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Trombosi venose retiniche

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Trombosi venose a carico dei vasi retinici
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PERCORSO FORMATIVO PROFESSIONE OCULISTA 2013

Newsletter per l’aggiornamento e la formazione professionale continua degli oculisti

ANNO SETTIMO, NUMERO 81, GIUGNO 2013

TROMBOSI VENOSE RETINICHE: CLASSIFICAZIONE, EZIOPATOGENESI, CLINICA E DIAGNOSI
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RESPONSABILE SCIENTIFICO PROFESSIONE OCULISTA

Dr. Mauro Cassinerio

Corso accreditato presso il Ministero della Salute con il codice N. 5-50473

www.professioneoculista.it

800 198 966

 ANNO 7, NUMERO 81, GIUGNO 2013

TROMBOSI VENOSE RETINICHE: CLASSIFICAZIONE, EZIOPATOGENESI, CLINICA E DIAGNOSI
Luciano Quaranta, Ivano Riva, Giovanni Gambirasio Cattedra di Malattie dell’Apparato Visivo II – Università degli studi di Brescia Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione - USVD “Centro per lo studio del Glaucoma” Spedali Civili di Brescia posizione la severità del quadro clinico (es.: edema di papilla, estensione delle emorragie).4, 5 Una CRVO senza edema di papilla ha più frequentemente come sito di occlusione la regione della lamina cribrosa, mentre una CRVO associata a edema di papilla è più spesso a localizzazione più posteriore.6 In occhi con HRVO viene compromesso il flusso sanguigno a provenienza dalla porzione superiore o inferiore della retina. Fisiologicamente esistono molte varianti nella ramificazione della vena centrale della retina. 7 Nel 20% degli occhi l’unione tra ramo superiore e inferiore si realizza posteriormente alla lamina cribrosa. 8 Se uno di questi tronchi si occlude, si verifica una HRVO. 7-9 Dati i molteplici scenari anatomici che possono portare a una HRVO, non è ancora chiaro se la HRVO debba essere considerata un’entità nosologica autonoma o sia da considerarsi una variante della BRVO e della CRVO.7, 8, 10 Peraltro i ricercatori del National Eye Institute SCORE hanno classificato la HRVO come una variante della BRVO.1 In tutte le forme di RVO la gravità della riduzione visiva è correlata all’estensione dell’interessamento maculare da parte di emorragie, edema o ischemia. Altre cause di riduzione visiva in occhi con RVO includono emorragie vitreali, distacco retinico trazionale e glaucoma neovascolare.

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e trombosi venose retiniche (RVO, Retinal Vein Occlusion, occlusione venosa retinica) costituiscono un disordine vascolare comune e minaccioso per la vista. Le caratteristiche cliniche, la prognosi e la risposta al trattamento sono influenzate sia dalla sede della trombosi sia dall’ampiezza dell’area di retina non perfusa. I trattamenti a disposizione per le RVO e le loro sequele sono attualmente in fase di evoluzione, sebbene gran parte degli studi disponibili sui nuovi trattamenti siano ancora non controllati e manchevoli di un followup a lungo termine. Inoltre l’interpretazione dei risultati di questi studi è spesso resa difficoltosa dalle differenze nelle tempistiche dell’intervento e dall’inclusione di occhi affetti da differenti tipi di RVO. Recentemente terapie farmacologiche a uso intravitreale sono state valutate in studi con ampia numerosità, ben disegnati, prospettici, randomizzati e controllati. Questi studi hanno valutato diversi trattamenti a somministrazione intravitreale, tra cui triamcinolone acetonide per le occlusioni venose di branca (BRVO) e per le occlusioni della vena centrale della retina (CRVO) (Studio SCORE)1, ranibizumab per CRVO (Studio CRUISE) 2 e desametasone in forma di impianto a rilascio prolungato per BRVO e CRVO (Studio GENEVA).3 Questi studi, insieme ad altri ancora in fase di svolgimento, aiuteranno a definire il futuro del trattamento delle RVO.

Epidemiologia
In studi di popolazione su individui anziani e di mezza età la prevalenza di RVO varia dallo 0.7% all’1.6%, costituendo il secondo disordine vascolare più comune, dopo la retinopatia diabetica.11-13 L’incidenza e la prevalenza di RVO aumentano con l’età e non si differenziano per sesso.11-13 La prevalenza della malattia è inoltre simile tra i quattro maggiori gruppi etnici presenti negli Stati Uniti (bianchi, afro-americani, ispanici, cinesi).11 Nel corso dei 15 anni di svolgimento del Beaver Dam Eye Study l’incidenza di BRVO e CRVO è stata rispettivamente dell’1.8% e dello 0.5%, consistente con l’incidenza dell’1.6% a 10 anni riscontrata nel Blue Mountain Eye Study.12, 14 In tre studi di popolazione, la prevalenza di BRVO è risultata compresa tra 0.6% e 1.1%, mentre quella di CRVO è risultata compresa tra 0.1% e 0.4%, mostrando come la BRVO sia dalle 3 alle 4 volte più comune della CRVO.11-13 L’HRVO sembra essere meno frequente, con una prevalenza dello 0.08% in uno studio 13 e nessun caso identificato in altri due studi.11, 12 In uno studio più recente l’incidenza di BRVO è risulta pari a 1.59 per 1000 persone/anno, dopo aggiustamento per età, mentre la prevalenza è risultata di 13.66 per 1000 persone/anno. L’incidenza e la prevalenza di CRVO sono invece risultate rispettivamente di 0.94 e di 7.76 per 1000 persone/anno.15
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Classificazione delle occlusioni venose retiniche
Classicamente le RVO sono suddivise in BRVO, CRVO e occlusione venosa emiretinica (HRVO). La BRVO consiste nell’occlusione di una branca venosa che drena un intero quadrante retinico, un settore maculare o una porzione di retina periferica. La CRVO consiste nell’occlusione della vena centrale della retina e interessa tutti i quadranti retinici. La sede dell’occlusione può essere localizzata a livello della lamina cribrosa o posteriormente a essa, influenzando a seconda della

Fattori di rischio
I fattori di rischio universalmente accettati per RVO comprendono età e disordini vascolari sistemici. In oltre la metà dei casi, l’età d’insorgenza della patologia è superiore ai 65 anni, sebbene anche soggetti al di sotto dei 45 anni ne possono essere colpiti.5 Ipertensione, dislipidemia, aterosclerosi e diabete mellito sono fattori di rischio per RVO.13, 16 Una recente meta-analisi ha suggerito che il 48% delle RVO è causata da ipertensione arteriosa, il 20% da dislipidemia e il 5% da diabete.17 Anche il fumo di sigaretta è considerato un possibile fattore di rischio per RVO.12 Il ruolo della trombofilia nell’insorgenza delle RVO è controverso, dato che diversi studi hanno mostrato risultati conflittuali. Alti valori di omocisteina sierica, un fattore di rischio per eventi trombo-embolici venosi e arteriosi, così come bassi livelli di vitamina B6 e di acido folico sono stati identificati come fattori di rischio indipendenti per RVO.18 Altri studi tuttavia non hanno individuato una correlazione tra RVO e iperomocisteinema.19 Alcuni studi hanno individuato un’associazione tra RVO e ictus cerebri, angina, glaucoma, disfunzione renale e anomalie ematiche. Un aumentato rischio di RVO può essere riscontrato in corso di condizioni infiammatorie sistemiche, incluso il morbo di Bechet.11 È stata riscontrata una forte correlazione tra BRVO e disordini vascolari sistemici, come ipertensione arteriosa e malattia vascolare periferica. Una bassa pressione di perfusione, incroci atero-venosi, restringimenti arteriolari focali sono fattori associati a un aumentato rischio di BRVO.12, 20 Alcuni studi hanno anche suggerito un’associazione tra BRVO e ipermetropia, misurata mediante lunghezza assiale, sebbene questi risultati non siano poi stati riconfermati.21-23 Valori elevati di BMI all’età di 20 anni e elevati livelli di alpha 2-globuline nel sangue sono stati associati a un aumento del rischio di BRVO.16, 24 Un aumento delle lipoproteine ad alta densità e consumo di alcool sono risultati invece fattori protettivi nei confronti di BRVO.24 Il glaucoma è uno dei principali fattori di rischio associati a CRVO.16, 25 Il ruolo della trombofilia nella genesi della CRVO rimane invece controverso. Un aumento della viscosità ematica, il Fattore V di Leiden, l’iperomocisteinemia, la deficienza di proteina C e di proteina S potrebbero contribuire allo sviluppo di CRVO.26-29 Uno studio caso controllo ha identificato elevati livelli di omocisteina e Fattore V di Leiden come fattori di rischio per CRVO, mentre non ha riscontrato nessuna associazione della malattia con anticorpi anticardiolipina o lupus anticoagulant.26 Una meta-analisi sui fattori di rischio trombofilici ha rilevato che solo valori elevati di omocisteina e anticorpi anti-cardiolipina sono associati a rischio di CRVO.30 Tuttavia un recente studio caso-controllo non ha individuato alcuna associazione tra CRVO e fattori di rischio trombofilici, inclusa omocisteina e livelli di anticorpi anti-cardiolipina.19 Episodi ricorrenti di CRVO sono stati riportati in associazione a elevati livelli di omocisteina, ma l’associazione con anticorpi anticardiolipina e Fattore V di Leiden non è stata confermata in uno studio multivariato, in cui pazienti con CRVO ricorrente e pazienti con singolo episodio di CRVO venivano confrontati.31 Considerando questi risultati conflittuali, lo specifico ruolo dei fattori trombofilici e della iper-coagulabilità nella genesi della CRVO necessita di ulteriori approfondimenti. Fattori di rischio per HRVO includono ipertensione sistemica, diabete e glaucoma: questi fattori di rischio si sovrappongono quindi a quelli già esposti per BRVO e CRVO.10, 24

PATOGENESI Occlusione venosa di branca
Il meccanismo patogenetico alla base della BRVO comprende probabilmente sia la compressione venosa che il danno alle pareti vascolari, responsabili della formazione di trombi.32 L’occlusone di una branca venosa si verifica praticamente sempre in corrispondenza del punto in cui l’arteria incrocia la vena.33-35 In corrispondenza dell’incrocio atero-venoso la tonaca avventizia dei due vasi è in comune. L’arteria è posizionata anteriormente alla vena in circa il 60-70% degli incroci atero-venosi non affetti da BRVO, in confronto al 98-99% degli incroci con BRVO.35, 36 Considerata la posizione relativa dell’arteria nei confronti della vena in corrispondenza di un incrocio atero-venoso e considerando l’aterosclerosi che a essa può associarsi, è verosimile che la compressione della vena retinica ad opera dell’arteria contribuisca alla patogenesi della BRVO.35 Anche il vitreo potrebbe essere coinvolto nella compressione della branca venosa in corrispondenza degli incroci, considerando che una ridotta lunghezza assiale e una tenace adesione vitreomaculare possono aumentare il rischio di BRVO.21, 23 È stato proposto che il restringimento venoso in corrispondenza degli incroci possa generare un flusso sanguigno turbolento, capace di danneggiare l’endotelio e portare alla formazione di trombi nella vena incriminata. Probabilmente stati trombofolici o infiammatori associati possono esacerbare gli effetti della compressione arteriosa sul danno endoteliale, creando un ambiente ancora più favorevole alla formazione di trombi. In alcuni casi l’alterazione del bilancio trombosi-fibrinolisi può essere implicato nella genesi di RVO, ma i risultati degli studi clinici sono risultati inconsistenti, così che il ruolo dei fattori della coagulazione rimane poco chiaro.27 Una volta che l’occlusione si è instaurata, un aumento della pressione venosa posteriormente al sito di occlusione può determinare leakage di fluidi e piccole molecole attraverso la parete vascolare, invadendo il tessuto retinico circostante e causando edema intraretinico. La presenza di una trazione vitreo-maculare può facilitare la formazione di edema maculare cistoide (EMC). Oltre a questo, il danno a carico dell’endotelio della vena affetta può determinare uno stato infiammatorio cronico e indurre una upregulation dei mediatori dell’infiammazione. Questi mediatori includono prostaglandine, leucotrieni, molecole di adesione intercellulalare di tipo I (ICAM-I), integrine, TNF– e VEGF.37 Molte di queste citochine indeboliscono la barriera emato-retinica e cronicizzano l’EMC. Il VEGF inoltre contribuisce alla genesi della neovascolarizzazione oculare.37 Questi fattori sono tutti possibili target per strategie future di trattamento. In modelli animali una upregulation del VEGF può verificarsi addirittura entro un giorno dalla formazione della BRVO.38 I livelli di VEGF nell’acqueo e nel vitreo sono stati correlati anche con la gravità dell’EMC e l’entità dell’ischemia retinica.39 Dato l’importante ruolo del VEGF nella BRVO, trattamenti che abbiano come bersaglio il VEGF potrebbero essere molto importanti in questo tipo di patologia.

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Occlusione della vena centrale della retina
L’eziopatogenesi alla base della CRVO non è stata ancora completamente chiarita. Probabilmente una combinazione di fattori (vascolari, anatomici e infiammatori) contribuisce alla sua insorgenza. La
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malattia vascolare, derivante da ipertensione e aterosclerosi, quasi certamente predispone all’insorgenza della CRVO. L’arteria centrale della retina condivide la tunica avventizia con l’adiacente vena centrale della retina, comprimendola e contribuendo così alla formazione dell’occlusione, in particolare in occhi con un’aumentata rigidità arteriosa, dovuta a ipertensione e aterosclerosi.4 Un trombo può formarsi all’interno della vena in corrispondenza della lamina cribrosa o posteriormente a essa.4, 5 Fattori anatomici, come un affollamento della papilla ottica o compressioni a livello della lamina cribrosa potrebbero contribuire alla creazione di un flusso sanguigno turbolento, restringendo il lume venoso centrale e generando così una CRVO.4 La configurazione anatomica della lamina cribrosa in alcuni occhi può tradursi in piccoli spostamenti a seguito di variazioni della pressione intraoculare che contribuiscono all’interruzione del flusso sanguigno, supportando così un’associazione tra glaucoma e CRVO.6,16,25 L’infiammazione locale e sistemica potrebbe contribuire all’insorgenza della CRVO, sebbene il suo ruolo esatto rimanga al momento poco chiaro. La CRVO in giovani adulti, senza fattori di rischio per patologia vascolare, è stata chiamata papilloflebite, a causa della sua supposta origine infiammatoria, sebbene questo non sia mai stato definitivamente provato. Recenti studi hanno tuttavia dimostrato la possibile presenza di fattori di rischio cardiovascolari in giovani adulti con CRVO (es. ipercolesterolemia, iperomocisteinemia), che potrebbero contribuire alla genesi della malattia, al di là dei fattori infiammatori. Sebbene l’infiammazione locale potrebbe essere correlata alla CRVO, rimangono dubbi riguardo il suo ruolo nell’eziopatogenesi della malattia e sulle conseguenze che essa possa determinare a livello retinico.4, 40 Markers di infiammazione sistemica sono stati esaminati in pazienti con CRVO, ottenendo risultati variabili. Elevati livelli di proteina C reattiva (PCR) possono essere presenti in pazienti affetti da CRVO, sebbene studi di popolazione non abbiano riscontrato un’associazione tra RVO e livelli serici di PCR.11, 41 Anche elevati livelli serici di citochina proinfiammatoria interleuchina-1 sono stati documentati in pazienti affetti da CRVO.42 Un aumento della pressione intra-luminale in corrispondenza del sito di occlusione della vena contribuisce al leakage di fluido all’interno della retina, determinando così edema intra-retinico. Il danno che si sviluppa durante e in seguito all’occlusione provoca un’infiammazione cronica dei vasi, con aumentato rilascio di citochine e mediatori dell’infiammazione, quali prostaglandine, TNF- e VEGF.37, 43 In occhi affetti da CRVO sono anche stati riscontrati segni istopatologici di infiammazione, oltre che la presenza di cellule infiammatorie all’interno del vitreo.4,40 I mediatori dell’infiammazione possono indebolire la barriera emato-retinica, determinando una propensione allo sviluppo dell’EMC. I livelli di VEGF sono stati correlati con l’ischemia retinica, la neovascolarizzazione e la gravità dell’EMC.39 Queste scoperte hanno portato all’utilizzo degli inibitori dell’anti-VEGF come modalità di trattamento nelle CRVO.

venosa retinica maggiore nel settore supero-temporale, mentre il 29% dei casi riguardava il settore inferotemporale.12 L’occlusione di un ramo venoso in regione maculare si associa frequentemente a alterazioni della visione centrale.

Figura 1 – Occlusione di branca venosa retinica, occhio sinistro. A: Foto fundus a colori con emorragie intraretiniche, essudati cotonosi e edema maculare nel territorio di distribuzione della branca venosa retinica superotemporale. B: La fluorangiografia retinica mostra ipofluorescenza determinata dall’effetto schermo dell’emorragia.

ASPETTI CLINICI Occlusione venosa retinica di branca
La BRVO può essere asintomatica o associata a perdita del campo visivo in corrispondenza del quadrante retinico interessato. Nello studio di popolazione Beaver Dam, il 66% dei casi di BRVO riguardava una branca

In fase acuta la BRVO si caratterizza per la presenza di dilatazione e tortuosità venosa, emorragie intra-retiniche, edema retinico e a volte essudati cotonosi nella porzione di retina drenata dal vaso venoso compromesso (Fig. 1A). Possono anche essere presenti aree retiniche di mancata perfusione capillare. In fase cronica le emorragie intra-retiniche possono essere assenti e minimi segni oftalmoscopici risultano rilevabili. Una neovascolarizzazione a livello della testa del nervo ottico e della retina periferica può svilupparsi in occhi con ampie zone di mancata perfusione retinica, portando poi a emorragie vitreali e distacco retinico trazionale. La probabilità di neovascolarizzazione è significativamente
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Figura 2 – OCT macula di occlusione venosa retinica di branca; sono evidenti: edema maculare cistoide, ispessimento retinico e distacco del neuroepitelio sub-foveale

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maggiore in occhi con un’area complessiva di mancata perfusione pari ad almeno 5 diametri papillari.44 La neovascolarizzazione del segmento anteriore e il glaucoma neovascoalre sono poco comuni nella BRVO. Le sequele che maggiormente minacciano la visione in questi casi sono invece rappresentate dall’EMC, dall’ischemia maculare e dalle emorragie vitreali.45 Dense emorragie intra-retiniche successive all’occlusione possono limitare la visione durante la fase acuta e rendere impossibile la valutazione dello stato di perfusione retinica mediante fluorangiografia. Dopo che le emorragie si sono riassorbite, la fluorangiografia può chiarire se la riduzione visiva è determinata dall’edema maculare o dall’ischemia (Fig. 1B). L’OCT è utile nel valutare l’edema e spesso mostra cisti ipo-reflettenti in

regione maculare (i.e. EMC). Aree iper-reflettenti sono in genere rappresentate da emorragie o essudati intraretinici (Fig. 2).

Occlusione della vena centrale della retina
In fase acuta la CRVO si presenta con un’improvvisa e indolore riduzione del visus. Al fondo oculare le vene retiniche appaiono dilatate e tortuose, con emorragie intraretiniche sia profonde che superficiali, disperse su tutto l’ambito retinico (Fig. 2A). Altri segni spesso presenti sono la congestione a carico del disco ottico, l’EMC e gli essudati cotonosi. Mentre le emorragie intra-retiniche spesso sono riassorbite, l’EMC e l’edema del disco ottico possono persistere anche per anni nelle forme croniche.

Figura 3 – Occlusione della vena centrale della retina, occhio destro. A: La foto fundus a colori mostra emorragie retiniche diffuse su tutto l’ambito retinico, vene dilatate e tortuose e essudati cotonosi. B: La fluorangiografia mostra staining a carico dei vasi venosi, iperfluorescenza papillare ed effetto schermo da parte delle emorragie intra-retiniche.
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Figura 4 – OCT macula di occlusione della vena centrale della retina; sono evidenti: edema maculare cistoide, marcato ispessimento retinico, piccolo distacco del neuroepitelio sub-foveale

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L’esame fluorangiografico in fase acuta mostra tipicamente normale riempimento arterioso retinico e coroideale, ritardato riempimento venoso, staining e leakage di colorante a livello delle pareti dei vasi venosi, e una quota variabile di mancata perfusione capillare (Fig. 2B). L’OCT frequentemente mostra la presenza di EMC. Aree iper-reflettenti intra-retinche sono invece compatibili con emorragie ed essudati. A volte è possibile individuare anche un distacco del neuroepitelio sub-foveale (Fig. 4). L’esame fluorangiografico è in grado di fornire informazioni riguardo lo stato di perfusione della retina. Una CRVO è considerata ischemica quando l’area di non perfusione capillare si estende per più di 10 aree papillari, altrimenti si parla di CRVO perfusa.46 Alcuni dati clinici possono suggerire la natura ischemica della CRVO, come ad esempio la scarsa acuità visiva, il difetto pupillare afferente (Relative Afferent Pupillary Defect, RPAD), la neovascolarizzazione del segmento anteriore e la ridotta ampiezza dell’onda B all’elettrore tinogramma. 5, 46 Lo stato di perfusione della CRVO è classificato come indeterminato quando le emorragie intra-retiniche non consentono la visualizzazione dello stato di perfusione all’angiogramma. Approssimativamente un terzo degli occhi con CRVO perfusa evolve in una forma ischemica durante il follow-up.46 Le sequele della CRVO che influiscono negativamente sull’outcome visivo sono rappresentate dall’EMC, dalla maculopatia ischemica, dalla neovascolarizzazione del segmento posteriore e dalla neovascolarizzazione del segmento anteriore, accompagnate rispettivamente da emorragie vitreali e glaucoma neovascolare. In caso di cronicizzazione, l’EMC può determinare degenerazione pigmentaria e perdita dello strato dei fotorecettori, con conseguente scotoma centrale permanente. La neovascolarizzazione si sviluppa più frequentemente a livello del segmento anteriore (iride e angolo irido-corneale), ma il riscontro di neovasi a carico del disco ottico e della retina periferica non costituisce un’eccezione. La neovascolarizzazione del segmento anteriore si sviluppa più frequentemente durante i primi mesi dall’evento acuto ed è direttamente correlata all’estensione dell’ischemia retinica. 46

STORIA NATURALE Occlusione di branca venosa retinica
La BRVO ha una prognosi più favorevole rispetto alla CRVO.44,46,47 Nel Branch Vein Occlusion Study (BVOS) il 37% degli occhi affetti da BRVO guadagnava 2 o più linee di acuità visiva all’ultimo follow-up. Un miglioramento spontaneo dell’acuità visiva era più probabile nei primi 15 mesi dall’occlusione che non nei successivi 24. 44, 47 Occhi affetti da BRVO e non sottoposti ad alcun trattamento mostrano a 3 anni un’acuità visiva media pari a 20/70, mentre il 34% di essi raggiunge un’acuità visiva ≥ 20/40.47 Nello studio BRAVO gli occhi nel gruppo placebo hanno guadagnato una media di 7.3 lettere e il 28.8% ha guadagnato 3 o più linee a 6 mesi. 48 Le BRVO non sottoposte a trattamento possono tuttavia portare anche a un’importante perdita visiva. Un’acuità visiva ≤ 20/200 è stata riscontrata nel 23% degli occhi non trattati a 3 anni.47 Inoltre il 17% degli occhi non trattati può perdere due o più linee di acuità visiva dopo l’evento iniziale.47 Nel BVOS una neovascolarizzazione si è verificata approssimativamente nel 22% degli occhi con BRVO ischemica non trattata e il 60% degli occhi non trattati con neovascolarizzazione ha sviluppato un’emorragia vitreale.44 Pazienti con BRVO sono a rischio di occlusione venosa nell’occhio adelfo. Dal BVOS è emerso che la sola presenza di BRVO determina un rischio del 10% di occlusione venosa nell’occhio controlaterale nei 3 anni successivi all’evento iniziale.44 Pertanto, la gestione della BRVO dovrebbe includere l’identificazione e la gestione dei fattori di rischio sistemici (es. ipertensione arteriosa) e oculari (es. glaucoma).

Occlusione della vena centrale della retina
Sebbene il flusso venoso retinico dopo CRVO possa ricostituirsi, attraverso la ricanalizzazione della vena centrale o grazie alla formazione di vasi collaterali, diversi studi clinici sono concordi nel mostrare una riduzione dell’acuità visiva nel corso dei mesi e degli anni successivi all’evento acuto.4,5,34 La maggior parte degli occhi affetti da CRVO non mostra un miglioramento spontaneo dell’acuità visiva e senza trattamento il deficit visivo può risultare permanente. Il Central Vein Occlusion Study (CVOS) ha
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analizzato la storia naturale della CRVO in più di 700 pazienti, affetti da malattia da meno di un anno.46 L’acuità visiva media al termine dei 3 anni di follow-up è risultata fortemente dipendente dai valori di acuità visiva basale. A sua volta l’acuità visiva basale è risultata strettamente correlata allo stato di perfusione retinico. Occhi con una buona acuità visiva basale (20/40 o meglio) sono rimasti stabili nel 65% dei casi al termine del follow-up. L’outcome per occhi con acuità visiva intermedia (20/50-20/200) è risultato invece variabile: l’acuità visiva è migliorata al di sopra dei 20/50 nel 19% dei pazienti, è rimasta invariata nel 44% dei pazienti ed è peggiorata al di sotto dei 20/200 nel 37% dei pazienti. Occhi con scarsa acuità visiva iniziale (<20/200) hanno mantenuto un’acuità visiva <20/200 all’ultima visita nell’’80% dei casi. Occhi con CRVO ischemica mostravano al basale valori di acuità visiva marcatamente più bassi rispetto a occhi con forma perfusa.46 Nello studio SCORE il 7% degli occhi con CRVO inseriti nel braccio controllo guadagnava 3 o più linee, mentre il 48% perdeva 3 o più linee a 2 anni di follow-up.1 Nello studio CRUISE gli occhi nel braccio placebo guadagnavano 0.8 lettere e il 16.9% guadagnava 3 o più linee a 6 mesi.2 Nello studio randomizzato controllato sull’uso di un impianto a rilascio di desametasone intravitreale in occhi affetti da RVO e EMC (GENEVA), il 12% dei 147 occhi con CRVO non sottoposta a trattamento ha mostrato un miglioramento ≥ 15 lettere a 6 mesi.3 L’incidenza cumulativa di glaucoma neovascolare in occhi con CRVO ischemica è approssimativamente del 40% a 1 anno.49 La prevenzione del glaucoma neovascolare mediante precoce riscontro dei segni di neovascolarizzazione a carico del segmento anteriore è importante soprattutto in occhi con scarsa acuità visiva e stato perfusivo ischemico o indeterminato. Pazienti con CRVO hanno un aumentato rischio di RVO nell’occhio adelfo. Il CVOS ha individuato un rischio di RVO nell’occhio controlaterale pari a 1% annuo. Questo sottolinea di nuovo l’importanza di identificare e gestire in maniera appropriata ogni patologia sistemica sottostante (es. ipertensione) o fattore di rischio oculare (es. glaucoma).46

