UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venereologa

LEISHMANIASIS CUTNEA: ESTUDIO EN EL REA SANITARIA DE TOLEDO

MEMORIA PRESENTADA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR POR Domingo Garca Almagro Bajo la direccin del Doctor: Evaristo Snchez Yus

Madrid, 2004 ISBN: 84-669-2810-3

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGA MDICO-QUIRRGICA Y VENEREOLOGA

LEISHMANIASIS CUTNEA : ESTUDIO EN EL REA SANITARIA DE TOLEDO

TESIS DOCTORAL

DOCTORANDO : DOMINGO GARCA ALMAGRO DIRECTOR: EVARISTO SNCHEZ YUS, CATEDRTICO DE DERMATOLOGA MDICO-QUIRRGICA Y VENEREOLOGA . Madrid, 2004

A mis padres, Domingo y Cristina.

A mi mujer Maika y a mis hijos Eva y Pablo.

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AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mi gratitud al Profesor Evaristo Snchez Yus,

Catedrtico de Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venereologa de la Universidad Complutense de Madrid, como Director de esta Tesis, por su asesoramiento tcnico, consejos prcticos, supervisin continuada, apoyo moral y su sentido del humor, que han hecho mucho ms agradable el desarrollo y conclusin del presente trabajo. Al Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Virgen de la Salud, cuyos miembros han contribuido con sus conocimientos y amistad, a travs de ms de 20 aos, y cientos de sesiones clnico-patolgicas, a mi formacin en Dermopatologa, con la parte que le corresponde a la Leishmaniasis Cutnea. Muy especialmente, quiero agradecer al Dr. Juan Luis Orradre, las muchas horas de ayuda que me ha dedicado en la revisin caso a caso, y en la toma y seleccin de las fotografas histolgicas que ilustran esta Tesis. El Dr. Rufo Rodrguez-Merlo ha tenido la paciencia de ejercer de corrector del manuscrito final, que nunca es final por algn detalle. La Dra. Susana Brea, del Servicio de Microbiologa del Hospital Virgen de la Salud es la autora de la fotografa del frotis de leishmanias de la figura 2 y al tiempo quiero agradecerle su colaboracin permanente y asesora en los aspectos parasitolgicos. Al Dr. Gonzalo Gutirrez vila, Jefe del Servicio de Epidemiologa de la Consejera de Sanidad de Castilla la Mancha, que, como experto en Epidemiologa y Bioestadstica, ha sacrificado muchas horas de su tiempo libre a colaborar en la provisin de datos oficiales , elaboracin estadstica y de grficos. A mi esposa, la Dra. Maika Sardn, por su nimo y apoyo, y, sobre todo, por la paciencia infinita que ha tenido conmigo y

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particularmente con Windows XP. De no ser por ella y su tesn ante los laberintos informticos, la revisin de texto, figuras, tablas y grficos para su maquetacin e impresin final habran concluido en una historia interminable, ms que en esta Tesis. Cuando uno afronta un trabajo como el presente, despus de ms de 25 aos de profesin, es as mismo deudor de todos aquellos que, de una u otra manera, contribuyeron a su formacin. Ello, en mi caso, conllevara una lista incabable. No obstante, no quiero dejar de manifestar mi gratitud a mi maestro el Profesor Gerardo Jaqueti del Pozo, q.e.p.d.., su equipo, y mis compaeros primero residentes y despus adjuntos, de la Ciudad Sanitaria Provincial de Madrid, donde inici mi andadura dermatolgica, hasta 1980. Especialmente, al Dr. Celso Bueno Marco, mi residente mayor, que me llev de la mano y me inici con entusiasmo en la ciruga dermatolgica. Igualmente a los compaeros que han compartido conmigo el trabajo en el Hospital Virgen de la Salud, Dres. Carlos Gonzlez Herrada, Sonsoles Delgado, Rosa Daz , Susana Urrutia, Caridad Soria, Manuel Martn, Carmen Garca Garca y Cristina Schoendorff, y los M.I.R., Luis del Castillo, Nuria Diez-Caballero, Luis Torres, Silvia Honorato, Ana Beln Gargallo, Olivia Lpez-Barrantes, Sandra Sandn , Cristina Prez Hortet, Ivn Cervign, Constanza Bahillo y Jos Luis Martnez-Amo. De todos he aprendido y de todos hay algo en esta Tesis. As mismo, quiero agradecer tanto la labor constante e imprescindible de las enfermeras de nuestro Servicio, Pilar Bejarano y Maribel Jimnez, como la de las auxiliares administrativas Pilar Lpez y Sofa Rodrguez y, muy particularmente, el trabajo de la auxiliar de clnica, M Sol lvarez, que me ha ayudado de forma definitiva en la bsqueda, recuperacin y fotocopia de historias clnicas, en especial las ms antiguas, as como el material fotogrfico, no siempre bien archivado.

Para terminar, debo expresar el agradecimiento a los amigos y

compaeros, dermatlogos algunos, que me han animado, alguno insistentemente, para llevar a cabo el presente trabajo.

NDICE
PARTE I LEISHMANIASIS CUTNEA
Introduccin............................................................................... 2 Epidemiologa ............................................................................ 2 La leishmaniasis en Espaa ................................................ 3 Historia....................................................................................... 5 Etiologa...................................................................................... 10 El parsito.......................................................................... 10 Ciclo vital ............................................................................ 13 Identificacin de las leishmanias ........................................ 16 Clasificacin........................................................................ 19 El vector ............................................................................. 20 El reservorio ...................................................................... 25 Patogenia... ............................................................................. 27 La picadura y el inicio de la infeccin............................. 28 La progresin de la infeccin y la respuesta inmune .... 31 Diseminacin de la enfermedad....................................... 36 Clnica......................................................................................... 37 Leishmaniasis cutnea .............................................................. 38 Leishmaniasis cutnea aguda .............................................. 38 Leishmaniasis cutnea de inoculacin mucosa................... 49 Leishmaniasis cutnea crnica ............................................ 51 Leishmaniasis cutnea difusa o diseminada ....................... 54 Leishmaniasis drmica post kala-azar ................................ 54 Coinfeccin Leishmania/VIH ................................................... 54

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Diagnstico................................................................................. 57 Clnica......................................................................................... 59 Diagnstico parasicolgico ....................................................... 59 Histopatologa............................................................................ 59 Leishmaniasis cutnea aguda .............................................. 60 Leishmaniasis cutnea crnica ............................................ 69 Leishmaniasis cutnea difusa.............................................. 69 Leishmaniasis drmica post kala-azar ................................ 70 Coinfeccin Leishmania/ VIH ............................................ 71 Otros procedimientos diagnstico ........................................... 73 Prevencin.................................................................................. 75 Tratamiento ............................................................................... 80 Tratamiento Farmacolgico ............................................. 81 Tratamiento tpico .............................................................. 82 Tratamiento intralesional..................................................... 83 Tratamiento sistmico ......................................................... 84 Ciruga ................................................................................ 87 Teraputica fsica .............................................................. 88

PARTE II LEISMANIASIS CUTNEA EN EL REA SANITARIA DE TOLEDO

La provincia de Toledo ............................................................. 90 rea Sanitaria de Toledo.......................................................... 97 Objetivos .................................................................................... 100 Material y mtodos.................................................................... 102 Resultados y discusin .............................................................. 104

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Confirmacin del diagnstico .................................................. 105 Edad, sexo y nmero de lesiones.............................................. 106 Localizacin de las lesiones ...................................................... 112 Evolucin de las lesiones: consulta y picadura....................... 121 Histopatologa: formacin de granulomas epitelioides..................................... 129 Coinfeccin Leishmania-VIH y otras asociaciones................ 133 Tratamiento ............................................................................... 134 Distribucin geogrfica............................................................. 135 Conclusiones .............................................................................. 143 Bibliografa ................................................................................ 147 Anexos ........................................................................................ 172 Anexo I: Datos de pacientes ..................................................... 173 Anexo II: Tablas de incidencia y tasas.................................... 181 Anexo III: Protocolo y encuesta E.D.O................................... 191

PARTE I LEISHMANIASIS CUTNEA

LEISHMANIASIS CUTANEA INTRODUCCIN Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades consecutivas a la infeccin producida por protozoos del gnero Leishmania, que parasitan las clulas del sistema retculoendotelial. Al menos 20 especies son patgenas para el ser humano. Los parsitos son transmitidos por la picadura de las hembras de mosquitos de los gneros Phlebotomus y Lutzomya, de los cuales unas 30 especies son vectores demostrados. El reservorio lo constituyen generalmente mamferos salvajes o domsticos, aunque tambin puede ser una infeccin antropontica, de transmisin a travs del mosquito o de agujas en el ciclo antropontico artificial en la coinfeccin Leishmania- VIH. Su capacidad infectiva se manifiesta de forma variada en la clnica, dando lugar a formas viscerales (kala-azar), mucocutneas y cutneas, que desde el punto de vista propedutico, pronstico y teraputico, se comportan como enfermedades diferentes. EPIDEMIOLOGA La infeccin por Leishmania constituye un problema de extraordinaria envergadura desde el punto de vista de la salud pblica, ya que afecta a la poblacin de 88 paises de zonas intertropicales y templadas, de los cuales slo en 40 es de declaracin obligatoria, por lo que de los aproximadamente 2 millones de casos nuevos estimados por ao, slo 600.000 se declaran oficialmente. La prevalencia est en torno a los 12 millones de enfermos y la poblacin en riesgo de ms de 350 millones de personas.1

De los casos nuevos, una cuarta parte corresponden a formas viscerales, en un 90% en la India, Nepal, Bangladesh, Brasil y Sudn. De las formas cutneas, el 90% ocurren en Afghanistn, Arabia Saudita, Irn, Siria, Brasil y Per, y las mucocutneas se concentran en un 90% en Bolivia, Brasil y Per. La leishmaniasis en Espaa En nuestro pas, tanto la leishmaniasis cutnea, como la visceral, estn producidas por L. infantum y han sido enfermedades de declaracin obligatoria (EDO, rbrica nm.085), desde febrero de 1982, hasta el 1 de julio de 1996; a partir de entonces, son enfermedades de notificacin regional y slo se registran en las Comunidades Autnomas donde se considere oportuno. Por ello no se dispone de una informacin fiable, aunque la declaracin obligatoria previa tampoco reflejaba la realidad por existir una subdeclaracin evidente. De acuerdo con los datos oficiales EDO, las comunidades autnomas ms afectadas seran Aragn, Baleares, Catalua y Valencia, y, en un segundo grupo, Andaluca, Castilla La Mancha y Madrid (fig1). Por otra parte, en esta declaracin no se diferencia entre leishmaniasis cutnea y kalaazar, por lo que es muy difcil establecer una estimacin Para Alvar, una estimacin realista sera de unos 200 casos nuevos viscerales y 100 cutneos.2 De las publicaciones espaolas al respecto, sealaremos el mapa

epidemiolgico de la regin valenciana publicado en 1946 por Bign y Guilln3, el trabajo de Albero Blanes y cols.4 que recogen 141 casos durante cuatro aos, en Alcoy, Coscojuela y cols.5 43 casos en diez aos, en Aragn, Alcalde Alonso y cols.6 39 pacientes en 6 aos, en Granada, cutneos y 18 viscerales en 21 aos, en Navarra. Daudn y cols731 pacientes en 9 aos, en Madrid, y Barricarte y Sesma8 , 15 casos

Fig.1 En nuestra consulta, tras una revisin publicada en el ao 2.0009, seguimos recopilando informacin retrospectiva y actual sobre nuestros pacientes de leishmaniasis. Sobre una poblacin aproximada de 380.000 habitantes, hemos recogido, entre 1992 y febrero de 2004 , 131 pacientes con lesiones cutneas o mucosas en los que se confirm el parsito, de los cuales, 125 eran inmunocompetentes, tres casos de coninfeccin con VIH, y otros tres casos de leishmaniasis de inoculacin larngea, en pacientes inmunocompetentes, atendidos en los Servicios de ORL y Medicina Interna10 de nuestro Hospital. Si a ello aadimos los casos que, sin demostracin del parsito, presentaban una historia clnica y unas lesiones cutnas altamente sospechosas de botn de Oriente, curados con antimoniales intralesionales, los casos atendidos en otras consultas del rea, y un nmero indeterminado de

pacientes que no llegan a las consultas dermatolgicas por la regresin espontnea de las lesiones, es muy verosmil que la cifra de pacientes en este periodo pueda incrementarse en un 20-25% al menos. Ello, unido a lo comunicado en las series espaolas citadas, hace pensar que la incidencia de la leishmaniasis cutnea en Espaa exceda ampliamente las previsiones de Alvar, que pueden ser mucho ms ajustadas en lo que respecta al kala-azar. HISTORIA (tabla I ) Antes de la Era Cristiana, existen referencias de la enfermedad en el papiro de Ebers (hacia 1.600 A.C.) donde se la cita como grano del Nilo , y en la Biblia, como la sexta plaga de Egipto (Exodo 9, v.8), as como en el episodio de promulgacin de la Ley de Dios por Moiss, como una de las maldiciones de Yahv a los desobedientes a sus mandamientos (Deuteronomio 28, v.27). Posteriormente, en Oriente Medio y Persia, durante la civilizacin islmica, la Escuela rabe medieval de Medicina , entre otros Avicena (9791037), Abu Baker Al Razi, Abu-Mansur Hassan Al Qamari Al-Bokhari, contribuy al estudio de la leishmaniasis cutnea.11 En el Nuevo Mundo, hay datos de la existencia de formas

mucocutneas en la poca precolombina, que se deducen del estudio de los huacos, figuras de arcilla de los incas peruanos.11 Tras la conquista de Per, los espaoles que penetraron en los valles andinos desarrollaron lesiones mutilantes similares a las reproducidas en los huacos. Existen as mismo datos de la presencia de la leishmaniasis en frica y en la India desde, al menos, la mitad del siglo XVIII.12

En 1756 Alexander Russell, en Aleppo, hace la primera descripcin de la enfermedad en ingls. Cunningham , en 1885 identifica a los parsitos como causantes de la enfermedad y Borowsky en 1898 distingue ncleo y kinetoplasto dentro de los amastigotes. En 1903 , Leishman y Donovan, en la India, describen el protozoo causante del kala azar, Wright tambin en el mismo ao, lo describe a partir de una lcera en un nio armenio y Ross establece el gnero Leishmania. Nicolle, en 1908, publica los procedimientos de cultivo del parsito, y en 1911 Wenyon sugiere que el mosquito podra ser el vector, dato confirmado en 1921 por los hermanos Sergent, Parrot, Donatein y Bequet, mediante picadura experimental en voluntarios, con desarrollo de lesin cutnea. El primer caso de kala azar descrito en Espaa, lo fue en 1912, por Pittaluga, en Tortosa (Tarragona) y, en 1914, Camacho, Alejandre y Fernndez Martnez comunican el primer caso de botn de Oriente, en la costa occidental de Andaluca13 En el Nuevo Mundo, las primeras publicaciones de la enfermedad se deben a Lindenberg en 1909, Vianna en 1911, que clasifica el parsito como Leishmania braziliensis, y establece, en 1913, la utilidad de los antimoniales en el tratamiento, utilizando el trtaro emtico (tartrato potsico antimnico), y Bates, que comunica el primer caso de leishmaniasis mucocutnea. Adler y Theodor, en 1925, identifican el agente causal y el vector infectando artificialmente mosquitos y comprobando la transmisin a travs de su picadura. Montenegro en 1926, desarrolla su test cutneo. En 1942, Vilanova introduce el tratamiento intralesional con antimonio pentavalente.14,15

Convit, en 1957, diferencia la leishmaniasis cutnea diseminada. En 1968, Gunders y cols. sealan el carcter zoontico de la leishmaniasis, aislando L.major de Psammomys obesus,.16 En 1985 , De la Loma y cols. describen por primera artificial antropontico en coinfectados, a travs de jeringas.18 vez la

coinfeccin Leishmania/ VIH 17y Alvar y cols. , en 1996, sealan el ciclo

TABLA I HISTORIA DE LA LEISHMANIASIS x Papiro de Ebers (hacia 1.600 A.C.): grano del Nilo . x Biblia: sexta plaga de Egipto, promulgacin de la Ley de Dios por Moiss. x Siglo X-XI: Oriente Medio y Persia, Medicina. x Nuevo Mundo: formas mucocutneas en la poca precolombina. x frica y en la India desde, al menos, la mitad del siglo XVIII. x 1756, Alexander Russell: primera descripcin de la enfermedad en ingls. x 1854, Villemin: denominacin de Botn de Oriente. x 1885, Cunningham: parsitos como causantes de la enfermedad . x 1898, Borowsky: ncleo y kinetoplasto dentro de los amastigotes. x 1903, Leishman y Donovan y Wright: protozoo causante del kala azar. Ross : gnero Leishmania. x 1908, Nicolle: procedimientos de cultivo del parsito. x 1911, Wenyon: el mosquito podra ser el vector. x 1912, Pitaluga: primer caso de kala azar descrito en Espaa Escuela Arabe medieval de

x 1914, Camacho, Alejandre y Fernndez Martnez: primer caso de botn de Oriente, en la costa occidental de Andaluca. x 1909, Lindenberg: primeras publicaciones en el Nuevo Mundo. x 1911, 1913 Vianna : clasificacin del parsito como Leishmania braziliensis, y antimoniales en el tratamiento. Bates: primer caso de leishmaniasis mucocutnea. x 1921, hermanos Sergent, Parrot, Donatein y Bequet: picadura

experimental en voluntarios, con desarrollo de lesin cutnea. x 1925, Adler y Theodor: agente causal y vector. x 1926, Montenegro: test cutneo. x 1942, Vilanova : tratamiento intralesional con antimonio pentavalente. x 1957, Convit: leishmaniasis cutnea difusa. x 1968, Gunders y cols.: carcter zoontico de la leishmaniasis; aislan L.major en Psammomys obesus. x 1985 , De la Loma y cols.: descripcin de la coinfeccin Leishmania/ VIH x 1996, Alvar y cols.: ciclo artificial antropontico en coinfectados, a travs de jeringas.

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ETIOLOGA Como se ha dicho en la introduccin, el agente causal de zoonosis, la interaccin agente-vector-reservorio es las

leishmaniasis es un protozoo del gnero Leishmania pero, como en toda absolutamente determinante para el desencadenamiento de la enfermedad, su transmisin y su mantenimiento como tal en el medio ambiente. Por ello, nos parece preferible hablar de complejo etiolgico, entendiendo por tal cada uno de esos elementos con sus interrelaciones. EL PARSITO La leishmania, descrita en 1903 por Leishman y Donovan en la India y simultneamente por Wright en un nio armenio, es un protozoo flagelado perteneciente a la clase Zoomastigophora, orden Kinetoplastida y familia Trypanosomatidae (tabla II). El gnero Leishmania (Ross, 1903) incluye ms de dos docenas de especies, la mayora de las cuales parasita al ser humano. De todas ellas, la L.donovani (L.archibaldi en el este de Africa) y L.infantum (L..chagasi en el Nuevo Mundo), tienen un tropismo preferentemente visceral y el resto cutneo o mucocutneo. No obstante, algunas de estas especies vscerotrpicas pueden dar lugar a afectacin exclusivamente cutnea, como es el caso de L. infantum , agente de la leishmaniasis cutnea en Espaa y en el resto de la cuenca mediterrnea occidental y L .chagasi, molecularmente idntica a L .infantum, tambin responsable de formas cutneas en el Nuevo Mundo. Igualmente se han descrito casos de afectacin visceral por L. tropica en zonas endmicas y en veteranos de la guerra del Golfo. Ello podra explicarse por variaciones intraespecficas del genoma de dichas leishmanias, cuyos marcadores an no son conocidos.

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TABLA II TAXONOMIA DE LEISHMANIA.

REINO SUBREINO PHYLUM SUBPHYLUM CLASE ORDEN SUBORDEN FAMILIA GNERO

PROTISTA PROTOZOA SARCOMASTIGOPHORA MASTIGOPHORA ZOOMASTIGOPHORA KINETOPLASTIDA TRYPANOSOMATINA TRYPANOSOMATIDAE Leishmania (Ross, 1903)

Las leishmanias son parsitos dignicos, que se presentan bajo una forma intracelular, amastigote, que se encuentra dentro del sistema retculoendotelial del mamfero husped, as como en frotis y biopsias (figs.2, 69-71, 82, 87 ) y una forma flagelada, promastigote, en el interior del intestino del vector y en los medios de cultivo.

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Los amastigotes se presentan como cuerpos redondeados u ovalados (cuerpos de Leishman-Donovan) de 2-6 m de dimetro, en los que se identifican un ncleo, un kinetoplasto puntiforme y un flagelo interno, ste ltimo slo visible al microscopio electrnico (M.E.)19,20. La tincin con Giemsa de los frotis obtenidos de las lesiones cutneas, revela un citoplasma azul claro,mientras que el ncleo y kinetoplasto se tien de prpura.

Fig. 2 .- Amastigotes en frotis . Los promastigotes son alargados, de alrededor de 20 m por 2-3 m, con un ncleo central, un flagelo externo, anterior, rodeado de membrana plasmtica, de longitud similar al cuerpo del parsito y un kinetoplasto , ubicado en el extremo anterior, en la proximidad del origen del flagelo.19,20,21 Desde el punto de vista de su biologa molecular y gentica, debe sealarse que las leishmanias tienen dos genomas, nuclear y kinetoplstico,

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este ltimo equivalente al genoma mitocondrial de los mamferos.

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. El

genoma kinetoplstico est sujeto a importante modificaciones en la transcripcin del DNA cambiando de forma considerable las proteinas trasladadas desde un solo gen. En el ncleo se da una transcripcin policistrnica en la que las unidades de transcripcin incluyen varias docenas de genes. Adems el genoma de Leishmania tiene una notable plasticidad en respuesta a la presin exterior o incluso espontneamente.21,22 El cariotipo de Leishmania es de 34-36 cromosomas, y su tamao para L.infantum es de 35,5 megabases (Wincker y cols., 1996, cit. por Alvar). y de 33,6 megabases para L.major (Proyecto para estudio del genoma de Leishmania del Centro Sanger). Ciclo vital (fig.3) Para alimentarse, la hembra del insecto vector pica al mamfero reservorio. De este modo, los amastigotes de los tejidos infectados o de la sangre pasan al tracto digestivo del mosquito y en el intestino medio, fundamentalmente, se transforman en promastigotes en 24-36 horas tras la picadura, e inician una rpida multiplicacin. Dentro del tubo digestivo del vector, las caractersticas del promastigote van cambiando desde la fase de nectomona, sujeto a las microvellosidades del tubo digestivo , a la de promastigote infectivo o metacclico, libre en hipofaringe, pasando por una fase intermedia de haptomona. Este proceso se conoce como metaciclognesis y dura unos 10 das.23 Los promastigotes metacclicos rellenan la faringe y probscide del mosquito y permanecen all hasta una nueva picadura, momento en el que sern inoculados a un nuevo husped. Existe un alto nivel de especificidad

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entre vector y especie de Leishmania, ligado a la estructura de membrana del parsito y caractersticas genticas del insecto, de modo que una especie de flebotomo es slo susceptible a una o algunas especies de Leishmania y viceversa.24 Con cada picadura entran en la dermis entre 10 y 200 promastigotes metacclicos, algunos de los cuales, probablemente, son destruidos por los leucocitos polinucleares y eosinfilos, mientras que otros se adhieren a los receptores de superficie de los macrfagos y son fagocitados . Una vez dentro del macrfago, se va reduciendo el tamao del flagelo y el cuerpo se va ovalando (paramastigote) hasta transformarse nuevamente en amastigotes, que vivirn en los fagolisosomas, o vacuolas parasitforas del macrfago. En estas estructuras, los amastigotes sobreviven y se multiplican por divisin binaria, hasta que el macrfago queda repleto de amastigotes, momento en el que se rompe y los parsitos pasan al espacio extracelular, donde sern nuevamente captados por otros macrfagos.19, 23 Un factor fundamental asociado a la virulencia es el tropismo de la especie, que hace que las especies viscerotropas L.donovani (L.archibaldi), L.infantum (L.chagasi) alcancen rpidamente cualquier rea del sistema retculoendotelial, mientras que las especies dermotropas como L.tropica o L.major, queden acantonadas preferentemente en piel.23 La situacin de inmunocompetencia del sujeto infectado tambin es determinante del alcance de la infeccin. A este respecto hay que sealar que especies como L aethiopica o L. major causantes de leishmaniasis cutnea

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Fig.3. Ciclo vital de Leishmania, en el que se incluye el ciclo antropontico artificial de la coinfeccin Leishmania- VIH. Dibujo de Eduardo SnchezBeato.

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localizada, dan lugar a formas difusas en inmunosuprimidos. As mismo, las variantes enzimticas dermotrpicas de L.infantum de la cuenca mediterrnea producen leismaniasis visceral en los inmunosuprimidos, en especial en los infectados por VIH. Identificacin de las leishmanias (tabla III) No existen criterios morfolgicos que permitan distinguir a las diferentes especies de Leishmania, ni a la observacin microscpica convencional de los tejidos parasitados o de los cultivos, ni mediante el estudio de microscopa electrnica, si bien las diferencias que se observan con el M.E. de transmisin y barrido, sugieren diferencias en lo que ocurre a nivel molecular y bioqumico en el momento de la fijacin (Blum,1996). Por ello, se han propuesto mltiples criterios de identificacin, unos extrnsecos, como la clnica, distribucin geogrfica y comportamiento en vectores o animales de laboratorio, y otros intrnsecos que analizan el fenotipo o el genoma del parsito. Dentro de los criterios extrnsecos, Lainson y Shaw26 utilizaron el desarrollo de Leishmania en el tubo digestivo del vector para diferenciar las secciones (subgneros) Suprapylaria (Leishmania) y Peripylaria (Viannia). Las primeras se desarrollaran en el segmento de tubo digestivo anterior al ploro y las segundas en ploro y por detrs del mismo. Una tercera seccin Hipopylaria (Sauroleishmania) corresponde a especies no patgenas para el ser humano y propias de reptiles. As mismo, el vcerotropismo y dermotropismo siguen teniendo vigencia como criterios extrnsecos.

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Como criterios intrnsecos, se incluyen las dos tcnicas bioqumicas de caracterizacin fenotpica ms utilizadas: la caracterizacin de isoenzimas y los anticuerpos monoclonales. La caracterizacin de isoenzimas se realiza mediante el estudio de la movilidad electrofortica de dichos enzimas en cultivos de promastigotes de diferentes estirpes de Leishmania. Ello permite la caracterizacin de las mismas, segn sus perfiles enzimticos, en grupos taxonmicos electroforticamente homogneos llamados zimodemos. Es la tcnica de referencia en la actualidad para la identificacin de leishmanias a niveles especficos e intraespecficos.27,28 El uso de anticuerpos monoclonales contra antgenos especficos de gnero o de especie de Leishmania, permite identificar amastigotes en frotis y biopsias, o promastigotes en cultivos.29,30 Sin embargo, el desarrollo de la biologa molecular, ha permitido la puesta en marcha de numerosas tcnicas de identificacin molecular, que permiten la identificacin del genoma, de mayor sensibilidad y especificidad que las tcnicas extrnsecas. Con este propsito se utiliza el aislamiento de fragmentos especficos de ADN mediante enzimas de restriccin (RFLP), hibridacin con sondas del ADN genmico y el ADNk del kinetoplasto y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con sus variantes RAPD (random amplified polimorphic DNA) y PCRRFLP, que permite la identificacin y diferenciacin de estirpes genticamente prximas.21, 31 La Leishmania Genoma Network (Red para del estudio del genoma de la Leishmania) agrupa a varios centros actualmente ocupados en secuenciar el genoma del protozoo.

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TABLA III IDENTIFICACIN DE LEISHMANIAS x CRITERIOS EXTRNSECOS: 1. DESARROLLO EN EL TUBO DIGESTIVO DEL VECTOR: SUPRAPYLARIA (Leishmania). PERYPILARIA (Viannia). 2. VISCEROTROPISMO Y DERMOTROPISMO. x CRITERIOS INTRNSECOS: 1. TCNICAS DE CARACTERIZACIN FENOTPICA: A) CARACTERIZACIN DE ISOENZIMAS: ZIMODEMOS. B) ANTICUERPOS MONOCLONALES. 2. TCNICAS DE CARACTERIZACIN GENOTPICA: A) AISLAMIENTO DE FRAGMENTOS ESPECFICOS DE ADN, MEDIANTE ENZIMAS DE RESTRICCIN (RFLP). B) HIBRIDACIN CON SONDAS DE ADNk DEL KINETOPLASTO Y ADN GENMICO. C) PCR, RAPD Y PCR-RFLP.

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Clasificacin La clasificacin del gnero Leishmania , establecido por Ross en 1903, comienza en 1916 y ha seguido los pasos basados en los diferentes criterios de identificacin antes mencionados. Hasta 1961, las diferentes clasificaciones siguen el sistema de Linneo basndose en caractersticas biogeogrficas y clnicas y, posteriormente, se van aadiendo aspectos de comportamiento del parsito en vectores, cultivos y animales de experimentacin. Las tcnicas de identificacin de caractersticas bioqumicas, particularmente los isoenzimas, dieron paso a clasificaciones filogenticas en las que los caracteres biolgicos se ordenan de acuerdo a la evolucin, para conseguir disear un rbol filogentico (cladograma, dendrograma), en el que se muestra la sucesin de ancestros y descendientes. El uso actual de tcnicas moleculares, particularmente la secuenciacin genmica de Leishmania, permitir completar y precisar las clasificaciones actualmente vigentes. Desde un punto de vista prctico, adoptaremos la clasificacin que muestra la tabla IV en la que se correlaciona la especie con el tropismo y patologa habitual que produce, referida a las especies ms frecuentes de Leishmania .

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TABLA IV

CLASIFICACIN DE LAS LEISHMANIAS

ESPECIE L. donovani L. infantum L. chagasi L. trpica L .major L .aethiopica L. mexicana L. amazonensis L. braziliensis L. panamensis* L.guyanensis * L. peruviana * GEOGRAFIA V. MUNDO V. MUNDO N. MUNDO V. MUNDO V. MUNDO V. MUNDO N. MUNDO N. MUNDO N. MUNDO N. MUNDO N. MUNDO N. MUNDO TROPISMO VISCERAL Y C. VISCERAL Y C. VISCERAL Y C. CUTNEO CUTNEO CUT. Y MUC. CUTNEO CUTNEO CUTNEO CUT. Y MUC. CUT. Y MUC. CUTNEO RESERVORIO ANTROPONOT. ZOONT. Y A.+ ZOONTICA ANTROPONT. ZOONTICA ZOONTICA ZOONTICA ZOONTICA ZOONTICA ZOONTICA ZOONTICA ZOONTICA

* SUBGNERO VIANNIA
+ Reservorio antropontico en la coinfeccin Leishmania/VIH. La progresin de la coinfeccin en diversas reas geogrficas puede plantear en un futuro la existencia de reservorios humanos para otras especies de Leishmania. Tabla I: Correlacin de las especies de Leishmania ms frecuentes con su distribucin geogrfica, tropismo y reservorio.

EL VECTOR Los vectores de las leishmaniasis son mosquitos del orden Dipterae, familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae y gneros Phlebotomus (12 subgneros), en el Viejo Mundo y Lutzomya (25 subgneros), en el Nuevo Mundo. Existen unas 70 especies capaces de transmitir Leishmania El gnero Sergentomya, presente en Espaa, no tiene trascendencia sanitaria, ya que es vector solamente de sauroleishmanias y sus hospedadores naturales son los lacrtidos.

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La identificacin de los flebotominos como vectores fue llevada a cabo, por primera vez por Adler y Theodor en 1925, si bien, en Espaa, Pittaluga y De Buen, en 1917 relacionan estos insectos con los casos de leishmaniasis observados por ellos en distintos puntos de Espaa.32 Excepcionalmente se ha comunicado la transmisin accidental por aplastamiento de mosquitos infectados contra la piel, mecnica por la mosca Stomoxys calcitrans33 (contaminada al alimentarse en lceras infectadas por Leishmania y posarse posteriormente en heridas no infectadas en humanos), sexual, por transfusin de sangre y congnita. La transmisin por agujas infectadas en drogadictos es un mecanismo relativamente reciente y de gran trascendencia en la coinfeccin Leishmania/VIH, que ha dado lugar al establecimiento de un nuevo ciclo antropontico artificial, sealado por Alvar.18 El mosquito se distribuye preferentemente en las zonas intertropicales y templadas, aunque alcanza los 50 N de latitud en el suroeste de Canad y los 40 S. No se ha localizado en Nueva Zelanda e islas del Pacfico, ni en la Antrtida. En cuanto a la altura, su distribucin, va del nivel del mar hasta 3.300 m. sobre el mismo.34,35 Los flebotomos son pequeos insectos de color variable, blanquecinos a casi negros, de unos 3 mm. de longitud, tres pares de patas muy largas, cuerpo y alas pilosos, stas insertadas en el trax,junto con los balancines o halterios. Cuando se posan , las alas quedan en una posicin de V sobre el cuerpo, de modo que parecen minsculas polillas (fig.4). La cabeza tiene dos ojos compuestos y probscide transformada en aparato picador-chupador. Experimentan metamorfosis completa: huevo, cuatro estadios de larva, uno de pupa y forma adulta. Hacen las puestas en zonas arenosas, hmedas,

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oscuras o poco iluminadas, con temperatura constante y ricas en material orgnico, que permita la alimentacin de las larvas al eclosionar.

Fig.4. Phlebotomus ssp. Dibujo de Eduardo Snchez-Beato. En la provincia de Toledo, la mayor parte de los pacientes con leishmaniasis cutnea viven en poblaciones prximas a ros o zonas

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relativamente hmedas, o las frecuentan , lo que sugiere una mayor densidad de flebotomos en esas reas, por la mayor facilidad de reproduccin.36 Un dato importante de su anatoma, como la de otros insectos

hematfagos, es la existencia de dos glndulas salivares saculares, localizadas en el trax, que vierten su secreccin a travs de conductos salivares que forman un canal a lo largo de la hipofaringe. En el momento de la picadura, como veremos ms adelante, los parsitos son inyectados en la dermis del husped junto con la saliva del mosquito, lo cual tiene una gran trascendencia en la facilitacin de la infeccin Son insectos de actividad crepuscular o nocturna, aunque algunas especies pueden picar durante el da, y, aparentemente, no se desplazan lejos de su entorno habitual. Son preferentemente exofgicas, es decir, pican con ms frecuencia en el exterior de las edificaciones, aunque la mayor parte de las especies son endo y exofgicas y alguna, como P.papatasi, suele picar ms en interiores. Por otra parte, la mayor parte de flebotomos son fototrpicos, por lo que penetran en las viviendas iluminadas por la noche y actan endofgicamente. El vuelo es corto y silencioso y estudios en tnel de viento sugieren que su mxima velocidad es algo menos de 1m/seg.37 Durante las horas de inactividad se refugian en casas, bodegas, establos, agujeros de las paredes, basureros, madrigueras o nidos de los mamferos reservorio, vegetacin etc. Ambos sexos se alimentan habitualmente de fuentes vegetales de azcar, como la savia, pero, mientras que los machos son exclusivamente fitfagos, las hembras necesitan alimentarse tambin con sangre , nutricin proteica imprescindible para la produccin de huevos. Por este motivo slo las hembras son hematfagas y los machos no pican.34,35,37

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Segn el ndicecatlogo de Zooparsitos Ibricos (Cordero y cols. 1994), en Espaa hay doce especies de flebotomos, pertenecientes a los gneros Phlebotomus y Sergentomyia, de los cuales, los vectores principales de L. infantum son P. perniciosus y P.ariasi (tabla V). En la provincia de Toledo se han identificado S.minuta, P. perniciosus y P.sergenti.32

TABLA V TABLA V ESPECIES DE FLEBOTOMOS EN ESPAA ESPECIES DE FLEBOTOMOS EN ESPAA perniciosus x x P.P. perniciosus x x P.P. ariasi ariasi x P. papatasi x P. papatasi x P .langeroni .langeroni x x P.P sergenti x x mascitti P. sergenti x P. longicuspis x P. mascitti x P. fortunatarum longicuspis x x P.P. alexandriP.chabaudi x x S.P. minuta fortunatarum x S. fallas x P. alexandri x x x P.chabaudi S. minuta S. fallax

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EL RESERVORIO Fundamentalmente, las leishmanias parasitan mamferos salvajes o domsticos (perro); es una zoonosis. En zonas de endemia, la transmisin puede ser tambin antropontica, es decir de humano a humano (L.tropica), a travs del vector, o a travs de jeringas infectadas en la coinfeccin Leishmania/VIH (L.infantum).18 Segn la O.M.S. (Comit de Expertos, 1990), pueden distinguirse tres clases de huspedes animales: primarios, secundarios e incidentales. Los huspedes primarios de Leishmania son el refugio habitual del parsito y mantienen la enfermedad en su entorno, como reservorio estable, por lo que tienen el papel ms importante en la perpetuacin de la enfermedad en los humanos u otros animales. Adems, su adaptacin al parsito hace que, en el animal, la infeccin curse con benignidad, o sin enfermedad aparente. El husped secundario es el portador de los parsitos al entorno humano, facilitando la transmisin de este modo, y ocupa el segundo escaln en importancia en el mantenimiento de la epidemiologa de la enfermedad, mientras que los huspedes incidentales tienen escasa relevancia en el mantenimiento o transmisin de la enfermedad. Entre parsito, vector y reservorio, se establece un conjunto de relaciones complejas que permiten que sea un sistema automantenido.. Una especie determinada de Leishmania puede parasitar a huspedes de diferentes grupos filogenticos, por ejemplo L.major puede infectar a primates, perros y roedores, e inversamente, un husped concreto puede ser parasitado distintas especies de leishmania, como es el caso de la infeccin humana por L.donovani, L.Infantum, L.tropica y otras, o en el caso del perro domstico por L.infantum y L.donovani.

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De acuerdo con Ashford y la O.M.S.39,41 el reservorio, para ser incriminado como responsable epidemiolgico de la enfermedad, tiene una serie de caractersticas : 1. Abundancia del animal husped. 2. Formar una gran proporcin de la biomasa de mamferos. 3. Frecuentemente se trata de especies gregarias. 4. Vive suficiente tiempo como para llevar la enfermedad a la siguiente estacin climtica en que sea viable la transmisin. 5. Debe existir un contacto intenso entre el husped y el vector. 6. El curso de la infeccin en el husped debe ser largo y relativamente leve. 7. Los parsitos del husped han de ser indistinguibles de los del hombre. El aislamiento de las leishmanias en las lesiones cutneas o en las vsceras del husped es parte imprescindible de su imputacin como posible reservorio.40 Por otra parte la correcta identificacin taxonmica, as como el conocimiento de la biologa, comportamiento, ecologa y distribucin de los reservorios es fundamental para abordar el control epidemiolgico y erradicacin de la infeccin.41 Los mamferos que constituyen reservorios primarios de Leishmania pertenecen taxonmicamente a diferentes rdenes : Primates, los humanos; Carnivora, el perro domstico(Canis familiaris); Rodentia, como el jerbo gigante de las estepas centroasiticas ( Rhombomis opimus), la rata de los arenales del Norte de Africa y Oriente Medio (Psammomys obesus), la rata trepadora centroamericana (Ototylomis phyllotyis) y otros roedores de los gneros Meriones, Mastomys, Arvicanthis, Tatera, Proechimys y Neotoma, entre otros ; Hyracoidea, los hyrax de Africa y Oriente Medio (Heterohyrax brucei,Dendrohyrax sp. y Procavia sp.); ,Edentata, los perezosos de las selvas centro y sudamericanas (Choelopus spp. Y Bradypus ssp.);

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Marsupialia, la zarigeya sudamericana (Didelphis marsupialis). Se han comunicado infecciones por Leishmania en otras numerosas especies de mamferos de los rdenes anteriomente citados y otros como Perissodactyla, que podran actuar en algn caso como reservorio secundario, o, solamente como huspedes incidentales, sin una repercusin importante en la epidemiologa de la infeccin.39,41 An quedan muchos aspectos por estudiar y aclarar en los sistemas establecidos hasta ahora y, es muy probable, que puedan describirse otros nuevos. En la Pennsula Ibrica, el perro es el reservorio principal de L.infantum. La susceptibilidad de los perros a la infeccin es variable segn las razas y, parece ser que los animales ms seleccionados son ms susceptibles, mientras que los mestizos de zonas endmicas y algunas razas como los podencos ibicencos han desarrollado cierto grado de resistencia. El perro infectado puede permanecer asintomtico, aunque altamente infectivo, o bien desarrollar la enfermedad, aumentado su capacidad de infectar a los flebotomos que se alimentan de l.42 El zorro tambin est parasitado en una alta proporcin por L.infantum y su mayor proximidad al entorno humano podra ser un factor de acercamiento del ciclo rural al peridomstico. Tambin se ha confirmado la parasitacin de la rata negra, gallinas, quidos y gatos, pero slo como huspedes accidentales y, por lo tanto, sin valor epidemiolgico. PATOGENIA Desde un punto de vista esquemtico, consideraremos tres fases en los mecanismos fisiopatolgicos que configuran el desarrollo de la enfermedad: los eventos iniciales desde la picadura hasta que se produce la respuesta inmune, la respuesta inmune innata y adaptativa y la diseminacin de la

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enfermedad. No obstante, estos sucesos se imbrican muy pronto y esta divisin es artificial y slo pretende facilitar su comprensin. La picadura y el inicio de la infeccin Hay dos factores relevantes en la eficiencia de la transmisin del parsito en relacin con la picadura: el nmero de picaduras inflingidas al husped y la composicin de la saliva del vector. La frecuencia de las picaduras vara de una especie de flebotomo a otra y mientras unas se alimentan una sla vez para cada oviposicin, otras se alimentan varias veces en dias diferentes. Adems, la hembras infectadas tienden a probar varias veces cuando pican, posiblemente por las alteraciones producidas por los parsitos, que llenan la faringe y trompa del insecto, en la vlvula cardial del mismo, dificultando as su normal alimentacin, lo que le obliga a prodigar el nmero de picaduras.43,44 En segundo lugar, la saliva del mosquito no slo es capaz de provocar reacciones de hipersensibilidad retardada local en algunas personas, sino que tiene una serie de componentes proteicos con un determinante papel de interferencia en los mecanismos de defensa del husped, como antiagregantes plaquetarios, vasodilatadores, inmunosupresores, difusores y potenciadores de la infectividad del parsito45. Entre estos factores estn la apirasa, el maxadiln,46la adenosina y su precursor 5AMP,47 hialuronidasa y desintegrinas . Una vez en la dermis, una parte de los promastigotes son eliminados en el espacio extracelular y otros son fagocitados por los macrfagos dentro de los cuales se multiplicarn. . Cmo es posible la supervivencia de las leishmanias en medios hostiles tan diferentes como en intestino del vector y los macrfagos? De acuerdo con Chang48, Leishmania tiene que haber

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desarrollado mecanismos capaces no slo de neutralizar la formacin de factores microbicidas, sino de progresar en medios tan extremos. Posiblemente, ha desarrollado un repertorio de genes que se han puesto en marcha, o parado, directa o indirectamente por seales encontradas en su paso de un medio a otro. Algunos productos de dichos genes pueden predisponer al parsito a sobrevivir a los cambios de entorno, mientras que otros pueden estar implicados en la evasin de la inmunidad y la invasin de los huspedes y sus macrfagos. La fagocitosis de los promastigotes est mediada por los receptores de superficie de los macrfagos y, de todos ellos, la fraccin 3 del complemento parece jugar un papel predominante. Los ligandos de Leishmania para esta unin, han sido adscritos a los glucoconjugados de su superficie como la Znproteinasa (gp63) y los lipofosfoglucanos.48,49 As mismo, se piensa que estos y otros ectoenzimas y molculas de superficie juegan algn papel en la supervivencia de las leishmanias dentro de los lisosomas y su replicacin. Otro mecanismo potenciador de la infectividad estudiado en P.papatassi, es la inhibicion de la produccin de xido ntrico (NO) por el macrfago activado, a travs de la inhibicin de la protein fosfatasa en el mismo. La produccin de xido ntrico es un potente y fundamental factor de defensa del macrfago activado y su inhibicin por parte de las leishmanias es totalmente determinante de la supervivencia de stas.51 Recientemente se ha puesto de manifiesto la capacidad de los amastigotes de inducir una intensa produccin de IL-10 por parte de los macrfagos, hacindolos refractarios al influjo de IFN para su activacin y disminuyendo su produccin de IL-12 y TNF, e impidiendo la lisis del parsito.52

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Un factor importante que posiblemente se correlacione con la agresividad de las lesiones cutneas (Schnur 1994, Moody 1994, Tibayrenc 1996) es la variable actividad de los enzimas del metabolismo energtico (hexoquinasa, glucosa 6fosfato deshidrogenasa, lactato deshidrogenasa) en diferentes especies de Leishmania. L.tropica tiene una actividad enzimtica mucho menor que L.major y las lesiones producidas por sta ltima son de mayor intensidad y agresividad que las que ocasiona L.trpica. En resumen, en el inicio de la infeccin se imbrican una serie de factores dependientes del vector (picaduras mltiples, sustancias de la saliva facilitadoras de la infeccin) y del parsito (mecanismos activos de invasin y mecanismos de elusin o neutralizacin de la primera lnea de defensas del husped), que van a concluir en el xito inicial de la infeccin.52,53,54 No por ello va a progresar necesariamente la enfermedad, sino que la infeccin puede permanecer latente y asintomtica, o involucionar posteriormente y concluir con la cicatrizacin de las lesiones. Para que la enfermedad se desarrolle es necesaria una respuesta inmune inadecuada a una serie de determinantes patgenos del parsito. Estas molculas son epitopos inmunolgicamente activos capaces de reorientar la respuesta inmune del husped no slo hacia un final improductivo, sino al arranque de alteraciones inmunopatolgicas que se traducen en sntomas clnicos. Un ejemplo es la K39, dipptido de 39 aa. presente en la kinesina, proteina motora intracelular de gran tamao que se expresa en los amastigotes de todas las especies vscerotropas.48,53 Se han estudiado tambin otros marcadores genticos como los genes codificadores de la N-acetilglucosamina-1-fosfato transferasa (NAGT) y, a travs del anlisis filogentico de las secuencias de la NAGT, puede vislumbrarse la evolucin del vscerotropismo al dermotropismo de

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diferentes especies y estirpes de Leishmania y consecuentemente de su virulencia.48 As mismo, una organela lisosomal que aparece sobre todo en los promastigotes metacclicos, el megasoma, contiene cisten proteinasas relacionadas con la capacidad infectiva de L.mexicana. (Mc Kerrow ,1993 y Pupkis, 1984, cits. por Alvar). La investigacin en la gentica molecular de Leishmania permitir el descubrimiento de nuevos determinantes parasitarios de enfermedad , su funcin y los genes codificadores o reguladores de su expresin como factores de virulencia. La progresin de la infeccin y la respuesta inmune Qu factores condicionan la pervivencia y expansin de las leishmanias y la variedad de expresiones clnicas de la infeccin? Por una parte, el husped despliega su capacidad defensiva mediante la respuesta inflamatoria local y sistmica (respuesta de fase aguda) y la interaccin de molculas y clulas en lo que llamamos respuesta inmune y, por otra, el parsito explotar al mximo sus posibilidades de infectividad, patogenicidad y virulencia para contrarrestar dichas defensas, eludindolas o anulndolas. La inmunidad celular es fundamental en la defensa contra las leishmanias y est especficamente ligada a la funcin de los linfocitos T CD4 +, colaboradores, mientras que la inmunidad humoral tiene un papel escaso.54 La activacin de los linfocitos T precisa de la funcin de las clulas presentadoras de antgeno (fundamentalmente las clulas de Langerhans) y

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de la interaccin de los ligandos del linfocito con otros receptores de dichas clulas merced a molculas coestimuladoras (citoquinas y molculas de adhesin) que actan sinrgicamente. En este punto tienen un papel fundamental los componentes de la respuesta inmune innata (complemento, cls.NK y macrfagos entre otros). La determinacin gentica de la susceptibilidad o resistencia del husped a la infeccin se ha demostrado en modelos experimentales murinos y existen datos a favor de que lo mismo ocurra en humanos, aunque an no se han identificado determinantes genticos e nuestra especie y se contina investigando el alcance de dicha determinacin. Por ejemplo, estudios en Venezuela han observado la asociacin entre HLA-BW22 y DQw3 en pacientes con formas cutneas localizadas de leishmaniasis americana, y en Brasil, la asociacin con DQw3 era ms frecuente en pacientes con leishmaniasis mucocutnea que en pacientes sanos55,56. Pero adems, la respuesta del husped tambin puede estar influenciada por factores externos, positiva o negativamente. La adquisicin de inmunidad frente a Leishmania en personas que no han experimentado infeccin clnicamente aparente y que viven en zonas endmicas ilustra el aspecto positivo, mientras que la concurrencia de enfermedades o medicaciones inmunosupresoras conlleva una precipitacin o agravamiento de la enfermedad, en algunos casos de forma devastadora, como en la coinfeccin Leishmania/VIH. El conocimiento de la respuesta inmune en la infeccin por Leishmania ha sido desarrollado fundamentalmente a partir de modelos experimentales, particularmente en ratones, que permiten conocer el desarrollo de dos subpoblaciones de linfocitos T colaboradores, Th1 y Th2. La identificacin de dichas subpoblaciones est basada en el diferente perfil

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de produccin de citoquinas que se desencadena ante la estimulacin antignica.57,58 Los Th1 segregan interfern gamma (IFN), interleuquina 2 (IL-2) y factor de necrosis tumoral beta (TNF-), y estn asociados a funciones de la inmunidad celular, como la activacin de macrfagos (IFN) y la hipersensibilidad retardada. Los Th2 producen IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 e IL13 y se relacionan con la inmunidad humoral, en especial las respuestas mediadas por inmunoglobulina E (IgE).59-62 De acuerdo con lo anterior, en trminos generales, las estirpes de ratones capaces de generar una respuesta Th1 presentan resistencia a la infeccin por Leishmania, mientras que las que desarrollen una respuesta Th2 sucumbirn a la misma. No obstante la susceptibilidad o resistencia es un asunto de suma complejidad en el que influyen otros muchos factores y las investigaciones actuales en modelo experimental estn encontrando permanentemente nuevos datos y algunas respuestas paradjicas.63-66 Para la activacin de los Th1, es necesaria la presencia de IL-12, mientras que los Th-2 necesitan IL-4 para su desarrollo. La IL-13, por otra parte, tiene un papel preponderante en la respuesta Th-2, al bloquear la respuesta a la IL-12 de las clulas T especficas, inhibiendo la expresin de la segunda cadena (-2) del receptor de IL-12. La interaccin entre citoquinas, en suma, es uno de los aspectos determinantes de la respuesta inmunitaria y del progreso o no de la infeccin.61-67 Se ha demostrado que L.major induce la produccin de IL-12 durante el primer dia de la infeccin, dando lugar a una respuesta de linfocitos asesinos(NK) y produccin de IFN que a su vez activa la capacidad parasiticida del macrfago y la produccin de IL12 por ste. 68

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El conjunto esencial de acontecimientos que ocurre cuando un ratn es infectado por Leishmania y su respuesta inmunitaria es adecuada, se muestra en la tabla VI.

TABLA VI RESPUESTA DEFENSIVA ADECUADA EN LA INFECIN POR LEISHMANIA

El vector inyecta los parsitos en el espacio drmico extracelular. Reaccin inflamatoria local. Algunos promastigotes son destruidos por neutrfilos y eosinfilos. Presentacin de antgeno por cls. de Langerhans y otros leucocitos dendriticos. Penetracin de los parsitos en el macrfago. Produccin de IL-12 inducida por Leishmania. Respuesta NK con produccin de IFN y activacin del macrfago. Produccin de IL-12 por el macrfago Activacin de los Th1 favorecida por la IL-12. Produccin de IFN- por los Th1. Produccin de NO por el macrfago, inducido por el IFN y lisis del parsito.

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A parte de las subpoblaciones Th1 y Th2, existen datos sugerentes de la existencia de otras subpoblaciones CD4+ que intervendran en la respuesta inmune cuya identificacin funcional aportar nuevos datos al conocimiento de la compleja funcin de los linfocitos T y posiblemente puedan ser de utilidad para el desarrollo de nuevas vacunas.55 Otros tipos de linfocito T que intervienen en la reaccin murina frente a Leishmania son los T supresores,CD8+, capaces de estimular la produccion de IFN, in vitro y la subsecuente activacin del macrfago con produccin de NO y lisis de los amastigotes.69,70 Su papel protector in vivo parece ser similar para algunas especies de Leishmania, aunque no est suficientemente demostrado. Asi mismo, como hemos comentado, las clulas NK producen IFN y se ha detectado una pequea subpoblacin T implicada tambin en la respuesta inmunitaria.71 Tambin se ha sealado el papel de los linfocitos CD18, cuya deficiencia en los ratones conlleva la diseminacin por alteracin de la funcin macrofgica y reduccin de la respuesta Th-1, con disminucin de produccin de NO y alteracin de la expresin de citoquinas.72 En el modelo murino, todas estas clulas pueden tener un papel protector frente a Leishmania , pero de menor rango que el de los CD4+, que es determinante. En la infeccin humana, esta dicotoma Th1/Th2, no se da de modo estricto, sino que se encuentran perfiles de citoquinas mixtos, Th1 y Th2 y el predominio de Th1 y/o linfocitos T CD8+ se asocian con la resolucin. Ello sugiere que, en los seres humanos, lo que determina la progresin o no de la enfermedad es el balance entre linfoquinas que activan o suprimen la actividad macrofgica.73 Estudios sobre la leishmaniasis americana74 han mostrado que, en las formas cutneas localizadas el nmero de linfocitos T CD4+ y CD8+ en las lesiones es similar, con una gran proporcin de clulas memoria CD45RA y produccin intensa de IFN y TNF. En las formas cutneas difusas hay mayor proporcin de CD8+ y escasas clulas memoria y

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se expresan significativamente IL-2,-4,-5 y 10 e IFN . La hipersensibilidad retardada es positiva en la mayor parte de los pacientes de las formas localizadas, mientras que es negativa en las formas difusas. Diseminacin de la enfermedad El primer paso de diseminacin se lleva a cabo por las clulas de Langerhans de la epidermis y otras subpoblaciones de leucocitos dendrticos cutneos, que emigran a dermis, entre las 24-96 horas de la inoculacin en los modelos experimentales, donde fagocitan a los promastigotes y

posteriormente se dirigen, por los vasos linfticos aferentes, hacia los ganglios linfticos. Adems de su funcin fagoctica y al igual que otros macrfagos, los leucocitos dendrticos tienen una funcin fundamental de presentadoras de antgeno y consecuente activacin linfocitaria. En la infeccin tarda los macrfagos localizados en ganglios tambin expresan antgenos y contienen amastigotes.25, 75-78 La diseminacin hematgena, ms asociada con la leishmaniasis visceral, ha sido tambin demostrada en leishmaniasis cutnea y es vehiculada por los macrfagos y monocitos sanguneos. La existencia de lesiones metastticas localizadas fuera de la ruta de drenaje linftico apoyan la diseminacin por via hemtica.25 Los traumatismos preceden ocasionalmente la aparicin de lesiones especficas de leishmaniasis.78,79 Ello sugiere el desencadenamiento de la patognesis de la enfermedad por un mecanismo inflamatorio inespecfico, con el desarrollo de lesiones secundarias en el lugar de la agresin. Experimentalmente se ha visto que los estmulos negativos desencadenaran la produccin por los queratinocitos de IL-1 y TNF los cuales induciran la expresin de molculas de adhesin intercelulares, extravasacin de leucocitos y su acmulo en el lugar de la inflamacin.25,80,81

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Probablemente, en la infeccin humana ocurra algo parecido y el traumatismo propicie el influjo de los monocitos infectados y macrfagos mononucleares, reactivndose la infeccin. Alternativamente, los parsitos quiescentes, presentes en la piel normal de los sujetos infectados, seran captados por los macrfagos, en respuesta a los mediadores de la inflamacin, y transportados a los ganglios linfticos, donde se desencadenara la respuesta inmune y, finalmente, la patognesis.25, 81 CLINICA Las manifestaciones clnicas de las leishmaniasis son

extraordinariamente variadas y dependen de la interaccin de factores del parsito como son el tropismo de la especie y su capacidad infectiva ,patogenicidad y virulencia, de factores dependientes del vector, como el nmero de picaduras o la composicin de su saliva, y de la situacin inmunitaria y susceptibilidad gentica del husped. Este polimorfismo clnico se agrupa en cuatro formas diferentes: 1. Leishmaniasis visceral o kala azar (fiebre negra), la forma ms grave, con mortalidad del 100% si no se trata. 2. Leishmaniasis mucocutnea o espundia, que produce extensas lesiones destructivas de la mucosa nasal, oral y faringe dando lugar a terribles desfiguraciones. 3. Leishmaniasis cutnea de la que nos ocuparemos ms detenidamente, como objeto de este estudio. 4. Coinfeccin Leishmania/VIH, a la que aludiremos posteriormente por su importancia en la actualidad y en nuestro medio.

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LEISHMANIASIS CUTNEA Sinonimia Botn de Oriente, lcera de Oriente, botn de Biskra, botn de Alepo, fornculo de Jeric, fornculo de Delhi, salek (ao corto, en Irn), al okht (la hermanita, en Arabia Saud), lcera de chiclero en Amrica central y del Sur, etc. Entre nosotros, el trmino botn de Oriente (Villemin, 1854) ha desplazado al resto. Incubacin En el lugar de la picadura, aparece una ppula eritematosa, inespecfica, similar a cualquier picadura de mosquito, que se resuelve espontneamente, o, tras un periodo variable, entre una semana y tres meses de promedio, da lugar a una lesin especfica de leishmaniasis cutnea. La duracin de la incubacin depende de diversos factores, como la especie de Leishmania y la cantidad de parsitos inoculados; tambin parece ser ms corta en los visitantes a un rea endmica que en los residentes en la misma.
82, 83

Leishmaniasis cutnea aguda Es la forma ms habitual y comprende aquellos casos de menos de un ao de evolucin si se trata de infecciones zoonticas y de dos aos si son antroponticas. Est causada ms frecuentemente por L.tropica, L.major, L.infantum (en la cuenca mediterrnea occidental fundamentalmente) y L.aethiopica , en el Viejo Mundo y L.mexicana y L.braziliensis en el Nuevo Mundo. La localizacin preferente es la cara y, en general, reas descubiertas, por la natural accesibilidad a la picadura.

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Fig.5

Fig.6

Fig.7

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

La lesin de leishmaniasis ya establecida, inicialmente papulosa, redondeada u ovalada, asintomtica o levemente pruriginosa, puede ser nica o mltiple y de localizacin preferente en cara o reas de piel descubiertas (figs. 5-10 y 12-16). Paulatinamente va tomando un tono rojizo ms oscuro, al tiempo que se infiltra y aumenta de tamao.

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Fig. 11

Fig. 12

Fig.13

Fig.14

La superficie se cubre ocasionalmente de escamas furfurceas y, en 13 meses se va transformando en una lesin nodular, o una placa infiltrada en profundidad, en cuyo centro comienza a brotar un exudado seropurulento cuya desecacin da lugar a una costra firmemente adherida (figs.11, 17, 23, 24 y 25). En algunos casos, al desprender la costra, se aprecian en su cara profunda una serie de espigones crneos, similares a los de las lesiones hiperqueratsicas de lupus eritematoso discoide (fig.18), y bajo ella aparece una lcera de bordes ms o menos elevados y fondo irregular cubierto por un exudado seropurulento (fig.51). En esta fase, la lesin puede tener una dimensin variable, entre 2-8 cm. incluso ms, la piel que la recubre tiene un

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tono rojo vinoso-violceo, aspecto ligeramente arrugado, como tafilete, y frecuentemente est rodeada de una zona edematosa e indurada (figs. 19-28, 32-35). Puede haber satelitosis (fig. 52) por linfangitis nodular y adenopatas, en especial en la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo.25,74, 83-86

Fig.15

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

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Fig. 19

Fig.20

Fig.21

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

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En nuestra experiencia algunas lesiones no llegan a ulcerarse en varios meses de evolucin (figs.19, 20, 29, 30, 31, 36, 38) , y, aunque no hemos esperado a la autoinvolucin, por haberlas tratado, ello coincide con las observaciones de otros autores como Dowlati.87,88 En esta situacin de madurez, la lesin puede permanecer durante varias semanas e incluso meses; despus, la secrecin cesa y comienza la regresin y reparacin de la lesin a partir del centro, hacia el exterior, en un tiempo

Fig. 25

Fig. 26

Fig. 27

Fig. 28

variable, y concluyendo con la formacin de una cicatriz lisa o rugosa,deprimida, hiper o hipocrmica y habitualmente inesttica. En la infeccin producida por L.aethiopica el curso es ms lento y la autoresolucin puede prolongarse hasta 5 aos. Por el contrario, las lesiones

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Fig. 29

Fig. 30

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33

Fig.34

cutneas producidas por L.infantum, son ms leves y habitualmente de menor duracin. Las formas clnicas son extraordinariamente variadas (hacia 1940 ya se haban descrito ms de veinte).88,89 La lesin puede ser nica o mltiple
90-92

(figs.30, 52) adoptar la tpica forma nodular lcerocostrosa (figs. 11, 17,

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23, 26, 38, 39, 45, 50, 51) o formas alargadas siguiendo las arrugas o los pliegues cutneos, formas eczematiformes (fig.48,49, 56), en placa93 (figs.42, 44),, hiperqueratsicas, verrucosas y papilomatosas (Fergusson y Richard), zosteriformes, erisipeloides, esporotricoides, o presentarse como una macroqueilia94 (fig.64); existen formas que simulan una conectivopata (L-E., dermatomiosisitis)95-9797 (fig.43), un lupus tuberculoso (formas lupoides, fig. 53)98- 100, una tuberculosis verrrucosa (fig.58) o una tumoracin linfoide (figs. 37, 55, 57).

Fig. 35

Fig. 36

Los autores franceses como Degos y De Graciansky entre otros, incluyen una forma en nappe (mantel) que probablemente se corresponde con la forma erisipeloide de otros autores.. As mismo se han descrito formas fagednicas (fig. 68) y tumorales101-102, de las cuales, una forma clsica era la llamada lcera conglomerada de Castaigne, o manifestarse como una queratosis actnica (fig.41), un cuerno cutneo (figs.59,60), o un queratoacantoma (figs. 47, 54). El diagnstico diferencial es tan variado como la clnica y debe plantearse individualmente de acuerdo con la localizacin y aspecto de la lesin. 82, 83 En la actualidad las formas de gran tamao o larga evolucin, son generalmente poco frecuentes. Sin embargo, el empleo de tratamientos inadecuados, particularmente la corticoterapia tpica

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o sistmica, favorece la progresin de las lesiones, dificultando su diagnstico, al dar lugar a formas atpicas o inusuales ( figs. 43, 61).

Fig. 37

Fig. 38

Fig. 39

Fig. 40

Fig. 41

Fig. 42

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Fig. 43

Fig. 44

Fig. 45

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Fig. 47

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Fig. 48

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Fig. 51

Fig. 52

Fig. 52

Fig. 53

49

Fig. 54

Fig. 55

Fig. 56 Leishmaniasis cutnea de inoculacin mucosa

Fig. 57

Ocasionalmente, la picadura se produce en las mucosas expuestas, nasal, labio (figs. 62-64), lengua (figs.66,67), paladar104, o laringe10,103,106por inhalacin del mosquito, dando lugar a una lesin que progresa con clnica variable, segn la localizacin. Puede simular un fornculo de la ventana nasal, un angioedema de labio o una queilitis granulomatosa94, o

manifestarse como ronquera apareciendo en la laringoscopia como un plipo de cuerda vocal, una leucoqueratosis, o una masa de aspecto epiteliomatoso10,103.

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Fig. 58

Fig. 59

Se trata de una forma comunicada desde hace mucho tiempo en la literatura espaola, Pando cit. Por Sinz de Aja, en 1929105, Grau Barber 1940 cit .en 106 , Alvarez Lovell y cols.106, pero que no se ha individualizado como tal, e incluso se han confundido con formas cutneomucosas y se han abordado como tales. Creemos que esta variante debe delimitarse con claridad , por lo que hemos propuesto la denominacin de Botn de Oriente de inoculacin mucosa, o ,Leishmaniasis cutnea de inoculacin
97

mucosa 103, para diferenciarla de las formas cutneas que invaden la mucosa secundariamente o las formas cutneomucosas, completamente diferentes en su evolucin y pronstico de las anteriores y que no se ven en nuestro medio, salvo casos importados. Los casos de coinfeccin Leishmania-HIV con estas presentaciones deben evaluarse cuidadosamente antes de considerarlos como de inoculacin mucosa; al existir diseminacin de parsitos por piel aparentemente sana, un traumatismo puede dar lugar a lesiones especficas de leishmaniasis cutnea, por un mecanismo inflamatorio

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inespecfico, tal como hemos comentado anteriormente, al hablar de la diseminacin de la enfermedad78-79(figs. 65-67). Leishmaniasis cutnea crnica Las lesiones suelen ms polimorfas (grandes placas induradas de borde papuloso, eczematiformes (fig. 61), verrucosas, de aspecto queloideo...) y a la dificultad clnica del diagnstico se suma una menor sensibilidad del examen microscpico de frotis, de los cultivos y de la histopatologa, debido a la escasez de amastigotes en las lesiones. La respuesta al tratamiento es habitualmente peor que en las formas agudas.25, 82, 86

Fig. 60

Fig. 61

Fig. 62

Fig. 63

52

Fig. 64

Fig. 65

Figs. 66-67. Se aprecia la lesin de leishmaniasis en el dorso de la lengua y lesiones de leucoplasia oral vellosa en los mrgenes.

Una forma clnica peculiar es la Leishmaniasis lupoide , Leishmnaia recidiva cutis o Leishmania recidivans,82, 108,109 (fig.68) as llamada porque sobre una lesin ya cicatrizada aparecen nuevas lesiones papulosas simulando un lupus vulgar. Algunas de estas nuevas lesiones pueden evolucionar hacia la ulceracin, con crecimiento fagednico, y otras involucionar espontneamente. El mecanismo de reactivacin de las lesiones podra ser una reinfeccin o la reactivacin de una infeccin latente, con un periodo de 1 a 15 aos tras la cicatrizacin de la lesin aguda.

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Fig. 68 Suele estar asociada con L.tropica en el Viejo Mundo y con L.braziliensis en el Nuevo Mundo, donde es mucho ms infrecuente,
109 25,74,108

aunque tambin puede producirse en la infeccin por L. infantum.107 Debe

diferenciarse de las formas agudas de tipo lupoide (fig.53). Leishmaniasis cutnea difusa o diseminada Descrita en Amrica del Sur por Convit en 1957 como leishmaniosis diseminada anrgica, est producida por L.aethiopica en el Viejo Mundo y L.mexicana complex en el Nuevo Mundo.25,74, 82 Se inicia con una ppula o ndulo que se disemina inicialmente en la vecindad y luego a distancia con la aparicin de numerosos ndulos, en cara y resto del tegumento, de modo similar a la lepra. En cara da lugar a facies leonina, como la lepra

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lepromatosa.110, 111 Las lesiones suelen ser asintomticas y sin tendencia a la ulceracin.Esta forma tiene mala respuesta al tratamiento y tiende a recidivar, aunque no hay afectacin visceral. La disminucin de la reaccin inflamatoria se debe a la falta de una respuesta de la inmunidad celular especfica para Leishmania, lo que parece ms determinante en el desarrollo y progresin del cuadro que la participacin de zimodemos peculiares de las especies implicadas.74, 110 Leishmaniasis drmica post kala-azar Est producida por L. donovani y aparece como secuela en los pacientes de leishmaniasis visceral aparentemente curados, alrededor de un ao despus del tratamiento. Es ms frecuente en la India, donde se presenta en un 20% de estos pacientes, mientras que en Africa la proporcin es de un 5%. 110, 112 El cuadro consiste en la aparicin de una erupcin constituida por mculas, ppulas, o ndulos, con escasa tendencia a la ulceracin, en cara, tronco y extremidades. En la India, es frecuente la presentacin como mculas y placas hipopigmentadas asintomticas. COINFECCION LEISHMANIA/VIH La asociacin de la infeccin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con la infeccin por Leishmania, constituye una nueva enfermedad, extraordinariamente grave y de frecuencia creciente. Descrita por primera vez en Espaa en 1985,17se ha constituido como una amenaza real, particularmente en el sudoeste de Europa. De los 1700 casos de coinfeccin comunicados a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), procedentes de 33 paises, hasta 1998, 1440 fueron de la zona: Espaa (835); Italia (229), Francia (259) y Portugal (117).

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La mayora eran varones, jvenes (20-40 aos) y adictos a drogas por va parenteral . En Amrica la mayor parte de los casos procedan de Brasil.113, 114 En relacin con las infecciones por Leishmania en

inmunocompetentes, la coinfeccin presenta una serie de caractersticas diferenciales:17, 113, 115 1. La picadura por el vector infectado en inmunocompetentes no supone necesariamente el desarrollo de la enfermedad, mientras que en inmunosuprimidos (por infeccinVIH u otras causas), existe un alto riesgo de desarrollo de leishmaniasis visceral (LV), de forma rpida y grave. 2. El SIDA y la LV se insertan en un crculo vicioso de refuerzo mutuo. Por una parte la LV acelera el desarrollo del SIDA y acorta la esperanza de vida de las personas infectadas con el VIH. Por otro lado, el VIH acelera la diseminacin de la LV. El SIDA incrementa el riesgo de LV 100-1000 veces en reas endmicas. Las dos enfermedades producen una disminucin sinrgica de la respuesta inmune, al destruir las mismas clulas. 3. El uso de agujas intravenosas en adictos a drogas permite la transmisin directa de persona a persona, lo que constituye un nuevo patrn de transmisin de la enfermedad en el que un nuevo ciclo antropontico artificial se aade al ciclo zoontico convencional. Adems el colectivo de pacientes coinfectados se constituye en un nuevo reservorio no existente previamente.17,18 4. El diagnstico de la coinfeccin presenta dificultades especficas, debidas fundamentalmente a la destruccin de las mismas clulas y consiguientemente de la respuesta inmune por ambos agentes infecciosos: clnica inusual, en la que no siempre estn presentes los signos y sntomas habituales115-119 (figs.64-66), falsas negatividades

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serolgicas en un 42,6% de los pacientes coinfectados, enfermedades asociadas como toxoplasmosis y tuberculosis, y dificultad de diagnstico parasitolgico. La puncin medular es la tcnica ms sensible y segura para la bsqueda de amastigotes y, si no es posible realizarla, se deben buscar parsitos en sangre perifrica. Tambin se han utilizado punciones hepticas y esplnicas. 5. El tratamiento presenta as mismo serias dificultades, por disminucin de la eficacia de los medicamentos, recidivas por resistencias al tratamiento (ms del 50% comparado con el 10% en inmunocompetentes) y acumulacin de efectos secundarios. El uso de triterapia para la infeccin por VIH ha mejorado el pronstico para la coinfeccin. Una deteccin y tratamiento precoz simultneo de ambas infecciones es fundamental para conseguir unos mejores resultados , aunque las condiciones sanitarias y econmicas de algunos paises suponen an barreras infranqueables para conseguir este objetivo. La educacin sanitaria, en particular a los colectivos de riesgo, adictos a drogas fundamentalmente, y declaracin de los nuevos casos son factores importantes en la prevencin, que deben estar imbricados en las esfuerzos de colectividades y organizaciones implicados en el tema. Desde 1994 una red de vigilancia epidemiolgica auspiciada y supervisada por la OMS113 viene reuniendo datos inicialmente en 13 paises. Esta red se ha hecho extensiva a 28 instituciones y contina creciendo y estableciendo laboratorios de referencia y hospitales, con una infraestructura capaz de diagnosticar y tratar a los pacientes coinfectados. Los centros de seguimiento siguen protocolos proporcionados por la OMS y el UNAIDS (programa de las Naciones Unidas sobre el SIDA) para llegar a conclusiones homogneas.

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La coinfeccin es un gravsimo problema cuya incidencia est claramente subestimada (la leishmanniasis slo es de declaracin obligatoria en 40 de los 88 paises endmicos) e indudablemente est en expansin, por lo que deben unirse y coordinarse todos los esfuerzos individuales e institucionales destinados a su prevencin y control. DIAGNSTICO El diagnstico rutinario de la leishmaniasis cutnea se fundamenta en tres pilares:120, 121 1. La clnica. 2. Los exmenes microscpicos: investigacin de los parsitos en frotis de exudados, estudio de biopsias cutneas convencionales, o mediante puncin-aspiracin-biopsia con aguja fina que permite estudiar tanto la presencia de amastigotes intra y extracelulares, como la celularidad (linfocitos, cls plasmticas, macrfagos, clulas epitelioides, y otras clulas)
122,123

3. Comportamiento de la respuesta inmune celular: test de Montenegro. Otras tcnicas de diagnstico a las que aludiremos posteriormente, o tienen escaso inters como la serologa, o, por su complicacin y costo econmico hacen que, hoy por hoy, sean reservadas para casos especiales o para su aplicacin en investigacin. ( Tabla VII).

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TABLA VII DIAGNSTICO DE LA LEISHMANIASIS CUTNEA 1) PRIMER NIVEL: 1-1.- CLNICA. 1-2.- DIAGNSTICO PARASITOLGICO: FROTIS Y PUNCIN-ASPIRACIN. 1-3.- HISTOPATOLOGA. 2) CASOS ESPECIALES Y/O INVESTIGACIN: 2-1.-INMUNOHISTOQUMICA. 2-2.- PRUEBA DE MONTENEGRO. 2-3.-INOCULACIN A ANIMALES DE LABORATORIO. 2-4.-PROLIFERACIN DE LINFOCITOS T EN PRESENCIA DE ANTGENOS DE LEISHMANIA. 2-5.- CULTIVO (NNN, MICROCULTIVO). 2-6.- ANLISIS ISOENZIMTICO. 2-7.- ANTICUERPOS MONOCLONALES. 2-8.- PCR.

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1-1.-Clnica Como ya hemos comentado ms extensamente, el polimorfismo clnico es extraordinario, lo que obliga a plantear diagnsticos diferenciales a veces complejos. Incluso localizaciones extremadamente inusuales122 pueden dificultar an ms esta sospecha. No obstante, en las zonas endmicas particularmente, puede existir, en las formas tpicas, una certeza diagnstica muy razonable, a pesar de lo cual suele ser recomendable hacer una confirmacin con uno o ms de los otros mtodos.82,83 1.2.-Diagnstico parasitolgico Es el procedimiento ms sencillo y til, cuando es positivo. Consiste en el examen microscpico de frotis de exudado de la lesin o de la extensin tras puncin-aspiracin con aguja fina de la misma, para comprobar la existencia de amastigotes (fig.2). La toma se lleva a cabo injectando suero fisiolgicoen la lesin y aspirando despus con una aguja fina. Otro procedimiento consiste en hacer una pequea incisin con bistur en el borde de la lesin y tomar el exudado. La tincin con Giemsa del frotis permite ver los amastigotes dentro o fuera de los macrfagos como cuerpos redondeados u ovales, de color azul claro, con un ncleo y un kinetoplasto puntiforme, ambos de color prpura, en el interior de su citoplasma 82,120 1.3.- Histopatologa Existe una correlacin entre la presentacin clnica, a su vez mediatizada por la inmunidad celular del paciente y los hallazgos histolgicos : la existencia de gran nmero de amastigotes y muchos histiocitos sin otras clulas inflamatorias indica una mala respuesta inmune, un nmero moderado o escaso de amastigotes suele asociarse a necrosis o

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formacin de granulomas y es sintomtico de una inmunidad celular adecuada. 1.3.1.- Leishmaniasis cutnea aguda Inicialmente hay un infiltrado drmico denso y difuso compuesto fundamentalmente por histiocitos, linfocitos y clulas plasmticas con cuerpos de Russel eosinoflicos, que indican produccin de inmunoglobulinas (figs.69-71). Tambin se encuentran neutrfilos y eosinfilos, generalmente escasos. Los amastigotes pueden verse en el interior de los macrfagos y tam bin en el espacio extracelular (figs.70-72). . La ulceracin es frecuente y ocasionalmente pueden verse focos de necrosis drmica. Conforme avanza la lesin, se van formando granulomas epitelioides inicialmente en dermis superior,que pueden ocupar toda la dermis. Pueden verse clulas gigantes de tipo Langhans y el nmero de clulas plasmticas aumenta, mientras que el nmero de amastigotes disminuye y su presencia slo se puede apreciar en la mitad de los casos de evolucin tarda de la leishmaniasis cutnea aguda (figs. 73 -76).

Fig. 69

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Fig. 70

Fig. 71

62

Fig. 72

Fig. 73

63

Fig. 74

Fig. 75

64

Fig. 76

Fig. 77

65

Fig. 78

Fig. 79

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Fig. 80 La epidermis suele presentar hiperqueratosis y acantosis (figs.77-79), a veces con hiperplasia seudoepiteliomatosa, aunque ocasionalmente aparezca paraqueratosis y atrofia (fig.80-82) . La hiperqueratosis folicular con formacin de espigones crneos no es infrecuente (fig. 80) y tambin puede producirse degeneracin pueden
,110,124-127, 216

hidrpica verse

de

la

capa

basal

(figs.81,82). de

Infrecuentemente folculos pilosos.

microabscesos

intraepidrmicos

neutrfilos, o amastigotes en el

interior de los queratinocitos, o en los

(figs.83,84).

