ANATOMIA

COLUMNA VERTEBRAL Todas las vrtebras tienen: 1. un cuerpo 2. un agujero 3. una apfisis espinosa 4. dos apfisis transversas 5. cuatro apfisis articulares 6. dos laminas 7. dos pedculos

ANATOMIA DE LA MEDULA ESPINAL

La mdula espinal
Dos mitades laterales por un surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior. Cada lado de la mdula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno con una raz anterior y otra posterior

 Cada Nervio inerva mas de un musculo C5 Deltoides y cada de musculo es C6 extensores la inervado por mas mueca de una C7 extensor de raz. codo - trceps C8 flexores de dedo medio F. profundo de los dedos T1 abductores del meique ---Abductor propio del 5 dedo L2 flexor de la cadera psoas iliaco L3 extensores de la rodilla -cudriceps L4 dorsiflexores del tobillo tibial anterior L5 extensores del 1 dedo del pie S1 flexores plantares del tobillo ---gemelos y soleo

MIOTOMOS

Puntos claves
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. C5 sobre deltoides C6 dedo medio C7 pulgar C8 meique T4 pezn T8 v apndice xifoides T10 ombligo T12 snfisis del pubis L4 superficie medial de la pierna 10. L5 espacio entre 1 y 2 dedo 11. S1 borde lateral de pie 12. S3 tuberosidad Isquitica 13. S4 y S5 regin perianal

Examen sensorial
DERMATOMAS

Escala de Gradacin musculo sensorial

0 parlisis total 1 contraccin visible o palpable 2 eliminando gravedad 3 contra gravedad 4 completo pero < fuerza 5 fuerza normal NE no examinable

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

IMPORTANCIA
28-55 cpm 12 000 CASOS /AO (USA) EDAD 30 40 AOS MASCULINO 70 80% LESIONES CERVICALES (55%) MORTALIDAD POR TRM AISLADO 11% 85% - SOBREVIVE MASDE 24 HORAS ESTADIA HOSPITALARIA PROLONGADA

ETIOLOGA

REPERCUSIONES/COSTOS !! U$S

ACCIDENTES VEHICULARES/OH (45%) VIOLENCIAS CAIDAS (PROX. 20%) DEPORTES (ZAMBULLIDA) TRAUMA PENETRANTE 10-20%

J Am Acad Orthop Surg (2010) Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

EPIDEMIOLOGA
2 % DE TRAUMAS CERRADOS EN EL 5% PTG 2/3 S/D NEUROLOGICO 1/3 C/D NEUROLOGICO
JOURNAL OF NEUROTRAUMA 27:121 (XXX 2010)

ASOCIACION TEC TRM (15-50%)

MAYORIA TRM CERRADOS ASOCIACION CON TMF

LESIONES NEUROLOGICAS TARDIAS ?

HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO : TEC CON ALTERACION DE CONCIENCIA PTG ALCOHOLIZADO / INTOXICADO DOLOR CERVICAL CUADRO CLINICO TIPICO:

TRM
cualquier lesin traumtica del raquis y de la medula espinal que resulta de algn grado de compromiso transitorio o permanente de las funciones neurolgicas.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

CLAVES ESPINALES (10)

HIPOTENSION-BRADICARDIA RESP PARADOJAL PRIAPISMO GESTOS SIN RESP ESPINAL NIVEL ANATOMICO RESP NOCICEPTIVA SIN RESPUESTA AL EST NOCICEPTIVO

PARAPARESIA MMSS/MMII
HORNER

NIVEL DE SUDORACION
BROWN-SEQUARD

ALTA SOSPECHA

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

CUADRIPLEJIA INCOMPLETA 30.1%
FORMA CLINICA DE PRESETACION

PARAPLEJIA COMPLETA

25.6%

CUADRIPLEJIA COMPLETA

20.4%

PARAPLEJIA INCOMPLETA

18.5%

NIVEL ANATOMICO MAS FRECUNTEMENTE AFECTADO:

CERVICAL 55% TX T11-L2 LUMBOSACRO

J Am Acad Orthop Surg (2010)

La medula contiene 20 millones de fibras Su injuria conlleva prdida de la funcin nerviosas que llevan o traen informacin motora y sensitiva de la lesin. entre el encfalo por y el debajo cuerpo.

FSP EN LA INJURIA ESPINAL

Energa, deformacin, compresin .

Dao medular

Hematoma, contusin, laceracin, seccin

Insultos sistmicos

Lesion 1
Cascadas bioqumicas complejas, reacciones celulares

Lesion 2
Fenomenos biomoleculares

Oportunidad para intervenir

Lesion 3

TEORIAS DE INJURIA SECUNDARIA TRM

FASES TEMPORALES DE INJURIA ESPINAL

Dao mecanico

FASE AGUDA

MINUTOS

Inflamacion

FASE SECUNDARIA

HORAS A SEMANAS Isquemia

Edema

AMBAS FASES FACTIBLE DE Apoptosis OBJETIVOS TERAPEUTICOS

FASE CRONICA

Siringomielia MESES A AOS Cicatrices

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRES REGIONES UNIDADES
VERTEBRAL MEDULAR VASCULAR

MEDULA

C1----------L1

SEGMENTOS MEDULARES DESPLAZADOS

IMPORTANCIA CLNICA

NIVEL LESIONAL

FLUJO SANG. MEDULAR (FSM)

AUTORREGULACION (60-120)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

FISIOPATOLOGIA
SIMILAR AL TEC LESION PRIMARIA: RESULTA DE LA TRANSFERENCIA DE ENERGIA MECANICA (DISRUPCION ANATOMICA O FUNCIONAL) LESION SECUNDARIA :

POR HIPOXIA Y FSM

ISQUEMIA MEDULAR

CAUSAS DE DISMINUCION DEL FSM: DISMINUCION DE LA PRESION DE PERFUSION MEDULAR (PPM) REDUCCION DEL DIAMETRO DEL CANAL RAQUIDEO

REACCION GLIAL VARIABLE

R. INFLAMATORIA

ESCARA GLIAL

REGENERACION

FISIOPATOLGIA
Lesin primaria: resulta de la transferencia de energa mecnica Lesin secundaria : por hipoxia y disminucin de la perfusin (isquemia medular)

Clasificacin de las lesiones de medula

A. Nivel B. Severidad del dficit neurolgico C. Sndromes medulares

D. Morfologa

HIPOTENSION CON VOLEMIA NORMAL SHOCK NEUROGENICO

VULNERABLE A LOS CAMBIOS SISTEMICOS EN EL FLUJO SANGUINEO

PRESION DE PERFUSION MEDULAR (PPM)

Aporte de fluidos Vasopresores
PPM = PAM - PLCR

Drenaje de LCR Laminectomia decompresiva

ENVOLTORIO RGIDO (DURA MADRE Y PARED OSEA) CONGESTION EDEMA HEMORRAGIA

AUMENTO DE PRESION LOCAL

FSM SECCION MICROVASCULAR ALTERACION DE LA AUTOREGULACION FSM SHOCK HEMORRAGICO / SHOCK NEUROGENICO ISQUEMIA MEDULAR / SUMA DE TERRITORIOS

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

PREHOSPITALARIO
ABCD Manejo de VA complicado/ INMOBILIZACION IOT con ESTABILIZACION CERVICAL POSICION NEUTRA M. SELLICK

NASO VS ORO

ABCD EVITAR HIPOPERFUSION/HIPOTENSION (VOLUMEN Y VASOPRESORES) PAM 85 90 mmhg

EVITAR INJURIA O LESIN SECUNDARIA

TODO PTG TIENE TRM HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO
Crit Care Clin 20 (2004) JOURNAL OF NEUROTRAUMA 27:121 (2010) J Am Acad Orthop Surg (2010)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

SHOCK NEUROGENICO
HIPOTENSION SIN TAQUICARDIA RESPUESTA HEMODINAMICA PARCIAL PIEL CALIENTE HABITUAL EN LESIONES T6 VASOPLEJIA AUMENTO DEL RV Y ALFA AGONISTAS

SHOCK MEDULAR O ESPINAL

PERDIDA FUNCION MOTORA SENSITIVA Y AUTONOMICA SIMPATICA DISTAL A LA LESION

MECANISM OS DE PRODUCCI N
LOS MECANISMOS DE LESIN SON UNA COMBINACIN DE: CONTUSION, COMPRESIN, ROTACIN Y ESTIRAMIENTO.

Mecanismos de produccin
Flexin: ruptura de los ligamentos posteriores con o sin lesin sea
Compresin axial: fractura con minuta del cuerpo vertebral. Ligamentos posteriores intactos

Mecanismos de produccin
Flexin /compresin axial :
Fractura en cua + aplastamiento vertebra de + o del 50 % Fractura en estallido

Flexin y rotacin Hiperextensin

Sndrome medular central

Perdida del poder motor de Las extremidades

Sndromes medulares

superiores con respecto a las inferiores y grados variables sensoriales. El mas comn Destruccin de sustancia gris

Ciuadri o parapljicos
75 % posibilidad de recuperarse Pueden llegar a recuperar controlar intestino y vejiga

S. medular anterior Paraplejia y perdida de nocicepcion y temperatura Dficit motor y sensitivo completo Peor pronostico

Sndrome medular posterior *El menos frecuente *Conserva propiocepcin, dolor y presin profundos Sndrome de Brown Sequard Hemoseccin de la medula: perdida motora y propiocepcion ipsilateral y perdida del sensorio

Tipos Especficos De Lesiones De Columna Vertebral

 Luxacin atlanto occipital Fractura de altas Subluxacin rotatoria de c1

DISLOCACIN OCCIPITO-ATLANTOIDEA
- Se considera una lesin fatal, ya que se asocia a lesin severa del bulbo. - Es ms frecuente en nios debido a inmadurez osteo-ligamentaria de la charnela occipito-cervical. - HALLAZGOS RADIOLGICOS: prdida de la relacin normal entre cndilos occipitales y C1, fracturas de basion y cndilos, con un aumento de la distancia basionodontoides > 12mm.

Dislocacin occipito-atlantoidea. Llamativo aumento de la separacin occipital-atlas.

FRACTURAS DEL ATLAS:

- Estas fracturas no suelen asociar dao neurolgico. - FRACTURA DE JEFFERSON: Figura 2 pertenece al tipo 2 de fracturas del atlas (de ambos arcos, anterior y posterior), y tpicamente se describe con 4 trazos de fractura
Fractura de Jefferson. En el corte coronal (B) se puede observar tambin uno de los trazos de fractura (flecha)

Tipos especficos de lesiones de columna vertebral

Fractura de axis C2 Fractura del odontoides F. y luxaciones C3 a C7 F. unin columna torcica
Fractura de la base del odontoides

FRACTURAS DEL AXIS: fracturas de odontoides:

Tipo 1: Figura 3 Tipo 2: Figura 4 Tipo 3: Figura 5 - La mayora fallece en lugar de accidente, pero la morbilidad entre supervivientes es relativamente baja. - El tipo 2 es la ms frecuente (65-80%), y consiste en un trazo transverso por la unin de odontoides y el cuerpo C2 (base de la odontoides). Es muy frecuente en ancianos. - Suelen asociar cierto grado de luxacin atlo-axoidea.

FRACTURAS DEL AXIS:

fractura de hangman: - Se trata de una espondilolistesis traumtica de C2, es decir, fractura bilateral de la pars interarticularis y subluxacin anterior del cuerpo de C2 sobre C3, conservando la posicin del arco posterior. - HALLAZGOS RADIOLGICOS: trazos de fractura verticales en ambos pedculos, con ensanchamiento posterior del espacio C2-3 y dislocacin facetaria bilateral. Puede existir traslacin anterior del cuerpo de C2 o angulacin inferior del mismo. - La afectacin neurolgica es rara en este tipo de lesin, ya que el canal medular est ensanchado

Tipos especficos de lesiones de columna vertebral

F. unin Columna
Toracolumbar T11 l1

F. lumbares
Lesiones penetrantes

LUXACIONES VERTEBRALES y DISLOCACIN DE CARILLAS - Predominan en los segmentos

ms bajos de la columna cervical inferior - El grado de lesin medular est en funcin de la compresin del canal que depende del grado de desplazamiento del cuerpo vertebral. - HALLAZGOS RADIOLGICOS: Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, que si supera el 50% suele asociar fractura laminar bilateral. Angulacin ciftica. Subluxacin-luxacin facetaria uni o bilateral que consiste en acabalgamiento o bloqueo de las carillas articulares. Divergencia entre apfisis espinosas en el segmento afectado y posible rotacin de las mismas. Puede existir compresin de la porcin antero-superior del cuerpo vertebral inferior.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

PREHOSPITALARIO
PERSONAL ENTRENADO Y ESPECIALIZADO PROTOCOLOS ABCD TRACCION CEFALICA ADECUADA EVITAR FLEXO EXTENSION AP y LATERAL

COLLARETES CERVICALES SEMIRIGIDOS

INMOVILIZACION COMPLETA DE LA COLUMNA ESTRICACION TABLAS * PRONOSTICO

MINIMIZAR LESION SECUNDARIA

3-25%

Crit Care Clin 20 (2004) JOURNAL OF NEUROTRAUMA 27:121 (2010) J Am Acad Orthop Surg (2010)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Mecanismos de produccin: MULTIPLES Y COMPLEJOS La lesin espinal se debe a las fuerzas que actan sobre un segmento de la columna vertebral, originando: 1.- Flexin: ruptura de los ligamentos posteriores con o sin lesin sea asociada. 2.- Compresin axial: Puede originarse una fractura conminuta del cuerpo vertebral, con fragmentos seos retropulsados en el interior del canal raqudeo. Los ligamentos posteriores permanecen intactos.

LESION : OSEA ARTICULAR LIGAMENTOSA MEDULAR NERVIOSA Y RADICULAR

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

3.- Flexin-compresin axial: Produce tres grados de lesiones: Fractura en cua, con aplastamiento del cuerpo vertebral menor del 50% de su altura, Generalmente los elementos seos y ligamentos posteriores estn indemnes. - Fractura en cua del cuerpo vertebral, con aplastamiento que excede el 50% de su altura. Se acompaa habitualmente, de rotura de ligamentos posteriores, con o sin fractura del arco posterior. - Fractura estallido, con fragmentos seos invadiendo el canal, lesin de ligamentos posteriores y frecuentemente acompaada de fractura del arco posterior.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

4.- Flexin-rotacin: Provoca una fractura-luxacin, con el fragmento craneal rotado sobre el caudal. Las fuerzas de flexin producen una fractura en cua o estallido, mientras que las de rotacin provocan fractura de la apfisis articular de la vrtebra inferior. 5.- Hiperextensin: Originan una lesin ligamentosa anterior con desplazamiento hacia atrs del segmento craneal. Puede haber una lesin del disco y frecuentemente se desprende un fragmento seo de uno de los ngulos anteriores del cuerpo vertebral, que es arrancado junto con el ligamento vertebral comn anterior

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

CONCEPTO DE LAS TRES COLUMNAS DE DENIS
COLUMNA ANTERIOR

COLUMNA MEDIA
COLUMNA POSTERIOR

DEFINICION DE INESTABILIDAD RAQUIS La posibilidad de modificacin de las posiciones de vertebras o fragmentos seos, que pueda producir lesin neurolgica AGUDA O CRNICA 2 DE LAS 3

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

AMERICAN SPINAL INJURY ASOCIATION (ASIA)
TRM : LESION TRAUMATICA DEL RAQUIS Y LA MEDULA ESPINAL, QUE RESULTA EN ALGN GRADO DE COMPROMISO TRANSITORIO O PERMANENTE DE LAS FUNCIONES NEUROLOGICAS NIVEL: SEGMENTO MAS CAUDAL CON FUNCION MOTORA Y SENSITIVA CONSERVADA

Buscar el segmento normal ms caudal.

Zona de parcial preservacin.

Nivel seo por TAC y Rx

LESION COMPLETA: NO HAY EVIDENCIA DE FUNCION ALGUNA POR DEBAJO DEL NIVEL ESCALA DE ASIA LESION INCOMPLETA: HAY EVIDENCIA DE FUNCION ALGUNA POR DEBAJO DEL NIVEL

(2/3)

La Escala de Asia habla de la intensidad de la lesin medular. A - Lesin completa - ninguna funcin a nivel S4 y S5 (Sin sensibilidad anal). B - Lesin incompleta - con funcin sensitiva a nivel S4 - S5 (Cuadripartico con reflejo anal). C - Incompleta - funcin motora < de 3. D - Incompleta - funcin motora > de 3. COMPARATIVA Y PRONOSTICA E - Normal

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Sndrome de Injuria Completa que puede ser:
Con zona de Preservacin parcial (PP), (sectores encima de S4 y S5 mantienen algo de funcin) Sin zona de PP, no tienen ninguna funcin de preservacin por encima S4 Y S5

