La terapia cognitiva de la depresin: historia de un descubrimiento34

Aaron Beck es reconocido por sus colegas como una de las diez personas que ha cambiado el rostro de la psiquiatra americana. Diplomado en medicina en la universidad de Yale, es clebre en el mundo entero por haber puesto a punto y difundido las terapias cognitivas que son hoy en da las psicoterapias ms enseadas en las universidades anglosajonas y las mejor validadas cientficamente. Profesor mecherito en el departamento de psiquiatra de la universidad de Pennsylvania, dirige, desde 1959, investigaciones sobre la depresin, la ansiedad, los trastornos de la personalidad, las dependencias, el suicidio, etc. Su Academia de terapia cognitiva se encuentra en Filadelfia.

La fase de observacin y de teora (1956-1964) Para que entiendan mejor la evolucin del modelo cognitivo y de la teora cognitiva, me gustara presentar las cosas en forma de relato autobiogrfico. La terapia cognitiva no se construy en un da: sigui numerosos caminos tortuosos antes de llegar a su forma actual. Se puede representar esta evolucin como una sucesin de varias fases, puntuadas por un cierto nmero de sorpresas o de anomalas. Tal como recojo en las notas de mi agenda de la poca (1956), parece que mi primera incursin en el terreno de la cognicin result de una interaccin con un paciente. En esta poca, practicaba el psicoanlisis y la psicoterapia psicodinmica. Mi paciente, M., que consultaba por una depresin, haba seguido bastante bien la regla fundamental del psicoanlisis. Como la mayor parte de mis pacientes en psicoanlisis formal, haba, por lo que s, seguido la consigna de contar todo lo que le vena a la mente. Haba aprendido a no censurar los pensamientos que le preocupaban y a no dejar nada de lado. En el curso de las asociaciones libre, M. me haba criticado con clera durante una gran parte de la sesin. Despus de una pausa, atenindome a la doctrina, le pregunt que senta. Repiti que se senta culpable. Pude entonces interpretar lo que pensaba que era la secuencia causal siguiente: monta en clera, expresa su clera, y su propia clera evoca el afecto de la culpabilidad. Dicho de otra forma, la hostilidad llevaba directamente, sin ninguna variable intermediaria, a la culpabilidad de una emocin a otra. No haba necesidad de introducir otras relaciones en esta cadena causal. Pero el paciente me sorprendi entonces con una observacin que de hecho no haba relatado anteriormente y que me haba escapado totalmente. Me dijo que, mientras me criticaba, tena de una forma general conciencia de otra corriente de pensamiento que nunca haba expresado. Esta otra corriente consista en pensamientos tales como: He dicho lo que haba que decir... no tendra que
34 Este

texto, traducido del ingls por Anne-Marie Varlgault, es la versin revisada y aumentada de una cinferencia pronunciada en la Universidad de Aberdeen el 2 de septiembre de 1988 y reproducida con la amable autorizacin del departamento de salud mental de la Universidad de Aberdeen.

haber dicho eso... no debera criticarle. Soy malo... no tengo excusa por ser tan despreciable. Este incidente constituy mi primera sorpresa al mismo tiempo que me pareci una anomala. Si el paciente deca verdaderamente todo lo que le vena a la mente, cmo haba podido experimentar un oleada consciente de asociaciones y no haberlas dicho? Adems, cmo podan producirse simultneamente dos corrientes de pensamiento? La respuesta a esta pregunta contiene un principio importante. Puede haber ms de una corriente de pensamientos fluyendo paralelamente en la conciencia del paciente. La primera corriente, que se expresaba fundamentalmente en la asociacin libre, representaba la componente ms consciente. La segunda, que se situaba preferentemente en la periferia de la conciencia y que no era generalmente relatada, corresponda probablemente a eso que Freud haba descrito como preconsciente. Mi formulacin de esta observacin fue que los pensamientos de M. constituan una variable intermedia entre sus expresiones de clera y sus sentimientos de culpabilidad. Los sentimientos de clera no activaban directamente los sentimientos de culpabilidad, sino que llevaban a pensamientos autocrticos. Eran estos ltimos, y no la clera, los que producan los sentimientos de culpabilidad. Esta nocin era contraria a mi antigua comprensin del dictat psicoanaltico segn el cual la clera lleva directamente a sentimientos de culpabilidad. Posteriormente, descubr que los pensamientos

