas em todos os infartos de parede inferior 4.2 SCASSST:

O ECG define alteraes caractersticas de maior gravidade: - Infradesnivelamento 0,5 mm (0,05mV) em 2 ou mais derivaes contnuas; - Inverso de onda T 2 mm em derivaes sem onda Q.

DESTAQUES ECG

- O eletrocardiograma deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em at 10 minutos da admisso hospitalar. - Se disponvel, o ECG deve ser realizado em ambiente pr-hospitalar. - Se o ECG inicial no for diagnstico, outro ECG deve ser realizado aps 5 a 10 minutos. - Caso o paciente permanea em observao, o ECG deve ser repetido a cada 3 horas nas primeiras 9 a 12h ou a qualquer momento, caso haja mudana na condio clnica. 5. MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA (MNM) 9

Em pacientes com IAMCSST, o resultado da dosagem dos MNM no deve ser aguardado antes da reperfuso miocrdica, para que no haja atraso no incio do tratamento. 5.1 TROPONINA: o marcador mais sensvel e especfico para a deteco de necrose miocrdica, constituindo-se na primeira escolha para diagnstico definitivo de necrose miocrdica. Eleva-se aps 6 a 12 horas do incio dos sintomas. No h diferena na acuidade entre os dois tipos disponveis, troponina T e I, devendo a dosagem ser do tipo quantitativa . Para diagnstico de IAM, uma medida acima do valor normal suficiente (curva enzimtica desnecessria). Quando dosada a troponina, a dosagem de outros marcadores enzimticos torna-se desnecessria. Deve ser dosada na admisso e aps 9-12 h do incio dos sintomas. s vezes necessrio avaliar variao da troponina para distinguir elevao basal daquela por necrose miocrdica aguda (ex. doena renal crnica). 5.2 CK-MB: Se a troponina estiver indisponvel, a CK-MB massa pode ser utilizada como alternativa . Se a CK-MB massa ou a troponina no estiverem disponveis, a CK-MB atividade em associao com CK total pode ser utilizada. A CK-MB deve ser dosada na admisso e aps 6 a 9 h do incio dos sintomas. Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames confirmaram o diagnstico, colher nova amostra aps 12h do incio dos sintomas. 5.3 CK total: Pode ser utilizada para determinar a relao entre os nveis de CK total e CKMB, para diferenciar leso muscular de leso miocrdica. CK-MB aumentada e acima de 5 a 20% do valor da CK total sugere IAM. Os MNM devem ser dosados admisso nos pacientes com suspeita de SCA e repetidos com 9 a 12 horas do incio dos sintomas nos casos de alta suspeita clnica As troponinas (T e I) so os marcadores bioqumicos de escolha para diagnstico definitivo de necrose miocrdica. A CK-MB massa pode ser utilizada como alternativa troponina.

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DIAGNSTICO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA Desconforto difuso, constritiva ou em peso Localizao Retroesternal Ombro, brao E, brao D, pescoo ou Irradiao mandbula No alterada por Posio, movimento, palpao Incio Geralmente em repouso Sinais e sintomas Sudorese, nuseas, vmitos ou associados dispnia Mal estar, indigesto, dor epigstrica e sudorese, principalmente em idosos e em portadores de diabete melito (DM). Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e histria familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos). Supradesnivelamento ST em 2 ou mais derivaes consecutivas (>1mm nas derivaes perifricas ou >2mm nas precordiais) ou BCRE novo ou presumivelmente novo Incaracterstico Infradesnivelamento 0,5 mm em duas ou mais derivaes consecutivas Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q Na admisso VN = acima do percentil 99 do kit utilizado Aps 9-12h da dor Na admisso VN = acima do percentil 99 do kit Aps 6 9h da dor utilizado Aps 12h da dor Qualidade

Dor tpica

Anamnese Sintomas atpicos Fatores de risco IAMCSST ECG SCASSST MNM (marcadores de necrose miocrdica)

Troponina ou CK-MB

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Sintomas sugestivos de SCA

Fluxograma: Diagnstico de SCA

Avaliao mdica imediata

Realizar ECG em at 10 min

Supra de ST ou BRE novo

SIM

Diagnstico provvel: IAMCSSST

NO

- Observar por 9 a 12 h; - ECG seriado (3/3h e se mudana clnica); - Monitorizao ECG contnua, se possvel.

NO

- Infra de ST - Inverso de onda T - Dor recorrente - Instabilidade hemodinmica - Alto risco (escores) - MNM positivos

SIM - Dor recorrente - ECG seriado com alteraes dinmicas - MNM seguintes positivos Diagnsticos provveis: - IAM SSST - AI (alto risco)

SIM

NO Diagnsticos provveis: - AI (baixo/intermedirio risco) - Dor torcica no isqumica

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CLASSIFICAO DE RISCO ADMISSO

Independente da estratgia de classificao de risco adotada pelo gestor ou pela instituio hospitalar deve-se reconhecer que a dor torcica um sintoma comum, sendo necessria a diferenciao daquela de origem coronariana das demais. Como o IAMCSST uma das formas de SCA no qual a terapia de reperfuso deve ser instituda o mais rpido possvel, a prioridade no paciente com suspeita de SCA o seu encaminhamento imediato para um local onde possa ser reconhecido e tratado. Esta avaliao implica, frente suspeita de SCA, no acionamento imediato do cuidado pr-hospitalar mvel (SAMU) nas localidades onde este estiver disponvel, ou, na ausncia deste, na procura direta instituio, com atendimento prioritrio e realizao de ECG, seguido pela terapia de reperfuso, se necessrio.

Critrios clnicos sugestivos de SCA que exigem a avaliao imediata do paciente, com realizao de ECG at 10 minutos aps o atendimento inicial: - dor ou desconforto torcico significativo, de incio recente, durando mais que 15 minutos; - localizao em qualquer local do trax, possivelmente incluindo pescoo, braos, dorso e abdome superior. Fatores que indicam possvel maior gravidade e favorecem o atendimento rpido: - sintomas associados com sudorese, nuseas, vmitos ou perda transitria da conscincia; - idade acima de 30 anos, em ambos os sexos; - semelhana com episdio conhecido de angina ou ataque cardaco prvio; - irradiao para o membro superior direito.

EXAMES DE ADMISSO
Glicemia, Ureia, Creatinina Sdio, Potssio, Magnsio Hemograma completo Tempo de Ativao da Protrombina (INR ou RNI) e PTT Troponina (T ou I) ou CK-MB Massa (CK-MB e total - apenas na ausncia de marcadores mais especficos) Colesterol Total e fraes e Triglicerdeos (colher nas primeiras 24h de internao, com jejum de 10 a 12 horas) RX de Trax: No deve atrasar a reperfuso, exceto quando houver suspeita de Disseco Artica A coleta de exames no deve atrasar o incio da terapia especfica

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INDICAO DE INTERNAO Internao em UCo/UTI: 1. Pacientes com IAMCSST ou BRE novo/presumivelmente novo devem ser submetidos terapia de reperfuso (tromblise ou ATC primria) e internados em UCo/CTI.

2. Pacientes com IAMSSST devem ser internados em UCo/CTI. Pacientes com AI e critrios de alto risco (Escore TIMI 5 ou infradesnivelamento do 3. segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contnuas) devem ser internados em UCo/CTI. Internao em Unidade com Monitorizao Contnua (Sala de Emergncia / Unidade de Dor Torcica): Pacientes com AI de risco intermedirio (TIMI 3 ou 4 e ausncia de infradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 24-48 h para - Monitorizao eletrocardiogrfica contnua; - ECGs seriados; 1. - MNM seriados, admisso e 9-12 horas aps a dor; - Alta para enfermaria em 24 a 48h se no houver recorrncia da dor, estiverem estveis, com ECG e MNM sem alteraes; - Realizar teste provocativo de isquemia preferencialmente internados ou em 72 horas aps a alta. Pacientes com suspeita de SCA ou possvel SCA de baixo risco (TIMI 2 e ausncia de infradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 12 a 24h para - Realizao de ECG e 2. - Dosagem srica de MNM com 6-9 h e 9-12h do incio da dor; - Alta para casa aps em 12 a 24h se no houver recorrncia da dor, se o paciente estiver estvel, com ECG e MNM sem alteraes; - Realizar teste provocativo de isquemia ambulatorialmente.

