R.EPUBLlCA DE COLOMBIA "" FACULTAD -.-.. _.~------,._._- ----.--- ... ---.

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DENTAL DE BOOOTA

Caries Dental
Sus diagnsticos y sus tratamientos.

DANIEL SAVER H.
Tesis para el Doctorado ea Clrugfa Deatal.

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BOGOT A - 1922

Casa editorial de . La Cruzada"

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JURADO De (ALlFICACION
Rector de la Facllltad,

DR. MARCELlNO

LUQUE A.

Presidente de Tesis,

DR. GUILLERMO

CARDOZO

Consejo de Examlaadores:

DR. MARTIN DR. ANTONIO DR. ALBERTO

CAMACHO AL VAREZ LLERAS GA VIRIA BOTERO

Secretario de la Facllltad,

DR. MANUEL

ARTEAGA

H.

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INfORME
DEL PRESIDENTE DE TESIS

Senor Rector del Colegio Dental de Bogot.

E. S. D.

Con verdadera satisfaccin pongo en cono cimiento de usted que el muy inteligente y distinguido alumno de esa Facultad, senor don Daniel Sayer H., me ha hecho el honor de someter a mi consideracin su trabajo titulado CARIES DENTAL, que presenta como tesis para el Doctorado en Cirugta Dental. Muy interesante es el trabajo en referencia, en cuanto que en l se trata de un asunto de suma importancia para el Dentista; est desarrollado con mucho acierto y claridad y ser de gran beneficio para todo el que lo lea. El estudio del senor Sayer llena todas las exigencias del Reglamento y puede autorizarse su publicacin. Soy del senor Rector, atento y seguro servidor,
G. CARDOZO C.

Publtquese.
M. LUQUE A.

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HISTORIA
El arte dental se remonta a la ms alta antigUedad; el origen del dentista es ms reciente. La teraputica dental fue ejercida en los primeros tiempos por el mdico; no exista en esa poca el dentista; despus de mucho tiempo fue cuando vino a ser el arte dental una especialidad. Hipcrates y Galeno haciao figurar las enfermedades dentales entre la larga lista de enfermedades que aquejan la humanidad Y que son de la competencia exclusiva del mdico. Haremos ahora un ligero estudio sobre aquellos pueblos entre quienes tuvo el arte dental su mayor desarrollo. Egipcios.-Cunocemos de elles un documento de grao antigUedad, e El Papyrus de Ebers:>, as llamado porque fue descubierto en Lougsor por el profesor Ebers. No es un hecho an comprobado de que en este tiempo exista esta rama de la medicina figurando como una especialidad. Lo que s sabemos es que los egipcios conocian muchas de las enfermedades dentales, as como algunas aplicaciones teraputicas. Segn estudios que se han hecho en diversas colecciones de crneos, se ha observado que en los dientes de algunos de ellos se han practic3do ciertas intervenciones operatorias, y en la cara triturante de algunos de stos notamos pequeas obturaciones de oro, las que eran hechas enrollando pequet'los pedazos de alambre de oro e introducindolo lugo en cavidades circulares; queda por saber si estas obturaciones se hacan como medio teraputico o simplemente como adorao,

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-8cosa muy probable, teniendo en cuenta los gustos y costumbres de la poca.

Griegos.- Tiene entre este pueblo el arte dental un

gran desarrollo, debido a los constantes progresos de la medicina, de la cual forma una de sus principales ramas. Hipcrates (nacido 400 anos antes de Jesucristo) dej en sus libros numerosos pasajes relativos a los dientes; hay indicaciones sobre diversas de sus afecciones. Aconsejaba extraer los dientes movibles, operacin que se hacia por medio de una pinza de plomo, semejante a la que fue consagrada en el templo de Delfos. Los griegos y los antiguos en general consideraban la extraccin como peligrosa. Despus de Cicer6n, la avulsin dental fue explicada por el tercer Esculapio. Hipcrates aconseja quemar y desecar los dientes que ocasionan dolor pero que no estn movibles. Este mismo autor hace mencin de los accidentes de la muela cordal (abscesos, f1egmones, necrosis maxilar, etc.) y cita los casos. Los medios teraputicos para combatir estas afecciones son en un todo primitivos. Se recomendaba para la odontalgia y las f1uxiones, gargarismos de casto reo, y para los abscesos una pasta de lentejas. Las anomalas dentales se consideraban propias a una raza especial de hombres. Decan que el fro era el peor enemigo de los dientes, que los haca sensibles. Tambin hablan de los restos alimenticios como causantes de la caries. Hipcrates habla de periostitis aguda del maxilar acompanadas de una alta temperatura, como tambin fracturas del maxilar inferior y necrosis de la bveda paratina. Para el primer caso, aconsejaba un aparato muy complicado. Aritteles, hablando de anatomla comparada, dice as de los dientes: Algunos tienen una estructura y una disposicin tal, que no sirven sino para la masticacin; otros parecen ser armas de defensa. En el hombre sirven para su alimentacin: los incisivos cortan, los molares trituran y los

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-9caninos participan de ambas funciones; es indudable que al hom3re primitivo, adems de estas funciones, le servan como verdadera arma defensiva y hacia n las veces de navaja de bolsillo. Romanos.-Su documento ms lntiguo es la Ley de las Doce Tablas, redactada 451 aos antes de nuestra ra, por los Desenviros. La tabla X, articulo XV, prohibe enterrar oro con un cadver; y si los dientes del muerto estn ligados con oro, no podrn amortajarlo ni quemarlo antes de quitrselo. La tabla VII, articulo X, dice: quien por medio de un golpe hiciere saltar a otro un diente fura de su enca pagar la multa de 300 as si el ofendido es hombre libre, y 150 as si es esclavo. Celso, el Hipcrates latino, abri en Roma una nueva poca para las ciencias mdicas en general, y en especial para el arte dental. Su obra, De re mdica, trata varias artes y ciencias; por tal motivo, muchos le consideran como vulgarizador y no como innovador. Pero el modo como trata los varios mtodos medicinales y sus conceptos sobre diferentes hechos, bastan para que se le considere como mdico verdadero. D~ la poca del Renadmiento en adelante, los libros de medicina y ciruga tratan de la caries de manera diferente, segn las ideas admitidas sobre la naturaleza misma del rgano y nos presentan varias teoras. Teora vital.-Basada en la analoga aparente de los dientes con el tejido seo. (Jourdain, Pare, Cavier, Meckel). Teora qumica.-Considera la caries como una lesin puramente qumica, que aparece en el diente de manera pasiva y proviene de la presencia de un agente cido en la boca. Teora parasitara. --Leuwcnhock, antes del afo 1675, describ infusorios observados en su propia boca.