autocrticos podan llevar a sentimientos de culpabilidad o de tristeza sin que hubiera habido previamente ninguna forma de clera. Cuando verifiqu este descubrimiento con otros pacientes, descubr que ellos tambin haban experimentado esa doble corriente de pensamientos: los pensamientos relatados y los pensamientos no relatados. La mayora, sin embargo, no eran plenamente conscientes de la segunda corriente, la que yo denominaba pensamientos automticos. Dado que evaluaba sus pensamientos relatados, poda ver por qu no haban sido relatados anteriormente. En primer lugar, tenan tendencia a ser muy fugitivos. Adems, se situaban justo por encima de la franja de la conciencia. Finalmente, no formaban parte de los pensamientos que se verbalizan habitualmente al prjimo. Para preparar a mis pacientes a tomar conciencia de esos pensamientos automticos, les ped que anotaran que pensamientos se producan inmediatamente antes de la experiencia de un sentimiento particular (de tristeza, de alegra, de locura, etc.). Cuando se concentraban de esta forma, eran casi siempre capaces de identificar y de contarme sus pensamientos automticos. Tuve la posibilidad de poner a prueba esta nocin en la paciente que vi a continuacin de la sesin con M. Era una mujer de veinticinco aos, deprimida, que pas la mayor parte de esa sesin relatndome sus escapadas sexuales. Me cont sus experiencias con bastante libertad y no intent censurarlas. Me dijo tambin, sin embargo, que se sinti ansiosa durante una gran parte de la sesin. Hice mi constatacin habitual: supona que la ansiedad era debida al sentimiento de vergenza que experimentaba al exponerse a una posible censura por mi parte. Sin embargo, siguiendo el ejemplo que me haba aportado M., le ped que se concentrara en uno cualquiera de los pensamientos que haba tenido justo antes de que surgiera la ansiedad. Como continuaba con la descripcin de sus aventuras sexuales, se concentr simultneamente en su ansiedad y en los pensamientos que se le asociaban ms estrechamente. Para mi sorpresa, resumi entonces sus pensamientos automticos de la siguiente manera: No me expreso con claridad. Le molesto. Probablemente no puede seguir lo que le digo. Debe de parecerle ciertamente idiota. Sin duda intentar desembarazarse de m. Como intentaba ensamblar las observaciones de los pensamientos automticos relatados por esos dos pacientes y otros paciente y finalmente mis propias exploraciones introspectivas, las de mi familia y mis amigos, empec a acceder a las premisas de una teora cognitiva. Existen el menos dos sistemas de pensamiento: - Uno est dirigido a los dems, y cuando se expresa libremente, se compone de sentimientos y de pensamientos que pueden comnmente comunicarse a los dems. Esta forma de pensar y de comunicar constituye el modo conversacional. - El segundo modo de pensamiento es aparentemente el modo autosealante. Consiste en autovigilancia, auto-instrucciones y autoadvertencias. Incluye tambin interpretaciones rpidas, automticas, acontecimientos, autoevaluaciones y anticipaciones. Su funcin es la comunicacin con uno mismo ms que con los dems. Como descubr a continuacin, el sistema de comunicacin interno era la fuente de muchos de los problemas de los pacientes, y, ponindome a su escucha, poda entender mejor sus dificultades y ayudarles a resolverlas. Fui capaz de reconocer los errores en a forma en que los pacientes interpretaban sus experiencias, harn predicciones y formulaban planes de accin. Cuando suceda, esta paciente crea que era aburrida y se expresaba mal. Intentaba compensarlo distrayndome. Sin embargo, sus autoevaluaciones no cambiaron. Continu considerndose aburrida, aunque de hecho se expresaba con soltura. Como comprendera ms tarde, la creencia de que era aburrida daba forma a la interpretacin que ella haca de su comportamiento y a sus expectativas de rechazo por parte de los dems. En ese punto, sin embargo, no era plenamente consciente de la forma en que el proceso de informacin era dictado por creencias fundamentales. En principio, este tipo de pensamientos automticos parecan tener relacin slo con la trasferencia; es decir que concernan a la relacin del paciente conmigo. Sin embargo, averig pronto que estas reacciones se generalizaban en la mayor parte de las situaciones. Esa mujer, por ejemplo, crea que era aburrida y que se expresaba mal en todas las situaciones. Por consiguiente, sus pensamientos automticos, que haban sido activados, pero no relatados espontneamente previamente en la sesin teraputica, podan convertirse en un terreno frtil para explorar. Mientras que los pensamientos fcilmente relatados, como la discusin de problemas sexuales sensibles, aunque de una cierta importancia clnica, no estaban verdaderamente en el corazn de su problema. A partir de entonces, enseaba a los pacientes a observar y a contarme la corriente de sus pensamientos no relatados y pude as asegurarme una primera base de datos para un nuevo enfoque de la psicopatologa y de la psicoterapia. Este material me aport datos brutos para construir una teora de la psicopatologa al mismo tiempo que una terapia.

Supongo que, parafraseando a Pasteur en el terreno de la observacin, la suerte slo sonre a las mentes muy preparadas , deba estar, en ese punto concreto de mi evolucin, preparado para prestar atencin a lo que decan y no decan los pacientes. Quizs estaba involuntariamente influenciado por los inicios de la revolucin cognitiva en psicologa. La negatividad de la depresin impregnaba las comunicaciones internas de los pacientes, como la autoevaluacin, las atribuciones, las expectativas, las deducciones y la memoria, y se manifestaban en una dbil autoestima, una autoresponsabilizacin y una autocrtica, predicciones negativas, interpretaciones negativas de experiencias u recuerdos desagradables. Observ que, en situaciones ambiguas, los pacientes deprimidos estaban particularmente predispuestos a dar una interpretacin negativa cuando una interpretacin positiva hubiera parecido ms adecuada. No solamente amplificaban sus propias experiencias desagradables, sino que eclipsaban o etiquetaban como negativas experiencias que otras personas hubieran considerado positivas. Observ tambin varios errores en el pensamiento depresivo de los pacientes, que titul abstraccin selectiva, sobregeneralizacin, pensamiento dicotmico y exageracin de los aspectos negativos de sus experiencias. Adems, me di cuenta de que los pacientes deprimidos tenan tendencia a predecir resultados negativos especficos apara las tareas especficas que pudieran emprender y no esperaban en general de su vida a largo plazo ms que resultados negativos. Pareca caracterizarles un grado elevado de parecidas expectativas negativas (sin esperanza). Utilizando las escalas de hostilidad desarrolladas por Saul y Sheppard35 intent medir esta variable en los sueos que me relataban individuos deprimidos y no deprimidos. En este estudio piloto sumario, descubr, para mi sorpresa, que los pacientes deprimidos mostraban menos hostilidad en sus sueos que los pacientes no deprimidos. Hice, sin embargo, otra observacin inesperada. Aunque los pacientes deprimidos tuvieran menos sueos en los que jugaban un papel agresivo u hostil, tenan un predominio de sueos en los que eran vctimas de un acontecimiento desagradable: eran contrariados en sus proyectos, frustrados, decepcionados, denigrados, etc. Una mujer deprimida, por ejemplo, cont el siguiente sueo: Tena una sed terrible. Puse mi ltima moneda en una mquina de Coca-Cola, y todo lo que obtuve fue un burbujeo ni Coca-Cola ni lquido. Un hombre so que llegaba tarde a una cena formal y descubri que el par de zapatos que haba pensado llevar estaba formado por dos pies izquierdos. Otra paciente so que llamaba a su terapeuta en un momento en el que estaba especialmente desesperada. Todo lo que obtuvo fue una voz grabada, ningn contacto directo. Un rasgo sorprendente era que los pacientes deprimidos mostraban en sus experiencias evocadas los mismo temas (pero de forma menos dramtica) que los que aparecan en el contenido manifiesto de sus sueos. Al contrario de los pacientes no deprimidos, los deprimidos tenan tendencia de verse como el sujeto o la diana de un acontecimiento desagradable. En general, tendan a verse como perdedores en todos los sentidos del trmino: perdan algo que tena un gran valor, eran vencidos, deficientes, de alguna manera apartados de la sociedad. Para poner a prueba estos resultado de una forma ms sistemtica, inici dos proyectos. Primer proyecto En un primer proyecto, examin los primeros veinte sueos que me haban contado durante terapias psicodinmicas seis pacientes deprimidos y seis pacientes no deprimidos. En ese momento particular, yo segua aun el modelo psicodinmico de la hostilidad invertida pero cambi ligeramente su conceptualizacin como sigue. Dado que los paciente deprimidos dirigan su hostilidad hacia s mismos, esta ltima no poda ser experimentada ms que de forma indirecta. La hostilidad invertida se manifestaba por el autocastigo o alguna otra expresin de su necesidad de sufrir. Sufriendo, se castigaban a s mismo, es decir se inflingan a s mismo la hostilidad. Este masoquismo se manifestaba en su autocrtica, su bsqueda del rechazo y su deseo de suicidio. Por consiguiente, los sueos autosufrientes los sueos de perdedores se etiquetaron como masoquistas. Prepar un manual de evaluacin con ejemplos para mostrar como podan anotarse los sueos. Como conoca ya los diagnsticos de esos casos, era necesario que algn otro anotara los sueos para evitar el sesgo por mi parte. Utilizando el manual de anotacin, mi colega, Marvin Hurvich, in psiclogo clnico, anot a ciegas una muestra aleatoria de veinte sueos relatados en terapia por pacientes deprimidos y no deprimidos, y encontr una diferencia significativa entre los
35 L.

Saul y E. Sheppard, An attempt to quantify emotionnal forces using manifest dreams: a preliminary study, Journal of American Psychanalytic Association, 14, 1956, p. 486.

dos grupos. Todos los pacientes deprimidos tenan ms sueos masoquistas que los pacientes no deprimidos. La diferencia era neta e importante36. Para corroborar esos resultados, era sin embargo necesario reproducir este estudio en una

muestra mucho ms amplia y utilizando herramientas ms afinadas. Desarrollamos un sistema para conseguir diagnsticos fiables y tambin para medir la depresin utilizando ndices clnicos y una escala autoadministrada (que se convirti en The Beck Depression Inventory37. Nos implicamos entonces en una serie de estudios para valorar la fiabilidad de los diagnsticos de nuestros clnicos e intentar afinar los criterios hasta que alcanzramos un grado suficientemente elevado de unanimidad para proceder a la prxima etapa de nuestro estudio. Una vez equipados con un mtodo ms fiable para hacer diagnsticos clnicos y tambin para medir la profundidad de la depresin utilizando mtodos clnicos y psicomtricos, estuve preparado para valorar nuestras hiptesis sobre la muestra ms grande de pacientes. Para ese estudio, nos servimos de una muestra de 210 pacientes, hospitalizados y ambulatorios. Aproximadamente un tercio de ellos estaban gravemente deprimidos, un tercio moderadamente, y un tercio no lo estaba. Encontramos que ramos capaces de reproducir los resultados precedentes, en tanto que el grupo altamente deprimido informada de ms sueos masoquistas que el grupo no deprimido. Hasta ese punto, todo iba bien en nuestras investigaciones. Pareca que al menos tenamos ka confirmacin preliminar de la teora psicoanaltica de la depresin. Sin embargo, para completar los estudios, era importante intentar abordar la hiptesis de base a partir de posiciones variadas utilizando tcnicas diferentes. Segundo proyecto El siguiente estudio fue una experiencia controlada utilizando un paradigma interpersonal recompensa-castigo verbalmente reforzado. En ese estudio, el experimentador explicaba, de una forma muy sutil, su aprobacin o desaprobacin al sujeto si este ltimo haba utilizado determinadas palabras al elegir las respuestas a un cuestionario de eleccin mltiple. Mi hiptesis era que, dado que los pacientes deprimidos tenan necesidad de sufrir, aprendan rpidamente las respuestas que eran castigadas y seran ms lentos en las respuestas recompensadas. Contrariamente a nu estras expectativas, sin embargo, los pacientes deprimidos eran particularmente sensibles al feed-back. Aprendan las respuestas recompensadas ms rpidamente que los paciente no deprimidos, pero no reconocan las respuestas que eran castigadas ms rpidamente que las respuestas recompensadas. Estaba, por consiguiente, frente a otra sorpresa una inversin total de lo que esperaba. Segn mis principios, realizamos otros varios estudios que fracasaron tambin en confirmar la hiptesis del masoquismo. Incluyeron investigaciones de recuerdos anteriores y respuestas a tests proyectivos 38. Intentando reunir todos estos resultados, me hice la siguiente pregunta: no podramos adoptar un punto de vista simplista, a saber que el contenido manifiesto de los sueos, en lugar de ser la expresin de una necesidad profundamente anclada por el castigo o la hostilidad invertida, slo refleja la manera en que los pacientes se perciben a s mismos y perciben sus experiencias? Volvamos ahora atrs a mis observaciones de los pensamientos automticos. Examinando las descripciones que hacen los pacientes de lo que piensan durante el estado de vigilia, me di cuenta
36 A.

