PR-GEST.

INTEGRAL

PERMISO DE TRABAJO PARA ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

FR-HS-017

REVISIN: 00 FECHA: 10/05/2010

No.
A. GENERALIDADES

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: OBRA O PROYECTO: ACTIVIDAD A REALIZAR:

EMPRESA: EQUIPO, ESTRUCTURA O INSTALACIN OBJETO DEL TRABAJO: No. DE PERSONAS QUE REALIZAN LA ACTIVIDAD:

NOTA: En todas las casillas de EJECUTOR y EMISOR se debe escribir la palabra "S". B. ENTRADA A ESPACIO CONFINADO CON ATMSFERA PELIGROSA
EJECUTOR:

NA

El personal que ingresar es fsicamente apto y est entrenado para trabajos en espacio confinado con atmsfera peligrosa (inerte o txica). El personal de relevo est definido y disponible. El personal que cumplir el rol de guardia externa est definido y disponible. Se dispone de un sistema de comunicacin de voz entre el personal externo y el que ingresar. Se verific que no existe adentro ningn tipo de cilindro de gas, diferente al equipo de aire autocontenido de 5 minutos para escape. Se cuenta con elementos de iluminacin para reas clasificadas. Estn las fuentes de energa (elctrica y proceso) aisladas y tarjeteadas. Las seales y barreras de seguridad estn instaladas en los sitios de acceso al espacio confinado. Se tiene elaborado el procedimiento de trabajo Existe una ruta de emergencia para salir al exterior. Se elabor el procedimiento escrito para el rescate. (PD-HS-05) El personal que participar en el trabajo sabe cmo actuar en caso de emergencia. El personal de guardia est capacitado para el rescate. Est capacitado el personal de guardia para el rescate en caso de ser necesario
EMISOR:

Se realiz el anlisis de riesgos y se verific el cumplimiento de los controles. Las fuentes de enega (elctrica, potencial, motriz y/o de proceso) estn aisladas y tarjeteadas. Se suspendieron en el rea los trabajos u operacin de equipos que puedan contaminar el aire suministrado por el equipo certificado.
D. FIRMAS
PERSONALMENTE HE VERIFICADO LO QUE ME CORRESPONDE DE LO ANTERIOR Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON EL TRABAJO
NOMBRE, FIRMA Y C.C. EJECUTOR FIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONES NOMBRE, FIRMA Y C.C. EMISOR CIERRE (Coloque "S" o "NO" en cada casilla) EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO: EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS: ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES:

E.

F.

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DE LOS CONTROLES

PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO QUE EL ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ES PTIMO PARA SU UTILIZACIN.

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DE LOS CONTROLES

PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO. FECHA (dd/mm/aa) VALIDEZ DESDE - HASTA (hora-hora)
NOMBRE, FIRMA Y C.C. EJECUTOR

REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES: SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO: EL PERMISO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE:

EMISOR (rea de Trabajo)

FIRMA Y C.C.

EJECUTOR
FIRMA Y C.C.

NOMBRE, FIRMA Y C.C. AUTORIZADOR

EMISOR REA DE TRABAJO: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES: EL PERMISO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE:

NOMBRE, FIRMA Y C.C. EMISOR

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am pm)

OBSERVACIONES: