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E HIPOFISIARIOS
ALUMNOS :
GONZALES
RODRÍGUEZ ULISES
JARA DÍAZ RONALD
LARIOS MENDOZA JAVIER
IVÁN
MALAVER MESTANZA ERYKA
JAANYNA
CICLO : 2008-II
CHICLAYO, 2009
SÍNDROMES HIPOTALÁMICOS
ANATOMÍA
El hipotálamo es un órgano del sistema nervioso, constituido
fundamentalmente por sustancia gris y situado en la porción ventral del
diencéfalo. Está limitado lateralmente por estructuras subtalámicas y por la
cápsula interna, medialmente se relaciona con el tercer ventrículo, frontalmente
con la lámina terminal, comisura anterior y quiasma óptico, posteriormente con
el tronco cerebral y comisura posterior; dorsalmente con el tálamo y
ventralmente se continúa con el infundíbulo y tallo pituitario
En el hipotálamo, e independientemente de la peculiar citoarquitectura de sus
regiones, en relación con su división en determinadas zonas de acuerdo a la
consideración de hipotéticos cortes frontales (medial, intermedio y lateral) o
sagitales (anterior o supraóptico, medio o tuberal y posterior o mamilar), se han
delimitado diferentes núcleos, con funciones más o menos bien definidas.
Conforme a un corte sagital del hipotálamo, en la parte anterior tendríamos los
núcleos paraventriculares, supraópticos, preópticos, supraquiasmáticos e
hipotálamicos anteriores; en la parte media se encontrarían la zona tuberal y
los núcleos dorsomedial, ventromedial y arcuato; y, por último, en la parte
posterior radicarían los cuerpos mamilares y los núcleos premamilares e
hipotalámicos posteriores.
EMBRIOLOGÍA
En relación con el desarrollo del SNC, hemos de recordar en primer lugar cómo
el cerebro anterior o prosencéfalo consta de una parte central o diencéfalo y de
dos expansiones laterales (hemisferios cerebrales) o telencéfalo. El diencefálo
va a comprender a su vez el tálamo, hipotálamo, epitálamo y subtálamo.
Al comienzo del desarrollo embriológico (tercera semana) se observan tres
engrosamientos, en dirección cráneo-caudal, en las paredes laterales del tercer
ventrículo, que van a originar respectivamente el epitálamo, talamo e
hipotálamo. El futuro hipotálamo se forma a partir de proliferación de
neuroblastos del engrosamiento inferior, separado del engrosamiento medio
por el surco hipotalámico surgiendo con posterioridad en su superficie ventral
los cuerpos mamilares.
Paralelamente tiene lugar el desarrollo de la hipófisis que presenta un doble
origen.
La hipófisis anterior (adenohipófisis) procede de una evaginación ectodérmica
(bolsa de Rathke) proveniente del techo de la cavidad oral que va a dar origen
a la “pars distalis”, “pars tuberalis” y “pars intermedia” hipofisarias. En la quinta
semana esta formación contacta con una proliferación procedente del suelo del
diencéfalo, que va a constituir la eminencia media, el infundíbulo y la “pars
nervosa” de la hipófisis (neurohipófisis o hipófisis posterior). En la octava
semana desaparecerá finalmente la conexión entre la bolsa de Rathke y la
cavidad oral.
FISIOLOGÍA
El hipotálamo interviene en diferentes funciones del organismo:
neuroendocrinas, autonómicas, neuroinmunes, control de temperatura, apetito
y del comportamiento, etc.
Al analizar la estructura y función hipotalámica, podemos resumidamente
distinguir los siguientes aspectos fundamentales.
SÍNDROME HIPOTALÁMICO
Viene determinado por la presencia de un conjunto de síntomas y signos que
se asientan en alteraciones orgánicas o funcionales del hipotálamo.
ETIOLOGÍA
Las causas fundamentales de patología hipotalámica son las siguientes:
alteraciones genéticas o embriopáticas hipotalámicas, lesiones traumáticas,
quistes, tumores, lesiones infiltrativas, inflamatorias o infecciosas, estrés físico
o psíquico, enfermedades sistémicas (malnutrición, obesidad, cirrosis,
insuficiencia renal,etc.), estímulos neurológicos periféricos (toracotomía, herpes
zoster torácico, traumatismo de la médula espinal), drogas (psicofármacos,
narcosis por monóxido carbono) y otras causas (hipertensión intracraneal
benigna, silla turca vacía, aracnoiditis quiasmática suprasellar, etc.).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Alteraciones Neurohipofisarias
Manifestaciones No Endocrinas
Enfermedades periódicas.
Síndrome de Kallman.
Caracterizado por anosmia e hipogonadismo hipogonadotrópico, como
consecuencia de una alteración del desarrollo de las neuronas productoras de
GnRH y del bulbo olfatorio. Existe a veces asociación a ataxia cerebelosa,
ceguera a los colores, labio y paladar hendido y retraso mental. Puede
obedecer a una herencia autosómica dominante o recesiva, o bien ligada al
cromosoma X.
Lesiones traumáticas
Enfermedades sistémicas
La malnutrición, obesidad, diabetes mellitus, cirrosis hepática e insuficiencia
renal entre otras patologías pueden, asimismo, inducir la aparición de diversas
disfunciones endocrinológicas a través de alteraciones primarias a nivel
hipotalámico.
Tumores hipofisarios
Los adenomas de la hipófisis son la causa más frecuente de los síndromes de
hipersecreción de hormonas hipofisarias en el adulto.
Representan alrededor del 10% de todas las neoplasias intracraneales. En las
autopsias se encuentran microadenomas (<10 mm de diámetro) insospechados
hasta en el 25% de las hipófisis. También en los estudios de imagen de esta
glándula se detectan pequeñas lesiones en al menos 10% de las personas
normales.
Patogenia
Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en uno de los
cinco tipos celulares de la hipófisis anterior. El fenotipo clínico y bioquímico de
estos tumores depende del tipo celular del que proceden. Así, los derivados de
las células lactotropas (PRL), somatotropas (GH), corticotropas (ACTH),
tirotropas (TSH) o gonadotropas (LH, FSH) secretan un exceso de la hormona
correspondiente. Los tumores plurihormonales expresan que combinaciones de
GH, PRL, TSH, ACTH y de la subunidad alfa de la glucoproteína hormonal se
diagnostican mediante análisis inmunocitoquímicos o por las manifestaciones
clínicas de características combinadas de estos síndromes de hipersecreción
hormonal. Desde un punto de vista morfológico, estos tumores pueden
originarse a partir de un solo tipo celular polisecretor o estar formados por
células con funciones distintas dentro del mismo tumor.
Casi todos los adenomas hipofisarios son de origen monoclonal, lo cual implica
la adquisición de una o varias mutaciones somáticas que les confieren una
ventaja selectiva de crecimiento. De acuerdo con su origen clonal, la
extirpación quirúrgica completa de los pequeños adenomas hipofisarios suele
curar la hipersecreción hormonal. Sin embargo, las hormonas hipotalámicas,
como la GHRH o la CRH, además de intervenir en la regulación endocrina,
estimulan también la actividad mitótica de sus respectivas células diana
hipofisarias. Por tanto, los pacientes con raros tumores abdominales o
torácicos secretores de GHRH o CRH ectópicas pueden presentar hiperplasias
de células somatotropas o corticotropas.
QUISTES
De localización selar o supraselar, se describen los siguientes tipos de quistes:
Quistes aracnoideos.
Debidos a alteraciones del desarrollo del espacio subaracnoideo o bien
secundarios a aracnoiditis. Pueden mostrar sintomatología compresiva
(hidrocefalia) o endocrinológica. Más rara suele ser la presencia de quistes
epidermoides.
HIPERPITUITARISMO
Se produce el aumento de una o varias hormonas y su causa principal son los
adenomas. Según la hormona secretada en exceso, los hiperpituitarismos se
clasifican en:
• Acromegalia: Aumento de la hormona del crecimiento en adultos
(crecimiento de las zonas acras) y en los niños en épocas de
crecimiento produce gigantismo.
• Síndrome de Cushing: Aumento de la ACTH.
• Hiperprolactinemia: Aumento de la prolactina.
• Hipertiroidismo: Aumento de la TSH (más raro).
• Aumento de las gonadotropinas.
SÍNDROMES HIPERPROLACTINÉMICOS
Biosíntesis.
La PRL se sintetiza en las células lactotropas de la hipófisis anterior, éstas se
encuentran distribuidas por toda la hipófisis y suponen entre un 7%-30% de
todas las células.
Acciones
En humanos sólo parece desempeñar algún papel en la regulación de la
esfera reproductiva.
Regulación.
La PRL es producida de forma pulsátil por la hipófisis y su concentración varía a lo
largo del día. Su pico máximo suele ocurrir durante el sueño (entre las 4 y las 7
horas) y disminuye a lo largo del día. La secreción de PRL es inhibida de forma
tónica por el hipotálamo por uno o más factores (PIF). La dopamina es el PIF más
importante, se secreta en el núcleo arcuato del hipotálamo y se transporta por el sis-
tema portal a la hipófisis inhibiendo la secreción de PRL a través de los receptores
D2.
SÍNDROMES HIPERPROLACTINÉMICOS
Hiperprolactinemia
Los niveles de PRL en adultos varían considerablemente. Los valores medios oscilan
entre los 13 ng/ml en mujeres y 5 ng/ml en varones. El rango de normalidad para la
mayoría de los laboratorios oscila entre los 5-25 ng/ml. La PRL se eleva tras el
estrés, es conveniente realizar varias determinaciones basales durante varios días o
bien en el mismo día con intervalos de 20 a 30 minutos. Se define como
hiperprolactinemia patológica la elevación de los niveles basa les de PRL (> 25
ng/ml) una vez excluidas causas fisiológicas de elevación de PRL.
Causas de hiperprolactinemia
Causas fisiológicas. La PRL aumenta de forma fisiológica en diversas situaciones.
Es importante excluir dichas causas antes de establecer el diagnostico de
hiperprolactinemia patológica:
Causas patológicas.
8.Prolactinomas.
El seguimiento a largo plazo en estos pacientes muestra que un tercio de los mis-
mos normalizan PRL, entre 10%-15% presentan elevación de los niveles de PRL y en
el resto la PRL permanece sin cambios. En raras ocasiones podría evolucionar hacia
un microprolactinoma y sería excepcional la evolución hacia macroprolactinoma. El
seguimiento durante dos a seis años de un grupo de 199 pacientes evidencia
desarrollo de microprolactinoma en 23 y ningún macroprolactinoma.
Etiología
1. Hipersecreción de GH:
La causa más frecuente de la hipersecreción de GH son los adenomas de las
células somatotropas, aunque en raras ocasiones puede deberse a otras
lesiones extrahipofisarias. Además de los adenomas secretores de GH típicos,
otros adenomas mixtos de células mamosomatotropas y células precursoras
eosinófilas pueden secretar tanto GH como PRL. En los pacientes con
adenomas de células precursoras acidófilas, las manifestaciones de la
hiperprolactinemia (hipogonadismo y galactorrea) predominan sobre signos
clínicos menos evidentes de la acromegalia. A veces existen tumores
plurihormonales que, además de GH, secretan ACTH, la subunidad alfa de las
hormonas glucoproteínicas o TSH. Los enfermos con una silla turca
parcialmente vacía pueden mostrar hipersecreción de GH debida a un pequeño
adenoma secretor de esta hormona, situado en el borde comprimido del tejido
hipofisario; algunos de estos casos pueden corresponder a necrosis
espontánea de tumores que previamente tenían mayor tamaño. Sólo en raras
ocasiones los tumores secretores de GH se originan en restos de tejido
hipofisario ectópico de la nasofaringe o de los senos de la línea media
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME DE CUSHING
Etiopatogenia y fisiopatología
Diagnóstico
La posible presencia de un síndrome de Cushing se sugiere por la presencia de cier-
tos síntomas y signos, pero debe ser confirmada mediante pruebas bioquímicas es-
pecíficas. Estas pruebas deben ser realizadas sólo ante un alto índice de sospecha
de hipercortisolismo porque sus resultados pueden ser confusos y conducir a
conclusiones erróneas. Se pueden establecer tres pasos en la evaluación diag-
nóstica de los pacientes con sospecha de síndrome de Cushing:
1. Determinar la presencia de hipercortisolismo.
2.Determinar si el hipercortisolismo es ACTH-dependiente o ACTH-independiente.
3.Establecer la causa del hipercortisolismo ACTH-dependiente (adenoma hipofisario
secretor de ACTH frente a tumor no hipofisario secretor de ACTH o síndrome de
ACTH ectópico).
HIPOPITUITARISMO
1.3. CRANEOFARINGIOMAS
Son tumores derivados de restos embrionarios de la bolsa de Rathke. La
mayoría supraselares (por encima de la silla turca) y un 15% intraselares. Son
quísticos o poliquísticos. Habitualmente, en los niños, se manifiestan por signos
de hipertensión intracraneal por la hidrocefalia (cefaleas, vómitos y edema de
papila) talla baja (disminución de la velocidad de crecimiento) y síntomas
oftalmológicos. En adultos aparecen molestias visuales, cefalea,
hipogonadismo, deterioro mental y cambios de la personalidad,
hiperprolactinemia y diabetes insípida. El diagnóstico se sospecha se realiza
por la existencia de calcificaciones difusas por encima de la silla turca en la Rx
de cráneo (dato que aparece en 80-90% de los niños y < 50% de los adultos).
El tratamiento es la biopsia y la resección parcial, seguido de radioterapia
convencional pero a pesar de ser histológicamente benigno, por su localización
y su alta tasa de recurrencias el pronóstico suele ser malo.
Los estudios de imagen son los más útiles para demostrar el ensanchamiento
de la silla turca o destrucción ósea, la angiografía en el aneurisma es sólo útil si
se demuestra que el sangrado es activo porque existe un 7-4% de co-
ocurrencia entre los aneurismas cerebrales y los adenomas pituitarios. La RNM
y la TC son probablemente más útiles en demostrar una masa selar aún
cuando la hemorragia aguda no es obvia. La diferenciación con la meningitis
bacteriana es dificil a causa de los signos meníngeos, la alteración del estado
mental, la fiebre, y la cefalea. Si aparecen la oftalmoplegía y la hemiparesia,
van más a favor de la apoplejía.
1.8. MENINGIOMA
Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo dependen del tipo y grado del
déficit así como la rapidez de su instauración. Cabe citar por ejemplo el déficit
parcial de corticotropina donde el nivel de cortisol basal es normal y
posteriormente aparece la insuficiencia adrenal cuando por una enfermedad
intercurrente o un acto quirúrgico, la secreción de ACTH no puede aumentar y
llegar a sus valores normales. Es más fácil la detección del déficit completo
porque nos lo revelan los niveles hormonales del órgano-diana y de la
correspondiente hormona específica hipofisaria. Para el caso del déficit parcial
se hace necesario a veces recurrir a pruebas dinámicas para detectarlo. En
cuanto al diagnóstico del hipopituitarismo en general, hay que insistir en
algunas reglas: en que no se puede predecir el tipo de hormona deficitaria en el
caso de un tumor de determinado tamaño. Recordar también que el déficit de
GH es el más frecuentemente encontrado en la mayoría de los pacientes con
hipopituitarismo y que el diagnóstico de carcinoma hipofisario se puede realizar
sólo cuando existan metástasis a distancia (independientemente de la
histología) y el que no haya lesión por TC o RNM no excluye el
hipopituitarismo.
Entre las alteraciones cutáneas asociadas al hipopituitarismo, cabe citar: –
alteraciones de la pigmentación: palidez (disminución de la MSH) y amarillento
por alteración en el metabolismo de los carotenos; pérdida del vello terminal,
alteraciones ungueales, onicólisis, estriación longitudinal, coloración parda.
Fisiopatología
Muy poco se conoce de la génesis de estos tumores productores de TSH
(TSHoma).
Aplicar aquí modelos de familiares observados en la neoplasia tipo I
(hiperparatiroidismo por adenoma o hiperplasia asociado a hiperinsulinismo por
afectación de células beta y a una alteración de células hipofisarias
mayormente PRLomas, pero también GH-omas), parece aventurado. No
obstante, pudieran ser etapas de una misma y compleja enfermedad situación,
que condujera a la formación lenta de un adenoma hipersecretor.
Para ello, desde una permisiva mutación cromosómica inicial, se induciría un
desequilibrio para el crecimiento celular y la consiguiente hipersecreción
hormonal. A partir de este inicio, factores de crecimiento y transformaciones de
células a nivel hipofisario se describen junto a genes mutantes, la confluencia
de factores “permisivos” y la “inhibición” de un hipotético control (gen represor
del crecimiento tumoral), que transformaría células normales en hipertróficas
hiperplásicas y por fin en adenomatosas1
En esta figura se explica la multifactorialidad e historia natural de esta
fisiopatología. Donde la confluencia de factores “permisivos” y la “inhibición” de
un hipotético control (gen represor del crecimiento tumoral), que transformaría
células normales en hipertróficas hiperplásicas y por fin en adenomatosas.
Epidemiología clínica
Según Beck-Peccoz et al es menor del 1% de todos los adenomas-tumores
hipofisarios y recientemente cercano al 2%, como causa general de un
hipertiroidismo primario o secundario.
En otro capítulo de la monografía, nosotros mismos nos referimos al
encubrimiento de presentación que se puede llevar a cabo sobre un nódulo
incidental (incidentaloma), que aparece en una exploración mediante
resonancia magnética (RM) craneal, y que posteriormente en un estudio
detenido hormonal y seriado por un especialista, se determina que es debido a
sobreproducción de TSH. Su prevalencia en las escasas series es igual para
ambos sexos.
Otras veces su hallazgo “coincide” con un diagnóstico de hipotiroidismo
primario, o un síndrome de resistencia de tipo hipofisario a las hormonas
tiroideas periféricas. En ambos casos, junto a los aspectos generales de
definición, un análisis del diagnóstico diferencial nos tiene que deslindar esta
patología7.
Así mismo, y en otros casos raros, su presentación coincide con
hiperproducción de PRL, y junto a la elevación de TSH, también coincide con
hiperplasia-adenoma de este grupo celular. La coincidencia con
sobreproducción de GH, de FSH y LH, o sea, las formas mixtas, no tiene una
prevalencia constatada, también por su escasa presentación, pero debe ser
tenida en cuenta. Digamos, de forma general, que su prevalencia todavía es
muy estimativa y ronda un caso por millón de personas, y en muchas
referencias bibliográficas todavía se conserva la descripción del síndrome de
secreción “inadecuada o inapropiada” de la TSH
Anatomía patológica
Diagnóstico final nos lo sirve la inmunohistoquímica, donde no necesariamente
las células productoras sean teñidas en todos los casos con material de
comprobación celular que contenga TSH (artefactos que modifican la fijación
de los antigenos o a las glucoporteinas), por lo que mejor seria utilizar
anticuerpos altamente específicos que den positividad para subunidades alfa y
beta de la TSH, con patrones histológicos de variable impregnación de los
colorantes.
Identificación de subunidades(morfología microscopía electrónica):
Células policlonales elongadas
Retículo endoplasmático dilatado
Aparato de Golgi pequeño
La presencia de múltiples gránulos de secreción que tienden a emerger del
plasmalema (diagnóstico definitivo).
Asociado la coproducción de otras hormonas (sobre un 25%-30% de todas las
series), como la LH y la FSH, con la PRL y con la GH.
Manifestaciones clínicas
Los “TSH-omas” deben definirse como tumores secretores de una hormona
glucoproteica, que se asocian en general al binomio clínico de “secreción
inadecuada de TSH” y de hipertiroidismo en la mayoría de los casos.
Muchos de ellos aparecen a veces como cuadros silentes. Otros se concentran
entre pacientes con enfermedad de Graves.
La falta de utilización para detección de la medida de TSH ultrasensible (de
nuevo perdido en las clínicas por su precio, que no por su extraordinaria
precisión), han hecho desaparecer de las series clásicas los TSHomas, que
coincidían con el uso previo de antitiroideos, I-131 o la tiroidectomía, por
cuadros de hiperfunción con mala evolución y recidiva de un hipertiroidismo
aparentemente “normal” en su evolución, que era seguido en las consultas
habituales de un área o de un hospital.
Hemos comentado que una parte son silentes.
En otros, el aumento de la TSH confirmado con la presencia de una masa en
región selar puede ser expresión en la RM de un microadenoma (30%), de un
macroadenoma (30%), o incluso con extensión
extraselar en hasta otro 30%-35% de los casos observados en las distintas
series.
Por lo tanto, y en estos casos, no es excluible en la clínica habitual que parte
de los pacientes acudan ya con algunos trastornos visuales por invasión de la
zona quiasmática y seno cavernoso5,6,10.
La mayor parte de los pacientes relatan un síndrome clínico de hipertiroidismo,
al que podríamos llamar “síndrome guía” del TSH-oma. Además, puede existir
un bocio con igual ratio de presentación entre hombres y mujeres, como
comentamos anteriormente, siendo la mayor parte de las veces de carácter
difuso, pero la presencia de nódulos por palpación, o por ecografía, también se
describe como no infrecuente.
Un hallazgo clínico que se repite en las series estudiadas para esta revisión es
la coincidencia sobre el síndrome clínico del hipertiroidismo. Estos pacientes,
aunque ya hayan sido largamente tratados (sobre todo los macroadenomas)
con antitiroideos y con recidivas frecuentes en su evolución, llegan incluso a la
administración del I-131 terapéutico, o a la tiroidectomía subtotal.
También se describe la presentación ocasional y de curso silente (< 5%). El
paciente fue sometido a técnicas de imagen en la zona hipofisaria por otras
causas y después se estudio un nódulo hipofisario que, como comentamos
anteriormente, se identificó o clínica, o incluso inmunohistoquímicamente, como
TSH-oma.
La prueba TRH-TSH puede estar frenada, aparece en series con una respuesta
estadísticamente inferior a laesperada o también puede tener una respuesta
paradójicamente normal, junto al uso, ya comentado, de cocientes que
expresen la relación molar entre subunidad alfa/TSH basal11,14. La fórmula es:
subunidad alfa en microgr/l, dividida por el nivel de TSH en miliUI/l (subunidad
alfa [mcg/l]/TSH[mUI/l]) y multiplicado por 10, como factor de corrección. Rango
normal entre 1,5 y 24,5, con ciertos grados de solapamiento para la ratio en
TSH-omas, que puede ser entre 3,5 y 2416. La mayoría de las veces ofrece
unas diferencias suficientes y claras para el diagnóstico (80%- 85%). Tanto
SHBG, como la relación subunidad alfa/TSH, deben estar elevadas en el TSH-
oma.
Diagnóstico diferencial
Síndrome de resistencia periférica a hormonas tiroideas (SRPHT) (una
hipersecreción de hormonas tiroideas de origen no tumoral, con tendencia
familiar (dominante) principalmente en primer grado, que además puede
presentarse o tener historias clínicas coincidentes con un hipertiroidismo).
El cuadro clínico es muy variable, pues puede pasar inadvertido, o detectarse
en un niño con un retraso de crecimiento; a veces, otros acuden con síntomas
de hipotiroidismo.
La existencia de bocio, hipercolesterolemia, disminución del cociente
intelectual, o un síndrome de hipertiroidismo también se han descrito, con
variaciones individuales, donde incluso es posible observar signos y síntomas
de hiperfunción e hipofunción tiroidea en un mismo individuo.
En este SRPHT, la prueba de la TRH-TSH puede tener una respuesta
exagerada. No suelen estar elevados los niveles de SHBG.
El cociente molar de la subunidad alfa de la TSH/TSH ultrasensibles no está
elevado, y la misma subunidad alfa también está baja o normal, pero en
algunas series se confirman, para los niveles inferiores, ciertos solapamientos.
Puede existir con TSH en el rango normal y desde luego no vamos a encontrar
ni en la tomografía computarizada (TC), ni en la RM lesiones hipofisarias de
adenoma. Nosotros hemos utilizado la clásica supresión con hormonas
tiroideas de la TSH plasmática con buenos resultados. Así, hemos encontrado
un frenaje en el SRPHT y una falta de respuesta en el TSH-oma. Este aspecto
se puede, además, complementar con la medida de la subunidad alfa como ya
hemos comentado.
ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS
DIABETES INSÍPIDA
Concepto
Es un síndrome poco frecuente (prevalencia 3/100.000 personas),
caracterizado por la excreción de grandes volúmenes deorina diluida. La
poliuria (definida como una diuresis igual o superior a los 3 l/día) puede
alcanzar los 18 l/ día (>50 ml/kg de peso), cuando los pacientes no sufren
ninguna restricción en la ingesta hídrica.
La osmolalidad sérica suele ser normal, y aumenta rápidamente si el paciente
no puede beber para reponer la pérdida acuosa.
La diabetes insípida (DI) responde a cuatro grandes mecanismos patogénicos:
al déficit de secreción de AVP, denominado DI central (DIC), neurógena o
hipotalámica; a la insensibilidad renal al efecto antidiurético de la AVP, con lo
que no se concentra la orina (DI nefrogénica, DIN); a la ingesta excesiva de
agua, que inhibe la secreción de AVP y desencadena poliuria secundaria, lo
que se conoce como polidipsia primaria y, por último, al aumento del
catabolismo de la AVP, en la denominada DI gestacional. Cada uno de estos
mecanismos obedece a múltiples causas que se resumen en la tabla 1.
La poliuria con nicturia y el aumento de la sed, con necesidad de una ingesta
hídrica constante (polidipsia), a menudo de agua fría o muy fría, son las
manifestaciones clínicas por las que el paciente acostumbra a consultar. La
presentación del cuadro varía según el mecanismo patogénico.
En la DIC el inicio suele ser brusco, asociado a un desencadenante.
Cuando el paciente puede beber sin limitaciones, en la exploración física no se
observan alteraciones significativas, que no dependan de la enfermedad
causal. Cuando los pacientes sufren alteraciones de la conciencia o de los
mecanismos de la sed o se trata de niños, que no regulan su ingesta líquida,
aparecen los signos de deshidratación.
La característica del laboratorio más remarcable es la hipostenuria (densidad
urinaria inferior a 1,01 con una osmolalidad urinaria menor de 300 mOsm/kg.