T. Beck y M. S. Hurvich, Psychological correlates of depression: 1. Frequency of masochistic dream content in a private practice simple. Psychomatic Medicine, 21(1), 1959. p. 50 -55. 37 A. T. Beck, C. H. Ward, M, Mendelson, J. Mock y J. Erbaugh, An inventory for measuring depression; Archives of General Psychiatry. 4, 1961, p. 561-571. 38 A. T. Beck, A systemic investigation of depresin, Comprehensive Psychiatry. 2, 1961, p. 163-170.

que pareca que haba una cierta constancia en el contenido de dos fenmenos diferentes: los sueos y los pensamientos automticos. De esta forma, el primer y el segundo conjunto de mis observaciones convergan. Los pensamientos automticos negativos de los pacientes representaban una distorsin negativa de la realidad; sus sueos representaban tambin una distorsin negativa de al realidad. Haba tambin una continuidad del contenido y de los temas en estos dos tipos de ideacin. En vigilia, el individuo responda a un acontecimiento particular con un pensamiento, Estoy solo (y me siento mal). En el sueo, este concepto era dramatizado grficamente y probablemente ms exagerado por una representacin de imgenes de s mismo, solo, quizs en un lugar bombardeado, o abandonado, o en un hospital muriendo de alguna enfermedad. En sus pensamientos automticos, la gente tena pensamientos del tipo; Nadie me quiere, No valgo nada, Lo he perdido todo, Nada me sale bien. Esos pensamientos convergan con el contenido del sueo. En ese momento, tuve, por primera vez, la conviccin de que me conectaba con el mundo privado de los pacientes viendo, de alguna manera, las cosas a travs de sus ojos. No eran plenamente conscientes de esta visin negativa hasta que estaban profundamente deprimidos. Sin embargo, eran conscientes de fenmenos ms sorprendentes: sentirse aburridos, inexplicablemente tristes, no apreciaban las experiencias que habitualmente les alegraban. Comprendiendo la conexin entre sus conceptos negativos y sus sntomas, sus depresiones se hicieron menos misteriosas y ms

manejables. Este periodo de descubrimiento fue con mucho, el ms excitante de mi carrera profesional. Al unir los sueos, los pensamientos automticos y las imgenes visuales, era capaz de identificar en un paciente dado el significado especfico de acontecimientos de su vida. La fase de terapia Mi formulacin de la depresin plante la siguiente cuestin. Si el depresivo tiene una visin negativa invasiva, qu puede hacer el terapeuta? Puede aligerar la angustia modificando las construcciones negativas de la realidad? Para describir la prxima etapa, djenme volver a la tercera fuente de informaciones a la que ya hecho alusin; las relaciones retrospectivas de los pacientes con lo que ellos crean haber aprendido de la terapia psicoanaltica. Lo que me dijeron puede resumirse de la forma siguiente. Dijeron que haban aprendido: - a no tomar sus pensamientos a pies juntillas. - a reflexionar, es decir a no sacar conclusiones demasiado prematuras: reflexionar antes de actuar y considerar las consecuencias de sus acciones. - a reconocer el hecho de que exageraban la significacin de los acontecimientos; las cosas no eran tan catastrficas como les parecan. - y que interpretaban frecuentemente de travs los motivos de los dems, a menudo de sus cnyuges. Durante su cura psicoanaltica, yo pas por un penoso proceso de interpretacin cuando ellos tenan pensamientos de esta naturaleza con la esperanza de que, comprendiendo las dinmicas de sus dificultades, los pacientes experimentaran una remisin de su depresin. Me vino a la mente que la reconstruccin de experiencias de la infancia y la interpretacin de conflictos inconscientes no eran necesarias. Poda ser mucho ms eficaz afrontar directamente las distorsiones de los pacientes y mostrarles como someter esas distorsiones a la prueba de la realidad. Como mi giro hacia la terapia cognitiva emerga poco a poco, incorpor estrategias que haba utilizado en la investigacin as como tcnicas que haban sido promovidas en la terapia comportamental, discipline entonces en evolucin. Apliqu los principios siguientes: 1. Comprometer el inters de los pacientes en ver sus interpretaciones negativas no como la realidad, sino como pensamientos o hiptesis que pueden ser, a) evaluados en trminos de evidencia positiva y negativa, deducciones lgicas de la evidencia, y explicaciones alternativas, o b) asuntos a poner a prueba empricamente. De esta forma, una paciente que conclua que nadie se preocupaba de ella era cuestionada en funcin del fundamento de esa conclusin. A continuacin (si pareca que haba interpretado ciertos acontecimientos de forma errnea), se le peda que pusiera a prueba sus conclusiones en interacciones posteriores (buscar la evidencia a favor y en contra de la hiptesis, establecer criterios, aplicar un anlisis lgico a los datos). 2. Persuadiendo a los pacientes de examinar y poner a prueba sus pensamientos automticos (las interpretaciones negativas), pude hacer evolucionar su forma de pensar de un modo absoluto (mis conclusiones son absolutamente correctas) a un modo interrogador (son correctas?). 3. El enfoque global del trabajo con los pacientes era el de un empirismo colaborativo . Este principio disminua mi papel en tanto que autoridad y animaba a los pacientes a trabajar en colaboracin conmigo para investigar la validez de sus creencias. Con el tiempo, se hizo evidente que la relacin interpersonal era muy importante, en particular con los pacientes que presentaban un trastorno de la personalidad. En consecuencia, di una importancia creciente al desarrollo de las relaciones, de la confianza mutua y de la sensibilidad39. 4. A mediados de los aos 1960, me familiaric con la terapia comportamental e integr numerosos de sus principio. Me concentr especficamente en la operacionalizacin de cada uno de los procedimientos tcnicos de la terapia cognitiva exactamente igual que haba hecho los terapeutas comportamentales en relacin a las tcnicas comportamentales. Apliqu el concepto de resolucin de problemas a todas las dificultades de los pacientes tanto si se trataba de un problema en su forma de pensar (es decir las distorsiones cognitivas), de otros sntomas depresivos (una falta de energa, tristeza, deseos suicidas), o de problemas externos en el trabajo o en casa. Por ejemplo, una estrategia comportamental especfica, titulada asignacin de una tarea graduada, se utiliz para ayudar a los pacientes a controlar sus sentimientos de ausencia de energa, de anhedonia 40 y sus deseos de permanecer inactivos. Como los pacientes superaban con xito una etapa orientada a un objetivo, se animaban a superar la etapa siguiente que era ms difcil. Los objetivos de cada tarea, las etapas especficas para alcanzar esos objetivos, la provisin para el feed-back y los criterios para la realizacin del objetivo se definan todos con antelacin. Otras caractersticas de este nuevo enfoque incluan;