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TRATAMENTO
1. ATENDIMENTO PR HOSPITALAR O interesse no atendimento pr-hospitalar do infarto agudo do miocrdio (IAM) se deve ao grande nmero de bitos que ocorrem antes que os pacientes cheguem ao hospital tendo como modalidade mais freqente de parada cardiorrespiratria nas primeiras horas do IAM fibrilao ventricular. A maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos mdicos, e entre aqueles que chegam ao hospital, apenas cerca de 20% destes pacientes chegam ao setor de emergncia com at duas horas aps o incio dos sintomas. A abordagem do paciente com suspeita de sndrome coronria aguda em ambiente extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de sade, com realizao de uma histria clnica direcionada, investigando as caractersticas dos sintomas atuais. O eletrocardiograma executado no local de atendimento e interpretado por um mdico habilitado (na ambulncia ou em local remoto) mostrou ser um mtodo que reduz em 34% o tempo porta-agulha e em 18% o tempo porta-balo alm de uma tendncia reduo da mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCST. O impacto potencial, em termos de benefcio, ao se intervir na fase pr-hospitalar no IAM refora a necessidade de programas que permitam: a) Identificar o perfil dos casos de IAM que no chegam aos hospitais, qualificando o estado atual de atendimento e quantificando o impacto de uma nova estratgia, de grande difuso na populao; b) Estruturao de unidades de atendimento (mveis e fixas), equipadas, qualificadas e de ampla abrangncia no atendimento populao; c) Fornecer maior informao populao quanto aos sintomas de IAM e a importncia de uma busca rpida por auxlio mdico; d) Treinamento difuso da populao para atendimento de urgncia nos moldes de suporte bsico de vida (BLS Basic Life Support).

1.1. FIBRINLISE PR HOSPITALAR O retardo pr-hospitalar intervalo entre o incio dos sintomas isqumicos e a chegada ao hospital um dos determinantes do tamanho do infarto e da mortalidade pr e intra-hospitalar. Esse tempo de 3-4 horas, em mdia. A utilizao pr-hospitalar do fibrinoltico visa a reduzir este retardo. Estudos de fibrinlise pr-hospitalar realizados em diferentes pases demonstraram que esse procedimento factvel e capaz de reduzir o tempo para administrao do fibrinoltico. importante reconhecer que em todos os estudos que utilizaram fibrinolticos fora do ambiente hospitalar havia condies operacionais apropriadas para seu uso, para a monitorizao, tanto clnica como eletrocardiogrfica, pr-hospitalar. Disponibilidade de fibrinlise pr-hospitalar e impossibilidade de fazer angioplastia primria em 90 min. Fibrinlise pr-hospitalar : desde que no haja contraindicao e que o tempo primeiro atendimento agulha seja de at 30 minutos

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2 INTERVENO TERAPUTICA INICIAL 2.1 Medidas gerais Obter acesso venoso calibroso; Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estvel hemodinamicamente, sem arritmias e sem recorrncia da dor torcica por 12 a 24h, liberar para levantar do leito; Monitorizao eletrocardiogrfica contnua; Oxignio suplementar apenas em paciente congesto pulmonar, dispnia, cianose ou SatO2 < 90%; Morfina se no houver alvio da dor com nitratos, usar morfina 2 a 4 mg a cada 5 a 15 minutos, se necessrio, para reduo da ansiedade e atividade autonmica, diminuindo a demanda metablica do miocrdio; Ansiolticos no tem indicao de uso indiscriminado. No h benefcio comprovado.

2.2

Nitratos Inicialmente usar nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5mg). Repetir at trs vezes, cada 5 min, se houver persistncia da dor torcica; Via endovenosa por at 48h e aps por via oral, em especial naqueles com hipertenso arterial, ou congesto pulmonar; Contraindicaes: bradicardia (FC < 50bpm), PAS < 90 mmHg, IAM de VD, uso de inibidor da fosfodiesterase (sildenafil nas ltimas 24h, tadalafil nas ltimas 48h e vardenafil - no h tempo definido); Efeitos colaterais: Cefalia, tonteira, vertigem, rubor facial, hipotenso, hipotenso ortosttica, taquicardia reflexa.

2.3

cido Acetil Saliclico (AAS) o antiplaquetrio de eleio nas SCA; Dose: 160 a 325 mg (deve ser mastigado para facilitar a absoro) quando do primeiro atendimento, antes mesmo da realizao do ECG. No Brasil a dose comumente utilizada de 200 mg no atendimento inicial. A terapia de manuteno pode ser feita com 100 mg/dia; Efeitos colaterais mais comuns: aumento da freqncia de eventos hemorrgicos (principalmente gastrintestinais), broncoespasmo, angioedema, anafilaxia, trombocitopenia; Para paciente com SCA e sangramento gastrintestinal prvio, em uso isolado de AAS ou combinado com o clopidogrel, deve ser prescrito inibidores da bomba de prtons; Para contraindicao ao AAS, deve ser administrado clopidogrel (dose de ataque: 300 mg; dose de manuteno: 75mg/dia).

2.4

Clopidogrel Indicado nas SCA com supra e sem supra ST em associao ao AAS. 16

Dose de ataque: o Em pacientes com 75 anos ou mais, no administrar dose de ataque apenas um comprimido de 75 mg. o No IAMCSST: Tratamento com ICP primria: 600mg (considerar 300mg em pacientes com risco de sangramento aumentado); Tromboltico ou sem terapia de reperfuso: 300 mg . o Na SCASSST: 300 mg. Considerar 600 mg nos pacientes tratados com estratgia invasiva precoce, considerando aumento do risco de sangramento. Dose de Manuteno: 75 mg / dia, idealmente por 9 meses. Tempo mnimo de uso em pacientes com stent convencional: 1 ms. importante no descontinuar o tratamento aps alta. Diante desta necessidade de continuao do tratamento, o estabelecimento hospitalar dever entregar no dia da alta, 30 (trinta) comprimidos ao paciente at que seja adquirido pelo componente especial da assistncia farmacutica (CEAF). Em pacientes com SCA, em que se planeja CRVM, deve-se suspender o clopidogrel por um perodo mnimo de 5 dias, a exceo, quando h necessidade de CRVM de urgncia. Efeitos colaterais mais comuns: aumento da freqncia de eventos hemorrgicos, reaes anafilactides, angioedema, hipersensibilidade, sndrome de Stevens Johnson, neutropenia. Inibidores da Glicoprotena IIB/IIIA (iGP)

2.5

O uso dos iGP (abciximab e tirofiban) em adio terapia antiagregante dupla (clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico) ainda controverso, pelo aumento do risco de sangramento e reduo do benefcio a ser obtido. Reconhece-se as seguintes indicaes aos iGP: IAMCSST: O abciximab pode ser administrado, pelo hemodinamicista, em pacientes < 75 anos que sero submetidos ICP primaria, especialmente diante de alta carga trombtica intracoronria. SCASSST: Considerar abciximab ou tirofiban no tratamento de pacientes de alto risco com programao de coronariografia precoce, quando no possvel ou desejvel e utilizar clopidogrel. 2.6 Anticoagulantes 2.6.1 Heparinas

Pode-se utilizar tanto a heparina no fracionada (HNF) como a heparina de baixo peso molecular (HBPM), que apresenta vantagens teraputicas por no necessitar de monitorizao da anticoagulao e ter esquema posolgico mais simples. No h diferena entre elas em relao a morte e IAM no-fatal na SCASSST, mas a HBPM est associada menor ocorrncia de eventos cardiovasculares maiores nos pacientes com IAMCSST tratados com terapia de reperfuso. Os efeitos colaterais incluem eventos hemorrgicos, trombocitopenia (induzida por heparina ou imune), estados pr-trombticos e reaes anafilactides.