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-10En 1678, Ficinus consideraba que la caries tena su principio en la cutcula de Nasmith o cuticula del esmalte; describi un proceso putrefacto, ocasionado por un infusorio que llam e Denticolre, y explicaba que la caries se extenda de esta cuticula al esmalte y de este tejido a la dentina. Teora actual o qumico-parasitaria.-Dicha teorla es especialmente poli-microbiana y comprende dos periodos: 1. o Decalcificacin y reblandecimiento de los tejidos del diente; 2.0 Disolucin del residuo ablandado con licuefaccin de la matriz gelatinosa. Tanto los cidos minerales como los orgnicos son capaces de producir reblandecimiento o decalcificacin en los tejidos duros del diente. La saliva en perfecto estado normal es alcallna; los cidos que se pueden producir en la boca, haciendo excepcin, como es natural, de los cidos minerales (los cuales existen solamente cuando se ingieren en forma medicamentosa), son los siguientes: cido actico, lctico, butrico, ctrico, mlico, tartrico y carbnico. Las sustancias azucaradas y el almidn, al entrar en fermentacin, se transforman en glucosa, lugo en alcohol y por ltimo en cido actico. Siempre se forma este cido cuando quedan en la boca partculas alimenticias. Consideradas de un mudo general, las sustancias animales son materias grasas y albuminoides; tanto su fermentacin como su putrefaccin son complejas; en ellas se efectan numerosos procesos y hay formacin de muchos y muy complicados productos. Entre los productos primarios encontramos cidos grasas, cte. Entre los productos secundarios, amonaco, hidrgeno, nitrgeno e hidrgeno sulfurado; con frecuencia hay formacin de lactosa, que se convierte en cido lctico. Tan pronto como

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se produce el lactato de cal, hay produccin de cido butirico. De todos estos procesos se desprende el dixido de carbono, el cual con la humedad forma anhidrido carbnico. La saliva est sujeta a la putrefaccin, cuando permanece largo tiempo en la boca, o cuando est cargada de materias fermenticibles; de modo que a la lista de los cidos ya mencionados pueden agregarse los resultantes de la putrefaccin de la saliva. El cido actico se encuentra en la cavidad bucal cuando es introducido en forma de vinagre con la alimentacin. Los cidos ctrico, tartrco y mlco, son cidos de las frutas usadas frecuentemente; estos cidos, por el contrario, son inofensivos para los tejidos dentales y pr',vocan la secrecin abundante de ptialina alcalinizada. Se recomienda como medida preventiva de la caries, tomar encima de las comidas una tajada de manzana; tiene esta fruta la particularidad de no formar una masa homognea con la masticacin y de ser sialagoga, produciendo por c'.tas razones una limpieza me.::nica muy fa vorable. Adems, se encuentra en la cavidad bucal gran va riedad ,'e micra-organismos. Dbese esto a las condiciones especiales de dicha cavidad, como son: su temperatura uniforme, la humedad, sus repliegues mucosos, los intersticios dentales, ete., hacen de ste un lugar muy apropiado para el desarrollo de los microbios. En la cavidad cariada del diente encontramos tambin muchos microbios a los cuales se les ha atribudo diferentes papeles en la etiolo~a de la caries. El leptotrix buccalis es ccnsiderado por algunos autores como el principal agente de la descalcificacin. En 1884, Miller habl de cinco especies mierobianas que denomin con las primeras letras del alfabeto gre-

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go: el microbio al/a es un coceo formador de cido lctico; el segundo, befa, es polimorfo, y segn este autor, es el verdadero agente de la caries; el microbio gama es coceo pequeno que liquida la gelatina en treinta y cinco horas; los dos ltimos son un coceo y un bacilo, respectivamente; liquidan la gplatina. En nuestra opinin la caries dental no est determinada por un microbi0 especifico nico productor de dicha afeccin. De acuerdo con la mayora de los autores, creemos que es ocasionada por el conjuto de micro-organismos; es decir, que existe ms bien un polimicrobismo bucal compuesto en su mayora por microbios anaerobios, productores de cidos y capaces de vivir a expensas de la sustancia orgnica del diente.

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CARIES DENTAL
Sus cuatro grados, sus cuatro diagnsticos y sus tratamientos.
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Definicin.-La caries es una alteracin de los tejidos duros del diente, caracterizada por su naturaleza infecciosa, la m;rcha de la periferia hacia el centro y la desintegracin ms o menos completa. Etiologa - Siguiendo la divisin ms comnmente aceptada, dividiremos las causas de la caries en predisponentes y determinantes. Podemos definir las primeras diciendo que son aquellas que hacen al individuo ms susceptible de ser atacado por la enfermedad, p~ro que por s ,nismas sou incapaces de producir tal afeccin. Las causas determinantes producen directamente la enfermedad, le dan principio, la establecen. '-as primeramente definidas se subdividen en generales, locales y ocasionales.

CAUSAS PREDISPONENTES GENERALES

Edad.-La caries afecta tanto a los dientes temporales como a los permanentes; empieza a manifestarse de los 3 a los 4 afos, y aumenta de manera progresiva hasta los 11 12 anos, poca general de la cada del ltimo diente temporal. Respecto a los dientes permanentes, es frecuente la caries de 13 a 25 anos; lo es menos en la juventud y

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- 14en 14 edad madura; cuente. en la ancianidad vuelve a ser fre-

El diente se va mineralizando con la edad, la sustancia que une los prismas del esmalte se va secando y stos pueden disgregarse fcilmente, abriendo as una puerta de entrada a los agentes destructores. Cuando la mineralizacin ha progresado ms, la nutricin del osteoide es defectuosa y sus defensas naturales se debilitan; causas todas stas que hacen ms frecuente la caries. En cambio las perturbaciones pulpares s~," menos frecuentes debido a la mayor calcificacin que existe en los dientes. Herencia.-Las anomalas, las formas peculiares y las irregularidades, son generalmente transmitidas de una a otra generacin. Existen tambin defectos de calcificacin y de forma ocasionados por la transmisin de enfermedades constitucionales, como la tuberculosis, la sfilis, etc. Como vemos, la influencia hereditaria se marca francamente sobre los dientes. En la denticin temporal influyen de manera clara los diversos fenmenos de la vida intrauterina, las condiciones de la madre, ee. En cuanto a los permanentes, sufren las afecciones de la primera infancia: enfermedades agudas, raquitism~, crecimiento, etc. Sexo. - Hay autores que sostienen que es ms frecuente la caries en la mujer que en el hombre, en la proporcin de 3 a 2, teoria que hasta hoy no ha sido satisfactoriamente explicada. Hbitos de vida.- Trata esta consideracin de los hbitos de la vida civilizada que impiden el buen desarrollo del organismo, en oposicin a los de la vida salvaje que tienden a desarrollarlo mejor, a hacerlo ms fuerte y vigoroso, capaz de adquirir mayores defenss para resistir cualquiera afeccin.

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Hacen tambin parte de las causas predisponentes generales, las siguientes: la constitucin, el estado general, los diversos cambios del medio bucal, la mala higiene, etc.

CAUSAS

PREDISPONENTES

LOCALES

Entre stas merecen mencionarse las siguientes: Imperfecciones de estructura congnita (superficiales y profundas). 1.3 Superficia/es.-Surcos negruzcos muy comunes en la cara trituradora de los molares. 2.3 Las erosiones, los tubrculos supler.lentarios, la carencia de esmalte en algunos puntos, las depresiones de este tt'jdo. Las manchas blancas o amarillentas que se observan en las bicspides y molare!', y que son ocasionadas por un endurecimiento imperfecto de la porcin central de los prisrn3s del esmaltl', tienen contextura ms blanda que el esmalte normal. Profundas.-La odontosia y los espacios interglobulares de Czermak.