- llevar una agenda al principio de la sesin, - dar un feed-back al paciente a intervalos especficos durante y al final de la sesin, - y la asignacin de trabajo para casa: leer fotocopias sobre la terapia cognitiva, real izar las tareas domsticas y llevar cuenta de los pensamientos disfuncionales. A medida que desarrollaba y aplicaba este enfoque, me satisfizo ver que los pacientes empezaban a mejorar casi inmediatamente y varios de ellos no volvieron a mostrar sntomas a partir
39 A.

T. Beck, A. J. Rush, B. F. Shaw, G. Emery, Cognitive Therapy of Depression, New York. Guilford Press. 1979. Igualmente publicado en Sussex, Inglaterra, John Wiley and Sons, Let. 1980. 40 NdTt.: La anhedonia designa la incapacidad de experimentar placer, satisfaccin.

de la sptima u octava sesin. A partir de la doceava sesin, me pareci que habamos avanzado suficiente para terminar la terapia a condicin de que regresaran para sesiones de rehinchado cada mes, luego dos veces al ao. Como muchos pacientes mostraron remisiones siguiendo este rgimen, me sent feliz de reconocer que haba desarrollado una terapia de corta duracin para la depresin! Con los aos, hice ms nfasis en la conceptualizacin de cada caso que en las tcnicas especficas cognitivas o comportamentales. Mi razonamiento fue que, si el terapeuta puede formular un caso correctamente, puede entonces individualizar las tcnicas a utilizar en un caso dado segn sus propias competencias y las necesidades del paciente. La formulacin del caso se ha basado en una elaboracin ulterior de la teora inicial41 e insiste en el papel: - de las creencias fundamentales (por ejemplo, soy estpido), - de las creencias condicionales (por ejemplo, si la gente supiera como soy, me rechazara), - y estrategias compensatorias (si soy bromista y divertido, me aceptarn). Intentaba mostrar como las creencias fundamentales modelaban las reacciones de los pacientes a las situaciones y les hacan vulnerables a esos tipos particulares de stress42. La fase de evaluacin: ensayos clnicos de terapia cognitiva Era importante determinar si los buenos resultados que obtena aplicando la terapia cognitiva a mis pacientes eran un fenmeno idiosincrsico o si podan ser reproducidos por otros terapeutas. En consecuencia, iniciamos un estudio intensivo en la Universidad de Pennsylvania para evaluar la eficacia respectiva de la terapia cognitiva y de un medicamento antidepresivo (el hidrocloruro de imipramina) en el tratamiento de 41 pacientes ambulatorios deprimidos43. Al final del tratamiento, la terapia cognitiva se consider ms eficaz que la imipramina. La metodologa de la terapia cognitiva se precis en un manual de tratamiento de 100 pginas, publicado ms adelante en forma de libro44. Los terapeutas eran supervisados sistemticamente cada semana por tres clnico experimentados. Al final del tratamiento activo, los dos grupos de tratamientos mostraron, en los autoinformes, las evaluaciones de los observadores y los ndices de los terapeutas, descensos estadsticamente significativos (p<001) en la sintomatologa depresiva. La tasa de respuesta a la vez a la farmacoterapia y a la terapia cognitiva superaba los resultados de la respuesta al placebo en pacientes ambulatorios deprimidos 45. Entre los pacientes en terapia cognitiva, 78,9 % mostraban indicios de mejora o una remisin completa al final de la terapia, mientras que slo el 20 % de los que haban seguido una farmacoterapia tenan un mismo nivel de respuesta. Los dos tratamientos tuvieron como resultado descensos importantes en los informes subjetivos y en las evaluaciones basadas en entrevistas. El seguimiento revel que, aunque numerosos pacientes seguan de forma intermitente un tratamiento mdico sintomtico, los dos grupos mostraban seguan demostrando el mantenimiento de los beneficios de su tratamiento doce meses despus del final del protocolo. Sin embargo, la
41 A.