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SCACSST Todo paciente submetido reperfuso deve receber heparina (HNF ou, preferencialmente, HBPM) por no mnimo 48h, idealmente 8 dias ou at alta hospitalar; Na terapia tromboltica, a Enoxaparina (HBPM) indicada como adjuvante a terapia tromboltica no IAMCST nas seguintes doses: em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg IV em bolo e aps 1,0 mg/kg de peso subcutneo de 12/12 horas at a alta hospitalar; em pacientes com idade 75 anos: no administrar o bolo e iniciar com 0,75 mg/kg subcutneo de 12/12 horas. ( I/A). Se se optou por heparina no fracionada como adjuvante na terapia tromboltica, ajustar dose de anticoagulante pelo PTT ( RPC 1,5 a 2.0 X); Nos Pacientes submetidos angioplastia primria: o Em tratamento prvio com HNF, usar bolus adicional durante procedimento. o Pacientes tratados com enoxaparina: se a ltima dose subcutnea foi administrada: H menos de 8h: no deve ser administrada heparina adicional; Entre 8 e 12h: administrar bolo de 0,3 mg/Kg IV; H mais de 12h: administrar bolo de 1 mg/Kg IV. SCASSST Todo paciente dever receber HNF por 48h ou enoxaparina por 8 dias ou at hospitalar; Naqueles eleitos para estratgia conservadora, deve-se preferir enoxaparina. Doses Recomendadas: HNF - por 48h (risco de trombocitopenia): - Bolo inicial: 60U/Kg (mximo: 4000 U) - Manuteno: 12U/kg/h (at 1000U/h), mantendo PTTa 1.5 a 2.0 vezes a referncia. Enoxaparina - na internao hospitalar, por at 8 dias: - Pacientes < 75 anos e sem IRC: 1mg/Kg de 12/12h SC; - Pacientes > 75 anos: 0,75 mg/kg de 12/12h SC. - Pacientes com IRC (clearance de creatinina< 30 mL/min: 1 mg/kg SC, 24/24h.

alta

2.6.2

FONDAPARINUX

Este inibidor indireto do fator Xa tem menor probabilidade de produzir trombocitopenia e comparvel s heparinas, principalmente quando se opta pela teraputica conservadora. IAMCSST Paciente no submetido ICP primria deve receber fondaparinux (creatinina < 3 mg/dl) 2.5mg IV, depois 2,5mg SC cada 24h, na internao hospitalar, at 8 dias. SCASSST O fondaparinux pode ser anticoagulante de escolha em casos de tratamento conservador, na dose 2,5mg SC cada 24h, durante a internao hospitalar, por at 8 dias.

18

O fondaparinux pode ser utilizado no lugar da heparina (HNF ou HBPM) no paciente de estratgia invasiva, na dose 2,5mg SC cada 24h, recebendo bolo nico IV de HNF (85U/kg ou 60U/kg se uso de iGP) no momento da coronariografia ou da ICP. Betabloqueadores O uso de betabloqueador oral est indicado nas primeiras 24 horas de SCA em pacientes de baixo risco de desenvolver choque cardiognico e na ausncia de contraindicaes; Betabloqueador IV deve ser usado em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia, na ausncia de disfuno ventricular esquerda sistlica; Efeitos colaterais mais comuns incluem bradicardia, bloqueios de conduo, piora dos sintomas de insuficincia cardaca, broncoespasmo, hipotenso. CONTRAINDICAES AO USO DE BETABLOQUEADOR Frequncia cardaca <60 bpm Presso Sistlica <100 mmHg Intervalo PR > 0,24 segundos BAV de 2 e 3 graus Histria de asma ou doena pulmonar obstrutiva grave Doena vascular perifrica grave Disfuno Ventricular grave Classe Killip 2

2.7

3 TERAPIA DE REPERFUSO A pronta restaurao do fluxo sanguneo coronariano essencial para o salvamento miocrdico e reduzir mortalidade. Dentro das 3 primeiras horas de apresentao dos sintomas, no h diferena entre a terapia tromboltica e ICP primria no benefcio em relao mortalidade, com exceo dos casos de rpida evoluo para choque cardiognico em que a ICP primria deve ser a opo teraputica. Independente do modo de reperfuso, o objetivo reduzir o tempo de isquemia total, definido como o tempo entre o incio dos sintomas e o incio da terapia de reperfuso. TERAPIA DE REPERFUSO NO IDOSO: Nos pacientes idosos, especialmente nos com mais de 75 anos, h um grande receio em3.1 se realizar tromblise j que nestes pacientes h maior taxa de sangramento e TERAPIA TROMBOLTICA AVC em comparao com pacientes mais jovens e, portanto aparentemente no haveria beneficio combenefcio o uso do fibrinoltico. Noentanto estudos demonstraram O maior desta terapia observado nasobservacionais primeiras 6 horas do incio que dos fluxo coronariano normal aps lise, ocorre, na mesma proporo abaixo e acima de 75 anos sintomas, no havendo benefcio demonstrado aps 12 horas de evoluo. e aO anlise de pacientes com mais de 75 anos e com IAMquando com STasupra ou BCRE novo benefcio da tromblise torna-se mais significativo diferena de tempo mostrou reduo de 15% mortalidade, quando submetidos terapia tromboltica. entre a administrao dona tromboltico ea ICP primria maior que 60 minutos (tempo de Alm disso, em pacientes acima de 75 anos a mortalidade por IAM atraso). significantemente maior (5 a 8 vezes) em relao, as faixas de adultos mais jovens, enquanto as taxas de sangramento e AVC ficam apenas duas a trs vezes maiores, o que significa que o potencial benefcio relativo do uso de horas lticos incio significativo nos mais idosos. Pacientes com IAMCSST com menos de 12 do dos sintomas Nas situaes em receber que possvel angioplastia primria rpida e realmente imediata esta, devem terapia tromboltica imediatamente (idealmente,dentro 3.1,TERAPIA TROMBOLTICA deve ser ade primeira opo, mas para a grande maioria dos casos em que de esta 30 min), quando a ICP primria no pode ser realizada dentro 90possibilidade minutos da admisso. no vivel, a tromblise deve ser indicada. 19

A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do tempo de isquemia do que a ICP primria, sendo maior nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas, no havendo benefcio demonstrado aps 12 horas de evoluo. O benefcio da tromblise torna-se mais significativo quando o tempo de atraso entre a administrao do tromboltico e a ICP primria maior que 60 minutos. Pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do incio dos sintomas devem receber terapia tromboltica imediatamente (dentro de 30 min.), quando a ICP primria no pode ser realizada dentro de 90 minutos da admisso.

3.1.1 COMPARAO ENTRE OS TROMBOLTICOS A classe de trombolticos dividida em fibrino-especficos (alteplase tPA; tenecteplase TNK) e no fibrino-especficos (estreptoquinase SK). Os trombolticos fibrino-especficos so levemente superiores SK na reduo da mortalidade, porm possuem uma maior taxa de hemorragia cerebral. A TNK, nico fibrinoltico disponvel para uso em bolo nico, equivalente, em termos de mortalidade, ao tPA e est associada a menor taxa de sangramentos no cerebrais e menor necessidade de transfuso sangunea. A estreptoquinase no deve ser repetida (aps 5 dias), pois anticorpos para a SK persistem por at 10 anos. O TNK o tromboltico de escolha nas UPAs e no SAMU. Nos ambientes hospitalares, trombolticos fibrino-especficos devem ser reservados para IAMCSST de apresentao mais precoce e com maior rea de miocrdio afetada ou nos pacientes que apresentam contraindicao ao uso da SK. A SK deve ser preferida em maiores que 75 anos pelo menor risco de sangramento cerebral.

3.1.2 CONTRAINDICAES AO TROMBOLTICO Cerca de metade dos pacientes com IAMCSST so inelegveis para terapia tromboltica. Na maioria dos casos, isto se deve apresentao tardia (>12 h), e no s contraindicaes.

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Contraindicaes absolutas Qualquer sangramento intracraniano

Contraindicaes relativas Histria de AVC isqumico > 3 meses ou patologias intracranianas no listadas nas contraindicaes AVC isqumico nos ltimos trs meses Gravidez Dano ou neoplasia no sistema nervoso Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto central maior o INR maior o risco de sangramento Trauma significante na cabea ou Sangramento interno recente < 2-4 semanas rosto nos ltimos trs meses Sangramento ativo ou distese Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou hemorrgica (exceto menstruao) prolongada (> 10 min) ou cirurgia < 3 semanas Qualquer leso vascular cerebral Hipertenso arterial no controlada (presso conhecida (malformao arterial sistlica > 180 mmHg ou diastlica > 110 arteriovenosa) mmHg) Suspeita de disseco de aorta Punes no compressveis Histria de hipertenso arterial crnica importante e no controlada lcera pptica ativa Exposio prvia a SK (mais de 5 dias) ou reao alrgica prvia DOSES DE TROMBOLTICOS : AGENTE SK tPA TRATAMENTO 1.5 milhes UI em 100 ml SG 5% ou SF 0.9% em 30-60 min 15 mg em bolo , seguidos por 0,75 mg/Kg em 30 min e ento 0,5 mg/Kg em 60 min Dose mxima total: 100 mg Bolo nico: 30 mg se <60 Kg 35 mg entre 60 e < 70Kg 40 mg entre 70 e < 80 Kg 45 mg entre 80 e < 90 Kg 50 mg > 90 Kg Dose mxima total: 50 mg ANTITROMBTICOS HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparina ou fondaparinux por at 8 dias. HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparina ou fondaparinux por at 8 dias.