CAUSAS OCASIONALES
Las grietas del esmalte prodcidas por un traumatismo exterior; los cambios bruscos de temperatura en dientes obturados; los clculos crico~, las sub-luxaciones, etc., son otras tantas causas ocasionales. Ya que consideramos la etiologa de la caries, veamos ahora su divisin clnica, segn los tejidos que vayan siendo atacados en el diente. Caries de primer grado -Alteracin del esmalte (sin alteracin de la dentina) o caries superficial. Caries de segundo grado.-Alteracin del esmalte y la dentina (sin alteracin de) ganglio dental).

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Caries de tercer grado.-Alteracin del esmalte, la dentina y la pulpa sin que este rgano haya perdido su vitalidad. Caries de cuarto grado.-Alteracin del esmalte y la dentina acompanadas de mortificacin pulpar y alteraciones del pericemento. Los dos primeros grados comprenden la caries no penetrada, los dos ltimos la penetrante.

CARIES DE PRIMER GRADO

Definicin.-La caries de primer grado, caries superficial o caries del esmalte, est caracterizada por la desaparicin de la cutcula de Nasmith y la alteracin y decalcificacin del esmalte. Sntomas fsicos.-Si inspeccionamos caries antiguas de las superficies triturantes, encontramos manchas de color oscuro: en las caras laterales y en caries recientes hay opacidad del esmalte y manchas de color gris o amarillentas; al pasar un explorador por dichos puntos, palpamos los tejidos friables y quebradizos. La forma de la cavidad es variada, es a veces esfrica; cuando est sitllada debajo de ganchos de aparatos proticos, reproduce la forma de stos; otras veces se sita en una gotera del esmalte y se extiende en ella siguiendo su forma; otras, en el margen de la enca y es alargada, ete. Los sntomas funcionales no existen en la caries de primer grado, la cual puede permanecer estacionaria o avanzar hacia el segundo grado; en el primer caso hay formacin de neodentina o dentina secundaria; en el segundo caso el avance es mucho ms rpido cuando debajo del esmalte se encuentran puntos mal calcificados (espacios interglobulares de Czermak). Diagnstico.-Con un examen cuidadoso del diente se puede hacer fcilmente el diagnstico de este grado

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-17de caries; sin embargo, no debe confundirse con las simples pigmentaciones o manchas del esmalte. Anatoma patolgica.-AI microscopio no encontramos la cutcula de Nasmith, el orificio de la cavidad es genera~mente irregular; en l encontramos prismas del esmalte, alterados, opacos y friables. La coloracin oscura de la caries crnica es debida a la fijacin en el interior de la cavidad de microbios cromgenos. Las caries crnicas tienen reaccin alcalina, lo que ha hecho pensar que los microbios cromgt'nos son al mismo tiempo alcalingenos y contrarrestan la accin destructora de la caries de coloracin clara y de reaccin cida. Tratamiento.-En el tratamiento general de la caries deben llenarse tres requisitos: 1.0, Calmar el dolor; 2 0, combatir la infeccin; 3., restaurar los tejidos perdidos. En cuanto a la caries de primer grado, existen dos tratamientos: 1.0 Separacin permanente de los dientes, es decir, remocin del tejido cariado y pulimento esmerado de la nueva superficie. En el ano 1879, los doctores Arthur y Bonwill proponian como medida preventiva de la caries, la separacin permanente de los dientes a medida que iban saliendo. Procedimiento que no ha dado buenos rl sultados en la prctica, pues en las piezas as tratadas se observa la residiva de la caries y tambin da origen a irregularidades en la colocacin de los dientes. 2. Apertura y limpieza de la cavidad y relleno de sta con el material apropiado.

CARIES DE SEGUNDO GRADO

Es una lesin mediana, no penetrante, que ataca el esmalte y la dentina sin afectar la pulpa. Anatoma patolgica -Bajo el orificio del esmalte, de tamafio variable, se encuentra una cavidad dentinal
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- 18de mayores dimensiones, pues este tejido ofrece menor resistencia que el esmalte a los agentes exteriores; en ocasiones sucede que el esmalte se rompe dejando descubierta la cavidad. Cavidad.-Generalmente presenta la forma esferoidal; a veces puede extenderse en superficie, como sucede en los terceros molares superiores, o en forma de anillo bajo los ganchos de los aparatos protticos; y por ltimo, toma la forma de un surco estrecho y profundo en sentido transversal en el cuello de los dientes. Debe distinguirse en la cavidad su extensin aparente, es decir, la que presenta cuando contiene las capas de dentina reblandecida; de la extensin real, o sea la que presenta despus de removido este tejido, cuando encontramos paredes resistentes formadas por dentina normal contra la cual produce el excavador un ruido claro y sonoro llamado grito dentinal". Contenido.-La cavidad producida por la caries de segundo grado contiene macroscpicamente detritus alimenticios y dentina reblandecida; microscpicamente encontramos en ella prismas del esmalte ms o menos alterados, aislados y rotos, a veces reunidos en haces, laminillas de dentina dispuestas en capas blandas, amarillentas, blancuzcas o coloreadas de rojo oscuro; se notan a veces en ellas haces de canalculos, glbulos Je grasa, leucocitos provenientes de los vasos de la enca, clulas pavimentosas desprendidas de la mucusa bucal, los microbios habituales de la boca, etc. Dentina secundaria.-Las defensas naturales del organismo contra la accin invasora de la caries dental, se manifiestan en el sistema dental por la formacin de un nuevo tejido llamado dentina secundaria". Desde el prmer grado de caries, la pulpa bajo la influencia de los irritantes exteriores reacciona formando una zona blanca transparente en forma de cono, cuya ba-

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- 19se mira hacia el punto lesionado y cuya cima truncada se dirige al rgano central del diente. Este hecho llam la atencin a varios autores (Tomes, Heule, etc.), quienes consideraron que esto se debla a la resistencia orgnica del diente y prueba evidente de h lucha que sostiene el rgano central contra la caries invasora. El ganglio dental, al ser impresionado por los irritantes exteriores, a travs de las capas de dentina y por intermedio del contenido de los canalculos, produce una super-actividad funcional y un exceso de materia que continuamente se elabora. Es esto lo que se ha designado con el nombre de e dentina secundaria", la cual va penetrando en los canalculos dentinales y depositndose molcula por molcula hasta lIenarlos y convertir la dentina en una masa uniforme anloga a la que se produce en los huesos en la osteitis condensante. La formacin de este cono principia a manifestarse por una pequefia mancha blanca que puede encontrarse en la porcin de la dentina inmediata al esmalte arte! ado, en un lugar intermedio entre este punto y la periferia de la pulpa, o muy cerca a este rgano. Crece esta manchita en el sentido del radio de la corona; pero a veces sigue la produccin de dentina, lugo de I/enos los canalculos y sus anastomosis; entonces se acumula en capas concntricas, de lo que resulta la refraccin proporcional de la pulpa. que sufre una atrofia progresiva. La formacin de neodentna intrapulpar afecta varias disposiciones; ya es una protuberancia que se adhiere por un pelculo, ya un inflamiento hacia el interior de la cavidad, ya divide por medio de tabiques la cmara pulpar en varios compartmentos. Cuando la alteracin se propaga siguiendo los canaJfculos hacia la pulpa en forma de un cono oscuro, cuya base mira afuera y la cima hacia dentro, la reacci6n orgnica de la dentina y los desdoblamientos provocan la