67

Fig. 81

Fig. 82

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Fig. 83

Fig. 84

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1.3.2.-Leishmaniasis cutnea crnica Las formas comunes no presentan grandes diferencias con los estadios tardos de la leishmaniasis cutnea aguda. El componente granulomatoso se hace ms predominante y hay ms clulas plasmticas, mientras que los amastigotes son ms difciles de encontrar. En cambio, el diagnstico histolgico de la leishmaniasis recidivans presenta serias dificultades, porque el cuadro histolgico que ofrece es el de una granulomatosis epitelioide, no necrotizante. La dermis est ocupada en todo su grosor por un denso infiltrado difuso o nodular compuesto por granulomas epitelioides bien organizados, rodeados por linfocitos y con la presencia ocasional de eosinfilos y clulas plasmticas. El infiltrado puede estar junto a la epidermis, en cuyo caso puede aparecer hiperplasia seudoepiteliomatosa, o dejar una banda de dermis respetada, zona grenz, con una epidermis normal (figs.85,86). En algn caso puede tener lugar una reaccin liquenoide con atrofia epidrmica, hiperqueratosis folicular, y degeneracin hidrpica focal de la capa basal, acompaada de prdida de pigmento de los melanfagos drmicos. La atrofia y prdida de folculos pilosebceos es frecuente y hay una prdida de fibras elsticas que se corresponde con el aspecto cicatricial de las lesiones en la clnica. Habitualmente no hay presencia de amastigotes en las lesiones.110, 125-130 1.3.3.- Leishmaniasis cutnea difusa La histopatologa de la leishmaniasis cutnea difusa es similar a la lepra lepromatosa, como lo es la clnica. La dermis est ocupada por un infiltrado de macrfagos vacuolados, dispuestos en un patrn difuso y sin formacin de granulomas. Los amastigotes estn presentes en gran nmero dentro y fuera de las clulas. Los linfocitos,clulas plasmticas y clulas

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gigantes son escasos. La epidermis puede estar atrfica, ulcerada o hiperplsica. 125, 131

Fig. 85 1.3.4.- Leishmaniasis drmica post kala-azar Suele haber atrofia epidrmica con hiperqueratosis folicular y, en dermis, el cuadro es similar al de la leishmaniasis lupoide. Cuando se observan parsitos, estos son escasos.112,125

71

Fig. 86

Fig. 87

72

1.3.5.- Coinfeccin Leishmania/VIH En las lesiones cutneas y mucosas puede verse un intenso infiltrado histiocitario que ocupa todo el dermis superior, con escasa presencia linfocitaria (fig.87). Los amastigotes estn presentes en gran nmero en el interior de los macrfagos y en el espacio extracelular (fig.88), as como en epidermis (libres y en queratinocitos), clulas secretoras de las glndulas sudorparas ecrinas, ductos ecrinos y en el acrosiringio.125,132-134,216

Fig. 88

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Otros procedimientos diagnsticos se utilizan de modo ms restringido con fines de investigacin o para casos ms concretos en la clnica. 2.1.- La inmunohistoqumica es una tcnica complementaria a la histopatologa cuyo inters radica en la correlacin de las situaciones clnica e inmunolgica del paciente en estudio, por lo que no tiene utilidad prctica en la leishmaniasis cutnea no complicada. La inmunopatologa muestra bsicamente los rasgos de un respuesta inmune celular con abundancia de linfocitos T con fenotipo activado que expresan receptores de IL-2 (CD25+), transferrina (CD71+) o molculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidsad en su superficie. En las lesiones localizadas el nmero de linfocitos T facilitadores (CD4+) y supresores (CD8+)es similar. La mayor parte de los linfocitos T tienen el receptor alfa/beta , aunque un 2030% llevan el receptor gamma/delta; stas ltimas disminuyen en nmero conforme se cronifica la enfermedad.69, 74,110, 135-137 2.2.- Prueba de Montenegro o de la leishmanina Descrita por este autor en 1926138, consiste en la inyeccin intradrmica de una suspensin preparada con amastigotes muertos con fenol y se utiliza para valorar la respuesta inmune celular. A las 48 y 72 h. se hace la lectura de la reaccin inflamatoria. La positividad indica una infeccin activa o pasada. Es positivo en leishmaniasis cutnea localizada y en leishmaniasis mucocutnea, y negativa en leismaniasis cutnea localizada muy reciente, leishmaniasis diseminada y leishmanisis post kala-azar. En zonas endmicas la mitad de los sujetos a los que se practic la prueba, sin signos de enfermedad presente, ni pasada, eran positivos, lo que sugiere una infeccin subclnica82, 120, 139, 140

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No es una prueba especie-especfica, por lo que la suspensin preparada con amastigotes de una especie de Leishmania es til para valorar la reactividad de pacientes infectados con otra especie. 2.3.-La inoculacin intradrmica o subcutnea de aspirados de tejido sospechoso en hamsters y otros animales de laboratorio puede ser tambin un procedimiento til, capaz de detectar la infeccin incluso unos das despus de la infeccin (Rab 1994). 2.4.-Una prueba til, aunque es compleja y econmicamente costosa, cuando los mtodos rutinarios fallan o en nios pequeos con lesiones faciales, es el estudio in vitrode la proliferacin de linfocitos T en presencia de antgenos de Leishmania, que consiste en poner en contacto una muestra de sangre perifrica (una puncin en un dedo es suficiente) y se cultiva en presencia de un extracto de amastigotes . Tras 6 dias de incubacin se evala la proliferacin linfocitaria T y el perfil de citoquinas.82, 120 ,140 2.5.-El cultivo en medio Novy-McNeal-Nicolle (NNN) o en el medio de Schneider para insectos, en presencia de suero de ternera, puede tener inters en situaciones clnicas determinadas o para investigacin, pero no es de utilidad para el diagntico habitual por la demora que conlleva. ltimamente, Allahverdiyev y cols. Han desarrollado un nuevo mtodo de microcultivo en capilar, sencillo y ms rpido y sensible que el mtodo clsico, que promete una utilidad muy superior para el diagnstico.141 2.6.-La serologa (inmunofluorescencia, aglutinacin directa y ELISA) no tiene inters en las formas cutneas por falta de sensibilidad y especificidad. 2.7.-La identificacin de especies de Leishmania puede tener utilidad clnica en casos especiales, por ejemplo, en viajeros infectados en zonas

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endmicas. De las tcnicas de identificacin el anlisis isoenzimtico es poco til clnicamente por su complejidad. El uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra antgenos de gnero o especie especficos de Leishmania,es una tcnica inmunohistoqumica que permite la identificacin en frotis, cultivos, o biopsias, pero, por su coste queda reducido, en principio, a la investigacin,82 aunque se estn investigando nuevos anticuerpos que permitan obviar dicho inconveniente.137 Ms til para la clnica es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), de mayor sensibilidad ( entre el 92-98%, con una especificidad del 100%) que la microscopa convencional en la deteccin de parsitos, particularmente cuando stos son escasos, como ocurre en las lesiones antiguas. Esta tcnica permite adems la identificacin de especie utilizando cebadores o primers basados en el DNA del kinetoplasto. Pese a su indudable utilidad, todava es una tcnica costosa, por lo que su aplicacin sigue siendo restringida.82,142-145 PREVENCIN Ya hemos comentado anteriormente, que la prevalencia de la infeccin por Leishmania, est claramente subestimada. Adems, existen factores en el mundo actual que, sin duda estn contribuyendo a su progresin. El incremento de los viajes a zonas de endemia por motivos tursticos o laborales, el transporte de mercancas propio del comercio internacional, la emigracin de zonas en donde el reservorio es humano a otras de mayor desarrollo en donde no existe la enfermedad o la transmisin es zoontica, o de zonas no afectadas a zonas endmicas, los grandes movimientos de masas por guerras, la deforestacin y desarrollo agrcola, la reduccin o eliminacin de las campaas de fumigacin de insecticidas contra el paludismo, urbanizacin incontrolada, precariedad de medios y condiciones sanitarias en reas intensamente subdesarrolladas, la irrupcin del SIDA y otros factores,

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estn provocando un incremento de la transmisin y diseminacin de la enfermedad.114, 146-152 Las medidas preventivas para el control de esta situacin son complejas y han de depender, en gran medida de programas a escala mundial con participacin coordinada de estados y organizaciones de salud locales e internacionales, ya que los programas a escala nacional estn condenados al fracaso o a xitos muy limitados. La enfermedad desconoce las fronteras. En lneas generales, las actuaciones preventivas deben ir dirigidas en cuatro direcciones: Informacin: conocimiento adecuado de la distribucin geogrfica y caractersticas de la infeccin en cada zona, recogida de datos, refuerzo de las medidas destinadas a consolidar la declaracin de los casos y educacin sanitaria de la poblacin general y formacin especfica del personal sanitario y auxiliar implicados en los programas de control. Control de los vectores: el uso de insecticidas con accin residual en las casas, rboles y refugios de los mosquitos, mosquiteras, visillos y cortinas impregnadas con piretroides y collares insectididas para perros, han sido algunas de las medidas utilizadas con xito variable segn las zonas. Un mejor conocimiento de la biologa del vector y la ubicacin de sus puestas y sus larvas contribuir a una mayor eficacia en este terreno.34, 147 ,148,150 Las actuales tcnicas de transferencia gentica prometen una lnea de actuacin extraordinariamente interesante y ecolgicamente limpia: la creacin de mosquitos transgnicos en los que se introdujeran genes capaces de hacer resistente a la infeccin al propio vector e indujeran la destruccin del parsito en su tubo digestivo. El desplazamiento de la naturaleza de artpodos transmisores por otros inocuos, probablemente

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supondr una revolucin en el control, no slo de la leishmaniasis, sino de la malaria, dengue , fiebre amarilla y oras numerosas enfermedades parasitarias y virales transmitidas por este mecanismo. Control de los reservorios: la destruccin de madrigueras de los roedores reservorio ha dado buenos resultados en diferentes reas endmicas, la eliminacin de determinadas plantas que les sirven de alimento en un rea determinada , provoca una disminucin en el nmero de animales e incluso puede ayudar a una emigracin de los mismos, el empleo de raticidas cumarnicos puede ser tambin til en otras zonas. En nuestro medio, debe llevarse a cabo el sacrificio de perros domsticos infectados, o su tratamiento cuando las fuertes implicaciones afectivas con los propietarios dificulten lo primero. En cualquier caso los perros vagabundos infectados deben ser capturados y sacrificados.40-42,148 Al igual que decamos respecto al vector, un mejor conocimiento de todo lo referente a la especie reservorio ayudar a un mejor control. No obstante, el hecho de que en algunas zonas tanto vectores como reservorios estn acantonados en selvas, o su control requiera infraestructuras inaccesibles econmicamente, hace, hoy por hoy, imposible la lucha eficaz contra estos eslabones de la cadena epidemiolgica en esas reas. Medidas preventivas en humanos: vacunas y diagnstico precoz. En el primer intento de vacunacin en leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo , la leishmanizacin, se practic la inyeccin de leishmanias vivas en la zona deltoidea y produccin de una lesin cutnea autocurable e inmunidad subsecuente. Este procedimiento utilizado de antiguo en Oriente Medio y en la ex Unin Sovitica hasta hace menos de 20 aos,

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ha conllevado numerosas complicaciones y, actualmente se considera inadecuado y no recomendado por la O.M.S.. En los ensayos realizados hasta el momento en humanos se han utilizado, desde hace ms de 60 aos, vacunas hechas con promastigotes muertos, de una (monovalentes) o varias especies de Leishmania (polivalentes) , y ms recientemente con extractos preparados a partir de fracciones de Leishmania ssp. 73,74148,153,154 Las vacunas de promastigotes muertos se han mostrado seguras, con escasos efectos secundarios y con niveles de eficacia inmunognica variables segn los diferentes estudios, pero generalmente altos. Se aplican con o sin BCG como coadyuvante y se valoran mediante la conversin de la prueba de Montenegro. Los estudios sobre inmunogenicidad han mostrado una eficacia similar en las vacunas monovalentes y en las polivalentes, dato importante para homogeneizar la produccin de vacunas a nivel mundial.154-159 La aplicacin de tcnicas de gentica molecular ha abierto nuevas perspectivas en el desarrollo de nuevas vacunas. Por una parte, las vacunas de promastigotes vivos atenuados, obtenidos mediante ingeniera gentica, se han ensayado en ratones con resultados prometedores.160 Otra nueva va de investigacin est abierta en la bsqueda de antgenos de Leishmania capaces de inducir la respuesta Th1, y el diseo de proteinas en las que se expresen eptopos adecuados.161,162,163 Se ha visto tambin en ratones que la exposicin a picaduras de P.papatasi no infectados confiere proteccin contra la infeccin por Lmajor.164 Este hallazgo hace concebir la posibilidad de desarrollo de

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vacunas basadas en el vector, lo que constituye otra lnea de trabajo consistente en el empleo de proteinas de la saliva del flebotomo, como el maxadiln, cuyas variantes son reconocidas por el sistema inmune del husped y son capaces de inducir una respuesta protectora en el mismo.
165,166

As mismo, en los ltimos aos, las tcnicas de ingeniera gentica estn permitiendo la elaboracin de vacunas desnudasde DNA, insertando, en plsmidos, genes que codifican proteinas inmunognicas para Leishmania , y que, al ser inyectados dentro de las clulas musculares del ratrn, permiten la expresin prolongada de estos antgenos.167 Entre otras ventajas, la expresin de los antgenos parasitarios en su forma natural, permite un eficiente procesamiento y presentacin de los mismos por el sistema inmune, por la via de los complejos mayores de histocompatibilidad (MCH) I y II. No obstante, deben investigarse minuciosamente los posibles riesgos antes de su aplicacin en humanos.73,153,167 Otro aspecto de inters en el terreno de la vacunacin es el uso de coadyuvantes y transportadores, entre los cuales estn la BCG, virus de la vacuna, cepas auxotrpicas de Salmonella, citoquinas recombinantes, liposomas, oligodeoxinucletidos sintticos, y proteosomas entre otros, cuya investigacin busca la potenciacin de las vacunas por las propiedades inmunomoduladoras o de transporte de estos elementos.73,153 En suma, no existe an la vacuna ideal, en trminos de eficacia y seguridad, pero los mltiples esfuerzos dedicados a su investigacin y desarrollo, hacen previsible su logro en un futuro probablemente prximo. No obstante, las caractersticas de prevalencia y benignidad de la

80

leishmaniasis cutnea entre nosotros, no indican el empleo de vacunas en nuestro medio. Para finalizar este apartado, hay que subrayar la importancia del diagnstico y tratamiento precoces como preventivo de la morbilidad y las importantes consecuencias socioeconmicas de la infeccin. A este respecto hay que incidir en la responsabilidad de los gobiernos y organizaciones sanitarias en la puesta en marcha de recursos sanitarios bsicos en zonas donde no existe disponibilidad alguna de personal sanitario y/o medios diagnsticos y terapeticos mnimos, coordinados con programas de sanidad ambiental. TRATAMIENTO (tabla VIII ) Las leishmaniasis en su conjunto siguen presentando importantes retos teraputicos, aunque las formas cutneas que vemos habitualmente raramente plantean complicaciones de tratamiento. Desde la cauterizacin por los herreros con un hierro candente a la actualidad, las modalidades terapticas no han cesado de evolucionar. El primer paso de la quimioteerapia moderna en la leishmaniasis se da con los compuestos antimomniales, con el uso del trtaro emtico (tartrato antimnico potsico) por via intramuscular (Vianna 1913) y en la modalidad intralesional con el hexonato de antimonio (Vilanova 1942). Otros muchos mtodos, desde la radioterapia a la radiacin UV o la helioterapia, lneas de investigacin para el futuro. slo pertenecen a la historia.168Seguidamente revisaremos la situacin actual del tratamiento y las

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TABLA VIII TRATAMIENTO

1.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1.1- TPICO: x x Paromomicina. Imiquimod.

1.2- INTRALESIONAL: x Antimoniales pentavalentes : antimoniato de meglumina, estibogluconato de sodio. 1.3- SISTMICO: x x 1 lnea: Antimoniales pentavalentes. 2 lnea: Pentamidina. Anfotericina B. x 3 lnea: Imidazlicos: alopurinol, ketoconazol, itraconazol.

2.- CIRUGA: Biopsia-extirpacin de lesiones pequeas. 3.- TERAPETICA FSICA. x x x x x Termoterapia. Crioterapia: Nieve carbnica, xido nitroso, nitrgeno lquido. Electroterapia. Lser. Terapia fotodinmica

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1.- Tratamiento farmacolgico. 1.1.- Tratamiento tpico Buscando una mayor comodidad en el tratamiento de las lesiones leves, se han utilizado una serie de compuestos, sin que, hasta el momento se haya conseguido un tratamiento tpico cuya eficacia y ausencia de efectos secundarios lo acerquen al ideal.171 No obstante, algunos preparados tienen cierta utilidad y permiten una aproximacin terapetica en algunos casos, particularmente en nios. Paromomicina: es un aminoglucsido obtenido de Streptomyces rimosus, y se ha utilizado diversas formulaciones tpicas, particularmente la propuesta por El-On 169,170 Sulfato de paromomicina .........15% Metilcloruro de benzetonio........12% Vaselina filante .......................... c.s. H.p.s.a. La pauta general de aplicacin es de 2 veces al da, 10-15 dias. Aparte de la paromomicina, el metilcloruro de benzetonio tiene actividad contra la leishmania, por s mismo. Existe un preparado comercial con esta formulacin en Israel y otro en Irn, con excipiente diferente . Ocasionalmente la intolerancia por irritacin obliga a suspender el tratamiento. Otros aminoglucsidos con cierta actividad antileishmania son la gentamicina y kanamicina, pero de escasa utilidad clnica, al igual que la rifampicina. Una formulacin tpica de aminoglucsidos, WR279396, en

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investigacin, se ha mostrado eficaz en la leishmaniasis cutnea por L. panamensis.172 Imiquimod: es una imidazoquinolina, comercialmente disponible en crema al 5% (Aldara, 3M Pharmaceuticals), cuya accin inmunomoduladora dio pie a su empleo en el tratamiento de los condilomas genitales causados por papilomavirus humano. Induce la expresin de interfern alfa, factor de necrosis tumoral alfa y diversas interleukinas. Su principal diana son los monocitos/macrfagos. El imiquimod activa los macrfagos induciendo la produccin de NO, lo que colleva la destruccin intracelular de los amastigotes de Leishmania in vitro. Su aplicacin tanto en ratones, como en humanos, est ofreciendo resultados prometedores, aunque existen datos contradictorios, por lo que se precisan estudios ms amplios para desestimar o confirmar su utilidad y las pautas de aplicacin.173-176 Al igual que en el caso anterior existe intolerancia por la reaccin inflamatoria que produce. La anfotericina B liposomal en formulaciones tpicas con etanol, se he mostrado eficaz en ratones. La miltefosina, una alquilfosfocolina utilizada como antineoplsico oral, ha mostrado eficacia tpicamente en ratones, pero, de momento, no parece tener xito en humanos. Se han ensayado otros tratamientos tpicos con imidazlicos, que han revelado mayor accin del clotrimazol que del miconazol, pero no parecen tener un papel de inters en el tratamiento tpico de la leismaniasis cutnea. 1.2.- Tratamiento intralesional. El empleo de antimoniales intralesionales con buenos resultados se remonta a la dcada de 1940.
14,15, 177-184

En nuestra experiencia es el

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tratamiento de eleccin para las formas tpicas de Botn de Oriente uni o paucilesional salvo que su localizacin 187 o extensin 188,189 no posibiliten la terapia intralesional. Hemos utilizado el antimoniato de meglumina (Glucantime ) y nos ha dado excelentes resultados con pautas variables de infiltracin, de dos veces en semana a quincenal, e incluso mensual y en dosis variables dependientes del tamao de la lesin, entre 0,2 y 1 c.c. por lesin, reparndose sin cicatriz visible, o con cicatrices poco aparentes en general
183 9,

. Tambin se ha utilizado el estibogluconato de sodio (Pentostn ) con

resultados similares184 Ambos son antimoniales pentavalentes que se transforman en trivalentes en el interior del macrfago para poder ejercer su accin, mediante el bloqueo del metabolismo energtico del parsito. Adems de la inyeccin intralesional convencional, puede ser til el uso de Dermojet185 Se ha propuesto, as mismo, la asociacin de antimoniales intralesionales con la crioterapia para mejorar la respuesta186. Lo reducido de la dosis, con minimizacin de la toxicidad sistmica y disminucin del costo, comodidad de aplicacin, rapidez de respuesta y buen resultado esttico avalan esta forma de tratamiento para las formas cutneas del Viejo Mundo, aunque son necesarios ms estudios contolados con placebo para validar en grandes series su eficacia. No existen datos disponibles sobre su eficacia en el Nuevo Mundo.187 1.3.- Tratamiento sistmico. Antimoniales pentavalentes: es la medicacin de primera eleccin cuando est indicado el tratamiento sistmico.187, antimoniato de meglumina y
197, 213

Se utilizan el

estibogluconato de sodio, ya citados a

propsito de la terapia intralesional. Las pautas de empleo estn entre los 1020 mg/kg/da, via intramuscular o intravenosa (en este caso diluido en 50cc. de suero glucosado, a pasar durante 10 minutos), durante 10-20 dias, dependiendo de la gravedad y extensin de las lesiones. Entre los efectos

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secundarios, son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad con erupciones cutneas, naseas y vmitos, cefaleas, dolor abdominal, fiebre, mialgias y artralgias. Otros ms graves son las alteraciones electrocardiogrficas, elevacin de las transaminasas, pancreatitis y neuropata perifrica. En las formas cutneas habituales en Espaa, no suele ser preciso el empleo de terapia sistmica, aunque algunas formas clnicas pueden requerirlo.187-189 Pentamidina: adems de la actividad antileishmania, es eficaz frente a los tripanosomas africanos (T.gambiense y T.rhodesiense) y Pneumocystis carinii . Es un medicamento de segunda lnea que se ha utilizado sobre todo en el Nuevo Mundo, a dosis de 2-3 mg/kg. en dias alternos, de 4 a 7 inyecciones de tratamiento total. Entre los efectos secundarios comunes estn el dolor en el lugar de la inyeccin, cefaleas, mialgias y naseas. La falta de estudios controlados y comparativos mantienen a este medicamento como una opcin secundaria. Anfotericina B: es un antibitico polinico macrocclico derivado de Streptomyces nodosus , y se encuentra as mismo en segunda lnea de la terapetica sistmica antileishmania. Su alta toxicidad se ha venido a paliar por el desarrollo de formas liposomiales. La indicacin ms importante es el tratamiento de las formas viscerales en la coinfeccin con el VIH. En las formas cutneas, no complicadas, de Botn de Oriente, creemos que no tiene lugar por la sencillez y costo de las otras alternativas, en especial el antimoniato de meglumina intralesional. Aminosidina y Paromomicina: a parte de lo comentado referente al tratamiento tpico, su empleo como agente terapetico nico, no es til en la L.C.

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Otros medicamentos: entre las diversas opciones alternativas a los antimoniales y la pentamidina, se han ensayado medicamentos de uso oral como el alopurinol
195, 213

, pirazolopirimidina que inhibe la xantinoxidasa,

interfiriendo as con el metabolismo de los cidos nucleicos del husped, e impidiendo la liberacin de purinas. Las leishmanias son incapaces de sintetizar las purinas por s mismas y necesitan las del husped, por lo que la accin del alopurinol impide la sntesis de cidos nucleicos del parsito. Sin embargo, en los ensayos clnicos, hasta el momento, se ha revelado de escasa utilidad como medicamento nico en la L.C., aunque se ha mostrado til , para reducir la dosis de antimoniales, combinado con stos
187,188,197

. Los

azoles , ketoconazol e itraconazol y fluconazol actuaran inhibiendo la sntesis de ergosterol en la membrana del parsito, pero tampoco han mostrado eficacia relevante contra Leishmania, aunque existe algn estudio controlado con fluconazol, en el que se muestra como til.189 La miltefosina: ya comentada en el tratamiento tpico, ha demostrado su utilidad por va oral en la leishmaniasis visceral en la India y en las formas cutneas producidas por algunas especies sudamericanas, pero no por otras.190 As mismo se han utilizado la rifampicina y el metronidazol
191

sin

resultados de inters.Se ha ensayado tambin la dapsona con resultados contradictorios en dos estudios, realizados en India y Colombia.192,193 La azitromicina ha mostrado actividad contra L.braziliensis en un estudio abierto.194 La inmunoterapia con IFN combinado con antimoniales por via parenteral o slo, en infiltracin intralesional, tambin se ha utilizado, pero su elevado costo y efectos secundarios en el primer caso y su eficacia muy inferior a los antimoniales intralesionales, en el segundo, no parecen confirmar su utilidad,

87

aunque son precisas futuras investigaciones en el terreno de las citoquinas para valorar con mayor precisin su posible papel terapetico. El Comit de Quimioterapia Integrada del Programa para la investigacin de enfermedades tropicales (T.D.R.), de la O.M.S. ha establecido entre sus prioridades la investigacin y desarrollo de tratamientos orales para la L.C. Entre los medicamentos, actualmente en fase de estudio, que se han mostrado eficaces, estn las quinoleinas, chimanina B y 2-npropilquinoleina, derivadas de una planta medicinal boliviana, la Galipea longiflora de la familia de las Rutceas, y la 8-aminoquinoleina, lepidina (WR6026).195, vivo.200 Otros numerosos compuestos, como la argentilactona201 o inhibidores de la tripanotion reductasa202, extractos herbceos como el Z-HE203,204, extracto foliar de Kalanchoe pinnata
205 199

As mismo las chalconas, flavonoides oxigenados de la

raiz del regaliz chino se han mostrado leishmanicidas in vitro e in

, ajo206, se estn estudiando como

potenciales antiprotozoarios. Todo ello es consecuencia de la intensificacion, desde hace algunos aos, de la investigacin etnomdica en busca de remedios de la medicina tradicional. Esta va pondr, sin duda, a nuestra disposicin, nuevas alternativas con derivados qumicos hasta el presente insospechados, pero que han estado presentes durante siglos, de forma emprica, en el quehacer terapetico del ser humano. 2.-Ciruga. La ciruga no tiene lugar en el tratamiento de la leishmaniasis cutnea, con la excepcin de la biopsia-extirpacin en lesiones pequeas que no hayan podido diagnosticarse por frotis. El legrado por s solo no es curativo.

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3.-Terapetica fsica. 3.1.-La termoterapia mediante agua a 39-41C en baera circulante, la radiacin infrarroja y el uso de ultrasonidos para producir hipertermia local, se han utilizado con xito aparente, pero hasta el momento no existen datos de estudios controlados y de evolucin a largo plazo.207-209 3.2.- La crioterapia con nieve carbnica 168 ha dejado paso a la aplicacin de xido nitroso (NO2) y posteriormente de nitrgeno lquido con buenos resultados, en algunos estudios no controlados. En una serie de 600 pacientes de Arabia Saud, tratados con NO2, la tasa de curacin fue slo del 30%. Por otra parte, la crioterapia produce frecuentemente hipopigmentacin persistente e estos casos. 3.3.- La electroterapia mediante electroestimulacin directa de las lesiones se ha utilizado recientemente por Sharquie y cols. con buenos resultados.210 3.5.- La terapia fotodinmica se ha utilizado con aparentes buenos resultados y puede ser una nueva alternativa, aunque su costo actual es excesivo e inadecuado para el tipo de lesiones que vemos en nuestro medio y que tienen buena resolucin con otros procedimientos seguros, econmicos y eficaces, como los antimoniales intralesionales. Lo mismo puede aplicarse al lser. En resumen, son mltiples las opciones teraputicas para la leishmaniasis cutnea, aunque, en las formas que habitualmente encontramos en nuestra prctica, con excepcin de la coinfeccin leishmania-HIV214, no suele ser preciso el empleo de tratamientos sistmicos y, por el momento, el tratamiento intralesional con antimoniales nos resuelve la inmensa mayora de las lesiones.

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PARTE II LEISHMANIASIS CUTNEA EN EL REA SANITARIA DE TOLEDO

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LA PROVINCIA DE TOLEDO Situada aproximadamente en el centro peninsular, en la comunidad de Castilla La Mancha de la que Toledo es capital, en la meseta sur. La forma es alargada de este a oeste, con una distancia media de 170 km., mientras que en sentido norte sur la media es de 73 km. y su permetro de 848 km. Tiene una superficie de 15.370 Km.2 que se levantan sobre una llanura de unos 590 metros de altitud media. El 66,80% de su territorio son tierras de cultivo. Atravesada de E a 0 por el Tajo (fig.89), que la divide en dos regiones diferentes: la mitad norte, llana y tpicamente mesetea, con la Sierra de San Vicente, del Sistema Central, o Macizos Oriental y Central de Gredos en este borde; y la mitad sur ocupada por los Montes de Toledo, que marcan el lmite con la provincia de Ciudad Real, y de la Sierra de Altamira, lmite con la de Cceres, con tan solo el extremo oriental llano. Entre ambas zonas se abre el valle del Tajo, con el ro generalmente encajado, siendo sus afluentes ms importantes, el Guadarrama y el Alberche, por la derecha, procedentes de Madrid, y el Titar de vila, y por la parte izquierda Rinsares, Algodor y un gran nmero de arroyos que bajan de los montes como el Torcn y el Guajaraz. En el trayecto de estos ros y arroyos se han construido embalses, para aprovechamiento de sus aguas para regado y abastecimiento a poblaciones: Castrejn, Guajaraz, Torcn, Cazalegas, Portias, Rosarito, Navalcn, Finisterre, Cjara, entren otros. Todo ello conforma reas de vegetacin, con mantenimiento de la humedad, que contribuyen a crear habitats favorables al mantenimiento de poblaciones de mosquitos, entre otros, los flebotomos.