Sndrome de injuria Incompleta

Hemiseccin medular o sndrome de Brown-Squard - Prdida de fuerza ipsilateral - Prdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temperatura. - Prdida de sensibilidad profunda ipsilateral Sndrome centromedular de Schneider - Paresia flcida en miembros superiores (afectacin de 2 neurona) - Disminucin termoalgsica en miembros superiores - Dolores por desaferentizacin en miembros superiores - Sin afectacin de miembros inferiores o menor que en extremidades superiores. Esta paresia es espstica (afectacin 1 neurona). Sndrome cervico-bulbar - Puede simular el Schneider por disociacin motora similar, pero traduce una lesin ms alta y de peor pronstico - Etiologa traumtica o vascular (art. vertebrales) Otros: Cordonal ant y post, cono medular y cola de caballo

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

SHOCK ESPINAL ES A LA MEDULA, LO QUE EL COMA A ENCEFALO

Es la prdida de la funcin motora, sensitiva y autonmica simptica distal a la lesion que tiene un individuo inmediatamente despus de una lesin, debido a una injuria espinal grave Por encima de D6 mayor compromiso neurognico hipotensin y bradicardia. Similar a la fase del impacto en el caso de los TCE. La mdula deja de funcionar (shock) por un perodo variable de horas a das

Si recupera funcin en las primeras 24 horas se debe pensar que tuvo un shock espinal.

Ms alta la lesin, ms severa la injuria espinal, mayor severidad y duracin del Shock Espinal. (D6) La prdida de la funcin somtica y sensitiva que persiste ms de 24 horas, es dao patolgico, orgnico y no por shock espinal.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
Valorar: Estructura sea, ligamentosa, partes blandas, Tejido nervioso Alineacin, Estabilidad, Compresin (I/E)

No existe diagnstico imagenolgico ideal para las 4 partes. No existe estudio radiolgico nico que descarte lesiones en el paciente sintomtico
La RX simple valora muy bien la estructura sea La TAC es adecuada para el sector seo y partes blandas pero no para lo ligamentoso La RNM es ideal para la mdula y los ligamentos. Para interpretar la estabilidad de la columna es imprescindible la colaboracin del traumatlogo.

RX:

Recomendacin 3 Rx simples (perfil cervical, torax frente y panoramica de pelvis)

Primer screning Menos de 10% de lesiones oseas desapecibidas

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Figure 3. Schematic lateral view of the cervical spine. Note the odontoid (dens), the predental space and the spinal canal. (A=anterior spinal line; B=posterior spinal line; C=spinolaminar line; D=clivus base line)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Figure 1. A type II dens fracture. Lateral radiograph shows a fracture through the base of the odontoid process (dens) with the dens and C1 posterior to C2 (arrow indicates fractured base of dens).

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
La TAC sin reconstruccin de imgenes puede dar una falsa tranquilidad porque las lesiones en el plano horizontal se pueden no ver. (fracturas) Se debe hacer surview (topograma).

La asociacin de TC axial y Topogrma = no ve lesiones en < del 1 %

Sector difcil de ver (RX) que es C7 - D1 zona que se aprecia bien con la TAC La RNM ha tomado lugar prominente. Valora ligamentos y la mdula . No es un sustituto total. Tiempo, traslado
La RNM nos permite conocer el grado, severidad y estadio de la lesin de la mdula.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO

RX:

Recomendacin 3 Rx simples (perfil cervical, torax frente y panoramica de pelvis) Primer screning

Asintomtico Sintomatico RX y la TAC VPN 99 100 % (les. espinales significativas) Persiste la DUDA se podr realizar RNM RNM : Dficit sin lesin sea. Previo a IQ decompresin.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TIPOS DE LESION
INTRINSECA CONCUSION CONTUSION HEMORRAGIA LACERACION

EXTRINSECA LESION COMPRESIVA ( ESQUIRLAS, HEMATOMAS, DISCAL,PROYECTIL) AVULSION DE RAICES LESIONES TARDIAS ATROFIA, ARAQNOIDITIS, MIELOPATIA QUISTICA

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

-Habitualmente se solicitan Rx Columna cervical a pacientes con riesgo de lesin RM, aunque este sea mnimo. -En las emergencias de EE.UU., hasta el ao 2002 se solicitaban Rx al 97% de los traumatizados -En Canad se ven 410.000 traumatizados por ao. -De ellos, 185.000 estn alertas y colaborando. -Mas del 98% de las Rx solicitadas son normales.

Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(2)84-90 Yealy DM, N Eng J Med 2003;349:2553-2555

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

-En EEUU se tratan mas de 1.100.000 de pacientes por ao que pueden tener una lesin RM traumtica. -Se hacan mas de 800.000 Rx de columna cervical por ao. (2000) - Bajo costo econmico individual, pero elevado en el volumen total . -Alto porcentaje de estudios normales. SOLO 4% FRACTURAS -Aumento de tiempos de internacin/inmobilizacin.

- Dos reglas NLC / CCR

Hoffman JR et al. N Eng J Med 2000;343:94-99. Stiell IG et al. JAMA 2001;286(15):1841-1848 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

1) Entonces, hay algn predictor clnico confiable para descartar a un paciente como portador de lesin raqudea?
2) Es sensible y especfico? 3)Es sustituible el examen clnico por algn estudio paraclnico?

Stiell IG et al, N Engl J Med 2003;349:2510-8. AANS, Neurosurgery 2002;50(3 suppl):s30-s36 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

PRIMER REGLA (MPOS)

NEXUS

(National Emergency X-Radiography Utilization Study)

-Se estudiaron ms de 34.000 pacientes con trauma no penetrante en EEUU. -Se clasificaron dos grupos: asintomticos y sintomticos segn 5 criterios: - 1) No alteraciones del estado de conciencia (GCS 15) - 2) Ausencia de dolor o contractura cervical - 3) Ausencia de drogas o alcohol. - 4) No injuria extraneurolgica mayor. - 5) No dficit focal neurolgico. NLC

-SI REUNE LOS 5 ES CONSIDERADO ASINTOMATICO - A todos se les realiz Rx.

Hoffman JR, N Engl J Med 2000;343:94-9 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

De 34.069 pacientes estudiados 578 presentaron lesiones raqudeas. Ocho de ellos fueron catalogados como asintomticos por el examen clnico. Uno presentaba fractura dudosa, otro fue mal catalogado. Las fallas de esta regla son cerca de 1 cada 4.000

EN SUMA: Sobre 34.069 pacientes, 8 lesiones se subdiagnosticaron clnicamente.

SENSIBILIDAD 99.6% Valor predictivo negativo: 99.8% NLC

Hoffman JR, N Engl J Med 2000;343:94-9 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

NLC

NEXUS: National Emergency X-Radiography Utilization Study.

Stiell IG et al., N Engl J Med 2003;349:2510-8.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

The Canadian Cervical Spine Rule (CCR)

-Estudian 8924 pacientes.

- Hubo 148 lesiones raqudeas, de ellas 10 fueron en el grupo asintomtico segn criterios del NEXUS.

- Plantean un nuevo protocolo que incluye la edad del paciente, el mecanismo traumtico y la motilidad del raquis.
- Sensibilidad 100% (151 )

Stiell IG et al. N Engl J Med 2003;349:2510-8 Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(3):185-193. Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(2):84-90. Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Can J Emerg Med 2002;(2):84-90.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

La sensibilidad de CCR para detectar pacientes con lesiones es de casi el 100%, el de NEXUS 99.6%. Ambas son diferentes, pero seguras. Se ahorran entre 20 y 50% de Rx.
Yealy DM, N Eng J Med 2003;349:2553-2555

Tal vez lo mejor es agregar a las pautas de NEXUS el examen del raquis cervical Mower WR, N Engl J Med 2004;350:1468-9
Stiell IG, N Engl J Med 2004;350:1468-9

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

1) Entonces, hay algn predictor clnico confiable para descartar a un paciente como portador de lesin raqudea? SI
2) Es sensible y especfico? SI 3)Es sustituible el examen clnico por algn estudio paraclnico?NO

Stiell IG et al, N Engl J Med 2003;349:2510-8. AANS, Neurosurgery 2002;50(3 suppl):s30-s36 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

TRAUMA RAQUIMEDULAR

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

CONSULTAR ESPECIALISTAS

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

INMOVILIZACION CERVICAL ANTES DE LA ADMISION HOSPITLARIA

VALORACION RADIOGRAFICA DE LA COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES TRAUMATIZADOS ASINTOMATICOS

NLC vs. CCS

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares y respiratorias Y el resultado final neurolgico, la frecuencias de complicaciones y morbimortalidad, pueden ser mejoradas en centros especializados con acceso a cuidado critico (UCI) El perodo de inestabilidad hemodinmica en agudo es mas pronunciado pero el riesgo existe entre 1 y 2 semanas PAM mayor a 85 mmHg (1 semana) Los predictores de complicaciones CV ( lesiones cervicales altas y completas)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TVP /TEP