T. Beck, Thinking and depression: 1. Idiosyncratic content and cognitive distorsions, Archives of General Psychiatry, 9, 1964, p. 295-302. 42 Para una exposicin ms completa ver cap. 2 y 3 en A. T. Beck, A. Freeman y coll., Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guillord Press. 1990. 43 A. J. Rush, A. T. Beck, M. Kovacs y S. D. Hollon, Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients, Cognitive Therapy and Research, 1(1), 1977, p. 7-37. 44 A. T. Beck, A. J. Rush, B. F. Shaw y G. Emery, Cognitive therapy of depression, op. cit. 45 J. B Morris y A. T. Beck, The efficacy of antidepressant drugs: a review of research (1958 a 1972), Archives of General Psychiatry. 30, 1974, p. 667-674.

sintomatologa depresiva autoevaluada era significativamente ms dbil en los pacientes tratados por terapia cognitiva que en los pacientes con frmacos. Adems, los paciente tratados con imipramina tenan una tasa acumulada doble de recadas que los tratados con terapia cognitiva 46. Este estudio, basado en resultados controlados, fue el primero en mostrar la superioridad de toda intervencin psicolgica o comportamental sobre la farmacoterapia en pacientes ambulatorios moderada o gravemente deprimidos. Un estudio posterior realizado por otro grupo compar el efecto

de la terapia cognitiva sola con el de la combinacin de la terapia cognitiva y amitriptilina. Los dos grupos mostraron una mejora altamente significativa y clnicamente importante. Despus de seis meses de seguimiento, la mejora persista. Durante la terapia o al final, no se obtuvo diferencia significativa entre los dos grupos. La adicin de amitriptilina a la terapia cognitiva no aument la eficacia de esta ltima en el tratamiento de la enfermedad. Posteriormente se realizaron numerosos estudios controlados de la aplicacin de la terapia cognitiva a la depresin que han sido resumidos en un metaanlisis por Keith Dobson 47. Revis 28 estudios controlados de depresin unipolar. Se efectuaron 34 comparaciones. Los resultados al final del tratamiento fueron significativamente mayores con la terapia cognitiva que con la terapia comportamental controlada, la terapia medicamentosa, y diversas otras psicoterapias. Otras aplicaciones de la terapia cognitiva han indicado que es eficaz no solamente en la depresin, sino tambin en: - los trastornos ansiosos generalizados48. - los trastornos de pnico49. - las bulimias50. - y la dependencia a la herona51. Estudios preliminares tambin han demostrado la eficacia de este enfoque en el tratamiento de los delirios en pacientes que sufren esquizofrenia crnica52 Poner a prueba el modelo cognitivo Para calificarse como sistema de psicoterapia, una psicoterapia debe aportar: - un marco conceptual o terico y datos empricos para confirmarlo, - un conjunto de estrategias teraputicas que se articulen con la teora,
Kovacs, A. J. Rush, A. T. Beck y S. D. Hollon, A one-year follow-up of depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy, Archives of General Psychiatry, 38, 1981, p. 31-39. 47 K. Dobson, A meta-analysis of the efficacy of cognitive t herapy for depression, Journal of Consulting and Clinical Psychology. 57, 1989. p. 414-419. 48 G. Butler, M. Fennell, P. Robson y H. Gelder, Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalizad anxiety discorder, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 1991, p. 167175; R. C. Durham y A. A. Turvey, Cognitive therapy vs behavior therapy in the treatment of chronique anxiety, Behavior Research and Therapy, 25, 1987, p. 229-234; W. R. Lindsay, T. V. Camsu, E. McLaughIin, E. M. Hood y C. A. Eispie, A controlled trial of treatments of generalised anxiety, British Journal of Clinical Psychology. 26, 1984, p, 3-16. 49 D. M. Clark, M. G. Gelder, P. M. Saikovskis, A. Hackmann, H. Middleton y P. Anastosiades, Cognitive therapy for panic: comparative efficacy, Conferencia anual de la American Psychiatric Association, 15 de mayo de 1990; L. Sokol, A. T. Beck, R. L. Greenberg, F. D. Wright y R. J. Berrhick, Cogni tive therapy of panic discorder; a non pharmacological alternative, Journal of Nervous and Mental Disease, 177, 1989, p, 711-716. 50 Fairburn y cols., 1991. 51 G. E. Woody et cols., Psychotherapy for opiate addicts: does it help?, Archives of General Psychiatry, 40(6), 1983, p, 639-645. 52 R. W. Hole, A. J. Rush y A. T. Beck, A cognitive investigation of schizophrenic delusions, Psychiatry. 42, 1979, p. 312-319; D. G. Kingdon y D. Turkington, The use of cognitive behavior therapy with a normalizing ra tionale in schizophrenia: preliminary report, Journal of Nervous and Mental Disease. 179(4). 1991, p. 207-211.
46 M.

- y la prueba de la eficacia de la terapia53. En 1980, tenamos ya esa prueba. Pero qu prueba confirmaba el modelo cognitivo que formaba la base de la terapia? No hay espacio para hacer una descripcin completa de los numerosos proyectos emprendidos para poner a prueba el modelo cognitivo de la depresin. Una de las tentativas ms interesantes y ms potencialmente valiosas fue la investigacin de la hiptesis del suicidio por desesperacin. A finales de los aos 1960, evaluamos esta hiptesis en varios estudios representativos y encontramos que la desesperacin, ms que la propia depresin, era el factor determinante en las tentativas de suicidio y la ideacin suicida54. Un test decisivo para demostrar la validez del modelo cognitivo es su validez para prever acontecimientos. Puede el modelo cognitivo predecir el comportamiento futuro de un paciente deprimido basndose en los resultados de nuestras evaluaciones cognitivas? Empezamos en 1970 a estudiar a los pacientes suicidas hospitalizados para averiguar si aquellos que estaban fuertemente desesperados tenan ms probabilidades de suicidarse a continuacin que los que no lo estaban tanto. En un estudio de diez aos con 165 pacientes ingresados en el hospital general de Filadelfia por ideacin suicida, encontramos que la desesperacin contena la prediccin de un suicidio real. De 1970 a 1975, examinamos a los pacientes y les pasamos diferentes tests, incluyendo la Beck Hopelessness Scale (Escala de desesperacin de Beck) as como evaluaciones clnicas y les seguimos durante cinco aos ms. De los 11 pacientes que luego se suicidaron, 10 (90,9 %) tenan