TNK

HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparina ou fondaparinux por at 8 dias.

3.2 INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA (ICP) PRIMRIA ICP primria a utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent coronrio e sem o uso prvio de tromboltico, para restabelecer mecanicamente o fluxo o coronrio antergrado. Quando disponvel, constitui-se na melhor opo para a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 min aps admisso do paciente (tempo portabalo). Se houver contraindicao tromblise ou em caso de choque cardiognico, ICP primria tambm a opo preferencial.

21

 Pacientes com IAMCSST devem ser tratados imediatamente com ICP primria (dentro de 90 min desde a sua admisso). Pacientes com contraindicao formal a terapia tromboltica devem ser transferidos para realizao de ICP primria em at 12 h do incio dos sintomas.

3.3 ICP DE RESGATE A ICP de resgate realizada aps o tromboltico, quando no h critrios de reperfuso: - Clnicos: dor torcica persistente e intensa, especialmente se associada sudorese, dispnia, e instabilidade hemodinmica; - Eletrocardiogrficos: supra de ST com reduo discreta (<50% na derivao com o maior supra de ST), persistente, ou em aumento. Novo ECG deve ser realizado 60 a 90 min. aps tromblise. H reduo de reinfarto e de incidncia de IC, alm de uma tendncia reduo de mortalidade. Diante da ausncia de critrios clnicos ou eletrocardiogrficos que sugiram reperfuso miocrdica, principalmente no IAMCSST de parede anterior ou de outra grande rea em risco, recomendvel a realizao precoce da ICP de resgate em tempo < 180 min se possvel.

3.4 ICP FACILITADA Os estudos no evidenciaram benefcio da ICP facilitada na reduo do tamanho do IAM ou na melhora dos desfechos. 3.5 TRANSFERNCIA PARA ICP PRIMRIA Em hospitais sem recursos para ICP primria, existem duas estratgias a serem seguidas: tratamento com trombolticos ou transferncia para servio com laboratrio de hemodinmica para ICP primria. Pacientes com menos de 3 h de incio dos sintomas se beneficiam mais do tromboltico no local do evento. H benefcio da ICP primria aps transferncia sobre a terapia tromboltica no local, com reduo de eventos cardiovasculares combinados, como morte, reinfarto ou AVC, se o atraso provocado pela transferncia for menor que 60 minutos. A maior desvantagem da transferncia para ICP primria a demora na reperfuso miocrdica, com prolongamento no tempo de isquemia. Cada 30 minutos de atraso do incio dos sintomas insuflao do balo aumenta em 7,5% a taxa de morte em 1 ano.

22

Pacientes atendidos at 3 horas do incio da dor devem receber tromboltico no local de atendimento, na ausncia de contraindicaes, se ICP primria no local for indisponvel. A transferncia para ICP primria deve ser realizada para pacientes com IAMCSST que se apresentam aps 3 horas de dor, especialmente em pacientes de alto risco, se o atraso provocado pela transferncia for menor que 60 minutos. A transferncia para um centro com um servio de hemodinmica deve ser feita assim que possvel nos pacientes de alto risco, seja para realizao de ICP, se necessrio, ou para a estratificao invasiva precoce.

4 TERMINOLOGIA DOS TEMPOS DA REPERFUSO CORONARIANA NA ICP PRIMRIA:

Incio dos sintomas Ligao para o SAMU Chegada ao hospital primrio Sada do hospital primrio Chegada ao hospital com hemodinmica ICP primria

Atraso do paciente

Tempo do transporte

Atraso do hospital primrio

Tempo de transferncia interhospitalar

Tempo porta-balo

Atraso pr-hospitalar Atraso do sistema Atraso no tratamento (tempo de isquemia) NA TROMBLISE:

Incio dos sintomas Ligao para o SAMU Chegada ao hospital primrio Incio do tromboltico

Atraso do paciente

Tempo do Tempo portatransporte agulha Atraso do sistema Atraso no tratamento (tempo de isquemia) 5 REVASCULARIZAO CIRRGICA DE URGNCIA NA SCA A cirurgia de revascularizao de urgncia hoje pouco utilizada no tratamento da SCACSST, sendo restrita a casos que evoluem com sinais de isquemia recorrente em que a coronariografia identifica leses crticas com anatomia desfavorvel a ICP e passveis de tratamento cirrgico ou nas complicaes mecnicas do infarto. O perodo ideal para a revascularizao cirrgica de emergncia deve ser inferior a 4-6 horas aps o incio do infarto, podendo se estender at 18 horas aps a instalao do choque cardiognico, quando a anatomia coronria for totalmente desfavorvel para a ICP. 23

Fluxograma de Reperfuso Miocrdica no IAM com Supra ST

IAM com Supra ST ou BRE novo

Sim

Choque cardiognico No Transferncia rpida para UCo (<24h)

Tempo de sintoma < 36h e Tempo de choque < 18h

No

Tto clnico otimizado

No

Tempo de sintoma < 12h Tromblise

Sim

No

Hospital com Hemodinmica

No

Contraindicao tromblise

No

Tempo de sintoma < 3h

No

Garantia de tempo de transferncia < 60 min

Sim Sim Transferncia para ICP primria Sim Sim Transferncia para ICP primria

Sim Tempo porta-balo < 90 min e Tempo de atraso < 60 min No Contraindicao tromblise No Tromblise Transferncia rpida para UCo (<24h)

Sim

Critrios de reperfuso aps 90 minutos Sim Sim Tto clnico otimizado

No

ICP de resgate

ICP primria

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6 TERAPIA FARMACOLGICA ADICIONAL

6.1 Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventos cardiovasculares maiores, inclusive bito, na fase aguda da SCA. Bloqueadores seletivos do receptor de angiotensina (BRA) tem menor evidncia, mas a sua utilizao na intolerncia aos IECA parece ser segura e benfica. Recomenda-se a administrao de inibidores da ECA nas primeiras 24 h do evento, em pacientes com IAM anterior, congesto pulmonar ou FEVE < 40%. Fora destas situaes, considera-se que sua administrao possa tambm ser benfica, mas deve ser reavaliada se no houver disfuno ventricular apos as primeiras 5 semanas.

IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em pacientes com IAMCSST com FEVE < 40%, HAS, DM ou DRC, a menos que contraindicado. o Possui indicao I/B no IAM anterior e Killip II. o Em pacientes de baixo risco indicao IIa/B. Na SCASSST, na presena FEVE < 40% ou sintomas de congesto pulmonar, o IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h, a menos que contraindicado. o Nos outros pacientes, indicao IIa/B. BRA pode ser utilizado, na intolerncia ao IECA, nas mesmas indicaes.

Principais efeitos adversos: tosse (pouco comum nos BRA), reaes anafilactides, angioedema, hipotenso, hipercalemia, insuficincia renal (sobretudo em caso de patologias obstrutivas de vasos renais), malformaes congnitas (se utilizados no 1 trimestre da gravidez). A suspenso do IECA est indicada na disfuno renal se o paciente evoluir com hiperpotassemia acentuada: K+ > 5,5 meq/L).

6.2 Hipolipemiantes: Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas, so benficos na preveno secundria de eventos em pacientes aps SCA. Recomenda-se a administrao rotineira de estatinas aos pacientes aps SCA ainda na fase hospitalar, independentemente dos nveis de LDL-colesterol. Estatinas devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar, mesmo para aqueles com LDL < 100mg/dl. Principais efeitos adversos: mialgias (miopatia), hepatotoxicidade, pancreatite, reaes de hipersensibilidade. rabdomilise, nuseas,

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6.3 Bloqueadores dos canais de clcio Verapamil pode ser usado para controle de sintomas isqumicos ou da freqncia cardaca (na fibrilao ou flutter atrial de alta resposta) em pacientes com contraindicao aos BBloq ou que persistem sintomticos a despeito do uso de BBloq e nitratos, excluda as contra-indicaes, como sinais de IC, disfuno ventricular e BAV. A Nifedipina de liberao rpida est contraindicada na vigncia de SCA. Efeitos Colaterais mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, arritmias (derivados no-didropiridnicos). Piora de sintomas de insuficincia cardaca, congesto pulmonar, angioedema, reaes de hipersensibilidade.