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- 20formaciAn de una zona transparente que rodea dicho cono, y en la cual los canalculos encierran sustancias calcificadas. Esta zona ha sido objeto de numerosas controversias; crese que es debida a un trabajo activo de calcificacin y que es la zona de defensa. Otros opinan sea ocasion,da por una pr,>cipitacin de las sales calcreas disueltas por los ciJos; por ltimo, Kleinsorgen la califica como consecuencia de una degeneracin grasosa. La zona o>aca presenta en piezas no decalcificadas una coloracin oscura que disminuye en intensidad del exterior hacia la zona transparente. La sustancia calcrea intersticial es menos abundante que el marfil normal; son los canalculns df~rentes; su dimetro es mayor, debido al espesamiento de las vainas de Newman. En el interior de los can31culos se encuentran pequefias masas granulosas y a'gllnas fibrillas de Tomes. Existe, pues, un trabajo activo de calcificacin a nivel de la zona trasparente: el nuevo tejido all formado se va depositando sobre las paredt's de la cavidad cariada y la va llenando poco a poco hasta formar una espe( ie de obturacin de espesor variable; presenta dicha sustancia un color amarillo o castao oscuro y un aspecto fsico como barnizado. La sustancia dura fundamental contiene granos calcreos irregularmente dispuestos y en nmero variable, segn su grado de calcificacin. Sntomas de la caries de segundo grado.-Principio -Puede ser rpido (espacios interglobularesde Czermak) o lento. Cuando [a caries ha llegado a la zona anastomtica de la peflferia de la dentina, lo que se manifiestl por sensibilidad o dolor en este rgano, debido a la irritacin de las fibrillas de Tomes, especialmente marcados en la caries del cuello.

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-21Sntomas
nulo.

funcionales.

El dolor

espontneo

es

Sntomas fisicos.-La transparencia es norm;;l; sta puede comprobarse comparando ~l diente con el homlogo o con su vecino. La coloracin de la cavidad varia segn el progreso de la lesin; puede ser amarillt:nta, blanca o negruzca. Cuando la caries es interstical y los dientes estn muy juntos, podemos ddermin;rla por el aspecto lechoso del esmalte que domina la cavidad; una vez limpia sta, presenta un color blanco o ligeramente rosado, si la pulpa est cercana. Palpacin. - Al explorar con el excavador, notamos un reblandecimiento muy marcado; las capas de dentina superficiales son las ms alteradas, poco a poco van siendo ms densas hasta llegar a la denlina sana, donde el excavador produce aquel ruido sonoro de que hablamos anteriormente y que se llama cgrito dentinal ". Sobre la dentina desorganiz;da, el cork de los instrumentos no produce ningn dolor; la sensibilidad est en razn inversa con el grado de alteracin; esto es muy notable en los individuos nerviosos y de dientes muy ricos en elementos orgnicos. El dolor es de corta duracin y va disminuyendo gradualmente en intensidad. Es intenso y persistente cuando estamos operando muy cerca al rglno central. Percusin.-No acu!;a el diente dolor alguno a la percusin, salvo cuando la caries est situada en el cuello, caso en el cual puede producir una ligera artritis. La presin con los instrumentos y la introduccin de alimentos durante la masticacn provocan el dolor. Irritacin trmica.-El calor moderado no produce dolor; el fro produce un dolor vivo que puede prolongarse algunos minutos despus de hecha la (!p\ic~cin. Debe tenerse en cuenta el estado nervioso del paciente para apreciar mejor el fenmeni;~,~rt.go~!.
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- 22en intensidad segn el lugar ms o menos expuesto que ocupe la caries en la corona del diente; asl, aquellas que estn situadas en las superficies prximas podrn permanecer indoloras hasta la exposicin de la pulpa; en tanto que las situadas en la cara triturante estn expuestas a numerosas provocaciones dolorosas. La caries del cuello es, desde muy temprano, sensible al limpia-dientes, al cepillo, a la lengua, etc. Irritacin qumica.-Los alimentos cidos, azucarados y salinos producen destemplanza" y a veces dolor, especialmente en la caries del cuello. Diagnstico.-Debe hacerse con absoluta precisin el diagnstico de la caries de segundo grado, asunto bastante difcil cuando se trata de una caries avanzada en que la sintomatologa va perdiendo sus caracteres tpicos para declararse en caries de tercer grado. Es indispensable, antes de obturar una caries profunda, cerciorarse si la pulp'l no est an desorganizada (caries de cuarto grado), para evitar as las complicaciones post-operatprias consecutivas a tal descuido. Tratamiento.-AI tratar la caries de segundo grado, se nos presenta con frecuencia un factor ms o menos marcado que nos impide la preparacin de la cavidad: es ste la hiperestesia dentinal al contacto de los instrumentos; proviene dicha sensibilidad de la irritacin producida por los agentes exteriores sobre la pulpa dental por intermedio del contenido de los canalculos dentinales, o sea ste las fbrillas de Tomes, prolongaciones stas de ras clulas formadoras de la dentina, situadas en ]a periferia de la pulpa y llamadas odontoblastos, sin que hasta hoy se hayan podido considerar de naturaleza nerviosa; estas fibras transmiten al interior las sensaciones exteriores. La dentina en estado normal es insensible (Black). Excitan la sensibilidad dentinal las siguientes causas:

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23 -

la edad, el temperamento, la constitucin del paciente, el sitio que ocupe la caries, etc. Para estudiar con mayor acierto el grado de hiperestesia de la dentina, seguiremos la clasificacin del doctor {honson, respecto a los diversos temperamentos de los pacientes. Comprende esta clasificacin cuatro grupos: 1. Los individuos de temperamento nervioso, muy sensibles a las impresiones, bien fsicas o mentales; son estas personas en su mayora literatos, msicos, artistas, etc., dotados en general de una inteligencia desarrolIada y un juicio rpido. 2. Los individuos robustos y de salud perfecta, incapaces de soportar cualquier sufrimiento, los cuales, considerados desde el punto netamente dental, diremos como el doctor Jhonson, que su valor es proporcionalmente inverso a su desarrolIo fsico. 3. Aquellos sujetos irresolutos, incapaces de manejarse por s mismos (afeminados), quienes generalmente ocurren a la oficina acompaf\ados de alguno de sus amigos. 4. Comprende este grupo los nios, quienes siempre llegan a la oficina temerosos y sobrecogidos por el miedo. Es importante distinguir en esta clase de pacientes los sufrimientos reales de los simulados; pues frecuentemente vemos que se echan hacia atrs en la silla y se quejan, cuando simplemente tenemos introducido en la boca un espejo, sin que siquiera ste haya llegado a tocar levemente el diente enfermo. Como fcilmente se comprende, nuestra actitud debe ser diferente para con tales sujetos. Veamos ahora cules son los tratamientos para combatir la sensibilidad dentina!. 1.0 Mecnico: se usan en este tratamiento instrumentos bien afilados, cortantes y manejados con rapidez y mano firme, de manera de remover en el menor tiempo posible toda la dentina alterada. 2.0 Por medio de agentes fsicos: la desecacin de la cavidad se consigue por medio del aire caliente arrojado con ayuda de la jeringa especial; si de antemano