resultados en la Hopelessness Scale > 9. Este resultado se mantena cuando se utilizaban evaluaciones de desesperacin hechas por clnicos. Como este estudio se centr en pacientes ingresados, consideramos importante ver si se reproducan los mismos resultados en paciente ambulatorios. Adems, creamos que era importante determinar si los resultados originales podan reproducirse. Se realiz un estudio prospectivo entre 1978 y 1985 en pacientes ambulatorios evaluados en el Centro de terapia cognitiva (1.960 pacientes). El resultado principal en la Hopelessness Score era significativamente ms alto para los eventuales suicidas que para los no suicidas. Adems, el mismo resultado indiscutible en la Hopelessness Score, que se utiliz en la muestra de paciente ingresados, identific 16 17 suicidas eventuales55. En trminos de riesgo relativo, era once veces ms probable que los pacientes con la evaluacin ms alta de desesperacin se suicidaran que los que tenan un resultado bajo. Por consiguiente, el riesgo relativo, para los pacientes no hospitalizados desesperados, de morir posteriormente por suicidio era ligeramente ms elevado que el riesgo de los grandes fumadores de morir de un cncer de pulmn. En esa fase de nuestros conocimientos, parece que la mayor capacidad de explicacin la aporta un modelo que estipule que: - la organizacin cognitiva no deprimida muestra una tendencia positiva, - como evoluciona hacia la depresin, la tendencia positiva cognitiva se neutraliza, - como se desarrolla la depresin, entra en accin una tendencia negativa, - y, en los casos bipolares, como se desarrolla la fase manaca, hay un giro pronunciado hacia una tendencia positiva exagerada.
53 A.

T. Beck, Cognitive Therapy and the Emotionnal Disorders, New York, International Universities Press, 1976. A. T. Beck, M. Kovacs y A. Weisstnan, Hopelessness and suicidal behavior: an overview, Journal of the American Medical Association, 1975. 55 A. T. Beck, G. Brown, R. J. Berchick, B. Stewart y R. A. Steer, Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication withi psychiatric outpatients, American Journal of Psychiatry. 147, 1991. p. 190-195.
54 Ver

Otros estudios empricos: Se realiz una investigacin considerable para poner a prueba las diferentes hiptesis generadas por el modelo cognitivo de la depresin. En el examen de 180 artculos que comprendan 220 estudios sobre este modelo, Ernst (1985) indic que 91 % de los estudios lo confirmaban, mientras que 9 % no lo hacan. Analiz los estudios segn los tres aspectos del modelo cognitivo: la trada cognitiva (150 confirmaban el modelo, 14 no); los esquemas (31 lo confirmaban, 6 no) y el proceso cognitivo (19 lo confirmaban, 0 no). Encontr en general que cuando ms cercanos estaban los estudios a las observaciones clnicas, ms posible era que confirmaran las hiptesis derivadas. Por ejemplo, los estudios realizado en sujetos que eran estudiantes los confirmaban menos que los realizados en pacientes clnicamente deprimidos. Un anlisis crtico ms reciente 56 apunt varias deficiencias metodolgicas en muchos de estos estudios, pero concluy que haba, en general, una fuerte confirmacin del modelo cognitivo significativo (negatividad) de la depresin. La hiptesis de la negatividad La ms uniformemente confirmada de todas las hiptesis fue el predominio del pensamiento negativo en todas las formas de depresin, sintomticas o sindrmicas 57. En los estudios anteriores58, los temas de los sueos, los antiguos recuerdos, las medidas de la imagen de uno mismo y las respuestas a tests proyectivos mostraban una pesada carga del contenido idiosincrsico tpico en las personas depresivas cuando se las comparaba con pacientes psiquitricos no deprimidos. Los tests especficos concebidos para evaluar los componentes de la trada cognitiva 59 estaban bien descritos. Eaves60 demostr que el Cuestionario de pensamientos automticos61 diferenciaba correctamente al 97 % de los depresivos de las personas normales y que ninguna de estas ltimas era identificada errneamente como deprimida. La universalidad del fenmeno cognitivo se ha visto en todos los tipos y subtipos de depresin, unipolar y bipolar, reactiva y endgena 62. Congruencia entre la personalidad y los agentes de stress En funcin de mis propias observaciones clnicas, a saber, que los pacientes que daban un gran valor a la proximidad, la intimidad y la dependencia, y tenan creencias aferentes (del tipo Si no me quieren nunca podr ser feliz) eran hipersensibles a todo acontecimiento que pareciera representar una falta de afecto o de apoyo, sugera que una congruencia entre los acontecimientos externos y los
56 D.

A. F. Haaga, M. J. Dyck y D. Ernst, en prensa, Empirical status of cognitive therapy of depresin, Psychological Bulletin. 57 Ibid. 58 A. T. Beck, Depression: Clinical, Experimental and Theorical Aspects, New York, Harper and Row, 1967.