In particolare, le emorragie retiniche rappresentano l’unico parametro oftalmoscopico che potrebbe avere ragionevole sensibilità (81-84%) e specificità (72-74%) nella differenziazione di forme ischemiche e non ischemiche nei primi 3 mesi (presenza di estese emorragie retiniche in CRVO ischemica rispetto alla forma non ischemica). In realtà, dopo i 3 mesi non vi è tra le due forme una differenza statisticamente significativa nella quantità di emorragie presenti sul fondo oculare.52 La presenza di noduli cotonosi è sempre stata considerata un fattore diagnostico della forma ischemica, ma gli studi di Hayreh non hanno fornito sufficienti evidenze di sensibilità e specificità per questo particolare criterio diagnostico, poiché anche forme non ischemiche possono presentare noduli cotonosi.52

Fluorangiografia
Sebbene i principali studi clinici randomizzati utilizzino immagini a colori stereoscopiche con 7 o 3 campi retinici, tale metodica non è utile sia per il monitoraggio della malattia sia per il riconoscimento delle forme ischemiche. La fluoroangiografia può facilitare la distinzione tra forma ischemica e non ischemica. Ciononostante, tale metodica possiede alcune limitazioni soprattutto nelle fasi iniziali della malattia quando la presenza di numerose emorragie retiniche può rendere non indicato l’esame. Inoltre l’eventuale occlusione dei capillari retinici si verifica generalmente dopo 3-4 settimane con progressione dalla periferia retinica verso il polo posteriore. Secondo Hayreh, un test come la fluoroangiografia fornisce informazioni utilizzabili solo nel 50-60% dei casi in fase acuta, pertanto non può essere clinicamente affidabile.51, 52 Tuttavia, nonostante i limiti, può essere molto utile. Generalmente si ritiene che la presenza di obliterazione dei capillari retinici sia un segno di CRVO ischemica, sebbene alcuni studi abbiano dimostrato piccole aree di ischemia capillare anche in forme non ischemiche.51, 52

Optical Coherence Tomography (OCT)
Non esistono evidenze scientifiche per l’utilizzo diagnostico dell’OCT nelle RVO. La valutazione OCT, infatti, è particolarmente importante per il follow-up durante trattamento e per la quantificazione dell’edema maculare. Attualmente si dispone di diversi OCT con protocolli differenti; quelli generalmente utilizzati per gli studi clinici sono 2: Cross-hair e Map.

Diagnosi
La diagnosi di occlusione venosa generalmente è oftalmoscopica e spesso, soprattutto nelle forme acute iniziali, è difficile distinguere una forma ischemica da una non ischemica. A tale scopo possono essere utili i seguenti test morfologici e funzionali: 50, 51 biomicroscopia., fluorangiografia, OCT, acuità visiva, RPAD.

Test funzionali
Tra i test funzionali, l’acuità visiva è particolarmente importante nel distinguere tra RVO ischemica e RVO perfusa, con un valore di cut-off che Hayreh pone a 6/120.52 L’identificazione del RPAD è un test estremamente utile e affidabile per differenziare le forme ischemiche e non ischemiche, con una sensibilità fino al 90% e specificità fino all’88%.51, 52 In questo caso è importante che l’occhio controlaterale sia sano.

