Assicurazione per Responsabilit Civile Professionale

Giornalisti
La preghiamo di compilare il seguente questionario al fine di poterLe rispondere in tempi rapidi. Nome completo: Indirizzo:

Citt: Provincia: Telefono: Fatturato totale: CAP: Email: Rapporto: Dipendente Freelance

Inserire le seguenti informazioni Pacchetto: Data inizio: GG/MM/AAAA Basic / Standard / Professional Retroattivit dal: GG/MM/AAAA

1: la composizione dei pacchetti prevede: Basic: RC Professionale e RC Multimediale con massimale di 250.000,00 Standard: RC Professionale, RC Multimediale e RC Terzi con massimale di 500.000,00 Professional: RC Professionale, RC Multimediale e RC Terzi con massimale di 1.000.000,00

Golinucci S.r.l.

BROKER DI ASSICURAZIONE - Iscrizione n. B000070946 RUI presso lsvap viale Bovio 194 - 47521 Cesena (FC). Tel: 0547 22351. Fax: 0547 25382. Email: info@golinucci.it

Dichiarazione di fatto
Lei e le sue societ controllate che vengano rispettati tutti i requisiti specificati nella dichiarazione di fatto di seguito? S No

1. Non impegnato in alcun giornalismo investigativo o nella pubblicazione di contenuti compromettenti. 2. Vengono adottate procedure e garanzie standard per assicurare l'accuratezza e l'originalit dei contenuti. 3. Vengono adottate procedure e garanzie standard per l'elaborazione di idee non richieste, fotografie, articoli e ritagli. 4. Vengono adottate procedure e garanzie standard per assicurare che non vi siano diritti pendenti sulle pubblicazioni.

Informazioni inerenti controversie

In merito ad eventuali controversie, sono vere le seguenti informazioni? S No 1. Dopo una piena e completa indagine non si a conoscenza di nessun caso di lamentela, controversia o rischio, negli ultimi 5 anni, inerenti i rischi concernenti il presente questionario. 2. Dopo una piena e completa indagine, non si conoscenza di attuali indagini e/o cause giudiziarie contro di Lei inerenti violazioni di copyright, propriet intellettuale o diffamazione in genere.

Dichiarazione
Dichiaro che, dopo adeguata indagine le indicazioni e menzioni riportate sopra sono vere e che non ho alterato od omesso la menzione di alcun fatto materiale. Sono concorde che questo modulo di richiesta, insieme ad ogni altra informazione e materiale fornito da me, costituisca la base di qualsiasi contratto di assicurazione ivi effettuato. Mi impegno ad informare i sottoscrittori di qualsiasi eventuale alterazione materiale di questi fatti, laddove si verifichino prima della conclusione del contratto. Nome completo: Posizione: Data: Firma: GG/MM/AAAA

NOTA BENE: se le informazioni contenute nella presente applicazione subiscono modifiche tra la data di questa e la data di costituzione di assicurazione, La preghiamo di informare immediatamente l'assicuratore di tali cambiamenti. L'assicuratore pu ritirare o modificare tutte le citazioni, autorizzazioni o accordi per vincolare l'assicurazione. Tutte le dichiarazioni scritte ed i materiali forniti all'assicuratore all'atto di questa applicazione sono incluse nel presente.
Golinucci S.r.l.

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