Las causas de la DIC son múltiples (tabla 1). La incidencia de cada proceso
varía según las series, pero mayoritariamente se debe a procesos traumáticos,
inflamatorios, golpes de calor, postquirúrgicos, tumorales o es idiopática. En los
niños son frecuentes las malformaciones. Las formas idiopáticas parecen
afectar más a varones que a mujeres y deben seguirse durante años, ya que
en ocasiones las lesiones hipotálamo- hipofisarias aparecen mucho más tarde
que la DI. Las formas postraumáticas o postquirúrgicas de DIC suelen
evolucionar en tres fases: una primera fase de DI con poliuria e hipernatremia
de aparición a las pocas horas del evento, que por el edema impide la
liberación de AVP, una fase de recuperación de unos cuatro días, posiblemente
provocada por el paso al torrente sanguíneo de la AVP residual de las neuronas
lesionadas y, por último, una DI permanente, por la muerte axonal y defecto
persistente en la secreción de AVP.
Un tercio de los casos de síndrome DIDMOAD (DI, diabetes mellitus, atrofia del
nervio óptico y sordera) o de Wolfram presentan DIC.
Las sales de litio, a las dosis terapéuticas para los accesos maníacos, pueden
por acción central, desencadenar polidipsia y poliuria secundaria y, por otro
lado, actuando a nivel renal desencadenar una DIN en el 10%-20% de los
pacientes. Este efecto es independiente de la dosis administrada, duración del
tratamiento y de la litemia, dependiendo probablemente de la sensibilidad
individual.
Polidipsia primaria
La polidipsia primaria psicógena se asocia frecuentemente a psicosis
esquizofrénicas y a las fases maníacas de los trastornos bipolares. El paciente
presenta, por su alteración psicológica, la necesidad de una ingesta de líquidos
compulsiva y continuada, de hasta 20 l/d, que inicialmente provoca una ligera
disminución de la Osm p, con disminución de la natremia, lo que inhibe la
secreción de AVP y conlleva la poliuria. Sin embargo, si el paciente continúa
bebiendo de modo incontrolado desaparece la capacidad para la concentración
máxima de orina, aunque la secreción y acción de la AVP sean normales y
puede aparecer una intoxicación acuosa grave, con hiponatremia, confusión,
coma e incluso muerte. No se agrava por los fármacos antipsicóticos, excepto
con las sales de litio.
La polidipsia primaria dipsógena se asocia a enfermedades y tratamientos
farmacológicos que afectan el sistema nervioso central (infecciones,
granulomas, desmielinizantes, sales de litio, carbamacepina, entre las más
frecuentes), aunque la causa más frecuente es idiopática. En la polidipsia
dipsógena la causa de la ingesta excesiva de líquidos se debe a una reducción
del dintel osmótico para la sed, de modo que el estímulo para beber persiste,
aunque la Osm p esté por debajo del dintel necesario para inhibir la AVP. Ello
comporta una diuresis constante, que deja al paciente en estado de sed,
polidipsia y poliuria continuadas. Si la ingesta de líquidos se mantiene, la
osmolalidad sérica y la natremia se mantienen normales, al igual que la acción
y secreción de la AVP.
50% en las formas totales y más del 10% las parciales. La DIN parcial puede
presentar aumentos de la osmolalidad de hasta el 45% y la polidipsia primaria
no aumenta más del 9%. Esta prueba debe realizarse bajo control, con
determinaciones horarias de la Osm p y urinaria. La infusión de suero salino
hipertónico al 3% o al 5% durante 2 h (0,05 ml/kg/min) permite alcanzar cifras
de Osm p lo suficientemente elevadas para estimular la AVP en las formas de
DI parciales. La determinación de la AVP plasmática por RIA, con relación a la
Osm p y urinaria, aclara el diagnóstico. La AVP estará elevada o muy elevada
en la DIN o en la polidipsia, tras la infusión de salino hipertónico. En la DIC es
indetectable y en la DIC parcial la concentración de AVP es muy variable.
BIBLIOGRAFÍA
Panamericana,.