Biomicroscopia
Tra gli esami disponibili, la biomicroscopia è il più immediato, ma anche il meno attendibile al fine di distinguere le forme ischemiche, in quanto i reperti oftalmoscopici si modificano molto nel corso del tempo in base alla continua evoluzione della storia naturale della patologia.46, 52

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BIBLIOGRAFIA
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QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
La compilazione va fatta on-line selezionando la voce “Questionario - Trombosi venose retiniche:
classificazione, eziopatogenesi, clinica e diagnosi”

1. Un difetto del riflesso pupillare afferente (RPAD), nell’occhio colpito da CRVO, rispetto all’occhio controlaterale può indicare:  a. La presenza di EMC  b. La presenza di una cataratta nucleare in evoluzione  c. La presenza di una forma di CRVO ischemica  d. Nessuna delle presenti affermazioni è vera 2. Una CRVO è considerata ischemica nel caso in cui:  a. L’area di non perfusione retinica si estende per più di 10 aree papillari  b. L’area di non perfusione retinica si estende per più di 5 aree papillari  c. L’area di non perfusione retinica interessa la macula e la testa del nervo ottico  d. È presente EMC, indice di ischemia estesa per più di 12 aree papillari 3. L’ipertensione arteriosa:  a. Costituisce un fattore di rischio per RVO solo se il paziente è in terapia con diuretici  b. Costituisce un fattore protettivo per RVO  c. Costituisce un fattore di rischio importante per RVO  d. Nessuna delle presenti affermazioni è vera 4. In caso di BRVO, si ha un rischio di occlusione venosa nell’occhio controlaterale pari a:  a. 15% nei 2 anni successivi all’evento occlusivo  b. 10% nei 3 anni successivi all’evento occlusivo  c. 30% nei 6 mesi successivi all’evento occlusivo

 d. 5% nei 10 anni successivi all’evento occlusivo 5. La prevalenza delle RVO:  a. È simile tra bianchi, afroamericani, ispanici e cinesi residenti negli Stati Uniti  b. È maggiore nella popolazione afro-americana residente negli Stati Uniti  c. È maggiore nella popolazione ispanica residente negli Stati Uniti  d. È minore nella popolazione bianca residente negli Stati Uniti 6. Nelle RVO la gravità della riduzione visiva è correlata a:  a. Età di insorgenza dell’occlusione venosa  b. Presenza di ipertensione arteriosa, associata a fenomeno occlusivo venoso  c. Estensione dell’interessamento maculare da parte di emorragie, edema o ischemia  d. Nessuna delle presenti risposte è vera 7. Il glaucoma:  a. Non ha alcuna correlazione con l’insorgenza di occlusione venosa retinica  b. È un importante fattore di rischio per CRVO  c. È un fattore di rischio per CRVO solo se la pressione intraoculare è superiore a 23 mmHg  d. È un fattore di rischio per BRVO ma non per CRVO 8. L’incidenza di glaucoma neovascolare in occhi con CRVO ischemica a 1 anno è pari a:  a. 15%  b. 30%  c. 40%  d. 60%

9. La prevalenza di RVO in pazienti anziani e di mezza età:  a. Varia dallo 0.7% all’1.6%  b. Varia dal 2% al 4%  c. È superiore al 5%  d. Non è possibile determinare la prevalenza di questo tipo di patologia 10. L’EMC, in caso di CRVO:  a. Si risolve sempre nel giro di 1 anno  b. Porta nel 70% dei casi alla formazione di un foro maculare a tutto spessore  c. Può determinare degenerazione pigmentaria e perdita dello strato dei fotorecettori  d. Non si risolve mai prima di 1 anno 11. In caso di BRVO, la probabilità di neovascolarizzazione è maggiore se:  a. L’area di non perfusione retinica è superiora a 2 diametri papillari  b. L’area di non perfusione retinica è superiore a 15 diametri papillari  c. L’area di non perfusione retinica è superiore a 5 diametri papillari  d. L’area di non perfusione retinica interessa la regione maculare 12. L’occlusione di una branca venosa retinica, si verifica più frequentemente:  a. A livello del punto in cui l’arteria incrocia la vena  b. A livello della lamina cribrosa  c. A livello della diramazione capillare periferica  d. A livello della lamina cribrosa e della diramazione capillare periferica

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Edizione Anno 7, Numero 81, Giugno 2013. Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel. 02380731 Fax 0238073208 e-mail: info@mei.it Direttore responsabile Stefano Macario. Redazione Mary De Meo. Impaginazione Stefania Marchetto. Registrazione del Tribunale di Milano n. 5 8 6 d e l 2 2 /0 9 /2 0 0 6 . La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati o altro di Professione Oculista deve essere preventivamente autorizzata dall’Editore. All rights reserved. None of the contents may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means without prior written permission of the publisher.

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