59 Por

ejemplo, A. T. Beck, G. Brown. R. A. Steer, J. I. Eidelson y J. H. Riskind, Differentiating depression and anxiety: a test of the cognitive content specificity hiptesis, Journal of Abnormal Psychology. 96(3), 1987. p, 179183; E. E. Beckham, W. R. Leber, J.T. Watkins, J. L. Boyer y J. B. Cook, Development of an instrument to measure Beck's cognitive triad: the Cognitive Triad Inventory. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 1986, p. 566-567; C. J. Crandall y D. L. Chambless, The validation of an inventory for measuring depressive thoughts: the Crandall Cognitions Inventory, Behaviour Research and Therapy, 24, 1986, p. 403-411. 60 G. Eaves. Cognitive patterns in endogenous and nonendogenous unipolar major depressions, tesis doctoral no publicada, University of Texas, Health Science Center, Dallas, TX, 1982. 61 S. D. Hollon y R. C. Kendall, Cognitive self-statements in depression; development of an automatic thoughts questionnaire, Cognitive Therapy and Research, 4, 1980, p. 383-395. 62 S. D. Hollon y R. C. Kendall, Cognitive self-statements in depression; development of an automatic thoughts questionnaire, Cognitive Therapy and Research, 4, 1980, p. 383-395.

tipos especficos de personalidad poda producir la depresin. Para valorar este concepto, nuestro grupo desarroll una escala (la Sociotropy-Autonomy Scale) concebida para evaluar a los pacientes en sus dimensiones de creencia de autonoma y sociotropa. Los grupos puros, elegidos por sus resultados elevados en una dimensin y bajos en la otra, se designaron, por objetivos experimentales, como sociotrpicos y autnomos. Un cierto nmero de estudios que buscaban poner a prueba las relaciones entre el tipo de personalidad y el agente estresante correspondiente no aportaron ms que una confirmacin mitigada de esta hiptesis. En un estudio, sin embargo, Hammen y su grupo informaron de una congruencia de acontecimientos de la vivencia y el tipo de personalidad63. Por el contrario, Segal, Shaw y Vella64 no encontraron una congruencia de acontecimientos de la vivencia ms que en los pacientes sociotrpicos que recayeron. Conclusin En 1976, plante la pregunta: Puede una psicoterapia debutante desafiar en su propi o terreno a los gigantes que son el psicoanlisis y la terapia comportamental? Parece que el trabajo de estos treinta ltimos aos confirma el modelo cognitivo de la depresin y, de forma creciente, el modelo cognitivo de los trastornos de pnico, los de la ansiedad generalizada, la nutricin y la dependencia. Los ensayos clnicos muestran la utilidad de la terapia cognitiva en una gran variedad de trastornos, en particular la depresin, los trastornos de ansiedad y de la nutricin. Hay que realizar ms estudios sistemticos sobre la eficacia de la terapia cognitiva en el tratamiento de una amplia gama de psicopatologas. La produccin de manuales de cuidados, que integren conceptualizaciones cognitivas especficas y estrategias congruentes para diferentes estados como los trastornos delirantes y los de la dependencia, preparado ya el terreno para tales estudios. La terapia cognitiva aparentemente ya ha demostrado su capacidad de volar con sus propias alas. Hasta donde y durante cuanto tiempo volar? Eso queda por ver.
63 C.

Hammen, A. Ellicott, M. Gitlin, Vulnerability to specific life events and prediction of course of discorder in unipolar depressed patients, Canadian Journal of Behaviorial Science, 21, 1989, p, 377-388. C. Hammen, A. Ellicott, M. Gitlin y K. R. Jamison, Sociotropy/autonomy and vulnerability to specific life events in patients with unipolar depression and bipolar disorders, Journal of Abnormal Psychology. 98, 1989, p, 1147-1159. 64 Z. V. Segal, B. F. Shaw y D. D. Vella, Life stress and depression: a test of the congruency hypothesis for life event content and depressive subtype, Canadian Journal of Behavioural Science. 21. 1989, p. 389-400.

LAS TERAPIAS COMPORTAMENTALES Y COGNITIVES O TCC CONSTITUYEN HOY UNA DE LAS PRINCIPALES CORRIENTES DE CUIDADOS PSICOLGICOS. EN LAS PUBLICACIONES CINETFICAS DE TODO EL MUNDO, SON MS AMPLIAMENTE REFERENCIADAS. AL CONTRARIO QUE EL PSICOANLISIS, NO TIENEN PADRE FUNDADOR, SINO LEJANOS ANCESTROS, LOS FILSOFOS ESTOICOS SNECA, EPCTETO Y MARCO AURELIO. Y, SOBRE TODO, SE INTERESAN EN LO QUE ES OBSERVABLE, MEDIBLE Y MODIFICABLE MS QUE EN LAS EXPLICACIONES MENTALISTES DE PRINCIPIOS DEL SIGLO XX. AS, EN TERAPIA, NO SE TRABAJA NICAMENTE EN EL POR QU, SINO TAMBI EN EL CMO: CONOCER EL ORIGEN DE MI ANSIEDAD ES UN PASO INTERESANTE Y TIL, PERO, UNA VEZ ELUCIDADO ESTO, CMO CAMBIAR, CMO ENFRENTARLA? DE FORMA GENERAL. SI TUVIRAMOS QUE DEFINIR EN UNA FRASE QUE SON LAS TCC, LO MS JUSTO SERA DECIR QUE SE TRATA DE PSICOTERAPIAS QUE SE BASAN EN CONOCIMIENTOS CIENTFICOS Y QUE ESTN POR TANTO EN PERPETUA EVOLUCIN, COMO LAS CIENCIAS BIOMDICAS. ANTES DE ALBERT ELLS Y AARON T. BECK. J. B. WATSON Y B. F. SKINNER HABAN ABIERTO EL CAMINO A ESTA PSICOLOGA CIENTFICA, Y, MS LEJOS AUN, EL MDICO Y FILSOFO FRANCS PIERRE JANET, CONTEMPORNEO DE FREUD. LUEGO, OTROS AUTORES COMO J. WOLPE, H. EYSENCK, A. BANDURA O J. YOUNG IMPRIMIERON SU MARCA EN ESTE ENFOQUE DE LA PSYCH NO DOGMTICA, RESPETUOSA CON LA PERSONA

Y SIEMPRE ABIERTA A LA DUDA Y A LAS PUESTAS EN CUESTIN.