91

Otro factor ecolgicamente favorable al mantenimiento de dichas poblaciones es la proliferacin de urbanizaciones ajardinadas, con un alto nmero de perros como animales de guarda, o compaa, que constituyen enclaves de alto riesgo en zonas como las comarcas de Toledo y La Sagra, en las que existe una elevada incidencia de la leishmaniasis canina.

Fig. 89 A la derecha del Tajo la pendiente viene a ser del 2/1.000, con amplios campos, suaves ondulaciones, por donde descienden ros y arroyos de anchas vegas, en contraposicin con la margen izquierda, en la que el terreno se eleva de manera rpida, abrupta cuando alcanza 200 metros sobre el ro y a unos 3.000 metros de distancia, cesan las pendientes rpidas y aparece una planicie de suaves ondulaciones, interrumpida en la direccin del ro por una serie de cerros aislados.

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En los Montes de Toledo, localizados en el Sur, a lo largo de la provincia, aparecen la sierra de Los Ybenes, que contina al Oeste, la sierra de Guadalerzas, hacia el Sur, que se une a y la sierra de la Calderina , la cual, a su vez, se contina hacia occidente con la sierra del Pocito y hacia el Noroeste con la sierra de Altamira, donde termina la provincia. El relieve montaoso de la provincia se completa con la sierra de San Vicente en el Noroeste, que sale de la cordillera Central, de Gredos hacia Talavera. En cuanto al clima, en general predominan inviernos y veranos largos y rigurosos, propios de los climas continentales; y en las zonas montaosas del norte y sur, las temperaturas propias de la altura y de la orientacin de sus montaas. Las temperaturas mnimas se suelen dar en enero, hasta 5-6 C bajo cero, siguiendo las de diciembre, febrero y noviembre; las mximas absolutas en la segunda quincena de Julio y durante el mes de agosto, que incluso sobrepasan los 40C. Esta provincia se caracteriza por la sequedad de la atmsfera durante dos tercios del ao, registrndose la mayor humedad relativa entre los meses de noviembre a febrero, siendo mxima en las regiones montaosas y mnima en La Mancha. El mes de ms lluvias suele ser abril.

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Fig. 90

La poblacin de la provincia segn censo de noviembre de 2001 era de 541.379 habitantes, 50,02 % varones y el 49,98% restante mujeres ( tabla IX, grficos 1 y2). El padrn de 1 de enero de 2003 ha reflejado un aumento de poblacin hasta los 563.099 habitantes con una proporcin similar entre ambos sexos. La densidad de poblacin de 36,6 Hab. por Km.2. Est dividida en 9 comarcas con347 ncleos de poblacin y entidades menores (figs.90 y 91) de los cuales solamente 229 tienen transporte publico por carretera. El grupo de edad de mayores de 65 aos representa el 19,19%, y el de mayores de 85 aos el 8,73%.

MAPA DE TOLEDO

Figura 91

94

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TABLA IX
CENSO DE POBLACION POR GRANDES GRUPOS DE EDAD Y SEXO A 1 NOVIEMBRE de 2001

GRUPO DE EDAD 0-14 15-64 65+ TOTAL VARONES 45.288 179.169 46.350 270.807 MUJERES 42.371 170.640 57.561 270.572

Provincia de Toledo
TOTAL 87.659 349.809 103.911 541.379 % VARONES % MUJERES % TOTAL 8,37% 33,09% 8,56% 50,02% 7,83% 31,52% 10,63% 49,98% 16,19% 64,61% 19,19% 100,00%

96

PIRAMIDE DE POBLACIN DE LA PROVINCIA DE TOLEDO CENSO A 1 NOVIEMBRE DE 2001

85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% MUJERES 2% 3% 4% 5%

VARONES

Grfico 1
PIRAMIDE DE POBLACIN PROVINCIA DE TOLEDO PADRON A 1 DE ENERO DE 2003

85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% MUJERES 2% 3% 4% 5%

VARONES

Grfico 2

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REA SANITARIA DE TOLEDO: Geogrficamente est conformada por las comarcas de La Sagra, Toledo, la mayor parte de La Mancha, Los Montes de Toledo y Torrijos y seis municipios de Sierra de San Vicente. Atiende a 116 municipios, con una poblacin de 344.661 habitantes (censo de poblacin de 2001, tabla X), de ellos un 50;19% varones y 49,81% mujeres, con una estructura poblacional similar a la de la provincia con mnimas variaciones. Aqu el grupo de mayores de 65 aos es de un 17,89%, el de mayores de 85 aos supone un 8,24% del total y el de menores de 14 aos un 16,54%. El padrn de enero de 2003, observa un incremento de poblacin hasta los 358.823 habitantes (grficos 3 y 4). TABLA X
CENSO DE POBLACION POR GRANDES GRUPOS DE EDAD Y SEXO A 1 NOVIEMBRE DE 2001

GRUPO DE EDAD 0-14 15-64 65+ TOTAL VARONES 29.659 115.855 27.477 172.991 MUJERES 27.460 110.040 34.170 171.670 rea Sanitaria de Toledo TOTAL 57.119 225.895 61.647 344.661 % VARONES % MUJERES % TOTAL 8,61% 33,61% 7,97% 50,19% 7,97% 31,93% 9,91% 49,81% 16,57% 65,54% 17,89% 100,00%

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PIRAMIDE DE POBLACIN AREA SANITARIA DE TOLEDO CENSO A 1 NOVIEMBRE DE 2001

85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% MUJERES 2% 3% 4% 5%

VARONES

Grfico 3
PIRAMIDE DE POBLACIN AREA SANITARIA DE TOLEDO PADRON A 1 DE ENERO DE 2003

85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% MUJERES 2% 3% 4% 5%

VARONES

Grfico 4

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Dentro de la provincia de Toledo las localidades de Camuas, Madridejos, Miguel Esteban, La Puebla de Almoradiel, Quero, Quintanar de la Orden, El Toboso, Villa de Don Fadrique, Villacaas, Villafranca de los Caballeros y Villanueva de Alcardete, integradas en el rea de Salud Mancha Centro, acuden indistintamente al Hospital Mancha Centro o al Complejo Hospitalario de Toledo. Esto supone un incremento de poblacin de 58.594 habitantes, de los cuales un 20,01% son mayores de 65 aos, y un 16,96% menores de 14 aos. En suma, la poblacin beneficiaria de la atencin mdica del rea, excede los 400.000 habitantes.

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OBJETIVOS

101

El presente trabajo parte de la hiptesis de que la leishmaniasis cutnea constituye, en el rea Sanitaria de Toledo, una enfermedad hipoendmica, que se mantiene a lo largo del tiempo, que no est bien estudiada, ni en su dimensin, ni en sus caractersticas epidemiolgicas y clnicas, las cuales van variando en funcin de cambios en los hbitos de la poblacin y en la cultura sanitaria de la misma. Su evolucin comnmente benigna y su morbilidad, generalmente leve, junto con su polimorfismo clnico, contribuyen a dificultar su conocimiento. Desde esta perspectiva, se plantean los siguientes objetivos: 1.Verificacin de la existencia de hipoendemia de leishmaniasis cutnea en el rea, su delimitacin geogrfica y tipo de habitat en que se desarrolla, a partir del estudio retrospectivo de 131 casos. 2.Estudio de las caractersticas clnicas de la serie: edad, sexo, nmero, localizacin y morfologa de las lesiones. Concordancia con la literatura o peculiaridades en el rea Sanitaria. 3.Investigacin, a travs del momento de consulta y del estimado de picadura, de la evolucin de la endemia a lo largo del periodo estudiado, as como el posible carcter estacional de la actividad de los flebotomos. 4.5.6.Estudio histolgico de las biopsias realizadas en 124 pacientes, Valoracin de las particularidades de los pacientes con con nfasis en la formacin de granulomas. coinfeccin Leishmania-VIH. Tipo y resultados del tratamiento en los pacientes de la serie.

102

MATERIAL Y MTODOS

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Se han estudiado retrospectivamente todos los pacientes con leishmaniasis cutnea documentada vistos en nuestra consulta entre enero de 1991 y marzo de 2004 y tres casos de leishmaniasis larngea, no visceral, vistos en los Servicios de Medicina Interna y Otorrinolaringologa de nuestro Hospital, reflejados en la base de datos del Anexo I. Se han considerado casos, aquellos con frotis y/o biopsia positivos para Leishmania.. Al no disponer de PCR, se excluyeron los que eran clnica e histolgicamente compatibles que respondieron al tratamiento con antimoniato de meglumina, pese a ser diagnosticados de leishmaniasis cutnea.. Los datos incluidos en el estudio han sido: edad, sexo, nmero de lesiones, localizacin de las lesiones, ao y mes de consulta, tiempo de evolucin, ao y mes probable de la picadura, caractersticas clnicas de las lesiones, formacin de granulomas epitelioides, coinfeccin con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ), tratamiento y localidad de residencia del paciente, realizando su evaluacin estadstica oportuna. El mes probable de picadura se ha calculado restando al mes de consulta el tiempo de evolucin referido por el paciente, ms un mes, considerado como promedio de incubacin. Se han calculado las tasas por 100.000 habitantes, por aos, por sexos y globales para el rea. As mismo, se han estudiado los datos numricos globales de leishmaniasis (no diferencian cutnea de visceral) disponibles a nivel nacional, de 1982 a 1996, segn el Centro Nacional de Epidemiologa, Enfermedades de Declaracin Obligatoria (E.D.O.). Dichos datos, recogidos por las diferentes direcciones provinciales de Sanidad, o, Salud Pblica, reflejan los casos y tasas correspondientes tanto a comunidades autnomas como a provincias. Todo ello se recoge en el Anexo II. Los protocolos y encuestas E.D.O. general, se reflejan en el Anexo III. referidos a leishmaniasis, en

104

RESULTADOS Y DISCUSIN

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Confirmacin del diagnstico Dado lo especfico del tratamiento, se ha intentado la demostracin del parsito en todos los casos sospechosos. El rendimiento de los frotis ha sido muy bajo, probablemente por falta de entrenamiento del personal auxiliar encargado de las tomas. Como ya hemos comentado, el no disponer de PCR, ha limitado la inclusin de casos, histolgicamente sugerentes de leishmaniasis cutnea. El diagnstico histolgico, con hallazgo de amastigotes, ha sido particularmente difcil en los casos de evolucin prolongada, como caba esperar, en correspondencia con los cambios histolgicos propios de la evolucin de la enfermedad, ya comentados. De rutina se ha utilizado la tincin con hematoxilina-eosina y en algunos casos el Giemsa. No se ha realizado inmunohistoqumica por no considerarlo de inters para el diagnstico y no haber planteado, a priori, una valoracin de la respuesta inmunitaria.

CONFIRMACIN DE DIAGNSTICO

Frotis; 7; 5%

Frotis Biopsias Biopsias; 141; 95%

Grfico 5

106

Edad, sexo y nmero de lesiones Se han estudiado 131 casos, de los cuales 78 eran mujeres y 53 varones. De los 131 pacientes, 122 tenan una sola lesin, 4 dos lesiones, 2 tres lesiones y 3 cuatro lesiones (grfico 6). El nmero total de lesiones era de 148. El diagnstico se hizo por frotis en 7 pacientes de lesin nica; el diagnstico de biopsia.(grfico 5 ) Las lesiones que se incluyen como diferenciadas, son aquellas en las que existe fundamento para considerarlas como correspondientes a inoculaciones diferentes, excluyendo las que pudieran corresponder a diseminacin linftica precoz. En un caso las lesiones, de diferente localizacin, tenan cronopata diferente, sin que, aparentemente existiera trastorno inmunitario, lo que podra sugerir la inoculacin de un zimodemo diferente.
N DE CASOS Y N DE LESIONES
4 lesiones; 3; 2% 3 lesiones; 2; 2% 2 lesiones; 4; 3% 1 lesin 2 lesiones 3 lesiones 4 lesiones

las 141 lesiones restantes se confirm mediante

1 lesin; 122; 93%

Grfico 6

107

Los resultados de nuestra serie, con un 93% de pacientes con lesin nica, coinciden con la mayora de las publicaciones espaolas, en las que predominan las lesiones nicas, por encima del 90%. Una excepcin es la serie de Dauden y cols. 7, en la Comunidad de Madrid, en la cual, slo el 71% de los casos tenia una sola lesin, y uno de los casos tena 25 lesiones.

DISTRIBUCIN DE CASOS SEGN LA EDAD

30 25 25 25

20

19 15

N de casos

15

13

12 10

10 7 5 1 0 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ 4

Edad

Grfico 7

108

TABLA XI
EDAD, AMBOS SEXOS
MEDIA ERROR ESTANDAR MEDIANA DESVIACION ESTANDAR RANGO MINIMO MAXIMO PERCENTILES 25 50 75 49,58 2,28 54 26,12 91 1 92 34 54 71

Nuestros pacientes estn comprendidos entre los 2 meses y 92 aos, con una media de 49,58 aos, tal como puede apreciarse en el grfico 7 y en la tabla XI. Si bien se describe la leishmaniasis cutnea como preferentemente infantil, en nuestra serie, ampliacin de la anteriormente publicada, existe un claro predominio en la edad adulta, y particularmente los grupos geritricos. Slo un 25% est por debajo de 34 aos. El grupo de 0-14 aos, apenas alcanza el 20%, mientras que los grupos de 45-64 y 65-84, integran el 30% y 33% respectivamente de toda la serie. Ello contrasta notablemente con otras series espaolas, como la de Alcalde y cols. 89 con un 56% en menores de 5 aos, o la de Dauden y cols.7 con un 38% en menores de 12 aos. Comparado con nuestro estudio anterior, se aprecia un desplazamiento evidente hacia edades superiores. Creemos que ello no apoya la teora de la inmadurez del sistema inmune en nios como responsable del predominio infantil sino que, en nuestra opinin, se debe ms a cambios en los hbitos que implican una mayor exposicin de los grupos de mayor edad y menor en los nios. stos

109

ltimos frecuentan menos horas lugares de mayor riesgo en zonas rurales (ros, arroyos, zonas hmedas..) por permanecer mayor tiempo en casa o en actividades escolares y haber cambiado, en parte, sus hbitos de juego ,por otras actividades como ver televisin, juegos de ordenador etc. Al mismo tiempo, en edades ms tempranas, cada vez es mayor el cuidado de los padres en el uso de repelentes de insectos. Por el contrario, los grupos de mayor edad realizan ms actividades al aire libre (paseo, bicicleta, petanca, pesca), lo que incrementa el riesgo de exposicin. No obstante, seran necesarios estudios ms detallados que correlacionaran zonas de riesgo, tipo y hora de las actividades de los pacientes, edad, indumentaria, y otros factores, as como estudios inmunohistoqumicos de las biopsias a diferentes edades, para poder llegar a conclusiones ms precisas.
NMERO DE CASOS y LESIONES SEGN SEXO

NMERO DE CASOS Varones 40,5%

NMERO DE LESIONES 42,6%

53

63

78 Mujeres 59,5%

85

57,4%

Grfico 8

110

En cuanto al sexo, hay un predominio femenino, del 59,5% ( grfico 8, tabla XII), inferior al de nuestra serie anterior 9 que alcanzaba el 70% de los casos . En la literatura, en general, la distribucin por sexos est aproximadamente equilibrada. Existe un leve predominio, poco significativo, en varones en cuanto a la presentacin de lesiones mltiples. Sin embargo, cuando analizamos correlativamente la edad y sexo de nuestra serie (tablas XIII, XIV, grfico 9), existen diferencias llamativas: la edad media de las mujeres, 56,4 aos, es muy superior a la de los varones, 39,55 aos, predominan los varones afectados entre los 25-44aos y el grupo de edad ms numeroso de mujeres afectadas, corresponde a los 65-74 aos , estando igualados entre los 45-54 aos. TABLA XII
DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN SEXO. Y EDAD
Grupo de Edad -4 -9 -9 -9 -9 -9 -9 -9 -9 85+ Total Varon 7 5 1 6 8 13 5 4 3 1 53 Sexo Mujer 6 7 0 1 2 12 10 21 16 3 78 Total 13 12 1 7 10 25 15 25 19 4 131 Varon 13,2% 9,4% 1,9% 11,3% 15,1% 24,5% 9,4% 7,5% 5,7% 1,9% 100,0% Sexo Mujer 7,7% 9,0% 0,0% 1,3% 2,6% 15,4% 12,8% 26,9% 20,5% 3,8% 100,0% PORCENTAJE SIMPLE 9,9% 9,2% 0,8% 5,3% 7,6% 19,1% 11,5% 19,1% 14,5% 3,1% 100,0% ACUMULADO 9,9% 19,1% 19,8% 25,2% 32,8% 51,9% 63,4% 82,4% 96,9% 100,0%

111 TABLA XIII

EDAD VARONES
MEDIA ERROR ESTANDAR MEDIANA DESVIACION ESTANDAR RANGO MINIMO MAXIMO PERCENTILES 25 50 75 39,55 3,25 44 23,65 86 1 87 23,5 44 54,5

TABLA XIV
EDAD MUJERES
MEDIA ERROR ESTANDAR MEDIANA DESVIACION ESTANDAR RANGO MINIMO MAXIMO PERCENTILES 25 50 75 56,4 2,9 65,5 25,64 91 1 92 47,75 65,5 74,25

DESVIACION ERROR Sexo Mujer Varon N 78 53 EDAD MEDIA 56,4 39,55 ESTANDAR 25,64 23,65 ESTANDAR 2,9 3,25

HOMOGENEIDAD DE VARIANZAS (TEST DE LEVENE) F 0,156 Sig. 0,694 No Existe diferencia significativa (Las varianzas son iguales)

T de Student Diferencia t 3,808 G.L. Sig. (bilateral) 129 0,000 Media 16,85 Error Estandar de la Diferencia 4,43 I. Confianza de la Diferencia L. Inferior 8,09 L. Superior 25,61

112 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN SEXO y EDAD

85+ 75-84 65-74 55-64 45-54 35-44 25-34 15-24 5-14 0-4 25 20 15 10 5 0 5 MUJERES 10 15 20 25

VARONES

Grfico 9

No est claro el por qu de esta distribucin, aunque pensamos que se deba a los mismos factores a los que aludamos al referirnos a la edad. Es probablemente significativo el hbito del paseo y la actividad vespertina al aire libre en mujeres por encima de los 50 aos, mientras que en varones actividades equivalentes se da en grupos 15-20 aos ms jvenes. Sera necesario un anlisis sociolgico y clnico mejor definido para aclararlo. Localizacin de las lesiones De las 148 lesiones estudiadas en esta serie, 144 son cutneas y 4 mucosas (grfico 10), de stas, tres en laringe, en pacientes inmunocompetentes y una en lengua en un paciente con una coinfeccin Leishmania-VIH. En este ltimo caso tenemos suficientes razones para

113

pensar que se trata de picadura en lengua. Estos cuatro casos mucosos corresponden a lo que hemos propuesto denominar leishmaniasis cutnea de inoculacin mucosa o botn de Oriente de inoculacin mucosa , ya comentado en la primera parte de este trabajo. Muy probablemente, en estos casos, la picadura tiene lugar por la noche, en sujetos dormidos que respiran con la boca abierta y , seguramente, roncan. Como puede verse en el grfico 11, hay un predominio de lesiones en cabeza y cuello, con un 63,9%, inferior al de nuestra serie anterior, con un 77%, as como a las series de Madrid 7, con un 73% y Granada
89

en la que

dichas localizaciones alcanzaban el 85,4%. Pormenorizando esta distribucin (tabla XV y figs. 92 y 93), la localizacin con mayor nmero de lesiones corresponde a las mejillas, con 42 lesiones, un 28,3% del total, la mitad de la proporcin de nuestro estudio anterior , prximo al estudio citado de Madrid y muy por debajo de la serie de Granada. Por el contrario, la localizacin en miembros superiores , 31 lesiones, 21,5%, duplica la proporcin de nuestra serie anterior, triplica la de la serie de Madrid y cuadruplica a la de Granada. No encontramos ninguna explicacin satisfactoria para estas diferencias.

114

DISTRIBUCIN DE LESIONES SEGN LOCALIZACIN (Mucosas y Cutneas)

4 Cutneas 97,3% 144

Mucosas 2,7%

Grfico 10

DISTRIBUCIN DE LESIONES CUTNEAS SEGN LOCALIZACIN

Cabeza 63,9%

92

14 7 Tronco 4,9% 31

Ext. Inferiores 9,7%

Ext. Superiores 21,5%

Grfico 11

115

TABLA XV
LOCALIZACIN Laringe Lengua MUCOSAS 3 1 4 17 4 42 9 5 6 5 2 2 92 6 1 7 18 9 4 31 3 11 14 45 144 148

Frente y temporal Cejas Mejillas Preauricular Nariz Prpados y cantos oculares Mandbula Retroauricular Cuello CABEZA Y CUELLO

Espalda Costado TRONCO

Brazo Antebrazo Mano Extremidad superior Muslo, rodilla Pierna Extremidad inferior EXTREMIDADES CUTNEAS TOTAL LESIONES

116

Fig. 92 Plano anterior. Sealadas especialmente las lesiones facial e inguinal de las figs. 43 y 61, as como las de lengua de las figs. 66 y 67, y laringe.

117

Fig. 93 .Plano posterior

118

LOCALIZACIONES SEGN GRUPOS DE EDAD

60 50 40 30 20 10 0

Nmero de Casos

0-34 CABEZA

35-64 Grupo de edad TRONCO EXTREMIDADES

65+

Grfico 12

Si correlacionamos la edad con la localizacin, slo se aprecia alguna diferencia agrupando edades como indica el grfico 12. No pensamos que tenga una gran significacin las diferencias encontradas. La aparicin de lesiones en el tronco en grupo de 35-64 aos solamente, as como la equivalencia del nmero de lesiones en cabeza y extremidades en el mismo grupo, parece ser ms bien casual, o, al menos no encontramos ninguna correlacin, ni explicacin satisfactoria a estos hallazgos. La correlacin localizacin-sexo, presenta grandes diferencias globales ( tabla XVI y grfico 13), especialmente en la afectacin de cara en mujeres, muy superior a la de los varones, para lo que no encontramos explicacin. Si prescindimos de las localizaciones faciales, existen algunas diferencias en las extremidades, que no pensamos tengan mayor significacin.

119

TABLA XVI DISTRIBUCION DE LESIONES SEGN LOCALIZACION Y SEXO Numero Localizacin Laringe Retroauricular Cara Cuello Lengua Espalda Tronco Lateral Brazo Antebrazo Mano Rodilla/Muslo Pierna Lesiones Sujetos Varn 3 2 26 1 1 5 1 6 8 2 2 6 63 53 Mujer 0 0 62 1 0 1 0 12 1 2 1 5 85 78 Total 3 2 88 2 1 6 1 18 9 4 3 11 148 131 Porcentaje Varn 4,8% 3,2% 41,3% 1,6% 1,6% 7,9% 1,6% 9,5% 12,7% 3,2% 3,2% 9,5% 100,0% 40,5% Mujer 0,0% 0,0% 72,9% 1,2% 0,0% 1,2% 0,0% 14,1% 1,2% 2,4% 1,2% 5,9% Total 2,0% 1,4% 59,5% 1,4% 0,7% 4,1% 0,7% 12,2% 6,1% 2,7% 2,0% 7,4%

100,0% 100,0% 59,5% 100,0%

120 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN LOCALIZACION y SEXO

Laringe Retroauricular Cara Cuello Lengua Espalda Tronco Lateral Brazo Antebrazo Mano Rodilla/Muslo Pierna 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70

VARONES

MUJERES

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN LOCALIZACION y SEXO

(Excluyendo Cara)
Laringe Retroauricular Cuello Lengua Espalda Tronco Lateral Brazo Antebrazo Mano Rodilla/Muslo Pierna 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12

VARONES

MUJERES

Grficos 13 y 14

121

Evolucin de las lesiones: consulta y picadura En las tablas XVII y XVIII, y el grfico 15, podemos apreciar el retraso de los pacientes en acudir a la consulta. Slo 47 pacientes, una tercera parte , acudi antes de los seis meses, 52 pacientes, casi un 40%, lo hicieron entre 6 meses y un ao, y los 32 restantes pacientes , prcticamente la cuarta parte, tardaron ms de un ao en consultar. TABLA XVII
DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN TIEMPO DE EVOLUCION EN MESES
MESES DE EVOLUCION 60 48 36 24 18 17 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 TOTAL NUMERO 1 1 1 4 4 1 21 2 4 3 11 9 23 11 5 13 13 4 131 PORCENTAJE SIMPLE 0,8 0,8 0,8 3,1 3,1 0,8 16,0 1,5 3,1 2,3 8,4 6,9 17,6 8,4 3,8 9,9 9,9 3,1 100,0 ACUMULADO 0,8 1,5 2,3 5,3 8,4 9,2 25,2 26,7 29,8 32,1 40,5 47,3 64,9 73,3 77,1 87,0 96,9 100,0

122

La media fue de 8,42 meses, prxima a los 8,73 meses encontrada por Alcalde y cols., y ms alta que la referida por Daudn y cols.

MESES DE EVOLUCIN EN EL MOMENTO DE LA CONSULTA

25
23 21

20

N DE CASOS

15
13 13 11 9 5 3 11

10

4 2 1

4 1 1 1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 17

18

24

36

48

60

MESES

Grfico 15

TABLA XVIII

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN TIEMPO DE EVOLUCION EN MESES

MEDIA MEDIANA RANGO MINIMO MAXIMO PERCENTILES

25 50 75

8,42 6 59 1 60 4 6 12

123

Este retraso en la consulta indica que los pacientes no perciben como importante su patologa, o, en algunos casos, que no ha existido una correcta valoracin del problema en el nivel de Asistencia Primaria.