COMPLICAES

1 ANGINA PS INFARTO Angina, significando novos episdios isqumicos, pode ocorrer durante o perodo de hospitalizao ps-infarto agudo em cerca de 20%-30% dos casos, mas tem sido relatada depois de reperfuso com sucesso em at 58% dos indivduos; Deve ser otimizada a terapia anti-isqumica (Beta bloqueio efetivo / estabilizao da PA, anticoagulao efetiva); Cinecoronariografia to logo possvel est indicada naqueles que no respondem rapidamente a terapia farmacolgica antiisqumica.

2 INFARTO DE VD A isquemia ventricular direita pode ser demonstrada em at 50% de todos os infartos do miocrdio de regio inferior, embora em somente 10%-15% dos pacientes possam ser observadas alteraes hemodinmicas clssicas (Hipotenso arterial, sinais de baixo dbito); O infarto de ventrculo direito, quando acompanha o infarto inferior, apresenta elevada mortalidade (25%-30%). BAV um achado comum, podendo ser encontrado em at 50%dos casos; Em geral, a reposio volmica com soluo salina fisiolgica normaliza a hipotenso e melhora o dbito cardaco. Embora a carga volmica seja o primeiro passo no manuseio da hipotenso associada isquemia ventricular direita, o suporte inotrpico (dobutamina) deve ser iniciado imediatamente caso o dbito cardaco no melhore aps a administrao de 500-1.000 ml de carga volmica.

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3 PERICARDITE PRECOCE PS IAM Manifesta-se em torno de 24 horas aps o incio do evento agudo. Clinicamente pode se caracterizar por dor torcica ventilatrio-dependente, agravada por inspirao profunda, tosse e deglutio, e aliviada quando o paciente flete o trax anteriormente, podendo ou no ser acompanhada de febre baixa. A ausculta de atrito pericrdico comum e facilita o diagnstico definitivo; O exame eletrocardiogrfico pode levar a suspeita de pericardite quando apresenta elevao do segmento ST em precordiais esquerdas, com concavidade superior preservada; Tratamento de escolha a aspirina, 500mg 4/4h. A dose pode ser reduzida quando da melhora dos sintomas.

4 EDEMA AGUDO DE PULMO O edema pulmonar associa-se a mortalidade de 20 a 40% em 30 dias. A causa do EAP (disfuno sistlica, diastlica, IM aguda, ruptura do septo interventricular SIV) deve ser avaliada rapidamente atravs do ecocardiograma. A conduta imediata inclui oxigenao adequada e reduo da pr-carga para o alvio da congesto pulmonar: Oxignio (SATO2 deve permanecer > 90%); Furosemida EV : 40 a 80 mg; Morfina : 2 mg EV a cada 2 min , at alvio dos sintomas; Nitrato EV ( Nitroglicerina) : Naqueles pacientes que no se encontram hipotensos; Nitrato SL pode ser utilizado caso no haja nitrato EV; Ventilao No Invasiva (VNI): Caso no haja melhora do quadro ventilatrio, proceder a intubao orotraqueal.
Edema agudo de pulmo

Fluxograma para tratamento do EAP

Avaliao inicial

Respiratrio

Hemodinmico

Oxigenioterapia VNI CPAP Ventilao mecnica

Morfina 2 a 4 mg IV Furosemida 40 a 80 mg IV Nitrato SL

Status hemodinmico Hipertenso arterial Hipotenso arterial

Nitroglicerina IV 0,3 a 0,5 mcg/min

Frmacos inotrpicos e vasopressores

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5 CHOQUE CARDIOGNICO Estado de hipoperfuso tecidual, caracterizado por presso arterial sistlica < 90 mmHg, ndice cardaco < 1,8 l/min/m e presses de enchimento elevadas. Nos pacientes com IAM, as principais causas de choque cardiognico so: - Insuficincia ventricular esquerda (74%); - IM aguda (8%); - Ruptura do SIV (4%); - IAM isolado do VD (3%); - Tamponamento ou ruptura cardaca (1%). Conduta: - Monitorizao invasiva da presso arterial; - Dobutamina: no aumenta sobrevida, mas necessria para manter perfuso coronria e sistmica; - Noradrenalina: recomendada em choque mais grave; - Tromboltico: se ocorrer choque entre 3 e 6 horas do incio do IAM e previso de atraso no transporte e na interveno, a terapia fibrinoltica deve ser iniciada de imediato; - Balo intra-artico (BIA): indicado como ponte para estabilizao hemodinmica em candidatos a revascularizao miocrdica (ICP ou CRVM) de emergncia; - Coronariografia / ICP primria: h benefcio na revascularizao miocrdica precoce (ICP ou CRVM), desde que feita em 36h do incio do IAMCSST e 18h do incio do choque; - Ecocardiograma: necessrio para excluir complicaes mecnicas como CIV, IM grave ou ruptura da parede livre no VE (tamponamento cardaco); - Transferncia: recomendada para centro regional com capacidade de CRVM. O quadro abaixo orienta o uso de aminas e nitroglicerina no choque cardiognico no IAMCSST.

Fonte: Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264

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6. COMPLICAES MECNICAS 6.1 Insuficincia Mitral Aguda Relacionada isquemia / ruptura do msculo papilar; Mais comum nos IAM de parede inferior (> 80%); Ocorre mais comumente entre o 2 e 7 dias de IAM; Diagnstico: ecocardiogrfico; Elevada Mortalidade Hospitalar: 22 a 55% (Cirurgia de Urgncia) Tratamento; o BIA, inotrpicos (Dobutamina), vasodilatadores (Nitroprussiato de sdio) e Diurticos; o Cirurgia de reparo valvar ou troca valvar mitral (I/C); o CRVM, se necessria, deve ser realizada no mesmo procedimento cirrgico.

6.2 Ruptura do Septo Interventricular Incidncia de 0,2 0,3% (complicao rara) ; Ocorre mais comumente entre o 3 e 5 dias de IAM; Diagnstico: ecocardiogrfico; Tratamento: o Cirurgia de reparo da ruptura do SIV; o CRVM, se necessrio, deve ser realizada no mesmo procedimento cirrgico. 6.3 Ruptura da Parede livre do VE Tem incidncia de 0,8%-6,2% dos infartos e est presente em cerca de 10% dos pacientes que morrem de IAM na fase hospitalar; O tratamento cirrgico de emergncia, quando indicado; Drenagem pericrdica pode ser realizada para alvio do tamponamento cardaco, antes da correo cirrgica.

7 . TAQUIARRITMIAS 7.1 Fibrilao atrial / Flutter atrial Incidncia varia de 10 22% na evoluo do IAM, principalmente os de parede anterior; Fator de risco independente para mortalidade hospitalar. Em pacientes com instabilidade hemodinmica realizar cardioverso eltrica imediata. ( 200 J FA) / 50 J no Flutter. Nos pacientes estveis: Controle da resposta ventricular com Bbloq / Digital e/ou tentativa de cardioverso com drogas (Amiodarona).

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7.2 Taquicardia Ventricular (TV) TV sustentada polimrfica e instabilidade hemodinmica deve ser tratada com choque no sincronizado 360J (cardioversor monofsico) ou 200J (cardioversor bifsico). TV sustentada, monomrfica, mas com angina, edema pulmonar ou hipotenso deve ser tratada com choque sincronizado 100J (cardioversor monofsico) sob anestesia e sedao, alm de amiodarona IV: 150 mg em 10 min.; repetir 150 mg em 10 min. e depois 540 mg em 18h. TV com estabilidade hemodinmica poder ser tratada com amiodarona EV. Na TV sustentada refratria aceitvel tentar reduzir a isquemia com betabloqueadores, BIA, ICP e CRVM, alm de manter potssio > 4 mEq/L e magnsio > 2 mEq/L. Pacientes de alto risco devem ser referendados para a coronariografia e subseqente revascularizao, se necessrio. Pacientes de alto risco devem ser referendados para a coronariografia e subseqente revascularizao, se necessrio. 7.3 Fibrilao Ventricular A FV primria ocorre nas primeiras 24 s 48h do IAM e no implica em um maior risco de eventos futuros. J a FV secundria associa-se a insuficincia cardaca congestiva ou choque cardiognico e se desenvolve aps 48h do incio do IAMCSST. FV deve ser tratada com choque no sincronizado de 360 joules (cardioversor monofsico) ou choque de 200 joules (cardioversor bifsico). . FV refratria deve ser tratada com amiodarona IV (300 mg ou 5 mg/kg) seguido de choque no sincronizado. 8. BRADIARRITMIAS 8.1 Bradicardia sinusal Ocorre em 30 40% dos pacientes infartados, principalmente nos infartos de parede inferior / posterior; Se nas primeiras 4 a 6 horas aps o IAM o paciente evoluir com bradicardia (< 40 a 50 bpm) associada a hipotenso, atropina IV pode ser administrada (0,3 a 0,6 mg cada 3 a 10 min. at 2 mg) para manter frequncia cardaca em aproximadamente 60 bpm. 8.2 BAV 1 grau Em geral no precisa de tratamento. 8.3 BAV 2 grau Mobitz I No afeta a sobrevida, terapia especfica no necessria.