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- 24empapamos la cavidad con alcohol absoluto, los resultados sern mucho mejores; se consigue tambin la desecacin por medio de agentes deshidratantes; la humedad excita la sensibilidad dentinal. 3. Por medio de agentes qumicos: podemos aplicar bien los medicamentos anestsicos, los antispticos, los Cu3ticoS y los astringentes. Entre los primeros contamos con la morfina, la cocana, el cloroformo, la pasta analgsica de Tate, el clorhidrato de eritroflena, el cual se considera como un especfico. El doctor Jhonson aconseja hacer una aplicacin de cido fnico al 95 por 100 en la cavidad. y lugo una deshidratacin por medio del alcohol. Estos medicamentos pueden usarse solos o asociados, por un espacio de tiempo que vara para cada uno. En la hiperestesia del cuello de los molares cuando no hay trtaro, ni ranuras, ni caries, se usan las cauterizaciones por medio de nitrato de plata. Los doctores Dulvis, Godon y Jhonson, hablan de la obturacin temporal como medio eficaz contra la sensibilidad dentinal. Tratamiento.Vencida la hiperestesia, procfderemas a la preparacin de la cavidad, segn las reglas operatoras del caso y a la obturacin de ella con el material apropiado. No debemos olvidar que existe una segunda variedad en la caries de segundo grado, llamada caries penetrante, y que en este caso es ndispensable aislar el fondo de la cavidad con una sustancia aislante, no irritante (Med-cement, Pustolene, Gutapercha, ete.), para evitar la muerte del rgano central que poda fcilmente ocurrir debido a los cambios bruscos de temperatura.

CARIES DE TERCER GRADO

Definicin.-La caries de tercer grado es una lesin penetrante, en la cual la pulpa se encuentra afectada pero

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viva, nales

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sea en su totalidad o sea parcialmente, en los cara,jiculares, lo que se observa al final de este grado. general de la lesin. unidas -- Presenta por un espacio la caries la aunel intermesuperpuestas, compararla, de la caries; amplio

Forma

de tercer grado 13 forma de dos cavidades de la caries y la de la pu'pa, dio llamado que la esfall cuello, gular, o b;tn tes. El pertuis como pontneo fenmenos Debe apreciar permite est aguiero pertuis. no con toda superior el pertuis afecta de las es estrecho, en este el estado el paso exaclitud, representa y la varias e~fera Podramos la cavidad infprior,

a un reloj de arena, en el cual la cmara ~rov('cildo cuando pulpar. e irreo eslos para

formls,

es a veces de dentina y sinuoso

resultado

del hundimiento bastante largo

ltm<is Cilpas orgnica ampliarse

reblandecida, las par-

de resistencia caso

han modifjcado convenientemente profundas,

de las partes de la sonda

pues t2n slo en ocasiones

exploradora;

constituido

por dos o tres orificios

de comunicacin.

PULPITIS
Definicin.-La pa dental; dems tas no difiere en tejidrs pulpitis del organismo su es la inflamacin humano, de la pulde los a cier-

la pu'pitis

de la inflamacin pero debido

peculiaridades

estructura

y a la circunstancia

de estar encerrada dentro de paredes inextensibles, le dan caractacs especiales a la inflamacin de dicho rgano. Si el diente quier irritante, dolor, sta pueden acusado la pulpa tan, haya ha venido si hay lo que aunque estar sufriendo una la influencia gengival entonces perturbacin hiperestsicas. en los eua'e" dental de cualha o y pulpar, la dentina denudacin indica indolora, fuertemente casos del ganglio alguno, o el diente

ha ocurrido

Se ciha habiste de-

sin emb;rgo, producido

numerosos dolor

do completa

destruccin

sin que al~una

lo cual implica

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- 26generacin previa del tejido nervioso, ms bien que una idiosincrasia propia del enfermo. Aun cuando el tejido conectivo de la pulpa no est sensiblemente modificado en su estructura, su accin funcional s lo est, por el hecho de que los vasos sanguneos de este rgano no poseen las mismas tnicas musculares que en las dems partes del cuerpo; son anlogos a los del cerebro, los que se encuentran tambin limitados por paredes inextensibles, y asimismo porque los nervios pulpares no tienen las mismas vaimas de envoltura que en las otras partes del organismo. Es bien sabido que el contenido intertubular de la dentina, materia protoplasmtica embrionaria que presenta todos los elementos del tejido nervioso, es susceptible de inflamacin como todo tejido embrionario, produce entonces una Riperestesia dentinal muy marcada. Por lo tanto, la hiperestesia de la dentina y de la pulpa son el resultado directo de una irritacin y el primer sintoma de un proceso inflamatorio que ocasionar una alteracin de los elementos nerviosos y vasculares de la pulpa. Etiologa.Tiene por causa la pulpitis la accin de un irritante cualq uiera, cuyo origen puede hallarse bien en un cambio orgnico, bien en una injuria mecnica o bien en alguna condicin discrsica del individuo. El doctor S. Carrasquilla clasifica los irritantes en seis clases, a saber: 1.a La caries dental que, invadiendo los tejidos del diente, expone las fibrillas dentinales, y la pulpa misma directa o indirectamente a travs de las anfractuosidades de la dentina a la accin deletrea de los micro-organismos o de sus toxinas; y debido a la prdida de sustancia a la accin irritante de los cambios trmicos ocasionados por los agentes exteriores. 2. Algunas obturaciones metlicas.

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- 273.a El denudamiento del diente. gengival en la porcin cervical

4. Diversos traumatismos (quemaduras, etc.) El uso inmoderado de los dientes y la atricin producida por la masticacin. 5. La calcificacin de la pulpa y los cambios verificados en el interior de este rgano. 6.a Los abscesos de causa interna: agentes txicos que, circulando en el sistema vascular, se fijan en la pulpa y producen all trastornos funcionales de consideracin, debido a las peculiaridades pulpares ya mencionadas. El agente irritante, cualquiera que ste sea, plOvoca una hiperemia en el tejido pulpar y la consiguiente congestin de los capilares sangune(\s; tanto la:,;arterias como las venas pulpares, debido a la ausencia de tnicas musculares, ceden a la presin sangunea y se dilatan. Por falta del sistema de nervios vaso-motores que presiden la diapedesis y la favorecen, deja sta de verificarse varias veces al principio; y entonces solamente se nota una repksin sangunea considerable: dt.:bido a las modificaciones d,~ su circulacin, la pulpa no posee sino un sistema rudimentario de vasos lnfticos; por lo tanto, la inflamacin no puede resolverse con ayuda de aquel sistema para eliminar la hiperplasil; por estas razones en el tratamiento de la pulpitis ordinaria, lugo de removido el irritante, se acostumbra practicar una sangra para aliviar la congestin de los vasos y para que stos se vacien por si mismos. Puede llegar la alteraein hast; la extravasacin de los productos inflamatorios en el parenquima de este rgano; y como carece de Iinfticos encargados de eliminarlos y no es posible su remocin por otros medios, es perfectamente ineficaz todo procedimiento de capsulacin, sobre todo cuando ha habido efusiones.