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN AO DE CONSULTA Y AO DE PICADURA

25 NUMERO DE CASOS

20

15

10

0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 PICADURA CONSULTA

Grfico 16

Puede verse en el grfico 16 que la endemia se ha mantenido entre 1991 y 2003, con una tendencia inicial al descenso, una estabilizacin en cifras ms bajas de incidencia entre 1994 y 2000 y un aparente repunte posterior, que deberemos valorar en los prximos aos. Como hemos comentado anteriormente, a la vista del retraso en la consulta, muy significativo en la mayora de los casos, hemos intentado hacer un clculo aproximado de ao y mes de la picadura, sumando el tiempo de

124

evolucin referido por el paciente a un mes tericamente promedio de la incubacin y restando este dato a la fecha de consulta, para evaluar la incidencia y evolucin de la endemia, a lo largo de los aos, as como la posible estacionalidad de la misma. Por ello, podemos ver en el grfico 16 que existen dos casos de picadura en 1990, vistos en consulta en 1991. Si bien este clculo contiene sesgos evidentes, en particular cuando se trata de determinar el mes de picadura, al considerar toda la serie y representarla comparativamente (grficos 17-19, tabla XIX), se aprecia que existe coherencia entre la consulta y el posible momento de la picadura, en el sentido de que en ninguno de los dos registros se aprecia una diferencia estacional clara, y slo en octubre, diciembre y enero, hay un ligero descenso conjunto de ambas variables. Esta falta de estacionalidad sugiere actividad permanente de los flebotomos ms parecida a la encontrada por Daudn y cols.7, que a la clara estacionalidad reflejada en Granada por Alcalde y cols.216 .La explicacin del mantenimiento de flebotomos adultos activos , que pican durante los meses fros, se basa por una parte en el carcter preferentemente endfilo de P. perniciosus, que se refugiara en las casas, permaneciendo en ellas con una temperatura adecuada y picaran a lo largo de su vida, de unas cuatro semanas. Por otra parte, el fenmeno de supervivencia al fro invernal (diapausa) en el cuarto estado larvario, puede modificarse al encontrar zonas con condiciones de humedad adecuadas y calefaccin, suficientes para completar su metamorfosis y llegar a la fase adulta. Desde la revisin de Gil-Collado y cols. de 1989, no existen datos nuevos sobre las poblaciones de flebotomos en la provincia de Toledo, por lo que seran precisos estudios para valorar la situacin actual de estos dpteros en nuestra rea sanitaria y en la provincia en general, para acotar su distribucin, valorar su grado de parasitacin por Leishmania y determinar si existe alguna variacin en las especies descritas en la provincia.

125

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN MES DE CONSULTA

NUMERO DE CASOS

20

15

10

0 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Grfico 17

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN MES PROBABLE DE PICADURA

NUMERO DE CASOS

20

15

10

0 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

MES

Grfico 18

126

TABLA XIX
DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN MES DE PICADURA Y DE CONSULTA
CASOS

MES Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Total

PICADURA 5 12 10 12 8 13 11 16 11 7 18 8 131

CONSULTA 7 17 8 10 15 8 12 5 18 9 13 9 131

127

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN MES DE PICADURA Y CONSULTA

NUMERO DE CASOS

20

15

10

0 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic PICADURA CONSULTA

Grfico 19

Caractersticas clnicas de las lesiones La variedad de presentaciones clnicas en nuestra serie es muy amplia y el polimorfismo de las lesiones est representado en las ilustraciones de la parte I. Excepto las figs. 17,18 y 62- 65 , que corresponden a pacientes nuestros previos a esta serie, todas las fotografas son de lesiones de la presente serie, por lo que no se estima reiterar su comentario. Subjetivamente son lesiones habitualmente asntomticas. En cuanto al tamao, las lesiones oscilaban entre 0,3 y 10 cm, con una media de 1,5 cm., en 143 lesiones cutneas (grfico 20). En 1 lesin cutnea no estaba recogido el dato, as como en las mucosas. No hemos apreciado, en trminos globales, ninguna correlacin clara entre la forma clnica, ulceracin o tamao, con edad, sexo, tiempo de evolucin,. ni ninguna otra de las variables estudiadas. Encontramos en la serie lesiones de 3 o 4 mm., no ulceradas y evoluciones

128

de uno a dos aos, y otras de 3-4 cm. con una evolucin de 2-3 meses, de sexo y edades diferentes. Hay que exceptuar las alteraciones inducidas por la aplicacin prolongada de corticoides tpicos en los casos representados en las figs. 43 y 61, que, evidentemente, contribuyeron a su aspecto y prolongada evolucin, as como la leishmaniasis recidivante de la fig.68, la cual presenta una clnica que se corresponde con una evolucin prolongada. Ello concuerda con lo encontrado por Alcalde y cols. en Granada 89, y confirma la diferente respuesta individual a la infeccin, dependiente de la situacin inmunitaria y posiblemente de los zimodemos implicados en la infeccin, extremo ste, que no hemos podido estudiar.

cm.
10 9 8 5 4 3,5 3 2,8 2,5 2 1,8 1,5 1,4 1,3 1,2 1 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2

TAMAO DE LAS LESIONES

5 10 17 17 6 5 5 3 5 6 20 9 10 15 20 25 30

tamao

27

Nde lesiones

Grfico 20

129

Histopatologa: formacin de granulomas epitelioides. Las alteraciones histopatolgicas encontradas en las lesiones de nuestros pacientes abarcan el espectro de lo descrito y han sido representadas en la Parte I (figs. 69-88). El aspecto ms interesante de la evolucin histolgica es la formacin o no de granulomas epitelioides conforme progresa la infeccin como parte de la respuesta inmune. De los 124 pacientes biopsiados, se encontr en 99 formacin de granulomas epitelioides, lo que supone prcticamente un 80% (grfico 21).

FORMACIN DE GRANULOMAS EPITELIOIDES

25

Granulom a No granulom a

99

Grfico 21

No existe una diferencia significativa en la formacin de granulomas cuando se comparan ambos sexos (grfico 22), aunque existe un ligero predominio en varones, en cuyo grupo se encuentran los cuatro casos VIH+, como veremos despus, y uno de ellos, s presentaba granulomas.

130

DISTRIBUCIN DE CASOS SEGN GRANULOMA y SEXO

VARONES

MUJERES
NO 22,4% 17

NO 18,4% 9

40 SI 81,6% SI 77,6%

59

Grfico 22

El tiempo de evolucin, en pacientes inmunocompetentes es el factor que mejor se correlaciona con la formacin de granulomas, tal como es previsible desde el punto de vista fisiopatolgico88. A la vista de los resultados es muy probable que en los seis primeros meses de evolucin la mayora de los pacientes hayan formado granulomas. En nuestra serie , puede apreciarse la proporcin de formacin de granulomas en los pacientes vistos en los 6 primeros meses de evolucin (grfico 23), prcticamente la mitad de todos los que los han presentado, que se aproxima al 90% si consideramos todos los vistos en el primer ao de evolucin. Los pacientes tratados prolongadamente con corticoides tpicos (figs. 43 y 61) tambin formaron granulomas. El grupo sin granulomas, est as mismo concentrado mayoritariamente en los 6 primeros meses, lo que plantea una verosmil evolucin granulomatosa posterior.

131

FORMACIN DE GRANULOMAS Y TIEMPO DE EVOLUCIN

60
50

50

40 N de casos

39

30

No granuloma Granuloma

20

16

10
2 3

7 4 1 1 1

0 0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 >48

Meses

Grfico 23

FORMACIN DE GRANULOMAS Y EDAD

25
21 21

20

N de casos

15

13

13

No granuloma Granuloma

10
6

5
1

4 2

0 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 E dad >84

Grfico 24

132

En cuanto a la edad (grfico 24), existe una formacin de granulomas, regular en todas las edades. TABLA XX
RELACIN ENTRE EDAD Y MESES DE EVOLUCIN EN PACIENTES SIN GRANULOMAS EPITELIOIDES

MESES DE EVOLUCIN

AOS DE EDAD

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 18

36*, 81 11, 31*, 77 47, 51*, 54, 78, 82 69, 76, 90 7,29, 75 31 92 69 1, 71 50 77 4, 4

* Pacientes VIH+. Leucemia linftica crnica. Leishmaniasis recidivante.

Los pacientes que no han formado granulomas , como puede verse en la tabla XX, tienen, en esta serie, una evolucin mxima de 18 m. y , como ya hemos comentado, la mayora se encuentran en los seis primeros meses de evolucin. En este grupo se encuentran tres de los cuatro pacientes VIH+, la leishmaniasis recidivante y una paciente con leucemia linftica crnica asociada. Igualmente, puede apreciarse que no existe una edad preferente, y

133

no estn claras las razones de la formacin tarda, o no formacin de granulomas en pacientes aparentemente inmunocompetentes. Para aclarar este extremo sera necesario plantear un estudio prospectivo, incluyendo inmunohistoqumica y un estudio inmunitario detallado en todos los pacientes de una serie con leishmaniasis cutnea..
DISTRIBUCIN DE CASOS SEGN VIH y SEXO
VARONES MUJERES

NO 92,5%

49 4 SI 7,5%

NO 100,0%

78

Grfico 25

Coinfeccin Leishmania- VIH y otras asociaciones Hemos atendido a 4 pacientes varones con coinfeccin, dos de ellos con leishmaniasis visceral, uno con lesin de inoculacin mucosa en lengua y una leucoplasia oral vellosa asociada y otro afectado de herpes simple recidivante y angiosarcoma de Kaposi. La diferencia por sexos (grfico 25) , en los coinfectados, se entiende teniendo en cuenta que, en el mismo periodo de este estudio se vieron en el rea 420 pacientes VIH+, de ellos 330 varones y 90 mujeres. A parte de la leucemia linftica crnica referida al hablar de la formacin de granulomas epitelioides, otro paciente inmunocompetente,

134

VIH -, presentaba antecedente de kala-azar. No hemos constatado ninguna otra asociacin de inters. Tratamiento Hemos tratado a la mayora de nuestros pacientes (114, 81%) con antimoniato de meglumina (Glucantime ), intralesional (grfico 26), que, en nuestra opinin es el tratamiento electivo para las formas habituales de leishmaniasis cutnea, en nuestro medio9, 88. Las dosis parciales han sido variables en funcin del tamao de la lesin, de 0,2 cc. a 1,5 cc., utilizando habitualmente jeringa de insulina y aguja de 25G5/8. La pauta de administracin y la dosis total, tambin han dependido del tamao de la lesin y la reapuesta individual, realizando infiltraciones generalmente semanales o quincenales, llegando a dosis totales mximas de 2-3cc.
TRATAMIENTO

120

114 Glucant. Intralesional

100

Glucant. Intramuscular Extirpacin Anfotericina B

80

Paromomicina Itraconazol Imiquimod Crioterapia

N de pacientes

60

40

20 6 0

11 3 5 2 2 1

Tratamientos

Grfico 26

135

Los resultados con la infiltracin son habitualmente excelentes curando sin cicatriz o con pequeas cicatrices, raramente inestticas. Se ha utilizado el Glucantime por va intramuscular en seis casos, en cuatro de ellos (tres inmunocompetentes y uno VIH+), como tratamiento nico, con resolucin de las lesiones . Uno de estos cuatro tena afectacin larngea y los otros tres pacientes corresponden a las figuras 43, 61 y 66,67. En otro de los casos se utiliz la via intramuscular, tras fracaso de la intralesional asociada a itraconazol y de la paromomicina , y en el ltimo, tras utilizar el antimonial intralesional e intramuscular, fue preciso tratamiento con anfotericina B. En 11 casos, se extirp quirrgicamente la lesin, bien como biopsiaextirpacin por su pequeo tamao, o por haberse planteado otro diagnstico, como epitelioma. Tres casos fueron tratados con anfotericina B, el comentado anteriormente, otro de los casos larngeos y un paciente VIH+. El imiquimod se ha utilizado en dos casos infantiles, aparentemente con respuesta, pero sin concluir por intolerancia a la irritacin, y terminando el tratamiento con el antimonial intralesional. Por ltimo se ha asociado en un caso la crioterapia al glucantime intralesional, y en otro caso, adems del comentado, se ha utilizado el itraconazol con paromomicina. En otros 3 intralesional. Distribucin geogrfica Dado que la picadura suele ser asintomtica, el nico dato valorable para aproximarnos a la distribucin geogrfica de la endemia es el domicilio del paciente, que no siempre ha de coincidir con la zona geogrfica de la casos de utilizacin de paromomicina, se ha completado el tratamiento con el antimonial

136

picadura, pero que globalmente s nos da una visin de la ubicacin de los focos de contagio de la enfermedad. De los 131 pacientes, uno est domiciliado en Camuas, municipio del rea Mancha-Centro, que indistintamente utiliza los servicios de nuestro hospital o del hospital de Alczar de San Juan, y otros dos en la comarca de La Jara (La Nava de Ricomalillo y Alcaudete de la Jara), del rea de Talavera de la Reina, sin que pueda precisarse el lugar de la picadura. El resto pertenecen al rea Sanitaria de Toledo. Las tablas XX y XXI pormenorizan el nmero de casos y porcentajes correspondientes a cada localidad, as como la distribucin por sexos, y en el grfico 26, puede apreciarse la distribucin segn el nmero de casos de cada municipio. La distribucin que habamos encontrado en los dos estudios anteriores9, 36, se confirma con mayor nmero de casos y, en el mapa de la figura 94, se aprecia claramente que la inmensa mayora de nuestros casos se concentran en el rea nordeste de la provincia, en un tringulo cuya base es el ro Tajo hacia el sur y sus otros dos lados estn constituidos por el lmite con la provincia de Madrid, al norte, y el ro Alberche, que va a desembocar al Tajo, hacia el oeste. En el interior del tringulo, el Guadarrama, penetra desde Madrid, para ir as mismo a desembocar al Tajo. Desde el sur, y de este a oeste, el ro Algodor y los arroyos Guajaraz y Torcn, llegan al Tajo, y aparecen algunos casos. Est distribucin, sugiere la continuidad con el foco endmico del sur de Madrid descrito por Daudn y cols.7 y hace pensar en la importancia de los ecosistemas determinados por los cursos fluviales para el mantenimiento y expansin de por todo el rea. los flebotomos, aunque probablemente existen factores sobreaadidos, como la urbanizacin ajardinada, que tambin ha proliferado configuran reas en cuya vecindad tambin

137

TABLA XX
DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN MUNICIPIO
PORCENTAJE MUNICIPIO PUEBLA MONTALBAN FUENSALIDA ILLESCAS TORRIJOS TOLEDO YUNCOS CAMARENA OLIAS DEL REY CAMARENILLA MOCEJON NOVES VALMOJADO ESCALONILLA CARRANQUE VAL DE STO. DOMINGO AJOFRIN EL CARPIO DE TAJO RECAS VILLALUENGA SAGRA UGENA YUNCLILLOS BURUJON LA MATA ALCABON PANTOJA VENTAS CON PEAGUILERA SONSECA EL ROMERAL CASARRUBIOS MONTE GERINDOTE CASABUENAS NUMERO SIMPLE 12 11 11 10 7 6 5 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 9,2 8,4 8,4 7,6 5,3 4,6 3,8 3,1 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 ACUMULADO 9,2 17,6 26,0 33,6 38,9 43,5 47,3 50,4 52,7 55,0 57,3 59,5 61,8 63,4 64,9 66,4 67,9 69,5 71,0 72,5 74,0 75,6 77,1 78,6 80,2 80,9 81,7 82,4 83,2 84,0 84,7

138
PORCENTAJE MUNICIPIO YELES YUNCLER CONSUEGRA CAMUAS ALCAUDETE DE LA JARA NUMANCIA SAGRA VILLAMIEL CARMENA SESEA TORRE ESTEBAN HAMBRAM VILLASEQUILLA DE YEPES ALMOROX ALAMEDA SAGRA DOSBARRIOS AOVER DE TAJO ALBARREAL DE TAJO LA NAVA DE RICOMALILLO PORTILLO DE TOLEDO VENTAS RETAMOSA VISO SAN JUAN TOTAL NUMERO SIMPLE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 131 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 100,0 ACUMULADO 85,5 86,3 87,0 87,8 88,5 89,3 90,1 90,8 91,6 92,4 93,1 93,9 94,7 95,4 96,2 96,9 97,7 98,5 99,2 100,0

TABLA XXI
DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN MUNICIPIO y SEXO
SEXO MUNICIPIO PUEBLA MONTALBAN FUENSALIDA VARON 6 4 MUJER 6 7 TOTAL 12 11

139
SEXO MUNICIPIO ILLESCAS TORRIJOS TOLEDO YUNCOS CAMARENA OLIAS DEL REY CAMARENILLA ESCALONILLA MOCEJON NOVES VALMOJADO AJOFRIN ALCABON BURUJON CARRANQUE EL CARPIO DE TAJO LA MATA PANTOJA RECAS UGENA VAL DE STO. DOMINGO VILLALUENGA SAGRA YUNCLILLOS ALAMEDA SAGRA ALBARREAL DE TAJO ALCAUDETE DE LA JARA ALMOROX AOVER DE TAJO CAMUAS CARMENA CASABUENAS CASARRUBIOS MONTE CONSUEGRA DOSBARRIOS EL ROMERAL GERINDOTE VARON 4 2 5 2 1 2 1 2 1 1 1 1 0 1 2 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 MUJER 7 8 2 4 4 2 2 1 2 2 2 1 2 1 0 1 2 2 1 2 2 2 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 TOTAL 11 10 7 6 5 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

140
SEXO MUNICIPIO LA NAVA DE RICOMALILLO NUMANCIA SAGRA PORTILLO DE TOLEDO SESEA SONSECA TORRE ESTEBAN HAMBRAN VENTAS CON PEAGUILERA VENTAS RETAMOSA VILLAMIEL VILLASEQUILLA DE YEPES VISO SAN JUAN YELES YUNCLER TOTAL VARON 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 53 MUJER 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 78 TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 131

141

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN MUNICIPIO

PUEBLA MONTALBAN FUENSALIDA ILLESCAS TORRIJOS TOLEDO YUNCOS CAMARENA OLIAS DEL REY CAMARENILLA NOVES ESCALONILLA VALMOJADO MOCEJON YUNCLILLOS LA MATA VILLALUENGA SAGRA PANTOJA VAL DE STO. DOMINGO RECAS UGENA AJOFRIN ALCABON CARRANQUE BURUJON 0 2 4 6 NUMERO DE CASOS 8 10 12

Grfico 27

DISTRIBUCIN GEOGRAFICA DE CASOS DE LEISHMANIASIS CUTNEA (Enero-1991 a Marzo-2004)

Figura 94

142

143

CONCLUSIONES

1.2.-

La leishmaniasis cutnea constituye una hipoendemia en el rea La zona de mayor riesgo, donde se concentran la mayora de los casos

Sanitaria de Toledo, con ciertas peculiaridades. se encuentra en un tringulo localizado en el nordeste de la provincia, cuya base la constituye el ro Tajo, que penetrando desde Aranjuez, se dirige hacia el oeste, y sus otros dos lados estn formados por el lmite con la provincia de Madrid, al norte, y el Alberche, al oeste, que desciende desde Madrid, para desembocar en el Tajo. En el interior del tringulo discurre, de norte a sur, el ro Guadarrama, tambin desde Madrid, hasta el Tajo. La continuidad fluvial hacia la provincia de Madrid, la similitud de ecosistemas y la epidemiologa de la leishmaniasis en la zona sur de Madrid, nos lleva a pensar que se trata de un foco endmico continuo, concentrado en el sur de Madrid y nordeste de Toledo. Dentro del rea Sanitaria de Toledo, hacia el sur, con menor riesgo, se prolonga el rea endmica en el entorno de los cursos del ro Algodor, arroyo Guajaraz y ro Torcn. 3.Hemos atendido dos casos transentes pertenecientes a la comarca de La Jara, en el rea Sanitaria de Talavera de la Reina. Ante la imposibilidad de determinar el momento y lugar precisos de la picadura, no puede establecerse si el origen corresponde al foco de nuestro rea, por lo que se considera preciso estudiar si existe un foco diferente, o una continuidad del estudiado en el rea de Talavera de la Reina. 4.En su conjunto, se trata de una hipoendemia periurbana, zoontica, y la proliferacin de nuevas urbanizaciones cuyo reservorio es el perro. La transformacin del medio rural clsico en los pueblos de nuestro rea ajardinadas, crean un tipo de condiciones algo diferentes de la concepcin rural clsica y de la urbana, con caractersticas mixtas de ambas, pero en la serie no existe transmisin antropontica, propia de las endemias urbanas.

145

5.-

En lo que respecta a la edad, nuestra serie contradice a lo publicado en

general. Si se ha considerado la leishmaniasis cutnea como una enfermedad preferentemente infantil, en nuestro rea, con una media de 49,58 aos, se trata de una enfermedad que afecta ms a los adultos, con un fuerte impacto en los grupos de mayor edad. Pensamos que ello es debido a cambios en los hbitos, fundamentalmente de ocio, en los diferentes grupos etarios, que comportan grados diferentes de exposicin a las picaduras. 6.Tambin es peculiar en nuestros pacientes el predominio femenino de 3/2, que se nutre de los grupos de ms edad. Mientras la edad media de los varones es de 39,55 aos, la de las mujeres es de 56,4. Posiblemente esto se deba a los mismos factores de diferencia en hbitos de ocio, sealados en el punto anterior. 7.De las 148 lesiones estudiadas, 4 son mucosas, una de ellas en un paciente VIH+ y tres en laringe de inmunocompetentes. Se insiste en la individualizacin de lo que hemos propuesto llamar Botn de Oriente de inoculacin mucosa o Leishmaniasis cutnea de inoculacin mucosa. 8.La localizacin de las lesiones cutneas tambin presenta aspectos particulares respecto a otras series, como el menor predominio de lesiones ceflicas en conjunto. Sin embargo, esta diferencia est marcada por la muy inferior presencia de lesiones faciales en varones (26), que en mujeres (62). La afectacin de las extremidades es mucho ms frecuente en nuestra serie. 9.La endemia viene mantenindose con un descenso, entre 1994 y 2000, y un repunte posterior an no suficientemente valorable. 10.- No existe estacionalidad y la actividad de los flebotomos , en el rea, parece ser constante a lo largo del ao. 11.- El patrn clnico tiene un gran polimorfismo y no presenta datos especficos. La aplicacin tpica de corticoides ha cronificado y particularizado la expresin clnica en dos casos.

146

12.- Histolgicamente,

nuestros

pacientes

tambin

se

ajustan

al

polimorfismo descrito en general. Aparentemente la formacin de granulomas tiene lugar en los 6 primeros meses de evolucin, en la mayor parte de los casos. 13.- Los pacientes con coinfeccin Leishmania VIH (dos de ellos con leishmaniasis visceral previa),son varones y no hemos atendido a ninguna mujer con la coinfeccin, lo que se explica por la proporcin varones VIH+/mujeres VIH+ de 11/3, durante el mismo periodo en el rea. 14.- En las formas cutneas no complicadas el antimoniato de meglumina (Glucantime ) intralesional es normalmente el tratamiento de eleccin. 15.- La discrepancia radical entre los datos EDO y los obtenidos en este estudio, se deben fundamentalmente a una subdeclaracin habitual, que ocurre igualmente en otras reas de Espaa, al menos en lo que respecta a leishmaniasis cutnea. Deben revisarse los mecanismos de informacin y coordinacin entre el escaln asistencial y los equipos epidemiolgicos para obtener datos homogneos que permitan evaluaciones correctas del impacto epidemiolgico de las enfermedades, con el fin de establecer medidas preventivas adecuadas.

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171

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172

ANEXOS

173

ANEXO I
TABLA DE DATOS DE PACIENTES
N_ BIOPSIA ID 1 97B1181 LGP 2 3 4 5 6 7 8 9 97B8078 99B8164 99b1647 99B1319 98B9656 99B1598 97B8078 EMD-B VCP JFCD RRS HPS DSP-S RHF 96B11454 JGG EDAD SEXO LOCALIZACION 77 2 MEJILLA. I. 20 82 52 27 58 63 40 77 47 72 66 82 13 32 90 1 50 66 58 31 48 81 57 67 11 46 69 45 75 44 63 52 12 4 31 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 PREAURIC. I. SIEN I. CUBITAL D. PIERNA D. BRAZO I. ANG. MAND. I. CEJA D. PRETIBIAL D.97B9247 98B2188 DORSO NASAL I. PREAURIC.I. MEJILLA I. ANG.MANDIB.I. MEJILLA D. NARIZ01B528,MEJILLAS, LABIO SUP. PREAURIC IZQ. MEJILLA I. MEJILLA D. ANTEBRAZO I. FRENTE MEJILLA I. SIEN D. FRENTE BRAZO,MUECA,FLANCO D,ESCPULA I. PIERNA I. MEJILLA D. ESCPULA I. PIERNA D. PIERNA D. ,92B4885 MEJILLA D. PIERNA D. MEJILLA I. BRAZO D. MEJILLA D. MEJILLA D. MANO D.(CUBITAL) N.LES. T.EVOL. 1 24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 12 36 4 8 5 48 12 8 6 8 3 12 6 5 10 11 6 6 2 2 12 3 12 2 12 9 8 6 6 6 12 6 18 7

10 98B12678 TGS 11 97B10857 MCM 12 99B533 14 95B7168 FJM GGS 13 99B10400 B-STT

15 00B16651 AM-AJ 16 93B2676 17 92B7350 18 92B8732 JMN RZM TRS

19 00B15906 DFH 20 96B8474 SGTGT 21 92B8778 FRC 22 91B1462 23 91B7351 24 91B4725 25 98B3124 26 96B4716 27 96B9849 28 93B6597 29 92B4133 30 96B9558 32 92B2358 33 01B4703 34 91B3329 35 93B2679 36 93B8854 SPT JGG CTP M-CRS MMS M-PCS LAF JGJ FJS JCG ASR MAA SGR CGJ

31 01B12481 J-LAD

174
N_ BIOPSIA ID 37 92B725 AFA 38 00B8442 39 92B3922 40 92B1849 41 95B5773 42 92B2232 LPR PMR JRB IPS MCG EDAD SEXO LOCALIZACION 2 1 MEJILLA I. 11 73 29 63 62 45 36 63 46 36 83 85 6 82 7 63 65 68 75 68 66 59 36 2 69 70 4 72 76 52 51 39 74 7 7 75 81 78 3 54 77 62 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 MANO IZQ.( DORSO) MEJILLA D. MEJILLA D. INTERCILIAR PREAURICULAR I. MEJILLA I. BRAZO I. INTERESCAPULAR CERVICAL POSTERIOR. LENGUA PREAURICULAR D. BRAZO D. MEJILLA D. SIEN I. PREAURICULAR MEJILLA D. PRPADO I. D. MEJILLA I. MEJILLA I. MEJILLA D. HOMBRO D. BRAZO D.EV6M-2M BRAZO D. POST. ANTEBRAZO I. BRAZO I. MEJILLA D. PIERNA D.EXT. BRAZO D. POST. MEJILLA IZQ. MEJILLA D. MEJILLA D. ESCAPULAR DERECHA ANTEBRAZO I. PIERNA D.EXT. MEJILLA I. MEJILLA D. MEJILLA I. COLA CEJA IZQ. MEJILLA I. INTERCILIAR MENTN MEJILLA D. OJO D. C.EXT. NASOOCULAR I.N.LES. T.EVOL. 1 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 6 6 6 12 6 3 4 6 1 7 9 24 8 6 8 7 6 12 6 18 2 1 12 5 8 18 2 5 6 3 7 7 6 12 18 1 3 3 3 2 5

43 00B15804 A-MFI 44 01B14449 JMRSC 45 96B1143 46 93B4006 47 91B7923 48 93B1049 49 94B3754 50 94B6120 51 98B3411 52 92B6734 53 94B3452 54 94B2133 56 93B9458 57 94B3562 58 93B7175 59 94B7837 60 98B561 61 91B6760 62 96B9292 63 95B6326 64 95B7755 65 93B6288 66 96B2253 67 92B8647 68 01B8757 69 022133 71 92B4567 72 92B2041 73 93B3867 74 93B6415 75 92B6937 76 98B3263 SSE NGM FLGM FCR MGL BMN SAD ITS BHP MORM PPS PLC RRL EPS FMH L-MST JGG MDS A-JAR JNM AGV GRD ECA FSP JMA VPL AMM IVM EVC REM