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Mobitz II - geralmente origina-se de uma leso no sistema de conduo abaixo do feixe de His. Devido a seu potencial para progresso para BAVT, deve ser tratado com marcapasso externo ou transvenoso temporrio. 8.4 BAVT

O BAV completo associado com IAM inferior geralmente transitrio, com QRS estreito e ritmo de escape acima de 40 bpm e baixa mortalidade, enquanto o BAV completo relacionado ao IAM anterior mais freqentemente localizado abaixo do n AV, com ritmo de escape instvel, QRS alargado e associado a necrose miocrdica extensa. Caso haja progresso para bradicardia que cause hipotenso ou insuficincia cardaca no responsiva a atropina, deve ser implantado marcapasso externo ou transvenoso temporrio.

ESTRATIFICAO DE RISCO
O prognstico da SCA muito varivel e a estratificao de risco tem basicamente trs objetivos: Estimar o risco de IAM e bito de causa cardiovascular; Direcionar terapias para pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares adversos e definir a melhor estratgia de tratamento; Evitar terapias desnecessrias e com efeitos adversos em pacientes de baixo risco. Informao prognstica importante obtida da avaliao clnica cuidadosa, da evoluo do pacientes durante os primeiros dias e da resposta do paciente ao tratamento anti-isqumico e antitrombtico. H vrios escores de estratificao de risco que podem prever morte ou IAM em SCA, sendo os mais utilizados o GRACE e o TIMI (em anexo). Embora o escore TIMI seja mais prtico, o escore GRACE parece mais acurado. A determinao do risco do paciente pode ser feita com ajuda de escores validados, como o escore TIMI ou o escore GRACE.

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De modo geral, reconhece-se os seguintes indicadores gerais de gravidade: CRITRIOS DE GRAVIDADE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. MNM positivos Presena de B3 ou congesto pulmonar (Killip II) Edema agudo de pulmo (Killip III) Choque cardiognico (Killip IV) Alteraes dinmicas do segmento ST (maior que 0,5mm) Sopro de regurgitao mitral de inicio recente ou modificado pelo quadro agudo Taquicardia ventricular sustentada Angioplastia ou CRVM prvia nos ltimos 6 meses Angina recorrente em repouso ou pequeno esforo apesar de tratamento intensivo Depresso da funo ventricular (FEVE< 40%) Idade maior que 75 anos Escore TIMI 5 pontos (vide anexo) Escore Grace 170 pontos (vide anexo) Testes no invasivos (teste ergomtrico, cintilografia miocrdica e ecocardiograma de 14. estresse) com critrios de alto risco para isquemia

1 SNDROME CORONARIA AGUDA SEM SUPRA ST Risco de novos eventos: ALTO

INTERMEDIRIO

BAIXO
TIMI 2 GRACE < 130 E Nenhum critrio de alto risco

TIMI 5 ou GRACE > 170 ou TIMI 3 ou 4 GRACE 130 a 170 Alto risco em exame funcional prvio E FEVE 40% Nenhum critrio de ICP nos ltimos 6 meses Insuficincia mitral (IM) nova ou piora de IM prvia alto risco Sinais de IC aguda Angina refratria Instabilidade hemodinmica Instabilidade eltrica Infra ST novo (>1 mm) ou supra ST transitrio MNM elevados (CKMB e troponina)

BAIXO RISCO Pacientes com SCASSST de baixo risco no se beneficiam de ICP, exceto se constatada isquemia miocrdica nos testes funcionais no-invasivos. O teste ergomtrico (TE) o mtodo de escolha na avaliao do paciente com AI de baixo risco na maioria dos casos. Mtodos de imagem (ecocardiograma sob estresse e cintilografia miocrdica) tm desempenho diagnstico semelhante ou superior ao TE, mas com custo mais elevado. Deve ser realizado quando o TE normal ou inconclusivo e com sintomas significativos ou na presena de limitaes realizao ou interpretao do TE.

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Um teste de estresse recomendado em pacientes de baixo risco que estejam livres de isquemia em repouso ou aos mnimos esforos por no mnimo 12h. O teste ergomtrico teste de escolha na avaliao funcional de SCASSST de baixo risco. Mtodos de imagem sob estresse (cintilografia miocrdica ou ecocardiograma) podem ser necessrios em casos especiais, utilizando-se: o Estresse fsico: Em pacientes que so capazes de se exercitar, mas possuem alteraes no ECG basal que impedem sua interpretao durante o esforo (marcapasso, BCRE, pr-excitao ventricular ou infra de ST em repouso > 1 mm) ou que foram submetidos revascularizao miocrdica recentemente -> mtodo de imagem sob estresse fsico; o Estresse farmacolgico: Quando limitaes fsicas impedem o estresse fsico adequado. Pacientes de baixo risco ou com alto risco de complicaes para realizao de interveno no devem ser submetidos estratgia invasiva.

RISCO INTERMEDIRIO Neste grupo, os resultados so similares, tanto na abordagem inicial conservadora, quanto na estratgia teraputica invasiva. Vantagem da estratgia conservadora inicial que vrios pacientes estabilizam-se com o tratamento clnico, evitando custos e possivelmente procedimentos invasivos desnecessrios. Paciente com SCASSST com risco intermedirio de novo evento pode ser submetido estratificao de risco no invasiva ou a estratificao de risco invasiva. O teste de estresse no invasivo recomendado neste paciente desde que esteja livre de isquemia em repouso ou aos mnimos esforos por, no mnimo, 12h.

ALTO RISCO A estratgia invasiva em pacientes de alto risco reduz as taxas de IAM, angina grave e de re-hospitalizao no longo prazo. Tais pacientes devem ir diretamente para a angiografia sem teste no invasivo. A estratgia invasiva est indicada em pacientes de critrios de alto risco, com realizao de coronariografia em at 72 horas (preferencialmente at 24h se houver mltiplos fatores de risco) e subseqente revascularizao, se necessrio. Pacientes de alto risco isqumico com angina refratria, associada insuficincia cardaca, arritmias, ou instabilidade hemodinmica devem ser considerados para coronariografia de emergncia (< 2 h).

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SCASSST

Fluxograma para estratificao de risco na SCASSST

Baixo risco

No

Risco Intermedirio

No

Alto risco

Sim

Sim

Sim

Prova Funcional

Coronariografia ou Prova Funcional

Coronariografia e Ecocardiograma

Isquemia miocrdica

Sim FEVE 40% No

ICP ou CRVM (revascularizao da artria relacionada ao IAM)

No

Sim ICP ou CRVM (revascularizao completa)

Acompanhamento ambulatorial

34

2 IAM COM SUPRA ST Em pacientes submetidos ICP primria, a estratificao adicional do risco pode ser feita aps alta, durante ateno ambulatorial. Em pacientes no submetidos ICP primria, importante identificar precocemente pacientes de alto risco para intervir e prevenir eventos adicionais como reinfarto e morte. O paciente com IAMCSST submetido tromblise qumica ou que no foi trombolisado pode ser submetido coronariografia ou estratificao de risco no invasiva. Aqueles pacientes com critrios de alto risco descritos abaixo so os que mais se beneficiam da avaliao invasiva, principalmente quando realizada de forma precoce: Instabilidade eltrica ou hemodinmica; Isquemia miocrdica recorrente; Revascularizao miocrdica prvia (ICP ou CRVM); IAM anterior ou IAM inferior com acometimento de VD; FEVE 40% ou Killip > I ou DM (principalmente se insulino -requerente); O ecocardiograma deve ser realizado em 24 a 48h para a avaliao da funo ventricular e do tamanho do IAM. A FEVE o maior preditor independente de sobrevida no longo prazo. Em pacientes submetidos ICP primria, a avaliao de isquemia residual pode ser feita ambulatorialmente, aps 4 a 6 semanas, com um teste funcional. Pacientes tratados com reperfuso qumica ou no trombolisados, deve ter estratificao de risco precoce e intra-hospitalar: Com caractersticas de alto risco devem ser submetidos coronariografia. Sem caractersticas de alto risco podem ser submetidos estratificao noinvasiva.