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28-

Siguiendo la divisin mas comnmente aceptada, dividiremos la pulpitis en tres grados: 1.0 Pulpitis sub-aguda. 2. Pulpitis aguda. 3. Pulpitis crnica. Pulpitis sub-aguda.-LiJ pulpitis sub-aguda es un estado ligeramente hipermico de los vasos de la pulpa; por tal razn el ms dbil irritante aumenta momentneamente el aflujo sanguneo, y los vasos dilatados por la mayor cantidad de sangre ejercen presin sobre los filetes nerviosos, produciendo el dolor. No existen desrdene~ de vecindad y an no se ha propagado la inflamacin a la articulacin alveolo-dental. Sntomas.El primer sntoma subjetivo de la pulptis aguda est traducido por la impresionabilidad a los agentes exteriores, en particular a los cambios trmicos, los cuales son en un todo intokrables. El agua y el aire fro provocan dolores agudos. La impresionabilidad a los cambios trmicos va aumentando y hacindose ms estable hasta que degenera en una verdadera odontalgia. El dolor se manifiesta por paroxismos provocados, bien por el contacto del aire, de un lquido fro () caliente, de la presin de una substancia alimenti..ia (cida, azucarada o salina, ete.), o bien de un algodn u obturacin cualquiera; por un mayor aflujo de sangre a la cabeza producido por algn esfuerzo, etc. Es muy frecuente que el enfermo no pueda determinar cul es el diente que le duele; esto puede ser ocasionado por simpata nerviosa o bien porque es de gran extensin el territorio invadido por el dolor. Diagnstico.-Si el diente enfermo acusa dolor alguno a la percusin, lo que nos indica 'lue existe un principio de hiperemia de represin sangunea o de congestin, el diagnstico no es dudoso.

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La hiperestesia tabilidad zado subido, sangre tencia pulpar; viosos,

29se nota se debe estad!) la lesin ap:lrece ms, c11m'plet.mente dehido pare les rgidas sobre a la irriha avanrojo de repletos

que entonces

del tejido nervioso. Pulpitis aguda.-En este un grado ms, la pulpa de dilatarse las los vasos e incapaces ejercen sanguneos

de un color

a la resisnerde a' migl(bulos vas;dos y es

que les ofrecen mayor ocasionando

de la cmara los filetes

compresin

el dlllor

lasir13nte, Los vas"s

caracterstico san~uineos exir

la compresin croscopio, blanccs

de un nervio. a las

se ven como adheridos La pulpa

inflados. pa;edes sangra

se encuentran

y otros
al menor

por diapedesis.

contacto

frecuente que brme hernia hacia fura de la cmara pulpar. Despus de un tiempo ct.:san 1<15 dolores pu:s:trles y se hacen de peso tando continuos. El enkrmo el xtasis ste y el dolor irritante termina con acus;: 'llla sensacin que va aumensangunea la ~'ngradualdespus o presin en el diente enfermo

y se localiza; presin

de la corriente van decre'iendo algn tiempo la mUerte

es Inminente, saci n de mente, a la accin

y cuando

llega a ser compldo,

el diente

ya no es sensi!)le

de ningn

ni a los

Cdm lillS trmide la pulpa de la aguda y se

cos. La inflamacin por gangrena

Complicaciones,-Puede inflamacin al Iigamt>nto Si extraemos lo examinamos un diente

h3ber articular. ata'ado

propagacin de pulpitis

cuidadosamente,

n,;taml)s

que la pulpa

encuentra rubicunda, esto debido a la congl'stin qlle ha sufrido, y sobre el ligam<;nto s~ pacib ~n pequeiLls manchitas causa rojas. Esta articulacin sino es rontagia debido la no slo por a la propade la congestin, tambin

gacin Iinftica; si se abandona a s misma la inflamacija en e5t~ gra Ja, pll~j~ a la Hlr y volverse purulenta, o bien simplem~nte haber mortificacin

y entonces

se

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30 encuentra en los canales un putrlago negruzco y ftido y toma el diente el color caracterstico de los impropiamente llamados dientes muertos. En estos casos, a la caries de tercer grado sucede la de cuarto grado. Pulpitis crnica.-La pulpitis crnica se presenta con frecuencia cuando el rgano central del diente es lentamente expuesto al proceso invasor de la caries; hay en estos casos cierta expansin de la pulpa coronal por el pertuis de la caries, permitiendo por tal razn la salida de los gases provenientes de la descomposicin e impidiendo en cierto modo el completo xtasis sanguneo, y por consiguiente, la muerte en masa de este rgano. Existe entonces una ulceracin localizada en el punto expuesto de la pulpa y una notable alteracin de sus elementos celulares con formacin de elementos neoplsticos en todo su cuerpo. Presenta dos fines la pulpitis crnica, que pueden ser: bien la fusin purulenta del rgano central del diente, o bien su calcificacin, terminacin sta observada con menos frecuencia y ocasionada por irritaciones ligeras y continuas. Bajo tales influencias, la pulpa da nacimiento en su interior a ndulos de dentina secundaria, denominados odonteles" o ndulos pulpares, los cuales, cuando la pulpa ha desaparecido por mortificacin, se encuentran mviles en la cavidad pul par y su nmero es variable. Tambin se observa cuando esta transformacin se contina en todo el rgano que ste se presente reproduciendo la misma forma que tena la pulpa primitiva. Hipertrofia.-Esta se observa con frecuencia en todos aquellos casos en que la pulpa expuesta ha venido sufriendo irritaciones frecuentes, principalmente ocasionadas por los bordes cortantes de la cmara pulpar y es consecutiva a los accesos de pulpitis a~uda.

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31 -

Los molares, por razn de su mayor volumen y por consiguiente del mayor tamafto de su pulpa, son frecuentemente los ms afectados de pulpitis hipertrfica. Se presenta la pulpa hipertrofiada bajo el aspecto de una masa blanda, fungosa, carnuda, de color oscuro, que sangra abundantemente al menor contacto y en el cual existe alguna sensibilidad; comunica sta con el resto del rgano por medio de un pediculo que pasa por el pertuis. Al examen microscpico se observan hiperplasia e hipergnisis, son ms numerosos los vasos sanguneos y existe en ellos una proliferacin endotelial que disminuye notablemente la luz de su canal y en ocasiones la suprime del todo. Puede ser sta la causa de la necrosis lenta que se observa en esta superficie. Degeneracin grasosa.-Hay formacin de corpsculos grasosos que siguen el cerso de los vasos y nervios, presentando el aspecto de un collar de perlas o de un rosario; la pulpa disminuye de volumen y presenta un color amarilloso plido y traslcido. Merecen nombrarse entre las degeneraciones ocasionadas por la pulpitis crnica, la formacin de pequefios focos purulentos distribudos en el parenquima pul par y la degeneracin caseosa, por la cual la pulpa toma el aspecto de un pedazo de queso. Suele asociarse a la degcneraci6n grasosa la degeneracin calcrea. Tambin se observa algunas veces la atrofia senil de la pulpa y su mortifLad 'il completa sin inflamacin previa. Consecuencias.-Como resultados de la pulpitis aguda o crnica, puede sobrevenir la necrosis pul par, bien parcial o total. (Cares de 4. grado). Perturbaciones accesorias.-Las encas se encuentran irritadas por la vecindad de la lesin y producen fungosidades. En la caries del cuello se encuentran verdaderos plipos, producciones dependientes del tejido de

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32 la articulacin, cuya da y cuyo pediculo articular. producen el sitio ducir tuada raciones servan Los bordes excoriaciones de la caries otalgia, sordera en un molar de la visin, crisis histricas, masa se aloja en la cavidad cariase adhiere a nivel de la interllnea speros de parcial superior, y cortantes la lengua o total, produce de la cavIdad si prosietc., se obetc. o altepuede y de la mejilla; etc. Si sta tst generalmente estrabismo, nervioso,

es un gran molar inferior,

la!{rimeo, fotofobia, de temperamento tic-doloroso ser

ete. En los individuos

de la cara, 1. decir,

Patogenia.-Puede de causa por interna. 2. la infeccin La primera, venenado ral, etc). cede tiene

la pulpitis: es cariada.