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TVP /TEP

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

1) COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:
IR HIPODINAMICA:
a) Lesin completa y grave por encima de C4 compromiso del diafragma. Pentaplejia. b) Lesin debajo de C4 - C5. Tetraplejia IR de inicio. ARM prolongada

c) Lesin cervical baja y dorsal alta. Es la ms frecuente. Estos tienen una paraplejia alta. Compromete cincha abdominal y msculos intercostales. Hacen una IR diferida, 4to. da. Estn comprometidos los flujos espiratorios.

d) Otros problemas respiratorios: Atelectasias, embolia pulmonar, aspiracin, neumona.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

2) Problemas Cardiovasculares a) Desconexin simptica e hipertona parasimptica.. b) Disminucin del tono vasomotor c) Hipotensin sin vasoconstriccin, Bradicardia, Estasis venosa Reposicin /Vasopresores:

3) Problemas Nutricionales 4) Problemas de la Piel Equipos de cuidado de la piel. prevencin y profilaxis UPP

5) Problemas Psicolgicos Manejo precoz y especfico Antidepresivas. Destruccin de la personalidad.

6) Problemas urologicos

Objetivos teraputicos
Preservar la funcin neurolgica presente Revertir los dficits

-Manejo cardiopulmonar , inmovilizacin, transporte -Mantener buena PP -Prevenir nueva injuria con estabilizacin de fractura Inestable.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
a) Inmovilizacin- estabilizacin b) Reduccin-alineamiento c) Fijacin. Esta a su vez puede ser: 1. Espontnea, con consolidacin de la fractura, ayudada con inmovilizacin mediante ortosis externas (halo cervical, cors...). 2. Quirrgica

Artrodesis

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRATAMIENTO QUIRURGICO Precoz - Dentro de las primeras 24 horas

Tarda - Est vinculada a la reduccin y estabilizacin de la columna ( traumatlogo).

Precoz (72 horas) o tarda despus de los 15 das.

Decompresin precoz

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

DECOMPRESION PRECOZ

Hasta que no se conozcan los resultados del estudio STASCIS la decompresin precoz tiene nivel de OPCION terapeutica
THE SURGICAL TREATMENT OF ACUTE SPINAL CORD INJURY STUDY

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MPSS EN LA INURIA ESPINAL

CRITERIOS DE LA U TORONTO

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MPSS EN LA INURIA ESPINAL

AANS/CNS

Debido a

Efectos adversos Modesto efecto clinico Post hoc anlisis

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MPSS EN LA INURIA ESPINAL

AANS/CNS

Consideran el uso de MPSS

OPCION TERAPEUTICA

RCT TRIALS SOBRE INJURIA ESPINAL FINALIZADOS

<12hs

III

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Resultados dudosos y discutibles en cuanto a la metodologa de los NASCIS
Hurlbert,JR The Role of Steroids in Acute Spinal Cord Injury An Evidence-Based Analysis Spine 2001;26:S39S46

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

Resultados dudosos y discutibles en cuanto a la metodologa de los NASCIS
Hurlbert,JR The Role of Steroids in Acute Spinal Cord Injury An Evidence-Based Analysis Spine 2001;26:S39S46

Critical Care and Perioperative Management in Traumatic Spinal Cord Injury. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, Vol. 15, No. 3, 2003

Chesnut, RM Management of brain and spine injuries Crit Care Clin 20 (2004) 25 55

NASCIS III

SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL AO

NEUMONIA
SEPSIS (TENDENCIA) MORTALIDAD (TENDENCIA)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

USO DE CORTICOIDES EN LA LESIN MEDULAR
- SI O NO - CUANDO? - QUE DOSIS? -POR CUANTO TIEMPO?

- La evidencia cientfica disponible no avala ni descarta su uso

OPCION TERAPEUTICA (III)

TRAUMA RAQUIMEDULAR
FUTURO Neuroprotectores Hipotermia local Factores de crecimiento Transplante: Bridge Tcnicas quirrgicas especializadas en el gap
STEM CELL CELULAS MADRE IMPLANTE

REHABILITACION

TRAUMA RAQUIMEDULAR
FUTURO Neuroprotectores Hipotermia local Factores de crecimiento Transplante: Bridge Tcnicas quirrgicas especializadas en el gap
STEM CELL CELULAS MADRE IMPLANTE

REHABILITACION