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IAM com supra ST ou BRE novo

Fluxograma para estratificao de risco no IAMCSST

ICP primria

No

FEVE 40%

No

Outras caractersticas de alto risco

No

Coronariografia ou Prova Funcional

Sim

Sim

Sim Sim Coronariografia Coronariografia

Isquemia miocrdica na prova funcional

No ICP ou CRVM (revascularizao da artria relacionada ao IAM)

Acompanhamento ambulatorial

ICP ou CRVM (revascularizao completa)

Acompanhamento ambulatorial

36

CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR

1. 2. 3. 4. Estabilidade hemodinmica, eltrica, clnica e sem sinais de isquemia recorrente nas ltimas 48 h; SCASSST no complicado aps estratificao de risco (no mnimo 48 h); IAMCSST no complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina ou insuficincia cardaca aps evento) com reperfuso: no mnimo 72 h; IAMCSST anterior extenso, no reperfundido ou complicado: 5 a 7 dias.

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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PS-HOSPITALAR

1) cido Acetilsaliclico 75 a 200mg/dia por tempo indeterminado para todos os pacientes; Se houver hipersensibilidade ou intolerncia gastrointestinal ao AAS, utilizar clopidogrel 75mg/dia. 2) Clopidogrel IAMSSST 75mg/dia por 9 meses; Caso o paciente apresente risco de sangramento aumentado, o clopidogrel deve ser mantido por no mnimo 4 semanas. IAMCSSST Pacientes no submetidos ICP (com ou sem terapia fibrinoltica), manter clopidogrel 75mg por no mnimo 4 semanas, podendo se estender por 9 meses; Pacientes com implante de stent (convencional ou farmacolgico), manter clopidogrel 75mg por 9 meses. Diante da necessidade de continuao do tratamento, o estabelecimento hospitalar dever entregar no dia da alta, 30 (trinta) comprimidos ao paciente at que seja adquirido pelo componente especial da assistncia farmacutica (CEAF).

3) Betabloqueador SCASSST - H benefcio do uso por tempo indeterminado nos pacientes que evoluem com reduo da FE com ou sem sinais clnicos de IC, sendo tambm razovel para pacientes de baixo risco. SCACSST Devem ser administrados por tempo indeterminado a todos os pacientes independentemente dos valores da presso arterial e da FEVE. Exemplos: Sem disfuno ventricular: o Propranolol dose inicial: 20mg 8/8h ou 40mg 12/12h; dose mxima: 160240mg/dia (a dose diria pode ser fracionada 12/12h ou 8/8h); o Atenolol dose inicial: 25mg; dose mxima: 200mg/dia (a dose diria pode administrada em dose nica ou ser fracionada 12/12h). Com disfuno ventricular: o Carvedilol dose inicial: 3,125 mg 12/12h; dose mxima: 25mg 12/12h (pacientes com peso corporal at 85kg) e 50mg 12/12h (pacientes com peso corporal > 85kg); o Succinato de Metoprolol dose inicial: 12,5 25mg 1x/dia; dose mxima: 200mg/dia (a dose total diria pode ser dividida fracionada 12/12h). 4) IECA e BRA IECA deve ser administrado indefinidamente a todos pacientes que possuam DM, IC, HAS, doena renal crnica ou disfuno VE (FE <40%), desde que no exista contraindicao;

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 A indicao do IECA indefinidamente a todos os pacientes independentemente da funo VE e da presso arterial no est to fortemente embasada na literatura, especialmente para a SCASSST; BRA deve ser prescrito na intolerncia aos IECA e em casos de sinais clnicos e radiolgicos de IC e disfuno VE (FE < 40%). Exemplos: o Captopril dose inicial: 12,5mg 8/8h ou 25mg 8/8horas; dose mxima 50mg 8/8horas; o Enalapril dose inicial: 5mg 12/12h ou 10mg 12/12h; dose mxima 20mg 12/12horas; o Losartan dose inicial: 25mg/dia; dose mxima: 100mg/dia (a dose diria pode administrada em dose nica ou ser fracionada 12/12h). 5) Nitratos O benefcio est restrito ao alvio dos sintomas isqumicos. Uso crnico no est indicado se nos assintomticos aps otimizao das doses de betabloqueador e IECA. Exemplos: o Mononitrato de isossorbida dose inicial: 20mg s 8h e s 16 horas; dose mxima: 40mg s 8h e s 16 horas. 6) Terapia hipolipemiante (estatina) inequvoco o benefcio do uso prolongado das estatinas na preveno de morte e novos eventos isqumicos nos portadores de DAC, especialmente aps SCA, e independente dos valores basais do colesterol. Devem ser seguidas as orientaes do MS para preveno das doenas cardiovasculares (Preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal
crnica, 2006, disponvel no stio bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad14.pdf).

7) Anticoagulante oral (warfarina) Em casos de fibrilao atrial, prtese valvar metlica, tromboembolismo pulmonar e trombo no VE. Warfarina 5mg/dia s 17h (respeitar 1hora de jejum antes e aps a ingesto do comprimido), em adio a AAS e Clopidogrel, quando necessrio. Deve-se manter o RNI entre 2 - 2,5 e utilizar baixa dose de AAS (75-81mg) e de Clopidogrel (75mg/dia). 8) Antagonistas da aldosterona (espironolactona) Nos pacientes com FE < 40% e sinais de IC ou DM, se a creatinina for < 2,5mg/dL em homens e 2,0mg/dL em mulheres e K < 5,0mmol/L . Espironolactona dose: 25mg/dia em tomada nica. No h nenhum benefcio de doses acima de 25mg/dia na IC. Se a monitorizao freqente dos nveis sricos de potssio no for factvel, o risco de hipercalemia pode ser maior do que o benefcio do uso crnico da espironolactona, especialmente em pacientes idosos e naqueles com nveis sricos de creatinina > 1,6mg/dL.

39

CUIDADOS NO PS-ALTA
RETORNO AS ATIVIDADES PROFISSIONAIS E SEXUAIS: ATIVIDADES Retorno s atividades sexuais em pacientes de baixo risco, estveis, em 7-10 dias aps a alta hospitalar. Retorno s atividades sexuais em pacientes de risco intermedirio, estveis, em 7-10 dias aps estabilizao do quadro. Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM no complicado podem retornar a suas atividades aps 2-4 semanas, com avaliao cardiolgica. Recomendado teste ergomtrico para orientar prescrio do exerccio. Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 min. de atividade aerbia em intensidade moderada, no mnimo 5 vezes por semana. A direo de veculos pode ser permitida aps 1 semana nos pacientes sem complicaes e 2 a 3 semanas em pacientes com IAM complicado.