Primitiva ocasionada

Secundaria, posible aceptacin pues

de la dentina aun cuando su mayor

en un organismo grave, casi estado siempre en la teora;

en-

(Septicemia,

reumatismo

puerpenI) sul'xi te

lo mismo

en la prctica,

la puerta de entrada de 13 infeccin (hendiduras del esmalte, inbibiciones dentinales, contaminacin por va del pericemento en la piorrea alveolar). Se basa esta teora en la posibilidad que existe en un organismo envenenado de que la corriente sangunea lleve a uno u otro organismos el terreno, punto del cuerpo favorable el agente infeccioso. general prede la En estos dispone infeccin. La pulpitis secundaria es la comnmente obsprvada; puede existir esta lesin sin que an exista caries penl trada, y es ocasionada por el paso o infiltracin simple de los micro-8rganismos llegar tada. a la pulpa, Debido sbitos a travs la cual de las capas dentinales en e~tos excesiva aguda. casos que resulta hasta infeclos los enfermos le hace el mal estado

al desarrollo

a la virulencia de pulpitis

adqu ieren se explica

mi,rubios accesos

en cavidades

cerradas,

es que

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- 33Las especies saproftas que existan pueden pasar por esta circunstancia a ser patgenas. La pulpa as infectada, congestionada y encerrada dentro de paredes nextensibles, impide la vuelta normal de la sangre ven osa a nivel de los canales radiculares, lo que ocasiona el estrangulamiento pulpar, semejante al estrangulamiento her-

ni ano.
Diagnstico.-1. Debe distinguirse d~ la caries de segundo grado avanzada; 2. con la caries de cuarto grado, sta se diferencia por la completa mortificacin del rgano central del diente, tanto en la cmara pulpar co. mo en sus dependencias o canales radiculares, y por consiguiente hay insensibilidad total, es decir, de toda la masa pulpar. Puede en este grado existir algn dolor, pero nunca es producido por la pulpa. Bacteriologa de la pulpitis.-Galippe y Vignal han sena lado tres especies de microbios en la pulpa inflamada sin que los hubieran encontrado nunca en la dentina cariada. Es el primero el bacterium-termo. Vignal describe el segundo con la O., bastoncillo corto y rectiHneo, cuyo dimetro vara de 0,5 de micr~n a 1m 6, de color amarillo, que comunica a los cultivos, transforma en cido lctico el azcar; el Staphylococcuspyogenus aureus es el tercero. Segn Monier, los microbios productores de la fusin purulenta de la pulpa son en su mayora estrictamente anaerobios, agentes de las supuraciones ftidas y gangrenosas y de una gran virulencia, puesto que para llegar allf han tenido que vencer la resistencia orgnica de estos tejidos. MilIer, en sus trabajos, ha comprobado la presencia de un coco y de bastoncillos. El nmero de microbios no est en relacin con el grado de inflamacin pul par, lo que hace suponer que los productos de putrefaccin y de fermentacin que impregnan la dentina, coadyuvan
3

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- 34a este proceso. Se set'ialan tambin en la pulpa supura .. da, espiroquetas, vibriones, pequeos cocos y diplococcos aislados. Existe, pues, una infeccin mixta. Veillon y Zuber dicen que hay una relacin Intima entre todos los procesos gangrenosos y ftidos y la presencia constante de los micro-organismos estrictamente anaerobios (Staphylococcus, pyogenos aureus y albus y el streptococcus aureus) y dicen que en los casos que han examinado nunca han faltado. Tratamiento.-Dos tratamientos estn indicados en la caries de tercer grado: 1.0 Tratamiento conservador; 2. Tratamiento extirpador. Aplcase el primero sobre todo en los casos de pulpitts sub-aguda, pues tan slo en este grado de inflamacin pul par puede intentarse con alguna probabilidad de xito. Antes de dar principio a este tratamiento se tendrn en cuenta las siguientes circunstancias: edad del paciente, extensin de la exposicin pulpar, sitio que ocupa el diente en la boca, grado y duracin de la inflamacin, constitucin del paciente y pas donde habita, pues como se sabe, existen en estas condiciones indicaciones y contraindicaciones que es preciso no olvidar. Tratamiento extirpador.-ApUcase este tratamiento en los casos de pulpitis aguda y crnica y consiste en la desvitalizacin del rgano central por medio de agentes qumicos, entre los cuales el universalmente usada es el arsnico en diversas preparaciones. El mtodo de anestesia y la cataforesis merecen tambin citarse. CARIES DE CUARTO GRADO

Definicin.-La caries de cuarto grado es aquella en que la pulpa se encuentra gangrenada y muerta tanto en

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- 35la cmara pul par como en sus dependencias o canales radicuJares. Anatoma patolgica.-En este grado de la caries la pulpa se encuentra mortificada, insensible y reducida a un putrilago ftido y n: gruzco que al intentar retirado sale pcr fragmentos. En algunas ocasiones la pulpa est eliminada de los canales radiculares y stos se encuentran 1I(,nos de g:.ses. Otras vecc" est completamente momificada. Este caso se observa sobre todo en las races bucales de los molares superiores. Forma de la lesin.-Oeneralmente no existen sino restos de la corona del diente; en casos poco numerosos existe sta, y en la mayora slo encontramos restos de la raiz. Los canales se encuentran ensanchados por la accin de la caries: si el tejido de el diente es compacto y est poco infectado, pierde la corona su transparencia y se nota en ella una coloracin grisosa. Cuando los dientes son blandos, hace mucho tiempo que perdieron la pulpa y estn muy infectados, la coloraci6n es oscun; este es el color cUi'lcterstico de los dientes de pulpa, muerta, llamados improplamente por algunos -dientes muertos". Se observa en los dientes jvenes y de tejido blando, que la infeccin no solamente ocupa los canales radiculares, sino que se prop3ga al espesor del diente por intermedio de los canaliculos. En los dientes de trjido compacto, en los cuales el rgano central se ha retrado o sufrido el principio de una degeneracin clcica, los canales se encuentran poco infectados y el diente aparece como cuando no se ha desvitalizado la pulpa por medios ter:lputicos. Bacteriologa.-la caries de cuarto grado tiene por signo patognomnico la muerte total del rgano central del diente y su estado ms o menes putrefacto. la putrefaccin es el resultado de fermentaciones que ayudan a la descomposicin de las sustancias albuminoideas.