55 93B10197 I-CSP

70 01B12383 RCM

77 96B10987 IUA 78 97B11656 MRH 79 92B6605 MLD

175
N_ BIOPSIA ID 80 92B6937 EVC 81 93B4112 82 93B4112 84 92B2335 85 92B5659 86 94B1622 87 94B3345 88 94B3609 89 01B5863 90 95B1261 91 94B8908 92 93B7016 93 96B815 94 91B4569 95 91B6904 96 97B1453 97 02B1732 98 02B6813 100 02B7573 101 04B2638 FCS BPR GPL J-RGP MGP ADG FMP FSC PVC M-LMR ARM APP PVM MM-B MRPS JPO LHV LFG JAM EDAD SEXO LOCALIZACION 92 2 FRENTE 49 73 74 13 38 80 28 39 51 71 34 49 47 47 1 51 64 54 50 79 67 75 35 44 52 54 87 55 82 9 72 1 79 5 58 70 1 67 47 52 71 4 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 PRPADO SUP IZQ. NARIZ I. INFRAPALPEBRAL I. FRENTE BRAZO D. C. EXT. PIERNA D. RETROAURICULAR I. MUSLO DERECHO PIERNA I. CODO IZQ. PRPADO SUP. D. DORSO MANO I. CUELLO ANT. BRAZO D. MEJILLA DERECHA MEJILLA D. ANTEBRA ZO IZQ. MEJILLA I. INGUINOCRURAL DERECHA SUBMANDIBULAR I. DORSO NASAL MEJILLA I. MEJILLA I. ANTEBRAZO I. MEJILLA DERECHA 1ESPALDA, 3FRENTEO3B1637. NARIZ DORSO MANO D. MANDIB.I. RETROAURICULAR I. FRENTE MUECA D. FRENTE SIEN DM BRAZO I. COLA CEJA I. MEJILLA IZQ. RODILLA I. ANTEBRAZO I. FRENTE FRENTE MEJILLA D. N.LES. T.EVOL. 1 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 6 8 3 10 8 8 7 7 10 12 12 12 3 2 4 7 5 60 3 2 12 3 5 7 12 12 10 1 6 4 6 3 3 24 12 2 6 5 2 4 12

83 01B12383 RCM

99 02B11693 VVG

102 03B11755 ACR 103 02B15229 M-EPR 104 02B6813 105 03B1920 107 02B2976 SNN IGH LMG

106 O2B12254 LPP 108 03B13467 PFM 109 03B11596 AMG 110 02B16027 CFR 111 03B6149 112 03B6100 113 03B2259 MSC RGS R-EGR

114 03B10173 OFB 115 03B19695 JNJ 116 03B11824 MPG 117 03B10814 DRA 118 03B11207 MZG 119 03B7369 120 04B2823 121 02B1162 JSG CHM AMT

122 93F89013 FCC

176
N_ BIOPSIA ID 123 02F14685 VBB 124 03F37176 JJG 125 01F21002 FSC 126 01F1735 127 00F4975 128 01F106 129 96B9162 131 03B7308 ACG-E RMC FNN PLC JSA EDAD SEXO LOCALIZACION 1 1 MEJILLA I. 1 69 3 6 60 52 69 72 2 2 1 1 2 1 1 1 CEJA IZQ. MUECA D. PIERNA D. 2 MEJILLA I.,1 PREAURIC.I. BRAZO I. LARINGE, C.VOCAL IZQ. LARINGE , C.VOCAL IZQ. LARINGE N.LES. T.EVOL. 1 5 1 1 1 3 1 1 1 1 11 12 12 5 6 2 2 2

130 03B10341 FDM

TABLA DE DATOS DE PACIENTES ( CONTINUACIN)

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 AO P. M.P M.C. F_CLINICA PICADU C 1995 1 2 B.O.1,8 CM.PLACA 1997 1995 1996 1998 1998 1998 1998 1997 1997 1997 1998 1999 1994 2000 1992 1991 1991 1999 1996 1992 1991 3 11 6 9 5 3 1 9 3 4 4 5 8 5 11 11 11 4 2 8 4 9 12 7 2 2 9 2 10 12 11 1 9 9 12 5 10 11 11 9 11 7 B.O.0,6X0,4 B.O.0,6 CM. B.O. PLACA 2,5X3CM. B.O.1,5 CM. B.O.1 CM. B.O.2,5X1,4CM. B.O. 0,6CM. L.RECIDIVANTE ULCERA 2,5 B.O.0,6 CM. B.O.0,5CM. B.O. 0,8CM. B.O. 2,5X1CM. B.O. 1CM. PLACA TIPO L.E.UNOS 8CM. B.O. PLACA2,8CM. B.O. 0,4 B.O. PLACA 2CM. B.O. 1,2 PLACA B.O.1,5CM. B.O.PLACA 2 CM, KAPOSI,H.SIMPLE, LV. B.O.0,5 CM. GR VIH TTO 1 0 GL. I. 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 GL. I.L. 0 EXTIRP. 0 Gl .I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 EXTIRP. 0 GL. I.L. 0 EXTIRP. 0 EXTIRP. 0 GL.IL. 0 GL.I.L. 0 GL.I.L. 0 GLI.M.. 0 GL I.L. PARO. 0 GL I.L. 0 GL I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 1 ANFOT. B 0 EXTIRP. DOMICILIO ILLESCAS PUEBLA MONTALBN PANTOJA CARRANQUE YUNCOS PUEBLA MONTALBN LA MATA SESEA FUENSALIDA YUNCOS YUNCLILLOS PUEBLA MONTALBN FUENSALIDA VAL STO. DOMINGO PUEBLA MONTALBN VILLAMIEL CAMARENILLA TORRIJOS EL CARPIO DE TAJO FUENSALIDA LA NAVA DE RICOMALILLO BURUJN

177
N 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 AO P. M.P M.C. F_CLINICA PICADU C 1991 8 9 B.O. 0,8CM. 1991 1997 1996 1995 1992 1991 1996 2001 1991 2000 1990 1991 1992 1991 1998 1991 1991 1994 1992 1999 2001 1995 1992 1991 3 3 2 9 11 8 3 2 8 2 10 8 3 8 5 11 8 6 2 4 4 9 10 9 7 4 5 10 9 5 10 9 3 3 5 3 11 2 6 6 3 1 3 11 8 2 5 11 B.O. 0,8CM, 2 DE 0,2X0,5CM B.O. 2,5CM. B.O. 1CM. B.O. PLACA 10CM. B.O. PLACA 9CM B.O.2,5 CM. B.O.1CM. B.O.1,5CM. 2CM. B.O. 1,3X0,5CM. B.O. 0,4 B.O. 0,3 CM. B.O. PLACA 5X3CM B.O.2,5CM. B.O. 0,7CM. B.O.2CM. B.O. 0,5CM. B.O. 2CM. B.O. 1CM. B.O. 1CM. B.O. 1,5CM. B.O. 1,2CM. B.O. 2CM. B.O.I.M.PLACA MAMELONADA, LEUC.O.VELLOSA.LV. B.O. 1,5 Y 1CM.NDOLOS B.O. 2,5 CM.PLACA B.O. 0,4 CM.PP. B.O. 0,5 CM.PP. B.O. 1,2CM.PLACA IMPETIG. B.O. 1,5 CM.PLACA B.O. 1,5 CM.PLACA GR VIH TTO 1 0 GL. I.L. 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. DOMICILIO ILLESCAS TOLEDO UGENA ALMOROX NOVS TORRIJOS PUEBLA MONTALBN PUEBLA MONTALBN MOCEJN PUEBLA MONTALBN VILLALUENGA SAGRA FUENSALIDA NOVS ESCALONILLA

0 GL. I.L.,CRIOT. CARRANQUE 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 1 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 1 GL. I.M NUMANCIA SAGRA PANTOJA TOLEDO EL ROMERAL VISO SAN JUAN TORRIJOS TORRIJOS AOVER DE TAJO TOLEDO TOLEDO

48 49 50 51 52 53 54

1993 1993 1992 1997 1992 1993 1993

4 7 6 7 1 7 7

12 5 7 4 8 4 3

1 1 1 1 1 1 1

0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L.

ALCABN VALMOJADO TORRIJOS ILLESCAS

0 GL. I.L., PARO. FUENSALIDA 0 GL.I.L. 0 GL. I.L. ILLESCAS ALCABN

178
N 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 AO P. M.P M.C. F_CLINICA PICADU C 1993 5 12 B.O. 0,6 CM.PPULA 1992 1993 1992 1994 1997 1990 1996 1994 1995 1993 1995 1992 2001 2001 2001 1991 1991 1991 1993 1992 1997 1996 78 79 77 81 82 83 84 85 1997 1992 1991 1992 1992 2000 1991 1991 10 9 2 6 11 9 4 11 7 4 8 4 2 6 1 11 2 10 6 5 12 7 9 3 12 7 6 12 12 8 11 4 9 9 1 10 10 8 2 7 2 11 6 2 9 6 3 5 8 9 4 11 12 9 9 5 1 9 4 7 B.O. 3,5X3CM.PLACA B.O 3X4,1X1,5 CM.PLACAS B.O. 0,3 CM PPULA B.O.1CM.ND. B.O.1CM.ND. B.O 0,5CM.PP. B.O.1CM. ND. B.O.1CM, 3XO3CM.ND. B.O. 0,5CM.PP. B.O. 3CM.PLACA B.O. 1,3X1 PLACA B.O 2,5 Y 1,4 CM.PLACA Y ND. B.O.2CM.PLACA B.O. TUMORAC. CRATERIFORME3,5CM B.O. 1CM. B.O. 0,8CM PP. B.O. 0,2X0,3 CM B.O. 1CM.PLACA B.O. 2CM.PLACA B.O. 1CM.PLACA B.O.1,5CM.PLACA B.O. 3CM. PP-NOD COST. B.O.0,3CM PP. B.O. 1CM. ND. B.O. 1CM.ND.COSTR. B.O. 0,8 PP B.O. 1,5X2CM.PLACA B.O.1CM.PP. B.O. 0,5CM.PP. B.O.2CM. ND. GR VIH 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 TTO DOMICILIO PUEBLA MONTALBN VENTAS RETAMOSA YUNCOS UGENA BURUJN YELES CASARRUBIOS MONTE TORRE DE ESTEBAN HAMBRN TORRIJOS VALMOJADO

0 GL I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L

0 GL. I.L. PARO. MOCEJN 0 GL. I.L. 0 GL I.L. 1 GL I.L. 0 GL .I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 EXTIRP. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 OLIAS DEL REY VILLASEQUILLA DE YEPES OLIAS DEL REY ESCALONILLA YUNCOS NOVS PORTILLO DE TOLEDO ILLESCAS TOLEDO CAMARENA CONSUEGRA

GL. I. L., I.M., VENTAS CON ITRAC. PARO. PEAGUILERA PUEBLA MONTALBN TORRIJOS CAMARENA RECAS OLIAS DEL REY YUNCOS ALAMEDA SAGRA OLIAS DEL REY

0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L.. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L.

179
N 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 AO P. M.P M.C. F_CLINICA PICADU C 1993 8 5 B.O. 3CM. PLACA 1993 1993 2000 1994 1993 1992 1995 1991 1991 1996 2001 2001 1997 2002 2003 2002 2002 2001 2001 2001 2001 2002 2003 2002 2002 2002 2002 2003 2001 2002 2003 7 9 8 3 10 8 12 2 6 9 6 11 7 1 11 6 7 11 6 8 2 11 5 4 11 9 10 2 11 6 4 4 5 4 2 11 9 1 6 9 2 2 5 8 5 2 7 11 5 2 9 3 10 7 11 4 4 2 6 12 7 7 B.O.1,2X0,5 PLACA B.O. 3X2 PLACA B.O.0,3CM. PP. B.O. 2CM. PLACA, L .L.C. B.O. 1CM.PP-NOD. B.O. 1,5 CM.PLACA B.O. 0,8CM.PLACA B.O. 0,3CM.PP. B.O. 0,5CM.PP. B.O. 2,5x1cm. PLACA B.O. 2,5CM PLACA EROSIVA. B.O. PLACA COSTROSA 1,5CM B.O. PLACA EXU.COSTR.10CM B.O.1 CM. B.O. 0,7CM. B.O.PLACA ERIT.QUERAT. B.O. 0,7CM. B.O.PLACA 2CM. B.O. PLACA 2CM. B.O. 1CM, 3X0,5CM.LV. B.O. PLACA ERIT.EDEMAT.ULCER. B.O. ESCAMOCOSTR.1CM. B.O PP.1,5CM. B.O. 1CM. B.O. PLACA1,2CM B.O. PAP.1CM. B.O.PLACA 1,5CM. B.O.PLACA COSTR.1,5X2CM B.O.2CM. B.O.PLACA 1,5 B.O.0,7 GR VIH 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TTO DOMICILIO PUEBLA MONTALBN CAMUAS MOCEJN TOLEDO CAMARENA FUENSALIDA ILLESCAS ALCAUDETE DE LA JARA PUEBLA MONTALBN RECAS FUENSALIDA CAMARENILLA CARPIO DE TAJO DOSBARRIOS LA MATA CASABUENAS PUEBLA MONTALBN ILLESCAS CAMARENILLA AJOFRN ALBARREAL DE TAJO SONSECA VALMOJADO CAMARENA CAMARENA TORRIJOS YUNCOS CARMENA FUENSALIDA ILLESCAS VAL DE STO. DOMINGO FUENSALIDA

0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 EXTIRP. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 EXTIRP. 0 EXTIRP. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL.I.M. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 EXTIRP. 0 GL. I.L. 0 GL. I.L.,I.M., ANF.B

0 GL. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL.I.L. 0 GL.I.L. 0 GL. I.L. 0 IMIQUIMOD, GL. I.L.

0 GL. I.L. 0 GL.I.L. 0 GL.I.L. 0 GL.I.L. 0 GL. I.L.

180
N 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 AO P. M.P M.C. F_CLINICA PICADU C 2002 12 7 B.O.QUERATSICA 1CM. 2002 2003 2001 1992 2001 2002 2000 1999 1999 2000 1996 1996 2003 11 11 8 11 12 10 6 12 8 5 7 2 3 5 2 1 12 6 10 7 1 2 12 10 5 6 B.O. 1CM.ND. B.O. NODULAR, 1,2 CM. B.O.0,5CM. B.O. PPULA 0,7 CM. B.O. PP. COSTROSA1CM. B.O. PLACA DESCAMAT. 2CM. B.O.ND. ULCERADO 1,5 CM. B.O. PLACA ECZEM. 1,5 CM. B.O. 0,5 CM. CADA UNA B.O. ND. COSTROSO 2CM. B.O.I.M. PLIPO C.VOCAL IZQ. B.0.I.M. LEUCOQUERATOSIS B.O.I.M.MASA SUPRAGLTICA 1 1 1 GR VIH 1 1 1 1 TTO DOMICILIO FUENSALIDA ILESCAS TORRIJOS TORRIJOS ILLESCAS ILLESCAS ESCALONILLA VILLALUENGA SAGRA FUENSALIDA YUNCLER GERINDOTE TOLEDO AJOFRIN YUNCLILLOS

0 GL. I.L. 0 G.L. I.L. 0 GL. I.L. 0 GL.I.L. 0 GL.I.L. 0 GL.I.L. 0 IMIQUIMOD GL.I.L.

0 GL.I.L. 0 GL.I.L. 0 GL.I.L. 0 GL. I.L., PARO., ITRA.

0 GL. I.M. 0 EXTIRP. 0 ANFOT.

Abreviaturas N ID. N LES T.EVOL AO P M.P. M.C. GR. B.O. B.O.I.M.

Nmero de caso. Iniciales del paciente. Nmero de lesiones. Tiempo de evolucin en meses. Ao de picadura. Mes de picadura. Mes de consulta . Granuloma Botn de Oriente. Botn de Oriente de inoculacin mucosa.

L.V. L.L.C.

Leishmaniasis visceral. Leucemia linftica cronica. GL.I.L. Glucantime intralesional GL.I.M. Glucantime intramuscular. PARO. Paromomicina . ANFOT.B Anfotericina B. ITRA. Itraconazol. CRIO. Crioterapia. EXTIRP. Extirpacin.

181

ANEXO II
NUMERO DE CASOS DE LEISHMANIA Y TASAS POR 100.000 HTES. SEGN AO DE PICADURA Y SEXO AREA SANITARIA DE TOLEDO*
VARONES N CASOS TASA 10 5 1 1 2 3 4 2 5 2 9 6 2 52 5,66 2,79 0,55 0,54 1,07 1,59 2,10 1,03 2,55 1,01 4,45 2,90 0,95 2,09 MUJERES N CASOS TASA 10 12 12 4 4 6 6 4 0 4 5 6 4 77 5,61 6,66 6,58 2,17 2,14 3,18 3,14 2,07 0,00 2,03 2,49 2,93 1,93 3,09 AMBOS SEXOS N CASOS TASA 20 17 13 5 6 9 10 6 5 6 14 12 6 129 5,64 4,73 3,58 1,36 1,61 2,39 2,62 1,55 1,28 1,52 3,47 2,92 1,44 2,59

AO 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1991-2003

Fuente:Datos de la serie *Se ha eliminado el ao 1990, de picadura, para el clculo d e tasas, por no corresponder a ao completo.

NUMERO DE CASOS DE LEISHMANIA Y TASAS POR 100.000 HTES. SEGN AO DE CONSULTA Y SEXO AREA SANITARIA DE TOLEDO*
AO 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 VARONES N CASOS TASA 4 9 3 2 0 3 2 1 4 4 5 7 9 2,26 5,03 1,65 1,09 0,00 1,59 1,05 0,52 2,04 2,02 2,47 3,39 4,28 MUJERES N CASOS TASA 4 9 13 8 5 8 4 5 2 1 5 5 7 2,25 4,99 7,13 4,34 2,68 4,24 2,10 2,59 1,02 0,51 2,49 2,44 3,37 AMBOS SEXOS N CASOS TASA 8 18 16 10 5 11 6 6 6 5 10 12 16 2,25 5,01 4,40 2,72 1,34 2,92 1,57 1,55 1,53 1,26 2,48 2,92 3,83

182
VARONES N CASOS TASA 53 2,13 MUJERES N CASOS TASA 76 3,05 AMBOS SEXOS N CASOS TASA 129 2,59

AO 1991-2003

Fuente:Datos de la serie *Se ha eliminado el ao 2004, de consulta, para el clculo de las tasas, por estar recogidos slo los casos hasta marzo de dicho ao..

TABLA DE EVOLUCIN DEL NUMERO ANUAL DE CASOS POR PROVINCIA -ESPAA, 1982-1996
AO DE INCIDENCIA 1984 1985 1986 1987 0 0 7 0 0 1 2 5 0 0 0 3 1 0 0 0 6 1 2 0 0 3 5 0 5 0 0 16 6 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 3 3 29 1 2 0 0 0 0 1 0 7 4 0 0 0 1 1 0 2 1 0 21 5 0 1 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 4 20 0 1 0 4 0 3 0 0 4 1 0 0 0 1 4 0 4 1 0 14 4 3 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 2 0 11 0 0 0 4 0 4 0 0 5 8 1 0 0 2 2 0 0 1 0 13 9 1 0 0 0 0 0

PROVINCIA Alava Albacete Alicante Almera vila Badajoz Palma de Mallorca Barcelona Burgos Cceres Cdiz Castelln de la Plana Ciudad Real Crdoba Corua (A) Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipuzcoa Huelva Huesca Jan Len Lleida Logroo Lugo Madrid Mlaga Murcia Navarra Ourense Asturias Palencia Palmas de Gran Canaria

1982 0 1 2 0 0 1 1 16 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 1 4 0 0 0 1 0

1983 0 1 6 0 0 0 1 11 0 1 0 1 1 2 0 0 5 0 3 0 0 0 4 0 4 0 0 6 8 4 2 0 0 0 0

1988 0 1 6 1 0 2 9 13 1 0 1 6 1 2 0 0 0 3 1 0 0 6 2 0 1 0 0 16 3 2 0 0 0 0 0

1989 0 1 22 2 1 0 8 6 0 0 1 8 0 3 1 0 0 2 3 0 0 2 3 0 1 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0

183
AO DE INCIDENCIA 1984 1985 1986 1987 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 2 0 1 0 0 0 0 10 11 2 7 0 2 0 0 0 8 1 5 4 3 4 7 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 7 5 0 0 1 0 82 118 98 98

PROVINCIA Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Santander Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza Ceuta y Melilla ESPAA

1982 0 0 0 0 0 1 0 4 0 2 1 0 0 0 2 0 44

1983 0 1 0 0 0 0 0 3 0 2 8 0 0 0 0 0 74

1988 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 0 7 6 100

1989 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 8 0 0 0 4 1 88

Fuente: Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Declaracin numrica. Centro Nacional de Epidemiologa.

TABLA DE EVOLUCIN DEL NUMERO ANUAL DE CASOS POR PROVINCIA -ESPAA, 1982-1996 (CONTINUACIN)
AO DE INCIDENCIA 1991 1992 1993 1994 0 0 8 0 0 0 8 12 1 0 0 1 1 0 0 0 2 9 0 0 0 1 12 1 0 1 22 8 0 1 1 3 2 2 0 0 2 4 1 0 1 1 15 1 1 0 5 7 0 2 0 1 2 1 0 0 1 2 2 0 0 0 15 0 2 0 0 19 0 3 0 2 1 0 0 0 1 4 1 0 TOTAL 1996 1982-96 1 0 5 1 0 1 0 16 0 4 0 1 2 1 0 0 3 5 2 0 2 2 75 6 3 3 46 108 1 12 3 15 10 8 0 0 10 35 11 0

PROVINCIA Alava Albacete Alicante Almera vila Badajoz Palma de Mallorca Barcelona Burgos Cceres Cdiz Castelln de la Plana Ciudad Real Crdoba Corua (A) Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipuzcoa

1990 0 0 16 2 0 1 11 26 0 1 0 2 2 3 0 0 0 4 2 0

1995 0 0 4 1 0 0 0 20 0 1 2 5 0 1 0 0 1 7 3 0

184
AO DE INCIDENCIA 1991 1992 1993 1994 0 0 2 0 1 2 2 0 12 1 0 3 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 18 19 12 6 9 10 11 1 2 2 3 0 2 2 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 4 4 1 0 0 0 0 0 3 2 0 0 1 2 0 0 2 5 2 1 7 6 6 7 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 4 1 4 2 0 1 0 0 93 122 95 89 TOTAL 1996 1982-96 0 5 1 13 2 22 0 2 1 4 1 1 0 0 8 93 2 47 0 12 0 6 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 1 0 2 0 11 0 0 7 15 1 7 0 13 4 46 1 1 1 2 0 0 1 15 0 10 72 683

PROVINCIA 1990 Huelva 1 Huesca 5 Jan 4 Len 0 Lleida 1 Logroo 0 Lugo 0 Madrid 19 Mlaga 6 Murcia 1 Navarra 1 Ourense 0 Asturias 0 Palencia 0 Palmas de Gran Canaria 0 Pontevedra 0 Salamanca 0 Santa Cruz de Tenerife 0 Santander 0 Segovia 0 Sevilla 1 Soria 0 Tarragona 0 Teruel 2 Toledo 2 Valencia 8 Valladolid 0 Vizcaya 0 Zamora 0 Zaragoza 1 Ceuta y Melilla 0 ESPAA 122

1995 2 2 0 0 0 0 0 8 3 3 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 3 1 1 8 0 0 0 2 1 82

Fuente: Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Declaracin numrica. Centro Nacional de Epidemiologa.

Los datos que anteceden se refieren a todos los casos de leishmaniasis, tanto visceral como cutnea, y no se ajustan en absoluto a la realidad e implican una subdeclaracin evidente. Si tenemos en cuenta que, en Toledo, los datos E.D.O nos dan una cifra de 13 casos para todo el periodo 1982-1996, y slo de 1991-1996 tenemos recogidos 68 casos, probablemente la declaracin no alcance ni siquiera a las leishmaniasis viscerales. La declaracin de los casos cutneos por nuestra parte fue del

185

0%, debido, fundamentalmente al desconocimiento y falta de informacin absolutos de la obligatoriedad de hacerlo. Ello implica la necesidad de una mejor coordinacin e informacin mutua del escaln asistencial y los equipos provinciales, autonmicos y nacionales de epidemiologa, a la hora de la recogida de datos indispensable para enfrentar cualquier enfermedad.

