DATOS PARA TOMAR CITA EMBAJADA AMERICANA NUMERO DE PASAPORTE CIUDAD DE EMISION PAIS DE EMISION PROVINCIA DE EMISION DIA,

MES, AO EMISION DIA, MES, AO EXPIRACION NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO PAIS, PROVINCIA Y CIUDAD DE NACIMIENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL DIRECCION Y NUMERO DE LA CASA TELEFONO CASA TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO NOMBRE DEL EMPLEO O COLEGIO ACTUAL DIRECCION DEL EMPLEO O COLEGIO ACTUAL TELEFONO OFICINA DEL EMPLEO O COLEGIO OCUPACION ACTUAL PROMEDIO DE INGRESOS MENSUALES QUIEN PAGA SU VIAJE QUE IDIOMAS HABLA

QUITO ECUADOR PICHINCHA

MANTILLA GUAYASAMIN RENATO SEBASTIAN 05 DE FEBRERO DE 1979 ECUADOR, PICHINCHA Y QUITO ECUATORIANA SOLTERO MURGUEON OE1-61 Y 10 DE AGOSTO 2239263 0984533845 Mantilla2036@hotmail.com Arquitecto (mantilla vanguardia visionaria) Paul rivet y jose orton; edificio mokai of 204 23238689 Arquitecto independiente 3000 personal Espaol-Ingles

NOMBRE Y DIRECCION DEL COLEGIO O UNIVERSIDAD DONDE ESTUDIO,TELEFONO ,DIA,MES Y AO INICIO Y SALIDA

1.- Academia Militar Borja #3 / Veracruz y republica esq./ 2.- F.A.U. Universidad Central del Ecuador/Av. Universitaria y .Av America SI / NO Cuando HA ESTADO ANTES EN LOS ESTADOS UNIDOS no LE HAN OTORGADO VISA AMERICANA no FECHA EN QUE HA VIAJADO no CUANTOS DIAS ESTUVO EN EE.UU no LE HAN NEGADO LA VISA AMERICANA no LE HAN ANULADO LA VISA AMERICANA no SE LE HA PERDIDO UN PASAPORTE? no EN QUE FECHA VIAJA Y CUANTOS DIAS PERMANECERA EN EE.UU NOMBRE DE LA CIUDAD QUE VA A VISITAR PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED Y PARENTESCO: Nombre Completo Fecha de nacimiento 1. Natacha Dolores Guayasamin Azacata 2. 3. 4. 5.

tipo

Parentesco madre

TIENE FAMILIARES EN LOS ESTADOS UNIDOS hasta segundo grado de consanguinidad Nombre Completo grado de consanguinidad Parentesco 1. 2. 3. 4. 5. NOMBRE DE LOS PAISES QUE HA VISITADO EN LOS ULTIMOS 5 AOS Y ESPECIFIQUE EL AO Nombre Pas Cuando Tiempo de estada Motivo 1. 2. 3. 4. 5. PONGA LOS DOS ULTIMOS LUGARES DONDE HA TRABAJADO sin incluir su empleo actual: NOMBRE DE LA EMPRESA/DIRECCION/TELEFONO/FECHA INGRESO Y SALIDA /NOMBRE DEL JEFE O SUPERVISOR

1. 2. SI / NO PERTENECE A UNA ORGANIZACIN BENFICA? A SERVIDO EN EL EJRCITO? ESTUVO EN ALGN CONFLICTO ARMADO? HA SIDO ENCARCELADO ALGUNA VEZ? EX ESPOSO/A NOMBRES COMPLETOS FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD TELEFONO CASA TELEFONO OFICINA DIRECCION MATRIMONIO Y FECHA DE DIVORCIO (MOTIVO DE DIVORCIO) SI ES EL CASO. ESPOSO/A PADRE MADRE DONDE

1. 2.
IMPORTANTE: Favor adjuntar una fotografa reciente en fondo blanco sin brillo 5x5 cms (no puede ser alterada o retocada). La fotografa no debe incluir gorras, aretes, piercings, gafas obscuras. Los campos que no correspondan a Usted por favor escriba N-A (no aplica) Adjuntar copia a color de cdula de identidad y pasaporte U$D.160 por concepto de costo de visado americano (no reembolsables) Le recordamos que la informacin ingresada es un borrador de lo que se ingresar en la pgina WEB de la Embajada Norteamericana y se garantiza su privacidad.