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-36Tanto los microbios aerobios como los anaerobios contribuyen a la putrefaccin y unos y otros llevan a cabo la descomposicin de las sustancias albuminoide as. El Bacterium Termo" es el husped vulgar en los casos de putrefacci6n; obra este micra-organismo privando la sustancia de todo su oxgeno y formando lugo una pelcula en la superficie que impide el aeces del oxgeno a las partes profundas. Como ltimo trmino de la descomposicin, se encuentra cido carMnico, hidrgeno carbonada, sulfurado, ete. A Lemdenheeck se debe su descubrimiento en las mucosas dentarias; lo describe as, este autor: e S~ presenta bajo la forma de un corto cilindro oblongo, casi siempre seguido de flagelo"; posee una membrana de envoltura espesa, ms clara que el resto del cuerpo; tiene movimientos variados debido al flagelo; se encuentra en zoeglas o aislado y en el primer caso es inmvil. Sobre placas de gelatina la siembra produce rpidamente la licuefaccin del medio. Pasadas 48 horas forma una mancha ovalada de un blanco opaco, contorneado por una zona granulosa de gelatina lquida. Esta mancha crece rpidamente. A su rededor se perciben pequenas manchas, casi microscpicas, debido a la traslumlnacin de bacterIas y cuya emigracin se facilita por las pestaftas vitrtlles. Si inoculamos este microbio por picadura en un tubo de gelatina, produce rpidamente su licuefaccin. La parte lquida forma una especie de embudo estrecho que desciende hasta la extremidad de la pipeta. Pasados tres das, la gelatina est reblandecida en su totalidad; presntase entonces opalecente o verde, y hacia el quinto o sexto da presenta un color amarillo verdoso y un olor de putrefaccin caracterstico. El caldo para la siembra principia por ponerse turbio en toda su extensin; lugo toma un color verde al mis-

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- 37mo tiempo que un precipitado blanco se deposita en el fondo del tubo; una capa verde ~elatinosa recubre la superficie. El Bacterium termo Iica el suero, y el cultivo es espeso; viscoso y amarillento en las patatas. autor tomaba dientes acabados de extraer, algunos de ellos con la pulpa gangrenada, otros con pulpitis ms o menos avanzadas; los colocaba en alcohol absoluto durante dos horas y lugo extraa las pulpas o sus residuos con un ansa de platino y las sembrara sobre placas de agaragar. Examinando ms tarde estas placas encontr cocos, bacilos, sarcinas, etc.; y siempre un bacilo muy fcil de aislar de las pulpas gangrenadas. Tiene la forma de bastoncillo ligeramente redondeado, de 2 a 4 micras de largo por 6 de ancho. En cultivos nuevos aparece en cadenetas y en los cultivos viejos apareado. Tiene gran movi lidad y sus esporos resisten 100 centigramos. Es aerobio facultativo. En cultivos aerobios liquida la gelatina y el agar, coagula la leche en 3 dias y liquida la papa. MiIler en 1894 senal en la pulpa en putrefacccin los pequenos cocos que se encuentran en la supuracin; tambin existen bastoncillos gruesos, puntiagudos, rectiIneos, y tambin algunos filamentos. Introduciendo en el organismo animal los productos de la pulpa gangrenada, determinan abscesos y focos de gangrena en diferentes puntos. Los efectos parecen ser mucho ms graves si estos productos provienen de una pulpa negruzca semifluida y nauseabunda. Es admitido que la gravedad de los casos depende menos del nmero de microbios que de las ptomainas o productos de la putrefaccin que se desarrollan en la pulpa en este estado. La misma dilucin de la pulpa, filtrada, bacteriolgicamente pura de todo micro-organismo, produce por las ptomaiun proceso supurativo.

Estudios de Zierler (1899).-Este

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- 38El olor repugnante que acompal'la las alteraciones pulpares proviene del desarrollo intenso de gases en los canales radiculares y la cmara pulpar, en los cuales el acceso del aire es mnimo o nulo. Este olor vara segn la especie bacteriana y el contenido del canal que puede estar constitu:do por la pulpa simplemente, por la pulpa mezclada de alimentos, o solamente por estos ltimos. Cuando hay hidrato de carbono contenido en los residuos alimenticios, el olor es intensamente agrio. Tambin se encuentra cido sulfdrico de amonaco, hidrgeno fosfrado, etc., etc. Segn Milter, no existe bacteria especfica de la pulpitis ptrida. Monier ha demostrado con sus estudios que en la cavidad an cerrada del diente enfermo, asociados al estreptococo vulgar aerobio y frecuentemente sin l, se encuentran microbios estrictamente anaerobios, agentes de las supuraciones ftidas y gangrenosas; hecho de suma importancia desde el punto de vista de la patologa y IJ teraputica. Si la pulpa ha muerto por una accin diferente a la accin de la caries (traumatismo), si no ha estado expuesta al aire atmosfrico, a la accin de los micro-organismos y lquidos fermentables de la cavidad bucal, su descomposicin se har muy lentamente; la pulpa muerta, encerrada en su cavidad, puede permanecer aun atlas sin producir desrdenes apreciables; pero ms o menos tarde puede traer complicaciones, como abscesos alveolares, quistes radiculares, etc. Complicaciones.-Caries de cuarto grado.-Un diente atacado de caries de cuarto grado es una va abierta, casi siempre muy infectada, que hace comunicar el medio bucal sptico con la articulacin alveolo-dental. La primera de las complicaciones ocasionada por este grado de la caries es la artritis alveolo-dental. Todos los otros accidentes provocados por la caries de cuarto grado no lo son sino indirectamente, y la primera causa la

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encontramos en la infecci6n del ligamento articular. As, despus de ste encontramos: l.0 Las f1uxiones. 2. L~s abscsos. 3. Las fstulas. 4. Las hipersementosis. 5." Los quistes radiculares. 6 Las necrosis parciales. 7. Las adenitis. 8. La contractura muscular o trismus. 9. El empiem3 del seno maxilar. Como complicaciones del e~tado general producidas por la infeccin bucodental, encontramos; 1.0 Septisemia. 2. Caqueccia bucal (Clsassaignac) y caqueccia dental (Lejars).
TRATAMIENTO DE LA CARIES DE CUARTO GRADO

La caries de cuarto grado, como hemos visto, est caracterizada por la muerte del rgano central del diente y su estado ms o menos putrefacto. El tejido pulpar, qumicamente hablando, est compuesto de oxgeno, carbono, hidrgeno, zoe, azufre, fsforo y hierro (hidrocarburos, proteidos grasas). Bajo la influencia de los microbios, los hidratos de carbono se descomponen y producen cido carbnico y cido actico, los que coadyuvan a la putrefaccin" de las sustancias proticas. Sus derivados son; gas sulfhidrico, la putresina y dos sustancias isomicas, la cadaverina y la neuridina. Estas sustancias ms tarde se desdoblan y producen amonaco o derivados suyos. La teraputica racional nos indica en este caso la aplicacin de aquelIos medicamentos que neutralicen estos gases, los convierta en slidos o lquidos inertes, o mejor an, en compuestcs antispticos. En esto se basa el tratamiento por medios de "Formol-cresol del doctor Buckley. El conjunto de cambios qumicos operados en caso de caries de cuarto grado que suceden a la aplicacin del Formol-cresol, son los

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-40siguientes: el Formal, combinndose con el gas amoniaco, produce exametilenamina o urotropina, sustancias dotadas de propiedades desinfectantes. El Formal, al unirse con el hidrgeno sulfurado, fllrma el alcohol metlico (alcohol de madera). El Cresol disuelve las sustancias grasas del tejido pul par, y stas, una vez disueltas y tratadas por el alcohol, forman el Lisol (Antisptico activo). Htblando de un modo general del tratamiento de la caries de cuarto grado, decimos que ste consiste en la amplia apertura tanto de la cmara pul par como de los canales radiculares, para dar franca salida a los gases provenientes de la putrefaccin: siendo la mayoria de los microbios que se encuentran en estos casos estrictamente anaerobios, debemos naturalmente usar de preferencia medicamentos oxidantes, tales como el perhidrol, el agua oxigenada, el pirozono, el permanganato de potasa, etc..

...

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