40

PLANO DE CUIDADOS O SEGUIMENTO NA ATENO PRIMRIA Reabilitao Cardaca - O principal foco da reabilitao o exerccio fsico de carter educacional, mais 1. complexo que um mero programa de condicionamento fsico. - Recomendada reabilitao supervisionada por mdico em casos de alto risco. Atividade Fsica - Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 min. de atividade aerbia em 2. intensidade moderada, no mnimo 5 vezes por semana, alm de aumentar o gasto energtico dirio (ex: atividades domsticas, jardinagem). - Recomendado teste ergomtrico para orientar prescrio do exerccio. Retorno ao Trabalho - Pacientes que freqentam programas de RC aps alta retornam ao trabalho antes. 3. - Na maior parte das vezes, o stress sofrido no trabalho menor que o medido no teste de esforo, reforando que o retorno ao trabalho deve ser encorajado. Outras Atividades - Orientao quanto ao retorno s diversas atividades pode ser feita utilizando-se a capacidade funcional em MET do paciente obtida atravs de teste ergomtrico e da tabela com informaes sobre a exigncia metablica de cada uma das atividades. 4. - Atividade sexual com parceiro habitual pode ser reassumida em 7-10 dias em pacientes sem complicaes durante a internao. - A direo de veculos pode ser permitida aps 1 semana nos pacientes sem complicaes e 2 a 3 semanas em pacientes com IAM complicado (arritmias, IC). Dieta 5. - Pacientes devem ser encorajados a reduzir a ingesta diria de sal, gorduras saturadas, gorduras trans e colesterol, e aumentar a frutas, vegetais e peixes. Perda de peso 6. - Peso corporal e circunferncia abdominal devem ser medidos em todas as consultas. 2 - Os pacientes devem ser encorajados a atingir e manter IMC entre 18,5 24,9 Kg/m e a circunferncia abdominal < 102 em homens e < 88 cm em mulheres. Cessao do tabagismo 7. - Em todas as consultas o paciente deve ser questionado sobre tabagismo e deve ser estimulado a abandon-lo e a evitar o tabagismo passivo. Pacientes diabticos 8. - Modificaes do estilo de vida, controle dos demais fatores de risco (HAS, obesidade, dislipidemia) e medicao visando glicohemoglobina 7%. 9. Portadores de HAS - Modificaes do estilo de vida e medicao objetivando PA 130/80 mmHg. 10. Vacina Influenza - Todos os pacientes devem ser vacinados contra Influenza anualmente. Terapia de reposio hormonal 11. - No deve ser prescrita para preveno secundria de eventos coronarianos - No deve ser reiniciada nas pacientes que j eram usurias. Evitar o uso de antiinflamatrios no-esterides - Dores musculoesquelticas devem ser tratadas com analgsicos do tipo paracetamol e 12. narcticos de curta ao em pequenas doses; Se no houver melhora, pode-se utilizar AINE no seletivo naproxeno. O uso de AINEs com alta seletividade pela COX-2 deve ser restrito a falncia teraputica com as terapias anteriores. 41

INDICADORES
SUGESTO DE INDICADORES A SEREM UTILIZADOS PELOS GESTORES
ESTRUTURA

1.

2 3. 4.

Atendimento pr-hospitalar: 1.1 Nmero de ambulncias com ECG; 1.2 Nmero de profissionais habilitados para realizao de ECG; 1.3 Nmero de profissionais habilitados a diagnosticar a SCACSST ao ECG. Pronto atendimento: protocolos implementados para a rpida identificao dos pacientes com SCA. Conduta hospitalar: Quantitativo de mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas e tcnicos com treinamento e conhecimento para o cuidado do paciente conforme protocolo e POPs, a partir do nmero de casos esperados. Planejamento da alta hospitalar: Existncia de protocolos de alta hospitalar incluindo encaminhamento para reabilitao cardaca. PROCESSO Indicadores no farmacolgicos

5. 6. 7. 8. 9.

Eletrocardiograma realizado em 10 minutos aps a entrada no hospital. ICP primria em 90 minutos aps a entrada no hospital. Terapia de reperfuso em pacientes elegveis com IAMCSST. Estratificao de risco: cateterismo cardaco, teste ergomtrico, cintilografia miocrdica ou ecocardiograma de estresse. Avaliao da funo ventricular esquerda, preferencialmente por Ecocardiograma.

10. Aconselhamento para cessao do tabagismo. 11. Nmero de pacientes em reabilitao cardaca ps-infarto. Indicadores farmacolgicos 12. Terapia fibrinoltica administrada entre 30 minutos da entrada do hospital. 13. Administrao de AAS na entrada do hospital. 14. Prescrio de AAS na alta hospitalar. 15. Prescrio de estatina na alta hospitalar. 16. Prescrio de betabloqueador na alta hospitalar. 17. Prescrio de IECA ou BRA na alta hospitalar. RESULTADO 18. Mortalidade hospitalar.

42

Bibliografia
1. Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, et al. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131. Piegas LS, Feitosa-Filho GS, Mattos LA, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras.Cardiol. 93(6 supl.2), e179-e264. 2009 Junqueira LL, Ribeiro AL, Mafra AA, et al. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Protocolo Clnico sobre Sndrome Coronariana Aguda. Belo Horizonte 2011. 49 p. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44(3):E1-E211. Van de Werf, Bax J, Betriu A, et al. ESC Guidelines for Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Persistente ST Segment Elevation. Eur Heart J.2008. 29,2909-2945. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediteterranean Basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J 2002 23, 1190201. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. GRACE Investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA. 2004;291(22):2727-33. Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51(2):210-247 Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, et al.; Task Force on the management of chest pain. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J. 2002 Aug;23(15):1153-76. Smith Jr SC, Kushner FG, Hand M, et al. 2009 Focused Updates : ACC/AHA Guidelines for the management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2009; 54(23): 2005-41. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010; 304(7):763-771. Ting HH, Yang EH, Rihal CS. Narrative review: reperfusion strategies for ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2006;145(8):610-617. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Acute Coronary Syndromes. 2007. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline).J Am Coll Cardiol 2011;57(19):1920-59 Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al., for the GRACE Investigators. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). Br Med J 2006;333:1091-4. Antman EM, Cohen M, Peter J, et al. The TIMI Risk score for Unstable Angina /Non-ST ElevationMI. A Method for Prognostication and Therapeutic Decision Making .JAMA 2000;284(7). David A, Morrow DA, Antman MA et al. TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assessment at Presentation. Circulation. 2000;102:2031-2037 Ministrio da Sade. Preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica. Cadernos de Ateno Bsica, n.14. Braslia: 2006. 56 p. bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad14.pdf

2. 3.

4.

5. 6.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19.

43

ANEXO 1: ESCORE GRACE para estratificao de risco na SCA (SSST e CSST)

Caractersticas admisso 1 - Idade Anos < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 bpm < 50 50 - 69 70 - 89 90 - 109 110 - 149 150 - 199 > 200 mmHg < 80 80 - 99 100 - 119 120 - 139 140 - 159 160 199 > 200 mg/dL 0,0 - 0,39 0,4 - 0,79 0,8 - 1,19 1,2 - 1,59 1,6 - 1,99 2,0 - 3,99 >4 I II III IV Pontos 0 8 25 41 58 75 91 100 Pontos 0 3 9 15 24 38 46 Pontos 58 53 43 34 24 10 0 Pontos 1 4 7 10 13 21 28 Pontos 0 20 39 59 14 28 39

TOTAL Somatria de cada um dos 8 itens

2 - Frequncia Cardaca

Escore bito Grace hospitalar 80 90 100 110 120 130 140 150 160 0,4% 0,6% 0,8% 1,1% 1,6% 2,1% 2,9% 3,9% 5,4%

Escore bito Grace hospitalar 170 180 190 200 210 220 230 240 250 7,3% 9,8% 13% 18% 23% 29% 36% 44% 52%

3 - Presso Arterial Sistlica

4 - Creatinina

5 - Classificao de Killip

6 - Elevao de enzimas cardacas 7 - Desvio do segmento ST (infra ou supra) 8 - Parada cardiorrespiratria

44

ANEXO 2: ESCORE TIMI 1. Para SCASSST

Histrico 1 Idade > 65 anos 2 3 fatores risco DAC (tabagismo, dislipidemia, histria familiar DAC, DM, HAS) 3 DAC conhecida (estenose coronria > 50%) 4 Uso AAS nos ltimos 7 dias Apresentao 5 Recorrncia dos sintomas ( 2 episdios nas ltimas 24h) 6 Elevao MNM 7 Desvio segmento ST 0,5 mm TOTAL Somatria de cada um dos 7 itens Pontos 0-1 2 3 4 5 6-7 Eventos cardacos maiores em 14 dias bito / IAM / bito / IAM revascularizao urgente 3% 5% 3% 8% 5% 13% 7% 20% 12% 26% 19% 41% Risco de eventos Baixo Intermedirio Alto 1 1 1 7 Pontos 1 1 1 1

45

2. Para SCACSST
Escore Pontos Idade

75 anos
65 74 anos Histria de diabetes, hipertenso ou angina Exame fsico PAS < 100 mmHg FC > 100 bpm Classe Killip II-IV Peso < 67 kg Supradesnvel do segmento ST anterior ou BCRE Tempo para terapia de reperfuso > 4 horas TOTAL Pontos Mortalidade intra-hospitalar (%) 0 0,7 1 0,3 2 1,9 3 3,9 4 6,5 5 11,6 6 14,7 7 21,5 8 24,4 >8 31,7

3 2 1 3 2 2 1 1 1 14 Risco Baixo Intermedirio

Alto

46