TABLA DE EVOLUCIN DE LAS TASAS DE LEISHMANIA POR 100.000 HABITANTES SEGN PROVINCIA - ESPAA 1982-1996
AO DE INCIDENCIA 1984 1985 1986 1987 0,00 0,00 0,59 0,00 0,00 0,15 0,29 0,11 0,00 0,00 0,00 0,69 0,21 0,00 0,00 0,00 1,25 0,13 1,38 0,00 0,00 1,40 0,78 0,00 1,41 0,00 0,00 0,34 0,55 0,00 0,00 0,00 0,29 0,50 0,00 0,00 0,46 0,44 0,63 0,28 0,48 0,00 0,00 0,00 0,00 0,09 0,00 1,45 0,51 0,00 0,00 0,00 0,47 0,16 0,00 0,57 0,39 0,00 0,44 0,45 0,00 0,19 0,00 0,00 1,15 0,00 0,00 0,00 0,59 0,43 0,00 0,24 0,00 0,92 0,00 0,40 0,00 0,00 0,82 0,13 0,00 0,00 0,00 0,48 0,62 0,00 1,14 0,38 0,00 0,29 0,35 0,30 0,00 0,00 0,29 0,33 0,00 0,00 0,30 0,00 0,24 0,00 0,00 0,00 0,91 0,00 0,53 0,00 0,00 1,02 1,01 0,68 0,00 0,00 0,95 0,31 0,00 0,00 0,38 0,00 0,27 0,78 0,10 0,00

PROVINCIA Alava Albacete Alicante Almera vila Badajoz Palma de Mallorca Barcelona Burgos Cceres Cdiz Castelln de la Plana Ciudad Real Crdoba Corua (A) Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipuzcoa Huelva Huesca Jan Len Lleida Logroo Lugo Madrid Mlaga Murcia Navarra

1982 0,00 0,30 0,17 0,00 0,00 0,16 0,15 0,35 0,00 0,00 0,00 0,69 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,13 0,00 0,00 0,00 0,10 0,42 0,00

1983 0,00 0,30 0,51 0,00 0,00 0,00 0,15 0,24 0,00 0,24 0,00 0,23 0,21 0,28 0,00 0,00 1,06 0,00 2,08 0,00 0,00 0,00 0,63 0,00 1,13 0,00 0,00 0,13 0,75 0,41 0,39

1988 0,00 0,29 0,48 0,22 0,00 0,30 1,24 0,28 0,28 0,00 0,09 1,35 0,20 0,26 0,00 0,00 0,00 0,38 0,68 0,00 0,00 2,84 0,30 0,00 0,28 0,00 0,00 0,33 0,25 0,19 0,00

1989 0,00 0,29 1,74 0,43 0,55 0,00 1,07 0,13 0,00 0,00 0,09 1,78 0,00 0,39 0,09 0,00 0,00 0,25 2,03 0,00 0,00 0,95 0,45 0,00 0,28 0,00 0,00 0,18 0,00 0,00 0,00

186
AO DE INCIDENCIA 1984 1985 1986 1987 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,67 0,20 0,00 1,92 0,00 0,00 0,19 0,00 0,00 0,00 0,12 0,00 0,22 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,67 0,13 0,00 2,11 1,34 1,66 0,14 0,00 0,00 0,00 0,24 0,00 0,31 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,66 0,00 0,00 0,38 0,00 0,21 0,19 0,00 0,00 0,00 0,85 0,85 0,25 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,28 0,00 0,00 1,32 0,06 0,00 1,33 0,00 1,02 0,34 0,20 0,00 0,45 0,61 0,00 0,25

PROVINCIA Ourense Asturias Palencia Palmas de Gran Canaria Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Santander Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza Ceuta y Melilla ESPAA

1982 0,00 0,00 0,54 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,07 0,00 0,78 0,00 0,42 0,05 0,00 0,00 0,00 0,24 0,00 0,12

1983 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,27 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,58 0,00 0,42 0,39 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20

1988 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,27 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,81 0,24 0,00 0,00 0,00 0,84 4,88 0,25

1989 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06 0,00 0,18 0,00 0,00 0,37 0,00 0,00 0,00 0,48 0,81 0,22

Fuente: Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Declaracin numrica. Centro Nacional de Epidemiologa

TABLA DE EVOLUCIN DE LAS TASAS DE LEISHMANIA POR 100.000 HABITANTES SEGN PROVINCIA - ESPAA 1982-1996(CONTINUACIN).
AO DE INCIDENCIA 1991 1992 1993 1994 1995 1996 0,00 0,00 0,62 0,00 0,00 0,00 1,13 0,26 0,28 0,00 0,00 0,22 0,00 0,29 0,92 0,22 0,00 0,15 3,02 0,17 0,00 0,24 0,09 0,67 0,36 0,28 1,13 0,21 0,57 0,00 0,65 0,15 0,00 0,48 0,00 0,22 0,00 0,00 1,11 0,00 1,13 0,00 0,00 0,40 0,00 0,71 0,00 0,43 0,00 0,00 0,29 0,20 0,00 0,00 0,00 0,42 0,00 0,24 0,18 1,08 0,35 0,00 0,37 0,20 0,00 0,15 0,00 0,34 0,00 0,94 0,00 0,22 TOTAL 1982-96 0,05 0,15 0,75 0,13 0,15 0,12 0,68 0,31 0,06 0,25 0,03 0,66

PROVINCIA Alava Albacete Alicante Almera vila Badajoz Palma de Mallorca Barcelona Burgos Cceres Cdiz Castelln de la Plana

1990 0,00 0,00 1,24 0,43 0,00 0,15 1,43 0,55 0,00 0,24 0,00 0,44

187
AO DE INCIDENCIA 1991 1992 1993 1994 1995 1996 0,21 0,00 0,00 0,00 0,39 1,14 0,00 0,00 0,00 0,48 1,88 0,00 0,00 0,00 0,00 0,18 0,52 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,68 0,25 0,00 0,55 0,70 0,41 0,33 0,00 0,00 0,00 0,48 0,00 0,24 0,42 0,26 0,00 0,00 0,39 0,50 0,68 0,00 0,00 0,96 0,16 0,19 0,56 0,00 0,00 0,36 0,77 0,19 0,38 0,00 0,09 0,00 0,00 0,00 0,28 0,00 0,19 0,00 0,24 0,00 0,36 1,39 1,01 0,28 0,00 0,00 0,00 0,12 0,79 0,31 0,41 0,13 0,00 0,00 0,19 0,24 1,33 0,00 0,44 0,95 0,00 0,19 0,00 0,00 0,00 0,37 0,84 0,19 0,38 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,28 0,00 0,00 0,68 0,06 0,00 0,00 0,00 0,40 0,28 0,00 0,00 0,00 0,47 0,00 0,24 0,20 0,00 0,00 0,00 0,19 0,48 0,65 0,00 0,00 0,00 0,45 0,00 0,00 0,00 0,00 0,23 0,91 0,27 0,19 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20 0,32 0,00 0,09 0,00 0,24 0,00 0,22 0,00 0,13 0,00 0,00 0,18 0,83 1,92 0,00 0,44 0,95 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,15 0,24 0,27 0,00 0,00 0,00 0,00 0,12 0,00 0,27 0,00 0,00 0,00 0,06 0,00 0,52 0,70 0,19 0,36 0,00 0,00 0,00 0,23 0,73 0,20 0,41 0,13 0,00 0,00 0,55 0,59 1,28 0,00 0,00 0,48 0,30 0,00 0,28 0,37 0,00 0,15 0,16 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,21 0,70 0,00 0,18 0,20 0,09 0,00 0,12 0,00 0,18 TOTAL 1982-96 0,18 0,19 0,01 0,00 0,49 0,45 0,94 0,00 0,08 0,88 0,44 0,03 0,47 0,10 0,00 0,25 0,48 0,17 0,12 0,00 0,01 0,04 0,01 0,00 0,11 0,00 0,01 0,31 0,08 0,00 0,65 0,41 0,47 0,27 0,03 0,01 0,03 0,34 0,52 0,23

PROVINCIA Ciudad Real Crdoba Corua (A) Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipuzcoa Huelva Huesca Jan Len Lleida Logroo Lugo Madrid Mlaga Murcia Navarra Ourense Asturias Palencia Palmas de Gran Canaria Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Santander Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza Ceuta y Melilla ESPAA

1990 0,41 0,39 0,00 0,00 0,00 0,49 1,34 0,00 0,22 2,37 0,60 0,00 0,28 0,00 0,00 0,38 0,49 0,09 0,19 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06 0,00 0,00 1,35 0,40 0,37 0,00 0,00 0,00 0,12 0,00 0,31

Fuente: Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Declaracin numrica. Centro Nacional de Epidemiologa

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NUMERO ANUAL DE CASOS DE LEISHMANIA POR COMUNIDAD AUTONOMA-ESPAA.1982-1996

COMUNIDAD AUTONOMA AO DE INCIDENCIA 1982 2 2 0 1 0 0 3 1 24 1 0 0 4 0 0 0 6 0 44 1983 14 0 0 1 0 0 7 1 23 1 0 6 4 2 0 0 15 0 74 1984 15 4 0 2 0 0 3 1 26 1 0 16 0 0 0 0 14 0 82 1985 12 5 0 3 0 0 9 2 49 5 1 21 0 1 0 1 9 0 118 1986 12 8 0 4 0 0 1 1 30 1 0 14 3 0 0 1 22 1 98 1987 24 7 0 0 0 0 7 5 23 2 0 13 1 0 0 1 15 0 98 1988 12 13 0 9 0 0 7 2 14 2 0 16 2 0 0 0 17 6 100 1989 12 6 0 8 0 0 4 1 8 0 1 9 0 0 0 0 38 1 88

ANDALUCIA ARAGON ASTURIAS BALEARES CANARIAS CANTABRIA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LEON CATALUA EXTREMADURA GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA PAIS VASCO RIOJA VALENCIA CEUTA y MELILLA ESPAA

Fuente: Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Declaracin numrica. Centro Nacional de Epidemiologa

NUMERO ANUAL DE CASOS DE LEISHMANIA POR COMUNIDAD AUTONOMA-ESPAA.1982-1996 (CONTINUACIN)

COMUNIDAD AUTONOMA AO DE INCIDENCIA 1990 21 8 0 11 1991 31 6 0 8 1992 22 5 1 22 1993 17 6 0 5 1994 18 2 0 0 1995 17 5 0 0 1996 11 3 0 0

TOTAL

1982-96 137 35 1 46

ANDALUCIA ARAGON ASTURIAS BALEARES

189
COMUNIDAD AUTONOMA AO DE INCIDENCIA 1990 0 0 6 0 27 2 0 19 1 1 0 0 26 0 122 1991 0 0 3 2 17 0 0 9 1 0 0 0 16 0 93 1992 0 1 9 2 14 2 0 18 2 2 0 0 21 1 122 1993 0 0 7 4 8 2 0 19 2 2 1 0 22 0 95 1994 0 0 3 2 20 3 0 12 3 1 1 0 24 0 89 1995 1 0 4 1 24 1 0 8 3 0 0 0 17 1 82 1996 0 0 4 1 27 5 0 8 0 0 2 1 10 0 72
TOTAL

1982-96 1 1 36 12 137 15 0 93 12 6 4 1 136 2 675

CANARIAS CANTABRIA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LEON CATALUA EXTREMADURA GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA PAIS VASCO RIOJA VALENCIA CEUTA y MELILLA ESPAA

Fuente: Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Declaracin numrica. Centro Nacional de Epidemiologa

TASAS ANUALES DE LEISHMANIA POR 100.000 HABITANTES SEGN COMUNIDAD AUTONOMA-ESPAA.1982-1996

COMUNIDAD AUTONOMA
ANDALUCIA ARAGON ASTURIAS BALEARES CANARIAS CANTABRIA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LEON CATALUA EXTREMADURA GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA PAIS VASCO RIOJA VALENCIA

1982 0,03 0,16 0,00 0,15 0,00 0,00 0,18 0,04 0,40 0,10 0,00 0,00 0,42 0,00 0,00 0,00 0,16

1983 0,21 0,00 0,00 0,15 0,00 0,00 0,43 0,04 0,39 0,09 0,00 0,13 0,41 0,39 0,00 0,00 0,41

1984 0,23 0,33 0,00 0,29 0,00 0,00 0,18 0,04 0,44 0,09 0,00 0,34 0,00 0,00 0,00 0,00 0,38

AO DE INCIDENCIA 1985 1986 1987 0,18 0,42 0,00 0,44 0,00 0,00 0,54 0,08 0,82 0,46 0,04 0,44 0,00 0,19 0,00 0,39 0,24 0,18 0,68 0,00 0,59 0,00 0,00 0,06 0,04 0,50 0,09 0,00 0,29 0,30 0,00 0,00 0,38 0,59 0,35 0,59 0,00 0,00 0,00 0,00 0,42 0,19 0,38 0,18 0,00 0,27 0,10 0,00 0,00 0,38 0,40

1988 0,17 1,09 0,00 1,24 0,00 0,00 0,41 0,08 0,23 0,18 0,00 0,33 0,19 0,00 0,00 0,00 0,45

1989 0,17 0,50 0,00 1,07 0,00 0,00 0,24 0,04 0,13 0,00 0,03 0,18 0,00 0,00 0,00 0,00 0,99

190
COMUNIDAD AUTONOMA
CEUTA y MELILLA ESPAA

1982 0,00 0,12

1983 0,00 0,20

1984 0,00 0,22

AO DE INCIDENCIA 1985 1986 1987 0,00 0,31 0,85 0,25 0,00 0,25

1988 4,88 0,25

1989 0,81 0,22

Fuente: Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Declaracin numrica. Centro Nacional de Epidemiologa

TASAS ANUALES DE LEISHMANIA POR 100.000 HABITANTES SEGN COMUNIDAD AUTONOMA-ESPAA.1982-1996 (CONTINUACIN)

COMUNIDAD AUTONOMA
ANDALUCIA ARAGON ASTURIAS BALEARES CANARIAS CANTABRIA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LEON CATALUA EXTREMADURA GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA PAIS VASCO RIOJA VALENCIA CEUTA y MELILLA ESPAA

1990 0,30 0,67 0,00 1,43 0,00 0,00 0,35 0,00 0,44 0,18 0,00 0,38 0,09 0,19 0,00 0,00 0,67 0,00 0,31

1991 0,45 0,50 0,00 1,13 0,00 0,00 0,18 0,08 0,28 0,00 0,00 0,18 0,10 0,00 0,00 0,00 0,41 0,00 0,24

AO DE INCIDENCIA 1992 1993 1994 0,31 0,42 0,09 3,02 0,00 0,19 0,54 0,08 0,23 0,19 0,00 0,36 0,19 0,38 0,00 0,00 0,54 0,79 0,31 0,24 0,50 0,00 0,65 0,00 0,00 0,41 0,16 0,13 0,18 0,00 0,37 0,19 0,38 0,05 0,00 0,56 0,00 0,24 0,25 0,17 0,00 0,00 0,00 0,00 0,17 0,08 0,32 0,27 0,00 0,23 0,27 0,19 0,05 0,00 0,60 0,00 0,22

TOTAL

1995 0,23 0,41 0,00 0,00 0,06 0,00 0,23 0,04 0,39 0,09 0,00 0,15 0,27 0,00 0,00 0,00 0,42 0,73 0,20

1996 0,15 0,25 0,00 0,00 0,00 0,00 0,23 0,04 0,44 0,47 0,00 0,16 0,00 0,00 0,10 0,38 0,25 0,00 0,18

1982-96 0,23 0,45 0,01 0,68 0,00 0,01 0,31 0,07 0,37 0,17 0,00 0,25 0,17 0,12 0,01 0,10 0,47 0,53 0,23

Fuente: Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Declaracin numrica. Centro Nacional de Epidemiologa

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ANEXO III

PROTOCOLO DE LEISHMANIASIS (E.D.O.) INTRODUCCIN: Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias extendidas a nivel mundial y que presentan una gran variedad de manifestaciones clnicas: La leishmaniasis visceral es la forma ms grave de enfermedad, con una mortalidad prxima al 100% sin tratamiento; la leishmaniasis cutneo- mucosa y la leishmaniasis cutnea. Estas enfermedades son producidas por diferentes especies del gnero Leishmania, que es un protozoo flagelado transmitido por la picadura de un insecto, el phlebotomo hembra. Desde 1993, se han extendido de manera significativa las regiones con endemia de leishmaniasis, y esta extensin se ha acompa? ado de un aumento considerable de los casos notificados de esta enfermedad. La extensin geogrfica de la enfermedad a nivel mundial se debe a factores ligados al desarrollo, como las emigraciones masivas del campo a la ciudad, los proyectos agroindustriales y las modificaciones medioambientales producidas por el hombre (creacin de pantanos, sistemas de riego y pozos). El SIDA y otros estados de inmunosupresin aumenta en las personas infectadas por las leishmanias el riesgo de desarrollar la forma visceral de la enfermedad. El rea de distribucin de la Leishmaniasis no est condicionada por la simple presencia del vector, sino por su abundancia, ya que por debajo de ciertos lmites de densidad del vector, ste no es lo suficientemente frecuente como para mantener la estabilidad de la enfermedad. El agente implicado en el litoral mediterrneo y en concreto en Espa? a es la Leishmania donovani y Leishmania infantum. La transmisin de la enfermedad depende de tres factores: a) b) c) Reservorio apropiado de infeccin; Un vector adecuado; y Poblacin susceptible.

El vector responsable de la transmisin es un dptero del gnero Phlebotomo, producindose sta por la picadura de la hembra; en Espa? a, las especies de phlebotomos responsables son: P. perniciosus y P. ariasi. Tambin se ha demostrado la transmisin de persona a persona, y por transfusiones sanguneas, contacto sexual y uso de agujas y jeringas contaminadas, pero son muy raras. El principal reservorio conocido en nuestro pas es el perro, aunque tambin pueden actuar como reservorios los roedores y otras especies silvestres.

192 La susceptibilidad es general, siendo los ni?os y las personas con inmunodeficiencias (tratamientos inmunosupresores, afecciones hematolgicas cancerosas, enfermedades autoinmunes y seropositivos para el VIH), los que con mayor frecuencia desarrollan la enfermedad. El perodo de incubacin en la Leishmaniasis cutnea es de semanas a meses y en la visceral es de 2 a 4 meses, aunque puede oscilar entre diez das y dos a? os. En Espa? a, a partir de 1982, se hizo enfermedad de declaracin obligatoria, notificndose unos 90 casos por a? o. La mayor incidencia es en el litoral mediterrneo. DEFINICIN CLNICA DE CASO: Leishmaniasis Cutnea: El cuadro se caracteriza por una lesin granulomatosa nica y excepcionalmente mltiple, que, si no se produce sobreinfeccin bacteriana, cura espontneamente sin otra secuela que una peque? a cicatriz. Existe una forma difusa de esta enfermedad que no cura espontneamente y que tiende a las recadas despus del tratamiento. Leishmaniasis Cutneo-mucosa: El cuadro se caracteriza por la aparicin de lesiones que pueden conducir a una destruccin extendida y desfigurante de las mucosas de la nariz, boca o garganta (leishmaniasis farngea). Leishmaniasis Visceral: Este cuadro se caracteriza por un comienzo insidioso, manifestndose con fiebre, malestar general, anorexia y prdida de peso. Ms tarde aparece una marcada esplenomegalia, generalmente blanda e indolora, hepatomegalia moderada, adenopatas en regiones inguinal y cervical, anemia y trombocitopenia. CRITERIO DIAGNSTICO DE LABORATORIO: -Demostracin de la presencia del parsito en aspirados obtenidos de: * Los bordes de la lesin (Leishmaniasis cutnea y cutnea- mucosa). * Mdula sea, hgado, bazo o ganglios linfticos (Leishmaniasis visceral). -Aislamiento (cultivo). -Serologa: Las pruebas que se utilizan con mayor frecuencia son IFI y ELISA, pero nicamente como diagnstico de presuncin.

193 CLASIFICACIN DE CASOS: Caso Sospechoso: Enfermedad compatible con la definicin clnica de caso de Leishmaniasis visceral, cutnea-mucosa o cut nea. Caso Probable: Enfermedad compatible con la definicin clnica de caso de Leishmaniasis visceral, cutnea-mucosa o cutnea y con serologa positiva a Leishmania. Caso Confirmado: Enfermedad compatible con la definicin clnica de caso de Leishmaniasis visceral, cutnea-mucosa o cutnea, con visualizacin del parsito. MODO DE VIGILANCIA: A partir de la entrada en vigor del Real Decreto 2210/1995, la leishmaniasis ha pasado a ser enfermedad de declaracin obligatoria en zonas endmicas. Aquellas comunidades que la incluyan en su lista debern remitir al nivel nacional con periodicidad anual un informe conforme al Anexo C. Para recoger la informacin referente a un caso se podr utilizar el cuestionario epidemiolgico que se expone en el anexo a esta enfermedad. MTODOS DE CONTROL: MEDIDAS PREVENTIVAS: Actuaciones sobre el reservorio: -Control del perro. -Proteger a los perros de posibles picaduras de mosquitos mediante: el uso de lociones insecticidas repelentes y evitando que el perro duerma al aire libre. -No abandonar a los perros y recogida de los perros vagabundos. -Desinfectar y desinsectar los albergues de animales y cuadras. Actuaciones sobre el vector: Las medidas irn encaminadas a evitar en lo posible el desarrollo de mosquitos en la vivienda y alrededores: -Utilizar algn sistema de control de insectos (preferentemente no qumicos) en el interior de la vivienda.

194 -En zonas rurales endmicas sera conveniente la instala cin de telas mosquiteras en las ventanas de los dormitorios y pintar los muros y ventanas con mezclas de insecticidas residua les. -Utilizar insecticidas de uso ambiental si las casas tienen lugares como leeras, registros de agua, cuarto de depuradora de la piscina, etc... -Evitar la acumulacin de restos vegetales, escombreras, basureros, etc...; as como la presencia de aguas estancadas. CONTROL DEL PACIENTE, DE CONTACTOS Y DEL MEDIO: Se centran en el tratamiento especfico del enfermo. Debera de determinarse el ciclo de transmisin local e interrumpirlo de la manera ms prctica posible con la aplicacin peridica de insecticidas de accin residual. BIBLIOGRAFA:
* Benenson A.S. (Eds.) "El Control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre" OPS 1992. Publicacin cientfica 538 (322-326) * Conesa E.. Tesis doctoral. "Los Phlebotomos (Diptera Psychodidae) de la Comunidad de Madrid. Implicaciones epidemiolgicas". Universidad de Murcia 1994. * Mandell G., Gordon R., Benet J., (Eds.). "Enfermedades infecciosas. Principios y prctica" Editorial Mdica Panamericana 1991 (2: 2193-2203) * Molina R.. "Phlebotomus perniciosus: aspectos entomolgicos prcticos de la Leishmaniasis canina". Curso de enfermedades vectoriales en el perro. Madrid 1995 * Organizacin Mundial de la Salud. "Lucha contra la Leishmaniasis" Serie de informes tcnicos, n 793. Ginebra 1990. * Perea E.J. (Eds.) "Enfermedades infecciosas y microbiologa clnica". Ediciones Doyma 1992. (2:975-979) * WHO. "Leishmania/VIH co-infeccin". Report on the consultative meeting on Leishmania/HIV co-infections. Roma 1994.

195 ENCUESTA EPIDEMIOLGICA DE LEISHMANIASIS DATOS DE FILIACIN DEL ENFERMO Identificacin (apellidos nombre):__________________________________________________ y

Fecha de nacimiento ___ /___ /__ Edad: (Aos):___ Sexo: Hombre Mujer da mes ao Domicilio______________________________________________________________ ______ Localidad _______________________________ Provincia ____________________ Tfno._____________ Ocupacin ________________ Trabajo :____________________________ DATOS CLNICOS Fecha de iniciacin de sntomas ____ / ____ / ____ Tipo de leishmaniasis : Visceral Cutnea Mixta Lugar de

Sintomatologa :_________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________ ________ Complicaciones (Citar):__________________________________________________________ Ingreso en hospital No S Fecha de hospitalizacin:____ / ____ / ____ Servicio

Centro __________________________________ _____________________________ DATOS DE LABORATORIO BIOPSIA. ________________________________________

Resultado y Fecha ORIGEN:_____________

CULTIVO. ORIGEN:______________________________________________________

196 SEROLOGA. Tcnica:___________________________________________________ DATOS EPIDEMIOLGICOS Caso: Sospechoso Probable Confirmado SI NO NS/NC.

Factores de riesgo (precisar en los 2 ltimos aos) 1.Antecedentes de enfermedad inmunosupresora? En caso afirmativo, especificar: 2.Antecedentes de tratamiento inmunosupresor? En caso afirmativo, especificar tipo: 3.Antecedentes de adiccin a drogas por va parenteral? 4.Antecedente de transfusin? En caso afirmativo, especificar fecha y lugar: 5.Antecedente de transplante? 6.Antecedentes de alcoholismo?

Existencia de:

CASA*

TRABAJO *

FIN SEMANA *

VACACION ES*

OCIO AL AIRE LIBRE*

Perros enfermos Explotaciones ganaderas Escombros/verteder os (*) Si se considera factor de riesgo indicar direccin. DATOS DEL DECLARANTE Fecha declaracin del caso _____ / ____ / ____ Mdico que declara el caso _______________________________________________________ Centro de Trabajo ________________________________ Tfno _______________________ Municipio _________________________________________ Provincia_____________________________

1 Resumen Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades consecutivas a la infeccin producida por protozoos del gnero Leishmania, que parasitan las clulas del sistema retculoendotelial. Se presentan bajo formas viscerales, mucocutneas, cutneas, o de coinfeccin con el VIH. Primera parte: se revisa la epidemiologa, historia, complejo etiolgico (parsito, vector y reservorio), patogenia, clnica, diagnstico, control y tratamiento, con nfasis en la leishmaniasis cutnea. Se propone el trmino Botn de Oriente de inoculacin mucosa o Leishmaniasis cutnea de inoculacin mucosapara las formas no viscerales, ni mucocutneas, localizadas inicialmente en mucosas. Segunda parte: Hiptesis: existencia de una hipoendemia de leishmaniasis cutnea en el rea Sanitaria de Toledo. Objetivos: verificacin de la misma y estudio de sus caractersticas. Material y mtodos: estudio retrospectivo de leishmaniasis cutnea y tres casos larngeos, no viscerales, de enero 1991 a marzo 2004. 131 casos, 148 lesiones, 141 biopsias, 7 frotis. Caractersticas clnicas, histolgicas y epidemiolgicas (edad, sexo, nmero de lesiones, localizacin y clnica de stas, formacin de granulomas epitelioides, coinfeccin VIH, ao y mes de consulta, ao y mes probable de picadura, distribucin geogrfica) y tratamiento. Tasas por 100.000 habitantes en el rea y datos oficiales. Conclusiones: confirmacin de la hipoendemia, periurbana y zoontica, en zona nordeste de Toledo, en relacin con ecosistemas de los rios Tajo, Guadarrama y Alberche y continuidad del foco sur de Madrid. Predominio en adultos (media 49,58 aos) y femenino (3/2). Endemia mantenida y no estacional. Formacin de granulomas epitelioides preferentemente en 6 primeros meses de evolucin. Cuatro varones coinfectados con VIH. Consideramos el antimoniato de meglumina intralesional como tratamiento electivo en la leishmaniasis cutnea. Deben coordinarse los niveles epidemiolgico y asistencial para el control de la hipoendemia.

2 Summary The leishmaniases are a group of infectious diseases caused by protozoan of the genus Leishmania targeting the reticuloendothelial system cells. Human leishmaniasis presents itself under four clinical expressions: visceral, mucocutaneous, cutaneous and Leishmania-HIV co-infection. Part I : epidemiology, history, etiology (parasite, vector and hosts), pathogenesis, clinical features, diagnosis, control and treatment are revised, emphasizing cutaneous leishmaniasis. The term Mucous inoculation oriental sore or Cutaneous leishmaniasis of mucous inoculation is proposed to design the forms neither visceral, nor mucocutaneous, initially mucous located. Part II : Hypothesis: cutaneous leishmaniasis is hypoendemic in the Health Area of Toledo (Spain). Objective: to confirm the hypoendemia and to define its features. Design and methods: retrospective case series study of 131 patients, from january 1991 to march 2004. 148 lesions (3 laringeal, non visceral), 141 biopsies, 7 frotis. Clinical, histopathological and epidemiological features (age, sex, number of lesions, its localization and features, epithelioid granulomas formation, HIV co-infection, year and month of consultation, probable year and month of bite, geographical distribution) and treatment. Rates per 100.000 inhabitants in the area, and official data. Conclusions: we confirm the existence of a periurban zoonotic hypoendemia, in the north-eastern Toledo, related to Tajo, Guadarrama and Alberche rivers-echosystems that continues the south focus of Madrid. Predominance in adults (49,58 years mean) and women ( 3/2). Its a sustained, non seasonal endemia . Epithelioid granulomas develop mostly in the six first months of evolution. Four males HIV-Leishmania coinfected. Intralesional meglumine antimoniate is our elective treatment of cutaneous leishmaniasis. The epidemiological and care levels must be coordinated to rise a better control of the hipoendemia.